41歲女性，到院30分鐘內，IHCA

calendar Dec 30, 2024 · 3 分鐘長 · PE RV strain rTPA ECMO IHCA Qr in V1  ·
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來分享一個前天同事的Case。我覺得有趣的點，不是在於診斷出來是什麼問題，而是處理過程，再次考驗急診醫師是踩在薄冰上的一個科別。

41歲女性，到院時臉色蒼白、呼吸喘、心跳快。全身冒冷汗。自述一週前在他院進行子宮肌腺症手術。手術後陰道流血已經停止。也因為曾經貧血到Hgb 4.0，在他院輸血。

病患從入院到collapse，不到30分鐘。

病患說喘不過氣來......血氧一直掉。之後就沒了生命徵象。

緊急推入急救室急救。

開始CPR.....給予強心針.....插管。全套都一起來。

41歲，剛來急診不到30分鐘。說怎樣都要從鬼門關拉回來。

線上的四位急診醫師，全部都擠進了急救室。

過了一小段時間，ROSC

Call了CVS，希望先放ECMO，爭取一些檢查的時間。

CVS希望先做完CT，看看發生什麼事。

有同事掃了心超，沒有PEF。

病患的生命徵象還是不穩定

先再Call CVS把ECMO放上，再去CT?還是先CT後再說?

但是病患的狀況不夠穩定到，可以讓我們有後面的選擇。

先去CT，看看發生什麼事，我想病患從CT回來就只能走CPR這條路了。

血氧還是拉不起來，看起來病患又準備要飛走了。

我也看了一下心超，的確沒有水。但是RV dilate、LV動得不錯。

我們幾個人討論後，先把Chest CTA看aortic dissection改成看pulmonary embolism。

ROSC後的ECG如下

ROSC後的ECG

⭐️Rate:120 bpm

⭐️Rhythm:Sinus rhythm?有點存疑，因為Lead II的P wave似乎比Lead I還小。

真正的sinus rhythm:

  • Lead I/II/aVF有upright P wave
  • Lead II的P wave其amplitude要大於Lead I
  • 真正的true sinus P wave在V1的P wave會是biphasic pattern(上下)，而不是upright。

這邊要注意一個重點。

如果我們發現Lead I的P wave>Lead II的P wave，除了要想到不是來自sinus放電以外。還要想到可能是LA/LL reversal

如果真的是LA/LL reversal會有下列的ECG findings:(反過來想，當看到下列1與2就要想到LA/LL reversal的DDx)

  1. Lead III完全inverted(P、QRS、T都是negative)➔這邊要注意可能會造成pseudo S1Q3T3的誤判喔!!
  2. P wave在Lead I>Lead II

LA/LL reversal

根據Fig.2來看➔當LA/LL reversal時，要怎麼看待limb lead呢?

  • III會inverted
  • I/II會交換
  • aVL/aVF會交換
  • aVR不變

有點複雜齁～～

沒關係，記得當Lead I的P wave>Lead II的P wave，而且又看到Q3T3➔請務必把LA/LL reversal擺在DDx

另外要注意S1Q3T3對於PE而言，是不specific也不sensitivity的一個ECG finding。

樓上的這句話就是，不要看到S1Q3T3直接診斷PE，也不是沒有S1Q3T3就不是PE。(請反覆唸三遍，就知道我在說什麼，還是不懂就唸到十遍)

讓我們再來看一張Amal mattu常常show出的PE ECG findings

PE ECG findings

S1Q3T3出現的機率真的不高。不要把它當成神主牌在拜啊~~

反倒是出現precordial leads有T wave的變化(RV strain變化)，才是比較常見PE ECG findings。

ST也常出現。但這不是診斷PE的必要條件，但是相對較快的心跳是常見的findings( 通常抓>90 bpm)，預期在明顯的PE，通常有此findings。

⭐️Axis還是屬於normal axis，不過deep S wave in I。一般正常的Lead I不太會出現明顯S wave。如果出現較深的S wave in lead I，暗示心軸axis可能有clockwise rotation。

⭐️Interval的部分，沒有出現QT prolong現象

⭐️Ischemia的部分

在Lead III/aVF有minimal STE與Lead I/aVL reciprocal STD change的變化。

所以有可能是inf.OMI嗎?

喔喔~~這有點麻煩了。

前面我們提到了，這張ECG有可能是LA/LL reversal。

如果ROSC這張真的是LA/LL reversal那麼應該長得怎樣呢?

調整後ECG

I和II對調、aVL/aVF對調、Lead III整個反過來

原本我們認為的inf.OMI，事實上是proximal LAD出問題。

意思就是，如果一個真正的proxmal LAD的high lateral wall出問題，在LA/LL reversal導極裝錯的狀況下，會讓我們誤判成inf.OMI，也就是可能會認為RCA出問題了。有興趣可以參考這個類似個案

所以再次整理一下LA/LL reversal的幾個重點:

  1. 當I的P wave>II的P wave就要考慮
  2. 有可能會有pseudo Q3T3
  3. 如果有血管阻塞，可能會讓我們判讀culprit lesion判讀錯誤(當然CV man做進去，三條血管都會看啦，ECG判讀culprit lesion錯誤乃兵家常見之事XD)

另外還有一個有趣的地方Qr wave in V1

我們先來看看Amal mattu在他的書籍Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care 1 裡面講到PE的ECG finding

PE ECG findings總表

上述表格內提到qR or QR in V1

當初也一直在想到底是為什麼出現？

我們先來看看這張圖片

Qr in V1成因

下方是Echo的PSAX view，左側是正常的，右側的PSAX view是因為出現RV dilate把Septum壓平，造成LV形成D sign。

在septum的電傳導正常會從septum的左側往右側放。所以我們看到在正常的狀況下，V1是接收到正面而來的電傳導，所以會先出現Upright的R wave。但是如果septum變形了(D sign+)，當然放電還是從septum的左側往右側放。但是方向產生了變化。這個放電的向量不是正向朝著V1，而是有點離開V1。因此對於V1而言就會出現往下的Q wave，也就是Qr in V1。

我們再來看看一篇在2003年European Heart Journal的文章 2

下圖是文章中的ECG例子

Qr in V1 ECG case

這篇文章收集了151位疑似PE的病患，由兩位觀察者來判讀ECG。這151位中有75名確診為PE還多做echo、並且檢測TnI與pro-BNP數值。

Frequency of ECG signs in PE+/PE-

上表可以看到Qr in V1與STposV1(指STE≧0.1 mV in V1) 具有很高的specificity(100%/99%)，其PPV(陽性預測值)也都很高(100%/94%)。

  • 很高的specificity代表這些特徵極少出現在非肺栓塞患者中，具有較強的診斷特異性。
  • 很高的PPV代表若出現這些特徵，幾乎可以確定為肺栓塞

此外Qr in V1在這篇文章研究顯示是RV dysfunction最強的獨立預測因子。

小結論:

  1. Qr in V1對於PE有很高的specificity但是sensitivity不高➔也就是不常見，不過出現就要注意是否為PE
  2. Qr in V1的出現對於右心室功能不良也具有獨立預測功能➔也就是如果出現，就要小心可能有RV dysdfunction的狀況出現

個案繼續🚶‍♂️‍➡️

還沒去CT room來證明是PE.....ECG monitor開始Bradycardia

沒脈搏......PEA!!!!!!

Push epinephrine、開始另一輪的CPR

ECMO team還沒來，要不要先push rTPA 50 mg

可是push完後，等等放ECMO會不會一直出血造成嚴重的併發症

正在猶豫時，ECMO team推著大台小台機器進到急救室。

同事決定先等放ECMO。

On上ECMO後，爭取了檢查的時間。

去了CT room

Chest CTA

大片雙側肺栓塞

我覺得診斷不是重點。

因為有蠻多證據顯示就是肺栓塞:

ECG findings:

  • Qr in V1、ST、deep S wave in I(但是不確定是否有LA/LL reversal)

Echo findings:

  • 沒有pericardial effusion、出現RV dilate、LV在第一次ROSC後其實動得不錯

我覺得關鍵點在於決定什麼時候適合push rTPA

  • 病患再度collapse，就push rTPA死馬當活馬醫了吧。情況不會更差了，因為現在就是最差的狀況了
  • 可是push了rTPA，如果等等要on ECMO怎麼辦?CVS on ECMO時，一直出血，會不會一直翻白眼啊~~~~

不push，病患應該沒機會活下來。Push了，病患死於ECMO併發症。

寫到這裡，我又打了一身冷顫。

我們急診科，天生註定要踩著薄冰行走江湖的科別。

伸頭一刀、縮頭也是一刀。總之就是要被砍就對了。

難怪現在都招不到住院醫師........

歡迎有興趣走急診科的住院醫師，想讓生活有點刺激，來陽交大附設醫院。我們醫院目前還有一位住院醫師名額。目前正在進行第二期醫療大樓興建，總花費60億。(不好意思，讓我偷偷塞個葉蓓雯，本科很久沒有住院醫師了😅)

第二期工程興建規模設計圖

葉佩雯結束。

我覺得決定什麼時候適合push rTPA，要取決於CVS有多快可以到達急診XD( 前提要建立在有足夠證據高度懷疑PE或已證實PE )

當天CVS沒值班➔二話不說，就是push rTPA

當天CVS值班➔不能馬上來(我覺得需要10分鐘內到，畢竟安裝ECMO也是需要時間的)，push rTPA

當天CVS值班➔可以立馬來裝，先不要push rTPA

我想臨床上一定有不少同業，也會遇到如此情境與情況。

有沒有文獻可以告訴我們，如果真先打rTPA，之後裝了ECMO就一定不行嗎?

同事問我們家的CVS，我們家CVS回答:

不建議，除非無法立刻ECMO backup。CVS:考量點在病患是否有其他診斷?與on ECMO後出血問題

這是一篇2022年的case report 3

內容描述一個腎移植病患因cardiac arrest，在接受ECMO之前施打rTPA後產生死亡的個案報告。該病患在術後出現胸痛和呼吸急促，隨後collapse，施打rTPA治療疑似肺栓塞後，病情惡化需進行 ECMO，但最終仍宣告不治，最終死因為急性心肌梗塞合併大範圍腹膜後出血。這項研究突顯在高出血風險患者中，於施打rTPA前考慮 ECMO 的重要性，並指出在未確定診斷肺栓塞前，應先on上ECMO 的可能性。

  • 熊評論: 對於出血風險高的患者（例如，最近進行過重大手術的患者），更應如此。對照本case病患，病患一週前才於他院進行子宮肌腺症手術。的確如果先打了rTPA，有非常高風險會出血。
  • 要打之前，靜下心來想想rTPA check list，再尋一遍是否有contraindication的存在與否。不要只想要當英雄，打了變狗熊都有可能。rTPA仿單在這裡
  • 當病患不明原因collapse，沒有太多證據顯示是肺栓塞，如果要打rTPA。首先自己要先cardiomegaly(心臟要大😅)，不然就等ECMO support，搶時間後，再行檢查排除其他問題。

rTPA contraindication

讓我們再來看看一篇ICM 2024 八月份的一篇文章4

這篇研究在比較因肺栓塞(PE)接受VA-ECMO治療的患者，先前是否接受rTPA治療對其短期和長期結果的影響。

研究將患者分為兩組：接受VA-ECMO前未接受rTPA治療的患者（T-組:Thrombolysis-）和接受rTPA失敗後才接受VA-ECMO的患者（T+組:Thrombolysis+）

T-組:41名患者

T+組:31名患者

針對出血事件，這篇文章是採用 GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Arteries) 分類來定義出血事件:

  • GUSTO 1：代表嚴重或危及生命的出血，如腦出血或引起血行動力學不穩定的出血性休克。
  • GUSTO 2：代表中度出血，需要輸血。
  • GUSTO 3：代表其他不需要輸血或沒有引起血行動力學不穩定的出血事件。

研究結果顯示，兩組患者在 GUSTO ≦ 2 （包括中度至嚴重出血）的出血事件發生率沒有顯著差異 (59% vs 61%, p=1)

兩組患者的腦出血發生率沒有顯著差異 (T-組 10% vs. T+組 3%, p=0.38)

兩組在輸血需求量方面沒有顯著差異 (紅血球、血漿、血小板的輸注量均無顯著差異)

儘管過去有研究指出，在ECMO之前使用rTPA可能會增加出血風險，但本研究結果顯示，對於接受ECMO治療的高風險PE患者而言，先前是否接受rTPA治療不會顯著影響嚴重出血事件的發生率

研究強調，雖然出血事件在接受VA-ECMO的高風險PE患者中仍然常見，但先前接受rTPA治療並不會顯著增加出血風險

這表示，即使患者先前接受過rTPA治療，VA-ECMO仍然是一種可行的治療選項，不應因顧慮出血風險而排除

總結而言，雖然接受ECMO治療的高風險PE患者仍有出血風險，但研究結果顯示，在ECMO之前接受rTPA並不會顯著增加嚴重出血事件的發生率。因此在考慮對高風險PE患者使用VA-ECMO時，不應因擔心出血風險而排除先前接受過rTPA治療的患者。

我們來看看Uptodate的建議如何56:

  • 尚未確定PE診斷

    • 在高度懷疑PE的病患(有足夠多的證據，例如bedside echo等)，若血行不穩定➔建議使用rTPA，而非使用empiric anticoagulant或不治療
    • 如果中低度懷疑PE，但血行不穩定➔建議使用empiric anticoagulant agents，不建議rTPA

  • 已經確立PE診斷

    • 沒有rTPA contraindication，且refractory hypotension➔建議rTPA，接著給予anticoagulant agents。不建議單獨給anticoagulant agents
      • Refractory hypotension的定義➔收縮壓<90 mmHg、需要使用血管收縮劑，或在復甦後收縮壓從baseline下降≥40 mmHg 持續 15 分鐘
      • 建議在aPTT低於正常上限的兩倍後才開始UFH輸注，以避免增加出血風險。
    • 具有rTPA contraindication的患者，建議進行導管或外科血栓取出術，而非觀察

  • 已經在CPR的PE或高度懷疑PE病患

    • CPR的病患 — 在cardiac arrest的患者中，不應常規施行rTPA治療。然而，對於懷疑由肺栓塞引起的cardiac arrest（或peri-cardiac arrest）的患者，是否施行治療作為潛在的救命措施可以根據具體情況考慮。
      • 案例系列報告顯示，當cardiac arrest是由於懷疑或確認的急性肺栓塞所致時，rTPA治療在CPR過程中有一定的成功率
      • 一項retrospective study，有 23 名因確認的大量肺栓塞而出現PEA的患者，在以減少劑量 50 mg，IV push 2分鐘 50 mg rTPA後，於 2 至 15 分鐘內恢復自主循環（ROSC）
    • rTPA給的劑量➔若病患已經CPR或快要CPR，2分鐘IV bolus 50 mg比較實用。若病患非cardiac arrest病患，就100 mg給2小時。若50 mg bolus 2分鐘，仍未ROSC，可再15分鐘後再重複給予50 mg

  • V-A ECMO 可以作為單一療法或作為最終治療（例如，外科栓塞取出術或導管治療）的橋接療法(bridge)。VA-ECMO 也可以在rTPA治療massive PE具有contraindication的狀況下，先作為初始策略。

綜合以上，當我們高度懷疑PE(尚未由Chest CTA來證實，但是echo/ECG有findings、臨床情境高度懷疑:長途飛機、近期開大刀、近期臥床、癌症病史等等)，或是已經證實PE。病患突然collapse or 快要collapse。可以call CVS來on ECMO，當作後續治療的bridge。如果CVS要來，但是拖太久。也不要延遲bolus rTPA 50 mg。根據ICM的文獻，出現中/重度出血事件，沒有顯著上升。所以不要害怕給rTPA，之後on ECMO會增加中/重度出血事件。

反而是，如果我們不是高度懷疑PE造成的collapse，那麼不應給rTPA。

學習重點:

  1. Sinus rhythm的ECG findings
  2. 怎樣的ECG findings，需要考慮LA/LL reversal? 可能出現pseudo Q3T3與Culprit lesion的誤判
  3. Qr in V1的形成原理與重要性(高specificity與RV dysfunction獨立因子)
  4. 給rTPA之後on ECMO，是否會增加中/重度出血事件？
  5. Uptodate對於PE造成的cardiac arrest病患建議為何?

參考資料:

  1. Amazon.com: Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care: 9781732748606: Amal Mattu, MD, FACEP, Jeffrey A. Tabas, MD, FACEP, William Brady, MD, FACEP, FAAEM: 圖書 - link ↩︎

  2. QR in V1 – an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism | European Heart Journal | Oxford Academic - link ↩︎

  3. Negative Outcome Following Systemic Alteplase Administration Prior to Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Kidney Transplant Patient With Cardiac Arrest: A Case Report | Connor | Journal of Clinical Medicine Research - link ↩︎

  4. Thrombolysis before venoarterial ECMO for high-risk pulmonary embolism: a retrospective cohort study - PubMed - link ↩︎

  5. Treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults - UpToDate - [link](https://www.uptodate.com/contents/treatment-prognosis-and-follow-up-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=pulmonary embolism&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H20) ↩︎

  6. Approach to thrombolytic (fibrinolytic) therapy in acute pulmonary embolism: Patient selection and administration - UpToDate - [link](https://www.uptodate.com/contents/approach-to-thrombolytic-fibrinolytic-therapy-in-acute-pulmonary-embolism-patient-selection-and-administration?sectionName=HEMODYNAMICALLY UNSTABLE PATIENTS (HIGH-RISK PULMONARY EMBOLISM)&search=pulmonary embolism&topicRef=8265&anchor=H613644316&source=see_link#H22) ↩︎

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