決策矩陣顏色 = 該做什麼 · 角落 = COR 等級 · 虛線框 = 個案考量
行動色彩
雙抗 DAPT
溶栓 IVT
溶栓+取栓
取栓 EVT
支持治療
強度
實心 = 已建議（COR 1–2）
虛線 = 個案 / 可考慮
角落數字 = COR 等級
互動式決策流程
Interactive Algorithm · 點選病人情境，逐步推導建議處置
影像篩選標準 · Imaging Selection — 兩種典範勿混淆
EVT 影像篩選 大梗塞 vs 標準核心延長窗
大梗塞 ASPECTS 3–5 SELECT2 / TESLA / ANGEL-ASPECT
NCCT/DWI ASPECTS 3–5
或 core ≥ 50 mL（SELECT2）／70–100 mL（ANGEL-ASPECT）
0–6h 不需 mismatch
標準核心延長窗 DAWN / DEFUSE-3 · 6–24h
Core（rCBF <30%）<70 mL
Mismatch ratio ≥ 1.8
Mismatch volume ≥ 15 mL
✓ NIHSS ≥ 6 且 premorbid mRS ≤ 2 | ASPECTS 0–2／core >100 mL：證據新增中，絕對預後仍差，個案決定
Wake-up / 不明發病 IVT 篩選 WAKE-UP trial · Thomalla 2018
✓ IVT 可給（mismatch）
DWI 陽性（急性限水擴散）
FLAIR 陰性（無 T2 訊號）
→ 等同 <4.5h 發病
✗ IVT 不建議（no mismatch）
DWI 陽性 + FLAIR 陽性
→ 發病可能 >4.5h
不應給予 IVT
替代方案：CTP perfusion mismatch（Tmax >6s / core ≥ 1.2）亦可作篩選依據
Penumbra / Core Mismatch 定義 · 灌流影像篩選的三種典範
CORE 已死亡rCBF <30%
PENUMBRA 可搶救Tmax >6s
正常未受損
Ratio ≥ 1.8低灌流量 ÷ 核心
Volume ≥ 15 mL絕對 mismatch 體積
| 試驗 | 適用情境 | Core 上限 | Ratio | Mismatch Vol |
|---|
| EXTEND | IVT 4.5–9h / 醒後（灌流篩選） | ≤ 70 mL | > 1.2 | > 10 mL |
| DEFUSE-3 | EVT 6–16h（灌流 mismatch） | < 70 mL | ≥ 1.8 | ≥ 15 mL |
| DAWN | EVT 6–24h（臨床–核心 mismatch） | 依年齡/NIHSS 分組
core <21 / <31 / <51 mL | 臨床落差 | — |
⊙ 測量工具：CT Perfusion → RAPID / Viz.ai 自動輸出 core mL、penumbra mL、ratio。 大梗塞 EVT 試驗（SELECT2／TESLA／ANGEL-ASPECT）以 NCCT ASPECTS 篩選、非灌流 mismatch，見上方「大梗塞 EVT 篩選」。
靜脈血栓溶解劑 (IVT)
Tenecteplase 2026 首選
- 0.25 mg/kg IV bolus（最高 25 mg）
- ✓ 單次靜推，操作簡便
- ✓ LVO 接 EVT 時優先選用
COR 1 · LOE A
Alteplase (tPA)
- 0.9 mg/kg（最高 90 mg）
- 10% bolus + 90% 輸注 60 min
- ✓ 效果等同 TNK，仍可用
COR 1 · LOE A
⚠️ 主要禁忌：近期手術 / 顱內出血史 / 凝血異常 / SBP >185 mmHg（未控制）
實證校訂註記 · 已對照 OpenEvidence + 原始試驗
- ✓ 修正 基底動脈 24h 窗：原引「BASICS」不正確——BASICS（2021）為中性試驗且僅收 ≤6h；6–24h 實證來自 ATTENTION（≤12h）/ BAOCHE（6–24h）（VERITAS IPD meta：mRS 0–3 45% vs 30%）。
- ✓ 修正 輕微非致殘 IVT 改標 COR 3（no benefit）——PRISMS／ARAMIS／TEMPO-2 顯示溶栓無益且增出血；DAPT 21 天為主軸（CHANCE/POINT）。
- ✓ 修正 巨大梗塞 ASPECTS 0–2：原「EVT 不建議 COR 3」過頭——pooled 360 例獨立行走/功能獨立/死亡率仍改善（惟絕對預後差），改「個案考量」。
- ✓ 修正 影像篩選分流：原把 DEFUSE-3「core <70mL」掛在「大梗塞篩選」下自相矛盾——已拆為大梗塞（≥50mL）與標準核心延長窗兩種典範。
- ＋ 新增 中度無 LVO、4.5–9h（或醒後）灌流篩選溶栓：依 EXTEND（core ≤70mL、mismatch ratio >1.2、volume >10mL）；2026 指引承認延長窗灌流篩選 IVT（COR 2b 量級），詳見下方「Penumbra / Core Mismatch 定義」。
- — 查證無誤 TNK 0.25mg/kg 優先（ATTEST-2／EXTEND-IA TNK／T-FLAVOR）、Alteplase 劑量、醒後 DWI(+)/FLAIR(−)（WAKE-UP）、SBP>185 禁忌均屬實。2026-06-13 經 PubMed + OpenEvidence 獨立查證：指引（Prabhakaran et al, Stroke 2026, DOI 10.1161/STR.0000000000000513）為真實文獻；基底動脈 6–24h 證據為 BAOCHE(6–24h)／ATTENTION(≤12h)（非 BASICS，後者僅 ≤6h 且中性）；巨大梗塞 ASPECTS 0–2 EVT 屬 COR 2b 個案／共享決策（LASTE，≤6.5h、MRI-DWI），非「不建議」。