73歲男性，胸痛持續。需要導管介入嗎?

calendar Jan 31, 2024 · 3 分鐘長 · NSTE-ACS STDmaxV1-4 OMI  ·
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覺得這個Case非常有趣，也可以從中學到不少。特地把這個Case從眾多想寫的案例中，往前拉。

73歲男性，半夜來就診。因為胸痛厲害，所以當班急診醫師也做了Chest CTA去排除主動脈剝離。

早上我接班後，我自己的習慣會去把交班主述胸痛的病患，再去看一眼，前一班所做的心電圖。病患一開始的TnI為0.26 mg/mL，已經是>99th percentile of URL。預計之後會在抽第二次心臟酵素。

Initial ECG如上圖，我看完後，就直接去看病患，看看目前病患的胸痛狀況目前如何?

各位有看到什麼嗎?

Initial ECG

垂直藍線是畫在J point。J point是用來評估是否有STE or STD的點。J point是QRS的結尾到ST segment的開頭。若是在Baseline以上就是STE，baseline以下就是STD。

我們要運用STEMI criteria就是要看根據J point的位置來判斷是否有STE，才能夠診斷STEMI。 在最近的2018年第四版的Universal Definition of Myocardial Infarction裡面就有清楚講明什麼是AMI。什麼可以叫做STEMI。

AMI Definition

AMI就是出現Myocardial injury的證據(Biomarker上升)+ Myocardial ischemia證據(症狀 or ECG or 影像出問題)。(Fig.2)

而要診斷STEMI，則必須符合STEMI criteria。(Fig.3)

STEMI criteria

必須要再三強調，V2/V3的STE與其他lead定義不一樣。看V2/V3要根據性別/年齡合併一起看。

舉例來說，男性<40 y/o在V2/V3要≧2.5 mm才是有意義的高。其他以此類推。

這延伸了幾個有趣的狀況:

  1. 這也代表著，隨便抓一個人來作12 lead ECG，很有可能會在V2/V3都看到有STE，只是有沒有意義的高，就需要根據上述的criteria了。
  2. 如果沒有看到STE在V2/V3(比如isoelectric baseline or minimal STD)，那麼就需要考慮是不是有什麼力量往下拉了。對~~~Post.OMI
  3. 承上面，怎樣程度的minimal STD都要考慮Post.OMI呢?

在這篇Smith ECG Blog有提到¹，在V2 or V3有任何程度的STD，都必須考慮posterior OMI，直到證明不是為止。特別是downsloping STD(符合前述，即使STD<0.5~1 mm都要特別小心)

Ken Grauer與Smith大師，多次強調V2 or V3的ECG morphology。除了前述的任何程度的STD。如果出現downsloping STD or Shelf-like STD都要小心有Post.OMI.

在這一篇之前寫的文章中，我有更詳盡的論述，要如何診斷Post.OMI²。簡短說一下:STDmaxV1–4(+) →直指Post.wall MI，直到排除為止(翻成白話文就是在precordial leads出現STD，且STD的最大值是出現在V1-V4其中一個lead，就要考慮後壁梗塞)。

Downsloping STD vs. Shelf-like STD

Back to Case

在Fig.1當時我看到在V2/V3似乎有出現downsloping STD，不過Baseline並不是很穩，但是如果光看V2，三個beat似乎都有。

另外aVL出現TWI且III/aVF的ST segment是straight的，這種ST segment morphology，Amal mattu在教學時常常會說這種morphology叫做Checkmark sign(打勾)。一般正常的STE是Concave(凹向上)，當出現下列狀況就必須考慮ischemic pattern STE morphology。(Fig.5-A)

另外在Lead II/III的T wave相對於前面的QRS，算是HATW。

ischemic pattern STE

當時交班後，因為看了這張ECG，認為這些lead都出現了ischemic ECG morphology，所以心中高度懷疑病患有OMI，但是因為ECG沒有符合任何STEMI criteria，所以很容易就會被missed掉。

到了病患Bedside，病患表示仍胸痛。於是立馬再做了一張ECG(Fig.6)

F/U ECG

Fig.6是病患第二張ECG，大概是到院後的三小時。V2 or V3已經沒有看到downsloping STD pattern。但是Lead III/aVF其ST segment仍是straight與T wave仍是HATW。aVL的T wave為TWI。這張ECG還是沒有達到STEMI criteria的標準，但確確實實是OMI。

為了能有更多的myocardial ischemia證據，再度拿出Lumify。

PSAX的papillary muscle view可以看到lateral wall和inferior wall動得都不是很好(RWMA+)。(Fig.7)

PSAX的papillary muscle view

這個echo finding符合ECG缺血的區域。

另外病患也有在前一班做了Chest CTA去排除主動脈剝離。

Static image of Chest CTA

Fig.8可以看到在Chest CTA下lateral wall of LV，比較偏向外側區塊有hypoperfusion(這也就是下面會說到的myocardial perfusion defect)的狀況(紅色偏暗區塊)。這也符合ECG與echo的findings。

這邊我們需要提出一個問題，那就是這個在non-ECG-gated contrast-enhanced CT下看到的hypoperfusion，有沒有其他可能性?可不可信?

各位有興趣可以參考這一篇文章³。我這邊總結幾項這篇的論點:

  1. Cardiac CT(coronary CTA)可以幫助我們評估coronary artery stenosis，此外也可以評估myocardial perfusion defect(MPD)(也就是像Fig.8一樣出現LV hypodense lesion)。但是Coronary CTA需要ECG gating，此外也需要高階多切的MDCT。
  2. 然而有不少最近的研究描述(請見Fig.9)，ACS可以在一般routine所做的non-ECG-gated contrast-enhanced CT藉由測到myocardial perfusion defect而做出診斷。
  3. 雖然使用ECG-gated MDCT影像對各種心臟疾病的成像效果較佳，但通常在non-ECG-gated contrast-enhanced CT也能提供足夠的信息，以識別一些意外發現的心臟異常，例如可能與患者主訴症狀有關的myocardial perfusion defect(MPD)。
  4. Cardiac motion artifacts仍然是影響non-ECG-gated contrast-enhanced CT診斷ACS的最大因子
  5. 出現myocardial perfusion defect但是卻沒有myocardial ischemia，主要是因為cardiac motion artifacts導致(false-positive →假陽性)，這種狀況的frequency只有15–20%，並不高。
  6. 另外在ACS個案中，因為AMI降低了局部myocardial wall motion，也會促使cardiac motion artifacts的降低，並且讓心肌邊界更清楚(這是壞事也是好事XD)

non-ECG-gated contrast CT to detect ACS

根據Fig.9，在non-gated-ECG contrast-enahnced CT如果看到myocardial perfusion defect(MPD)對於診斷ACS有不錯的sensitivity與specificity。

總之這一篇表示出，為了避免沒有治療到此危及性命的狀況(如ACS)，臨床醫師應該要警覺了解，即使在一般non-ECG-gated contrast-enhanced CT，如果有ACS也會常見myocardial perfusion defect。

Back to Case

當時對於病患有OMI的證據越來越多:

  1. ECG在inf.leads有HATW、straight ST segment(Checkmark sign+)，initial ECG出現downsloping STD in V2/V3
  2. Echo顯示有RWMA在inf./lateral wall
  3. Non-ECG-gated contrast enhanced CT出現myocardial perfusion defect

且這三者符合特定的冠狀動脈支配區域。

另外病患在給了內科療法，仍持續胸痛。根據ESC 2020 NSTEMI guideline，屬於Very high risk feature病患⁴。

如果我們沒辦法辨識出這個病患有OMI。依照目前STEMI/NSTEMI paradigm的分類。這位病患理應被分類到NSTEMI這一類中(TnI⬆︎加上myocardial ischemia證據)。剛剛說過，refractory ischemic chest pain算是very high risk feature，所以這位病患應該要在2小時內安排到PCI，看血管有沒有阻塞(見Fig.10)。

NSTE-ACS

Fig.10應該是我的心電圖Blog，出現最多次的一張圖吧XD

要注意Fig.10的Very high risk feature，裡面幾乎沒有提到心電圖要變成怎樣，才要緊急做到PCI(唯一例外有講到是aVR STE+ ≧ 6個leads出現STD)。也就是病患出現反覆胸痛，治療沒反應。就應該Call CV man評估是否心導管。而不是猛作ECG，看會不會變成STE。

當然如果serial ECG出現STE很好，因為CV man肯定要買帳殺進去。

但是….也就是這個但是…..

上個月Smith ECG有一篇文章⁵裡面比較了STEMI/NSTEMI paradigm與OMI/NOMI paradigm的差別，裡面有一點講到serial ECG。

我重點條列一下:(這不是ChatGPT寫的啦)

  1. 在STEMI/NSTEMI paradigm，病患有缺血症狀並且ECG並不符合STEMI criteria，此時會進行serial F/U ECG➡但是STEMI criteria對於ACO的sensitivity不高(意思是病患血管有阻塞，但是會以STE表現出來的狀況不多，有更多是以非STE的ECG pattern來表現)
  2. STEMI(-)/OMI(+)的患者可能會多次接受心電圖檢查，這些檢查反覆顯示為 OMI的診斷(就像我這個Case)，但卻反覆未達到STEMI criteria➡通常這些serial F/U ECG不會演變成符合STEMI criteria，總是在最佳可以進行intervention的時機點過了才會有所變化(靠!!!好奸詐XD)
  3. Serial ECG來尋找 STEMI criteria有可能會繼續錯失STEMI(-)/OMI(+)導致Delayed PCI

所以Serial F/U ECG企圖找尋STE的出現，有可能會讓這個病患delayed PCI，因為通常STEMI(-)/OMI(+)，有可能不會演變成STEMI(+)/OMI(+)。

所以只要符合NSTEMI + Very high risk feature →請Call CV man

雖然我們知道NSTEMI符合Very high risk feature的病患在<2小時被抓去作PCI的比例很低。這全世界都如此(Fig.11)。

但是不要氣餒，總是會有成功能夠幫助到病患的時候

NSTE-ACS若符合Very high risk feature，有多少去做PCI

回到此個案～～

所以我把我的擔憂，親自打電話告知CV man。CV man，同意我的說法，並且願意立刻幫病患作心導管。

我在電子病歷上打上最後的文字，緊接著病患就上去作導管了。

CAG報告: LCx total occlusion➡CAD with TVD s/p CAG, with LAD 50–60% occlusion, RCA: CTO, LCX total occlusion, DES*1 over LCX

文章重點:

  1. 如何診斷Classic STEMI(V2/V3定義不同)
  2. AMI定義(Fig.1)
  3. V2/V3如果是minimal STD or isoelectric basline有意義嗎?
  4. Ischemic pattern的STD(downsloping/Shelf-like STD)
  5. 在non-ECG-gated contrast-enhanced CT看到Myocardial perfusion defect(MPD)，可信嗎?
  6. STEMI(-)/OMI(+)，通常不會演變成符合STEMI criteria的STEMI(+)/OMI(+)
  7. 熟知NSTEMI有哪些狀況算是very high risk feature
  8. 如果心中擔憂病患有OMI，但是卻沒有符合STEMI criteria的ECG出現，尋找更多OMI的證據(Serial F/U ECG、TnI、Echo)。親自打電話告知CV man，我們的想法如何，或許可以幫助病患提早做到PCI，減少病患心臟細胞的失去。

參考資料:

  1. Dr. Smith’s ECG Blog: Any ST depression in V2 and V3 is posterior OMI until proven otherwise, especially if downsloping — link
  2. 這是STEMI，你相信嗎?. 來看看昨天夜班上班的一位個案。50歲男性，本來從事捕鰻苗的工作。 | by Tsao Jian-hsiung | Medium — link
  3. Yoshihara, S. (2022). Acute coronary syndrome on non-electrocardiogram-gated contrast-enhanced computed tomography. World Journal of Radiology, 14(2), 30–46. https://doi.org/10.4329/wjr.v14.i2.30
  4. Collet, J.-P., Thiele, H., Barbato, E., Barthélémy, O., Bauersachs, J., Bhatt, D. L., Dendale, P., Dorobantu, M., Edvardsen, T., Folliguet, T., Gale, C. P., Gilard, M., Jobs, A., Jüni, P., Lambrinou, E., Lewis, B. S., Mehilli, J., Meliga, E., Merkely, B., … ESC Scientific Document Group. (2021). 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, 42(14), 1289–1367. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
  5. Dr. Smith’s ECG Blog: 50 year old with acute chest pain, with ‘normal’ ECG and falling troponin — link
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