判讀30 多歲男性、waxing and waning（陣發性）胸痛。Smith 自己也承認這張 ECG equivocal（不確定）：下壁導程與 V4-6 的 T 波偏大、帶一點 hyperacute 特徵，但因為有不少 upward concavity（上凹「微笑」形），看起來不夠「脹」。真正讓他不放心的是 aVL 有 reciprocal T 波倒置（甚至帶一點 STD）、V2 也類似，這個組合很像 infero-postero-lateral OMI。Ken Grauer 補充：下壁 II、III、aVF 的 ST 上抬雖呈 smiley 形（不利急性），但在新發胸痛病人身上 aVL 出現 ST 壓平＋比例上過大的倒 T，就要當 OMI 處理直到排除；又因 V1 電極放太高（rSr′＋負向 P、QRST 形似 aVR），V1-V2 判讀失效，使後壁 OMI 的確認更困難。Smith 的結論：「我不認為它 diagnostic，但我會 activate cath lab 去看冠狀動脈。」Queen of Hearts AI 給 0.99，非常確定是 OMI。
病程結果傳統電腦演算法把這張判成「Normal ECG」，分流醫師也簽「Normal／No concern」。Avery（在愛爾蘭 Cork 執業的前住院醫師）直到第一次 hs-troponin I 回報 3500 ng/L 才看到這張 ECG，警覺後在心臟科「相當質疑」之下仍快速啟動 cath lab。結果 angiogram 冠狀動脈乾淨、echo 無 wall motion abnormality、peak troponin I 達 6800 ng/L，最後 cardiac MR 確認為 myocarditis（心肌炎）。也就是說，它確實「長得跟 OMI 一模一樣」，但底層是心肌炎這個 mimic。
觸類旁通：「troponin 已經明顯升高的 mimic」（myocarditis、takotsubo）正是 AI 模型最難和真 OMI 區分的灰區；Smith 自己的多中心研究顯示 Queen of Hearts 能把假陽性 cath lab activation 從 42% 降到 8%，但在這類高 troponin mimic 上區分難度仍大。臨床上遇到 ECG 像 OMI、troponin 也升的年輕人，cath ±cardiac MRI 才是釐清 OMI／myocarditis 的最終手段。
" }, { "id": "smith-1941", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/60-yo-with-chest-pain-and-cardiogenic-shock-with-acute-lv-failure-does-it-matter-what-the-ecg-shows-and-why-is-the-entire-heart-affected/", "tags": [ "心因性休克", "OMI", "precordial swirl" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/10/ED-ECG-pain-free-shock-1024x462.jpg", "stem": "60 多歲男性，已知冠心病、曾置放支架、缺血性心肌病。新發胸痛 2 小時、到院時胸痛已緩解；BP 56/46、意識混亂，床邊超音波 EF 約 10%、合併肺水腫。第一次 hs-troponin I 僅 7 ng/L。最適當的處置是？", "options": [ "第一次 hs-troponin I 僅 7 ng/L，可先排除急性梗塞，改以強心劑與利尿劑處理心衰竭並觀察", "立即啟動 cath lab：急性心因性休克合併急性左室幫浦衰竭，無論 ECG 與 troponin 都須當作 OMI", "床邊超音波未見右室擴大，比照急性肺栓塞處置、優先抗凝並安排 CT 肺動脈攝影", "ECG 僅見輕微變化未達 STEMI 標準，依 NSTEMI 路徑藥物治療、住 CCU 連續驗 troponin 即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀60 多歲男性，已知 CAD、曾置放支架、缺血性心肌病（HFrEF，前次 EF 41%）、曾有 LV thrombus 與 CVA。新發胸痛 2 小時、像之前 MI，到院時胸痛已緩解；BP 56/46、意識混亂但能聽指令，床邊 echo EF 約 10%、只有 septum 一面牆有 wall motion，RV 不大，並有肺水腫（B lines）。Smith 看 ECG：V2、V3 minimal STE，V3 有 resolving hyperacute T-wave（T 波正在往下轉），V1 minimal but significant STE，V5、V6 有 STD——非常符合 precordial swirl，整體像 reperfusing LAD，對應到休克與胸痛緩解。Grauer 補充：他只看到這張初始 ECG，descriptive analysis 為 sinus bradycardia、下壁小而偏寬的 Q 波（過去 inferior MI）、V3 不正常的 Q 波＋ST 拉直＋終末 T 波倒置，並指出 pseudo-normalization——ECG 可能正好落在急性 ST 抬高與 reperfusion T 波之間。重點是：急性心因性休克合併急性 LV pump failure，無論 ECG 與胸痛是否消失，都必須當作 acute OMI。
病程結果因「胸痛＋心因性休克」啟動 cath lab。過程中一度短暫 arrest 後 ROSC、插管；lactate 4.2、第一次 hs-troponin I 只有 7 ng/L——Smith 大字提醒「DO NOT TRUST THE FIRST TROPONIN!!」。Angiogram：LAD 第一 septal perforator 後 chronic in-stent occlusion（遠端靠 left-to-left collaterals）、RCA chronic in-stent occlusion、LCX 近端（可能是急性血栓）阻塞，而這條 LCX 供應的大 OM1 又供應 LAD 與遠端 RCA。所以全心臟只剩 septum 一面牆有血供，完美解釋 pump failure。處置：LCX 成功再通＋DES 置放、IABP、Impella。最終 peak hs-troponin I > 60,000 ng/L，病人仍死亡——這正是急性冠狀動脈阻塞合併心因性休克病人約 50% 的結局。
觸類旁通：面對「known 嚴重冠心病＋新胸痛＋休克／肺水腫」的病人，ECG 與 troponin 都只是輔助，clinical gestalt（休克＝泵衰竭＝大面積缺血）優先。低 EF＋單壁活動的 echo 影像，往往對應到多血管 chronic occlusion＋一條 acute culprit 的解剖，這類「最後一條血管」病人即使快速再通、上 IABP/Impella，死亡率仍高，重點在不要被 ECG 不典型或 troponin 偏低延誤啟動。
" }, { "id": "smith-1939", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/30-something-with-chest-pain/", "tags": [ "OMI", "下壁後壁側壁", "年輕病人" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/03/From-AR-chest-pain-1024x527.jpeg", "stem": "30 多歲男性，胸痛 4 小時（兩天前曾有一次自行緩解的胸痛）。ECG：II、III、aVF 輕微 STE，aVL 有 reciprocal ST 壓低；V3、V4 ST 壓低；V6 輕微 STE。未達 STEMI 毫米標準。最可能的判讀是？", "options": [ "下壁－後壁－側壁 OMI，應啟動 cath lab", "未達 STEMI 毫米標準，歸為 NSTEMI 走保守抗血小板＋抗凝路徑、住院連驗 troponin", "瀰漫性 ST 抬高合併 PR 變化，較符合急性心包炎，給予 NSAID 與門診追蹤", "病人年輕、下壁 ST 抬高應為良性早期再極化，安排門診壓力測試即可" ], "answer": 0, "explain": "判讀30 多歲男性，胸痛 4 小時（2 天前曾有一次自行緩解的胸痛），合併噁心、呼吸困難。Smith 說對部落格讀者這題應該很簡單，「即使年輕病人常被打發掉」：II、III、aVF 輕微 STE＋aVL 輕微 reciprocal STD（診斷 inferior OMI）；V3、V4 有 ST 壓低（診斷 posterior OMI）；V6 輕微 STE（往後壁方向，診斷 lateral OMI）。所以是 inferior、posterior、lateral OMI。前住院醫師當下 activate cath lab。Queen of Hearts 有趣地只標 posterior 與 lateral、沒提下壁。Grauer 進一步在多條導程點出可能的 pathologic Q 波（II、aVF 明確，I、aVL、V6 在小 QRS 背景下也至少 potentially pathologic），並指出 V1 高 R 波是 posterior MI 的 Q-wave equivalent，V2 ST 拉直、V3-V4 拉直且輕微壓低，整體是 multi-vessel disease，V1-V3 的正向大 T 波則提示部分 spontaneous reperfusion（對應 2 天前自行緩解那次）。
病程結果Cath 報告：Inferoposterior STEMI，成功 aspiration＋mechanical thrombectomy 後 PTCA，恢復 TIMI-3 flow；但底層是嚴重多血管病變——LAD CTO（有 right-to-left collaterals）、diagonal 次全阻塞、proximal ramus 與 focal rPLV disease，並上 Cangrelor drip 當 bridge to bypass。報告沒明說哪條做 PTCA，Smith 推測較可能是 Circ（因為若 LAD 靠 right-to-left collaterals 供血而是 RCA 阻塞，會出現 LAD 區域 OMI）。Troponin I 升到至少 43,000 ng/L（大面積梗塞），無 echo。重點：年輕人也能在「沒有任何一條導程達到 STEMI 毫米標準」下，發生這麼大的阻塞性梗塞合併嚴重冠心病。
觸類旁通：V1-V3 的高聳正向 T 波可視為 posterior reperfusion T 波（後壁版的 Wellens 概念），在這位病人對應 2 天前那次自行緩解的胸痛。把 history（先痛緩解、再痛）和 ECG（部分 reperfusion ＋ 現仍 OMI）對起來，就能理解 culprit 反覆開閉或多血管病變下 collateral flow 變化造成的病程，這也是 OMI paradigm（看 occlusion 而非只看 mm）的核心。
", "related": [ { "title": "漏掉 OMI 有多嚴重？16 小時未重做 ECG 的致命代價", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-terrible-can-it-be-to-fail-to/" }, { "title": "胸痛合併 RBBB：束支阻滯下照樣揪出 OMI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-right-bundle-branch-block-2/" } ] }, { "id": "smith-1936", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/recurrent-and-refractory-chest-pain-after-infarct-in-a-developing-country/", "tags": [ "LV aneurysm", "前間壁", "持續性 STE" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/03/LV-aneurysm-with-unstable-angina-from-Kenya-1024x466.jpg", "stem": "70 多歲女性，兩週前在醫療資源有限的國家發生「心臟病發作」，此次胸痛 1 小時、性質類似前次。ECG：V1–V2 呈 QS 波、R 波遞增不良，V2–V5 ST 段呈弓背（coved）輕微抬高並有終末 T 波倒置。Smith 一眼判讀最符合下列何者？", "options": [ "V1–V2 弓背 ST 抬高合併終末 T 波倒置，符合 Brugada-1 型，須評估猝死風險", "V2–V3 終末 T 波倒置代表 Wellens 症候群、提示 LAD 近端高度狹窄", "前間壁梗塞合併左室室壁瘤（LV aneurysm）型態", "急性前壁 STEMI、LAD 完全阻塞，應立即啟動再灌流" ], "answer": 2, "explain": "判讀70 多歲女性，2 週前在醫療資源有限的國家「心臟病發作」（當地僅藥物治療），此次胸痛 1 小時、性質類似前次，BP 134/79。Smith 在無資訊下盲讀為 「Subacute MI。也很典型是 LV aneurysm（左室室壁瘤）型態。」Grauer 詳細描述 ECG：sinus ~70、QRS narrow；V1、V2 呈 QS 波，V3 有小 r 波但 V3→V4 之間 r 波反而消失（R 波遞增不良且為真實效應），到 V6 才 transition；V2-V5 ST 段呈 coved（弓背）、輕微抬高並有終末 T 波倒置。這個「R 波遞增不良＋ST 弓背輕抬＋終末 TWI」的組合 diagnostic 為 anteroseptal 梗塞，而 coved 形＋輕度 STE＋TWI 看起來「偏舊」而非急性——與病人 2 週前 MI 的病史完全吻合，正是前間壁梗塞合併 LV aneurysm 型態。Grauer 另注意到 lead I 近乎 null vector（黃框），討論 lead reversal／low voltage／Schamroth sign 三種可能但不改變臨床判斷。
病程結果病人接上 NTG drip。初次 hs-troponin I 42 ng/L（輕微升高）、複測降到 30 ng/L；但 胸痛持續無法控制，因此會診心臟科，因疼痛難控而帶去 angiogram（Smith 評為「excellent guideline directed care」，符合 Queen 所述「持續症狀則 cath lab activation 是合理的」）。Cath 顯示 LAD 跨第一 diagonal 處有 culprit，TIMI-2 flow（血流足以避免更多梗塞、但不足以止痛）。Formal echo：EF 20-25%、apex 與所有 apical segments dyskinesis（＝aneurysm）、mid-basal anteroseptal/inferoseptal 區 hypokinesis、apical lateral 區 1.47×0.78 cm 的 LV thrombus。即「LV aneurysm with thrombus」。Cath 前後 serial ECG 皆無變化。本質上是已完成的前壁 MI＋LV aneurysm 之後的「unstable angina」（微量、且還在下降的 troponin 可能只是前次 MI 在退）。
觸類旁通：「troponin 低且下降」在剛完成 MI 的病人身上可能只是前次梗塞的尾巴，不能用來排除這次事件；當 ECG 是 LV aneurysm 型態（難以單張定年代）時，history（先前 MI＋此次再痛）與「症狀是否持續」才是決策關鍵。echo 看到 dyskinesis＋thrombus 也提醒：完成性前壁梗塞要警覺 LV 血栓與後續抗凝需求。
" }, { "id": "smith-1935", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/50-year-old-with-shortness-of-breath/", "tags": [ "低電壓", "心包填塞", "POCUS" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/03/PCE1-1024x516.jpg", "stem": "50 歲病人，數天來漸進性呼吸困難，伴噁心、胸背痛，過去無心肺病史。Triage：HR 100、BP 140/100、SpO2 100%，外觀不喘不痛。ECG：sinus tachycardia＋四肢與胸前導程瀰漫性低電壓＋V3–5 非特異性 T 波倒置。最適當的下一步是？", "options": [ "以瀰漫性低電壓合併竇性頻脈高度懷疑急性肺栓塞，優先安排 CT 肺動脈攝影", "低電壓合併噁心胸背痛較符合心包炎，給予 NSAID 並門診追蹤", "床邊心臟超音波（POCUS）評估心包積液／填塞", "V3–5 非特異性 T 波倒置代表前壁缺血，依 NSTEMI 啟動心導管室" ], "answer": 2, "explain": "判讀50 歲病人，數天來漸進性呼吸困難，伴噁心、胸背痛，過去無心肺病史、體型正常。Triage：HR 100、BP 140/100、SpO2 100%，外觀不喘不痛。作者（McArthur／McLaren）讀 ECG：sinus tachycardia＋四肢與胸前導程瀰漫性低電壓（肢導全 <5mm、胸導全 <10mm）＋V3-5 非特異性 T 波倒置。在不明原因呼吸困難、心搏過速、又找不到其他低電壓原因的情況下，worrisome for pericardial effusion（心包積液）until proven otherwise。作者當下就告訴 triage nurse 擔心是大量／有症狀的心包積液，立刻拿 POCUS 在第一次床邊評估即確認。Grauer 補充兩個 PEARL：真正的 low voltage 雖不常見，但有一串重要鑑別（見 Smith blog 的 Causes of Low Voltage 表）；而 床邊心臟超音波可在數分鐘內解掉難題（偵測 PE、評估心功能/局部 wall motion、辨識並量化心包積液與填塞）。
病程結果POCUS（subxiphoid＋apical 4）顯示 大量環周性心包積液，動態影像呈 tamponade physiology：RV/RA 舒張期塌陷＋IVC 不塌陷，並有少量雙側肋膜積液。補問病史：3-4 週前新發中背與胸痛，曾被 walk-in clinic 當 MSK 給 tylenol/NSAID，疼痛持續，之後出現漸進 3 天的 SOB、運動不耐、presyncope 才到 ED。檢驗：hs-troponin 測不到（<2）、BNP 升至 1000（正常 <221）、CRP 升至 110。病人緊急轉至鄰近心臟中心，放置 pericardial drain 引流出 800cc 黃色液體；最終診斷 idiopathic pericarditis 併心包積液與 tamponade。值得注意：病人在血壓正常、無 electrical alternans 下就已 tamponade——因為「典型臨床三聯徵（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠）」與「典型 ECG 三聯徵（sinus tach＋low voltage＋electrical alternans）」對 tamponade 的 敏感度都低，多數病人並無低血壓、多數也缺 electrical alternans。
觸類旁通：tamponade 是「臨床／血流動力學診斷」而非「血壓診斷」——血壓 140/100、外觀不喘也能填塞。把 low voltage 當成「快去掃 echo」的觸發點，而非等到出現 electrical alternans 或低血壓才警覺；BNP 升、CRP 升、troponin 陰的組合也呼應 pericarditis 併大量積液而非心肌缺血。同一張低電壓 ECG 的鑑別還包括 PE、心肌 stunning 等，床邊 echo 是最快的分流工具。
" }, { "id": "smith-1928", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-ecg-easy-for-you-yet/", "tags": [ "肺栓塞", "右心應變", "TWI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/02/arhs1-1024x611.jpg", "stem": "40 多歲女性，呼吸困難＋胸痛，心搏過速、外觀很不舒服。ECG：下壁與前壁導程「同時」出現 T 波倒置（V2–V4 small r、big S 後接弓起 ST 再轉 TWI），合併竇性心搏過速。最可能的診斷是？", "options": [ "前壁 NSTEMI／急性冠脈症候群，應依缺血路徑啟動心導管", "V2–V4 終末 T 波倒置代表 Wellens 症候群、提示 LAD 近端病灶", "V1 高聳 R 波合併右心室肥厚（RVH），屬慢性右心病變", "急性肺栓塞／右心室急性壓力負荷（acute right heart strain）" ], "answer": 3, "explain": "判讀40 多歲女性，呼吸困難＋胸痛，心搏過速、外觀很不舒服。照顧她的前住院醫師一眼認出 acute right heart strain（急性右心壓力負荷）的高度特異型態：下壁與前壁導程「同時」出現 T 波倒置，前壁形態典型為 V2-V4 small r、big S 後接 convex（弓起）ST 段再轉入 TWI，加上 tachycardia 讓診斷更特異。Smith 的關鍵鑑別：床邊 echo 看到嚴重擴大的 RV 可以是 PE 也可以是慢性 RVH，但 這張 ECG 告訴你是 PE——因為 RVH 是慢性、會在 V1 出現大 R 波（V1 直接位於 RV 上方，長年對抗高肺動脈壓會肥厚成高正向電壓），而本例沒有。Grauer 強調這是 pattern recognition：在知道病史前，Meyers／Smith／他自己看到 V1-V4＋lead III 的對稱 TWI（且 TWI 前有 ST coving 無 STE）就高度懷疑 acute PE。PEARL：前壁 TWI 若 V1 與 III 同時出現 TWI ⇒ 想 acute PE，而非急性冠心病。本例另見 S 波貫穿胸導、aVR 些微 STE；缺 right axis deviation、RAA、RBBB、S1Q3T3，但這些並非診斷所必需。
病程結果該住院醫師立即做 床邊超音波，發現嚴重擴大的右心室，據此 啟動 heparin，並迅速以 CT pulmonary angiogram 確認為 saddle PE（鞍狀肺栓塞）。病人結果良好（did well）。整段故事的價值在於：ECG 的 pattern recognition 讓團隊沒有把「胸痛＋前壁 TWI」浪費在追急性冠心病上，而是即刻往 acute PE 走、床邊 echo 數分鐘內證實、抗凝與影像確診一氣呵成。
觸類旁通：本例其實不具備教科書 S1Q3T3、RBBB、right axis 等「經典」PE 徵象，卻仍可靠「對稱前壁＋下壁 TWI＋sinus tach」這個主觀但易記的 gestalt 一眼指向 acute PE——提醒我們 acute right heart strain 的辨識靠的是型態，不是逐項打勾。同樣的前壁 TWI 在 ACS（Wellens）與 PE 之間，關鍵分水嶺就是「是否同時累及 III／下壁＋V1」與臨床的 dyspnea/tachycardia 背景。
" }, { "id": "smith-1926", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/fast-narrow-regular-what-is-it-more-difficult-what-to-do/", "tags": [ "心房撲動", "2:1 傳導", "心律" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/02/Fast-narrow-regular-what-is-it-and-what-to-do-1024x467.jpg", "stem": "中年男性，漸進性呼吸困難＋姿勢性胸痛，後查出肺部大腫塊壓迫支氣管與肺動脈。ECG：規則、窄 QRS、心室率約 160；lead II 可見鋸齒狀波、V1 每個 QRS 前有 2 個相同間距的直立心房波。最可能的心律是？", "options": [ "竇性心搏過速（sinus tachycardia）", "心房撲動（atrial flutter）伴 2:1 傳導", "心房顫動伴快速心室反應（AF with RVR）", "房室結折返性心搏過速（AVNRT）" ], "answer": 1, "explain": "判讀這是一張規則、窄 QRS、心室率約 160 的心搏過速。Smith 看了兩個最關鍵的導程：lead II 與 V1。在 V1，正常竇性的心房活動應呈現「先上後下」的雙相 P 波（初始向上為右心房、後段向下為左心房）；但本例 V1 只見完全直立的心房波，間距完全相同，而且每個 QRS 前固定有 2 個心房波，代表 2:1 傳導。在 lead II 則可清楚看到鋸齒狀（sawtooth）的撲動波，同樣 2 個對應 1 個 QRS。心室率 160、心房率即 320，符合心房撲動（atrial flutter）伴 2:1 傳導。Grauer 補充：當看到沒有竇性 P 波、規則的 SVT、心室率接近 150/min 時，第一個就該想到最常被漏掉的 AFlutter；lead II、III、aVF、aVR、V1 是找撲動波的「GO TO」導程。
病程結果中年男性、有氣喘史，因運動性呼吸困難加上姿勢性胸痛就醫，已被查出肺部大腫塊壓迫支氣管與肺動脈，並有「腫瘤栓子（tumor thrombus）」。處置上 Smith 先做床邊 echo 評估 LV 功能，結果LV 功能極差，因此不宜給 beta blocker 或 calcium channel blocker 控速（負性肌力會更危險）。因症狀已持續數週、有心耳血栓栓塞致中風的疑慮，且病人休息下穩定、不需緊急電擊，遂先試 digoxin 負荷（首劑 0.5 mg IV）；3 小時後仍無效。經 EKG 同好群組建議做心耳 CT 評估血栓（結果不確定），最後住院、AV 結阻斷劑無法控速，隔日改做 TEE 排除血栓後成功電氣整流（cardioversion）。
觸類旁通：delayed-phase cardiac CT 對 LA/LAA 血栓的偵測可作為 TEE 的可靠替代，能避開 TEE 的不適與風險；遇規則 SVT 接近 150 一律把 AFlutter 列為首要鑑別。
" }, { "id": "smith-1930", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-right-bundle-branch-block-2/", "tags": [ "OMI", "RBBB", "hyperacute T" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/01/FirstEKGSTEMIappearance.jpg", "stem": "62 歲男性，有冠心病史，騎腳踏車時胸痛。ECG：右束支傳導阻滯（RBBB），V4–V6 有 hyperacute T 波並輕微 STE，V2–V3 T 波直立。最正確的判讀與處置是？", "options": [ "單純右束支傳導阻滯（RBBB）造成的次發性 ST-T 變化，非缺血", "良性早期再極化（early repolarization），可門診追蹤", "下後壁 OMI，應做後壁導程確認", "V4–V6 hyperacute T＝LAD OMI，應緊急啟動 cath lab" ], "answer": 3, "explain": "判讀本例底層是右束支傳導阻滯（RBBB）（V1 為大 R 波、I/aVL/V5/V6 有寬 S 波，可能合併 LAFB）。判讀重點在 RBBB 背景下偵測「不該出現」的 ST-T 變化：V4–V6 出現 hyperacute T 波並輕微 STE，而 V2、V3 的 T 波直立（RBBB 一般在 V2–V3 應為 T 波倒置合併最多 1 mm 的 ST 下降，本例卻直立且帶輕微 STE，高度可疑前壁缺血）。Smith 指出 V4–V6 的 hyperacute T 波診斷 LAD OMI，加上 V4–V6 的 ST elevation 更佐證之，因此正解為「V4–V6 hyperacute T＝LAD OMI，應緊急啟動 cath lab」。Grauer 補充：在 RBBB，前胸導程 ST-T 應與 QRS 末段方向相反；V2 T 波雖小卻在「新發胸痛」病人身上屬異常，鄰近 V3 出現不該有的輕微 STE 即印證其為真；V4–V6 T 波振幅甚至超過細小 QRS，是 hyperacuity 的指標，全圖 9/12 導程異常。
病程結果62 歲男性、有 CAD 與第一支 OM 支架病史，騎腳踏車時胸痛、生命徵象正常。Smith 依上述 ECG 發現緊急啟動 cath lab。本例特別容易，因為有前一張舊 ECG 可對照：舊圖為正常 RBBB 基線（有 rsR'、V2/V3 為正常的 T 倒置與 ST 下降、側壁無 STE），與本次逐導程比對「移除一切疑慮」。Queen of Hearts AI 也判為 OMI（STEMI equivalent）。心導管結果複雜，但到 cath 時 LAD 已為 TIMI-2 血流。
觸類旁通：同樣思路可延伸到 LBBB 下用 Smith-Modified Sgarbossa 判 OMI——束支阻滯不是「無法判讀缺血」的藉口，而是要改用「比例＋不該出現的 ST-T」這套規則。
" }, { "id": "smith-1807", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/altered-mental-status-kg-done/", "tags": [ "低體溫", "Osborn 波", "心搏過緩" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/04/IMG_5575-1.jpg", "stem": "59 歲男性，意識改變、嗜睡、低血壓（收縮壓 70–80）。ECG：竇性心搏過緩（約 47 bpm），側胸導程在 QRS 末出現與 T 波等高的 Osborn（J）波、其間 ST 段凹陷、QT 延長。到院肛溫 29.2°C。最符合的診斷是？", "options": [ "高血鉀（hyperkalemia）", "Brugada 症候群", "下壁急性心肌梗塞（inferior OMI）", "低體溫（hypothermia）" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張 ECG 顯示竇性心搏過緩（下壁導程每個 QRS 前可見直立 P 波，PR 固定，速率約 47 bpm；但因 12 導程顯示的是同一段 2.5 秒、僅 2 個 beat，無法可靠做完整節律分析）。關鍵在側胸導程出現Osborn（J）波——其 ST-T 形態具特徵性：Osborn 波高度與 T 波相近、其間 ST 段呈凹陷（concave），再加上 QT 間期延長。在「意識改變、嗜睡、低血壓」的臨床情境下，這組「竇性過緩＋Osborn 波＋QTc 延長」最符合低體溫（hypothermia），且可被任何急救人員快速量體溫確認與處理。
病程結果59 歲男性因意識改變被照顧者叫救護車，到場嗜睡、反應遲鈍、收縮壓 70–80。救護人員發現病人摸起來冰冷，所量體溫只顯示「low」（低於其溫度計下限 33.9°C）。到院後肛溫測得 29.2°C（屬中度低體溫）；重做的 ECG 出現更明顯的顫抖（shiver）假影，是低體溫常見表現。處置上以 Bair Hugger 體外復溫，並因敗血症（septicemia）住院，隔天體溫回正常。溫度矯正後未再做 ECG；Grauer 與 Smith 強調，低體溫的 ECG 可能遮蔽底層異常，故應在矯正體溫後重做 ECG（預期 Osborn 波消失、ST-T 回正、QT 縮短、心率回升）。
觸類旁通：顫抖在營養不良、內分泌病變或反應差的病人可能缺席，使低體溫更難認；溫和氣候、暖病房也可能發生低體溫——老年、多共病、體溫調節受損者尤其高風險。
" }, { "id": "smith-1933", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-cardiogenic-shock-in-a-patient-with-ventricular-paced-rhythm/", "tags": [ "paced rhythm", "Modified Sgarbossa", "OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/02/paced-cardiogenic-shock-1024x452.jpg", "stem": "70 多歲、冠心病史，突發胸痛＋盜汗，BP 70s/30s 之心因性休克。床邊超音波 LV 功能極差、明顯區域性室壁運動異常、RV 不大、無心包積液。ECG 為心室節律器節律（ventricular paced rhythm）。下列何者最正確？", "options": [ "節律器節律的正常次發性不一致（discordance），非缺血", "依 Smith Modified Sgarbossa Criteria 多導程符合 OMI，是急性冠脈阻塞造成的休克，應立即 cath", "急性肺栓塞（PE）造成的阻塞性休克，應評估溶栓", "心室節律器節律下無法判讀有無急性心肌梗塞，應先觀察" ], "answer": 1, "explain": "判讀本例 ECG 為心室節律器節律（ventricular paced rhythm），但仍可診斷 OMI：依 Smith Modified Sgarbossa Criteria，多個導程符合。下壁導程出現過度不一致（excessively discordant）的 ST 抬高（lead III 達 3.5mm/5mm＝70%，單一導程比值 >25% 對 paced rhythm 的 OMI 即高度特異）、V5–V6 比值也 >25%；aVL 出現過度的互成性不一致 ST 下降（>30% 在單一導程即 100% 特異）；V2 出現concordant（同向）ST 下降（單獨即足以診斷）。因此正解為「依 Smith Modified Sgarbossa 多導程符合 OMI，是急性冠脈阻塞造成的休克，應立即 cath」。Grauer 補充以「比例（proportionality）」為核心，lead III 呈 coved（frowny）型 STE 與相對淺的 S 波明顯不成比例，全圖 9/12 導程異常。
病程結果70 多歲、有冠心病與肺栓塞史，突發胸痛、盜汗、腹痛，BP 70s/30s 之心因性休克。床邊 echo 顯示 LV 功能極差、明顯區域性室壁運動異常、RV 不大、無心包積液，先把 PE／心包填塞／瓣膜或心肌破裂排除，指向急性 OMI。然而醫療團隊未被說服：心臟科認為病人「太不穩定」不能進 cath lab，反而先去做 CT（擔心 PE 與腹痛，CT 顯示心肌斑塊狀低灌流）、給升壓劑、考慮 LV assist／ECMO，又做了耗時的正式 echo（EF 20%、廣泛 akinesis）。從到院到 angiogram 拖了近5 小時（自胸痛起算約 7 小時）。血管攝影顯示 ostial ramus 急性阻塞、近端與中段迴旋支病灶。病人死亡。Smith 強調「太不穩定」不該是延遲理由，唯一救命的是立即血運重建。
觸類旁通：Queen of Hearts 即使判為「indeterminate」仍很特異，配合極高的 pretest probability（休克＋新發胸痛＋echo 室壁異常）就應視為 OMI 直送 cath，不要被「正常 paced 型態」或「太不穩定」誤導。
" }, { "id": "smith-1825", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/if-you-saw-this-ekg-completely-isolated/", "tags": [ "reperfusion", "Wellens 型態", "下側壁" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/05/Ambiguous.jpg", "stem": "一張在沒有臨床資料下判讀的 ECG：前側壁導程 ST 段先上斜、接著突然下轉成倒置 T 波（up-sloping ST → 終末 TWI），整體電壓不特別高。Smith 不看資料即最支持下列何者？", "options": [ "再灌流型態（reperfused OMI）／Wellens 型 reperfusion T 波", "Takotsubo 心肌病變", "左心室肥厚伴再極化異常（LVH with strain）", "急性進行中冠脈阻塞（active occlusion STEMI）" ], "answer": 0, "explain": "判讀這是一張刻意「不給臨床資料」判讀的 ECG。Smith 一看即有 95% 把握是再灌流型 OMI（reperfused OMI），5% 為 takotsubo，完全不考慮 LVH。理由：前側壁導程呈現上斜的 ST 段（up-sloping ST），接著突然下轉成倒置 T 波（終末 TWI）——這正是 Wellens 描述 LAD 區域的型態，Smith 指出它其實是再灌流（reperfusion）型態，同樣的型態也可出現在下壁／側壁，相對的後壁再灌流 T 波則表現在右胸導程。Smith 不認為是 LVH，因為 LVH 很少有上斜 ST 段，且本圖電壓不高；以 Peguero 標準計算（最深 S 波在 V3＝11、V4＝9，合計 20，男性門檻 2.8 mV／28 小方格），不達 LVH 標準。故正解為「再灌流型態／Wellens 型 reperfusion T 波」。
病程結果病人為 50 多歲男性，有高血壓、高血脂、中風病史，因急性、嚴重胸骨後胸痛合併呼吸困難與盜汗就醫，到院 ECG 在傳統機器演算法判為 STEMI。啟動 cath lab，冠狀動脈攝影顯示遠端 LCx（迴旋支）的急性血栓阻塞，且為藥物塗層支架（DES）術後；初始 troponin 測不到、但無重複測量。關鍵是：本題的 ECG 1 其實是PCI 之後（reperfusion 後）才記錄的，因此確實代表「inferolateral 再灌流」。而它之所以看起來混淆，是因為這位病人同時有以心尖最明顯的嚴重 LVH（可能為 apical HCM），echo 證實之；ECG 1 等於是「inferolateral 再灌流」疊在病人原有的 LVH strain 基線之上（答案：兩者皆有）。對照其先前因非心臟主訴所做的基線 ECG，T 波皆為負向、且沒有上斜 ST 段（V3 為過渡導程例外）。
觸類旁通：LVH 的 repolarization（ST 下降、T 倒置）不只幫助 ECG 診斷 LVH，亦有預後意義（7 年追蹤心血管疾病風險約 4 倍）；判讀不典型 T 倒置時，先分清是 LVH strain 還是 reperfusion，必要時取舊片比對。
" }, { "id": "smith-1923", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-a-wide-complex-rhythm/", "tags": [ "Shark Fin", "Kounis", "誤當 VT" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/12/kounis-better-image-1024x473.jpg", "stem": "一張被醫護在監視器上誤認為「寬 QRS 心律」的 ECG。實際為心房顫動、下壁導程出現「鯊魚鰭（Shark Fin）」型態、V2 為倒置鯊魚鰭。病史：多處蜂螫後倒下、抽搐、後心跳停止（VF/VT）。最符合的判讀是？", "options": [ "典型斑塊破裂血栓性阻塞造成的下壁 STEMI", "下壁（合併後壁）OMI 的 Shark Fin 型態；病因為 Kounis 症候群（過敏引發冠脈痙攣）", "前壁急性心肌梗塞（anterior STEMI）", "寬 QRS 心室頻脈（ventricular tachycardia），應抗心律不整治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀這不是寬 QRS 心搏過速。實際為心房顫動合併「鯊魚鰭（Shark Fin）」型態的 OMI：下壁導程 R 波末端與下斜的 ST 抬高融合（亦稱「Giant R-wave」「Triangular QRS-ST-T waveform」），而 V2 為倒置的鯊魚鰭，代表後壁（posterior）受累。現場醫護在監視器上把它誤認為 ventricular tachycardia，但 Queen of Hearts AI 正確標記為急性 OMI 型態而非 VT。辨識 Shark Fin 的關鍵在找出 QRS 結束點（因 QRS 與放大的 ST-T 融合而不易），Grauer 以 lead II 對齊各導程的 J 點來定位。結合「多處蜂螫」病史，Smith 即答Kounis 症候群（過敏引發冠脈痙攣的 ACS）。
病程結果病人在戶外被多隻蜜蜂叮咬（無已知蜂毒過敏史，家人目擊），隨後跌倒撞到門廊欄杆並抽搐。EMS 到場時病人睜眼呻吟、無過敏性休克徵象，但隨即無反應、心跳停止。ACLS 過程中先是 VF→去顫，再轉 VT→去顫，並給 epinephrine 與 amiodarone；到院後在 VF 進出之間反覆 ROSC 與失去脈搏 ×3，最終持續 ROSC。因低血壓與 LV 功能差啟動 epinephrine 輸注，此時錄下該 12 導程 ECG。在收到 Smith「Kounis syndrome」回覆前，醫護以為是寬 QRS 心律而給 lidocaine，QRS 後來變窄被誤歸功於 lidocaine。第 1 張 ECG 後 25 分鐘鯊魚鰭消失、轉為竇性節律（疑有導程反接，因 lead II 之 P 波倒置）；70 分鐘為竇性節律、仍有殘餘缺血。血管攝影顯示痙攣（spasm）但無冠狀動脈疾病（僅輕度斑塊，近端 LAD 與中段 RCA 痙攣，於冠脈內 NTG 後緩解）。Echo 為 EF 35–40%、中度全面性運動低下；hs Troponin I 峰值 23,000 ng/L，確診 Kounis 症候群。
觸類旁通：Kounis 觸發因子多元（蟲螫、藥物、顯影劑、食物、蕁麻疹等），可發生在無冠心病史的年輕人；系統性回顧顯示其死亡率約 7.47%，及時且適當的處置可降低風險，多以 type I（過敏性冠脈痙攣）最常見。
" }, { "id": "smith-1894", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-a-wellens-ecg/", "tags": [ "BTWI", "Wellens mimic", "高電壓" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/11/TWI-from-JH-1024x575.jpg", "stem": "一張在沒有病史下傳給 Smith 的 ECG：前壁導程 ST 段緩慢上凸、輕微抬高並有較深 T 波倒置，同時 QRS 電壓非常高（V2、V3 雙相複合波 >50mm）、V1 有窄而高的 R 波、無 R 波遞減、可能有大 U 波。Smith 的第一反應是？", "options": [ "這是已再灌流的前壁 OMI，深 T 倒置代表自發性再通，需追蹤連續 troponin 確認梗塞", "這是 Wellens 波的「假象（mimic）」，最可能是年輕瘦個案的良性 T 波倒置（BTWI）", "這是真正的 Wellens 症候群（type B），代表 LAD 近端次全阻塞，需安排冠狀動脈攝影", "這是肥厚性心肌病（HCM）造成的 ST-T 變化，V1 高 R 波加深 S 波即為診斷" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 在沒有任何病史下被傳給 Smith，他的第一反應是：「這是 Wellens 波的典型『假象（fake / mimic）』，我認為是個年輕、瘦的人」。為什麼不是 Wellens？關鍵在於整體形態：QRS 電壓非常高——V2、V3 的巨大雙相複合波總振幅各自超過 50mm；V1 有窄而高振幅的 R 波（約 10mm，到 V2 時更超過一倍），V6 有窄而深的 Q 波。前壁 V1–V3 的 ST 段呈緩慢上凸（slow-rising coving）、輕微抬高，並在同一批導程出現相當深的 T 波倒置，還有大 U 波。Grauer 補充兩個關鍵反證：第一，完全沒有 R 波遞減喪失（no loss of R wave progression）——前壁梗塞應該是 R 波喪失，這裡卻是 R 波越來越高；第二，因為心搏偏慢，QTc 相對偏短。除了前壁 V1–V3，其餘 9 個導程相對平淡。這些形態合起來，對有經驗的眼睛會「立刻」指向良性變異而非 OMI。Hypertrophic Cardiomyopathy（HCM）因高電壓與 V1 大 R 波列入鑑別，但 ECG 本身對 HCM 不具特異性。
病程結果後續得知這是一位17 歲病人，喝了「能量飲料」後出現左上肢與下顎症狀。做了 60 分鐘的連續 ECG，與第一張完全相同（無動態變化），且所有 troponin 皆陰性；超音波未顯示 HOCM。Smith 給的最終命名是：「這是 Benign T-wave Inversion（BTWI，良性 T 波倒置）的一個變異型」。值得注意的是 Queen of Hearts AI 判讀為「Reperfused OMI with Low confidence」——是個低信心、且為偽陽的判讀。Grauer 提醒臨床上仍須謹慎：若這類 ECG 的病人帶著新發胸痛來 ED，仍應重複 ECG、至少驗 2 次 troponin，理想上於症狀時做床邊 Echo 排除 wall motion abnormality；但在此前提下，此 ECG 幾乎可確定為再極化變異，並不需要心導管。
觸類旁通：HCM 與 BTWI 都會出現高電壓與前壁 T 波倒置，ECG 對 HCM 不具特異性；真正懷疑 HCM 時，Echo 才是確診工具。把「波形形態 pattern recognition」與「客觀排除（serial troponin/Echo）」並用，是處理 OMI mimic 的安全做法。
" }, { "id": "smith-1290", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-caused-this-conduction-abnormality/", "tags": [ "完全房室阻滯", "Lyme 心臟炎", "傳導" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/08/LCDay1.jpg", "stem": "青少年男性，站起時頭暈、近暈厥，坐著無症狀。ECG：完全性（三度）房室傳導阻滯，伴寬 QRS 緩慢逸搏（LBBB 型態）。進一步問診：約 3 週前背部有數個「牛眼狀」紅疹後自行消退；床邊超音波 EF 正常、無心包積液。最可能的病因是？", "options": [ "藥物（如毛地黃或乙型阻斷劑）毒性導致的房室傳導阻滯", "先天性完全房室傳導阻滯急性失代償", "病毒性心肌炎造成的房室傳導阻滯", "萊姆病心臟炎（Lyme carditis）" ], "answer": 3, "explain": "判讀青少年男性，站起時頭暈、近暈厥，坐著無症狀。ECG 顯示完全性（三度）房室傳導阻滯，伴寬 QRS 的緩慢逸搏，型態為 LBBB，因此逸搏起源於右束支（right bundle）。Smith 只被告知「這是一位青少年病人」、未給其他資訊，他的回覆只有一個字：「Lyme（萊姆病）」。原文列出此 ECG 的可能病因鑑別：結構性／先天性心臟病、Wolff-Parkinson-White、藥物毒性、心肌炎、感染造成傳導異常（如 Lyme、風濕熱）、Hyperkalemia、OMI、節律器故障。進一步問診後，病人回想起約 3 週前背部曾有數個大型「牛眼狀（bull's eye）」紅疹，後已自行消退；床邊超音波顯示 EF 正常、無心包積液。綜合青少年 + 三度 AV block + 牛眼疹病史，最可能病因是萊姆病心臟炎（Lyme carditis）。
病程結果病人就診於萊姆病為地方流行（endemic）的美國東北部。抽 Lyme titers 並開始 ceftriaxone，收住 PICU。後續每日 ECG 顯示傳導逐步改善：住院第 1 天為窄 QRS 合併二度 AV block（Mobitz type I），前壁見青少年型 T 波倒置；第 2 天二度阻滯緩解為一度 AV block；第 3 天 PR 間期進一步縮短、傳導系統持續恢復。心臟科團隊一度考慮植入節律器／去顫器，但病人在抗生素治療下改善，順利出院、住院過程無併發症。出院前 Lyme IgM 轉陽性，確立診斷。原文引用：未治療的萊姆病約 0.3–10% 發展為 Lyme carditis、約 1% 發生二度或三度 AV block，AV 阻滯是 Lyme carditis 最常見的表現。
觸類旁通：面對年輕人「無結構性心臟病」卻出現高度 AV block，鑑別不能只想 OMI 或先天傳導疾病；感染（Lyme、風濕熱）、藥物毒性、Hyperkalemia 都要納入。床邊 Echo（EF 正常、無心包積液）有助快速排除心肌炎／心包病變，把焦點導回可治療的感染性病因。
" }, { "id": "smith-1644", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-woman-with-chest-pain-cath-lab/", "tags": [ "Brugada", "STEMI mimic", "V1-V2" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/04/IMG_3177.jpg", "stem": "年輕女性，急性胸痛。傳統電腦演算法判讀為「ACUTE MI / STEMI」並啟動 cath lab。ECG：V1–V2 呈下斜型 ST 抬高（coved）。介入科醫師到場後追問病史並取消活化。最正確的判讀是？", "options": [ "前壁 ST 抬高型心肌梗塞（STEMI／OMI），應立即啟動心導管", "Brugada 型態（Brugada phenotype），非 OMI", "良性早期再極化（early repolarization）", "右束支傳導阻滯合併前壁次發性 ST 變化" ], "answer": 1, "explain": "判讀年輕女性，急性胸痛。傳統電腦演算法判讀為 「ACUTE MI / STEMI」並據此啟動 cath lab。但對有經驗的判讀者而言，這張 ECG 明顯是 Brugada phenotype（Brugada 型態），不是 OMI：V1、V2 呈下斜型（coved，下斜型）ST 抬高。Smith 直言「這顯然是 Brugada phenotype⋯⋯顯然不是 OMI」。值得注意的是傳統演算法並未判讀出 Brugada，反而誤報為 STEMI——這正說明就算波形對專家「很明顯」，仍可能讓電腦與第一線醫師被誤導而錯誤啟動導管團隊。
病程結果照顧病人的醫師因「STEMI」啟動了 cath lab。介入科醫師（interventionalist）與導管團隊趕到醫院，當介入科醫師看到這張 ECG 後進一步追問病史，問出家族有 Brugada syndrome 病史，於是取消（cancel）了 cath lab 活化。再深入問診發現病人過去曾有多次暈厥（syncope）發作。病人最終確診為 Brugada syndrome，並接受植入式去顫器（ICD）。原文也提到把此 ECG 送進 Queen of Hearts AI 判讀，並指出數位化能把歪斜的 ECG 影像校正得很好。
觸類旁通：面對 V1–V2 ST 抬高，鑑別不只 STEMI，還包括 Brugada phenotype、早期再極化、心包炎、RBBB 等。當形態不典型、病人年輕、或臨床情境不合時，暫停、再問病史與家族史往往比立即啟動導管更有價值——它能在啟動後仍即時 cancel，避免無謂的侵入性檢查。
" }, { "id": "smith-1906", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-altered-mental-status-and-abdominal-pain-what-treatment-must-be-given-immediately-and-how-much/", "tags": [ "高血鉀", "sine wave", "鈣劑" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/12/case1-1024x427.png", "stem": "50 歲男性，末期腎病、心衰竭，意識改變＋上腹痛，已 5 天未洗腎。ECG：寬 QRS、近乎 sinusoidal（正弦波樣）、速率偏慢。最該立即給予的治療是？", "options": [ "靜脈推注 amiodarone 處理寬 QRS 心律不整", "立即給鈣（穩定心肌膜）——這是高血鉀的 peri-arrest 表現", "立即同步電擊整流，因為這是寬複合心搏過速（疑似 VT）", "先給碳酸氫鈉並安排緊急洗腎，鈣劑可待血鉀報告後再決定" ], "answer": 1, "explain": "判讀50 歲男性，病史含 ESRD（末期腎病）、心衰竭、胰臟炎、舊心肌梗塞，因上腹痛來 ED，到院時意識改變（altered）、病史受限。triage ECG 的判讀重點：「這張 ECG 看起來呈 sinusoidal（正弦波樣），高度懷疑 Hyperkalemia」——寬 QRS、速率太慢、不像 VT。Grauer 補充辨識要訣：先確認紙速是 25mm/sec（不是 50mm/sec），接著看到 QRS 寬到難以測量、且呈無定形（amorphous、完全沒有形態）的波形，就應把它當作某種毒性（最常見即 hyperK+）直到證實為止。
病程結果病人隨後透露已 5 天未洗腎，開始高血鉀治療（albuterol、insulin、dextrose、loklema），鈣只給了 2g calcium gluconate。Meyers 指出這是常見且重要的初始錯誤——對這種 peri-arrest 高血鉀，2g calcium gluconate 遠遠不夠；Smith 補充：要等於 1 「amp」的 calcium chloride，需給 3 倍量的 calcium gluconate（因 gluconate 分子量大得多，這是莫耳當量換算）。初始 K = 8.4 mEq/L。重複 ECG 比第一張更糟，這才意識到鈣量不足，於是再追加 6g calcium gluconate；之後 ECG 如預期改善——QRS 變窄一些、心率上升、P 波變清楚。病人接受透析，再次 ECG 顯示 QRS 已變窄，最危險的高血鉀表現消退（底下可能有 LVH、或合併 LAFB）。病人預後良好（did well）。
觸類旁通：嚴重高血鉀矯正前，你常無法預知 ECG 真正樣貌——本案矯正後才看出 LVH，更重要的是 acute OMI 可能被高血鉀遮蔽，因此矯正高血鉀後務必重複 ECG。ESRD + 未透析 + altered + 寬 QRS 的組合，是「先給鈣再說」的經典觸發情境。
" }, { "id": "smith-1910", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/narrow-complex-tachycardia-it-recurs-after-adenosine-what-should-we-do-now/", "tags": [ "SVT", "AVNRT", "adenosine" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/01/Narrow-complex-tachy-NOT-irreg-irreg-1024x465.jpg", "stem": "50 多歲男性，心悸，發燒、低血壓（80/40），超音波示容積偏低（IVC 扁平）、LV 功能良好。ECG：窄 QRS 心搏過速、看不到 P 波、非「不規則的不規則」。最合理的判讀與初始處置是？", "options": [ "心房顫動伴快速心室反應，應以鈣離子阻斷劑做心室速率控制", "敗血症引起的竇性心搏過速，只需積極輸液與治療感染", "室上性心搏過速（SVT，可能 AVNRT），可先用 adenosine（或電擊）", "心房撲動（atrial flutter）伴 2:1 傳導" ], "answer": 2, "explain": "判讀50 多歲男性，因心悸就診，合併發燒與低血壓（80/40）；超音波示容積偏低（IVC 扁平）、LV 功能良好、無 B lines；有 atrial fibrillation 與 ablation 病史，近期維持竇性。給了 IV fluids，因心率高（紀錄上 156 bpm）而記錄此 ECG。判讀：這是一個窄 QRS 心搏過速、看不到 P 波（要仔細找！），在發燒病人尤其要考慮 SVT。它不是「不規則的不規則」，所以不是 atrial fibrillation；但它是「規則的不規則」——存在 2 種不同的 RR 間期（360ms 與 400ms），各自還帶不同電壓振幅。看不到 P 波或逆行 P 波，且 50 多歲出現竇速到 190 並不尋常。鑑別在 Atrial flutter、AVNRT、AVRT(WPW)、atrial tachycardia 之間；無 flutter 波。原文（與 Grauer 的 laddergram）傾向這是reentry SVT（AVNRT/AVRT），交替 RR 間期反映雙 AV nodal pathway 各有不同傳導速度。
病程結果處置上 Smith 認為adenosine 是好選擇，電擊也是；因電擊需深度鎮靜較費時，所以先從 adenosine 開始。給 adenosine 後轉為竇性、隨即又 revert 回原本的 SVT。既然會 revert，再重複只能維持數秒就會再 revert——意味著 adenosine 與電擊都無法維持持續竇性。團隊又試了 2 次 adenosine、再做電擊整流，每次都是轉竇後又 revert。心臟科建議 amiodarone bolus + drip，無效。Smith 接班後策略：先補足 K、Mg；在 LV 功能良好前提下，改用能持久作用的 AV 結阻斷劑——calcium channel blocker（verapamil 或 diltiazem）。由於病人本就低血壓，先用 phenylephrine 把 BP 拉到 105/70（選 phenylephrine 以避免 norepinephrine 的 beta 刺激），再給 diltiazem bolus，立即且持續轉為竇性（心率 66），並起 diltiazem 滴注。胸部 X 光證實肺炎；之後出現相對竇性心搏過緩（diltiazem 抑制竇率所致），仍需 phenylephrine 維持血壓。病人最終預後良好。
觸類旁通：給 adenosine 後務必持續記錄長導程節律條 60–90 秒——「轉竇又秒退」的關鍵變化往往一閃即逝，沒有紙本紀錄很容易漏掉。AF ablation 病史會改變傳導路徑性質，反而可能誘發後續的 reentry SVT，這是把病史納入節律判讀的好例子。
" }, { "id": "smith-1900", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/see-inflated-hyperacute-t-waves-deflate-after-thrombolytics/", "tags": [ "OMI", "early repol mimic", "溶栓" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/11/computer-calls-early-repol-2-1024x471.jpeg", "stem": "一張被傳統電腦演算法與覆判心臟科醫師都判為「Early Repolarization」的 ECG：V3–V6 有顯著 STE 與 hyperacute、飽滿的 T 波（V3 約 3mm、V5 約 2mm，已達 STEMI 毫米標準）。最正確的判讀是？", "options": [ "急性心包炎造成的瀰漫性 ST 抬高", "正常變異的 hyperacute 樣 T 波，建議追蹤連續 ECG 與 troponin 後再決定", "良性早期再極化（early repolarization），不需介入", "LAD 阻塞（甚至已達 STEMI 標準的 OMI），需緊急再灌流" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張 ECG 被傳統電腦演算法與覆判心臟科醫師雙雙判為「Early Repolarization」。但 Smith 的判讀是：診斷性的 LAD Occlusion——V3–V6 有顯著 STE 與hyperacute、飽滿（inflated）的 T 波；更進一步，V3 約 3mm STE、V5 約 2mm STE，已達 STEMI 毫米標準，因此這是 STEMI(+) OMI。原文點出一個常被忽略的現實：照理說「達 STEMI 標準的 OMI」應該容易被診斷，但軼事證據顯示許多達標的 OMI 卻被誤判為 early repolarization。Grauer 的補充（Figure-1）說明為何 initial ECG 即可診斷：lead V4 至少 2mm STE 且 T 波明顯 hyperacute（更高更厚、基部極寬）；鄰近 V5 類似；V3、V6 也有程度較輕但仍 hyperacute 的特徵（V3 的「臃腫」T 波甚至蓋過該導程 R 波）。他並指出 V1、V2 電極幾乎可確定貼太高，若正確擺位，前壁可能會看到更符合近端 LAD 阻塞的 STE。
病程結果病史：48 歲男性吸菸者、135 磅，跳舞表演時出現典型胸痛、冒汗，發作後 45 分鐘就診，nitro 後痛由 8/10 降到 4/10。傳送者立即診斷 LAD OMI；該處不是 PCI 中心且為長程轉送，故依指引應給溶栓。傳送者以door-to-drug 僅 14 分鐘給了 TNK-tPA，給藥後數分鐘疼痛完全緩解。溶栓後 19 分鐘 ECG 顯示再灌流：V4 STE 由 3mm 降到 1mm、V5 由 2mm 到 0.5mm、V6 由 1mm 到 0.5mm，T 波也不再那麼肥厚。再 11 分鐘（TNK 後 30 分鐘）ECG 顯示 V3 STE 略減、T 波明顯變小——原本「充氣」的 hyperacute T 波已「消氣」。第一個 troponin I 為 0.082 ng/mL。原文指出 rescue PCI 的時機在「缺乏良好再灌流證據時」，而 STE 消退 >70% 視為確定再灌流（本案達標）。因為已再灌流，PCI 隔天才做，結果 LAD 有50% 狹窄合併血栓，採藥物治療。
觸類旁通：V1、V2 出現 terminal r′、P 波終末負向、QRS 形似 aVR，常代表電極貼太高；正確擺位後可能在前壁多看到 STE。此外，OMI 不一定發生在嚴重狹窄處——本案罪犯病灶最終僅 50% 狹窄，呼應「多數 OMI 的斑塊在破裂前數月快速進展，約 84% 破裂時 >50%，但仍有 16% <50%」的觀念。
" }, { "id": "smith-1870", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-interpretation-can-keep-you-out-of-the-courtroom-and-viral-infection-by-itself-is-not-an-explanation-for-dyspnea/", "tags": [ "肺栓塞", "前壁 TWI", "非 Wellens" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/09/From-Expert-Witness-Newsletter-1-1024x457.jpg", "stem": "21 歲大學生，已知 COVID，因咳嗽、胸痛、呼吸困難就診，外觀良好、生命徵象大致正常。ECG（無臨床資料下判讀）：V1–V3 呈「圓頂狀（domed）」ST 抬高並 T 波倒置，lead III 也有 T 波倒置。最該優先考慮的診斷是？", "options": [ "急性心肌炎（與 COVID 相關）", "肺栓塞（PE）", "Wellens' syndrome（前壁 LAD 高度狹窄）", "急性前壁 OMI（LAD 閉塞）" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 被丟進「EKG Nerdz」群組時沒有附任何臨床資料，但 Smith 和群組成員看一眼就異口同聲說「Pulmonary Embolism」。關鍵形態是 V1–V3 的「圓頂狀（domed）」ST elevation 併 T 波倒置，而且 lead III 也同時有 T 波倒置。Smith／Meyers 的 PEARL 是：當胸前導程出現 T 波倒置，若 lead V1 和 lead III 同時都倒置 → 要想到急性 PE（而非 ACS）。這正是用來和 Wellens 症候群（前壁再灌流，倒置集中在前壁、不會延伸到下壁）做區分的要點。因此正解是肺栓塞（PE），不是 Wellens、心包炎、也不是可返家的非特異變化。
病程結果這位 21 歲已知 COVID 的大學生外觀良好、生命徵象大致正常（體溫 36.3、脈搏 84、呼吸 16、BP 134/86、SpO2 97%），CXR 陰性，ECG 被判讀為「nonspecific T-waves」（疑似照抄電腦判讀），病歷長篇大論結論是「沒有嚴重疾病」，病人被當成病毒感染直接出院。接下來一週症狀持續，出院一週後在跑上樓時暈厥；EMS 到場後病人婉拒送醫（事後其友人聲稱 EMS 跟他說「沒事」並施壓簽署拒絕表單）。EMS 訪視 6 天後病人心臟驟停，EMS 取得 ROSC 送 ED，診斷為大量肺栓塞（massive pulmonary emboli），收住 ICU，神經功能未恢復，於心臟驟停後 5 天死亡。病人父母對 ED 醫師與醫院提告（未告 urgent care 與 EMS），最終 1,000 萬美元的訴訟勝訴。
觸類旁通：年輕、外觀良好不代表低風險；Grauer 特別點名呼吸速率最常被低估，「well-appearing」的年輕人可能正用淺快呼吸代償。把 RV strain 形態（V1+III 倒置、S 波延伸到 V6、lead I 深 S 波暗示右軸偏移）和病史合起來看，才能在 ECG 還沒齊全前就把 PE 列為「until proven otherwise」。
" }, { "id": "smith-1722", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/how-terrible-can-it-be-to-fail-to/", "tags": [ "OMI", "hyperacute T", "漏診" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/10/missedLADOMIpresentation.png", "stem": "60 多歲女性，曾因近端 LAD 前壁 MI 接受 PCI，此次胸悶＋呼吸困難。ECG：V2、V3 有巨大 hyperacute T 波、STE 未達標準。初次 troponin I 158 ng/L 被診為 NSTEMI 收住觀察、未重做 ECG。下列何者最正確？", "options": [ "符合 NSTEMI，住院觀察並依趨勢調整即可，無須緊急再灌流", "屬良性早期再極化（early repolarization），追蹤 troponin 即可", "V2–V3 為陳舊性前間壁梗塞之殘留變化，非急性事件", "V2–V3 巨大 hyperacute T 波即 LAD OMI，應立即再灌流並密集追蹤 ECG" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 對這張初診 ECG 的判讀是「blatantly obvious 的急性前壁 OMI」——V2、V3 有巨大的 hyperacute T 波，雖然 ST elevation 並未達 STEMI criteria，但他形容「看到一秒眼睛就會凸出來」。Willy Frick 一句話點破精髓：「Obvious as an OMI；Subtle as a STEMI」——你必須懂 OMI 範式才看得見。Queen of Hearts AI 也判 OMI、high confidence，並在 hyperacute T 波處顯示強烈藍色的可解釋性地圖。對照之下，心臟科的正式判讀只寫「sinus rhythm、LVH 併再極化異常、anteroseptal infarct（age undetermined）」——完全沒認出這個急性全層梗塞。Grauer 補充此圖為 precordial「Swirl」形態（V1–V3 異常 ST 抬高 + V6/V5 ST 壓低），指向急性近端 LAD 阻塞疊加在舊梗塞上。因此正解是「V2–V3 巨大 hyperacute T 波即 LAD OMI，應立即再灌流並密集追蹤 ECG」，而非當作 NSTEMI 觀察。
病程結果這位 60 多歲、曾因近端 LAD 前壁 MI 做過 primary PCI 的女性，初次 troponin I 回報 158 ng/L，被診為 NSTEMI 收住觀察、且沒有重做 ECG。ECG 一直到隔天早上 7 點才再做，整整延誤約 16 小時；這段期間高敏感 troponin I 從 158 → 1482 → 9639 ng/L 一路狂飆（在再灌流尚未釋出 troponin 之前就如此之高，代表梗塞範圍極大）。第二張 ECG 仍是持續（subacute）的前壁 OMI、hyperacute T 波仍在、ST elevation 沒有「evolve」，卻又被心臟科判為「repeat ECG 沒有前壁 ST elevation」——OMI 再次被漏掉。第二張 ECG 約 45 分鐘後病人心臟驟停，全力急救取得 ROSC，送 cath lab 發現近端 LAD in-stent restenosis 100% 阻塞，植入暫時性節律器、收 ICU 併 cardiogenic shock；隔天再次心臟驟停，急救無效死亡。投稿者沉痛地說：我們有超過 16 小時可以認出 OMI，卻沒有。
觸類旁通：OMI 範式（Occlusion MI）正是要取代僵化的 STEMI 毫米標準；同樣的 hyperacute T 波、precordial Swirl、de Winter 形態都屬「STEMI-equivalent」。當高風險病史（已知近端 LAD 病變）遇上不典型但形態異常的前壁 ST-T，預設為「acute proximal LAD occlusion until proven otherwise」並 expedite cath，比等待 ST elevation 抬到標準安全得多。
" }, { "id": "smith-806", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/i-was-texted-this-ecg-middle-aged-male/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/01/ED-ECG-STE-precordial-texted-to-me-prehospital-activation.png", "stem": "一位 50 多歲男性因急性胸痛、呼吸困難併暈厥就診。到院前與 ED 的心電圖電腦判讀皆為「Marked ST Elevation, ***Acute MI***」，並據此啟動到院前 cath lab activation。此 ECG 為 sinus rhythm，V2-V6 與 I、II、aVL 皆有 ST elevation。Dr. Smith 看了之後給出的判讀最可能是下列何者？", "options": [ "高側壁 MI（high lateral MI），I、aVL 抬高為主要病灶", "急性心包炎（pericarditis）導致的瀰漫性 ST elevation", "Normal variant（正常變異型）ST elevation，無 MI 證據，可 de-activate cath lab", "急性前壁 STEMI，維持 cath lab 啟動立即送導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀到院前與 ED 的電腦判讀都喊「Marked ST Elevation, ***Acute MI***」並據此啟動 cath lab，但 Smith 看了兩張圖的回應都是同一句：「Normal variant（正常變異型）」。他逐項拆解為何不是 STEMI：①前壁 STE（V2–V6）方面——T/ST 比值低（T 波沒比 ST 段高多少）、R 波電壓高（這是區分細微前壁 STE 是否為 LAD 阻塞的單一最佳預測因子）、V4–V6 有非常清楚的 J 波；套用 Smith formula，3-variable = 20.34、4-variable = 14.84，都遠低於最準確 cutoff（23.4 / 18.2），強烈指向 benign。②肢導 STE 方面——下壁 STE 僅限 lead II 且伴明顯 PR 壓低，aVL 沒有 reciprocal ST 壓低（而 99% 下壁 MI 會有）；I、aVL 的 STE 伴隨平坦 T 波、有良好 J 波、lead III 也無 reciprocal 壓低，故也非高側壁 MI。Queen of Hearts 判「No MI」。因此正解是「Normal variant ST elevation，無 MI 證據，可 de-activate cath lab」。Smith 仍謹慎提醒：「正常 ECG 下也可能有冠脈阻塞；我不能說病人沒有阻塞，只能說 ECG 上看不到。」
病程結果這位 50 多歲、以急性胸痛＋呼吸困難＋暈厥就診的男性，Smith 在被問「要不要 de-activate cath lab？」時回答「這看起來不像心肌梗塞」，照會醫師據此取消（de-activate）了 cath lab。後續以 4 次連續 troponin 全部低於可偵測值，順利 rule out MI。Smith 最終 ECG 診斷寫的是「Normal variant ST elevation vs. pericarditis、無 MI 證據」，並偏向 normal variant：理由包括沒有持續胸痛、沒有心包炎客觀徵象（無摩擦音、無積液、無姿勢性疼痛）、normal variant 遠較常見、且在高敏感 troponin 時代，會造成 ST 抬高的心包炎多少應釋出一些 troponin，而本例全部測不到。
觸類旁通：有一個「陷阱」要注意——本例 V2 有 non-concave（非凹陷）ST 段，這在 early repolarization 中很少見、且 Smith 的研究還特地把這類排除掉；但他憑專家辨識判定此圖為例外。提醒讀者 formula 與規則有適用範圍，遇到形態落在規則邊界時，需結合臨床（有無持續胸痛、心包炎徵象）與連續 troponin 一起判讀，而非單靠電腦的「Acute MI」字樣。
", "tags": [ "normal variant", "STEMI 假陽性", "early repolarization", "Smith 公式" ], "related": [ { "title": "前壁 ST elevation 合併 troponin 升高、但 T/ST ratio 偏低的兩個案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、呼吸困難、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-65", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pseudoinfarction-patterns-there-are/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/10/TypeIIBrugada.gif", "stem": "一位 40 歲男性因胸痛就診，心臟科被會診來處理「STEMI」。ECG 為 sinus rhythm，QRS 略寬且異常並呈 rSR'，V2、V3 有明顯的「saddleback」型 ST elevation，但外觀並不像典型前壁 STEMI。Dr. Smith 認為這個 pseudoinfarction pattern 最可能是下列何者？", "options": [ "Type II Brugada pattern（saddleback 型）", "早期再極化（early repolarization）變異模仿 Brugada", "急性前壁 STEMI", "Type I Brugada pattern（coved 型）" ], "answer": 0, "explain": "判讀心臟科被照會來處理「STEMI」，但 Smith 一看就覺得「不像典型前壁 STEMI」。判讀步驟是先問 ST-T 異常是「primary」（缺血、低血鉀等病理）還是「secondary」（繼發於異常 QRS）——這張圖 QRS 略寬、異常、呈 rSR'（不過 Smith 認為時程不夠長、不一定算 RBBB），且 V2、V3 有「saddleback（馬鞍型）」ST elevation。一旦 QRS 異常，就要想它是否符合某個已知病理形態；若你熟悉 Brugada 的三型，會發現這非常像 Type II Brugada。文中對照三型：Type I（coved type，圓頂型）V1 為不完全 RBBB、寬 R' 波、下斜 ST 段、倒置 T 波；Type II 與 III則是 saddleback 型 ST-T，Type II 的 ST 段抬高至少 1 mm、Type III 小於 1 mm。本例為 saddleback、ST ≥1 mm，故正解是「Type II Brugada pattern（saddleback 型）」，屬 pseudoinfarction pattern，並非急性前壁 STEMI。
病程結果本案結論明確：這位 40 歲男性確實是 Type II Brugada ECG，不是前壁 MI。Smith 同時提醒一個重要觀念：Brugada pattern ECG 不一定代表病人有 Brugada syndrome。要診斷 Brugada syndrome，需符合 2002 共識診斷標準——Type I 需在一個以上右胸導程（V1–V3）出現 type 1 形態（不論有無鈉離子通道阻斷劑），且至少合併下列之一：有紀錄的心室顫動、自發終止的多形性 VT、<45 歲猝死家族史、家族成員有 type 1 STE、電生理可誘發 VT、疑似快速心律不整的不明原因暈厥、夜間瀕死式呼吸；Type 2/3 則需在基礎狀態下一個以上右胸導程有 saddleback 型抬高、且在鈉離子通道阻斷劑挑釁下轉為 type 1，再加上上述條件之一。
觸類旁通：除了 Brugada，early repolarization 的某些變異也會 mimic Brugada（文中提到一例 mimic type III）。遇到 V1–V2 的 rSR' 併 ST 抬高時，要把 Brugada、不完全 RBBB 的 normal variant、以及真正前壁 OMI 一起鑑別；必要時用鈉離子通道阻斷劑挑釁試驗來確認是否會轉成 diagnostic 的 type 1 形態。
", "tags": [ "Brugada", "pseudoinfarction", "saddleback STE", "鑑別診斷" ], "related": [ { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯（RBBB）與 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "一位胸悶併氣喘的年輕男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-470", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/irregularly-irregular-supraventricular/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/01/InitialECG-edited.jpg", "stem": "一位年輕女性因與心臟無關的主訴就診，被發現脈搏快且不規則，她說這狀況多年來時常發生。12-lead 顯示一個非常快、irregularly irregular 的室上性心律，但可清楚看到像 P 波的波形（非 flutter 波），baseline 在 12 個導程中皆無持續起伏。Dr. Smith（經 K. Wang 判讀共識）對此心律的判讀為何？", "options": [ "心房顫動（atrial fibrillation）", "心房撲動（atrial flutter，2:1 傳導）", "Atrial tachycardia（心房頻脈，rate ~250-300，多為 2:1 AV 傳導）", "多源性心房頻脈（MAT）" ], "answer": 2, "explain": "判讀12-lead 顯示一個非常快、irregularly irregular（不規則的不規則）的室上性心律，通常這代表 atrial fibrillation 或 MAT，但 Smith 逐項排除：①不是 AF——可清楚看到像 P 波的波形；②不是 MAT——P 波是 unifocal（單一形態），不是多源；③不是 atrial flutter——看起來像 P 波而非 flutter 波，且 12 個導程的 baseline 都沒有持續起伏（無 continuous undulating baseline），代表沒有持續的折返環路電活動；此外 flutter 時 QRS 應落在心房波的同一相位、R-R 應是 flutter 間期的整數倍（會是 regularly irregular），但本圖 QRS 有時落在心房活動中間、有時落在其後，呈 irregularly irregular。Smith 把圖寄給 K. Wang 及 Facebook EKG club，共識判讀為：atrial tachycardia，rate 約 250–300/min，主要 2:1 AV 傳導（偶 3:1 或 4:1），並在第一段紀錄末轉回 NSR。因此正解是「Atrial tachycardia（rate ~250–300，多為 2:1 AV 傳導）」。Wang 還指出一個細節：傳導下去的不是 QRS 正前方那個 P 波，而是更前一個。
病程結果這位年輕女性以與心臟無關的主訴就診，被發現脈搏快又不規則，自述這狀況多年來時常發生但從未就醫。急性處置上，文中建議用 AV node blockade（Diltiazem），更好的是 beta blocker，同時減慢心房頻率與 AV 傳導；實際給了 Metoprolol，電解質正常。進一步檢查發現病人TSH 測不到（undetectable），T3、T4 高過實驗室可測上限，甲狀腺有「fullness」但無突眼，且有會活化 TSH 受體的甲狀腺抗體，最終診斷為 Graves' disease（葛瑞夫茲病）。也就是說，這個非常快的心房頻脈背後，真正的元兇是甲狀腺機能亢進。
觸類旁通：atrial tachycardia 的病因可記為「Lytes、酸鹼、藥物毒性、發燒、缺氧、甲狀腺」，以及 digitalis 毒性。臨床上遇到 irregularly irregular 的快速心律不要直接貼上 AF 標籤，先確認有沒有單一形態的 P 波；一旦判為 AT 又找不到明顯誘因，務必把甲狀腺功能（含 Graves' 抗體）列入檢查，因為矯正病因才能根本控制心律。
", "tags": [ "atrial tachycardia", "SVT 鑑別", "Graves' disease", "甲狀腺亢進" ], "related": [ { "title": "一位心搏過速的年輕男性：該試 Adenosine 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-tachycardia-should-we/" }, { "title": "一位 60 多歲女性心悸、胸悶，被急診與心臟科多次誤診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-palpitations-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1693", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-diagnosis-might-you-strongly/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/07/IMG_7484.jpg", "stem": "一位 20 多歲女性因慢性、進行性呼吸困難就診。ECG 為 normal sinus rhythm（HR 約 80），V1-V2 呈 incomplete RBBB（rSr'）形態、borderline right axis deviation、T 波倒置延伸到 V3，且三個 inferior leads 的 R 波皆有 notching/fragmentation。根據此特徵組合，最該強烈懷疑的診斷為何？", "options": [ "前壁心肌缺血（T 波倒置延伸至 V3）", "血流動力學上顯著的 ASD（atrial septal defect，由 Crochetage sign 提示）", "急性肺栓塞造成的急性右心室 strain", "正常變異的不完全性右束支傳導阻滯（incomplete RBBB），無臨床意義" ], "answer": 1, "explain": "判讀本案由 Magnus Nossen 撰寫，強調 ECG 判讀靠 pattern recognition。這張圖為 normal sinus rhythm（HR 約 80）、正常 AV 傳導、QRS 時程 <100 ms，特徵組合是：V1–V2 呈 incomplete RBBB（rSr'）形態、borderline right axis deviation、T 波倒置延伸到 V3，且三個下壁導程的 R 波皆有 notching/fragmentation。Nossen 指出——三個下壁導程 QRS 都有 notching，加上不完全（或完全）RBBB，對「血流動力學上顯著的 ASD」相當 specific，這個下壁 R 波上的切跡就是 Crochetage sign。incomplete RBBB 單獨可以是正常變異，但與下壁 Crochetage、RV strain 形態（前壁對稱深 T 倒置）合起來，就要強烈懷疑右心容積負荷。因此正解是「血流動力學上顯著的 ASD（由 Crochetage sign 提示）」。
病程結果這位 20 多歲、以慢性進行性呼吸困難就診的女性，後續檢查發現同時有大型 secundum 型 ASD 與 partial anomalous pulmonary venous return（其中一條肺靜脈引流到右心房）；ASD 與異常肺靜脈回流都會造成右心容積過載，正是本例 ECG 變化的成因。文中強調若是急性發作的症狀就必須先排除肺栓塞，但本例是慢性漸進，方向不同。辨識大型 ASD 很重要，因為這些病人有 paradoxical embolism 與右心衰竭的風險，需要及時介入以避免肺血管與右心的不可逆損傷。病人最終接受了先天性心臟缺損的手術矯正。
觸類旁通：下壁導程偶見的 notching 來源可能是：①artifact；②「rbbb equivalent」形態（lead III／aVF 的三相複合，意義類似 incomplete RBBB）；③陳舊梗塞或心肌病變造成的 fragmentation。把「年輕女性＋進行性呼吸困難＋IRBBB＋RV strain＋三下壁 Crochetage」整組形態一起看，再聽診固定分裂 S2、低門檻安排 Echo，才能把真正具血流動力學意義的 ASD 從一般良性切跡中分辨出來。
", "tags": [ "Crochetage sign", "ASD", "心房中膈缺損", "incomplete RBBB" ], "related": [ { "title": "一位 40 多歲女性心悸與胸口壓迫，病因不尋常", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-palpitations/" }, { "title": "一位上腹痛的年輕女性：ECG Crochetage sign？意義為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-woman-with-epigastric-pain-ecg/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-386", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/male-in-30s-2-days-after-motor-vehicle/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/04/MVCwithchestpain.png", "stem": "一位 30 多歲、有高血壓病史的男性，於車禍（時速 40 mph、安全氣囊撞擊胸部）2 天後出現胸骨中段壓迫感與顯著呼吸困難、無法平躺。ECG 為 sinus tachycardia、高電壓（疑似 LVH）、V1 P 波負向成分大（左心房肥大）、V5-V6 T 波倒置、V2-V3 T 波可能是 Wellens' 或 LVH。bedside echo 顯示前壁明顯 wall motion abnormality、LV 功能嚴重下降。下列何者最符合本案的最終結果（outcome）？", "options": [ "車禍壓力誘發的壓力性（takotsubo）心肌病變，數週後自行恢復", "嚴重多血管冠狀動脈疾病（ACS/MI），最終接受 CABG", "前胸鈍傷造成的心肌挫傷（myocardial contusion），以支持性療法處理", "因 LVH 與高血壓導致的肥厚／擴大型心肌病變，非急性缺血" ], "answer": 1, "explain": "判讀30 多歲、有高血壓病史男性，車禍後 2 天才出現中胸壓迫感、顯著呼吸困難且無法平躺。ECG 為 sinus tachycardia，並有 high voltage（疑似 LVH），V1 P 波出現大的負向成分，diagnostic of left atrial hypertrophy，進一步支持 LVH。V5、V6 的 T 波倒置乍看像 LVH 典型的 repolarization abnormality，但 Smith 指出這些變化 out of proportion（程度不成比例）；V2、V3 的 T 波可能是 Wellens' T-waves 也可能只是 LVH。bedside echo（parasternal short axis）顯示靠近探頭的前壁不動，呈 明顯的前壁 wall motion abnormality 且 LV 功能嚴重下降，這些「不成比例」的線索把診斷推離單純 LVH／心肌挫傷。
病程結果初始 troponin 只是輕微上升，NT-proBNP 為 5000（正常上限 900）。鑑別診斷涵蓋心肌挫傷、LVH/高血壓性心肌病變、takotsubo、以及 ACS/MI。團隊選擇 立即做血管攝影（angiography），結果發現 嚴重多血管冠狀動脈疾病：Type III LAD 近端到中段 99% 狹窄、LCx 近端與中段各 90% 狹窄、RCA mid PDA 80%、Ramus 近端 80%。Echo 顯示前壁／中膈／心尖 akinetic 到 dyskinetic、下後壁也有 wall motion abnormality、concentric LVH、LV 擴大、嚴重收縮功能下降，estimated EF 僅 23%。病人最終 接受 CABG。這與正解一致：表面像外傷後心肌挫傷，實為嚴重多血管 CAD 造成的 ACS/MI。
觸類旁通：面對外傷後胸痛＋WMA，鑑別應同時納入心肌挫傷、takotsubo 與真正的冠狀動脈阻塞；troponin 只輕度上升不能用來排除嚴重 CAD，影像（angiography）才是釐清來源的關鍵。
", "tags": [ "Wellens", "多血管冠心病", "胸部外傷鑑別", "LVH" ], "related": [ { "title": "一位鈍挫傷的孩童", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" }, { "title": "氣心包（pneumopericardium）與疑似心肌挫傷的 ECG 呈典型 pericarditis 表現", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-of-pneumopericardium-and-probable/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1468", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-teenager-with-chest-pain-troponin/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/01/ed1.png", "stem": "一位十多歲（teens）男性於運動時出現胸悶與呼吸困難，當晚再次發作並嘔吐、症狀持續。初始 troponin 低於偵測極限，ECG 在外院被判讀為「benign early repolarization」。但此初始 ECG 顯示 sinus rhythm、V2-V6 非常明顯的 STE 與 hyperacute T-waves、R 波遞增不良。Dr. Smith 與 Pendell Meyers 對這張初始 ECG 的判讀為何？", "options": [ "Benign early repolarization（良性早期再極化），可安心觀察", "急性心肌炎（myocarditis），以支持性療法與監測處理", "Massive LAD OMI（大面積前降支阻塞），應立即 cath lab", "Takotsubo（壓力性）心肌病變，先保守治療等待恢復" ], "answer": 2, "explain": "判讀十多歲男性運動中出現胸悶與呼吸困難，當晚復發並嘔吐、症狀持續到就醫（距發作約 1–2 小時內）。Meyers 對初始 ECG 的判讀為 Easily diagnostic of LAD occlusion：sinus rhythm、QRS 大致正常（除了 LAD OMI 造成的 poor R wave progression），V2–V6 非常明顯的 STE，V2–V6、I、aVL、II、III 都有 hyperacute T-waves，V6 還有 TQRSD。Meyers 強調這「不是 diffuse、而是 anterior／lateral／apical」，並指出 50% 的 LAD STEMI 在下壁沒有 reciprocal 變化，所以缺 reciprocal 不能排除。他用 4-variable（early repol vs anterior OMI）公式算出 22.34，明顯偏向 LAD OMI。Smith 在只知道「17 歲胸痛」的情況下回覆完全相同：「Massive LAD OMI. Cath Lab.」，並補一句「可能是不尋常的 myocarditis，但 OMI until proven otherwise」。而外院卻把這張判成 benign early repolarization。
病程結果初始 POC troponin I 低於偵測極限（<0.05）。病人被當焦慮處置給了 lorazepam、olanzapine。兩小時後仍痛，第 2 次 troponin 升到 0.39，再 30 分鐘第 3 次 0.88。約 4 小時後（發作約 6 小時）重做 ECG，出現 new RBBB、anterolateral pathologic Q waves、持續惡化的 LAD OMI。即便如此，值班心臟科看了仍「不認為需要 emergent catheterization」，病人被轉到三級中心 PICU。住院期間 serial troponin 從 5,700 一路升到 >25,000 ng/L；CT angiogram 無 aortic dissection／PE；echo 顯示 LV 嚴重擴大、EF 僅 10%，pattern 被讀成 Takotsubo。之後轉到四級兒童醫院，troponin 升到 100,000 ng/L，最終（presentation 後至少 5 天）冠狀動脈攝影 確認 LAD aneurysm 合併大量 thrombus、TIMI 0 flow，做了 thrombectomy（疑似兒時未診斷的 Kawasaki disease）。Cardiac MRI 顯示 EF 25%。病人出院後因心衰再入院，最後在 評估心臟移植。這證實正解：初始 ECG 就是 Massive LAD OMI，當下就該進 cath lab。
觸類旁通：「症狀運動中發作、休息略緩、之後復發且持續」這種病史本身就把舉證責任放在排除急性事件上；面對 hyperacute T-waves＋poor R wave progression，別因年齡輕、首次 troponin 陰性就降階，serial troponin 與 ECG 的動態變化（new RBBB、新 Q 波）才是決策依據。
", "tags": [ "LAD OMI", "年輕病人", "hyperacute T-wave", "early repolarization 誤判" ], "related": [ { "title": "Queen of Hearts 看到 OMI 時總會問：「臨床上有懷疑 ACS 嗎？」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" }, { "title": "需要受過訓練的醫療人員才能在 ECG 上診斷 subtle OMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-you-need-to-be-trained-health-care/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-719", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-and-qs-waves-in-patient/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/04/ECG-with-QS-waves-and-flat-STE-formatted.png", "stem": "一位中年女性以肺水腫（pulmonary edema）表現至急診，兩週前曾有胸痛。此為其 12 導程 ECG，V1-V4 可見 QS-waves 並伴隨 ST 抬高，V4 的 STE 約 4 mm（相對於 11.5 mm 的 S-wave），V4 的 T/QRS 比值為 5/11.5 = 0.43。依 Dr. Smith 的判讀，最可能的診斷為何？", "options": [ "良性早期再極化（early repolarization）造成的 ST 抬高", "Subacute STEMI（亞急性 STEMI，亦即至少 6 小時、通常超過 12 小時的心肌梗塞），需活化心導管室", "舊性前壁 MI 合併持續性 ST 抬高（LV aneurysm 形態），無急性缺血", "Acute STEMI（症狀小於 6 小時的急性 STEMI）" ], "answer": 1, "explain": "判讀一位中年女性以肺水腫表現，兩週前曾有胸痛。Smith 看到這張 ECG 的判讀是 Subacute STEMI，亦即至少 6 小時、通常超過 12 小時的 STEMI。ECG 鑑別主要在「acute STEMI」對上「subacute STEMI 或 LV aneurysm（old anterior MI 持續 ST 抬高）」。本案 V1–V4 都有 QS-waves（無任何 ≥1mm 的 R/r 波），這點會讓人聯想 LV aneurysm；但 V4 有高達 約 4 mm 的 STE（相對 11.5 mm 的 S 波）。Smith 套用自己 derive 並 validate 的 T/QRS 規則：只要 V1–V4 任一導程 T/QRS > 0.36 就偏向 acute STEMI；本案 V4 為 5/11.5 = 0.43，已達標。更關鍵的是 Smith 直言 「LV aneurysm 從來沒有過這麼大量的 ST 抬高」，所以一眼就不是 LV aneurysm。由於 acute 與 subacute STEMI 都需要 cath lab，臨床情境又對得上，因此啟動心導管室。
病程結果病史補上：中年女性以肺水腫表現、兩週前曾胸痛。床邊超音波見大量 B-lines、septum 與 apex akinetic（echo 鑑別為大範圍 anteroseptal MI vs takotsubo；因病灶較 focal，takotsubo 機率低），IVC 有明顯塌陷。病人先用 非侵襲性正壓通氣（NIPPV）穩定到能平躺，再做血管攝影，發現 mid-LAD 100% 血栓性阻塞。Troponin I 走勢符合「多日前發生、當時數值高出許多」的 MI，輕微回升可能來自急性肺水腫的額外壓力。第 3 天 echo EF 38%、anteroapical WMA；該 ECG 此時 T/QRS 降到 4/13（< 0.36），但仍高於成功再灌流後應有的程度——這代表 microvascular reperfusion 不佳，是壞徵象，預示日後會發展出 LV aneurysm。整體佐證正解：這是 subacute STEMI、需活化心導管室，而非 LV aneurysm、early repol 或心包炎。
觸類旁通：QS-waves＋持續 ST 抬高的「LV aneurysm 形態」常與 subacute STEMI 難分；用 T/QRS > 0.36 加上「STE 量級是否超出 aneurysm 經驗值」雙重判讀，並結合症狀時程與 troponin 走勢，才能避免把仍可救的 subacute STEMI 當成慢性室壁瘤而錯失導管。
", "tags": [ "STEMI", "亞急性心肌梗塞", "LV aneurysm 鑑別", "T/QRS 比值" ], "related": [ { "title": "前壁 ST 抬高合併初始 troponin 偏高的案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "長時間胸痛：這是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？談 STEMI 的時程與可救心肌", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1213", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/11/0930ed1.png", "stem": "一位 40 多歲女性（有類風濕性關節炎、貧血、血小板低下病史）因清晨 5 點突發、持續的胸骨後劇烈胸痛至急診。此為 triage ECG，前側壁與下壁可見新出現的 pathologic QS-waves，V3、V4 的 T-waves 偏高（V3 T/QRS = 4.5/6 = 0.75，V4 = 3.0/4.5 = 0.67，皆大於 0.36 切點），且病人仍有持續疼痛。依 Dr. Smith 團隊的判讀，最適當的處置為何？", "options": [ "視為亞急性 MI 已過黃金期、無可挽救心肌，採保守藥物治療不緊急介入", "判為舊性前壁 MI 的 LV aneurysm 形態、無活動性缺血，以門診追蹤即可", "因不符 STEMI criteria 且為非典型胸痛，先連續驗 troponin 排除後再決定", "視為合併急性阻塞（acute occlusion / OMI）的高風險 ECG，啟動高風險 ECG 警示路徑、緊急照會心臟科並評估緊急心導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀40 多歲女性（有類風濕性關節炎、貧血、血小板低下），清晨約 5 點突發、持續、midsternal、劇烈的胸痛並驚醒，伴左臂放射與 3 次嘔吐。triage ECG 對照 4 年前舊片可見：前側壁、下壁新出現的 pathologic QS-waves（整個 QRS 全負、無任何 R 波），anterolateral 原本正常的 R wave progression 被抹除，II、III、aVF、V3–V6 有輕微未達 STEMI criteria 的 STE。最關鍵的是 V3、V4 的 T 波並非舊 MI 該有的樣子，而是 hyperacute：V3 T/QRS = 4.5/6 = 0.75、V4 = 3.0/4.5 = 0.67，皆遠大於 0.36 切點，不符合慢性 LV aneurysm 形態。Smith 團隊指出：雖然 QS 波代表 acuity 已降低，但 持續疼痛＋hyperacute T 波明確代表仍有進行中的缺血與可被再灌流救回的存活心肌。1.5 小時後重做 ECG，STE 惡化、hyperacute T 波持續、下壁 QRS 相對 ST/T 顯得極小——進一步坐實急性阻塞。
病程結果團隊立刻透過 「high risk ECG alert」高風險 ECG 警示路徑 照會心臟科（直接與 on-call interventionalist 討論是否活化導管室）；等待期間做 bedside echo 見前中膈／前壁 hypokinesis。初始 high-sensitivity troponin I 高達 5,478 ng/L，與 QS 波一起確認已有不可逆壞死，但不代表沒有可救心肌。病人 緊急進導管，發現 近端 LAD 完全阻塞性的 spontaneous coronary artery dissection（SCAD），遠端 RCA 另有非阻塞性 dissection；阻塞的 LAD 以 3 支重疊 stent 做 PCI，RCA 保守處理。後續 4 次 serial troponin 都 >25,000 ng/L。正式 echo EF 25–30%、多處 akinesis；因血小板僅 2,000/uL，血液科會診輸血並續用 ticagrelor、aspirin 視為禁忌。第 3 天 echo EF 改善到 43%。病人以 ticagrelor 單藥維持、無出血，出院（長期追蹤不詳）。此病程正好對應正解：把它視為合併急性阻塞（OMI）的高風險 ECG，啟動高風險警示路徑、緊急照會心臟科並評估緊急導管。
觸類旁通：年輕至中年女性、有自體免疫背景、突發劇烈胸痛時要把 SCAD 納入鑑別；面對 STEMI(-) 但形態高風險的 ECG，OMI 思維與高風險警示路徑能避免因「未達 STEMI 毫米標準」而延誤導管。
", "tags": [ "OMI", "hyperacute T waves", "T/QRS 比值", "冠狀動脈剝離" ], "related": [ { "title": "70 歲昏厥併低血壓、無胸痛——讓他們眼睛為之一亮的判讀", "url": "https://drsmithsecgblog.com/texted-from-former-em-resident-70-yo/" }, { "title": "為何這不是心包炎？提示：先前 ECG 已有 LV aneurysm morphology", "url": "https://drsmithsecgblog.com/last-post-why-is-it-not-pericarditis/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1269", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-are-these-st-elevations-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/05/ems1.png", "stem": "一位 30 多歲男性被發現倒臥在床、意識不清，到院前為 PEA arrest，經 CPR 與 epinephrine、calcium、bicarbonate 後恢復脈搏，已插管，心搏過速且低血壓。EMS 在抵達急診前記錄此 ECG：竇性心搏過速、QRS 開始變寬、高聳尖窄的 peaked T waves，V1-V3、aVR、aVL 有 STE，II、III、aVF、V4-V6 有 STD，V1 形似 Brugada morphology。雖然符合 STEMI criteria，最可能的診斷為何？", "options": [ "前壁急性冠狀動脈阻塞（OMI），符合 STEMI criteria 應立即活化心導管室", "Brugada 症候群造成 V1 的 ST 抬高與致命性心律不整風險", "Severe hyperkalemia（嚴重高血鉀）造成的 pseudoSTEMI／pseudoOMI，並無 OMI 證據", "心臟驟停復甦後的壓力性（takotsubo）心肌病變造成的廣泛 ST 變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀先看無情境的 presentation ECG：Meyers 判讀為 diagnostic of severe hyperkalemia。具體形態為 sinus tachycardia、QRS 開始變寬、tall pointy peaked T waves（高聳尖窄、面積相對高度很小），並在 V1–V3、aVR、aVL 有 STE，在 II、III、aVF、V4–V6 有 STD；V1 的樣子近似 Brugada morphology（高血鉀與 Na channel blocker effect 造成 STE 時常見）。Meyers 強調右胸導程加 aVL 的這組 ST 抬高是高血鉀經典的 pseudoSTEMI／pseudoOMI 形態：此 ECG 雖符合 STEMI criteria，卻沒有 OMI 證據，全是 hyperK（在 PEA/peri-ROSC 情境下可能再疊上 acidosis，但 hyperkalemia 是最主要因素）。
病程結果病史補上：30 多歲男性被友人發現倒臥床上、無反應，到院前為 PEA arrest，給了 epinephrine、calcium、bicarbonate 並多輪 CPR 後恢復脈搏、已插管、心搏過速且低血壓，此 ECG 由 EMS 在抵達急診前記錄。ED provider 看到 ECG 以為「STEMI」而 活化了 cath lab；但心臟科遠端判讀並聽了病史後 決定不帶去導管。初始 鉀離子回報為 7.9 mEq/L。進一步病史與理學檢查發現病人因長時間倒臥導致嚴重 rhabdomyolysis 與下肢 compartment syndrome（推測藥物中毒）。給予 IV calcium 與 insulin（劑量／種類不詳）後，幾分鐘內重做 ECG，異常幾乎完全消退，印證是高血鉀而非 OMI。病人後續在 ICU 經歷漫長而坎坷的病程。這完全對應正解：嚴重高血鉀造成的 pseudoSTEMI／pseudoOMI，並無 OMI 證據。
觸類旁通：PEA arrest／peri-ROSC、found-down 久臥（rhabdomyolysis、compartment syndrome）的病人出現「符合 STEMI criteria」的 ECG 時，先看 T 波是否尖窄高聳、QRS 是否變寬、是否 Brugada-like，把高血鉀放在第一位，避免把可逆的電解質問題誤送導管。
", "tags": [ "高血鉀", "pseudoSTEMI", "STEMI mimic", "peaked T waves" ], "related": [ { "title": "略為高尖的 T-waves，這是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/" }, { "title": "癲癇發作合併心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1503", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-woman-with-acute/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/04/takotsubo20prehospital20ECG.jpg", "stem": "一位 49 歲女性（僅有 COPD 病史）突發呼吸困難，理學檢查呈急性肺水腫。傳統演算法判讀為「ANTERIOR INFARCT, STEMI」。此為其到院前（prehospital）ECG：V2、V3 有 STE 與 hyperacute T-waves，I 與 aVL 有明顯 STE，下壁有 reciprocal STD。依 Dr. Smith 對這張 ECG 的判讀，下一步最適當的處置為何？", "options": [ "判為壓力性（takotsubo）心肌病變、非阻塞性，先採藥物治療不緊急攝影", "視為 proximal LAD Occlusion until proven otherwise，活化心導管室", "採信傳統演算法「ANTERIOR INFARCT, STEMI」即為確定診斷而依例處理", "視為單純急性肺水腫，先以非侵襲性正壓通氣與利尿穩定後再評估" ], "answer": 1, "explain": "判讀49 歲女性（僅 COPD 病史）突發呼吸困難、理學檢查為急性肺水腫。到院前（prehospital）ECG 被傳統演算法判為「ANTERIOR INFARCT, STEMI」、PM Cardio AI Bot 判為「OMI with High Confidence」。Smith 對這張的判讀是：V2、V3 有 STE 與 hyperacute T-waves，I 與 aVL 有明顯 STE，下壁有 reciprocal STD，因此 This is proximal LAD Occlusion until proven otherwise。到院後肺部超音波確認肺水腫（B lines）；ED ECG 1 上述變化仍在但已沒那麼明顯（PM Cardio 轉為 OMI low confidence）。Rob Reardon 用 Speckle tracking 床邊 echo 見 apical ballooning——可源於 takotsubo，也可源於 LAD 阻塞（尤其 proximal LAD 有 wraparound 到下壁，使 anterior／lateral／inferior 都缺血而造成 apical ballooning）。Smith 明言 ECG 與 echo 無法在沒有血管攝影下區分 LAD occlusion 與 takotsubo，因此 活化心導管室。
病程結果初始 hs-troponin 為 41 ng/L。等導管團隊（深夜）時記錄 ECG 2，OMI 證據大幅減少、看似已 reperfusion（PM Cardio 轉為 Not OMI high confidence）。血管攝影結果：僅 mild plaque、無血管攝影上顯著阻塞性冠狀動脈疾病，研判最可能為 stress induced cardiomyopathy（takotsubo 樣）。Troponin 2 小時 1871、6 小時 2094 ng/L（接近 peak）。正式 bubble contrast echo：EF 約 38%、apex 與 anterior akinesis，相較 2020/11/11 的舊片（EF 80%）明顯惡化、出現新的大範圍 apical WMA。隔日 ECG 出現前壁與高側壁很怪異的 wide T 波倒置加 long QT，morphology 很像 takotsubo 但 focality 不典型。最終 診斷為 stress cardiomyopathy（不全然典型，可能是 MINOCA、或血栓自溶，但處置相同：aspirin、carvedilol、statin 等內科治療）。整段病程印證正解：在當下 ECG＋echo 無法與 OMI 區分時，正確處置就是把它當 proximal LAD Occlusion until proven otherwise 而活化心導管室——直到血管攝影才能排除真正阻塞。
觸類旁通：急性肺水腫＋前壁 STE／hyperacute T 波＋I/aVL STE 與下壁 reciprocal STD 的女性，鑑別涵蓋 proximal LAD OMI、takotsubo、MINOCA；在無法即時區分時，以「OMI until proven otherwise」啟動導管是安全策略，最終診斷常要靠血管攝影回頭定案。
", "tags": [ "Takotsubo", "LAD 阻塞", "apical ballooning", "OMI 鑑別" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併奇特 T-wave 倒置但 echo 正常——這是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "瀰漫性 ST 抬高，你怎麼判讀？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1724", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-male-with-acute-altered/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/10/Screenshot202024-10-1220at2011.13.3820AM.png", "stem": "一位 90 多歲男性（HTN、CKD、COPD、OSA 病史）被發現於家中無反應，EMS 到場時 GCS 3、room air SpO2 60%，給予 non-rebreather 後改善至 100% 但仍意識不清，已插管。到院血糖 162 mg/dL，CTA 排除顱內出血、大血管阻塞與基底動脈缺血。此為到院 ECG：竇性節律、窄 QRS、LVH，V2-V6 有 J waves 與 STE，但 V2-V3 有清楚 S waves、V4-V6 有 J waves，無 terminal QRS distortion，T-waves 不像 hyperacute。雖符合 STEMI criteria，依 Dr. Smith 的判讀，這些 ST 抬高最可能代表什麼？", "options": [ "Benign early repolarization（良性早期再極化）／正常變異 STE，非缺血性 ST 抬高", "因 succinylcholine 引起高血鉀的 hyperkalemic T 波", "低體溫造成的 Osborn wave，提示體溫過低為 STE 主因", "前壁 STEMI／LAD 急性阻塞，須緊急活化心導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀這位 90 多歲、被發現於家中無反應、GCS 3、room air SpO2 60% 的男性，臨床上屬於缺氧合併意識障礙，CTA 已排除顱內出血、大血管阻塞與基底動脈缺血。Bobby Nicholson 與 Smith 的判讀重點放在波形形態而非「是否達 STEMI criteria」：心電圖是竇性節律、窄 QRS、高 QRS voltage（LVH），V2-V6 雖有大量 STE（V3-V4 尤其明顯，甚至符合 STEMI criteria），但 ST 段呈明顯向上凹（upwardly concave，「smiley」形）並伴隨很大的 J waves（J-point notching／Osborn waves），T 波呈典型非對稱（asymmetric）形態，是 early repolarization 的特徵，並非 hyperacute。Smith 特別點出兩個關鍵：(1) 臨床上 unconscious、hypoxic，OMI 的 pretest probability 很低；(2) V2、V3 有清楚 S waves、V4-V6 有 J waves，沒有 terminal QRS distortion（T-QRS-D）。文中引用 Lee/Walsh/Smith 研究指出，T-QRS-D 出現在 V2/V3 時對 LAD OMI 有 100% specificity，而本例完全沒有，加上沒有 reciprocal ST depression，因此判定這些 ST 抬高不是缺血性的，而是 benign early repolarization／正常變異 STE。
病程結果由於排除了顱內出血，臨床端因擔心 ACS 給了 aspirin 並照會心臟科。當時還誤把 T 波擔心成 succinylcholine 造成的 hyperkalemia，但 K 為 4.9 mEq/L（正常），initial troponin-I = 0.05 ng/mL（與 baseline 一致）。1 小時後追蹤的 EKG 仍有 persistent precordial ST elevation（此時 limb lead reversal 已修正），於是給了 heparin 與 ticagrelor 並送去心導管。cath lab 初步報告寫「Anterior STEMI and no significant coronary artery disease（前壁 STEMI 但無顯著冠狀動脈疾病）」。術後病人以連續 troponin 排除心肌梗塞：troponin 由 0.05 微升到 0.08、0.10，再回到 0.05 ng/mL；心臟超音波只見 mild LVH、無 regional wall motion abnormality。最終結論是本案為 benign early repolarization／normal variant STE；4-variable formula 算出 16.7，亦支持 BER 而非 LAD occlusion。Smith 指出其實第一張 EKG 就已可看出端倪，老公式與 Queen of Hearts AI 都判對（QOH V1=0.0373、V2=0.0272，皆 highly negative）。
觸類旁通：意識不清又有 ST 抬高時，鑑別不只 BER 與 OMI，還要想到 Osborn wave 的其他成因——文中提到 Osborn/J 波雖最常見於 hypothermia，但 CNS disorders 與嚴重心肌缺血亦可出現；此外本例 limb lead 還藏有 RA-RL lead reversal（lead II 近乎 null vector、最大 P 波跑到 lead III、lead I 出現負向 P 波），提醒判讀前先確認導程是否擺對。
", "tags": [ "早期再極化", "STEMI mimic", "terminal QRS distortion", "Osborn waves" ], "related": [ { "title": "Queen 看到 OMI 時總會問：是否有 ACS 的臨床懷疑？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" }, { "title": "Terminal QRS Distortion：診斷 LAD 阻塞，還是心包炎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/terminal-qrs-distortion-diagnostic-of/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1740", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/11/Screenshot202024-11-1920110451.png", "stem": "一位 40 多歲女性以急性胸痛與呼吸困難至急診，生命徵象在正常範圍。此為其 triage ECG：V1-V4 可見 T-wave inversion，並伴隨 lead III 的 T-wave inversion，另有 S1Q3T3。依 Dr. Smith 的判讀，最可能的診斷為何？", "options": [ "下壁 OMI（inferior 急性阻塞）", "前壁 NSTEMI／急性冠心症（ACS）", "Wellens' syndrome（LAD 近端高度狹窄的再灌流型 TWI）", "Pulmonary embolism（肺栓塞，PE）／acute right heart strain" ], "answer": 3, "explain": "判讀40 多歲女性以急性胸痛合併呼吸困難就診、生命徵象正常。Smith 直言這張 triage ECG「classic for pulmonary embolism（PE）」。他點出兩個做出 ECG 診斷的關鍵：(1) 雖然 V1-V4 的 T-wave inversion 乍看像 Wellens' waves，但病人此刻仍有 active symptoms（持續症狀），依定義就不是 Wellens' syndrome（Wellens 是胸痛緩解後、無症狀期才出現的 LAD warning pattern）；(2) 前胸導程 V1-V4 的 T 波倒置同時伴隨 lead III 的 T-wave inversion，這個組合對「PE vs. ACS」非常 specific。Smith 並補充一個較難言傳的點：這些 T 波的形態「就是不像 ACS」。Ken Grauer 進一步整理本例支持 acute PE 的證據：suggestive history（胸痛＋喘）、S1Q3T3、前胸導程深而對稱的 T 波倒置，且 RV strain 的 T 波倒置不只在前胸、也出現在下壁 III 與 aVF。Grauer 給的 PEARL：當胸前導程出現 T 波倒置，若 lead V1 與 lead III 兩者皆有 T 波倒置 → 想 acute PE，而非 ACS。他也提醒 S1Q3T3 單獨並不 specific（健康人也可見），但配上 suggestive history 與廣泛 T 波倒置就強烈支持 PE。
病程結果臨床上依 ECG 與 bedside echo 懷疑 acute right heart strain（急性右心室負荷），CT angiogram 確診 acute pulmonary embolism。最終診斷為肺栓塞。Follow-up：病人預後良好（did well）。Grauer 同時提醒這張圖容易被誤判——lead III 的 Q 波、III/aVF 的 ST coving 合併些微 ST 抬高與 T 波倒置、aVL 的 ST 段拉直，都可能讓人誤讀成 ACS，但只要回頭套用上面那條 V1＋III T 波倒置的 PEARL 就能導向 PE。
觸類旁通：Grauer 在文中列出一整組 acute PE 的 ECG findings（sinus tachycardia、right axis、RAA、incomplete/complete RBBB、tall R in V1、persistent precordial S waves、ST elevation in aVR、AFib 等）；本例多數都沒有，提醒 PE 的 ECG 表現高度多變，通常靠多個線索拼湊，不能因為「沒有 tachycardia」就排除——前胸＋下壁 T 波倒置這個 pattern 本身就足以拉高警覺。
", "tags": [ "肺栓塞", "right heart strain", "T-wave inversion", "Wellens 鑑別" ], "related": [ { "title": "又一張被漏掉的致命 triage ECG，候診病人在被看到前離開——這張近乎病理特徵的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "ECG 判讀能讓你免上法庭：『病毒感染』本身不能解釋呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-interpretation-can-keep-you-out-of-the-courtroom-and-viral-infection-by-itself-is-not-an-explanation-for-dyspnea/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-216", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hyperacute-t-waves-that-one-might/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/08/HyperacuteT-wavethatlookslikehyperKEDECG.png", "stem": "一位 32 歲第一型糖尿病女性以胸痛、噁心、嘔吐及全腹痛表現，診斷為 DKA：anion gap 35、血糖 1128、K 5.5、pH 7.17。心電圖呈現 sinus tachycardia，T 波略呈尖峰狀，但 V3 的 T 波高度超過 R 波，且 V3 有 terminal QRS distortion。對於這張 ECG 的高聳 T 波，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "DKA 酸中毒（pH 7.17）造成的 T 波尖峰變化", "良性早期再極化（BER）的高聳 T 波", "前壁 hyperacute T-wave（前壁缺血/LAD 阻塞），不能僅歸因於 K 5.5 的高血鉀", "單純高血鉀的 peaked T 波（K 5.5 所致）" ], "answer": 2, "explain": "判讀32 歲第一型糖尿病女性以胸痛、噁心、嘔吐、全腹痛表現，診斷為 DKA（anion gap 35、glucose 1128、K 5.5、pH 7.17、pCO2 24、HCO3 8）。ECG 為 sinus tachycardia，T 波略呈尖峰狀，乍看像 hyperkalemia。但 Smith 指出兩個不典型（atypical）之處：(1) V3 的 T 波高度凌駕 R 波（towers over the R-wave）；(2) V3 有 terminal QRS distortion——意指該導程既無 J wave 也無 S wave。QTc 462 ms。這些都是前壁 hyperacute T-wave 與 anterior injury 的可疑徵象。Smith 強調關鍵推理：K 只有 5.5、不足以造成如此明顯的 T 波變化；有人會主張酸中毒會加成，但他不認為 pH 7.17 應該被歸因為這種 peaked T 波。此外 equation/formula score 為 24.8，同樣指向 anterior injury。因此正解是前壁 hyperacute T-wave（前壁缺血／LAD 阻塞），不能單純歸因於 K 5.5 的高血鉀。
病程結果很可惜，當下並未察覺 anterior STEMI 的可能，Smith 是後來在翻一疊隨機 EKG 時才注意到。臨床上有追蹤 Troponin I，peak 升到 12.4 ng/ml。隔天（K 已正常）的 ECG：T 波明顯變正常、較不尖峰，R 波振幅反而變好，ST 段回到 0，equation value 降到 23.0。同樣隔天早上因 troponin 陽性做的心臟超音波，顯示前壁、前側壁與心尖的 wall motion abnormality，符合 LAD 心肌梗塞。因此病人接受 angiography，發現 95% LAD culprit，所幸已自行打通（這也是 troponin 只到 12 的原因），並置放支架。Smith 指出若這條血管沒自行再通，可能造成非常大範圍的前壁 MI。他寫這個案是要說明：這些徵象其實可以被前瞻性地辨識、並與較良性的成因區分開來。
觸類旁通：DKA 病人常合併高血鉀與酸中毒，很容易把所有 T 波尖峰都歸因於代謝，但本案提醒「代謝歸因」可能掩蓋同時存在的急性冠脈事件；面對 peaked T 波，先問「K 高到足以解釋眼前的 T 波嗎？」若不成比例，就要把 hyperacute T-wave／LAD 阻塞放進鑑別，並用 troponin 與 echo 主動追查。
", "tags": [ "Hyperacute T-wave", "前壁OMI", "高血鉀鑑別", "DKA" ], "related": [ { "title": "心室顫動復甦後的 hyperacute T-waves：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性睡夢中被上腹痛痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-412", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lbbb-on-cardiac-ultrasound-do-not-be/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/07/Apicalspeckletrackstillpic-arrows.png", "stem": "床邊心臟超音波（含 speckle tracking）操作者宣稱「有 wall motion abnormality」，影像顯示 RV 與中膈先動、LV free wall 較晚收縮與舒張。Smith 在尚未看 ECG 前即預測心電圖會呈現某一發現。根據他的判讀，這個「室壁運動異常」最可能的成因，以及預期的 ECG 是什麼？", "options": [ "前壁心肌梗塞造成的真實局部室壁運動異常", "廣泛性心肌收縮力下降的擴張型心肌病變", "並非真正收縮力下降，而是 LBBB 造成的異常活化順序（中膈/RV 先於 LV free wall），ECG 會呈現 Left Bundle Branch Block", "Takotsubo（壓力性心肌病）造成的心尖部運動異常" ], "answer": 2, "explain": "判讀這個案的順序很特別：床邊心臟超音波（含 Speckle Tracking）先於 ECG 完成。Speckle Tracking 用軟體描繪心肌移動，讓 wall motion 更易觀察；操作的醫師宣稱「there is a wall motion abnormality（有室壁運動異常）」。Smith 在還沒看 ECG 前，看著影像就做出判讀：apical 與 parasternal short axis view 顯示RV 與septum（中膈）先動、LV free wall 較晚收縮與舒張（影像右側的曲線圖顯示 LV free wall 的正向收縮與負向舒張都晚於 septum）。Smith 的結論是：這個「室壁運動異常」並非真正收縮力下降，而是因為一個異常的活化順序（abnormal sequence of activation）——RV 與 septum 先於 LV free wall 被活化。因此他當場預測：「The ECG will show Left Bundle Branch Block（這張 ECG 會呈現 LBBB）」。其機轉是：LBBB 時衝動先經完整的 right bundle 活化 septum 與 RV，接著只能靠 myocardium（而非高速 Purkinje 系統）傳導去活化包含 LV free wall 在內的其餘 LV，造成活化順序異常、看起來像 wall motion abnormality。
病程結果Smith 的預測正確：隨後的 ECG 確實呈現 Left Bundle Branch Block（本案即承接前一篇「LBBB 合併極高 voltage」的個案，那張圖也是先由 bedside echo 認出 LBBB 才做 ECG）。Smith 在 Comment 中總結臨床教訓：bedside echo 診斷 wall motion abnormality 非常困難、需要高度專業，沒有像 Definity 這類 contrast 時更難，false negatives 很常見；而 false positives 也存在，最常見的 false positive 之一就是 bundle branch block——BBB 造成活化順序異常，使室壁運動「看起來」不正常，但這不是因為收縮力下降，只是相對於心臟其餘部分以異常順序活化而已。
觸類旁通：這個「dyssynchrony ≠ 收縮力下降」的觀念可延伸到所有造成異常活化順序的情境（如心室節律、ventricular pacing、預激）——它們都可能在 echo 上製造出 septal/free-wall 不同步而被誤讀為 regional WMA。臨床上看到 bedside echo 的 wall motion 異常，務必先確認 QRS 寬窄與傳導型態，避免把傳導問題誤當成急性缺血的室壁運動異常。
", "tags": [ "LBBB", "室壁運動異常陷阱", "床邊心臟超音波", "活化順序" ], "related": [ { "title": "心室顫動復甦後的 hyperacute T-waves：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "想看看這張去掉右束支傳導阻滯的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-543", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/early-repolarization-followed-by/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/08/K7.0unrecognized.jpg", "stem": "一位過去病史不多的病人覺得中度不適而就醫，ECG（QRS 102 ms）出現 peaked T-waves。住院醫師找到一張舊 ECG（當時 K 4.5），認為兩者「完全相同」，故判定尖峰 T 波是病人 baseline 而未即時治療。Smith 仔細比較後，對這張 ECG 的判讀與後續發展是什麼？", "options": [ "前壁 hyperacute T-wave，提示急性 LAD 阻塞需活化心導管", "V4 的 ST 段差異顯示這並非 early repolarization，ECG 已被高血鉀影響，病人隨後發生 v fib arrest，K 回報 7.0", "因 QRS 未變寬（102 ms）故為輕度高血鉀，可暫不治療", "尖峰 T 波是病人 baseline 的 early repolarization，與舊片完全相同無需治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀一位過去病史不多、覺得中度不適就醫的病人，ECG（QRS 102 ms）出現 peaked T-waves。住院醫師立刻擔心 hyperkalemia 並翻到一張舊 ECG（當時 K 4.5 mEq/L、QRS 82 ms），認為兩張「完全相同」，因而判定尖峰 T 波是病人的 early repolarization baseline，未即時給予降鉀治療。Smith 稍晚看到這兩張圖、不認同此判讀，要求仔細比較 lead V4：把兩張並排（side by side）後可見——舊圖（左）的 ST 段近乎平直、且陡然上升；當下這張（右）ST 段並非完全平直、上升也較不那麼陡。Smith 指出 early repolarization 雖也有高聳、相對尖峰的 T 波，但不會到 ECG #1 這種程度；若不並排比對，這個差異很難察覺。換言之，V4 的 ST 段差異顯示這並非 early repolarization，而是 ECG 已被高血鉀影響，他形容 ECG #1 對 hyperkalemia 而言已是 pathognomonic（特徵性診斷）。
病程結果因為被誤判成 baseline，這位病人沒有立即接受 hyperK 治療。Smith 比住院醫師稍晚看到這些 ECG，認出差異、為病人擔心而起身走向床邊；就在他接近病人時，病人發生 v fib arrest（心室顫動心跳停止）。病人立即被成功復甦，隨後 K 回報為 7.0 mEq/L，這被推定為一次 hyperkalemic arrest（高血鉀引起的心臟停止）；在這位病人身上找不到其他可解釋停止的病因。Smith 借此反駁「沒有 QRS 增寬就不必治療高血鉀、光有 peaked T 波不夠」的說法——他坦言這只是單一、軼事性的個案，但結論是「只要 ECG 已被 hyperK 影響，我一律立即治療」。
觸類旁通：peaked T 波的鑑別需把「形態」與「脈絡」一起看：與舊圖比對時，重點不是 T 波高度本身，而是 ST 段的平直度與上升斜率等細節，且務必並排同一導程比較；同時提醒臨床上「沒有 QRS 增寬就觀察即可」是危險的簡化——hyperkalemia 的心電圖變化未必依教科書順序演進，可在 QRS 尚窄時就因致命心律不整猝死。
", "tags": [ "高血鉀", "Early Repolarization鑑別", "尖峰T波", "心室顫動" ], "related": [ { "title": "兩個被中斷的竇性搏動，原因是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一位中年男性發生無人目擊的心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-877", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-chest-pain-2/", "image": "https://lh3.googleusercontent.com/829uFxdG5rpSr5Me0KvzuTY2gjIeDtUNxu7G93_EkA_2cfbZ4LNCcXToo3jbtU-NVSF1ab-4N7uRb2IGyWnI5lBjg9eheWVj7ih3VMh3_AK4qCy3CbUQIkf70H6BxdJvmLiMn8zx", "stem": "一位 40 多歲男性簽完離婚協議書後出現胸痛約 6 小時，是吸菸者並有高血壓。初始 ECG（13:50）顯示 aVL 有 0.5 mm STE，lead I 無明顯 STE，II、III、aVF 有 ST 壓低，且 lead III 與 aVL 互為 reciprocal，另 V4-V6 有些微 STD。未達 STEMI criteria。根據 Smith 團隊的判讀，最正確的結論是什麼？", "options": [ "應先等 troponin 結果出來，陰性即可排除急性冠心症再決定是否會診", "左主幹狹窄／三條血管病變的廣泛供需失衡缺血（diffuse supply-demand mismatch）", "V1-V3 的 QS 波代表既往前中膈梗塞，非急性事件", "這張 ECG 即可診斷為冠狀動脈急性阻塞（OMI），須緊急到 cath lab，不應等 troponin" ], "answer": 3, "explain": "判讀40 多歲男性在簽完離婚協議書後出現胸痛約 6 小時（描述為胸口沉重感），是 active smoker、有 hypertension，且有近親 49 歲時 MI。初始 ECG（13:50）：aVL 有 0.5 mm STE、lead I 無明顯 STE，II、III、aVF 有 ST depression。Alex Bracey 與 Pendell Meyers、Steve Smith 的判讀核心是：leads III 與 aVL 互為 reciprocal——III 的 STD 正是 aVL STE 的鏡像（mirror-image）reciprocal depression，這就足以診斷為 occlusion（OMI）。文中明確處理了干擾項：V4-V6 也有些微 STD，加上 II/III/aVF STD 與 aVR 些微 STE，乍看可能讓人想到 left main 或嚴重三條血管病變造成的瀰漫性 supply/demand mismatch；但 aVL 的 STE 形態與下壁 reciprocal STD 的形態把本案區分開來，指向 OMI 而非單純全心供需失衡。同時 STEMI criteria 並未達標。Ken Grauer 補充：aVL 是「最高」的 lateral lead，急性 LCx 第 1 或第 2 obtuse marginal branch 阻塞時，aVL 偶爾可能是唯一出現 STE 的導程；而 lead III 的 ST-T 與 aVL 形成「完全鏡像」更強化此判讀。Grauer 也提醒前胸 V1-V3 看似 QS、V3 T 波偏高，但因有 lead misplacement 證據（V1/V2 P 波明顯負向、V1→V2 的 S 波振幅異常下降後 V3 又上升），第二張圖 V3 已見明確 r 波，故 prior anteroseptal infarction 較不可能。
病程結果團隊給了 aspirin 並要求 repeat ECG，同時建議緊急照會心臟科介入。但一位資深成員雖擔心 ECG，仍想等 troponin 結果再找心臟科。14:35（初始 ECG 後約 45 分鐘）troponin I 回報 0.701 ng/mL（正常 0.000–0.045）——此時即便 ECG 看不懂，診斷已成立：在此 context 下胸痛＋troponin 升高就是 acute MI，持續胸痛就必須緊急進 cath lab。14:47 的 repeat ECG「similar to prior，動脈仍阻塞」、且無 serial change。心臟科被照會後派人評估，但未立即啟動 cath lab，病人收治到心臟科，直到 presentation 後約 2.5 小時才接受 cardiac catheterization。介入心臟科醫師事後來電，並帶著意外地告知在 LCx 第二 obtuse marginal 發現 thrombus，成功 PCI 置放一支 drug-eluting stent，術後 TIMI III、residual stenosis 0%。隔天 troponin I peak 達 48.2 ng/mL，病人於再隔天出院，出院診斷卻被寫為「NSTEMI」。
觸類旁通：區分「局部 OMI」與「瀰漫性 supply/demand mismatch（left main／三血管病變）」是急診 ECG 的高階能力：後者典型為廣泛 STD＋aVR STE，但若同時存在某一導程（如 aVL）的局部 STE 並與對應導程形成清楚鏡像 reciprocal，就要往單一血管 OMI 想。本案也呼應 OMI Manifesto 的訴求——把語言從 STEMI 改為「會從緊急介入獲益者」，並善用前胸導程的 lead misplacement 線索（P 波極性、S 波振幅變化）避免誤判 anteroseptal infarction。
", "tags": [ "OMI", "aVL高位側壁導程", "LCx阻塞", "STEMI criteria侷限" ], "related": [ { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯，還有 ST 上升？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "想看看這張去掉右束支傳導阻滯的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-891", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-blunt-trauma-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/08/Myocardial_rupture_cropped.png", "stem": "一位中年男性發生高能量單一車輛車禍，到院時血壓偏低。床邊超音波顯示心包積液內含 echogenic material，診斷為 hemopericardium with thrombus。ECG 呈現 sinus tachycardia，II、III、aVF 與 V3-V6 有 Q 波及 ST 上升，V4-V6 T 波倒置、II/III/aVF 開始倒置。初始 troponin 74 ng/mL。根據 Smith 的判讀，最正確的結論是什麼？", "options": [ "這是進行中的 acute STEMI，應在床邊超音波後立即給予 heparin 與 reperfusion（lytics）搶救梗塞心肌", "這張 ECG 與極高 troponin 顯示為 subacute MI，導致心肌破裂與心包積血，屬非創傷性心肌破裂（撞車是結果而非原因）", "車禍的高能量鈍挫傷造成創傷性心肌破裂與心包填塞，ECG 變化與血壓偏低都可由外傷直接解釋", "心包積液代表梗塞後 pericarditis 併 effusion（Dressler 型），屬自體免疫反應、預後相對良性、保守處理即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 先看 床邊超音波：心包腔內有 echogenic material，診斷為 hemopericardium with thrombus（心包積血含血栓）。再看 ECG——sinus tachycardia，II、III、aVF 與 V3–V6 出現 Q 波合併 ST 上升，且 V4–V6 T 波已倒置、II/III/aVF 也開始倒置。Smith 強調這組「Q 波＋STE＋T 波倒置」的演化形態正是 subacute MI（亞急性心肌梗塞）的圖形，而不是創傷能造成的變化。最關鍵的反證是初始 troponin 高達 74 ng/mL——Smith 明寫這個數值「cannot occur acutely（不可能在急性瞬間出現）」，意即不可能由這次車禍急性撞擊產生，必然在撞車之前心肌就已梗塞多時。因此結論是：非創傷性心肌破裂（撞車是結果不是原因）——病人是先發生亞急性 MI 導致心肌破裂與心包積血、進而休克失去意識才撞上車。
病程結果本案病人被送進手術室，但最終仍無法挽回（could not be saved）。不過 Smith 強調心肌破裂並非必死：他引用本院（Hennepin）Plummer 等人 1994 年的個案系列，6 例貌似急性 STEMI 的病人（3 例以胸痛表現、1 例 SOB 合併虛弱、1 例嚴重低血壓）原本要直接給再灌流（當時是 tPA），但都先做了 bedside ultrasound 而揭露 hemopericardium，全部緊急送開刀房，其中 2 例神經學完整存活。
觸類旁通：面對外傷合併休克的病人，別把所有 ECG 異常都歸給創傷；當數值與圖形「對不上急性時間軸」時，要反過來問「是不是先有內科事件才導致外傷」。心肌破裂在死於 MI 的屍檢中佔 1%–3.5%，好發於女性、首次 MI 且 EF 良好者，因為需要健康心肌的高壓把梗塞區擠破。
", "tags": [ "心肌破裂", "Subacute MI", "心包積血", "床邊超音波" ], "related": [ { "title": "一位鈍傷孩童的心電圖", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" }, { "title": "噁心與嘔吐：這張 ECG 蘊含大量訊息", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1303", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/narrow-complex-tachycardia-at-rate-of/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/09/1to1flutterat222.png", "stem": "一位 40 多歲、正在服用 flecainide 與 diltiazem 的病人，突發胸痛、心悸、呼吸困難與冒汗。ECG 顯示 rate 220、窄 QRS、規則、無明顯 P 波，並有明顯 ST 壓低。根據 Smith 的判讀，最可能的心律診斷是什麼？", "options": [ "心房撲動（atrial flutter）併 1:1 房室傳導", "心房顫動併快速心室反應（atrial fibrillation with RVR）造成的不規則快速心律", "AVNRT（房室結迴旋性心搏過速），因規則窄 QRS、無 P 波最符合", "經由旁路傳導的順向型 AVRT（orthodromic AVRT，WPW 相關）" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 先做形態學分流：rate 220、窄 QRS、規則、無 P 波——所以既不是 AF（不規則）也不是 VT（寬 QRS），而是 regular narrow complex tachycardia，且伴明顯 ST 壓低（極快心率造成的缺血，是緊急電擊整流的指徵）。鑑別只剩 PSVT（含 AVNRT 與順向型 AVRT）與 atrial flutter 1:1 房室傳導。關鍵分辨靠用藥史：病人正在吃 flecainide 與 diltiazem——這組合幾乎專門用於 AF／flutter 病人（flecainide 維持竇性節律、diltiazem 防止 flutter 時 1:1 傳導），加上仔細看 lead II 下緣有 flutter 波，因此 Smith 判定為 atrial flutter with 1:1 conduction。
病程結果現場團隊原本以為是 AVNRT，給了 adenosine 6mg 再 12mg 都沒變化——Smith 指出若真是 AVNRT 應該會轉復，若是 flutter 則會出現 AV 阻斷而露出明顯 flutter 波；沒反應只是因為 adenosine 劑量不足以充分阻斷 AV 結（可升到 18mg，但沒做）。團隊改採電擊整流並以 etomidate 鎮靜，沒想到給完 etomidate、還沒電就「自行轉復」：rate 降到 120、缺血消失。但 Smith 點破這個迷人之處——flutter 波仍在，而且 flutter rate 從 220 增加到 240，變成 2:1 傳導所以心室率降到 120。原因是 AV 結能以 220 做 1:1 傳導、卻跟不上 240，flutter 一加速、AV 結反而做不到 1:1，病人才因心室率下降而好轉（推測只是交感張力改變）。稍後病人才真正轉為竇性節律。
觸類旁通：「心室率下降不一定是病情好轉」——本案 flutter 率上升讓 AV 結跟不上，反而救了病人。看到 rate 200 上下的規則窄 QRS 心搏過速，下緣節律帶（lead II）找 flutter 波、回頭比對前後 ECG 的心房與心室率關係，比急著貼標籤更可靠。
", "tags": [ "心房撲動", "1比1傳導", "窄複合波心搏過速", "Flecainide" ], "related": [ { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯，還有 ST 上升？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "這是下壁 STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1274", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/06/1st.jpeg", "stem": "一名 50 歲出頭男性因運動時胸痛合併呼吸喘到急診，有早發 CAD 家族史，生命徵象正常，無前次 ECG 可對照。triage ECG 顯示竇性心搏稍慢（約 60 bpm）、窄 QRS。II、III、aVF 的 T 波相對於其 QRS 略嫌過大，aVL 出現 reciprocal STD 並有相對大幅度的 T 波倒置（reciprocal negative hyperacute T wave），I 亦略有 STD。此 ECG 最可能的判讀為何？", "options": [ "正常變異／良性早期再極化（benign early repolarization），下壁的 ST-T 屬生理性、可安心觀察", "高側壁 OMI（high lateral OMI），因為主要變化出現在 aVL（STD 與 T 波倒置）", "急性心包炎（pericarditis），瀰漫性 ST 變化合併下壁 T 波改變所致", "未達 STEMI criteria 的 subtle inferior（及 posterior）OMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀50 歲出頭男性、運動時胸痛合併喘、有早發 CAD 家族史、無前次 ECG 可對照。Smith／Meyers 先排除 QRS 干擾：窄而小的 QRS、軸向合理、R 波進展正常，所以 QRS 無法解釋任何 ST／T 異常。接著抓重點——II、III、aVF 的 T 波相對其 QRS 偏大（subtly too large），而最關鍵的是 aVL 出現 reciprocal STD 加上比例上偏大的 T 波倒置，也就是 Smith 所謂的 reciprocal negative hyperacute T wave；I 也有輕微 STD，V3–V4 可能有一點 STD。再加上 sinus brady 約 60 bpm——這指向供應 SA／AV 結的 RCA 閉塞。綜合判讀為 未達 STEMI criteria 的 subtle inferior（且可能合併 posterior）OMI。Smith 明說放大下壁導程也確實不符合 STEMI criteria。
病程結果Dr. Khan 一看就懂，立刻打給心臟科要求緊急心導管；他也把圖即時傳給 Meyers（沒給任何資訊），Meyers 回「對我來說這就是 inferior OMI 的診斷，但要說服多數心臟科醫師會很難」。Khan 與值班介入醫師達成共識做緊急 cath，結果發現 RPL（right posterolateral artery）完全急性閉塞（TIMI 0），放 3 支支架才恢復 TIMI 3 血流。高敏 troponin I 為 1468 ng/L，心臟超音波顯示下壁區域性運動異常。術後 ECG 出現 III／aVF 的 up-down 雙相 T 波、V2／V3 直立增大的 T 波，都是下壁與後壁再灌流的表現。病人預後良好（did well）。
觸類旁通：下壁是否 hyperacute 常常曖昧難判，這時把目光移到 aVL：高側壁導程的 reciprocal 變化往往比下壁本身更早、更明確。把「不符 STEMI criteria」當作放行理由，正是 OMI/NOMI 範式要打破的——閉塞與否看的是形態與整體脈絡，不是毫米門檻。
", "tags": [ "下壁OMI", "aVL reciprocal", "hyperacute T波", "STEMI(-) OMI" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要連續做 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-365", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-to-cath-lab-with-ongoing/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/02/Picture1.png", "stem": "一名 20 多歲、無病史的男性因胸痛後昏倒，被發現為心室顫動而停止心跳，歷經多次電擊與 PEA／VF 交替，使用 LUCAS 持續壓胸。到院約 70 分鐘後在持續 CPR 下記錄到一張 12 導程 ECG：規則的寬 QRS 心搏過慢（約 37 bpm），無可見 P 波，QRS 呈 RBBB 加 LAFB 形態，V2–V6 及 I、aVL 明顯 ST 段抬高，II、III、aVF 則 reciprocal ST 段壓低。此 ECG 最符合下列何者？", "options": [ "高血鉀（hyperkalemia）造成的寬 QRS 心搏過慢，應優先以鈣與降鉀治療", "RBBB 合併 LAFB 與廣泛 STE，提示來自 left main 或 LAD 閉塞的大面積心肌梗塞", "長時間停跑與 CPR 後的非特異性缺氧／酸中毒心電圖變化，無原發冠狀動脈事件", "後分支來源的 idioventricular（或 junctional）逸搏心律本身，ST 變化僅為寬 QRS 的次發性繼發改變、非缺血" ], "answer": 1, "explain": "判讀20 多歲男性、胸痛後昏倒、發現為 VF 停止心跳，歷經多次電擊與 PEA／VF 交替、全程 LUCAS 壓胸。到院約 70 分鐘在持續 CPR 下記錄到 12 導程 ECG：規則寬 QRS 心搏過慢（rate 37）、無可見 P 波，QRS 呈 RBBB 加 LAFB 形態（Smith 說可能是後分支來的 idioventricular escape 或 junctional escape 帶 RBBB＋LAFB）。重點在 V2–V6 及 I、aVL 明顯 ST 上升、II／III／aVF reciprocal ST 壓低。Smith 明寫：RBBB 與 LAFB 合併 STE，與 left main 或 LAD 閉塞造成的大面積 MI 有關——這就是本題正解。床邊超音波幾乎無有效收縮，僅每次電活動有一絲「flicker」抽動。
病程結果團隊持續壓胸並會診介入科：啟動導管室，因為是清晨、團隊不在院內、angiogram／PCI 會延遲，介入醫師建議在能做 cath 前先給 tPA（約在停跳後 80 分鐘開始 bolus 與輸注）。此時 VBG：pH 6.94、pCO2 72、bicarb 18、lactate 11.3。為防再度 VF 給了 esmolol。約停跳後 120 分鐘在 LUCAS 持續 CPR 下轉送導管室。Outcome：angiography 顯示 LAD 閉塞，打通並置放 bare metal stent，但病人始終未恢復心臟功能。Smith 評論：本案雖以 PEA 表現，但電活動極為清晰有組織、明顯來自 STEMI；從停跳到 PCI 的時間太長，本就難期待好結果。
觸類旁通：不要把規則寬 QRS 慢律一概當良性 idioventricular／高血鉀；當它伴隨「STE＋reciprocal STD」的冠脈閉塞圖形，就是進行中的大面積梗塞。停跳病人是否帶去導管室，Smith 的準則是：若找到其他明確停跳病因則不指征 PCI；若無，則前驅胸痛、無已知心肌病／離子通道病的 VF、或極專家判讀出任何缺血者，應送 cath。
", "tags": [ "心臟停止", "RBBB+LAFB", "LAD閉塞", "CPR中PCI" ], "related": [ { "title": "心室顫動、急救成功與 hyperacute T 波：血管攝影會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "LBBB 中 ST/S 比值與 LAD 缺血消退的精彩示範", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-fascinating-demonstration-of-sts/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-507", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/giant-inverted-t-waves-in-elderly/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/04/ECG1SAattack.png", "stem": "一名 91 歲女性因突發昏厥（家屬以為癲癇發作）到院，清醒時無胸痛或喘，有控制不佳的高血壓病史。到院 BP 184/90、HR 41 bpm，意識清楚定向力佳。ED 的 ECG：second degree heart block、HR 41 bpm，QRS 寬達 144 ms 提示 infranodal escape，呈 RBBB 加 LAFB 形態，QTc 明顯延長（535 ms），幾乎所有導程（尤其胸前導程）出現又深又寬的怪異倒置 T 波。腦部 CT 無出血、電解質（含鈣、鎂）正常，兩天的 troponin I 輕度上升。此臨床與 ECG 表現最符合下列何者？", "options": [ "蜘蛛膜下腔出血（SAH）引發的腦源性巨大倒置 T 波與昏厥", "急性 STEMI／急性冠狀動脈閉塞，trop 上升加 T 波倒置應立即啟動 emergent angiogram", "原發性 long QT 併 Torsades de Pointes 作為昏厥的單一直接機轉", "Stokes-Adams attack（高度房室阻滯所致昏厥）合併巨大倒置 T 波" ], "answer": 3, "explain": "判讀91 歲女性突發昏厥（家屬以為癲癇）、清醒時無胸痛或喘、高血壓控制不佳；到院 BP 184/90、HR 41、意識清楚定向佳。ECG：second degree heart block、HR 41，QRS 寬達 144 ms 提示 infranodal escape，呈 RBBB 加 LAFB（可能源自左後半分支），QTc 明顯延長 535 ms，幾乎所有導程（尤其胸前）出現又深又寬的怪異倒置 T 波。腦部 CT 無出血、腎功能與電解質（含鈣、鎂）正常、兩天 troponin I 輕度上升（140、70 ng/L）。Smith 把臨床與圖形綁在一起判讀：這是Stokes-Adams attack（高度房室阻滯所致昏厥）合併巨大倒置 T 波——癲癇樣抽動正是這型昏厥常見表現。
病程結果兩天後轉區域醫院 CCU（仍 complete heart block、HR 33、QTc 503）。因 troponin 陽性與 T 波倒置，送導管室做 angiography 兼放節律器，結果無阻塞性冠狀動脈疾病；過程中出現多陣短暫 VT，置入暫時性靜脈節律導線，後再放永久單腔節律器。值得注意：放節律器後 T 波倒置依然存在——心室節律本應產生 discordant（與 QRS 相反）T 波，這種 concordant 巨大倒置 T 波指向 pacing 也藏不住的缺血；第 7 天 ECG T 波在下壁轉直立、胸前轉雙相。Smith 解釋此型機轉：CHB 起始時可短暫 asystole，或因慢心率＋QTc 延長＋well-timed PVC 誘發 Torsade de Pointes（TdP 為慢率觸發，故 overdrive pacing 有效）；巨大倒置 T 波雖不常見於單純 CHB，卻常見於 CHB 併 Stokes-Adams，並與 TdP 及 stress cardiomyopathy 相關。
觸類旁通：「以為是癲癇的昏厥」要把心律性病因擺進鑑別——尤其高齡、高血壓、ECG 有高度傳導阻滯者。巨大深倒 T 波的鑑別很廣（含 SAH、stress cardiomyopathy、CHB 併 Stokes-Adams），不要一看到 T 波倒置＋troponin 微升就直奔「STEMI 進導管室」。
", "tags": [ "Stokes-Adams", "完全性房室阻滯", "巨大倒T波", "壓力性心肌病" ], "related": [ { "title": "間歇性胸痛合併噁心嘔吐、此刻已緩解的案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/intermittent-chest-pain-with-nausea-and/" }, { "title": "這是哪一種房室阻滯？她為何發生室性心搏過速？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-kind-of-av-block-is-this-and-why/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-894", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/total-eclipse-of-heart/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/08/ScreenShot2018-08-30at6.19.44AM.png", "stem": "一名 50 多歲男性突發胸痛放射至左側與背部，合併噁心、冒冷汗及雙手指尖刺麻，自行開車到急診。到院（11:33）的第一張 ECG：II、III、aVF 有少量 STE，但 aVL 無明確 STD 或 T 波倒置；V2、V3 出現 ST 段壓低。對於這張「初始」ECG，Smith／Meyers 的判讀與處置原則最符合下列何者？", "options": [ "V2–V3 的 STD 在未被基準 ECG 證明為正常前，必須先假定為異常，需密切追蹤", "下壁與 V2-V3 的變化屬正常變異／良性早期再極化，可判定為非缺血、安心離院", "可確診為後壁 OMI（posterior OMI），應依後壁梗塞流程立即處置", "已是明確下壁 STEMI，應立刻啟動 cath lab 行緊急再灌流" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案由 Pendell Meyers 撰寫。50 多歲男性突發胸痛放射至左側與背、噁心冒汗、雙手指尖刺麻，自行開車到院。針對 11:33 的第一張（初始）ECG：II、III、aVF 有少量 STE，但 aVL 無明確 STD 或 T 波倒置；V2、V3 出現 ST 壓低，Meyers 明寫「除非有 baseline ECG 證明為正常，否則必須假定為異常」。V3、V4 T 波未必明確 hyperacute，但若 baseline 更小就可能是 hyperacute——果真如此就構成 de Winter 形態、要擔心 LAD 閉塞或近閉塞；若非，則剩 V2–V3 為最大的 STD、要擔心 posterior OMI（但看起來又不太像 posterior OMI）。Ken Grauer 補充：下壁三導程的小 STE 與小 q 波，雖可能歸因於相對垂直的額面軸與 early repolarization，但舉證責任在我們去「排除」而非「納入」急性事件；正常 ECG 的 V2／V3 本應有輕微 STE，此圖卻形狀偏壓低、缺乏正常的輕度上凹 STE，因此不正常。本題正解即：V2–V3 的 STD 在未被 baseline 證明為正常前，必須先假定異常並密切追蹤。
病程結果初始 ECG 後病人疼痛似乎緩解、當時未啟動導管室。約 40 分鐘後（12:08）胸痛劇烈復發、外觀危急：ECG 出現 sinus bradycardia 加巨幅 ST 偏移——V3–V6、I、aVL、II、aVF 都 STE，III、aVR、V1 STD，前側壁呈 shark fin（鯊魚鰭）形態；aVR 因其他導程廣泛巨大 STE 而呈巨大 reciprocal STD。1 分鐘後再一張呈瀰漫 shark fin STE，30 秒後病人心臟停跳，在 VF 與 PEA 間交替。心臟科不願在此狀態帶去 cath，CT 外科到場原擬 ECMO，外科改決定在持續機械 CPR 下進開刀房做緊急 LVAD 置放並成功恢復系統血流，再直送導管室。angiogram 發現 distal LMCA 的 saddle thrombus 波及 distal LAD 與 LCX（left main／LAD／LCX 皆 95% 阻塞），並有 OM 與 RCA 病灶；因病人不適合抗血小板而無法置放支架，僅以血栓抽吸＋POBA 取得 TIMI 3。Troponin I 高峰 269.05 ng/mL。病人在 CTICU 度過一個多月的風暴病程，最終仍不幸過世。Meyers 用此案強調：STE in aVR 並不代表 left main 閉塞——本案 left main 真的閉塞，aVR 反而是巨大 ST 壓低。
觸類旁通：「疼痛緩解、ECG 看似不確定」最危險——本案初始圖只有細微 V2–V3 STD，40 分鐘後就演變成瀰漫 shark fin 與停跳。對新發胸痛者，把 baseline ECG 的取得當作關鍵動作，並用序列 ECG 追蹤；對 aVR 的解讀更要分清「閉塞」與「廣泛內膜下缺血」兩種完全不同的脈絡。
", "tags": [ "subtle OMI", "前壁STD", "left main閉塞", "shark fin" ], "related": [ { "title": "噁心嘔吐：這張 ECG 藏著大量資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "50 歲男性突發意識改變合併下壁 STE，要不要給溶栓劑？要，但不是因為 ECG！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1513", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-this-strange-looking-ecg-in/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/05/Normal20variant20STE20and20TWI20in20young20female.png", "stem": "Smith 在系統上讀到一張「沒有任何其他臨床資訊」的 ECG，胸前導程看起來頗為異常（有 ST 抬高與 T 波倒置）。後來查病歷得知是一位年輕族裔的 trans female 因不明物質中毒導致嚴重躁動的意識改變，電解質正常、troponin 陰性，很快清醒後出院；bedside echo 的胸骨旁短軸切面證實沒有 concentric LVH 或 HOCM。Smith 對這張胸前導程的判讀最符合下列何者？", "options": [ "正常變異型的 ST 抬高與 T 波倒置（normal variant），非 OMI", "肥厚型阻塞性心肌病（HOCM）造成的胸前導程 ST 抬高與 T 波倒置", "concentric LVH 造成的 strain 型 ST-T 變化（與胸前導程異常一致）", "前壁 OMI（LAD 阻塞）造成的 ST 抬高與 reperfusion 型 T 波倒置" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 在系統上只看到這張 ECG、沒有任何臨床資訊，他對胸前導程的判讀是：正常變異型的 ST 抬高與 T 波倒置（normal variant STE & T-wave inversion），而非缺血。他點出這類型態「通常見於年輕黑人男性」，故第一眼推測是 young African American male；Queen of Hearts PM Cardio Bot 也判讀為「Not OMI with High Confidence」。重點在於：這些胸前 ST 抬高與 T 波倒置雖然看起來異常，但屬於健康黑人成人可見的良性型態，並非 acute LAD occlusion、也不是 Wellens 型缺血。值得注意的是 Ken Grauer 另外指出本例肢導程有 LA-RA lead reversal（lead I 出現偏負向 P 波與寬深 Q 波、lead II 無正向 P 波），但這是接線問題、不影響胸前導程屬正常變異的結論。
病程結果Smith 之後查病歷才發現，這其實是一位年輕黑人 trans female，因不明物質中毒導致嚴重躁動的意識改變而就醫。她很快清醒並出院；電解質全部正常、troponin 陰性。為了排除 LVH 或 HOCM 造成的型態，做了 bedside echo，其胸骨旁短軸（parasternal short axis）切面證實沒有 concentric LVH 或 HOCM，支持這是一張 normal variant ECG。原本 Smith 以為這種型態多見於男性而感到意外，得知患者是 trans female 後就解釋了這些表現。
觸類旁通：遇到「無臨床資訊」的單張 ECG，先建立「正常變異 vs 真缺血」的鑑別門檻；同時別忘了檢查肢導程接線是否反接（如本例的 LA-RA reversal），避免被接線錯誤誤導判讀。可延伸閱讀 Walsh、Prutkin、MacFarlane、Smith 在 J Electrocardiology 2019 對健康黑人成人特殊 ECG 型態的描述。
", "tags": [ "正常變異", "T波倒置", "肢導反接", "族裔ECG" ], "related": [ { "title": "看懂這張病態特徵明確的 ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者出現胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-381", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/unstable-angina-dr-braunwald-asks-if-it/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/04/EDECG.png", "stem": "一名有糖尿病、疑似大量飲酒的女性，近期曾因胸痛住院（rule out MI 後壓力測試陽性，做了 LAD stent），現停掉 Clopidogrel 與 propranolol，因疲倦與胸痛回到急診，當下脫水、酮體陽性、血壓正常、心搏過速、有收縮期雜音。她的 ED ECG：竇性心搏過速，整體異常但無針對缺血的特異變化；QT 看起來約 380 ms 而 QTc 約 570 ms（看 II、III），這麼長的 QT 提示 II、III 的「T 波」其實是 U 波。Smith 對這張 ED ECG 的判讀與最可能合併的電解質異常為何？", "options": [ "高血鉀造成的 QT 變化與 T 波型態，應立即給 calcium", "無特異性缺血變化但 QTc 明顯延長、II 與 III 的「T 波」實為 U 波，強烈懷疑低血鉀", "急性心包炎造成的廣泛 ST 抬高與 PR 壓低", "前壁 STEMI（LAD 阻塞）造成的 ST 抬高，需立即啟動導管室" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ED ECG 為竇性心搏過速（sinus tach），可能來自脫水加上 propranolol 戒斷。Smith 認為它整體異常、但沒有針對缺血的特異變化——可能代表缺血，卻沒有明確的進行中缺血。關鍵在 QT：QT 約 380 ms、推算 QTc 約 570 ms，明顯延長；Smith 由此判斷 II、III 導程中所謂的「T 波」其實是 U 波。這麼長的 QT 加上 U 波，讓他強烈懷疑低血鉀（hypokalemia）。本例並非 Wellens 型、不是高血鉀 peaked T、也不是下壁 STEMI。
病程結果病人是一位糖尿病、疑似大量飲酒的女性，近期曾因胸痛住院：當次 rule out MI 後壓力測試陽性，因而接受 LAD stent（此即她兩段不穩定心絞痛病史的第一段）。她已自行停掉 Clopidogrel 與 propranolol，這次因疲倦與胸痛回診，呈脫水、酮體陽性、血壓正常、心搏過速、有收縮期雜音。奇怪的是當下並未驗血鉀，直到 24 小時後才測。急做的正式 echo 顯示心臟 hyperdynamic、前壁局部 wall motion abnormality，但 EF 高達 85%，無嚴重瓣膜病變；她的胸痛緩解、並以高敏 troponin rule out MI。然而隔天早上她發生 VT arrest，急救成功；復甦後 ECG 出現大幅 ST 抬高、型態怪異（甚至貌似 Brugada 與高血鉀），但須假設為 LAD 閉塞；心導管證實 100% LAD 閉塞並放置支架，最終結果良好。這整段病程正是 Smith 用來說明「Unstable Angina 仍然存在、且危險、可同時被 ECG 與（依定義）troponin 漏掉」。
觸類旁通：面對胸痛但 troponin 陰性、ECG 無特異缺血變化的病人，仍須評估高風險特徵與後續惡化可能；同時養成在心搏過速、長 QT 病人主動辨識 U 波並補測血鉀的習慣。Braunwald 曾撰文探討高敏 troponin 時代是否該為 Unstable Angina 寫「安魂曲」，但本例提醒：現階段下這個診斷仍真實存在。
", "tags": [ "不穩定型心絞痛", "低血鉀", "U波/長QT", "troponin陰性ACS" ], "related": [ { "title": "70 多歲男性出現暈厥前驅症狀，附帶一些關於 troponin 的有趣資料", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置與正常 echo，這是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-75", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-hypotension-tachycardia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/12/6520yo20with20myocardial20rupture-lateral20wall20necrotic.jpg", "stem": "65 歲女性不適 36 小時，曾就醫但未做心臟評估。突然倒下、到院前一度無脈搏，經 epinephrine、atropine 與兩次去顫後恢復脈搏。到院時 BP 90/60、HR 140。此初始 ECG 呈 sinus tachycardia 併 PACs、垂直電軸、aVL 有 ST elevation 併下壁導程 reciprocal ST depression、V3-V4 ST depression，且 ST 偏移處 T 波呈反向倒置（aVL 向下、II/III/aVF 與 V3-V4 向上）。床邊心臟超音波發現心包腔內血栓。最可能的診斷是什麼？", "options": [ "廣泛性 subendocardial ischemia（多血管／供需不平衡）造成的全面性 ST 壓低", "心肌破裂（myocardial rupture）造成的 posterolateral STEMI（亞急性／再灌流期）併心包填塞", "急性大量肺栓塞造成的右心衰竭、心搏過速與下壁／前壁 ST 變化", "非常急性、完全阻塞期的 posterolateral STEMI，應立即給 heparin 與溶栓並送導管室" ], "answer": 1, "explain": "判讀初始 ECG 為竇性心搏過速併 PACs，電軸垂直且朝下（aVL 有小 r 波後接深 S 波），提示 left posterior fascicular block。aVL 有 ST 抬高、II/III/aVF 出現 reciprocal ST 壓低，符合 high lateral STEMI；同時 V3、V4 ST 壓低，懷疑後壁（posterior）受累。Smith 進一步指出兩個關鍵：(1) 胸前 ST 壓低在 V5、V6 並不明顯；(2) T 波方向與 ST 偏移相反（aVL 的 T 向下、II/III/aVF 與 V3/V4 的 T 向上）。這種「T 波背離 ST 偏移」的型態高度提示posterolateral STEMI 屬亞急性或再灌流期、而非極早期急性期（急性期 T 波應與 ST 抬高同向直立）。但因合併心跳停止與低血壓，缺血是因或果一度難辨，診斷存疑。
病程結果病人是65 歲女性，不適已 36 小時、曾就醫但未做心臟評估；突然倒下、到院前一度無脈搏，經 epinephrine、atropine 與兩次去顫後恢復脈搏，到院 BP 90/60、HR 140。因診斷不明，急診醫師做床邊心臟超音波，發現心包腔內血栓（pericardial clot），符合心肌破裂（myocardial rupture）。病人被送進開刀房，心臟外科發現壞死的側壁與心室漏血；儘管全力急救，病人仍死亡。Smith 補充：心肌破裂多在 transmural MI 後、常先有 postinfarction regional pericarditis（PIRP），其 ECG 線索為「48 小時時 T 波仍持續直立」或「STEMI 後 48–72 小時倒置 T 波過早轉為直立」，且這種轉變應為漸進，並有 QS 波代表完成的 transmural MI——這正呼應本例 T 波背離 ST 的再灌流／亞急性型態。對這類病人給 heparin 或溶栓劑相當危險。
觸類旁通：對亞急性／已過數十小時的疑似 MI 病人，看到「ST 偏移與 T 波方向相反」時應警覺再灌流或亞急性期，並把心肌破裂與心包填塞納入鑑別；床邊超音波在血流動力學不穩時是快速釐清病因的利器。可參考 Plummer 等人 Annals of EM 1994 對急診 2D echo 診斷非外傷性心臟破裂的報告，以及 Smith《The ECG in Acute MI》第 28 章。
", "tags": [ "STEMI", "心肌破裂", "床邊超音波", "心包填塞" ], "related": [ { "title": "鈍傷後出現的右束支傳導阻滯（RBBB）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" }, { "title": "噁心嘔吐——這張 ECG 藏著大量訊息", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-484", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-relatively-narrow-complex-tachycardia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/02/SinustachlookslikeSVT.jpeg", "stem": "一位 40 多歲男性因癲癇發作後昏迷送醫，BP 200/100、瞳孔放大。送來前已給過 adenosine 6 mg 與 12 mg 無效。此相對窄 QRS 的心搏過速 HR 約 180，QRS 113 ms 略寬、aVR 有大 R 波，lead II 隱約可見規律的 P 波。給予輸液後心率漸降至 120。最可能的判讀是什麼？", "options": [ "心房撲動併 2:1 房室傳導，QRS 增寬代表 aberrancy", "非常快速的 sinus tachycardia（本例與 cocaine 中毒相關），輸液與時間後心率自行下降", "心室頻脈（VT），應立即同步電擊或給抗心律不整藥", "陣發性室上性心搏過速（AVNRT），應再給 adenosine 18 mg 或再次同步電擊" ], "answer": 1, "explain": "判讀這是一張 HR 約 180 的相對窄 QRS 心搏過速。Smith 在手機上判讀時，在 lead II 隱約看到每跳固定間隔的規律 P 波，因此回覆「Could be very fast sinus（可能是非常快的竇性心搏過速）」。他同時注意到 QRS 略寬達 113 ms、aVR 有大 R 波，提示鈉離子通道阻斷（sodium channel blockade），常見元兇是三環抗憂鬱劑過量與 cocaine 中毒（兩者也都會引起癲癇）。重點是：那些看似 artifact 的小「blips」若每跳都出現且間隔固定，就不是 artifact、而是 P 波——因此本例最可能是非常快速的竇性心搏過速，而非 AVNRT、flutter 或 WPW 相關心律。
病程結果病人是40 多歲男性，癲癇發作後昏迷，BP 200/100、瞳孔放大。外院已給 adenosine 6 mg、12 mg 皆無效，並以 120 J、200 J cardioversion，結果反而誘發 ventricular tachycardia；再以 200 J 電擊後又回到原本的窄複合波心律、HR 185。Smith 建議若心率未改善可用 esmolol（同時能處理 SVT 或 sinus tach）。給予輸液後心率漸降至 120，並證實為竇性心搏過速。之後查出病人使用過 cocaine，最終結果良好。Smith 藉此強調 sinus tach 可以非常快、很會騙人，臨床上我們常因急於「處理心律」而看到根本不存在的心律不整；散瞳與高血壓是交感過載的強烈線索（但別忘了抗膽鹼症候群與三環類）。
觸類旁通：面對窄複合波快速心律，先排除「非常快的竇性」再談 SVT；散瞳、高血壓、癲癇病史會把鑑別導向擬交感與鈉通道阻斷毒物。另外 Smith 主張 cocaine 中毒「unopposed alpha」對 beta-1 選擇性阻斷劑（如 esmolol、metoprolol、atenolol）的禁忌是被誇大的「toxicomythology」，真正有疑慮的是具 beta-2 阻斷作用的 labetalol 與 propranolol。
", "tags": [ "竇性心搏過速", "Cocaine 中毒", "鈉通道阻斷", "Lewis leads" ], "related": [ { "title": "癲癇發作合併心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" }, { "title": "又一張致命又令人困惑的 ECG——你還會被它騙嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-and-confusing-ecg-are/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-621", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/03/PresentswithChestPain.png", "stem": "一位 20 多歲男性因胸悶與呼吸困難就診，有喘鳴。ECG 顯示 sinus bradycardia，V1 為 rsr'，V2 有細微的 Rsr' 併些許 ST elevation 與 saddleback 型態；V1 的 r' 比正常寬，V2 的 beta angle 很寬（base 達 15 mm，遠超過 3.5 mm 標準），V1 QRS 130 ms 而 V6 為 90 ms。最符合此 ECG 的判讀是什麼？", "options": [ "前間壁缺血／早期再灌流造成的 V1-V2 ST 抬高與 saddleback", "Type 2 Brugada pattern（型態），無缺血證據；應詢問暈厥與猝死家族史並轉介", "良性的不完全右束支傳導阻滯（incomplete RBBB），rSr' 屬正常變異", "Type 1 Brugada pattern（coved 型），最可能代表真正的 Brugada 症候群" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 為sinus bradycardia。V1 為 rsr’ 併正常 T 波倒置，V2 則有細微的 Rsr’、些許 ST 抬高與 saddleback 型態。Smith 強調saddleback 很少是缺血，本例沒有任何缺血證據。真正的線索是型態學：V1 的 r’ 比正常寬、V2 的 beta angle 很寬（依共識方法量測，底邊達 15 mm，遠超 3.5 mm／35 度的門檻），且V1 QRS 130 ms 比 V6 的 90 ms 長（用以與 RBBB 區分，RBBB 時 V1 與 V6 QRS 相等）。這些特徵符合 Type 2 Brugada pattern（型態），而不是 Type 1（Type 1 的寬 r’ 會回到基線再變平、然後接倒置 T 波，且更可能代表真正的 Brugada syndrome），也不是單純 RBBB 或良性早期再極化。
病程結果病人是20 多歲男性，因胸悶、呼吸困難併喘鳴就診。當次臨床團隊正確判讀 ECG 為非缺血，以氣喘治療後出院，但未對可能的 Brugada 型態加以註記。之後他在另一家醫院因 syncope 就醫，住院期間多次暈厥（尤其與情緒相關），雖未被心電監視器記錄到，但發作後曾心搏過緩到 30 多下。進一步病史發現父親年輕時猝死、一名年幼手足亦然；他還在服用一種可延長 QTc 並增加 Brugada 相關心律不整風險的處方止咳藥。在EP study 無診斷結果後植入 loop recorder，Cardiac MRI 排除 RV dysplasia、echo 正常；最終他植入了 ICD（確切觸發點不明，推測來自 loop recorder 的紀錄）。後來他又因疑似血管迷走性的 syncope 就診，ICD 詢問未發現心律不整。
觸類旁通：在年輕、ECG 呈 rSr’／saddleback 的病人，別只滿足於「非缺血」就結案；型態學上要主動分辨 benign rSr’、RBBB 與 type 2 Brugada，並把家族猝死史、暈厥史與可疑藥物一起納入風險評估與轉介決策。beta angle ≥3.5 mm（約 35 度）與 V1 QRS 長於 V6 是實用的辨識指標。
", "tags": [ "Brugada", "猝死家族史", "暈厥", "beta angle" ], "related": [ { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯，還有 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "年輕女性胸痛，啟動心導管室", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-woman-with-chest-pain-cath-lab/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1223", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/bradycardia-crushing-chest-pain-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/12/prehospital-hyperK-VT-case.png", "stem": "一位 50 多歲、有高血壓與原發性醛固酮過多病史的女性，因劇烈壓榨性胸痛與心搏過緩送醫，EMS 發現意識下降，途中 HR 30-60、收縮壓 150 多。ECG 呈心搏過緩、V1-V2 ST elevation、極為高聳且基部窄、ST 段平坦甚至下斜的 T 波。最可能的判讀與處置方向是什麼？", "options": [ "下壁 STEMI 併右室梗塞造成的心搏過緩與 V1-V2 ST 抬高", "高血鉀（hyperkalemia）造成的 pseudoSTEMI 型態，應立即給予 calcium 並治療高血鉀", "真正的前間壁 STEMI（LAD 近端阻塞），應立即啟動導管室並給抗血小板", "急性心肌炎造成的高聳 T 波、ST 抬高與心律不整" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 呈心搏過緩、V1–V2 的 ST 抬高，以及極為高聳、基部窄、ST 段平坦甚至下斜的 T 波。急診醫師正確識別這是高血鉀（hyperkalemia）造成的 pseudoSTEMI 型態，而非真正的前間隔 STEMI、早期再極化或心包炎。判讀要點在於把這組「bradycardia ＋ V1/V2 STE ＋ 窄基部高尖且 ST 平坦／下斜 T 波」當成高血鉀的整體面貌，並立即朝降鉀方向處置。
病程結果病人是50 多歲女性，有高血壓與原發性醛固酮過多病史，因劇烈壓榨性胸痛與心搏過緩送醫；EMS 發現她意識下降，途中 HR 30–60、收縮壓 150 多、能對答。急診醫師判定高血鉀與 pseudoSTEMI 後立即給 3 g calcium gluconate。隨後監視器上出現 ventricular tachycardia，病人無反應且無脈搏；經適當急救與高血鉀治療（包含大量 calcium）後取得 ROSC。血鉀回報為 8.7 mEq/L。復甦後 ECG 幾乎完全正常；高敏 troponin 峰值 143 ng/L——對一個心臟停止的病人來說不算高，不足以支持把胸痛、ST 抬高與心臟停止歸因於真正的 STEMI，再次印證一切由高血鉀主導。
觸類旁通：遇到 V1–V2 ST 抬高的病人，務必把高血鉀放進鑑別，特別是合併心搏過緩、窄基部高尖 T 波或有腎臟／醛固酮相關背景時；先治高血鉀（calcium 穩膜、加上降鉀措施）往往比急著啟動心導管更救命。Smith 另有「給到 15 g calcium gluconate 才止住 VT」及「高血鉀貌似 early repol 卻演變成 VF」的案例可相互參照。
", "tags": [ "高血鉀", "pseudoSTEMI", "心室頻脈", "高聳T波" ], "related": [ { "title": "意識不清且酸中毒：是 OMI 嗎？急性、亞急性還是再灌流？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" }, { "title": "65 歲病人透析中發生胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1520", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/another-myocardial-wall-is-sacrificed/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/05/Chest20Pain20number20120de20Winter.png", "stem": "一位 67 歲女性當天早上開始胸痛。同事傳來這張初始 ECG：胸前導程在 J 點呈瀰漫性上斜型 ST depression，後接高聳、對稱、超急性的 T 波，且前壁與下壁皆受影響。心導管醫師以「不是 STEMI」為由拒絕導管。對此 ECG，Smith 的判讀是什麼？", "options": [ "瀰漫性 ST depression 併 aVR ST elevation 代表左主幹或三血管次心內膜缺血，先藥物穩定、安排次緊急冠脈攝影", "前壁高聳對稱 T 波為高血鉀造成的 peaked T，應先矯正電解質而非啟動心導管", "de Winter 型態，是 mid LAD（wraparound／Type III）阻塞的 OMI，屬 STEMI equivalent，需緊急心導管", "心導管醫師判讀正確，這是非阻塞性 NSTEMI，依非 STEMI 流程入院做非緊急血管攝影即可" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 收到同事傳來的三張連續 ECG。在胸前導程他看到的是瀰漫性的上斜型（upsloping）ST depression，緊接著高聳、對稱、超急性的 T 波，這正是典型的 de Winter 型態。關鍵是這個變化同時涵蓋前壁與下壁，因此 Smith 推論罪犯血管是供應到下壁的 mid LAD（wraparound／Type III，會繞到下壁的 LAD）。他解釋之所以同時看到 subendocardial ischemia（ST depression）與早期 subepicardial ischemia（hyperacute T-wave），是因為冠脈仍有少量殘餘血流（trickle of flow），所以多半不是 100% 完全阻塞、但血流嚴重不足，梗塞範圍會很大。Ken Grauer 補充：下壁導程出現 reciprocal ST depression、aVR 有 ST elevation、且 15 分鐘後第二張 ECG 的胸前導程 ST-T 變化更明顯（dynamic change），任何一點本身就足以構成緊急心導管的指徵。Smith 強調 de Winter 在 2022 ACC 指引已被正式列為 STEMI equivalent，連對 subtle OMI 不熟的心臟科醫師都該認得。
病程結果心導管醫師以「不是 STEMI」為由拒絕導管。病人在接受 aspirin 與 Dilaudid（hydromorphone）後疼痛消失——Smith 警告：嗎啡類止痛只會讓疼痛消失、不會改善底層病灶，除非已決定要做心導管否則不該給。數小時後 Smith 追問血管攝影結果，得到的回覆是病人仍未進心導管室、troponin 已飆到 5000。病人最終才被送進心導管室，證實為 99% Mid LAD occlusion。Smith 指出這名病人因 STEMI/NonSTEMI 的思維被犧牲掉一片心肌，且該心臟科醫師直接違反了 ACC 對 STEMI equivalent 的指引，病人因此可能增加 morbidity 與 mortality。
觸類旁通：看到「ST depression 但不是單純 subendocardial ischemia」時，務必檢查 ST depression 後面接的是不是高聳對稱 T 波——若是，方向就從「保守治療」翻轉成「緊急再灌流」。同理，凡是被列為 STEMI equivalent 的型態（de Winter、aVR 廣泛 ST 抬高合併瀰漫 STD、後壁 OMI 等），都不能以「不符 STEMI 毫米標準」為由延遲導管。
", "tags": [ "de Winter", "OMI", "STEMI equivalent", "LAD 阻塞" ], "related": [ { "title": "如果你沒認出超急性 T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1714", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-while-on-treadmill/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/09/syncope20on20treadmill20strip.jpg", "stem": "一位 60 多歲、平時健康的男性在跑步機上運動時暈厥。救護員到場時發現他冒冷汗、低血壓，取得此節律條：看似寬 QRS 心搏過速、心率約 280，每個「波」頂端有小尖峰（窄 QRS）。Smith 對此節律的判讀是什麼？", "options": [ "陣發性上心室頻脈（AVNRT），運動時交感張力升高所誘發的折返型心搏過速", "單型性心室頻脈（monomorphic VT），運動誘發、與其結構性心臟病相關，需立即去顫", "WPW 併心房顫動經旁路前傳，造成寬而不規則的快速心室反應", "心房撲動（atrial flutter）併 1:1 傳導，因運動的交感驅動使房室結快速傳導" ], "answer": 3, "explain": "判讀救護員傳來的節律條表面上看似寬 QRS 心搏過速、心率約 280，但 Smith 一眼就判為心房撲動（atrial flutter）併 1:1 傳導。他的依據：280 的心率正好落在 atrial flutter 的範圍，那些「波」的形態看起來是 flutter 波、而非真正的寬 QRS 心室波；而且每個波的頂端都有小尖峰（窄 QRS）——那是疊在 flutter 波上的窄 QRS。至於「房室結怎麼可能以 280 的速率傳導？」Smith 解釋：因為病人正在運動，運動提高交感張力、促進 AV 結傳導，使 1:1 下傳成為可能。Ken Grauer 補充用「Every-4th-Beat」法快速估出心率約 280，並指出 sinus tachycardia 在成人不會這麼快、規則 SVT 速率 ≥280 應強烈考慮 AFlutter 1:1（ectopic ATach/reentry SVT 在如此快的心室率下統計上較不可能）；他也強調臨床上速率 ≥280 又有症狀時，不論確切機轉為何，立即電擊整流都是適當處置。
病程結果救護員判斷沒有時間鎮靜，立即電擊整流，病人轉為 supraventricular rhythm，到院後的 12 導程無特殊發現。進一步病史：一個月來運動時喘、近期被診斷有陣發性心房顫動。Troponin 為 34→33→43，研判為心搏過速造成的次發性 myocardial injury。住院期間病人三度轉成 atrial fibrillation with RVR、需再次整流，於是開始使用 amiodarone、抗凝血與 metoprolol，並安排心房撲動電燒（ablation），後續於 EP Lab 完成電燒。出院帶藥包含 amiodarone（400 mg BID 兩週後改 200 mg daily）、Toprol XL 25 mg、Eliquis 5 mg BID（續用三個月）。
觸類旁通：遇到「寬 QRS 心搏過速」別反射性當成 VT——先用快速估率法定心率，並在每個波頂找有沒有窄 QRS 尖峰。同時記得運動、發燒、敗血症等高交感狀態可讓 AFlutter 從常見的 2:1（心室率 ~150）變成 1:1（心室率 ~300），這也是為什麼運動誘發的快速規則心搏過速要特別想到 AFlutter 1:1。
", "tags": [ "心房撲動", "1:1 傳導", "運動誘發", "心律估算" ], "related": [ { "title": "劇烈運動後的暈厥與寬 QRS 心搏過速（WCT）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" }, { "title": "新發心衰竭與頻繁延長的 SVT，是什麼？如何處置？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-onset-heart-failure-and-frequent/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-996", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-male-with-acute-chest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/05/LAD-occlusion-QTc-375-20.57.png", "stem": "50 多歲男性在會議中突發胸骨後胸痛合併冒冷汗，有高血壓病史、無心臟病史，疼痛 7/10 時記錄此 ECG。電腦判讀為「non-diagnostic anterolateral ST elevation，borderline ECG」，覆判的心臟科醫師也認同電腦判讀（未診斷 OMI 或 STEMI）。依 Dr. Smith 的觀點，這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "Occlusion MI（OMI）／subtle LAD occlusion，需立即啟動 cath lab", "電腦與心臟科判讀正確，為 borderline 非診斷性變化，連續追蹤 ECG 與 troponin 後再決定", "高聳 T 波代表早期高血鉀，應先驗血鉀並處置電解質而非啟動心導管", "正常變異型 ST 上升（normal variant STE／early repolarization），追蹤即可、不需導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀電腦判為「non-diagnostic anterolateral ST elevation、borderline ECG」，覆判的心臟科醫師也認同；但 Smith 判定這明確是 Occlusion MI（OMI）／subtle LAD occlusion。他的推論路徑：當胸前導程有 ST elevation、而其餘一切正常（正常 QRS、ST 上凹、無 ST depression／T 波倒置、無 Q 波）時，鑑別診斷就只剩 normal variant STE vs. LAD occlusion。關鍵在於 R 波進展——normal variant STE 一定有良好的 R 波進展，而本例 R 波進展不良。Smith 套用 4-variable formula，算出 20.75，遠高於 18.2 的切點，確認是 LAD occlusion 而非正常變異。他也澄清：讓這張變得 diagnostic 的不是大 T 波本身，而是 T/R ratio——在他的大型研究中兩組 T 波大小相近，但 MI 組因 R 波小、使 V2-V4 的 T 波對 R 波比值明顯偏大（「當 T 波高過 R 波時要當心」）；小 R 波振幅是區分 MI 與正常的單一最佳變數（AUC 0.86）。Ken Grauer 從另一條路徑切入：在新發胸痛情境下，他注意到 lead V3 的 T 波相對 QRS 振幅明顯不成比例地高聳，V4 同理，且 R 波進展延遲（要到 V4-V5 R 波才高過 S 波），因此這張在被證實前必須當作 acute OMI。
病程結果儘管電腦與覆判醫師都未診斷 OMI／STEMI，Smith 的觀點是須立即啟動 cath lab。心導管室被立即啟動，以很短的 door-to-balloon time 完成；血管攝影證實罪犯為 LAD mid segment 100% occlusion。置放支架後的 ECG 顯示 ST elevation 回到零（推測是病人的 baseline），且 V3-V6 開始出現 Wellens'（再灌流）T 波，隔天早上更出現明顯的 reperfusion T 波。Peak troponin I 為 28.1 ng/mL；隔日 echo 顯示前壁與心尖 hypokinetic 的局部 wall motion abnormality、LVEF 估約 46%（目視 50-55%）、合併 concentric LVH。
觸類旁通：「電腦判 borderline／non-diagnostic」「心臟科覆判同意正常」都不能用來排除 OMI——這類 subtle LAD occlusion 的標準型態正是「胸前小幅 STE＋一切看似正常」。把 4-variable formula 與 R 波進展、T/R 比當成例行檢核工具，配合新發胸痛的高臨床懷疑，才能在毫米標準不達時仍揪出需立即再灌流的 OMI。
", "tags": [ "OMI", "subtle LAD occlusion", "4-variable formula", "hyperacute T-wave" ], "related": [ { "title": "前壁 ST elevation 合併初始 troponin 偏高的個案", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "胸痛、ST elevation、serial troponin 陰性：真的是正常變異 early repol 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1466", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-ecg-which-is-obviously-diagnostic-of/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/01/Many20HATW20of20proximal20LAD20OMI20from20Dan.jpg", "stem": "一位前住院醫師在沒有任何臨床資訊下把此 ECG 傳給 Dr. Smith。後續得知病人是 60 多歲女性，有 MI 與 PCI 病史，胸悶 3 小時，初始 hs-troponin 為 53 ng/L。許多臨床醫師看這張覺得「nothing at all」。依 Dr. Smith 的判讀，這張 presenting ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "Acute proximal LAD OMI（急性近端 LAD 阻塞），應立即啟動 cath lab", "非特異性 ST-T 變化的 NSTEMI，依非 STEMI 流程做非緊急血管攝影即可", "陳舊性前壁梗塞（V3 QS 波）合併無症狀演變，troponin 升高反映既往疤痕、不需緊急導管", "心包炎造成的瀰漫性 ST-T 變化，宜抗發炎治療並追蹤、暫不導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀一位前住院醫師在沒有任何臨床資訊下把這張 ECG 傳給 Smith，Smith 的即時回應是：「Acute proximal LAD OMI」，對他而言一目了然、診斷明確。依據：I、aVL、V2-V6 出現 hyperacute T 波——這些 T 波又寬又厚實（bulky），相對於 QRS 大小其曲線下面積過大。此外 V3 有 QS 波、V4 為 qrS，代表曾經（過去或現在）有梗塞；Smith 指出在這種有 QS 波的情況下，V1-V4 任一導程的 T/QRS ratio ＞0.36 對 ACUTE MI 高度專一。Ken Grauer 補充：12 導程中有多達 8 個導程呈 hyperacute T 波（T 波「hypervoluminous」、峰較肥、基底較寬），最明顯在 I、aVL（因該處 QRS 很小）與 V2-V6；而我們之所以能確定這些是急性的，是因為 III、aVF 出現 reciprocal change——lead III 那寬而圓鈍的 T 波倒置，正是 aVL hyperacute T 波的鏡像。他強調這張雖不符 STEMI 的毫米標準，但在新症狀病人身上，多導程 hyperacute T 波＋下壁 reciprocal 變化就應立即啟動 cath lab。
病程結果該住院醫師同樣覺得明顯且診斷明確，立即啟動心導管室。他的同事們都驚訝他能即刻診斷出這個 OMI（同事們反而覺得它很 subtle）。因為知道是 LAD 阻塞、預期會演變，他在 7 分鐘後再做一張，第二張顯示 V2-V6 的 ST segment takeoff 已拉直、開始抬高，呈現明顯的快速演變（但 Smith 提醒：序列 ECG 不一定都會演變、也不一定這麼快，所以不要因第一張沒演變就不啟動）。後續臨床資訊：60 多歲女性，有 MI 與 PCI 病史，胸悶 3 小時，初始 hs-troponin 53 ng/L。Smith 指出這個 troponin 幾乎可確定是 acute MI，但無法分辨是 OMI 或 NOMI——只有 EKG 能分辨；它明確不是 STEMI（故為 NSTEMI）。血管攝影證實 LAD OMI 並有血栓（thrombus）。Smith 借此強調 Non-STEMI 這個詞沒有用，因為 Non-STEMI 可以是 OMI 也可以是 NOMI。
觸類旁通：「很多臨床醫師看了覺得 nothing at all」正是 OMI 最危險的情境——資訊不對稱不在 ECG 而在判讀者（Smith：「不是 ECG non-specific，是判讀者 non-specific」）。把 hyperacute T 波＋reciprocal change 當成不需符合毫米標準的啟動門檻；若需說服猶豫的心臟科醫師，7 分鐘後再做一張往往就能看到 ST takeoff 拉直、抬高的快速演變。
", "tags": [ "OMI", "proximal LAD", "hyperacute T-wave", "判讀者非特異性" ], "related": [ { "title": "心室顫動急救後出現 hyperacute T 波：angiogram 看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1524", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/75-year-old-with-24-hours-of-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/06/EMSsubtlePM.jpeg", "stem": "75 歲、有 CABG 病史的病人，胸痛持續 24 小時後叫救護車。HR 40、BP 135/70。EMS 自動判讀為「STEMI negative，inferior infarct，age undetermined，sinus bradycardia」。依 Jesse McLaren 與 Dr. Smith 團隊的判讀，這張 paramedic ECG 最正確的解讀為何？", "options": [ "單純竇性心搏過緩併陳舊性下壁梗塞，age undetermined，無急性阻塞、門診追蹤即可", "Inferior OMI（很可能 RCA），雖 STEMI 陰性仍屬急性冠狀動脈阻塞，需緊急 cath", "症狀已 24 小時、已出現 Q 波，屬完成性梗塞超過治療窗，不宜再灌流、保守處置", "transient STEMI 已自行緩解，依 TRANSIENT 試驗可採延後侵入策略、不需緊急導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀本案由 Jesse McLaren 撰寫。一位 75 歲、有 CABG 病史的病人胸痛 24 小時後叫救護車，HR 40、BP 135/70。EMS 自動判讀為「STEMI negative、inferior infarct、age undetermined、sinus bradycardia」。但 McLaren 與 Smith 團隊判定這是下壁 OMI（很可能 RCA）。判讀重點：節律為 sinus bradycardia、傳導正常、軸正常、R 波進展延遲、電壓正常；下壁有 Q 波，lead III 有輕微上凹的 ST elevation，I/aVL 有 subtle reciprocal ST depression——這診斷為下壁 OMI。雖然有 CABG 病史、部分變化可能是舊的，但在持續胸痛＋心搏過緩的高風險病人，這仍是 acute OMI until proven otherwise。把同一張 ECG 在無資訊下傳給 Dr. Meyers，他立即回「inferior OMI」；PMcardio 的 Queen of Hearts 也立即判 OMI、high confidence。文中也點出三道阻礙：STEMI 陰性（但 2022 ACC 共識警告 STEMI 標準會漏掉相當比例的 acute coronary occlusion）、晚到（24 小時＋Q 波常被誤認超出治療窗，但晚到 12-72h 的完全阻塞仍有 myocardial salvage 證據）、以及短暫 ST elevation 但阻塞持續（到院時 ST elevation 已緩解但疼痛持續）。
病程結果病人因團隊跳脫 STEMI 思維、聚焦於急性冠脈阻塞的再灌流而獲得良好照護。救護員雖無 STEMI 標準，仍因高 pretest probability 與 subtle 阻塞徵象，主動爭取即時心臟科會診（記錄 III 約 1mm 抬高、aVF borderline 1mm、I/aVL 輕微壓低）。心臟科雖記載「late presentation STEMI but likely aborted」，仍立即送病人進心導管室，door-to-cath 45 分鐘。結果為 RCA graft 100% occlusion。初始 troponin I 為 4,000 ng/L，上升到 14,000（證實這不是「presentation 時 troponin 已 peak 的 missed STEMI」），後續 ECG 顯示下壁 reperfusion T 波倒置。唯一的問題是出院診斷被寫成「STEMI」（儘管從未有任何一張 ECG 達 STEMI 標準），這會讓這個快速治療的 STEMI(-)OMI 被歸進 STEMI 資料庫，而非被認列為眾多有阻塞卻可能延遲再灌流的「non-STEMI」之一。
觸類旁通：救護員與急診端能藉學習 OMI 徵象（並由專家訓練的 AI 加速）在 STEMI 陰性時仍辨識阻塞、主動爭取心導管，這正是 OMI/NOMI 取代 STEMI/Non-STEMI 分類的價值——既能揪出可預防的再灌流延遲，也能把像本案這樣快速治療的成功個案正確歸類，避免被混進 STEMI 資料庫而失真。
", "tags": [ "inferior OMI", "RCA", "STEMI-negative OMI", "晚到病人" ], "related": [ { "title": "又一張在檢傷被漏掉的致命 ECG，病人在被看到前就離開——這張近乎特異的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "這個胸痛個案需要 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1646", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/56-year-old-male-had-510-chest-pain-for/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/04/First20ECG20NOMI20NonOMI-pain20free.png", "stem": "56 歲男性，高血壓病史，運動後胸痛數小時，半夜到 ED 時疼痛已降為 1/10。此為他的第一張 ECG（疼痛 1/10）。四年前的一張 ECG 與此相同。Queen of Hearts 判為「OMI with low confidence」。依 Dr. Smith 的判讀，這張 presenting ECG 最正確的解讀為何？", "options": [ "RBBB 併 V4-V5 T 波倒置為急性 OMI 表現，應依 Queen of Hearts 判讀立即啟動 cath lab", "竇性節律併 RBBB 與前壁 ST depression，屬左主幹病變的 De Winter 等價變化，需緊急導管", "RBBB 合併下壁 ST 上升，為急性下壁 STEMI，立即再灌流", "Sinus rhythm 合併 RBBB、ST-T 正常，無 ischemia 證據；不立即啟動 cath，先以藥物處置" ], "answer": 3, "explain": "判讀56 歲男性、有高血壓病史，運動後胸痛數小時，半夜到 ED 時疼痛已降為 1/10。對這張第一張 ECG（疼痛 1/10），Smith 的判讀是：sinus rhythm with RBBB and normal ST-T，沒有 ischemia；且四年前的一張 ECG 與此相同。Queen of Hearts 判為「OMI with low confidence」，Smith 表示意外——他指出 Queen 常看到他看不到的東西，但他也見過不少在 RBBB 情況下 Queen 的偽陽性；explainability map 顯示部分 OMI 判讀來自 V4、V5 的 T 波倒置（在 RBBB 中 T 波本應正立，故確實異常）。處置上 Smith 明確不主張立即啟動 cath lab：在沒有清楚 OMI 的 ECG 徵象下，應先給 aspirin 與 NTG（必要時靜脈 NTG），看疼痛能否被藥物控制，若無法緩解再啟動 cath lab；並強調不要給 opiate 止痛，因為它只會掩蓋底層病灶。
病程結果第一個 hs-troponin I 回報 139 ng/L，臨床情境加上此數值已可診斷 acute MI；病人接受 aspirin 與 heparin（未給 NTG）。三小時後（仍 1/10 疼痛）的第二張 ECG 為 sinus bradycardia with RBBB，出現下壁新的非特異性 T 波倒置（可能是下壁再灌流）與新的 Q 波（強烈提示新梗塞），但整體 Smith 認為仍不像 OMI。床邊心臟超音波（由寫過 Ma and Mateer 心臟超音波章節的 Robert Reardon 執行）顯示下壁 wall motion abnormality——但 Smith 強調 WMA 不代表此刻有 active ischemia，因先前缺血造成的 stunning 也會留下持續的 WMA。第二個 troponin I 升到 744 ng/L。給予舌下 NTG 後疼痛從 1/10 完全緩解到 0/10；第三張 ECG（4 小時、無痛）Q 波更明顯。隔天早上 echo 顯示緻密的下壁 WMA。血管攝影：罪犯為 proximal RCA 的血栓性阻塞（即此 NSTEMI 的 culprit），並偶然發現一處推測為慢性的 mid LAD 阻塞（重度近端鈣化＋發展良好的 left-to-left 側枝），罪犯血管被打通並置放支架。
觸類旁通：判斷「現在還有沒有 active ischemia」時，echo 的 WMA 與上升的 troponin 都會誤導你（一個是 stunning 殘留、一個是滯後指標）——真正即時的兩個指標是「ECG」與「病人此刻有沒有痛」。NTG 後疼痛由 1/10 完全消失，配合無 OMI 型態，支持先藥物穩定、再安排非緊急導管的策略。
", "tags": [ "RBBB", "NOMI", "NSTEMI", "缺血動態評估" ], "related": [ { "title": "這個個案在 STEMI/NSTEMI 典範下會被標記為品質改善案件嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" }, { "title": "aVR 的 ST elevation 合併瀰漫性 ST depression 並不代表左主幹阻塞", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-difference-between-left-main/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1815", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-acute-chest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/05/IMG_4220.jpeg", "stem": "60 多歲女性，突發胸痛與呼吸喘，EMS 到場記錄此 ECG（無 baseline 可比對）。依 Pendell Meyers 的判讀，這張 presenting ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "WPW 造成的 pseudo-infarction 形態，V1-V3 的 PR 偏短與 QRS 起始 slurring 即 delta wave，無須急做 cath", "RBBB 合併 anterolateral OMI（V2 concordant STE、precordial swirl 的 inappropriate STD）；最可能為 proximal LAD OMI", "良性 RBBB 的次發性 ST-T 變化，V2 的 ST 偏移與下壁、V5-V6 的 ST 壓低都只是 RBBB 預期內的 discordant 表現", "急性下壁 STEMI，因 II、III、aVF 出現 ST 抬高型變化，責任血管在 RCA" ], "answer": 1, "explain": "判讀Pendell Meyers 把這張無 baseline 可比對的 presenting ECG 讀為 sinus rhythm + RBBB + anterolateral OMI。關鍵在於：V2 出現 concordant STE（在 RBBB 之下本應呈現 ST-T 壓低，這裡反而抬高，方向不對就是異常）；V5、V6 出現 inappropriate STD（precordial swirl pattern）；I、aVL 有 hyperacute T wave（HATW），而 III、aVF 則對等出現 reciprocal STD 與 negative HATW。Queen of Hearts 也判為「STEMI / STEMI equivalent（OMI）with high confidence」。Ken Grauer 補充討論了是否為 WPW（V1-V3 PR 看似偏短、QRS 起始有 slurring 像 delta wave），但最後認為 WPW unlikely：60 歲以上首次發現 WPW 罕見、I 與 V6 有 RBBB 該有的寬 terminal S wave、多數導程其實沒有真正 delta wave；不論是否合併 WPW，多導程明顯的 hyperacute ST-T 變化都足以 merits prompt cath。整合即為選項所述的 proximal LAD OMI。
病程結果因為現場人員精準辨識出這組 OMI 形態，病人 跳過 ED、直接進 cath lab，證實為 proximal total LAD occlusion 並成功打通（置放支架）。raw_text 記載「She did well」，預後良好。
觸類旁通：面對 RBBB（或任何寬 QRS）合併胸痛時，把重點放在「ST-T 方向是否 appropriate」與多導程的 reciprocal 對應，而不是死守 STEMI 毫米標準；同理可延伸到 LBBB／paced rhythm 以 concordance 與 excessive discordance 找 OMI。
", "tags": [ "RBBB", "proximal LAD OMI", "precordial swirl", "concordant STE" ], "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 後的樣子嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一張你必須一眼認出、但初學者常會卡住的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1848", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-a-fast-rhythm/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/07/heart-rate-118-QRS-appears-wide-1024x456.jpg", "stem": "65 歲男性，有 CAD、STEMI、NSTEMI、DVT、PE 病史，因胸痛與心悸到 ED。此為初始 ECG：規則、心率約 118、QRS 看似偏寬但約 120 ms，無 P 波、無 flutter 波。依 Dr. Smith 的分析，這個 rhythm 最可能是什麼（且後續處置為何）？", "options": [ "室上性心律（PSVT，很可能 slow AVNRT）；可給 adenosine 終止，無 OMI 證據", "心房撲動合併 2:1 傳導（撲動率約 236），等候自行顯露 flutter 波後再處置", "單形性心室頻脈（VT），因 65 歲且有冠心病史、規則寬複合波，依統計與 morphology 應先當 VT 處理", "加速性心室自律心律（AIVR），心率約 118 落在 AIVR 的速率範圍，屬良性自限、不需 adenosine" ], "answer": 0, "explain": "判讀這是 65 歲、有 CAD／STEMI／NSTEMI／DVT／PE 病史的男性。Dr. Smith 先確認 沒有 OMI 證據，重點落在心律：規則、心率約 118、QRS 看似偏寬但其實只約 120 ms、無 P 波、無 flutter 波。Smith 點出對任何「規則」的 tachycardia，即使懷疑 VT，都可給 adenosine（VT 無效、flutter 會減慢 AV 傳導露出 flutter 波、PSVT 因為依賴 AV node 的 re-entry 高機率被終止）。決定性的一步是 找到舊的 ECG：舊片為明確 sinus rhythm，且 QRS morphology 與 presenting ECG 完全相同，就此證明 presenting rhythm 是 supraventricular。Ken Grauer 補充：他一開始因病人年齡與冠心病史、加上 extreme axis、aVR 全正、V6 全負、不像任何已知傳導阻滯等「Go-To」criteria 而傾向 VT，但這些 criteria「almost always 不是 100%」，舊片相同 QRS 才是 ground truth。最終即選項所述的 室上性心律（PSVT，很可能 slow AVNRT）。
病程結果因為舊片證實為室上性，給予 adenosine 後成功轉復為 sinus rhythm。最終診斷為 PSVT，極可能 slow AVNRT；病人並未服用會造成 slow AVNRT 的藥物。Grauer 解釋此人 7/12 導程缺乏可見 R 波，是過去多次大面積梗塞造成的 baseline 怪異 QRS，使再發的 reentry SVT「看起來像 VT」。
觸類旁通：面對規則 WCT 仍應以「assume VT until proven otherwise」為安全預設；本案教訓在於 prior ECG 可在合適情境下逆轉判讀，臨床上若手邊無舊片，仍應以 VT 處置原則為先。
", "tags": [ "wide complex tachycardia", "PSVT", "AVNRT", "adenosine" ], "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "12 歲孩童的 wide complex tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-409", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/are-these-peaked-t-waves-patients/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/07/FirstECG7.0.jpg", "stem": "一名中年男性自覺中度不適來到急診，無明顯導致高血鉀的病史。心電圖 QRS 102 ms，ST 段平直後突然急升至「帳篷狀」尖峰 T 波（尤以 V4 明顯）。住院醫師找出 K 為 4.5 mEq/L 時的舊心電圖，發現舊片也有尖峰 T 波，便判定這是病人的基準型態。對於這張呈現心電圖，最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "前壁 OMI 的 hyperacute T 波，應啟動心導管而非處理電解質", "幾乎是 hyperkalemia 的 pathognomonic 表現，應立即治療、不等檢驗結果", "可能為高血鉀，但既無 QRS 增寬、僅有尖峰 T，應先等血鉀報告回來再決定是否治療", "呈現基準型早期再極化（early repolarization）的尖峰 T 波，比對舊片相同即屬此人 baseline，無須處置" ], "answer": 1, "explain": "判讀中年男性自覺中度不適，ECG QRS 102 ms，ST 段平直後突然急升至「帳篷狀（tented to a point）」尖峰 T 波，尤以 V4 明顯。Smith 直言這幾乎是 hyperkalemia 的 pathognomonic 表現。住院醫師找到一張 K 為 4.5 mEq/L 的舊 ECG，舊片也有尖峰 T 波，便判定這是病人的 baseline。但 Smith 親自比對後指出兩者並不相同：presenting ECG 的 ST 段更平直、之後上升到尖峰 T 波更快更陡（V4 尤其明顯），這個差異使他判定新片是 hyperkalemia 的 diagnostic 表現，並主張 應立即治療、不等血鉀報告。
病程結果Smith 看出差異後告訴住院醫師必須立刻開始治療。然而就在走向病房、還來不及給 Calcium 之前，病人在房內發生 v fib arrest（血鉀檢驗結果都還沒回來）。立即電擊去顫並給予 Calcium。事後 K 回報為 7.0 mEq/L，研判為 hyperkalemic arrest，病因是 new renal failure。raw_text 也提到，有人主張沒有 QRS 增寬就不必治療高血鉀，但本案（雖屬單一、軼事性案例）找不到其他導致 arrest 的病因。
觸類旁通：高血鉀的心電圖會隨血鉀上升序列演進（尖峰 T → P 變平／PR 延長 → QRS 增寬 → sine wave），與其等到後期才反應，不如把「尖峰 tented T 波 + 對的臨床情境」當成立即經驗性治療的觸發點。
", "tags": [ "高血鉀", "尖峰T波", "致命性心律不整", "急診心電圖" ], "related": [ { "title": "心室顫動復甦後出現 hyperacute T 波，血管攝影揭曉真相", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "一名中年男性發生無目擊者的心跳停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-606", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/looking-for-wall-motion-abnormality-can/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/01/1stED.ECGQTc385.png", "stem": "一名中年男性因胸痛 3 小時來診，僅有高血脂病史，壓迫感放射至右臂並伴冒冷汗。首張心電圖在 V1-V4 有凹面向上的 ST 段抬高，未達 STEMI 「criteria」；同時 lead III 有 reciprocal ST depression、II 與 aVF 也有輕微 STD，I 與 aVL 有些微 STE。對照之前完全正常的舊片，T 波明顯變大。對這張首張心電圖，最正確的判讀為何？", "options": [ "型態符合心包炎（凹面向上的瀰漫性 ST 抬高），應以抗發炎治療並安排門診追蹤", "前壁雖有 ST 抬高但凹面向上、未達 criteria，且 LAD occlusion 公式僅約 21，符合良性早期再極化，可離院", "雖未達 STEMI 標準，但合併下壁 reciprocal ST depression，應視為 LAD occlusion 直到證實為止", "ECG 模稜兩可，靠床邊心臟超音波若無局部室壁運動異常即可安全排除 MI" ], "answer": 2, "explain": "判讀中年男性，僅高血脂病史，胸痛 3 小時、壓迫感放射至右臂並伴 diaphoresis。首張 ECG 在 V1-V4 有凹面向上（concave）的 ST 抬高，未達 STEMI「criteria」。Smith 指出 criteria 本身不敏感，重點是先找 reciprocal change：lead III 有 reciprocal ST depression、II 與 aVF 也有 subtle STD，I 與 aVL 則有些微 STE。一旦出現 reciprocal ST depression，就很可能是 LAD occlusion，而且 LAD occlusion 公式可能 falsely negative——本案公式算出僅 20.98（用 STE60V3=4、QTc=385、RV4=20），數值偏低也不能排除。對照之前 truly normal 的舊片，現在 T 波明顯變大，這些變化是 diagnostic 的。故判讀為「雖未達 STEMI 標準，但應視為 LAD occlusion 直到證實為止」。
病程結果臨床醫師起初不被說服，做了 bedside echo 並讀為「無 wall motion abnormality」（Smith 評論其實他看得到 anterior wall 的異常，只是限於非專家、無 contrast/speckle tracking 而難判，且此舉延誤了照護）。團隊持續以超音波排除主動脈、膽囊、腹腔積液、hydronephrosis、CXR 等其他病因，D-dimer 正常、lipase 僅輕度上升。第一支 troponin 0.036 ng/mL（>99% 參考值 0.030）轉陽；在 NTG 滴定到 60 mcg/min、收縮壓僅 90-100 無法再加的情況下，因 elevated troponin + 令人擔心的 ECG + 頑固型典型疼痛 + 無替代解釋，決定啟動 cath lab。後續 ECG 出現更多 STE，變化已明確 diagnostic。Angiogram 證實 100% mid-LAD occlusion，無良好側支，置放支架。Troponin 在再灌流後驟升、數值很高，代表大面積梗塞；隔日 ECG 仍持續 STE 並出現 T 波倒置（暗示持續 microvascular obstruction，非好兆頭），echo EF 56%、distal septum/anterior/apex hypokinetic。
觸類旁通：OMI 思維的核心是「不被 STEMI 毫米門檻綁住」——把 reciprocal change、與舊片的動態變化、serial ECG/troponin、頑固疼痛當成決策證據鏈；公式（如 subtle anterior 公式）是輔助而非否決工具，尤其在有 reciprocal STD 時可能假陰性。
", "tags": [ "LAD occlusion", "reciprocal ST depression", "OMI", "subtle STEMI" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做連續心電圖嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "為什麼名稱「OMI」不直接描述心電圖，而 STEMI 卻會？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-618", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-30-year-old-with-chest-pain-anterior/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/03/1-TQRSD.jpg", "stem": "一名 30 歲、體型偏瘦的男性因持續 2 天、放射至左臂的胸痛來診，並有輕微呼吸困難，否認使用古柯鹼或其他興奮劑，無慢性病。心電圖有明顯前壁 ST 抬高，伴高 R 波與高 T 波、ST 段上凸、無 reciprocal depression；但 V3 出現明確的 terminal QRS distortion（TQRSD，S 波不降至基準線下、無 slurred J point/fishhook）。下列何者最能描述此 ECG 的意義與後續發現？", "options": [ "高 R 波、高 T 波、ST 上凸且無 reciprocal depression，符合典型早期再極化，可保守觀察", "subtle anterior STEMI score 算出 23.4（>23.4）即代表 ACO，應直接判為 LAD 阻塞型 STEMI", "V3 的 terminal QRS distortion 在此情境屬 false positive（隔日出現 J wave），故 ST 抬高應視為良性變異", "TQRSD 排除了 early repolarization，代表病理性 ST 抬高；本例血管攝影乾淨、troponin 高峰 13 ng/ml、心臟 MRI 證實為 myocarditis" ], "answer": 3, "explain": "判讀由 Brooks Walsh 提供、Smith 編註。30 歲偏瘦男性，持續 2 天、放射至左臂的胸痛，輕微 dyspnea，否認 cocaine／興奮劑，無慢性病。ED ECG 有明顯 anterior STE，伴 tall R 波與高 T 波、ST 段 upward-convex（上凸）、無 reciprocal depression——這些特徵乍看像 early repolarization。subtle anterior STEMI score 算出 23.4（QTc=399、RV4=15、STE V3=4），落在 borderline、暗示 ACO。但這個分數在此不該使用，因為 V3 顯示明確的 terminal QRS distortion（TQRSD）：S 波不降到基準線以下、J point 既不 slurred 也無 fishhook（無 J wave），而 TQRSD 是公式 derivation/validation 時的 排除條件。原始研究中 171 例 proven early repol 沒有任何一例有 QRS distortion。因此 TQRSD 的存在 排除了 early repolarization、代表這是 pathologic ST elevation。對應選項所述：本例血管攝影乾淨、troponin 高峰 13 ng/ml、心臟 MRI 證實為 myocarditis。
病程結果因判為 pathologic ST elevation，啟動 cath lab、送 angiography。結果 angiogram 顯示 no significant coronary disease（乾淨）；然而 troponin 一開始就回到近 7 ng/ml（正常 <0.034），高峰達 13 ng/ml。Cardiac MRI 顯示 patchy mid-myocardial enhancement，consistent with myocarditis。隔日 ECG 的 V2、V3 STE 與誇張 T 波都減少，並出現多導程新的 T 波倒置（可歸因於 myocarditis），且 V3 此時反而出現了帶 fishhook 的 J wave。Smith 強調這 並非 false-positive TQRSD——TQRSD 的用途是區分 early repol 與 pathologic STE，本案確實偵測到 pathologic STE 並正確排除 early repol，只是它無法區分 myocarditis 與 STEMI。
觸類旁通：年輕、無危險因子、胸痛數天且 ECG 像「加料版 early repol」者，TQRSD 可幫你把 early repol 踢出鑑別，但下一步仍須以 angiogram／MRI 區分 STEMI 與 myocarditis；切勿因為「血管乾淨」就回頭把 ECG 重新貼上 early repol 的標籤。
", "tags": [ "terminal QRS distortion", "心肌炎", "early repolarization", "前壁ST抬高" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic 心電圖原可大幅幫到病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "一名 12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-798", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ed-burns-from-life-in-fast-lane-sent-me/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/12/ECG-from-Ed-with-pos-3-and-4-var-formulas.jpeg", "stem": "Life in the Fast Lane 的 Ed Burns 把一張胸痛病人的心電圖寄給 Smith：V2、V3 在 J point 僅約 1 mm 的輕微 ST 抬高，ST 段近乎平直、T 波偏高，lead III 有 reciprocal changes。Smith 計算 3-variable 公式為 23.48（>23.4）、4-variable 公式為 18.34（>18.2）。對這張 ECG，Smith 的最終判讀為何？", "options": [ "ST 抬高未達 STEMI criteria，故無急性阻塞，安排住院 serial troponin 觀察即可", "subtle LAD occlusion（subtle STEMI／subtle occlusion），病人確實有 LAD occlusion", "正常變異／早期再極化：J point 僅約 1 mm STE、QT 偏短、屬良性可離院", "急性心包炎：lead III 的變化加上前壁 ST 抬高，符合瀰漫性心包炎表現" ], "answer": 1, "explain": "判讀LITFL 的 Ed Burns 把一張胸痛病人的 ECG 寄給 Smith：V2、V3 在 J point 僅約 1 mm 的輕微 STE，ST 段近乎平直、T 波偏高，lead III 有 reciprocal changes。Smith 列出幾個關鍵點：第一，V2-V6 任一導程出現非凹面（平直或上凸）的 ST 在正常變異 ST 抬高中極為罕見；第二，QT 對 early repol 而言略長（early repol 之所以叫 early repol 是因為復極來得早、QT 相對短）；第三，V4 的 R 波振幅不足以支撐這麼大的 T 波；第四，V2 的 QRS 振幅也不足以支撐該 T 波大小。lead III 與 aVL 雖略可疑，但 III 其實無 ST depression、負向 T 波在負向 QRS 下屬正常（QRST 夾角 <30 度）。Smith 計算 3-variable 公式 = 23.48（>23.4 預測 LAD occlusion）、4-variable 公式 = 18.34（>18.2 預測 LAD occlusion）（測量值 QTc=400、STE60V3=2.5、RV4=9.5、QRSV2=17）。Smith 明言他不會稱之為 STEMI（因其不符 ST 抬高 criteria），而會稱為 subtle STEMI／subtle occlusion（本案 subtle LAD occlusion）。
病程結果raw_text 結論明確：The patient did indeed have an LAD occlusion——病人確實有 LAD occlusion，呼應 Ed 一開始判 STEMI 的直覺與 Smith 的公式分析。
觸類旁通：「未達 STEMI criteria」絕不等於「非缺血、可離院做門診 stress test」；對 V1-V4 borderline 抬高，改用 subtle anterior 公式（並注意 TQRSD 等排除條件）做量化決策，比死守毫米門檻更能抓到 subtle LAD occlusion。
", "tags": [ "subtle LAD occlusion", "3/4-variable公式", "early repolarization鑑別", "OMI" ], "related": [ { "title": "靠比例原則與連續心電圖做出診斷，AI「Queen」怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "為什麼名稱「OMI」不直接描述心電圖，而 STEMI 卻會？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1576", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/does-this-t-wave-pattern-mean-anything-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/10/Alex-120ORIG-1.png", "stem": "一名 50 多歲女性，有人格疾患與酒精使用障礙病史，因心跳停止經 ACLS（含去顫與 amiodarone）恢復自發循環後送達急診，現場發現 quetiapine、fluoxetine、hydroxyzine、gabapentin 等開封藥瓶。到院時已插管、生命徵象正常。初始心電圖為 sinus tachycardia 合併 QT 延長（QTc 534 ms by Bazett），無缺血性 ST 變化。2 小時後的追蹤心電圖出現 QTc 722 ms 並伴交替性的 T 波型態（T wave alternans）。Smith 對這個 T wave alternans 加 long QT 的判讀為何？", "options": [ "為 AVNRT／AVRT 等折返型室上性心搏過速的電交替表現，提示存在旁路傳導", "代表急性心肌缺血造成的 ST 段交替，反映冠狀動脈急性阻塞", "屬於大量心包膜積液的「擺動心臟」現象，預示即將發生心包填塞", "提示即將發生 Torsades de Pointes，為心臟不穩定的前兆" ], "answer": 3, "explain": "判讀正解是提示即將發生 Torsades de Pointes，為心臟不穩定的前兆。本案初始 ECG 為 sinus tachycardia 合併 prolonged QT（QTc 534 ms by Bazett）、無 ischemic ST changes；2 小時後追蹤 ECG 進展為 QTc 722 ms 並出現 T wave alternans（T 波形態逐拍交替，但 pacemaker 與 QRS 形態維持一致）。作者把這張傳給 Smith，Smith 回覆：「T wave alternans and long QT. Portends Torsades de Pointes」。依 Grauer 的說明，T wave alternans 屬 repolarization alternans，反映心室再極化的不均一（heterogeneous ventricular repolarization），會 predispose 到 polymorphic VT（如 TdP）；當 QT 已經延長時，T wave alternans 更是 impending TdP 的前兆。選項中「swinging heart／心包填塞」屬 motion alternans 且本案無大量積液證據、「AVNRT/AVRT reentry SVT」屬另一條最常見情境但此處是竇性節律非 SVT、「良性可不理會」與 long QT 背景下的危險意義完全相反，均不符。
病程結果病人為 50 多歲女性，有人格疾患與酒精使用障礙病史，因 cardiac arrest（現場為 irregular wide complex rhythm）經 ACLS（含 defibrillation 與 amiodarone）ROSC 後送達，到院已插管、生命徵象正常；現場發現 quetiapine、fluoxetine、hydroxyzine、gabapentin 等開封藥瓶。處置上先 empiric magnesium；初始血鉀 3.5 mEq/L（檢體溶血，實際可能更低），ionized calcium 與 magnesium 在正常範圍。看到 QTc 722 ms 合併 T wave alternans 後，加打 magnesium 並啟動 magnesium infusion + 電解質補充至 high-normal 的策略，轉入 ICU。後續追蹤：12 小時 ECG → T wave alternans 已 resolution（QTc 仍延長）；24 小時 ECG → sinus tachycardia、QTc 已正常化。病人 ICU 病程平穩、順利拔管，轉由住院精神科繼續照護——也就是在 TdP 真正發作前就靠積極矯正電解質與補鎂把不穩定狀態化解。
觸類旁通：Grauer 提醒 repolarization alternans 還可見於 congenital long QT、嚴重電解質異常（hypocalcemia/hypokalemia/hypomagnesemia）、酒精性或肥厚性心肌病、acute PE、subarachnoid hemorrhage、cardiac arrest 後復甦期等多種情境——所以看到 electrical alternans 的核心動作是：去找出背後可矯正的 underlying clinical condition。
", "tags": [ "T波交替", "QT延長", "Torsades de Pointes", "electrical alternans" ], "related": [ { "title": "一名 20 多歲女性因暈厥就診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-20s-with-syncope/" }, { "title": "心率 257 的年輕男性：是什麼？該如何處理？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/young-man-with-heart-rate-of-257-what/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1707", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/why-sudden-shock/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/09/8687995C-BDDC-4A29-867E-1434D5D47CF6.jpeg", "stem": "一名 70 多歲女性，有高血壓與高血脂病史，因數日來身體不適、感覺不對勁而至外院就診，到院時生命徵象正常、心率 80 多下，但 troponin T 高達 12,335 ng/L（正常 < 0-14 ng/L）。她原本否認胸痛，直接追問後才承認近日有模糊的「胸口不適」，且連續 troponin T 呈下降趨勢。對這張到院時的呈現心電圖，最符合的判讀為何？", "options": [ "急性心包炎造成的廣泛凹面向上 ST 抬高，搭配 PR 段下移", "亞急性、已完成的下壁、側壁與後壁透壁性梗塞（subacute completed infero-postero-lateral MI），伴 Q 波、下側壁 ST 抬高與 V2 ST 壓低", "正在演變的急性下壁 STEMI，troponin 持續上升，需立即啟動心導管再灌流", "單純後壁急性梗塞，V1-V3 ST 壓低為唯一變化、下側壁無異常" ], "answer": 1, "explain": "判讀正解是亞急性、已完成的下壁、側壁與後壁透壁性梗塞（subacute completed infero-postero-lateral MI）。到院 ECG 為 sinus rhythm、心率 80 多下，呈現 下側壁導程的 Q 波與 ST elevation，加上 V2 的 ST 壓低（後壁 reciprocal 表現），與一個 subacute completed infero-postero-lateral transmural infarction 一致；夜間病人突然覺得「怪怪的」時所錄的 ECG，仍是 infero-postero-lateral 梗塞表現（persistent inferior ST elevation、reciprocal high-lateral ST depression、V2 ST 壓低、下側壁終末 T 波倒置），與到院圖差別不大。值得注意的是T 波仍直立（未倒置）：MI 後 >48 小時持續 ST elevation 合併 upright T waves，與 Post-Infarction Regional Pericarditis（PIRP）有強相關。選項中「急性 STEMI 須緊急 PCI」不符其 subacute completed 且 troponin 下降的型態、「正常 ECG／找非心因」與 troponin T 高達 12,335 ng/L 矛盾、「急性心包炎瀰漫 ST 抬高」並非此局部梗塞型態，皆排除。
病程結果病人為 70 多歲女性，有 HTN、hyperlipidemia，因數日不適就醫，troponin T 高達 12,335 ng/L（典型 large subacute MI 數值，正常 < 0–14 ng/L），且連續 troponin T 呈下降趨勢，符合 subacute completed MI；因 acute renal failure 與症狀已持續多日，決定隔日再做 angiography，先上 telemetry。夜間病人突然醒來說「strange」，心率在一分鐘內幾乎倍增、變成 sinus tachycardia 118/min。床邊 echo（subcostal/parasternal short axis）發現 基底部室間隔有大開口——ventricular septal rupture（VSR），並以 color doppler 看到 left-to-right shunt；聽診出現 新的 harsh holosystolic murmur。VSR 造成 cardiogenic shock。處置：啟動 nitroprusside 降 SVR（降低 LV afterload、減少跨間隔壓力差與分流量），放置 IABP 進一步降 afterload；最後接受 VSR 手術修補，術後需短期 dialysis，但病人最終完全康復。
觸類旁通：VSR 的危險族群與一般 STEMI 直覺相反：較常見於年長、女性、HTN、CKD、無吸菸史、且為 first MI 並延遲/缺乏 reperfusion 者（既往缺血的 ischemic preconditioning 反而保護心肌、降低 rupture）。發生時序常呈 bimodal（24 小時內或 3–5 天後）。一旦診斷出 VSR，應立即啟動 heart team 討論手術時機與適應症——對部分高齡、RV 功能差者，手術可能 futile、死亡率近 100%。
", "tags": [ "亞急性心肌梗塞", "心室中膈破裂", "PIRP", "後壁梗塞" ], "related": [ { "title": "胸痛後接連 6 天呼吸困難加劇——發生了什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-followed-by-6-days-of/" }, { "title": "以為是「敗血症」，心電圖與心臟超音波卻給了意外答案", "url": "https://drsmithsecgblog.com/sepsis-with-an-ecg-and-echo-surprise/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-27", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-hyperacute-t-waves/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/08/ECG-1202009.png", "stem": "58 歲男性，急性發作胸痛 40 分鐘，到院前 12 導程 ECG 已顯示明確的 inferior STEMI；給予 aspirin 與舌下 nitroglycerine 後疼痛改善，到院時錄得此張 ECG。此 ECG 在 II、III、aVF 僅有約 0.5 mm ST elevation，但這三個導程的 T 波又高又寬，且 aVL 有相對應變化。對這張到院 ECG 的最佳判讀為何？", "options": [ "下壁導程的早期再極化（early repolarization）良性變異，T 波高大屬正常變異", "高血鉀造成的高尖 T 波，與胸痛無關，應優先處理電解質", "因服用 nitroglycerine 後 ST 段已完全回正，屬完全自發再灌流、ECG 已無缺血證據", "Inferior hyperacute T-waves，合併 aVL 的 reciprocal 變化，符合 inferior MI（可能正處於自發性再灌流的演變期）" ], "answer": 3, "explain": "判讀正解是Inferior hyperacute T-waves，合併 aVL 的 reciprocal 變化，符合 inferior MI（可能正處於自發性再灌流的演變期）。到院 ECG 在 II、III、aVF 僅約 0.5 mm ST elevation，但這三個下壁導程的 T 波又高又寬（在高度與寬度上都明顯大於正常）——即 hyperacute T-waves，且 aVL 有相對應的 reciprocal 變化。Smith 強調：要診斷 inferior MI，aVL 必須有 reciprocal ST depression 或 T-wave inversion（或兩者）——本案就有。Hyperacute T-waves 可以出現在 ST 段抬高之前的早期，也可以出現在自發性再灌流（spontaneous reperfusion）使 ST elevation 正在消退的演變期，本案正屬後者。選項中「完全正常 ECG／T 波高大屬正常變異」忽略了 aVL reciprocal 與臨床演變、「hyperkalemia 的對稱 peaked T」並非此處的高寬 hyperacute 形態、「廣泛 ST elevation 的心包炎」不符局限於下壁加 aVL reciprocal 的型態，均排除。
病程結果病人為 58 歲男性，急性發作胸痛 40 分鐘，叫救護車後 院前 12 導程 ECG 已顯示明確的 inferior STEMI（該 tracing 未保留）；途中給予 aspirin 與 sublingual nitroglycerine 後疼痛改善，paramedics 已 activate cath lab。到院時錄得本題這張 ECG——下壁僅殘 0.5 mm ST elevation 但 T 波高寬、aVL 有 reciprocal——正反映在 nitroglycerine 與自發性再灌流下 ST 段「正在往下走（on the way down）」的演變期。本案因有院前 ECG，診斷明確；Smith 藉此提醒：若沒有院前 ECG、或第一張就長這樣（ST 段正往上走），這張看似輕微的圖可能就是你手上全部的證據，這時可借助 serial ECGs、old ECGs 與即時 echocardiography 來協助診斷。
觸類旁通：該研究對 TWI 的定義要分清方向——「先下後上的 biphasic T」屬 inferior MI 的 reciprocal 表現；而「先上後下」則與 lateral AMI 相關，方向相反、意義不同，判讀 aVL 時要特別留意 biphasic 的順序。
", "tags": [ "下壁缺血", "hyperacute T-wave", "aVL reciprocal", "OMI" ], "related": [ { "title": "心室顫動復甦後的 hyperacute T-waves：血管攝影怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation，就一定是 occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-326", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/middle-aged-woman-with-asystolic/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/10/Diffusesubendocardialischemia.png", "stem": "中年女性，有高血壓病史，被丈夫發現倒地、無呼吸無脈搏，到場為 asystole；經通氣與 epinephrine 後恢復脈搏，但完全昏迷（GCS 3）、瞳孔固定。床邊 echo 顯示 RV、LV 功能正常。此 ED ECG 顯示 I、II、III、aVL、aVF、V3-V6 廣泛 ST depression，並在 aVR 有 reciprocal ST elevation。對這張 ECG 的最佳判讀為何？", "options": [ "廣泛性內膜下缺血（diffuse subendocardial ischemia）", "左主幹（left main）急性完全阻塞造成的 STEMI，aVR ST 抬高即為其特異表現", "急性心包炎，廣泛 ST 變化加 aVR 變化符合瀰漫性心包發炎", "急性後壁 STEMI，前壁導程 ST 壓低為其鏡像表現" ], "answer": 0, "explain": "判讀正解是廣泛性內膜下缺血（diffuse subendocardial ischemia）。本案 ED ECG 呈現 I、II、III、aVL、aVF、V3–V6 的廣泛 ST depression，並在 aVR 有 reciprocal ST elevation——這個型態 Smith 明確指出是 diffuse subendocardial ischemia 的診斷性表現，而非單一冠脈完全阻塞的 STEMI。引用 Francis Fesmire：2013 STEMI 指引允許把「multilead ST depression 合併 aVR ST elevation」視為 STEMI-equivalent、在合適臨床情境下可 activate cath lab。但 Smith 不完全同意對 aVR 的這個建議，原因有二：(1) diffuse subendocardial ischemia 相較傳統 STEMI ECG，更常是非 ACS 成因（如 stress cardiomyopathy、demand ischemia）；(2) 即使是 ACS，aVR ST elevation 很少是冠脈完全阻塞——常見的「aVR 抬高 + 瀰漫 ST 壓低 = left main occlusion」是錯誤觀念，它其實反映的是 tight left main 或 three-vessel disease 的供需不足、而非 left main 完全阻塞。選項中「前壁 STEMI 需立即 PCI」「Brugada pattern」「early repolarization 良性」都不符這個瀰漫 ST 壓低 + aVR reciprocal 抬高的型態。
病程結果病人為中年女性、有 HTN，被丈夫發現倒地、無呼吸無脈搏，現場為 asystole，經通氣與 epinephrine 後恢復脈搏（從未見 VF、從未電擊）；到院 hypotensive、bedside echo 顯示 RV/LV 功能正常，血壓逐漸回升，但完全昏迷（GCS 3）、瞳孔固定。團隊沒有 activate cath lab，只與 cardiology 討論數小時內非緊急 angiogram 的可能。由於病人是 asystole、復甦不困難、且毫無神經功能，懷疑心跳停止的病因是腦出血、尤其 subarachnoid hemorrhage（SAH），遂送 head CT——結果為 動脈瘤破裂造成的嚴重 SAH。最終病人 neurologic death。Smith 認為這類停止的機轉多為腦幹受壓 → apnea → hypoxia → asystole，因此通氣加上胸外按壓才是成功復甦的關鍵；而 SAH 合併心跳停止（尤其 PEA/asystole）幾乎都是致命的，因為突發顱內壓升高 + 失去自發循環導致腦灌流近乎全失，胸外按壓產生的血壓在高 ICP 下不足以灌流腦部。
觸類旁通：停搏後常規 head CT 是雙面刃：Smith 研究顯示 PEA/asystole 病人 cerebral edema 較 VT/VF 多（42% vs 12%）且預後更差，但 CT 真正改變處置者僅約 6%，而需緊急 PCI 的 STEMI 病人若先做 CT，door-to-balloon 平均多 21 分鐘——所以是否做 CT 要權衡臨床線索（如疑似 SAH 的固定瞳孔、prodromal headache、asystole）與延誤再灌流的代價。
", "tags": [ "內膜下缺血", "aVR ST elevation", "心跳停止", "SAH" ], "related": [ { "title": "這個 OMI 是已再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "40 多歲病人到院前持續心室顫動的復甦案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-presented-after/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-405", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-lad-really-completely-occluded-when/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/07/Tombstones.png", "stem": "30 多歲男性，突發劇烈胸骨下胸痛，被緊急送至重症區並錄得此張 presenting ECG。ECG 顯示 I、aVL ST elevation，inferior 導程有 reciprocal ST depression，前壁亦有明顯 ST elevation。Smith 對這張第一張 ECG 的判讀與責任血管為何？", "options": [ "de Winter's T 波型態，提示 LAD 近端次全阻塞但無 ST 抬高", "急性下壁 STEMI，下壁導程 ST 抬高為主、I/aVL 為鏡像壓低", "急性心包炎，I、aVL 與前壁的凹面向上 ST 抬高為瀰漫性發炎表現", "前側壁 STEMI（antero-lateral STEMI），近端 LAD 阻塞（proximal to first diagonal）" ], "answer": 3, "explain": "判讀正解是前側壁 STEMI（antero-lateral STEMI），近端 LAD 阻塞（proximal to first diagonal）。第一張 presenting ECG 為 明確的 antero-lateral STEMI：I、aVL ST elevation（high lateral）、inferior 導程 reciprocal ST depression，且前壁有明顯 ST elevation。Smith 指出責任血管為 proximal LAD occlusion，且因 high lateral（I、aVL）抬高合併下壁 reciprocal 壓低，可定位在 first diagonal 之近端（proximal to first diagonal）。選項中「benign early repolarization 無需介入」與此急性阻塞型態完全相反、「diffuse subendocardial ischemia / left main」是另一種瀰漫 ST 壓低 + aVR 抬高的型態（非此處局部 STE+reciprocal）、「de Winter's T-waves」雖在本案後續出現、但並非第一張 presenting ECG 的判讀，故第一張的正解是 proximal LAD 的 antero-lateral STEMI。
病程結果病人為 30 多歲男性，突發劇烈胸骨下胸痛，被緊急送至 critical care area 錄得第一張（antero-lateral STEMI）。Cath lab 已 activate；在進導管室前（第一張後 19 分鐘）又錄一張，出現 de Winter's T-waves（V1–V6 ST depression 合併 upsloping ST segment 與 hyperacute T-waves）。心導管發現 99% 病灶、仍有些許血流（some flow）。開通後不久的第一張 post-cath ECG（QTc 383）出現非常細微的 Wellens waves；隔日 ECG（QTc 440）則是 well-developed Wellens' waves（LAD 阻塞開通後的 reperfusion T-waves）。Smith 藉此提出他對 de Winter's waves 機轉的詮釋：由於 ACS 高度動態（血栓持續形成與溶解、且 ECG 與 angiogram 鮮少同時），de Winter pattern 很可能錄在「動脈勉強開著（barely open）」的時間窗，反映嚴重 subendocardial ischemia 加上足以產生 hyperacute T 但尚不足以 ST elevation 的 epicardial ischemia——不論血栓確切狀態如何，這類病人都需要再灌流。
觸類旁通：de Winter 等（Heart 2009，1890 例 LAD occlusion）發現此 pattern 約占 2%、且常被描述為「persistent（持續性）」靜態型態，可從 first medical contact 持續到 pre-procedural ECG（約 60 分鐘）；但 Smith 提醒原研究中血管攝影常在該 ECG「之後不久」才做，故 de Winter 期間動脈很可能只是勉強開著、到攝影時已完全閉塞——關鍵 takeaway 是看到 de Winter pattern 就當作需要緊急再灌流的 OMI 等價表現。
", "tags": [ "前側壁STEMI", "LAD阻塞", "de Winter", "Wellens" ], "related": [ { "title": "Dr. Smith ECG 部落格十週年：第一篇貼文是 2008 年 11 月 7 日", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T-waves 會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-724", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/unusual-st-elevation-in-v1-and-v2-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/05/Time_zero_QTc_412.png", "stem": "中年男性，有 MI 家族史、高血壓、吸菸，幾小時前進食後出現胸骨下緊迫感，伴噁心但無冒汗或放射痛。此 presenting ECG：V1 有 rSR'、V2 有 qR（提示 incomplete RBBB），這兩個導程有 concordant ST elevation，V5、V6 有 T-wave inversion，但 V3 正常無 STEMI 證據，且 aVL 有極大電壓。Smith 對這張 ECG 的判讀為何？", "options": [ "Wellens 症候群，V5-V6 的 T 波倒置為 LAD 嚴重狹窄的再灌流型態", "前壁 STEMI，V1-V2 的 concordant ST 抬高為近端 LAD 阻塞證據，應立即啟動導管", "不是 STEMI，這些變化幾乎可確定是 LVH 造成的 pseudoSTEMI 型態", "右心室梗塞，V1 的 rSR' 與 ST 抬高反映 RV 受累" ], "answer": 2, "explain": "判讀正解是不是 STEMI，這些變化幾乎可確定是 LVH 造成的 pseudoSTEMI 型態。這張 ECG 有 V1 的 rSR'、V2 的 qR（提示 incomplete RBBB），且這兩個導程出現 concordant ST elevation（與 R'-wave 同向）、V5/V6 有 T-wave inversion；但關鍵是 V3 完全正常、無 STEMI 證據、且 T 波低電壓，同時 aVL 有極大電壓，足以診斷 LVH。Smith 的回覆是：「Not a STEMI. Unusual but does not look right for ischemia. If you suspect MI, get an echo. I'll bet the anterior wall is fine.」——LVH 可造成各式各樣的 pseudoSTEMI 型態。選項中「acute PE 的 right heart strain」「concordant STE 即診斷前壁 STEMI」「type B Wellens」都不符；尤其 V3 正常打斷了前壁連續演變、加上 aVL 巨大電壓指向 LVH，是辨識此為 pseudoSTEMI 的核心線索。
病程結果病人為中年男性，有 MI 家族史、HTN、吸菸，進食（pizza）後出現胸骨下緊迫感、噁心，但無冒汗或放射痛。對照 3 個月前舊 ECG（QRS 107 ms）發現此次 incomplete RBBB 是新出現的，且舊圖本就有 voltage LVH 與更明顯的基線 ST elevation。ED echo（parasternal long/short axis + strain speckle tracking）顯示 concentric LVH、室間隔肥厚、但 wall motion 完美、無任何 wall motion abnormality。第一張後 37 分鐘的 ECG 看起來嚇人，但 Smith 判斷為 artifact 並要求重錄；65 分鐘的圖為 LVH 無 STEMI 證據。此時 troponin I 回報 2.4 ng/mL（明顯升高），加上病人持續 3/10 胸痛、nitroglycerine 無法控制，遂 activate cath lab。血管攝影結果正常——「No significant stenosis, thrombus or plaque rupture noted」；正式 echo 亦僅 LVH、無 wall motion abnormality。最終未做進一步檢查（如 MRI 排除 myocarditis）；Smith 認為這些 ECG 變化幾乎可確定是 LVH 的表現，但也保留另一可能：NonSTEMI 伴血栓自溶、無殘餘 culprit（約占 NonSTEMI 的 5–10%）。
觸類旁通：Smith 的硬性提醒值得帶走——無論 ECG 怎麼呈現、即使完全正常，只要病人有 uncontrolled chest pain 加上 elevated troponin 而無其他明確解釋（如 PE），就有 emergent angiography 的適應症，因為 complete coronary occlusion 可以在 ECG 上完全 invisible；本案最後雖攝影正常，但「ECG 不顯示缺血 ≠ 沒有冠脈阻塞」這條原則仍成立。
", "tags": [ "LVH", "pseudoSTEMI", "胸痛鑑別", "假性STEMI" ], "related": [ { "title": "看懂這張具病理特徵的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "前壁 ST elevation 合併初始 troponin 偏高的案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-830", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/are-these-wellens-waves-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/03/V1_V2_patient.jpg", "stem": "21 歲男性，有多重物質濫用病史，前一晚飲酒後出現噁心、嘔吐就診，否認胸痛或喘。電腦判讀此 ECG 為「Acute STEMI」，住院醫師則覺得 V2 像 Wellens' pattern（V2 有 T-wave inversion，且 V1、V2 有 rSr'）。數小時後重錄的 ECG，V2 的倒置 T 波與 rSr' 都消失。電解質正常。Smith 對第一張 ECG 的判讀為何？", "options": [ "是 Wellens' 症候群；V2 的 T 波倒置代表 LAD 近端高度狹窄，數小時後變化是自發再灌流", "是高血鉀；rSr' 與 T 波變化反映電解質異常，須立即矯正", "是早期再極化（early repol）；V1、V2 的 rSr' 與 V2 的 T-wave inversion 是電極放太高造成的偽影，並非 Wellens", "是急性前壁 STEMI；電腦判讀正確，V2 的變化代表進行中的前壁梗塞" ], "answer": 2, "explain": "判讀電腦把第一張 ECG 判讀為「Acute STEMI」，住院醫師則覺得 V2 像 Wellens' pattern（V2 有 T-wave inversion）。但 Smith 先不看任何文字、直接看波形，認為這張其實是典型的 early repolarization（早期再極化）。關鍵在於：V1、V2 同時出現 rSr'，且 V2 有 T-wave inversion——而這兩個現象都是 V1、V2 電極放太高在胸壁上所造成的記錄偽影，是很常見、卻不被多數醫師熟知的記錄錯誤。數小時後重錄的第二張 ECG，rSr' 與 T-wave inversion 都消失、整張正常化，強烈支持兩張電極位置不同（或第一張躺著、第二張坐起來，改變了心臟在胸腔的位置）。因此這既不是真正的 Wellens'，也不是前壁 STEMI。
病程結果第二張 ECG 顯示倒置 T 波與 rSr' 都消失、波形正常化，電解質正常。Smith 與 Brooks Walsh 進一步補充一個複雜處：電極放太高時，V1 的 P 波理應全為負向（心房去極化全往下、遠離高位電極）；但本案兩張 ECG 的 V1 P 波卻都直立，而且肢導程 P 波是倒置的——代表這其實是 ectopic atrial rhythm（異位心房節律）而非 sinus rhythm，這個異位節律才解釋了即使電極放太高、V1/V2 P 波仍直立的矛盾。
觸類旁通：當胸前導程出現「rSr' + V2 T 波倒置」的組合，且臨床無胸痛、無相符病史時，第一個該想到的是電極位置偏高的記錄偽影，重錄一張並確認電極定位往往比立刻啟動 cath lab 更正確。
", "tags": [ "假性Wellens", "電極位置", "早期再極化", "異位心房節律" ], "related": [ { "title": "看懂這張具病理特徵的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1326", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-syncope-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/11/a-woman-in-her-60s-with-syncope-and-1386691819.png", "stem": "60 多歲、正在接受化療的女性，因暈厥到院；途中嘔吐兩次，到院否認胸痛但「就是不舒服」，無已知心臟病史，且伴有緩脈與低血壓。此 triage ECG 為窄 QRS 的緩慢心律，III 有近 1 mm STE 而 II、aVF 無 STE，III 的 T 波 hyperacute 且 biphasic，aVL、I 有 reciprocal 變化，V2 有 downsloping STD。Smith（與 Pendell Meyers）對這張 ECG 的判讀為何？", "options": [ "化療藥物或乙型阻斷劑／鈣離子阻斷劑毒性導致的傳導抑制，應停藥並支持治療", "電解質異常（高血鉀）造成的緩脈與 ST-T 變化，應先矯正鉀離子", "原發性緩脈型心律不整（房室傳導阻斷），應緊急放置體外節律器，ECG 無缺血證據", "下後壁 OMI（inferoposterior OMI），可能為 RCA 阻塞，並解釋了此急性緩脈心律" ], "answer": 3, "explain": "判讀由 Pendell Meyers 撰寫、Steve Smith 編修。Triage ECG 為窄 QRS 的緩慢心律（節律為 atrial fib 合併完全房室阻斷加 junctional escape，或 atrial flutter 合併極高度固定阻斷）。Smith／Meyers 看的重點：III 有近 1 mm STE，但 II、aVF 完全沒有 STE；III 的 T 波 hyperacute 且呈 biphasic（up-down）；aVL、I 出現 reciprocal 變化（STD 與 biphasic down-up TWI）；V2 在基線飄移下可見 downsloping STD，代表 posterior extension；V3、V4 出現 hyperacute／biphasic T 波而 V5、V6 沒有。這些 biphasic T 波暗示已有早期自發性再灌流。整體診斷為 inferoposterior OMI，極可能 RCA occlusion，並同時解釋了此急性緩脈心律（因 RCA 幾乎都供應 AV node）。
病程結果現場團隊只注意到節律異常、卻沒看出缺血，認為問題是原發性緩脈。初始 troponin 520 ng/L，後續 595 ng/L。病人持續低血壓與緩脈，需 epinephrine 維持心跳 >50 bpm，喘且不適但仍否認胸痛。心臟科會診後也認為只是緩脈、無缺血，正準備裝節律器。Smith 當時正在家中遠端判讀，即時聯絡 ED 醫師、力陳 RCA occlusion 是 OMI 與緩脈的共同病因。床邊 echo 顯示 inferior wall motion abnormality；ED 醫師說服心臟科在裝節律器前先做 angiogram，結果為急性血栓性 proximal RCA occlusion（TIMI 0 flow），PCI 後 0% 殘餘狹窄、TIMI 3 flow。PCI 後心跳迅速改善、從未需要暫時性節律器，升壓劑數小時內停掉；第 5 天出院。
觸類旁通：急性緩脈／房室阻斷合併下壁細微 STE、hyperacute T 與 aVL reciprocal 時，要把「節律問題」與「缺血問題」視為同一病因（RCA），先做 angiogram 再決定要不要節律器，而非反過來。
", "tags": [ "下後壁OMI", "RCA阻塞", "緩脈", "STEMI-negative OMI" ], "related": [ { "title": "為何「OMI」這個名稱不直接描述 ECG，而 STEMI 卻會？因為有時光看 ECG 不夠", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" }, { "title": "到院前 cath lab 啟動：醫護與病人抵達這家學術型急診後發生了什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prehospital-cath-lab-activation-kg-done-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-519", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-and-depression-it-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/05/ECG1STEandSTD.png", "stem": "一位有擴張型心肌病變病史（EF 10%）、IVCD 與心衰竭的病人，因意識改變到院。血壓 87/52、心跳 90、SpO2 100%。無胸痛。ECG 顯示 sinus rhythm、QRS 134 ms 的 IVCD，V3-V5 有大量 ST elevation、V6 有 ST depression，但 V3-V5 同時有很深的 S-wave、V6 有很高的 R-wave（最高 ST/S ratio 約 10%）。對照 4 個月前的 ECG，當時電壓也高但 ST 段正常。此時最可能的判讀為何？", "options": [ "急性前壁 STEMI（LAD 阻塞）；V3-V5 的大量 ST elevation 須緊急心導管", "後壁心肌梗塞；V6 的 ST depression 為後壁阻塞的 reciprocal 表現", "左心室肥厚（LVH）合併 strain pattern；ST 變化為續發性、非急性事件", "並非缺血；為嚴重心肌病變合併代謝紊亂造成的 PseudoSTEMI pattern" ], "answer": 3, "explain": "判讀病人有嚴重擴張型心肌病變（EF 10%）、IVCD 與心衰竭，因意識改變到院，BP 87/52、無胸痛。ECG 為 sinus rhythm，V1 的 P 波有巨大負向成分（診斷 left atrial enlargement），PR 360 ms，QRS 134 ms 屬 IVCD（因 I、aVL 有 Q 波故非 LBBB）。V3-V5 有大量 ST elevation、V6 有 ST depression——但 Smith 指出V3-V5 同時有很深的 S 波、V6 有很高的 R 波，最高 ST/S ratio 僅約 10%（正常範圍）。Smith 判斷這極不可能是缺血，理由有四：(1) 嚴重心肌病變；(2) 高電壓；(3) 在 baseline EF 10% 的病人身上臨床相對穩定；(4) 無胸痛表現。結論為心肌病變合併代謝紊亂造成的 PseudoSTEMI pattern，而非急性前壁 STEMI、左主幹缺血或心包炎。
病程結果Smith 建議床邊 echo 與進一步評估：echo 顯示 LV 功能極差但無 wall motion abnormality（不支持急性缺血）。電解質與血氣回來顯示嚴重代謝紊亂：Na 117、K 2.7、Chloride 68、CO2 46、Anion Gap 3、venous pH 7.58（對應動脈 pH 約 7.65，極度鹼血），屬 hypokalemic metabolic alkalosis 並合併 superimposed 呼吸性鹼中毒（HCO3 45 時 pCO2 本應代償上升、卻沒有）。對照 4 個月前的舊 ECG（當時 atrial fib、QRS 118 ms、電壓也高但 ST 段正常），證實此次 ST elevation 是新出現的、且隨代謝矯正而變化。治療後：23 小時後的 ECG 開始正常化、36 小時後愈來愈像舊圖，證明 ST 變化由代謝紊亂驅動而非缺血。
觸類旁通：遇到高電壓／IVCD／心肌病變病人出現大幅 ST elevation 時，先算 ST/S 比例、調舊片、做床邊 echo 找 WMA，並查代謝（鉀、酸鹼）；很多「看起來像 STEMI」其實是可逆的 PseudoSTEMI。
", "tags": [ "PseudoSTEMI", "心肌病變", "代謝紊亂", "ST/S ratio" ], "related": [ { "title": "這是下壁 STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" }, { "title": "前壁 ST elevation 合併偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-670", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lad-occlusion-or-early-repolarization/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/10/ScaryCase.png", "stem": "一位 20 多歲男性因胸痛到院。ECG 為 sinus rhythm 合併一個 PVC，V2、V3 在 J-point 相對於 PQ junction 有 2.5 mm ST elevation（符合 ACC/AHA 在 <40 歲的前壁 STEMI 條件），且 V2、V3 的 ST 段為直線（非向上凹）。以 Smith 三變數公式計算：QTc 410、STE60V3 4.0、RAV4 18，得分 23.1。此案最終的判讀與結果為何？", "options": [ "V2、V3 ST 段為直線（非凹向上），公式不適用，應直接診斷為 LAD 阻塞", "公式得分 23.1（<23.4），最符合 early repolarization；病人 rule out MI", "公式得分 23.1（>23.4），最符合 LAD 阻塞；應緊急啟動心導管", "符合 ACC/AHA <40 歲前壁 STEMI 條件，逕行 STEMI 處置，公式不需參考" ], "answer": 1, "explain": "判讀20 多歲男性因胸痛到院，ECG 為 sinus rhythm 合併一個 PVC。V2、V3 在 J-point 相對 PQ junction 有 2.5 mm ST elevation，符合 ACC/AHA 對 <40 歲前壁 STEMI 的標準，且 V2、V3 的 ST 段為直線（非向上凹）。鑑別在於 subtle LAD occlusion 與 early repolarization（正常變異 ST elevation）。Smith 強調公式只在這個鑑別、且 STE 至少 1 mm 時使用；若有 LVH，或有讓 LAD occlusion 變明顯的特徵（下壁／前壁 ST depression、convexity、terminal QRS distortion、Q 波）則公式可能不適用。嚴格說來本案 V2、V3 是直線 ST 段，在當初推導時這種會被當「明顯 STEMI」排除；但仍嘗試套用公式。代入測量值 QTc 410、STE60V3 4.0、RAV4 18，得分 23.1，公式為 (1.196×STE60V3) + (0.059×QTc) − (0.326×RAV4)，23.1 < 23.4，最符合 early repolarization。
病程結果Smith 提醒公式並非 rule in／rule out，而是提示要用臨床、serial ECG、stat echo、必要時 angiography 密集評估，因此本案安排了 serial ECG、troponin 與緊急 echo 找前壁／中隔／心尖 WMA。最終病人 rule out 心肌梗塞——這張 ECG 呈現的是一種不尋常的 early repolarization 變異，而非 LAD occlusion。
觸類旁通：年輕男性前壁直線型 ST elevation，套公式得分接近但低於 23.4 時，不能直接放掉，仍應 serial ECG＋troponin＋echo 確認，本案正是「公式偏向 early repol，且經追蹤確實 rule out MI」的範例。
", "tags": [ "Early Repolarization", "LAD occlusion", "Smith 公式", "前壁 STE 鑑別" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併 RBBB 與 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1241", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/sudden-cp-and-sob-with-inferior-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/02/EctopicAtrialfocuswithuprightatrialrepolwaveinV1.png", "stem": "一位 60 多歲女性因突發胸悶與呼吸困難（約一小時前開始）到院。Triage ECG 被傳給 Smith，附帶對「下壁 ST elevation 與 V1 STE，可能為下壁與 RV OMI」的擔憂。Smith 注意到 lead II 的 P-wave 為負向，且整張 ECG 的 P-wave 形態都異常。對於下壁與 V1 看似 ST elevation 的最佳解釋為何？", "options": [ "急性心包炎；廣泛 PR depression 與 ST elevation 為其典型表現", "下壁與右心室 OMI（RV OMI）；下壁 STE 加 V1 STE 須緊急再灌流", "為 ectopic（low）atrial rhythm 的正向 atrial repolarization wave，模擬出 ST elevation；非 OMI", "早期再極化（early repol）正常變異；下壁 ST elevation 屬良性" ], "answer": 2, "explain": "判讀60 多歲女性，胸部「soreness」斷續一個月，此次突發胸悶與呼吸困難約一小時。Triage ECG 被傳給 Smith，附帶對「下壁 ST elevation 與 V1 STE，可能下壁與 RV OMI」的擔憂。Smith 注意到的關鍵：lead II 的 P 波為負向，且整張 ECG 的 P 波形態都異常。這代表是 ectopic atrial rhythm，而且位置很低、心房自下往上去極化、朝遠離 lead II 的方向，故 P 波倒置。原理上：在任何 ECG，可能有 atrial repolarization wave；sinus rhythm（朝 lead II 傳導）時這個 wave 為負向、造成 PR depression 與 ST 段起始下壓（這也是為何 ST 要相對 QRS onset／PQ junction 測量）；但在 low atrial rhythm（心房自下往上）時，atrial repolarization wave 變為正向，可模擬出 ST Elevation。本案下壁與 V1 看似的 ST elevation，正是這個正向心房再極化波造成的假象，並非 OMI。
病程結果Smith 回覆此案不太可能是 OMI、極可能是 atrial repolarization wave，建議做 serial EKG 與 troponin。病人最終 rule out 心肌梗塞，疑似為胸壁疼痛（chest wall pain）。文中並對 V1 放大、用圈標出該心房再極化波；Ken Grauer 稱此為「Emery Phenomenon」（Smith 註：他在任何搜尋中找不到此名詞）。
觸類旁通：看到下壁＋V1「STE」但 P 波倒置／異常時，先想 ectopic low atrial rhythm 的心房再極化波偽影；以 serial ECG 與 troponin 確認，避免把節律造成的假性 STE 當成下壁與右室 OMI 而誤啟動再灌流。
", "tags": [ "Atrial Repolarization Wave", "Ectopic Atrial Rhythm", "Pseudo-STE", "OMI 鑑別" ], "related": [ { "title": "一位 60 多歲女性心悸、胸悶，急診與心臟科多次誤診！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-palpitations-2/" }, { "title": "一位 40 多歲男性急性胸痛，你怎麼判讀？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-acute-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1242", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/saw-this-ecg-while-reading-through/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/02/FirstECGwithsubtleSTD3vdz.png", "stem": "Smith 在交班後翻看 EKG stack 時看到這張 ECG。主訴為「頭暈（lightheaded）」，但病人實際上有持續的胸部不適。ECG 顯示 V3、V4 至少 1.5 mm 的 ST depression，下壁 II、III、aVF 有極輕微 STD，aVL 則有微小的 ST elevation（QRS 也很小）。最符合的判讀為何？", "options": [ "瀰漫性心內膜下缺血（subendocardial ischemia）；V3-V4 廣泛 STD 為全域供需失衡", "正常變異；STD 極輕微、aVL 的 STE 微小且 troponin 起初正常，可安心觀察", "下壁缺血；II、III、aVF 的 ST depression 代表下壁心肌缺血", "Circumflex（或其分支）OMI——V3-V4 的 STD 為 posterior OMI，aVL 的 STE 為 high lateral 受累" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 交班後（晚上 11:30）翻 EKG stack 看到這張。他立刻看到 V3、V4 至少 1.5 mm 的 ST depression，II、III、aVF 有極輕微 STD，aVL 有微小 ST elevation（QRS 也很小）。Smith 強調：看到 inferior STD 不該想「inferior ischemia」，因為缺血性 ST depression 不會 localize 到單一心肌territory（通常 STD vector 朝 II、V5，並在 aVR reciprocal STE）；正確思路是把它當成對側導程（aVL）的 reciprocal ST Elevation。而 V3、V4 的 STD 診斷為 posterior OMI，通常來自 circumflex 或其分支；circumflex 受累時常合併 high lateral（aVL）受累。因此整張圖＝circumflex（或其分支）OMI，但必須在符合 ACS 的臨床脈絡下成立。
病程結果主訴電腦上寫「lightheaded」，Smith 仍去看病人；經追問，病人承認指著胸口「felt something right here」且不適仍持續。於是啟動 cath lab；33 分鐘後的第二張 ECG 變得更糟。床邊 echo 顯示靠近探頭的壁收縮良好、對側（posterior/lateral）壁幾乎不動。病人給予 aspirin、heparin、ticagrelor。首次 high-sensitivity troponin I 為 22 ng/L（URL 34，仍正常），第二次卻 >1000 ng/L。Angiogram：嚴重三條血管疾病，circumflex 及其分支整段嚴重狹窄，另有 distal left main disease，並含 RCA 慢性全閉塞（CTO）；當下找不到特定 culprit、病人到 angiogram 時疼痛已消失，Smith 推測是某處嚴重狹窄發生短暫血栓、在 angiogram 前自溶。因三條血管病變決定需 CABG。術後 ECG 改善、像第一張。正式 echo EF 33%、多區域 WMA（主要 RCA 與 LCx territory）；隨後 MRI viability 顯示存活心肌保留、EF 正常——證明那是 myocardial stunning 而非完成性梗塞（後續 echo EF 回到 78%）。因在 ED 已給 ticagrelor 造成出血疑慮，CABG 延到入院第 5 天。
觸類旁通：看到 V1-V4 最大 STD 配合下壁 STD／aVL 微小 STE，要當 posterior＋high lateral（circumflex）OMI 處理；初始 troponin 正常、找不到單一 culprit 都不能排除 OMI，必須結合臨床、serial ECG 與 echo 決策，並留意上游 P2Y12 inhibitor 對後續 CABG 時程的影響。
", "tags": [ "Posterior OMI", "Circumflex OMI", "Reciprocal STE", "Myocardial Stunning" ], "related": [ { "title": "這個胸痛個案需要做連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T-wave 會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1280", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-64-year-old-man-with-chest-tightness/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/07/Large0314.png", "stem": "一位 64 歲男性，有冠心病史（2008 年 RCA 放過 stent）、高血壓、糖尿病，因急性左側胸悶（夜間痛醒、伴噁心冒汗）就醫。初始 ECG（03:14）顯示 sinus bradycardia、窄 QRS、aVL 有輕微 ST elevation 與凸型 T wave、下壁有輕微 reciprocal ST depression、V2-V4 有 ST depression 合併 down-up T wave。最符合的判讀為何？", "options": [ "de Winter's T-waves 型態，提示 LAD 近端急性閉塞", "Posterolateral Occlusion MI（OMI）——屬 STEMI(-) OMI(+)", "前壁次心內膜缺血（subendocardial ischemia）造成的 NSTEMI，不需緊急再灌流", "右束支傳導阻滯（RBBB）續發性的 ST-T 改變，非缺血所致" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 03:14 初始 ECG 的 raw findings 是：sinus bradycardia、窄 QRS 正常電軸與 precordial 早期 R wave progression、aVL 輕微 ST elevation 合併凸型（convex）T wave、下壁有 subtle reciprocal ST depression、V2–V4 ST depression 合併 down-up T wave。Smith/Meyers 團隊的判讀重點在於：ST depression 最大在 V1–V4（而非 V5–V6），在沒有 RBBB 等替代原因下，應視為 posterior OMI until proven otherwise；再加上 aVL 的高側壁 STE，整體形態符合 posterolateral Occlusion MI（OMI）。這正是經典的 STEMI(-) OMI(+)——高側壁 STE 太細微、達不到 STEMI 標準，前壁 STD 又容易被誤當成單純 subendocardial demand ischemia。
病程結果初始 hs-troponin I 已升高到 48 ng/L（URL 男性 20 ng/L），但病人並未被當成急性冠狀動脈阻塞、沒有給予緊急再灌流，只被收治並上 heparin、做 serial ECG 與 troponin。後續 troponin 一路升到 210、226 ng/L；serial ECG（9:02、10:33）顯示 I、aVL 的 STE 增加、下壁 STD 更明顯、V3–V5 STD 持續，到 11:20（#4）OMI 變化一度緩解（暫時再灌流）。直到病人胸壓再現合併噁心，cardiology 才在約到院 10 小時（13:06）帶去做 emergent 心導管，術前診斷卻寫「NSTEMI」。Angiogram 發現 proximal LCX 100% 阻塞、TIMI 0 flow，置入 DES 後恢復 TIMI 3；RCA 另有 distal lesion（50% 含 thrombus filling defect）與「posterolateral extension」90% 病灶。導管報告把 LCX 同時描述成 chronic total occlusion 又稱 culprit（自相矛盾），Meyers 認為 hazy thrombotic culprit 較像 RCA 為真正元凶，但無法完全確定。術後 ECG（14:06）顯示 reocclusion 跡象。第二天 echo 顯示 EF 50–55%、無節段性 wall motion abnormality，病人當天出院，之後未再記錄 ECG。
觸類旁通：OMI/NOMI 範式取代傳統 STEMI/NSTEMI 二分法——關鍵不是 STE 是否達毫米數門檻，而是「是否有急性冠狀動脈阻塞需要 emergent reperfusion」。任何 V1–V4 為主的 STD（前壁 RBBB 除外）都應把 posterior wall 翻過來想，必要時加做 posterior leads 或 bedside echo。
", "tags": [ "Posterolateral OMI", "STEMI(-) OMI(+)", "LCX Occlusion", "漏診" ], "related": [ { "title": "一位 80 多歲男性胸痛合併心室節律器節律", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" }, { "title": "漏掉 OMI 的 ECG 徵象與早期死亡相關", "url": "https://drsmithsecgblog.com/missing-ecg-signs-of-omi-is-associated/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1925", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/how-do-you-interpret-this-ecg-without-the-clinical-context-which-i-dont-know/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/02/Good-one-for-the-blog-1024x461.jpg", "stem": "Smith 拿到一張沒有臨床情境的 ECG：寬、規則、慢（無 P-wave，每個 QRS 後有 retrograde P-wave）的節律，形態為 RBBB/LAFB；limb leads 類似 LBBB，lead III 有過度不成比例的 discordant STE（ST/S 約 25%）、aVL 有 reciprocal STD，V2-V3 的 STD >30%、V4 雖 QRS isoelectric 卻明顯壓低。Smith 對節律與缺血的整體判讀為何？", "options": [ "單形性心室頻脈（VT），須立即同步電擊整流", "junctional escape 合併既存 RBBB/LAHB 雙束支阻滯，無急性缺血", "RBBB 本身續發的 discordant ST 改變，胸前 ST 壓低屬正常比例", "AIVR（reperfusion rhythm）合併 infero-postero OMI 的證據" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 在沒有臨床情境下拿到這張寬、規則、慢、無 P wave 的節律。他的判讀：這是 accelerated idioventricular rhythm（AIVR）（相對於 junctional escape 合併 RBBB/LAFB）。判斷依據是 QRS 寬、規則、慢（rate 不可能是 VT），且每個 QRS 後可見 retrograde P wave；形態為 RBBB/LAFB，代表從 left posterior fascicle 逸搏。Ken Grauer 補充用 Ps,Qs,3R 系統化分析：QRS 在 V1 明顯 >0.12 秒、R-R 約 5.5 大格（rate ~55/min）、retrograde P wave 以固定 RP′ 間期 1:1 與前面 QRS 相關（這是 V-A 逆傳，不是 AV dissociation）。缺血方面：precordial 雖像 RBBB，limb leads 卻像 LBBB，故用 Smith Modified Sgarbossa Criteria——lead III 為負向 QRS，J point 約 5mm、ST/S 比約 25%（過度不成比例的 discordant STE），aVL 有 reciprocal STD（30%）；V2–V3 STD >30%、V4 QRS isoelectric 卻明顯壓低。整體 diagnostic of LBBB OMI。
病程結果本案沒有提供臨床病史與後續導管結果，Smith 是純就 ECG 推論。他根據「AIVR 是 reperfusion rhythm」這點，推測這是一個 inferior-posterior OMI 剛做完 PCI 不久、仍有大量殘餘 ST-T 缺血、預期數分鐘內會緩解。Grauer 進一步指出 Figure-1 最醒目的是 V2、V3、V4 為最大的 ST depression（強烈暗示 posterior OMI）；下壁 II、III、aVF 的 ST 段被 retrograde P wave 扭曲，他用紅弧線還原「若無逆傳會呈 coved、elevated、hyperacute」的樣貌，配上高側壁 I、aVL 的 reciprocal STD，確認 inferior OMI。AIVR 合併 infero-postero OMI，最合理的解釋就是 reperfusion rhythm。
觸類旁通：看到寬而規則、rate 偏慢（60–110）的節律先想 AIVR 而非 VT，並把它當成「身體告訴你剛剛有再灌流」的訊號，回頭追近期缺血／OMI；同時提醒自己 LBBB/心室節律下 Modified Sgarbossa 是讀缺血的關鍵工具。
", "tags": [ "AIVR", "Reperfusion Rhythm", "Modified Sgarbossa", "Inferoposterior OMI" ], "related": [ { "title": "無反應且酸中毒：是 OMI 嗎？急性、亞急性還是已再灌流？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" }, { "title": "巨大 R-wave，那是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-r-waves-what-are-they/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-149", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-ventricular/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/10/widecomplexregulartachycardiabeforeadenosine.jpg", "stem": "26 歲男性因胸痛與呼吸喘來診，無結構性心臟病史，血壓正常、無休克。ECG 呈規則的 wide complex tachycardia，rate 約 209、QRS 約 155 ms、呈 LBBB morphology 且初始 R-wave 狹窄。逐步套用 Sasaki's rule 後（aVR 無起始大 R、任一胸前導程 R 起點到 S 谷底 < 100 ms、任一導程起始 r/q < 40 ms）。依本案 ECG 與臨床判讀，最可能的節律診斷為何？", "options": [ "順向型房室折返頻脈（antidromic AVRT，經繞道路徑下傳）", "右心室流出道型 VT（RVOT VT），LBBB 型態併下壁單形 R 波", "單形性心室頻脈（VT），因 QRS 達 155 ms 且為寬複合波頻脈", "SVT with aberrancy（最可能為 AV nodal reentry 併 aberrancy）" ], "answer": 3, "explain": "判讀這是一張 rate 209 的 wide complex regular tachycardia，因為規則所以不是 atrial fibrillation。臨床是 26 歲男性、胸痛喘、無結構性心臟病史、血壓正常無休克——年輕無心臟病史者比較可能是 SVT。但 Smith 強調仍要看 ECG 本身逐步分析（沒有任何方法是萬無一失的）：①找不到藏起來的 P wave（排除 sinus）；②無 narrow→wide 轉換可比對；③QRS 155 ms 夠長、足以是 VT；④LBBB morphology 且初始 R wave 狹窄——這點很傾向 SVT；⑤無 fusion beat 或 AV dissociation；⑥無 concordance（比較 V4 vs V6 即見）。接著套 Sasaki's rule：Step 1 aVR 無起始大 R wave（→否，不是 VT）；Step 2 任一胸前導程 R 起點到 S 谷底未 ≥100 ms（→否）；Step 3 任一導程起始 r/q 未 ≥40 ms（→否）。三步皆「否」，結論為 SVT with aberrancy（最可能是 AV nodal reentry 併 aberrancy）。
病程結果Smith 指出，規則的 wide complex tachycardia「不確定時直接電擊」最安全，穩定病人用小量 propofol 達到失憶即可；也可以給 adenosine——只要節律規則（非 irregularly irregular 的 AF），adenosine 是安全的，能安全轉復 SVT with aberrancy 與 AVRT、不會傷到 VT 病人，甚至可能轉復 fascicular VT。本案最後以 adenosine 成功轉復，證實是 SVT with aberrancy。Smith 另加註：很多讀者以為是 RVOT VT，但 RVOT VT 起自流出道、往下傳，下壁導程應全部正向，而本案下壁導程有 initial Q wave，故 RVOT VT 非常不可能。轉復後 ECG 顯示 QRS 起始輕微 slurring（疑似 delta wave）、QRS 109 ms、PR 138 ms，故 WPW 非常不可能；目前無進一步追蹤。
觸類旁通：面對 wide complex tachycardia 別只憑「年輕→一定是 SVT」直覺，systematic 走 P wave→轉換→QRS 寬度→BBB 起始→AV dissociation→concordance→Sasaki，再不確定就用電或（規則時）adenosine。idiopathic VT（RVOT 的 LBBB＋下壁正向 R、fascicular 的 RBBB）是結構正常心臟的特例，要與標準 VT 區分。
", "tags": [ "wide complex tachycardia", "SVT with aberrancy", "Sasaki's rule", "adenosine" ], "related": [ { "title": "12 歲孩童的 wide complex tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "一名中年男性的無目擊心跳停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-333", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/another-stemi-in-young-person-with-no/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/11/EDECGantero-inferiorSTEMI.png", "stem": "31 歲男性，無心臟病史、無心血管危險因子，主訴喉嚨痛癢、全身緊繃與反覆陣發性不適，主治醫師多次詢問皆否認胸痛或呼吸喘。ECG 呈 sinus rhythm，下壁導程診斷性 ST elevation，V3、V4 凸面 ST elevation，V5、V6 亦有 STE，且 V2、V3 有 ST depression。對此 ECG 最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "診斷性的 antero-inferior STEMI，不論症狀如何皆應立即啟動心導管", "心包炎（pericarditis）造成的瀰漫性 ST 上升，給抗發炎治療即可", "de Winter's T-waves 為主，先觀察並追蹤連續 ECG 再決定", "年輕、無危險因子且否認胸痛，最可能是良性早期再極化，不需活化" ], "answer": 0, "explain": "判讀31 歲男性、無病史無心血管危險因子，主訴喉嚨痛癢、全身「冷痛」「緊繃想衝出去大叫」的陣發不適，主治多次追問皆否認胸痛或喘。但 ED ECG 是 sinus rhythm 下的診斷性多區 STEMI：前壁有 anterior Q wave（暗示舊或延長的梗塞）、下壁 ST elevation 診斷性 inferior STEMI、V3、V4 凸面（convex）STE 診斷性 anterior STEMI、V5、V6 STE 為 lateral STEMI，V2、V3 的 ST depression 則暗示 posterior involvement 或 de Winter T wave。Smith 的核心立場：當 ECG 是明確、unequivocal 的診斷性表現時，不管症狀如何都要採取行動——這是診斷性的 antero-inferior STEMI，應立即啟動心導管。
病程結果病人在 ED 中發作一次（焦躁、不斷變換姿勢），31 分鐘後的 ECG 顯示 V2–V4 T wave 開始倒置，暗示血管已打開。送 angiography 發現 type III（wraparound 到下壁）LAD 有 95% thrombotic occlusion、TIMI-2 flow，阻塞在第一條 diagonal 近端，打開後有大量下游 thrombi showering、部分可抽吸出來。然而 PCI 後 ECG 顯示 持續性 STE、ST elevation resolution 不到 50%（甚至不到 70%）——這是不良預後徵象，提示 diffuse microvascular occlusion 持續缺血（No Reflow），且已有 Q wave 時 LV aneurysm 風險高。隔天 ECG 仍持續 STE、Q wave 未恢復。troponin I 由 2.3 升到第 4 次的 95.3 ng/mL（極高，未測到 peak），echo 顯示 anterior、apical、inferior wall motion abnormality。Smith 特別記下：cardiologist 一聽「31 歲」就說「那就不是 STEMI」，看到 ECG 才改口；door-to-EKG 長達 3 小時（願意做 ECG 已是奇蹟）。
觸類旁通：「症狀不典型不能否定明確 ECG」是急診金律；同時本案提醒：再灌流的成功不只看血管打通（angiographic TIMI flow），更要看心電圖 ST resolution 與組織層級（microvascular）灌流——No Reflow 是 epicardial 通了但組織沒通的典型，後續要警覺 wall motion abnormality 與 aneurysm。
", "tags": [ "STEMI", "無胸痛 MI", "年輕病人", "ECG 臨床情境" ], "related": [ { "title": "看懂這張 ECG 在臨床情境中的意義至關重要", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "當「心包膜炎」與嗎啡蒙蔽了你的判斷", "url": "https://drsmithsecgblog.com/watch-what-happens-when-pericarditis/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-673", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anaphylaxis-and-st-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/10/EKG1.png", "stem": "一名原本健康的中年男性於門診 MRI 注射顯影劑後立即出現焦躁、噁心、潮紅，迅速進展為無呼吸與摸不到脈搏，急救團隊給 1 mg epinephrine 後立即 ROSC，疑似 anaphylaxis。到院後 ECG 呈 sinus tachycardia、RBBB 併 LPFB，最引人注意的是下壁導程 ST elevation（在 III、aVF 與大部分 QRS 同向），I、aVL 有同向的 reciprocal ST depression；10 分鐘與 20 分鐘後追蹤 ECG 顯示 STE 逐漸改善至幾乎完全消退。最可能的病生理機轉與處置為何？", "options": [ "RBBB/LPFB 本身續發的下壁 ST 上升，非缺血、不需進一步處理", "最可能是 type 2 MI（供需失衡），不立即啟動心導管、追蹤 ECG 並評估 ACS", "急性下壁 STEMI（type 1，斑塊破裂血栓），須立即活化心導管室", "Takotsubo（壓力性心肌病變）所致的 ST 上升，僅給支持性治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張到院 ECG 是 sinus tachycardia，合併 RBBB 加 left posterior fascicular block（LPFB）（依據：下壁小 Q wave、電軸右偏約 +140 度，即使扣掉 RBBB 造成的 QRS 末 40 ms 仍右偏）。最引人注意的是 下壁導程 ST elevation，在 III、aVF 與多數 QRS 同向（concordant），且 I、aVL 有同向的 reciprocal ST depression——這在形態上 diagnostic of inferior STEMI（RBBB 本不該有明顯 STE）。比對 3 個月前的舊 ECG，RBBB 與 LPFB 是舊的、但當時無明顯 STE，確認這次的 STE 是新的（缺血性）。關鍵在於臨床情境：病人是 MRI 打顯影劑後疑似 anaphylaxis、給 1 mg epinephrine 後 ROSC——cath lab 沒有被啟動是正確的，因為這最可能是 type 2 MI（供需失衡），不立即啟動心導管，而是追蹤 ECG 並評估 ACS。
病程結果沒有啟動 cath lab，而是 serial ECG：10 分鐘後下壁 STE 略改善、20 分鐘後幾乎完全消退。Smith 的鑑別：這可能是 transient thrombosis，也可能是 type 2 MI 隨供需改善而緩解——兩者在 epinephrine 治療 anaphylaxis 的文獻都有報告，但 type 2 MI 較可能；心跳停止／嚴重休克本身也會因低灌流造成 type 2 MI/STEMI（Smith 並指出 pulselessness 不是 cardiac arrest 的好證據，較可能是嚴重休克致脈搏難以觸及，當時很可能是 narrow complex tachycardia 加極弱脈搏）。因仍有 thrombosis 可能，cardiology 被聯絡考慮 angiography±PCI。病人收 MICU 治療 anaphylaxis 並評估 ACS，peak troponin 1.710 ng/mL；出院前做的 coronary angiography 僅顯示輕度 plaque、無顯著阻塞性 CAD、無 culprit lesion 或 thrombosis；echo 無 wall motion abnormality、收縮功能與 EF 正常。
觸類旁通：同一張「下壁 STEMI 樣」ECG，處置完全取決於臨床情境——type 1（plaque rupture 血栓）要 emergent reperfusion，type 2（供需失衡，如 anaphylaxis/epinephrine、休克、嚴重 tachycardia）則先矯正供需、serial ECG 觀察。看到符合缺血形態但情境是急性血流動力學紊亂時，serial ECG 的「快速消退」往往是 type 2 的線索。
", "tags": [ "type 2 MI", "STEMI mimic", "anaphylaxis", "epinephrine" ], "related": [ { "title": "心室顫動、急救與 hyperacute T-waves：血管攝影看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-695", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-very-fast-narrow-complex-tachycardia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/01/infantSVT218.png", "stem": "一名 4 個月大、已知主動脈窄縮（co-arctation）與胃食道逆流的嬰兒，因呼吸窘迫來診。ECG 呈 narrow complex tachycardia，rate 218，且幾乎每個導程都可清楚看到 P-waves、各間期很短（嬰兒典型表現）；監視器上心率還曾飄高到 246。對此 narrow complex tachycardia，最正確的判讀為何？", "options": [ "房室結折返性頻脈（AVNRT），P 波藏於 QRS 內不易辨識", "心房撲動（atrial flutter）併固定房室傳導比", "陣發性室上性頻脈（SVT），須立即給 adenosine 轉復", "Sinus tachycardia（嬰兒因疾病引起，非 SVT）" ], "answer": 3, "explain": "判讀4 個月大、已知 co-arctation of aorta 與胃食道逆流的嬰兒，因呼吸窘迫來診，ECG 是 rate 218 的 narrow complex tachycardia。Smith 的判讀關鍵：幾乎每個導程都看得到清楚的 P wave，且各間期很短（嬰兒典型）——這代表是 sinus tachycardia，而非 SVT。理由：嬰兒可以有很快的 sinus tachycardia，輕易達到 220；而嬰兒的 SVT 大多比 220 還快。所以本案是「疾病引起的 sinus tachycardia」，不是原發性 SVT。
病程結果整個過程病人都在 cardiac monitor 上，心率一度飄高到 246 仍是 sinus（未記錄），支持這是 sinus tachycardia 而非 SVT。最終結果：這個 tachycardia 是 disease（肺炎/pneumonia）的結果，而不是原因——也就是說，快心跳是身體對肺炎這個 underlying disease 的生理反應，治療方向應指向疾病本身，而非把它當 SVT 去 adenosine／電擊。（同篇 Case 2 是另一例：新生兒 rate 300 的 narrow complex tachycardia，因為 SVT 才能達到那麼快、又見 electrical alternans 為 PSVT 正常表現，以 adenosine 轉復成功，與本題 Case 1 形成對照。）
觸類旁通：面對嬰幼兒 narrow complex tachycardia，先問「這顆快心跳是病的原因還是結果」——sinus tachycardia 反映 underlying disease（發燒、脫水、肺炎、敗血症），要治本；真正的 SVT（嬰兒常 >220，甚至到 300）才需 adenosine／電擊。年齡別的 rate 上限與 P wave 的有無，是分流的兩大關鍵。
", "tags": [ "narrow complex tachycardia", "嬰兒 sinus tachycardia", "P-wave", "兒科 ECG" ], "related": [ { "title": "一名心搏過速的年輕男性：該試 adenosine 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-tachycardia-should-we/" }, { "title": "V2、V3 怎麼了？troponin I 4 小時升到 1826 ng/L", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-going-on-in-v2-and-v3-with/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1102", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-in-avl-with-reciprocal-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/02/Diffuse-ischemic-STD-STE-aVL.png", "stem": "一名高齡男性有血容量不足與貧血、主訴胸痛。ECG 顯示 I、aVL 有 Q-waves 與 ST elevation，下壁（與 aVL reciprocal）及胸前導程有 ST depression。仔細看：I、aVL 為 QS-waves（無 R-wave），但同屬「lateral」的 V5、V6 卻有發育良好的 R-waves；且 V5 有 STD 的同時 aVR 也有 STD（兩者應互為 reciprocal）。對這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "Posterolateral OMI：I、aVL 的 ST 抬高與下壁 reciprocal ST 壓低，符合側壁＋後壁急性阻塞", "Dextrocardia（右位心）：I、aVL 呈 QS 型、無 R-wave，需以右側導程重錄", "肢導極 lead reversal（電腦未偵測到），底層其實是供需性 subendocardial ischemia", "高側壁 STEMI（D1 或近端 LAD 阻塞），I、aVL 的 ST 抬高合併下壁 reciprocal 變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀乍看之下，I、aVL 有 Q-waves 與 ST elevation、下壁（與 aVL reciprocal）及胸前導程有 ST depression，很像 posterolateral OMI。但 Smith 提醒要看細節：I、aVL 是 QS-waves（完全沒有 R-wave），可是同屬「lateral」的 V5、V6 卻有發育良好的 R-waves。這四個 lateral 導程不會總是長得一樣（V5、V6 比 I、aVL 更偏下壁），但絕不該差這麼多——除非是在 Dextrocardia 病人身上錄到右側導程。第二個矛盾點：V5 有 STD 的同時 aVR 也有 STD，但這兩個導程方向幾乎相反、理應互為 reciprocal。Grauer 補充其辨識心法：lead I 出現 all-negative（QS）複合波、配上 aVR 變成 all-positive，幾乎就是 lead reversal 或 dextrocardia 的標誌；本案胸前導程 R-wave progression 正常（V2-V3 transition），排除 dextrocardia，故確定是 最常見的 LA-RA（左右手）lead reversal，而電腦並未偵測出來。
病程結果團隊把導程重新正確擺放後再錄一張，同時也已給血品與輸液做 resuscitation，缺血表現變少。校正後的真實圖呈現 瀰漫性 subendocardial ischemia（多導程 ST depression 合併 aVR ST elevation）的型態，屬於這位 volume depletion 加 anemia 病人的 supply/demand 缺血。隨著完整的 resuscitation，此缺血最終獲得緩解。
觸類旁通：當一張 ECG「太像」嚴重 OMI、卻又有自相矛盾的導程關係（lateral 群組內形態不一致、應 reciprocal 的兩導程卻同向），先停下來檢查肢導擺放，別急著啟動心導管。LITFL「Lead Reversal」頁面整理了 7 種最常見的 lead reversal，是值得收藏的快速參考。
", "tags": [ "lead reversal", "肢導極接反", "subendocardial ischemia", "dextrocardia 鑑別" ], "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 去掉 RBBB 後的樣子嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "漏看 OMI 的 ECG 徵象與早期死亡相關", "url": "https://drsmithsecgblog.com/missing-ecg-signs-of-omi-is-associated/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1578", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/continuous-prolonged-generalized/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/10/HOCM20with20dizziness20off20of20metoprolol20and20verapamil20HR2098.png", "stem": "一名年輕男性主訴持續且延長的全身無力、頭暈與近暈厥，有些許呼吸喘但無胸痛。ECG 顯示高電壓的 LVH，但屬非典型：多數以胸前高電壓表現的 LVH 在 V1-V3 有深 S-waves，本案卻是很早就 transition、只有 V1 有深 S-wave。關於這張 ECG 與診斷，下列何者最正確？", "options": [ "前壁導程的 ST-T 變化代表進展中的前壁缺血，需依 STEMI 流程啟動心導管", "V1 深 S-wave 合併 V1 直立高 T-wave，提示後壁 OMI（posterior reperfusion T）", "ECG 形態（早期 transition＋V1 高 R／高電壓）已足以確診 HOCM，可直接據此診斷", "ECG 顯示 LVH（非典型、早期 transition），但無法單憑 ECG 診斷 HOCM；需靠超音波" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張 ECG 呈現 高電壓的 LVH，但 Smith 指出它屬於非典型：多數以胸前高電壓表現的 LVH 在 V1-V3 都有深 S-waves，而本案 transition 很早、只有 V1 有深 S-wave。HOCM（hypertrophic cardiomyopathy）是 LVH 的成因之一，有時 HOCM 的 ECG 確實具特異性，但這張並不是 HOCM 的特異性表現。Grauer 進一步描述：整體 QRS amplitude 顯著增大、滿足 LVH voltage criteria，並有達 8/12 導程的 LV「strain」型 ST-T 變化；V3 R-wave 已陡升到 20 mm。其結論明確：單憑這張 ECG 無法診斷 HCM，必須靠 echo——這正是本題正解：ECG 顯示 LVH（非典型、早期 transition），但不能單憑 ECG 診斷 HOCM，需靠超音波。
病程結果病歷回溯顯示這位年輕男性已知有 HOCM 且裝有 ICD；因發作時為正常心率的 sinus rhythm，故未 interrogate ICD。床邊 echo 顯示 LV cavity 極小、像一道細縫，因 HOCM 造成的大量心肌質量使心室充填極差、stroke volume 很低，而過快的心率讓充填時間更不足，形成惡性循環；further ultrasound 無 B-lines（無 pulmonary edema）。處置原則是增加 preload、放慢心率以爭取充填。病人原本就被開立 beta blocker 與 verapamil，但他自行停藥。團隊給予 IV fluids 與 metoprolol 後脈搏正常化，症狀完全緩解。
觸類旁通：面對「年輕人非典型暈厥／presyncope + 高電壓 ECG」，要把 HCM 放進鑑別並安排 echo；HCM 約每 500 名年輕人就有 1 例，是無症狀年輕人 sudden cardiac death 的最常見成因，這也是運動員 ECG 篩檢（ECG 異常者再轉 echo）的依據。
", "tags": [ "LVH", "HOCM", "ECG 篩檢", "心臟超音波" ], "related": [ { "title": "15 歲非裔男性的 ST elevation 與 T 波倒置：HCM 還是正常變異？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/15-yo-aam-with-st-elevation-and-t-wave/" }, { "title": "一名間歇性胸痛的年長病人：別太快下結論", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-patient-with-stuttering-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-100", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/marked-st-depression-refractory-to/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/04/ClosestapproximationtoinitialECG.jpg", "stem": "一名 62 歲、長期吸菸、無重大病史的男性，因 2.5 小時的胸骨後壓迫感就診，過去一個月已有運動時胸痛。到院心電圖呈竇性節律、QRS 略寬、V2-V6 瀰漫性 ST 段壓低（STD），合併 aVR 出現約 1 mm 的 ST 段抬高（STE）；在最大量內科治療後仍持續缺血。最符合此心電圖的判讀與臨床意義為何？", "options": [ "在症狀緩解、ST 壓低部分改善後即屬需求性缺血，內科治療穩定即可，不需緊急導管", "V2-V6 廣泛 ST 壓低為孤立性後壁 OMI 的前壁鏡像，應視為 STEMI 等義並緊急再灌流單一罪犯血管", "瀰漫性 ST 段壓低合併 aVR STE，提示左主幹或三條血管病變，屬頑固性缺血，需緊急血管攝影", "aVR 的 ST 抬高本身即達溶栓適應症，應立即給予全劑量纖溶劑" ], "answer": 2, "explain": "判讀這位 62 歲、重度吸菸的男性有一個月的運動性胸痛，這次持續 2.5 小時。其 ECG 為竇性節律、QRS 略寬，重點型態是 V2-V6 瀰漫性 ST depression 合併 aVR 約 1 mm 的 ST elevation。Smith 指出：只要 aVR 有至少 1 mm STE，多半代表 left main 或三條血管（3-vessel）病變，預期 outcome 常是 CABG。重要觀念是——aVR 的 STE 不算溶栓（thrombolytic）的 ST elevation 適應症；但對 maximal medical therapy 仍 refractory 的缺血，是 emergent angiography 併可能 PCI 的適應症。這正符合本題正解：瀰漫性 STD 合併 aVR STE，提示 left main／三條血管病變，屬頑固性缺血，需緊急血管攝影。
病程結果院前已給 3 次 SL NTG（疼痛改善但未消除）與 aspirin 325 mg；到院後啟動 nitro drip、heparin、eptifibatide。Smith 強調 胸痛不是缺血的敏感指標：把 IV NTG titrate 到 180 mcg/min 後胸痛消失、BP 降到 100/60，但 ST depression 仍持續——ECG 證明缺血仍在進行。Smith 已聯絡 interventionalist 並達成共識，但病人當下拒絕 cath，遂入住 ICU。Troponin 高峰達 7.0；隔天上午仍有 ST depression，病人才同意 cath，結果為 RCA 100%（可能慢性）、LAD 99%、Circumflex 95%。放置 balloon pump 後 ST depression 緩解，接著行 3-vessel CABG；下 pump 後 ejection fraction 大幅改善、移除 balloon pump，病人恢復良好。
觸類旁通：遇到「多導程 ST depression + aVR STE」時，思路要從單一血管 STEMI 轉向 left main／三條血管的整體缺血，治療策略也從 reperfusion 單一罪犯血管，轉為穩定 + 緊急 angiography 評估是否需 CABG。
", "tags": [ "瀰漫性ST壓低", "aVR STE", "左主幹/三血管病變", "頑固性缺血" ], "related": [ { "title": "Nausea and Vomiting：這張心電圖蘊含大量資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "突發意識改變合併下壁 STE：要不要溶栓？要，但不是因為心電圖", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-372", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/copd-exacerbation-what-do-ecg-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/03/FirstEDECGQTc416.png", "stem": "一名 60 多歲女性因慢性阻塞性肺病（COPD）急性發作就診，咳嗽時伴隨尖銳胸痛。心電圖電腦判讀為「前壁 ST 抬高，早期再極化所致」，但治療團隊警覺到 V3 出現疑似超急性 T 波（hyperacute T-wave）。經導管攝影後，此案最終的診斷為何？", "options": [ "急性前壁 LAD 阻塞（OMI），V3 超急性 T 波＋ST 抬高應立即啟動心導管再灌流", "急性心包炎：瀰漫性 ST 抬高合併咳嗽相關胸痛，屬發炎性而非缺血性", "壓力性（章魚壺）心肌病（Takotsubo SCM），導管顯示無阻塞性 LAD 病變、無罪犯血管", "電腦判讀正確：前壁 ST 抬高屬早期再極化（early repolarization）的正常變異" ], "answer": 2, "explain": "判讀這位 60 多歲女性因 COPD acute exacerbation 就診，咳嗽時有 sharp chest pain。電腦判讀為「Anterior ST elevation due to early repolarization」，但治療團隊警覺到 V3 出現疑似 hyperacute T-wave。他們套用 Smith 的 LAD occlusion vs early repol 公式（QTc 416、STE60V3 為 3.0、V4 R amplitude 13），算出 23.9 > 23.4，提示 LAD occlusion。調出 2 週前的舊圖比對更顯擔憂。關鍵在於：此病人胸痛並非典型，團隊很合理地對啟動 cath lab 保持遲疑，但仍照會了同樣警覺的 cardiologist。Smith 也強調——當 ECG 處於 ST elevation 期時，沒有可靠方法能在心電圖上區分 Takotsubo（SCM）與 STEMI。
病程結果評估時做了床邊 echo：左右心室的 base 收縮有力、但 apex 幾乎不動。隨後病人開始 crushing chest pain，再錄一張 ECG 顯示 V3 ST elevation 增加。同時間以 Definity contrast 做的正式 echo 顯示遠端 septum／anterior／apex、distal inferior wall、lateral wall 多處 akinetic，base 收縮良好，並有 嚴重的 RV 收縮功能下降。這種 apical ballooning 高度提示 Takotsubo（壓力性／章魚壺）心肌病，與此次 COPD 惡化這類壓力事件相符。病人被送 cath lab，結果無阻塞性 LAD 病灶、無 culprit（罪犯）血管，troponin I 高峰約 1.5 ng/ml——這正是本題正解。
觸類旁通：當 STEMI 樣表現出現在「跨多支冠脈分布」（infero-antero-lateral）時，相較單一冠脈分布更偏向 SCM——但 Smith 強調此規則可靠度不超過約 80%，臨床上多半仍須以 angiogram 確認，治療當下不能因「可能是 takotsubo」而延誤導管。
", "tags": [ "章魚壺心肌病", "STEMI mimic", "超急性T波", "心尖球狀化" ], "related": [ { "title": "瀰漫性 ST 抬高：你怎麼判讀？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" }, { "title": "一位老年患者出現巨大倒置 T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-inverted-t-waves-in-elderly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1097", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-20-something-woman-with-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/01/ECG.png", "stem": "一名 20 多歲女性突發胸悶 30 分鐘就診，含一次 NTG 無效，EMS 已給阿斯匹靈。院前心電圖（presenting ECG）下壁導聯出現變化，V4 可見超急性 T 波。最符合此院前心電圖的判讀為何？", "options": [ "急性下壁 OMI（Occlusion MI），可能合併側壁侵犯（V4-V6）", "急性高側壁 OMI：以 I、aVL 為主、下壁為 reciprocal 變化的第一對角支阻塞", "急性心包炎：瀰漫性 ST 抬高合併 PR 段變化，屬發炎性而非冠脈阻塞", "良性早期再極化／正常變異：年輕女性、含 NTG 後胸悶減輕，ST 變化無臨床意義" ], "answer": 0, "explain": "判讀這位 20 多歲女性突發胸悶 30 分鐘、NTG×1 無效。院前 ECG（presenting ECG）是診斷關鍵：下壁導程出現 ST elevation，並有 lateral 侵犯（V4-V6），V4 可見 hyperacute T-waves。Smith 判讀為 急性下壁 OMI，可能合併 lateral 侵犯。到院後的第二張 ED ECG，下壁變化已消失、但 lateral ST 仍抬高、T-waves 顯 hyperacute；Smith 提醒——若沒有院前 ECG，這些 subtle findings 可能就被忽略。Grauer 補充其辨識重點：在新發胸痛的情境下，下壁 ST elevation + aVL 的 reciprocal ST depression（II/III 與 aVL 的「magical」對應）、加上下壁與 V3、V4 過胖／過高的 hyperacute T-waves，使 ECG #1 多達 10/12 導程有可疑變化。這對應本題正解：急性下壁 OMI，可能合併側壁侵犯（V4-V6）。
病程結果EMS 已給 ASA 325；ED 醫師立即辨識 inferior OMI 並啟動 cath lab。Angiogram 顯示罪犯為 distal LAD 100% 阻塞（為 atherosclerotic thrombosis，非 spontaneous coronary dissection），因侵犯 inferoapical LAD，故造成下壁（II、III、aVF）併 apical（V4-V6）梗塞。Peak troponin I 4.7 ng/mL（URL 0.030）。Echo：LV 大小、厚度、收縮功能正常，EF 約 61%，僅 apical inferior 與 apical lateral 節段小範圍 hypokinesis。隔日 ECG 所有 ST segment 回到 isoelectric，證明先前下壁與 lateral 的 ST elevation 確為缺血性。因極快速 reperfusion，保住大量心肌。
觸類旁通：OMI 概念優於僵硬的 STEMI 標準——subtle 的 hyperacute T-waves 與 reciprocal 變化，在還沒達到傳統 STE 數值門檻前就能辨識急性閉塞，及早啟動導管能換到更多心肌存活。
", "tags": [ "下壁OMI", "超急性T波", "院前心電圖", "年輕女性心肌梗塞" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做連續心電圖嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "如果你沒認出超急性 T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1129", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-fever-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/05/1cropped.png", "stem": "一名 50 多歲、有高血壓、高血脂、肥胖與限制性肺病的男性，因 3 天漸進性呼吸困難就診，合併咳嗽與主觀發燒，否認胸痛，生命徵象正常。分流心電圖（presenting ECG）顯示竇性節律約 100 bpm、I 與 aVL ST 抬高（達 STEMI 標準）、III 與 aVF 些微 ST 壓低、V1-V2 ST 壓低、I 與 aVL 超急性 T 波。最符合此心電圖型態的判讀為何？", "options": [ "LVH 合併 strain：I、aVL 的 ST 抬高與 V1-V2 壓低為高電壓繼發的 secondary repolarization 變化", "確定為 type 1 ACS 的 postero-lateral STEMI，達標準即應立即啟動心導管、不需再評估病因", "側壁與後壁急性穿壁性損傷（postero-lateral OMI 型態），即使達 STEMI 標準仍須結合臨床判斷病因", "急性心包炎：瀰漫性 ST 抬高、無 reciprocal 變化，屬發炎性病因" ], "answer": 2, "explain": "判讀本案由 Pendell Meyers 撰寫。50 多歲男性有 HTN、HLD、obesity、restrictive lung disease，以 3 天漸進性呼吸困難、咳嗽、主觀發燒就診，否認胸痛，生命徵象正常。triage ECG 顯示：竇性節律約 100 bpm、I 與 aVL ST elevation（達 STEMI 標準）、III 與 aVF 些微 STD、V1-V2 STD、I 與 aVL hyperacute T-waves（III 有 reciprocal negative hyperacute T）。Meyers 判讀這是 lateral 與 posterior 壁急性 transmural injury 與 active infarction 的明確證據（即 postero-lateral OMI 型態）。但他強調——posterior 與 lateral 壁的細胞並不知道損傷的成因：在可能符合 ACS 的成人，最常見成因是 Occlusion MI（type 1 ACS），但也可能是 coronary spasm、takotsubo、focal myocarditis 等，ECG 表現相同。Grauer 補充 axis 為 indeterminate（與 obesity／chronic pulmonary disease 相符），並指出 V2 形態符合 acute posterior involvement。這對應本題正解：side/postero-lateral OMI 型態，即使達 STEMI 標準仍須結合臨床判斷病因。
病程結果因 感染與呼吸症狀、完全沒有胸痛，團隊未直接啟動 cath lab，而是請 cardiology 到 ED 協助；一起做的床邊（無 contrast）echo 顯示 globally decreased EF，但無法辨識 posterior／lateral 的 discrete wall motion abnormality（限於 point-of-care 且無 contrast）。Cardiology 綜合「胸痛缺如、感染症狀、初步 echo」決定不進 cath lab。第一個 troponin T 為 1.34 ng/mL（明顯升高），續驗 1.29、1.27。正式 echo 證實 diffuse hypokinesis、嚴重收縮功能下降、EF 25%，無 focal wall motion abnormality。COVID PCR 陽性、CXR 雙側 opacities 符合 COVID pneumonia，未做 cath。數日後 repeat ECG 顯示 lateral findings 明顯減弱但仍微存；病人病程平順、出院並安排追蹤長期心臟功能。推測（但未確證）為 acute myocarditis。
觸類旁通：達 STEMI 標準時的「不啟動」決策，是高風險的臨床判斷，須有照會、床邊 echo 與整體臨床圖像支撐；在 COVID 流行期，myocarditis 與 OMI 的鑑別尤其重要，而最終確診 myocarditis 往往需要高品質 contrast echo、MRI 或 biopsy。
", "tags": [ "postero-lateral OMI", "心肌炎mimic", "STEMI(+)", "COVID" ], "related": [ { "title": "讀懂這張病徵性心電圖本可大大幫助這位患者", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "一名 12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1434", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/are-all-of-these-st-t-findings-due-to/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/09/Texted20to20me20and20has20LVH20but20also20infero-posterior20OMI-time20zero.png", "stem": "一位醫師將一張心電圖傳給 Smith 詢問判讀。此心電圖背景為左心室肥厚（LVH）：V2 有下斜的 ST 段、III 導聯 T 波相對其小 S 波過大、aVF 有終末 QRS 變形（terminal QRS distortion）且 ST 段為平直而非 LVH 預期的 discordant。患者為 40 多歲、僅有高血壓病史的男性，急性胸痛合併冒汗與呼吸急促。Smith 的判讀為何？", "options": [ "急性下壁-後壁 OMI（即使在 LVH 背景下仍可診斷）", "單純 LVH 合併側壁 LV strain 型態，下壁變化只是 strain 的延伸", "陳舊性下壁心肌梗塞合併殘留 ST 抬高（LV aneurysm 型態）", "下壁導程的 benign early repolarization（良性早期再極化）" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 收到一張被傳來詢問的心電圖，背景是左心室肥厚（LVH），但他直接判定為急性下壁-後壁 OMI。他的理由逐項列在簡訊裡：V2 出現下斜型 ST 段（downsloping ST），這不是 LVH 該有的樣子；III 導聯的 T 波相對它那個小 S 波過大，是 hyperacute 的線索；aVF 有 terminal QRS distortion（終末 QRS 變形），而且 aVF 的 ST-T 並非 LVH 預期的 discordant、反而是平直的 ST 段。Grauer 補充：V2 ST-T 形態構成 positive Mirror Test 指向 posterior OMI，且 III 導聯碎裂 QrS（fragmented QrS）幾乎可診斷曾有梗塞，配上 hyperacute T 波代表正在進行的急性過程。Smith 特別提醒「如果找到舊片，不會長這樣」，並指出最怕心臟科醫師把一切都歸給 LVH。所以正解是即使在 LVH 背景下仍可診斷的急性下壁-後壁 OMI，不是把這些變化都當成 LVH 次級表現。
病程結果Smith 把圖轉給 Pendell，Pendell 立刻回覆「漂亮的 inferior-posterior OMI，很容易被漏掉」。傳圖的是一位 fellowship 訓練過的急診超音波高手，她做了床邊 echo 卻看不到任何 wall motion abnormality。病人是 40 多歲、僅高血壓病史的男性，急性胸痛合併冒汗與呼吸急促，從 triage 進來（非救護車），痛發作後 1.25 小時掛號、再過 27 分鐘才記錄到心電圖（急診壅塞 boarding）。cath lab 被啟動，等待期間第一張之後 55 分鐘再記錄一張，findings 略增。Angiogram：dominant RCA，在遠端 RPDA/RPLA 分叉處被血栓或栓子阻塞，成功置放支架。正式 echo 加 Definity bubble contrast 才顯示 mid-to-distal inferior segment 的 wall motion abnormality，EF 45%。PCI 後 6 小時 hs-troponin I 最高達 24,500 ng/L。隔天心電圖出現下壁 Q 波與 reperfusion（倒置）T 波、V2-V3 為 upright 放大的 reperfusion T 波。
觸類旁通：同樣的思路可延伸到任何「合併基礎異常（LVH、LBBB、早期再極化）」的胸痛心電圖——關鍵不是有沒有達到 STEMI 毫米標準，而是 ST-T 形態有沒有偏離該基礎異常該有的樣子，以及 T 波相對 QRS 是否不成比例。
", "tags": [ "下壁-後壁OMI", "LVH遮蔽", "終末QRS變形", "鏡像/Mirror Test" ], "related": [ { "title": "讀懂這張病徵性心電圖本可大大幫助這位患者", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝閉塞 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1878", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-do-you-think-happened-to-this-woman-with-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/10/4457first-1024x356.png", "stem": "一名 60 多歲、多重共病的女性因急性胸痛就診，描述胸部中央「灼熱」痛、無放射、合併頭暈，發作在到院兩小時內。分流心電圖（presenting ECG）顯示 V4、V5 的超急性 T 波與部分未達 STEMI 標準的 ST 抬高。最符合此心電圖的判讀為何？", "options": [ "前壁 OMI（Occlusion MI），有超急性 T 波，但 ST 抬高未達 STEMI 標準", "benign early repolarization 造成的良性前壁 ST 抬高與高 T 波", "陳舊性前壁心肌梗塞合併 LV aneurysm（V1-V4 的 QS 波代表舊梗塞與殘留變化）", "No STEMI——ST 抬高不足、屬非阻塞性 ACS，照常規胸痛流程追蹤即可" ], "answer": 0, "explain": "判讀這是 Pendell Meyers 報告的個案。分流（triage）心電圖在無舊片可比的情況下，被例行判讀為「No STEMI」（因 ST 抬高未達 STEMI 毫米標準），但正確判讀是前壁 OMI（Occlusion MI）。Queen of Hearts AI 直接判為「STEMI Equivalent = Occlusion MI」，以高信心看到至少前壁 OMI，理由是有 hyperacute T 波，加上未達 STEMI 標準的 ST 抬高。此圖同時符合作者群發表的 HATW score 標準於 V4、V5。Grauer 在評論中補充：節律其實是controlled response 的 AFib，V1-V4 有 QS complex 代表某時間點的前壁梗塞，而 V3、V4、V5 的 T 波明顯 hyperacute（相對小 QRS 過高且基部過寬），在 2 小時新發胸痛的背景下，必須當作急性 LAD 阻塞處理。所以正解是「有超急性 T 波、ST 抬高未達 STEMI 標準的前壁 OMI」，不是正常、不是早期再極化、也不是心包炎。
病程結果病人是 60 多歲多重共病女性，急性胸部中央「灼熱」痛、無放射、合併頭暈，發作在到院兩小時內。第一次 troponin 為 1,410 ng/L。第一張心電圖後 93 分鐘才重做第二張，此時已是明顯的 STEMI(+) OMI，才診斷「STEMI」並啟動 cath lab。Culprit 為 mid LAD、TIMI 1 flow，置放支架。後續 troponin 一路衝到 5k、10k、>25K。然而病人的心因性休克在介入後仍持續惡化、最終死亡；作者反問：若早 93 分鐘介入是否會不一樣。文中並引兩篇研究佐證：808 例疑似 ACS 中 53 例 LAD 全阻塞、僅 33 例第一張達 STEMI 標準、20 例不達且從未發展出診斷性 STE，其中 17/20 第一張即有 hyperacute T 波，盲讀下 20 例全被 Smith 與 Queen of Hearts 在第一張認出。
觸類旁通：把「OMI vs STEMI 範式」放到所有胸痛分流——第一張不達標不等於沒事，hyperacute T 波、reciprocal change、QS 形態都是提早行動的依據；序列心電圖（serial ECG）的時間間隔本身就是可救心肌的介入點。
", "tags": [ "前壁OMI", "超急性T波/HATW", "STEMI標準失效", "Queen of Hearts" ], "related": [ { "title": "一名 60 多歲男性因上腹痛從睡夢中驚醒：你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "想看看這張拿掉右束支傳導阻滯後的心電圖嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-466", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-relieved-by-maalox-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/12/InitialEDECG.jpg", "stem": "一位 40 歲出頭、過去無心臟病史的男性，因上腹「灼熱感」延伸至喉嚨就診，服用 Maalox 與黏稠 lidocaine 後症狀緩解。下圖為其初始心電圖：竇性節律、QTc 400 ms，急診醫師與電腦判讀皆為「正常」。然而 Smith 指出此圖暗藏冠狀動脈阻塞的 subtle 線索。根據此圖最合理的判讀為何？", "options": [ "良性正常變異——高 T 波只是因 QRS 振幅小造成的相對放大，無臨床意義", "左心室肥厚（LVH）造成的高 T 波與 aVL 變化", "subtle 的 LAD OMI（前壁冠狀動脈阻塞），須提高警覺並做連續心電圖", "食道逆流（GERD）造成的非心因性胸痛，服制酸劑緩解即可安心" ], "answer": 2, "explain": "判讀初始心電圖被急診醫師與電腦皆判為「正常」（竇性節律、QTc 400 ms），但 Smith 指出藏有subtle 的 LAD OMI（前壁冠狀動脈阻塞）線索，正解是提高警覺並做連續心電圖，而非安心離院。他點出三處：第一，V4-V6 的 T 波幾乎和 R 波一樣高，這在正常關係下不該出現；第二，aVL 相對其很小的 QRS 有一個 massive T-wave，並帶一點點 ST 抬高（須放在小振幅 QRS 的脈絡看）；第三，III 導聯有極輕微 ST 壓低，而 T 波看似倒置但其實 T-QRS 軸接近一致、並非真正 T 波倒置。Smith 強調這些單獨都不足以診斷缺血，但合起來應給予高度懷疑並至少做序列心電圖。文中也提到套用 LAD/early repol 公式得 23.43，剛好略高於 23.4 cutoff（但他註明 V2-V4 的 STE 其實不夠多到該套公式）。多年後他把圖丟給 Queen of Hearts。
病程結果病人是 40 歲出頭、無心臟病史男性，上腹「灼熱感」延伸到喉嚨，服 Maalox 與黏稠 lidocaine 後症狀緩解，被診斷為食道逆流。正當護理師要讓他離院時，他發生心跳停止（cardiac arrest），經去顫救回。復甦後心電圖診斷一目了然：前側壁 STEMI（anterolateral STEMI）。節律是竇性帶 PVC（出現在 P 波後但 P 波尚未下傳前）；V1 看似 RBBB 與正常傳導交替合併高 ST 抬高，實則第 1、3、5 個複合波是 RBBB 形態的 PVC、第 2、4 個是正常傳導但帶深 QS 波，PVC 上的 ST 抬高特別明顯。導管發現 100% 近端 LAD 阻塞，接受 PCI、預後良好。
觸類旁通：本案是「症狀緩解 ≠ 排除冠心症」的經典；把同樣警覺延伸到所有被制酸劑、硝化甘油或時間緩解的胸/上腹痛，並善用 T/QRS 比例、aVL、reciprocal change 等 subtle 線索，避免被一張看似正常的心電圖騙過。
", "tags": [ "OMI", "subtle LAD 阻塞", "hyperacute T 波", "急性冠心症" ], "related": [ { "title": "一位 60 多歲男子半夜被上腹痛痛醒，你能正確診斷他嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "想看看拿掉 RBBB 後的這張心電圖嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-103", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/dyspnea-resp-failure-dnrdni-what-to-do/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/04/antSTEMIDNRDNIonCPAPnoPCIASAonly.jpg", "stem": "一位 79 歲、無已知 MI 病史但有嚴重失智的病人，因急性呼吸困難與肺水腫就診，BP 110/70、心搏過速，需非侵襲性呼吸器支持；床邊心臟超音波顯示嚴重前壁 wall motion 異常與極差的 EF。下圖為其心電圖。最可能的判讀為何？", "options": [ "急性前壁 STEMI", "benign early repolarization 造成的前壁 ST 抬高", "subacute（亞急性）前壁梗塞，發作已超過 6 小時", "陳舊性前壁心肌梗塞合併殘留 ST 抬高（LV aneurysm 型態）" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 對這張圖的判讀是明顯的急性前壁 STEMI（Obvious Acute Anterior STEMI）。圖上有寬且深的 Q 波並帶部分 R 波保留（QR 波）。Smith 自問：這會不會是陳舊性 MI 合併持續 ST 抬高（LV aneurysm 形態）？他回答「不是」，理由有二：R 波的存在使 LV aneurysm 非常不可能；更重要的是T/QRS 比例非常高，而他們已證明 LV aneurysm 幾乎不會有這麼高的 T/QRS 比例，只有急性 MI 才有此比例（subacute MI、發作超過 6 小時通常 T/QRS 比例偏低）。他也提到另一可能是急性 STEMI 疊加在舊 MI 上。三年前的舊片顯示沒有前壁 MI 證據。所以正解是急性前壁 STEMI，而非 Takotsubo、LVH 偽梗塞或單純 LV aneurysm。
病程結果病人 79 歲、無已知 MI 病史但有嚴重失智，因急性呼吸困難與肺水腫就診，BP 110/70、心搏過速，需非侵襲性呼吸器支持，CXR 證實肺水腫；床邊 echo 顯示嚴重前壁 wall motion abnormality 與極差的 EF。經詳盡探詢確認病人在任何情況下都不願被插管，而無插管與麻痺就無法做 PCI。團隊考慮過 fibrinolytics、heparin、GP IIb/IIIa 抑制劑，最後只給了 aspirin。隔天早上他明顯好轉、不再喘，troponin 峰值僅 2.7 ng/ml；正式 echo 顯示嚴重前壁 wall motion abnormality 合併 dyskinesis、EF 15%。由於 dyskinesis 通常代表 LV aneurysm、在急性 STEMI 少見，Smith 推測病人很可能 2008 年就有過未診斷的前壁 MI，這次是疊加上去的 STEMI。他後續沒再做心電圖，但 Smith 推斷病人很可能發生自發性再灌流（spontaneous reperfusion，STEMI 中可達 25%）；若確實再灌流且未再阻塞，EF 大多能恢復。Smith 結語：當我們以為是自己的治療救了病人時，這類個案該讓我們保持一點謙卑。
觸類旁通：「前壁持續 ST 抬高」的鑑別（急性 STEMI vs LV aneurysm）可固定用 T/QRS 比例與 QS/QR 形態切入；同時這個 DNR、無法 PCI 的情境也示範了在 reperfusion 治療受限時，aspirin 等保守處置加上對自發再灌流的認識，仍可能有良好轉歸。
", "tags": [ "急性前壁 STEMI", "LV aneurysm 鑑別", "T/QRS 比例", "肺水腫" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic 心電圖本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "這個 OMI 是已再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-162", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/osborn-waves-and-hypothermia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/11/LargeOsbornwavesatTof30.0Cequals86.0F.jpg", "stem": "一位體溫 30°C（86°F）、因環境性低體溫而就診的病人，其心電圖顯示寬 QRS 並在 QRS 終末出現一個非常大的 notch（突起波）。下圖即為其心電圖。此終末大波最可能代表什麼？", "options": [ "Brugada 症候群的 J 波型態", "高血鈣造成的短 ST 段被誤認為 Osborn 波", "低體溫的典型 Osborn 波（J 波）", "early repolarization 的良性 J 點 notching" ], "answer": 2, "explain": "判讀本案病人因環境性低體溫就診，體溫 30°C（86°F），心電圖呈寬 QRS，並在 QRS 終末出現一個非常大的 notch（此處為 hump 突起波）。Smith 判定這個終末大波是低體溫的典型 Osborn 波（J 波）。原文還描述此圖節律為很慢的 atrial flutter（心房率 167）合併 4:1 AV 傳導。Smith 並強調非常大且寬的 J 波（如 Case 1）幾乎只見於低體溫。所以正解是低體溫的 Osborn 波，而非高血鉀的寬 QRS、RBBB 的 R' 波或前壁缺血的 ST 抬高。文中另以 Case 2（年輕截癱病人）對比：同樣有 J 波 notch（V3 最明顯）但較小，rectal 溫 30.8°C，rewarming 後 notch 仍在但明顯變小。
病程結果原文聚焦在心電圖型態本身，未交代 Case 1 病人後續臨床轉歸。可從文中知識面整理：低體溫最常見節律為竇性過緩、junctional 過緩與心房顫動，常見顫抖偽差（shivering artifact）；體溫低於 30°C 時病人有 ventricular fibrillation 風險（引用一份 29 人冷卻至 28-30°C 行心臟手術的研究，19 人出現 AFib、2 人出現 VF）。Case 2 的後續是 rewarming，J 波 notch 隨體溫回升而縮小，兩張並列可見低體溫狀態下 J 波明顯較大。
觸類旁通：J 波家族（J-wave syndromes）把低體溫 Osborn 波、早期再極化與 Brugada 症候群以共同病生理串連；遇到 QRS 終末異常波時，先量體溫、看波形與後接的是 ST-T 還是 T 波，能避免把低體溫或高血鈣誤判為缺血。
", "tags": [ "Osborn 波", "低體溫", "J 波", "偽梗塞型態" ], "related": [ { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯與 ST 上升？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "你會如何處置這位病人？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-282", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/brugada-pattern-induced-by-tricyclic/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/05/time_zero_QRSd_162_axis_147.png", "stem": "一位 31 歲男性疑似蓄意服用 amitriptyline 過量後意識昏沉就診，已插管。下圖為其初始心電圖：QRS 寬度 162 ms、QRS axis 147、aVR 有寬 QRS 與大 R 波。除了三環抗憂鬱劑（TCA）毒性外，此圖在 V1、V2（尤其 V2）還呈現什麼型態？", "options": [ "early repolarization 造成的 V1-V2 ST 抬高", "classic type I Brugada 型態（rSR' 合併下斜型 ST 上升）", "完全性右束支傳導阻滯（RBBB），rSR' 為其典型表現", "急性前壁 STEMI（前間隔冠狀動脈阻塞）" ], "answer": 1, "explain": "判讀病人疑似蓄意過量服用 amitriptyline 後昏沉、已插管。初始心電圖（Time zero）QRS 寬度 162 ms、QRS 軸 147、aVR 有寬 QRS 與大 R 波，是 amitriptyline（三環抗憂鬱劑 TCA）毒性的典型表現。但 Smith 指出此圖在 V1、V2（尤其 V2）還呈現 classic type I Brugada 型態：V2 有 rSR' 合併下斜型 ST 抬高（downsloping ST elevation）。所以正解是 classic type I Brugada 型態，而非右心室肥厚 strain、前間壁 STEMI 或 Wellens 雙相 T 波。
病程結果給予立即靜脈 bicarbonate 後逐步追蹤：14 分鐘（給 100 ml 8.4% bicarbonate 後）QRS 縮為 146 ms，Brugada 型態仍在；2 小時（更多 bicarbonate 後）QRS 117 ms，V1 仍有一絲 Brugada；Day 4 V1、V2 又見 rSR' 與下斜型 ST 抬高；Day 5 V1 仍有一絲；一個月後完全正常化（Normalized）。病人甦醒後與家屬提及近親有不明原因心臟驟停的家族史，但病人本人從無昏厥或心律不整。Smith 指出：baseline 心電圖沒有 Brugada 型態就沒有 Brugada 症候群，但本案有不確定的猝死家族史加上可被誘發（inducible）的 Brugada 型態。對這類病人沒有明確處置共識：電生理醫師強烈認為在資訊不足下不需植入 ICD/IVCD，並建議若 procainamide 也能誘發出此型態則做基因檢測、若否則僅需避免 TCA；他另放了 implantable loop recorder 偵測潛在心律不整，結果為陰性。文末引 2009 Europace 文章說明 Brugada 為 SCN5A（鈉通道 alpha 次單元）基因缺陷，TCA 即使治療劑量也曾報告可揭露潛在 Brugada，這些報告個案多帶該基因多型性。
觸類旁通：鈉通道阻斷狀態（TCA 過量、發燒、某些抗心律不整藥）都可能誘發 Brugada 型態；遇到寬 QRS 中毒病人，除了給 bicarbonate，還要回頭看 V1-V2 形態，並把「藥物誘發 vs 真正基礎 Brugada」交給家族史、誘發試驗與電生理評估去釐清。
", "tags": [ "Brugada 型態", "TCA 中毒", "鈉離子通道", "藥物誘發" ], "related": [ { "title": "癲癇發作合併心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" }, { "title": "運動後昏厥與寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1112", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/does-ste-in-avr-indicate-acute-coronary/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/03/ECGofLMinsufficiency-cropped.jpg", "stem": "心電圖呈現 lead aVR 的 ST 上升（STE）合併廣泛（diffuse）多導程 ST 壓低。根據 Smith 引用的 Harhash 等人（AJM 2019）研究與其長年觀點，此型態最正確的意義為何？", "options": [ "代表 proximal LAD 的急性冠狀動脈阻塞（OMI），等同前壁 STEMI 處置", "代表 posterior（後壁）STEMI，aVR 的 ST 上升是後壁損傷的對應變化", "代表 left main（左主幹）急性完全阻塞，須立即啟動心導管做緊急再灌流", "代表廣泛性 subendocardial ischemia；多數並非急性冠狀動脈阻塞，在適當臨床情境下為 ACS 的徵象" ], "answer": 3, "explain": "判讀本篇是 Smith 對「aVR ST 上升合併廣泛多導程 ST 壓低」這個常被誤解型態的長年立場總整理。Smith 強調：aVR 底下沒有心室肌肉、只有心房，所以 aVR 的 STE 並不是該導程下方心肌的 subepicardial ischemia，而是廣泛 ST 壓低的 reciprocal（鏡像）變化。因此 它代表的是 diffuse subendocardial ischemia，而非左主幹或 LAD 的急性阻塞（OMI）。在適當臨床情境下，這是 ACS 合併瀰漫性內膜下缺血的表現；也可能來自 LVH 或任何供需失衡（低血容、嚴重 tachycardia、消化道出血併貧血、主動脈瓣狹窄等）。Grauer 在文末把成因縮寫為 SCD（Severe Coronary Disease）＋ subendocardial ischemia from another Cause 兩大類。
病程結果Smith 引用 Harhash 等人（American Journal of Medicine 2019;132(5):622-630）的研究：在亞利桑那大學 2014/1–2018/4 共 847 例 STEMI 啟動中，99 例（12%）為 STE-aVR 併多導程 ST 壓低；其中 80%（79/99）做了緊急冠狀動脈攝影，但真正的 culprit 急性阻塞只有 8 例（10%），且無一例是左主幹或 LAD 阻塞。59% 有嚴重冠狀動脈疾病但多數遠端血流仍通暢，40% 只有輕中度或無明顯病灶。然而此型態的院內死亡率高達 31%，遠高於無 STE-aVR 的 STEMI 子群（6.2%，p<0.00001）。較早的 Knotts 等人（J Electrocardiol 2013）也發現此型態僅 14% 為左主幹 ACS，62% 是 LVH 造成的 baseline 變化。結論：不應對 STE-aVR 慣性啟動 emergent STEMI 導管，但「urgent（非 emergent）」心導管仍重要。Grauer 另附一例台灣 Dr. Ong 提供的個案：60 多歲男性以心悸胸痛來診、SVT rate ~170-180、BP 僅 ~70，ECG 呈廣泛 ST 壓低＋aVR STE；先給 adenosine 轉回竇性後症狀緩解，但 30 分鐘後 ST 壓低仍持續，心導管結果竟只有極輕微冠狀動脈疾病——印證「治病人、先處理 tachyarrhythmia」的觀念。
觸類旁通：把「ST 壓低的 reciprocal」概念延伸：下壁 STEMI 在 aVL 的 reciprocal STD、後壁 MI 在 V1-V3 的 ST 壓低，都是同一種「鏡像」邏輯；遇到任何廣泛 ST 變化，先問「這是某一面牆的直接缺血，還是另一面的鏡像？」可避免誤判。
", "tags": [ "STE-aVR", "心內膜下缺血", "左主幹迷思", "供需不匹配" ], "related": [ { "title": "一位 70 多歲男性以暈厥前兆表現，附帶一些有趣的 troponin 資料", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "50 歲男性突發意識改變合併下壁 ST 上升，你會給溶栓嗎？會，但不是因為心電圖！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-194", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-simple-right-bundle-branch/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/04/1stK7.9RBBBwide194ms.jpg", "stem": "72 歲男性以休克到院。初始 ECG 為 RBBB 形態，但 QRS 寬達 194 ms（遠超一般 RBBB），且可見高尖（peaked）T 波。最可能的判讀為何？", "options": [ "鈉離子通道阻斷劑（如 TCA）中毒造成的 QRS 顯著增寬", "ventricular tachycardia（心室頻脈），寬 QRS 來自心室異位節律", "RBBB 合併急性 STEMI，新出現的傳導阻滯反映前壁大面積梗塞", "hyperkalemia（高血鉀）造成的 QRS 過度增寬與高尖 T 波" ], "answer": 3, "explain": "判讀72 歲男性以休克到院，初始 ECG 為 RBBB 形態但 QRS 寬達 194 ms，並可見高尖（peaked）T 波。Smith 的判讀核心：RBBB 依定義 QRS 一定 >120 ms，但極少數會 >190 ms。文獻顯示在合併急性 MI 的既有 RBBB 病人中，僅約 2% QRS >200 ms；另一研究可外推約 10% baseline RBBB 的 QRS >160 ms。194 ms 這種寬度非常不尋常。當看到 BBB 合併異常過寬的 QRS、再加上 peaked T 波，必須高度懷疑 hyperkalemia（高血鉀）。本案 baseline ECG 為竇性頻脈合併正常 RBBB（QRS 129 ms，屬 RBBB 平均值），對照之下第一張的過度增寬更加凸顯。
病程結果急診醫師正確辨識出 QRS 過寬且有 peaked T 波，未等抽血結果即先給 Calcium、Bicarbonate、D50 與 insulin，再追一張 ECG：QRS 縮到 164 ms（對 RBBB 仍偏長）、T 波尖度下降。初始 K 回報 7.9 mEq/L，複驗 K 為 5.1（Smith 註：短時間內改善幅度看似不太可能，但 ECG 確有明顯好轉）。病人診斷為泌尿道敗血症併腎衰竭，經復甦與透析處置；隔天 K 降到 3.3 時再錄一張，QRS 恢復正常。Smith 的關鍵教訓：不要等檢驗室的 K 值才治療，否則你可能正在搶救一個心臟驟停。除非病人有嚴重高血鈣（會以 short QT 顯現）或極罕見的嚴重高血磷，否則即使把 ECG 誤判為高血鉀而給鈣，給鈣也是無害的。
觸類旁通：高血鉀的 ECG 是一條連續光譜——peaked T → PR 延長／P 波變平 → QRS 進行性增寬 → sine wave → 心臟停止。任何「看起來像 BBB 或 VT、但寬到不合理」的寬複合波，都該把高血鉀放進鑑別，尤其在腎衰竭或敗血症情境。
", "tags": [ "高血鉀", "RBBB", "寬 QRS", "急診心電圖" ], "related": [ { "title": "65 歲透析中胸痛病人的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" }, { "title": "意識不清併酸中毒：是 OMI 嗎？節律與 RV 功能該怎麼判讀", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-329", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-and-lateral-st-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/10/MyocarditisQT352QTc374.png", "stem": "年輕女性以胸骨後壓榨且刺痛、放射至下巴與左臂的胸痛到院，近期曾有不明感染與腎盂腎炎。ECG 顯示 inferior 與 lateral 導程 ST elevation 合併疑似 hyperacute T 波，但 aVL 並無 reciprocal ST depression。Troponin I 6.1 ng/mL、心電圖動態變化，最終冠狀動脈攝影正常。最可能的診斷為何？", "options": [ "inferior early repolarization（下壁導程的早期再極化）", "inferolateral STEMI（下壁合併側壁急性 ST 上升型心肌梗塞）", "myocarditis（心肌炎）", "acute pericarditis（急性心包炎）造成的廣泛 ST 上升" ], "answer": 2, "explain": "判讀年輕女性以胸骨後壓榨且刺痛、放射至下巴與左臂的胸痛來診，近期有不明感染與腎盂腎炎。初始 ECG 為竇性節律、QRS 正常但低電壓，下壁與側壁導程 ST elevation 合併疑似 hyperacute T 波。鑑別包括 MI、心包炎、早期再極化。Smith 的判讀關鍵是 aVL 的 reciprocal ST depression：他指出在下壁 STEMI（此處屬 inferolateral）幾乎一定能看到 aVL 至少有一點點 reciprocal ST 壓低，即使 V5、V6 有側壁 ST 上升也一樣。本案aVL 並沒有 reciprocal ST depression，這強烈不利於急性冠狀動脈阻塞的診斷。Smith 也提醒不要用「lead II vs lead III 的 STE 大小」來判斷（其研究中此法敏感度 96% 但特異度僅 70%），應只看 aVL 的 STD（敏感度與特異度皆 99%）。
病程結果急診醫師加做一張 ECG（無變化），床邊超音波無積液、看不到室壁運動異常，第三張 ECG（未顯示）看似改善。初始 troponin I 回報 6.1 ng/mL，在動態 ECG 加陽性 troponin 下，啟動了心導管。但冠狀動脈攝影正常，隔天正式 echo 也正常（無積液、無室壁運動異常）。雖然從未聽到 rub、也沒做 MRI，病人最終診斷為 myocarditis（心肌炎）——她先前有發燒、畏寒、肌肉痠痛，CRP 輕度升高。Smith 引用 Sarda 等人以 Indium-111 抗肌凝蛋白抗體掃描研究「疑似 MI 但攝影正常」的病人，45 例中有 35 例為心肌炎，而這群人中只有 2/35 在 ECG 任何位置出現 reciprocal ST elevation，即使 22/35 有局部室壁運動異常。Smith 結論：aVL 的 reciprocal ST depression 對 MI 非常敏感且特異，在 myo-pericarditis 中很罕見。本案啟動導管不算錯，但若能在 ST 仍上升時做高品質 emergent echo，有機會 rule out STEMI、省去一趟急診導管。
觸類旁通：「reciprocal 變化的有無」是區分真正 OMI 與其 mimics（心肌炎、心包炎、早期再極化）的核心線索。下壁看 aVL、前壁看下壁、後壁看 V1-V3——養成「找鏡像導程」的反射，比死記 ST 上升幾 mm 更能避免誤判。
", "tags": [ "心肌炎", "aVL reciprocal", "下壁 ST 上升", "鑑別診斷" ], "related": [ { "title": "心室顫動急救後出現 hyperacute T 波：冠脈攝影怎麼看", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "必須在臨床情境下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-460", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/bilateral-arm-and-mid-back-pain-bp/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/12/1-timezerounstableSTsegments.png", "stem": "50 多歲男性，工作時突發 10/10 雙臂與肩胛間「撕裂樣」疼痛合併大汗，BP 250/140，外觀痛苦。初始 ECG 見下壁導程 hyperacute T 波、aVL 的 ST depression 與 T 波倒置、V2–V3 的 ST depression 合併 T 波倒置，並有 V4–V6 ST depression。最可能的判讀為何？", "options": [ "inferoposterior MI 合併 acute coronary occlusion", "aortic dissection（主動脈剝離）夾層延伸至右冠狀動脈造成的心電圖變化", "type 2 MI，因嚴重高血壓造成的需求性（demand）缺血", "stress（Takotsubo）cardiomyopathy 在極度交感刺激下造成的心電圖變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀50 多歲男性工作時突發 10/10 雙臂與肩胛間「撕裂樣」疼痛合併大汗，BP 250/140，外觀痛苦。初始 ECG 被 Smith 判讀為診斷性的 inferoposterior MI 合併 acute coronary occlusion。具體形態：下壁導程 hyperacute T 波、aVL 的 ST depression 與 T 波倒置、V2-V3 的 ST depression 合併 T 波倒置（後壁缺血的鏡像），以及 V4-V6 的 ST depression。雖然撕裂痛＋極高 BP 一開始最讓人擔心主動脈剝離（剝離確實可能延伸進冠狀動脈尤其 RCA），但 Smith 強調 RCA STEMI 由剝離造成者只是極少數，而這張 ECG 的 focal 形態指向真正的冠狀動脈阻塞。
病程結果病人先給 labetalol 效果不佳，改用 esmolol 與 nitroprusside 控制血壓，送 CT 掃描未發現剝離。Smith 指出此時 ECG 變化必須歸因於 ACS，應追蹤 ECG 看演變。在追蹤前疼痛先緩解，90 分鐘記錄的 ECG 已正常化，當下被歸因於血壓正常化（並把缺血歸為高血壓造成的 type 2 MI、未啟動導管；Smith 反駁：type 2 MI 以 subepicardial ischemia（ST 上升）表現者不到 5%，且 demand ischemia 不太會呈現如此 focal 的 STEMI 形態）。之後病程呈現典型的反覆阻塞-再灌流循環：等床時胸痛再起，120 分鐘的 ECG 出現「明顯的 inferoposterior STEMI」，啟動導管；10 分鐘後（130 分鐘）疼痛又消退、ST 與 hyperacute T 波再次正常化；140 分鐘疼痛再發、又是明顯 STEMI。心導管顯示 RCA 分出的 RPAV 有 100% 血栓性阻塞，放置支架。因再灌流極快，隔天沒有室壁運動異常。
觸類旁通：OMI（Occlusion MI）概念的精髓就是「動態」——血栓會自溶再阻塞，單張 ECG 正常不能排除阻塞。對症狀起伏的高風險胸痛病人，應連續追 ECG，並把「症狀-心電圖同步變化」當成啟動導管的依據，而非等到一張固定符合 STEMI 毫米標準才動作。
", "tags": [ "下後壁 OMI", "動態 ST 變化", "主動脈剝離鑑別", "RCA 阻塞" ], "related": [ { "title": "兩張到院前胸痛病人的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-prehospital-ecgs-of-patients-with/" }, { "title": "錯失後壁 OMI 的 7 個步驟，以及如何避免", "url": "https://drsmithsecgblog.com/7-steps-to-missing-posterior-occlusion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1496", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-rhythm-puzzling-to-you/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/03/Figure-12020ECG-12012-lead203-26.21-2023-USE.png", "stem": "一張無病史的 ED ECG：QRS 在 12 導程皆為 narrow（supraventricular），可見 group beating（成組搏動，short-then-long R-R）。每組第一搏前的 P 波 PR interval 雖極長（約 0.46 秒）卻彼此相等，且每組內 PR 逐漸延長至下一個 P 波未下傳。最可能的節律診斷為何？", "options": [ "AV Wenckebach（second-degree AV block, Mobitz Type I）", "Mobitz II 型二度房室傳導阻滯，傳導的 PR 固定、間歇出現未下傳的 P 波", "high-grade（2:1 以上）房室傳導阻滯，多個 P 波連續未下傳", "atrial bigeminy（房性二聯律），每隔一個 QRS 即為一個 PAC 造成成組搏動" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案由 Grauer 主筆，一張無病史的急診 ECG，12 導程 QRS 皆 narrow（supraventricular），long lead II 可見明顯的 group beating（成組搏動），呈 short-then-long 的 R-R 配對。Grauer 用 Ps、Qs、3R 系統法拆解：QRS narrow 確認室上性；P 波存在（紅箭頭）；心室節律不規則但有「成組」規律；關鍵在每組第一搏（beats #1,3,5,7,9）前的 P 波 PR interval 雖極長（約 0.46 秒）卻彼此完全相等——這證明這些 P 波確實有下傳（只是合併顯著的一度房室阻滯）。Grauer 推論隱藏在偶數搏 QRS 內還有「on-time」的 P 波（粉紅箭頭），底層心房節律其實是規則的（僅因 ventriculophasic sinus arrhythmia 而 P-P 略有變動）。整組特徵——成組搏動、心房幾近規則、每組第一搏在傳導、合併一度阻滯——壓倒性指向 AV Wenckebach（second-degree AV block, Mobitz Type I）。他並明確排除「atrial parasystole 合併 3:2 exit block」：因為 P 波形態彼此太相似（PAC 的 P 波形態通常明顯不同），且常見的東西本來就常見，Wenckebach 遠比罕見的 parasystole 合理。
病程結果本案是教學型 ECG，Grauer 收到時沒有任何病史，最終也不知道臨床結局。他進一步解析此為 3:2 AV conduction 的 Wenckebach：每組內 PR 由 0.46 秒遞增到 0.64 秒（BLUE 箭頭 P 波），直到 YELLOW 箭頭 P 波未下傳，並以 laddergram 圖解機制。他另提三個進階觀念：（1）每組第二搏略寬、形態略不同，最可能是 Ashman 現象造成的 aberrant conduction；（2）PR 增量異常大（0.46→0.64 秒），可能是 atypical Wenckebach 或反映 dual AV nodal pathways；（3）PR 一旦超過約 0.30 秒，心房可能對著已關閉的房室瓣收縮而降低心輸出，所以這張雖是 Mobitz I 也未必如教科書般良性。Grauer 也回頭提醒初始 12 導程的 aVL T 波倒置與下壁、V1-V3 的 hypervoluminous T 波，曾讓他擔心 recent inferior OMI（Mobitz I 常伴急性下壁梗塞），但他認為當下 ECG 不具診斷性，需病史、追蹤 ECG 與 troponin 釐清。
觸類旁通：看到任何「成組搏動」的不規則心律，先用「成組內 R-R 漸短、漸長還是固定？第一搏 PR 是否相等？」去分流 Wenckebach、莫氏二型與 AV 分離。把 ventriculophasic sinus arrhythmia 與 Ashman 現象一併放進工具箱，可解釋許多看似矛盾的 P-P 與 QRS 形態變動，避免誤標成罕見節律。
", "tags": [ "AV Wenckebach", "Mobitz I", "group beating", "心律判讀" ], "related": [ { "title": "35 歲心悸合併極複雜節律", "url": "https://drsmithsecgblog.com/35-year-old-with-palpitations-and-very/" }, { "title": "RBBB 合併 LAFB：是 trifascicular block 嗎？Wenckebach 的複雜性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/rbbb-and-lafb-is-it-trifascicular-block/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1540", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-tachycardia-should-we/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/07/narrow20complex20tachycardia20rate20180.png", "stem": "26 歲年輕男性因虛弱與發燒就診，脈搏 186。ECG 為 regular narrow complex tachycardia。仔細觀察 lead II 在每個 QRS 前有額外小凸起、lead V1 可見 up-down 雙相 P 波。最適當的處置判讀為何？", "options": [ "判讀為 AVNRT（房室結迴旋性頻脈），先試 vagal maneuver 再給 adenosine 終止", "判讀為 atrial tachycardia（心房頻脈），以 AV 結阻斷劑控制心室反應", "判讀為 sinus tachycardia，治療潛在病因（如發燒、補液），不要給 adenosine", "判讀為 atrial flutter 合併 2:1 房室傳導，考慮控制心室率或電擊整流" ], "answer": 2, "explain": "判讀26 歲年輕男性因虛弱與發燒就診，脈搏 186，ECG 為 regular narrow complex tachycardia。Smith 的核心提醒：SVT 包含 sinus tachycardia——竇房結也是「supraventricular」，年輕人尤其發燒時可以跳得非常快（這也是他偏好把 reentrant SVT 稱為「Paroxysmal SVT」以區別之的原因）。判讀要訣是仔細找 P 波，看最容易顯示 P 波的導程：lead II 與 V1。本案lead II 每個 QRS 前有額外小凸起、lead V1 可見 up-down 雙相 P 波（負向偏折最易看見），這正是竇性 P 波的特徵。Grauer 在評論中以 Every-Third-Beat 法估算心率約 185-190/分，並補充：lead II 是辨識竇性 P 波最佳導程，但有時 V1（最接近右心房）甚至 aVR 反而更清楚——V1 那種「scooped 負向」形態高度符合竇性 P 波。整體判讀為 sinus tachycardia，不是需要 adenosine 終止的 reentrant SVT，也不是 atrial flutter。
病程結果Smith 直言「The providers jumped to conclusions and gave adenosine」——醫療人員下了過快的結論而給了 adenosine，結果只短暫有效（他手邊沒有當時的紙條 strip）。病人在 IV fluids 與退燒處置後心率才下降，最終診斷為 strep pharyngitis（鏈球菌咽炎）。這正印證了判讀結論：這是發燒造成的竇性頻脈，正解是找出並處理潛在病因（補液、退燒、治療感染），而不是給 adenosine。Smith 與 Grauer 都提供區分竇性頻脈的策略：（1）心率不會完全恆定，會隨補液／退燒或自發地逐漸變化，而 PSVT 或 flutter 的 reentrant rate 永遠固定；（2）必要時用 Lewis Leads（用監視導程、非 12 導程電極）凸顯心房活動。
觸類旁通：面對 regular narrow QRS tachycardia，先把四大鑑別（sinus tach、reentry SVT、atrial tachycardia、atrial flutter 2:1）排出來，再用「心率是否>170」「P 波在 II/V1 找不找得到」「rate 恆定與否」三把尺分流。把 adenosine 留給真正的 reentrant SVT；對發燒、脫水、出血、敗血等高 catecholamine 狀態的竇性頻脈，治療永遠是 fix the cause。
", "tags": [ "竇性心搏過速", "窄複合波頻脈", "adenosine 禁忌", "P 波辨識" ], "related": [ { "title": "12 歲兒童的寬複合波頻脈", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "新發心衰竭合併頻發長時間 SVT：是什麼？怎麼處理？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-onset-heart-failure-and-frequent/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1728", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/why-you-should-use-queen-of-hearts-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/10/Capture20dE28099eCC81cran20First20ECG20time20zero.png", "stem": "62 歲男性（糖尿病、高血壓、抽菸），凌晨 4 點起持續胸痛，10 點到院仍有胸痛。第一張 ECG（time zero）下壁導程僅見 T 波倒置；首次 hs-TnT 即達 290 ng/L（正常 <14）。後續第二張 ECG 出現 V2–V4 的 ST depression。整體案例最可能的診斷為何？", "options": [ "下壁 STEMI 合併右心室梗塞——應加做右側胸前導程（V4R）確認後再啟動心導管", "posterior（postero-lateral）OMI——需緊急心導管，不應等待第二次 troponin", "原發性高血壓合併左心室肥厚的 strain pattern——V2–V3 的 ST 下降為 LVH 二次性變化，非缺血", "NSTEMI 型 ACS——首次 troponin 已升高，依準則先抗血栓藥物治療並安排 24 小時內常規侵入性檢查即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀這是法國同行 Olivier Peyronie 提供的案例。62 歲男性帶三高與抽菸風險，胸痛從凌晨 4 點起持續，10 點到院仍痛。Time zero（10h14）的第一張 ECG 只在下壁導程見到 T 波倒置（TWI），Queen of Hearts 高信心判為「Not OMI」。但首次 hs-TnT 已達 290 ng/L（正常 <14），在典型胸痛＋第一支 troponin 已明顯陽性的情境下，這本身就是高風險訊號。4 小時 44 分後（14h58）的第二張 ECG 出現 V2–V4 的 ST depression，「ST depression maximal in V1–V4（相對於 V5–6）對 OMI 有 97% specificity」，據此診斷為 posterior OMI，Queen of Hearts 也轉為高信心 OMI。原文強調：面對典型胸痛且第一支 troponin 已陽性，不該再等第二支 troponin、讓心肌持續壞死。
病程結果病人被轉到有心臟科的後送醫院，但心臟科以「不符 STEMI criteria」為由拖到隔天才安排冠脈攝影，後來不明原因改變決定，最終在凌晨 2 點（胸痛發作後 22 小時）才做冠狀動脈攝影。結果為ostial main（obtuse）marginal 100% 阻塞，右冠優勢、單一病灶，於中段迴旋支往主要 marginal 分支成功置放 drug-eluting stent、達完全血管重建。心臟超音波 LVEF 保留在 55%，但有明顯的 basal/mid inferolateral 與 basal anterolateral hypokinesia。Peak troponin 高達 128,000 ng/L——一個巨大的 posterior 梗塞。整個延遲完全來自死守 STEMI criteria 與不必要地連等多支 troponin。
觸類旁通：正解所以是「posterior OMI、需緊急心導管、不應等第二支 troponin」，正是因為這個案最終證實是 100% marginal 阻塞、peak troponin 128,000 的巨大梗塞，卻因卡在 STEMI 標準延誤 22 小時。下壁孤立 TWI 在持續胸痛的高風險病人不能當良性，要把它跟 V2–V4 STD 的後壁訊號一起看；troponin 已陽性時，等第二支只是徒讓心肌壞死。
", "tags": [ "後壁 OMI", "Serial ECG", "Queen of Hearts", "troponin 陽性" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-13", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-mi-from-lad-occlusion-or-early/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/01/excellentMImimicsBER-1432-meanR11.5-QT455-ST1.17.jpg", "stem": "一名病人因胸痛 3 小時就診。此張 12 導程 ECG 看似相當正常：僅輕度 ST elevation、upward concavity、R wave 振幅佳，無 ST depression 或 T wave 倒置。但電腦判讀 QTc 為 455 ms。依 Dr. Smith 的判讀，最可能的診斷為何？", "options": [ "急性 LAD occlusion 所致的前壁 STEMI", "Benign early repolarization（良性早期再極化）——典型的 upward concavity 與良好 R 波振幅", "正常變異 ECG，無需進一步處置，可安心離院", "急性心包炎——瀰漫性 ST elevation 合併 upward concavity，屬非缺血性 ST 上升" ], "answer": 0, "explain": "判讀胸痛 3 小時就診。這張 ECG 乍看相當正常：僅輕度 ST elevation、upward concavity、R 波振幅良好，沒有 ST depression 或 T 波倒置。Dr. Smith 點出一個容易測得、卻足以讓人懷疑這不是 early repolarization（早期再極化）的特徵——電腦判讀 QTc 達 455 ms。在他的 early repolarization 研究（n=167）中，只有 2/167（2%）的 ER 案例 QTc 大於 455 ms；ER 的平均 QTc 為 394 ms，而 LAD 阻塞造成的 MI（n=125）平均 420 ms。此外，這張的 T 波太對稱，不像 ER 該有的「下降支比上升支更陡」。臨床醫師當下沒注意到這些細微差異。把第一張數值帶入 Smith 的公式（1.196×STE60-V3 + 0.059×QTc − 0.326×RA-V4 = 24.29），剛好略高於 23.4 的切點，偏向 MI，也說明這張確實非常難判。
病程結果病人胸痛持續，70 分鐘後重做 ECG，V2–V4 出現微小 Q 波，使診斷變得明確（unequivocally diagnostic of acute STEMI）。這些細小 Q 波雖未被察覺，但臨床醫師很機警地開了緊急心臟超音波，證實前壁 wall motion abnormality。病人被送進心導管室，發現LAD 100% 阻塞。再灌流後才顯現病人原本的 ST-T 基線形態（推測就是 LAD 阻塞前的樣貌）。
觸類旁通：正解是「急性 LAD 阻塞所致前壁 STEMI」，因為這個案後來重做 ECG 出現診斷性 Q 波、echo 證實前壁異常、cath 是 100% LAD。看似正常、輕度凹面向上 STE 的胸痛 ECG，不要直接歸為 benign early repol；QTc、R 波振幅、T 波對稱性與 Smith 公式都是把它從 ER 拉向 MI 的工具，而最關鍵的安全網仍是持續胸痛時的 serial ECG。
", "tags": [ "前壁STEMI", "LAD occlusion", "早期再極化鑑別", "QTc" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併 RBBB，還出現 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-588", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-elevated/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/11/0-Fig-ECG-SAVE.jpg", "stem": "52 歲女性因 2 小時胸痛、心悸與喘就診，血壓略高。ECG 顯示 sinus rhythm 約 70 bpm，下壁導程（II、III、aVF）有 Q wave 合併達 STEMI 標準的 ST elevation，I 與 aVL 有 reciprocal ST depression。比對 3 週前的舊 ECG 後幾乎無變化，troponin 僅輕度上升。依 Dr. Smith／Sam Ghali 的判讀，此 ECG 最可能代表？", "options": [ "急性下壁 STEMI——下壁導程 ST elevation 達標且 I、aVL 有 reciprocal change，應立即啟動心導管", "舊 MI 合併持續性 ST elevation（LV aneurysm／aneurysm morphology）", "Takotsubo（壓力性心肌病變）——女性、胸痛合併心電圖類 STEMI 變化但冠脈無阻塞", "亞急性下壁 STEMI（症狀已數小時）——hyperacute T 已開始倒置、R 波振幅遞減代表進展中梗塞" ], "answer": 1, "explain": "判讀本文由 Sam Ghali 撰寫、Dr. Smith 編修。52 歲女性，胸痛、心悸、喘 2 小時，血壓略高。ECG 為 sinus rhythm 約 70 bpm，下壁導程（II、III、aVF）有 Q 波合併達 STEMI 標準的 ST elevation（≥1 mm 於兩相鄰導程），I、aVL 有 reciprocal ST depression。問題在於：old MI 合併 aneurysm morphology（persistent ST elevation）長相可以一模一樣。鑑別線索包括：① 急性 STEMI 的 hyperacute T 波應相對 QRS 高大直立，本案 T 波並不高大；② 下壁可見 Qr 波、R 波振幅極小（下壁 aneurysm 可呈 QR/Qr 波，與前壁的 QS 不同）；③ aneurysm 多為中度 STE，本案無 tombstone；④ 此外病人有 LVH＋strain（R-aVL >11 mm）也可造成這些變化。最關鍵的是——比對 3 週前的舊 ECG 後幾乎無變化，且 troponin 僅輕度上升。
病程結果調閱病歷發現病人 3 週前因一項無關的外科手術住院，當晚主訴噁心、10 分鐘內連做 3 張 ECG，呈現明顯的大型下壁 STEMI（II、III、aVF 顯著 STE，I、aVL 顯著對應性 depression，並逐步出現 posterior 侵犯）。但當時病人未訴胸痛、紀錄稀少，這些 ECG 未被處置；隔天查房才發現，導致到心導管時已延遲 >18 小時。攝影為 mid RCA 100% 阻塞（culprit），給予 2 支 drug-eluting stent，troponin 大幅上升，恢復期 echo 顯示 EF 30–35%、下壁 akinesis、後壁持續嚴重 hypokinesis。回到本次（3 週後）就診：ECG 與當年比已無進一步演變，最大 troponin 僅輕度升高（NSTEMI），最大化藥物治療後疼痛緩解、短暫住院後出院。因此本次這張代表的是舊 MI 的 persistent ST elevation／aneurysm morphology，而非新發急性事件。
觸類旁通：正解是「舊 MI 合併 persistent ST elevation（LV aneurysm／aneurysm morphology）」，關鍵就在於與 3 週前 ECG 對比無變化＋troponin 僅輕度上升，且回溯發現那場真正的大型下壁 STEMI 早在 3 週前發生並被延誤。達到 STEMI 數值標準的下壁 STE 不能直接等於急性，必須用舊片、troponin 動態與 T 波/R 波形態三者一起判讀；真有疑慮時仍以啟動心導管為安全選擇。
", "tags": [ "下壁STEMI", "LV aneurysm", "持續性ST抬高", "比對舊ECG" ], "related": [ { "title": "前壁 LV aneurysm morphology 上疊加 subtle 前壁 STEMI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/subtle-anterior-stemi-superimposed-on/" }, { "title": "70 歲昏厥合併低血壓、但無胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/texted-from-former-em-resident-70-yo/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1038", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-ecg-was-correct-angiogram-was-not/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/08/Mosely-LAD-neg-angio.jpg", "stem": "74 歲男性、多年前曾 MI，本次因胸痛與噁心就診。初始 ECG 為 sinus rhythm 合併 PVCs，可見 I、aVL、V2 subtle STE，aVL／V2／V3 hyperacute T waves，V2 有 Q wave，III、aVF 有 reciprocal ST depression。隨後心導管僅見 40% LAD 狹窄、troponin 0.02 ng/mL。依 Dr. Smith 判讀，最正確的結論為何？", "options": [ "Subtle 近端 LAD occlusion（OMI）且為 transient occlusion，血栓自溶後 cath 才看不到 culprit", "下壁 STEMI——III、aVF 的 ST depression 代表下壁缺血，應以下壁導程為主導判讀", "心肌炎——年輕病人胸痛合併輕微 ST 變化、冠脈無顯著阻塞，符合心肌炎表現", "ECG 為 false positive——心導管僅 40% 狹窄、troponin 0.02，不支持任何急性冠脈事件" ], "answer": 0, "explain": "判讀由 LSU-Baton Rouge 住院醫師提供。74 歲男性、多年前曾 MI，本次胸痛合併噁心。初始 ECG 為 sinus rhythm 合併 PVCs。Dr. Smith（與提供者一致，他們也啟動了心導管）判為subtle 近端 LAD 阻塞（OMI），理由：I、aVL、V2 有 subtle STE；aVL、V2、V3 有 hyperacute T 波；V2 出現本不該存在的 Q 波；III、aVF 有 reciprocal ST depression——因此 V2 的 STE 不可能是正常的。Ken Grauer 補充更進一步，認為 11/12 導程加上異常節律都是 acute OMI until proven otherwise，並指出 ECG #1 的 late-cycle（end-diastolic）PVCs 在診斷意義上類似 AIVR，常是 culprit 動脈再灌流的前兆。
病程結果心導管結果讓人意外：除了 40% LAD 狹窄外為陰性，連主動脈也正常；初始 troponin 僅 0.02 ng/mL（參考上限 0.030）。Dr. Smith 的回應點出關鍵——「後續 ECG 怎麼變化才是重點：LAD 可短暫阻塞但 troponin 陰性、攝影看不到血栓，因為血栓自溶；若是如此 ECG 會 resolve；若 ECG 不變，才是真 false positive」。提供者隨後送來 post-cath ECG：I、aVL、V2 的 ST 回復，aVL 出現終末 T 波倒置、V2 完全倒置，hyperacute T 波消退——確認了再灌流。Grauer 也指出 ECG #1 那些 late-cycle PVCs 隨胸痛與 hyperacute 變化一起消退，正是 transient 阻塞後自發再灌流的佐證。原文強調：angiogram 不是 ACS 的最終仲裁者，血栓自溶可能不留下可見 culprit；Smith 並引用 transient STEMI 約 10% 找不到 culprit 的數據（ELISA-3 試驗 subgroup 分析）。最終診斷取決於 troponin：若始終低於 99% 參考值為 unstable angina，若升高則為 type I MI。
觸類旁通：正解是「subtle 近端 LAD OMI、transient occlusion 血栓自溶後 cath 才看不到 culprit」，依據就是 post-cath ECG 確認再灌流（ST 回復、T 波倒置、hyperacute 消退）＋late-cycle PVCs 的再灌流訊號。血栓是動態的，ECG 與攝影記錄於不同時間點；攝影 40% 狹窄＋troponin 0.02 不代表沒事過，要靠 serial ECG 的演變還原當下動脈狀態。
", "tags": [ "近端LAD occlusion", "OMI", "transient occlusion", "陰性心導管" ], "related": [ { "title": "靠比例原則與序列 ECG 做出診斷——Queen 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "為何「OMI」這名稱不直接描述 ECG？因為有時光看 ECG 不夠", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1467", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-50s-with-acute-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/01/triage20ekg.jpg", "stem": "50 多歲女性、無已知心臟病史，因 3 小時持續性中央胸痛（放射至下顎合併頭痛）於 0045 就診。Triage ECG 為 sinus rhythm、正常 QRS，V1、V2、aVR 有 slight STE，V3–V6、I、aVL、II 有 STD，lead III 的 T wave 疑似 hyperacute 並在 aVL 有 reciprocal 大 T 倒置。比對 4 個月前舊 ECG 後變化為新發。依 Dr. Smith／Meyers 判讀，最適當的處置方向為何？", "options": [ "因疑似上消化道出血（黑便、嘔吐）導致的需求性缺血（type 2 MI）——應先處理 GI 出血而非啟動心導管", "主動脈剝離合併冠脈受累——胸痛放射至下顎、頭痛，應先以 CT 排除剝離後再考慮抗血栓治療", "診斷為下壁 OMI（合併 posterior／subendocardial ischemia），屬須緊急 cath 的高風險病人", "瀰漫性 subendocardial ischemia（三血管病或左主幹型）——aVR 與 V1 的 STE 合併多導程 STD，以藥物穩定後安排檢查" ], "answer": 2, "explain": "判讀由匿名投稿、Meyers 與 Smith 編修。50 多歲女性、無已知心臟病史，0045 因 3 小時持續中央胸痛（放射至下顎、合併頭痛）就診。Triage ECG 為 sinus rhythm、正常 QRS，V1、V2、aVR 有 slight STE，V3–V6、I、aVL、II 有 STD；lead III 的 T 波疑似 hyperacute，aVL 有 reciprocal 大型 T 波倒置。Meyers 認為單看這張不足以診斷 OMI，但 Smith 補充：有 I、II、V4–6 的 STD，本身已可診斷 ischemia；剩下的問題只是這缺血是 100% 阻塞（OMI、full-thickness）還是不完全（subendocardial）。比對 4 個月前舊 ECG 後，這些變化是新發、令人擔憂，符合下壁 OMI、subendocardial ischemia 或兩者並存（本質即 Aslanger pattern）。Smith 另指 V2 因 high lead placement（P 波倒置佐證）變化偏小，但仍提示 posterior 侵犯。Grauer 認為 lead I 與 lead V2 的 ST-T 形態「decisively abnormal」，足以把這張當 acute until proven otherwise。Smith 並強調：對藥物治療無反應的缺血性 ST depression，依指引就是緊急心導管（<2 小時）的指徵，但這條指引僅 6% 被遵守（Lupu 2022）。
病程結果病人因疑似 GI bleed（黑便、嘔吐）先給 ASA、SL nitro×3（胸痛沒改善、頭痛反而加劇），後給 opioid 才稍緩。hsTnI 從 156 ng/L 升到 2 小時的 615 ng/L，serial troponin 持續上升、停測時仍 >1,000 ng/L 且仍在快速上升。床邊 echo 沒看到明確 wall motion abnormality——Smith 提醒 POCUS 無法 rule out WMA，且 diffuse subendocardial ischemia 常無 WMA（心外膜仍在收縮）。後送中心心導管室一度因「疼痛改善」不願緊急轉送、建議收 CICU。病人血流動力學穩定收住 CICU，清晨做 cath 顯示 distal RCA 100% 阻塞、有血栓、TIMI 0 flow，置入單支 DES，術後良好；正式 echo 為輕度下壁 hypokinesis、EF 50%。Post-cath ECG 顯示 T 波不再 hyperacute、aVL 負向 T 波消失，病人順利出院。
觸類旁通：正解是「下壁 OMI（合併 posterior／subendocardial ischemia）、屬須緊急 cath 的高風險病人」，因為這個案最終是 distal RCA 100%／TIMI 0、troponin 衝破 1,000 ng/L 的真 OMI，一度被「疼痛改善」誤導而延後。對藥物無反應的缺血性 STD 依指引就該 <2 小時進心導管；不要被 opioid 壓下的疼痛分數或 POCUS 沒有 WMA 給了假安心。
", "tags": [ "下壁OMI", "RCA occlusion", "subendocardial ischemia", "Aslanger pattern" ], "related": [ { "title": "判讀 ECG 必須放在臨床脈絡中", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是已 reperfused 還是仍 active？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1522", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-male-with-resolving/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/06/1st20ED20ECG20inferior20posterior20that20is20obvious20on20prehospital.png", "stem": "40 多歲男性救護車送來，胸痛 1 小時，在含 SL nitroglycerin 與咀嚼 325 mg aspirin 後改善。初始 ED ECG 被電腦演算法與 overread 的心臟科醫師都讀為「Normal ECG」，但可見 lead III 有 Q wave 合併 minimal STE、V2–V4 有 reciprocal ST depression、V2 大而 upright T wave。依 Dr. Smith 判讀，這張被讀為「正常」的 ECG 最可能代表？", "options": [ "Wellens 症候群——胸痛已緩解、前胸導程出現 T 波變化，代表 LAD 近端嚴重狹窄但未完全阻塞", "後壁 OMI 之外的單純前壁 subendocardial ischemia——V2–V4 的 ST depression 反映前壁心內膜下缺血", "Reperfusing 下壁與 posterior OMI（V1–V4 最大 STD 即 OMI until proven otherwise）", "Normal ECG——電腦演算法與 overread 的心臟科醫師皆判為正常，無急性缺血" ], "answer": 2, "explain": "判讀40 多歲男性救護車送來，胸痛 1 小時，在 SL nitroglycerin 與咀嚼 325 mg aspirin 後改善。Dr. Smith 在沒有任何病史下判讀初始 ED ECG 為再灌流中的 inferior 與 posterior OMI：依據是lead III 的 Q 波合併 minimal STE、V2–V4 reciprocal ST depression（這裡本不該出現），以及 V2 大而直立的 T 波（符合 posterior 再灌流）；原文鐵則「Any ST depression maximal in V1–V4 is OMI until proven otherwise」。Smith 把無資訊的 ECG 傳給 Pendell，得到同樣判讀「reperfusing inferior posterior OMI」；#PMCardio 的 Queen of Hearts 回「OMI mid confidence」。然而傳統電腦演算法與 overread 的心臟科醫師（都無臨床脈絡）都讀成「Normal ECG」。Grauer 進一步列出多個異常：lead III 的 wide Q 波合併 fragmentation（QrsR'）、aVL 的 fat T 波鏡像、aVF 淺倒置、V2「比應有更胖」的 T 波合併 slight-but-real STD（positive Mirror Test，診斷 posterior OMI）、V3/V4 也有細微 STD、V5/V6 ST 平直略降、V1 非 depressed 提示近端 RCA 並可能 RV 侵犯——因此任何 overreading 心臟科醫師都不該接受「normal」這個判讀。
病程結果原文揭曉「whole story」：病人其實有一張院前（疼痛劇烈時）的 ECG，呈明顯 Inferior Posterior STEMI(+) OMI，已在院前啟動心導管室。初始 troponin 僅 3 ng/L（Smith 指出急性 STEMI 第一支 troponin 至少 27% 為陰性）。冠脈攝影顯示 culprit 為近端 RCA 100% 狹窄（顯然在 ED 到 cath 之間又再阻塞），已置放支架。Post-PCI ECG 為再灌流的 inferior 與 posterior OMI。正式 bubble contrast echo：LV 大小/壁厚/收縮功能正常、EF 約 59%，basal-to-mid inferior 與 inferolateral hypokinesis。Peak hs-troponin I = 13,900 ng/L。Smith 強調 ECG 與 angiogram 永遠記錄於不同時間點、血栓是動態（會 propagate 與 lyse）——若病人是自己走進來、或救護車上沒做那張院前 ECG，這個 OMI 很可能就被那張被讀成「正常」的 ECG 漏掉了。
觸類旁通：正解是「reperfusing 下壁與 posterior OMI（V1–V4 最大 STD 即 OMI until proven otherwise）」，因為這個案後續證實院前是明確 Inferior-Posterior STEMI、cath 為近端 RCA 100%、peak troponin 13,900。被電腦與心臟科讀成「正常」的 ECG，若懂得結合胸痛病史，就該判為再灌流中的 OMI；血栓動態使 ECG 與攝影時間錯位（這裡在 ED→cath 間又再阻塞），而 V2 的 positive Mirror Test 與 lead III 的 fragmented Q 波都是把它從「正常」拉回 OMI 的關鍵形態。
", "tags": [ "下壁OMI", "posterior OMI", "reperfusion", "電腦判讀陷阱" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做序列 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "如果你沒認出 hyperacute T waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1523", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-with-acute-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/06/Normal20variant20STE.jpeg", "stem": "54 歲女性因急性胸痛就診，仍在 triage 區。送診醫師詢問：「這張是不是 hyperacute T waves？」ECG 在多個導程有 ST elevation 與 tall T waves，但這些 T wave 並不「fat／bulky」，雖高卻有非常 upwardly concave 的上升支與快速下降支（asymmetric）。依 Dr. Smith 判讀，最正確的結論為何？", "options": [ "急性心包炎，瀰漫性多導程同向 ST 上升合併高大 T 波最符合此診斷", "高鉀血症造成的尖峰 T 波，應立即驗血鉀並給予鈣與胰島素", "前壁 OMI（hyperacute T waves），LAD/正常變異公式值 22.3 已超過 18.2 切點，符合急性 LAD 阻塞", "Normal variant ST elevation（非 OMl），troponin 已 rule out MI" ], "answer": 3, "explain": "判讀送診醫師問的「是不是 hyperacute T waves」是個好問題，但 Smith 的答案是正常變異。關鍵在 T 波形態：這些 T 波雖然在多個導程偏高、也伴隨 ST elevation，乍看像 OMI 合併 hyperacute T waves，但它們並不「fat / bulky」。T 波有非常 upwardly concave 的上升支、加上快速的下降支，整體是 asymmetric，因此 T 波相對於 QRS 的「area under the curve」並不大，這正是 hyperacute T 波「不該有」的特徵。Smith 即時回覆「我認為它們是正常的」。雖然套用 LAD OMI vs. Normal Variant STE（早期復極化）公式算出 22.3（極高、強烈偏向 anterior OMI），但 Smith 明言此公式並不完美，這個案他更信任自己的主觀判讀，公式只是給需要協助者的工具。Grauer 補充：V1、V2 疑似放太高（V1 單一深 P、V1-V2 出現 rSR'、V1-V2 與 aVR 形態相似），且 T 波在多達 8/12 導程形態幾乎一致、完全沒有 reciprocal ST depression，這在真正的 OMI 非常少見（OMI 通常會局部化）。
病程結果Smith 把這張 ECG 送給 Queen of Hearts（PMcardio OMI，以超過 10,000 張 ECG 訓練的深度卷積神經網路），結果也判為非 OMI。最後病人經連續 troponin 確認 rule out MI。Smith 特別指出：即時被 text 給他的案例中，絕大多數（約 95%）其實是 OMI mimic（false positive），Queen of Hearts 很擅長辨識。Grauer 的 bottom line 是：即使你沒有像 Smith 與 QOH 那麼篤定也沒關係，因為病人已在急診，很快會有初始 troponin，又可在 10-20 分鐘內（若胸痛持續）重複 ECG 看連續變化；他並提醒初始 troponin 在至少 25% 的 OMI 仍可正常，故需靠 serial troponin + serial ECG 對照症狀來給定論。
觸類旁通：「會不會是 hyperacute T waves」是急診常見的 second-guess。把判讀錨定在 T 波的對稱性與相對面積、reciprocal 變化的有無、導程放置是否正確這三點上，比死記 ST 抬高毫米數更能分辨 OMI mimic 與真 OMI。
", "tags": [ "正常變異STE", "OMI mimic", "hyperacute T鑑別", "Queen of Hearts" ], "related": [ { "title": "急性 MI／STEMI：病人有胸痛就要啟動 cath lab 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-mistemi-activate-cath-lab-if/" }, { "title": "救護員因未啟動 cath lab 而遭批評", "url": "https://drsmithsecgblog.com/medics-were-criticized-for-not/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-413", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/look-at-pvcs-again/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/07/firstprehospitalECGPVC.png", "stem": "一位年長女性睡醒時出現雙側上胸壓迫感與喘，自行打 119。到院前第一張 12 導程 ECG 為竇性節律合併一個 PVC，aVL 有 subtle STE 並在 III 有 reciprocal STD，V5、V6 有可疑的 STE 與高大 T 波；特別觀察 PVC：aVL 的 PVC 在 3 mm 的 S 波後有 1 mm STE（ST/S ratio 0.33）。對這位有典型持續胸痛的年長病人，最合理的判讀與處置為何？", "options": [ "單一導程的 subtle STE 與 PVC 變化都不夠診斷標準，應先連續追蹤 ECG 與 troponin、暫不啟動導管", "PVC 段的 ST/S ratio 規則只適用於 LBBB、不可用於 PVC，故此 ECG 無法判讀為缺血", "高 ST/S ratio 的 PVC 加上 subtle STE 與 reciprocal STD，整體型態符合急性冠狀動脈阻塞，應啟動心導管", "V5、V6 的高大 T 波合併 aVL STE 屬正常變異或早期再極化，臨床上可安全觀察" ], "answer": 2, "explain": "判讀正解是：整體型態符合急性冠狀動脈阻塞，應啟動心導管。第一張到院前 ECG 為竇性節律合併一個 PVC，aVL 有 subtle STE、III 有 reciprocal ST depression，V5、V6 有可疑 STE 與高大 T 波。Smith 特別教大家看 PVC 找缺血證據：aVL 的 PVC 在 3 mm 的 S 波後有 1 mm STE，ST/S ratio 0.33；第二張到院前 ECG 的 V5 PVC 則為 2 mm STE 配 8 mm S 波（ratio 0.25）。這兩個比值若放在 LBBB（Sgarbossa/Smith-modified 概念）都算高、提示 STEMI——雖然 Smith 自問這套規則是否適用於 PVC，但他的核心論點是：單一發現都不具診斷性，但組合起來就有——一位有典型持續胸痛的年長病人 + subtle STE 合併 reciprocal STD + 兩個可疑 PVC，整體 pattern 就指向急性冠脈阻塞。到院後胸痛持續，急診 ECG 出現 aVF 也有 reciprocal STD、V2-V3 出現新的 ST depression，幾乎可確診 MI、極可能 posterolateral。
病程結果Smith 親自看了病人並立即啟動心導管。Angiography 顯示一條大的 OM（鈍緣支）近端 99% 血栓性阻塞，另外還意外發現 mid LAD 99% 阻塞（是否含急性血栓未記載、是否為 co-culprit 也未明確），兩處皆置放支架。V3、V4 的高大 T 波可能是 de Winter 波而非 posterior STEMI，兩者易混淆。Troponin I 高峰 16.4。心導管後 echo 顯示左室大小正常、輕度同心性 LVH、嚴重收縮功能不良 EF 20%，多區 RWMA。但兩天後略改善，三天後對比 echo 提示「昨天的 RWMA 多處灌流正常，暗示功能可能恢復」；三個月後追蹤 echo：EF 回升至 54%、無 wall motion abnormality，病人預後良好。
觸類旁通：典型胸痛的年長病人即使每個導程都只是 subtle 變化，也要把全圖（含 PVC 與寬複合波的 ST/S ratio）當成一個整體 pattern 來讀；連續 ECG 出現新變化（如新 reciprocal STD）往往是壓垮判斷的最後一根稻草。
", "tags": [ "PVC 缺血判讀", "OMI", "ST/S ratio", "reciprocal STD" ], "related": [ { "title": "睡夢中被上腹痛喚醒的六旬男性，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "年長病人出現巨大倒置 T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-inverted-t-waves-in-elderly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-497", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-lvh-with-incomplete-lbbb-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/03/FirstECGintheEDLVHIVCDSTE.png", "stem": "一位中年男性有二尖瓣型主動脈瓣（bicuspid aortic valve）與主動脈瓣狹窄病史，因 30 分鐘的胸痛與呼吸困難就診，生命徵象正常、外觀無恙。初始 ECG 顯示明顯 LVH 合併 incomplete LBBB（QRS 118 ms），precordial leads 有顯著 ST 上升，V2 的 ST/S ratio 為 5/28（0.18）。床邊心臟超音波顯示明顯 LVH 但各區壁運動良好。最關鍵、不可遺漏的診斷考量為何？", "options": [ "ST 上升係 LVH 合併 incomplete LBBB 所致，務必同時警覺並排除主動脈剝離（aortic dissection）", "床邊超音波各區壁運動良好已可完全排除任何急性冠心症，安心離院門診追蹤即可", "陽性 troponin 加 ST 上升最可能是 type 2 MI（需氧失衡），補液與控制心律即可、無須進一步影像", "V2 的 ST/S ratio 0.18 雖未達 0.25，仍偏高，最關鍵是先依 modified Sgarbossa 判定為前壁 STEMI 並啟動導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案最關鍵、不可遺漏的考量是：ST 上升係 LVH 合併 incomplete LBBB 所致，但務必同時警覺並排除主動脈剝離（aortic dissection）。初始 ECG 為顯著 LVH 合併 incomplete LBBB（QRS 118 ms），precordial leads 有明顯 ST 上升。Smith 指出這程度的 LVH 加 incomplete LBBB 本來就可能出現這樣的 ST 抬高，但仍須把 anterior STEMI 列入考量。V2 的 ST/S ratio 為 5/28 = 0.18：雖然低於 0.25、也低於 0.20，但對照「complete LBBB 世代的平均最大 ST/S ratio 僅約 0.10」，0.18 其實是相當高的比值，因此擔心 STEMI。床邊 echo（parasternal long/short axis）顯示顯著 LVH 但各區壁運動良好，尤其前壁與中膈動作良好，使 anterior STEMI 變得非常不可能。Echo 上箭頭其實已點出寬大的主動脈根部，只是一開始未被注意。
病程結果胸痛在約 45 分鐘後自發緩解。初始 troponin I 回報升高 0.128 ng/mL，重做 ECG 無變化，符合「這就是基準 ECG」的判讀。會診值班心臟科處理「troponin 陽性 + 令人擔心的 ST 段」時，因病人有 bicuspid aortic valve 病史而擔心 aortic dissection，建議做胸部 CT。再看一次 echo 後對剝離的懷疑升高，CT 證實大的主動脈根部瘤合併一個 subtle dissection（對比劑中可見低密度細線＝剝離 flap），病人送進開刀房。後續 TEE 顯示初始的剝離 flap 曾阻塞右冠竇、造成 RCA 阻塞，之後 flap 上出現破孔恢復 RCA 血流，這很可能解釋了為何疼痛在 45 分鐘後緩解。Smith 補充：無法完全確定冠竇是否曾受累導致 left main 部分阻塞與 NonSTEMI，但 serial ECG 並不支持此假說。
觸類旁通：遇到 LVH/LBBB 背景下的前壁 ST 抬高，先用 echo 排除壁運動異常；同時對 connective tissue / bicuspid valve 病史保持對 dissection 的警覺——一張看似 mimic STEMI 的 ECG，背後可能是會致命的剝離。
", "tags": [ "LVH 偽 STEMI", "incomplete LBBB", "主動脈剝離", "ST/S ratio" ], "related": [ { "title": "看懂這張具病理特徵的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "鄉村醫院的胸痛：是心包炎還是需要溶栓？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-a-rural-hospital-is-this-pericarditis-or-does-the-patient-need-thrombolytics/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-730", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-dynamic-st-elevation-and-t/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/05/Very-scary-ECG.png", "stem": "一位 20 多歲、體型精瘦的男性在派對抽大麻時突發劇烈胸痛約 40 分鐘，自述過去有類似疼痛且歸因於「心臟肥大」，也提到曾有心包炎病史。生命徵象大致正常。ECG 顯示竇性心搏過速、非常高的電位（V2 達 55 mm）、V1 有大 R 波、下壁導程有奇特的 ST 上升、V2–V4 有典型 LVH 型態的 ST 上升。最可能的判讀為何？", "options": [ "V1 大 R 波加高電位代表肥厚型心肌病造成的真性心肌缺血，需緊急 septal 介入", "LVH 造成的偽性 ST 上升（false positive），且高電位可使 ST-T 呈動態變化，非冠狀動脈事件", "高電位合併下壁 ST 上升與胸痛，最符合此年輕人先前的心包炎復發", "V2-V4 動態增大的 ST 上升合併下壁奇異 ST 上升，最符合進行性前壁 LAD 阻塞，應立即送導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀正解是：LVH 造成的偽性 ST 上升（false positive），且高電位可使 ST-T 呈動態變化，非冠狀動脈事件。這位 20 多歲、體型精瘦的男性抽大麻後突發胸痛，自述有「心臟肥大」與心包炎病史。ECG 顯示竇性心搏過速、非常高的電位、下壁導程有奇特的 ST 上升（並非一般 STEMI 會出現的型態）、V2-V4 為典型 LVH 型態的 ST 上升，V1 還有大 R 波（提示 HOCM）。Smith 在會議上未知結局時就問「病人是不是瘦且運動型」，答案為是——這種高電位在精瘦運動員身上常見。一小時後重做 ECG ST 抬高更明顯、有變化，Smith 仍直言「這不是冠脈事件」。理由是：massive voltage（V2 達 55 mm）；V4、V5 為典型 benign T-wave inversion（高電位、V4 有小 J 波、V5 有明顯 J 波，ST 抬高以特定方式轉為 T 波倒置）。他強調異常的去極化（高電位）可伴隨非常奇特且可動態變化的再極化（ST-T），這正是 LVH / benign T-wave inversion 的特徵，而非 LAD 阻塞。
病程結果到院前醫護曾依 ECG 啟動心導管；到院後醫師辨識為 LVH 造成的 false positive ST elevation、解除（de-activate）心導管，床邊心臟超音波正常。病人持續焦慮、過度換氣、冒汗，一小時後 ECG ST 抬高更多，醫師（不算不合理地）再次啟動心導管；過程因病人不配合（拒絕抽血/troponin、拒絕 IV）而複雜。又過約 30 分鐘 ECG 持續演變，最後病人被帶去心導管室，途中再做一張無重大變化。angiogram 正常、正式 echo 也正常（連 LVH 或 HOCM 都沒有！），troponin 4 次中 3 次低於偵測下限。病人拒絕進一步檢查（含心臟 MRI）。Smith 回顧結論：既然 echo 正常，這更可能只是 normal variant ST elevation。
觸類旁通：年輕、瘦、高電位、ST-T 奇特又會動態變化的 ECG，先把 LVH / benign T-wave inversion / early repolarization 放在鑑別前面；ST 抬高「有變化」不必然代表 OMI，仍要回到形態與臨床脈絡，必要時用 echo（含 bubble contrast）確認壁運動。
", "tags": [ "LVH 偽 STEMI", "benign T-wave inversion", "高電位", "動態 ST 變化" ], "related": [ { "title": "看懂這張具病理特徵的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與上升的 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-918", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-man-with-sudden-cardiogenic/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/10/ScreenShot2018-08-23at5.39.42PM.png", "stem": "一位 84 歲男性、有「瓣膜問題」病史，午餐時突發胸痛與呼吸困難，端坐、冒汗、呼吸急促、雙側囉音，雖血壓 126/84 但處於急性心因性休克。初始 ECG 為竇性心搏過速伴偶發 PAC、QRS 相對正常，但有瀰漫性顯著 ST depression（V2–V6、I、aVL、II、III、aVF），且 aVR 有 ST 上升，ST depression 向量在 V5 與 II 最大。此 ECG 型態最符合下列何者？", "options": [ "後壁 OMI：ST depression 在 V2-V4 最大，應視為等同 STEMI 立即啟動導管處理單一阻塞血管", "瀰漫性心內膜下缺血（diffuse subendocardial ischemia），代表嚴重瀰漫性供需失衡，需盡快找出病因", "aVR ST 上升合併瀰漫 ST 壓低代表急性左主幹完全阻塞型 STEMI，唯一病因即為 LM 完全閉塞", "瀰漫 ST 壓低為心搏過速造成的 rate-related 變化，控制心率後即會消失、無須緊急介入" ], "answer": 1, "explain": "判讀此 ECG 型態最符合瀰漫性心內膜下缺血（diffuse subendocardial ischemia），代表嚴重瀰漫性供需失衡，需盡快找出病因。初始 ECG 為竇性心搏過速伴偶發 PAC、QRS 相對正常，但有瀰漫性顯著 ST depression（V2-V6、I、aVL、II、III、aVF），且 aVR 有 ST elevation，ST depression 向量在 V5 與 II 最大。Pendell Meyers 明確指出：這沒有任何單一血管 OMI 的證據；也不符合 posterior OMI（後者 ST depression 通常在 V2-V4 最大、且不會是這種瀰漫型）。Grauer 補充這是經典的「pattern recognition」：≥7 個導程的瀰漫 ST depression 合併 aVR（有時 V1）ST elevation＝subendocardial ischemia，看到型態應立刻知道其鑑別診斷。其鑑別包括：仍可能的 OMI（ECG 對 OMI 不完全敏感）、三條血管病變合併非阻塞性 ACS、任一主要血管（含 left main）的非阻塞性 ACS、急性主動脈瓣狹窄或其他急性嚴重瓣膜異常，以及任何造成嚴重供需失衡的原因。ECG 本身不能區分這些病因，只標示有嚴重瀰漫性全心供需失衡。
病程結果床邊超音波顯示顯著 LVH 與一個極亮、緻密、幾乎不動的主動脈瓣。病人 semi-emergently 送心導管，發現嚴重主動脈瓣狹窄（瓣口面積 0.87 cm²、平均壓差 22 mmHg）合併顯著 CAD：left main 60% 狹窄、ostial LAD 與 LCX 各 90%、ramus intermedius 70%、mid RCA 50%；造影者不確定這些病灶是否為急性 ACS。Max troponin T 2.40 ng/mL。病人需要緊急生物瓣置換 + CABG（LIMA to LAD、SVG to ramus、SVG to OM1）。Grauer 指出術後 ECG 相較術前 ST depression 與 aVR ST elevation 明顯減少，反映治療成功（並提醒比對時要注意 frontal plane axis 與 chest lead 形態變化等技術因素）。
觸類旁通：看到「aVR ST elevation + 瀰漫 ST depression」要立刻啟動 pattern recognition：先分清是可受益於緊急 revascularization 的 left main / 三血管 ACS，還是需處理潛在病因的全身性供需失衡（含急性瓣膜病變），並用床邊 echo 快速縮小鑑別。
", "tags": [ "心內膜下缺血", "aVR ST 上升", "瀰漫性 ST depression", "主動脈瓣狹窄" ], "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "突發意識改變與下壁 STE 的 50 歲男性：要給溶栓嗎？要，但不是因為 ECG！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1539", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-presented-after/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/07/V20Fib20arrest20first20post20ROSC20ECG.png", "stem": "一位 40 多歲、無心臟病史者，在到院前持續心室顫動（VFib）並經過搶救後抵達急診；經 ResQPod 與雙重序列電擊（Dual Sequential Defibrillation）後達成 ROSC 並維持。ROSC 後第一張 12 導程 ECG 顯示 RBBB，V4–V6 有 hyperacute T 波。Smith 的判讀與處置為何？", "options": [ "RBBB 本身即可造成 V4-V6 的續發性 ST-T 變化，這些 T 波屬 RBBB 正常型態、不代表缺血", "post-ROSC 的瀰漫性心內膜下缺血型態，反映全心供需失衡，處置以支持性照護為主", "RBBB 合併 V4–V6 的 hyperacute T 波，幾乎可診斷 LAD 阻塞，應啟動心導管", "ROSC 後 7 分鐘內的 ECG 偽陽性率高，應先等 15 分鐘再重做，此 hyperacute T 波很可能是復甦後暫時性變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 的判讀是：RBBB 合併 V4-V6 的 hyperacute T 波，幾乎可診斷 LAD 阻塞（vs. post-ROSC 缺血），應啟動心導管。這位 40 多歲、無心臟病史者在到院前持續 VFib、經 ResQPod 與 Dual Sequential Defibrillation 達成並維持 ROSC。ROSC 後第一張 12 導程 ECG，Smith 的判讀是RBBB 合併 V4-V6 hyperacute T 波，all but diagnostic of LAD occlusion。8 分鐘後重做，T 波更加 hyperacute，於是啟動心導管。Grauer 坦言自己一開始對這張 post-ROSC ECG 判讀困惑，並藉此教學：post-resuscitation ECG 極難判讀（常見瀰漫性心內膜下缺血或 false-positive ST 抬高，故許多人建議 ROSC 後等約 15 分鐘再重做；Baldi 等指出 ROSC 後 <7 分鐘判讀的 STEMI false positive 會加倍），加上常缺病史、且 QRS 形態常因停跳而異常。他用 Meyers 與 Smith 的「When the QRS is wide, the J-point will hide；Trace-down, Copy-over」技巧，以 V1 為基準畫線定出 QRS 終點，發現10/12 導程有過度 fragmentation，這正是讓他困惑之處。釐清後可見 RBBB（V1 qR、I 與 V6 終末寬 S 波）、疑似 LAHB、I/aVL 及 V2-V6 的 hyperacute/抬高 ST-T、III 與 aVF 有 real-but-subtle 的 reciprocal ST depression，整體支持急性近端 LAD 阻塞。
病程結果啟動心導管，angiogram 確認culprit 為 mid LAD 血栓性阻塞，對應其前壁 STEMI 與到院前 VFib 心跳停止。第一支 troponin 僅略升至 36 ng/L（URL = 35）——Smith 提到他們的研究中，26.8% 的 STEMI 初始 hs-cTnI 低於 52 ng/L（一個對 Type 1 MI 有高 PPV 的水準），提醒初始 troponin 可正常或僅微升。Trop 高峰超過 36,000 ng/L（顯示很大的 MI）。隔天 post-PCI ECG 看起來像幾乎完成的前壁 MI（即使快速再灌流）；正式 echo 顯示左室大小與壁厚正常、中度收縮功能下降 EF 36%，apical anterior、mid anteroseptal、apical septal、apical inferior akinesis。病程波動（包含 atrial flutter with RVR），但病人最終清醒且神經學完好（neuro intact）。
觸類旁通：心跳停止 ROSC 後的 ECG 即使形態怪異、缺乏病史，只要看到 RBBB(±LAHB) 配上局部 hyperacute ST-T 與 reciprocal STD，並在 serial ECG 上持續/加劇，就要當作近端 LAD 阻塞處理；判讀寬 QRS 時務必先用 Trace-down/Copy-over 找對 J-point，再評估 ST 偏移。
", "tags": [ "RBBB", "hyperacute T 波", "LAD 阻塞", "post-ROSC ECG" ], "related": [ { "title": "想看看這張去掉右束支傳導阻滯（RBBB）的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "這個案例會在 STEMI/NSTEMI 典範下被列為品質改善的標記案例嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-335", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chf-exacerbation-with-old-lbbb-is-there/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/11/CHFexacwithpeaktrop28.png", "stem": "一位高齡女性，有 CAD（RCA 與 circ 已置放支架）、缺血性心肌病變、EF 25%、心衰竭病史並裝有 ICD，因胸背痛合併進行性呼吸困難就醫，到院時有肺水腫、O2sat 88%。多位判讀者認為這張 ECG 只是「old LBBB，無缺血變化」。依 Dr. Smith 的判讀，以下何者最正確？", "options": [ "所有 ST 段都呈 appropriate and proportionate discordance，屬於單純 old LBBB，無任何缺血證據", "存在 concordant ST depression（V3、V4）符合 Sgarbossa criteria，提示 LBBB 下的新發急性缺血／冠脈阻塞", "QRS 高達 193 ms 是本張 ECG 最關鍵的危險訊號，代表必須優先處理傳導阻滯而非缺血", "ECG 上的 fragmented QRS（Cabrera's sign）本身即可獨立確診此次為急性 MI，無需其他變化佐證" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 確實是 LBBB，QRS 寬達 179 ms（後一張甚至到 193 ms），合併 left axis deviation，兩者都與 LBBB 下偏低的 EF 有關。多位判讀者只看到「LBBB、ST 段全是 appropriate and proportionate discordance、無變化」，但 Smith 與前一張舊片逐一比對後發現多處新的急性缺血證據：V3、V4 出現 concordant ST depression（黑、藍箭頭），符合第二條 Sgarbossa criteria；V5（及 V6）有 excessively discordant ST depression（綠箭頭，ST/前置 R 波比 ≥30%）；另有新增的 QRS fragmentation（V4-V5 的 Cabrera’s sign、I/aVL 的 Rsr’、II/III/aVF 的 Qrs），fragmented QRS 類比 Q 波，是新或舊梗塞的標記，NEW fragmentation 意義最大。因此正解是「存在 concordant ST depression 符合 Sgarbossa，提示 LBBB 下新發急性缺血／冠脈阻塞」。
病程結果這位高齡女性因找不到 isosorbide、進行性喘合併胸背痛就醫，到院 O2sat 88%、明顯肺水腫，先以靜脈 nitroglycerin 與 furosemide 治療。Troponin I 高峰達 28 ng/mL；後續 echo 顯示新的後壁與前壁 wall motion abnormality（加上原本的舊下壁），EF 由 25% 掉到 20%。由於她本身不適合、也不願接受侵入性治療，僅以支持與藥物治療，病況改善；隔天 ECG 缺血變化消退、回到接近舊片的樣貌。Smith 指出這麼高的 troponin 與 concordant ST 幾乎都代表冠脈阻塞（可能為一過性），CHF 惡化與缺血孰因孰果不一定能分清，但 ECG 加上 troponin 已足以證實有 infarction。
觸類旁通：同樣概念可延伸到 paced rhythm 與其他寬 QRS：判讀重點不是「能不能看缺血」，而是用 modified Sgarbossa（含 ST/S 比值）與和舊片比對的系統化方法，把被 discordance 掩蓋的急性事件揪出來。
", "tags": [ "LBBB", "Sgarbossa criteria", "OMI", "心肌梗塞" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation，就一定是 occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人變得血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-491", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/weakness-and-dyspnea-with-sine-wave-its/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/03/Flecainideregularcropped.png", "stem": "一位中年女性因虛弱與呼吸困難就醫。其 ECG 呈現 sine wave（正弦波）型態並可見 pacer spikes。雖然 sine wave 最典型見於嚴重高血鉀，但本案最終的真正病因為何？", "options": [ "嚴重高血鉀造成的 sine wave，應以鈣劑為第一線治療直到血鉀回報", "Flecainide（Vaughn Williams class Ic、sodium channel blocker）過量中毒", "Tricyclic antidepressant（TCA）過量造成 Na channel blockade 而呈現 sine wave", "心室撲動（ventricular flutter）演變的不穩定心律，應立即同步電擊整流" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 呈現 sine wave（正弦波）並可見 pacer spikes，pacer 似乎啟動每一跳、病人此刻可能 pacer dependent。Smith 強調 sine wave 最典型見於嚴重高血鉀，有時被稱作 ventricular flutter，但也見於 Class I 抗心律不整藥（sodium channel blocker）。鑑別診斷因此要納入：嚴重 hyperkalemia、Class I 抗心律不整藥（如 flecainide）、以及同樣阻斷 sodium channel 的 TCA（不過 Smith 表示沒聽過 TCA 造成 sine wave）。在尚未拿到血鉀與病史前，他會先給 Calcium（治可能的高鉀）與 Bicarbonate（治可能的 Na channel blocker，同時也有助高鉀），是合理的 empirical 處置。
病程結果臨床病程揭曉：病人後來坦承服用過量 Flecainide，這是 Vaughn Williams class Ic 抗心律不整藥、屬 sodium channel blocker，會延長 QRS——本案真正病因即Flecainide 過量中毒。3 小時後的 ECG 不再那麼正弦化、出現可辨的 QRS 與 T 波，但兩者都極寬；複合波只在 pacer spike 後出現（pacer dependent），且有近 2 秒 pacer 失捕的停頓，QT 也很長（部分因 QRS 寬，但 JT/repolarization 本身也延長，因 flecainide 中毒劑量還會阻斷 potassium channel）。處置上 Smith 列出大量 IV bicarbonate、2-4 g IV magnesium（針對 long QT 的非特異療法），IFE（intravenous fat emulsion）僅在 refractory shock 且無法上 ECLS 時使用，並提及 Jon Cole 等人的 IFE 治療 flecainide 過量案例報告；經皮／經靜脈節律器也可能關鍵，最理想的難治性 cardiotoxic drug 解法是儘速上 extracorporeal life support。
觸類旁通：寬 QRS／正弦波合併 pacer spike 時，鑑別軸線是「高鉀 vs Na channel blocker（class I 抗心律不整藥 / TCA / 局麻藥）」；bicarbonate 對 Na channel blockade 與高鉀都有用，是個方便的 bridge therapy，但確診仍要靠血鉀與用藥史。
", "tags": [ "sine wave", "Flecainide 中毒", "鈉通道阻斷劑", "鑑別診斷" ], "related": [ { "title": "癲癇發作合併心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" }, { "title": "運動後昏厥與寬複合波心搏過速（WCT）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-555", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-21-year-old-with-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/09/KawasakiLADocclusion.png", "stem": "一位 21 歲男性以典型胸痛就醫。ECG 顯示下壁與側壁 ST elevation，乍看像 pericarditis。依 Dr. Smith 的判讀，最正確的處置與診斷為何？", "options": [ "為 benign early repolarization，年輕男性出現此型 ST elevation 屬正常變異", "V3、V4 的 saddleback 型態屬良性變異，搭配年輕族群可安心排除冠脈事件", "為急性 pericarditis，廣泛下壁與側壁 ST elevation 符合典型表現，以抗發炎治療即可", "為 ischemic ST elevation（STEMI），關鍵是 V2 的 ST depression，應啟動心導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀21 歲男性典型胸痛，ECG 顯示下壁與側壁 ST elevation，乍看像 pericarditis。Smith 指出判成 STEMI 的關鍵是V2 的 ST depression（aVL 也許有一點）——這「非常接近 de Winter’s T-wave」。pericarditis 不會有 ST depression（myocarditis 才可能有），因此有了這個 reciprocal change，就必須把這片 ST elevation 當成 ischemic ST elevation 處理。ECG 上雖有 saddleback，但 saddleback 出現在 V3、V4 而非 V2；更重要的是只要有 ST depression，saddleback 形態就不再是 reassuring。所以正解是「ischemic ST elevation（STEMI），關鍵在 V2 的 ST depression，應啟動心導管」。
病程結果急診醫師必須「push for cath lab activation」才成功啟動心導管——這點本身就是教學重點（年輕＋看似 pericarditis 容易被擋）。心導管發現 LAD 充滿 thrombus 並有 aneurysm。後續查出病人童年得過 Kawasaki’s disease，是冠脈瘤的成因，瘤內形成血栓造成此次 MI。整個故事說明：年輕人也會 MI，且機轉可能是先天／後天冠脈異常（aneurysm、年輕女性的 coronary dissection），也可能就是動脈粥狀硬化加 plaque rupture。
觸類旁通：面對 diffuse ST elevation，先找有沒有 reciprocal ST depression（尤其 aVL／V2-V3）來區分 STEMI 與 pericarditis；同時記得年輕族群的「非典型機轉」清單（Kawasaki 冠脈瘤、SCAD、藥物、冠脈異常起源），別因年齡而鬆懈。
", "tags": [ "STEMI", "川崎病", "心包炎鑑別", "LAD 阻塞" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張致命的 triage ECG 被漏掉，候診病人在被看診前就離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-698", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/patient-with-severe-dka-look-at-ecg/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/02/computer-QT-365-QTC-424.png", "stem": "一位嚴重 DKA 病人就醫。電腦與判讀醫師寫「ST depression，consider subendocardial injury」，並將 QT 報為 365 ms、QTc 424 ms。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 最關鍵且最危險的訊息為何？", "options": [ "存在明顯 U 波且實際 QT 大幅延長，反映嚴重低血鉀（K 1.9），屬極度危險的 ECG", "電腦判讀的 QT 365 ms、QTc 424 ms 大致正確，屬輕度延長、臨床意義不大", "QT 延長主因為合併低血鈣，應優先補充鈣劑以縮短 QT 並預防 torsade", "ST depression 反映 subendocardial injury，應以 NSTEMI 處置並考慮抗血小板與抗凝" ], "answer": 0, "explain": "判讀嚴重 DKA 病人，電腦與判讀醫師寫「ST depression, consider subendocardial injury」，並把 QT 報為 365 ms、QTc 424 ms。Smith 不同意：他讀到的 QT 約 480-580 ms（依複合波而定），QTc（Bazett）達 630-763 ms，而且有非常明顯的 U 波——電腦量到的部分「QT」其實是 QU interval，所以真正 QT 較短，但U 波在預測心律不整上和 T 波一樣重要，電腦卻完全沒提。這是一張極度危險的 ECG，反映的是嚴重低血鉀而非單純 subendocardial injury。正解即「明顯 U 波＋實際 QT 大幅延長，反映嚴重低血鉀（K 1.9），屬極度危險的 ECG」。
病程結果血鉀回報為 1.9 mEq/L，這在 DKA 是極不尋常的低值——DKA 的 K 通常因細胞外移而偏高、治療時還會再往細胞內掉，所以 DKA 合併低鉀是真正致命、必須積極補。儘管已積極補鉀，病人仍進展為 ventricular fibrillation。Smith 由此延伸大段對 life-threatening hypokalemia 的補鉀討論：引 2005 AHA guidelines（一般 IV 補鉀上限 10-20 mEq/h、需連續 ECG monitoring；瀕臨停跳時可 10 mEq over 5 min、必要時重複）；並分享一例院前因低鉀心跳停止的案例，當時誤推 40 mEq KCl，理論上應大幅拉高血鉀，實際 K 只升到 4.2 mEq/L，凸顯 K 會快速再分布到細胞內、必須每次 bolus 後反覆快速測量、依需補充；total body K 缺額往往遠超能快速補回的量，過快 bolus 又可能瞬間致命，是兩難。
觸類旁通：看到「ST depression / subendocardial injury」的自動判讀，先親自確認 T 波、U 波與真正的 QT；長 QU、明顯 U 波、ST 段壓低合併臨床情境（DKA、利尿劑、嘔吐腹瀉）就要高度警覺低血鉀並儘速驗 K，因為它可直接走向 torsades 與 VF。
", "tags": [ "低血鉀", "U 波", "DKA", "QT 延長" ], "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常——AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "Dr. Smith 心電圖部落格十週年：第一篇貼文在 2008 年 11 月 7 日", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1013", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/patient-with-dyspnea-you-are-handed/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/06/K6.3readasnormalEKG.png", "stem": "你被交到一張呼吸困難病人的 triage ECG，電腦與另一位 overread 醫師都判為「Normal EKG」。Dr. Smith 看了卻認為不正常。依其判讀，最正確的診斷為何？", "options": [ "T 波改變主因為合併低血鈣造成的 ST 段延長，與血鉀無關，應優先矯正鈣", "ST 段非常平直、突然上升到 T 波頂點使 T 波底部變窄——narrow-based T wave 近乎 hyperkalemia 的 pathognomonic 表現，診斷為高血鉀（K 6.3）", "尖聳 T 波搭配平直 ST 段為 benign early repolarization 的典型表現，屬正常變異", "ECG 各項皆在正常範圍，電腦與兩位判讀醫師判為 Normal EKG 正確，可安心放行" ], "answer": 1, "explain": "判讀一位呼吸困難病人的 triage ECG，電腦與另一位 overread 醫師都判為「Normal EKG」，Smith 卻認為不正常。他的關鍵觀察是：ST 段非常平直，然後突然上升到 T 波頂點，使 T 波底部變得很窄——這種 narrow-based T wave 近乎 hyperkalemia 的 pathognomonic 表現，他的診斷就是高血鉀。Grauer 在留言補充用系統化判讀看出此片 4 個發現：prolonged QTc、明確的 LVH by voltage（Cornell 與 Peguero 達標）、多導程 ST segment straightening，以及 V2-V6 至少 4 個胸導程出現窄底、尖峰的 T 波（以「Eiffel Tower」形容：高、尖、底窄）；他也提醒此時 prolonged QTc 合併高鉀，要想到常與腎病攜手出現的 hypocalcemia。正解是「narrow-based T wave 近乎 hyperkalemia 的 pathognomonic 表現，診斷為高血鉀（K 6.3）」。
病程結果Smith 把 ECG 給住院醫師看，對方什麼也沒看出來；他解釋後去看病人，原來是洗腎病人。另一位醫師雖有「和最近一張舊 ECG 比對、沒變化」這個正確動作，卻仍下「Normal EKG」——因為那張舊 ECG 也是在高血鉀時錄的，等於拿一張本身就不正常的片當基準。血鉀回報 6.3 mEq/L。文中還回顧兩年前同一病人的舊片：一次 K 6.6、QTc 484 ms（被報正常）、有 peaked T 與長平 ST 段急升；把 K 降到 4.8 後 T 波恢復正常；當時 non-ionized Ca 僅 6.4 mg/dL（很低，呼應長 ST 段造成的長 QT 是 hypocalcemia）。最終診斷是 fluid overload＋hyperkalemia，透析同時修正了體液過載與高血鉀。
觸類旁通：「電腦判 normal」絕不等於正常，尤其洗腎／腎病族群——遇到窄底尖峰 T、ST 段平直急升，就要主動驗 K 與 ionized Ca；比對舊片時務必確認該片當時的臨床狀態與電解質，避免用異常基準誤導判讀。
", "tags": [ "高血鉀", "narrow-based T wave", "透析病人", "電腦判讀陷阱" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的 sinus beats，病因為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一位中年男性無人目擊的心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-628", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/agitation-and-tachycardia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/03/FirstECGQT360QTc540.png", "stem": "一名年輕男性因意識改變（AMS）與心搏過速被送至急診。室友表示他無法言語、嗜睡。據述他使用過 meth 並近期酗酒，但已 2 天未飲酒。EMS 抵達時 HR 160，給予 adenosine 6 mg、12 mg 與 500 cc NS 皆無反應。到院時躁動、無法言語，HR 150。此第一張急診 12-lead ECG 顯示 sinus tachycardia、QRS 略為增寬（電腦判讀 114 ms）、lead aVR 出現明顯大 R-wave，且 QTc 540 ms。根據這張 ECG，最可能的診斷是？", "options": [ "Tricyclic antidepressant（TCA）過量併 sodium channel blockade", "難以整流的 PSVT，adenosine 無效應改為同步電擊整流", "單純 methamphetamine 等擬交感神經藥物中毒造成的竇性心搏過速", "嚴重高血鉀造成 QRS 增寬與心律不整，應立即給予鈣劑穩定心肌" ], "answer": 0, "explain": "判讀年輕男性以 AMS 與心搏過速送來，自述用過 meth、近期酗酒但已 2 天未飲酒，EMS 時 HR 160、給 adenosine 6 mg 與 12 mg 及 500 cc NS 皆無反應，到院躁動、無法言語、HR 150。第一張急診 ECG：sinus tachycardia、QRS 略寬（電腦 114 ms，舊片 102 ms），lead aVR 有明顯大 R 波，QT 360、QTc 540 ms。Smith 指出這些發現「nearly pathognomonic of, or highly suspicious for」TCA（三環抗憂鬱劑）過量：aVR 的 R 波 >3 mm 或 R/S >0.7 高度提示 sodium channel blockade（TCA 諸多毒性中最重要的一項），而長 QTc 則來自 TCA 阻斷 potassium channel。對 adenosine 無反應正因為這是 sinus tach 而非 PSVT。正解即「TCA 過量併 sodium channel blockade」。
病程結果當大家弄清楚是 sinus tach 而非 PSVT，才把表現認成中毒；但因團隊太聚焦於心搏過速、meth 與節律，一開始沒去找 TCA 過量的 ECG 特徵。稍後室友來電報告少了 20 顆 amitriptyline，所幸當下尚未出現不良結果。處置上他被給予多支 bicarb 與 bicarbonate drip；仍 delirious，於是在先給 2 mg lorazepam 預防抽搐後給 3 mg physostigmine，譫妄大幅改善、能聽從指令。最終在 ICU 住了數天、需連日 bicarbonate，毒物篩檢只驗出 amitriptyline。文中並引一份 49 名已知 TCA 過量的研究：肢導 QRS >100 ms 對「會抽搐」100% 敏感、QRS 愈寬抽搐比例愈高（140 ms 以上者 56%），且 <160 ms 者無人發生 ventricular dysrhythmia；抽搐是心血管崩潰的前兆，bicarbonate 是相對安全的解毒劑。
觸類旁通：面對 AMS＋心搏過速且對 adenosine 無反應，要回頭判別是 sinus tach 還是真 SVT，並系統性掃 overdose 特徵——尤其 aVR 大 R 波、寬 QRS、長 QTc 這組「sodium channel blocker」指紋（TCA、class I 抗心律不整藥、局麻藥等都可能），早期 bicarbonate 與連續 ECG monitoring 是關鍵。
", "tags": [ "TCA 過量", "sodium channel blockade", "aVR", "急診毒物" ], "related": [ { "title": "癲癇合併心搏過速的 ECG 判讀", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" }, { "title": "運動後昏厥併寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-929", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/large-t-waves-and-computer/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/11/largeT-wavesbutlotsofupwardconcavity.jpg", "stem": "這張 12-lead ECG 被傳給 Dr. Smith，電腦自動判讀為「INFERIOR MYOCARDIAL INFARCTION, POSSIBLY ACUTE」「ST ELEVATION, CONSIDER ANTERIOR INJURY」並標示「***ACUTE MI***」。多個導程的 T-wave 高聳、凌駕於 R-wave 之上。Dr. Smith 對這些 T-wave 的判讀為何？", "options": [ "這些是 hyperkalemia 造成的高聳 T-waves，應先驗血鉀並給予降鉀治療", "這些並非 hyperacute T-waves，因其呈現極度 upward concavity，最終證實為病人的 baseline ECG，無 ACS", "這些是 hyperacute T-waves，符合急性 LAD occlusion（OMI），應立即啟動心導管再灌流", "這些是 early repolarization 的正常變異，可逕行門診追蹤、無須與舊片比對" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 被人傳給 Dr. Smith，當下沒附任何病史，電腦自動判讀標出「INFERIOR MI, POSSIBLY ACUTE」「ST ELEVATION, CONSIDER ANTERIOR INJURY」與「***ACUTE MI***」，傳訊者顯然擔心多導程那些凌駕於 R-wave 之上的高聳 T-wave是 hyperacute T-wave。Smith 的回覆是「我懷疑這些並非 hyperacute T-wave」：雖然 T-wave 比 R-wave 還高，但它們呈現極度的 upward concavity（上凹）；MI 雖可有上凹，但通常不會這麼明顯。Grauer 補充同樣判讀為非急性，理由是這些近乎一模一樣的高聳 T-wave 出現在多達 8 個導程（I、II、III、aVF、V3-V6，可能含 V2），屬於廣泛而非局部分布，而急性 OMI 通常較局部；且沒有 reciprocal change，這在如此顯著的 hyperacute 表現上很不尋常。Smith 建議：若是胸痛病人，就做正式 echo、serial ECG，並去找舊片。
病程結果對方找出病歷中掃描存檔的一張舊 ECG（取自一次 stress test），與這張在 T-wave 形態上高度相似，證實這些高聳 T-wave 是病人的 baseline。隨後傳來的臨床病史是ICD 故障就醫、沒有胸痛或 SOB。最終確認這就是 baseline ECG、此處沒有 ACS。Grauer 指出新舊片之間仍有些差異（舊片 aVL 曾有 coved ST 併較深 T 倒置、V1 也有 coving，新片已不見；新片 T-wave 又更突出），推測可能與 ICD 相關的持續性心律不整造成的「memory effect」，或舊片是運動中／剛運動完非平躺所致，但整體「主旋律」是這種高聳 T-wave 本來就是此人的特徵。
觸類旁通：傳到 Smith 手上的 ECG「絕大多數其實不是 occlusion，而是 mimics」，所以他多數回覆是「這張不用擔心」。把 hyperacute 的判準（fat／比例／對稱／無 reciprocal／對照舊片）內化，比死記「T 比 R 高就是危險」更能避免對 baseline 變化過度反應。
", "tags": [ "hyperacute T-wave", "OMI mimics", "early repolarization", "baseline ECG" ], "related": [ { "title": "心室顫動、急救與 hyperacute T-wave：血管攝影結果為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "六旬男子睡夢中因上腹痛驚醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1829", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-worst-thing-you-can-be-when-you/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/03/ECG-1-by-Medics-3-6.21-2026-USE-1024x545.png", "stem": "一名 30 多歲女性因清醒後持續的胸壁不適、放射至雙臂並伴隨噁心嘔吐而打 911。她有 HTN 病史且服藥規則。這張到院前（prehospital）12-lead ECG 顯示 narrow QRS 的 sinus（偏快），V2 與 aVL 有 hyperacute T-wave、V1 有 STE，且 I、下壁導程與 V3-V6 有 ST depression。Dr. Smith 對這張 ECG 的判讀為何？", "options": [ "benign early repolarization，年輕女性風險低、可安心離院", "焦慮／非心因性胸痛合併 demand ischemia，建議觀察後出院", "急性心包炎（pericarditis），呈廣泛性 ST elevation 併 PR depression", "明顯的 proximal LAD occlusion，呈典型「Swirl」型態" ], "answer": 3, "explain": "判讀一名 30 多歲女性自晨起即持續、可再現的胸壁不適，放射到雙臂、伴 N/V，有規律服藥的 HTN 病史。院前 ECG 對 Smith 而言是「明顯的 proximal LAD occlusion」：narrow QRS 的 sinus（偏快 ~105-110/min），V2 與 aVL 有 hyperacute T-wave、V1 有 STE，而 I、下壁導程與 V3-V6 有 ST depression。這是典型的 precordial「Swirl」型態——Smith 團隊在 Journal of Electrocardiology 首次描述：定義為 narrow QRS ＋ V5/V6 STD ＋ V2 的 T/S 振幅比 > 0.40 時，PPV 70%、sensitivity 9%、specificity 98%；在被 swirl sign 正確抓出的 23 名 OMI 中，19 名（83%）為 LAD culprit、16 名（70%）被 STEMI criteria 漏掉。Grauer 補充：連基本功也該抓到的是「narrow QRS 的 sinus ＋ 多達 8 個導程的 ST depression」；V1、V2 的 ST-T 相對於小 S 波不成比例地「bulky」即 hyperacuity，aVL hyperacute T 支持 proximal LAD，aVR STE 提示多血管病變或大範圍梗塞。Queen of Hearts AI 也判為 OMI（heatmap 看到 V2 hyperacute T 與下壁 STD）。
病程結果院前 medics 與 ED 端都沒看出來。沒有 ED 端 ECG，但很可能後續 ECG 從未發展出 diagnostic STE（這在這型很常見——他們的 in-press 研究顯示 53 例 TIMI-0 LAD occlusion 有 20 例沒有 diagnostic STE，其中 17 例有 hyperacute T-wave；盲讀專家 Smith 與 Queen 都 20/20 抓到）。到院 3 小時後，病人發生 ventricular fibrillation arrest，送 cath lab。結局：這名年輕女性失去半顆心、心臟驟停、需 balloon pump 與升壓劑，只因沒人讀得出她那張「Non-STEMI」其實是完全冠脈阻塞；若存活，很可能留下永久性心衰竭。
觸類旁通：aVR STE 合併 precordial swirl 的廣泛 ST depression，提示多血管病變或大範圍持續梗塞；本案的 sinus tachycardia 在單純 MI 中少見，反而是「something else」（此處為大範圍梗塞、隨後惡化成 VFib）的線索。
", "tags": [ "proximal LAD occlusion", "OMI", "Swirl pattern", "年輕女性漏診" ], "related": [ { "title": "想看看拿掉 RBBB 後的這張 ECG 嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "六旬男子的「癲癇」其實是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-709", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/tachycardia-dehydration-and-new-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/03/1-First-ECG-ST-Elevation-Tachycaria.png", "stem": "一名 20 多歲男性因酒精中毒被送來，無胸痛或呼吸喘，因心跳過快做了 ECG。可見 sinus tachycardia（心率 150），下壁 ST elevation 併 Q 波、aVL reciprocal ST depression，乍看像 inferior STEMI。床邊心臟超音波顯示 IVC 塌陷且心臟收縮亢進（hyperdynamic）。最可能的判讀為何？", "options": [ "下壁 ST elevation 由 WPW pre-excitation 所致，治療 WPW 即可解釋並消除此型態", "急性心包炎造成的下壁 ST elevation，給予 NSAID 後追蹤", "ST elevation 並非 ACS 所致，較可能是脫水合併 demand ischemia 的 PseudoSTEMI 型態，先補液再評估", "符合急性 inferior STEMI，應立即啟動心導管 reperfusion" ], "answer": 2, "explain": "判讀一名 20 多歲男性酒醉送來，無胸痛、無 SOB，因心跳快做 ECG。第一張：sinus tachycardia（rate 150），下壁 ST elevation 併 Q 波、aVL 有 reciprocal ST depression，乍看像 inferior STEMI。但 Smith 指出這較可能是非 ACS 的 PseudoSTEMI：因為病人嚴重脫水，且bedside cardiac POCUS 顯示 IVC 塌陷與心臟收縮亢進（hyperdynamic）。關鍵推理是——STEMI 病人除非進入 cardiogenic shock，否則一般不會有 tachycardia；而真進入 shock 者應有高的充盈壓與右心壓力、不會 IVC 塌陷、也不會 hyperdynamic。即使這個 STE 真由缺血造成，最可能也是demand ischemia 而非 ACS，最佳初始治療是補液、再評估，所以床邊超音波後選擇先給 fluid、暫緩 ACS 診斷是完全恰當的。
病程結果病人接受 2 公升靜脈輸液，1 小時後第二張 ECG：sinus tach 降到 120，心率與 ST 段幾乎正常化，呼應「脫水／demand ischemia」而非 ACS。意外地，第二張顯示每隔一拍的 pre-excitation，代表病人有WPW（先前從未診斷），但 Smith 認為 WPW 並不能解釋他的 ST 段。臨床結果：3 次 serial troponin 都低於 99% cutoff（0.030 ng/mL）但非完全測不到，K 為 4.5 mEq/L；病人補液後出院。Smith 也提到曾把此圖寄給對 stress ECG 經驗豐富的 Ken Grauer 問是否在運動測試見過此型態，Grauer 回答「沒有」。
觸類旁通：面對「像 inferior STEMI 但臨床情境不符（無胸痛、心跳很快、酒醉脫水）」時，先用 POCUS 看 IVC 與心收縮狀態做容積評估；PseudoSTEMI 會隨補液與心率下降而改善，這個動態變化本身就是診斷工具。
", "tags": [ "PseudoSTEMI", "demand ischemia", "脫水", "下壁 ST elevation" ], "related": [ { "title": "這是 inferior STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" }, { "title": "假性高側壁 STEMI：別被 aVL 的 ST elevation 騙了", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pseudo-high-lateral-stemi-how-not-to-be/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-958", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hyperthermia-and-st-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/01/InitialEKG-alexandraMD.png", "stem": "一名年長女性因意識改變被送醫，在炎熱天氣下被發現倒臥床上，到院時 obtunded、低血氧、呼吸窘迫，插管後直腸體溫高達 107.9°F。初始 ECG 電腦判讀為「early acute anterior infarct」，可見 V1（3mm）、V2（5mm）concave STE 併 R' 波與下斜型（downsloping）ST segment，肢導也有變化。最適當的判讀與處置為何？", "options": [ "真正的 Brugada Syndrome，應在此次住院即植入 ICD", "hyperkalemia 造成的 V1-V2 rsr’ 併下斜 ST，應先驗血鉀並緊急降鉀", "急性前壁 STEMI（acute anterior infarct），應立即啟動心導管再灌流", "hyperthermia 誘發的 Brugada Type 1（pseudo-infarction）型態，先積極降溫再評估，不需啟動心導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀一名年長女性在炎熱（103°F）天氣被家人發現倒臥床上、意識改變，到院 obtunded、低血氧、呼吸窘迫，以 etomidate 與 succinylcholine 插管，直腸體溫高達 107.9°F。初始 ECG 電腦判讀「early acute anterior infarct」：sinus tach 124，V1（3mm）、V2（5mm）concave STE 併 R' 波與 downsloping ST segment，肢導也有 upsloping STD（I、aVL、V4-V6）。原團隊曾考慮 OMI（III 與 aVL 有對應變化），但III 的 STE 不符合該型態，這種 STE/STD 配置讓他們聯想到 Brugada Type 1 morphology。Smith 補充：①Brugada 的 ST 位移可同時出現在肢導與胸導；②V1、V2 的 STE 帶 R' 波與 downsloping ST，非常不像 STEMI；③類似的 rsr' 併 downsloping STE 也見於 hyperkalemia。正解是hyperthermia 誘發的 Brugada Type 1（pseudo-infarction）型態，先積極降溫再評估，不需啟動心導管。
病程結果Bedside POCUS 無 regional wall motion abnormality、LV 收縮 hyperdynamic。團隊開始積極降溫，1 小時內體溫降到 101.1°F，重做 ECG 顯示STE 幾乎完全消退、STD 改善，只剩 incomplete RBBB。檢驗：troponin I 0.348（正常 <0.060），後續 0.353、0.296；pH 7.18、pCO2 61、K 5.1、Bicarb 20、Lactate 4.2、Ammonia 100。心臟科同意此 ECG 形態非典型 STEMI，未啟動 cath lab。隔天正式 echo 為正常 EF、無局部 wall motion 異常，troponin 上升歸因於 type 2 MI 或非 MI 的急性心肌損傷。出院時 ECG 已回到 baseline，追蹤良好；尚未做心導管、也尚未由電生理科評估或基因檢測。
觸類旁通：能誘發 Brugada-1 型態的因子很多（特定藥物、發燒、自律神經、低體溫、電解質異常如 hyperkalemia、缺血、心搏過緩、電擊後等）。遇到「pseudo-infarction」型 STE，先盤點可逆誘因並觀察其隨誘因移除而恢復，是區分 phenocopy 與真正缺血的關鍵。
", "tags": [ "Brugada", "pseudo-infarction", "高體溫", "鈉通道" ], "related": [ { "title": "失溫合併右束支傳導阻滯與 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "年輕男性的胸悶與氣喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1145", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-st-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/06/LVH-PseudoSTEMI-prehospital-all-leads.png", "stem": "一名 75 歲、有 CAD、CABG 與 HFrEF 病史的男性，於排尿時暈厥（micturition syncope）後送醫，無前驅症狀、無胸痛或呼吸喘。院前 ECG 可見 V1-V3 與 aVL ST elevation 併下壁 reciprocal ST depression，符合 STEMI criteria，medics 相當擔心 STEMI。到院 ECG 則可見 QRS 巨大、明顯 LVH。最可能的判讀為何？", "options": [ "符合急性前壁 STEMI（V1-V3 STE 併下壁 reciprocal change），應立即啟動心導管", "ST elevation 完全源自 LVH（LVH PseudoSTEMI），非急性冠脈阻塞", "hyperkalemia 造成的 V1-V3 ST 抬高，應先緊急降鉀再評估", "Left Bundle Branch Block 併 Sgarbossa 陽性，應視為 STEMI equivalent 啟動 cath" ], "answer": 1, "explain": "判讀一名 75 歲、有 CAD、CABG、HFrEF 病史的男性，於排尿時暈厥（micturition syncope）後送醫，無前驅症狀、無 SOB 或 CP。院前 ECG 顯示 V1-V3 與 aVL STE、II/III/aVF reciprocal ST depression，達 STEMI criteria，medics 擔心 STEMI。但到院 ECG 一看就明白——QRS 巨大、明顯 LVH，ST elevation 完全源自 LVH。Smith 指出 QRS 寬度 118 ms，依定義不算 LBBB（至少需 120 ms）；高電壓確實會伴隨異常 ST 段，V2 的 S 波 50 mm、STE 2.5 mm，比值 0.05 屬正常 ⇒ LVH PseudoSTEMI。Grauer 補充重要陷阱：院前 ECG 機器電壓有上限，超過會自動截斷 QRS 振幅（II、III 與前壁導程都被截），因此院前片低估了 S 波；對照 ED 的 ECG #2 才看到每個導程 QRS 振幅暴增（V2 的 S 波約 48 mm），這幾 mm 的 V1/V2 STE 相對於巨大 S 波並不算不成比例，符合 LVH＋「strain／strain equivalent」。
病程結果到院 BP 150/80、pulse 80。Head CT 與 CT 肺動脈血管攝影皆陰性。第一次 troponin I 0.016，第二次升到 0.208，3 小時後 ECG 不變；因偏好 type 2 MI 而非 NSTEMI，未給 heparin，並收治監測（HFrEF＋缺血性心肌病使室性心律不整風險很高）。正式 echo：LV 收縮功能中重度下降、EF 約 35%、distal septum 與 apex 局部 wall motion 異常、嚴重 LV 擴大（但無 concentric hypertrophy）——因此「ECG 上的 LVH 並不對應解剖上的 LVH」，echo 為 dilated LV 併 LAD 分布的局部功能障礙、明顯不同步的 septal motion 符合 LBBB activation。臨床病程：監測整夜無事件，補液後無姿勢性症狀、行走良好，全程否認胸痛或呼吸困難；病人堅信暈厥是脫水所致、堅決要回家，故未做 angiogram／stress／CT 冠脈。Smith 評估暈厥為 micturition、脫水與 LV 功能差的綜合結果，並坦言因病人拒絕進一步檢查，並未真正排除 type 1 MI（但 trop 不符合 STEMI/OMI 典型的 ≥5 ng/mL）。長期追蹤確認病人恢復良好。
觸類旁通：QRS 寬度可用來排除 LBBB（須 ≥120 ms）；本案 118 ms 故非 LBBB，但 echo 顯示不同步 septal motion 暗示 incomplete／功能性 LBBB activation。另須留意：hyperkalemia、急性梗塞、傳導障礙、肺部疾病等競爭性條件可能遮蔽 ECG 的 LVH 診斷，真要評估心腔大小就做 echo。
", "tags": [ "LVH", "PseudoSTEMI", "暈厥", "高電壓" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic 的 ECG 本可大幅幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = 阻塞性 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1285", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/see-many-morphologies-of-non-ischemic/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/07/1-day-16-the-one-I-saw.png", "stem": "醫師在系統上判讀 ECG 時看到這張（ECG-1）：V3、V4 有明顯 ST elevation，V4 的 STE 甚至與 QRS 同向（concordant），但整體就是「不像 STEMI」，且病人有 severe concentric LVH。最可能的判讀為何？", "options": [ "V3、V4 的 ST elevation 代表急性前壁 OMI，應立即啟動心導管", "ST elevation 並非缺血所致，是 LVH 合併 benign ST elevation 與 benign T-wave inversion 的綜合表現", "急性心包炎造成的廣泛 ST elevation，給予抗發炎治療後追蹤", "單純 early repolarization 的良性 ST elevation，與 LVH 無關" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 在系統上讀到這張 ECG-1：V3、V4 有明顯 STE，V4 的 STE 甚至與 QRS concordant，但他的判讀是「ST Elevation that is NOT ischemic」——因為它「就是不像 STEMI」，這個 STE 應是 LVH 所致，病人有 severe concentric LVH。正解是：ST elevation 並非缺血所致，而是 LVH 合併 benign ST elevation 與 benign T-wave inversion 的綜合表現。Smith 調出舊片比對：病人 4 天前曾因胸痛就診，當時 time-zero 的 ECG-2 有「嚇人」的 STE，但帶 benign STE 的特徵——高 R 波、相對短的 QT、V2/V3 的 LVH 電壓、V4 明顯 J-wave、V5/V6 的 J 點 slurring；13 天前的 ECG-3 較像標準 LVH（高電壓、V2-V4 discordant STE、V5/V6 高 R 波，但 V5 的 concordant STE 不太典型 LVH）；3 年前的 ECG-4 則在 V4-V6 有大量 concordant STE。Bedside echo 的 parasternal short axis 顯示 severe concentric LVH。這些 serial 與舊片都指向 ECG-2／ECG-1 並非缺血。
病程結果那次 4 天前的就診，病人依 hs-troponin 82 → 97 → 80 ng/L 被診斷為 NSTEMI，但他過去 troponin 本就偏高。echo：LV 大小正常、wall thickness 嚴重增厚（即 LVH）、收縮功能中度下降 LVEF 30-35%、anterior 可能有局部 wall motion 異常；故慢性 trop 偏高很可能來自 severe LVH。angiogram 正常（但 Smith 提醒正常 angiogram 並不能排除當下 ECG 時點的 ACS／OMI）。在 ECG-1 這次就診，他的 trop 同樣有上升下降（92 → 124 → 69）。Smith 與主治心臟科醫師的結論一致：這些 ECG 變化在任何時點都不是 OMI 造成的，而是 LVH＋benign ST elevation＋benign T-wave inversion 的綜合；trop 上升則歸因 type 1 Non-OMI 或 type 2 MI。可確定的是：所有這些 ECG 都與非缺血病因相容，看到此型態應記住其形態並懷疑可能非缺血。
觸類旁通：正常 angiogram 不能排除 ECG 當下的 ACS 或 OMI；面對 LVH 病人「看起來很糟卻不像 STEMI」的 STE，benign STE 的線索（高 R 波、短 QT、明顯 J-wave／J 點 slurring）配合舊片、serial ECG 與 echo，是把它判為非缺血的安全路徑。
", "tags": [ "LVH", "benign ST elevation", "良性 T 波倒置", "ECG 比對" ], "related": [ { "title": "40 多歲男性主訴擔憂的胸痛與疑似「發燒」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-male-complains-of/" }, { "title": "心悸與胸悶：該啟動心導管或給溶栓嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-you-activate-cath-lab/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1508", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-with-acute-chest-pain-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/04/First20ED20ECG20of20acute20chest20pain20deaf.png", "stem": "一名 50 多歲、無心臟病史與危險因子的病人，因急性胸痛（壓迫感、放射至左臂）就醫。電腦（Veritas 演算法）判讀為「Normal ECG」，但可見 V1-V3 ST depression，V6 也有 ST elevation 且缺少 S 波。最可能的判讀為何？", "options": [ "右心室梗塞，建議補液並避免使用硝化甘油", "前壁 STEMI 合併早期再極化，先連續追 troponin 觀察", "正常 ECG（電腦判讀正確），可走 HEART score 路徑門診追蹤", "急性後壁與側壁 OMI，應啟動心導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀此例正解為急性後壁與側壁 OMI，應啟動心導管。Smith 看的不是電腦判讀，而是波形本身：V1-V3 出現 ST depression（在 V2-V4 達到最大）就是後壁 OMI 的診斷性表現，直到證明不是為止。電腦（Veritas）卻判為「Normal ECG」。此外 V6 有 subtle 但真實的 ST elevation（位置接近後壁導程 V7），且 V6 缺少 S 波——當這種「terminal QRS distortion」配合 STE 出現時，可排除良性的正常 STE。Grauer 補充：V2、V3 的 ST 段呈「shelf-like（架子狀）平直下壓而非正常的緩升，是要「instantly recognize」的 must-recognize pattern，並可用 Mirror Test（翻轉心電圖對光看鏡像）來看出後壁的 ST-T 變化；I、aVL 也有 subtle 的 high-lateral STE 與一個不成比例變寬的 Q 波。PM Cardio 的 AI（Queen of Hearts）對第一張判為「OMI with High confidence」。
病程結果分流的主治醫師高度懷疑 OMI 把病人送進重症區，另一位敏銳的主治立即認出這是後壁加側壁 OMI 並啟動心導管。心臟科 fellow 來時病人疼痛改善，再做一張更 subtle 的心電圖（Queen of Hearts 仍判「OMI with Mid Confidence」）；fellow 雖然懷疑是否需要導管，最終還是把病人送上去。第一個 troponin I 為 34 ng/L（URL=35），HEART score 僅 3 分（但這是把心電圖當正常的前提下）。心導管結果：LCX 走向的 LPLA（左後側分支）有 99% 狹窄、TIMI II flow（初始時血流可能為 TIMI 0/1，後來自發性溶解部分打開到 TIMI-2，仍不足、持續梗塞），置放支架後結果良好。隔天正式 echo：EF 44%、中段到基底 infero-lateral 與基底 anterolateral 有 regional wall motion abnormality；hs troponin I 峰值超過 36,000 ng/L（高到測不出，是非常大的梗塞）。
觸類旁通：Grauer 介紹的 Mirror Test 可推廣到所有疑似後壁 MI：把心電圖翻面對光，前壁導程的鏡像就反映後壁 LV 的 ST-T 形態，平直下壓會變成鏡像的 ST elevation，方便直觀辨識。第二張較 subtle 的心電圖上，配合胸痛緩解，III 出現開始倒置的 T 波、V2-V3 的 T 波幅度略增，Grauer 詮釋為後壁分布的「reperfusion T waves」，與 cath 看到的非完全閉塞一致——提醒序列心電圖能反映冠脈再灌流的動態。
", "tags": [ "後壁 OMI", "ST depression", "側壁 OMI", "電腦誤判" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要連續做 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "若沒認出 hyperacute T wave 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1509", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-large-t-waves/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/05/EKG20Image20-20Friedman.png", "stem": "一名 60 多歲、有慢性心房顫動、ESRD 洗腎、糖尿病病史的女性，因錯過透析後多重不適就醫。到院心跳過快做 ECG，多個導程（尤其下壁）的 T 波看起來對其 QRS 而言過大，團隊一度懷疑 hyperkalemic 或 hyperacute T wave，但血鉀正常（4.9-5.0 mmol/L）。最可能的判讀為何？", "options": [ "2:1 atrial flutter，flutter wave 疊加在 T 波上造成 T 波看似變大，並非真正的 hyperacute T wave", "下壁 hyperacute T wave，為下壁 OMI 早期表現，應啟動心導管", "Hyperkalemia 造成的真正高尖 T 波，因錯過透析鉀離子升高所致", "Sinus tachycardia 合併因尿毒症心包膜炎導致的廣泛 T 波變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀此例正解為 2:1 atrial flutter，flutter wave 疊加在 T 波上造成 T 波看似變大，並非真正的 hyperacute T wave，也不是高血鉀。照顧團隊一開始被多個導程（尤其下壁）「對 QRS 而言過大」的 T 波吸引，因病人錯過洗腎而懷疑 hyperkalemic 或 hyperacute T wave；但 VBG 鉀為 4.9 mmol/L、正式電解質再確認為 5.0 mmol/L，血鉀正常。Friedman/Meyers 改採系統性判讀：先看節律——這是 narrow-complex、規則、心室率約 135-140 的 tachycardia，鑑別限縮在 sinus tach、PSVT、atrial flutter；病人有 paroxysmal AF 病史提高 flutter 機率。仔細看可見多個導程有規則的心房波、頻率剛好是 QRS 的兩倍——即 flutter wave、節律是 2:1 atrial flutter。V1 在 sinus 時應是 up-down biphasic P 波，本例卻是 down-up（多半向上），故非 sinus P 波；II、III、aVF 的 flutter wave 疊在 T 波上，造成 T 波寬基底、緩慢上斜、幅度看似增大，且只在部分導程明顯（如 lead I 幾乎看不到 flutter wave、只剩正常 T 波）。
病程結果病人因 volume overload 接受緊急血液透析，presenting 症狀改善；並給予 IV metoprolol 控制心室率，效果良好。控制心室率後再做心電圖。病歷顯示她本就是慢性 atrial fib/flutter，本次住院未嘗試 rhythm control；rate control 方案最終以 carvedilol 加 diltiazem 穩定，之後出院返家。
觸類旁通：Grauer 的「Go To」找心房活動導程依序為 II、V1、aVR，都看不到再掃其餘 7 個導程。兩個 PEARL 可推廣到其他難判心律：①看不到心房活動時找節律的「break」（本例靠一個 PVC 重置心室節律，使 PVC 前後的 flutter wave 更清楚）；②穩定病人可改用 Lewis Lead 加強心房活動以辨識。關鍵原則：心室率控制下來之前，我們無法知道「真正」的 ST-T 長什麼樣——大的 flutter wave 疊上去可模擬 ST elevation 或尖 T 波。
", "tags": [ "心房撲動", "T 波假象", "心律判讀", "高血鉀鑑別" ], "related": [ { "title": "V4-V6 hyperacute T wave 的十個案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ten-cases-of-hyperacute-t-waves-in-v4-v6/" }, { "title": "新出現的直立 T 波，但不是 pseudonormalization", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-upright-t-wave-that-is-not/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-89", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/new-rbbb-and-subtle-high-lateral-nstemi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/02/FirstECG1730.jpg", "stem": "49 歲男性因胸痛就診。初始 12-lead ECG 顯示 QRS 128 ms 且不明顯的 RBBB，lead III 有 T 波倒置，aVL 有一個相對於小 QRS 而言非常大的 T 波。與一年前 QRS 105 ms 的 baseline ECG 比對，確認這些變化都是新出現的。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "因 QRS 增寬與 T 波倒置，最可能為慢性 RBBB 的次發性 ST-T 變化，無急性意義", "下壁 STEMI（lead III 變化為原發性傷害電流，aVL 為對應性鏡像）", "肺栓塞引起的右心應變（新 RBBB 加 lead III 的 S1Q3T3 型態）", "新出現的 RBBB 合併 high lateral MI（aVL hyperacute T 波，inferior 導程有 reciprocal 變化）" ], "answer": 3, "explain": "判讀此例正解為新出現的 RBBB 合併 high lateral MI。Smith 看初始心電圖：sinus、QRS 128 ms、有 RBBB（雖不明顯），lead III 有 T 波倒置，aVL 有一個相對於小 QRS 而言非常大的 T 波。關鍵觀念是重要的是「比例上的」ST elevation 與 T 波大小，不是絕對大小——aVL 的 T 波是相對於該導程偏小的 QRS 才顯得很大。由此可預測 high lateral MI（aVL hyperacute T 波，下壁導程為 reciprocal 變化）。再與一年前 QRS 105 ms 的 baseline 比對，確認 RBBB 與 III、aVL 的 ST-T 變化都是新出現的，排除慢性 RBBB 與此次胸痛無關的可能。
病程結果病人胸痛先緩解、後又復發，就診後 70 分鐘的心電圖顯示動態 T 波：II 新出現 T 波倒置、III 與 aVF 的 T 倒置加深、III 的 ST depression 增加，aVL 的 hyperacute T 波增大。胸痛再次緩解後，開始給予 heparin、以無痛狀態收治住院；初始 troponin I 為 0.25 與 0.46 ng/ml。午夜仍無痛時再做一張（t=8 小時）變化極小。隔天心導管的 culprit 是 99% 近端 RCA、blood flow 良好，並有一條源自此 RCA 的 posterolateral（RPL-1）分支有 90% 狹窄。Smith 註明此案 outcome 有不確定性：從心電圖他判讀為 high lateral（伴下壁 reciprocal 變化），但 angiographer 認為缺血最嚴重的是下壁——這個 RCA／RPL-1 的歸屬在血管攝影上並不完全確定。
觸類旁通：本例也提醒：心電圖判讀（high lateral）與血管攝影的「責任血管」判定有時不完全一致——Smith 從 reciprocal 變化推 high lateral，angiographer 則認為下壁最缺血。臨床上 RCA 近端病變合併 posterolateral 分支狹窄時，下壁與側壁的歸屬可能模糊，提醒讀者心電圖定位與冠脈解剖之間並非總是一對一對應。
", "tags": [ "RBBB", "high lateral MI", "aVL hyperacute T", "baseline 比對" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation，就是 occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "50 多歲男性胸痛合併呼吸困難一例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-142", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-tachycardia-diffuse-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/09/FirstECGdiffuseSTEtachycardia0351.jpg", "stem": "45 歲男性因左側胸痛就診，一週前左胸遭刺傷並置放 chest tube，脈搏 120、血壓 90/50。ECG 顯示 sinus tachycardia 合併 inferior、lateral、anterior 導程廣泛 ST elevation，II 的 ST elevation 大於 III，aVL 沒有 reciprocal ST depression，並有明顯 PR depression。最可能的診斷為何？", "options": [ "Antero-infero-lateral STEMI，因 type III（wraparound）LAD 近端阻塞，應啟動心導管", "心包填塞造成的廣泛低電位與 ST 變化，需緊急心包穿刺", "Pericarditis（後續證實為 myo-pericarditis）", "因刺傷導致的心肌挫傷（cardiac contusion）引起的廣泛 ST elevation" ], "answer": 2, "explain": "判讀此例正解為 Pericarditis（後續證實為 myo-pericarditis）。心電圖呈 sinus tachycardia，下壁、側壁、前壁廣泛 ST elevation，II 的 ST elevation 大於 III、aVL 沒有 reciprocal ST depression，並有明顯 PR depression。雖然形態上「可能」是 antero-infero-lateral STEMI（type III wraparound LAD 近端阻塞），但 Smith 列出多項支持 pericarditis 而非瀰漫性 MI 的證據：①aVL 無 ST depression（他研究 160 例下壁 STEMI 只有 1 例 aVL 完全無 ST depression；39 例符合再灌流標準的 pericarditis 則任何導程都沒有 ST depression，除了 aVR）；②電腦 QTc 僅 371 ms（355 例 LAD 阻塞中只有 2 例 QTc < 372 ms，使前壁 MI 非常不可能）；③前壁 R 波振幅很高（V2-V4 平均至少 18 mm，355 例 LAD 阻塞中沒有一例這麼高）；④II 的 STE 大於 III（準確度不高，可見於 circumflex 造成的下側壁 MI）；⑤equation value 為 22.32。Smith 只看一眼、在無臨床資訊下就說：「It's not an MI.」
病程結果臨床背景是病人一週前左胸遭刺傷並置放 chest tube，脈搏 120、血壓 90/50。團隊以 ED bedside echo 驗證：若是 STEMI，這會是巨大的 antero-infero-lateral STEMI、病人應呈 cardiogenic shock、LV 功能很差且可能肺水腫——但 echo 無心包積液、LV 只「possibly decreased」、無肺水腫。進一步發現發燒 101°F，給輸液後心跳下降，但 30 分鐘後心電圖無變化，cath lab 被啟動。最終並未送進心導管室，troponin 只有極小幅上升（符合在 pericarditis 之外另有極小程度 myocarditis）；血液培養長出 MSSA、胸部有感染的 hematoma。隔天出現 pericardial friction rub，確診 myo-pericarditis，之後未再記錄心電圖。
觸類旁通：本例示範了「形態上像 STEMI、但用多個獨立特徵交叉排除」的思路：把廣泛 STE 的鑑別建立在 aVL reciprocal、QTc、R 波振幅、equation 等多軸線上，而非單看 ST 抬高。臨床情境（一週前刺傷、發燒、MSSA 菌血症、感染 hematoma）最終指向感染相關的 myo-pericarditis，提醒讀者把心電圖證據與整體臨床病程（friction rub、輕微 troponin 上升）一起收斂才能定論。
", "tags": [ "pericarditis", "廣泛 ST elevation", "aVL reciprocal", "QTc" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅嘉惠病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張被分流漏掉的致命 ECG，病人候診時提前離院", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-236", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-what-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/11/12-lead.jpg", "stem": "40 多歲、有冠心病病史的男性，突發頭暈與胸痛。到院 ECG 為規則、寬 QRS 心搏（rate 135），無可見 p 波，QRS 呈 RBBB 加 left anterior fascicular block 形態，也看不到 flutter 波。經 adenosine 後出現數秒 asystole、未顯露 flutter 波或 p 波，心律隨後回到 baseline。利用 Lewis lead 後 p 波變得明顯。此 wide complex tachycardia 最終的正確判讀為何？", "options": [ "PSVT（reentry SVT）合併 RBBB aberrancy，應再給 adenosine 或 verapamil", "Sinus tachycardia 合併 RBBB + LAFB aberrancy（Lewis lead 證實）", "2:1 atrial flutter 合併雙分支阻滯，adenosine 會顯露 flutter 波", "Verapamil 敏感型（posterior fascicular）特發性 VT，可考慮 verapamil" ], "answer": 1, "explain": "判讀此例的正解選項為 Posterior fascicular ventricular tachycardia。初始 ED 心電圖（與到院前一致、rate 135）為規則、寬 QRS 心搏，看不到 p 波，QRS 呈 RBBB 加 left anterior fascicular block（LAFB）形態，也看不到 flutter 波。Smith 的第一層推理：這最可能是 SVT（PSVT）合併 aberrancy（RBBB），因為 a) 典型 RBBB pattern 讓 VT 不太可能、b) 無 p 波且節律恆定讓 sinus tach 不太可能、c) flutter 應在 II 或 V1 看到可解讀為 flutter 的波；替代診斷則是 posterior fascicular ventricular tachycardia。
病程結果於是給予 adenosine，病人出現數秒 asystole，未顯露任何 flutter 波或 p 波，心律隨後逐漸回到 baseline rate 135——所以這不是 VT，但仍令人困惑（不是 PSVT 被打斷又重啟，就是 sinus tachycardia）。Smith 想起 Christopher Watford 在 EMCrit 談 Lewis lead 的貼文，照做擺放電極（右臂→manubrium、左臂→第 5 肋間右胸骨緣、左腿→右下肋緣，監測 Lead I），結果 p 波變得明顯（且很大），證實這是 sinus tachycardia。最終正解確立為 sinus tach 合併 RBBB＋LAFB aberrancy。關於是否該用 verapamil：Smith 說雖然它看起來像 verapamil-sensitive idiopathic VT，但其實是典型 bifascicular block pattern；他的 resident 一度想對「復發的 SVT」打 verapamil，Smith 表達顧慮後才做 Lewis lead。Outcome：病人 sinus tachycardia 病因未查出，後來因反覆 idiopathic sinus tach 再回院；24 小時後 rate 118、兩週後的心電圖都清楚是 sinus rhythm 合併 RBBB 和 LAFB，QRS 形態完全相同，確認此節律必為 supraventricular。
觸類旁通：Lewis lead 是 Sir Thomas Lewis 於 1931 年首述的老技術，藉改變導程方位放大心房活動。原文也提到電生理醫師會在 wide complex tachycardia 用它偵測 AV dissociation——而在 WCT 看到 AV dissociation 即可診斷 VT。把「改變電極擺位以凸顯心房訊號」推廣到任何「看不清 p 波或 flutter 波」的規則寬／窄 QRS tachycardia，是一個低成本、高效益的床邊診斷手法。
", "tags": [ "Lewis lead", "sinus tachycardia", "RBBB+LAFB aberrancy", "wide complex tachycardia" ], "related": [ { "title": "年輕男性合併 tachycardia，該不該試 adenosine？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-tachycardia-should-we/" }, { "title": "門診低血壓且心搏過速：火速送急診與 Lewis lead", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hypotensive-and-tachycardic-in-clinic/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-526", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-refractory-to/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/06/1-EKG1VT1possiblefusionandcapturebeatsk2.9.png", "stem": "中年男性，有 CAD、雙血管 CABG 與缺血性心肌病變（EF 20%）病史，因 out-of-hospital cardiac arrest（初始 VF）就診。除顫後轉為寬 QRS 心律。第一張 12-lead ECG 顯示 rate 125 的 wide complex tachycardia，呈 LBBB 形態，但 V4 的 RS 為 120 ms（onset 到 S 波 nadir 大於 100 ms），lead II 可見數個 fusion beats，QRS duration 達 180 ms。最可能的判讀為何？", "options": [ "SVT 合併真正的 LBBB aberrancy，因 QRS 呈典型 LBBB 型態", "Atrial flutter 合併 LBBB，adenosine 會阻斷房室傳導顯露 flutter 波", "Ventricular tachycardia（fusion beats 加 RS 大於 100 ms 為支持證據）", "Hyperkalemia 造成的寬 QRS 心律（心跳停止後給鈣後仍寬）" ], "answer": 2, "explain": "判讀此例正解為 Ventricular tachycardia（fusion beats 加 RS > 100 ms 為支持證據）。病人是中年男性、有 CAD、雙血管 CABG 與缺血性心肌病變（EF 20%），因院外心跳停止（初始 VF）就診，除顫後轉為寬 QRS 心律。第一張 12-lead 為 rate 125 的 wide complex tachycardia，呈 LBBB configuration（右胸導程小初始 r 波、深 S 波、V6 向上 R 波）。但 Smith 強調這不是真正的 LBBB 形態：V4 的 RS 為 120 ms、onset 到 S 波 nadir > 100 ms（對正常 LBBB 都太長）；更重要的是 lead II 可見數個 fusion beats（幾乎是 VT 的診斷性表現）；非 fusion beat 的 QRS 在 V1、V2 的 LBBB duration 達 180 ms（典型 LBBB 通常不超過 170 ms，除非有 hyperkalemia）。原則上應把 wide complex tachycardia 當最危險的 VT 處理，尤其中老年、有 cardiomyopathy 病史、有 sternotomy 疤痕暗示缺血性心臟病者。
病程結果復甦給藥含 magnesium、bicarbonate、calcium gluconate（為可能的 hyperkalemia）、amiodarone 與 lidocaine。鉀其實是 2.9 mEq/L 但當下沒被注意到（Smith 註：這可能就是 tachycardia 的病因，refractory VT 應把 K 正常化到 4.0-4.5）。之後心率升到 148-152、形態略不同，再做一張（V1/V2 sharp septal activation 可能暗示 supraventricular，但 V4 的 RS 仍 > 120 ms、整個 QRS 仍很寬），有人討論是 atrial flutter with LBBB 還是 VT。嘗試 adenosine 6→12→18 mg fast push，未見阻斷的 p 波、未終止、未露 flutter；同步電擊 150→200→200 J（含優化貼片位置）也未轉復，只有一個短暫 capture beat。送心導管室：graft 通暢、circumflex 無新病灶，native RCA 100% 閉塞，提示 scar-mediated 的 re-entrant 室性心搏過速病灶。在 cath lab 追加 lidocaine、把 K 優化，並以 240s 的 overdrive pacing 將病人轉回 normal sinus rhythm。之後維持 lidocaine drip，轉為 digoxin、carvedilol、mexiletine。轉復後的 sinus rhythm 形態與第二次 tachycardia 幾乎相同，暗示第二次 tachycardia 也是 supraventricular；不過電生理醫師相當確定這些 tachycardia 是 VT（無法確定是 lidocaine 還是 overdrive pacing 終止）。病人放置 ICD，後續恢復良好。
觸類旁通：本例可帶出兩條延伸：①把鉀正常化到 4.0-4.5 是 refractory VT 的重要可逆因子（本例 K 2.9 被忽略）；②Smith 的 VT vs SVT 分析序列——QRS 越寬越像 VT（>140 ms 偏 VT、200 ms 幾乎都是 VT 或 aberrancy with hyperkalemia）、找 AV dissociation、找 fusion beats、看 precordial 是否 concordant、看有無 precordial RS > 100 ms、辨識「不正常的 LBBB/RBBB pattern」（LBBB pattern 若初始 r > 50 ms 或 onset 到 S nadir > 60-70 ms 就非真 LBBB）、以及 aVR 初始 R 波。臨床背景（年紀、cardiomyopathy、CAD 病史）本身就讓 VT 機率大增。
", "tags": [ "ventricular tachycardia", "fusion beats", "wide complex tachycardia", "overdrive pacing" ], "related": [ { "title": "被寬 QRS 掩蓋的 subacute STEMI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-46-yo-male-with-no-ho-mi-or/" }, { "title": "87 歲呼吸困難合併間歇性 WCT", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-87-year-old-with-dyspnea-and-intermittent-wct/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1121", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-quick-and-easy-but-interesting-case/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/04/Interesting-rhythm-w-rate-related-LBBB-and-PVCs.png", "stem": "一位女性因「非特異性胸部症狀、擔心是肺炎（但並非肺炎）」就診。ECG 上出現三種不同的 QRS 形態：一種看似 narrow、一種像 LBBB、一種像 RBBB。Cardiology 把它們都當成 PVCs。Smith 的解釋認為，這三種形態之間最關鍵的決定因素為何？", "options": [ "三種形態都是不同起源的 PVC，差別在於異位節律點的位置（左室 vs 右室 vs 分支）", "各 beat 之前的 R-R interval（rate-related LBBB 加上 RBBB 形態的 PVC/fascicular beats）", "心房顫動合併間歇性差異傳導，QRS 形態隨不規則的下傳時機而變", "急性近端 LAD 阻塞造成新出現的 RBBB/LAHB，混雜原本的正常竇性下傳" ], "answer": 1, "explain": "判讀住院醫師抓到這張 ECG 上有三種不同的 QRS 形態：一種 narrow、一種像 LBBB、一種像 RBBB，而心臟科把它們全當成 PVCs。Smith 的關鍵切入點是看每個 beat之前的 R-R interval。他的解釋是：病人在正常心率下其實是 LBBB，但這條左束支有很長的不反應期（refractory period）——只要下一拍距離前一拍太近（RR 約 800 ms、心率約 75），左束支還沒回復就遇到下一個衝動，於是傳成 rate-related LBBB；反之，當前一拍後面接著一個夠長的 RR（>1 秒）時，左束支已重新極化，就傳成 narrow 的正常 QRS。至於 RBBB 形態的寬 beat，則是源自心室的 PVC（fascicular beats），且每個 PVC 後面跟著一個長的代償性停頓（compensatory pause），這個長停頓正好給左束支足夠時間恢復，下一拍才得以正常傳導。三種形態的最關鍵決定因素就是各 beat 之前的 R-R interval。
病程結果Grauer 在補充評論裡用 calipers 確認整條 lead II rhythm strip 自始至終都有規律的 sinus P 波（共 12 個），其中 beats #1、3、9、11 早來的寬 beat 並未「重置」竇性節律，藉此確認這些早來的寬 beat 確為心室來源（QR pattern in V1、QRS 約 0.12 秒、beat #3 在 II/III 呈 LAHB 形態，推測為源自左後分支的 fascicular beats）。寬的竇性傳導 beats #5–8 則是 LBBB 形態，因其前置 RR 較短而出現 rate-related LBBB。Grauer 另指出 V2 的 S 波達 32 mm 暗示 LVH、lead II 高尖 P 波暗示 RAA，narrow 竇性 beat 的 ST-T 僅見非特異性扁平、無急性變化，整體屬傳導現象而非缺血。
觸類旁通：同樣的「比較前置 RR」邏輯在 AFib 合併間歇 rate-related BBB 時格外有用——沒有 P 波可參考時，rate-related BBB 容易被誤認成略不規則的 VT，掌握「快則寬、慢則窄」的規律能避免誤判。
", "tags": [ "rate-related BBB", "LBBB", "PVC", "R-R interval" ], "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 後的樣子嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "EMS 說「不是 STEMI」，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ems-told-not-stemi-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-213", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/07/RBBBwithsubsequentmyocardialrupture.png", "stem": "一名 6 歲女童因車禍（MVC）受傷，合併頭部外傷（初始 GCS 10，無顱內出血）與輕度骨科傷害，已插管。FAST 為陰性（無心包或腹腔積液）。創傷檢查時記錄到這張 ECG：竇性心搏過速合併 RBBB，且 V3（標示為 V2 的導程）有 ST 段抬高、aVL 也有 ST 抬高。對一個孩童而言，這樣的判讀最可能代表什麼？", "options": [ "Myocardial contusion（心肌挫傷）", "創傷性瓣膜破裂（三尖瓣/主動脈瓣）導致急性血流動力學異常", "心包填塞造成的低電壓與 ST 變化，需立即心包穿刺", "因直接冠狀動脈鈍挫傷導致 circumflex 血栓/剝離造成的急性心肌梗塞" ], "answer": 0, "explain": "判讀這是一名 6 歲女童 MVC 後的 ECG。Smith 讀到竇性心搏過速合併 RBBB，而 RBBB 對孩童而言是不尋常的基準變異，因此應高度懷疑心肌挫傷（myocardial contusion）。他同時點出 V2 與 V3 之間疑似導程貼錯（lead misplacement）：R' 波在 V2 消失、又在 V3 重新出現。標示為 V3 的導程（實為 V2）呈現 RBBB 典型的下斜型 ST 壓低與負向 T 波；但標示為 V2 的導程（實為 V3）卻有 ST 段抬高，這在單純 RBBB 並不正常。更關鍵的是 aVL 也有 ST 抬高——正常 RBBB 在任何導程都不該有 ST 抬高。RBBB 加上這個被所有照顧她的醫師忽略的 ST 抬高，兩者合起來指向顯著的心肌挫傷。
病程結果頭、頸、胸、腹、骨盆 CT 未發現其他預期外傷害，女童收住 ICU。她很快清醒、觀察數日、處理輕微骨科傷害並從頭部外傷順利恢復；因為無症狀、節律與心率正常，未再做後續 ECG、troponin 或心臟超音波，最後感覺良好出院回家。三週後，她在劇烈活動（彈跳床）後不久被發現失去意識——無脈、monitor 上是 narrow complex tachycardia；急診超音波顯示心包填塞合併 hemopericardium。施行急診開胸術引流心包並做心臟內按壓，心胸外科醫師到場後，兩人在左心室高位、circumflex 分布區（對應 aVL 的 STE）發現一個 2 mm 的破洞，周圍是大片變薄、壞死的心肌，過於糜爛無法修補，最終無法救回。Smith 在事後反省中表示：經此案後，他會對任何有新發顯著 ECG 異常者做正式 echo、若有 ST 抬高合併 wall motion abnormality 則考慮 angiogram、測 troponin 看挫傷範圍、並對大範圍挫傷者限制體能活動。
觸類旁通：鈍性心臟損傷的譜系很廣（心肌破裂、瓣膜破裂、冠脈血栓/剝離致 AMI、各式心律不整、心肌挫傷），ECG 的 ST 抬高/壓低是少數能相對一致提示後續不良事件的臨床線索，凡外傷病人 ECG 出現新 conduction block 或 ST 變化都值得進一步影像評估。
", "tags": [ "心肌挫傷", "鈍性心臟傷害", "RBBB", "兒科創傷" ], "related": [ { "title": "氣心包與疑似心肌挫傷的 ECG 卻呈現典型心包炎樣貌", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-of-pneumopericardium-and-probable/" }, { "title": "機車對撞大量輸血、troponin 升高的創傷案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/massive-transfusion-for-motorcycle/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-312", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-and-chest-pain-in/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/08/1stprehospitalECGQTc424.png", "stem": "一名 40 多歲男性因慢性背痛就診、被拒絕開立鴉片類藥物後情緒激動，出院後不久出現急性胸痛、冒冷汗與暈厥前兆，EMS 測得 BP 50。院前 ECG 顯示竇性心律合併瀰漫性 ST 抬高（前壁、下壁、側壁）與 hyperacute T-waves。心導管結果為「冠狀動脈無顯著病變」，troponin I 高峰僅 0.3 ng/ml，正式心臟超音波顯示 LVEF 20–25%、中段至遠段室壁運動異常但 basal 段保留。最符合的最終診斷是什麼？", "options": [ "Takotsubo 壓力性心肌病變（stress cardiomyopathy）", "高血鉀造成的 pseudo-STEMI 與瀰漫性 ST-T 變化", "急性心包炎造成的瀰漫性 ST 抬高與 PR 段變化", "繞行型（wraparound）LAD 近端阻塞，同時供應前壁、下壁與側壁的急性 STEMI" ], "answer": 0, "explain": "判讀院前 ECG 為竇性心律合併瀰漫性 ST 抬高（前壁、下壁、側壁）與 hyperacute T-waves，Smith 判讀為 subepicardial ischemia 的診斷性表現。鑑別診斷是：wraparound LAD 阻塞（同時供應前壁/下壁/側壁）對上 Takotsubo 壓力性心肌病變——兩者因相同的電生理基質而可造成全心類似的缺血表現。Smith 點出幾個傾向 SCM 的線索：V1 沒有 ST 抬高、aVR 有 ST 壓低，且有下壁 ST 抬高（SCM 的 ST 向量較偏下方、側方 V2-V5，而前壁 STEMI 的 ST 向量較偏前上 V1-V4）。EMS 測得 BP 50，病人在被拒開鴉片類藥物後情緒極度激動，臨床情境也吻合壓力誘發。
病程結果醫護院前即啟動心導管室。病人到院時哭泣、激動、需大量安撫，冠心風險因子為抽菸與高血壓；time zero 的 ECG 無顯著變化，bedside echo 顯示功能差但不夠特異。30 分鐘的 ECG 顯示 hyperacute T-waves 與 ST 抬高都在消退、缺血大幅改善。病人經長時間勸說才同意進導管室，心導管結果為冠狀動脈無顯著病變，Troponin I 高峰僅 0.3 ng/ml。正式心臟超音波顯示 LVEF 嚴重下降至 20–25%，且中段至遠段室壁運動異常、basal 段保留——這種收縮期「apical ballooning」（心尖氣球樣擴張、形似日本章魚壺 takotsubo）高度符合 Takotsubo 壓力性心肌病變。最終 Smith 強調：以目前的技術，光憑臨床、ECG、echo 仍不足以在不做 angiogram 的情況下安全排除前壁 STEMI。
觸類旁通：wraparound LAD（包繞心尖供應下壁）也能同時造成前+下壁 ST 抬高，與 Takotsubo 在體表 ECG 上高度重疊；面對瀰漫性 ST 抬高時，與其追求 ECG 上一槌定音，不如把 angiogram 視為釐清「真阻塞 vs. 壓力性心肌病變」的決定性步驟。
", "tags": [ "Takotsubo", "壓力性心肌病變", "STEMI mimic", "瀰漫性ST抬高" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置但超音波正常，是 Takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "瀰漫性 ST 抬高，你怎麼判讀？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-733", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-in-i-and-avl-with/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/06/STE-aVL-weakness-ED-ECG.png", "stem": "一名約 50 歲女性，無心臟病史，因糖尿病、高血壓與精神疾病服用多種藥物，主訴「全身無力」就診。ECG 顯示 I 和 aVL 有 ST 抬高、lead III 有相對應的 reciprocal ST 壓低，aVF 的 T 波呈 down-up 型且偏異常。對照舊 ECG 確認此 ST 抬高為新出現。實驗室回報後最能解釋此 ECG 的病因是什麼？", "options": [ "Hyperkalemia（高血鉀）", "下側壁急性 STEMI（aVL ST 抬高合併 III reciprocal ST 壓低）", "嚴重低血鈉（Na 99）直接造成的 ST 段抬高", "正常變異型 early repolarization 在 aVL 的 ST 抬高" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張 ECG 一開始在無臨床資訊下傳給 Smith，他覺得「有點令人擔心」：aVL 有 ST 抬高、lead III 有相對應的 reciprocal ST 壓低，而且 aVL 平常不會有正常變異型 ST 抬高，唯一讓他猶豫的是 aVL 有很完整的 J 波。他另指出 aVF 的 T 波呈 down-up 型、明顯異常。對照舊 ECG 確認此 ST 抬高為新出現，看似是高位側壁 STEMI（D1 或 circumflex 分支）或某種奇怪的 early repolarization。Smith 的關鍵提醒是：當主訴是「全身無力」、又搞不清楚 ECG 在演什麼時，要想到 hyperkalemia，尤其本案就是 weakness。回頭看 aVF 與其實所有導程的 T 波，都微微地高尖（peaked），這才是底層病因。
病程結果實驗室回報 K 為 7.0 mEq/L，且 Na 只有 99 mEq/L。高血鉀被治療後，post-treatment 的 ECG 顯示ST 抬高消失、T 波尖度大幅降低，印證了 ST 抬高是 hyperkalemia 造成的 pseudoSTEMI。病人收住院治療，K 降回正常。之後 K 又再度升到 6.4 mEq/L（Na 108），再做的 ECG 又出現I 與 aVL 復發的 ST 抬高、lead III reciprocal ST 壓低，甚至 down-up 的 biphasic T 波——同一電解質異常重現、ECG 表現也跟著重現。電解質異常的病因不確定，病人相當脫水、可能有多渴症（polydipsia），腎功能尚可、腎上腺功能正常、腎臟能正常排出稀釋尿。至於那異常的鈉，Smith 坦言找不到支持任何特定 ECG 表現的文獻。
觸類旁通：面對 aVL/I 的 ST 抬高合併 III reciprocal 壓低，雖然要警覺高位側壁 OMI，但別忘了把 hyperkalemia 放進鑑別；驗血是低成本、可逆的關鍵步驟，治療後 ECG 隨之正常化即可回溯確認電解質才是元凶。
", "tags": [ "高血鉀", "pseudoSTEMI", "T波高尖", "電解質" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動，病因是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "中年男性無目擊者的心跳停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-736", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/should-emergency-physicians-be/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/06/computersaysnormal.png", "stem": "一名 30 歲男性因嚴重胸痛就診，有早發 CAD 家族史與偶爾用藥及抽菸。triage 時記錄的 ECG 被電腦自動判讀為「Normal ECG」。但人工檢視這張 ECG 後，Smith 認為它其實是診斷性的。最符合 Smith 對這張 ECG 的判讀是什麼？", "options": [ "急性心包炎造成的瀰漫性 ST 抬高與 aVL 的對應性變化", "下壁 MI（下壁 ST 抬高合併 aVL reciprocal ST 壓低），未達毫米 STEMI 標準", "符合毫米 STEMI 標準的下壁 STEMI，應立即啟動心導管", "正常變異型 early repolarization 造成的下壁 ST 抬高，電腦判讀正確" ], "answer": 1, "explain": "判讀一名 30 歲男性因胸痛在 triage 做 ECG，電腦（unknown algorithm）自動判讀為 「Normal ECG」。Smith 人工檢視後認為這其實是診斷性的下壁 MI：下壁 ST 抬高合併 aVL 的 reciprocal ST 壓低，雖然未達毫米 STEMI 標準，另外 V5、V6 側壁也有 ST 抬高。Smith 的重點是：正因為它沒到 STEMI 的毫米門檻，電腦才會放掉、叫它 normal，但下壁 STE＋aVL reciprocal 壓低的組合對下壁 MI 是診斷性的。多年後他把同一張圖送給 Queen of Hearts（PMCardio OMI AI），AI 也判對。
病程結果病史是 30 歲男性、嚴重胸痛、有早發 CAD 家族史與偶爾用藥及抽菸。急診醫師確實有看這張 ECG 並警覺到下壁 MI，因而再開一張，15 分鐘後的 ECG 已清楚且明顯是下壁 STEMI、不再微妙。介入性心臟科會診後病人送入導管室，發現 circumflex 100% 阻塞，置放 bare metal stent。Smith 在評論中強調：假如這病人身處繁忙的 triage、又信了電腦判讀，他可能要等上好幾個小時才被看到。他並引用文獻指出，電腦判為「normal」的 triage ECG 對臨床顯著發現的 NPV 為 99%（95% CI 97–99%），但這代表現實中仍有相當機會漏掉 3% 的顯著異常；另兩篇文獻指出電腦會漏掉約三分之一的 STEMI，更會漏掉許多未達 STEMI 標準的 subtle MI，其中 subtle 冠脈阻塞可能被完全當成「normal」。
觸類旁通：這正是 OMI/NOMI 取代 STEMI/NonSTEMI 範式的核心理由——以毫米門檻為唯一觸發的系統（含電腦演算法）會放掉一群真有冠脈阻塞、卻不達標的病人；在 triage 信任電腦「normal」前，高風險主訴（胸痛＋早發 CAD 家族史）仍應由人判讀並考慮連續 ECG。
", "tags": [ "下壁MI", "OMI", "電腦判讀陷阱", "circumflex阻塞" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "急性胸痛、心搏過緩與低血壓", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-bradycardia-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1465", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/30-something-woman-with-heart-score-of/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/12/Subtle20OM-120branch20initial20ECG.png", "stem": "一名 30 多歲、過去完全健康的女性，因 30 分鐘的胸口中央壓迫感至 triage 就診。HEART score 為 0、EDACS 為 2，初始高敏 troponin I 低於偵測極限。第一張 ECG 被 Veritas 電腦演算法判讀為「Normal」、心臟科 overread 也判為正常。Smith 一看卻立即辨識出異常。他對這張初始 ECG 的判讀是什麼？", "options": [ "下壁-後壁-側壁 OMI（II、III、aVF 有 hyperacute T-waves，V2 有 downsloping ST）", "因 V1、V2 電極放置過高造成的 rSr' 假象，屬正常變異、無需 cath", "incomplete RBBB 合併非特異性 ST-T 變化，初始 troponin 陰性可安全離院", "前壁 STEMI（V2 ST 抬高伴前胸導程缺血），應立即啟動心導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀一名 30 歲（文中後段標 36 歲）、過去完全健康的女性因 30 分鐘中央胸壓至 triage 就診，HEART score 0、EDACS 2、初始 hs-troponin I 低於偵測極限。第一張 ECG 被 Veritas 演算法判為「Normal」、心臟科 over-read 也判正常，但 Smith 一看即辨識出下壁-後壁-側壁 OMI。依據是：II、III、aVF 有 hyperacute T-waves——相對於 QRS 大小而言太大、太寬、太肥、太厚，且上凹程度低於正常；V2 有下斜型（downsloping）ST 段；V4-V6 也有相對偏大的 T 波。Grauer 補充：lead III 那座是 R 波兩倍高的 T 波「不可能正常」、aVL 與 III 之間呈現「magic」reciprocal 關係（aVL QRS 雖小卻有 Q 波＋coved ST＋不成比例的 T 波倒置）、lead I 異常筆直的 ST 段、V3 沒有 J-point 抬高的 ST 段筆直化都支持伴隨後壁 OMI；他也提醒 V1、V2 的 rSr' 形態要警覺電極貼太高。
病程結果Smith 立即啟動 critical care team，把病人帶到 Stabilization Room 並說「我有 80% 把握這是 OMI，再做一張」。第一張後 19 分鐘的第 2 張 ECG呈現對比前一張的動態變化，診斷下壁-後壁 OMI（Veritas 與心臟科僅判中度 ST 壓低），於是啟動心導管室。等待 cath team 時於 54 分鐘做的第 3 張 ECG 在 V6 出現 STE、V4-V6 大 T 波，但又被 Veritas 與心臟科判為 normal——三張裡有兩張會被叫完全正常，唯有 Queen of Hearts 三張全判對 OMI。Angiogram 顯示第一鈍緣支（First Obtuse Marginal）分支阻塞，打通並置放支架。初始 hs-troponin I ＜4 ng/L（低於偵測極限），到院後 8 小時高峰飆到 8000 ng/L（PCI 後釋出累積的 troponin）。Echo 顯示 LVEF 62%、inferolateral 區小範圍 akinetic 的局部室壁運動異常。
觸類旁通：這個案是 OMI/NOMI 範式優於 STEMI/NonSTEMI 的縮影——25–30% 的 OMI 未被及時治療，若沿用 Non-STEMI 流程，本案病人可能要拖到隔天（>20 小時）才介入、心肌已梗塞完成。V1/V2 的 rSr' 也提醒：找後壁 OMI 前先確認胸前導程電極位置正確，以免因電極貼太高而誤判。
", "tags": [ "OMI", "hyperacute T波", "電腦判讀陷阱", "年輕女性MI" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝阻塞性 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-18", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-with-acute-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/02/Obvious20STE20only20seen20on20prehospital20ECG.jpg", "stem": "38 歲男性、有高血脂病史，在健身房運動時突發胸痛，EMS 到場記錄了這張到院前 12 導程 ECG（掃描自到院前心電圖）。可見 V1 有小 Q 波後接一個很大的 R 波、QRS 增寬、V6 有寬的 S 波；同時 V2-V6、I、aVL 有明顯 ST elevation。最符合此 ECG 的判讀是？", "options": [ "Brugada pattern——V1 有小 Q 波後接高 R 波，屬遺傳性離子通道疾病的右胸導程變化，宜安排電生理評估", "RBBB 合併 acute STEMI（LAD 阻塞）", "正常變異／early repolarization——年輕運動族群胸前導程 ST elevation 多屬良性，可門診追蹤", "單純 RBBB——寬大 R 波與寬 S 波即可解釋一切，ST 變化屬於 RBBB 預期內的次級變化，不需活化心導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀正解為 RBBB 合併 acute STEMI（LAD 阻塞）。Smith 先從 QRS 形態切入：V1 有一個小 Q 波接著很大的 R 波、QRS 增寬，V6 有寬的 S 波，這是典型的 RBBB 形態。關鍵在於：單純 RBBB（不同於 LBBB）本來不應該出現任何 ST elevation；但這張到院前 ECG 在 V2-V6、I、aVL 出現大幅 ST elevation，因此這不是單純 RBBB，而是 RBBB 疊加 acute STEMI。Smith 特別強調 RBBB 合併 acute STEMI 的死亡率非常高，所以選項四（當成正常變異不處置）完全錯誤；Brugada 第一型與 pericarditis 也都不符合這種「RBBB＋多導程廣泛 STE＋運動誘發胸痛」的圖形與情境。
病程結果到院前由 paramedic 直接從現場啟動 cath lab。病人在轉送途中發生兩次心室顫動（VF）心臟停止，兩次都立即電擊去顫成功，抵達急診時已清醒。此時再做的 ECG 顯示 ST elevation 大致已消退，僅剩 I、aVL 輕微 STE，並在 V2-V4 出現 ST 段拉直的異常 T 波（hyperacute T 波的典型特徵）——Smith 指出：若沒有那張到院前 ECG 與心臟停止這段過程，這張到院後的圖根本不算「一眼確診」。血管攝影發現一條非常緊的 LAD 狹窄但仍有些血流（呼應 ECG 上看到的再灌流），放了支架，病人預後極佳、無心室壁運動異常。
觸類旁通：到院後 ECG 的 STE 自行消退＋出現拉直 T 波，反映的是自發性再灌流；序列 ECG 與到院前 ECG 的比對，往往比單張到院圖更能還原「真正發生過 OMI」的全貌。
", "tags": [ "RBBB", "STEMI", "到院前ECG", "LAD阻塞" ], "related": [ { "title": "低體溫合併 RBBB——這也是 ST elevation 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 後的樣子嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-802", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/high-st-elevation-in-patient-with-acute/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/01/5-mm-STE-QTc-349.png", "stem": "50 多歲男性因劇烈胸痛就診，胸痛把他從睡夢中痛醒。這張 12 導程 ECG 的胸前導程有明顯 ST elevation。但仔細看：QT interval 很短（電腦測得 QTc 約 349-381 ms）、V4 與 V5 有明顯 J 波、R 波振幅高，套用 3-variable 公式值偏低（約 21.94）。Smith 對這張「胸前導程高 ST elevation」最可能的判讀是？", "options": [ "Hyperkalemia——胸前導程高聳 T 波與 ST 變化提示高血鉀，應先給 calcium", "Subtle LAD occlusion——胸前導程 ST elevation 應視為前壁阻塞型梗塞，須立即活化心導管", "Acute pericarditis——胸痛且躺下加劇、多導程 PR segment depression，符合典型心包炎，應抗發炎治療", "Normal variant ST elevation（正常變異／early repolarization）" ], "answer": 3, "explain": "判讀正解為 Normal variant ST elevation（正常變異／early repolarization）。雖然胸前導程有明顯 ST elevation，Smith 卻判讀為正常變異，理由有四：① QT interval 很短——電腦準確測得 285 ms，Bazett 校正後 QTc 約 381 ms，廠商演算法（Veritas）甚至算出 349 ms，對 acute anterior STEMI 來說 QTc 偏短；② V4、V5 有很明顯的 J 波；③ R 波振幅高；④ 套用 Smith 的 3-variable 公式（STE60V3 取 5.0 mm）得 21.94、4-variable 公式得 17.0，兩者皆為偏低值，傾向不是 STEMI。文中另提到多導程有 PR segment depression、V5/V6 ST/T 比偏高，所以 pericarditis 也可能，但這與「立即送 cath lab 給 thrombolytics」（選項二）並不相同，且整體不支持 LAD occlusion。
病程結果進一步病史：病人是被胸痛從睡夢中痛醒、10/10 上腹痛、平躺或深呼吸時更痛。有一個月前的舊 ECG（QTc 397）可比對，也是正常變異 STE、只是程度較輕；31 分鐘後再一張（QTc 365）ST elevation 明顯減少。因為這種動態且與舊圖不同的明顯 STE，臨床上仍啟動了 cath lab。結果：所有冠狀動脈都乾淨，住院期間所有 troponin 都低於偵測下限。後續為了排除肺栓塞做了 CT，最終診斷是食道穿孔合併縱膈腔炎、可能合併 pericarditis（CT 另見少量心包與右側胸腔積液）。Smith 的結論是：此 ECG 可能是動態的 early repolarization、或 pericarditis、或兩者合併；雖然確實有 pericarditis，但不代表 ECG 上的變化就是 pericarditis 造成的。
觸類旁通：面對「胸前導程高 STE」不要反射性叫 STEMI——把 QTc、J 波、R 波振幅與公式一起看，並善用舊 ECG 比對，才能把 normal variant、pericarditis 與真正的 LAD occlusion 區分開。
", "tags": [ "正常變異STE", "early repol", "Smith公式", "QTc" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併 RBBB——這也是 ST elevation 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1191", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiologists-need-to-keep-open-mind/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/10/EKG2-3.jpg", "stem": "68 歲女性下午 3 點因胸痛就診，病史聽起來像缺血性不適。電腦判讀為「Atrial sensed, ventricular paced rhythm（心房感知、心室節律器起搏）」且因 paced rhythm 不再進一步分析。這張 12 導程 ECG 在 II、III、aVF、V4-V6 出現 concordant ST elevation，aVL 出現 concordant 互惠性 ST depression，V2 也有近 1 mm 的 concordant ST depression。最適當的判讀是？", "options": [ "節律器起搏節律無法判讀缺血——如電腦所言因 paced rhythm 不再進一步分析，應等 troponin 結果再決定", "原始 Sgarbossa criteria 為陰性，故缺血證據不足——應安排住院觀察而非緊急冠脈造影", "屬於 paced rhythm 預期內的適當不一致性（appropriate discordance）——ST 方向與 QRS 相反為正常，不需活化心導管", "急性 OMI——依 Modified Sgarbossa criteria 為陽性，應啟動 cath lab" ], "answer": 3, "explain": "判讀正解為 急性 OMI——依 Modified Sgarbossa criteria 為陽性，應啟動 cath lab。雖然電腦因「Atrial sensed, ventricular paced rhythm」而標註「不再進一步分析」，Smith 強調在心室節律器起搏下仍可診斷急性 OMI。這張圖同時符合 original 與 Modified Sgarbossa criteria，而且在 6 個導程都陽性：II、III、aVF、V4-V6 出現 concordant ST elevation，aVL 出現 concordant 互惠性 ST depression，V2 也有近 1 mm 的 concordant ST depression。Ken Grauer 補充：從質性角度看，這張圖在多達 10/12 個導程呈現 ST elevation、hyperacute T 波與互惠性 ST depression 的組合，在一位新發缺血性胸痛的年長女性身上，必須先當成 OMI 處理。
病程結果急診醫師啟動 cath lab，但心臟科醫師拒絕（一直反問「你為什麼一直提 Sgarbossa？」）。初始 contemporary troponin I 僅 0.01 ng/mL（陰性）——Smith 提醒即使高敏，初始 troponin 在 OMI 甚至 STEMI(+) OMI 也常正常。住院後在病房做的 stat echo 顯示下側壁（inferolateral）心室壁運動異常。到清晨 5 點 troponin I 已升到 28 ng/mL（典型 STEMI 水準）；此時再做的 ECG 所有缺血表現都消失（可能是自發性再灌流／autolysis，或已完成梗塞）。上午 11 點才送血管攝影：mid LAD 80%、circ OM1 90%、RCA 70%，當下都已打開，culprit 未明（可能是 OM1 或 RCA），病人被轉介評估 CABG。Smith 在 comment 中批評該心臟科醫師的不是不熟 Modified Sgarbossa，而是傲慢、不傾聽、不願承認急診醫師可能懂得自己不懂的東西。
觸類旁通：同一套 Modified Sgarbossa 思維也適用於 LBBB；面對節律器或 LBBB 的寬 QRS，不要被「無法判讀」勸退，而要主動找 concordance／過度 discordance 的證據，並記得 stat echo 的壁運動異常可作為佐證。
", "tags": [ "paced rhythm", "Modified Sgarbossa", "OMI", "節律器" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學變得不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝阻塞型 MI，對吧？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1624", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/vomiting-diarrhea-and-bubbles-in-my/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/02/IMG_4367.jpg", "stem": "60 多歲男性主訴整夜嘔吐、腹瀉，並在打 911 前出現「胸口有泡泡感」。這張到院前 12 導程 ECG 顯示 III 與 aVF 有 hyperacute T 波、aVL 有互惠性 ST depression 並伴反向倒置 T 波、V3 與 V4 也有 hyperacute T 波、V1 與 V2 有 ST depression。Smith 對這張 ECG 最可能的判讀是？", "options": [ "急性心包炎——胸口不適合併瀰漫性 ST 變化，且病人有腸胃道前驅症狀（嘔吐腹瀉），符合病毒性心包炎", "診斷性的 OMI（可能為近端 RCA，合併 inferior／posterior／RV 受累）", "早期再極化／正常變異——下壁與胸前 T 波高聳屬良性，電腦判讀亦為 early repolarization，可保守處理", "下壁導程的互惠性變化來自單純前壁缺血——真正病灶在 LAD 前壁，下壁 STE 為鏡像假象" ], "answer": 1, "explain": "判讀正解為 診斷性的 OMI（可能為近端 RCA，合併 inferior／posterior／RV 受累）。Smith 的判讀：III 與 aVF 有 hyperacute T 波，aVL 有互惠性 ST depression 並伴反向倒置的 T 波，V3、V4 也有 hyperacute T 波，V1、V2 有 ST depression。整體看起來就是診斷性的 OMI，只是難以確定確切的罪犯血管與範圍。Smith 推論這可能是近端 RCA，同時造成 inferior OMI、posterior OMI（把 V1/V2 的 ST 往下拉）與 RV OMI（在 V3-4 造成大的缺血性 T 波）。因此這不是 early repol（選項一）、不是單純電解質異常（選項三），也不是 LVH 次發變化（選項四）。到院後再做的 ECG 同樣分析，只是 V1-2 的 ST depression 消失、被 hyperacute T 波取代。
病程結果到院前已給 aspirin 與 NTG。到院後啟動 cath lab，給予 ticagrelor 180 mg。血管攝影發現：distal LM 嚴重 95% 模糊病灶、ostial LAD 嚴重 80%、distal LAD 100% 阻塞（推測為近端 LAD 病灶的遠端栓塞）、LCX 輕度 CAD、proximal RCA 70% 偏心狹窄。處置上因持續胸痛＋嚴重左主幹（LM）病變，在導管室經右股動脈植入 50 cc 主動脈內氣球幫浦（IABP）1:1，之後胸痛降到 6/10；因阻塞是栓塞造成而未做 PCI，改安排緊急血運重建。Troponin：首次 14 ng/L，2 小時 403，4 小時 593 ng/L。Echo：EF 72%，apical septum、inferior wall 壁運動異常，心尖 dyskinetic。最後接受緊急四條血管 CABG。術後胸痛＋ECG（II>III 與 V3-5 的 STE 但 T 波平坦），Smith 判為術後 pericarditis（postpericardiotomy syndrome, PPS）——他指出 STE 比 T 波更突出正是 OMI 與 pericarditis 的鑑別關鍵；若是 re-occlusion，T 波會比 STE 更突出，且 bypass 後再阻塞機率低。
觸類旁通：「ST 段抬高的幅度相對於 T 波的高低」是 Smith 反覆使用、區分 OMI 與 pericarditis 的核心線索，可延伸到任何術後或非典型胸痛病人的 STE 判讀。
", "tags": [ "OMI", "hyperacute T波", "inferior", "posterior" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝阻塞型 MI，對吧？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1642", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-happened-after-cath-lab-was/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/03/73309200662__90AFE0EC-5560-41EE-9B00-660E52BFA165.jpg", "stem": "一名中年女性出現持續約 6 小時、評估當下仍在進行的急性胸痛。Smith（由 Pendell Meyers 撰寫）只憑這張 12 導程 ECG 影像、無其他資訊，就直接回覆判讀。ECG 重點為 ST depression 最大於 V2 與 V3。在符合 ACS 臨床表現下，最符合 Smith 結論的判讀是？", "options": [ "前壁內膜下缺血（anterior subendocardial ischemia）——V2-V3 的 ST depression 反映需求性缺血，宜抗血栓藥物保守治療", "非阻塞型 NSTEMI——ST depression 不是阻塞指標，可待 troponin 升高再排程非緊急冠脈造影", "明確的 posterior OMI（後壁阻塞型心肌梗塞）", "正常變異／無顯著缺血——既然不是 STEMI，前壁導程 ST depression 不具特異性，可安心返家" ], "answer": 2, "explain": "判讀正解為 明確的 posterior OMI（後壁阻塞型心肌梗塞）。本案由 Pendell Meyers 撰寫：他只收到一張 ECG 影像、沒有其他資訊，就直接回覆「Definite posterior OMI」（隱含前提是臨床表現符合 ACS）。ECG 重點是 ST depression 最大於 V2 與 V3。在符合 ACS 的中年女性、持續約 6 小時且評估當下仍在進行的胸痛情境下，這種前胸導程 ST depression 最大在 V1-V4的型態，對 posterior OMI 具特異性，因此不是前壁 subendocardial ischemia 的 NSTEMI（選項一）、不是正常變異或焦慮（選項三）、也不是低血鉀（選項四）。Ken Grauer 補充：把 V1、V2、V3 做 Mirror Test（鏡像反轉）後，這張圖對 acute posterior OMI 的診斷幾乎是絕對性的。
病程結果急診醫師啟動 cath lab，但介入性心臟科醫師取消啟動、未做血管攝影就把病人送回急診（理由是「Not a STEMI」）。作者建議加做 posterior leads——因為 2022 ACC 已把 posterior STEMI 列為正式的 STEMI equivalent（但官方僅以 posterior leads ≥0.5 mm STE 認定）。後續的 posterior ECG 顯示 V3-V4 明顯是 posterior leads 且有超過 0.5 mm 的 STE，但心臟科醫師仍拒絕送導管室。直到第一個高敏 troponin I 飆到約 22,000 ng/L，心臟科醫師才重新考慮。血管攝影顯示 first obtuse marginal（OM1）急性血栓性阻塞，已置放支架。峰值 troponin 未記錄，病人存活出院，長期追蹤資料無法取得。
觸類旁通：當官方 STEMI 準則（如 posterior leads 0.5 mm）與 OMI 文獻證據衝突時，臨床決策應以「病人有無 acute coronary occlusion」為核心；ST depression 的分佈位置往往比單看「有沒有 STE」更能揭露後壁阻塞。
", "tags": [ "posterior OMI", "ST depression", "OMI", "STEMI equivalent" ], "related": [ { "title": "這個胸痛個案需要做 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1775", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/potassium-62-with-narrow-qrs-any/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/02/BRASH1.png", "stem": "80 歲糖尿病／高血壓／肝硬化病人，因例行腹腔放液（paracentesis）後出現噁心與暈厥（被歸因為迷走神經反應）。近期 candesartan 加量，並服用 spironolactone 與 nadolol。這張 12 導程 ECG 顯示 sinus bradycardia、borderline PR interval、narrow QRS、normal axis、胸前導程低電壓，以及 subtle peaked T 波（V2 最明顯，且所有 T 波 base 都偏窄）。已知血鉀為 6.2。此時最適當的處置判斷是？", "options": [ "胸前導程低電壓合併 ST 平直提示急性冠心症——應依缺血路徑活化心導管而非處理電解質", "QRS 窄且 K 僅 6.2 屬輕度高血鉀——先給輸液、insulin 加 dextrose 降鉀即可，calcium 可暫緩", "心搏過緩源於迷走神經反應與 nadolol——應以 atropine 處理，並非高血鉀，不需 calcium", "應立即給 calcium——即使 QRS 窄、K 只有 6.2，仍有缺血以外的高風險（hyperkalemia／BRASH）指徵" ], "answer": 3, "explain": "判讀正解為 應立即給 calcium——即使 QRS 窄、K 只有 6.2，仍有缺血以外的高風險（hyperkalemia／BRASH）指徵。本案由 Jesse McLaren 撰寫。ECG 顯示 sinus bradycardia、borderline PR interval、narrow QRS、normal axis、胸前導程低電壓，以及 subtle peaked T 波（V2 最明顯）。Smith 點出關鍵：hyperkalemia 的 T 波不必高，只要 base 窄、對稱、尖就算數——本例所有 T 波 base 都窄、對稱、peaked 但不高。因此這不是 early repolarization（選項四）。Ken Grauer 補充：多達 8/12 導程呈現 T 波 peaking（對稱上升下降、base 窄，像艾菲爾鐵塔），且因整體 QRS 電壓很低，其中 6 個導程的 T 波振幅甚至 ≥ 同導程 R 波；ST 段在 12 導程都異常地平坦，提示可能合併 hypocalcemia（在腎衰竭常與 hyperkalemia 並存，會加重心臟毒性）。
病程結果病人 3 小時後到急診，triage 血壓低（50／106/60）並持續噁心。因為 QRS 窄、診所 K 只有 6.2，被以 fluids／insulin／dextrose 治療但未給 calcium；急診 K 回報 6.6 時剛好正在治療，未再加處置。兩小時後病人變得嗜睡，monitor 顯示快速惡化，發生心臟停止，給 epinephrine 後達 ROSC（K 6.4，之後補 insulin/dextrose/calcium，入住 ICU）。作者反省：教科書式「peaked T→P 波消失/QRS 增寬→sine wave→停止」的漸進順序並非每位病人都遵循，本例只有 subtle 變化、初始 K 僅 6.2，就走向窄 QRS 的 brady-asystole。這正是 BRASH 症候群：Bradycardia（nadolol＋迷走張力）、Renal failure（candesartan 加量）、AV nodal blockade（nadolol）、Shock、Hyperkalemia（spironolactone／candesartan＋新發 AKI）彼此惡性循環，臨床惡化程度與初始 ECG／K 值不成比例。
觸類旁通：長 flat ST 段接近正常的 T 波要聯想 hypocalcemia，它常與 hyperkalemia 並存於腎衰竭並加重毒性；面對「臨床惡化程度與 ECG／K 值不成比例」的病人，BRASH 的惡性循環思維能讓你在 subtle 變化階段就出手給 calcium，避免走到心臟停止。
", "tags": [ "hyperkalemia", "BRASH", "calcium", "peaked T波" ], "related": [ { "title": "一名中年男性發生無人目擊的心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" }, { "title": "一名被發現倒地、合併心搏過緩與低血壓的老年女性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-woman-found-down-with/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-481", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevatioin-with-apical/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG1wraparound-cropped.png", "stem": "33 歲男性，胸痛 2 天，持續性胸痛 5 小時就診，疑似曾發燒。此張 12 導程 ECG 顯示前壁、側壁及下壁廣泛 ST elevation，前壁導程並出現 QS waves。急診醫師因瀰漫性 STE 而懷疑 Takotsubo 壓力性心肌病變，床邊 echo 也顯示心尖 ballooning。依 Dr. Smith 的判讀，最可能的診斷是什麼？", "options": [ "Proximal wraparound LAD 阻塞造成的前壁／下壁／側壁 STEMI", "急性心肌心包炎，因發燒病史與瀰漫性凹面 ST elevation", "Takotsubo 壓力性心肌病變，與床邊 echo 心尖 ballooning 一致", "前壁陳舊性梗塞合併左心室室壁瘤造成的持續 ST elevation" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 看到這張 ECG 在前壁、側壁、下壁三個區域都有 ST elevation，且前壁導程出現 QS waves，提示這是一個已經發展相當完整的梗塞。急診醫師被「瀰漫性 STE」誤導，加上病人疑似發燒，先懷疑 myo-pericarditis 與 Takotsubo，床邊 echo 也看到典型的心尖 ballooning（base 收縮良好、apex 整片功能極差，狀似日本章魚壺）。但 Smith 的關鍵判讀是：這個案的 ST elevation 幅度遠超過 Takotsubo 該有的程度，由 ST 抬高的高度本身就能判斷這不是 Takotsubo。他指出單一條冠狀動脈可同時供應這三面壁——也就是 proximal wraparound LAD（繞過心尖同時供應前壁與下壁），因此呈現 anterior／inferior／lateral 的廣泛 STEMI。至於 echo 的 apical ballooning，因為 wraparound LAD 的 apex 本來就反映這三面壁，echo 反而會混淆判讀。
病程結果急診醫師把 ECG、echo 影片傳給 Smith 問意見，Smith 回覆「STE 太多，不是 Takotsubo，是 proximal wraparound LAD 阻塞」，並建議轉 PCI（醫師其實已決定保險起見送 PCI）。後續 angiogram 證實為 proximal wraparound LAD 阻塞並放置支架（stented）。心肌酵素 CK 3300、CK-MB 200、troponin 35，符合大面積梗塞。醫師回饋：「看來光憑 ECG 就足夠了，echo 反而讓畫面更混亂。」
觸類旁通：遇到「瀰漫性 STE」時，先評估 STE 幅度與 QS waves 等梗塞演化證據，而不是被單一規則或單一影像綁架；任何高度懷疑大面積前壁／wraparound LAD 阻塞的個案，即使 echo 像 Takotsubo，仍應走 PCI 路徑求證。
", "tags": [ "STEMI", "Takotsubo鑑別", "wraparound LAD", "瀰漫性STE" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置、echo 正常：是 Takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "瀰漫性 ST elevation：你的判讀是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-770", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-concordant-st-depression/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/10/Prehospital-12-lead-previous-normal-angiogram.png", "stem": "60 多歲男性，睡夢中突發胸痛合併呼吸困難而驚醒。此張到院前 12 導程 ECG 為 atrial fibrillation 合併 RBBB + LAFB，V1-V2 出現過量 ST depression，V4-V6 則有寬大、bulky 的 T waves。病人 1.5 年前 angiogram 正常，值班心臟科認為不像 ACS。依 Dr. Smith 的判讀，此 ECG 最符合下列何者？", "options": [ "Circumflex 領域阻塞造成的 posterior 加 lateral 急性冠狀動脈阻塞", "前壁 LAD 阻塞造成的 de Winter 型 hyperacute T waves", "心房顫動快速心室反應造成的需求性 subendocardial 缺血（diffuse STD）", "單純 RBBB + LAFB 的次發性再極化變化，非缺血" ], "answer": 0, "explain": "判讀到院前這張 ECG 的節律是 atrial fibrillation（無 pacing spike、形態不像節律器），QRS 寬大呈 RBBB + LAFB。Smith 的判讀重點有二：第一，V1、V2 出現過量 ST depression；在 RBBB 中，凡是以 S 波為主的導程（如正常的 V5、V6）不應有 ST 抬高或壓低，但這裡像 V5/V6 一樣以 S 波為主的導程卻出現 ST 偏移，幾乎可診斷為 posterior STEMI。第二，V4-V6 出現非常寬、bulky 的 T waves，這本身就幾乎可診斷為 lateral hyperacute T waves。把 posterior 與 lateral 合起來看，指向 circumflex 領域的急性阻塞。到院後另一張 ECG，V3 出現 concordant ST depression，同樣幾乎可診斷 posterior STEMI。
病程結果病人 1.5 年前 angiogram 正常，值班心臟科因此不認為是急性 STEMI，建議找其他胸痛原因；初始 troponin I 0.011 ng/mL（接近 LoD）也像在替心臟科背書。但臨床走向印證了 Smith 的判讀：NTG drip 因低血壓被迫停掉；30 分鐘後 ECG 出現典型的 V3 R′ 波、concordant ST depression 移到 V4，仍像 STEMI。之後 2 小時 troponin 升到 0.30，4 小時升到 23.5 ng/mL（典型 STEMI 數值）。Angiogram 顯示 circumflex 分支第二 obtuse marginal 的病灶，當下 90% 阻塞、TIMI-2 flow（解釋了疼痛緩解），無法抽吸，推測疼痛當下為 100% 阻塞。Peak troponin 33.6 ng/mL；echo EF 由 56% 降至 50%。TEE 發現機械主動脈瓣上有 thrombus，最終判斷為來自主動脈瓣或左心耳（因 AF）的 冠狀動脈栓塞（embolism），屬「冠狀動脈正常的心肌梗塞」。
觸類旁通：即使標準 angiogram 看似乾淨，仍可能有 extraluminal 斑塊（需 IVUS 或 CT coronary angiogram 才看得到）破裂血栓化；AF、機械瓣等高栓塞風險族群出現符合 OMI 形態的 ECG，應依 ECG 形態而非「過去血管正常」來決策。
", "tags": [ "posterior STEMI", "circumflex阻塞", "RBBB缺血判讀", "正常冠脈MI" ], "related": [ { "title": "「STEMI/NSTEMI 典範」下，這個案例會被列入品質改善檢討嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-797", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/see-what-happens-when-you-fail-to/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/12/ScreenShot2017-12-18at11.04.57AM.png", "stem": "60 多歲女性，疲倦與呼吸困難 2-3 天，惡化時 EMS 測得心率 27，到院為完全房室傳導阻滯，給 atropine 後心率短暫上升。此張 ECG 為 LBBB，下壁導程（III、aVF）出現 concordant ST elevation，aVL 有過量 discordant 的 reciprocal ST depression，V2 第二個 QRS 出現 concordant ST depression。依 Dr. Smith 的判讀，此 ECG 最符合下列何者？", "options": [ "下壁加 posterior 壁的急性冠狀動脈阻塞（符合 modified Sgarbossa criteria）", "高血鉀合併急性腎衰竭造成的再極化變化", "前壁 LAD 阻塞造成的下壁 reciprocal 變化", "單純 LBBB 的合宜不一致（appropriate discordance），無急性缺血" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張 ECG 底層是 LBBB。Smith／Meyers 的判讀核心是套用 modified Sgarbossa criteria：下壁導程 III、aVF 出現 concordant ST elevation，aVL 出現過量的 discordant reciprocal ST depression，且 V2 第二個 QRS 出現 concordant ST depression。這些同時符合原始與修改版 Sgarbossa criteria（任一導程 concordant STE ≥1mm、V1-V3 concordant STD ≥1mm、或 STE/前置 S 波比例過量），可診斷為 inferior 加 posterior 壁的急性冠狀動脈阻塞。此外節律是 sinus 合併 2 度 1 型（Wenckebach）AV block；Wenckebach 與其對 atropine 有反應，提示阻滯位在 AV node、而 AV node 由 RCA 分支供應，呼應 inferior（RCA）阻塞。後來轉為節律器節律後，lead I 的 STD 比例、III/aVF 的 discordant STE 比例仍接近診斷門檻，顯示即使在 paced rhythm 下缺血依然可辨識。
病程結果這是一個被延誤的悲劇個案。病人到院前 HR 27、到院為完全房室阻滯，給 atropine 後 HR 短暫升到 80 多。LBBB 下的 Sgarbossa 陽性發現當時未被注意；因心跳持續下掉而置入 暫時性經靜脈節律器。初始 troponin I 0.44，3 小時後 0.38 被當成「reassuring」，團隊一度把情況歸因於急性腎衰竭與高血鉀（但最高 K 僅 5.9 mEq/L）。當晚另一張 ECG 出現巨量下壁 STE（ST/S 比例達 1.0 以上）合併 aVL/I reciprocal STD，確認 inferior 壁正在進行 transmural 梗塞；troponin 一路升（0.68 → 3.04 → 凌晨 1:30 飆到 181.23 ng/mL）。隔天早上 7:45 病人 asystole，CPR、VF、電擊一度 ROSC 但血壓持續下滑，再次 VF。最終送 cath lab 發現 proximal RCA 完全阻塞，thrombectomy 血管攝影結果良好，但病人持續惡化，於 cath lab 檯上過世。
觸類旁通：面對 LBBB 或節律器節律的胸痛病人，先機械化套 Sgarbossa 三條件再下「無急性意義」結論；ST/S 比例 20-25% 即高度特異於阻塞，連續惡化的 ECG 與 troponin 應推動緊急 cath，而非反覆找電解質等替代解釋。
", "tags": [ "LBBB", "modified Sgarbossa", "下壁OMI", "paced rhythm缺血" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人變得血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "心室節律起搏（paced rhythm）合併胸痛的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-ventricular-paced-rhythm/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1225", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/12/IMG_0311.jpeg", "stem": "50 多歲男性打獵時突然「倒下」（似昏厥）後持續意識改變，到院後迅速惡化並插管，頭部非顯影 CT 正常。此張 ECG 顯示 narrow complex 規則節律、心率約 120 bpm，下壁導程 II、III、aVF 出現「STE」外觀且 aVR 有 STD。治療團隊與心臟科都判讀為下壁 STEMI 並給予 thrombolytics。依 Dr. Smith 的判讀，下壁這些「ST elevation」實際上是什麼造成的？", "options": [ "atrial flutter 的 flutter waves，並非真正的 ST elevation", "下壁 STEMI 造成的真正 ST elevation，需立即再灌流", "竇性頻脈合併需求性下壁 subendocardial 缺血", "早期再極化（benign early repolarization）造成的下壁 J 點抬高" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith／Meyers 的判讀核心是：這張 ECG 為 narrow complex 規則節律、心率約 120 bpm，下壁導程 II、III、aVF 看似有「STE」、aVR 有 STD，但這些下壁的「ST elevation」其實完全是 atrial flutter 的 flutter waves，而非真正的 ST 抬高——這些 flutter 波只在下壁那幾條導程被看到，正好疊在 ST 區段造成假象。文中也指出此例 flutter 偏慢：正常心房約 300 bpm flutter circuit、2:1 傳導使心室約 150 bpm，本例 flutter 約 240 bpm、心室約 120 bpm，暗示心房擴大或傳導變慢（如 Na channel 阻斷劑）。到院 PCI 中心後再錄一張，QRS 落在 flutter 波的不同位置，反而更容易辨認出 flutter 波。
病程結果這是一個「對了，但理由是錯的」經典案例。50 多歲男性打獵時突然倒下（似昏厥）後持續意識改變，到院迅速惡化並插管，頭部非顯影 CT 正常。治療團隊與電話端心臟科都沒看出 flutter 波，雙雙誤判為 下壁 STEMI 並給予 thrombolytics，再轉 PCI 中心。轉院後團隊辨認出 atrial flutter，並懷疑急性中風；頭頸 CT angiogram 發現 basilar artery thrombus（腦幹中風），無顱內出血，連續 troponin 皆陰性。最後以中風收治，溶栓未見明顯不良事件，長期 outcome 未知。Smith 的結論：兩個錯誤（把 flutter 當 STEMI、又沒認出 basilar artery occlusion 的臨床表現）陰錯陽差地導致了對 basilar occlusion 其實「正確」的溶栓處置。
觸類旁通：心搏過速合併下壁「STE」時，務必先用節律學排除 flutter 波假象，再談 STEMI；極度心搏過速本身也可造成瀰漫性次心內膜缺血（STD + aVR STE），與真正阻塞的判讀路徑不同。
", "tags": [ "atrial flutter", "STEMI mimic", "下壁假性STE", "basilar occlusion" ], "related": [ { "title": "在寒冷戶外被發現：低體溫合併右束支傳導阻滯與 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "醫護因未啟動心導管室而被批評", "url": "https://drsmithsecgblog.com/medics-were-criticized-for-not/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1480", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/two-70-year-olds-with-chest-pain-and-3/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/02/EMS.png", "stem": "70 歲病人因急性胸痛合併噁心與呼吸困難而呼叫救護車。此張到院前 ECG（ECG #1）為正常竇性節律、正常傳導、正常軸與 R 波進展、正常電壓，但出現下壁 ST depression（與細微的側壁凸面 ST elevation 互為 reciprocal），且前胸 T 波略呈 hyperacute，未達 STEMI 毫米標準。依 Dr. McLaren／Dr. Smith 的判讀，此 ECG 最符合下列何者？", "options": [ "右冠狀動脈阻塞造成的真正下壁缺血（下壁 ST depression 為原發）", "下壁 NSTEMI（以下壁 ST depression 為主、不需緊急再灌流）", "因症狀與 ECG 已部分緩解的 transient STEMI（可延後 cath）", "近端 LAD 的 STEMI(-)OMI（達不到 STEMI 標準但仍是冠狀動脈阻塞）" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張到院前 ECG #1 由 McLaren 判讀、Grauer 補充。基本面看似正常：正常竇性節律、正常傳導、正常軸、正常 R 波進展、正常電壓，毫米標準的 STEMI criteria 並未達標。但關鍵的細微異常是：下壁 ST depression，它是與細微的側壁凸面（convex）ST elevation 互為 reciprocal 的鏡像變化，且前胸 T 波略呈 hyperacute。McLaren 把這張無資訊地傳給 Meyers，Meyers 回覆：「good one. OMI. Will be missed easily.」。Grauer 進一步強調：在這位嚴重新發胸痛病人身上，aVL 的 coved、略抬 ST 段絕不可視為正常，下壁「scooped」ST depression 正是 aVL 變化的鏡像；V3、V4 的 T 波 fatter-at-peak、wider-at-base 屬 hyperacute，全圖 12 導程有 9 條異常，整體都指向近端 LAD 急性阻塞。診斷為達不到 STEMI 毫米標準、但確為冠狀動脈阻塞的 STEMI(-)OMI of proximal LAD。
病程結果這是同一位 70 歲病人的連續 ECG：#1 為到院前救護員抵達時所錄（STEMI 陰性但診斷 OMI），#2 為 30 分鐘後、已達 STEMI 標準（STEMI(+)OMI），#3 為再 3 分鐘後又退回不達 STEMI 標準（但仍診斷近端 LAD 阻塞）。因 #2 達標，救護端啟動 code STEMI；病人到院時發生 VF arrest，去顫後立即送 cath lab。Angiogram 證實 100% proximal LAD occlusion，EF 55%、mid-distal septum 與 apex 嚴重 hypokinesis；首次 troponin I 150 ng/L（男性正常 <26），peak 達 7,500。術後 ECG 顯示 proximal LAD 再灌流。本案是個「險些被漏掉」的 near miss。
觸類旁通：高機率臨床情境（新發胸痛、噁心、喘）下，連 subtle ECG 變化都應視為急性直到證明為止；用 OMI 思維（reciprocal change、hyperacute T、convex STE）取代純毫米 STEMI paradigm，能更早辨識真正的阻塞並縮短再灌流時間。
", "tags": [ "OMI", "STEMI(-)OMI", "近端LAD阻塞", "reciprocal ST depression" ], "related": [ { "title": "錯過 posterior 阻塞型 MI 的 7 個步驟，以及如何避免", "url": "https://drsmithsecgblog.com/7-steps-to-missing-posterior-occlusion/" }, { "title": "健康的 45 歲胸痛病人：早期再極化、心包炎還是 injury？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1701", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/60-yo-with-chest-pain-why-abnormal-qrs/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/08/ed1.png", "stem": "60 多歲男性，急性胸痛、生命徵象正常。此張 triage ECG 顯示明顯異常的 QRS（短 PR、delta waves）與異常再極化：胸前導程出現大量、對稱、肥厚的 T 波，且 V3-V5 的 T 波起點呈壓低（depressed takeoff）。依 Dr. Smith 的判讀，此 ECG 最符合下列何者？", "options": [ "WPW 合併高血鉀造成的胸前對稱性高聳 T waves", "WPW 合併後壁 OMI（V3-V5 的 T 波改變為 posterior reciprocal）", "單純 WPW 預激造成的次發性 ST-T 變化，非急性缺血", "WPW 合併 LAD OMI，且為 de Winter 亞型的 hyperacute T waves" ], "answer": 3, "explain": "判讀Meyers 的判讀核心是：這張 triage ECG 同時有 WPW（短 PR、多數導程可見 delta waves）與 LAD OMI 的巨大 hyperacute T waves（HATW）。胸前導程 T 波呈大量、對稱、肥厚、兩側皆 convex，相對於 QRS 的面積被「灌得極大」，是 hyperacute T 波的極致表現。V3-V5 還有 depressed takeoff（J 點壓低的 takeoff），使其符合罕見的 de Winter 亞型 HATW。lead I 的 STE 因 baseline 飄動難精確量測，但幾乎可確定不足以達到 STEMI 毫米標準。因此這不是 WPW 本身的次發性 ST-T 變化，而是 WPW 合併 LAD OMI、且為 de Winter 亞型。ACC 將此類發現視為正式的 STEMI equivalent。
病程結果幸運的是，儘管缺乏正式 STEMI criteria，這張 ECG 被正確辨認為 LAD OMI。立即啟動 cath lab，證實 acute total mid-LAD occlusion。到院初始 hs-troponin T 僅 9 ng/L（在正常範圍內，屬 NSTEMI 等級的初值），但 troponin T 後來 peak 達 2,923 ng/L，顯示其實是大面積梗塞。介入後 ECG 顯示變化，數小時後的 ECG 呈現 WPW 合併 anterolateral reperfusion T wave inversions（再灌流 T 波倒置）。Grauer 補充本案難得提供了 de Winter T 波在預激（preexcitation）病人身上的完整連續追蹤：ECG #1 的 plump de Winter T 波、ECG #2 完全消退（且 PR/delta/QRS 形態幾乎不變，證明與 preexcitation 無關）、ECG #3 出現深的 reperfusion T 波。
觸類旁通：WPW、LBBB、節律器等「基礎 ST-T 已被改變」的情境，最難判讀急性缺血；關鍵是看 T 波面積／對稱性等 OMI 形態學，而非只看毫米標準，並善用連續 ECG 比對 delta 波是否恆定來區分缺血性變化與預激本身。
", "tags": [ "LAD OMI", "de Winter T波", "WPW", "hyperacute T waves" ], "related": [ { "title": "如果沒能認出 hyperacute T 波，會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-22", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-fibrillation-with-rapid/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/06/InferoposteriorSTEMIandafib-resolvedafterconversion.jpg", "stem": "一位年長女性以低血壓、臉色蒼白、心搏過速到院。心電圖呈現 irregularly irregular 的快速心律，下壁導程 II、III、aVF 出現 ST elevation，I 與 aVL 有 reciprocal ST depression，胸前導程則有 posterior injury 的 ST depression。在判讀全貌與處置上，下列何者最符合 Dr. Smith 在本案的實際判斷？", "options": [ "這是原發性急性下壁 STEMI，下壁 ST elevation 加上後壁型 ST depression 已達標準，最關鍵的處置是立即啟動心導管做緊急 PCI", "病人雖快速心律但屬穩定的 atrial fibrillation，下壁 ST elevation 為慢性陳舊變化，重點是用 diltiazem 控制心室率而非電擊或輸血", "床邊超音波顯示 IVC 撐大、中心靜脈壓偏高，支持這是原發性心臟事件合併肺水腫，應以心因性休克方向處置而非找出血源", "這是 atrial fibrillation 合併快速心室反應的不穩定狀態，injury pattern 本身即代表不穩定，應優先電擊整律而非直接送導管；本案最終為 GI bleed 導致的 demand（Type II）缺血" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張心電圖確實有完整的下壁 injury pattern：II、III、aVF 出現 ST elevation、I 與 aVL 有 reciprocal ST depression、胸前導程則有 posterior injury 型的 ST depression，節律為 irregularly irregular 的快速心律（atrial fibrillation 合併 rapid ventricular response）。單看心電圖，這完全像典型的 inferoposterior 缺血。但 Smith 的關鍵動作是「看整個病人，不只看心電圖」：病人低血壓、蒼白、心搏過速，臨床懷疑 GI bleed，肛診確認有血，床邊超音波看到 IVC 是塌陷的（中央靜脈壓低）。若是原發性心臟事件，CVP 應該升高、IVC 應該脹大、甚至合併肺水腫——與本案完全相反，因此 Smith 沒有啟動心導管室。
病程結果先給血與輸液直到超音波顯示 CVP 回升（IVC 脹起），但病人仍持續低血壓、心搏過速，且 ST elevation 沒有消退。於是以 200J biphasic 電擊整律，連續三次失敗；接著靜脈推注 amiodarone 300 mg 仍無改善，再次整律又失敗。最後給予 esmolol 500 mcg/kg 負荷加 50 mcg/kg/min 點滴後，第五次整律才成功，恢復為竇性節律，所有 ST elevation 與 depression 隨之消退。Troponin 峰值 19，後續有下壁的 wall motion abnormality；壓力性 sestamibi 顯示無誘發性缺血，因此沒有做心導管。究竟是 infarct-related artery 內有血栓、還是純粹 demand ischemia（Type II MI），無法確定。
觸類旁通：看到下壁 STE 不要反射性啟動導管。先用病史與床邊超音波區分「原發冠脈阻塞」與「Type II demand 缺血」（出血、敗血、嚴重貧血、心搏過速）；矯正根本病因後若 ST 變化隨節律與血流動力學恢復而消退，就支持 Type II 而非真正的 OMI。
", "tags": [ "心房顫動", "demand ischemia", "ST elevation 鑑別", "整體評估" ], "related": [ { "title": "這是下壁 STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" }, { "title": "心室顫動復甦後的 hyperacute T 波：血管攝影結果為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-791", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-cause-of-this-patients-inferior/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/12/ScreenShot2017-11-25at10.32.58AM.png", "stem": "護理師因 troponin 升高記錄了這張 ECG，並擔心下壁導程的 ST depression。病人正在使用 mexiletine。下壁 II、III、aVF 看似有 ST depression，心房速率略高於 200 bpm、心室速率約 106。Dr. Smith 認為下壁這些「ST depression」最可能的成因是什麼？", "options": [ "這是 sinus tachycardia 合併速率相關的 ST 變化，下壁 ST depression 屬非特異性，與 mexiletine 無關、不需特別處理", "下壁 ST depression 是後壁 STEMI 的鏡像（reciprocal）變化，應加做後壁導程並依急性冠脈阻塞流程啟動導管", "atrial flutter 合併 2:1 阻滯，flutter 波在 II、III、aVF 造成 ST depression 的假象；異常緩慢的 flutter 速率與 mexiletine（鈉離子通道阻斷）有關", "這是真正的下壁 subendocardial ischemia，troponin 升高即是心肌缺血的直接證據，下壁 ST depression 反映 demand 缺血需積極處置" ], "answer": 2, "explain": "判讀護理師因 troponin 升高擔心下壁導程的 ST depression。Smith 的第一個反問是：「病人有沒有用什麼不尋常的心臟藥？」——醫師回答病人在用 mexiletine。Smith 判讀這個節律為 atrial flutter 合併 2:1 阻滯：flutter 波在 II、III、aVF 清楚可見，製造出下壁導程「ST depression」的假象。典型 2:1 atrial flutter 心房速率約 300 bpm、心室約 150 bpm；但本案心房速率僅略高於 200 bpm、心室速率 106，非常不尋常。Smith 指出他只在鈉離子通道阻斷（如 mexiletine，使 phase 0 斜率下降、動作電位傳導變慢）和/或極度心房擴大（reentry loop 越大、繞一圈越久）的情形下看過這種異常緩慢的 flutter。他能一眼認出，是因為在部落格上見過好幾次。
病程結果後來得知病人是大中風後從外院轉來，臨床上沒有 ACS 的疑慮；troponin 升高最可能是嚴重中風情境下的 Type II MI。Smith 另提一個重要安全點：如果這個心房速率再變更慢，AV node 可能變成1:1 傳導，心室率反而飆高、極其危險；因此切勿在未先阻斷 AV node 的情況下，再用更多鈉離子通道阻斷劑去轉復 flutter，否則可能造成更慢的 flutter 配上更快的心室率。
觸類旁通：對任何下壁導程的「ST depression」，先確認是不是規律的 flutter 波在作怪——用 lead II rhythm strip、找等距的鋸齒波、把心房率與心室率拆開算。看到「不該這麼慢的 flutter」就回頭問用藥史，鈉離子通道阻斷劑（flecainide、propafenone、mexiletine）是常見元兇。
", "tags": [ "atrial flutter", "ST depression 假象", "鈉通道阻斷劑", "節律判讀" ], "related": [ { "title": "心房撲動偽裝成 ST 段下降", "url": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-flutter-mimicking-st-depression/" }, { "title": "心房撲動合併下壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-flutter-with-inferior-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1048", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/teach-your-learners-when-qrs-is-wide-j/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/09/ekg-1.jpg", "stem": "一位有高血壓、糖尿病、6 歲時做過 VSD 修補的中年男性，運動時出現胸痛與冒汗。初始 ECG 呈 sinus tachycardia 合併寬 QRS（RBBB + LPFB），J-point 因寬 QRS 而不易辨認。依 Dr. Smith／Meyers 的判讀，這張 ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "巨大且明確的 inferoposterior OMI（下壁 STE、aVL reciprocal STD、V2-V5 後壁型 STD），屬急性冠脈阻塞", "這是寬 QRS 心搏過速且為 VT，下壁的 ST 偏移是節律假象，應先處理心律不整而非當作冠脈事件", "ST-T 變化是 6 歲 VSD 修補與先天性心臟手術後的慢性基礎心電圖型態，並非急性缺血，可門診追蹤", "寬 QRS 屬良性的 baseline RBBB，相關的 ST 偏移是 bundle branch block 本身的續發性復極變化、無需啟動導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀這是一位有 HTN、DM、6 歲做過 VSD 修補的中年男性，運動時胸痛冒汗。初始心電圖為 sinus tachycardia 合併 RBBB + LPFB，QRS 寬大、J-point 因此不易辨認。Meyers 判讀為巨大、明確的 inferoposterior OMI：用「When the QRS is wide, the J-point will hide」與「找一個你確定 J-point 的導程，trace it down and copy it over」的方法定位後，可見III、aVF 大幅 STE、aVL 有 reciprocal STD，V2-V5 出現 STD（最大在 V2-4）代表後壁 OMI。Smith/Meyers 強調：在病況看起來很糟的 ACS 病人身上，新發或可能新發的 RBBB（尤其合併 LAFB/LPFB）是壞兆頭，與 LAD occlusion 高度相關，因為 LAD 供應這些 bundle。Grauer 補充此 QRS 形態（bizarre、多導程 fragmentation）反映顯著的潛在結構性心臟病，但仍須假設 acute STEMI until proven otherwise。
病程結果照顧團隊沒有被寬 QRS 騙到，立刻判斷為 Occlusion MI 並啟動心導管室。心導管顯示嚴重三條血管病變；元兇為近端大 circumflex 100% ostial 阻塞、TIMI 0 flow，PCI 成功恢復 TIMI 2-3；另有近端 RCA 100% 阻塞（TIMI 0），因 L→R 側枝判定為慢性；以及 80% mid LAD 病變。初始 troponin I 9.91 ng/mL，心導管後 6 小時飆到 968.3 ng/mL，顯示是一個巨大的心肌梗塞。
觸類旁通：把 RBBB/LPFB 這類寬 QRS 當成「需要先解出 J-point 的密碼」，而不是放棄解讀的藉口。對運動誘發胸痛、looks sick 的病人，新發雙束/分支阻塞要當作近端阻塞的紅旗，配合 reciprocal change 與後壁型 precordial STD 一起看。
", "tags": [ "OMI", "寬 QRS J-point", "RBBB+LPFB", "下後壁梗塞" ], "related": [ { "title": "一張你必須瞬間辨認、初學者卻常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" }, { "title": "院前復甦後持續心室顫動的 40 多歲病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-presented-after/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1449", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-woman-with-acute-vomiting/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/11/Screenshot202022-10-2520115137.png", "stem": "一位多重共病的年長女性突然喘、噁心、嘔吐、近暈厥，到院 BP 70/50。EMS 心電圖呈寬 QRS 的快速節律，V1-V2、I、aVL 有巨大 concordant ST elevation（shark fin 型），多數其他導程有 reciprocal/subendocardial 型 ST depression，aVR 有 STE。依 Dr. Smith 部落格的判讀，這張 ECG 最可能的診斷為何？", "options": [ "sinus tachycardia 背景下的 LAD（甚至可能 left main）occlusion，呈 RBBB + LAFB 合併前側壁 concordant STE 的極高風險 OMI", "ST elevation 純粹是 sinus tachycardia 速率相關的復極變化，待心室率下降後即會消失，不代表急性冠脈事件", "shark fin 型 ST elevation 與廣泛 ST 變化最符合 acute pericarditis，搭配病人不適屬發炎性病因，非急性冠脈阻塞", "這是 ventricular tachycardia（VT），寬 QRS 快速節律加上巨大 ST 偏移屬節律本身造成，應先電擊處理心律不整" ], "answer": 0, "explain": "判讀一位多重共病的年長女性突發喘、噁心、嘔吐、近暈厥，到院 BP 70/50，EMS 心電圖呈寬 QRS 的快速節律。Meyers 第一步先破除陷阱：這是 sinus tachycardia，不要被誤判成 VT 或其他 wide complex tachycardia。心電圖診斷為 LAD occlusion（甚至可能 left main），呈現經典的 RBBB + LAFB，在 V1-V2、I、aVL 有巨大 concordant STE（shark fin 型），多數其他導程有 reciprocal/subendocardial 型 STD；因為 V4-V6、II、III、aVF 都有大量 STD，aVR 必然出現 STE。Smith 強調這是心電圖上可見的最高風險 OMI pattern 之一，幾乎總是伴隨 cardiogenic shock 與高比率的 VT/VF arrest。
病程結果病人到院時已處於 cardiogenic shock 但仍清醒，啟動 Code STEMI。重複心電圖呈 subendocardial ischemia 與 precordial swirl LAD OMI 混合型，RBBB 暫時消失。但基於年齡與預後等考量，心臟科醫師不願送導管，未做血管攝影、也未給溶栓劑。初始 troponin I 87 ng/L，四小時後飆到 17,823 ng/L。急做的 echo 顯示 EF 25%、global hypokinesis 加 anteroapical akinesis。最終轉為 comfort care，並在發病後 8 小時內過世。
觸類旁通：遇到 shark fin、寬 QRS、aVR STE 加廣泛 STD 的休克病人，要立即把它當作 LAD/left main 級別的災難性 OMI，而不是花時間排除 VT。本案也提醒：辨認得出 pattern 不等於救得回病人——是否送導管的決策仍受年齡、預後與整體狀況影響。
", "tags": [ "LAD OMI", "RBBB+LAFB", "shark fin", "心因性休克" ], "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 後的樣子嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一張你必須瞬間辨認、初學者卻常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1798", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/04/lad1-2.png", "stem": "一位 40 歲病人有 90 分鐘胸口壓迫感、放射至雙臂、合併喘。初始 ECG 被判讀為「ST elevation，考慮 early repolarization、pericarditis 或 injury」。Dr. Smith 部落格（McLaren 撰文）認為這張初始 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "acute pericarditis：廣泛 ST elevation 合併不適與胸痛最符合心包發炎，應以抗發炎處置而非啟動導管", "因首次 troponin 在正常範圍、ST elevation 屬非特異性，應等待序列 troponin、暫以 Non-STEMI 流程處理", "early repolarization：V3-4 的 ST elevation 屬良性復極變異，T 波對稱高聳是其典型表現，可安心觀察", "LAD occlusion：V3-4 有符合 STEMI 標準的 ST elevation，且 V4-5 出現 hyperacute T waves，後者可排除 early repolarization 與 pericarditis" ], "answer": 3, "explain": "判讀一位 40 歲病人有 90 分鐘胸口壓迫、放射至雙臂、合併喘，初始心電圖被 over-reading 心臟科醫師與電腦判讀為「ST elevation，考慮 early repolarization、pericarditis 或 injury」。McLaren（與 Smith/Grauer）認為正解是 LAD occlusion：節律為 normal sinus、normal conduction，V3-4 的 ST elevation 達 STEMI criteria——這單獨確實可見於 early repolarization、pericarditis 或 injury；但關鍵在 V4-5 有 hyperacute T waves（HATW），HATW 可排除 early repolarization 與 pericarditis，只剩下 LAD occlusion 能解釋這位典型 ACS 症狀的病人。Queen of Hearts AI 用 proportionality 佐證：V3 與 V4 的 T 波幾乎一樣，但 V3 相對其大 QRS 是合比例的，V4 卻凌駕於其小 QRS 之上。Grauer 補充 V4 的 T 波高達 13 mm、與 R 波極不成比例，並指出此 ECG 另有符合 LPHB 的 right axis 形態。
病程結果初始心電圖被簽掉。因症狀僅 90 分鐘，第一支 troponin 落在正常範圍 11 ng/L，急診醫師選擇等待。兩小時後 troponin 升到 150，重複心電圖出現 V3 的 Q 波、HATW 持續、電腦這次才喊 STEMI，卻仍被判讀為無急性缺血、以 Non-STEMI 轉心臟科。護理紀錄顯示病人胸痛對 nitro 無效、troponin 持續上升（3900 → 7000 → 12,000）、胸痛貫穿整個過程。心導管報告：Mid LAD 有序列 70%、60% 病變，遠端整段 100% 阻塞，成功 recanalize 並 stent 從 100% 打通到 0%。Troponin 峰值 47,000 ng/L，echo 顯示 akinetic apex、EF 45%。因延遲再灌流，出院診斷竟仍是 Non-STEMI——超過 12 小時延遲的個案因此不會被列入品質審查。Smith 並指出：決定最終被歸為「STEMI vs Non-STEMI」最相關的變數，是 door-to-balloon 是否小於 90 分鐘，而非是否真有冠脈阻塞、也非 ST 是否達 millimeter criteria。
觸類旁通：看到「考慮 early repol / pericarditis / injury」的模稜判讀，先去找 hyperacute T waves 與 reciprocal/aVL 變化來打破僵局。對典型 ACS 症狀者，初始心電圖診斷 OMI 就該到場即刻啟動導管，不要等 troponin；troponin 與序列心電圖都會落後於進行中的阻塞。
", "tags": [ "LAD OMI", "hyperacute T 波", "STEMI 典範漏診", "proportionality" ], "related": [ { "title": "心室顫動復甦後的 hyperacute T 波：血管攝影結果為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "一位 60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒，你能正確診斷他嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1885", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-in-an-85-year-old/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/10/Prehospital-wide-complex-tachycardia-1024x305.png", "stem": "一位 85 歲女性因心悸打 911，到場血壓良好但心率快。EMS 與 Zoll 演算法判為 junctional tachycardia。Dr. Smith 看了這張寬 QRS 心搏過速的心電圖後，認為實際節律為何？", "options": [ "ventricular tachycardia（VT）：規則的寬 QRS 心搏過速在無前次心電圖對照下應視為 VT，I 與 aVL 缺乏 terminal S wave 更支持心室來源", "atrial flutter（心房速率 256、2:1 傳導使心室率 128），寬 QRS 是因 baseline 的 RBBB/LAFB；非 VT、非 junctional", "AVNRT 合併差異性傳導（aberrancy）：規則的室上速合併速率相關的 RBBB 形態，造成寬 QRS 的快速節律", "junctional tachycardia：如 Zoll 演算法與救護員所判，規則窄至中等寬度的快速節律最符合交界性心搏過速" ], "answer": 1, "explain": "判讀一位 85 歲女性因心悸打 911，到場血壓良好但心率快，Zoll 演算法與救護員都判為 junctional tachycardia。Smith 的回應是「這不是 junctional tachycardia」：有細微的波形顯示底層節律其實是 atrial flutter，心房速率 256、2:1 傳導使心室速率 128，而寬 QRS 來自既有的 RBBB/LAFB。Smith 找到一張舊的心電圖，證實本來就有 pre-existing RBBB/LAFB，因此確認這是 supraventricular 節律、不是 VT；之後在 ED 又錄了一張帶 lead II rhythm strip 的心電圖，flutter 波變得更明顯。Grauer 補充：面對 regular WCT，最好的做法是先描述「規律、寬 QRS、看不到明確竇性 P 波、速率約 130」，再逐一鑑別 5 種可能（VT 直到證實為止 vs SVT 因 aberrancy 或既有 BBB 而寬，後者再分 sinus tach / reentry SVT / atrial tachycardia / atrial flutter）。值得注意的是，ECG #1 的 QRS 形態（lead I、aVL 缺 terminal S 波）其實更像 VT，若沒有舊心電圖會更難排除 VT。
病程結果本案 flutter 不尋常之處在於它很慢——Smith 指出 flutter 變慢時要懷疑抗心律不整藥（如 flecainide）。病歷回顧證實病人過去就有過、曾整律過，目前在用 amiodarone；重要的是她同時在用 diltiazem，以免 atrial flutter 速率被 amiodarone 壓太慢時，AV node 突然以 1:1 傳導（心房 200 可能瞬間 1:1 變成心室率 200，極危險）。她也在用 apixaban，所以整律是安全的。隨後電擊整律成功轉為竇性，病人感覺好多了，出院並囑咐把 amiodarone 劑量加倍、一週後追蹤。
觸類旁通：演算法判「junctional tachycardia」或「VT」時別照單全收。對規律寬 QRS 心搏過速，先量準心率、用 calipers 找藏在 QRS/S 波裡的 2:1 flutter 波，並調出 baseline 心電圖比對既有束支阻斷；看到異常慢的 flutter，回頭查抗心律不整用藥史。
", "tags": [ "寬 QRS 心搏過速", "atrial flutter", "RBBB/LAFB", "WCT 鑑別" ], "related": [ { "title": "醫護人員因未啟動心導管室而被批評", "url": "https://drsmithsecgblog.com/medics-were-criticized-for-not/" }, { "title": "一位突然意識改變合併下壁 STE 的 50 歲男性：要給溶栓嗎？要，但不是因為 ECG！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1828", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hypotension-chest-pain-and-precordial/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/06/Initial20ECG20w20STD.png", "stem": "一位 60 多歲、有 MI 與支架病史的男性，因胸痛、低血壓被送來。心電圖如圖：胸前導極 ST depression、最大 STD 落在 V3，BP 80/40 但沒有 tachycardia。床邊心臟超音波顯示 LV hyperdynamic、每跳幾乎完全塌陷，IVC 也塌陷。最符合本案的判讀是？", "options": [ "Posterior OMI（後壁阻塞型心肌梗塞），因最大 ST depression 落在 V3，應立即啟動心導管", "急性冠狀動脈阻塞造成 LV pump failure 的心因性休克，低血壓源自急性幫浦衰竭", "Subendocardial（global / 心內膜下）ischemia，屬 Type 2 MI，非急性冠狀動脈阻塞", "心包填塞（cardiac tamponade）造成的阻塞性休克，故 BP 80/40 且心室快速塌陷" ], "answer": 2, "explain": "判讀本案乍看是一個經典的 posterior OMI 圖形：有冠心病史的病人、胸痛、胸前導極 ST depression 且最大 STD 落在 V3。在一般情境下，這樣的圖確實該啟動 cath lab。但 Smith 強調一條鐵則：當生命徵象異常時，要對 ACS 保持懷疑。本案 BP 80/40 屬於 hypotension，因此關鍵問題變成「是缺血造成低血壓，還是低血壓造成缺血？」。Smith 指出 ECG 只能診斷有沒有 ischemia（subendocardial 或 transmural），無法診斷 ischemia 的成因。床邊 echo 顯示 LV hyperdynamic、每跳幾乎完全塌陷、IVC 也塌陷，這代表是 supply-demand mismatch 的 subendocardial（global / 心內膜下）ischemia，而非急性冠狀動脈阻塞。後壁導程 V7-V9 出現 ST depression，也正符合心內膜下缺血是全周性（global / circumferential）的表現，而非後壁透壁梗塞。
病程結果病人在公車上被發現不舒服，BP 80/40 但沒有 tachycardia，確實有胸痛。以 fluids 加 norepinephrine 後低血壓緩解。之後 monitor 上出現 wide complex tachycardia，再做 12 導程證實為 VT（Ventricular Tachycardia）。Troponin 有變化，因此判定為 Type 2 MI。由於發生 VT 才有了做 angiogram 的指徵（否則並無做血管攝影的理由）。Angiogram 顯示近端 LAD 支架通暢、ostial-proximal Cx 50-60% 狹窄，與 2023 年前次報告相同，無 acute coronary syndrome。正式 echo 顯示左心室腔小、管壁略增厚、收縮功能正常、EF 約 60%、無局部室壁運動異常。病人因不明原因的 ventricular dysrhythmia 被建議裝 ICD，但他拒絕。
觸類旁通：最大 STD 在 V1-V4（尤其 V3）固然是 posterior OMI 的標誌，但同樣可見於全心內膜下缺血。臨床上遇到 diffuse ST depression（多導程壓低＋aVR 抬高）時，更要評估是不是供需失衡（貧血、敗血、心搏過速、低血壓），而非反射性啟動 cath lab。
", "tags": [ "Type 2 MI", "心內膜下缺血", "臨床情境判讀", "假性 posterior OMI" ], "related": [ { "title": "心電圖一定要放在臨床情境裡讀", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-671", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-flutter-what-else/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/10/AtrialFlutterveryslowventrate.png", "stem": "一位 50 多歲病人因 bradycardia 就診（無其他病史）。心電圖可見明顯的 atrial flutter，ventricular rate 約 29，QRS 呈 RBBB＋LAFB 形態，並有很長的 QT（主要來自延長的 ST segment）。仔細看每一跳 QRS 落在 flutter wave 的位置都不固定。最正確的判讀是？", "options": [ "Atrial flutter 合併 third degree（完全）AV block，搭配規則的 escape rhythm", "真正的雙束支傳導疾病（RBBB＋LAFB），flutter 經房室結下傳後依束支型態顯現", "Atrial flutter 合併 6:1～8:1 高度房室傳導，故 ventricular rate 很慢", "Atrial flutter 合併 Wenckebach（漸進延長）傳導，造成 QRS 與 flutter wave 關係改變" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張 EKG 有明顯的 atrial flutter，ventricular rate 約 29，QRS 呈 RBBB＋LAFB 形態，並有很長的 QT（主要來自延長的 ST segment）。表面上像是高度阻滯的 flutter，但 Smith 的關鍵觀察是：flutter wave 並沒有真的下傳通過 AV node。判別方法在於——當 atrial flutter 真的下傳時，每一跳 QRS 都應落在 flutter wave 的相同位置（每次 flutter 環路繞回 AV node 的同一點才下傳）。但仔細看每一跳：beat 1 QRS 起於波峰、beat 2 較早、beat 3 更早、beat 4 在波峰稍後、beat 5 又回到 beat 2 的樣子——QRS 與 flutter wave 的關係不固定，代表 atrial 與 ventricular 完全分離（AV dissociation），加上一個非常規則的 escape rhythm，所以正解是 atrial flutter 合併 third degree（完全）AV block ＋規則 escape rhythm。Smith 也提醒，flutter 合併 Wenckebach 確實存在（PR 漸長會打破固定關係），但遠比完全阻滯罕見，且不會發生在 6:1 阻滯。
病程結果原文以判讀推演為主：這個 escape 是 junctional 還是 ventricular？junctional escape 多在約 40 下且 QRS 窄（除非合併 RBBB＋LAFB）。Smith 認為更可能是源自 posterior fascicle 的 ventricular escape——因為起搏點在後分支，衝動由後分支傳向心室，自然呈現 RBBB＋LAFB 形態（如同 supraventricular 衝動只走到後分支時的形態，差別在此處沒有 supraventricular 刺激，只有自發 escape）。最終診斷為 Atrial Flutter with complete (third degree) AV block。延長的 ST segment 推測來自 hypocalcemia，並要考慮 hyperkalemia。處置上提醒在 pacing 之前先排查可逆原因（尤其 hyperkalemia，或 beta blocker / calcium channel blocker 的藥物影響）。
觸類旁通：看到「心房有規則波、心室也規則、但兩者各走各的」就要警覺 AV dissociation／完全阻滯。同理可推到 VT 的房室分離判讀。長 ST 段拉長 QT 也別一律歸給藥物或缺血，hypocalcemia 與電解質異常同樣會把 ST segment 拉長。
", "tags": [ "Atrial Flutter", "完全房室阻斷", "心室逸搏", "心律判讀" ], "related": [ { "title": "Stokes-Adams 發作（暈厥＋完全 AV block）的怪異 T 波倒置，伴交替性 RBBB/LBBB", "url": "https://drsmithsecgblog.com/bizarre-t-wave-inversion-of-stokes/" }, { "title": "一位心室節律起搏伴胸痛的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-ventricular-paced-rhythm/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-814", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-non-diagnostic-ecg-no/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/02/Chest.pain_.arrested.later_.png", "stem": "一位中年男性胸痛打 911，到院前共錄了 3 張 ECG。第一張（time zero）只有非特異性的 T 波異常：V2 輕微 T 波倒置、V3-V4 些微 ST depression、II 導 T 波偏大；9 分鐘與 25 分鐘的後續 ECG 也無明顯變化。到院後尚未錄下一張 ECG 病人就發生 VF arrest。除顫後送 cath lab。最可能的冠狀動脈病灶是？", "options": [ "100% LAD（前降支）完全阻塞，造成前壁缺血", "100% RCA（右冠）完全阻塞，造成下壁 OMI", "100% circumflex（迴旋支 / LCx）完全阻塞，ECG 卻非診斷性", "心電圖無缺血證據，可據此 rule out MI、安全離院" ], "answer": 2, "explain": "判讀到院前共錄了 3 張 ECG。time zero 圖只有非特異性 T 波異常：V2 輕微 T 波倒置（在後壁 MI 常見但不具診斷性）、V3-V4 些微 ST depression（nonspecific、也可能正常）、II 導 T 波偏大（也屬 nonspecific）。9 分鐘與 25 分鐘的後續圖也無明顯變化（25 分鐘時 V3、V4 原先輕微的 STD 甚至不見了）。Smith 直言這張圖沒有任何明確的阻塞證據，也沒有可靠的 MI 證據。然而病程證實為 100% circumflex（LCx）完全阻塞。Smith 引用 Vince DiGiulio 的判讀：V3 相對 PR 段有輕微 ST depression、但 V6 完全沒有 STD，在高 pretest probability 下，這種形態高度對應 isolated posterior MI，且幾乎都是 LCx culprit；配上典型胸痛，他在不看結果的情況下就判 LCx，最後果然是 100% LCx。
病程結果病人到院後，還來不及再錄一張 ECG 就發生 VF arrest。經除顫後送 cath lab，發現 100% circumflex occlusion。病人預後良好（did well）。Smith 用此案強調：約 30% 的 MI 沒有診斷性的 STE/STD/T 波倒置；約 25-30% 的完全阻塞沒有診斷性 ST elevation——這正是不能用 ECG 來 rule out MI 的原因。Circumflex 是三條冠脈中「電氣上最沉默」的，約 50% 的 circ 阻塞不顯示診斷性 ST elevation。許多 circ 阻塞只在 V1-V4 表現 ST depression（舊稱 isolated posterior MI）。
觸類旁通：對高臨床懷疑（典型胸痛、好 story）的病人，ECG 陰性時不要安心，要靠 troponin、stat echo、serial ECG 來捕捉。持續、難治性胸痛且強烈懷疑 ACS 時，ESC、ACC、AHA 都建議 < 2 小時的緊急 angiogram，但也要好的臨床判斷避免 false positive。
", "tags": [ "非診斷性心電圖", "迴旋支阻塞", "後壁 MI", "ECG 不能排除 MI" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝阻塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-869", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/insuline-overdose-does-this-ecg-help-to/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/06/ScreenShot2018-06-23at8.20.19AM.png", "stem": "一位糖尿病、但無其他健康問題的病人，在大量 insulin overdose 後就診。心電圖在數個導極（尤其 V3）可見 down-up 形態的波，其向上的部分是 U-wave 而非 T-wave。哪一個診斷最符合此 ECG 表現，並可指引治療？", "options": [ "前壁缺血（Wellens／posterior 型）的 reperfusion T-wave，需安排心導管", "Hypokalemia，K 確認偏低；即使無總體鉀缺失也可考慮部分補鉀", "Hyperkalemia（高血鉀），insulin 過量導致鉀往細胞外移動", "Hypocalcemia（低血鈣）造成 QT 延長，那段向上的波是延長的 T-wave" ], "answer": 1, "explain": "判讀糖尿病、無其他健康問題的病人在大量 insulin overdose 後就診。ECG 在數個導程（尤其 V3）出現 down-up 形態的波，Smith 指出其向上的部分是 U-wave 而非 T-wave，診斷為 hypokalemia，且抽血證實 K 偏低（2.6 mEq/L）。機轉上，insulin 會把鉀從細胞外（含血管內）shift 到細胞內（這也是我們用 insulin＋dextrose 治療 hyperkalemia 來降細胞外 K 的原理），所以這是鉀「移位」而非總體鉀缺失。Ken Grauer 補充，此圖還有多導程的 ST segment flattening 與輕微 J-point ST depression，都與 hypokalemia 一致；而一旦 U 波蓋過 T 波（如本圖），hypokalemia 的可能性大幅提高。
病程結果關鍵的治療兩難在於：要不要補鉀？補鉀會增加總體 K，當 overdose 緩解、細胞內 K 回到血管外時，病人有「potassium rebound（hyperkalemia）」的風險（原文引一例 thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis 補 K 後 K 由 1.5 升到 10 而死亡）。但 Smith 的論點是：U-wave 的出現代表低鉀已經對心臟造成影響，他相信（雖無 hard evidence）有 hypokalemia ECG 表現時心律不整風險較高，因此可考慮「部分」補鉀。本案給予 potassium 補充後，outcome 良好。Smith 也強調：若 ECG 沒有低鉀表現，他就不會補，因認為此時 hypokalemic dysrhythmia 風險小。Grauer 補充，補 K 後預期 U 波振幅下降、T 與 U 波分界恢復、ST 段正常化，可作為何時停補 K 的訊號。
觸類旁通：其他「無總體鉀缺失的低鉀」還包括 beta agonist（支氣管擴張劑、epinephrine——OHCA 病人因到院前 epinephrine 常見低鉀）與 hypokalemic periodic paralysis。同一張低鉀圖若換成「逐日加劇心絞痛的老年人」，diffuse ST flattening＋aVR ST elevation 就要改想缺血與潛在冠心病，臨床脈絡決定詮釋。
", "tags": [ "低血鉀", "U-wave", "胰島素過量", "電解質心電圖" ], "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "Dr. Smith ECG 部落格十週年：首篇發表於 2008 年 11 月 7 日", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-816", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-prehospital-cath-lab-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/02/Pseudo-posterior-limb.jpg", "stem": "一位中年男性因 syncope（無胸痛）就診，到院前心電圖的 limb leads 如圖：可見倒置的 P 波與非常短的 PR interval。電腦判讀因 V3、V4 的 ST depression 而報為 posterior STEMI 並啟動 cath lab。仔細檢視後，最正確的判讀是？", "options": [ "Junctional rhythm 造成 P 波與 QRS 融合、PQ junction 被人為抬高，實際 ST depression 為零，屬 pseudo-posterior MI（false positive）", "Hyperkalemia 造成的 repolarization 異常，故 V3、V4 出現 ST depression", "Wellens' 症候群造成的 reperfusion 變化，反映 LAD 暫時再灌流", "真正的 posterior STEMI，V3、V4 的 ST depression 為後壁阻塞的鏡像表現，應啟動心導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀中年男性因 syncope（無胸痛）就診。到院前 limb leads 顯示倒置的 P 波與非常短的 PR interval——Smith 判為 junctional rhythm 合併逆行性 P 波（retrograde P-wave，略早於 QRS），其餘無特殊。電腦因 V3、V4 的 ST depression 報為 posterior STEMI 並啟動 cath lab（V3、V4 的 STD 通常確實近乎診斷後壁 STEMI）。但 Smith 指出：電腦是相對於 PQ junction 測 ST 偏移的，而本案PQ junction 被與 QRS 融合的 P 波人為抬高——P 波恰落在 QRS 之前並與之融合，把 PQ junction 拉高了；若把基準放回 PQ junction 真正該在的位置，實際的 ST depression 其實是零。所以這是 junctional rhythm 造成的 pseudo-posterior MI（false positive）。
病程結果團隊看出這是基準線假象後，立即 de-activate cath lab。Smith 由此給出兩個教學重點：(1) 病人沒有胸痛（尤其只以 syncope 表現）時，要更仔細審視 ECG，並對 false positive 保持懷疑；(2) 要讀完整張 12 導程——我們的眼睛總想盯著 ST 段與 T 波找缺血，但 repolarization 的（看似）異常，可能完全是異常節律或異常 QRS所造成的人為現象，而非真正缺血。
觸類旁通：凡是電腦自動判讀的 ST 偏移，務必回到原圖確認量測基準（PR/PQ junction）是否乾淨。P 波融合、節律異常、aberrancy、基線飄移都可能偽造 STEMI 圖形；無症狀或非典型表現時，這類 pseudo-STEMI 的代價（不必要的 cath lab 啟動）尤其值得花幾秒鐘把基準看清楚。
", "tags": [ "假性後壁 STEMI", "節律性偽差", "電腦判讀陷阱", "暈厥" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝阻塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "一位 50 多歲、胸痛合併呼吸困難的男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-513", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-age-male-with-chest-pain-that/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/04/appearsnormalbutispseudonormal.png", "stem": "一名有冠心病風險因子的中年男性因典型胸痛到急診，到院時疼痛已緩解；在急診觀察一小時後胸痛再度發作，立即記錄了這張 12 導程 ECG。先前到院無痛時的 ECG 在 V2、V3 可見終末 T 波倒置（Pattern A Wellens' 波）。以這張「再度胸痛當下」的 ECG 與前一張對比，最符合的判讀是？", "options": [ "正常 ECG／early repolarization（正常變異），因公式值算出來符合良性 ST elevation", "Wellens' 波正在持續改善的良性正常化，代表 LAD 再灌流、缺血解除", "Takotsubo（壓力性心肌病變）造成的廣泛 ST/T 變化", "與前張對比後的「pseudonormalization（偽正常化）」，代表 LAD 再阻塞，屬 Wellens' 症候群" ], "answer": 3, "explain": "判讀有冠心風險因子的中年男性因典型胸痛到急診，到院時疼痛已緩解；觀察一小時後胸痛再度發作，立即錄下這張 ECG。Smith 描述當下這張圖：sinus rhythm 約 60，J 點有 ST elevation，但未達該兩導程 2 mm 的「STE criteria」；沒有 convexity、ST depression 或 Q 波等明確病理證據。用區分正常變異與 LAD 阻塞的公式計算（電腦 QTc=400、STE60V3=2.5、RV4=19），公式值 20.39，落在正常 ST elevation 範圍。看似正常——但關鍵在於對比：無痛時的前一張 ECG 在 V2、V3 有終末 T 波倒置（Pattern A Wellens' 波）。因此當下這張其實是 pseudonormalization（偽正常化），代表 LAD 再阻塞，屬 Wellens' 症候群。
病程結果Wellens' 症候群是 LAD 自發性再灌流的狀態：在一次 LAD 阻塞後出現「reperfusion T-waves」並保留 R 波，病人因而在一陣 angina 之後以無痛到院。其危險在於動脈可能隨時再度阻塞——此時原本倒置的 T 波會再變回直立、看起來「正常」，這就是 pseudonormalization。本案這張「再度胸痛當下」的 ECG，正是 LAD 再阻塞後極早期所錄，除了相對前圖的偽正常化外沒有其他阻塞跡象，必須與前一張對比才看得出來。它觸發了 serial ECG（原文未附），後續顯示 ST elevation 漸增，診斷為 LAD occlusion。
觸類旁通：看到符合 Wellens' 形態（V2-V3 終末 T 倒置、R 波保留、無痛或痛緩）的病人，即使當下 ECG「變正常」也不能安心——要警覺 pseudonormalization 與再阻塞，連續錄圖並逐張對比。任何單張「公式判正常」的結論，在已知前一張異常時都必須重新解讀。
", "tags": [ "Wellens' 症候群", "偽正常化", "LAD 阻塞", "缺血判讀" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者：胸痛、喘、T 波倒置與上升的 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-569", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/transient-stemi-no-t-wave-evolution-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/10/TransientSTEMItimezero.png", "stem": "一名中年男性因胸痛就診，這是他到院當下的第一張 12 導程 ECG。針對這張 ECG 的判讀，最正確的是？", "options": [ "急性心包炎引起的瀰漫性 ST 上升伴 PR 下降，建議抗發炎治療並觀察", "Benign early repolarization（良性早期再極化），胸前導程的 ST 上升與 J 波屬正常變異、不需活化心導管室", "明顯的前壁 STEMI，且 V3 出現 terminal QRS distortion（無 S 波亦無 J 波）", "前壁缺血伴 V2、V3 之 Wellens' waves（reperfusion T-wave），代表近端 LAD 已自發再灌流" ], "answer": 2, "explain": "判讀這是中年男性胸痛到院當下的第一張 ECG，Smith 直接判為明顯的前壁 STEMI（obvious anterior STEMI）。除了前壁 ST 上升外，Smith 特別點出一個關鍵的高危特徵：V3 出現 terminal QRS distortion（QRS 末端變形）—— 也就是 V3 既沒有 S 波、也沒有 J 波。這個 terminal QRS distortion 是急性冠狀動脈完全閉塞的指標，幫忙把這張圖和正常變異（早期再極化、會保留 S 波/J 波）區分開來。Smith 同時指出，在這張 ECG 當下，幾乎可以確定心臟有 anterior-apical 區域的 wall motion abnormality（WMA，室壁運動異常）。
病程結果不久後病人胸痛自行緩解，再做一張 ECG 顯示 STEMI 完全消退，連 V3 的 S 波、V4 的 J 波都恢復了。此時的床邊 echo 看不到室壁運動異常（雖非加顯影劑、也非超級專家判讀）。儘管 ECG 與 echo 都正常化，cath lab 仍被啟動，導管證實是嚴重急性 LAD 狹窄合併血栓，介入前血流為 TIMI-3，放置一支支架。第一張之後 2.5 小時的 ECG 與正式 echo 都完全正常，serial troponin I 高峰約 1.2 ng/mL。第一張之後約 10 小時的 ECG 值得注意的是沒有出現 T 波演變（即沒有 reperfusion / Wellens 波）。也就是說，這是一個自發再灌流、ECG 完全正常化、且 wall motion 也快速恢復的 transient STEMI。
觸類旁通：典型 transient STEMI 在再灌流後常會發展出 reperfusion T 波（Wellens 波）並殘留至少一天左右的室壁運動異常；但本案提醒「不一定」—— 完全正常化、無 T 波演變的個案存在，因此把握黃金時間記錄第一張 ECG、串聯 troponin、並對病史保持高度警覺，才不會漏掉這類自發再灌流的 ACS。
", "tags": [ "暫時性 STEMI", "前壁 STEMI", "LAD", "terminal QRS distortion" ], "related": [ { "title": "比例原則與連續 ECG 做出診斷——Queen 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "什麼是 Wellens' 症候群？哪些情況會擬態它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-661", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-unusual-tachycardia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/08/UnusualRegularTachycardia.jpg", "stem": "一名 70 多歲、有 CABG 病史的病人，因 30 分鐘的喘與心悸就診。這張 ECG 呈現規則的心搏過速，每隔一拍出現一次 RBBB 型寬 QRS、中間夾雜正常時程（100 ms）的 QRS，軸不交替、無 P 波，且不論寬窄 QRS 都有明顯 ST 下降。病人未服用 digoxin。最可能的判讀是？", "options": [ "Bidirectional VT（雙向性心室頻脈），常見於 digoxin 中毒，應停藥並考慮 digoxin-specific antibody", "心室頻脈逐拍交替 RBBB 與 LBBB，符合 bidirectional tachycardia，建議當寬 QRS 心搏過速處理", "竇性心律合併每隔一拍的心室早期收縮（ventricular bigeminy）", "SVT（AVNRT）合併每隔一拍的 aberrancy（多為 RBBB 型）" ], "answer": 3, "explain": "判讀這是一位 70 多歲、有 CABG 病史的病人，因 30 分鐘喘與心悸就診。Smith 對這張規則心搏過速的判讀是 SVT（AVNRT）合併每隔一拍的 aberrancy（差異傳導），且多為 RBBB 型。他的推理逐步排除其他診斷：每個 QRS 都準時、完全規則，所以不可能是二聯律（bigeminy）；每隔一拍是 RBBB——這是最常見的 aberrancy 型態，因為右束支的不應期比左束支長；中間夾的 QRS 時程正常（100 ms）。再來，軸不交替、沒有交替出現的 RBBB 與 LBBB，所以不是 bidirectional tachycardia（無論是 bidirectional VT 還是 bidirectional SVT）；而且看不到 P 波。綜合起來就是 AVNRT 合併交替性 aberrancy。另外，不論寬窄 QRS 都有明顯的 ST 下降（STD）。
病程結果Smith 也釐清了 bidirectional tachycardia 的定義：它意味著額面軸在 -60 到 +120 之間交替，或交替出現 LBBB 與 RBBB；可以是 digoxin 中毒造成的 bidirectional VT，也可以是 aconite（烏頭）毒性（Smith 引用自己報過、呈現交替 RBBB/LBBB 的個案），或是 SVT 合併雙向 aberrancy。本案因為軸不交替、也沒有交替 RBBB/LBBB，所以都不符合。治療上，主治醫師給了 IV Metoprolol（病人原本門診應服口服 metoprolol），心律轉為 sinus（P 波不明顯）。這張轉律後的 ECG 反證了第一張就是 SVT 合併 aberrancy——因為轉律後的 QRS 與第一張中非 RBBB 的那些 beat 完全相同。轉律後仍有持續性 ST 下降，期望在不再心搏過速後缺血會緩解。Smith 補充：metoprolol 轉復 AVNRT 很典型，但他自己會傾向先試 adenosine。
觸類旁通：看到「規則、寬窄交替」的心搏過速，先建立鑑別框架——bigeminy（看規則性）、bidirectional VT（看軸/束支是否交替、想到 digoxin 或 aconite 中毒）、SVT 合併交替 aberrancy（最常見 RBBB 型）。掌握各束支不應期差異與「轉律後 QRS 回溯比對」這個技巧，是拆解寬窄交替心律的核心。
", "tags": [ "AVNRT", "aberrancy", "雙向型心搏過速", "SVT 鑑別" ], "related": [ { "title": "一名 12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "一名中年男性的無目擊性心跳停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1490", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-strange-about-this-paroxysmal/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/03/Atrial20fib20before20ibutilide.png", "stem": "一名中年女性，幼年曾因「心雜音」接受心臟手術，Apple Watch 突然提示心房顫動（AFib）。她無心悸、胸痛或喘，只是主觀覺得「有點不對勁」。鉀離子正常、troponin 陰性、未服用任何藥物，理學檢查除心律不規則外皆正常。這是她到院的 ECG。Smith 認為這張 ECG 最不尋常之處是什麼？", "options": [ "QRS 增寬呈 LBBB 形態，提示合併潛在的結構性心臟病與傳導疾病", "心室反應速率異常地慢，暗示 AV node 功能不佳", "心室反應速率異常地快（rapid ventricular response），需立即給予 AV node 阻斷劑控制心率", "QT 間期明顯延長，提示有 torsades 風險，應立即停用所有可能延長 QT 的藥物" ], "answer": 1, "explain": "判讀這位中年女性幼年曾因「心雜音」接受心臟手術，Apple Watch 突然提示心房顫動（AFib），但她無心悸、胸痛、喘，只主觀覺得「有點不對勁」；鉀正常、troponin 陰性、未服任何藥物、理學檢查除心律不規則外皆正常。Smith 認為這張 ECG 最不尋常之處是心室反應速率異常地慢。他的推理是：AV node 健康、沒有服用 AV node 阻斷劑、也沒有高血鉀的病人，若是陣發性 AFib，理應出現快速心室反應（rapid ventricular response）。本案卻沒有快速心率，因此應該懷疑 AV node 功能不佳。Smith 也提到電生理同事的補充：高度訓練的運動員可能因極高的迷走張力而不出現快速心室反應。
病程結果因發作時間很近，團隊決定為她整流。Smith 把病人交班給夥伴，後者選擇先給 ibutilide 1 mg 靜脈注射、10 分鐘給完（ibutilide 可轉復 AFib，或在電擊整流無效時促進電擊整流成功）。給藥後的 ECG 顯示 QT 間期由先前的約 390 ms 拉長到約 460 ms，這是 ibutilide 對再極化的作用。隨後成功電擊整流，整流後為 sinus rhythm、QT 仍較長。Smith 的評論：他自己會「先試電擊整流、電擊無效才用 ibutilide」，因為本案是原本健康的病人，理應單靠電擊就能轉復；他引用 Oral 等人 NEJM 1999 研究——該研究納入的多為有嚴重心臟病、單靠電擊較難轉復者，且 ibutilide 會顯著拉長 QTc（前 432±37、後 482±49 ms），須留意 long QT 與 torsades，研究也排除 QTc>480 ms 者。Grauer 的延伸評論補充：在 較年長病人新發 AFib 卻心室反應偏慢時，Sick Sinus Syndrome（SSS）是排除其他原因後的主要病因；他並討論了 Apple Watch 監測的利弊與本案的價值。
觸類旁通：把「心室反應速率」當成一條診斷線索——AFib 的心室速率不只反映心房，也反映 AV node 與自律神經狀態。年輕運動員的慢速 AFib 多與迷走張力有關，年長者則先想 SSS（且須排除藥物、缺血、甲低、電解質、神經損傷、睡眠呼吸中止）。同時，穿戴裝置帶來的「無症狀 AFib」會愈來愈常見於急診，判讀時要納入考量。
", "tags": [ "心房顫動", "慢速心室反應", "病竇症候群", "ibutilide" ], "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "一名年輕成人突發心悸", "url": "https://drsmithsecgblog.com/sudden-palpitations-in-young-adult/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1507", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-20-something-with-intermittent-then/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/04/young20man20with20chest20pain20is20it20OMI20vs20takotsubo20vs20myocarditis20vs20coronary20spasm.png", "stem": "一名 25 歲以下、原本健康的男性，因急性壓榨性胸痛就診，含 nitro 後緩解，前一天運動後也曾發作一次；床邊超音波無心包積液。這張 ECG 在下壁、高側壁、V4–V6 有 ST 上升，並在 V2、V3 有 ST 下降。許多人在 Twitter 上說是「心包炎」。Smith 對這張 ECG 當下的判讀立場是什麼？", "options": [ "良性早期再極化合併運動誘發症狀，臨床上屬低風險、可安心離院", "OMI until proven otherwise（在證實前一律當作 OMI 處理）", "急性心包炎，因瀰漫性 ST 上升且病人年輕，建議 NSAID 治療並門診追蹤", "急性心肌炎，因病人 < 25 歲且 II ＞III，可先以支持性治療觀察、暫不需緊急心導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀這是一位 25 歲以下、原本健康的男性，急性壓榨性胸痛、含 nitro 後緩解、前一天運動後也曾發作一次，床邊超音波無心包積液。ECG 在下壁、高側壁、V4–V6 有 ST 上升，並在 V2、V3 有 ST 下降。許多人在 Twitter 上喊「心包炎」，但 Smith 明確反對：心包炎幾乎『從不』在 aVR 以外的導程出現 ST 下降；一旦出現 ST 下降（如 aVL、V2、V3），鑑別最上面就是 OMI 或心肌炎。他指出本案 V2、V3 的 ST 下降幾乎可診斷為後壁 OMI（posterior OMI）。因此 Smith 當下的判讀立場是 「OMI until proven otherwise」（在證實前一律當作 OMI 處理）。他也誠實點出年輕、加上 STE 在 II＞III 都讓人懷疑心肌炎，但反覆發作的「stuttering」胸痛與突發性更傾向急性冠狀動脈閉塞，而且把它當成心肌炎來假設會很危險——所以指示緊急導管、啟動 cath lab。連 PMCardio AI（Queen of Hearts）也判讀為 OMI。
病程結果Angiogram 結果：沒有血管攝影上顯著的阻塞性冠狀動脈疾病，採內科治療＋積極危險因子調整。初始 hs troponin 為 6700 ng/L，高峰達 21,000 ng/L。導管後 ECG 接近正常化，Smith 認為這暗示可能曾有血栓但已完全溶解。正式 echo：EF 約 47%，distal septum/anterior/apex 與 distal inferior wall 有區域性室壁運動異常，並提到可能是壓力誘發心肌病（Takotsubo-like）。Smith 強調：正常的 angiogram 不代表沒發生過 OMI——可能是非阻塞性病灶 fissure、血栓形成後又完全溶解，故需 MRI 確認心肌炎。最終 cardiac MRI 證實為心肌炎，病毒檢驗 Rotavirus 陽性（MRI：LV 功能輕度下降、無室壁運動異常、non-coronary 分布的 patchy mid-myocardial/epicardial delayed enhancement，符合心肌炎）。Grauer 補充：本案是「新發、嚴重、年輕」胸痛診斷路徑的範例，鑑別含 OMI（自發再灌流）、Takotsubo、急性心肌炎，且只有少數選擇性個案需靠 cardiac MRI 一錘定音。
觸類旁通：把「ST 下降的位置」當鑑別引擎——廣泛 ST 上升＋只在 aVR 有 ST 下降才像心包炎；其他導程一旦有 ST 下降，就要往 OMI/心肌炎走。再搭配 MINOCA（非阻塞性冠狀動脈的 MI）的概念與 cardiac MRI 的時機，能在「年輕、胸痛、troponin 陽性但導管乾淨」這類棘手情境做出正確的下一步。
", "tags": [ "OMI", "心肌炎", "aVL ST 下降", "年輕胸痛" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "一名 12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1845", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-nausea-with-a-diagnostic-ecg/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/06/ems1-1-1024x425.jpg", "stem": "一名 40 多歲男性因急性胸痛、腹痛、噁心、腹瀉而呼叫 EMS。這是 EMS 記錄的院前 ECG，Zoll 機器標示「***STEMI***」。QRS 明顯增寬、看不到心房活動，呈現類似 sine wave 的外觀。Smith／Meyers 對這張 ECG 最正確的判讀與處置是？", "options": [ "寬 QRS 心室頻脈，應依 ACLS 流程考慮同步電擊或抗心律不整藥物", "嚴重高血鉀（sine wave 外觀），應立即經驗性靜脈給予鈣劑、不需等血鉀報告", "依 Zoll 機器標示為急性 STEMI，應立即活化心導管室並給予雙重抗血小板", "鈉離子通道阻斷劑（TCA）中毒導致 QRS 增寬，應給予高劑量碳酸氫鈉" ], "answer": 1, "explain": "判讀這位 40 多歲男性因急性胸痛、腹痛、噁心、腹瀉呼叫 EMS。院前 ECG 上 Zoll 機器標示「***STEMI***」，但 Meyers 與 Smith 的判讀是 嚴重高血鉀（critical hyperkalemia）合併 sine wave（正弦波）外觀——並明確要大家「忽略 Zoll 機器的 STEMI 警示」。圖上的特徵是 QRS 明顯增寬、看不到心房活動（P 波消失），呈現類似 sine wave 的型態。處置上，不需等血鉀報告，應立即經驗性靜脈給予鈣劑。Grauer 補充一條通則：病人生命徵象穩定、但 ECG「寬到（或不真實到）不像真的」時，原因不是 artifact 就是高血鉀；本案 paramedics 既知道 ECG 是正確記錄的，又能取得可能腎功能不全的病史，因此高血鉀是最可能的解釋。
病程結果救護員給了 2 gm calcium gluconate＋持續 albuterol 噴霧，重複 ECG 顯示 QRS 寬度與形態明顯改善（但仍可再多給鈣）。到 ED 後，床邊靜脈血液氣體分析顯示鉀為 9.1 mEq/L。對照數週前的舊 ECG，病人是因 AV graft 功能不良而錯過透析。接著再給更多鈣劑，以及 insulin 加 glucose；放置緊急透析導管後成功透析。病人存活。Grauer 並指出 ECG #2 仍可見高血鉀的典型變化：QRS 明顯增寬（≥0.14 秒）、P 波消失、多導程出現高聳尖窄的「Eiffel Tower」型 T 波、偶有尖而負向的 T 波，以及 Brugada phenocopy。
觸類旁通：把「QRS 寬度＋P 波有無」當高血鉀的快速篩檢——peaked T → P 波變平/消失 → QRS 進行性增寬 → sine wave 是惡化序列。對 ESRD、錯過透析、AV graft/瘻管功能不良的病人，遇到寬 QRS 心律要把高血鉀放在鑑別最前面，先穩膜（鈣）、再移鉀（insulin/glucose、albuterol）、最後清除（透析）。
", "tags": [ "高血鉀", "sine wave", "經驗性鈣劑", "假性 STEMI" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動，病因是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一名中年男性的無目擊性心跳停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-794", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-70-something-woman-with-syncope-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/12/Lichtenheld-G2-EKG1.png", "stem": "70 多歲、有冠心病（CAD）病史的女性，突發暈厥後到院，到院時意識模糊但逐漸清醒，無胸痛、呼吸困難等症狀。此為到院時記錄的 ECG（電腦判讀為 sinus、Mobitz I AV block 合併 LBBB；同時可見寬 QRS 與 PVC，部分導程出現過度不一致的 ST 變化）。依 Dr. Smith 的分析，下列何者最為正確？", "options": [ "寬 QRS 的 ST 變化全屬 LBBB 之 appropriate discordance（適當不一致），不符合 Sgarbossa criteria，無需緊急心導管", "這是寬 QRS（LBBB 或心室逸搏）合併符合 Smith 修正版 Sgarbossa criteria 的變化，應視為冠狀動脈閉塞處理，需緊急放置經皮節律器並安排冠脈攝影／PCI", "為完全性房室傳導阻滯合併心室逸搏，主要問題是傳導阻滯本身，置放節律器後即可，不需安排緊急冠脈攝影", "電腦判讀正確：為竇性節律合併 Mobitz I（Wenckebach）AV block 與既有 LBBB，屬良性傳導變化，可先觀察心率" ], "answer": 1, "explain": "判讀70 多歲、有 CAD 病史的女性，突發暈厥後到院，意識模糊但逐漸清醒，無胸痛或呼吸困難。電腦判讀為 sinus 合併 Mobitz I AV block 與 LBBB，但 Smith 認為 rhythm 與 QRST 都更複雜：仔細看後他傾向complete heart block 合併 RV escape（心室逸搏），且第 3、5 拍是 PVC。關鍵在 ST 變化——在這個寬 QRS（LBBB 或心室逸搏）背景下，出現符合 Smith 修正版 Sgarbossa criteria 的『過度不一致』ST 變化：V1、V2 過度不一致的 STE（V1 的 ST/S 約 33%）、aVR 過度不一致的 STE（約 37%）、lead I 與 V4 過度不一致的 STD（ST/R 約 100% 與約 60%），V5、V6 也有異常 STD。Smith 強調修正版 Sgarbossa 不只適用 LBBB，也適用心室逸搏節律，本案任一條都達標，尤其 V1 的 STE 與 I、V4 的 STD 對 occlusion 特別 specific。另有一個 finding：第 5 拍 PVC 呈 RBBB 形態，其 ST 與 QRS concordant（在 aVR），這對 STEMI 有診斷性。結論：應視為冠狀動脈閉塞處理，需緊急放置經皮節律器並安排 angiography／PCI。Smith 直言：不論第一張到底是上室性合併 LBBB 還是 RV escape 都不重要——「until proven otherwise，病人就是有冠狀動脈閉塞」。
病程結果對照舊 ECG 確認是既有 LBBB 且比例正常的不一致 ST 上升，使新圖的 ST 變化更顯眼。照顧團隊擔心急性冠狀動脈閉塞，cardiologist 被緊急傳呼。隨後監視器上 QRS 形態改變，重複 ECG 確定為 complete heart block 合併 ventricular escape（主要形態為 RBBB+LAFB、夾雜 PVC，提示優勢逸搏灶在 left posterior fascicle），V1、V2 的 STE 與 reciprocal STD 變得明顯。初始 troponin I 升高為 4.5 ng/mL。病人送 cath lab，發現proximal RCA 90% 病灶（位於 RV marginal branch 近端），置放支架並放臨時節律器。隔天 echo 顯示 LV 功能很差、合併 inferior wall motion abnormality，證實 Lichtenheld 的判斷正確——這是 inferior + RV STEMI。Smith 也坦言無法完全解釋為何下壁導程（尤其 lead III）沒有 ST 上升；Grauer 推測這可能被瀰漫性心內膜下缺血造成的廣泛 STD 部分抵銷，並認為第一張較可能是 rate-related LBBB（ECG #2 前兩拍為窄 QRS 支持此說）、ECG #3 才是真正 complete AV block。
觸類旁通：遇到「寬 QRS（LBBB 或心室逸搏/節律器）＋暈厥／高傳導阻滯」的長者，別被電腦判讀的良性 Mobitz I 安撫——用 Smith Modified Sgarbossa 量化每個導程的不一致比例、特別留意 PVC 的 concordance，把它當成可能的急性冠狀動脈閉塞處理。下壁＋RV STEMI 有時下壁導程的 ST 上升會被瀰漫性心內膜下缺血的 ST 下降抵銷而「看不見」，理解這個向量抵銷現象，才不會被「沒有 inferior STE」誤導。
", "tags": [ "寬QRS缺血", "Sgarbossa criteria", "完全性房室阻滯", "OMI" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高，就一定是閉塞型 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "瓣膜置換術後數小時：節律器節律的病人突然血行動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-998", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/potassium-and-magnesium-how-low-is-too/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/05/468-505-K-2.4-Mg-0.7-v-fib-arrest-1.png", "stem": "30 多歲、有高血壓服用 losartan 的女性，因嘔吐、腹瀉、咳嗽 2-3 天就診。抽血 K 為 2.4 mEq/L、Mg 為 0.7 mg/dL，記錄了這張 ECG。關於此 ECG 與其臨床意義，依 Dr. Smith（及 Ken Grauer）的判讀，下列何者最正確？", "options": [ "ECG 以明顯 U 波與 ST-T 平坦化為主要特徵，這是典型低血鉀的診斷性表現，憑此即可確診", "ECG 呈現明顯延長的 QTc（約 505-510 ms），這是嚴重低血鉀／低血鎂下的高風險表現，病人有致命性心律不整風險", "ECG 出現多導程高聳 T 波，最符合高血鉀的表現，應立即依高血鉀流程給予鈣劑與降鉀治療", "多導程寬基底高聳 T 波代表急性心肌缺血（hyperacute T wave），符合早期 STEMI，需啟動心導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀Dr. Smith 與 Ken Grauer 都強調：單看這張 ECG，沒人會猜到血鉀、血鎂已經低到致命。心律為竇性、心率約 81 bpm（RR 約 740 ms），PR 與 QRS 寬度正常。關鍵異常是 QTc 明顯延長──院內電腦（Hodges 公式）算出 QTc 505 ms，Bazett 546 ms、Fridericia 519 ms、Framingham 510 ms，Grauer 目測校正後 QTc 約 510 ms，與 Smith 一致。U 波只有極輕微（屬正常範圍）。值得注意的是多個導程出現高聳 T 波，Grauer 指出若不知電解質，這種 T 波形態反而會讓人聯想到 hyperkalemia，而不是 hypokalemia。重點在於：嚴重低血鉀（K 2.4）與低血鎂（Mg 0.7）不一定呈現教科書式的 ST-T 壓低、U 波；但只要伴隨 ECG 異常（此例為長 QTc），就是高風險，所以選項把焦點放在「QTc 約 505-510 ms 的高風險表現」才正確。
病程結果病人接受治療（含補鉀）後自覺好轉，想要返家。醫師明確告知這是非常糟的決定、可能會死。不久後她突然失去意識，被發現是心室顫動（ventricular fibrillation），所幸經去顫（defibrillation）救回。所有系列 troponin 皆為陰性，證實這不是缺血、而是電解質紊亂引發的致命性心律不整。Grauer 在結語強調：能說服病人「治療後不要回家」是救命的關鍵，而辨識出比舊片更長的 QTc，正是判斷此病人高風險的依據。
觸類旁通：血鉀、血鎂絕大多數存在細胞內，單一血清值（即使在正常下緣，如 K 3.7）不代表全身儲量足夠；補完電解質的「空窗期」仍可能誘發 Torsades／VF，所以這類病人即使數值已補、自覺改善，也不宜在 ED 短暫觀察後就放回家。
", "tags": [ "低血鉀", "QT延長", "心室顫動", "電解質異常" ], "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常——AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "20 多歲女性的暈厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-20-year-old/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1029", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-does-this-ecg-with-significant-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/07/huge-STE-texted-to-me-time-zero-QTc-330.png", "stem": "30 多歲非裔男性，主訴右側為主的胸痛已持續約一週，坐起時較緩解。傳來這張有明顯 ST 抬高的 ECG（QTc 僅約 330 ms，伴 J 點 notching、V4 高大 R 波、V5-V6 呈良性 T 波倒置型態）。依 Dr. Smith 的判讀，最可能的解讀與處置方向為何？", "options": [ "整體屬單純良性 T 波倒置／早期再極化正常變異，臨床無重大風險，可安心安排門診追蹤後返家", "前壁導程的 ST 抬高與 T 波變化最符合急性 LAD 阻塞型 OMI，應立即啟動心導管室緊急再灌流", "ECG 形態與一週持續性胸痛的病史都不像急性 OMI（較像 benign T-wave inversion／early repol），但仍需以緊急對比劑心臟超音波／必要時冠脈攝影釐清，最終本案證實為心肌（心包）炎", "第三張 ECG 出現的雙相／倒置 T 波屬典型 Wellens 型反灌流波，代表 LAD 近端高度狹窄，應以急性冠心症路徑處置" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 收到兩張相隔 12 分鐘的 ECG，病史是一位 30 多歲（疑似非裔）男性、胸痛已一週、偏右側、坐起來較緩解。他回覆：這看起來是非常明顯的 Benign T-wave Inversion，幾乎可確定不是急性 OMI。他列出不像 OMI 的理由：V4 的 ST 段平坦、V4 有高大 R 波、QT 間期非常短（QTc 僅 330、373 ms）、J 點 notching、V3 典型 early repol，以及 V5、V6 呈典型「benign T-wave inversion」形態。Grauer 補充更多反 OMI 的點：最大 ST 抬高導程（V3、V4）ST 段呈上斜、缺乏 reciprocal ST 壓低、無明顯 Q 波（aVL 像 rSr'），加上不典型病史（年輕、右側、肋膜性／姿勢性）。Smith 雖 99% 確定不是 OMI，但因 troponin 與形態不放心，建議立即做對比劑心臟超音波釐清。
病程結果緊急 echo 顯示左心室大小正常、壁厚正常，但有輕至中度收縮功能不良、整體 hypokinesis、EF 約 43%。第一個 troponin I 回報明顯升高（9.8 ng/mL）。在沒有局部壁動異常、卻有整體 EF 下降的情況下，這麼高的 troponin 強烈指向global myocarditis。2 小時後 ECG 被解讀為有 Wellens 樣再灌流 T 波，但 Smith 認為較可能是導程位置或 ST 的時序變異。為求確定仍做了冠脈攝影──結果正常。CRP 高達 250 mg/L、系列 troponin 維持 9-11 無大幅 rise/fall，皆符合 myocarditis。MRI 顯示 LV 功能輕度下降、無局部壁動異常、斑塊狀心肌內延遲增強合併輕度心包增強，最終診斷為 myopericarditis。一個月後 convalescent ECG 上 benign TWI 仍在、但顯著 ST 抬高已消退，證實先前的 STE 來自心肌（心包）炎。
觸類旁通：Grauer 提醒應「先在病史脈絡下判讀初張 ECG、再看後續資訊」；他也示範了 serial ECG 的陷阱──V2 在第二張可能 malpositioned（出現本不該有的 terminal r'），且 transition 提早會讓單一導程（如 V3）的 ST-T 看似變化，實則是導程定位/transition 造成，因此比較系列片時應挑形態一致的 ECG#1 與 ECG#3、跳過受導程位置影響的 ECG#2。
", "tags": [ "心肌炎", "OMI鑑別", "良性T波倒置", "對比劑心臟超音波" ], "related": [ { "title": "看懂這張病理特徵明確的 ECG，原可大幅改善病人的結局", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "健康 45 歲胸痛男性：是 early repolarization、心包炎，還是缺血？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1061", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/40-something-male-in-head-on-motor/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/10/MVC-STEMI-first-ECG.png", "stem": "40 多歲男性，正面對撞車禍（restrained driver、安全氣囊展開），向 EMS 主訴胸痛，且胸痛是在車禍「之後」才開始。到院時血行動力學穩定，記錄此 ECG。依 Dr. Smith 的判讀，最可能的解讀為何？", "options": [ "此型態應優先考慮主動脈剝離延伸壓迫冠狀動脈所致，重點在緊急評估主動脈而非處理冠脈閉塞", "瀰漫性 ST-T 變化代表廣泛心肌挫傷而非真正冠脈閉塞，僅需支持性監測、不需安排心導管", "前壁＋下壁 STEMI 合併瀰漫性 hyperacute T 波，型態指向閉塞的『環繞型（wraparound）』LAD；在創傷情境下可能源自 LAD 挫傷併血栓或剝離，而非典型斑塊破裂", "前壁與下壁同時 ST 抬高最符合 Takotsubo（壓力性心肌病變），由車禍急性壓力誘發，毋須緊急冠脈介入" ], "answer": 2, "explain": "判讀40 多歲男性，正面對撞車禍（restrained driver、安全氣囊展開），到院血行動力學穩定。Smith 對到院 ECG 的判讀是：前壁＋下壁 STEMI 合併 diffuse hyperacute T 波，並直言「這張 ECG 真的不可能是別的」。Takotsubo 雖在前壁+下壁 STE 的鑑別內，但 takotsubo 形態看起來不一樣。這種前壁+下壁同時抬高的型態指向一條閉塞的 「環繞型（wraparound）」LAD（繞過心尖供應下壁），預期會有心尖、可能加上中膈、前壁、下壁的壁動異常。關鍵在於：創傷情境下的急性 STEMI 不一定來自斑塊破裂／血栓，可能源自外傷導致的 LAD 挫傷併血栓或剝離（dissection）。病史也支持外傷機轉──胸痛是在車禍「之後」才開始、先前無胸痛、無已知 CAD。
病程結果第一次 ED 床邊 echo 被判讀為「無顯著壁動異常」，但pan-scan CT 顯示脾臟撕裂傷、骨盆骨折，且心臟影像出現清楚的心尖區無灌流（暗區、對比劑進不來），進一步證實急性 STEMI。回到 ED 再做一次 echo（speckle tracking / strain，由世界級專家操作）顯示心尖（紅色區）收縮中度、可能仍有 subtle 心尖壁動異常，但肉眼極難察覺。系列 troponin 最後一個數值急遽飆高──正是再灌流（血管自發打開後 troponin 突然釋放）的典型表現。8 小時後第二張 ECG：ST 抬高消失、V2-V4 出現 Q 波，代表 LAD 已再灌流；正式 echo 顯示 EF 70%、心尖／遠端中膈／下壁區域壁動異常。5 天後冠脈攝影確認 culprit 為遠端 LAD 的斑塊破裂或外傷性冠脈剝離、為 wraparound LAD 到下壁，殘餘 80-90% 狹窄但遠端 TIMI III flow；因脾臟撕裂無法承受 DAPT，先給 clopidogrel 不立即 PCI。最終為一段短暫的 LAD 阻塞、transient STEMI，並引出創傷情境下「PCI 需抗血小板／抗凝、但出血病人取捨困難」的會診討論（cardiology + trauma surgery + IR 協調）。
觸類旁通：Takotsubo 也可出現前壁+下壁 STE 與心尖 ballooning（心尖壁動異常），是此型態的重要鑑別；許多 takotsubo 以 T 波倒置表現、可像 Wellens，但若 ECG 形態與動態演變指向真正的冠脈閉塞，仍應以再灌流為導向處置，並用影像（CT 灌流缺損、strain echo、攝影）佐證。
", "tags": [ "STEMI", "環繞型LAD", "創傷性冠脈剝離", "hyperacute T波" ], "related": [ { "title": "下壁 STEMI：我們能預測梗塞相關動脈嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-stemi-can-we-predict-infarct/" }, { "title": "健康 45 歲胸痛男性：是 early repolarization、心包炎，還是缺血？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1453", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/patient-in-single-vehicle-crash-what-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/11/MVC20Brugada20vs20Contusion201.png", "stem": "30 多歲男性，單一車輛車禍合併多處外傷，作為重大創傷評估的常規流程記錄此 ECG（V1、V2 呈 rSR'、下斜型 ST 段與倒置 T 波，型態近似 Brugada Type 1 phenocopy）。後續 hs-troponin I 峰值達 6500 ng/L。依 Dr. Smith 的判讀，對此 ECG 最可能的解釋為何？", "options": [ "V1、V2 的 Type 1 型態確診為真正 Brugada syndrome，極高 troponin 為其常見伴隨變化，應直接安排植入式去顫器", "此 ECG 變化最可能由左側氣胸造成，胸管引流復張肺臟後型態即會正常化，與心肌損傷無關", "rSR'＋ST 抬高合併 troponin 6500 ng/L 代表創傷誘發的急性前壁 OMI（LAD 血栓），應緊急再灌流治療", "V1、V2 的 Brugada 樣型態加上前胸外傷與極高的 troponin，最可能為右心室（RV）心肌挫傷（contusion）；是否合併潛在 Brugada syndrome 需後續釐清" ], "answer": 3, "explain": "判讀30 多歲男性、單一車輛車禍合併多處外傷，創傷常規記錄 ECG。Smith 看到 V1、V2 呈 rSR'、下斜型 ST 段與倒置 T 波，形態很像 Brugada Type 1 phenocopy，他坦言「或許是 Brugada」，但更懷疑是右心室（RV）心肌挫傷。理由：RV 是胸部最前面的構造、最容易在前胸外傷中被挫傷，而這種程度的 ST 抬高對 Brugada 而言很不尋常；解剖上 RV 正位於 V1、V2 下方，而 CT 顯示氣胸位置對應 V3-V5、不在 V1-V2，使氣胸較不像致 ECG 異常的原因。另一方面車禍原因不明，也不能排除是 Brugada 引發 VT 致意識喪失而肇事。後續 hs-troponin I 峰值高達 6500 ng/L，強烈支持心肌挫傷。因此最正確的解讀是：Brugada 樣型態 + 前胸外傷 + 極高 troponin → 最可能為 RV 心肌挫傷，是否合併潛在 Brugada syndrome 需後續釐清。
病程結果氣胸以胸管引流後，17 小時的 ECG 轉為較不戲劇化、呈 Type 2 Brugada 形態；40 小時又出現 Type 1 Brugada 特徵。Echo：EF 約 50%、無 LV 壁動異常、RV prominence、RV 收縮功能在正常下限。電生理科會診因病人對車禍前事件失憶、有家族心律不整史而擔心 Brugada，但認為 troponin 上升較像 polytrauma 造成的心肌損傷（cardiac contusion）。MRI 顯示 LV 功能正常、無 LV scar，但RV 自由壁 hypokinesis 合併延遲增強，且恰位於 sternal fracture 正下方，符合 RV 挫傷。最終診斷為：1. 確定的右心室心肌挫傷；2. 可能合併潛在 Brugada syndrome。處置上因仍無法排除惡性心律不整，建議出院前配戴 Zoll LifeVest 過渡，2-3 週後重做 MRI，視結果再評估是否植入 ICD。
觸類旁通：面對 Brugada-1 型態，先問「是真 Brugada 還是 phenocopy？」並掃描可逆病因（高血鉀、發燒、缺血、低溫、外傷）；Grauer 也指出本例 serial ECG 上 r' 峰下降段有一段不尋常的 short coved 段，較像疊加的 RV 損傷性 ST 抬高，提示「挫傷性 ST 抬高 + Brugada phenocopy」可能同時存在，而非單一機轉。
", "tags": [ "心肌挫傷", "Brugada phenocopy", "創傷ECG", "右心室" ], "related": [ { "title": "鈍挫傷兒童：ECG 上的右束支傳導阻滯（必看）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" }, { "title": "氣胸性心包積氣合併疑似心肌挫傷，ECG 卻呈典型心包炎變化", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-of-pneumopericardium-and-probable/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1871", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/rapid-svt-diagnosis/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/09/ECG-1024x428.jpg", "stem": "53 歲男性，有陣發性心房顫動（PAF）與多發性骨髓瘤病史，因胸部不適與心悸求救。到院時清醒、血壓 144/59 mmHg、SpO2 99%。此 12 導程 ECG 呈規則、QRS < 100 ms 的窄複合波心搏過速，心率約 212 bpm。給予腺苷（adenosine）後曾短暫終止又再啟動；用藥史顯示其服用 flecainide。依本文的判讀，最可能的診斷為何？", "options": [ "心率高達 212 bpm 最該優先診斷為心室頻脈（VT），應依寬複合波頻脈處置、及早電擊整流", "規則窄複合波頻脈且腺苷一度終止心律，最符合 AVNRT／AVRT，可續以腺苷或迷走神經操作根治", "flecainide 誘發的『心房撲動併 1:1 房室傳導』——class 1C 藥物減慢心房率，使房室結得以 1:1 傳導，造成危險的快速心室率", "此為竇性心搏過速的生理性代償，重點在找出潛在病因，不應以房室結阻斷藥物減慢心率" ], "answer": 2, "explain": "判讀53 歲男性，有 PAF 與多發性骨髓瘤病史，因胸部不適與心悸求救；到院清醒、BP 144/59、SpO2 99%，血行動力學穩定，故無立即電擊的必要。ECG 是一個規則、QRS < 100 ms 的窄複合波心搏過速，心率約 212 bpm。極快的速率會讓人想到 VT，但 QRS 不寬，所以 SVT 可能性高很多。Smith 提醒：速率極快時要先確認真的是 regular（極快的 AF 乍看可能像規則），此例確認規則。在規則 SVT 的鑑別中（竇速、AVNRT、AVRT、AT、AFL），先排除生理性的竇速。給予腺苷（adenosine）後曾短暫終止又再啟動──Grauer 與作者指出這是個「可疑」的故事，更可能是「這根本不是會被 adenosine 終止的節律」。關鍵線索藏在用藥史：病人正在服用 flecainide。因此最可能診斷是 flecainide 誘發的「心房撲動併 1:1 房室傳導」。
病程結果機轉說明：典型 atrial flutter 心房率約 300，靠 AV node 保護、最快通常 2:1（心室率約 150）。但 flecainide（class 1C）會減慢心房率（例如降到約 240），這個較慢的心房率反而落在 AV node 能 1:1 傳導的區間，弔詭地造成危險的快速心室率。因此凡使用 1C 藥（flecainide／propafenone）者，都應同時併用 AV nodal blocker 以降低 1:1 flutter 風險。結局：病人到院後接受同步電擊整流（synchronized cardioversion），恢復正常竇性心律；停用 flecainide、改以 amiodarone 做節律控制，並轉介門診電燒（ablation）。竇律 ECG 與 flutter ECG 相比，後者 QRS 略寬、upstroke 有 slurring，這是 flecainide 的「use dependence」──在較高心率時藥效更明顯。Grauer 補充：可惜 adenosine 作用的 60-90 秒未做 hard copy 記錄，否則「一圖勝千言」，很可能就直接顯示 1:1 flutter 的 flutter waves。
觸類旁通：遇到極快的規則窄複合波心搏過速，先確認「真的規則」（排除偽裝成規則的極快 AF），再用速率反推機轉；Grauer 強調在 adenosine 作用期做 60-90 秒 hard copy 記錄，能保留揭露 flutter waves 或其他機轉的證據，避免「短暫變化稍縱即逝」而錯失診斷。
", "tags": [ "心房撲動", "1:1傳導", "flecainide", "窄複合波心搏過速" ], "related": [ { "title": "心率 270 的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-at-rate-of-270/" }, { "title": "一位非常快速的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-very-fast-wide-complex-tachycardia/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-242", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/stemi-which-coronary-artery-is-occluded/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/12/FirstECG0630.png", "stem": "一位中年男性因胸痛由救護員紀錄此 12-lead ECG（t = 0）。ECG 顯示 I 與 aVL 有 ST elevation、III 有 reciprocal ST depression，同時 V2 也有 STE 且 V3、V4 有 subtle ST depression。依此型態最可能的犯罪血管（occluded artery）為何？", "options": [ "右冠狀動脈（RCA，下壁）阻塞", "左迴旋支／鈍緣支（LCx / OM）阻塞", "第一對角支（first diagonal, D1 / LAD-D1）阻塞", "左前降支近端（proximal LAD）阻塞" ], "answer": 2, "explain": "判讀中年男性胸痛，救護員於 t = 0 記錄首張 ECG。Smith 指出型態為：I 與 aVL 有 ST 抬高、III 有 reciprocal ST 壓低，同時 V2 也有 STE，且 V3、V4 有 subtle ST 壓低。這種「aVL 與 V2 等非連續導程同時 STE，且常伴 V3-V5 ST 壓低」的型態被描述為 「Midanterolateral MI（中前側壁心肌梗塞）」，肇因於 第一對角支（first diagonal, D1 / LAD-D1）阻塞。D1 由 LAD 分出供應側壁、也可能供應部分前壁。因此正解是 D1 對角支阻塞，而非迴旋支後壁、RCA 下壁或左主幹。
病程結果救護員院前即啟動心導管室；t = 8 分鐘時 I、aVL 的 STE 更明顯，並出現新的 V3 STE；到 ED 後 t = 28 分鐘，整個胸前導程都出現 STE。隨著時間與缺血進展，這由局部的中前側壁 MI 演變成全前側壁 MI，但真正的犯罪血管確實是一條很大的 LAD D1。病人獲得迅速治療，最高 troponin 偏低，但 Echo 顯示有前側壁壁動異常，與 D1 供血區一致。
觸類旁通：依 Sclarovsky（Int J Cardiol 1994）對 isolated mid-anterior MI 的描述，此型 ECG 含三特徵：aVL 與 V2 等非連續導程的「transmural ischemia」（STE + 正 T）、III/aVF 的「true reciprocal changes」（ST 壓低 + 負 T）、V4-V5 的「sub-endocardial ischemia」（ST 壓低 + 正 T，V3 則等電位或壓低）；該系列冠脈攝影一致顯示 D1 顯著阻塞，且中膈與心尖未受累，正因 LAD 主幹血流未中斷。
", "tags": [ "STEMI", "犯罪血管定位", "對角支阻塞", "高側壁梗塞" ], "related": [ { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation，這就是 occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "巨大 R 波——它們代表什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-r-waves-what-are-they/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-347", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-left-bundle-branch-block-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/12/Prehospitallimbleads.jpg", "stem": "一位 50 多歲、每天一包菸、無心臟病史的男性，因胸痛併左臂痛、SOB、冒汗持續 8 小時而求救。此院前 ECG 被當作「新發生的 LBBB」會診。但仔細看：每個 QRS 前沒有 P-wave、I 與 aVL 也沒有 monophasic R-wave，且心率偏慢（接近 100 但未達 VT 標準）。最正確的節律判讀為何？", "options": [ "心室頻脈（VT）", "交界性逸搏節律（junctional escape rhythm）併心室內傳導異常", "Accelerated Idioventricular Rhythm（AIVR）", "新發生的左束支傳導阻滯（LBBB）" ], "answer": 2, "explain": "判讀此 ECG 被當作「new LBBB」會診，但 Smith 指出三個關鍵：每個 QRS 前沒有 P-wave、I 與 aVL 沒有 monophasic R-wave、且心率偏慢。沒有 supraventricular rhythm 由 Purkinje 系統下傳就不成立 LBBB；也不是 VT，因為 VT 屬 re-entrant 必須 rate ≥100，心率太慢更可能是 automatic rhythm（心室細胞自發去極化）。當這個心室自發節律比 sinus 快時，即為 Accelerated Idioventricular Rhythm（AIVR）。Smith 進一步看到每個 QRS 中埋著倒置 P-wave，研判是前一個 QRS 經逆行傳導 reset（capture）了 sinus node；因 AIVR 速率接近 100 比 sinus 快，sinus 始終無法接手。ST 段方面，他認為 AIVR 可比照 LBBB／Paced rhythm 套用 Smith Modified Sgarbossa：本例 V4 出現 concordant ST elevation，其他導程無不成比例的 discordant ST 變化，單單這一條 concordant STE 即具診斷性；V4-V6 還有 concordant T-wave，對 MI 高度 specific。
病程結果病人為 50 多歲、每天一包菸、無心臟病史男性，胸痛併左臂痛、SOB、冒汗持續 8 小時、制酸劑無效而打 911。院前 ECG（time zero）即上述 AIVR。抵達 ED 後 16 分鐘的 ECG 轉為 sinus bradycardia，V1-V3 出現顯著 Q-wave（梗塞證據），V1、V2 輕微 STE 合併 V5、V6 輕微 STD，提示 acute septal STEMI。42 分鐘時又回到 AIVR，但 V4 的 concordant STE 已明顯減少，整體圖形（Q-wave＋STE 下降）提示這是 8 小時前發作、現可能自發性再灌流的 subacute STEMI，隨時可能 re-occlude，須立即送 cath lab。初始 troponin I 為 28 ng/mL（符合 subacute STEMI）；心導管發現 LAD 100% 阻塞，打通並放支架。Peak cTnI 462 ng/mL，術後 echo EF 35-40%。
觸類旁通：遇到寬 QRS、節律偏慢且無 P-wave 的「new LBBB」會診，先問是不是 AIVR；一旦確認 AIVR，要把它當成可能正在再灌流／再阻塞的 STEMI 訊號處理，並用 concordant STE／concordant T-wave 這類 Sgarbossa 思維去找梗塞，而非因 QRS 寬大就放棄診斷。
", "tags": [ "AIVR", "寬QRS節律鑑別", "Modified Sgarbossa", "STEMI再灌流" ], "related": [ { "title": "意識不清且酸中毒：是 OMI 嗎？急性、亞急性還是再灌流？節律為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" }, { "title": "巨大 R 波——它們代表什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-r-waves-what-are-they/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-465", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/do-not-confuse-diagnosis-of-posterior/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/12/Pattern2pureposterior12lead.jpg", "stem": "一位胸痛病人此 12-lead ECG 沒有明顯 ST elevation，但 V2-V6 有缺血性 ST depression，且在 V3、V4 最為明顯。隨後加做後壁導程（posterior leads），V7-V9 僅有極微小（未達 0.5 mm 標準）的 ST elevation。對於此病人最正確的判讀與處置觀念為何？", "options": [ "V7-V9 未達 0.5 mm 標準，後壁導程已排除後壁梗塞，應改以非 ST 上升型診斷處理", "先給予藥物治療並安排後續分層，待 troponin 與症狀變化再決定是否導管介入", "V2-V6 廣泛 ST depression 指向瀰漫性心內膜下缺血（subendocardial ischemia），非單一血管阻塞", "標準 12-lead 上 V3-V4 最大的 ST depression 已代表 posterior STEMI（後壁阻塞），後壁導程的陰性是偽陰性，不應因此放棄診斷" ], "answer": 3, "explain": "判讀此胸痛病人 ECG 沒有顯著 ST elevation，但 V2-V6 有缺血性 ST depression，最大值落在 V3、V4。Smith 的核心論點：V3-V4 為最大的 STD，在證明排除之前就是 posterior STEMI。他用向量推理區分：若為 subendocardial ischemia，STD 向量多指向心尖（II、V5），最大 STD 會落在 V5、V6 而非 V3、V4；本例 ST elevation 向量明顯背離 V3-V4、指向後壁，符合後壁阻塞。他強調 posterior leads 的限制：若貼上後壁導程「理論上一定會」看到 posterior STE，但幅度可能極小而成為 false negative，不能因此推翻診斷。
病程結果後壁導程貼上後，V7-V9 僅有極微小的 ST elevation，連 0.5 mm 的「criteria」都未達到（圖中 V3 位置擺錯須忽略）；V2 仍維持與第一張 ECG 相同的 STD，反而確認動脈仍處阻塞狀態。Smith 直言這是個 false negative──後壁導程把你引入歧途，電壓太小可能讓人動搖原本正確的後壁 MI 判斷。最終證實此為 circumflex（迴旋支）阻塞合併後壁 wall motion abnormality。
觸類旁通：胸痛病人若 V2-V6 STD 以 V3-V4 為主，應主動把它當 posterior OMI 處理並啟動再灌流路徑；後壁導程只能加分、不能扣分──陽性增強信心，陰性（尤其低電壓）不可用來放棄診斷或降階成單純 NSTEMI 流程。
", "tags": [ "後壁STEMI", "後壁導程陷阱", "迴旋支阻塞", "ST depression判讀" ], "related": [ { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation，這就是 occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "暴風雪中的 incomplete LBBB、後壁 STEMI 與後壁導程", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-863", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/patient-with-paced-rhythm-in-severe/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/06/Very-abnormal-from-severe-cardiomyopathy.png", "stem": "一位中年男性，已知缺血性擴張型心肌病（EF 5-10%）、CABG 病史、裝有 ICD 及雙心室節律器（CRT），因陣發性夜間呼吸困難、缺氧就診，無胸痛。ECG 為 biventricular paced rhythm（QRS 265 ms），I、aVL、V3-V5 有大量 discordant ST elevation（V4 約 25%、aVL 17-24%）。Smith 對此 ECG 的最終判讀與處置為何？", "options": [ "判定為急性失代償性心衰竭造成 ST 段失真，非急性 OMI；給 furosemide 治療而非緊急 cath", "輕度升高的 troponin 證實急性心肌梗塞，應併用抗血小板與抗凝並安排血管攝影", "V1 出現大 R-wave 代表後壁或側壁梗塞，須加做後壁導程再決定是否導管", "判定為急性冠狀動脈阻塞（OMI），ST elevation 已達 Smith-Modified Sgarbossa 標準，應緊急啟動 cath lab" ], "answer": 0, "explain": "判讀ECG 為 biventricular paced rhythm（rate 60，QRS 265 ms），V1 大 R-wave（兩個相距約 40 ms 的 pacing spike）確認除 RV 外還有 LV pacing。I、aVL、V3-V5 有大量 discordant ST elevation，V4 約 25%、aVL 約 17-24%，乍看符合可疑 OMI。但 Smith 沒只看單張：他調出 6 個月前的前次 ECG（同為 biventricular paced，discordant STE 比例較低、較成比例），雖然這個變化「即使未完全達 25% criteria 也提示 coronary occlusion」，他仍親自做 bedside ultrasound──parasternal long/short axis 與 apical 4-chamber 都顯示極差的 EF 與廣泛 wall motion abnormality，但對應的是舊 echo 的型態、非新變化。關鍵在病史：病人完全沒有胸痛。Smith 最終判定這是 acute decompensated heart failure（急性失代償心衰竭）扭曲了 ST 段，而非 acute OMI，因此不需緊急 angiogram。
病程結果病人為中年男性，缺血性擴張型心肌病（EF 5-10%）、CABG、ICD（曾因 VT 適當放電）、CRT、用 amiodarone 抑制 VT、有 LV thrombus 病史並長期 warfarin 抗凝。此次因陣發性夜間呼吸困難（PND）且家用利尿劑無效就診，缺氧需給氧、無胸痛。給予靜脈 furosemide 後病人很快改善。NTproBNP 高達 22,000；troponin I 僅輕度上升且不變動（0.054 → 0.065 → 0.059 → 0.049 ng/mL），符合嚴重心肌病常見的慢性 myocardial injury，而非急性梗塞的動態變化。8 天後 ECG 顯示 ST deviation 已減少，回頭印證原判斷正確。Smith 也解釋為何 EF <10% 卻沒休克：擴大心室的大 end-diastolic volume 仍可撐出足夠 stroke volume，加上慢性心衰病人淋巴引流較快、需更高肺壓才會肺水腫。
觸類旁通：面對 paced rhythm／LBBB 形態出現大量 discordant STE 時，別只算 25% 比例就送 cath lab；要把臨床情境（有無胸痛）、troponin 動態、舊片對照、bedside echo 一起納入，並記得 ADHF、tachycardia、呼吸衰竭、高血鉀等都會製造 Sgarbossa 偽陽性。
", "tags": [ "節律器ECG", "Modified Sgarbossa偽陽性", "急性心衰竭", "OMI鑑別" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換手術後數小時：paced rhythm 病人變得血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation，這就是 occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-248", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/male-in-his-40s-with-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/01/FirstEDEKG-repostunstableangina.jpg", "stem": "40 多歲男性運動中突發左側胸壓迫感放射至頸部 3 小時，到院前 ECG 與此首張 ED ECG 相同，給予 nitroglycerin 後疼痛緩解。V2、V3 在 J 點有至少 2 mm STE，I、aVL、V5、V6 也有微量 STE，無下壁 STD、無上凸、無胸前 T 波倒置、無 Q 波、無 terminal QRS distortion；套用 early repol vs LAD occlusion 公式：STE60V3=4 mm、QTc=416 ms、RA-V4=15 mm，計算值 23.753（>23.4 切點）。隨後不痛時複查 ECG，STE 與 T 波明顯變小、形態回正常。對於這張隨胸痛起伏而變化的 STE，最正確的判讀為何？", "options": [ "是急性心包炎造成的廣泛凹面向上 STE，給予 NSAID 與門診追蹤即可", "是左心室肥厚（LVH）的二次性 ST-T 變化，與冠狀動脈缺血無關", "是 transient STE 型的急性冠心症（同日 STE 隨缺血消長而變化），即使連續 troponin 陰性仍屬不穩定型心絞痛，需積極評估冠狀動脈", "屬正常變異 early repolarization 造成的 STE，因 T 波呈慢上升快下降的典型形態，可安全離院觀察" ], "answer": 2, "explain": "判讀首張 ECG 雖然 V2、V3 有 2 mm 以上 STE，且 T 波形態貌似 early repol，但 Smith 強調此例沒有任何排除條件，公式值 23.753 > 23.4，本身就提示應積極評估而非當作正常變異。真正關鍵在於同一天不痛時複查的 ECG：V2-V5 的 STE 變少、T 波變小、看起來「正常」且與發作時明顯不同。Smith 指出，early repol 可能在數月間變化，但若在同一天前後兩張就改變，幾乎可確定不是 early repol，而是缺血造成的 transient STE，證明前一張 ECG 確實源自 ACS。
病程結果此變化未被察覺，cath lab 被取消啟動；床邊 echo 報告無局部室壁運動異常，連續 troponin I 皆 <0.04 ng/ml（敏感性 troponin）。Smith 解釋：並非所有 ACS 都會 troponin 陽性，缺血若快速恢復可同時沒有室壁運動異常且 troponin 陰性，此即 不穩定型心絞痛（unstable angina），且其偶爾會以 transient STE 表現。病人出院後 13 天再以相同胸痛來院，疼痛緩解後的 ECG 出現 I、aVL、V4-V6 新的 T 波倒置與 V2、V3 雙相 T 波，屬 Wellens' syndrome（短暫 LAD 阻塞後自發再灌流）。此次 troponin 轉陽性，冠狀動脈攝影顯示嚴重次全 LAD 病變與 70% 左主幹病變，最終接受 冠狀動脈繞道手術（CABG）。
觸類旁通：看到隨胸痛起伏而動態變化的 STE，要把「時間軸」與「症狀對應」一起判讀；transient STE / 自發再灌流後常接著出現 Wellens' 型 T 波倒置，是同一條病變血管缺血-再灌流的不同時相，必須串起來看而非各自孤立解讀。
", "tags": [ "不穩定型心絞痛", "transient STE", "early repol vs LAD", "Wellens" ], "related": [ { "title": "比例原則與連續 ECG 才能做出診斷：Queen 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "健康 45 歲胸痛：early repol、心包炎還是傷害電流？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-840", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/huge-precordial-st-elevation-in-ed/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/04/Scary-ST-Elevation-cropped.png", "stem": "50 多歲患者因咳嗽就診、無任何 MI 症狀，因聽到心雜音而記錄 ECG。ECG 顯示 V2 在 J 點約有 5 mm 巨大 STE，且有大量電壓（QRS amplitude 很高）。臨床醫師計算公式：STE60V3=4 mm、QTc=424 ms、RA-V4=37 mm，估 V2 的 QRS 為 18 mm；3-variable 公式值=17.74（遠低於切點 23.4）、4-variable 公式值=13.66（遠低於切點 18.2）。對於這張巨大胸前 STE，最正確的判讀為何？", "options": [ "是前壁 STEMI，5 mm 的巨大 STE 已遠超毫米標準，應立即啟動 cath lab", "是 Brugada 第一型，V1-V2 的 STE 提示鈉離子通道病變，需安排電生理檢查", "是 early repolarization（正常變異 STE），非缺血性 STE，因公式值遠低於切點且具高電壓特徵", "是高血鉀造成的胸前導程 STE，應立即給予 calcium 與降鉀治療" ], "answer": 2, "explain": "判讀此例雖然 V2 在 J 點有約 5 mm 的巨大 STE，看起來很嚇人，但 Smith 強調必須認識 ECG 正常的範圍。關鍵在於同時存在大量電壓（可能為 LVH 或瘦削、運動型的年輕黑人男性）。套用差異公式：3-variable 值 17.74（遠低於 23.4）、4-variable 值 13.66（遠低於 18.2），兩個公式都明確落在正常變異區間，因此這是 early repolarization（正常變異 STE），而非缺血性 STE。臨床上病人本來就無 MI 症狀（只是咳嗽），更支持此判讀。
病程結果床邊 echo 顯示 LVH 與少量二尖瓣逆流。病人接受 壓力測試（stress test），結果顯示幾乎所有 STE 都在運動後消退——Smith 指出這是一個已知現象：early repolarization 的 STE 常在 stress 後消退。原文引用 Mehta & Jain 文獻補充 early repol 的其他特徵：在 18% 的病人會隨時間消失，且在許多病人呈間歇性出現（並非永遠穩定不變）。
觸類旁通：面對「嚇人的巨大 STE」，先回到臨床情境（有無缺血症狀）與客觀工具（差異公式），不要被絕對毫米數綁架；認識正常變異的範圍，才能在真正非缺血的胸痛或無症狀患者身上避免不必要的 cath lab 啟動。
", "tags": [ "early repolarization", "正常變異STE", "3/4-variable公式", "LVH" ], "related": [ { "title": "理解這張病理性 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯，還有 ST 抬高？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-882", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/rbbb-is-there-st-elevation-in-iii-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/07/Pseudo-STE-in-aVR-from-RBBB.jpg", "stem": "第四期淋巴瘤病人午睡醒來被攙扶行走時突發頭暈、暈厥一次，EMS 到達時 A&O 但顯得意識混亂、呼吸急促。Vitals：BP 141/70、HR 139、RR 31、SpO2 79%（NRB 15 lpm 後升至 97%）、ETCO2 18；肺音清、皮膚涼而乾。ECG 為 sinus tachycardia 合併 RBBB 與右軸偏移（疑 LPFB），看似 III、aVR 有 STE 並 I、aVL 有 reciprocal STD。對於這張 ECG 與臨床，最正確的判讀為何？", "options": [ "為廣泛性心內膜下缺血（diffuse subendocardial ischemia），最可能為左主幹病變", "為心率相關（rate-related）的去極化異常，控制心室率後 ST 段即會回正常", "看似的 STE/STD 其實是很寬的 QRS 之一部分（QRS 約 140 ms），ECG 無確切缺血證據，臨床最可能為急性肺栓塞（PE）", "III、aVR 真有 STE 並 I、aVL reciprocal STD，為下壁/側壁 OMI，應立即啟動 cath lab" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在手機上看到後直接回應「這是經典的 fake-out」。所有看似的 ST 抬高與壓低，其實都是很寬的 QRS 之一部分。ECG 為 sinus tachycardia（rate 138）合併 RBBB，並有疑似 LPFB 的右軸偏移。關鍵在於：一旦你認知到 QRS 寬達 140 ms，就會明白 III、aVR 看似的 STE 與 I、aVL 看似的 reciprocal STD，其實只是 QRS 的延伸部分。唯一真正的 ST 段位移在 V2、V3，而其與正向 R'波 discordant 的 STD 在 RBBB 中本屬正常，因此這張 ECG 沒有令人信服的缺血。Grauer 補充：用同時記錄（simultaneously-obtained）的導程、從前壁 V1-V3 看清 QRS 起迄，即可判定 QRS 寬度而非誤判 ST 段。
病程結果結合臨床——癌症病人突發 SOB、肺音清、低血氧、呼吸急促、sinus tachycardia、低 ETCO2——Smith 指出此 ECG classic for acute PE。他並強調：即使 ECG 顯示 subendocardial ischemia 甚至 ischemic STE，PE 仍會高居鑑別之首，因為 acute MI 只有在造成肺水腫時才會缺氧，而本案肺音清、無肺水腫證據。隔日追蹤得知病人當晚因肺栓塞過世。
觸類旁通：遇到寬 QRS（RBBB/LBBB/IVCD）時，先用同時導程定出 QRS 真正起迄，再評估 ST-T；許多「STE/STD」其實是去極化的延伸。把 ECG 放回臨床脈絡（此例的高凝、低氧、竇速），常比死盯毫米數更快導向正確致命診斷。
", "tags": [ "肺栓塞PE", "RBBB", "假性STE", "同時導程" ], "related": [ { "title": "又一張致命的 triage ECG 被漏掉，候診病人離院前先走了：這張近乎病理性的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1228", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-st-depression-in-v2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/01/Prehospital-tako.png", "stem": "40 多歲健康女性晨起梳頭時突發 10/10 壓碎性胸痛 1 小時，放射至雙側下顎與右肩，非運動或胸膜性。到院前 ECG（如圖）在 V2、V3 有微量且下斜（downsloping）的 ST 段壓低。後續到院 ECG 的 STD 更明顯並延伸至 V4，給予 nitroglycerin 後 STD 幾乎完全消退。對於 V2、V3 這種下斜型 ST 壓低，Smith 認為最正確的判讀為何？", "options": [ "V2、V3 的 ST 壓低是因右束支傳導阻滯造成的次發性 ST-T 變化", "V2、V3 的 ST 壓低為正常的早期再極化（early repolarization）變異", "V2、V3 的下斜型 ST 壓低高度提示後壁 MI（posterior MI）", "V2、V3 的 ST 壓低是 takotsubo 心肌病變的典型 ECG 表現，可保守處理" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 看到到院前 ECG 即指出：V2、V3 有微量且下斜（downsloping）的 ST 段壓低，這高度提示後壁 MI（posterior MI）。此 STD 被 EMS 判讀為非特異性，但在後續 ECG 中變得更明顯並延伸至 V4。Smith 在文末評論明確說明：此 ECG 與 posterior transmural ischemia（posterior STEMI）最為吻合，雖然也不能排除 LAD 痙攣或 LAD 次全血栓造成的 subendocardial ischemia。重點是——這張 ECG 對 takotsubo 而言非常不典型，前壁 ST 壓低反而是診斷後壁 MI 的型態，因此促成了冠狀動脈攝影以排除急性冠狀動脈阻塞。
病程結果給予 aspirin 324 mg、多次 nitroglycerin 後胸痛由 10/10 降至 0/10、STD 幾乎消退；床邊 echo 左室功能大致正常、主動脈根部不擴張、無剝離 flap，D-dimer 陰性。約 30 分鐘後胸痛回來，troponin 升至 0.682 ng/mL（上限 0.045），介入心臟科會診後上 cath lab。攝影報告：冠狀動脈正常；左心室攝影顯示 apical ballooning 與基部過度收縮，符合壓力誘發心肌病變（takotsubo）。但 Smith 不完全認同 takotsubo：cath 報告未提 LAD 是否繞行至下壁、無 IVUS 證明無破裂斑塊；且胸痛無誘發事件、又被 nitroglycerin 緩解，強烈暗示存在某種冠狀動脈缺血成分。最終可能無法確知是 LAD ACS、LAD 痙攣，或一種非常奇特的 takotsubo。病人預後良好，出院帶 ACE-inhibitor 與 beta-blocker。
觸類旁通：看到 V1-V3 的 ST 壓低（尤其下斜或對應後壁），務必把「後壁 MI」放進鑑別，並考慮做後壁導程（V7-V9）；即便最後攝影乾淨、ventriculogram 見 apical ballooning，也要保留 ACS／冠狀動脈痙攣的可能，因為動態 STD、troponin 上升與 nitro 反應都指向缺血成分。
", "tags": [ "後壁MI", "前壁ST壓低", "takotsubo鑑別", "冠狀動脈痙攣" ], "related": [ { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 抬高 = 阻塞性 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG……", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1787", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-computer-normal-ecg-wait/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/03/normal1.png", "stem": "50 歲病人因新發生胸痛 1 小時到 triage，這張 ECG 被電腦（GE Marquette SL）判讀為「normal」。原文判讀：normal sinus rhythm、first degree AV block、early R wave、normal voltages，但 I/aVL 有 hyperacute T waves 並下壁 reciprocal ST depression。對於這張被電腦標為「normal」的 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "既然首張 troponin 正常（6 ng/L）且電腦判為 normal，可讓病人在候診區等連續 troponin 結果", "為正常的 first degree AV block 合併 early R wave，屬良性 ECG，安排門診壓力測試即可", "I/aVL 的 T 波變化為非特異性 ST-T 異常，依盲讀心臟科判讀屬未達 STEMI 標準，不需即時介入", "I/aVL 有 hyperacute T 波並下壁 reciprocal ST 壓低，診斷為 high lateral occlusion MI（高側壁 OMI）" ], "answer": 3, "explain": "判讀儘管 GE Marquette SL 電腦演算法把這張 ECG 標為「normal」，原文（Jesse McLaren 撰、Smith blog）指出真相是：I/aVL 有 hyperacute T waves，並伴下壁 reciprocal ST depression，diagnostic of high lateral occlusion MI。Queen of Hearts（QOH）AI 也判讀為高信心 OMI。Grauer 補充：考量肢導 QRS 振幅不大，I 與 aVL 的 STE 與肥大、基底寬的 hyperacute T 波很顯著；下壁 II、III、aVF 呈下斜型 STD 並 terminal T 波正向的 reciprocal 變化，瞬間確認急性冠狀動脈阻塞。重點訊息是：除了 QOH 以外的電腦判讀（含 GE Marquette）不可信任，而本案首張 troponin 正常（6 ng/L，僅略高於偵測下限）也不能排除 OMI——troponin 是「後視鏡」，常在 OMI 發作 2 小時內仍正常。
病程結果所幸急診醫師立即被出示此 ECG 並當場辨識出 high lateral occlusion，即時改變處置；做了 15 導程結果相似，且盲讀心臟科最終判讀同樣只給「非特異性 ST and T wave abnormality」。儘管連續 ECG 都「STEMI negative」，仍啟動 cath lab。冠狀動脈攝影顯示 first diagonal（第一對角支）99% 阻塞、TIMI 1 flow；重複 troponin 升至 4,000 ng/L。因快速啟動 cath lab，出院診斷為「STEMI」——即使依心臟科判讀沒有任何一張 ECG 達到 STEMI 標準。原文藉此論證：ECG 判讀的金標準應是病人結局（patient outcome），而非心臟科判讀。
觸類旁通：面對被電腦標「normal」的胸痛 ECG，絕不能放心——尤其要主動檢視 I/aVL 與下壁是否有 hyperacute T 波及 reciprocal 變化；OMI 觀念強調「超過半數急性冠狀動脈阻塞不會出現 STE」，把臨床、症狀嚴重度與連續 troponin/ECG 串起來，才能在尚未達 STEMI 標準前即辨識並啟動再灌流。
", "tags": [ "high lateral OMI", "電腦normal陷阱", "hyperacute T波", "reciprocal STD" ], "related": [ { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 抬高 = 阻塞性 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "50 多歲男性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-159", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hyperacute-t-waves-with-twist/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/11/SecondECG0736withonlyHyperacuteTwaves.jpg", "stem": "一名 30 歲男性主訴胸痛後昏倒，從心室顫動（VF）被電擊復甦後送達急診。間隔 17 分鐘記錄了兩張 12 導程 ECG，此圖為其中一張：V1-V5 出現高聳的 hyperacute T-waves，但沒有明顯的 ST elevation。針對這張只剩 hyperacute T-waves 的 ECG，最能解釋此波形變化的機轉為何？", "options": [ "罪犯動脈（LAD）在前一張 ECG 之後發生自發性再灌流（reperfusion），hyperacute T-waves 是 ST 段「往下退」過程中的表現", "這是 LAD 完全持續阻塞、ST elevation 尚未發展出來的最早期表現，需立即啟動導管室", "hyperacute T-waves 其實是 VF 電擊後與低溫療法造成的良性 T 波變化，與冠狀動脈無關", "這是高血鉀造成的高尖 T 波，應優先矯正電解質而非處理冠狀動脈" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張 ECG 在 V1-V5 出現高聳的 hyperacute T-waves，V3-V5 ST 起點略壓低，下壁 II、III、aVF 也有 hyperacute T 波。Smith 比對兩張間隔 17 分鐘的心電圖：較晚（0736）這張只剩 hyperacute T-waves，較早（0719）那張則有明顯 ST elevation。代表這段時間內罪犯動脈發生了自發性再灌流。核心教學點：hyperacute T-waves 不只出現在剛阻塞時，也出現在剛再灌流時，也就是 「ST 段往上爬與往下退時都看得到」。
病程結果動脈隨後再次阻塞，0801 血管攝影顯示中段 type III（wraparound 繞行至下壁）LAD 100% 阻塞，抽出一大塊血栓並置放支架。當天 EF 僅 25%，合併下壁與前壁 wall motion abnormality，但因完全阻塞時間短，troponin I 只升到 20 ng/ml。四天後 echo 顯示頓抑（stunned）心肌恢復、EF 回升至 65%。病人接受治療性低溫，雖有初期缺氧性腦病變，最終完全康復。
觸類旁通：看到 hyperacute T-waves 不能只想「正在阻塞」，要把「剛再灌流」也納入鑑別，並用序列 ECG 與臨床（疼痛是否緩解）一起判斷動脈當下是通還是塞。
", "tags": [ "hyperacute T 波", "再灌流", "LAD 阻塞", "OMI" ], "related": [ { "title": "心室顫動復甦後的 hyperacute T 波：血管攝影看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation，這是阻塞 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-209", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-st-segment-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/06/Chestpainpericarditis.png", "stem": "一名 23 歲男性因左胸 pleuritic（隨呼吸變化）疼痛、向左臂放射就診，近期有喉嚨痛病史。ECG 為竇性節律，呈 inferolateral ST elevation，但 aVL 沒有 ST depression；lead II 的 ST elevation 大於 lead III，lead I 也有輕微 ST elevation。依此 ECG 最可能的判讀為何？", "options": [ "後壁 STEMI（posterior MI），需加做後壁導程確認", "心包炎／心肌炎（peri-/myocarditis）造成的瀰漫性 ST elevation", "早期再極化（early repolarization）的良性變異，安心返家即可", "下壁合併側壁 STEMI（inferolateral STEMI），應立即啟動導管室" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 的關鍵切入點是 aVL 沒有 ST depression。在真正的 inferolateral STEMI，下壁 ST elevation 幾乎必伴隨 aVL 的 reciprocal ST depression；此例缺乏這個 reciprocal 變化，使 STEMI 變得高度不可能。再加上 lead II 的 ST elevation 大於 lead III、lead I 也輕微抬高，ST 軸指向 lead II（與 V5），呈現瀰漫性（diffuse）而非局部的 ST elevation。配合年齡輕、pleuritic 胸痛、近期病毒症狀，Smith 判定這是 peri-/myocarditis。
病程結果Smith 指出心包炎多為瀰漫性、覆蓋整個 epicardium，故 ST 向量總和指向 lead II。此例初始 troponin 0.88、上升到 16（對 troponin 而言相當高），echocardiogram 沒有 wall motion abnormality。綜合 troponin 上升但無局部室壁運動異常，最終診斷為 myocarditis（心肌炎）。Smith 也提醒：若疼痛更典型、年紀更大或 troponin 陽性，他會立即做 echo 排除 wall motion abnormality 以確保不是 MI。
觸類旁通：面對 inferolateral ST elevation，先看 aVL 有無 reciprocal ST depression，是床邊快速排除／納入下壁 STEMI 的高 CP 值動作；troponin 上升仍須結合室壁運動才能定調是缺血或心肌炎。
", "tags": [ "心肌炎", "心包炎", "aVL reciprocal", "STEMI 鑑別" ], "related": [ { "title": "aVL reciprocal ST depression 意義的新論文發表", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-paper-published-on-significance-of/" }, { "title": "一名 60 多歲男性的胸痛案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-male-in-his-60s-with-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-444", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-happened-after-pci/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/10/1-InitialECGinfSTE.png", "stem": "一名有 CABG x3、過往置放支架、主動脈瓣與主動脈根置換病史的中年男性，主訴頭痛但也提及右側胸肋／肩部胸痛（6 小時、隨吸氣加劇）。此為其急診 ECG（與 2 個月前舊片比對）：III 出現新的 ST elevation、aVF 也有新 STE、aVL 有 reciprocal ST depression、V1 有 STE（舊片即有）、V5-V6 些微 ST depression。依此 ECG 與舊片比對，最合適的判讀為何？", "options": [ "陳舊性下壁梗塞，與 2 個月前舊片相同、無新變化", "急性心包炎，因合併 V1 ST elevation 與瀰漫性變化", "早期再極化變異，下壁 ST elevation 屬良性、可保守觀察", "急性下壁 MI（acute inferior MI），雖未達 STEMI 的 mm 標準，但屬需處理的 OMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 對照 2 個月前舊片，逐項點出新變化：lead III 有 新的 ST elevation（並可能有新的 Q 波/微小 r 波）、aVF 也新出現 STE、aVL 有 reciprocal ST depression、V5-V6 些微 ST depression；V1 的 STE 雖提示 RV MI 但舊片即存在。下壁 STE 加上 aVL 的 reciprocal 變化，使這幾乎確定是急性下壁 MI。Smith 強調這雖未達 STEMI 的 mm「criteria」，卻是真正的 acute MI（OMI）；T 波開始倒置也暗示動脈已部分打開。
病程結果頭部 CT 無急性出血。病人先以 ASA 325mg、heparin、Plavix、nitroglycerine 內科處置但疼痛未改善，troponin I 回報 7.7 ng/mL（已可診斷 MI）。重做 ECG 顯示 III 的 STE 略增、aVL reciprocal STD 加深。心臟科以「NSTEMI 需立即導管」會診並啟動導管室。Cath 顯示 RCA 瀰漫性病變合併 acute on chronic 阻塞並打開。一小時後的 post-cath ECG 出現新的 V1-V3 ST elevation（V1、V2 最明顯、不延伸到 V4），Smith 判讀為右心室（RV）STEMI（推測手術誘發 RV marginal branch 血栓），後續自發再灌流、troponin I 峰值 29 後緩降，病人康復。
觸類旁通：胸痛＋下壁 STE 先看 aVL 與舊片；若 PCI 後冒出 V1-V3 為主的新 STE，別反射性當前降支前壁梗塞，要想到 RV STEMI 這個「也是 anterior」的來源。
", "tags": [ "下壁 MI", "OMI", "aVL reciprocal", "RV STEMI" ], "related": [ { "title": "50 多歲 CABG 病史病人胸痛＋心室節律調節", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-with-ho-coronary-bypass/" }, { "title": "下壁 STEMI 合併房室阻滯、心因性休克與 V1 ST elevation", "url": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-stemi-with-av-block/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1209", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-resident-made-diagnosis-immediately/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/11/DanN_case_D1.jpg", "stem": "一名 50 多歲、有高血脂但無已知心臟病史的男性，睡醒時突發胸骨後壓迫感、噁心嘔吐、冒冷汗。EMS 與到院 ECG 都顯示：下壁 II、III、aVF 有 ST depression，aVL 與 I 有 hyperacute T 波，V2 也有 hyperacute T 波，lead III 為 reciprocally inverted hyperacute T 波，V5-V6 些微缺血性 ST depression。住院醫師立即下了診斷，但主治較不確定。依此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "急性下壁 STEMI，下壁 ST depression 代表下壁本身的缺血，應以下壁梗塞處置", "非特異性 ST-T 變化合併良性 early repolarization，初始 troponin 陰性可先觀察", "高側壁 OMI，源自第一對角支（D1）阻塞，「下壁 ST depression」其實是高側壁 ST elevation 的 reciprocal 變化", "後壁 MI，下壁與前胸的 ST depression 反映後壁缺血，需加做後壁導程" ], "answer": 2, "explain": "判讀住院醫師判讀為 II、III、aVF 的 ST depression 合併 aVL 與 I 的 hyperacute T 波，懷疑高側壁 OMI；Smith 同意並補充：診斷的關鍵是「下壁 ST depression」其實是高側壁 ST elevation 的 reciprocal 變化，這個下壁 ST depression（而非那一點 ST elevation）往往是最搶眼的線索，lead III 是 reciprocally inverted hyperacute T 波。V2 的 hyperacute T 波使這成為 mid-anterolateral OMI，源自 D1（第一對角支）阻塞，V5-V6 另有些微缺血性 ST depression。
病程結果主治認為心電圖令人擔心但「非 slam dunk OMI」，先給 nitro drip、CXR、心臟超音波排除 dissection 並開始 heparin。重做 ECG 顯示 ST depression 變淺、T 波變小（dynamic changes），V2 的 T 波也較不 hyperacute。約一小時後因疼痛仍未完全緩解而會診心臟科，雙方同意因疼痛無法控制應導管。初始 troponin I 低於 99th percentile URL（非高敏感度 assay）。導管發現 100% ostial diagonal（對角支開口）阻塞並置放支架，troponin I 峰值 15 ng/mL，病人康復出院。Grauer 進一步以 Birnbaum 研究指出：aVL＋V2 有變化但其他前胸導程無 STE，正符合 D1/D2 對角支阻塞。
觸類旁通：看到搶眼的下壁 ST depression，先反問是不是高側壁（aVL/I）ST elevation 的鏡像；再看 V2 有無 hyperacute T 波來鎖定對角支，能避免把高側壁 OMI 誤當下壁缺血而延誤導管。
", "tags": [ "高側壁 OMI", "對角支 D1", "reciprocal ST depression", "hyperacute T 波" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation，這是阻塞 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "一名 50 多歲男性的胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1929", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/sepsis-with-an-ecg-and-echo-surprise/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/01/First-ECG-sepsis-ccky-1024x366.jpg", "stem": "一名 80 多歲女性因低血壓（BP 70s/40s）就診，3 天來覺得不適、輕度意識改變，初步印象為敗血症。此為到院第一張 ECG：V3-V4 出現 hyperacute T-waves。但詢問病人並無 ACS 相關症狀。針對這張 ECG 的波形，Smith 與 Queen of Hearts 的判讀為何？", "options": [ "V3-V4 為 hyperacute T-waves，提示 LAD 區域的（近期）缺血／梗塞事件", "這是良性 early repolarization，因病人無胸痛可排除心肌缺血", "V3-V4 為敗血症與低血壓造成的非特異性 ST-T 變化，與冠狀動脈無關", "V3-V4 的高聳 T 波是高血鉀的尖峰 T 波，應先矯正電解質" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 在第一張 ECG 看到 V3-V4 的 hyperacute T-waves，Queen of Hearts（AI 模型）也同意。雖然病人以低血壓、疑似敗血症表現、且當下無 ACS 症狀，但波形本身指向 LAD 區域的急性／近期缺血事件。Grauer 補充：V3、V4 的 ST 起點明顯 straightened、有 subtle J 點 ST elevation，鄰近 V2、V5 也有 ST 段拉直，提示 hyperacuity 範圍更廣。第二張 ECG 的 T 波已不再 hyperacute，呈現 dynamic 變化（符合再灌流）。
病程結果床邊 echo 與腹部影像一度讓團隊以為是敗血症合併膽囊炎，直到第一次高敏感度 troponin I 回報 9000 ng/L。重做 ECG 後 T 波已不 hyperacute。床邊超音波其實藏著一個大 surprise——心尖部心室中膈破裂（ventricular septal rupture / apical VSD，左到右分流），正式 echo 證實 EF 58%、心尖 anterior/septal/inferior/lateral hypokinesis。血管攝影顯示冠狀動脈嚴重狹窄但血管是通的（open arteries）：LAD 支架後 90% 狹窄、大分支對角支嚴重狹窄。進一步病史顯示病人 3 天前曾有胸部不適。Magnus 評論此型態符合「3 天前 MI→再灌流→再阻塞 pseudonormalization（hyperacute T 波）→再次再灌流（HATW 消退）」。家屬最終決定不開刀，病人過世。Smith 指出：infarct-related 中膈破裂通常呈 subacute 梗塞（無 hyperacute T 波），此例少見地呈現 acute 梗塞的 hyperacute T 波且病人並非瀕死、無肺水腫。
觸類旁通：以「敗血症／低血壓」進來的老年病人，看到 V3-V4 hyperacute T-waves 別只當血流動力學變化，troponin 與床邊 echo 可能揭露梗塞甚至中膈破裂這類致命機械併發症。
", "tags": [ "hyperacute T 波", "OMI", "心室中膈破裂", "LAD" ], "related": [ { "title": "為何幾天的不適後突然休克？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-sudden-shock/" }, { "title": "單車禍病人：這是什麼 ST elevation？troponin 峰值 6500 ng/L", "url": "https://drsmithsecgblog.com/patient-in-single-vehicle-crash-what-is/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-84", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/weakness-prolonged-pr-interval-wide/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/02/hyperK_masquerading_as_LBBB5B15D.jpg", "stem": "58 歲男性有冠心病史（曾心肌梗塞、放過 2 支支架），到院時清醒但摸不到脈搏、量不到血壓；床邊超音波顯示心臟收縮力尚可、下腔靜脈塌陷（容積不足）。院前心電圖電腦判讀為 LBBB 併 PR 延長，與到院首張心電圖一致：竇性心律、PR 延長、QRS 寬達 180 ms 並在 V1-V3 呈負向複合波（貌似 LBBB），但伴有 T 波高尖。對這張寬 QRS 心電圖，最可能的病因與第一線處置為何？", "options": [ "急性前壁 STEMI 合併新發 LBBB，依 Sgarbossa criteria 啟動心導管", "寬 QRS 心搏過緩，第一線給予 atropine 並準備經皮節律器", "貌似 LBBB 的高血鉀（hyperkalemia），第一線給予鈣劑（calcium）", "真正的 LBBB 併左心室收縮失常，依心因性休克處置、給予正性肌力藥" ], "answer": 2, "explain": "判讀雖然 V1-V3 負向、側壁寬 R 波的形態貌似 LBBB，但 Smith 指出 QRS 寬達 180 ms 過長，加上 T 波高尖（peaked T-waves）並非典型 LBBB 表現，這些都指向高血鉀（hyperkalemia）。臨床上病人摸不到脈搏、量不到血壓，院前已依此給了 3 amp 的 calcium gluconate。後續血鉀回報 K 7.4、Cr 大於 20，證實為高血鉀。
病程結果之後病人出現持續超過 30 分鐘的反覆心室頻脈（incessant VT），期間共給予 15 amp calcium gluconate、5 amp bicarb、2 amp D50、10 U insulin、0.25 mg terbutaline；VT 有時自行緩解、有 4 次需同步電擊整流，並一度 asystole 1 分鐘需胸壓。放置透析導管並做橈動脈 cutdown 建立動脈導管後病人穩定下來，送去透析。當血鉀降到 4.7 時，QRS 縮短為 108 ms，出現下壁導程 down-up 雙相 T 波與 aVL 輕度 ST 抬高（demand ischemia 表現）；troponin I 高峰 3.2 ng/ml，符合 Type II MI（demand ischemia）。
觸類旁通：任何貌似 LBBB 或寬 QRS 的緩脈／頻脈，在腎衰竭、血壓不穩或洗腎病人身上都要先排除高血鉀；先給鈣劑穩定心肌膜電位，再用 insulin/D50、bicarb、β2 agonist 等把鉀移入細胞與排出，而不是先抓抗心律不整藥或電擊。
", "tags": [ "高血鉀", "寬QRS", "VT", "LBBB假象" ], "related": [ { "title": "中年男性非目擊性心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" }, { "title": "癲癇發作併心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-154", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-in-36-year-old/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/10/ECGofidiopathicleftposteriorfascicularventriculartachycardiaVT.jpg", "stem": "36 歲男性因心悸就診，多年來反覆發作、每次持續 30-60 分鐘，無昏厥或前驅昏厥，僅輕微胸悶，無其他病史與用藥。心電圖為寬複合波頻脈，心率 179 bpm、QRS 139 ms、額面電軸 180 度，QRS 呈 RBBB 形態且電軸偏右；用 Sasaki 系統判讀時，前胸導程 RS 間距小（<100 ms）、初始 r/q < 40 ms。對這張寬複合波頻脈，最符合的診斷為何？", "options": [ "SVT 併差異性傳導（aberrancy），形態因 RBBB 而變寬", "特發性束支型心室頻脈（idiopathic fascicular VT，verapamil 敏感）", "右心室流出道（RVOT）特發性心室頻脈，adenosine 敏感", "結構性心臟病引起的瘢痕相關單型性 VT，屬高危險心律" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 用 Sasaki 系統逐步判讀：aVR 無大的單一 R 波、前胸導程 RS 間距未達 ≥100 ms、初始 r/q < 40 ms，照規則「形式上」會落到 SVT。但他指出這正是例外——一種看起來像 SVT 的 VT。原因是此 VT 起源於心室的傳導纖維（fascicle），初始衝動經傳導纖維快速下傳，所以 QRS 起始窄、整體 QRS < 140 ms。再加上 RBBB 形態、電軸直接朝右，符合典型特發性束支型心室頻脈（此例為較少見、起源前束支的右偏軸變異）。
病程結果因病人無結構性心臟病、多年反覆且不曾昏厥，屬不致命；Smith 的最佳處置是「鎮靜後整流（sedate and cardiovert）」，可接受的答案是給 adenosine（但不會有效），verapamil 在診斷正確時有效、但若是非特發性 VT 則危險。病史顯示他多次到急診、給過數次 adenosine 都無效、曾數次成功電擊整流；此次整流後出現 II、III、aVF 與 V3-V6 的 T 波倒置（特發性 VT 病人基線常見的淺 T 倒）。最終診斷為 verapamil 敏感特發性束支型 VT，給 verapamil SR 240 mg/天僅部分控制，遂接受 EP study，發現側壁可能的「false tendons」並予以電燒，症狀頻率與嚴重度改善但未完全消除；電燒後基線心電圖恢復正常、T 波倒置消失。
觸類旁通：面對年輕、無結構性心臟病、反覆且耐受良好的寬複合波頻脈，不要僅憑 QRS 不夠寬就斷定為 SVT；束支型（verapamil 敏感）與 RVOT（adenosine 敏感）這兩類特發性 VT 都可能在外觀上偽裝，臨床最穩當的做法仍是鎮靜後電擊整流，並轉介心臟科後續評估與電燒。
", "tags": [ "寬複合波頻脈", "特發性VT", "束支型VT", "Sasaki系統" ], "related": [ { "title": "想看看這張心電圖拿掉 RBBB 後的樣子嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一種你必須瞬間辨認、初學者卻常卡關的心電圖", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-300", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/young-woman-with-history-of-repaired/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/07/Case17-6bTetralogywithLADocclusion.jpg", "stem": "20 多歲女性，有「修補過的法洛氏四重症（repaired Tetralogy of Fallot）」病史，因胸痛就診。心電圖為竇性心律、RBBB 併左前束支阻滯（LAFB）與很高的電壓，符合右心室肥大（RVH）；但 rSR' 沒有初始 r 波而是初始 Q 波，原本 RBBB 在 V2、V3 應有的 ST 壓低不見了，反而 V3 及 V4-V6 出現 ST 抬高，I 與 aVL 也有 ST 抬高。對這張心電圖，Smith 最擔心的診斷為何？", "options": [ "法洛氏四重症術後常見的基線 ST 變化，與急性缺血無關，門診追蹤即可", "RBBB 加 RVH 的基線變化，ST 抬高屬束支阻滯的續發性 repolarization 改變", "早期再極化（early repolarization）造成的良性 ST 抬高，僅需症狀治療", "急性前壁心肌梗塞（在 RBBB 背景下出現不該有的 ST 抬高），需緊急冠脈攝影" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 強調一個原則：RBBB 在基線不應有 ST 抬高，且 RBBB 在 V2、V3 本應有 ST 壓低。本案 V2、V3 該有的 ST 壓低消失、V3 反而 ST 抬高，連 V4-V6 與 I、aVL 都有 ST 抬高；rSR' 缺初始 r 波、改為初始 Q 波。這些在 RBBB+RVH（法洛氏四重症因肺動脈流出道狹窄造成 RV 肥大）背景下都是不該出現的 ST 抬高，因此 Smith 高度懷疑急性前壁 STEMI。比對 4 個月前的舊心電圖（同樣 RBBB、RVH、LAFB，但 V1-V3 為 RBBB 典型的 ST 壓低、無任何 ST 抬高），證實本次 V2 為相對 ST 抬高、其他處為新發 ST 抬高。
病程結果立即心臟超音波證實新發前壁-心尖-中膈的局部室壁運動異常，並見 RVH 與 LVH；病人被送去冠脈攝影，發現左主幹有新鮮非閉塞性血栓、向下延伸並閉塞 LAD，最後接受繞道手術（bypass）。Smith 指出超音波雖確認了發現卻延誤了治療——心電圖本身就已具診斷性。
觸類旁通：面對 RBBB（尤其合併 RVH／LAFB 等複雜 QRS）病人的胸痛，不要把所有 ST 變化都歸給束支阻滯；牢記 RBBB 基線在右胸導程應為 ST 壓低，一旦該壓低消失或反轉為抬高，就要當作可能的急性閉塞，盡量調出舊心電圖比對、並以心電圖（而非等超音波）來決定是否啟動導管。
", "tags": [ "RBBB", "前壁STEMI", "法洛氏四重症", "舊圖比對" ], "related": [ { "title": "低體溫併右束支阻滯，伴 ST 抬高？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "年輕男性的胸悶與氣喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-977", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-80-year-old-man-in-vf-arrest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/ScreenShot2018-11-07at11.46.15AM.png", "stem": "80 歲男性院外心臟驟停，EMS 發現為心室顫動（VF），多次電擊後仍以 VF 到院；到院再電擊一次後恢復自發循環（ROSC），血壓約 80/40、心率約 50 bpm。ROSC 後的心電圖為交界性緩脈，伴瀰漫性 ST 壓低（在 V4-V6 與導程 II 最明顯），aVR 出現明顯的相對性 ST 抬高。這張心電圖最符合的判讀為何？", "options": [ "單純 ROSC 後的可逆性心電圖變化，與冠狀動脈病變無關，無須緊急導管", "急性前壁 LAD 閉塞，瀰漫 ST 壓低為廣泛前壁損傷的表現", "瀰漫性嚴重心內膜下缺血，無單一急性閉塞的明確證據，反映左主幹／三條血管嚴重病變", "急性下壁 STEMI，aVR 的 ST 抬高為對側鏡像反映，應立即處理下壁罪犯血管" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith（與 Meyers）判讀為交界性緩脈合併瀰漫性 ST 壓低（在 V4-V6 與導程 II 最明顯）併 aVR 大幅相對性 ST 抬高，符合瀰漫性嚴重心內膜下缺血（diffuse subendocardial ischemia），但沒有任何急性閉塞的明確證據。原文指出這種非局灶性缺血可由任何造成全心肌灌流遠低於需求的情形引起：高危 ACS（如左主幹 ACS 但非完全閉塞），或在既有左主幹／三條血管病變背景下因心輸出或血壓下降所致；本案病人 ROSC 後狀態差、血壓極低、緩脈（心輸出極低），上述都可能並存。ST 壓低相對於 QRS 越深，病因為 ACS 的可能性越高。
病程結果團隊啟動導管室，但心臟科約 30 分鐘才能就位。其間心率持續下降，epinephrine 與 norepinephrine 滴注、atropine、calcium 均無效，經皮節律器無法奪獲；放置經靜脈節律器並以 90 bpm 奪獲後，血壓躍升至約 150/80、升壓藥需求大幅減少，心電圖隨心輸出改善但仍有明顯瀰漫 ST 壓低併 aVR ST 抬高。導管顯示嚴重三條血管病變：左主幹 90%、ostial LAD 100%（慢性、已有 LIMA 繞道至 mid-LAD）、ostial 迴旋支 90%、ostial Ramus 90%、proximal RCA 75%；嘗試 PCI 迴旋支但球囊無法通過病灶而失敗。Troponin T 由到院時測不到升至約 12 小時後的 2.94。病人入住 CCU，最終撤除維生治療後過世。
觸類旁通：看到瀰漫性 ST 壓低（多個導程）併 aVR（與 V1）ST 抬高，不要硬找單一罪犯血管去套 STEMI 鏡像邏輯；這是心內膜下缺血型態，反映左主幹／多血管病變或全心灌流不足。處置上既要評估高危 ACS、緊急導管，也要同步矯正低血壓、緩脈等使供需失衡惡化的因素。
", "tags": [ "心內膜下缺血", "aVR ST抬高", "左主幹病變", "ROSC後ECG" ], "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "50 歲男性突發意識改變併下壁 ST 抬高，要給溶栓嗎？要，但不是因為心電圖！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1721", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-is-what-happened-when-hospital-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/10/ECG-12020209-23.23-2024-1.png", "stem": "病人胸痛 24 小時後到急診，分診時立即記錄心電圖（該院常規以 Queen of Hearts AI 判讀決定是否啟動導管室）。心電圖為竇性心律約 85 bpm，ST 壓低在 V1-V4 最明顯，V6 有些許 ST 抬高與輕度過急性 T 波。對這張心電圖，最正確的判讀為何？", "options": [ "de Winter's T 波，代表 LAD 閉塞，需啟動導管室", "廣泛前壁心內膜下缺血（NSTEMI），可先抗血小板藥物治療、依 troponin 決定", "後壁 OMI（posterior OMI），需啟動導管室", "良性早期再極化合併正常變異，門診追蹤即可" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出 ST 壓低在 V1-V4 最明顯，這正是後壁 OMI（posterior OMI）的診斷性表現；V6 有些許 ST 抬高與輕度過急性 T 波，是後壁 OMI 常見的伴隨現象，因為 V6「幾乎」繞到背面、接近後壁導程的位置。他特別澄清這些不是 de Winter's T 波——de Winter's 是 ST 起點壓低的過急性 T 波、代表 LAD 閉塞，與本案的型態不同。Queen of Hearts 以高信心判為 OMI，因此未驚動醫師即直接啟動導管室。
病程結果door-to-balloon 時間極短，導管發現 100% 迴旋支（circumflex）閉塞，予以打通並置放支架。之後高敏感 troponin T 回報 1400 ng/L——也就是說，這個「Non-STEMI 但其實是 OMI」的個案，靠心電圖 AI 比靠 troponin 更快得到診斷。另記錄了一張右側導程心電圖（V3R-V6R 對應後壁，皆呈 ST 壓低、無 ST 抬高，故無 RV MI 證據）。PCI 後立即的心電圖顯示 V2、V3 的 T 波變大，這是「後壁再灌流 T 波（Posterior Reperfusion T-waves）」——後壁 T 波倒置在前壁導程表現為 T 波振幅增大，並非過急性 T 波；90 分鐘後的心電圖與 PCI 後差異不大，三張中位心搏疊圖可清楚看到 V2 的後壁再灌流 T 波與 ST 段由壓低恢復正常。
觸類旁通：遇到右胸導程（V1-V4）為主的 ST 壓低，先想到後壁 OMI（罪犯多為迴旋支），不要因 troponin 尚未升高或心電圖無 ST 抬高就降級為 NSTEMI 而延遲導管；必要時加做後壁（V7-V9）導程，並記得再灌流後前壁 T 波變大屬「後壁再灌流 T 波」而非新的缺血。
", "tags": [ "後壁OMI", "ST壓低", "迴旋支閉塞", "Queen of Hearts" ], "related": [ { "title": "這個胸痛個案需要連續心電圖嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出過急性 T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-831", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hypotensive-and-tachycardic-in-clinic/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/03/InitialEKG.png", "stem": "40 多歲男性癌症病患，剛結束一段菌血症抗生素療程，回診時主訴「疲倦」。血壓 60 收縮壓、心率 170 多，移送急診，外觀有容積不足徵象但無急性窘迫。此初始 12 導程顯示心率約 157 bpm 的 regular narrow complex tachycardia，QRS 前無明顯心房活動，下壁導程每個 QRS 後似可見小的負向偏折。最可能的心律診斷為何？", "options": [ "Sinus tachycardia，因容積不足與敗血症所致的代償性竇性心搏過速", "Paroxysmal SVT（PSVT），QRS 後可見 retrograde P-waves", "Atrial flutter 合併 2:1 房室傳導，心房率約 300、心室率約 150", "下壁 OMI 引發的 accelerated junctional rhythm" ], "answer": 1, "explain": "判讀這是一條心率約 157 bpm 的 regular narrow complex tachycardia，QRS 前無明顯心房活動，但下壁導程幾乎每個 QRS 之後都可見小的負向偏折。Smith 指出這正是 PSVT 的 retrograde P-waves。由於患者血流動力學穩定，臨床上以 Lewis leads 進一步釐清：將右臂電極置於 manubrium、左臂置於第 5 肋間右胸骨緣、左腿置於右側肋骨下緣，看 Lead I。結果 Lewis leads 未顯露 QRS 前的正常竇性 P 波，反而確認了 retrograde P 波（因導程接反而呈現為直立雙峰，造成一時困惑），據此確立 SVT 診斷。
病程結果床邊心臟超音波顯示高動力、心搏過速的心臟，IVC 隨呼吸明顯塌陷，符合容積不足。給予輸液後心率仍維持在 160–170 之間（未隨容積補充下降，反而支持非竇性的折返性心律）。確認 SVT 後給予 adenosine 6 mg，心率轉為 110 多，最後恢復 normal sinus rhythm。
觸類旁通：面對 regular narrow complex tachycardia，先用「rate 是否隨輸液/迷走刺激變化」與「P 波相對 QRS 的時序與極性」兩條線索鑑別竇速、PSVT、flutter；不確定 P 波時，穩定病人可花約 30 秒擺 Lewis leads 把心房活動放大來看。
", "tags": [ "心律不整", "PSVT", "Lewis leads", "窄QRS心搏過速" ], "related": [ { "title": "20 多歲焦慮、脈搏 169↔229 來回跳——潛在傳導 vs 隱匿傳導、三條路徑", "url": "https://drsmithsecgblog.com/20-something-with-anxiety-pulse-is-169/" }, { "title": "胸痛、喘、心搏過速——這是什麼心律？是 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-sob-and-tachycardia-what-is/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1064", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-healthy-30-something-presented-with/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/11/Atrial-fib-with-ventr-resp-80.png", "stem": "30 多歲健康男性，因頭部移動誘發、靜止可緩解的眩暈合併嚴重噁心與上腹不適就診。他未服任何藥物、電解質正常、不喝酒不用藥。因上腹不適可能來自下壁 MI 而做了 12 導程，顯示 atrial fibrillation 但心室反應率低於 100 bpm，且無明確缺血證據。對這位年輕健康者出現「AFib 合併相對緩慢心室反應」，最佳的病生理解釋是？", "options": [ "高迷走張力（vagotonic AFib）：眩暈與劇烈噁心使迷走張力升高，同時誘發 AFib 並造成相對緩慢的心室反應", "潛在的 Wolff-Parkinson-White，AFib 經由附屬傳導路徑下傳", "甲狀腺功能亢進引發的 AFib，先服用 β-blocker 後才使心室反應變慢", "下壁缺血／近期無痛性心肌梗塞抑制了房室結傳導，造成緩慢心室反應的新發 AFib" ], "answer": 0, "explain": "判讀本圖為 atrial fibrillation（不規則的不規則、無竇性 P 波），但異常之處在於心室反應率低於 100 bpm。Smith 強調兩點不尋常：其一，年輕健康者本就少見 AFib；其二，年輕人若房室結健康且未用房室結阻斷劑，AFib 應呈現「快速」心室反應，而非偏慢。Smith 從電生理醫師與心臟科專長的住院醫師處學到：極高的迷走張力可以同時誘發 AFib，並因高迷走張力而伴隨相對緩慢的心室反應，尤其好發於年輕、健康、有運動習慣的男性。
病程結果本案的鏈條是：良性陣發性眩暈 → 嚴重噁心 → 高迷走張力 → 轉為相對緩慢反應的 AFib。患者本人完全不知道自己處於異常心律。其眩暈以 Epley maneuver 成功處理，之後自發性轉回竇律。Grauer 補充：此類 vagotonic AFib 治療上應避免 β-blocker（會進一步失衡自律神經張力），可考慮 flecainide／disopyramide，頻繁難治者再轉介電生理。
觸類旁通：看到「不該慢卻慢」或「不該快卻快」的心律時，把自律神經張力與是否存在附屬路徑一併納入鑑別；同理，vagotonic 機轉也可表現為睡眠或持續嘔吐時的非典型 AV block（vagotonic AV block）。
", "tags": [ "心房顫動", "迷走張力", "vagotonic AFib", "心律不整" ], "related": [ { "title": "一週前血管攝影正常，那一定是心肌炎嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/normal-angiogram-one-week-prior-must-be/" }, { "title": "暈厥，事件監測器上一段短暫停搏", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-short-pause-on-event-monitor/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1397", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/does-single-troponin-below-99th/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/05/Day20120bronchitis.png", "stem": "66 歲男性，今晨睡醒即出現橫跨胸前的鈍痛並持續整天，呼氣時更明顯，否認隨活動或姿勢變化；有 50 包年抽菸史、咳黃痰。Smith 取得病史後確認胸痛已「持續且未間斷 12–36 小時」。此初始急診 12 導程有不少 artifact、可能 LVH、下壁導程 T 波倒置，但無明確 OMI／缺血／再灌流變化。針對這張初始 ECG 的下壁 T 波倒置，最正確的判讀是？", "options": [ "這是診斷性的下壁 OMI 進行中表現，應立即啟動心導管室", "因胸痛持續恆定達 12 小時以上，下壁 T 波倒置應視為完全非診斷性，不能解讀為再灌流", "T 波倒置反映急性肺栓塞造成的右心室應變，應優先安排 CT 肺動脈攝影", "下壁 T 波倒置代表近期下壁 OMI 已自發再灌流，應視為 Wellens 等價變化處理" ], "answer": 1, "explain": "判讀初始 ECG 的整體印象是 artifact、可能 LVH、無明確 OMI／缺血／再灌流。關鍵在於下壁導程的 T 波倒置該怎麼解讀：Smith 指出「若這位患者是短暫且已緩解的疼痛，或許可把下壁 T 波倒置解讀為再灌流」；但當疼痛是持續恆定達 12 小時時，就必須把這些變化判讀為完全非診斷性。而若 troponin 未升高，更能證明這些變化並非缺血所致。Grauer 補充此圖肢導 artifact 大、建議重做，並對 V1–V3 近乎平坦的 ST-T 提出 pseudo-normalization 的疑問，但同樣強調初始 ECG 不提示急性 OMI。
病程結果單一 troponin 回報 8 ng/L（URL 男性 34 ng/L、偵測下限 4 ng/L），床邊心臟超音波正常，CXR 提示支氣管炎／肺炎，給予 albuterol 後改善而返家。隔天患者以呼吸衰竭與心因性休克再回診，ECG 被判讀為 subacute LAD Occlusion，需插管、啟動心導管室，第一支 troponin 達 4000 ng/L；但血管攝影正常，最終診斷為 Takotsubo（推測續發於肺炎），故並非真正把 ACS 病人送回家。第 3 天正式 echo EF 21%、中段與心尖嚴重運動低下至無運動，第 6 天 EF 恢復至 45%。Grauer 並指出第二張 ECG 其實有 LA-LL lead reversal。
觸類旁通：判讀缺血性 T 波變化前先釘住「疼痛此刻是否已緩解」這個錨點；再灌流型態的前提是症狀已停。遇到 artifact 過大或疑似導程接反的關鍵圖，重做一張完整、乾淨的 12 導程往往比硬解一張壞圖更有價值。
", "tags": [ "非診斷性ECG", "T波倒置", "Takotsubo", "troponin" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置與正常 echo——是 Takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "瀰漫性 ST 上升，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1861", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/its-best-to-recognize-omi-before-deciding-not-to-intervene/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/07/First-ECG-of-MIO-CA-patient-with-HyperK-1024x353.png", "stem": "高齡女性，病史包含 HFrEF（EF 20%）、CKD、高血壓、失代償肝硬化合併肝性腦病變、食道靜脈曲張、AFib（服 carvedilol）與第二型糖尿病，因喉嚨痛、全身痛、躁動、胸痛與喘就診，難以問診。到院後約 41 分鐘完成此 EKG，基線飄移與 artifact 明顯。最符合此初始 12 導程的判讀為何？", "options": [ "AFib 合併 RVR 與基線 artifact，無法判讀出任何缺血證據", "高血鉀的典型表現：高聳尖 T 波合併 QRS 增寬，所有 ST-T 變化均可由 K 6.2 解釋", "竇性心律約 100、IVCD，合併下壁 ST 上升與 aVL 對應性 ST 壓低——OMI until proven otherwise", "瀰漫性 ST 上升合併 PR 壓低，符合急性心包炎" ], "answer": 2, "explain": "判讀儘管有不少基線飄移與 artifact，仍可在 Lead I 清楚見到 P 波（竇性心律、率約 100），有 IVCD（約 120 ms），以及最關鍵的下壁 ST 上升合併 aVL 對應性 ST 壓低。Smith 直接定調：這是 OMI until proven otherwise。對照先前的舊 ECG，所有這些發現都是新出現的，確認為 Acute OMI；PMCardio Queen of Hearts AI 模型亦同意。隨後回報的 K 為 6.2 mEq/L，這大概可解釋 QRS 偏寬，但 ECG 上並無其他高血鉀特徵。
病程結果第一支 troponin 為 3569 ng/L，在胸痛與喘的脈絡下幾乎可確診極高風險的急性第一型 MI；34 分鐘後的第二張 ECG 診斷為下壁 OMI 並可能部分再灌流。床邊超音波 EF 由 20% 降至 10% 且有節段運動異常。然而心臟科對 ACS 高度存疑，並因其複雜共病而不願介入，計畫先藥物穩定。轉送途中患者突然失去意識、無脈，初始心律為 asystole，無需電擊即復甦成功，當時被歸因於高血鉀。最終 hs-troponin I 峰值 >60,000 ng/L，確立一次非常大範圍的急性 OMI。心臟科仍偏向 HFrEF 惡化；兩天後 ECG 出現新的下壁 Q 波；最終未曾做血管攝影，患者死亡。Smith 強調 STEMI criteria 毫無價值，重點是先做出診斷、再決定是否介入。
觸類旁通：當圖上同時存在 artifact 與代謝異常（如高血鉀）時，別讓單一干擾因素掩蓋掉 OMI 的核心型態；下壁 STE 一律回頭看 aVL 是否有對應壓低，並儘速取得舊片比對以確認「新發」。
", "tags": [ "下壁OMI", "對應性ST壓低", "高血鉀", "STEMI criteria" ], "related": [ { "title": "又一張致命的檢傷 ECG 被漏掉，等候的病人離院前還沒被看到——這張近乎病徵性的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "這個胸痛個案需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1891", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/in-chest-pain-if-the-ecg-is-not-diagnostic-can-the-medics-safely-leave-the-patient-at-home/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/10/BI-prehospital-ECG-first-1024x219.jpg", "stem": "67 歲女性，主訴上腹痛放射至胸部、打嗝可緩解，吃完高脂餐後約 1 小時開始而打 911。到院前救護員所做的此 12 導程，電腦判讀與救護員都未認為是急性 MI。針對這張院前 ECG，Smith 的判讀是什麼？", "options": [ "V3 有清楚的 hyperacute T-wave，診斷為 LAD OMI（即使只見於單一導程）", "廣泛 T 波倒置且 V4–V6 R 波遞增不良，最符合急性肺栓塞", "ECG 完全正常，可在排除高脂餐後消化不良後讓病人留在家中", "下壁導程 ST 壓低合併 V1–V3 高聳 T 波，符合後壁 OMI" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 的判讀很明確：V3 有一個清楚的 hyperacute T-wave，這診斷為 LAD OMI，只是不尋常地僅見於單一導程，因此他也懷疑導程擺位問題；此外 V4–V6 R 波遞增很差，更增加對 LAD OMI 的懷疑。值得注意的是，Queen of Hearts AI 漏掉了這一張（raw output 0.24，需 >0.50 才判 OMI），PMCardio 的 HATW 系統雖在 V3 抓到 hyperacute T-wave（magnitude 0.93），但因相鄰導程不夠 hyperacute（系統定義需連續 2 導程 >0.7）而未達門檻。救護員與 Zoll 判讀也都未看出急性 MI。
病程結果因為 12 導程沒寫「STEMI」、救護員也未辨識出 OMI 特徵，原本打算讓病人簽拒送、留在家中。就在遞出電腦讓病人簽拒送時，病人突然失去意識、無脈，發現為 ventricular fibrillation，救護員立即辨識並電擊，恢復灌流心律後病人恢復意識並在運送途中維持穩定。電擊後的 ECG 已無 OMI 證據，為自發再灌流。到院後一度被當作 PE 評估，Smith 強調這明顯不是 PE，而是引發 VF 心臟驟停的心肌梗塞。初始 troponin 158 ng/L，2 小時後升至 2641 ng/L；心臟科判讀為造成 VF 的 NSTEMI，且未認為需要進心導管室（除非再發疼痛），之後無進一步追蹤。Grauer 補充：對胸痛病人，即使 ECG「正常」也不該把病人留在家——因為可能正處於 pseudonormalization 階段。
觸類旁通：把「上腹痛／消化道症狀」視為可能的 ACS 等價表現，對新發胸痛者不要因電腦判讀未寫 STEMI 就鬆懈；看到單一導程的 hyperacute T-wave 時，先想到擺位問題並重做完整 12 導程，同時把它當作可能 OMI 處理。
", "tags": [ "hyperacute T-wave", "LAD OMI", "院前ECG", "Queen of Hearts" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒——你能正確診斷他嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-86", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-resolved-dont-forget-to-look/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/02/1stEDECG.jpg", "stem": "58 歲女性，過去有 inferior MI 病史。本週反覆胸骨後悶痛合併呼吸困難，因這次發作持續一小時而打 911；EMS 記錄一張 12-lead 後給了 aspirin 與 nitroglycerin，到院時（約午夜）胸痛已完全緩解。此時於 ED 記錄的這張 ECG（如圖）顯示 sinus rhythm 偶見 PAC，下壁導程有 Q 波伴極小幅 ST elevation 及 aVL reciprocal ST depression（與三年前 baseline 相比變化不大），但 V1、V2 有極小幅 ST elevation 並出現 T 波開始倒置。troponin 由 0.14 上升再下降，peak 0.358 ng/ml。最符合此病人 ECG 的診斷是？", "options": [ "Wellens' syndrome（前壁 LAD reperfusion pattern，胸痛緩解後 precordial 終末 T 波倒置）", "acute pericarditis，胸痛緩解與 diffuse ST 變化一致", "急性 inferior STEMI 再發，下壁 ST elevation 為新發缺血", "低血鉀（K 2.9 mEq/L）造成的 precordial T 波與 U 波變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 把重點放在 precordial 導程（V1–V4）：到院（pain-free）ECG 在 V1、V2 已有極小幅 ST elevation 並出現 terminal T-wave inversion，2.5 小時後（僅給 aspirin）終末 T 波倒置更明顯，6 小時的第三張 ECG 在 V2–V4 呈現典型 Wellens' Pattern A。Smith 定義 Wellens' syndrome = 胸痛緩解後、無痛時的 ECG 出現終末 T 波倒置，且 R 波保留，本質是 brief LAD occlusion with reperfusion。對照 prehospital（胸痛時、給藥前）ECG 在 V1 有 ST elevation 及高大直立 T 波，正是 LAD 急性 occlusion 當下的影像。下壁的 Q 波與極小幅 ST elevation 屬舊 inferior MI 的 baseline，與三年前對比變化不大，不是這次的新事件。
病程結果troponin 回報 0.14 ng/ml（已是 positive），之後出現 rise and fall，peak 0.358 ng/ml。PE workup 為陰性後收住院。隔天上午 angiogram 顯示 mid-LAD culprit lesion，95% stenosis，置放 stent。置放後 troponin 再次 rise and fall，且此時 Pattern A Wellens' 波形發展得非常完整。K 為 2.9 mEq/L，但 Smith 明白指出這不足以解釋此 ECG 變化。
觸類旁通：當病人「胸痛已緩解」而 ECG 看似不嚴重時，precordial 終末 T 波倒置正是 Wellens' 的警訊，提醒這是 LAD 高危病灶而非已脫險；務必回頭比對院前及舊 ECG，避免把 reperfusion pattern 當成穩定。
", "tags": [ "Wellens' syndrome", "LAD", "胸痛", "T波倒置" ], "related": [ { "title": "一張幾乎 pathognomonic 的 ECG，看懂能救病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕跑者胸痛喘、T 波倒置、troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-367", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-stemi-read-ecg-systematically/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/03/InferiorSTelevation.png", "stem": "病人因胸痛合併心悸就醫。這張 ECG（V1、V2 疑似接反）乍看在 II、III、aVF 有 ST elevation 並伴 aVL reciprocal ST depression，治療醫師被吸引而初判為下壁缺血。但若依系統化判讀，會先注意到 short PR interval 與因 delta wave 而變長的 QRS。對此 ECG 最正確的解讀是？", "options": [ "RBBB 造成的繼發性 ST-T 異常，模擬下壁缺血", "所有 ST-T 異常是經由 accessory pathway 去極化（delta wave）所致的 pseudoSTEMI，不是急性 inferior STEMI", "hyperkalemia 造成的去極化異常與 ST-T 改變", "急性 inferior STEMI，II、III、aVF 的 ST elevation 與 aVL reciprocal change 確診" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 強調 systematic approach：在看 ST-T 之前，先讀 rate、rhythm、intervals、axis、voltage、QRS。若如此，會先發現 short PR interval 與因 delta wave 而變長的 QRS。原則是 ST-T 必須在 QRS 的脈絡下判讀——任何異常去極化（LVH、LBBB、RBBB、WPW、Brugada、hyperkalemia、IVCD 等）都會造成異常再極化（異常 ST-T）。本案所有 ST-T 異常都源自 經 accessory pathway 的異常去極化（delta wave），屬 pseudoSTEMI，並非真正的 inferior STEMI。
病程結果病人以胸痛與心悸表現。ST-T 異常確實使治療醫師分心而初判為下壁缺血，事後回顧覺得「明顯」而感到尷尬。Smith 借此說明：心思會被牽著走，所以必須系統化判讀；他並指出這在判讀 X 光也一樣——多數誤判不是因為知識不足，而是因為分心、因為在找別的東西而漏掉了明顯的所見。
觸類旁通：Smith 並補充，即使沒有 delta wave 與 short PR，足夠大的 voltage（LVH）也能造成這種 pseudoSTEMI 形態；遇到下壁 ST elevation，務必先排除 QRS 本身的去極化異常再下急性梗塞的結論。
", "tags": [ "WPW", "pseudoSTEMI", "delta wave", "系統化判讀" ], "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變、疑似服藥過量", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-539", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-diagnosis/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/07/Pericarditisday0.png", "stem": "40 多歲男性，昨晚開始左側胸痛合併呼吸困難，左側躺時加劇、前傾坐時最舒服，並有些咳嗽帶痰；理學檢查未聽到 pericardial friction rub。初始 ECG（如圖）顯示 diffuse ST elevation、無 reciprocal ST depression（主要在下壁肢導與側壁 precordial 導程），ST vector 朝向 II 與 V5，並有 aVR 與 V1 的 ST depression。對此 ECG 與臨床最符合的診斷是？", "options": [ "acute pulmonary embolism 造成的 ST-T 改變與右心 strain", "diffuse 缺血型 acute MI，需立即 cath lab 啟動", "acute pericarditis，且經 bedside echo 見到小量心包積液而獲得支持", "benign early repolarization，屬正常變異不需處理" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 列出支持 pericarditis 的 ECG 要件並逐一打勾：diffuse ST elevation 且無 reciprocal ST depression、ST elevation vector 朝向 II 與 V5、有 PR segment depression（約 0.5 mm，不具診斷性）、T 波不特別高聳（V6 的 ST/T ratio > 0.25）、以及 aVR 與 V1 的 ST depression，這些都 fulfills。臨床上胸痛「definitely positional」（左側躺加劇、前傾緩解）也高度符合。Spodick's sign（下斜的 TP segment）本案不存在，且 Smith 註明它對 pericarditis 既不敏感也不特異，所以缺乏並不影響診斷。
病程結果進行 bedside echo，見到 靠近探頭處約 5 mm 的 echo-free stripe（小量心包積液），且無 wall motion abnormality。積液大幅提高 pericarditis 的可能性（但須留意 MI 破裂或 aortic dissection 造成的 hemopericardium）。胸部 X 光為陰性。病人收住院並 ruled out for MI。24 小時後再記錄一張 ECG，受影響導程的 T 波略更高聳，屬 pericarditis 的典型演變。最後以 NSAIDs 與 Colchicine 治療。
觸類旁通：diffuse ST elevation 的鑑別核心是「有無 reciprocal ST depression」與「ST vector 方向」；當 echo 見到積液且無區域性 wall motion 異常，能把天平大幅倒向 pericarditis，但仍要先排除會致命的 hemopericardium 來源。
", "tags": [ "pericarditis", "diffuse ST elevation", "bedside echo", "心包積液" ], "related": [ { "title": "一張幾乎 pathognomonic 的 ECG，看懂能救病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張被分流漏掉的致命 ECG，病人等不及就離開了", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-878", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-20-year-old/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/07/Syncope-ED-ECG-young-woman.png", "stem": "20 多歲女性在戶外活動（天熱、可能脫水）時感到頭暈後昏厥跌倒，目擊者見其失去意識，自行恢復；現場人員注意到臉色 cyanotic。到院時理學檢查與生命徵象皆正常，pulse 65。電腦判讀為「borderline long QT interval」，治療醫師據此認為「除 borderline QT 延長外無 arrhythmia 或 RH strain 徵象」並以脫水為由讓病人出院。Smith 親自測量後此 ECG 最重要的所見是？", "options": [ "電腦正確，僅 borderline QT 延長，臨床以脫水解釋即可", "低血鉀（K 3.4）造成的 U 波與 QT 變化，矯正後即恢復", "右心 strain pattern，提示 pulmonary embolism 為 syncope 病因", "QT 明顯延長（手動測得約 580 ms），屬危險的 long QT，最終診斷為 long QT syndrome" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 的核心訊息是 不要相信電腦判讀：只要目視懷疑 QT 延長，就必須親自測量。他選一條看起來長的導程測得 QT 約 580 ms；因心率僅略高於 60，矯正後不會差太多，故這是 危險的 long QT（QTc 超過 480–500 ms 即與顯著 Torsades de Pointes 風險相關）。許多 T 波上還有第二個隆起（可能是大的 U 波），但無論如何都很異常並使病人有 TdP 風險。Ken Grauer 補充本案缺乏 hypokalemia 典型的 ST depression 與分明 U 波，反而 T 波在 6 個肢導幾近 amorphous、V3 有明顯切跡、V4–V6 ST-T 形態怪異，符合 probable Type 2 LQTS。
病程結果第一線醫師把電腦判讀當真，最終以「dehydration」讓病人出院。之後另一位 EP（急診醫師）在系統上覆判 ECG 時立即認出 long QT，把病人召回收住院。病人未服任何會延長 QT 的藥物；K 為 3.4，但矯正後 ECG 所見仍持續，故診斷為 long QT syndrome，電生理科判為「probable type 2」。已安排基因檢測（結果待回），並處方 Nadolol 20 mg（congenital long QT 常用 beta blocker，視型別而定）。
觸類旁通：年輕人運動或情緒壓力下的不明原因昏厥，是 congenital LQTS 的警訊；adrenergic 刺激可誘發 TdP。遇到電腦只報 borderline QT 時，務必自己量最長導程、放在臨床脈絡（exertional syncope）下判斷，避免把致命疾病當成脫水放走。
", "tags": [ "long QT", "syncope", "QT 測量", "Torsades de Pointes" ], "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個致命異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "12 歲孩童的 wide complex tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1010", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-woman-presented-with-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/06/LookslikeLVHorinferiorMI.png", "stem": "40 多歲女性，無病史，因 2 天胸痛打 911（因語言問題病史難取）。電腦判讀為「LVH 與 ST-T 變化、indeterminate age 的 inferior MI、可能 anteroseptal MI」。EMS 注意到 inferior STE 伴 reciprocal STD 而擔心 inferior MI；一位醫師看了認為是 LVH 而非 MI，做了兩次陰性 troponin。Smith 接班後一眼看出 short PR interval、每個導程 QRS 起始 slurred、形似 LBBB。Smith 的診斷是？", "options": [ "LBBB，依 Sgarbossa criteria 評估是否為急性缺血", "急性 inferior MI 合併 anteroseptal MI，需立即再灌流治療", "LVH 合併繼發性 ST-T strain pattern，無急性缺血", "WPW（accessory pathway 活化），其異常去極化模擬急性與舊性 MI 及 LVH" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一看即說 WPW：有 short PR interval，且所有異常 QRS 都來自 accessory pathway 活化——每個導程的 QRS 起始都 slurred（delta wave）。它看起來有點像 LBBB，因為此 accessory pathway 在右側，造成由右到左的活化，和 LBBB 類似。異常去極化導致異常再極化，因而模擬 acute MI，並以看似的 QR、QS 波模擬 old MI。電腦與 EMS 因此誤判為 LVH 與 inferior／anteroseptal MI。
病程結果Smith 透過翻譯重新問診，問出近幾個月數次 syncope，於是會診 electrophysiologist；EP 夠擔心而安排 4 天內 ablation。EP study 顯示：在 isuprel 下 SVT 容易被誘發、pacing 操作提示為 AVRT、以 CARTO 系統 antegrade 標測 accessory pathway、施行 RF ablation 後經 accessory pathway 的傳導停止、術後 SVT 無法再誘發、無 pre-excitation。術後 ECG 仍異常但改善，似乎還有較小的 delta wave，但 SVT 已不能誘發。Smith 並指出他展示給多位住院醫師與同事看，沒有人認出；他研究院內所有 WPW 病人，發現電腦與醫師都一貫漏掉。
觸類旁通：面對「看似 LBBB 又像 LVH 又像 inferior／anteroseptal MI」的 ECG，先抓 short PR 與 QRS 起始的 slur（delta wave）即能識破 WPW；這類 pseudo-infarct 形態極易誤導電腦與臨床醫師，系統化判讀是避免誤判的關鍵。
", "tags": [ "WPW", "pseudoSTEMI", "delta wave", "accessory pathway" ], "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變、疑似服藥過量", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-677", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/i-saw-this-on-computer-most-physicians/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/11/AIVRwithSTE.png", "stem": "一名因胸痛就診、確診前壁 STEMI 的病人，cath lab 已打通並支架置放 mid LAD occlusion。支架置放後病人變得更低血壓，記錄到此張 ECG：規則、寬 QRS、心率約 96 bpm、無 P 波；V6 的 QRS 完全為負向（左到右去極化）；lead II 下緣可見前 3 個 beat 由 sinus 起始，之後寬 QRS 接手，beat 7-15 的 J-point 後有逆向 P 波輕微扭曲 ST 段。多數醫師第一眼把它看成 LBBB。此節律最可能的診斷為何？", "options": [ "心室起搏節律（ventricular paced rhythm），由 RV apex 去極化造成此形態", "Left bundle branch block（LBBB）的上心室節律，套用 Smith-modified Sgarbossa 判讀缺血", "Ventricular tachycardia（VT），需立即同步電擊整流", "Accelerated idioventricular rhythm（AIVR），常見於 STEMI 再灌流，伴逆向 P 波" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 強調此節律是規則、寬 QRS、心率約 96 bpm、無 P 波。關鍵鑑別在 V6 的 QRS 完全為負向，代表去極化方向是由左到右，這與 LBBB（由右到左、V6 須為向上 R 波）相反，因此可排除 LBBB。電腦未偵測到起搏 spike，故非 paced rhythm；節律源自心室向「西北」傳遞但心率遠低於 VT（VT 通常 ≥120 bpm）。lead II 下緣 beat 7-15 在 J-point 後可見逆向 P 波輕微扭曲 ST 段，佐證 AIVR 伴良好逆向 AV 傳導。前 3 個 beat 為 sinus 起始接 fusion beat，之後 AIVR 加速接手。
病程結果此 ECG 出現於 mid LAD occlusion 支架置放、成功再灌流之後；病人此時已無胸痛。AIVR 期間病人血壓急降約 30 mmHg、變得低血壓，Smith 歸因於失去 atrial kick 與前負荷（心房在心室收縮時逆向打血）。轉回 sinus 後血壓立即改善，之後在兩種節律間反覆切換。處置採加速 sinus node 讓其壓過心室節律（可用 atropine），並依 ACC/AHA 指引不給抗心律不整藥。3 小時後 ECG 出現前壁 well-developed Q 波、ST 大致回復；隔日為再灌流型 T 波倒置。最終節律穩定回 sinus，peak troponin I 達 195 ng/mL（極高），但正式 echo EF 60%，outcome 良好。
觸類旁通：同樣是 V6 形態判斷去極化方向，可用來在寬 QRS 節律中區分「真 LBBB／上心室來源」與「心室來源」；而 J-point 後的逆向 P 波則是辨識心室節律伴逆向傳導的實用線索。
", "tags": [ "AIVR", "STEMI 再灌流", "寬 QRS 節律", "節律判讀" ], "related": [ { "title": "起搏節律下的前壁 MI，被心臟科駁回，病人死亡", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-mi-in-paced-rhythm-dismissed/" }, { "title": "意識不清且酸中毒：是 OMI 嗎？急性、亞急性還是再灌流？這是什麼節律？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-854", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/palpitations-of-unusual-etiology/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/05/ScreenShot2018-05-05at2.52.08PM.png", "stem": "一名 60 多歲、有 HTN 病史、過去 holter 陰性的男性，因一小時心悸合併頭暈、近昏厥就診，血流動力學穩定。到院 12-lead 顯示規則、看似寬 QRS 的心搏過速，心率 224 bpm，形態類似 RBBB＋LPFB，但初始 QRS 偏移陡峭組織良好（疑似利用 Purkinje 系統）。10 mg verapamil 及 12 mg adenosine 皆無反應，最後 etomidate 鎮靜後 200J 整流回 sinus。後續 EP study 重現並成功電燒。此案最終診斷為何？", "options": [ "SVT 伴 RBBB，經 adenosine 阻斷 AV node 後可終止", "Bundle Branch Reentrant Ventricular Tachycardia（BBRVT）", "Posterior fascicular VT，典型對 verapamil 有反應", "RV outflow tract（RVOT）VT，典型對 adenosine 有反應" ], "answer": 1, "explain": "判讀此圖為規則、心率 224 bpm 的心搏過速，電腦量 QRS 178ms 但 Smith 認為真實 QRS 多數導程 ≤100ms。形態類似 RBBB＋LPFB，但 V1 不是典型 rSR'（第一個 R 波反而比 R' 高，曾被描述為心室來源指標），且初始 QRS 偏移陡峭、組織良好，強烈暗示利用 Purkinje 系統傳導。Smith 推論：要同時有窄 QRS、組織良好的初始傳導、且 RBBB＋LPFB 形態，不是上心室伴 RBBB＋LPFB，就是源自 left anterior fascicle 本身。鑑別含 SVT 伴 RBBB＋LPFB、anterior fascicular VT、classic VT（±高血鉀）。
病程結果治療團隊先用床邊超音波確認 LV 功能良好（給 verapamil 前的重要步驟，結構性心臟病/心衰為禁忌），給 10 mg verapamil 無反應，再給 12 mg adenosine 亦無反應，最後 etomidate 鎮靜＋200J 整流，立即回 sinus。整流後 ECG 為 sinus＋RBBB（無 LPFB），顯示 RBBB 為 baseline。病人接受 EP study，重現並成功電燒 Bundle Branch Reentrant Ventricular Tachycardia（BBRVT），植入 AICD；cath 顯示非阻塞性病灶、cardiac MRI 無異常。Smith 解釋 BBRVT 源自 His 以下傳導系統（含三條 fascicle）的折返環路，本例 RBBB＋LPFB 形態符合 Type B；因位於 AV node 以下，預期不會對 AV nodal blockade（如 adenosine）有反應，文獻也指出急性期藥物治療多半無效——與本案 verapamil、adenosine 皆無效相符。
觸類旁通：面對寬 QRS 心搏過速，急診端往往無法前瞻得知精確電生理診斷，但可前瞻辨認 QRS 形態是否符合已知 fascicular 模式（RBBB＋LAFB／RBBB＋LPFB／LBBB＋下軸），據此選擇試藥；無論機轉為何，電整流是共通的保底解法。
", "tags": [ "BBRVT", "寬 QRS 心搏過速", "fascicular VT", "電生理" ], "related": [ { "title": "想看看這張去掉 RBBB 的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一名 12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-927", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-computer-normal-ecg-what-is-diagnosis/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/11/Computer-Normal-Anterior-Hyperacute-T-waves.png", "stem": "一名有新發症狀的病人，其 12-lead ECG 被電腦判讀為「Normal ECG」。但 V2-V6 的 T 波明顯比相對應 R 波振幅該有的更高更胖；V2 的 ST-T 起始帶輕微 J-point ST 壓低後接不成比例高胖 T 波；V5、V6 有輕微但真實的 ST 抬高；aVL 呈 QS 並有 ST 段起始拉直且抬高，下壁導程有相互（reciprocal）scooped ST 變化。此 ECG 最可能的診斷為何？", "options": [ "早期再極化（benign early repolarization）造成的良性 ST-T 變化", "高血鉀（hyperkalemia）造成的高尖 T 波", "正常 ECG，符合電腦判讀，可安心離院", "急性近端 LAD 阻塞（acute proximal LAD occlusion）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 與 Grauer 一致指出，這是診斷性的 hyperacute T 波。具體異常包括：V2-V6（最明顯在 V2-V4）的 T 波相對其 R 波振幅明顯過高且過胖；V2 的不成比例高胖 T 波以輕微 J-point ST 壓低起始，呈典型 De Winter T 波形態，在新症狀病人的前壁導程本身即指向近端 LAD 阻塞；V5、V6 有輕微但真實的 ST 抬高；新發胸痛下 aVL 的 QS 合併 ST 段起始拉直並抬高，本身即可診斷 acute OMI；lead I 也有 ST 抬高伴不成比例高胖 T 波；下壁導程則有相互的 scooped ST 變化。綜合判讀為 acute proximal LAD occlusion。
病程結果這名病人確有 acute LAD occlusion，被一位在 Hennepin 受訓、對診斷毫無疑慮的急診醫師立即送進 cath lab。本案核心教訓在於：電腦完全錯過了 acute OMI 的診斷、判為「Normal ECG」，但這絕不能成為臨床醫師漏掉明顯異常的藉口——臨床醫師必須獨立判讀每一張 ECG。Smith 認為電腦判讀有其潛在價值，但要善用就必須了解電腦擅長什麼、又容易漏掉什麼。
觸類旁通：OMI（Occlusion MI）概念強調不一定要達到 STEMI 毫米標準才代表急性冠狀動脈阻塞；hyperacute T 波、De Winter 形態、aVL 變化等「STEMI 陰性」線索同樣能在早期辨識需立即送 cath 的病人。
", "tags": [ "hyperacute T 波", "De Winter", "近端 LAD 阻塞", "電腦誤判" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1077", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/co-poisoning-routine-ecg-recorded/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/12/CO-STEMI-prox-LAD.png", "stem": "一名在無通風車庫修車、引擎運轉中暈倒的男性，醒來時已在救護車上。為一氧化碳（CO）中毒進高壓氧治療前做了例行 ECG（如圖），CO level 回報 34%。他一年多前曾因 non-occlusion MI 在近端 LAD 置放支架、已停用 clopidogrel。介入醫師告訴病人此 ECG 可能只是 CO 中毒所致。對於此 ECG 表現與後續處置，最正確的判讀為何？", "options": [ "這是近端 LAD 阻塞造成的 STEMI，應先做心導管、之後再進高壓氧艙", "這是支架內再狹窄造成的穩定型心絞痛，可先抗血小板治療、擇期處理", "這是 CO 中毒本身造成的 ECG 變化，先進高壓氧艙即可，不需心導管", "這是 CO 引起的瀰漫性 subendocardial 缺血，以 aVR ST 抬高為主，屬 demand ischemia" ], "answer": 0, "explain": "判讀例行 ECG 顯示明顯的大範圍 STEMI、近端 LAD 阻塞。Grauer 列出支持 acute proximal LAD occlusion 的多項線索：ST 抬高早自 V1 即開始（mid/distal LAD 阻塞通常 V2-V3 才開始），到 V2 已極端；下壁每一導程都有明顯 reciprocal ST 壓低；aVL 顯著 ST 抬高（近乎 lead III 壓低的鏡像）、lead I 亦抬高；伴 incomplete RBBB（V1 終端 R'）＋LAHB（下壁 QRS 多為負向），構成新發 bifascicular block，在急性前壁 STEMI 脈絡下是近端 LAD 阻塞的預後重要特徵；多導程已有 Q 波，V2-V3 並見 T-QRS-D。Smith 直言：純 CO 中毒幾乎不可能造成這種 STEMI。
病程結果介入醫師起初認為可能只是 CO 中毒，Smith 搖頭反對並判定這會是近端 LAD 阻塞、可能就在前次支架處。團隊決定先進 cath lab、之後再進高壓氧艙。血管攝影：近端 LAD 血栓性 in-stent occlusion。24 小時 echo 顯示 distal septum、anterior、apex、anterolateral、anteroseptal 多處 akinetic。術後病人接受多輪高壓氧（2 atm、100% O2，pO2 可能 >1000 mmHg）。48 小時 ECG 顯示 QS 波＋持續 STE，提示 no-reflow、未來可能形成 aneurysm。Peak Abbott troponin I 達 401 ng/mL（Smith 見過最高之一）。Smith 解釋 CO 雖使有效血氧下降 34%、並抑制 cytochrome oxidase 阻 ATP 生成（效果類似缺血），但 CO 中毒下 STEMI 的最終共同路徑仍是冠狀動脈阻塞，而非 CO 毒性本身；此類病人應先 cath、之後才進高壓氧艙。
觸類旁通：當「中毒／全身性病因」與「ACS」並存時，別讓非心臟病因解釋掉一張明確的 OMI 圖形；ECG 上的 occlusion pattern 應驅動緊急再灌流決策，全身性治療（如高壓氧）排在打通血管之後。
", "tags": [ "CO 中毒", "近端 LAD 阻塞", "STEMI", "no-reflow" ], "related": [ { "title": "aVR 導程 ST 抬高伴瀰漫性 ST 壓低，並不代表左主幹阻塞", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-difference-between-left-main/" }, { "title": "劇烈胸痛卻在 ECG 上看不到 OMI？那就直接給 morphine，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/crushing-chest-pain-and-cant-see-omi-on/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1402", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-30s-with-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/06/ed1.png", "stem": "一名 30 多歲、有先天性主動脈狹窄置換機械瓣膜病史、自承未按時服用 warfarin 的男性，因走路時急性胸痛（放射至下顎、伴喘與頭暈、休息不緩解）就診。Triage ECG（痛起後 1.5 小時）顯示 sinus rhythm、LVH、II/III/aVF 與 V3-V5 有 STE，I 與 aVL 有 reciprocal STD。床邊超音波 LV/RV 功能大致正常、無明確 wall motion abnormality（未取得 apex 視窗），初始 troponin 僅 10 ng/L（正常）。此案最可能的診斷與機轉為何？", "options": [ "床邊超音波無 WMA＋初始 troponin 正常，可排除 OMI、安排門診追蹤", "急性心包炎（pericarditis）造成的瀰漫性 ST 抬高", "LVH 伴 repolarization 異常造成的假性 ST 變化，非真正缺血", "機械瓣膜來源冠狀動脈血栓栓塞造成 distal LAD 阻塞，屬 Type 2 OMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀Meyers 指出 triage ECG 為 sinus rhythm、LVH，II/III/aVF 與 V3-V5 有 STE，I 與 aVL 有 reciprocal STD，在排除前須視為至少涉及下壁的 OMI。Grauer 補充本案 LVH 極明顯（V2/V3/V4 S 波達 33/26/31 mm）會讓 OMI 更難判讀，且見 RAD 與不尋常 P 波；最令人擔心的仍是下壁每一導程的 ST 抬高伴 I、aVL 的 reciprocal 變化。雖然 LVH 使判讀困難，但病人有典型 ACS 症狀、持續缺血性胸痛，強烈指向需緊急 cath。
病程結果到院約 15 分鐘內即啟動 cath lab。心導管：distal/apical LAD 100% 阻塞、TIMI 0 flow，最可能為機械主動脈瓣來源的冠狀動脈血栓栓塞（INR=1.0），診斷為冠狀動脈栓塞造成的 Type 2 MI，以氣球擴張成功恢復 TIMI-3 flow，其餘冠狀動脈無病灶。初始 troponin 僅 10 ng/L（痛起後 1.5 小時、正常），但後續升至 2160 → 8095 → 7572 ng/L。Echo 顯示 LV 腔中重度擴大、收縮功能正常、EF 67%、無 segmental WMA；TEE 見 LVOT 與升主動脈有疑似血栓/贅生物的活動性回音密度，血培養 4 天無生長。病人續用 heparin 並轉回治療劑量 warfarin，狀況良好出院。Smith 團隊強調：床邊（甚至正式 bubble contrast）echo 都可能對需緊急處理的 ACS 出現偽陰性。
觸類旁通：機械瓣膜＋INR 不足的栓塞、贅生物栓塞等都可造成非動脈粥狀硬化的急性冠狀動脈阻塞（Type 2 OMI）；面對典型且持續的 ACS 症狀，即使 ECG 受 LVH 干擾、床邊 echo 陰性、初始 troponin 正常，仍應以症狀＋ECG 線索驅動緊急 cath 決策。
", "tags": [ "Type 2 OMI", "冠狀動脈栓塞", "LVH 干擾", "echo 偽陰性" ], "related": [ { "title": "令人擔心的 EKG 卻配上非阻塞性血管攝影，發生了什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/concerning-ekg-with-non-obstructive/" }, { "title": "胸痛、troponin >50,000 但血管攝影只有 30% LAD 狹窄：診斷是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-trop-50000-but-only-30-lad/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-541", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/terminal-qrs-distortion-diagnostic-of/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/07/FirstQRSdistortion.png", "stem": "一名中年女性因運動時誘發、輻射到雙側手腕的「燒灼感」胸痛就診，臨床醫師形容症狀「非常不典型」。第一張 12 導程 ECG 為竇性節律，computerized QTc 437 ms，下壁導程（II、aVF）有 ST elevation 但 aVL 無 reciprocal ST depression，胸前導程也有 ST elevation 且各導程均呈 upward concavity；現場第一印象因瀰漫性 STE 而判為心包炎。仔細看 V3，沒有 S 波也沒有 J 波。請問最可能的診斷為何？", "options": [ "急性心包炎──瀰漫性 ST elevation 加上 V3-V5 的 Spodick's sign 支持此診斷", "心肌炎──troponin 輕度升高合併瀰漫性 ST elevation，符合心肌發炎", "急性 LAD occlusion──V3 出現 terminal QRS distortion，配合非診斷性 STE 與 hyperacute T-wave", "Early repolarization（正常變異）──各導程 upward concavity 且無 Q 波、無 reciprocal change" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 的關鍵切入點是 V3 的 terminal QRS distortion──定義為 V2 或 V3 同時缺少 S 波與 J 波。這個型態幾乎不會出現在 normal variant ST elevation（early repolarization），因此一旦在非診斷性 STE 的情境下看到它，就高度懷疑冠狀動脈阻塞。Smith 進一步用三點駁斥心包炎：ST 向量指向 V3（心包炎應偏向下外側、僅輕微朝前）、T 波比 ST 段更明顯（hyperacute）（心包炎則 STE 比 T 波更突出）、以及無診斷性 PR depression。LAD-Early Repol 公式以他的測量值算出 23.6（陽性），支持 LAD occlusion。
病程結果之後 troponin 回報輕度升高，且臨床醫師「幸好」沒有把它歸因於心肌炎。病人被送去 angiography，發現 99% thrombotic LAD occlusion。連續記錄的第 2、3 張 ECG 也顯示 STE 略為逐步增加，與進行中的阻塞一致。
觸類旁通：面對「看起來像正常變異」的 STE，型態學細節（terminal QRS distortion、hyperacute T-wave、ST 向量方向）往往比毫米標準更能揪出真正的 occlusion；對運動誘發、放射到手腕的胸痛要保持高度警覺。
", "tags": [ "LAD occlusion", "Terminal QRS distortion", "心包炎鑑別", "OMI" ], "related": [ { "title": "T 波輕微高尖，這是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/" }, { "title": "Queen of Hearts 看到 OMI 時總會問：是否臨床懷疑 ACS", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-911", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hyperacute-t-waves-and-concordant-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/10/limbleadsforSmithECG.jpg", "stem": "一名 50 多歲男性主訴胸痛，兩天前才剛騎完單車毫無不適，除高血壓外無其他動脈硬化危險因子。院前 12 導程 ECG（50 mm/sec）呈現 ventricular bigeminy；竇性傳導的正常心搏判讀並不足以確診 OMI。仔細看 V2、V3 的 PVC：PVC 呈 RBBB 型態（qR / rSR'），其 ST 段卻與終末 R' 波同向、呈 elevation；V4-V6 的 PVC 還有比正常心搏更明顯的 hyperacute T-wave。請問此 ECG 最可能的診斷為何？", "options": [ "陳舊性前壁心肌梗塞合併心室異位搏動──PVC 的 STE 為梗塞後殘留", "右心室 PVC 伴隨次發性 ST-T 改變──RBBB 型態 PVC 本就會有反向 ST 段", "急性 LAD occlusion（前壁 OMI）──由 PVC 的 concordant STE 與 hyperacute T-wave 確診", "良性的 ventricular bigeminy──正常心搏無診斷性變化，PVC 型態屬非特異性" ], "answer": 2, "explain": "判讀關鍵在 PVC 的型態而非竇性心搏。PVC 起源於左心室，故呈 RBBB 型態（qR 或 rSR'）。在 RBBB，ST 段應與終末 R' 波反向（即略為 depressed）；但此案 V2、V3 的 PVC 卻是 concordant（與 R' 波同向）的 ST elevation，這是 OMI（LAD 阻塞造成的急性前壁 MI）的高特異性徵象。此外 V4-V6 的 PVC 帶有比正常心搏明顯許多的 hyperacute T-wave，limb leads 的 PVC 也有 hyperacute T-wave。Grauer 補充：V2 PVC 的 ST-T 看起來「就像急性 STEMI 的 ST-T 型態」，且只要找到一兩個 PVC 型態毫無疑問異常的導程，就更容易判讀其他導程。
病程結果此案由德國急救車上的醫師 Steffen Grautoff 提供。他因為記得 Smith 部落格 2013 年那篇「STEMI Seen Best in PVC」的案例而認出此 ECG；於 cath 中證實為 LAD occlusion。Grauer 在 comment 強調：絕大多數 OMI 仍由竇性心搏的 ST-T 型態診斷，但少數案例急性 OMI 只能從 PVC 型態看出來，此案正是如此。
觸類旁通：遇到頻發 PVC 或 ventricular bigeminy 的胸痛病人，別只看竇性心搏──ventricular beat 的 ST-T 型態（concordance、hyperacute T-wave）可能是唯一的 OMI 線索，這與用 Sgarbossa concordance 判讀 paced / LBBB 心律是同一邏輯。
", "tags": [ "PVC 型態", "concordant STE", "LAD occlusion", "前壁 OMI" ], "related": [ { "title": "65 歲男性透析中發生胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" }, { "title": "心臟停止──這是 STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-is-it-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-975", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ivcd-saddleback-ste-in-iii-with/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/InferiorSTEwithreciprocalSTDinaVL-LVH-IVCDorocclusion.png", "stem": "一名 77 歲女性，有高血壓、鬱血性心衰竭與「未明示型心肌病變」病史，晨起時突發中央胸悶合併呼吸困難就診。ECG 在無任何資訊下被傳給 Smith：下壁導程有 ST elevation、aVL 有 reciprocal ST depression。但有三個特徵讓 Smith 一度懷疑是 false positive（pseudoOMI）：(1) 有 LVH；(2) QRS 寬達 125 ms 的 intraventricular conduction defect；(3) lead III 有 RSR'（saddleback）。當下他僅在手機上判讀。請問就此案最終真相，下列何者正確？", "options": [ "是單純 LVH 的 strain 型態──下壁 STE 與 aVL 的對應變化皆為左心室肥厚的次發改變", "是真正的急性下壁 OMI──床邊 speckle tracking echo 顯示下壁 wall motion abnormality，cath 證實 LCx OM 分支阻塞", "是 Brugada-like 型態──lead III 的 saddleback RSR' 提示遺傳性鈉離子通道病變", "是 pseudoOMI──LVH 加 IVCD 加 lead III 的 saddleback 共同造成 false positive STE" ], "answer": 1, "explain": "判讀ECG 顯示 下壁導程 ST elevation 配合 aVL 的 reciprocal ST depression，必須強烈懷疑急性下壁 MI。但 Smith 列出三個可能造成 false positive 的混淆因子：LVH、QRS 125 ms 的 nonspecific IVCD、以及 lead III 的 saddleback RSR'，因此他在手機上只給「probable but not certain」。當改看全尺寸版本時他更傾向 OMI。臨床團隊也不確定，於是做了 床邊 point-of-care 心臟超音波加 speckle tracking strain echo，顯示 inferior sector 收縮明顯較差（lavender sector 在量表上 <10），證實下壁 wall motion abnormality。
病程結果初始 troponin I 為 0.012 ng/mL（URL 0.030），仍啟動了 cath lab；第二次 troponin 升至 0.047（升高）。Angiogram 顯示 LM、LAD、RCA 正常，LCx 大、codominant，於中段 OM 分支阻塞──在 left-dominant / codominant 系統，OM 確實可供應下壁。對 OM2 分支行 PTCA 並多次 thrombectomy 抽吸後血流恢復。Post-PCI ECG 的 STE 與 reciprocal STD 皆 resolved，證明這些變化確由缺血造成；post-PCI troponin 升至 22.4 ng/mL，正式 echo EF 約 30%，並有下壁／下外側等區域 wall motion abnormality。
觸類旁通：面對 IVCD / LVH 干擾下「像又不像」的 STE，影像（POCUS / speckle tracking）與連續 ECG、troponin 趨勢是把 pseudoOMI 與真 OMI 區分開來的關鍵組合工具。
", "tags": [ "下壁 OMI", "speckle tracking echo", "IVCD", "LCx OM 阻塞" ], "related": [ { "title": "我的聰明同事們越來越會診斷 subtle occlusion", "url": "https://drsmithsecgblog.com/my-very-smart-colleagues-are-getting/" }, { "title": "LAD OMI 病人沒有立刻進 cath lab 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-when-patient-with-lad-omi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1628", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/tachycardia-and-hyperkalemia-what-will/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/02/VT20from20hyperK207.0.png", "stem": "一名 20 多歲第一型糖尿病患者由 EMS 送來，意識狀態改變，血壓 117/80、脈搏 161、呼吸 45、SpO2 100%（給氧）。第一張 12 導程 ECG 為 wide complex tachycardia。第一線醫師認為這個寬 QRS 純粹是嚴重高血鉀造成，給了 4 安瓿 bicarbonate 加 1 克 calcium gluconate 後，監視器心率突然降到 140，第二張 ECG 為竇性心搏過速合併高尖 T 波，K 回報 6.9 mEq/L。Smith 對第一張 ECG 的判讀為何？", "options": [ "是 sinoventricular rhythm，高血鉀使 P 波消失、QRS 變寬", "就是單純高血鉀造成的寬 QRS，經 bicarbonate 與 calcium 治療後 resolved", "是由高血鉀誘發的 VT，剛好與（劑量不足的）藥物同時自發性轉律", "是竇性心搏過速合併高血鉀的寬 QRS，藥物使心率與 QRS 一起改善" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 認定第一張寬 QRS tachycardia 具備 VT 的所有特徵：QRS 起始緩慢、無 P 波、極寬、無 LBBB 或 RBBB 型態──在證明之前都是 VT，且 indicated 的是電擊整流。他用六點論證這是 高血鉀誘發的 VT 剛好同時自發轉律，而非高血鉀寬 QRS 被藥物糾正：(1) 它就是長得像 VT；(2) lead II 從 QRS 起始到 S 波最低點長達 140 ms、V6 達 160 ms；(3) K 只有 6.9 不太可能造成這麼寬的單純高血鉀型態；(4) 1 克 calcium gluconate（≈ 1/3 克 calcium chloride）加 bicarbonate 是不足的最小治療，不會讓它 resolve；(5) 心率從 168 瞬間變 143，是 re-entrant 節律轉律的典型；(6) 追蹤 ECG 出現 P 波，這不會用如此微量治療就從無到有。
病程結果數月後 Smith 撰文時找到 prehospital（EMS）ECG，顯示心率約 130 的典型高血鉀、沒有 VT──這張院前 ECG 證明院內第一張的節律確實是 VT，而非竇性心搏過速合併高血鉀、也非 sinoventricular rhythm。原文也提醒：1 克 calcium gluconate 不足，1 克 calcium chloride 含三倍鈣量才是好的起始。2 小時後高血鉀已改善。
觸類旁通：高血鉀與 VT 可以共存且互為因果；治療後的「改善」未必代表你對機轉的判讀正確，連續 ECG 與院前資料能避免把巧合的自發轉律誤歸功於藥物。
", "tags": [ "VT", "高血鉀", "wide complex tachycardia", "鑑別診斷" ], "related": [ { "title": "一名中年男性發生無目擊者的心臟停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" }, { "title": "運動後昏厥與寬複合波心搏過速（WCT）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1918", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/elderly-f-w-h-o-mi-has-nausea-and-vertigo-with-rbbb-and-what-is-the-data-on-thrombolytics-for-patients-without-st-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/01/MGR-first-1024x348.jpg", "stem": "一名年長女性，有糖尿病與曾置放支架的陳舊性 MI 病史，因急性噁心與眩暈來到一間偏遠醫院（該院轉送前須先給 thrombolytics）。她否認任何胸痛。初始 12 導程 ECG 顯示 RBBB 加 Left Posterior Fascicular Block，沒有 ST elevation 達 STEMI 毫米標準，但下壁導程與 V4-6 有 STE。住院醫師 Max 高度擔心，10 分鐘後重做 ECG：STE 增加並達標準、V3 出現一絲 concordant STE、V4 的 T 波轉為直立；再過 10 分鐘 V4 STE 更多、V2 與 V3 出現 concordance。請問此案最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "是 LAD OMI（wraparound 至下壁），即使無胸痛仍應給 thrombolytics──連續 ECG 已明確診斷", "應先等 troponin 結果，陰性則排除急性 MI、不給 thrombolytics", "因不符 STEMI 毫米標準、且無胸痛，應遵從心臟科醫師意見不給 thrombolytics、僅安排轉送", "RBBB 加 LPFB 的次發性 ST-T 改變，STE 為傳導阻滯所致而非 OMI，不需溶栓" ], "answer": 0, "explain": "判讀初始 ECG 有 RBBB 與 Left Posterior Fascicular Block（bifascicular block），雖未達 STEMI 毫米標準，但 Max 因下壁與 V4-6 的 STE 而高度擔心 LAD OMI 並 wraparound 至下壁；Smith 指出 LAD OMI 出現 bifascicular block 是非常不祥的徵象。在 RBBB，ST 段不該與 R' 波 concordant；第二張 ECG 出現 V3 一絲 concordant STE 且 V4 T 波轉直立，第三張 V2、V3 都出現 concordance，clearly diagnostic of LAD OMI。Grauer 補充：下壁 STE 配合 aVL subtle-but-real reciprocal ST depression、以及 V1→V2 之間的 J 點抬高，都支持急性。
病程結果Max 詢問病人，她否認任何胸部不適；他打電話給遠端轉診中心的心臟科醫師，對方說「這不是 STEMI」並堅決反對溶栓。Max 等了兩次 10 分鐘做連續 ECG，型態已 clearly diagnostic；心臟科仍不同意，但 Max 仍給了 thrombolytics。轉送到接收中心時所有症狀已 resolved。可惜他來不及記錄溶栓後 ECG，也沒有後續追蹤。原文 Learning Points 強調：認為溶栓只對有 ST elevation 的病人有益是 myth；他們重新分析 FTT 數據（排除 ISIS-3 中 9000 名最終診斷不明者）後，已知為 MI 者接受溶栓 vs 未接受的相對死亡風險為 0.799。
觸類旁通：偏遠醫院須先溶栓再轉送的情境下，能否在「不達毫米標準」的 subtle OMI 上做出正確判讀，仰賴連續 ECG、concordance 概念與對非胸痛 MI 的警覺──毫米標準會漏掉真正需要再灌流的病人。
", "tags": [ "LAD OMI", "RBBB", "concordant STE", "無胸痛 MI" ], "related": [ { "title": "想看看這張去掉右束支傳導阻滯的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "那種你必須立刻認出、學習者起初常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-245", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/precordial-st-depression-what-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/01/PreviousECG.png", "stem": "一位無冠心病史的中年男性，主訴一週漸進性的運動性胸痛，就診時仍有胸痛。心電圖顯示在胸前導程有孤立性 ST depression，V2–V4 比 V5、V6 更深，且沒有任何 ST elevation。給予 metoprolol 控制心跳血壓後胸痛完全緩解，但 ST depression 仍持續存在。最符合此 ECG 的診斷為何？", "options": [ "左主幹（LM）病變造成的需求性 demand ischemia，STD 反映心內膜下缺血", "瀰漫性 subendocardial ischemia 造成的 NSTEMI，以藥物治療為主即可", "早期再極化（early repolarization）合併心搏過速造成的非缺血性 ST-T 變化", "後壁 posterior STEMI（precordial STD 為其鏡像表現，需緊急活化心導管室）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 為孤立性 precordial ST depression，且在 V2–V4 比 V5、V6 更深，完全沒有 ST elevation。胸前 STD 可能是 subendocardial ischemia 或 posterior STEMI；而 STD 集中在 V1–V3 而非 V4–V6 時，遠比 subendocardial ischemia 更可能是後壁梗塞。床邊 echo 找到 posterior wall motion abnormality 證實了後壁受累。
病程結果因病人未服 atenolol 而有反射性心搏過速、BP 160/100，給予 IV metoprolol 後心率血壓下降、胸痛完全緩解，但 ECG 仍持續 profound ST depression。posterior leads（V7–V9）做出來為陰性（false negative）。床邊 echo 顯示後壁 wall motion abnormality，遂活化心導管室。Angiogram 顯示一支大的第一鈍緣支（OM-1，源自迴旋支 circumflex）有 95% hazy 血栓性病變、TIMI III flow；另有 RCA 慢性阻塞與 LAD 75% 近端病變（三條血管病變），但急性梗塞相關動脈是 OM-1，受累壁為後壁（posterior STEMI）。OM-1 先放支架，3 天後再處理 LAD。
觸類旁通：面對胸前導程孤立性 ST depression，先思考「是否為 STEMI 的鏡像（後壁）」而不是預設為 NSTEMI；結合床邊 echo 的 wall motion 與「藥物可否消退」兩個面向，比依賴可能 false negative 的 posterior leads 更可靠。
", "tags": [ "後壁STEMI", "胸前ST壓低", "迴旋支", "OMI" ], "related": [ { "title": "雪暴中的 Incomplete LBBB、後壁 STEMI 與後壁導程", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-575", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anterorlateral-stemi-old-anterior-mi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/10/1-LVA_vs_antSTEMI_EMS_ECG.jpg", "stem": "一位 68 歲男性間歇性胸部不適 2 週，約 18 小時前疼痛加劇並嘔吐而叫救護車。EMS 的 ECG 顯示 II、III、aVF 有輕微 ST depression，V2–V5 有 ST elevation 且 V2–V4 出現 Q waves；連續第二張 ECG 的前壁 STE 更明顯。心臟科擔心因症狀時間長加上前壁 Q waves，可能只是舊心肌梗塞後持續性 ST 抬高（左心室室壁瘤 LVA）。下列何者最能正確描述此 ECG？", "options": [ "急性前壁 STEMI（可疊加在舊前壁 MI 之上），因為 T 波相對 QRS 偏高且有 QR 波與動態增高的 STE", "心包炎造成的瀰漫性 ST 抬高，PR 段下移合併不需活化導管室", "孤立性右心室（RV）梗塞，前壁 STE 由缺血的 RV 前壁產生", "單純舊前壁 MI 後的左心室室壁瘤（LVA），屬持續性 ST 抬高，不需緊急介入" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出雖然有前壁 Q waves 讓人懷疑舊 MI/LVA，但有兩個關鍵特徵指向疊加的急性前壁 STEMI：第一，V2、V3 的 T 波高度超過總 QRS 振幅的 36%（依 Klein 等人研究，即使在所謂 LVA 之下仍強烈提示急性前壁 STEMI），且這些是 QR 波而非 QS 波——QR 波可在 STEMI 第一小時內形成，故無法證明是亞急性或慢性；而 LVA 最常見的是 QS 波。第二，第二張 ECG 的 ST elevation 持續增高，這只會發生在急性 STEMI。
病程結果第三張 ECG 出現前壁 STE 與下壁 STD 改善、I 與 aVL 新出現 T 波倒置，支持前壁急性阻塞合併自發性再灌流。床邊 echo 顯示前壁 wall motion abnormality（嚴重 hypokinesis/akinesis），無下壁 WMA。單次術前 troponin I 為 1.4 ng/ml（99th 為 0.034）。Angiography 顯示 LAD 自 LM 起始處 100% 阻塞、多處鈣化、難以通過，判斷為慢性；而 dominant RCA 近端 90% 阻塞、外觀為急性。LAD 與 RCA 皆置放支架。Smith 團隊的解釋是：舊的前外側 MI 現在只靠 RCA 經側枝供應，急性 RCA 90% 阻塞使下壁仍能灌流、但流向前外側壁的側枝血流大幅減少，產生疊加於舊 MI 之上的急性前壁 STEMI。
觸類旁通：面對「前壁 STE 合併 Q 波、症狀時間長」的兩難，與其糾結是否為 LVA，不如用 T/QRS 比例、Q 波型態（QR vs QS）與連續 ECG 的動態變化三個工具來抓出疊加的急性 OMI，避免把可介入的急性梗塞誤判為慢性而錯失治療。
", "tags": [ "前壁STEMI", "左心室室壁瘤", "T/QRS比例", "OMI" ], "related": [ { "title": "70 歲昏厥低血壓但無胸痛的前資深住院醫師案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/texted-from-former-em-resident-70-yo/" }, { "title": "LVH 合併前壁 ST 抬高：何時是前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/lvh-with-anterior-st-elevation-when-is/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-395", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-picture-of-subendocardial-ischemia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/05/EKG1.png", "stem": "一位病人因機械性跌倒併胸痛就診。第一張 ECG 顯示 III 導程輕微 ST elevation、aVL 鏡像 ST depression，但下壁有 Q waves 且下壁 T 波倒置，V2、V3 有偏大的 T 波，V4–V6 有 ST depression。胸痛加劇後第二張 ECG 顯示下壁 STE 增加、V2–V3 新出現 ST depression（V2、V3 最明顯）。心導管最終發現嚴重三條血管病變併左主幹（LM）受累、RCA 慢性全阻塞由左到右側枝供應，且打顯影劑入 LM 時誘發胸痛。最符合此案 ECG 與臨床的整體機轉描述為何？", "options": [ "孤立性後壁 STEMI 由迴旋支阻塞造成，V2–V3 的 ST depression 為其唯一表現", "心包炎合併瀰漫性 ST 變化，下壁 STE 與 aVL 鏡像皆為心包發炎所致", "單純急性下壁 STEMI 由 RCA 急性血栓阻塞造成，需緊急 PCI 開通 RCA", "下後壁短暫穿壁性（transmural）缺血疊加在因 RCA 慢性全阻塞與 LM 阻流造成的慢性 subendocardial ischemia 風險之上" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出第一張 ECG 有 III 導程輕微 STE、aVL 鏡像 STD，但下壁有 Q waves 且 T 波倒置，提示這可能是舊 MI 併持續性 STE、或亞急性/部分再灌流的下壁 STEMI；V2、V3 偏大 T 波可能是 posterior reperfusion T-waves，V4–V6 有 STD。胸痛加劇後第二張出現下壁 STE 增加、V2–V3 新 STD（V2、V3 最明顯），幾乎可診斷 inferior-posterior STEMI；但下壁 T 波仍倒置，這對下壁 STEMI 而言不典型。
病程結果第一個 troponin I 為 0.10 ng/mL（輕微升高），症狀無法以 nitroglycerin 控制，遂送心導管，發現：嚴重三條血管病變併左主幹受累、RCA 慢性全阻塞（由左到右側枝填充）、嚴重左主幹病變且打顯影劑入 LM 時誘發胸痛（給 NTG 後緩解、LVEDP 由 26 降至 12）。未做 PCI，病人轉做 CABG。隔晨 ECG 顯示缺血幾乎完全消退、出現下壁與後壁 reperfusion T-waves，Q 波似乎變小。Peak troponin I 僅 0.106 ng/mL。正式 echo 顯示下後壁大範圍 wall motion abnormality（新出現）、EF 47%。Smith 總結：病人發生的是下後壁短暫的穿壁性（非心內膜下）缺血——該區原由 RCA 供應，因 RCA 慢性全阻塞改由左到右側枝供應，加上 LM 阻流使側枝供應也受限；而下後壁本身因血供脆弱，長期處於 subendocardial ischemia 的風險之中。
觸類旁通：當 STD 與 STE 並存、又有舊 Q 波與不典型的 T 波型態時，要把整張 ECG 放回冠狀動脈解剖（側枝供應、慢性全阻塞、左主幹）去理解，而不是套單一血管的標準 STEMI 流程；穿壁性與心內膜下缺血可在同一顆心臟因血流動力學不同層次並存。
", "tags": [ "心內膜下缺血", "下後壁缺血", "左主幹病變", "側枝循環" ], "related": [ { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1356", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hypothermia-at-18-celsius-in-v-fib/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/02/hypothermia-at-18-celsius-in-v-fib-1176148852.png", "stem": "一位中年男性於寒冷戶外被發現心室顫動（VFib）全心跳停止，到院核心體溫 18°C，經 CPR 與 ECMO 復溫 3 小時、核心溫升到 30°C 後單次電擊成功。隨後記錄 12-lead ECG，顯示竇性節律合併 RBBB 與右軸偏移，所有導程在初始 QRS 後出現第二個波，並有以 V3 最明顯的 profound ST depression。最能正確描述此 ECG 主要特徵的判讀為何？", "options": [ "急性前間壁 STEMI（QRS 後的第二個波代表前壁 ST 抬高）", "顯著低體溫造成的 Osborn 波（合併 RBBB），瀰漫 ST depression 部分反映心臟停止後的 subendocardial ischemia", "後壁 OMI（profound ST depression 在 V3 最明顯，為後壁急性阻塞的鏡像表現）", "高血鉀造成的寬 QRS 與第二波，需立即給予鈣劑與降鉀治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 為竇性節律合併 RBBB 與右軸偏移，所有導程在初始 QRS 後出現第二個波，這就是 Osborn wave（他指出未曾見過 RBBB 合併 Osborn 波的先前報告）；另有以 V3 最明顯的 profound ST depression。雖然在胸痛情境下這種 ST depression 幾乎可診斷 posterior OMI，但 Smith 強調在這種極不尋常的情況下不應做出這類結論。Ken Grauer 補充：Osborn 波是 J 點處誇大的「J 波」（camel-hump 駝峰徵），最常見於顯著低體溫（核心溫多在 90°F 以下），ECG #1 的 Osborn 波巨大、QTc 顯著延長（約 600 msec）。
病程結果30 分鐘後（31°C）再做 ECG，RBBB 已消退、Osborn 波仍持續；隔天於正常體溫下記錄的 ECG 進一步恢復，QTc 逐漸縮短至完全正常。Peak hs troponin I 為 650 ng/L。Day 1 echo 估計 LVEF 25–30%、可能有 inferolateral 異常；Day 2 echo LVEF 45%、無 wall motion abnormality。病人達成完全神經學恢復。Grauer 推論這些巨大 Osborn 波與 profound ST depression 至少部分反映了心臟停止造成的瀰漫性 subendocardial ischemia，且 ECG #1 在 aVR 有 ST elevation；RBBB/LPHB 雙束支阻滯也可能與心臟停止的缺血相關，並在 ECG #2 消退。再次印證「病人在回溫且仍死亡之前，不算真正死亡」。
觸類旁通：看到 QRS 後的第二個波，先把臨床情境（核心體溫、復甦史）納入判讀：在顯著低體溫下這幾乎都是 Osborn 波；同樣的 profound ST depression 在胸痛情境是 OMI、在 18°C VFib 復甦後則應保留診斷、優先歸因於可逆的低體溫與停止後缺血。
", "tags": [ "低體溫", "Osborn波", "RBBB", "心室顫動" ], "related": [ { "title": "低體溫與右束支傳導阻滯，合併 ST 抬高？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "你會如何處置這位病人？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1536", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-was-texted-to-me-80-something/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/07/Nice20RVH20from20AL20June202023.png", "stem": "一位 80 多歲女性因胸痛與呼吸困難就診。ECG 節律為心房顫動（supraventricular），V2–V4 有顯著 ST depression。仔細看：V1 有一個大的 R wave、lead I 有深 S wave（右軸偏移），QRS 不夠寬、V5、V6 無寬 S wave。對於 V2–V4 的 ST depression，下列何者為 Smith 給出的最佳解釋？", "options": [ "完全性右束支傳導阻滯（RBBB）造成的次發性 ST-T 變化", "後壁 OMI（V2–V4 的 ST depression 為後壁急性阻塞的鏡像）", "前壁 subendocardial ischemia 造成的 NSTEMI", "右心室肥厚（RVH）造成的次發性再極化異常，並非後壁 OMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 強調，在判斷 ST-T 異常的意義之前，必須先確定它們不是繼發於任何 QRS 異常。V1 有大 R wave——但這不是 RBBB（QRS 不夠寬、V5、V6 沒有寬 S wave）。接著看右軸：lead I 有深 S wave，代表右軸偏移，加上 V1 R/S > 1（大 R wave），這是右心室肥厚（RVH）；而 RVH 常有這類次發性再極化異常：V1–V3 的 STD，通常也合併 T 波倒置。Smith 因此回覆：「所有的 ST depression 都是 RVH 造成的，看到右軸了嗎？而且 V1 的 R/S > 1。」
病程結果對方回覆：「啊對，這就說得通了。我床邊超音波看到很大的 RV，謝謝！」找到 6 個月前的一份正式 echo：擴大的右心室併中膈扁平、估計右心室收縮壓 70 mmHg（顯著肺動脈高壓）。病人以連續 troponin 排除了急性 MI。Grauer 補充：他自己當下對「是否還合併急性 MI」較不確定，因 V1 是 rsR' 型態（incomplete RBBB），ST-T 在 V1、V2、V3 的形狀讓他困擾、與單純不完全 RBBB 或 RV strain 不完全典型，故在資料不足時保留所有可能性；但 case 追蹤的 echo 顯示大 RV，並排除了近期梗塞的可能。
觸類旁通：V2–V4 的 ST depression 不一定是後壁 OMI；先用「Q-R-S-T」系統性看 QRS（特別是 V1 的 R 波與額面軸），若符合 RVH/RV strain 的型態，這些 STD 多為次發性。但如 Grauer 提醒，型態不完全典型時，仍應保留急性缺血可能、以床邊 echo 與連續 troponin 做最終裁定。
", "tags": [ "右心室肥厚", "RV strain", "假性後壁OMI", "心房顫動" ], "related": [ { "title": "噁心與嘔吐：這張 ECG 充滿資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "慢性右心室肥厚還是急性右心應力？ECG 助診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chronic-right-ventricular-hypertrophy/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-46", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/very-subtle-inferior-ste-elevation-seen/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/03/1stECGsameasbaseline.jpg", "stem": "45 歲男性，持續性胸悶痛約 100 分鐘，有高血壓、高血脂與吸菸史。到院第一張 ECG（如圖）下壁可見明顯 Q 波（與舊片相符的陳舊性下壁 MI），下壁僅有極微量 ST elevation 且與舊片無異，故未處置。然而胸痛持續，42 分鐘後重做 ECG 出現 leads III、aVF 新發生 < 1 mm 的 ST elevation，aVL 有極輕微 reciprocal ST depression。此時最適當的處置為何？", "options": [ "先給予 GERD 制酸劑試驗性治療，若胸痛緩解則可排除心因性", "判定為動態變化的 ACS、即使未達 STEMI 標準仍應啟動心導管室", "因兩張 ECG 的 ST elevation 皆未達 1 mm × 2 導程的 STEMI 標準，繼續觀察並追蹤 serial troponin", "研判為陳舊性下壁 MI 的殘存變化，安排門診壓力測試即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀第一張 ECG 的下壁 Q 波與微量 ST elevation 和舊片相同，本身不可診斷急性事件；關鍵在於 42 分鐘後的第二張出現 新發生的下壁 ST elevation（III、aVF）合併 aVL 的 reciprocal ST depression。Smith 指出這雖不符合 STEMI 的 1 mm 定義，但在難治性胸痛下出現動態 ST 變化，即構成明確 ACS，應啟動心導管室。
病程結果心導管證實 RCA 完全阻塞，抽吸血栓後放置支架。Peak troponin 達 38 ng/ml。Door-to-balloon time 自第一張診斷性 ECG 起算為 58 分鐘。Smith 強調 STEMI 的 1 mm 門檻是任意的，真正重要的是「有一條阻塞的血管與大量瀕危的心肌」。
觸類旁通：這正是 OMI（occlusion MI）優於 STEMI 範式的核心精神——以「血管是否阻塞」而非「ST 抬高幾毫米」來決策，subtle 的 RCA 阻塞常需 serial ECG 才現形。
", "tags": [ "下壁 OMI", "RCA 阻塞", "serial ECG", "動態 ST 變化" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝閉塞性 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "70 多歲男性以前暈為表現，附 troponin 觀察", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-158", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-repolarization-wave-mimicking-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/11/STdepressionfromatrialrepolarizationwave.jpg", "stem": "25 歲女性，因咖啡因過量與胸部不適就診。ECG（如圖）為 sinus tachycardia（心率約 120），在 II、III、aVF 與 V2-V6 看似呈瀰漫性 ST depression。但仔細觀察可發現 PR 節段呈 downsloping。對此 ECG「瀰漫性 ST depression」外觀，最正確的解讀為何？", "options": [ "此為咖啡因過量引發的瀰漫性 subendocardial ischemia，需積極排除冠狀動脈疾病", "此為竇性心搏過速本身造成的 rate-related ST depression，控制心率後即會消失", "此為低血鉀引起的 ST depression，應立即補充鉀離子並監測", "此為明顯負向的 atrial repolarization wave（Ta-wave）壓低 J-point 所致的假性 ST depression，非真正缺血" ], "answer": 3, "explain": "判讀表面上 II、III、aVF、V2-V6 像瀰漫性 ST depression，但 Smith 指出關鍵線索是 PR 節段 downsloping，這是一道明顯負向的 atrial repolarization wave（Ta-wave／atrial T-wave）所致。此波在 J-point 處仍為負值，因而把 J-point 拉低，造成假性 ST depression。若在 J-point 後 60-80 ms 並相對於 TP 節段測量，實際上並無 ST depression。
病程結果Smith 解釋 Ta-wave 的特性：極性永遠與 p-wave 相反、振幅不大（最大約 0.2 mV），其影響可延續至 J-point 後相當久。本案的臨床訊息是辨識形態而非啟動缺血流程；學習重點即為「在把它診斷成 ST depression 之前，先考慮 atrial repolarization wave 作為成因」。
觸類旁通：同樣是「假性缺血」的概念——許多看似 ST 偏移的型態其實源自波形重疊（如 Ta-wave、early repolarization、LVH strain），辨識基準線與量測點比死記「有沒有壓低」更重要。
", "tags": [ "Ta-wave", "假性 ST depression", "心搏過速", "ECG 形態學" ], "related": [ { "title": "60 多歲女性以心悸與胸悶就診，曾被急診與心臟科多次誤診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-palpitations-2/" }, { "title": "40 多歲男性急性胸痛，你怎麼判讀？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-acute-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-293", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/37-yo-with-15-hours-of-burning-chest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/06/EDECGQT4133.5-8.5-25.78.png", "stem": "37 歲男性，糖尿病服用 metformin，急性灼熱性胸痛 1.5 小時。EMS 高度懷疑 STEMI 送至急救區。首張 ECG（如圖）為 sinus rhythm，V1、V2 有異常 septal Q 波，V2-V4 看似 hyperacute T-waves，電腦判讀為 ***Acute MI***（套用 early repol vs. anterior STEMI 公式可得 25.8，指向 anterior STEMI），心導管室正準備啟動。下一步最關鍵且能改變決策的動作為何？", "options": [ "因公式值 25.8 已達 anterior STEMI 切點，立即啟動心導管室不再延誤", "先抽 serial troponin，待第一套結果回報後再決定是否啟動導管", "立即重做一張 ECG 觀察 hyperacute T-wave 是否動態演變", "調閱先前的舊 ECG 比對：若與 3 個月前的舊片幾乎相同，即可確立此非急性 STEMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀首張 ECG 確實有可疑特徵——V1、V2 異常 septal Q 波、V2-V4 看似 hyperacute T-waves，電腦判 Acute MI，套公式也得 25.8 指向 anterior STEMI（雖然有 Q 波時嚴格來說不該用該公式）。表面證據都支持 anterior STEMI。但 Smith 指出真正關鍵是：有一張 3 個月前的舊 ECG，幾乎一模一樣，這就確立了首張 ECG 並非急性 STEMI。
病程結果患者經 serial troponin 排除 MI（ruled out）。是否有舊的 MI 無從確認（理想上應做 echocardiogram，但本案從未執行）；是否有冠狀動脈疾病也未知，ECG 提示但未證實。Smith 的教訓直白：只要 ECG 異常，下結論前先找舊片比對。
觸類旁通：「與舊片比對」是 ECG 判讀最高 CP 值的單一動作——許多 pseudo-STEMI（LVH、early repol、固定 Q 波、persistent juvenile pattern）都靠一張舊片就破解。
", "tags": [ "pseudo-STEMI", "舊片比對", "septal Q 波", "電腦判讀陷阱" ], "related": [ { "title": "低體溫合併 RBBB，竟有 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "我的聰明同事們愈來愈擅長診斷 subtle 阻塞", "url": "https://drsmithsecgblog.com/my-very-smart-colleagues-are-getting/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-424", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-st-elevation-bp-250140/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/09/FirstECGinferiorSTEandTWI.png", "stem": "50 多歲女性，無 CAD 病史，前一天曾有胸悶但採 ECG 時已無症狀，外觀良好，長期未治療的高血壓，血壓 250/140。首張 ECG（如圖）為 sinus rhythm，胸前導程高電壓達 LVH 標準（但無典型 repolarization 異常），下壁有 ST elevation 且該區 T-wave 倒置。對「下壁 ST elevation 合併 T-wave 倒置」此一型態，最符合 Smith 判讀的解讀為何？", "options": [ "嚴重高血壓造成的高需求性缺血，典型表現為下壁 ST elevation，屬 demand 所致", "下壁 ST elevation 為 focal injury 的診斷性表現，且倒置 T-wave 提示近期梗塞相關血管再灌流", "T-wave 倒置代表進行中的急性下壁缺血，應判讀為持續性 active OMI", "高電壓符合 LVH，下壁 ST elevation 與 T-wave 倒置應視為 LVH 合併 strain 型態" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 認為下壁的 ST elevation 是 focal injury 的診斷性表現，而該區 T-wave 倒置是「近期再灌流」的強烈徵象——再灌流的第一個徵象就是 T-wave 倒置，之後 ST 節段才逐漸回到基準。他據此推論病人先前曾有未記錄到的直立 T-wave、隨後再灌流產生倒置 T-wave，並預期只要血管維持開通，下一張 ECG 的 ST 節段就會回落。他也明確排除「這只是血壓造成」：高需求（如高血壓）引起的缺血通常是 subendocardial、表現為 ST depression 而非 elevation。
病程結果Smith 啟動心導管室。床邊與正式超音波顯示明顯向心性肥厚、無 wall motion abnormality、EF 60-65%。給予 metoprolol、硝化甘油、hydralazine 將血壓降至 190/100 後，30 分鐘的重複 ECG ST elevation 如預測般消退。心導管意外發現幾乎無冠狀動脈疾病、無 culprit，troponin I peak 1.70 ng/mL。最終研判最可能為嚴重高血壓造成的 focal type 2 MI 合併 ST elevation（也無法完全排除短暫血栓自溶或冠狀動脈痙攣）。
觸類旁通：看到 ST elevation 別只想 type 1 STEMI——reperfusion T-wave、type 2 MI with STE、痙攣都會產生類似型態；對照症狀、血壓、影像與 serial ECG 動態才能拼出全貌。
", "tags": [ "再灌流 T-wave", "type 2 MI", "下壁 ST elevation", "高血壓急症" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T-wave：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1484", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anaphylaxis-chest-pain-and-st-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/03/ed1202300.png", "stem": "40 多歲男性，誤食過敏原後全身癢疹與腹瀉，急診給予 methylprednisolone、diphenhydramine 與 epinephrine 治療 anaphylaxis。給 epinephrine 後不久出現新發生的胸痛、放射至雙臂。胸痛當下記錄 ECG（如圖）：sinus tachycardia（約 110），QRS 正常，V2-V6、I、II、III、aVF 廣泛 STD，aVR 有 reciprocal STE、V1 也帶一點；胸前 STD 從 V4-V6 持續嚴重而非在 V1-V4 最明顯。對此 ECG 型態，最符合 Meyers／Grauer 判讀的解讀為何？", "options": [ "廣泛 STD 合併 aVR 的 reciprocal STE，最符合 subendocardial ischemia（瀰漫性供需失衡）型態，並非 OMI", "胸前 STD 最符合 posterior OMI，aVR 的 STE 為其鏡像表現，應視為後壁阻塞處理", "aVL 一絲 STE 合併下壁 reciprocal 變化，最符合 high lateral OMI", "廣泛 STD 為 epinephrine 直接造成的良性效應，與心肌缺血無關，無需進一步檢查" ], "answer": 0, "explain": "判讀Meyers 指出此 ECG 為 sinus tachycardia、V2-V6、I、II、III、aVF 廣泛 STD，aVR 有 reciprocal STE、V1 也帶一點。關鍵鑑別在於：胸前 STD 從 V4-V6 持續嚴重、而非在 V1-V4 最明顯（後者才是 posterior OMI 型態），因此整體最符合 subendocardial ischemia（瀰漫性供需失衡），而非 OMI；雖 aVL 有一絲 STE，但他不認為像 high lateral OMI。此型態不論成因是 ACS（供給下降）或其他供需失衡都會出現。Grauer 補充這是典型的 DSI（Diffuse Subendocardial Ischemia）：廣泛 STD（≥7-9 導程）＋ aVR STE。
病程結果「STEMI alert」啟動後旋即取消。初始 hs-troponin I 正常（10 ng/L），疼痛約 45 分鐘後緩解，後續 ECG 幾乎恢復。後續 troponin 升至 94、190 ng/L。正式心臟超音波 EF 73%、各室大小與壁厚正常；冠狀動脈 CT 顯示 mid LAD < 25% 狹窄、其餘無明顯狹窄，判為「輕度非阻塞性冠狀動脈硬化」，病人出院。成因未定（可能為 epinephrine 增加需求、Kounis 症候群、短暫自溶的 left main/LAD ACS 等）。
觸類旁通：aVR 的 STE＋廣泛 STD 是高風險警訊，背後可能是 left main／近端 LAD／嚴重多支病變的 ACS，也可能是 tachycardia、休克、貧血、GI 出血等需求面問題——必須結合臨床情境決定是否走導管。
", "tags": [ "DSI", "瀰漫性 subendocardial ischemia", "aVR STE", "供需失衡" ], "related": [ { "title": "這是再灌流的 OMI 還是進行中的？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "50 歲男性突發意識改變合併下壁 STE，要給溶栓嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-636", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/abnormal-st-t-in-v1-v3-what-is-it-many/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/05/Time0minutesprehospital.png", "stem": "一名中年女性有冠心病（CAD）與置放支架病史，因持續 5 小時以上的胸痛打 119。到院前（time zero、仍有胸痛時）記錄到此 ECG，可見 V1-V3 出現下斜型（downsloping）ST 段壓低，且 V2、V3 呈現先下後上（down-up）的 T 波形態。住院醫師問這是不是 Wellens' waves。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 在仍有胸痛時最可能代表什麼？", "options": [ "急性肺栓塞造成的右心室應變（RV strain）型 T 波倒置", "後壁心肌梗塞（posterior MI），對應後壁低血流或無血流", "單純的左心室肥厚（LVH）伴 strain 型 ST-T 變化", "Wellens' syndrome，代表 LAD 已再灌流（reperfused）的 critical 狹窄" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出，仍有胸痛時，右胸導程（V1-V3）出現 down-up（先下後上）T 波最可能代表後壁 MI（posterior MI）。他明確區分：Wellens' waves 是 up-down（先上後下）且出現在胸痛緩解之後，代表 LAD 血栓但動脈已再灌流（good flow）；而本案的 down-up 形態加上 downsloping ST depression in V1-V3，指向後壁無血流或低血流（no or low flow）。Smith 也補充 subendocardial ischemia 為可能，但本案形態與臨床走向支持後壁缺血。
病程結果給予 NTG 後胸痛緩解，12 分鐘的 ECG 顯示 V2-V3 變成長平 ST 段加小直立 T 波，疑似後壁 MI 正在 resolving。到院後再痛時又出現新的 down-up 變化。第一次 troponin 低於偵測極限（0.010 ng/mL）。Smith 啟動 Pathway B，心臟科醫師當場決定送導管室。Angiogram 顯示大條迴旋支（circumflex）的 in-stent 100% 阻塞、wire 易過、無側枝填充，置放支架。然而所有 serial troponin 都維持在偵測極限以下；echo 顯示新的 inferolateral wall motion abnormality 但只是 hypokinesis、EF 60%。Smith 結論：這是冠狀動脈血栓「動態地開開關關」造成的不穩定型心絞痛（unstable angina），導管當下剛好完全阻塞，但因阻塞時間短而 troponin 陰性。
觸類旁通：面對動態胸痛，單一時間點的 ECG 與 troponin 都可能「正常」；要靠序列 ECG 與形態學（而非僅 ST 段絕對高度）去捕捉開開關關的血管。後壁缺血在標準 12 導程是「鏡像」呈現，右胸 ST 壓低＋特定 T 波形態是關鍵線索。
", "tags": [ "後壁MI", "Wellens鑑別", "迴旋支阻塞", "動態血栓" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高就是阻塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "不完全性 LBBB、後壁 STEMI、後壁導程，在暴風雪中", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1214", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-cardiologist-disagreed-with-cath/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/12/High-lateral-OMI-subtle.jpeg", "stem": "一名中年男性有 4 天間歇性胸悶，突然加重並放射至左臂。急診醫師在初始 ECG 上看到下壁 ST 壓低為 high lateral OMI（aVL 有極輕微 STE）的鏡像變化，並啟動了導管室。隨後病人疼痛劇烈惡化，記錄到一段 ECG：QRS 寬、規則、心率約 100，QRS 之前無 P 波，QRS 之後有 retrograde P 波。依 Dr. Smith 的判讀，這段心律最可能是什麼？", "options": [ "加速性心室自主節律（Accelerated Idioventricular Rhythm, AIVR），常是再灌流的徵象", "加速性交界性節律（accelerated junctional rhythm）", "室性心搏過速（VT）", "伴有心室內傳導障礙的竇性心搏過速（sinus tachycardia with IVCD）" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 的推理：QRS 之前無 P 波、心率規則約 100、QRS 寬——對 VT 來說太慢，對 junctional rhythm 來說又太寬，因此是 Accelerated Idioventricular Rhythm（AIVR），且 QRS 之後有 retrograde P 波（AIVR 幾乎總是如此）。重點是 AIVR 常見於再灌流（reperfusion），通常是好徵象，常伴隨疼痛緩解，因為心肌重新獲得氧氣。這段 AIVR 之上仍疊著 high lateral OMI 與下壁與前一個 R 波不成比例的鏡像 ST 壓低，進一步確認 ACS。
病程結果AIVR 之後疼痛立即改善，ECG 回到竇性節律、QRS 正常、缺血性 ST 變化好轉，符合再灌流。轉診端的心臟科醫師不認為是急性 MI、取消了導管室啟動。疼痛復發、給 NTG 後血壓掉下來，心臟科才同意接受導管。第一個 troponin 回報 1.98 ng/mL（非高敏，已達急性 MI 診斷標準）。Angiogram 顯示小條第二對角支（2nd diagonal）有 hazy 60% 近端狹窄，與 ECG 完全吻合；Smith 註明這個「hazy」60% 狹窄就是急性血栓性 culprit lesion。值得注意的是 angiographer 誤將 AIVR 寫成 junctional rhythm，並錯誤地標註「troponin negative」（實際明顯陽性）。
觸類旁通：寬 QRS 規則心律的鑑別關鍵之一是「速率」：100 上下、規則、有 retrograde P 波，要想到 AIVR 這個再灌流的好朋友；同時別讓「好心律」掩蓋底下仍在演變的 OMI——形態與不成比例的鏡像變化仍要逐一檢視。
", "tags": [ "AIVR", "high lateral OMI", "再灌流", "寬QRS鑑別" ], "related": [ { "title": "無反應且酸中毒：OMI？急性、亞急性或已再灌流？心律是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" }, { "title": "巨大 R 波，那是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-r-waves-what-are-they/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1260", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-case-was-flagged-as-false-positive/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/04/FullprehospitalECGhyperacuteTwaves.png", "stem": "一名 80 多歲、有高血壓與高血脂病史的男性，整天間歇性胸痛後急性復發而打 119。到院前 ECG 經電腦判為 ***STEMI***，醫護啟動導管室；其 I、aVL 有 STE（達 1 mm 於 2 個連續導程、符合 STEMI 標準）加 aVL 深 Q 波，V2 有 STE 加深 QS 波，V1 STE 與 V5/V6 STD，且 I、aVL、V2-V4 有 hyperacute T 波。到院 ECG 上 STE 幾乎已消退。最後此案被某些人標為「false positive 導管室啟動／NSTEMI」。依 Dr. Smith 的判讀，這個案例最正確的診斷是什麼？", "options": [ "早期再極化（early repolarization）造成的良性 STE", "NSTEMI／high-risk ACS，因為到院 ECG 已無 STE 且 angiogram 無急性血栓病灶", "Transient STEMI（一過性 STEMI），仍屬 STEMI(+) OMI，需緊急導管", "左心室動脈瘤（LV aneurysm）造成的 old MI 伴 persistent STE" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 同意電腦判讀正確：I、aVL 的 STE 不僅診斷 OMI，更達2 個連續導程 ≥1 mm 的 STEMI 標準，加 aVL 深 Q 波；V2 STE 加深 QS 波，V1 STE 與 V5/V6 STD，提示septal perforator 近端的 LAD 阻塞。最關鍵的確認是 I、aVL、V2-V4 的 hyperacute T 波。Smith 並說明 V2 的 QS 波不像「old MI 伴 persistent STE（LV aneurysm）」，因為 T/QRS ratio = 4/7 = 57%（V1-V4 任一導程 > 36% 即指向急性而非陳舊性 MI）。雖然到院 ECG 上 STE 幾乎消退，Smith 強調：「A STEMI that resolves is still a STEMI」——它叫 transient STEMI，不是 NSTEMI。
病程結果到院前給 aspirin 與 NTG 後，疼痛由 6/10 降到 1/10，到院 ECG 的 STE 幾乎消退、hyperacute T 波全部消失；舊 ECG 僅有 aVL old Q 波、其餘正常。Angiogram 顯示 ostial left main 中度狹窄、proximal-to-mid LAD 長段 serial 50-80% 狹窄，成功 PCI 置入支架；echo 顯示 EF 54%、septum hypokinesis。導管報告因「未見急性血栓病灶、看似較長期病變」而把此案下成 NSTEMI 並標為 false positive。Smith 反駁：這確實是 STEMI(+) OMI，血栓常可自發溶解而在 angiogram 上看不到；他引用 transient STEMI 隨機試驗指出，雖然 emergent 與隔日 PCI 的 MRI 梗塞大小相同，但延遲組有 4 名病人因復發缺血需緊急導管，故 transient STEMI 若延遲導管必須有連續 12 導程 ST 段監測。
觸類旁通：「到院時 ECG 正常化」常被誤判為 false positive，但動態的 STE 消退恰恰是再灌流的證據而非排除 ACS；OMI 思維下，transient STEMI 仍是高風險、需積極處置，且 angiogram 看不到血栓不等於不存在。
", "tags": [ "transient STEMI", "LAD阻塞", "OMI vs NSTEMI", "hyperacute T波" ], "related": [ { "title": "比例與序列 ECG 做出診斷，Queen 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "什麼是 Wellens' syndrome？哪些情況會模仿它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1283", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/which-modified-sgarbossa-rule-does-this/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/07/FirstECGwideHATW-wrhythmstrip.png", "stem": "一位讀者傳來這張 ECG 問 Dr. Smith：「這會是高血鉀（hyperK）嗎？」未附臨床資訊。此 ECG 為 LBBB 形態，下壁導程與 V5、V6 有明顯 hyperacute T 波，但不明確符合三條 Smith Modified Sgarbossa criteria（無明確一致的 concordant STE、無 ≥25% 比例性過度 discordant STE）；不過 aVL 有 1.25 mm ST 壓低、R 波 3.75 mm（ST/R ratio = 33%）。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 最正確的診斷是什麼？", "options": [ "前壁 OMI（anterior OMI），由 LAD 阻塞造成", "高血鉀（hyperkalemia）造成的 peaked T 波與寬 QRS", "單純 LBBB 的次發性（secondary）ST-T 變化，無急性缺血", "下壁 OMI（伴 LBBB、false negative Modified Sgarbossa）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 的答案直接：「This is inferior OMI」，在 LBBB 背景下且為 false negative Modified Sgarbossa。下壁導程與 V5、V6 有明顯 hyperacute T 波，但不明確符合三條 Smith Modified Sgarbossa（lead III 的 concordant STE 在僅有的 2 個 complex 間不一致、V1-V3 concordant STD 略小於 1 mm、無 > 25% 比例性過度 discordant STE）。然而 Smith 引用另一條他們推導並驗證為非常 specific的規則：任一導程的 discordant ST 偏移與前面 R 波（或 S 波）不成比例、ST/S 或 ST/R ratio ≥ 30% 即近乎 100% specific；本案 aVL ST 壓低 1.25 mm、R 波 3.75 mm，ratio = 33%。此外 Smith 強調 Barcelona criterion「只應被提及來譴責它」，因其方法學有嚴重問題。心律方面為 accelerated junctional rhythm 伴 retrograde P 波與 LBBB（經節律大師 Ken Grauer 確認）。
病程結果後續 follow up ECG 顯示下壁與後壁 MI 的明顯演變，仍為 accelerated junctional rhythm。病人被送去 angiogram，發現 mid RCA 100% 阻塞，置放 3 支支架。Smith 註明無 troponin、echo 或後續 ECG 資料。Ken Grauer 標註第二張 ECG：紅線顯示 QRS 起點故無竇性 P 波、多導程見 retrograde P 波（黃箭頭），下壁導程（III >> II）有顯著原發性 STE 加 I、aVL 鏡像 STD，V2 J 點 ST 壓低且 V5、V6 hyperacute T 波，符合急性 RCA 阻塞造成 accelerated junctional escape 伴 LBBB 與 infero-postero-lateral STEMI。
觸類旁通：面對「這是 hyperK 嗎？」的寬 QRS、大 T 波，要先看 T 波是否有定位性與鏡像關係；LBBB 背景下別只用三條 Modified Sgarbossa，記得補上「單一導程 30% rule」這個高 specificity 的救援工具。
", "tags": [ "LBBB", "下壁OMI", "Modified Sgarbossa", "RCA阻塞" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換手術後數小時：paced 節律病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高就是阻塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1882", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-with-non-diagnostic-ecg-what-is-the-finding-what-do-you-think-happened/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/10/4444-1024x620.jpg", "stem": "一名 69 歲、有 50 年吸菸史的女性因突發胸痛聯絡 EMS。胸痛為胸骨下、悶痛、強度 8/10，伴噁心、嘔吐與大量冒汗。到院前 ECG 被當地 ED 判讀為「無顯著 ST 段變化」、未進入 STEMI pathway。但作者（Magnus Nossen）與 Dr. Smith 指出此 ECG 有右胸導程極輕微 STE 加 V4-V6 ST 壓低、aVL 略上凸的鏡像下壁 ST 壓低，且 V2、aVL、I 有 STE 加下壁鏡像 ST 壓低。依其判讀，這張被當作「non-diagnostic」的 ECG 最正確的診斷是什麼？", "options": [ "LAD 阻塞（呈現 Precordial Swirl 與 South Africa Flag sign）", "心包炎（pericarditis）造成的廣泛性 ST 抬高", "良性早期再極化（benign early repolarization）", "瀰漫性心內膜下缺血（DSI），代表嚴重或多血管疾病但非急性阻塞" ], "answer": 0, "explain": "判讀Nossen 指出此 ECG 呈現 Precordial Swirl pattern：右胸導程極輕微 STE 加 V4-V6 ST 壓低，加上最醒目的下壁鏡像 ST 壓低、aVL 略上凸 ST 段，診斷為 LAD 阻塞。Smith 補充此 ECG 同時呈現 South Africa Flag sign——STE 在 V2、aVL 與 I，伴下壁鏡像 ST 壓低。PMCardio Queen of Hearts AI 模型也判讀出 South Africa Flag sign（但只看到此而未看到 precordial swirl）。這是一張被誤判為「non-diagnostic」、實則診斷性的 LAD 阻塞 ECG。
病程結果此 ECG 被傳到當地 ED 卻被判為無顯著 ST 變化、未進 STEMI pathway。直到初始 troponin I 回報升高至 3285 ng/L，才在 84 分鐘後做第二張 ECG，顯示 V3 R 波消失、V4-V6 顯著 R 波喪失、下壁 ST 壓低更明顯、前胸 hyperacute T 波加 aVL STE。Bedside echo 顯示前壁 akinetic。病人轉送 PCI 中心，打開並置放 proximal LAD 阻塞支架；PCI 中多次 VT 被電擊回竇性，住 CICU 5 天靠機械循環支持。Troponin T 高峰達 19,767 ng/L（巨大梗塞）；Smith 說明同樣梗塞大小下 troponin I 會是 troponin T 的 5-10 倍。病人始終未能脫離心因性休克，不久後死亡。Smith 與 Grauer 強調：時間就是心肌，2 小時的再灌流延遲使梗塞心肌多 60%，此案的延遲很可能造成這個悲劇結果。
觸類旁通：「non-diagnostic ECG」常是「judged non-diagnostic」而非真的沒線索；對 textbook 般的 ACS 病史（老菸槍、突發劇烈胸痛＋自律神經症狀），即使 ECG 變化細微也應提高警覺、及時序列追蹤，並善用 AI（QOH）輔助辨識 STEMI(-) OMI。
", "tags": [ "LAD阻塞", "Precordial Swirl", "South Africa Flag sign", "STEMI(-) OMI" ], "related": [ { "title": "想看看這張去掉 RBBB 的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一名 60 歲男性的「癲癇發作」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-455", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-man-with-severe-chest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/11/1-day1timezero.primarycare.png", "stem": "77 歲男性，無顯著病史，搬木柴時突發前胸悶緊壓迫感（9/10），合併噁心、嘔吐、冒冷汗、喘，持續超過 2 小時、休息不緩解。此為發病後約 135 分鐘於診所記錄的 12 導程 ECG，無舊片可比對。初始 troponin 陰性。後續心臟科醫師判讀為「胸前導程 Q 波合併 J point 清晰、STE <1mm，為遠期已完成的舊性前壁 MI」。針對這張 ECG，Dr. Smith 的判讀與正確處置為何？", "options": [ "為左心室肥厚（LVH）造成的續發性 ST-T 變化，胸痛應另尋非心因性病因，不需緊急介入", "屬早期再極化（early repolarization）變異，J 點上升合併高大 T 波為良性型態，門診追蹤即可", "V4-V6 出現 hyperacute T-wave（T 波相對 QRS 過大），為進行中的前壁 OMI，即使 troponin 陰性也應緊急安排 echo 或冠脈攝影，不可等 troponin 轉陽", "胸前導程 Q 波合併 J point 清晰、STE <1mm，符合遠期已完成的舊性前壁 MI，無急性變化，可常規住院 rule out" ], "answer": 2, "explain": "判讀Dr. Smith 一眼指出關鍵在 V4-V6 的 hyperacute T-wave：T 波相對於同導程 QRS 過於高大、比例失衡。他先示範正常情況下 V4-V6 的 T 波/QRS 比例，再對照本片證實這些 T 波「far too large for the QRS」。第二張片（150 分鐘）更出現 ST 段進一步上升——V5 在第一張片 STE 為零、第二張片已近 2mm。配合 77 歲、持續胸壓+冒汗的高 pretest probability，他判定這是進行中的前壁 OMI，必須立即做正式 echo、最好直接緊急冠脈攝影。
病程結果此案被誤判延誤：心臟科醫師將胸前 Q 波詮釋為「遠期舊 MI」，初始 troponin 陰性後僅以「rule out」住院。隨後序列 ECG 顯示 R 波逐漸消失、出現 ST elevation、再演變成 QS 波與深 T 波倒置；發病 10.75 小時時 troponin I 升至 7.42 ng/mL。15 小時後送導管，發現 distal LAD 100% 阻塞，打通並置放支架。Peak troponin I 達 29 ng/mL，術後 echo 顯示前壁 dyskinetic、EF 僅 35-40%——本可早期介入卻因等待 troponin 而造成大面積心肌壞死。
觸類旁通：hyperacute T-wave 是 OMI（Occlusion MI）概念的核心——STEMI criteria 是門檻過高的代理指標，許多需要緊急再灌流的阻塞在早期僅以 T 波比例失衡、R 波消失等細微變化呈現。學會「T 波對 QRS 比例」的判讀，能在 STE 還沒到診斷標準前就揪出 OMI。
", "tags": [ "hyperacute T波", "前壁OMI", "LAD阻塞", "STEMI equivalent" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：冠脈攝影看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝阻塞 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-993", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/doctor-should-we-activate-hospitals/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/05/1.1.jpeg", "stem": "50 多歲女性因胸痛由 EMS 送往一家具導管能力的外院，途中傳來這張院前 12 導程 ECG。判讀顯示：sinus rhythm，aVL 約 1mm STE，V2 有 STE 合併 hyperacute T-wave，V3-V5 與 II、III、aVF 出現 ST depression 並在這些導程均見 hyperacute T-wave。此片不滿足 STEMI criteria。Pendell Meyers 對這張 ECG 的判讀與決策為何？", "options": [ "V3-V5 與下壁的廣泛 ST depression 反映 subendocardial ischemia，應視為 NSTEMI、給予抗血小板與抗凝後擇期導管即可", "aVL 1mm STE 合併下壁 ST depression 為高位側壁（high lateral）STEMI，責任血管為迴旋支（LCx），按 STEMI 流程處理", "此為前壁與下壁導程的 de Winter pattern，本質上是 LAD 的 OMI，雖未達 STEMI criteria 仍應啟動 STEMI alert、緊急再灌流", "因不滿足 STEMI criteria，依現行指引應持續監測、序列追蹤 ECG 與 troponin，待達標再啟動導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀Meyers 指出此片在前壁（V2-V5）與下壁（II、III、aVF）導程同時出現 de Winter pattern：J 點 upsloping ST depression 接續高大對稱的 T 波，並在 aVL 見 ~1mm STE、V2 已有 STE 合併 hyperacute T-wave。他強調這「essentially pathognomonic for Occlusion MI」，de Winter 型態多代表 ~99% 血栓性狹窄僅餘一絲血流，極可能進展為完全阻塞。責任血管為 LAD，且因下壁亦見變化，推測為 type III「wraparound」LAD。Ken Grauer 補充原始 de Winter 描述（NEJM 2008）並指出本片合併 R 波遞增不良、LAHB 等支持急性梗塞的特徵。關鍵在於：de Winter 不限於前壁導程，可出現於任何區域。
病程結果Meyers 明知此片「不是 STEMI by definition」，但仍指示啟動外院的 STEMI alert，理由是病人需要緊急再灌流、且他無法在他院為病人發聲；並要求進 ED 前再做一張 12 導程。第二張片到院前記錄，已明顯滿足 STEMI criteria（V2-V5 大 STE、aVR 因為是其他導程的平均倒影而呈現 negative hyperacute T-wave）。導管證實 LAD 近端 100% 血栓性阻塞。學習重點強調：在當前次佳的 MI 典範下，有時必須打破「規則」才能讓病人受益，且序列 ECG 極有幫助。
觸類旁通：de Winter pattern 與 hyperacute T-wave、Wellens 同屬「STEMI criteria 抓不到、但需緊急再灌流」的 OMI 家族。學會辨識 J 點 upsloping ST depression 接高大 T 波，能在心電圖尚未滿足傳統 STEMI 門檻時，提前為近端 LAD 阻塞病人爭取導管時機。
", "tags": [ "de Winter型態", "OMI", "LAD近端阻塞", "STEMI equivalent" ], "related": [ { "title": "沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "沒認出 OMI 會有多糟？OMI 對誰明顯、對誰不明顯？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-terrible-can-it-be-to-fail-to/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1169", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pressure-and-t-wave-inversions/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/08/False-Pos-TWI.png", "stem": "40 多歲男性因酒精性意識改變在 ED 觀察多時，清醒後主訴胸痛，記錄此 12 導程 ECG。臨床醫師擔心是 Wellens pattern 而請 Dr. Smith 會診。ECG 顯示 9/12 導程瀰漫對稱 T 波倒置，最大在 V3-V6，QRS 電壓很高；患者在記錄當下「仍有持續性（active）胸痛」。Dr. Smith 對這張 ECG 的判讀為何？", "options": [ "這不是 Wellens，而是 LVH 造成的 pseudo-Wellens（T 波倒置最大在 V3-V6 且電壓高、患者胸痛 active）；可用序列 hs-troponin 安全排除", "V3-V6 深 T 波倒置合併下壁倒置，符合急性 PE 造成的右心室應變型態，應安排 CTPA 評估肺栓塞", "瀰漫對稱 T 波倒置合併胸痛屬急性心包炎演變期，應給予 NSAID 並追蹤心包積液", "這是典型 Wellens type B（深對稱 T 波倒置），高度預測近端 LAD 嚴重狹窄，應緊急冠脈攝影而非用 troponin 流程" ], "answer": 0, "explain": "判讀Dr. Smith 明確回覆「I do not think this is Wellens」，判為 pseudo-Wellens，最可能源自 LVH。他的理由有三：(1) T 波倒置最大在 V3-V6且 QRS 電壓很高；(2) 真 Wellens 是 再灌流（reperfusion）狀態，病人在記錄當下應為 pain-free，本案胸痛卻是 active；(3) 真 Wellens 的 T 波倒置集中在前壁（V2、V3），不會像本片瀰漫至 9/12 導程（含 I、II、III、aVF）。Ken Grauer 補充：本片 Cornell criteria 雖未達標，但 Peguero criteria 滿足（V3 最深 S 22mm ＋ V4 的 15mm ＝ 37mm，遠超男性 ≥28mm 門檻），支持 LVH 為 pseudo-Wellens 來源。Smith 也提醒：對「真正缺血」的 ECG 不應套用 troponin 流程，但本片並非真正缺血型態。
病程結果使用 Abbott Architect hs-troponin I（LoD 3.5 ng/L；男性 99th URL 34 ng/L），序列三次數值皆 <4 ng/L（low of detection 以下）、delta 為零。依 HIGH-STEACS 資料，胸痛 ≥3 小時者 troponin <5 ng/L 的 NPV 達 99.7%。Smith 指出對「非缺血型 ECG」這已足以排除 MI。臨床醫師仍不放心，隔日早上做 formal bubble contrast echo，結果完全正常。Grauer 在評論中提醒：雖排除了 ACS，新出現的瀰漫 T 波倒置（相較舊片）仍非特異、其成因值得後續臨床追蹤與考慮壓力測試。
觸類旁通：判讀 T 波倒置時，先問「型態像不像真缺血、病人當下有沒有胸痛、倒置位置在哪、有沒有高電壓」四件事，能把 Wellens 與 LVH/pseudo-Wellens/其他非特異性倒置分開。這正是 OMI 思維的反面應用——不只揪出該緊急處理的，也避免對良性型態過度反應。
", "tags": [ "pseudo-Wellens", "LVH", "T波倒置", "hs-troponin" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "什麼是 Wellens 症候群？哪些情況會 mimic 它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1442", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-this-rhythm-back-to-basics/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/10/TrArt.png", "stem": "一位年長病人因多重不適到 ED，於 triage 記錄此 12 導程 ECG。乍看在某些導程出現雜亂、高振幅、看似危險的波形（約 300 cycles/min）。Dr. Meyers 與 Ken Grauer 對這張 ECG 的判讀為何？", "options": [ "這是上肢震顫造成的 electrical artifact，底下是規則窄 QRS 的竇性節律；應 LOOK at the patient 而非去顫", "這是粗顫型 ventricular fibrillation，病人正在心臟驟停，應立即非同步去顫（defibrillation）", "這是快速心室反應的 atrial fibrillation 合併 aberrancy，不規則寬 QRS 應給予 rate control", "這是 polymorphic VT（torsades de pointes）演變前期，QT 延長導致，應立即準備同步電擊與靜脈 magnesium" ], "answer": 0, "explain": "判讀Meyers 指出此片底下其實是規則的窄 QRS 節律，只是被頻率約 300/min 的嚴重高振幅 artifact遮蔽。Grauer 強調這個辨識應在「3-5 秒內」完成：看 lead III 立刻安心——不需要去顫，因為 lead III 顯示底下是 sinus tachycardia（100-105/min）。關鍵線索是 artifact 在標準導程 I、II 最大、在 lead III 缺如，依 Einthoven 三角推得「問題出在 RA（右臂）肢體」；且 aVR artifact 最大、其他擴增導程約一半振幅、胸導約 1/3 振幅，完全符合 Einthoven 幾何。胸導與同步記錄的時間線可看見底下 未被干擾的正常 QRS，march through 法可辨識真實節律。
病程結果檢查病人發現明顯的上肢震顫，正是 artifact 的來源。原文明示「Exam revealed significant upper extremity tremor as the cause of the artifact」。學習重點：electrical artifact 可源自病人因素或外部因素，可遮蔽真實節律、或被誤診為 atrial fibrillation、VT、VF；以「搜尋規則 QRS 在 artifact 中行進（marching through）」可分辨 artifact 與真實節律。Grauer 反覆強調最後一招——當懷疑 artifact 時，直接 LOOK at the patient。
觸類旁通：面對任何「看起來該電擊」的雜亂波形，先回到基本功——病人狀態、lead III、Einthoven 幾何的振幅分布、規則 QRS 是否行進於雜訊下。把「看病人」與「看心電圖幾何」結合，是避免對 artifact 過度反應、又不漏掉真致命心律的核心技能。
", "tags": [ "心電圖artifact", "震顫", "VF鑑別", "Einthoven三角" ], "related": [ { "title": "無反應且酸中毒：OMI？急性、亞急性還是再灌流？這是什麼節律？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" }, { "title": "胸痛（還是腹痛？）與心電圖 artifact", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-or-abdominal-pain-and-ecg-artifact/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-960", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-diffuse-st-depression/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/02/Diffuse-ST-depression.png", "stem": "75 歲女性主訴非典型胸痛數天，活動與按壓時加重。心電圖如圖：多達 9 個導程出現 ST 段下凹與壓低（diffuse STD），合併 aVR 出現 STE。初次與後續連續 troponin 全部低於可偵測值，運動 sestamibi 核醫掃描完全正常。隔日 K 由 3.2 mEq/L 補充至 3.9 mEq/L 後再做心電圖，ST 壓低幾乎消失。對於這張 presenting ECG 上 diffuse ST depression 的最佳解釋為何？", "options": [ "嚴重多血管冠狀動脈疾病造成的動態 ST-T 變化", "低血鉀（hypokalemia）造成的 ST 壓低，補鉀後即恢復", "digoxin 效應造成的 ST 段下凹（scooping）", "diffuse subendocardial ischemia，反映 left main 或近端 LAD 嚴重狹窄" ], "answer": 1, "explain": "判讀presenting ECG 上有 diffuse ST depression（橫跨 9 個導程的 ST 段下凹與壓低）合併 STE in aVR，第一直覺是 diffuse subendocardial ischemia、需擔心 left main／近端 LAD。但 Smith 強調：在 QRS 正常（無 LBBB／LVH／WPW／RVH／RBBB／old MI 病理性 Q 波）的前提下，ST 壓低只有四種病因——ischemia、digoxin、hypokalemia、baseline pre-existing。此案連續 troponin 全部 undetectable、運動 sestamibi 完全正常，把 ischemia 這條路徑強烈排除，唯一臨床差異就是 K 由 3.2 補到 3.9 mEq/L 後 ECG 正常化，故 Smith 結論為 hypokalemia 所致、補鉀後恢復。
病程結果病人因 puzzling 的陰性 troponin 而住院，serial troponin 持續低於偵測值，運動 sestamibi 結果完全正常。隔日心電圖（ECG-2）竇性心律略慢，僅剩極輕微非特異性 ST 壓低，且此變化出現在 K 由 3.2 mEq/L 補充至 3.9 mEq/L 之後。Smith 指出 3.2 mEq/L 通常不足以造成 ECG 異常，但此案除了補鉀外無其他可解釋的變化，故認定 STD 幾乎確定來自 hypokalemia。Grauer 補充：血鉀為細胞外液數值，>95% 鉀為細胞內，3.2 的血值可能對應更嚴重的全身鉀缺乏，並提出應同時看 Mg++ 與真正 baseline ECG 以確認。
觸類旁通：看到 diffuse STD + STE in aVR 別只想 left main／三血管病變；同樣的「先擺第一順位、再用 troponin 與壓力測試／電解質回頭修正」的 empiric 思路，可延伸到 hyperkalemia、Mg 異常等代謝性 ECG 變化的辨識。
", "options_note": null, "tags": [ "低血鉀", "ST 壓低", "subendocardial ischemia 鑑別", "電解質" ], "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常：AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "Dr. Smith ECG Blog 十週年", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-992", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/regular-steady-and-fast-at-170-wide-or/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/05/Monitor-photo-at-170.jpg", "stem": "60 多歲安養院住民被發現意識不清、缺氧，EMS 監視器顯示心率 170、看似寬 QRS 的「SVT」，現場有人建議直接 empiric cardioversion。到院監視器為規律心搏過速，心率固定在 170 不變。病人危重但未瀕死，仍有時間做 12-lead ECG。12-lead 上 V1 可見上-下雙相波，且該波可對應到 lead II 一致的 P 波。依此 12-lead ECG，正確診斷與處置為何？", "options": [ "穩定型單形性心室頻脈（VT），給予 amiodarone", "心房撲動（atrial flutter）伴 2:1 傳導，給予 rate control", "reentrant SVT，應立即同步電擊（synchronized cardioversion）", "竇性心搏過速（sinus tachycardia），不要電擊、找尋並處理低血容等病因" ], "answer": 3, "explain": "判讀monitor 上看似寬 QRS、固定 170 的「SVT」很容易被當成 reentrant 而要電擊，但 12-lead 才是關鍵。Smith 在 lead V1 找到典型的 上-下雙相 P 波（藍箭頭為右心房成分、紅箭頭為左心房成分），其負向部分因疊在前一個 T 波下坡而被壓得很低；再把該 P 波的起訖以垂直線延伸對照到 lead II，發現對應到一致的 P 波，確立 sinus tachycardia。原文明確寫「Do not shock (cardiovert)」。ECG 另有 left anterior fascicular block、QRS 約 110 ms、些微 ST 壓低。
病程結果確立竇速後推論病人應是嚴重脫水，雖有 B-lines（可見於肺炎或偽陽性，不一定是容積過多）。病人插管後置入 TEE，只見到很小且 hyperdynamic 的 LV cavity，確認 volume depletion；atrial flutter 時 TEE 會看到心房 2 拍對 1 拍心室，此案未見。給予輸液、CXR 顯示模糊浸潤，依 sepsis 與肺炎治療。心率逐漸下降但只到 150，期間一張 ECG 呈現怪異 P 波、V1 與 V2 皆完全負向，可能為 atrial tachycardia（非大環折返），可解釋為何補液後心率不再下降；最後一張 ECG 恢復 sinus rhythm。
觸類旁通：遇到「monitor 看似寬、看似 SVT」的快心律，先問「是寬還是窄、是不是 sinus」；同樣的 Lewis lead 找 P 波、用 POCUS／TEE 評估容積與充填壓的策略，可延伸到任何快心律的鑑別與不盲目電擊的決策。
", "options_note": null, "tags": [ "竇性心搏過速", "寬窄 QRS 鑑別", "P 波判讀", "心搏過速處置" ], "related": [ { "title": "想看看這張沒有 RBBB 的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "鈍傷後出現右束支傳導阻滯的孩童", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1291", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/why-do-we-liberally-record-ecgs-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/08/RUQpainwithAslanger2527spattern.png", "stem": "40 多歲男性主訴一週便祕與打嗝、上腹／心窩疼痛，理學檢查有右上腹壓痛，RUQ POCUS 見膽結石但無膽囊壁增厚或周圍積液。臨床懷疑胃酸相關病因，但醫師仍決定「以防萬一」做一張 ECG（如圖）：lead III 出現單一導程 STE 並 aVL reciprocal STD，V3-V6 有 STD，V1 的 ST 高於 V2。Smith 對這張 ECG 的判讀與建議為何？", "options": [ "diffuse subendocardial ischemia，建議內科保守治療並追蹤 troponin", "這是 Aslanger's pattern，屬下壁 OMI，應安排 angiogram 或至少 stat echo", "急性心包炎（pericarditis），給予 NSAID 與支持性治療", "早期再極化（early repolarization）合併良性 ST 變化，可門診追蹤" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 收到簡訊圖即判為 Aslanger's pattern，定義為：單一導程 STE in III（合併 aVL reciprocal STD）但其他下壁導程無 STE，加上 V4-V6 任一有 STD（但 V2 無）且 T 波正向／終末正向，以及 ST in V1 > ST in V2。原文解釋：subendocardial ischemia 的 ST 壓低向量指向 lead II，抵銷了 II 與 aVF 的 STE，只剩 lead III 表現單一導程 STE。Smith 直接說「It looks like Occlusion MI (OMI)」並建議 get an angiogram or at least a stat echo。
病程結果第一次 troponin 即回報 3000 ng/L。Angiogram 顯示嚴重三血管冠狀動脈疾病、LAD 受累，以及 100% 中段 LCX 阻塞——正符合 Aslanger's pattern 的下壁 OMI 多歸因於 circumflex（較 RCA 常見）。Formal echo 顯示多處 regional wall motion abnormality（apical septal/anterior 輕度 hypokinesis、basal-mid inferior 與 mid inferolateral hypokinesis、distal septum 與 apex akinetic），LVEF 約 35%（中度收縮功能下降）。此 pattern 已由 Aslanger 等人（含 Smith）發表於 J Electrocardiology。
觸類旁通：Aslanger's pattern 把「下壁 OMI」與「subendocardial ischemia」兩種看似衝突的型態整合在一張圖；同理可延伸到其他『單一導程 STE + reciprocal』與 V1>V2 的細微線索辨識，提醒在非典型症狀（上腹痛、atypical symptoms）下也要積極找 OMI。
", "options_note": null, "tags": [ "Aslanger pattern", "下壁 OMI", "subendocardial ischemia", "非典型胸痛" ], "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在活躍？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "65 歲男性透析中胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1810", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/05/Prehospital20ECG-1.jpg", "stem": "40 多歲病人因 30 分鐘左側胸痛、放射至右臂／肩而打 911（向右肩放射屬高風險）。院前第一張 ECG（如圖，2238 記錄）的 Zoll 電腦判讀為「nonspecific ST-T abnormalities」。Smith 在沒有其他資訊下看圖即判讀。依這張 presenting ECG，Smith 的判讀為何？", "options": [ "急性下壁＋後壁 OMI（hyperacute T-waves in III/aVF、aVL reciprocal、V2 平坦化）", "非特異性 ST-T 變化，先觀察並追蹤連續 ECG 與 troponin", "benign early repolarization，無需活化心導管室", "急性前壁 STEMI（V2-V4 ST 段抬高）" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 在無臨床資訊下看圖即判 「Acute OMI」。理由：III 與 aVF 有 hyperacute T-waves、aVL 有 reciprocally inverted hyperacute T-wave，加上 V2 ST 段平坦化（flattened），故為影響 inferior 與 posterior 壁的 OMI。PMCardio Queen of Hearts AI 看到下壁 OMI（雖未看到後壁），仍建議「Immediate invasive strategy」。Grauer 補充 V2-V3 正常本應略呈上斜 STE，此處箭頭所指即 diagnostic of acute posterior OMI，並與下壁因 RCA 共同供血而互相印證。
病程結果medics 起初未依第一張 ECG 活化心導管室，續做 serial ECG：2244（6 分）、2246、2254（16 分）。隨時間下壁 ST 段抬高漸增、III 的 hyperacute T 波最終超過該導程 R 波振幅，至 2254 心導管室才被活化。Angiogram 顯示 RCA 非常嚴重狹窄（very tight stenosis）、遠端尚有些許血流，已置放支架。Smith 與 Grauer 的 learning point：acute OMI 在 ECG 上可極為 subtle 但仍 diagnostic，Queen of Hearts 可協助辨識；若不確定，連續 ECG 把兩張並排比較最能凸顯 dynamic ST-T 變化。Grauer 強調僅憑 history + 第一張 ECG 即足以活化心導管室，理想上可在 22:39（見到 ECG #1 後一分鐘內）就活化。
觸類旁通：把 hyperacute T-wave、reciprocal change、V2 平坦化三者串起來辨識 infero-postero OMI；同樣「history + 單張 ECG 即可活化、serial 並排確認 dynamic change」的原則，可延伸到所有電腦判讀為 nonspecific 卻其實是 subtle OMI 的案例。
", "options_note": null, "tags": [ "下壁後壁 OMI", "hyperacute T 波", "連續 ECG", "Queen of Hearts" ], "related": [ { "title": "如果你沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在活躍？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1812", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/05/EKG201-1.jpg", "stem": "年輕男性因意識改變與癲癇樣發作送醫，現場曾目擊其吞食粉末與藥丸後行為怪異，到院後仍在抽搐（給 Versed 後停止），暴露時在生殖器周圍發現大量白色粉末。第一張 ED ECG（如圖）：竇性、邊緣性心搏過速，QRS 極寬（178 ms），aVR 出現大 R 波，V1-V2 呈 Brugada 形態。依這張 ECG 與情境，最關鍵的立即處置為何？", "options": [ "立即同步電擊處理寬 QRS 心搏過速", "立即給予 sodium bicarbonate（鈉離子通道阻斷的解毒劑）", "給予 amiodarone 治療疑似室性心律不整", "立即給予 IV calcium 治療疑似高血鉀（hyperkalemia）" ], "answer": 1, "explain": "判讀第一張 ECG 為竇性、邊緣心搏過速，QRS 極寬（178 ms）、aVR 大 R 波、V1-V2 Brugada 形態——這是典型的 sodium channel blockade（鈉離子通道阻斷）形態。原文指出此 ECG 對 Na channel blockade 如此 pathognomonic，應 immediately administer the antidote，即 sodium bicarbonate。雖然也要警覺 hyperkalemia（形態可相似），但本案結合癲癇 + 白粉攝入，強烈懷疑古柯鹼毒性。Grauer 補充特徵：竇速、QRS ≥0.10 秒（尤其終末段延長）、QT 延長、terminal RAD（lead I 終末 S 波、aVR 終末 R 波 ≥3 mm）、Brugada phenocopy。
病程結果放置 IV、抽血含 VBG。立即給 2 amps（100 mL 8.4% NaHCO3 = 100 mEq Na + 100 mEq HCO3）後 QRS 縮至 160 ms（Brugada pattern 仍在）。初始 VBG pH 6.96／pCO2 64／HCO3 14。再給 2 劑 bicarbonate，QRS 縮到 130 ms（VBG 7.21/47/67/18），續給後 QRS 正常化至 110 ms。病人因氣道保護與合併呼吸性酸中毒及持續木僵而插管；原訂 bicarbonate drip 因 QRS 維持正常而未使用。尿液毒物篩檢 cocaine 與 fentanyl 皆陽性，三天後由 ICU 出院。原文並列出造成此型態的藥物：tricyclic antidepressants、Type 1 抗心律不整藥（尤其 flecainide）、cocaine。
觸類旁通：遇到「極寬 QRS + aVR 終末 R 波 + Brugada 形態」的中毒病人，第一時間想 sodium channel blockade 並用 bicarbonate；同樣用 QRS 寬度當作毒性嚴重度與治療反應指標（TCA overdose QRS >100 ms 對 seizure 高風險具高敏感度）的觀念，可延伸到所有 sodium-channel-blocking 藥物中毒的監測。
", "options_note": null, "tags": [ "鈉離子通道阻斷", "古柯鹼中毒", "寬 QRS", "Brugada 形態" ], "related": [ { "title": "中年男性無人目擊的心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" }, { "title": "運動後昏厥與寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-334", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-recognize-this-pattern-even-if/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/11/1-Presentation1011.png", "stem": "一名 60 多歲、有高血壓、第二型糖尿病、CABG 病史且因末期腎病長期洗腎的女性，到院前 7 小時因劇烈頭痛後出現上胸壓迫感並嘔吐兩次。到院血壓 200 mmHg systolic。初始 ECG 為 sinus rhythm、left axis deviation（可能 LAFB），V1-V3 有新出現的 ST elevation。下列何者最能解釋這張 ECG，並應作為第一線處置的依據？", "options": [ "這是末期腎病合併左心室肥厚造成的 secondary repolarization 變化，屬良性、可先觀察", "這是高血鉀（hyperkalemia）造成的 pseudoSTEMI pattern，伴隨 QRS 增寬與 peaked T-waves，應立即治療鉀離子", "這是 LAD 近端急性阻塞造成的前壁 STEMI，應立即啟動心導管室做緊急 PCI", "這是 Brugada syndrome type 1 pattern，應安排電生理檢查並評估置放 ICD" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出這張 ECG 表面看似 V1-V3 新出現的 ST elevation，容易被當成前壁 STEMI；但真正被忽略的是 QRS 增寬（120 ms）與 peaked T-waves，這些是 高血鉀（hyperkalemia）的診斷性表現，整體構成一個少見但 pathognomonic 的 pseudoSTEMI pattern。Smith 強調這個型態必須被認得，即使它不常見。
病程結果當時心臟科被會診並啟動了心導管室，但 angiogram 顯示沒有急性病灶。術後拔 sheath 時病人發生 VT arrest、接受多次電擊，並給予 lidocaine、amiodarone、Sodium Bicarbonate、D50 與 calcium gluconate 後恢復為窄 QRS 的 sinus rhythm；之後昏迷並插管。鉀回報時為 7.5 mEq/L。其後 ECG 演變出大量 T-wave inversion 與巨大 bizarre T-waves，echo 證實 takotsubo 樣 apical ballooning 的壓力性心肌病（誘因即為心跳停止）。病人經洗腎、低溫治療後甦醒，出院時僅遺留輕微神經缺損。
觸類旁通：洗腎、ESRD、漏洗等高血鉀高風險族群出現「STEMI 樣」ECG 時，先檢視 QRS 是否異常增寬與 T 波是否高尖，必要時先給 calcium gluconate；高血鉀本身也可能誘發續發性壓力性心肌病等下游問題。
", "tags": [ "高血鉀", "pseudoSTEMI", "ESRD", "ECG判讀" ], "related": [ { "title": "Syncope 與到院前 ECG 的 ST Elevation", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-st-elevation/" }, { "title": "aVL 有 STE、下壁 STD 的 hyperacute T waves 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-are-these-hyperacute-t-waves-with/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-564", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/unstable-angina-again-it-still-exists/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/09/Withchestpain.png", "stem": "一名無冠狀動脈危險因子的中年男性，因新發的陣發性胸悶就診，運動時加重、休息緩解，伴隨些許冒汗與喘，就診時疼痛持續。初始 ECG 在 lead III 有非常細微的 ST elevation，aVL 有 reciprocal ST depression，V3、V4 也有 ST depression。下列對這張 ECG 的判讀何者最正確？", "options": [ "這是左心室肥厚造成的 strain pattern，下壁 STE 與 aVL 的 STD 為其續發變化", "這是 pericarditis 造成的廣泛 ST 變化，下壁 STE 與 aVL 的對應為其典型表現", "這是供應下壁與後壁血管的阻塞或近阻塞，雖未達 STEMI criteria，仍幾乎可診斷為急性 MI", "這是因為運動誘發的早期再極化（early repolarization）變異，屬良性，無需進一步檢查" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出這張 ECG 在 lead III 有非常細微的 ST elevation，並在 aVL 有 reciprocal ST depression，加上 V3、V4 的 ST depression，因此這是同時供應下壁與後壁血管的阻塞或近阻塞（inferior + posterior）。雖然未達 STEMI criteria，但 幾乎可診斷為急性 MI（all but diagnostic of acute MI）。給予 NTG 後胸痛緩解、ST 段完全正常化，反而讓初始 ECG 更證實為缺血變化。
病程結果急診醫師當下即辨識出急性冠狀動脈阻塞徵象（雖非 STEMI），啟動「Pathway B」會診心臟科。由於給 NTG 後動脈打開、病人無症狀，團隊在 dual antiplatelet 加 heparin 下讓病人等到隔天做導管。隔天 angiogram 顯示 RCA 分支的 right posterior descending artery 有 95% thrombotic occlusion。所有第四代 troponin 皆為陰性（僅在偵測極限附近微幅波動，不可信賴），因此本案屬 unstable angina。Smith 並指出此病人 HEART score 為 4 分、EDACS 為 19，且高風險病史下不應僅靠 risk score 排除。
觸類旁通：遇到 troponin 陰性但 ECG 有細微下壁 STE 加 aVL reciprocal STD、或 V1-V4 的 STD（後壁缺血鏡像）時，要把 OMI／unstable angina 列入，並用動態 ECG 與 NTG 反應協助判斷，而非單靠 troponin 或風險分數排除。
", "tags": [ "unstable angina", "OMI", "下後壁缺血", "troponin陰性" ], "related": [ { "title": "70 多歲男性 presyncope，附 troponin 趨勢資料", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置、echo 正常，是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-595", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-shock-av-block-large-rv/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/12/Prehospital.ECG_.of_.PE_.that_.looks_.like_.STEMI_.png", "stem": "一名年長男性昏厥後在醫護面前一度失去意識並無呼吸，接受 30 秒胸外按壓後恢復（全程未電擊），到院時呈深度休克、ashen、agonal respiration。ECG 顯示心搏過緩、RBBB 形態、第三度 AV block 合併寬 QRS escape，V1-V3 有 ischemic ST elevation 且在 V1 最大；bedside echo 顯示 RV 巨大、LV 很小。下列何者最符合此 ECG 與超音波的整體判讀與處置？", "options": [ "這最可能是肺栓塞（PE）導致的 RV STEMI，深度休克瀕死下治療應為 IV thrombolytics", "這是心包填塞（cardiac tamponade）造成的阻塞性休克，應立即行心包穿刺", "這是 LAD 近端阻塞的前壁 STEMI，echo 的大 RV 為續發性右心衰竭，應緊急 PCI", "這是單純第三度 AV block 造成的休克，處置重點為置放 transvenous pacemaker" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 強調 V1-V3 的 ST elevation 在 V1 最大（maximal in V1），這不符合 LV 前壁 STEMI（後者不會在 V1 最大），而是典型的 right ventricular（RV）STEMI；echo 顯示 巨大 RV、很小的 LV，代表這是右心室過程而非前壁 LV MI（前壁 LV MI 會是大而收縮差的 LV）。加上這是 bradyasystolic/PEA arrest（非可電擊節律）合併第三度 AV block，使 肺栓塞（PE）成為差異診斷的高位。echo 的小 LV 代表低 LV 充盈與低肺靜脈壓，而高 RV 壓力指向 RV 與 LV 之間的阻塞（PE）。
病程結果臨床團隊因「anterior」ST elevation 誤判為 LV STEMI 而啟動心導管室，但冠狀動脈乾淨；隨後懷疑 PE，右心導管加肺動脈造影證實，左肺動脈主幹有大量血栓、右肺動脈血栓較少，並進行 catheter-based thrombectomy，術後兩側血流恢復。Smith 指出在此瀕死、差異診斷如此的病人，治療應為 IV thrombolytics（極危時可給半量 50mg 或全量 100mg bolus），且 lytics 可同時治療 PE 與 STEMI，亦不妨礙後續造影 PCI。可惜病人最終病重未能存活。
觸類旁通：遇到「anterior STE」但 echo 為大 RV/小 LV、節律為 bradyasystolic、合併休克的病人，先把大面積 PE 列為首位差異診斷；嚴重休克本身也可因低冠狀動脈灌流造成 STEMI 樣變化，處置思路應以救命的 thrombolytics 為核心。
", "tags": [ "肺栓塞", "RV STEMI", "pseudo-anterior STEMI", "休克" ], "related": [ { "title": "又一張在檢傷被漏掉的致命 ECG，這張幾乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性急性胸痛與喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1045", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/do-you-recognize-this-ecg-yet/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/09/1.jpg", "stem": "一名 30 多歲第一型糖尿病男性，因胸痛與右上腹痛就診，血糖機顯示「Hi」，不確定前一晚是否打過胰島素，生命徵象大致正常但有 tachycardia。ECG 顯示 sinus tachycardia、寬 QRS、aVR/V1/V2 有 terminal R-wave 並在 V1-V2 有 STE 與 coved（Brugada 樣）型態，V5-6 有些微 peaked T-waves。下列何者為最可能、最致命且最可治療的病因，應作為第一線處置依據？", "options": [ "原發性 Brugada syndrome type 1，應安排電生理檢查並評估置放 ICD", "前間壁 STEMI（LAD 阻塞），應立即啟動心導管室做緊急 PCI", "tricyclic antidepressant 過量造成的 Na channel blockade，應給 sodium bicarbonate", "高血鉀（hyperkalemia），應以 calcium gluconate 治療並 titrate 到 ECG 正常化" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 與 Meyers 指出這張 ECG 的特徵（sinus tachycardia、寬 QRS、aVR/V1/V2 的 terminal R-wave 合併 STE 與 coved downsloping ST、slightly peaked T-waves）整體只與 高血鉀或其他毒性/代謝異常（如 Na channel blockade）一致。雖然 V1-V2 形態看似 Brugada pattern，但真 Brugada 通常侷限於 V1-V3、不會像本案在各導程都有變化。Smith 結論：此差異診斷很短，而 最常見、最快致命、最可治療的就是高血鉀。Ken Grauer 補充此為高血鉀造成的 Brugada Phenocopy，治療病因後即恢復。
病程結果團隊在臨床情境下辨識可能為高血鉀，給予 2 gm calcium gluconate 後 QRS 變窄，但 peaked T-waves 與 V1-V2 的 Brugada 形態仍在，遂再給 2 gm。初始鉀回報為 7.3 mEq/L。共給 4 gm calcium gluconate 後，peaked T-waves、STE 與 V1-V2 的 Brugada pattern 都消退。三套 serial troponin 皆為陰性，高血鉀與 DKA 有效治療後病人恢復良好。Grauer 強調 calcium 應 titrate 到 ECG 正常化，危重或 ECG 有嚴重高血鉀表現時用量沒有上限。
觸類旁通：看到寬 QRS、aVR terminal R、V1-V2 Brugada 樣 STE 時，先想高血鉀與 Na channel blockade 等可逆病因；DKA、漏洗等情境配合 ECG 嚴重表現時，可在 lab 回報前憑經驗給 calcium，並 titrate 到 ECG 正常化。
", "tags": [ "高血鉀", "Brugada Phenocopy", "DKA", "calcium gluconate" ], "related": [ { "title": "癲癇發作與心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" }, { "title": "運動後昏厥與寬 QRS 心搏過速（WCT）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1843", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/back-to-basics-ecgs-are-dynamic-get-serial-ecgs-and-learn-the-omi-progression/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/06/IMG_3655.1-1024x293.png", "stem": "一名 40 多歲男性，過去 48 小時間歇性休息時胸痛，此次持續數小時，EMS 到場錄下到院前 time zero ECG。Meyers/Grauer 認為這張初始 ECG 在 lead V3 有疑似 hyperacute T-wave（ST-T 相對 QRS 過於 bulky），下壁也有細微 ST 段平直化與 aVL 的 reciprocal change，但因無 baseline 比對、且懷疑 V3 的 S 波被 truncated（截在 10 mm），尚不算 diagnostic。對這張初始 ECG，最適當的判讀與處置原則為何？", "options": [ "應假設為急性 proximal LAD OMI 直到證實為止，並儘速取得 serial ECG 確認", "應先排除高血鉀，因為寬 base 的 T 波最可能反映 peaked T-wave 而非缺血", "此為良性的 early repolarization，V3 的 bulky T 波是正常變異，不需追蹤 ECG", "ECG 尚未達 diagnostic，最安全做法是先回家、48 小時後門診追蹤再決定" ], "answer": 0, "explain": "判讀Meyers 認為這張到院前 time zero ECG 已 suggestive of OMI（V3-V4 與下壁）但尚不算 diagnostic，因為沒有 baseline 比對、且懷疑 V3 的 S 波被截在 10 mm（truncated）而影響對 ST-T 的判讀。Grauer 則指出在這位「新發、持續且嚴重胸痛」的病人，lead V3 的 hyperacute T-wave（ST-T 相對 modest 的 S 波過於 bulky）加上 下壁 ST 段平直化、aVF 過大 T 波與 aVL 的 reciprocal STD，整體應 假設為急性 proximal LAD OMI 直到證實為止；其中 V1-V2 因放置過高而 invalidate，更凸顯 V3 的重要性。
病程結果本案的核心教訓即「ECG 是動態的，要做 serial ECG」：僅 16 分鐘後的重複 ECG 就「very obviously anterior OMI」，同時出現 active 與 reperfused OMI 並存；20 分鐘的 ECG 顯示沿 reperfusion 序列進展（STE 降低、reperfusion T wave inversion）；到院時又出現 relative reocclusion（T 波倒置反轉）。病人很快送導管，發現 prox-to-mid LAD culprit lesion、99% stenosis、TIMI 3 flow、thrombotic，順利 PCI。Queen of Hearts 對重複 ECG 皆判為陽性。
觸類旁通：面對只有單一可疑導程（如 V3）hyperacute T 波、但 baseline 缺乏或電壓可能被截的病人，與其等「達標」，不如假設 OMI、立即重複並串接 serial ECG；對高風險胸痛族群，動態變化往往比單張靜態 ECG 更早給出答案。
", "tags": [ "OMI", "LAD", "serial ECG", "hyperacute T wave" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：造影結果是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性睡夢中被上腹痛痛醒，你診斷得出來嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-233", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/10/FirstECGtimezero.png", "stem": "一位 70 多歲男性因 presyncope（前暈厥）到急診，否認胸痛或喘，過去無病史。初始 ECG 為竇性節律、高電壓（可能 LVH），在 II、aVF 及 V3-V6 有輕微但確切的 ST depression（STD），aVR 有微量 ST elevation；病人在急診全程無症狀。26 分鐘後與 2 小時後的連續 ECG 顯示 STD 逐漸減輕、近乎消失。每 3 小時的 troponin 為 0.014→0.020→0.017→0.012（皆未達該 assay 廠商 99% reference 0.034 的 MI 診斷門檻），但有上升再下降的趨勢。最符合此案的診斷為何？", "options": [ "不穩定型心絞痛（unstable angina）——dynamic 的 primary STD 加上 troponin 雖未達 MI 門檻但有 rise and fall，在此臨床情境下屬 ACS", "LVH 引起的 secondary ST-T 變化——高電壓導致的 strain pattern，並非缺血", "NSTEMI——既然 troponin 出現上升再下降，已足以診斷急性心肌梗塞", "Digoxin effect 造成的 ST depression——典型的 scooped 下垂 ST 變化，與缺血無關" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出初始 ECG 在 II、aVF 及 V3-V6 有輕微但確切的 ST depression，aVR 有微量 STE，且此 STD 在 26 分鐘與 2 小時的連續 ECG 上逐步消退，屬於 dynamic（動態）的 primary ST depression。他逐一排除 secondary 成因：非 LVH/LBBB 造成的 QRS 衍生變化、無 hypokalemia、無 digoxin，因此推論為缺血、且在此情境下為 ACS。troponin（0.014→0.020→0.017→0.012）雖未達廠商 0.034 的 MI 門檻，但有 rise and fall，配合 ECG 即可診斷不穩定型心絞痛。
病程結果病人接受 aspirin 與 clopidogrel 並住院。住院數日間出現被描述為 bundle branch block 與 ventricular tachycardia 的發作；echocardiogram 正常、壓力測試正常但測試中出現 V Tach runs。Angiogram 顯示 RCA 90% 狹窄，置放 stent。Smith 結論：此為無痛的不穩定型心絞痛，dynamic STD 近乎缺血的診斷依據，且即使 troponin 太低無法診斷 MI，rise and fall 在此情境仍代表 ACS。
觸類旁通：連續 ECG 觀察 ST 變化的「動態性」是判斷缺血的關鍵工具；面對 presyncope 而無胸痛的長者，仍須警覺 ACS 可能以非典型方式現身。
", "tags": [ "不穩定型心絞痛", "ST depression", "ACS", "Troponin" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置、echo 正常——是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "LBBB 中 ST/S 比值與 LAD 缺血消退的精彩示範", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-fascinating-demonstration-of-sts/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-288", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/4-mm-of-st-elevation-in-lead-v2-at-j/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/06/earlyrepolwithmassiveSTEQTc388.png", "stem": "一位 30 多歲、年輕健康、體型偏瘦的男性，在牙科處置時主訴胸痛接著昏厥。到急診時自覺與外觀皆正常、生命徵象正常、無胸痛。ECG 為竇性節律、高電壓，電腦判讀 QTc 390 ms；V2 在 J-point（相對 PQ junction）有 4 mm ST elevation、V3 有 1.5 mm，V2、V3 的 ST 段呈直線（straight）。2 小時後重複 ECG 不變。最符合此案的診斷為何？", "options": [ "Brugada syndrome type 1——V1-V2 的 coved 型 STE 合併昏厥，需電生理評估與植入式去顫器", "年輕瘦胸壁健康者的 early repolarization 合併高電壓；昏厥為牙科椅上的 vasovagal（neurocardiogenic）事件", "Acute pericarditis——廣泛 ST elevation 合併胸痛，為心包發炎所致", "Anterior STEMI——V2 有 4 mm STE 加上 straight ST 段，符合急性 LAD 阻塞，應啟動 cath lab" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 承認 V2、V3 的 straight ST 段確實會讓人懷疑 STEMI，且此案 ST elevation 數值（V1 1 mm、V2 4 mm）形式上甚至符合 STEMI 的數值門檻。但關鍵在於：電壓非常高、QT 相對偏短（QTc 390 ms），且病人年輕、瘦、無病史。雖然 early repol 公式因 ST 段非 concave（呈直線）嚴格說不適用，但若硬套結果為 17.4，數值極低。綜合判斷為 early repolarization，而非急性冠心症。
病程結果2 小時後重複 ECG 不變（無動態演變），病人被診斷為高電壓的 early repolarization（年輕瘦胸壁健康者），昏厥則歸因於牙科椅上的 vasovagal（neurocardiogenic）syncope。病人出院。Smith 藉此強調：即使 ST elevation 數值達 STEMI criteria，仍須結合臨床情境、QTc、ST 段形態與序列比對來辨別 benign early repol。
觸類旁通：面對前壁高電壓伴 ST elevation 的年輕病人，QTc、ST 段凹凸形態與序列比對是區分 benign early repolarization 與 anterior STEMI 的核心；STEMI 數值門檻僅是起點而非終點。
", "tags": [ "Early repolarization", "STEMI mimic", "Vasovagal syncope", "ST elevation" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯與 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-437", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/some-cardiologists-still-are-not/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/10/subtleinferiorSTEMIwithLBBB.jpg", "stem": "一位 40 多歲男性因 20 分鐘胸痛就診，無心臟病史。第一張 ECG 為竇性節律合併 LBBB，aVF 有近 1 mm 的 concordant STE，III 有約 2 mm 的 discordant STE（S 波僅 3 mm，屬比例上過度的 discordant STE）。數分鐘後病人發生 ventricular fibrillation arrest 並復甦，復甦後 ECG 顯示 III、aVF 巨大 concordant STE、aVL 巨大 reciprocal concordant STD、V3 concordant STE。介入科醫師堅稱「LBBB 下無法診斷 STEMI、這些都是復甦後變化」。依此 ECG 最正確的判斷與處置為何？", "options": [ "這些 ST 變化是心臟驟停與復甦後的非特異性現象，應先觀察並連續追蹤 ECG 再決定", "應先等待 troponin 上升確認 NSTEMI 後，再安排非緊急的心導管", "LBBB 存在時無法可靠診斷 STEMI，除非是新發生的 LBBB，否則不應啟動 cath lab", "這是下壁 STEMI（依 Sgarbossa 與 modified Sgarbossa criteria），應啟動 cath lab——後續證實為 RCA 100% 急性阻塞" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出第一張 ECG 雖為 LBBB，但 aVF 有近 1 mm 的 concordant STE、III 有約 2 mm discordant STE 且 S 波僅 3 mm，屬比例上過度的 discordant ST elevation（excessively proportionally discordant），已足以引起警覺。VF arrest 復甦後第二張 ECG 出現 III、aVF 巨大 concordant STE、aVL 巨大 reciprocal concordant STD、V3 concordant STE，原文明言「這張 ECG diagnostic of STEMI」。concordant STE 與比例過度的 discordant 變化正是 Sgarbossa／modified Sgarbossa 的核心，LBBB 下依然可診斷阻塞。
病程結果急診醫師半夜啟動 cath lab，介入科醫師起初震怒、堅稱「LBBB 不能診斷 STEMI、ST 變化都是復甦造成」。但急診醫師以 Sgarbossa criteria 力爭，介入科醫師仍進行心導管，發現 RCA 100% 急性阻塞。Smith 並補充：若為驟停所致的 ST 變化，連續 ECG 會迅速正常化，可藉此鑑別；新發生 LBBB 其實與急性阻塞相關性很弱，而 +Sgarbossa 對阻塞非常 specific、modified Sgarbossa 更為 sensitive。
觸類旁通：LBBB、ventricular paced rhythm 等寬 QRS 背景下，concordance 與 proportional discordance 的概念可一體適用；面對會診歧見，扎實的 ECG 知識是替病人爭取再灌流的後盾。
", "tags": [ "LBBB", "Sgarbossa criteria", "STEMI equivalent", "OMI" ], "related": [ { "title": "換瓣手術後數小時：paced rhythm 病人變得血行動力不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = 阻塞型 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-762", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/15-hours-of-chest-pain-too-late-for/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/09/hyperacute-STEMI.jpg", "stem": "一位 60 多歲女性在持續 15 小時、逐漸惡化的胸痛後撥打 911。救護人員紀錄的 ECG 在 V2-V6、I、aVL 顯示明顯的 anterolateral STEMI——hyperacute T-waves、巨大 ST elevation、無 QS-waves（高「acuteness」）。胸痛已達 15 小時，常被認為已超過 thrombolytics 的 12 小時時間窗。針對此 ECG 表現，下列處置觀念何者最正確？", "options": [ "ECG 為 subacute STEMI（小 T 波、QS 波、T 波倒置），屬慢性梗塞，不需緊急再灌流", "不論胸痛持續多久，只要 ECG 顯示高 acuteness（大 T 波、大量 STE、無 QS 波），代表 MI 仍屬急性、可給 thrombolytics（若無 PCI 且無禁忌）", "胸痛已 15 小時超過 12 小時時間窗，已錯過再灌流時機，應僅給予藥物治療並擇日安排心導管", "因初始 troponin 為陰性（0.012 ng/mL），可排除急性冠心症，依 HEART score 安排門診追蹤" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 強調傳統 thrombolytics 的 12 小時時間窗來自未考量 ECG acuteness 的研究。此案救護車 ECG 在 V2-V6、I、aVL 顯示 hyperacute T-waves、巨大 ST elevation、無 QS-waves，屬高「acuteness」。原文明言：不論症狀持續多久，高 acuteness 代表 MI 屬急性、仍有大量存活心肌，可給 thrombolytics。23 分鐘後到院的 ECG 變得不明顯（部分再灌流），套用公式 3-variable 24.18、4-variable 20.48 仍為陽性。若無 PCI 且無絕對禁忌，thrombolytics 是有指徵的。
病程結果病人立即送 cath lab，發現 proximal LAD occlusion。初始 troponin I 為 0.012 ng/mL（陰性），即此病人已有 15 小時的不穩定型心絞痛——artery 反覆開合到足以避免梗塞、只造成可逆缺血，troponin 最終僅低峰值 2.0 ng/mL。Smith 藉此論述：HEART／EDACS 等風險分數搭配陰性 troponin 仍不足以單獨排除危險，ECG 的缺血徵象是關鍵附加資訊；不穩定型心絞痛依然存在。
觸類旁通：「OMI/acuteness」思維挑戰僵化的時間窗與單靠 troponin 的 rule-out 策略——ECG 形態（T 波體積、STE 量、R/QS 波保留與否）能在風險分數與 troponin 失靈處提供關鍵的再灌流決策依據。
", "tags": [ "STEMI", "Hyperacute T-wave", "Thrombolytics", "不穩定型心絞痛" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = 阻塞型 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1703", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-69-year-old-with-acute-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/08/Ghali_ECG_1.png", "stem": "一位 69 歲女性、過去有 CABG 病史，因急性胸痛就診，無可比對的舊 ECG。第一張 ECG 顯示 incomplete RBBB，III 有微量 STE 合併 T 波倒置、aVF 類似、aVL 有微量 reciprocal STD、V2 有正常量的 discordant STD。Smith 與 Queen of Hearts 的判讀皆為「low confidence 的 OMI、尚未到 diagnostic」。當下她的胸痛正在改善。針對第一張 ECG，最正確的判斷與後續作法為何？", "options": [ "為慢性 CABG 後的基線變化，既然胸痛在改善即可排除急性事件", "為 incomplete RBBB 造成的 secondary ST-T 變化，與缺血無關，可安心離院", "ECG 已 diagnostic of 下壁 STEMI，應立即啟動 cath lab、不需再記錄連續 ECG", "疑似下壁 OMI 但尚未 diagnostic（T 波倒置可能是 reperfusion）；因胸痛改善，應記錄連續 ECG 並囑咐疼痛復發立即回報" ], "answer": 3, "explain": "判讀Sam Ghali 把這張 ECG 寄給 Smith，Smith 回覆「Suggestion of inferior OMI, but not quite diagnostic」。他指出有 incomplete RBBB，III 有微量 STE 合併倒置 T 波、aVF 類似，提示急性 MI 合併某種程度的 reperfusion；aVL 有微量 reciprocal STD、V2 有正常量的 discordant STD。Queen of Hearts 的判讀與他相同：OMI、low confidence。Grauer 補充第一張在 III、aVF（與 II 的 J 點 STE）的變化使他把門檻調低、視為高度可疑下壁 OMI 直到證明否則，T 波倒置可能反映 reperfusion T waves。
病程結果因第一張尚未 diagnostic 且病人胸痛正在改善，Sam 囑咐她疼痛若復發立即告知。她的疼痛果然復發、記錄了 ECG #2，此時已 diagnostic of 下壁 OMI，Queen 亦同意。病人立即接受 angiogram，顯示 RCA occlusion（此 CABG 病人為 SVG graft to RCA），影像看似完全阻塞後再打通、被判為 TIMI-1 flow。Learning points：使用 Queen of Hearts、記錄連續 ECG。
觸類旁通：在已知冠狀動脈疾病且無舊片可比對的病人，動態連續 ECG 與「疼痛復發即重做 ECG」是揭露 OMI 的關鍵；胸痛緩解＝reperfusion 的觀念可避免把改善誤判為排除。
", "tags": [ "下壁 OMI", "RBBB", "Reperfusion", "Serial ECG" ], "related": [ { "title": "又一張在 triage 被漏掉的致命 ECG，候診病人未被看診就離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "這個胸痛案例需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-738", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/slightly-peaked-t-waves-what-is-it/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/06/HyperacuteT-wavethatlookslikehyperKEDECG.png", "stem": "一位約 35 歲第一型糖尿病患者，因胸痛、噁心嘔吐與瀰漫性腹痛就診。檢驗顯示 DKA：anion gap 35、glucose 1128、K 5.5 mEq/L、pH 7.17。其 ECG 為竇性心搏過速，T 波略呈尖峰狀，臨床上被歸因於高鉀血症。但仔細觀察：V3 的 T 波高過其 R 波，且 V3 出現 terminal QRS distortion（既無 J 波也無 S 波），QTc 462 ms，公式分數 24.8（>23.4）。對於這張 ECG，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "這是前壁 hyperacute T 波，代表 LAD 缺血／OMI，不可單純歸因於 K 5.5 的高鉀血症", "V3 的 T 波形態符合 anterior 早期再極化（normal variant STE），屬良性表現", "T 波變化與 K 5.5 mEq/L 的高鉀血症一致，先治療 DKA 與高鉀即可，不需另尋心因", "這是 DKA 與電解質紊亂造成的非特異性 T 波變化，矯正代謝後即會回復、無臨床意義" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 看到竇性心搏過速與略尖的 T 波，第一眼會想到高鉀血症，但關鍵在於兩個非典型特徵：V3 的 T 波高過其 R 波，以及 V3 出現 terminal QRS distortion（既無 J 波、也無 S 波）。Smith 指出 terminal QRS distortion 在前壁的 normal variant ST 抬高（早期再極化）中從不出現，因此這幾乎不可能是良性變異。公式分數 24.8（>23.4）也支持前壁缺血，但 terminal QRS distortion 本身就讓良性變異幾乎不可能，並使公式特別容易出現偽陰性。綜合判定為前壁 hyperacute T 波與 anterior injury。
病程結果當時臨床端把 T 波歸因於高鉀、未進一步檢查；Smith 強調「K 只有 5.5 不該造成如此明顯的 T 波變化」。病患因屬重症自動連續驗 troponin，竟升到高峰 12.4 ng/ml，遠高於一般重症無 MI 的程度。因高 troponin 而做心臟超音波，顯示前壁、前側壁與心尖壁有 wall motion abnormality，與 LAD 心肌梗塞一致。後續血管攝影發現 95% LAD 血栓性 culprit，所幸已自行再灌流（所以 troponin 只到 12），並置放支架。Smith 強調這些發現是可以前瞻性辨識的，不是事後諸葛。
觸類旁通：遇到代謝性急症（DKA、高鉀）合併胸痛時，別讓單一代謝解釋掩蓋同時存在的冠狀動脈事件；T 波形態的細節（與 R 波比例、terminal QRS distortion）往往是分辨良性 vs 致命的關鍵。
", "tags": [ "Hyperacute T 波", "LAD OMI", "高鉀血症鑑別", "terminal QRS distortion" ], "related": [ { "title": "Slightly Peaked T-waves，這是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/" }, { "title": "12 導程與心律失常 ECG Podcast：陷阱、OMI 與 AI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-podcasts-on-12-lead-arrhythmias/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-759", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-irregularly-irregular-wide-complex/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/08/ScreenShot2017-06-12at11.01.34AM.png", "stem": "一位中年男性因急性呼吸困難就診，血行動力學穩定但輕度呼吸窘迫，有瀰漫性 B-lines、需 BIPAP。初始 ECG 顯示一個速率約 120 bpm 的 irregularly irregular wide complex tachycardia，QRS 形態大致符合 LBBB（惟 V1、V2 未見大而占優勢的 S 波），各 QRS 之間僅有輕微差異、最短 RR 間隔約 360 ms，且不符合 Sgarbossa criteria。對於此節律，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "Atrial fibrillation 合併既有 LBBB（AF with aberrancy），可安全使用 AV nodal blocker 控制心室率", "高鉀血症誘發的心律失常，應優先給予 calcium 與 bicarbonate", "Polymorphic VT，應立即電擊去顫並給予 amiodarone", "Pre-excited AF（AF with WPW），須避免 AV nodal blocker 以免誘發心室顫動" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith（與 Pendell Meyers）指出這是速率約 120 的 irregularly irregular wide complex tachycardia。面對寬 QRS 心搏過速雖須考慮 VT，但除了 polymorphic VT 外，VT 很少如此不規則，因此 irregularly irregular 應把 atrial fibrillation 列為首位。QRS 形態除 V1、V2 外皆為典型 LBBB（V1、V2 可能因導程錯置所致）。排除 AF with WPW 的兩個關鍵：(1) WPW 的 QRS 應有多種波形，此處各複合波僅輕微變異、基本相同；(2) 更重要的是 最短 RR 間隔約 360 ms，而 WPW 的旁路不應期短、常可出現 RR < 250 ms。故判定為 AF 合併既有 LBBB。
病程結果調出舊 ECG 為竇性節律合併 LBBB，且除 V1、V2 外各導程形態與當下幾乎一致，支持當前寬 QRS 節律確為室上性、可安全給 AV nodal blocker。病患接受 diltiazem IV（20 mg 後再 25 mg），心室率獲滿意控制；之後自行轉回竇性節律（Smith 註明 diltiazem 一般不會「轉律」AF、只減慢心室率，故此轉律很可能是巧合）。轉律後仍為竇性合併 LBBB。
觸類旁通：任何寬 QRS 心搏過速先看「規則 vs 不規則」與「單形 vs 多形」，再結合舊 ECG 與 RR 分布，能在用藥前安全分辨 AF with aberrancy、pre-excited AF 與 VT。
", "tags": [ "心房顫動", "LBBB", "寬 QRS 心搏過速", "WPW 鑑別" ], "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率接近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "急性呼吸窘迫與肺水腫", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-respiratory-distress-hypertension/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1050", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-woman-with-chest-pain-bp/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/09/LBBBwithhugevoltage-first-with-chest-pain-BP-230253A120-2.png", "stem": "一位 50 多歲女性，有不明病因 CHF 與高血壓病史，因胸悶就診，BP 223/125、HR 106。ED ECG 為竇性節律合併 LBBB，V2、V3 有超過 5 mm 的 ST 抬高（達 unweighted Sgarbossa 的 5 mm discordant STE 標準），但最高 ST/S 比值僅約 10-11%。3.5 小時後 ECG 無變化，bedside echo 顯示功能良好、concentric LVH、無 wall motion abnormality。對於這張 7 mm ST 抬高的 LBBB，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "符合 Smith Modified Sgarbossa criteria，為 LBBB 下的 OMI，應立即啟動心導管室", "V2、V3 達 5 mm discordant STE 即符合 STEMI 標準，應給予溶栓或緊急 PCI", "屬 LBBB 的 baseline ECG，巨大但成比例的 discordant ST 抬高，不符 Smith Modified Sgarbossa，並非急性冠狀動脈閉塞", "為 LBBB 合併前壁再灌流變化，建議系列 troponin 後安排次日心導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 為竇性節律合併 LBBB，V2、V3 有 >5 mm 的 ST 抬高，達到 unweighted Sgarbossa 的 5 mm discordant STE 標準，但不符合 Smith Modified Sgarbossa Criteria——後者看的是 ST/S 比值。本案最高比值為 6-7/60，約 10-11%，屬正常。Smith 強調此比值至關重要：LBBB 若有很大的去極化電壓（QRS），也會有很大的再極化電壓（ST/T），因此單看絕對 mm 數會被誤導。V1-V3 無 concordant STE 或 concordant STD。3.5 小時後 ECG 無演變，bedside echo 顯示功能良好、concentric LVH、無 wall motion abnormality。
病程結果病患給 NTG 後疼痛改善。首次 troponin 升高至 0.217 ng/mL，但這無法絕對區分急性或慢性心肌損傷；troponin profile 顯示有上升與下降，符合急性心肌損傷。臨床啟動 Nitro drip 與 heparin（以防為 Type I MI），但心臟科不認為是 Type I。Sestamibi 壓力測試為正常灌流、無相對缺血、EF 56%、無區域性 wall motion abnormality。Echo 顯示中重度 concentric LVH、正常收縮功能、EF 61%、無 wall motion abnormality。兩天後 ECG 無變化，證實此即 baseline。最終診斷傾向 Type II MI（嚴重高血壓合併 LVH 造成需求增加與供應減少），而非斑塊破裂的 Type I。
觸類旁通：在 LBBB 或巨大電壓的 ECG 上判讀缺血，永遠以「比例原則」取代絕對 mm 數；結合系列 ECG 無演變、echo 無 wall motion abnormality 與壓力測試，可安全區分 baseline discordance、Type II MI 與真正的 OMI。
", "tags": [ "LBBB", "Smith Modified Sgarbossa", "Type II MI", "比例原則" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時、paced rhythm 病患變得血行動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝閉塞性 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1565", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/expert-human-ecg-interpretation-andor/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/10/image204.png", "stem": "一位 60 多歲、有 CAD 與支架病史的男性，睡夢中突發上腹痛並放射至胸部而呼叫 EMS，到院檢傷時（凌晨 0137）仍有持續胸痛，留下這張檢傷 ECG。Meyers 在無任何文字脈絡下把此 ECG 傳給 Smith，Smith 回覆並特別點名某一導程。對於這張 ECG，Smith 的判讀是什麼？", "options": [ "LAD OMI（STEMI(-) OMI），V3 是最具說服力的導程，應視為急性 LAD 閉塞處理", "為前壁 LVH 合併 strain 造成的 ST-T 變化，建議門診追蹤心臟超音波", "屬 early repolarization 的良性前壁 ST 變化，無需緊急心導管", "僅有 repolarization abnormalities、無明確 STEMI 證據，可收住院監測心肌酵素與 ECG" ], "answer": 0, "explain": "判讀Meyers 在零脈絡下把檢傷 ECG 傳給 Smith，Smith 回覆：「LAD OMI with low certainty。V3 is the one that is convincing.」看到 baseline ECG 對照後，Smith 改為「Now high certainty」，並指出公式（QTc 410、STE60V3 3.5）為 19.4、V4 R 波振幅 12、V2 QRS 16，並推測「這個 LAD 閉塞很可能被漏掉了」。Queen of Hearts（AI、零臨床脈絡、無法比對新舊）把新 ECG 判為 OMI with High Confidence、baseline 判為 Not OMI with High Confidence，並標出 V3、V4、I、aVL 為最具影響力的導程，V3 最具診斷性。Grauer 補充：此 ECG 從 V2 的小直立 T 波突然跳到 V3「比 R 波還高、bulky 的 ST-T 波」並不符合生理，這種 abrupt transition 是關鍵。
病程結果不幸地，當班 provider 未能理解此 ECG，記錄為「有些 repolarization abnormalities 但無明確 STEMI 徵象」，僅見 troponin 輕度升高至 25 ng/L，膽囊超音波、CXR、lipase 皆正常，給 GI cocktail 無效，最終以「上腹痛＋troponin 升高」收住院。歷經數小時誤診與持續疼痛後，病患在到院約 6 小時後才進心導管室，發現 mid LAD 在舊支架處 100% 血栓性完全閉塞，置放支架後 angiographic result 良好。後續所有 troponin 皆 >25,000 ng/L（超過實驗室上限）。正式 echo 證實 EF 35-40%，mid-apical inferoseptal、inferior 與 anteroseptal 心肌中度 hypokinesis。Smith 與 Grauer 均強調此案以人類專業或 QOH 都能即時診斷、本不該被漏。
觸類旁通：STEMI(-) OMI 常無明顯 ST 抬高、僅以 hyperacute T 波與不符生理的導程間跳變呈現；結合病史、舊 ECG 並排比對與 AI（QOH）輔助，可把「等酵素」的被動策略轉為即時 cath lab activation。
", "tags": [ "LAD OMI", "STEMI(-) OMI", "Queen of Hearts", "舊 ECG 比對" ], "related": [ { "title": "想看看這張去掉 RBBB 的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "必須即時辨識、學習者一開始常卡關的一張 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1629", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/how-will-you-save-this-critically-ill/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/02/IMG_2106204.jpg", "stem": "一位 30 多歲女性因急性近暈厥、噁心、冒冷汗與腹痛呼叫 EMS。EMS 抵達時發現她意識改變、危急且低血壓。ECG 顯示一個速率剛過 100 bpm、極寬的 monomorphic 節律，QRS 寬到呈 sinusoidal（正弦波）狀。對於這張危急的寬 QRS sinusoidal 節律，最正確的判讀與處置方向是什麼？", "options": [ "為 ventricular tachycardia，應立即同步電擊整流並給予 lidocaine／amiodarone", "為 STEMI 造成的 shark fin 形態，應立即啟動心導管室", "為 Na channel blocker 中毒（如 TCA 過量），應以 sodium bicarbonate 為主要解毒", "極可能為高鉀血症，應立即給予 calcium 等抗高鉀治療並安排緊急透析" ], "answer": 3, "explain": "判讀Meyers 指出這是速率剛過 100 bpm 的極寬 monomorphic 節律，QRS 寬到呈 sinusoidal（正弦波），此時「唯一真正剩下的可能只有高鉀血症或 Na channel blockade」，而 高鉀血症遠為常見。進一步病史顯示她漏了兩次透析，理學檢查可見透析 fistula，直接指向高鉀。
病程結果EMS 給了 4 克 calcium（不確定是 CaCl 還 gluconate）與 50 mEq 的 sodium bicarbonate；因擔心是 VT 而給了 lidocaine 並嘗試一次整流，但 EMS 處置對節律的影響不明，病患到 ED 時仍危急且 QRS 仍極寬（可惜無 ED ECG）。確診高鉀後給予更多 calcium、bicarb、insulin/dextrose 與 albuterol。鉀離子回報為 9.7 mEq/L。穩定後優先安排 emergent dialysis，病患透析後恢復良好、穩定下來。次日鉀正常後的 ECG 也正常。
觸類旁通：任何「極寬、無法分清 P 波、趨向正弦波」的危急寬 QRS 節律，先給 calcium 試驗並查鉀，遠勝於一律當 VT 處理；透析病人漏透析的病史本身就是強烈的高鉀線索。
", "tags": [ "高鉀血症", "正弦波", "寬 QRS 節律", "透析病人" ], "related": [ { "title": "虛弱與呼吸困難伴正弦波，沒你想的那麼簡單！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/weakness-and-dyspnea-with-sine-wave-its/" }, { "title": "這是一道測驗，ECG 為 pathognomonic，答案在最下方", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-is-quiz-ecg-is-pathognomonic/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-268", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pulmonary-edema-hypertension-and-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/04/PrehospitalECG.png", "stem": "一名 40 多歲男性，6 小時前才因 inferoposterior STEMI 置放支架後出院，於家中突發嚴重呼吸困難（無胸痛）而求救。到院時呈急性肺水腫、SpO2 92%、BP 215/124、HR 115（服用 metoprolol 中）。此為其 prehospital 12-lead ECG：inferior 導程有 Q 波合併 STE 與 T 波倒置、aVL 與 I 有 reciprocal STD、V2-V3 有 STD 合併雙相（down-up）T 波，電腦判讀為 Acute MI。對於此 ECG 與臨床表現，最正確的判讀與處置方向為何？", "options": [ "為新發生的 inferior STEMI 合併 right ventricular 梗塞，應給予輸液擴容並啟動再灌流治療", "為急性後乳突肌斷裂併重度二尖瓣逆流造成的肺水腫，應緊急會診心臟外科並準備手術修補", "為支架內急性再阻塞（acute stent thrombosis）導致再發 STEMI，應立即啟動心導管室做緊急 PCI", "並非急性 STEMI／再阻塞，inferior 與 posterior 的 T 波形態提示梗塞動脈已開通，整體臨床由嚴重高血壓與肺水腫的惡性循環所致，應先積極降壓利尿並重做 ECG" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 強調 acute STEMI 一般會有直立的 T 波，除非動脈已再灌流（reperfusing，類似 Wellens'）。此例 inferior 導程的 T 波是倒置（down），而與 posterior wall 互為 reciprocal 的 anterior 導程（V2、V3）T 波為直立，兩者皆提示 inferior 與 posterior wall 都已再灌流／動脈開通。再加上已成形的 Q 波、先前 MI 病史、無胸痛，以及極嚴重的高血壓，使得「梗塞相關動脈再阻塞」非常不像本次症狀的病因。單是嚴重高血壓即足以解釋肺水腫。
病程結果患者接受 BiPAP 非侵襲性正壓通氣、3 顆舌下 NTG 並啟動 nitro drip 快速 titrate 至 80 mcg/min，呼吸困難立即緩解、BP 降至收縮壓 138、脈搏 95、SpO2 96%。心導管室仍被啟動，angiogram 顯示冠狀動脈與先前相比毫無變化。所有症狀歸因於高血壓加體液過多，再進入肺水腫與兒茶酚胺爆發互相加劇的惡性循環。此前與本次 echo 皆顯示 inferoposterior wall 緻密 akinesis；患者最終加上 lisinopril 出院、預後良好。
觸類旁通：同樣的「reperfusion T 波」邏輯可反向應用於 Wellens' 症候群——胸痛緩解期出現的 anterior 導程 T 波倒置，正是 proximal LAD 一度阻塞後再開通的指紋；學會讀 T 波方向，能在沒有明顯 STE 變化時就判斷動脈是開是關。
", "tags": [ "STEMI鑑別", "肺水腫", "再灌流T波", "高血壓急症" ], "related": [ { "title": "心室纖維顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "什麼是 Wellens' 症候群？又有哪些情況會 mimic 它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-522", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/look-at-ii-iii-avf-in-this-case-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/05/SubtleSTDinIII.png", "stem": "一名中年女性因整天間歇性胸痛來到急診，到院時仍有疼痛。首張 ED ECG 顯示 inferior（II、III、aVF）導程有異常 ST 段、aVL 有非常輕微的 STE 合併 T 波倒置，且 inferior 導程出現 down-up T 波。初次 troponin I 為 0.65 ng/mL。對於這張 ECG，最正確的解讀為何？", "options": [ "這是 reciprocal 於 aVL 輕微 STE 的孤立性 inferior ST 段壓低，提示 Diagonal、Obtuse Marginal 甚至 LAD 的阻塞，應視為 OMI 積極處置", "這是孤立性 inferior ST 段壓低，代表下壁本身的 inferior 心肌缺血，應加做 right-sided 與 posterior 導程確認 inferior／posterior 梗塞", "輕微 STE 在 aVL 屬正常變異、troponin 僅輕度上升，最可能為 NSTEMI 風險分層後保守觀察即可", "down-up T 波最可能為 hypokalemia 造成，直立波其實是 U 波，應優先矯正電解質而非啟動 ACS 流程" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出孤立性 II、III、aVF 的 ST 壓低應被視為reciprocal 於 aVL 的輕微 STE，代表 Diagonal、Obtuse Marginal 甚至 LAD 的阻塞，而非下壁本身缺血。inferior 導程的 down-up T 波幾乎總是缺血所致；此處同時有 aVL 的非常 subtle STE 與 T 波倒置，使整體圖形指向 proximal LAD 阻塞。關鍵在於「缺血其實在 LAD 區域，但 ST 壓低出現在 inferior 導程」。
病程結果患者給予 ASA／Plavix／Heparin 與 NTG 後胸痛緩解。40 分鐘後 ECG 顯示 inferior 的 ST 壓低消退、inferior T 波轉為完全直立（與 aVL territory 再灌流一致），而 anterolateral 導程出現 Wellens' waves（與 proximal LAD 再灌流一致），強烈提示胸痛當下 proximal LAD 為阻塞狀態。隔日早上 T 波倒置演進確認為 Wellens' waves。Echo 顯示 anteroapical wall motion abnormality，troponin I 峰值 2.5 ng/mL。Angiogram 顯示 proximal LAD 99% 血栓性狹窄合併 TIMI-II flow，已置放支架。
觸類旁通：「reciprocal 變化比原發 STE 更明顯」是 subtle OMI 的常見陷阱——當你在 inferior 導程看到不成比例的 ST 壓低時，要習慣回頭盯著 aVL（高位側壁）找對應的細微 STE，這條 reciprocal 思路同樣適用於辨識 high lateral（D1／OM）OMI。
", "tags": [ "孤立inferior STD", "Wellens", "LAD OMI", "reciprocal變化" ], "related": [ { "title": "瀰漫性 ST 抬高，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" }, { "title": "60 多歲男性可電擊心律停止、ROSC 後無 STEMI——你會怎麼做？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-with-shockable-arrest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-792", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-with-ho-coronary-bypass/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/12/Paced-rhythm-what-is-diagnosis-time-zero.png", "stem": "一名 50 多歲男性，有 CAD、CABG 病史並因 sick sinus syndrome 置放雙腔節律器，因 2 小時前急性胸痛（放射至下巴、左臂與上背、合併冒汗，NTG 後 9/10 降至 7/10）求救。到院 time zero 的 ED ECG 呈 ventricular paced rhythm（VPR），inferior 導程有看似不成比例過度 discordant 的 STE、aVL 有不成比例過度 discordant 的 reciprocal STD。對於此 paced 心律下的 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "以 Smith-modified Sgarbossa criteria 判讀，這些不成比例的過度 discordant ST 變化代表 acute coronary occlusion（OMI），應啟動心導管室", "這是 paced rhythm 合併 baseline LVH 造成的 secondary ST-T 變化，臨床應朝高血壓性心臟病評估", "paced rhythm 本來就會造成 discordant 的 ST 變化，這些都屬 VPR 的正常表現，可排除急性梗塞、繼續觀察", "應先把節律器調為 native conduction（暫停起搏）再重做 ECG，否則 paced rhythm 下任何 ST 段判讀都不可靠、無法診斷" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 應用 Smith-modified Sgarbossa criteria（適用於 LBBB 與 VPR）。其 Rule 2（64% sensitive、98% specific for occlusion）為：任一導程出現不成比例過度 discordant 的 STE 或 STD，達前置 S 波或 R 波的至少 30%。此案 aVL 的 STD 似乎達前置 R 波的至少 30%，inferior 導程亦有過度 discordant 的 STE。Smith 明確指出這些新出現的 STE 並非單純由 VPR 造成——對照 prehospital ECG 為 normal conduction 且無缺血性 STE，到院已轉為 VPR 並出現新的 STE，16 分鐘後 III、aVF 的過度 discordant STE 與 aVL 的過度 STD 更加明確。
病程結果cath lab 被啟動。Angiogram 相當特殊：已知 proximal RCA 慢性阻塞，其遠端原由一條 CABG graft 經 RCA 的 posterolateral branch 逆行供血；本次正是這條 posterolateral branch（非 graft 本身）發生血栓性阻塞，使 inferior wall 與 RV 失去供血，造成 inferior 與 RV STEMI，已成功打通並置放支架。Peak troponin 8.2 ng/mL。Echo 顯示 LVEF 50%、basal inferior wall hypokinetic。術後 ECG STE 消退、inferior 導程出現 reperfusion（倒置）T 波、aVL reciprocally 直立 T 波。
觸類旁通：把 LBBB 的「適度 discordance 是常態、過度 discordance 才是病態」原則延伸到 paced rhythm，是辨識 paced OMI 的核心；同一套比例性思維（concordance 或 ≥25–30% 不成比例 discordance）能讓你在被 wide QRS「遮蔽」的圖上仍揪出急性阻塞。
", "tags": [ "paced rhythm", "modified Sgarbossa", "OMI", "下壁RV梗塞" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換手術出 OR 數小時後：paced rhythm 病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1023", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-have-given-thrombolytics-to/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/07/1.jpeg", "stem": "一名中年男性因胸痛與呼吸困難求救，EMS 抵達確認症狀後記錄此 prehospital ECG：normal QRS rhythm，V2-V6、I、aVL 有 hyperacute T 波，僅 V2 有輕微 STE，V4-V6 有明顯 STD 而形成 de Winter pattern，II、III 有 reciprocal 的 ST／T 變化。此處未達傳統 STEMI criteria。對於這張 ECG 的診斷與處置，最正確的描述為何？", "options": [ "STD 為主、不符 STEMI criteria，依大多數指引應診斷為 NSTEMI 並列為 thrombolytics 禁忌，採抗血小板＋抗凝保守處置", "這是 LAD OMI（anterolateral 壁的急性梗塞），即使未達 STEMI criteria，若無法立即 PCI，Smith 與 Meyers 會給予 thrombolytics", "de Winter T 波合併廣泛 STD 與 aVR STE，最符合 left main／三血管病變，應緊急 CABG 而非溶栓或 PCI", "hyperacute T 波合併 STD 提示嚴重 hyperkalemia 造成的心電圖變化，應優先給予鈣劑與降鉀治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 把這張圖判讀為 LAD OMI：V2-V6、I、aVL 的 hyperacute T 波，僅 V2 輕微 STE，V4-V6 顯著 STD 形成 de Winter pattern，II、III 為 reciprocal 變化，整體診斷為 anterolateral 壁急性心肌梗塞、最可能為 LAD occlusion。重點論述是：de Winter T 波雖已被認可代表 OMI，卻仍未被納入溶栓指引；Smith 與 Meyers 主張對此種 ECG 的 ACS，若無法做 PCI 就應給予 thrombolytics。
病程結果記錄此 ECG 後不久，患者發生 witnessed VF arrest，ACLS 持續至 ED 仍未 ROSC、多次電擊無效；該院無 ECMO，且介入心臟科政策為持續 CPR 中不做 cath。Dr. Alva 正確診斷 anterolateral hyperacute T 波，在 ECMO 與 intra-arrest cath 皆不可行下決定給予 tenecteplase，再經兩輪 CPR 後達成 ROSC。Post-ROSC ECG 為巨大 anterior STEMI；雖 cath lab 被啟動，心臟科卻以「溶栓後出血風險過高」拒絕並 deactivate（Smith 指出溶栓後立即 angiography／PCI 並非禁忌）。ROSC 後 60 分鐘出現 new RBBB with LPFB 及 AIVR（再灌流徵象），90 分鐘 ECG 持續改善。Troponin T 升至 13.0 ng/mL（極高）。隔日（約 24 小時後）cath 顯示 mid LAD「hazy 80-90% lesion」，成功置放支架達 TIMI 3 flow，患者存活。
觸類旁通：de Winter 提醒我們「STEMI criteria 不等於 OMI」——以 STD 表現的急性冠脈阻塞（de Winter、posterior MI、aVR STE 合併廣泛 STD）長期被排除於溶栓適應症之外，但辨識這些 STEMI-equivalent 型態，正是在無 PCI 資源時做出正確再灌流決策的關鍵。
", "tags": [ "de Winter", "LAD OMI", "溶栓", "STEMI equivalent" ], "related": [ { "title": "若你沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "60 歲男性「癲癇發作」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1206", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-covid-patient-with-cough-and-fever/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/11/Flutter-146-mimics-abnormal-STT.png", "stem": "Dr. Smith 在一疊 ECG 中看到這張圖：乍看像 low atrial rhythm（inferior 導程 P 波為負向），inferior 有 QS 波與 IVCD（電腦量 QRS 120 ms），並有看似很奇怪的 down-up T 波。仔細看，V1 的 P 波呈雙相、其間還夾著另一個 P 波；lead II 的負向 P 波在 QRS 與 T 波之間又有一個負向 P 波。此圖最正確的節律診斷為何？", "options": [ "這是 hyperkalemia 造成的 ST-T 異常（直立波其實是 U 波），應優先矯正電解質與心臟保護", "這是極慢速的 atrial flutter 併 2:1 傳導（心房率 146、心室率 73），看似異常的 ST-T 其實是夾在其中的第二個 P 波，需臨床對照（本例為 cardiac amyloidosis）", "這是合併 IVCD 與廣泛 ST-T 變化的急性心肌缺血，QS 波代表新發梗塞，應啟動心導管室", "這是 low atrial rhythm 合併 inferior 心肌梗塞所造成的 QS 波與 down-up T 波，應緊急評估 ACS 並驗 troponin" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 的解構過程：乍看像 low atrial rhythm，但 V1 的 P 波呈雙相（low atrial rhythm 不該如此），且 V1 在 T 波上又疊著另一個 P 波；lead II 的負向 P 波在 QRS 與 T 波之間還有一個負向 P 波，這正是造成 ST-T 看似異常的真正原因。因此這是極慢速的 atrial flutter 併 2:1 傳導：心房率 146、心室率 73。Ken Grauer 補充以「Ps, Qs & 3Rs」系統化判讀並用 calipers 設在 R-R 間距一半即可「walk out」2:1 心房活動；那些看似 down-up T 波並非急性 ST 變化，而是被第二個 P 波重疊所致。
病程結果此患者為 cardiac amyloidosis，Smith 推測 amyloid 浸潤減慢了 flutter 的傳導，造成異常緩慢的心房率。後續得知患者有 cough 與 fever，診斷為輕度 Covid 肺炎；他本就有 slow atrial flutter 病史，此 arrhythmia 並非新發，所有 troponin 皆陰性。Grauer 並指出此圖呈現 cardiac amyloidosis 常見的多項 ECG 表現（atrial 心律不整、AV block、QTc 延長、conduction defect、pseudo-infarction pattern 等），bizarre 的 QRS morphology 與 pseudo-infarction pattern 是懷疑 amyloid 等浸潤性／不尋常 cardiomyopathy 的重要線索。
觸類旁通：「重疊的 P 波偽裝成 ST-T 異常」是 2:1 傳導心律（flutter／ATach）最經典的判讀陷阱；養成 down-up 或詭異 ST-T 時先用 calipers 在 R-R 一半找隱藏 P 波的習慣，能避免把節律問題誤判成急性缺血而錯啟 cath。
", "tags": [ "atrial flutter", "2:1傳導", "cardiac amyloidosis", "pseudo-infarction" ], "related": [ { "title": "低體溫與 right bundle branch block，還有 ST 抬高？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "這是 inferior STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-418", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-very-wide-complex-tachycardia-what-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/08/ekgvtddsvt.jpg", "stem": "一位有嚴重左心室功能不良、腎功能不全與心房顫動病史的病人，因輕微呼吸困難就診，無胸痛或暈厥。初始 ECG 顯示非常寬、規則的 QRS，頻率約 250 ms，看不到明顯 P 波。病人先被當作 Ventricular Tachycardia 給了 amiodarone 與 lidocaine，心率變慢且 QRS 變窄但仍是寬複合波、節律仍難判讀。一位會診醫師懷疑底層節律並改用 Lewis Leads 重新記錄。請問此案最終確立的節律診斷為何？", "options": [ "高血鉀本身造成的 sine-wave rhythm，無底層房性節律", "Atrial Flutter 合併 2:1 阻滯，只有靠 Lewis Leads 才看出 flutter 波", "Junctional tachycardia 合併底層 LBBB", "Monomorphic Ventricular Tachycardia 源自左心室出口" ], "answer": 1, "explain": "判讀初始 ECG 是非常寬（約 250 ms）、規則、無明顯 P 波的寬複合波，鑑別包含 VT 與底層傳導疾病加重。病人原有 LBBB 形態加上 old MI（Cabrera’s sign：V3-V5 S 波上升枝有 notch）與 T 波高聳的高血鉀。給藥後心率變慢變不規則、QRS 變窄但仍難判讀，一位會診醫師懷疑底層是 atrial flutter，改用 Lewis Leads（右臂置 manubrium、左臂置第 5 肋間右胸骨緣、左腿置右下肋緣、看 Lead I）後，緩慢的 flutter 波（伴變動阻滯）才現形，確立為 Atrial Flutter 合併 2:1 阻滯。Smith 特別提醒：Lewis Leads 本身會改變電軸，故不能用「軸不同」反推原本是 VT。
病程結果QRS 之所以極寬是 LBBB＋old MI＋hyperkalemia 三者疊加所致；新 ECG 比舊 ECG 更寬，對應到 K 為 7.8 mEq/L 的更嚴重高血鉀（單純 LBBB 的 QRS 很少超過 200 ms）。flutter 波之所以偏慢，部分是 amiodarone 的作用。最後病人接受 hemofiltration 以降鉀。
觸類旁通：面對規則的寬複合波心搏過速、又無法確定 P 波／flutter 波時，除了標準 VT vs SVT-aberrancy 思路，可加上 Lewis Leads 這類特殊導程擺放來「放大心房訊號」；同時對腎功能不全合併寬 QRS 的病人，永遠把高血鉀列入並儘早矯正。
", "tags": [ "寬複合波心搏過速", "Lewis Leads", "心房撲動", "高血鉀" ], "related": [ { "title": "年輕男性心搏過速，該試 adenosine 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-tachycardia-should-we/" }, { "title": "診間低血壓又心搏過速：直送急診與 Lewis Leads", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hypotensive-and-tachycardic-in-clinic/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-594", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/briefly-without-pulse-has-pulmonary/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/12/LBBB.RespFail.ROSC_.massive.STE_.9mm.38mmSwave.png", "stem": "一位中年男性被發現倒地，運送途中變得反應差、一度摸不到脈搏、短暫 CPR 後 ROSC（未電擊）。到院 BP 180/100、HR 130、SpO2 84%，插管後超音波見整體心功能差與肺水腫 B-lines。第一張 ECG 為 sinus tach 合併 LBBB，V2、V3 有大量 ST Elevation，V3 的 STE 約 10 mm、S 波 38 mm（比值 10/38 > 0.25，符合 modified Sgarbossa）。血氣 pH 6.8、pCO2 86、HCO3 14、lactate >15、K 正常。面對這張符合 modified Sgarbossa 的 ECG，Smith 認為當下最適當的處置是？", "options": [ "判定 ECG 變化純為高血鉀所致，先給鈣與胰島素葡萄糖後重照", "立即給予溶栓治療，因為符合 modified Sgarbossa 即等同 STEMI", "立即啟動 cath lab，診斷為前壁 STEMI 並送 emergent PCI", "先做支持性治療穩定病人（通氣、降血壓、矯正酸血症），之後再決定是否啟動 cath lab" ], "answer": 3, "explain": "判讀第一張 ECG 是 sinus tach＋LBBB，V2、V3 有大量 ST Elevation，V3 的 STE 約 10 mm、S 波 38 mm，比值 10/38 > 0.25，形式上符合 modified Sgarbossa criteria。但 Smith 點出關鍵：在 modified Sgarbossa 的兩個研究中，都排除了極高血壓、肺水腫、極度心搏過速或高血鉀的病人，因為這些病人需要的是先支持性治療、之後再決定 cath lab。本例正是這種會被排除的情境（BP 180/100、肺水腫、HR 130、嚴重酸血症 pH 6.8）。
病程結果病人先以支持性治療穩定：好的通氣改善呼吸性酸中毒、lactate 有時間代謝、充分氧合、propofol 讓血壓回穩。約 100 分鐘後第二張 ECG，所有病理性 ST elevation 都消退。隔夜 peak troponin I 為 2.382 ng/mL，符合 NonSTEMI。隔天 echo 顯示 EF 35%、室間隔不同步運動（因 LBBB）、下壁 wall motion abnormality、LV 擴大與 LVH。因冠心病史與下壁異常，當天稍晚做了 cath：發現一條小的 RPDA 完全阻塞、由側枝供血，因血管太小、供應區有良好側枝循環而未做介入。Smith 總結這些 ECG 變化其實與那條極小的冠脈阻塞無關，是呼吸衰竭、缺氧、高血壓、心搏過速與酸血症共同造成。最後病人安排 cardiac resynchronization therapy。
觸類旁通：遇到危急、生理嚴重紊亂（極端血壓、缺氧、酸血症、極快心率）的病人出現符合 Sgarbossa/modified Sgarbossa 的 ECG 時，先把「ECG 是否反映原發冠脈阻塞」與「是否為續發性壓力造成」分開思考；多數情況下先積極支持性治療、再以序列 ECG 與臨床演變重新評估是否需要 cath，比反射性啟動導管室更安全。
", "tags": [ "LBBB", "modified Sgarbossa", "肺水腫", "先穩定再決策" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝阻塞性 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-860", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-ventricular-paced-rhythm-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/05/Paced-chest-pain-ekg.png", "stem": "一位高齡女性因胸痛就診，前一晚噁心不適、2 小時前因胸痛醒來。她在 3 個月前曾有「完全正常」的冠狀動脈攝影。護理師立即記錄 ECG（胸痛發作後 2 小時）：呈 ventricular paced rhythm，且 QRS 在 V1、V2 大致為正向（提示 biventricular pacer 同步起搏雙心室、只有一個 spike）；V3 有 ≥1 mm 的 concordant ST depression（+ Sgarbossa），I 與 aVL 有「比例上過度的 discordant ST elevation」，III 與 aVF 有 reciprocal concordant ST depression。請問依 Smith 對這張 ECG 的判讀，最正確的結論是？", "options": [ "因 3 個月前 cath 完全正常，OMI 機率極低，先驗 troponin 再決定即可", "比較像 stress (takotsubo) cardiomyopathy，先觀察並安排 echo 即可", "符合 Smith modified Sgarbossa（多導程陽性），是急性冠狀動脈阻塞（OMI），應啟動 cath lab", "paced rhythm 下的 ST 變化幾乎都是 discordant 的正常現象，不算缺血" ], "answer": 2, "explain": "判讀這是 ventricular paced rhythm（V1、V2 大致正向、單一 spike，提示 biventricular pacer 同步起搏）。Smith 指出有 V3 ≥1 mm 的 concordant ST depression（+ Sgarbossa），加上 I、aVL 比例上「過度的 discordant ST elevation」、III 與 aVF 的 reciprocal concordant ST depression（+ Smith modified Sgarbossa）。他強調：診斷 OMI 只要 Smith modified Sgarbossa 在「任一導程」為陽性即可，這裡有 3 個導程陽性，所以這明確是急性冠狀動脈阻塞（OMI）。Grauer 補充：在 LBBB／paced 背景下，最具特異性的指標是出現「不該存在」形狀的 ST elevation——這裡 I 與 aVL 就有，並有 III／aVL 的鏡像對應。
病程結果Rochelle 醫師當場據 ECG 啟動 cath lab，但心臟科因 3 個月前 cath 乾淨而懷疑、要求先 deactivate 並驗 troponin。Troponin I 後來回報 3.0 ng/mL，且 bedside echo 見新的前外側壁 wall motion abnormality 與 EF 下降（3 月時 echo EF 55-60%）。心臟科據升高的 troponin 同意送 cath。Cath 顯示 左主幹遠端 subtotal occlusion 合併大量血栓，波及 LAD、ramus 與 LCX 開口；做了 thrombectomy/Angiojet、PTCA 與從左主幹到 LAD 的 drug-eluting stent，並對 ramus 與 LCX 做 kissing balloon。後續病程一度因 cardiogenic shock 複雜化，但最終 outcome 良好；懷疑病因為 embolism。Grauer 評論心臟科犯了兩個錯：被「3 個月前正常 cath」誤導，以及未調閱舊 paced ECG 比對「現在多出來、之前沒有的 ST elevation」。
觸類旁通：面對 paced 或 LBBB 心律的胸痛病人，與其糾結「能不能在 paced 下讀 STEMI」，不如系統性套用 Sgarbossa／Smith modified Sgarbossa，並調閱舊 ECG 比對「新多出來的、不該存在的」ST-T 變化；同時警惕「先前 cath 正常」這類看似安心、實則可能誤導臨床決策的病史。
", "tags": [ "心室起搏節律", "Smith modified Sgarbossa", "OMI", "左主幹阻塞" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "一位 ventricular paced rhythm 合併胸痛的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-ventricular-paced-rhythm/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1552", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/computer-normal-ecg-timi-3-flow-at/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/09/AG20case20middle20of20night20awoke201020of201020CP-1.png", "stem": "一位 60 多歲男性因 10/10 壓迫性胸痛醒來、自行走進 triage。第一張 ECG 被 Veritas 電腦判讀為「Normal ECG」，介入醫師事後（做完 PCI 後）也只說『limb leads 有 subtle STT changes』。但 Smith 與 Queen of Hearts AI 都認為這張 ECG 是診斷性的。依 Smith 的判讀，這張被電腦判為「正常」的 ECG 實際代表什麼？", "options": [ "早期再極化（early repolarization）正常變異，僅需追蹤 troponin", "完全正常的 ECG，臨床表現與 ECG 不符，最可能是非心因性胸痛", "急性 inferior（infero-posterior）OMI——下壁導程的相對顯著 ST elevation 與 III 終末 T 波倒置、aVL 鏡像，加上 V2-V3 應有的上斜 STE 消失", "急性 anterior（前壁）OMI，因 V2、V3 出現病理性 Q 波與 ST elevation" ], "answer": 2, "explain": "判讀儘管 Veritas 電腦判為「Normal ECG」，Smith 認為這張第一張 ECG 是 診斷性的 inferior OMI。Grauer 詳述：節律為 sinus（各胸導程直立 P 波），各 interval 與額面軸正常、無腔室肥大；關鍵在下壁——lead III 有相對大且寬的 Q 波並有 ST elevation（aVF 可能也有，甚至 II），考量下壁 QRS 振幅很小，這個 ST elevation 的相對量是顯著的；更關鍵是 lead III 有明顯的 terminal T 波倒置，並由 lead aVL 的 mirror-image reciprocal ST 壓低伴大的終末直立 T 波來確認其真實性。此外，正常 V2、V3 應有 1-2 mm 緩和上斜的 ST elevation，這裡卻消失、甚至 V2 有 ST 平直化，在下壁 OMI 的脈絡下提示合併 acute posterior OMI。
病程結果胸痛開始自行緩解，22 分鐘後第 2 張、45 分鐘後第 3 張 ECG 電腦同樣判「Normal」，Smith 仍判為（第 2 張）診斷性 inferior OMI、（第 3 張）正在再灌流／已再灌流的 inferior OMI。Cath lab 已啟動。Angiogram 顯示開通的動脈合併 95% 狹窄與血栓，已置放支架。Smith 預期會是 RCA（或可能 Circumflex）的 culprit、TIMI-3 flow——與結果相符。第一次 hs troponin I 為 41 ng/L、peak 為 440 ng/L；Smith 解釋因自發性再灌流、傷害不大，雖在其研究的 OMI 定義下（TIMI-3 需要「極高」troponin，hs troI 通常 >5000 ng/L）會被歸為 false positive，但這並非真正的偽陽性。Formal echo：EF 60%、中段至基底下壁與下側壁 hypokinesis 的局部 wall motion abnormality。本文也帶出 McLaren 等人（含 Pendell 與 Smith）的研究：394 例 true positive cath lab activations 中有 16 例（4.1%）電腦判讀為「normal」。
觸類旁通：遇到症狀很典型（10/10 胸痛）但電腦判「Normal ECG」的病人，必須親自重讀，特別檢視下壁小振幅導程的相對 ST elevation、lead III 的終末 T 波倒置、aVL 的鏡像 reciprocal，以及 V2-V3 是否失去正常上斜 STE（posterior 線索）；同時用序列 ECG 觀察再灌流變化，別讓「電腦正常」延誤 cath lab。
", "tags": [ "下壁 OMI", "後壁 OMI", "電腦判讀正常", "序列 ECG" ], "related": [ { "title": "又一張致命 triage ECG 被漏看、病人就診前先離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "一位 40 多歲女性急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-379", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/waxing-and-waning-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/04/FirstECGwithTWI.png", "stem": "一位 50 多歲男性整天間歇性胸痛，到院時僅剩些微下顎痛。首張 ECG 顯示 inferior 與 lateral 導程的 T-wave inversion，且 V2、V3 有 ST depression。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 最正確的詮釋與後續處置為何？", "options": [ "典型 Wellens' syndrome，反映 LAD 近端高度狹窄；應住院藥物治療、待無痛時排擇期 LAD 冠狀動脈攝影即可", "下壁與側壁的 ischemia 合併 posterior 壁 STEMI，符合急性透壁阻塞中、應立刻啟動 cath lab 行緊急再灌流", "inferior 與 lateral 的 reperfusion T-waves（類比 Wellens' 波），合併 V2-V3 的 ST depression 代表 posterior 壁的 reperfusion；屬不穩定斑塊、隨時可能再阻塞，需密切追蹤並準備介入", "電解質異常（如 hyperkalemia）造成的 T-wave 與 ST 變化，應先矯正電解質並追蹤心電圖、非冠心症急症" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出首張 ECG 是 inferior 與 lateral 導程的 reperfusion T-waves，類比 Wellens' 波（原描述於 LAD 區 V2-V4，但同樣適用於其他冠脈分布）。V2、V3 的 ST depression 其實是從前壁記錄到的 posterior 壁 ST elevation；而 V2、V3 T-wave 仍直立，是因 posterior 壁也已 reperfuse，posterior 的負向 T 從對側前壁記錄變成正向、再疊加前壁正向 T，故 T-wave 直立且增幅。這代表非常不穩定、隨時可能再阻塞的斑塊。
病程結果Smith 因高度警覺，雖病人無新症狀，15 分鐘內再做一張 ECG，發現 inferior/lateral 導程 T-wave 出現 pseudonormalization（變回直立）、II/III/aVF 新出現極小 ST elevation 並 aVL reciprocal ST depression，診斷為 inferior MI 再阻塞，立即啟動 cath lab。之後病人完全不痛，再一張 ECG 顯示 T-wave 又倒置、ST 幾乎正常化。Angiogram 顯示 distal RCA 有潰瘍性血栓斑塊（血流尚可），加上 right posterolateral branch 一處極緊狹窄。最終診斷為 RCA dynamic ACS 造成的 infero-postero-lateral MI，peak troponin I 為 1 ng/mL。
觸類旁通：看到 reperfusion 形態（T-wave 倒置、症狀改善）時，最危險的不是當下，而是它可能在你眼前 pseudonormalize 再阻塞；序列 ECG 與症狀同步追蹤，是抓住 dynamic ACS 的關鍵。
", "tags": [ "reperfusion T-wave", "下後側壁 MI", "dynamic ACS", "NonSTEMI" ], "related": [ { "title": "VF 復甦後的 hyperacute T-waves：angiogram 顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "什麼是 Wellens' syndrome？哪些情況會 mimic 它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-635", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/resuscitated-from-ventricular-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/05/1-1.2029.png", "stem": "一位被發現倒地、心跳停止、現場去顫後 ROSC、到院仍昏迷的病人。初始 ECG：Sinus 約 80 次，RBBB、LAFB，aVL 有 ST elevation 並 II/III/aVF reciprocal ST depression，precordial 導程無 ST elevation。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 最可能的診斷為何？", "options": [ "心臟停止後缺氧造成的非特異性 ST-T 變化；ECG 不足以診斷急性冠脈阻塞，應先處理神經學預後", "Proximal LAD occlusion；在 RBBB 合併 LAFB 的心臟停止／胸痛／心因性休克病人，應假設為急性 LAD 阻塞並立即處置", "hyperkalemia 造成的 wide complex pseudo-STEMI 形態；應先給 calcium、bicarbonate 矯正鉀離子，非冠脈急症", "NonSTEMI，因為 ST elevation 未達 2 個連續導程 1 mm 的 STEMI 標準；應藥物治療、待病情穩定後再評估 cath" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 的判讀為 Sinus 約 80 次、RBBB、LAFB、aVL 有 ST elevation 並 II/III/aVF reciprocal ST depression，雖然 precordial 無 ST elevation，但他指出當 LAD 阻塞合併 RBBB 與 LAFB 時，precordial ST elevation 常不顯現。他強調：面對心臟停止／典型胸痛／心因性休克且 RBBB+LAFB 的病人，應假設為急性 proximal LAD occlusion。判讀技巧是先找最清楚標示 QRS 終點的導程（此處為 V4），畫垂直線到 lead II 節律帶對齊，即可看出 aVL 細微下斜的 ST elevation 與下壁 reciprocal ST depression。
病程結果第 2 張 ECG（19 分鐘）STEMI 已相當明顯，第 3 張（63 分鐘）RBBB 已消退、ST elevation 仍持續（尤其 aVL）。初始鉀為 5.8 mmol/L，臨床團隊一度懷疑 hyperK，但 Smith 指出此 ECG 對 hyperkalemia 而言非常不典型，且這種 ECG 只會在鉀 >7.0 才出現。然而團隊卻判讀為「NSTEMI」、初期未做 cath，第 3 天因認為神經學無法恢復而決定不做 cath。Troponin T 由 1.19 → 7.67 → 19.53 ng/mL（相當於 troponin I 約 200 ng/mL）。第 7 天 autopsy：proximal LAD 99% stenosis，前壁與前側壁急性透壁梗塞，全腦壞死。
觸類旁通：新發生的 RBBB（尤其合併 LAFB）在 ACS／心臟停止情境是高風險警訊；與其等 precordial 的 ST elevation，不如直接用對齊技巧抓 aVL 與下壁的 reciprocal 變化，避免把可挽救的 LAD 阻塞貼上 NSTEMI 標籤。
", "tags": [ "proximal LAD occlusion", "RBBB+LAFB", "心臟停止", "OMI" ], "related": [ { "title": "想看這張沒有 RBBB 的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一張你必須瞬間認出、學習者起初會掙扎的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-638", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-inferior-mi-or-early-repol/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/05/InferiorSTElevation.png", "stem": "一位 50 歲胸痛病人的 ECG，limb leads 有 ST elevation；超音波主任擔心 aVL 可能有 reciprocal ST depression、懷疑 inferior MI。依 Dr. Smith 對這張 ECG 的判讀，最正確的描述為何？", "options": [ "下壁 STEMI mimic 中的 acute pericarditis（廣泛 ST elevation、PR depression），應抗發炎治療並追蹤", "確定的 acute inferior MI 合併 aVL reciprocal ST depression，應立即啟動 cath lab 行緊急再灌流", "Early Repolarization in limb leads（下壁早期再極化），不符合 inferior MI；雖然這類 ECG 不易判讀，可用 speckle tracking 超音波輔助確認", "無法由 ECG 判斷，必須先連續抽 troponin 確診後才能決定是否為冠脈急症，不建議任何床邊影像" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 看到這張 limb leads 有 ST elevation 的 ECG，直接說是 Early Repolarization in limb leads（下壁早期再極化）。超音波主任 Rob Reardon 擔心 aVL 可能有 reciprocal ST depression、懷疑 inferior MI；Smith 表示能理解、但不認為足以構成 inferior MI，同時也承認這類 ECG 確實難判讀。為了化解疑慮，他們用床邊 Speckle Tracking Strain Echocardiography 標記心內膜、由電腦追蹤心動週期中的室壁運動。
病程結果Speckle tracking 影像顯示下壁三個節段（apical inferior、mid apical、basal inferior）都收縮（縮短與增厚）良好，右側圖形的深波達 (-30)，證實下壁所有節段功能完好，排除 inferior MI 的疑慮——但 Smith 強調這只是因為操作者本身是此技術的真正專家。後續病人 biomarker（troponin）rule out MI、ECG 也未演變，與 early repolarization 的判讀一致。Smith 同時警告 speckle tracking 若操作或判讀不當可能給出偽陰性的安心感。
觸類旁通：下壁 ST elevation 在 early repol 與 inferior OMI 之間常是灰色地帶；床邊 strain echo 提供「室壁運動」這條獨立於 ECG 的證據，但它是輔助、不是萬靈丹——陰性結果只在你本來就低度懷疑時才能放心。
", "tags": [ "early repolarization", "下壁 ST elevation", "speckle tracking", "STEMI mimic" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic 的 ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併 RBBB，還有 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1011", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-chest-pain-that-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/06/ED-with-resolving-or-resolved-pain.png", "stem": "一位 60 多歲男性以救護車到院、胸痛正在緩解。ED ECG 被電腦判讀為「Normal ECG」，但 V2-V4 的 T-wave 相對 QRS 顯得很大、QRS 振幅偏低。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 與後續最正確的處置為何？", "options": [ "是 benign early repolarization 造成的 J 點抬高與直立 T-wave，屬正常變異，不需進一步緊急檢查", "V2-V4 的高聳 T-wave 應優先考慮 hyperkalemia 的 peaked T waves，應先抽血驗鉀並心電圖追蹤", "ECG 並不正常，V2-V4 是疑似 hyperacute T-waves（在 reperfusion 時為「on the way down」的殘餘 hyperacute T-waves）；不能信任電腦的「normal」，應找院前 ECG 並啟動 cath lab", "確實如電腦所判讀為正常變異 ECG；既然胸痛在緩解、可安心做序列 ECG 與運動心電圖門診追蹤即可" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 明確指出這張並不正常：V2-V4 的 T-wave 相對 QRS 非常大、疑似 hyperacute T-waves，且有 low QRS amplitude。他特別教學一個現象——hyperacute T-wave 不只在阻塞初期（ST 即將抬高的「on the way up」）出現，也會在reperfusion 時以「on the way down」的殘餘 hyperacute T-waves出現（ST 段已正常化但 T-wave 尚未）。因此他強調絕對不能信任電腦的「normal」判讀。Ken Grauer 補充 proportionality 是關鍵，11/12 導程異常、ST straightening、R wave progression 不良等支持急性 OMI。
病程結果因病人由救護車送來，Smith 推斷必有院前 ECG，去找出後發現電腦在院前判讀為「Normal variant ST elevation, consider early repolarization」。團隊啟動 cath lab（如 transient STEMI 應為之）。Angiogram 顯示 LAD 80% 阻塞合併大血栓、TIMI-2 flow，血栓被抽吸取出。值得注意的是——所有序列 troponin 都驗不到（undetectable）；Smith 提醒：下次以為已 rule out 一個病人前，要看過所有 ECG。
觸類旁通：胸痛在緩解＋電腦判「normal」＋troponin 陰，是最容易讓人放掉病人的組合；但 reperfusion 的殘餘 hyperacute T-wave 與低 QRS 振幅、不良 R wave progression 才是真相。看到 proportionality 不對，務必獨立判讀並追到院前 ECG。
", "tags": [ "hyperacute T-wave", "transient STEMI", "電腦判讀陷阱", "院前 ECG" ], "related": [ { "title": "VF 復甦後的 hyperacute T-waves：angiogram 顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝阻塞性 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1853", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/case-from-cody-pinnow/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/06/SSmith-1-ECG-1-USE-1.png", "stem": "一位 70 多歲、6 天前運動心電圖（壓力測試）被判為正常、拿到「健康無虞」的男性，現以 1 小時胸悶、放射至左肩到院。初始 ECG 被 triage 為「No STEMI」，但 V2 有 hyperacute T wave、V3/V4 較輕，並有 terminal T-wave inversion。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 最正確的詮釋為何？", "options": [ "是急性 OMI，V2 為 hyperacute T wave，且 V3/V4 出現 terminal T-wave inversion 代表開始 reperfusion；不應因近期正常壓力測試而延遲，需儘速處置", "V2-V4 的 T-wave 變化最可能為 benign early repolarization，屬正常變異，序列追蹤即可", "6 天前壓力測試正常，本次屬低風險；ECG 變化不具特異性，可先門診追蹤、不需緊急冠脈攝影", "應等初始 troponin 結果才能判斷，ECG 本身「相對無異常」，在 troponin 正常前不需啟動 cath" ], "answer": 0, "explain": "判讀此初始 ECG 被 triage 判為「No STEMI」，但病人的醫師認出它令人擔心 OMI——最明顯是 V2 的 hyperacute T wave，V3、V4 較輕。Smith 補充：可能已有 reperfusion 開始，V3 與 V4 可見 terminal T-wave inversion，並建議詢問病人疼痛是否在改善。回溯經 Queen of Hearts（QOH）AI 判讀也同意為高信心 OMI。Ken Grauer 進一步指出 ECG #1 有 LAHB、至少 7/12 導程 ST-T 異常，下壁與 V3-V5 的 terminal T-wave inversion 確認有 spontaneous reperfusion 的演變中 OMI。
病程結果病人持續 8/10 疼痛，給 aspirin 與舌下 NTG 後疼痛改善；time 0058 的重複 ECG 顯示 V2 較不 hyperacute、V3-V5 出現 terminal T-wave inversion，與症狀改善、reperfusion 一致。介入科同意動態變化，但因近期壓力測試「安心」而要求先會診原心臟科團隊。Smith 強調壓力測試對急診胸痛風險分層幾乎無用、對阻塞性 CAD 敏感度低至 45%。初始 high-sensitivity troponin 回報 92（男性上限 22）才說服團隊做 cath。病人於 time 0400（已無痛）行 cath，發現嚴重三條血管病變，包含 left main 50% 狹窄、LAD 多處複雜病變、distal LAD 80% 狹窄，未找到明確 culprit lesion。隔日成功 CABG x4，術後雖有 atrial fibrillation 與容積過載，現已恢復良好。Smith 評論：此病人幸運在介入前就 reperfuse，但你無法預知誰會這麼幸運——「別等它發生！」
觸類旁通：「近期壓力測試正常」是危險的安心陷阱；當新發胸痛搭配 hyperacute T wave 與 terminal T-wave inversion 的動態變化，應以 ECG 而非過去檢查或單一 troponin 作決策，並認知斑塊不穩定破裂往往發生在非高度狹窄處。
", "tags": [ "OMI", "hyperacute T-wave", "壓力測試陷阱", "reperfusion" ], "related": [ { "title": "70 多歲男性以 presyncope 表現，含一些有趣的 troponin 資料", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "Syncope 與院前 ECG 的 ST Elevation", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-st-elevation/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-217", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/crushing-chest-pain-but-ecg-is-not/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/08/FirstECG2234.png", "stem": "63 歲男性因壓碾性胸痛(crushing chest pain)就診，到院前 BP 70 mmHg。這張到院初始 12 導程顯示 V1–V3 有 ST 段抬高(STE)，同時下壁導程有 ST 段壓低(STD)、aVL 有 STE，且 V5、V6 也有 STD。多數醫師第一眼不會辨識出來。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "前壁 STEMI(LAD 阻塞)，即使 ST 段呈上凹(upward concavity)仍具診斷意義", "左心室肥厚(LVH)導致的 V1–V3 二次性 ST-T 變化，非缺血", "正常變異型前壁 ST 抬高(early repolarization)，臨床上以症狀處理即可", "急性心包炎造成的瀰漫性 ST 抬高，搭配下壁 reciprocal change" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 在不看臨床資料下即判定這是前壁 STEMI(LAD 阻塞)。理由是 V1–V3 的 STE 不是正常變異：下壁導程有 STD 且 aVL 有 STE(reciprocal)、V5 與 V6 也有 STD，光這兩項即具診斷性；再加上 QTc 448，套用前壁 STEMI vs 正常變異公式得值 24.41(超過閾值)。Smith 特別強調 40–50% 的前壁 STEMI 在初始 ECG 上 ST 段是上凹(upward concavity)的，所以不能因為「形態看起來像 benign」就排除阻塞，「Nothing else has this morphology」。
病程結果急診醫師知道病人很不好但起初未診斷出 STEMI，後來注意到 aVL 的 STE，未立即啟動心導管，而是同時諮詢介入醫師與一般心臟科；兩人原本也沒看出 STEMI，但同意聽起來很嚴重而啟動導管室。等待期間 2303 又錄一張，出現右束支傳導阻滯(RBBB)，V1–V3 仍有病理性 STE、aVL STE、V5/V6 STD。心導管顯示嚴重三條血管疾病，開口處(ostial) LAD 阻塞已打通，並因心因性休克(cardiogenic shock)使用主動脈內氣球幫浦(balloon pump)。離開導管室後的 ECG 呈竇性節律合併 LBBB 與 RBBB 交替，仍有持續 STE(代表微血管再灌流不良)；最終病人接受 CABG x 4。
觸類旁通：對胸痛病人，當 V1–V3 有 STE 時務必同步檢視下壁與側壁是否有 reciprocal STD，並把「形態上凹」視為中性線索而非排除依據；客觀化的判讀公式能降低主觀 morphology 誤判。
", "options_note": "", "tags": [ "前壁STEMI", "LAD阻塞", "reciprocal change", "subtle STEMI" ], "related": [ { "title": "讀懂這張病理性 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯，竟有 ST 抬高？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-807", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-severe-syncope/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/01/Prehospital-ECG-of-syncope-pt-ID-removed.png", "stem": "中年男性糖尿病患被妻子發現昏迷且失禁，很快醒來但虛弱無法站立，無胸痛或喘。EMS 量測 BP 100/50、脈搏 80、血糖正常。這張 ECG 在多個導程(I、II、aVL、V4–V6)有杓狀(scooped)ST 段壓低，V1、V2 可見大 U 波，V2 出現像 down-up 的 T 波形態，容易被誤判為後壁 STEMI。Smith 不看臨床資料即判讀為何？", "options": [ "瀰漫性前側壁心內膜下缺血造成的廣泛 ST 壓低，需緊急導管", "後壁 STEMI：V2 的 downsloping STD 為後壁抬高的 reciprocal 變化", "急性肺栓塞造成右心室應變，導致 V1–V3 的 ST-T 變化", "低血鉀(hypokalemia)：scooped STD 加大 U 波的典型表現" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 在無臨床資訊下即判讀為低血鉀(hypokalemia)。理由是 I、II、aVL、V4–V6 出現多導程杓狀(scooped)ST 壓低，這是低血鉀很典型的表現；同時 V1、V2 可見大 U 波，使 V2 出現貌似 down-up 的 T 波——但若把它當成 T 波，QT 間期會長到不合理，因此那其實是大 U 波、所謂的 QT 其實是 QU 間期。Smith 提醒這種 V2 的 downsloping STD 常被誤判為後壁 STEMI。後來 K 回報 2.6 mEq/L，證實判讀正確。
病程結果病人無胸痛/喘，初始 lactate 5.0、生命徵象與症狀完全恢復。補鉀後追蹤：troponin I 由 0.096 升至 0.191、4 小時 3.002、6 小時 7.905 ng/mL；補鉀且 K 正常後 ECG 的 ST 壓低消退。胸部 CT 顯示下壁與後壁心內膜下缺血(subendocardial)。正式心臟超音波顯示 EF 正常、心尖 dyskinesis(aneurysm)、遠端下壁 RWMA、向心性 LVH。心導管找到中段迴旋支(circumflex)99% 狹窄、TIMI 1-2 flow，為急性血栓，並有瀰漫嚴重 LAD 病變與 RCA 之後降支慢性全阻塞。最終診斷為兩個病理同時存在：迴旋支 ACS(NSTEMI，無胸痛)＋低血鉀；後者才是 ECG 上看到的變化來源，且在缺血持續下 ECG 仍隨補鉀而正常化。低血鉀合併缺血是惡性心律不整的強危險因子，暈厥很可能源自室性心搏過速(VT)。迴旋支 PCI 成功、0% 殘餘。
觸類旁通：面對廣泛 ST 壓低 + V2「down-up」形態，先問是否有大 U 波與低血鉀，再評估後壁缺血；ECG 變化能隨電解質矯正而正常化，是辨別電解質性 vs 缺血性變化的重要線索。
", "options_note": "", "tags": [ "低血鉀", "U波", "後壁STEMI鑑別", "暈厥" ], "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個致命異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "Dr. Smith ECG 部落格十週年", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1216", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-diagnosis-of-omi-does-not-depend-on/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/12/4daysCPLADOHATWV4newQSwaves.png", "stem": "年長女性主訴 4 天時好時壞的上腹/胸骨後胸痛，就診當天加劇，呈 6/10 的持續性胸悶。這張 ED ECG 被讀為「非特異性」。仔細看：V2–V4 有 QS 波，V4 的 T/QRS 比為 6/10 = 0.6，前壁幾乎沒有 ST 抬高(STE)。Smith 不看臨床資料即想到的診斷為何？", "options": [ "正常變異：QS 波為導極放置偏高所致，T 波屬正常的早期再極化", "亞急性前壁梗塞合併 Wellens' 症候群，已過再灌流期、可門診追蹤", "急性 LAD 阻塞(OMI)：QS 波合併過高大 T 波代表急性，而非陳舊或亞急性", "陳舊性前壁心肌梗塞：V2–V4 的 QS 波代表已癒合的舊梗塞，非急性事件" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在不看臨床資料下立即想到急性 LAD 阻塞(OMI)。雖然 V2–V4 有 QS 波(常暗示舊或亞急性前壁 MI)，但他強調舊 MI 不會有大 T 波；此案 V4 的 T/QRS 比為 0.6，只要 V1–V4 任一比值 > 0.36 就代表急性 MI，而非亞急性或陳舊。關鍵是：LAD 已阻塞，但 STE 幾乎為零——這正是 Smith 主張把急性冠狀動脈阻塞從 STEMI 改稱 OMI 的理由：OMI 的診斷不依賴 ECG。16 天前的舊 ECG 比對證實 QS 波與大 T 波都是新出現的。
病程結果病人給 aspirin 與 nitroglycerin 後仍持續疼痛。第一個 troponin 即達 1,950 ng/L，在持續疼痛情境下，幾乎可在沒有 ECG 下就診斷急性冠狀動脈阻塞。1.5 小時後的 ECG 顯示 T 波變矮、開始出現終末 T 波倒置——類似 Wellens' 波但不同：Wellens' 通常 R 波保留且疼痛已消失，而此案 V2–V4 顯示可能持續阻塞並進展為透壁梗塞(V5、V6 才較像典型 Wellens)。心臟科即時 echo 顯示輕度收縮功能不良與 LAD territory 大範圍 RWMA，proBNP 2791、CXR 肺血管充血，診斷為晚期到院的前壁 MI 合併早期心衰，建議緊急導管。Angiogram 顯示中段 LAD 95% 嚴重鈣化病灶、TIMI-I flow。未測 peak troponin(Smith 推測極高)。
觸類旁通：遇到被機器讀為「非特異」的胸痛 ECG，務必比對舊片、計算 T/QRS 比，並把「troponin 升高 + 頑固疼痛 + 新 RWMA」視為可在 STE 不足時逕行啟動導管的依據。
", "options_note": "", "tags": [ "OMI", "LAD阻塞", "QS波", "Wellens鑑別" ], "related": [ { "title": "讀懂這張病理性 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個致命異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1252", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/nonspecific-symptoms-with-rbbb-and-new/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/03/RBBBwhyperacuteTsduetoSCMpeaktrop0.393-cornormalnosignifevolution.png", "stem": "50 多歲男性有 COPD 與物質使用病史，主訴全身無力、慢性背痛惡化並放射至頸部、頭痛，昨晚惡心、忽冷忽熱、並使用快克古柯鹼與飲酒，自覺胸口有「怪怪」的感覺但否認胸痛。生命徵象與理學檢查正常。這張 ECG 為 RBBB，但 V2、V3 有 rSR' 且 ST 抬高與 R' 波同向(concordant)，V1 卻無 R' 波，T 波看似 hyperacute。對照 3 個月前舊 ECG 後，Smith 最支持的判讀為何？", "options": [ "右心室梗塞：RBBB 加 V1–V3 ST 抬高反映 RCA 近端阻塞", "V1–V3 導極反接(lead reversal)，但 T 波確實偏 hyperacute、需進一步評估", "急性前壁 STEMI 合併 RBBB：V2、V3 的 concordant STE 即為 LAD 阻塞鐵證", "Brugada 形態(type 1)：RBBB 樣 + V1–V3 ST 抬高為鈉離子通道病變" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出這是 RBBB——正常 RBBB 不會有 STE，反而 V1–V3 應有與 R' 波 discordant 的 ST 壓低。此案 V1 沒有 R' 波(RBBB 中不尋常)，而 V2、V3 有 rSR' 且 STE 與 R' 波同向(concordant)，這種 concordant STE 通常指向 LAD 阻塞。但 Smith 比對 3 個月前舊 ECG 後判斷：這「all but diagnostic of lead V1–V3 導極反接(lead reversal)」——因為舊片 V1 本來就有 R' 波、V2/V3 則缺 R' 波而呈寬 S 波(那是 RBBB 側壁導程才有的形態)，把現在這張的 V1 與 V2/V3 互換才合理。不過他也誠實指出 T 波看起來確實偏 hyperacute，與舊片相比 V1 的 T 波尤其明顯，V3 甚至可算 terminal QRS distortion，故仍需進一步評估。
病程結果床邊 POCUS 顯示只有心尖(apex)收縮、心底(base)不動，看似 LAD 阻塞的心尖 WMA。但 angiogram 顯示沒有顯著阻塞性冠狀動脈疾病可解釋 troponin、呼吸困難與 ECG 變化、無斑塊破裂或血管阻塞；LAD 為大口徑、無顯著病變，但給予 IC nitroglycerin 後 LAD 擴張(暗示血管痙攣成分)；LVEDP 升高至 24–27 mmHg、SBP < 85，建議考慮非缺血性心肌病變、不建議進一步治療 ACS。Contemporary troponin I peak 僅 0.393 ng/mL(典型 Non-OMI)。隔日 ECG 略減但 V1–V3 仍有 STE。含對比劑正式 echo 顯示 LVEF 40–45%、非典型壓力性心肌病變且心尖被保留(apical sparing)，即 apical/「reverse」takotsubo，可能有古柯鹼造成的心外膜與微血管痙攣貢獻。最終並非 LAD 阻塞。
觸類旁通：RBBB 出現非典型 concordant STE 時，先比對舊片排除導極反接；當 ECG 與 POCUS 都像 LAD 阻塞但冠脈乾淨、心尖保留時，要想到 reverse takotsubo 與(古柯鹼相關)冠狀動脈痙攣。
", "options_note": "", "tags": [ "RBBB", "導極反接", "takotsubo", "古柯鹼" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置與正常 echo，是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "瀰漫性 ST 抬高，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-205", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-depression-after-cardiac-arrest-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/06/1st2033STD.png", "stem": "一名 22 歲男性發生 ventricular fibrillation (VF) cardiac arrest，急救復甦後仍昏迷。此為復甦後立即記錄的第一張 12-lead ECG：廣泛 ST depression、aVR 有 ST elevation，並有 lateral Q-waves。關於此 ECG 最適當的判讀與處置，下列何者正確？", "options": [ "這是復甦後常見的暫時性缺血型 ST depression，不應直接假設為 ACS；應先觀察並重做 ECG，多會自行緩解", "aVR ST elevation 合併廣泛 ST depression 是 anterior STEMI 的 STEMI-equivalent，應比照 anterior STEMI 給予 fibrinolytics", "廣泛 ST depression 合併 aVR ST elevation 即代表 left main 或 three-vessel disease，應立即啟動 cath lab 做緊急 PCI", "lateral Q-waves 合併廣泛 ST depression 代表既往 lateral wall 梗塞合併急性再梗塞，應安排亞急性 angiography" ], "answer": 0, "explain": "判讀此張為 VF arrest 復甦後立即記錄的 ECG，呈現 廣泛 ST depression 加上 aVR ST elevation，乍看像 left main / three-vessel ischemia。但 Smith 強調 復甦後立即記錄的 ECG 經常出現缺血型 ST depression，並會在後續 ECG 自行緩解，不應據此就假設為 ACS。因此正確做法是先等待、重做 ECG 觀察是否緩解，而非直接斷定為冠狀動脈病變。
病程結果臨床團隊依此原則，於 27 分鐘後重做第二張 ECG，ST depression 已完全消失（Q-waves 持續）。最終診斷為 myocarditis、無冠狀動脈疾病。病人接受 therapeutic hypothermia 後完全康復。Smith 並引用自家研究：所有 cardiac arrest 中 STEMI 發生率僅約 28%（VF/VT 38%、PEA 20%），多數復甦後病人並不需要立即 PCI，cath lab 只應為明確 STEMI-equivalent、持續缺血、電氣或血流動力學不穩定者緊急啟動。
觸類旁通：同一篇 Case 2 中，asystolic arrest 復甦後的 V2-V6 ST depression 最終證實為 aneurysmal subarachnoid hemorrhage 引起的 catecholamine surge / stress cardiomyopathy。可見「arrest 後 ST 變化」需把 CNS、myocarditis、stress cardiomyopathy 等非冠狀動脈病因一併納入鑑別，避免反射性導入 cath lab。
", "tags": [ "心臟驟停後ECG", "ST depression", "ACS鑑別", "心肌炎" ], "related": [ { "title": "想看看這張去掉 RBBB 的 ECG 嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "暴風雪中的 incomplete LBBB、posterior STEMI 與 posterior leads", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-327", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/missed-myocardial-infarction-with/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/10/SubtleHighLateralCardiacArrest.png", "stem": "一名 50 歲男性因「heartburn（火燒心）」至診所就醫，醫師判讀此 ECG 為 normal，開立制酸劑後讓病人返家。回家後病人在妻子面前倒下、VF arrest。針對此張被當成正常的 ECG，下列哪一項判讀最正確、最能解釋後續事件？", "options": [ "V1-V2 的 ST elevation 屬 early repolarization 正常變異，可安全返家不需進一步追蹤", "III 與 aVF 有 ST depression 合併 down-up biphasic T-waves，幾乎都是相對於 aVL 區域缺血的 reciprocal 變化，在胸痛病人近乎可診斷為缺血，需做 serial ECG", "aVL 已有明顯 ST elevation 達 STEMI 標準，當下即應啟動 cath lab", "ECG 完全正常，火燒心為典型 GI 症狀，VF arrest 屬於與此次就診無關的原發性心律不整事件" ], "answer": 1, "explain": "判讀此 ECG 被診所醫師判為 normal，但 Smith 指出其實有隱微缺血線索：leads III 與 aVF 有 ST depression 合併 down-up（先下後上）biphasic T-waves。Smith 強調這類 T-waves 幾乎都是相對於 aVL 區域缺血的 reciprocal 變化（即使此圖 aVL 看起來正常），在胸痛病人身上「近乎可診斷為缺血」。此外 aVF 的 T-wave 直立部分相對於 QRS 顯得過大。這些發現要求至少做 serial ECG。
病程結果病人帶著未被辨識的缺血返家，在妻子面前倒下，接受立即 CPR，發現為 ventricular fibrillation 並成功復甦。之後接受 coronary stenting（不確定哪條冠狀動脈），歷經數月復健後才得以部分回到工作。Smith 的教訓是：50 歲男性主訴火燒心屬高風險，即使 ECG 看似正常或非診斷性，也應做 serial ECG 與 serial troponin、收住監測床；正確辨識這些隱微變化原本可能避免這次 cardiac arrest 及其造成的永久失能。
觸類旁通：下壁導程（III、aVF）出現 ST depression 合併 down-up T-waves，應主動去看 aVL 是否有對應的 up-down 變化；reciprocal 思維能在 aVL 本身「看似正常」時，仍揪出高側壁缺血。把 T-wave 高度永遠與 QRS 比例化評估，是辨識 hyperacute / 隱微缺血的通用工具。
", "tags": [ "隱微缺血", "reciprocal變化", "下壁ECG", "漏診MI" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T-waves：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-403", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/history-of-hypertrophic-cardiomyopathy/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/06/HR160QRS113noP-wavesseen.png", "stem": "一名 40 歲以下、有 HOCM 病史並植入 ICD 的病人，在運動與飲酒後出現胸痛、冒汗、頭暈、喘，到院時 BP 165/109、心跳約 160。此 ECG 為 narrow complex（QRS 113 ms）tachycardia、無明確 P-waves、極高電壓且有 secondary ST-T 異常，lactate 8.3 mEq/L。下列處置何者最符合此病人的血流動力學病態？", "options": [ "以 dihydropyridine 類 CCB（如 nifedipine）降壓並降低後負荷以改善器官灌流", "此為 paroxysmal SVT，腺苷無效後應立即同步電擊 cardioversion 終止心律", "高電壓合併 ST-T 異常代表急性缺血，應啟動 cath lab 並給予抗血小板與抗凝治療", "給予 esmolol（beta blockade）放慢心率並降低過度收縮，同時補液增加 preload 以打破低 stroke volume 的惡性循環" ], "answer": 3, "explain": "判讀此 ECG 為 narrow complex（QRS 113 ms）tachycardia、rate 約 160、無明確 P-waves，乍看像 paroxysmal SVT，並有極高電壓與 secondary ST-T（repolarization）異常。但結合 HOCM 病史與 bedside echo（極厚的室壁、極小的左心室腔自我塌陷、可能合併主動脈流出道阻塞）可知：問題核心是肥厚心室填充空間極小、收縮過度導致流出道阻塞。事後 ICD 詢問顯示心率在 esmolol 後是漸進變慢（無突然轉律提示 re-entry），故初始節律研判其實是 sinus tachycardia。
病程結果病人先試 adenosine 6/12/12/18 mg 皆無持久效果（符合非 re-entry 機轉）；改以 esmolol double bolus（每劑 500 mcg/kg）加 drip 後心率立即變慢，並給 normal saline 補液。t=45 min 時轉為 sinus tach 約 100、病人 BP 107/58、自覺明顯改善。Smith 的生理解釋是：HOCM 此情境下 LV 收縮過強造成腔室塌陷、心率太快又使填充時間不足、left atrial pressure 太低使 preload 不足；故應補液提高 preload + beta blockade 放慢心率並降低收縮力，雙管齊下改善填充並解除流出道阻塞。高 lactate 反映病人極度 volume-dependent，脫水會啟動低 stroke volume→兒茶酚胺上升→收縮力更強→腔室塌陷的惡性循環。最終病人預後良好，並被叮囑勿讓自己脫水。
觸類旁通：HOCM 的 ECG 簽名除了 LVH，還包括 septal leads（右胸導程）出現高 R-waves（septal hypertrophy）與 lateral leads 深 S-waves；其右胸 ST 多呈 discordant depression（與大 R 相反），這點與一般 LVH（右胸深 S 伴 discordant ST elevation）相反，可作為辨識 asymmetric septal hypertrophy 的線索。
", "tags": [ "HOCM", "竇性頻脈", "esmolol", "流出道阻塞" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置、echo 正常，是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "Right Bundle Branch Block 與 Posterior OMI？？？？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-and-posterior/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-843", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/potato-poisoning-not-due-to-solanine-in/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/04/Potato-Poisoning.png", "stem": "一名洗腎病人因三天進行性無力就醫，否認胸痛或喘，有 cardiomyopathy、DM、HTN 病史。此 ECG 緩慢且規則、無 P-waves，乍看像 LBBB（右胸 rS、I/aVL/V5/V6 寬大單相 R-wave），V2 的 ST 相對 S-wave 不成比例放大達 25%（modified Sgarbossa 第三條陽性）。下列判讀何者正確？", "options": [ "QRS 寬大且無 P-waves 為 monomorphic ventricular tachycardia，應立即同步電擊整流", "modified Sgarbossa 第三條陽性即診斷 LBBB 合併 LAD occlusion，應立即啟動 cath lab 做緊急 PCI", "此為新發生的 LBBB 合併前壁 STEMI，應比照 STEMI 給予緊急再灌流治療", "QRS 過寬（電腦量得 218 ms）合併高尖 T-waves，加上對照先前正常 ECG，此圖診斷為 hyperkalemia；Sgarbossa 陽性為 pseudo-LBBB 加 pseudoSTEMI 造成的偽陽性" ], "answer": 3, "explain": "判讀此 ECG 緩慢規則、無 P-waves，乍看是 LBBB（右胸 rS、I/aVL/V5/V6 寬大單相 R），且 V2 的 ST 相對 S-wave 達 5mm/20mm = 25%，modified Sgarbossa 第三條陽性，誘人診斷為 LBBB 下的 LAD occlusion。但 Smith 抓住兩個關鍵：QRS 太寬（電腦量 218 ms，且原文確認此測量正確），遠超一般 LBBB（研究中僅 1% LBBB 病人 QRS>190 ms）；而且 T-waves 非常高尖。對照先前一張正常 ECG，這張 ECG 診斷為 hyperkalemia。Smith 提醒高血鉀會造成 V1、V2 的 pseudoSTEMI ST elevation；本案是 pseudoSTEMI 疊加在 pseudo-LBBB 上，才湊出 modified Sgarbossa 的偽陽性型態。
病程結果臨床團隊正確辨識為 hyperkalemia，血鉀高到無法測量（>9.4 mEq/L）。處置包含 albuterol x6、calcium gluconate 5 g、D50 x2、regular insulin 5 units、furosemide 40 mg、Na bicarb 50 mL。病因頗具教育性：病人數天前被告知血鉀偏低，於是吃了好幾顆烤馬鈴薯（烤馬鈴薯約 926 mg 鉀，遠高於水煮 296 mg 或香蕉 426 mg），對洗腎病人足以大幅升高血鉀。透析後追蹤 ECG 回復正常（僅 V1、V2 放置位置偏高）。
觸類旁通：面對「modified Sgarbossa 陽性」前，先確認底層真的是 LBBB／ventricular paced rhythm；當 QRS 寬到不合常理、T 波高尖、或無 P 波時，要先排除高血鉀這個會同時製造 pseudo-wide-QRS 與 pseudoSTEMI 的大冒牌者，避免把降鉀的急症誤導去 cath lab。
", "tags": [ "高血鉀", "pseudoSTEMI", "Sgarbossa偽陽性", "洗腎" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動，病因是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一名中年男性發生無目擊者的心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1185", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/interventionalist-at-receiving-hospital/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/09/IMG-5986.jpeg", "stem": "一名 50 多歲、無心臟病史但有糖尿病的男性，工作中突然倒下，發現為 VF 並去顫成功，送至無 cath lab 的當地 ED。此初始 ECG：下壁輕度 ST elevation 合併 I、aVL reciprocal ST depression 與倒置 T-wave，V2-V4 深度 ST depression 合併倒置 T-wave，V5、V6 輕度 ST elevation。下列判讀何者最正確？", "options": [ "因不符 STEMI 毫米標準，正確處置是先觀察、連續 ECG 與 troponin，不需轉院做緊急 cath", "這是 infero-postero-lateral OMI，屬 STEMI-equivalent，即使未達 STEMI 毫米標準也應緊急 cath", "V2-V4 深度 ST depression 是 anterior subendocardial ischemia，應以藥物治療 NSTEMI、安排 24-72 小時內 angiography 即可", "V2-V4 的 ST depression 必須在 V2-V4 出現直立 T-wave 才能診斷 posterior MI，本案 T-wave 倒置故可排除 posterior OMI" ], "answer": 1, "explain": "判讀此初始 ECG 上 Smith 指出多個導程的證據共同構成 infero-postero-lateral OMI：下壁輕度 ST elevation 合併 I、aVL 的 reciprocal ST depression 與倒置 T-wave，加上 V2-V4 深度 ST depression 合併倒置 T-wave（posterior wall 的鏡像表現），以及 V5、V6 輕度 ST elevation。Ken Grauer 用 Mirror Test 補強：把 V1-V3 倒置看，這些深度前壁 ST depression 的鏡像「彷彿在大喊 acute posterior OMI」（大 Q 波加上 hyperacute、明顯抬高的 ST）。Smith 並破除一個迷思——posterior MI 不一定要在 V2-V4 出現直立 T-wave，急性期可以倒置、直立或 biphasic。這是 OMI 但不符 STEMI 毫米標準的典型案例。
病程結果急診醫師擔心 OMI 致電接收醫院的 interventionalist，得到的回應是「No STEMI, no cath. I do not accept the transfer.」即使醫師解釋這是 STEMI-equivalent（曾阻塞、現已再灌流），對方仍以「不符 STEMI 標準」拒收。後續 troponin I 升到 33 ng/mL（典型 STEMI/OMI 等級），病人僅接受 ACS 藥物治療、72 小時內未做 angiogram，最後未甦醒而轉為 comfort care——但拒收的理由並非神經學預後考量，而是 ECG 不符 STEMI 標準。Smith 並引用自家 OMI 研究：STEMI 標準對 OMI 敏感度僅約 40%，而其判讀敏感度約 90%，且平均比治療醫師早 3 小時辨識出陽性。
觸類旁通：遇到 V2-V4 深度 ST depression，先別當成單純 subendocardial ischemia，要把它當 posterior wall 的鏡像，結合下壁與 lateral 導程一起讀；再灌流後 V2-V3 變成大直立 T-wave（posterior reperfusion T-waves）即 Wellens of the posterior wall。OMI/NOMI 範式提醒我們：診斷的是「冠狀動脈是否阻塞」，而非「ST 是否抬到毫米標準」。
", "tags": [ "後壁OMI", "STEMI-equivalent", "Mirror Test", "OMI範式" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "若你沒辨識出 hyperacute T-waves 會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-43", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/deep-and-widespread-st-depression/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/01/STdepressionostialLADthrombusCABG252812529.jpg", "stem": "51 歲男性因胸痛就診。ECG 顯示 I、II、III、aVF、V3-V6 廣泛 ST depression（部分導程 >3 mm），同時 aVR 出現 ST elevation。經 nitroglycerine、ASA、heparin 治療後胸痛明顯減輕但未完全消失，床邊心臟超音波顯示前壁、心尖及間隔壁動作異常。對這張 ECG，最正確的判讀與處置方向為何？", "options": [ "V3-V6 的 ST depression 為 posterior STEMI 的 reciprocal change，應加做 V7-V9 後壁導程確認後再決定是否打通閉塞血管", "廣泛 ST depression 合併 aVR STE 代表瀰漫性 subendocardial ischemia，反映 LAD 或 left main 等高危病灶，因胸痛持續應緊急做 angiography 與血運重建", "aVR 的 ST elevation 即代表 left main 完全閉塞，屬大面積 transmural infarction，應立即依 STEMI 流程啟動 cath lab 並準備 thrombolysis", "廣泛 ST depression 為 demand ischemia（type 2 MI），應先處理潛在誘因、保守觀察並安排非緊急的後續 stress test 評估" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出此圖在 I-III、aVF、V3-V6 有廣泛且深的 ST depression（部分 >3 mm），同時 aVR 出現 ST elevation。他強調這種「深而廣泛的 ST depression」與極高死亡率相關，因為它代表嚴重的 subendocardial ischemia，通常源自 LAD 或 left main。Smith 用 (-)aVR 概念解釋：當 I、II 有 ST depression，與 aVR 相反 180 度的 (-)aVR 也會 ST depression，因此 aVR 本身呈現 ST elevation。重點是此圖沒有 ST elevation、沒有即將造成心肌壞死的 occlusion，但代表極不穩定的斑塊隨時可能完全血栓化。
病程結果病人接受 nitroglycerine、ASA、heparin，胸痛明顯減輕但未完全消失；ED 超音波顯示前壁、心尖、間隔壁動作異常，重複 ECG 多數 ST depression 緩解（但未全消）。因胸痛持續代表 ongoing ischemia，當晚即緊急送 cath lab，結果發現嚴重 ostial LAD 血栓、非常靠近 left main。病人當晚接受 emergent bypass（CABG），預後良好。
觸類旁通：遇到「廣泛 ST depression + aVR STE」的型態，思考的不是單一血管 occlusion，而是 left main / 三條血管 / 近端 LAD 的高危病灶；下一步是依臨床穩定度與胸痛是否持續，決定緊急 angiography（必要時直接走 CABG），而非 STEMI 式溶栓。
", "tags": [ "ST depression", "left main / LAD", "subendocardial ischemia", "aVR" ], "related": [ { "title": "讀 ECG 必須結合臨床情境", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在閉塞？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-401", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/respiratory-failure-and-st-depression/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/06/InitialRTECG.png", "stem": "一位有 emphysema 病史的中年女性因嚴重呼吸窘迫、呼吸衰竭就診並緊急插管，胸部 X 光提示 pneumonia 而非 pulmonary edema。ECG 顯示 sinus tachycardia 與在 V3、V4 最明顯的 ST depression，後壁導程 V7、V8 有 ST elevation。床邊心臟超音波顯示心臟「基部」整圈收縮力很差、心尖收縮良好，且非冠狀動脈分布的局部動作異常。最符合此案的診斷為何？", "options": [ "Acute pericarditis：心臟由 endocardium 到 epicardium 的瀰漫性 ST elevation 造成後壁導程也抬高，屬發炎而非缺血", "Posterior STEMI：V3-V4 的 ST depression 加 V7-V8 的 ST elevation 已達後壁 STEMI criteria，應緊急啟動 cath lab 打通 occlusion", "Reverse（basal）Takotsubo / stress cardiomyopathy：壓力情境下出現基部整圈（circumferential）功能異常、非血管分布，造成 ECG 異常", "瀰漫性 subendocardial ischemia：呼吸衰竭低氧導致 demand ischemia，ST depression vector 指向心尖、aVR 有 reciprocal STE" ], "answer": 2, "explain": "判讀初始 ECG 為 sinus tachycardia，ST depression 在 V3、V4 最明顯，乍看像 posterior STEMI 或 subendocardial ischemia。Smith 提醒：subendocardial ischemia 通常是瀰漫性，ST depression vector 指向心尖（V5、V6），最大 ST depression 應在 I、II、V5、V6 並在 aVR 有 reciprocal STE；本案型態並不典型。後壁 ECG 確有 V7、V8 的 ST elevation，但 Smith 強調當前壁有 ST depression 時，做為對向導程的後壁幾乎一定會出現某種 ST elevation。真正關鍵是床邊 echo：心臟基部整圈收縮力差、心尖收縮良好，且非冠狀動脈分布。
病程結果Dr. Reardon 據此診斷為 Reverse Takotsubo。病人入 Medical ICU 後恢復，max troponin I 為 2.2 ng/mL，正式 echo 亦顯示 Reverse Takotsubo、EF 35%，2 個月後 EF 完全恢復。她在首次就診 5 個月後再次以呼吸窘迫返診、再度插管，當次 echo 顯示 EF 15%、中段整圈功能喪失但心尖與基部保留（mid-ventricular stress cardiomyopathy），troponin I 同樣為 2.2 ng/mL，angiogram 顯示正常冠狀動脈，LV 功能後再次恢復。臨床啟示：當情境為壓力（如 COPD 呼吸衰竭而非肺水腫）且 echo 為整圈（circumferential）功能異常，stress cardiomyopathy 極可能是 ECG 異常之病因。
觸類旁通：Takotsubo 家族依功能異常位置分為標準型（心尖 ballooning）、reverse 型（基部）與 mid-ventricular 型（中段），共同點是整圈、非血管分布、可逆、冠狀動脈正常。遇到 ECG 像 ACS 但臨床為強烈壓力情境時，床邊 echo 的「型態是否符合血管分布」是關鍵分水嶺。
", "tags": [ "Takotsubo", "stress cardiomyopathy", "ST depression", "STEMI mimic" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置與正常 echo，是 Takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "瀰漫性 ST Elevation，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1036", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-woman-with-altered-mental/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/08/ems.jpg", "stem": "一位 30 多歲、無已知病史的女性因 altered mental status 與 syncope 由救護車送來，呈現 delirious、ill-appearing、hypotensive、tachycardic，但 satting 99% on 2L/min（無低氧）。這張院前 ECG 顯示 sinus tachycardia，V1-V3 有小到中等 R 波後接深 S 波、再接凹型 ST 段進入整段 T-wave inversion，並在 lead III 也有 TWI。對這張 ECG，最可能的診斷為何？", "options": [ "NSTEMI / 前壁 subendocardial ischemia：V1-V3 的 ST-T 變化加 troponin 上升符合 ACS，應依 ACS 流程抗凝、抗血小板治療", "Wellens' syndrome：前胸導程 V1-V3 的 T-wave inversion 代表 LAD 再灌流，應安排 angiography 處理近端 LAD 病灶", "右心室 STEMI：V1-V3 的變化來自 RV 梗塞，應加做右側胸前導程 V4R 確認並準備緊急再灌流", "Pulmonary Embolism（acute RV strain pattern）：V1-V3 與 lead III 的 T-wave inversion 為急性右心室壓力負荷的型態" ], "answer": 3, "explain": "判讀Dr. Smith 在無臨床資訊下看到此院前 ECG，幾秒內回覆 「Pulmonary Embolism」。判讀依據是 sinus tachycardia 加上 acute RV strain pattern：V1-V3 呈現小到中等 R 波、接深 S 波、再接凹型 ST 段進入整段 T-wave inversion；V3 因為是 transition lead（QRS 由負轉正）所以沒有像其他導程那麼深的 S 波。同時 lead III 也有 TWI，構成急性右心壓力負荷常見的「inferior and anterior T-wave inversion」特徵。
病程結果據此 ECG 高度懷疑 PE，床邊 echo 顯示大的 RV、室間隔被 RV 推擠的「D sign」、IVC 充盈且呼吸變化極小。病人 hypotensive 需 norepinephrine 5-10 mcg/min；因 altered 先做 head CT 排除顱內出血（結果陰性），CT 顯示雙側 mainstem pulmonary emboli。診斷 massive PE 並給 alteplase（10 mg over 2 min → 10 mg over 10 min → 80 mg over 2 hr，共 100 mg），一小時內生命徵象正常化、停升壓藥、意識恢復。後續得知她姊姊上週也有 massive PE，本人近期曾飛義大利，正式 DVT 超音波顯示左腿 nonocclusive DVT；數小時後給 heparin drip，入 ICU。
觸類旁通：遇到前胸 V1-V3 加 lead III 的 T-wave inversion，鑑別重點是 acute right heart strain（PE）vs Wellens'（LAD 再灌流）。臨床線索（休克、tachycardia、無低氧也不能排除）配合床邊 echo 的 RV 擴大與 D sign，能在數秒內把判讀導向 PE 而非 ACS。
", "tags": [ "Pulmonary Embolism", "RV strain", "T-wave inversion", "Wellens 鑑別" ], "related": [ { "title": "又一個 triage 漏掉的致命 ECG：這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1232", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-which-then-resolves/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/01/EKG-1-positive-formula-next-one-shows-Wellens.png", "stem": "50 多歲女性開車時突發左側胸痛、放射至左臂，伴 diaphoretic、頭暈，立即就診。這張就診時（仍在胸痛中）的 ECG：QTc 432 ms，V3-V5 有 ST elevation，fellow 與 resident 不確定是否為 normal variant STE。他們以 LAD Occlusion / Normal Variant ST Elevation formula 計算得 21.05。對這張 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "這是 acute pericarditis：瀰漫性凹型 ST elevation 加上自行緩解的胸痛，符合發炎性病程而非冠狀動脈 occlusion", "V3-V5 的 STE 為 left ventricular aneurysm（陳舊心肌梗塞）型態，屬慢性變化、與此次急性胸痛無關", "Formula 21.05 遠高於 18.2 cutoff，幾乎一定是 acute LAD occlusion，這段 STE 為真正的缺血而非 normal variant STE", "Formula 數值落在灰區，V3-V5 的 STE 為 normal variant（early repolarization），QTc 正常且病人年輕，可安心觀察不需介入" ], "answer": 2, "explain": "判讀此就診 ECG 在胸痛當下記錄，V3-V5 有 ST elevation，QTc 432 ms。團隊用 LAD Occlusion / Normal Variant ST Elevation formula 計算得 21.05。Smith 指出 18.2 是最準確的 cutoff，19.0 已非常 specific，而 21.05 幾乎總是 acute LAD occlusion。也就是說這段 STE 是真正的缺血、不是 normal variant STE。可惜當時 fellow 與 resident 因不確定是否為 normal variant STE，並未啟動 cath lab。
病程結果胸痛在約 30 分鐘後自行緩解。第一次 troponin I（Abbott high-sens）為 28 ng/L（女性上限 16），第二次飆到 1332 ng/L。首次 ECG 後 2.5 小時的第二張 ECG 出現 V3-V6 的新 biphasic T-wave inversion，即 Wellens' syndrome（Pattern A），代表再灌流；這也回證第一張（胸痛時）的 STE 確為 LAD occlusion，胸痛自行緩解即 LAD 自發性再灌流。隨後 angiogram 顯示 distal LAD 60% 瀰漫性中度 CAD，該段血管走行於心肌內，無法確定是 atherosclerosis、SCAD 或 myocardial bridging，無可置放 stent 之處。Echo：EF 45-50%、distal septum/anterior/apex 局部動作異常。第三次 troponin 1263 ng/L（未測到 peak）。病人開始 beta blocker、雙重抗血小板、carvedilol、lisinopril，停用含荷爾蒙避孕（與 SCAD 相關），順利出院門診追蹤。
觸類旁通：胸痛當下的 STE 用 LAD 公式判讀為真缺血、胸痛緩解後出現 Wellens' 型 T 波倒置，是「occlusion → 自發再灌流」的完整動態。看到自行緩解的胸痛配上演變中的 ECG 與上升的 troponin，要當作已發生的 OMI 處理，並追查 SCAD、myocardial bridging 等非典型病因。
", "tags": [ "LAD occlusion", "Wellens' syndrome", "ST elevation 公式", "SCAD / myocardial bridging" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 對病人大有助益", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、呼吸困難、T 波倒置與上升的 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1942", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-man-with-weakness-diaphoresis-and-near-syncope/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/04/79617884048__4D82E60A-556F-42CA-B503-04FAE9352C23-1-1024x416.jpeg", "stem": "70 多歲男性、有高血壓病史，5 天逐漸加重的全身無力並發生 near-syncope，被 EMS 發現 diaphoretic、ill appearing（無胸痛主訴）。這張 EMS ECG 的 Zoll 電腦演算法判讀為「***STEMI***」，可見 V1-V3 有 STE、V3-V4 的 T 波高聳，但 ECG 有嚴重的 voltage 截斷（restrictive voltage cutoffs），看不到完整 QRS（S 波被截掉）。對這張 ECG 的差別診斷與後續，最正確的是？", "options": [ "型態為良性 early repolarization 合併 LVH 的 secondary repolarization 變化，病人無胸痛，可不需進一步檢查直接觀察", "這是明確的前壁 OMI，V1-V3 的 STE 與 hyperacute T 波已達 STEMI criteria，應立即啟動 cath lab 並維持 code STEMI 不可取消", "主要差別為 hyperkalemia vs OMI；因 V1-V3 的 S 波被 EMS voltage 截斷導致比例失真而呈假性 hyperacute，實際應高度懷疑 hyperkalemia 並驗血鉀", "V1-V3 的高聳 T 波為 hyperacute T wave 代表近端 LAD occlusion，應依 OMI 流程緊急再灌流，與電解質無關" ], "answer": 2, "explain": "判讀Meyers 指出 EMS ECG 有嚴重的 voltage 截斷，看不到完整 QRS，雖有 V1-V3 STE，但沒有 QRS 脈絡可判斷比例；V3-V4 的 T 波看起來「不是 hyperkalemic 就是 hyperacute」。差別診斷是 acute coronary occlusion vs hyperkalemia，較不像單純 LVH 的異常 repolarization。Smith 坦言他一開始（未注意 S 波被截斷）以為是 OMI，是 Pendell 立刻指出 hyperkalemia。到院後完整 ECG 一出（S 波完整可見），STE 變少、更多 T 波呈 hyperkalemic 高聳，Smith 說「clearly not OMI now」。Grauer 補充初始圖的 V2-V4 為高聳對稱 T 波（hyperkalemia vs hyperacute），並提到 V1、V2 可能疊加 transient Brugada phenocopy。關鍵教訓：EMS 的 S 波 voltage 截斷會讓 ST-T 看似與短 S 波不成比例而誤判為 hyperacute，連 Queen of Hearts AI 也因此 false positive。
病程結果醫師最初依 EMS ECG 啟動了 code STEMI，cardiologist 取消了 code STEMI。Point-of-care 檢測顯示血鉀 9.1 mEq/L，hyperkalemia 緊急且成功被治療。原文強調 hyperkalemia 最常見的症狀正是「weakness」。EMR 中找到的舊 ECG 證明 ECGs #1、#2 的多數 ST-T 異常是新發生的；Grauer 並推測病人可能曾有反覆 hyperkalemia 發作（如脫水誘發）。
觸類旁通：看到 V1-V3 高聳對稱 T 波且病人以 weakness 表現時，先驗血鉀、再警覺 EMS ECG 的 voltage 截斷可能讓 T 波「看起來」hyperacute。判讀 hyperacute T 波必須有完整 QRS（尤其 S 波）做比例參考，缺脈絡時 OMI vs hyperkalemia 的鑑別要靠完整 ECG、舊圖與臨床情境共同決定。
", "tags": [ "hyperkalemia", "OMI 鑑別", "EMS voltage 截斷", "hyperacute T wave" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的 sinus beat，病因為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "中年男性無目擊者心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-26", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/persistent-st-elevation-after-previous/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/08/oldanterolateralinfarctQSwavestypicalofLVaneurysm-cropped.jpg", "stem": "46 歲男性因胸痛至急診。12 導程 ECG 顯示 V1-V3 約 1 mm 的 ST elevation，但在 STE 之前有大的 QS waves；前胸導程的 T 波並不高聳。依此 ECG 形態，最可能的判讀為何？", "options": [ "舊性前壁 MI 後的 persistent ST elevation（「LV aneurysm」morphology），非急性 STEMI", "早期再極化（early repolarization）造成的良性前胸 ST elevation", "急性前壁 STEMI，應立即啟動心導管再灌流", "Wellens' syndrome（前降支次全阻塞的再灌流型 T 波變化）" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案 V1-V3 雖有約 1 mm 的 ST elevation，但 STE 之前存在大的 QS waves，這種 QS 形態高度提示舊性 transmural MI 後前壁的 akinesis 或 dyskinesis。Smith 強調：急性 MI 若在病程早期（至少前 6 小時）除了 STE 外一定會有高聳的 T 波；而 LV aneurysm 的 T 波不論正立或倒置，都不會是高電壓。以 TV1+TV2+TV3+TV4 除以 QRSV1+QRSV2+QRSV3+QRSV4 計算，本案 summed ratio 僅 0.05，遠低於 0.22 的切點，因此明確不是急性 STEMI。
病程結果原文指出，只有約 70%-80% 具此「LV aneurysm」ECG 形態者，echo 上才真有 dyskinesis 定義的 aneurysm；在再灌流時代此形態已較少見。此病人為 akinesis 並曾有 mural thrombus（不動的心壁常見併發症）。最終此病人 troponin 連續陰性、ruled out for MI，支持為舊性 MI 之 persistent STE 而非急性事件。
觸類旁通：遇到前胸持續性 STE 時，先找有無先導 QS 波與 T 波高度，再用 T/QRS ratio 量化；同樣的「tachycardia 或 LBBB 會放大 persistent STE」概念，提醒我們判讀 STE 時務必納入 QRS 振幅與臨床脈絡。
", "tags": [ "LV aneurysm", "persistent ST elevation", "舊性前壁 MI", "T/QRS ratio" ], "related": [ { "title": "前壁 ST elevation 加上偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "長時間胸痛：是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-260", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/septal-stemi-with-st-elevation-in-v1/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/03/AnteriorSTEMIwithV4relevation.jpg", "stem": "36 歲男性吸菸者，胸痛由前晚「消化不良」進展為 8/10 胸骨後壓迫感，放射至右肩/下巴，伴冒汗、噁心、喘。15 導程 ECG 顯示 V1（J 點 3.0 mm）、aVR、V4R 有 ST elevation，III 導程很輕微 STE，同時 I、II、aVL 及 V4-V6 有 reciprocal ST depression。最可能的診斷為何？", "options": [ "前間隔（septal）STEMI／LAD occlusion（前胸 STE 與 STD 並存的 precordial swirl）", "normal variant 的前胸早期再極化", "右冠狀動脈近端阻塞造成的孤立性右心室（RV）STEMI", "心包炎（pericarditis）造成的廣泛 ST elevation" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案在 V1（J 點 3.0 mm）、aVR、V4R 有 ST elevation，並在 I、II、aVL、V4-V6（甚至 V8、V9）有 reciprocal ST depression，形成「前胸 STE 與 STD 同時並存」的形態。Smith 指出前胸 STE 與 STD 同時出現應警覺 LAD occlusion，常見於 LV 間隔受累；V4R 的 STE 為佐證。他並稱此形態為 「Precordial Swirl」，且強調正常變異的前胸 STE 不會與同時的前胸 STD 並存。引用 Engelen 1999：V1 STE ≥3.0 mm 對 septal STEMI 為 100% 專一（但僅 12% 敏感）。
病程結果原文記載急診醫師一度困惑、介入醫師高度存疑，但仍將病人送進心導管室，發現 LAD 阻塞（occluded LAD）。文中並引用研究說明 V4R STE 與 septal involvement 及較高風險（primary VF、acute HF、死亡的複合終點）相關，並解釋 V5、V6 的 STD 與 V4R 互為 reciprocal。
觸類旁通：看到任一導程 STE 時，務必環視「對側」導程有無 reciprocal STD；STE 與 STD 同時出現幾乎排除良性變異、指向真正的冠脈阻塞，也是判讀 aVR STE 在前壁 STEMI 意義的同一思路。
", "tags": [ "septal STEMI", "LAD occlusion", "precordial swirl", "V4R" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與高聳 T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1294", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-60-year-old-man-with-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/08/1.png", "stem": "60 歲男性有 CAD 及 LAD/ramus 放過支架病史，因急性胸悶、喘，於發作後約 1 小時 15 分到院。triage ECG（ECG#1，無基準片可比對）顯示 sinus rhythm 帶 PVC，V2-V5 與下壁導程 STE，且 V3（甚至幾乎 V4）出現 terminal QRS distortion（TQRSD，V2 或 V3 同時缺 S 波與 J 波）。Smith 看到此 ECG 立即判讀為何？", "options": [ "早期再極化（early repolarization）造成的良性 STE", "LAD occlusion（terminal QRS distortion 提示前壁 OMI）", "高血鉀（hyperkalemia）造成的高聳 T 波，應先處理電解質", "左心室肥厚（LVH）的 secondary repolarization 變化" ], "answer": 1, "explain": "判讀ECG#1 最關鍵的線索是 V3（甚至幾乎 V4）的 terminal QRS distortion（TQRSD）——意指在 V2 或 V3 同時缺乏 S 波與 J 波，這在正常的 ST elevation 中從不出現，對前壁 MI 有高度專一性。原文中 Meyers 收到圖時只說擔心前壁與下壁 OMI、尚不敢斷言；而 Smith 在毫無臨床資訊下立刻回覆「Terminal QRS distortion in V3, looks like LAD occlusion」。此外 PVC 內也藏有 OMI 證據（RBBB 形態的 PVC 卻出現不該有的 isoelectric ST segment 與 coved 型上斜 ST），更支持 LAD OMI。
病程結果連續 ECG 顯示 hyperacute T 波與 STE 進展，第三張 ECG 後啟動 code STEMI。心導管（症狀後約 3.5 小時）發現 LAD 100% mid-thrombotic occlusion、D1 ostial 99%、Ramus intermedius 100% 阻塞，皆置放支架。初始 hs-troponin I 129 ng/L，後續多次 >25,000 ng/L；導管隔日 echo 顯示 EF 31%、apical 與 mid-septum akinesis（LAD 分布），再灌流後仍持續 STE，提示 microvascular obstruction（「no reflow」）。
觸類旁通：把每次胸痛 ECG 當動態事件看——TQRSD、hyperacute T 波、PVC 形態都是「STEMI 之前」的早期阻塞線索；越早辨識 OMI、越早再灌流，越可能保住可救心肌（本案早期辨識仍因 no reflow 留下大梗塞，凸顯時間就是心肌）。
", "tags": [ "LAD occlusion", "terminal QRS distortion", "OMI", "hyperacute T waves" ], "related": [ { "title": "略尖的 T 波，這是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/" }, { "title": "Queen 看到 OMI 時總會問：「是否臨床懷疑急性冠心症？」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1789", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/normal-acs-care-everything-by-book-but/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/03/Screenshot202025-03-1320at2010.26.16E280AFPM.png", "stem": "60 多歲男性，有高血壓、40 包年吸菸史，因 1 天間歇性灼熱胸骨後痛、放射至雙臂、背與下巴（陣發、每次約 10 分鐘、伴冒汗）就醫。約上午 8 點的初始 ECG（ECG 1）顯示 II、III、aVF 的 STE 與 hyperacute T 波、aVL>I 的 reciprocal STD，以及 V2、V3 的 STD。此初始 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "急性心包炎造成下壁 STE 與 V2-V3 變化", "下壁合併後壁（inferoposterior）OMI，需立即啟動心導管", "下壁早期再極化，屬良性、無需介入", "NSTEMI，可先抗凝、隔日再安排左心導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀初始 ECG 在 II、III、aVF 有 STE 與 concave hyperacute T 波，並在 aVL>I 有 reciprocal ST depression，再加上 V2、V3 的 STD（提示後壁受累）。原文與 Queen of Hearts（信心 0.99）均判為 OMI，Frick 直接寫道此圖 「Easily diagnostic for inferoposterior OMI」。Grauer 亦在評論中以箭頭標出下壁 STE、aVL reciprocal STD 與 V2-V3 abnormal STD，確認 acute inferior + posterior OMI。
病程結果初始 hsTnI 41 ng/L（參考值 ≤35），給了 aspirin 325 mg。病人後來主訴「最痛的一次」卻未重做 ECG、未給藥；1 小時後 troponin 反而降到 30 ng/L（落回參考範圍），心臟科診斷為 NSTEMI、給 heparin、計畫隔日導管，並寫下 ECG「無 ST 變化」。隨後 troponin 升至 568→1231→2960 ng/L。隔日清晨再發劇痛，約上午 8 點 ECG 顯示 再阻塞（STEMI）才啟動導管。從首張診斷性 ECG 到 balloon 共 24 小時 54 分，但登錄系統只記錄「STEMI ECG 到 balloon 57 分鐘」。IVUS 見 erupted calcium nodule（plaque erosion），echo 見下壁 hypokinesis，troponin 升至 8928 ng/L。整個過程是可預防的院內再梗塞。
觸類旁通：下壁 STE 伴 aVL reciprocal STD 幾乎等同 acute inferior OMI；再加上 V2-V3 的 STD 要主動找後壁受累。把 troponin 下降當「排除」是危險陷阱，動態的 OMI 需要 ECG、echo 與臨床脈絡共同判讀。
", "tags": [ "inferoposterior OMI", "STEMI(-) OMI", "reciprocal STD", "再阻塞" ], "related": [ { "title": "兩張胸痛病人的到院前 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-prehospital-ecgs-of-patients-with/" }, { "title": "漏掉後壁 OMI 的 7 個步驟，以及如何避免", "url": "https://drsmithsecgblog.com/7-steps-to-missing-posterior-occlusion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1836", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-is-excellent-omi-care/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/06/Chest-pain-from-Italy-1024x486.png", "stem": "60 多歲男性（糖尿病、COPD）因 1 小時「壓迫性」胸痛放射至背與左臂就醫。初始 ECG 顯示 V2、V3 至多 0.5 mm STE，但 V2-V4 有 hyperacute T 波，且 V2 與 V3 皆有 terminal QRS distortion（兩者都缺 S 波與 J 波）；下壁 II 有 STD、III 與 aVF 有 down-up T 波，aVL 有極輕微 STE。此初始 ECG 最正確的診斷為何？", "options": [ "前胸 normal variant 早期再極化，可門診追蹤", "左前分支阻滯（LAHB）造成的下壁 ST-T 變化", "近端 LAD occlusion（hyperacute T 波 + TQRSD + 下壁 reciprocal 變化）", "benign 的孤立性 hyperacute T 波，先連續觀察 troponin 即可" ], "answer": 2, "explain": "判讀本案前胸 STE 雖只有至多 0.5 mm，但 V2-V4 有 hyperacute T 波，且 V2 與 V3 同時出現 terminal QRS distortion（皆無 S 波、無 J 波），這比僅一個導程有 TQRSD 更令人擔心。Smith 提醒：對 V2 的 hyperacute T 波存疑時要看下壁——本案 II 有 STD、III 與 aVF 有 down-up T 波、aVL 有極輕微 STE，這些 reciprocal 變化使此 ECG 診斷為 proximal LAD Occlusion。Grauer 也以近端 LAD 三要素佐證：acute ST-T 自 V1 開始、下壁 reciprocal 變化、aVL 的 ST 段 coving 並輕微抬高。
病程結果醫師雖用了舊版 PMCardio（Queen of Hearts）得到「No OMI」，但因高度懷疑仍叫了心臟科；on-call 心臟科即時做 bedside echo，發現 apex 與 septum 的 wall motion abnormality、EF 40%，於是 不等 troponin 立刻啟動心導管。血管攝影找到 99% culprit lesion，TIMI-3（完美）flow，置放支架（TIMI-3 是因 ECG 到 angiogram 間自發再灌流，非代表無阻塞）。peak troponin T 僅 1055 ng/L，因極快介入而梗塞範圍有限；術後與隔日 ECG 出現 V2-V6 的 terminal T-wave inversion（類 Wellens Pattern A），診斷為 LAD 再灌流。原文評為 excellent OMI care。
觸類旁通：近端 LAD OMI 常以「微小 STE + 不成比例 hyperacute T 波 + TQRSD + 下壁 reciprocal 變化 + aVL coving」呈現；當 AI/演算法給「Not OMI」但臨床與形態高度可疑時，仍應以 echo 與專家判讀為準、果斷啟動導管。
", "tags": [ "proximal LAD occlusion", "hyperacute T waves", "terminal QRS distortion", "OMI" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與高聳 T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm STE = occlusion MI 對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-277", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/atypical-chest-pain-suspicious-ecg-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/05/1stEDECG.png", "stem": "30 多歲男性，因 5 小時陣發性突發左胸壓迫感（含嘔吐、SOB）至急診；疼痛部分隨活動與觸診變化，部分被 NTG 緩解。前一天因咳嗽、喉嚨痛（鏈球菌陽性）就診。年輕、非典型胸痛常被歸為「低風險」。此到院 ECG 顯示竇性心律，下壁與側壁極輕微 ST elevation，lead aVL 有少量 reciprocal ST depression，II/aVF/V4-V6 出現大 T 波，且 V2 有 deformed T-wave。對這張被多數人視為「非特異性」的 ECG，最正確的判讀與處置方向是？", "options": [ "非心因性胸痛（肌肉骨骼）：疼痛隨活動與觸診變化、咽炎病史，ECG 變化為非特異性，給止痛與安撫後返家觀察", "心包膜炎：廣泛 concave ST elevation 合併 PR depression，年輕族群近期上呼吸道感染後最常見，給 NSAID 與門診追蹤即可", "良性早期再極化（early repolarization）：年輕男性下側壁 J 點抬高與高 T 波屬正常變異，可安心離院、不需 troponin 連續追蹤", "高度可疑下側壁 MI／ACS：reciprocal STD in aVL 證實下壁 STE 為病理性，須立即啟動 ACS 流程並積極追蹤，後續確診為 left main 病灶" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 強調這張看似「非特異性」的 ECG 其實高度可疑：下壁與側壁有極輕微 ST elevation，且 lead aVL 有少量 reciprocal ST depression——原文指出 aVL 的 reciprocal STD「we have found to always be associated with inferior MI」，正是這個 reciprocal change 確認了下壁 STE 的病理本質。再加上 II/aVF/V4-V6 的大 T 波，以及 V2 的 deformed T-wave（T 波起始部被壓平、直立部很小，疑似 posterior 缺血把 ST 往下拉），整體不是無害變異，而是急性缺血。
病程結果因高度懷疑，立即啟動 ACS workup、給 aspirin 與 clopidogrel 600 mg；bedside echo 無 wall motion abnormality，加上年輕、非典型疼痛，故選擇連續評估而非立刻啟動 cath lab。第一支 troponin 回報 2.0 ng/ml，加上持續胸痛與持續 ECG 異常，遂活化 cath lab。Angiogram 冠狀動脈通暢，但 angiographer 對 distal left main／proximal LAD 顯影不足有疑慮，做 IVUS 證實 distal left main 有 plaque with fissure——屬極高風險病灶，無 stenting 指徵，改以積極且延長的抗血栓／抗血小板治療「冷卻」此 fissured plaque。Troponin I peak 8 ng/ml，formal echo 無 WMA，後續 ECG 確認下側壁梗塞並出現 reperfusion T-waves。
觸類旁通：同樣是「下壁少量 STE＋aVL reciprocal STD」的組合，也可延伸到 inferior OMI 的早期辨識；而 V2 的 ST/T 形態（deformed T-wave、posterior 缺血）則連結到 posterior OMI 與後壁導程的概念。
", "tags": [ "Left Main ACS", "reciprocal STD aVL", "下側壁MI", "非典型胸痛" ], "related": [ { "title": "嘔吐病人：這張 ECG 充滿資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "50 歲男性突發意識改變合併下壁 STE：要給溶栓嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1432", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-acute-chest-pain-trop-negative/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/09/1-1.png", "stem": "50 歲出頭男性，1 小時前開始胸骨後胸痛、放射至左下顎並冒冷汗，到院時仍持續疼痛。Triage ECG 顯示竇性心搏過速、QRS 大致正常，V2-V6 與 I、aVL 有 ST depression，V2（可能含 V3、V4）有 hyperacute T waves（從壓低的 ST 段竄起），V1 有少量 STE 與 hyperacute T wave。第一支（前一代）troponin T 測不到（< 0.01 ng/mL），心臟科以「不符 STEMI 標準」取消 cath lab。對這張 ECG 最正確的判斷是？", "options": [ "de Winter／OMI 型態，診斷為需要緊急再灌流的 OMI，即使不符 STEMI 標準、troponin 陰性也應立即打通血管，後證實 proximal LAD 99% 阻塞", "廣泛 subendocardial ischemia（NSTEMI），代表多血管病變但無單一急性阻塞，給雙抗與抗凝後安排 24 小時內 non-emergent cath 即可", "早期再極化合併心搏過速：V2-V4 的 J 點型態為良性變異，troponin 陰性可支持，連續追蹤 troponin 即可", "竇性心搏過速造成的 rate-related ST depression，先以鎮靜與控制心率，待心率下降後 ST 段應回正，無需活化導管室" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 立刻判定這張 ECG diagnostic of OMI：V2-V6 與 I、aVL 廣泛 ST depression，而 V2（可能 V3、V4）出現從壓低 ST 段竄起的 hyperacute T waves，構成 de Winter 型態，V1 還有少量 STE 與 hyperacute T wave。原文指出難以斷定是 anterolateral de Winter，還是 Aslanger 型（inferior OMI 合併 posterior＋RV 延伸）合併 widespread subendocardial STD，但無論如何都是 OMI needing reperfusion。關鍵教學點：最 hyperacute、可搶救心肌最多的時刻，往往 troponin 最低且 STE 不足以達 STEMI 標準。
病程結果Cath lab 一度被活化、給 aspirin 與 heparin bolus，但心臟科以「不符 STEMI 標準」取消，改試 nitroglycerin。第一支 conventional troponin T 測不到。ED 團隊做 POCUS 顯示明顯 anterior wall motion abnormality，與心臟科會診後在取消約 25 分鐘後重新活化 cath lab。Angiogram：proximal LAD 99%、行 thrombectomy，並用 nitroprusside 與 distal LAD thrombectomy 改善 no-reflow。隔日 echo：global LV 功能嚴重下降、EF 25%、多區域嚴重 hypokinesis。Peak troponin T 4.94 ng/mL（相當於大梗塞）。Post-cath ECG 出現 RBBB（右束支由 LAD 供應）合併 persistent concordant STE 與 Q waves，提示 No Reflow phenomenon 與不良長期預後。
觸類旁通：本案連結 de Winter 變異的辨識（Grauer 在留言補充：極早期可能尚未長出高 T 波，呈現像 subendocardial 缺血的 J 點壓低），也延伸到 No Reflow phenomenon 與新發 RBBB/LAFB 在 LAD OMI 的危險意義。
", "tags": [ "de Winter", "LAD OMI", "STEMI equivalent", "troponin陰性" ], "related": [ { "title": "一位年長男性的急性胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-male-with-acute-chest-pain/" }, { "title": "看這個「NSTEMI」如何被誤判、如何演變、結果如何", "url": "https://drsmithsecgblog.com/see-this-nstemi-go-unrecognized-for/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1904", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-you-must-strongly-advocate-for-your-patient-who-has-an-nstemi-omi-ecg-pattern/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/12/1-1024x348.png", "stem": "50 多歲男性，急性胸痛合併呼吸喘，到院時生命徵象除心搏過緩外大致正常。Triage ECG 為竇性心律、QRS 正常，V2-V6、I、aVL 有 hyperacute T waves（V3-V6 並有 ST depression，屬 de Winter 亞型），下壁導程有 reciprocal STD，aVL 有 ST elevation，因缺乏連續兩導程達 STEMI 毫米標準而不符 STEMI criteria。EM 醫師喊 Code STEMI，但心臟科以「無 STEMI 標準」拒絕。對這張 ECG 最正確的判讀與行動是？", "options": [ "可疑但未達診斷標準，先給 NTG 與 25 分鐘後重複 ECG，若仍未達 STEMI 標準則以 NSTEMI 入院、隔日 cath", "心搏過緩相關的非特異性 T 波變化，先處理 bradycardia（如 atropine／觀察），ECG 改善後再評估是否需 cath", "前側壁 hyperacute／de Winter 型 OMI，絕對 diagnostic of proximal LAD occlusion，必須立即活化導管室，不可因「無 STE」而否決，後證實 proximal LAD 完全阻塞", "高血鉀造成的 peaked T waves：V2-V6 高聳對稱 T 波最符，先驗 K 並給降鉀治療，再判斷胸痛來源" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 與 Grauer 一致認為此 initial ECG clearly diagnostic of acute OMI：V2-V6、I、aVL 有 hyperacute T waves，V3-V6 並見 ST depression，構成 de Winter 亞型的 HATW；下壁導程有 reciprocal STD、aVL 有 hyperacute STE，V1 出現 coved STE 合併終末 T 波倒置、V6 深 STD（precordial「Swirl」），都指向非常 proximal 的 LAD 阻塞。多個前壁導程已開始出現 infarction Q waves（V2 R 波喪失、V3/V4 Q 波）。原文點明：缺乏連續兩導程達毫米標準（無 STEMI criteria），但這絕不該成為不活化導管室的理由。
病程結果EM 醫師喊 Code STEMI，心臟科以「沒有 STEMI 標準」拒絕。EM 醫師在約 25 分鐘後重做 ECG，此時出現 likely RBBB、LAFB 與 precordial 導程錯位，ST 抬高／壓低明顯放大、終於符合 STEMI 標準，心臟科才同意。Angiogram 顯示 proximal LAD 完全阻塞合併 thrombus，行 PCI，病人存活。Smith 補充：引用其資料，17 位有 hyperacute T waves 但無 diagnostic STE 的 total LAD 阻塞病人中，zero 後來發展出 diagnostic ST elevation——意即等 STE 可能永遠等不到；這 25 分鐘的延遲既使病人暴露於心臟驟停風險，也流失大量心肌。
觸類旁通：同一型態可延伸到 de Winter T waves 作為 STEMI equivalent 的共識（Bhave 2022、Ricci 2025、McLaren 2024），以及新發 RBBB/LAFB 在 LAD OMI 代表極危險阻塞的概念。
", "tags": [ "NSTEMI-OMI", "proximal LAD", "hyperacute T waves", "de Winter" ], "related": [ { "title": "想看看這張沒有 RBBB 的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "如果你認不出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1892", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/should-this-patient-get-thrombolytics-when-should-pci-be-performed-after-thrombolytics/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/11/Initial-ECG-before-1024x399.jpeg", "stem": "60 多歲女性，3.5 小時前出現左胸沉重感、漸增至 8-9/10，輕微噁心、無放射、無 SOB，無已知 CAD、吸菸、控制中 HTN。她在一家不具 PCI 能力的醫院，預估距 PCI 中心至少 3 小時。Initial ECG：V2 有 QS 波，V2、V3、V5 約 0.5 mm STE、V4 約 1 mm STE，V2-V5 有 hyperacute T-waves；某資深介入心臟科醫師判讀為「old anterior MI」。首支 troponin 0.314 ng/mL。此時最正確的判斷與處置是？", "options": [ "先給 GI cocktail 排除非心因性／逆流性胸痛，因屬臨床低風險、ECG 變化輕微，待第二支 troponin 結果再決定", "屬未達 STEMI 標準的 NSTEMI：溶栓只適用於符合毫米標準者，故僅給 heparin、連續 troponin，安排隔日轉院 cath", "如資深醫師所言為陳舊性前壁梗塞（old anterior MI）：V2 QS 波代表既往壞死，僅需抗血小板與門診追蹤、不需緊急再灌流", "這是急性 LAD OMI（NSTEMI-OMI）；既無法及時送達 PCI 又無溶栓禁忌，應給予 thrombolytics 後再轉院，本案給藥後胸痛與 ECG 皆緩解（再灌流）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 明確指出：儘管 ECG 細微，這是 diagnostic of acute LAD OMI（NSTEMI-OMI）——V2 有 QS 波，V2、V3、V5 約 0.5 mm、V4 約 1 mm 的 STE，且 V2-V5 有 hyperacute T-waves。資深介入醫師看成「old anterior MI」是錯的；hyperacute T-waves 代表大量可搶救、存活的心肌，正是急性缺血而非陳舊性疤痕。原文強調：認為「只有符合 STEMI 毫米標準才能溶栓」是 hogwash——只要血管阻塞或近乎阻塞、又無法夠快送到 PCI，且風險不過高，溶栓即有指徵。
病程結果病人在無 PCI 能力醫院、距 PCI 至少 3 小時。友人評估溶栓風險、無禁忌，給予 thrombolytics。約 20 分鐘後胸痛完全緩解、再次 ECG 顯示所有 STE 與 HATW 消退——胸痛緩解＋ECG 緩解＝再灌流成功。因已再灌流且持續無痛、無進一步缺血證據，angiography 適當延後至隔日，顯示 culprit 殘餘 80% 狹窄，但 LAD 僅 2 mm 太小無法 PCI，最終轉 CABG。原文並整理溶栓時機（FMC-to-PCI > 120 分、或 door-to-balloon > 90 分即給溶栓再轉），以及 Rescue PCI（溶栓失敗才立即送 cath）與成功再灌流低風險者宜延後 PCI 的原則。
觸類旁通：本案延伸到 OMI/STEMI-equivalent 在無 PCI 院所的溶栓決策、FMC-to-PCI 時間門檻，以及 TRANSFER-AMI（Cantor et al, NEJM）所建立的「溶栓後早期常規 angioplasty」轉院策略。
", "tags": [ "溶栓決策", "LAD OMI", "hyperacute T waves", "非PCI醫院" ], "related": [ { "title": "胸痛已緩解，需要緊急活化導管室嗎？（有些爭議）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-resolved-does-it-need/" }, { "title": "一位 30 多歲男性的胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-30s-with-chest-pain-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1931", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/intense-burning-chest-pain-in-a-40-something-woman/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/03/40-something-woman-with-10-10-CP-1024x435.jpg", "stem": "40 多歲、原本健康且「很健壯」的女性，數天間歇胸口灼熱、現轉為持續「強烈」灼痛，無 dyspnea，於不具 PCI 能力的小醫院就診。疼痛中所錄 ECG：竇性心搏過速（約 115/分），廣泛 ST depression 合併對稱 T-wave inversion，aVR 有 ST elevation；Queen of Hearts 也未判讀為 OMI。對這張 ECG 與此臨床情境，Smith 認為最正確的判讀與處置是？", "options": [ "典型 Wellens' syndrome（type B）：V2-V4 對稱深 T 波倒置且目前無痛，屬亞急性再灌流，可安排數日內非緊急 cath", "廣泛 subendocardial ischemia（DSI），雖非單一 OMI 型態，但「缺血性 ECG＋持續胸痛」即須立即送導管室；本案 troponin「破百」確立急性 MI、應緊急 cath", "診斷性的前壁 OMI：V3-V4 深 T 波倒置即 active anterolateral OMI，應立刻啟動 Code STEMI 並視為前壁 STEMI 處理", "急性大型 PE 的 RV strain：心搏過速＋廣泛 T 波倒置最符 PE，應先抗凝並安排溶栓，心臟導管非首要" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 對這張 ECG 的判讀很關鍵且誠實：有廣泛 ST depression 與 T-wave inversion，suggests diffuse subendocardial ischemia（DSI），但他明說 「I don't see evidence of total OMI」，Queen of Hearts 同樣未見 OMI。然而他立即回覆：「due to an ischemic ECG with constant chest pain, the patient needs the cath lab now.」——重點不在於把它讀成單一血管的 OMI 型態，而在於「缺血性 ECG＋持續胸痛」本身即構成緊急 cath 的指徵。原文也提醒：心搏過速在單純 ACS 並不常見（除非 cardiogenic shock 或即將休克），故合理同時排查 PE。
病程結果因 tachycardia 而做 CT pulmonary angiogram：PE 陰性，但顯示心肌 subendocardium 低灌流（缺血）。首支 hs-troponin「破百（in the 100s）」——Smith 強調即使你不信 ECG 是缺血的，這個升高的 troponin 在無心臟病史者已definitively 確立 acute MI，加上持續胸痛，依 ACC/AHA 指引必須緊急送 cath（但實務上只有 6% 遵循）。小醫院醫師活化了 referral center 的 cath lab，卻被以「不符緊急活化標準」拒絕，病人以「NSTEMI」帶 heparin 轉院、排隔日 cath。在 cath 之前她就 arrested、需要 ECMO；angiogram 顯示 100% LAD 阻塞，是否存活不明。
觸類旁通：本案延伸到 diffuse subendocardial ischemia（aVR STE＋廣泛 STD）代表 supply-demand mismatch 或 left main/三血管病變的鑑別，以及「高風險 NSTEMI 應緊急 cath」與 OMI paradigm 在臨床落地的落差。
", "tags": [ "diffuse subendocardial ischemia", "高風險NSTEMI", "緊急導管", "年輕女性MI" ], "related": [ { "title": "你必須在臨床情境中判讀 ECG……", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-114", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lbbb-is-there-stemi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/05/Case18-3LBBBdiscordantSTEV4.jpg", "stem": "45 歲男性無心臟病史,以新發肺水腫表現,到院前已插管,BP 110 systolic、HR 120。ECG 為 sinus tachycardia 合併 LBBB,無 concordant STE;V4 在 5 mm S 波後有 2 mm 的 discordant STE(ST/S ratio 0.40),V3 部分複合波 STE/S 比值也明顯偏高,下壁 II 有比例上過度的 reciprocal STD。在 LBBB 背景下,下列何者是最正確的判讀與處置?", "options": [ "因為沒有任何一條導程達到 Sgarbossa criterion 3 的 5 mm 絕對 STE 門檻,不符合 STEMI equivalent,不需緊急心導管", "符合 Smith 修正版 Sgarbossa criteria 的「比例上過度 discordant STE(ST/S ≥ 0.25)」,高度懷疑 LAD occlusion,應立即送 angiography", "這是 LBBB 本身的 appropriate discordance,STE 與 QRS 方向相反屬正常變異,以藥物治療肺水腫並追蹤心肌酵素即可", "STE 反映的是 sinus tachycardia 造成的 rate-related ST 變化,先以降心率治療後重做 ECG 再評估是否為 occlusion" ], "answer": 1, "explain": "判讀本案為 sinus tachycardia 合併 LBBB。LBBB 本應遵循 rule of appropriate discordance(ST 與大多數 QRS 方向相反),但 Smith 強調 discordance 必須與 QRS 成比例。此處 V4 在 5 mm S 波後有 2 mm discordant STE,ST/S ratio 達 0.40,V3 多個複合波也遠高於正常上限(約 0.10),下壁 II 又有比例上過度的 reciprocal STD(STD 1.25 mm / R 4.0 mm = 0.31)。依 Smith modified Sgarbossa rule 第三條——V1–V4 任一導程出現 ST/S ≥ 0.25 且至少 1 mm 的比例性過度 discordant STE——即為 LAD occlusion 的高度特異指標,取代了舊版以絕對 5 mm 為門檻的 Sgarbossa criterion 3。
病程結果因 V4 出現比例上過度的 discordance,加上病人臨床不穩定(新發肺水腫、插管),病人立即被送去做 angiography,結果證實為 100% mid-LAD occlusion。Smith 指出在那篇對照研究中,occlusion 組最高 ST/S 比值平均為 0.44,而無 occlusion 組僅 0.10,凸顯比例規則的鑑別力。
觸類旁通:同樣的比例性 discordance 概念可延伸到 paced rhythm 與 RBBB 等其他寬 QRS 背景下的急性 occlusion 判讀——重點都是「ST 偏移是否與 QRS 振幅成比例」,而非單純看絕對毫米數。
", "tags": [ "LBBB", "Smith Sgarbossa", "OMI", "急性冠心症" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時 paced rhythm 病人血行動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm STE = occlusion MI 嗎?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-545", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-saddleback-stemi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/08/FirstEDECGsaddlebackchanged.png", "stem": "中年病人無心臟病史,以胸骨後胸痛表現。ECG 為 sinus rhythm,V2 出現 saddleback 型 ST elevation,V3、V4 ST 段呈 upward convex,QTc 416 ms,胸前導程有高電壓(大 S 波與大 R 波)且有明顯 U 波;與舊 ECG 相比型態不同。對這張 saddleback ST elevation,最正確的判讀為何?", "options": [ "saddleback 合併明顯 U 波最可能是低血鉀造成的 repolarization 異常,先補鉀後重做 ECG 再評估", "這是典型的 Brugada type 2 型態,屬遺傳性離子通道疾病,應安排電生理檢查並評估猝死風險", "V2 saddleback 合併 V3、V4 的 upward convexity 是 anterior STEMI 的典型早期型態,應視為 occlusion 立即送心導管", "這種 saddleback ST elevation 極少數才是 STEMI,合併高胸前電壓更可能是 LVH 造成的 pseudoSTEMI,前壁 STEMI 機會低" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 描述這是 sinus rhythm 合併 V2 saddleback ST elevation,V3、V4 雖有令人擔心的 upward convex ST 段,但「看起來不太像 STEMI」。關鍵特徵是胸前導程有高電壓(大 S 波與大 R 波),整體型態可以全部用 LVH 解釋,且有明顯 U 波。Smith 點出:多年來他只見過一張真的因 STEMI 造成的 saddleback ST elevation,並提供大量 saddleback 假陽性的例子。QTc 416 ms 也不支持急性缺血。
病程結果儘管種種跡象指向假陽性,Smith 因型態與舊 ECG 差異太大、不放心而啟動了 cath lab;等待期間 bedside echo 未見前壁 wall motion abnormality,他更加懷疑。後續發現 saddleback 與病人錄製姿勢有關(第一張全平躺,改成 30 度後 saddleback 消失)。最終仍進行 angiogram,介入醫師形容冠狀動脈是「huge pipes」且完全乾淨;正式 echo 結果為 hyperdynamic systolic function、EF 75–80%、無 regional wall motion abnormality、concentric moderate LVH,證實是 LVH 造成的 pseudoSTEMI。
觸類旁通:同樣「型態怪但結局乾淨」的 pseudoSTEMI 思路,也適用於 early repolarization、LVH strain、男性型 ST elevation 等良性變異——當高電壓、concave 型態、缺乏對應 reciprocal change 與動態演變時,應提高假陽性的權重。
", "tags": [ "saddleback", "LVH", "pseudoSTEMI", "STEMI 假陽性" ], "related": [ { "title": "年輕男性胸悶與氣喘案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/" }, { "title": "EMS 說「不是 STEMI」,你怎麼看?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ems-told-not-stemi-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-566", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/extreme-bradycardia-after-diarrhea-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/10/Atrialflutter3rddegAVBrate29.png", "stem": "病人以虛弱表現,發現極度 bradycardia(到院時 HR 介於 10–15)。ECG 為 atrial flutter 合併 3rd degree AV block 與 left ventricular escape。病人有先天性心臟病修補史與多年進行性 bradycardia,近日因腸胃炎嘔吐、進食減少且自行補充鉀。檢驗:creatinine 2.9 mg/dL、K 5.4 mEq/L。在急診,下列何者是最佳的第一線處置?", "options": [ "因 K 僅 5.4 mEq/L 屬輕度,以靜脈輸液矯正脫水與腎前性氮血症即可,暫不需特別針對心律處置", "立即以 Calcium、insulin 加 glucose(必要時加 bicarbonate)治療 hyperkalemia,可再加 beta-2 agonist", "立即放置 emergency transvenous pacemaker 起搏,因為這是 3rd degree AV block 造成的極度 bradycardia", "靜脈給予 atropine,並準備 isoproterenol 滴注以提升 AV 傳導與心室逸搏率" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出 ECG 為 atrial flutter 合併 3rd degree AV block 與 left ventricular escape。為何不是「慢 AV 傳導合併 RBBB」?因為 QRS 出現在 flutter wave 的不同位置上,顯示房室之間完全 dissociation,屬完全性 AV block。病人雖有多年 bradycardia(平時 HR 約 30s),但從沒這麼慢。
病程結果Smith 解釋這次惡化的機轉:腸胃炎導致 renal insufficiency(creatinine 2.9),加上近日自行補充鉀,造成僅 5.4 mEq/L 的輕度 hyperkalemia,卻剛好把這個慢性 AV block 病人推過臨界點。因此最快的處置是治療 hyperK——Calcium、insulin 加 glucose,必要時加 bicarbonate,並可加 beta-2 agonist(terbutaline、albuterol)。病人最終仍需永久節律器,但只有在 hyperK 治療無效時才需要緊急 ED pacing。
觸類旁通:「先天/慢性傳導疾病 + 急性可逆觸發(腎衰、輕度 hyperK、藥物)」的組合是 ED bradycardia 常見陷阱——任何極度 bradycardia 都要回頭找電解質與腎功能,因為矯正可逆因子往往比立刻 pacing 更關鍵。
", "tags": [ "atrial flutter", "完全性房室阻斷", "hyperkalemia", "bradycardia" ], "related": [ { "title": "兩個被中斷的 sinus 心跳,病因為何?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "中年男性不明原因心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-652", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/07/12yotachycardia.jpg", "stem": "先前健康、平時運動量大的 12 歲女童,在游泳後約 1.5 小時出現「心跳很快」。ECG 為 regular monomorphic tachycardia,RR 約 285 ms(rate 約 210 bpm),QRS 約 120 ms,morphology 類似 RBBB(V1 大 R 波)合併 LAFB(II/III/aVF 為 rS、aVL 為 qR,左軸偏移)。病人血行動力學穩定。下列何者為最可能診斷與對應治療?", "options": [ "SVT with aberrancy(RBBB + LAFB 型 aberrancy),首選 adenosine 即可終止", "RVOT VT(右心室流出道),典型 inferior axis,對 adenosine 有反應", "posterior fascicular VT(idiopathic、結構正常心臟),對 verapamil 有反應", "antidromic AVRT(經 accessory pathway 順向傳導),確診後行 ablation 前可用 procainamide" ], "answer": 2, "explain": "判讀這是 regular monomorphic wide complex tachycardia,rate 約 210 bpm、QRS 僅約 120 ms(只是輕微偏寬)。Smith 排除 atrial fibrillation(規則)與 polymorphic VT(QRS 全部相同)。形態為 RBBB 樣(V1 大 R、V6 大 S)合併 LAFB(II/III/aVF 為 rS、aVL 為 qR,左軸偏移、遠離下壁)。他認為 SVT with aberrancy 不太可能:V1 沒有典型 RBBB 的 rsR′、QRS 120 ms 對 RBBB 偏不典型,且 12 歲孩童在 210 bpm 應能完全傳導右束支。最關鍵的是 由 posterior fascicle 起源的 re-entry 會先沿該 fascicle 快速去極化(下壁短 r 波),再經 myocardium 緩慢向上(下壁 S 波、aVL 的 R 波),並呈 RBBB 樣型態,完全吻合 posterior fascicular VT;而 RVOT 的形態不符。
病程結果主治醫師起初想是 SVT with aberrancy 或 VT,病人穩定(SBP 146)。他依規則性先試 adenosine 6 mg 再 12 mg,完全沒有反應(連 HR 都沒下降)。小兒心臟科起初電話指示加量推到轉復,後來看了 strip 才同意可能是 fascicular VT。討論轉院時建議用 verapamil,給了 5 mg 後病人迅速轉復(第二張 ECG 為 sinus tach、其餘正常),病人穩定轉至兒童醫院,並安排下個月 ablation。Smith 補充:adenosine 不會傷害此型 VT 但也無效;若是 AVRT,adenosine 多半能轉復。
觸類旁通:「verapamil-sensitive fascicular VT」與「adenosine-sensitive RVOT VT」這組對照,提醒我們 idiopathic VT 雖型態像 SVT、卻有各自專屬的終止藥物;用 morphology(RBBB/LAFB 左軸 vs LBBB/inferior axis)而非單純寬窄,就能在床邊先做出正確的藥物選擇。
", "tags": [ "fascicular VT", "寬複合波心搏過速", "verapamil", "小兒心律不整" ], "related": [ { "title": "新發心衰竭與頻繁長時間 SVT,診斷與處置?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-onset-heart-failure-and-frequent/" }, { "title": "50 歲心悸病人,你會怎麼治療?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-with-palpitations-how-will-you-treat/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1510", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-unusual-bradycardia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/05/Figure-12020ECG-120203-5.21-2023-USE20copy.png", "stem": "一位 20 多歲女性被發現意識不清、神智改變地癱在車內,車內找到多支自行注射的針具,現場未給 naloxone,且無 hyperkalemia 證據。其 ECG 起初型態怪異(Dr. Smith 與 Grauer 一度懷疑來自左腿的 artifact),第二張 ECG 顯示為兩個心房 foci(sinus 與一個 atrial escape focus)、不可靠的 sinus pacemaker 合併 high-grade 2nd-degree AV block 與多次超過 2 秒的 pause。最符合此案心律異常的成因為何?", "options": [ "hyperkalemia 造成的竇房與房室傳導抑制,應立即以 Calcium 與 insulin/glucose 矯正", "opioid(鴉片類)過量造成的心血管併發症,naloxone 治療後 bradycardia 很可能可以緩解", "急性下壁缺血造成的高度 AV block,應啟動心導管並考慮暫時性節律器", "Sick Sinus Syndrome(SSS),需永久節律器,naloxone 對此心律無幫助" ], "answer": 1, "explain": "判讀第一張 ECG 型態怪異,Grauer 一度以 lead I 缺乏對應 deflection、且各 deflection 振幅呈數學比例關係,懷疑是來自左腿的 artifact。但第二張 ECG 出現後三人立刻知道 artifact 理論錯了——長 II 導程上每個 QRS 前都清楚有 conducting P 波。整理後判讀為:兩個 atrial foci(sinus 與一個 atrial escape focus)、一個完全不可靠的 sinus pacemaker、推測為 high-grade 2nd-degree AV block,並反覆出現超過 2 秒的 pause(若非 atrial escape focus 間歇救援還會更長)。
病程結果Grauer 在不知病史時列出此類異常 bradycardia 的常見可逆病因(hyperkalemia、缺血/梗塞、sleep apnea、嚴重甲狀腺低下、急性神經災難、其他毒性),並指出若皆排除且病人年長則幾乎必為 SSS。但最終病史揭曉:病人是 20 多歲女性,被發現意識不清、車內有多支自行注射的鴉片針具,且無 hyperkalemia 證據。Grauer 引用 Krantz 等人於 JACC 發表的 opioid 心血管併發症 State-of-the-Art Review,說明 opioid 過量可經其機轉產生心律不整(甚至到心臟驟停),為本案提供解釋。「好消息」是以 naloxone 治療很可能可以緩解此 bradycardia。
觸類旁通:面對年輕病人的離奇 bradycardia,病史(針具、意識改變)往往比 ECG 細節更早給答案;把「可逆毒物/代謝因子」放在 SSS 之前,能避免對年輕病人過度侵入性處置——同樣思路也適用於 clonidine、CCB/BB 過量等其他毒物性 bradycardia。
", "tags": [ "opioid 過量", "bradycardia", "房室阻斷", "ECG artifact" ], "related": [ { "title": "46 歲胸痛病人出現寬複合波節律——多個範例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/46-year-old-with-chest-pain-develops/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-152", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-saddleback-what-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/10/saddle_back_early_repol_LVH_false_pos_activation.jpg", "stem": "56 歲男性，斷續胸痛與左臂麻木約一週，當日加重而就診。12 導程 ECG 顯示 V2、V3 呈 saddleback 型 ST elevation、瀰漫性 T 波倒置，且 V4（35mm）、V5（27mm）電壓極高，QTc 426 ms。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "Saddleback 型 ST elevation 合併顯著高電壓，屬 LVH 與 early repolarization 表現、非 STEMI，冠脈乾淨", "Type I Brugada（coved type）ECG，需評估心律不整猝死風險", "前壁 LAD 急性 occlusion 之 anterior STEMI，應立即啟動 cath lab 再灌流", "急性 pericarditis 造成的瀰漫性 ST 抬高與 PR depression" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 一看即說「你以為是 STEMI，但它不是」。V2、V3 的 saddleback 型 ST elevation 依其經驗極少是 STEMI，通常是 early repolarization 的一種，且常符合 type II / III Brugada pattern。此例 V4 高達 35mm、V5 27mm 的極高電壓 指向 LVH，ST 抬高可能與 LVH 有關或為 LVH 與 early repol 同時存在；瀰漫性（下壁與胸前）T 波倒置對單純 LVH 而言稍不典型，但整體形態並非 occlusion。Smith 並提到若套用 early repol／anterior STEMI 公式會得到 16.11，數值很低，強烈不利於 LAD occlusion（惟該公式未在 LVH 下驗證）。
病程結果該同事其實已啟動 cath lab，但冠狀動脈 乾淨（clean coronaries），病人 ruled out。Echocardiography 證實明顯的 concentric LVH，與 ECG 上的高電壓相符，確認此為 LVH／early repol 而非急性冠脈阻塞，屬 false positive activation。
觸類旁通：遇到胸前導程 ST 抬高時，先看 QRS 形態與電壓——高電壓＋saddleback 多指向 LVH／early repol 而非 occlusion；別讓「ST 抬高」反射性地等同 STEMI 而啟動 cath lab。
", "tags": [ "Saddleback ST elevation", "LVH", "Early Repolarization", "假性STEMI" ], "related": [ { "title": "年輕男性胸悶與氣喘：是不是 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/" }, { "title": "EMS 被告知「不是 STEMI」，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ems-told-not-stemi-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-364", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/02/presentationwithchestpainx8hrs.png", "stem": "67 歲男性，無心臟病史，午夜因右側胸痛驚醒（此生最痛），冒大汗、嘔吐，自服 aspirin 僅略改善，撐了約 8.5 小時仍劇痛才就診。ECG 為 sinus tachycardia 約 105 bpm、QRS 120ms 的 Intraventricular Conduction Delay（形態類似 LBBB），治療醫師判讀為「Sgarbossa negative」。最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "符合 modified Sgarbossa 陽性（V4 STE/S 比 0.83）的 subacute anterior STEMI，應依 LBBB 規則視為 occlusion 處置", "原始 Sgarbossa 陰性即可排除 ACO，按 NSTEMI 路徑連續監測 troponin 後再決定", "ST 變化屬 LBBB 之 appropriate discordance 範圍內，為慢性傳導阻滯的續發性改變、非缺血", "類似 LBBB 的 IVCD 使 ST 段無法判讀，應以 serial ECG 與症狀變化追蹤、暫不啟動 cath lab" ], "answer": 0, "explain": "判讀此 ECG 為類似 LBBB 的寬 QRS IVCD（QRS 120ms、前壁導程主波為 S 波），故可套用與全 LBBB 相同的規則。治療醫師認定 Sgarbossa negative（無 concordant ST depression、無 ≥5mm ST elevation）；但 Smith 指出 單看 V4 即達 modified Sgarbossa 陽性：3mm 的 S 波合併 2.5mm ST elevation，STE/S 比為 0.83。再者 LBBB 本應在 V1、V2 出現小 R 波，此處卻是 Q 波，且 V2、V3 上升支有 notch（reminiscent of Cabrera's sign），是 previous／subacute MI 的徵象。結合臨床情境，幾乎可確診為 LBBB 背景下的 subacute STEMI。
病程結果初始 troponin I 為 50 ng/ml，cardiology 立即帶往 cath lab，發現 proximal LAD 急性血栓性 99% 狹窄、TIMI 1 flow，並有 mid LAD 與 D1 的血栓病灶；抽吸血栓並放置 3 支 stent。當日 ECG 顯示前側壁 T 波倒置（再灌流變化），部分 ST 抬高持續但已不達 criteria；隔日仍見 T 波倒置與持續性 ST 抬高，此持續性可能預示 LV aneurysm 的形成。病人恢復良好，數日後出院。對此大範圍前壁、症狀與 ST 抬高仍持續的 subacute STEMI，文中亦討論：thrombolytics 在發病 12 小時內仍建議使用，需依出血風險與轉送 PCI 之 door-to-balloon 時間權衡。
觸類旁通：面對 LBBB 或類 LBBB 的 IVCD，別停在「Sgarbossa negative」——逐導程算 STE/S 比、檢查不該出現的 Q 波與 Cabrera's sign，並把 ECG 急性度與臨床病程一起評估再決定是否再灌流。
", "tags": [ "Modified Sgarbossa", "LBBB", "Subacute STEMI", "LAD Occlusion" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學惡化", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 抬高 = occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-490", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-male-with-dyspnea/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/03/RightPrecordialSTdepression.png", "stem": "50 多歲男性以呼吸困難（dyspnea）就診。ECG 為 sinus rhythm，V1-V4 出現明顯 ST depression、以 V2、V3 最大，且 V1-V3 有 large R-wave，lead I 可見 S 波、伴 right axis deviation。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "Posterior STEMI：V1-V4 的 ST depression 配合 V1-V3 high R-wave 反映後壁急性阻塞", "前壁 subendocardial ischemia 造成的廣泛右胸前 ST depression", "Acute pulmonary embolism 之右心室應變，S1Q3T3 已可確立 PE 診斷", "Right ventricular hypertrophy（RVH）造成的續發性右胸前 ST/T 變化，模擬 posterior STEMI、實非缺血" ], "answer": 3, "explain": "判讀此 ECG 在 V1-V4 有明顯 ST depression、以 V2、V3 最大，乍看像 posterior STEMI；V1-V3 的 large R-wave 似乎更印證此第一印象。但 Smith 強調 ST／T 異常必須放在 QRS 脈絡中讀。Right ventricular hypertrophy（RVH）同樣會造成右胸前 large R-wave 與續發性、模擬缺血的 ST／T 變化。關鍵是 lead I 出現 S 波、且有 right axis deviation——這些都強烈指向 RV hypertrophy，而非後壁缺血。
病程結果因此安排了 cardiac ultrasound，結果顯示：肺動脈高壓（estimated PASP 72 mmHg + RA 壓）、右心室擴大與收縮功能下降、右心房擴大、concentric LVH，LVEF 約 75% 且無 wall motion abnormality。病人 ruled out for MI。PE workup 也是陰性，最終病因為 airway disease（氣道疾病）。文中並指出此例雖見 McGinn（S1Q3T3），但它是 PE 的很軟徵象——在大量被評估 PE 的呼吸困難病人中，無 PE 者 S1Q3T3 約 3%、有 PE 者約 8%，陽性與陰性預測值都很低；而且 PE 不會在右胸前導程造成 large R-wave。
觸類旁通：看到右胸前 ST depression 配 high R-wave，別只想 posterior STEMI——先檢查 lead I 的 S 波、電軸與 QRS 形態，RVH／肺高壓會製造一模一樣的「假後壁梗塞」圖形，必要時用 echo 收斂。
", "tags": [ "RVH", "假性posterior STEMI", "右胸前ST depression", "肺動脈高壓" ], "related": [ { "title": "噁心與嘔吐：這張 ECG 充滿資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "慢性右心室肥厚，還是急性右心應變？ECG 幫忙鑑別", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chronic-right-ventricular-hypertrophy/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-256", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/blunt-trauma-in-child/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/03/firstECG-stretched.png", "stem": "一名 5 至 10 歲孩童在車禍中繫著安全帶、胸部遭受多處撞擊傷。到院時記錄這張 12 導程 ECG：竇性節律、電軸約 -50 度（此年齡正常為 0 至 +90，故為左軸偏移），V1 呈 rsrS' 形態、QRS duration 102 ms（此年齡正常約 80-85 ms），無明顯 ST elevation、ST depression 或 T 波倒置，QTc 373 ms。針對這張胸部鈍傷後的 ECG，下列敘述何者最正確？", "options": [ "QTc 373 ms 偏短，結合胸痛病史最符合 Brugada syndrome，應安排電生理檢查", "ECG 雖無 ST 段變化，但顯示傳導延遲（疑似 atypical RBBB）等異常，足以促使檢測 troponin、後續證實為心肌挫傷（myocardial contusion）", "V1 的 rsrS' 合併左軸偏移為前壁 STEMI 的早期表現，應立即啟動心導管", "ECG 完全正常，左軸偏移與 V1 形態在此年齡屬生理範圍，可安心不需追蹤 troponin" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出此圖並非正常：電軸約 -50 度為左軸偏移（此年齡正常 0 至 +90）；V1 呈 rsrS'、QRS duration 102 ms（此年齡正常 80-85 ms），代表異常傳導延遲，最可能是 atypical RBBB；且兒童 R 波遞增本應更早，V2 的 R 波發育不足。雖然當下沒有 ST elevation、ST depression 或 T 波倒置，但「ECG 異常」本身就足以在鈍傷情境下促使抽 troponin。
病程結果初次 troponin 正常，但 6 小時 troponin 首次轉陽（0.044 ng/ml，99% 參考值 0.034），serial troponin I 高峰達 0.927 ng/ml。Echo 顯示右心室變薄、擴張、功能差合併三尖瓣逆流；36 小時追蹤 ECG 出現新的 T 波倒置（QTc 396 ms），再次 echo 顯示 RV 擴張、心尖游離壁變薄且呈反常運動、少量心包積液；60 小時 ECG 出現古怪 T 波倒置（QTc 486 ms）。此孩童住院期間無低血壓、心搏過速或心律不整，轉由小兒心臟科照護，最終診斷為心肌挫傷。
觸類旁通：胸部鈍傷（方向盤、安全帶、運動撞擊）後即使初始 ECG 無 ST 段變化，只要出現傳導延遲、軸偏移或新的去極化／再極化異常，都應視為心肌挫傷的警訊，啟動 serial troponin 與 echo 追蹤，而非用單一時間點的數值安心放行。
", "tags": [ "小兒ECG", "胸部鈍傷", "心肌挫傷", "RBBB" ], "related": [ { "title": "孩童胸部鈍傷後的右束支傳導阻滯", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" }, { "title": "氣心包與疑似心肌挫傷呈現典型 pericarditis 樣 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-of-pneumopericardium-and-probable/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1208", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-finding-that/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/11/Figure-1ECG-1252810-31.21-20202529.png", "stem": "一名病人因新發生的胸痛與呼吸困難來到急診。初始 12 導程 ECG 在 V1-V3 出現 ST elevation（V3 J 點抬高達 3-4 mm），各胸導程 QRS 振幅顯著增大（V2 的 S 波約 23 mm、V4 的 S 波約 21 mm、V5 的 R 波約 15 mm），且前壁與側壁導程都有典型的再極化變化。針對這張 ECG，最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "這是急性前壁 OMI，V1-V3 的 ST elevation 達 STEMI 標準，應立即啟動心導管", "這是 LVH 合併 LV strain，前壁 ST elevation 是 strain 的鏡像表現而非急性前壁 OMI，不應僅憑此 ECG 啟動心導管", "高聳的胸導程電壓合併 ST elevation 最符合高血鉀，應先給予鈣劑與降鉀治療", "前壁 ST elevation 合併瀰漫性抬高最符合急性心包炎，應給予 NSAID 並觀察" ], "answer": 1, "explain": "判讀Grauer 與 Smith 指出這張圖幾乎是在「大喊 LVH」：幾乎所有胸導程 QRS 振幅都顯著增大（V2 的 S 波約 23 mm、V3 的 S 波超過 20 mm 被紙張底端截斷、V4 的 S 波約 21 mm、V5 的 R 波約 15 mm），滿足多項 LVH 電壓標準；前壁與側壁導程都呈現典型的 LV strain 型 ST-T 變化。關鍵在於——深的前壁 S 波所伴隨的前壁 ST elevation，其實是側壁 strain 的鏡像（mirror-image）表現，而非急性前壁 OMI，因此不應僅憑此圖啟動心導管。
病程結果本文是 Grauer 回顧 Smith 2012 年的病例，重點除了 LVH mimic 之外，還有一個容易被忽略的發現：lead I 的 P 波竟比 lead II 的 P 波還高、且 lead III 的 P 波與 QRS 都是負向——這是 LA-LL 導程接反（lead reversal）。文中把更正後的 ECG #2 與原圖並列比較。不過作者強調，即使更正導程，整體判讀仍是 LVH 而非急性前壁 OMI，臨床處置不會改變。
觸類旁通：面對前壁 ST elevation，先看 QRS 電壓——若全胸導程電壓巨大且呈 strain 型 ST-T，要先想到 LVH 這個 STEMI-mimic，再對照是否有導程接反等技術性假象，避免不必要的心導管啟動。
", "tags": [ "LVH", "STEMI-mimic", "LV strain", "導程接反" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation，就是 OMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "ECG 沒有「診斷性」ST elevation 時該等 troponin 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-we-wait-for-troponin-when-ecg/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1400", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-after-gunshot-to-chest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/06/ed111111.png", "stem": "一名年輕男性遭受多處槍傷，含左胸穿透傷，緊急手術發現左心室心尖穿透傷合併心包積血並予以縫合修補。住院第 1 天記錄此 ECG：多個導程（V4-6、I、II、III、aVF）出現明顯 ST elevation，aVR 與 V1 有對等 ST depression，lead II 可見明顯下斜的 TP 段（Spodick's sign）。Echo 顯示 LVEF 55-60%、僅微量心包積液、無心包填塞、無明顯室壁運動異常。此案最終診斷與下列何者最相符？", "options": [ "心包填塞（cardiac tamponade），應立即心包穿刺引流", "外傷性、不複雜的 pericarditis；經 NSAID（Toradol）治療後胸痛顯著緩解，5 天後 ECG 正常化", "左前降支（LAD）外傷性阻塞造成的急性前壁 OMI，應緊急冠狀動脈介入", "Brugada syndrome 第一型，應安排去顫器置入" ], "answer": 1, "explain": "判讀本圖多個導程（V4-6、I、II、III、aVF）有明顯 ST elevation，aVR 與 V1 有對等 ST depression；部分導程 T 波偏大令人懷疑 hyperacute，但如 aVF 則呈「STE 但 T 波不大」的型態。關鍵鑑別線索是 lead II 最明顯的下斜 TP 段，即 Spodick's sign——在一項研究中，Spodick sign 在「STEMI」病人僅見 5%、在「pericarditis」病人見 29%。在已知心尖穿透傷的背景下，鑑別診斷包含冠狀動脈直接損傷／阻塞（如 LAD）造成 MI、組織直接外傷的損傷電流，或外傷引發的 myopericarditis。
病程結果Echo 顯示 LVEF 55-60%、僅微量心包積液、無填塞、無明顯室壁運動異常。病人以 Toradol（NSAID）治療胸痛後顯著緩解。全程未做心導管或 CT 血管攝影、也未驗 troponin。5 天後追蹤 ECG 顯示 ST 異常已正常化。此病人最終診斷為外傷性、不複雜的 pericarditis，病況穩定後出院。作者也提醒：手術中直接目視受傷心肌或許有助排除冠狀動脈阻塞，但唯一能確定排除的方法仍是血管攝影。
觸類旁通：穿透性心臟外傷後出現多導程 ST elevation 時，鑑別涵蓋外傷性 pericarditis／myopericarditis、冠狀動脈外傷阻塞與直接損傷電流；應結合 Spodick sign、ST/T 比值、echo 室壁運動與必要時血管攝影綜合判斷，而非僅憑「瀰漫 STE」就斷定 pericarditis。
", "tags": [ "穿透性心臟外傷", "pericarditis", "Spodick sign", "OMI鑑別" ], "related": [ { "title": "氣心包與疑似心肌挫傷呈現典型 pericarditis 樣 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-of-pneumopericardium-and-probable/" }, { "title": "這例 pericarditis 為何 aVL 會出現 ST depression？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-is-there-st-depression-in-avl-in/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1816", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-pathologic-ecg/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/05/Figure-12020ECG-120ORIG205-14.1-2025.jpg", "stem": "一名年輕成年男性（非裔）因每年被認定有「pathologic ECG」而長期接受心臟科追蹤，但 Holter 與 echo 皆無異常、無 CAD 危險因子。此次因胸痛（鈍痛、7/10）召喚 EMS，記錄此 ECG。後續緊急冠狀動脈攝影完全正常，血管攝影後 troponin T 為 11 ng/L、4 小時後 16 ng/L（參考值 < 15）。針對這張 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "V3-V4 的 ST elevation 合併 T 波倒置為 Wellens syndrome，提示 LAD 近端嚴重狹窄", "這是早期再極化合併良性 T 波倒置（BTWI），V4 的 T 波倒置屬良性變異，並非 pericarditis、也無缺血", "這是急性前壁 OMI 自發再灌流後的型態，輕微 troponin 上升支持心肌損傷", "這是急性 pericarditis，瀰漫性 ST elevation 合併輕微 troponin 上升符合診斷，應給予 colchicine 治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith（Nossen 撰文）明確指出此圖並非 pericarditis，而是典型的早期再極化合併 lead V4 的良性 T 波倒置，即 BTWI（Benign T Wave Inversion）。BTWI 病人傾向年輕、男性、非裔（本案正是），通常 QTc 偏短（< 425 ms），有 T 波倒置的導程常伴明顯 J 波與 ST elevation，且這些導程常有高振幅 R 波。Grauer 補充 V3、V4 有明顯 J 點切跡、上斜（smiley）型 ST elevation，整體電壓瀰漫增大，數秒內就能辨識其為良性。
病程結果病人因胸痛與 ST elevation 被接受緊急冠狀動脈攝影，但攝影完全正常，攝影後 ECG 與初始相同。血管攝影後 troponin T 11→16 ng/L，僅微幅超過參考值。儘管之後 troponin I 三次低於偵測極限、發炎指標與 CBC 正常、心臟 MRI 也正常，出院診斷竟仍是「acute (myo)pericarditis」，並給予 3 個月 colchicine。作者指出那次極輕微的 troponin T 上升很可能只是血管攝影本身造成，而非病理狀態。最終病人回診時被告知其 ECG 為正常變異、停用 colchicine，不需再追蹤。Queen of Hearts AI 也判讀無缺血疑慮、預測 LVEF 正常。
觸類旁通：面對年輕、非裔男性的胸痛合併前側壁 T 波倒置與 ST elevation，先想到 BTWI／早期再極化這個正常變異；用 QTc 是否偏短、是否有明顯 J 波與高 R 波、T 波倒置分佈（V3-V6 vs Wellens 的 V2-V4）來鑑別，避免把良性變異當成 pericarditis 或缺血而過度檢查與用藥。
", "tags": [ "BTWI", "早期再極化", "正常變異", "pericarditis誤診" ], "related": [ { "title": "讀懂這張幾乎 pathognomonic 的 ECG 能大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-434", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/09/Apparentinfero-postero-lateralSTEMI-QTccomp575.png", "stem": "一名停經後女性因意識改變被送來急診，到院血鈉 107 mEq/L，疑似剛發作過一次癲癇。所附之 12 導程 ECG 顯示下壁與側壁 ST elevation、V1 與 V2 有 ST depression，乍看就像 infero-postero-lateral STEMI；但電腦演算法量得 QTc 高達 575 ms。最符合此 ECG 的診斷為何？", "options": [ "Stress cardiomyopathy（Takotsubo，壓力性心肌病變）", "Posterior MI 的 down-up T-wave 表現", "Infero-postero-lateral STEMI，應立即啟動心導管室", "低血鉀（hypokalemia）造成的 ST-T 變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張 ECG 雖然有下壁與側壁 ST elevation 加上 V1、V2 的 ST depression，型態酷似 infero-postero-lateral STEMI，但真正的關鍵線索是極長的 QTc（電腦量得 575 ms）。Smith 指出，非常長的 QT 對 stress cardiomyopathy（SCM）相當 specific（雖不 sensitive），這一眼就讓他想到 Takotsubo。配合臨床情境——停經後女性、嚴重生理壓力（癲癇、低血鈉、意識改變）——更支持此診斷。SCM 被認為是兒茶酚胺造成的瀰漫性小血管缺血，electrophysiologic substrate 與 STEMI 相同，故心電圖會像 STEMI，其 ST vector 偏向下壁與側壁（V2-V5、下壁 STE、aVR 有 ST depression），對應到瀰漫且朝心尖的 wall motion abnormality。
病程結果心臟超音波顯示多處 wall motion abnormality，但不是典型的「Takotsubo」apical ballooning。Peak troponin I 為 2.5 ng/mL，ECG 變化迅速恢復，最終並未做 angiogram。整體病程符合壓力性心肌病變而非真正的冠狀動脈阻塞。
觸類旁通：當一張 ECG「太像」教科書式的多壁 STEMI、卻同時出現不該有的特徵（極長 QT、瀰漫且不符單一血管分布、臨床有重大壓力源），就要回頭懷疑 mimic；ECG 判讀永遠要與 pretest probability 與臨床情境一起看。
", "tags": [ "Takotsubo", "壓力性心肌病變", "STEMI mimic", "長QT" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置但心超正常——是 Takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "老年病人出現巨大倒置 T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-inverted-t-waves-in-elderly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1778", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-factor-determines-final-diagnosis/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/02/Screenshot202025-02-1120at2011.40.13E280AFPM.png", "stem": "一名 30 多歲、第一型糖尿病男性，因兩天的胸骨後與上腹部疼痛（兼具尖銳與緊縮感）、合併噁心嘔吐與呼吸困難就診。所附之初始 12 導程 ECG 雖有明顯雜訊（artifact），仍可見 lead I 極細微的 hyperacute T waves、II>aVF 的 STE 與 HATW、V1-V2 的細微 STD、V5-V6 的 STE 與 HATW。對這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "下壁、後壁、側壁 OMI（inferior-posterior-lateral OMI）", "前壁 STEMI，前胸導程為主要的 ST elevation", "充滿 artifact、無法判讀的非診斷性 ECG，僅需追蹤即可", "急性心包膜炎（acute pericarditis）造成的瀰漫性 ST elevation" ], "answer": 0, "explain": "判讀儘管 baseline 充滿雜訊，這張 ECG 仍易於診斷為 OMI。診斷線索包括 lead I 極細微的 hyperacute T waves、II>aVF 的 STE 與 HATW、V1-V2 的細微 STD（後壁 OMI 的鏡像表現）、以及 V5-V6 的 STE 與 HATW，因此是下壁、後壁、側壁 OMI。Grauer 補充，V2 的 ST depression（紅箭）在臨床情境下正是 acute posterior OMI 的診斷依據，而 aVL 的 T 波倒置與下側壁 STE 支持 infero-lateral OMI；前胸導程呈現的是 reciprocal change，並非瀰漫性 STE。
病程結果初始 hsTnI 即達 25,994 ng/L，醫師才給 heparin 與 nitroglycerin。會診的心臟科醫師在聽完病史、看了兩張診斷性 ECG 與高 troponin 後，仍判讀為 pericarditis、僅建議做心超。心超延遲到第一張診斷性 ECG 後五小時才做，結果 LVEF 35-40%、globally reduced wall motion with regional abnormalities，之後才緊急轉送 PCI 中心。Angiogram 顯示 LCx/OM1 thrombotic subtotal occlusion。從第一張診斷性 ECG 到 balloon 共耗時 15 小時 47 分，troponin 高峰超過 60,000 ng/L，最終 LVEF 33%、側壁 akinesis。諷刺的是病歷最終診斷竟寫成 NSTEMI——Smith 強調，決定 STEMI vs NSTEMI 最終診斷的關鍵往往不是有無診斷性 STE、也不是有無冠狀動脈阻塞，而是病人是否在 90 分鐘內被治療。
觸類旁通：OMI 的概念提醒我們，診斷與治療決策應跟著『是否有急性冠狀動脈阻塞』走，而非只看是否達到 STEMI 毫米標準；同時，door-to-balloon 等品質指標若可由臨床端任意改標 NSTEMI 規避，registry 數據就會失真。
", "tags": [ "OMI", "後壁OMI", "心包膜炎鑑別", "NSTEMI誤判" ], "related": [ { "title": "一名 60 多歲男性在睡夢中被上腹痛痛醒，你診斷得出來嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 Right Bundle Branch Block 後的樣子嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1863", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/severe-chest-pain-serial-troponins-nearly-undetectable-at-3-ng-l/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/09/UA-first-ECG-TWI-too-high-1024x358.png", "stem": "一名 50 多歲女性（僅有高血壓病史）因一週來間歇性胸痛就診，六天前曾於休息時突發 10/10 中央尖銳胸痛，之後反覆發作每次 2-3 分鐘。到院時僅剩極輕微胸部不適。所附之初始 12 導程 ECG（V1、V2 一度被貼太高，校正導程位置並 1 小時後追蹤後）演變出 V2 起的廣泛 T-wave inversion。對這張 ECG 系列最正確的判讀為何？", "options": [ "ECG 正常，serial troponin 幾乎測不到即可安全排除心肌梗塞", "急性進行中的 LAD STEMI，應立即啟動心導管室緊急再灌流", "已完成的前壁梗塞（completed anterior infarction，QS-wave 加 T 波倒置）", "Wellens syndrome（再灌流型 LAD OMI），不論 troponin 如何都是診斷性 ECG" ], "answer": 3, "explain": "判讀初始 ECG 一度讓 Smith 擔心是已完成的前壁梗塞（V2 有 QS-wave 加淺 T 波倒置），但他注意到 V2 的 P 波倒置（正常 V2 應為直立 P 波），判斷導程貼得太高。請技師將 V1、V2 改放到第 4 肋間後 1 小時重做，P 波恢復較直立、R 波也回來，故 completed infarction 不太可能；此時已演變出廣泛 T-wave inversion，診斷為 Wellens syndrome。Wellens 是再灌流型 OMI（transient OMI / transient STEMI），ST 回復後常見 Wellens 波，且高再阻塞風險。Queen of Hearts 兩張 ECG 的判讀都是 reperfused STEMI（完全 resolved）。
病程結果Smith 確信是 LAD ACS，給了 aspirin 與 heparin，心臟科甚至要求加 clopidogrel 300 mg 以防隔日 angiogram 前再阻塞。床邊 echo 前壁無 wall motion abnormality。第一個 hs troponin I 僅 3 ng/L（幾近測不到，LoD = 3 ng/L），2 小時的也是 3 ng/L，故為高敏感 troponin 時代下的 unstable angina。隔日 CT 冠狀動脈攝影顯示 mid LAD focal occlusion、calcium score 45，標準 angiogram 證實 mid LAD 99% 狹窄並置放支架。學習重點：所有用 troponin 排除 MI 的研究都要求 ECG 正常——此案 ECG 本身就是診斷性的，且 unstable angina 在高敏感 troponin 時代仍然存在。
觸類旁通：判讀近乎正常但又怪異的前胸導程時，先確認導程位置（P 波極性、R 波遞增）再下結論；同時提醒自己『正常 troponin 只有在 ECG 正常時才能排除 MI』，並把 Wellens 當作需積極處置、隨時可能再阻塞的高風險病灶。
", "tags": [ "Wellens syndrome", "unstable angina", "LAD", "再灌流型OMI" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、呼吸困難、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1896", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/sam-ghali-video-a-55-year-old-woman-complaining-of-severe-indigestion/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/10/MY-RCA-FINAL-1-1024x533.jpg", "stem": "一名 55 歲女性因「嚴重消化不良」合併腹痛、噁心、嘔吐就診（並無胸痛）。因她在檢傷時持續嘔吐、發抖，所附之 12 導程 ECG 已是當下能取得的最佳品質。ECG 顯示 III 與 aVF 的 ST elevation、aVL 的 reciprocal ST depression，且 III 的 STE 大於 II，並有 Q 波、T 波相對於 ST 段顯得平坦。對這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "Silent MI（無症狀心肌梗塞），日後才由例行 ECG 的 Q 波發現", "STEMI(+) OMI，型態屬 subacute 下壁（兼後壁）MI、culprit 為 RCA，需立即心導管", "下壁早期再極化（early repolarization）變異，非缺血性 ST elevation", "急性（hyperacute）下壁 STEMI，T 波相對 ST 段明顯較高大" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 直言這是一張 easy ECG：STEMI(+) OMI，病人需要立即進心導管室。III、aVF 有 ST elevation，aVL 有 reciprocal ST depression（Grauer 稱之為下壁 OMI 的『magic』鏡像對應，可與再極化變異或心搏過速區分），且 III 的 STE 大於 II 支持 RCA 為 culprit。但 Smith 強調這看起來並非『急性』MI，而是 subacute MI——因為有 Q 波（下壁 MI 在最初幾小時通常不會出現 Q 波），且 T 波相對於 ST 段顯得平坦（真正急性 MI 的 T 波相對於 STE 應更高大）。此低急性度與『症狀已數小時』的病史相符，也可能是 acute MI 疊加在 old MI 上。
病程結果Grauer 補充，前胸導程 V2 的 ST 段平坦/壓低（喪失正常 V2、V3 的輕微上升 STE）確認合併 acute posterior OMI，而 posterior OMI 又反過來確認 inferior OMI；此外 V1 出現 ST elevation（在 posterior OMI 本應為 STD）提示合併 acute RV involvement，將阻塞定位在 proximal RCA——這正是影片中 cath film 所示。病人並呈現 AFib 與中度快速心室反應；新發 AFib 在急性 MI 屬 poor prognostic sign。文中最核心的教學是：許多 MI 並不以胸痛表現（約 1/3 的 STEMI 與 1/3 的 NSTEMI 沒有胸痛），故從上腹到下顏面、上臂/肩部的不適都應做 ECG。
觸類旁通：面對『消化不良』『上腹痛』等非典型主訴別輕忽 ECG；判讀下壁 STE 時，養成同時看 V2、V3（找 posterior OMI）與 V1（找 RV involvement）的習慣，並用 Q 波與 T/ST 比例評估 acuteness，以判斷是急性、亞急性還是新舊疊加。
", "tags": [ "下壁OMI", "RCA", "subacute MI", "非胸痛表現MI" ], "related": [ { "title": "Queen（看到 OMI 時）總會問：是否臨床懷疑急性冠心症？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" }, { "title": "胸痛已緩解、再灌流 T 波——病人該緊急進心導管室嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-resolved-reperfusion-t-waves-should-the-patient-go-emergently-to-the-cath-lab/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-408", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/subacute-anteroseptal-stemi-with/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/07/FirstECG4daysafteronsetofpain.png", "stem": "60 多歲男性，胸痛已 4 天、就診當天疼痛略加劇，伴些許喘，自行走進急診、外觀無窘迫、生命徵象正常。ECG 顯示心房顫動約 95 bpm，RBBB 且 V1-V3 為 QR 型（無 rSR'，起始即為 Q 波），Q 波寬達 80 ms 並延伸至 V5，同時有下壁 Q 波；前壁與下壁皆有明顯 ST elevation、aVL 呈 reciprocal STD，T 波仍直立。初始 troponin I 23.7 ng/ml 且正在下降。對於這張 ECG 與後續風險，最正確的判讀是？", "options": [ "急性心包炎造成的瀰漫性 ST elevation，因 T 波直立且為廣泛抬高所致", "急性 4 小時內的前壁 STEMI，剛完全阻塞、應視為超急性期病灶處理", "數天前已完成的全層（transmural）前下壁梗塞，合併 post-infarction regional pericarditis（PIRP），須警戒心肌破裂", "RBBB 本身造成的次發性 ST-T 變化，前壁 QR 與抬高僅為傳導異常的偽梗塞型態" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 由 V1-V3 的 QR 型（起始即 Q 波、無 rSR'）判定這是前壁與中膈的梗塞，而非單純 RBBB；Q 波寬達 80 ms 並延伸至 V5，是發展完整、寬大的前壁 Q 波，代表已完成的全層（transmural）梗塞而非剛阻塞的超急性期。沿 V1 找出 QRS 終點再投影到各導程後，發現下壁 II、III、aVF 在 QRS 終點之後仍有 ST elevation、aVL 為 reciprocal STD，故為前壁加下壁 STEMI 合併 RBBB。全層梗塞使心外膜發炎，形成 post-infarction regional pericarditis（PIRP），其特徵正是梗塞後 T 波持續直立。
病程結果病人緊急送導管室，打開 100% 中段 LAD 阻塞但開通後無血流（no flow）；初始 troponin I 23.7 ng/ml 且下降，印證梗塞發生在數天前。2 天後病人變得心搏過速、低血壓、面色灰白、冒冷汗（cardiogenic shock）並出現新雜音；echo 無心包積血，但 Doppler 顯示新的小型心室中膈缺損（VSD）伴左至右分流，合併大範圍中膈、前壁、心尖壁動異常與中重度 LV 功能下降。置入主動脈內氣球幫浦並立即手術修補，但病人未能存活。
觸類旁通：面對「胸痛數日後才就診、ECG 已有寬大 Q 波且 ST 仍抬高」的遲到型 MI，重點從「是否要急性再灌流」轉為「警戒機械性併發症」——游離壁破裂、VSD、LV 動脈瘤合併附壁血栓，床邊超音波應成為這類病人的常規。
", "sourceUrl_unused": null, "related": [ { "title": "嘔吐病人：這張 ECG 資訊量爆表", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "幾天倦怠後為何突然休克？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-sudden-shock/" } ], "tags": [ "STEMI", "RBBB", "心肌破裂", "PIRP" ], "source": "smith" }, { "id": "smith-493", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-pathognomonic-ecg-what-is-it-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/03/Temperature26Celsius.png", "stem": "一名病人在寒冷天氣中被發現倒臥，到院時體溫以膀胱溫探針測得僅 26°C。ECG 節律不確定，看似竇性或交界性，並有 PVC，在 QRS 與 ST 交界處可見巨大、寬大的偏轉波。對於這張 ECG 最關鍵的判讀是什麼？", "options": [ "嚴重高血鈣（hypercalcemia）造成的短 ST 段被誤判為 J 波偏轉", "巨大的 Osborn 波，為低體溫的 pathognomonic 表現", "前壁 STEMI 造成的 ST elevation，需緊急活化導管室", "早期再極化（early repolarization）造成的 J 點切跡，屬良性正常變異" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 在 QRS 結束、ST 段起始的 J 點處看到巨大且寬大的偏轉波，即 Osborn 波（J 波），並指出在臨床情境（被發現倒臥於寒冷環境、膀胱溫 26°C）下，這種又大又寬的 J 波幾乎專屬於低體溫，故為 pathognomonic of hypothermia。Smith 也提到此例不尋常之處：這麼低溫卻沒有心搏過緩、也沒有心房顫動。
病程結果病人在開始急救後不久即發生心臟驟停——Smith 引用其低體溫專家 Doug Brunette 的說法，低體溫病人常在開始復甦約 15-30 分鐘後驟停，機轉為「core afterdrop」（體表冷血回流至核心）。病人以 LUCAS 進行胸外按壓，隨即接上靜脈-動脈 ECMO（ECLS），可每小時升溫 4-6°C；上機初始溫度為 24°C，呼應 core afterdrop。回溫至 33°C 暫停、24 小時後再續，最終病人康復。
觸類旁通：遇到「J 點處明顯偏轉波 + ST 抬高」要先看臨床情境與體溫，再決定是 early repolarization、Brugada、或低體溫——三者在 J 波症候群框架下共享機轉；對倒臥、低溫暴露病人，先量核心體溫往往比急著判讀為 STEMI 更關鍵。
", "sourceUrl_unused": null, "related": [ { "title": "低體溫合併 RBBB，有 ST elevation 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "這個病人你會怎麼處理？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/" } ], "tags": [ "低體溫", "Osborn波", "J波症候群" ], "source": "smith" }, { "id": "smith-825", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/to-activate-or-not-to-activate/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/03/firstsenttome.png", "stem": "50 多歲男性，有抽菸與高血壓史、無已知 CAD，因胸痛痛醒就醫，到院時疼痛已自行緩解。初始 troponin 偵測不到，留觀期間胸痛再發時錄得此 ECG：竇性節律、QRS 大致正常，V1-V3 有大幅 STE（V2 約 4mm），無病理性 Q 波、無 terminal QRS distortion、下壁無明確 reciprocal STD。依本案最終的真實病因，這張 ECG 最可能的判讀是什麼？", "options": [ "正常變異（normal variant），可動態且戲劇性地變化、並非真正的冠脈阻塞", "近端 LAD occlusion（OMI），大幅前壁 STE 即代表急性阻塞", "急性心包炎，瀰漫性 ST elevation 伴 PR 段壓低", "de Winter 型態的 LAD 阻塞前驅變化，須立即再灌流" ], "answer": 0, "explain": "判讀Meyers/Smith 看到 V1-V3 大幅 STE（V2 約 4mm），但無病理性 Q 波、無 terminal QRS distortion，下壁亦無具說服力的 reciprocal STD（III 的 T 波雖略下斜但形態不足以判為 reciprocal）。Smith 在無 QT、無法套公式下的最佳猜測即為正常變異（normal variant）；此型可隨症狀戲劇性、動態變化，容易被誤判為 STEMI。
病程結果病人胸痛再發合併動態 ECG 變化，臨床團隊判為 STEMI 並（合理地）活化導管室。然而導管結果為左側循環正常（僅一處 40% D1 非犯罪狹窄）、右側循環正常、非阻塞性 CAD、無冠脈阻塞；術後 ECG 不變、serial troponin 全部偵測不到、echo 無異常。病歷最終診斷寫成「心包炎」並以 colchicine 治療後出院，但作者指出這病人很可能不是心包炎，而就是正常變異。作者強調並非主張不該做緊急導管——對臨床高度可疑者做診斷性導管風險低、合理；重點是專家級 ECG 判讀能在這類戲劇性表現中辨識出偽陽性。Smith 並補充：若能在病人仍有症狀與 ECG 變化時做高品質 bubble contrast echo 且無 wall motion abnormality，方可確定為正常變異。
觸類旁通：面對「戲劇性前壁 STE 但缺 reciprocal STD、無 Q 波、無 terminal QRS distortion」時，不要只看抬高高度，要把 R 波振幅、QRS 形態、QTc 一起納入；真正可確診正常變異的客觀方法是「症狀仍在時」的 bubble echo 無 WMA，而非事後補做或一律貼上心包炎標籤。
", "sourceUrl_unused": null, "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛、ST 抬高、serial troponin 陰性：是早期再極化嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/" } ], "tags": [ "正常變異", "偽陽性STEMI", "LAD鑑別", "前壁STE" ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1187", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/repost-syncope-shock-av-block-rbbb/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/09/Prehospital.ECG_.of_.PE_.that_.looks_.like_.STEMI_.png", "stem": "一名年長男性暈厥後 911 到場，當著醫護面失去意識、呼吸停止，接受約 30 秒胸外按壓後恢復（全程從未電擊）。到院時面色灰白、agonal 呼吸、深度休克。床邊心臟超音波顯示 RV 巨大、LV 很小、無心包積液；隨後 ED ECG 在 V1-V3 出現以 V1 最大的『前壁』ST elevation，並有第三度 AV block 與 RBBB 型態的逸搏。依 Smith 的分析，最可能的診斷與處置是什麼？", "options": [ "近端 LAD occlusion 造成的前壁 LV STEMI，應緊急 PCI", "低血容性休克（如 AAA 破裂或消化道出血）導致的次發性心肌缺血", "大量肺栓塞（PE）導致的 RV STEMI 型態，深度休克下應給予靜脈血栓溶解劑", "急性下壁合併右心室 STEMI（type 1 ACS），應緊急活化導管室做 PCI" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 整合兩條線索：其一，這是 bradyasystolic/PEA 型驟停（非可電擊節律）並有第三度 AV block，使 PE 必須高居鑑別；其二，超音波顯示RV 巨大、LV 很小——標準前壁 LV MI 應是 LV 大且功能差，而非 LV 小不充盈，故這是右心室過程。ECG 的『前壁』STE 以 V1 最大，而 LV 前壁 STEMI 不會在 V1 最大，故此型態是右心室（RV）STEMI而非 LV 前壁。綜合 echo（像 PE）與 STE 定位（RV），最可能是 PE 引發的 RV STEMI 型態。
病程結果臨床團隊因『前壁』STE 誤以為 LV STEMI 而活化導管室；導管顯示冠脈乾淨，懷疑 PE 後做右心導管加肺動脈血管攝影證實肺栓塞，主肺動脈有大量血栓。施行導管取栓、術後血流恢復，但病人病況太重未能存活。Smith 指出在這種瀕死、休克的差異診斷下，治療是靜脈血栓溶解劑（極危時可給半量 50mg 或全量 100mg bolus），且 lytics 同時能治療 PE 與 STEMI、之後仍不排除後續血管攝影與 PCI。Ken Grauer 補充節律學術細節（ECG #1 為高度 AV block 合併左束支逸搏；ECG #2 為竇性緩脈下的 AV dissociation，第 9 跳實為下傳），但強調這些不改變處置。
觸類旁通：看到『前壁 STE』時別反射性等同 LV LAD 阻塞——先問節律是否可電擊、STE 是否以 V1 最大、床邊 echo 是 LV 大還是 RV 大；當 bradyasystolic 驟停 + RV 巨大 + V1 最大抬高湊在一起，PE 引發的 RV 型態遠比 LV STEMI 可能，且處置邏輯（溶栓涵蓋兩者）與單純 STEMI 完全不同。
", "sourceUrl_unused": null, "related": [ { "title": "無反應且酸中毒：OMI？急性、亞急性或再灌流？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" }, { "title": "一個瀕臨崩潰的病人與你必須辨識的異常 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-crashing-patient-with-abnormal-ecg/" } ], "tags": [ "肺栓塞", "RV STEMI", "AV block", "RBBB" ], "source": "smith" }, { "id": "smith-185", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-after/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/03/FirstECGthoughttobeVTshocked.jpg", "stem": "一名年輕男性在與女友爭執後疑似誤食某物（可能是 MDMA）並抽搐一陣，到院時意識不清、已插管，血氣顯示混合型呼吸與代謝性酸中毒（pH 6.98），血壓 180/80，心臟超音波呈現功能極佳的 hyperdynamic 表現。心電圖為規則的 wide complex tachycardia，電腦判讀 QRS 寬度 160 ms。仔細描線後 QRS 實際約 120 ms、呈 superior axis（約 -90 度），aVR 有高大的 R 波。下列何者最能正確說明此心律與處置方向？", "options": [ "這是單型性 VT，QRS 達 160 ms 且為 superior axis，應立即同步電擊轉律並備好 amiodarone 預防再發", "這是 atrial flutter 併 2:1 傳導與 aberrancy，應給 rate control（如 diltiazem）並安排電燒", "這是 sinus tachycardia（鈉離子通道阻斷毒物造成的 aberrancy），先給支持性治療與 sodium bicarbonate 並觀察心率是否漸降，而非直接電擊", "這是 SVT with aberrancy（reentrant），符合 adenosine 適應症，應快速推注 adenosine 嘗試中止心律" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 把第一條 QRS 起點線從 V2（最清楚處）往下拉到 lead II 節律帶，再對齊各導程，發現真正的 QRS 寬度約 120 ms 而非電腦讀的 160 ms，這已強烈不利於 VT。V2、V3 的 R 波起點到 S 波最低點僅約 60 ms，同樣強烈反對 VT。aVR 出現高大 R 波，符合毒物的 sodium channel blocking 效應。加上病人年輕、心臟 hyperdynamic 功能良好、有 ingestion 與抽搐病史，sinus tachycardia 遠比 VT 可能。
病程結果臨床端先以 200 J 電擊兩次，QRS 形態毫無改變；接著給 sodium bicarb 當作鈉通道阻斷的解毒劑，並予補液與支持治療。約 10 分鐘內心率「緩慢而逐步」降到 150，後續心電圖確認為 sinus tach——QRS 形態與第一張完全相同，證實原本就是 supraventricular。心率漸降代表是 automatic（自律性）而非 reentrant 心律。毒物篩檢（含 4000 種物質的層析）僅驗到 pseudoephedrine，病人最終完全康復、無後遺症。
觸類旁通：面對 wide complex tachycardia，先評估 pretest probability（有 MI／心肌病／低 EF 則 VT 機率更高），再從 P 波、規則性、速率是否漸變、是否為真正 bundle branch block pattern、有無 fusion／concordance 等線索綜合判斷，而非單看一個 QRS 寬度數字。
", "tags": [ "寬複雜心搏過速", "鈉通道阻斷毒物", "竇性心搏過速", "VT鑑別" ], "related": [ { "title": "腹痛且心率逼近 300 bpm 的 47 歲男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "必須一眼認出、但初學者常卡關的那種心電圖", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-686", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/right-precordial-t-wave-inversion/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/12/HighvoltageinvertedT-wavesathlete.jpg", "stem": "一位無症狀的 50 歲馬拉松跑者來做運動參賽前篩檢。心電圖顯示 sinus bradycardia、高電壓，V2 與 V3 有 ST elevation、倒置 T 波，以及明顯的 U 波；以其他導程量得的 QT 約 420 ms（前一個 RR 為 1500 ms），Bazett 校正後 QTc 約 345 ms。許多人擔心是 ischemia 或 hypertrophic cardiomyopathy。依本案最正確的判讀為何？", "options": [ "這是 Wellens' syndrome，V2/V3 的雙相／倒置 T 波代表近端 LAD 高度狹窄，需安排冠狀動脈攝影", "這是 hypertrophic cardiomyopathy，高電壓加上右前胸 T 波倒置符合此診斷，應安排心臟 MRI", "這是 arrhythmogenic right ventricular dysplasia，右前胸導程 T 波倒置是其診斷標準，需做訊號平均心電圖", "這是良性的 Early Repolarization（正常變異），V2/V3 的最後一個波是 U 波、QT 必須在其他導程量，極短的 QTc 使 ischemia 幾乎不可能" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 同意 Sports Medicine Cardiologist Massimo Bolognesi 的判讀：這是典型的 Early Repolarization（ERP）正常變異。關鍵是要先認出 V2/V3 最後那個波其實是 U 波（ERP 常見），所以 QT 不能在 V2 或 V3 量，要用其他導程量——量出來約 420 ms、QTc 僅約 345 ms。如此短的 QT 幾乎排除 ischemia。大而直立的 U 波、高電壓、加上極短的 QT，正是與 ischemia T 波區分的特徵。
病程結果本例是無症狀跑者的篩檢心電圖。原作者 Bolognesi 提出五點佐證 ERP：他熟悉耐力運動員心電圖、看過大量此類描記、運動壓力測試後這些異常會消失、心臟超音波正常、以及臨床表現明確。Smith 補充：他在急診胸痛病人身上看過無數次此型，一向認為良性。ERP 雖與長期猝死風險略有相關，但僅限於下壁或側壁位置，且增幅有限；此案屬右前胸的正常變異。
觸類旁通：右前胸 T 波倒置的鑑別很廣（posterior MI、PE、Wellens、ARVD、persistent juvenile pattern、ERP 等），不能只看 T 波方向，要結合 U 波、QT 長短、電壓、臨床情境與運動／影像佐證綜合判讀。
", "tags": [ "早期再極化", "正常變異", "右前胸T波倒置", "運動員心電圖" ], "related": [ { "title": "看懂這張病理性心電圖本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯，竟有 ST 上升？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-884", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-t-wave-inversion-in-lead/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/07/IMG_0535.jpg", "stem": "一位年輕男性主訴胸痛。電腦判讀為「atrial flutter/tachycardia、left posterior fascicular block、moderate ST depression」。仔細看：lead I 的 P 波呈負向（且 I／aVL 有高 R 波），但 V5、V6 卻是直立 R 波；同時 V2 的 P 波是負的、有 T 波倒置與電腦所稱的「ST depression」。多位醫師擔心 V2 的 T 波倒置是 Wellens' 或 juvenile T waves。下列何者最正確？", "options": [ "這是 left posterior fascicular block 合併右軸偏移，右前胸 T 波倒置反映後側壁缺血，需追蹤 troponin", "這其實是健康年輕瘦男的正常心電圖，異常是兩個導程放置錯誤造成：肢導反接，加上 V1/V2 貼太高", "這是 dextrocardia，lead I 全負向、右軸偏移即為證據，應安排影像確認內臟轉位", "這是 Wellens' syndrome，V2 雙相／倒置 T 波代表 LAD 病灶，應住院安排心導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 一眼看出電腦判讀錯誤，並找到兩個導程放置錯誤。其一：V1、V2 貼太高——驗證方法是看 V2 的 P 波，正常應直立，此處卻是負的，連同 V1/V2 的「ST depression」都是高位放置造成。其二：肢導反接——軸看似直接朝右、I 與 aVL 有高 R 波，但 V5、V6 也有 R 波；去極化其實是朝左（V5/V6），這就是為什麼軸「看起來」朝右、電腦才誤判成 left posterior fascicular block。lead I 的 P 波負向是手臂導程反接（或極罕見的 dextrocardia）的關鍵線索。
病程結果病人到診時胸前還貼著電極，Smith 取得書面同意拍照，證實 V1、V2 確實貼得很高，且他是個瘦的年輕男性。Smith 把電極放回正確位置（第 4 肋間）並確認肢導未反接，重錄一張：軸恢復正常、V2 的 T 波與 P 波都變直立、原本的「ST depression」被正常變異的 ST elevation取代——成為一張高電壓但健康的心電圖（高電壓源於年輕瘦男而非 LVH）。Smith 也指出另一醫師竟直接確認了電腦的錯誤判讀，凸顯盲信電腦的危險。
觸類旁通：導程放置／反接是「必懂」概念——LA-RA 反接會讓 lead I 看起來像 aVR；V1/V2 貼太高會出現負向 P 波、孤立於 V1/V2 的 T 波倒置、rSr' 與酷似 aVR 的形態。懷疑時最快的方法就是核對導程位置後重錄一張。
", "tags": [ "導程放置錯誤", "肢導反接", "V1V2貼太高", "正常變異" ], "related": [ { "title": "看懂這張病理性心電圖本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1233", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wellens-syndrome-to-stent-or-not-ivus/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/01/Wellens-w-plateau-trops-CTCA.jpg", "stem": "一名 55 歲、無心臟病史的男性，有兩週運動性胸痛、就診前一天惡化；就診當天胸痛特別劇烈並伴冒汗、噁心，但在錄製此心電圖時胸痛已完全緩解（pain free）。這張心電圖被原醫療人員判讀為「nonspecific」。R 波保留，前胸導程呈雙相、終末倒置的 T 波。對此心電圖，最正確的判讀為何？", "options": [ "這是右前胸的良性 early repolarization 正常變異，T 波形態源於高電壓與 U 波，不代表缺血", "這是 hyperacute T 波早期的 STEMI 演變，應立即啟動心導管室緊急 PCI", "這是典型 Wellens' pattern A（雙相、終末 T 波倒置），即 Wellens' syndrome，代表 LAD 曾阻塞後自發再灌流、屬不穩定病灶", "這是 nonspecific 的 T 波變化，胸痛已緩解且 R 波保留，可門診追蹤、不需進一步檢查" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出這是典型 Wellens' pattern A（雙相、終末 T 波倒置），且符合 Wellens' syndrome：心絞痛已緩解（pain free）、R 波保留、出現 Wellens pattern A 的 T 波。這種 T 波形態非常獨特——ST 段先上升再驟然落入略呈負向的 T 波，多數 T 波倒置並不符合此形態。Smith 強調，認得此型就不必那麼依賴 troponin 來下診斷。其機轉是病人院前疼痛時動脈阻塞，之後自發再灌流（autolysis），故記錄時無持續缺血。
病程結果初次 Abbott high-sensitivity troponin I 為 60 ng/L（男性上限 34），在此情境下幾近確診 acute MI；但第二次仍為 60 ng/L，無上升或下降。醫師為避免被當成 type 2 MI 而開立 CT 冠狀動脈攝影：鈣化分數 0，但近端 LAD 有非鈣化斑塊與線狀填充缺損、疑似 dissection 併重度狹窄。數小時內進心導管：IVUS 顯示 ostial/proximal LAD 偏心斑塊、50% 狹窄但無破裂斑塊證據，加上病灶緊鄰 ostium（風險較高），介入醫師當下未置放支架，改以藥物治療。隔天心電圖演變為更深、對稱的 Wellens pattern B，確認 acute MI。出院後病人持續心絞痛一個月；Sestamibi/Regadenoson 壓力測試強陽性（前壁／前間壁可逆性灌流缺損），再次進房：iFR 0.94（無意義）但 FFR 0.82，因 LAD 病灶建議採較高閾值、加上頑固胸痛與異常 MPI，最終施行 PCI。
觸類旁通：Wellens' syndrome 是「pain-free 期」的再灌流心電圖表現，提醒我們在胸痛緩解的病人身上仍要警覺高再阻塞風險；同時本案展示了當影像（CT、IVUS）、生理（iFR、FFR）與功能（MPI 壓力測試）結果不一致時，需整合多重模態做介入決策。
", "tags": [ "Wellens症候群", "LAD病灶", "再灌流", "FFR與iFR" ], "related": [ { "title": "看懂這張病理性心電圖本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者：胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1529", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-acute-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/06/1316.jpg", "stem": "一名 50 多歲、過去健康的男性突發急性胸痛，EMS 在現場 13:16 錄製此心電圖。QRS 相對正常，但 V2–V4 有最明顯的 ST depression（STD），並由 V4 往 V6 逐漸消失；下壁導程 T 波可能略飽滿，aVL 無明確 T 波倒置。這張 EMS 心電圖被遠端複閱的醫師判為正常、無缺血或 STEMI 特徵。依本案最正確的判讀為何？", "options": [ "這是 posterior（且很可能合併 inferior）壁的透壁性急性梗塞，最可能為急性冠狀動脈阻塞（OMI），應視為需緊急處理的缺血", "這是右前胸的正常變異 ST/T 變化，QRS 正常且無 STEMI 標準，可安全返家", "這是 V2–V4 的 STD，符合前壁 subendocardial ischemia（demand ischemia），多為 type 2 MI，先藥物治療追蹤即可", "這是 right ventricular strain（如肺栓塞）造成的右前胸 STD，應安排 CT 肺動脈攝影" ], "answer": 0, "explain": "判讀由 Pendell Meyers 判讀：所見特異於 posterior（也很可能合併 inferior）壁透壁性急性梗塞，最可能為急性冠狀動脈阻塞（OMI）。重點是QRS 相對正常的情況下，STD 在 V2–V4 最明顯、並由 V4 往 V6 漸減——這種右前胸 STD 的分佈是後壁 OMI 的鏡像表現。下壁導程 T 波可能略飽滿（若有 baseline 可比可能是 hyperacute），aVL 無明確 TWI。遠端醫師卻把它判為正常。
病程結果此 EMS 心電圖被傳送到鄰近急診遠端複閱，醫師判為正常、無缺血或 STEMI；在該醫療系統下，EMS 因此被導向一間 24 小時、由 primary care provider 看診的 urgent care。該初級照護醫師將胸痛歸因於腸胃道（acid reflux）並送病人回家，且完全沒驗 troponin。兩小時後病人因胸痛惡化再回同一家機構，再錄一張心電圖時當場發生 cardiac arrest。多次去顫後達成 ROSC，且持續呈現「STEMI」。EMS 給予溶栓劑，轉送 PCI 中心後接受 rescue PCI，發現 LCX 次全阻塞（subtotally stenosed）。Peak high-sensitivity troponin T 高達 2,696 ng/L。病人神經學上完整存活；隔天 echo 顯示 EF 51% 併 inferoposterior hypokinesis。
觸類旁通：OMI／NOMI 範式提醒我們，許多真正的冠狀動脈阻塞不滿足 STEMI 毫米標準，反而以鏡像 STD、hyperacute T 波等細微變化呈現；輔以 OMI AI（如 Queen of Hearts）與適時 troponin，有機會在病人惡化前及早辨識並救治。
", "tags": [ "後壁OMI", "鏡像STD", "漏診", "急性冠狀動脈阻塞" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 上升＝阻塞性 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "這個胸痛案例需要連續心電圖嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-829", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-history-of-coronary-disease-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/03/ScreenShot2018-03-11at10.05.51AM.png", "stem": "一名 60 多歲男性發生暈厥（syncope），無胸痛、無呼吸困難，整天未進食飲水且自覺脫水，曾有 CABG 與缺血性心肌病史。到院前 ECG 顯示 V1-V3 與 aVL 有 ST elevation、II/III/aVF 有 reciprocal ST depression、aVR 有 ST elevation，V5/V6 有些 ST depression。值得注意的是 II、III 的 R 波與 V1-V3 的 S 波在描記上被截斷（cut off），提示存在很高的電壓。EMS 判讀為 STEMI 並啟動 cath lab。最正確的判讀為何？", "options": [ "這是 WPW 預激造成的 ST 偏移，屬良性變異，可門診追蹤即可", "這是 LBBB 合併 Sgarbossa 標準陽性的急性冠狀動脈阻塞，需緊急再灌流", "這是前壁 STEMI（anterior STEMI），V1-V3 的 ST elevation 反映 LAD 急性阻塞，應立即送 cath lab", "這是 LVH 合併 secondary repolarization abnormality 造成的 false positive，並非 STEMI，應 de-activate cath lab" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一看 ECG 便立即判定這是 LVH 造成的 false positive。關鍵線索：到院前 ECG 的 II、III R 波與 V1-V3 S 波被截斷（cut off），提示極高的 QRS 電壓；ED 重做的 ECG 確認 high voltage、QRS 118 ms。所有的 ST 偏移都是LVH 伴隨高電壓異常 QRS 所產生的 secondary repolarization abnormality，是 expected 的 ST-T 變化，而非缺血的 primary ST-T abnormality。Smith 並指出此圖雖類似 LBBB，但 QRS 長度不夠、由 QRS 起點到側壁導程 R 波峰的延遲不足，加上 V5/V6 有 Q 波、aVL 無單相 R 波，皆不支持 LBBB。
病程結果cath lab 被 de-activate。進一步病史顯示病人整天未進食飲水、自覺脫水，走了一整天後如廁解尿後頭暈昏倒、短暫失去意識，全程無胸痛或呼吸困難，有 CABG 與缺血性心肌病史。3 小時後重做 ECG 無變化。Troponin 僅輕微上升、峰值 0.52 ng/mL（與 STEMI 不符），Cr 上升符合脫水。Echo 顯示 EF 約 35%、LV 擴大、遠端中膈與心尖區域性 wall motion abnormality，並有與 LBBB 一致的 dysynchronous 中膈運動。最終認為暈厥可能為脫水誘發的血管迷走（neurocardiogenic），但因 LV 功能差也不能排除 VT；急性第一型 MI 機率低，troponin 上升較可能為第二型 MI。病人拒絕進一步檢查後出院。
觸類旁通：LVH、LBBB、WPW 都屬於「異常去極化 → 繼發性復極異常」的家族，三者都可製造伴 reciprocal depression 的 ST elevation 而被誤當 STEMI；遇到 ST 偏移時先問「QRS 本身是否異常」，能避免大量 false positive cath lab 啟動。
", "tags": [ "LVH", "STEMI 偽陽性", "暈厥", "心電圖判讀" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic 心電圖能大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = OMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-846", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-blood-sample-is-hemolyzed-twice-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/04/ED-ECG-is-this-patient-hyperK.png", "stem": "一名洗腎病人因瘻管功能不良由透析中心轉來，除非血鉀過高否則沒有明確透析指徵。但每次抽血測 K 都「溶血（hemolyzed）」無法判讀。病人服用 carvedilol。將其本次 ECG 與一張過去 K 正常、用藥相同的舊 ECG 比較（兩張竇性心率皆約 60 bpm）。本次 ECG 上最能客觀指向高血鉀（hyperkalemia）的證據是什麼？", "options": [ "出現高聳對稱的 peaked T waves，T 波基底變窄", "QRS 明顯增寬並出現 sine-wave 形態", "P 波振幅變平甚至消失，呈現 sino-ventricular 傳導", "PR interval 明顯延長，超過 300 ms（舊 ECG 為 218 ms）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 在這張 ECG 上指出客觀的高血鉀證據是 PR interval 明顯延長、超過 300 ms（舊 ECG 的 PR 為 218 ms）。他特別提醒：雖然在心率僅 60 bpm 的慢心律下，很容易把延長的 PR 歸咎於 vagal tone，但因為舊 ECG 的竇性心率與新 ECG 相同，兩者 vagal tone 並無差異，所以這個 PR 延長無法用迷走張力解釋，而是反映高血鉀造成的房室傳導延遲。這種延長的 AV conduction 使病人在 K 進一步上升時面臨風險。
病程結果因此 Smith 安排住院床位、病人接受透析。稍後取得非溶血的血液，K 為 5.5 mEq/L，屬上升但並非極高。然而病人服用 carvedilol（在 PR 為 218 ms 的舊 ECG 時也在服用），兩者合併可能導致顯著的 AV conduction delay。Smith 表達他的信念：若 ECG 真的完全沒有高血鉀證據，短期內不會因該高血鉀發生不良事件；但前提是要能看出所有可能的異常，有些極其 subtle 卻真實存在。
觸類旁通：把「同病人的舊 ECG」當作個人化的對照基準，是分辨「生理性變化（如 vagal tone）vs 病理性傳導異常」的有力工具；不只用於高血鉀，凡 PR/QRS/QT 等間期的變化，與自身基線比對都比套用人群正常值更精準。
", "tags": [ "高血鉀", "PR interval", "洗腎", "心電圖判讀" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動，病因為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一名中年男性無人目擊的心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-864", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/shark-fin-deadly-ecg-sign-that-you-must/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/06/1-SHARKFINECGOFFICIAL.jpg", "stem": "一名 75 歲男性購物時倒地心臟驟停，初始為 V-Fib，電擊 3 次後到院，目前為 LUCAS 持續 CPR 下的緩慢 PEA，之後 ETCO2 突升、A-line 顯示 BP 70/40。STAT 12-Lead ECG 顯示寬複合波、規則、約 65 bpm，形態呈「鯊魚鰭（Shark Fin）」——II/III/aVF 大幅向上偏移、I/aVL 對應向下、V2-V4 為主的胸導 ST 壓低。最正確的判讀為何？", "options": [ "寬複合心搏過速（VT），應立即同步電擊或給 amiodarone", "重度高血鉀（hyperkalemia）造成的寬複合波，應立即給鈣與降鉀治療", "巨大的 inferoposterior STEMI（下壁-後壁），代表急性冠狀動脈阻塞", "鈉離子通道阻斷劑中毒造成的 QRS 增寬，應給 sodium bicarbonate" ], "answer": 2, "explain": "判讀這些「鯊魚鰭」複合波並非單純的 QRS，而是 QRS 與 T 波因極端 ST-Deviation 而融合在一起的結果。本質是junctional rhythm 合併 II/III/aVF 的巨大 ST-Elevation、I/aVL 的巨大 reciprocal ST-depression，胸導 V2-V4 為主的 ST 壓低代表 posterior involvement。Smith/Ghali 的關鍵技巧：只要在任一導程找到 QRS 終點，就能在所有導程找到——本例 V5 清楚顯示 QRS 起迄，由其 J 點向上畫垂直線即可在各導程定位 J 點，巨大的 ST 偏移隨即一目了然，呈現 Massive Infero-Posterior STEMI 的典型形態。寬複合、規則、約 65 bpm 雖一開始讓人聯想毒物或代謝（尤其高血鉀），但形態學才是解鎖診斷的鑰匙。
病程結果病人給予 aspirin、經 OG tube 給 ticagrelor，cath lab 立即啟動，但遭遇阻力——心臟科團隊不熟悉此 ECG 現象，且持續擔心高血鉀。POC 檢驗顯示 K+ 正常，但仍持續擔憂高血鉀（文中指出溶血造成 K 假性偏高不罕見，但假性正常極其罕見）。導管因此持續延遲，病人接受多次 calcium、insulin、glucose 與多支 sodium bicarbonate 卻無反應或改善，隨後轉為心搏過緩，在準備置入經靜脈節律器過程中再次驟停、需再一輪 CPR。最終因持續休克決定進行冠狀動脈攝影，發現RCA 100% 血栓性阻塞；嘗試打通並置放支架時病人再度驟停，這次未能成功復甦。
觸類旁通：面對任何「寬複合、規則」的圖，先別急著鎖定 VT 或高血鉀；先逐導確認 QRS 真正的起迄，把 ST 偏移從融合波形中拆解出來。同一條 J 點垂直線的技巧也可用於任何 QRS-T 難以分界的情境（如鯊魚鰭、巨大 hyperacute T）。
", "tags": [ "Shark Fin", "下壁後壁 STEMI", "OMI", "寬複合波鑑別" ], "related": [ { "title": "一張你必須瞬間辨認、但學習者起初常卡住的心電圖", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" }, { "title": "40 多歲到院前嘗試復甦後仍持續心室顫動", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-presented-after/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1195", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-70-something-woman-with-very-wide/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/10/Figure-1ECG-1Final25289-30.21-20202529-USE.png", "stem": "一名 70 多歲女性因疑似急性 Covid-19 症狀到 ED，意識清醒但看起來病得很重。初始 ECG 的電腦判讀為「Extreme wide complex tachycardia」，寬複合波速率約 260/分。Grauer 注意到此速率快到病人仍清醒並不尋常，且某些導程中似乎有規則出現的窄 QRS 複合波「march through」其間。最正確的處置方向為何？", "options": [ "這是預激性心房顫動（WPW + AF），應給 procainamide、避免房室結阻斷劑", "這是 artifact（body tremors 造成），應到床邊看病人、處理顫抖，而非抗心律不整治療", "這是 SVT 合併差異性傳導，應先給 adenosine 嘗試轉復", "這是 VT，速率 260/分屬不穩定，應立即同步電擊" ], "answer": 1, "explain": "判讀Grauer 指出有兩件事「不對勁」：其一，心室反應速率極快、約 260/分，而病人仍清醒——這種速率下還保持清醒對 VT 而言不常見；其二，某些導程中似乎有規則出現的窄 QRS 複合波（藍色箭頭）。他強調確立 artifact 診斷的最佳方法，是能辨認出一個「march through」於 artifact 之間的 underlying rhythm。辨認出可能存在的 underlying 窄 QRS 節律，應促使人立即到床邊看病人：本例這名重病病人正因發燒寒顫（febrile rigors）而無法控制地全身發抖，正是寬大偏移的來源。
病程結果當顫抖緩解後追蹤的 ECG（ECG #2）顯示 artifact 幾乎完全消失，呈現竇性心搏過速、窄 QRS、非特異性 ST-T 變化（考量病史多與其潛在的非心臟性疾病有關）。100% 確認寬複合為 artifact 的依據包括：胸導紅色橢圓中可見規則出現的窄 QRS；用 calipers 往左量測可在 aVR/aVL/aVF 的藍色橢圓中找到準時、小振幅的窄 QRS；比對 ECG #1 與 ECG #2 同 9 個導程的 QRS 形態幾乎完全相同——這些 underlying 窄 QRS 只是被巨大振幅的 artifact 偏移「藏」了起來。Grauer 進一步示範用各導程 artifact 振幅關係（II 與 III 相等、aVF 最大、胸導約為 aVF 的 1/3）定位出「元兇肢體」為左腳（Left Foot）。
觸類旁通：「先治圖、再治人」是危險的；任何電腦判讀的寬複合心搏過速，都要先問形態是否合理、有無 underlying rhythm march through，並到床邊確認病人狀態。同樣的 artifact 辨識邏輯（找潛在節律、看肢體振幅關係）也可用於 artifact 模擬 VFib、AFlutter、Parkinsonian tremor 等情境。
", "tags": [ "Artifact", "假性 VT", "寬複合心搏過速", "心電圖判讀" ], "related": [ { "title": "傳統電腦判讀又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯，還有 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1302", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-young-man/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/09/old2.jpg", "stem": "一名年輕男性發生運動性暈厥（exertional syncope），目前已回到 baseline、無症狀、生命徵象正常。triage ECG 顯示竇性節律、V1-V3 有 R 波合併 T wave inversion（TWI），且 V1-V3 在 J 點處可見非常細微的 micro-voltage（epsilon wave）。最可能的診斷為何？", "options": [ "Brugada syndrome（V1-V3 的 coved type ST elevation）", "年輕運動員的良性 persistent juvenile T-wave pattern", "Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy（ARVC，致心律不整性右心室心肌病變）", "前壁缺血造成的 Wellens' syndrome（V2-V3 的 T 波倒置）" ], "answer": 2, "explain": "判讀本案由 Pendell Meyers 撰寫，答案為 Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy（ARVC）。ECG 線索包括：竇性節律、部分 ECG 可見小的 epsilon wave，以及 V1-V3 的 R 波合併 T wave inversion（TWI）。文中提供 V1-V3 的近照，指出 J 點處非常細微的 micro-voltage 即為 epsilon wave。依 2010 Task Force criteria，去極化異常（epsilon wave、V1-V3 局部 QRS >110 ms 延長）與復極異常（≥14 歲者 V1-V3 或更廣的 TWI）皆為診斷要點，加上運動性暈厥的高風險病史，指向 ARVC。
病程結果這名病人在青少年時期打籃球時突然倒地失去意識，EMS 發現他處於 ventricular fibrillation，復甦後神經學功能完整。住院期間植入 ICD，基因檢測證實為 ARVC/dysplasia、帶有 desmoglein-2 基因突變。因頻繁的 uniform PVCs 而開始使用 mexiletine，明顯減少 ectopy burden，並限制活動、後續加上 metoprolol。多年來他經歷數次 ICD 電擊與多次藥物調整，但整體狀況良好。文中並回顧 ARVD：盛行率約 1/5000 成人，佔年輕成人猝死約 11%、在義大利北部運動員研究中達 22%。
觸類旁通：年輕人運動相關暈厥或猝死的 ECG 鑑別應系統性涵蓋 ARVC（epsilon wave / 右胸導 TWI）、Brugada（coved ST elevation）、HCM、long/short QT、WPW 等通道與結構性病變；右胸導（V1-V2）的細微變化往往是 ARVC 的關鍵，值得特別放大檢視。
", "tags": [ "ARVC", "epsilon wave", "運動性暈厥", "年輕人猝死" ], "related": [ { "title": "有些心電圖需要 pattern recognition 再加一點調查", "url": "https://drsmithsecgblog.com/some-ecg-simply-require-pattern/" }, { "title": "一名年輕女性的寬複合心搏過速：我第一次在 ED 實際 de novo 做出此診斷！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-lady-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-281", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/24-yo-woman-with-chest-pain-is-this/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/05/FirstprehospitalECG.png", "stem": "24 歲女性，無心血管病史、唯一危險因子為抽菸，清晨 6:20 起左胸痛並放射至雙臂與背部；前一晚大量飲酒、整夜多次嘔吐。BP 140/100、HR 93，理學檢查無心包摩擦音(no rub)。院前 12-lead 顯示 sinus rhythm，下壁與側壁 ST elevation 並在 aVL 出現 reciprocal ST depression，無明顯 PR segment depression。給 2 顆舌下 NTG 後胸痛由 10/10 降到 7/10。此時最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "NTG 後胸痛改善代表為冠狀動脈痙攣(vasospastic angina)，給鈣離子阻斷劑、暫不啟動 cath lab", "診斷為 acute MI 並立即啟動 cath lab——aVL 的 reciprocal STD 強烈支持下壁 MI 而非 pericarditis", "瀰漫性 ST elevation 加上年輕女性、無 rub、PR depression 不明顯，符合早期 acute pericarditis，先給 NSAID 觀察", "整夜劇烈嘔吐後胸背痛，應優先排除 Boerhaave 食道破裂，安排胸部影像而非心導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 在院前 ECG 看到 inferior 與 lateral ST elevation，關鍵是 aVL 出現 reciprocal ST depression，且沒有明顯的 PR segment depression。在他自己 benign inferior STE vs. inferior STEMI 的研究中，aVL 的 ST depression 對診斷 MI 幾乎是完美的指標(nearly perfect)；pericarditis 不會產生 reciprocal STD。因此即使病人年輕、無 rub、看似瀰漫性 STE，Smith 仍判定為 acute MI 而非 pericarditis，並立即啟動 cath lab。
病程結果三位心臟科醫師到場都認為是 pericarditis，Smith 堅持「有 aVL STD 就是 acute MI until proven otherwise」。床邊 echo（Dr. Richard Asinger 執行）無 effusion、也看不出 wall motion abnormality（此時病人胸痛已幾乎消失）。Right-sided ECG 顯示右側些微 STE，提示 RV infarct。心導管發現 culprit 為 proximal LAD 病灶（已開通、TIMI-3 flow），血栓栓塞到一條 type III「wraparound」LAD 而供應下壁，造成 antero-infero-lateral MI；近端病灶置放支架。隔天出現前壁、下壁、側壁的 reperfusion T-waves（類 Wellens'）。正式 echo（用 Definity contrast）顯示 septum 中度 hypokinesis、apex 與下壁 dense hypokinesis；peak troponin I 24 ng/ml。
觸類旁通：同一條 wraparound（type III）LAD 可同時供應前壁與下壁，使 LAD 病灶表現出 antero-infero-lateral 的圖形；遇到「下壁 STE 卻有前壁 reperfusion T-wave」要想到 wraparound LAD。
", "tags": [ "下壁 MI", "pericarditis 鑑別", "aVL reciprocal STD", "年輕女性 STEMI" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張致命的 triage ECG 被漏掉，等候病人離院前未被看診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-582", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/11/HyperacuteT-wavethatlookslikehyperKEDECG.png", "stem": "約 35 歲第一型糖尿病人因胸痛、噁心嘔吐、瀰漫性腹痛就醫，處於 DKA：anion gap 35、glucose 1128、K 5.5 mEq/L、pH 7.17。ECG 為 sinus tachycardia、T-waves 略為 peaked，臨床上其 T-wave 變化被歸因於 hyperkalemia 而未進一步檢查。但 Smith 注意到 V3 的 T-wave 高過 R-wave、且 V3 有 terminal QRS distortion（既無 J-wave 也無 S-wave），QTc 462 ms、formula score 24.8（>23.4）。此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "K 5.5 mEq/L 已足以解釋這些對稱 peaked T-waves，是典型 hyperkalemia，矯正電解質即可", "sinus tachycardia 加 QTc 462 ms 為 DKA 脫水代償，T-wave 變化次發於心搏過速、不具缺血意義", "應懷疑 hyperacute T-waves 與 anterior injury，不能只歸因於 K 5.5 的 hyperkalemia", "DKA 病人的 peaked T-wave 屬 metabolic 變化，補液與胰島素後會自行恢復、無需理會" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在 V3 看到不尋常之處：T-wave 高過 R-wave(towers over the R-wave)，並有 terminal QRS distortion（既無 J-wave 也無 S-wave）。QTc 462 ms、formula score 24.8（>23.4 cutoff）也支持 anterior injury。他的判斷是：K 只有 5.5 mEq/L，不足以產生如此明顯的 T-wave 變化，因此這些是 hyperacute T-waves／anterior injury，而非單純 hyperkalemia。重點是這些 finding 可在當下、前瞻性地與較良性的病因區分，並非回溯才看得出來。
病程結果病人因屬重症自動連續驗 troponin，升至 peak 12.4 ng/ml，對單純重症而言過高。次日（K 已正常）的 ECG 加上高 troponin 促成 echocardiography，顯示 anterior、anterolateral、apical 壁的 wall motion abnormality，符合 LAD MI。隨後 angiography 發現 95% LAD 血栓性 culprit、已自行 reperfuse（這正是 troponin 只到 12 的原因），並置放支架。若未自行開通，可能造成很大的前壁 MI。當下臨床照護並未察覺 anterior STEMI 的可能，是 Smith 後來翻閱一疊 EKG 時才發現。
觸類旁通：重症病人 troponin 升高別一律歸給「critical illness 本身」；當數值高到不像單純重症（如本案 12.4）時，要主動找 OMI，並善用 formula score 與 T/QRS 比例做客觀輔助。
", "tags": [ "hyperacute T-wave", "hyperkalemia 鑑別", "LAD OMI", "terminal QRS distortion" ], "related": [ { "title": "心室顫動、急救與 hyperacute T-wave：血管攝影怎麼說?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛+troponin 1600+LBBB+6mm STE = 閉塞性 MI?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-654", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/symptomatic-bradycardia-so-called/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/07/PresentationRBBBLAFBPRof260.png", "stem": "中年男性，有 atrial fibrillation、古柯鹼使用、DM、HTN、高血脂與古柯鹼相關 MI 病史，因 5 天間歇性左胸痛就醫（每次數秒、伴 SOB 與冒汗、自行緩解、與活動或姿勢無關）。初始 ECG 為 irregular sinus bradycardia，合併 bifascicular block（RBBB+LAFB）與 1st degree AV block（PR 260 ms）；每個有機會傳導的 P-wave 都有下傳，無 complete AV block 證據。關於此「所謂 trifascicular block」的判讀，何者正確？", "options": [ "這是 bifascicular block 加 1st degree AV block，「trifascicular block」是誤稱(misnomer)；但需找並矯正可逆病因（缺血、藥物、hyperkalemia）", "irregular bradycardia 加 bifascicular block 最可能為古柯鹼引起的 Na 通道阻斷，停用古柯鹼後即可恢復、無需進一步處置", "PR 260 ms 加 RBBB+LAFB 即為真正的 trifascicular block，已等同 third degree AV block，須立即經皮節律器(pacing)", "無 complete AV block，PR 雖長但每個 P 都下傳，屬良性傳導延遲，門診追蹤即可、不需住院或安排 EP study" ], "answer": 0, "explain": "判讀初始 ECG 為 irregular sinus bradycardia、合併 bifascicular block（RBBB+LAFB）與 1st degree AV block（PR 260 ms）；每一個有機會下傳的 P-wave 都確實傳導、沒有 complete AV block 的證據。Smith 強調 bifascicular block 加 1st degree AV block 被不當稱為「trifascicular block」，這是 misnomer——若 right bundle、left anterior 與 left posterior 三條 fascicle 真的都阻斷，依定義就是 complete（third degree）AV block。儘管如此，1st degree AV block 加 bifascicular block 確實讓 AV block 更可能位於 below the bundle of HIS、未來進展為 complete heart block 的風險升高；遇到 high grade block／bradycardia 一定要想到 hyperkalemia、ischemia 與藥物。關鍵處置：尋找並矯正可逆病因（ischemia、drugs、hyperkalemia），本案病人最終接受了植入式 pacemaker。
觸類旁通：遇到「PR 長 + RBBB + LAFB」別反射稱 trifascicular block；判讀重點在「病人有沒有症狀」與「有沒有真正記錄到 complete heart block」，並先排除可逆病因再談節律器。
", "tags": [ "所謂 trifascicular block", "bifascicular block", "完全房室阻斷", "節律器" ], "related": [ { "title": "STEMI/NSTEMI 框架下，此案會被列入品質改善嗎?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" }, { "title": "意識不清且酸中毒：OMI?急性、亞急性還是再灌流?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-699", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-mi-or-lvh/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/02/Comparison-with-LVH-and-inf-MI.png", "stem": "中年男性因急性胸痛就醫。ECG 為 sinus rhythm，aVL 達 LVH by voltage、伴有看似次發性的 repolarization 變化（所謂「LVH with strain」）。但仔細看：T-waves（不論直立或負向）相對於 QRS 都過大、lead II 有 concordant T-wave、V4–V6 有缺血樣 biphasic T-wave、V3 ST segment 平坦；J 點 ST elevation 不到 1 mm。對照另一名病人純 baseline LVH 的 T-wave 比例則小得多。此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "屬典型 LVH with secondary repolarization abnormalities（hockey-stick 形態），為 baseline 變化、非急性缺血", "是 LVH 疊加 inferior（合併 posterior/lateral）acute MI——雖未達 STEMI 標準，但為 OMI，需緊急再灌流", "J 點 STE <1 mm 不符 STEMI 條件，應診斷為 NSTEMI、以抗血小板與抗凝藥物保守治療、不需緊急 cath", "V4–V6 biphasic T-wave 為 LVH strain 在側胸導程的表現，建議門診壓力測試評估即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀本案確有 LVH by voltage in aVL，乍看像 LVH with secondary repolarization abnormalities 的 hockey-stick 形態。但 Smith 的鑑別關鍵在 T-wave 相對於 QRS 的比例——這張的 T-wave（直立與負向都是）相對 QRS 都過大，與另一名病人的 baseline LVH 明顯不同。再加上 lead II 的 concordant T-wave、V4–V6 缺血樣 biphasic T-wave、V3 平坦 ST，提示 posterior 與 lateral 受累。雖然 J 點 ST elevation <1 mm、技術上不算 STEMI，但這是 LVH 疊加 inferior acute MI，是 OMI。
病程結果這張（top）ECG 被數名判讀者漏掉，病人接受了非常延遲的再灌流。Culprit 為 mid RCA 100% 血栓性閉塞，peak troponin I 47 ng/ml（非常高），下壁與後壁有 regional wall motion abnormality，LAD 未受累；病人卻被以 NonSTEMI 診斷出院。所幸有一張 previous ECG 可供對照，證實本次與 baseline LVH 截然不同。Post-PCI ECG 顯示下壁 reperfusion（倒置）T-wave、precordial 大 T-wave（posterior reperfusion T-wave）與 lateral reperfusion T-wave，即下壁/後壁/側壁的「Wellens' waves」。
觸類旁通：LVH 是 OMI 的常見 mimic／masker，遇到 LVH baseline 的胸痛病人，判讀重點從「絕對 STE 高度」轉為「T-wave 與 QRS 的比例是否失稱」與「有無 concordance」，並盡量找舊片對照。
", "tags": [ "LVH 疊加 MI", "OMI", "下壁 MI", "T/QRS 比例" ], "related": [ { "title": "胸痛+troponin 1600+LBBB+6mm STE = 閉塞性 MI?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "前壁 ST 上升且初始 troponin 偏高", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1144", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-60-something-has-chest-tightness/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/06/Atrial-Fib-STD-V1-V3.png", "stem": "60 多歲男性因胸悶、心悸就醫，病史有 mitral regurgitation、左心房擴大、HTN（thiazide 利尿劑治療）。院前 ECG 顯示 V1–V3 ST depression，medics 擔心 posterior STEMI。到院時僅輕微不適，自述「一直都有胸悶」、約 1 小時前「心臟開始亂跳」。HR 128 不規則、BP 141/75。12-lead 為 atrial fibrillation with RVR，ST depression 在 V2、V3 最明顯；床邊 echo 找不到 wall motion abnormality，K 回報 2.7 mEq/L。下一步最佳處置與判讀為何？", "options": [ "V2–V3 最大的 ST depression 為 posterior transmural ischemia，應視為 posterior STEMI 等同處置、緊急啟動 cath lab", "先以 cardioversion 或 AV nodal blocker 把心率降下來再評估——若 STD 隨之消失，即為 rate-related subendocardial ischemia 而非 ACS", "床邊 echo 無 wall motion abnormality 即可排除缺血，AFib RVR 給 rate control 後直接安排門診追蹤", "K 2.7 mEq/L 加 V2–V3 ST depression 與 U-wave，足以判定 STD 全由 hypokalemia 造成，補鉀後重做 ECG 即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀ECG 為 AFib with somewhat rapid response、ST depression 在 V2、V3 最明顯。V2–V3 的 STD 最常是 posterior transmural ischemia，但 有時是 subendocardial ischemia——而 AFib with RVR 本身常伴 subendocardial ischemia。Smith 也排除了 hypokalemia：K 2.7 雖可用 ST depression+upright U-wave 來 mimic posterior MI，但鑑別點在 QU interval——hypoK 的 QU 遠長於 posterior MI 的 QT；本案不符 hypoK 形態。床邊 echo 無 WMA 但這類檢查 notoriously insensitive，posterior leads V7–V9 無 STE（不能完全排除但使 posterior MI 較不可能）。鑑別方法是把心率降下來看變化。
病程結果團隊以電擊 cardioversion 轉為 sinus rhythm 後重做 ECG，ST depression 僅剩極輕微殘留，是 rate-related 的良好證據；因此判定並非 ACS。病人收住院、rule out MI。一個月前的 TEE 顯示左心房擴大、左心室腔大小正常、EF 正常、無 WMA。AFib 歸因於 mitral regurgitation 加大左心房與 hypokalemia（thiazide 引起）；以新型抗凝藥、2 週監測 patch 與 beta blocker，於 sinus rhythm 出院。Ken Grauer 補充：兩張 tracing 都有從 V2 就開始的異常增高 R wave amplitude，非正常 finding、可能是潛在心臟病標記，住院應安排正式 echo；並以 beat #10 示範 Ashman phenomenon（aberrant beat 傾向跟在較長 pause 之後）。
觸類旁通：「同一張 ST depression」可由 posterior OMI、rate-related subendocardial ischemia 或 hypokalemia 造成；最實用的床邊鑑別動作之一是改變心率（cardiovert／rate control）後重做 ECG，看 STD 是否消失。
", "tags": [ "AFib RVR", "subendocardial ischemia", "posterior MI 鑑別", "hypokalemia" ], "related": [ { "title": "你必須在臨床脈絡下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-35", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pseudonormalization-of-t-waves-coronary/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/12/beforepseudonormalization.jpg", "stem": "64 歲女性因噁心嘔吐與上腹痛就診（無胸痛），有支架病史但不知部位，兩週前因藥物用完而停用 clopidogrel。初始 ECG（無舊片對照）顯示下壁導程深而對稱的 T wave 倒置、aVL 直立高大 T wave、側壁亦有 T 倒置。troponin 升高後重做 ECG：原本倒置的下壁 T wave 變為直立（部分 biphasic），下壁有未達 1 mm 的 ST elevation，且 V1 出現新的 ST elevation。最符合此心電圖演變的判讀為何？", "options": [ "下壁 ST elevation 未達 1 mm 故不符合 STEMI 條件，應依 NSTEMI 流程延後安排住院後導管", "下壁深對稱 T 倒置為 reperfusion T wave、已過急性期，V1 的 ST elevation 屬非缺血性的早期再極化變異", "下壁倒置 T wave 「假性正常化（pseudonormalization）」代表先前再灌流之 IRA 再阻塞，合併 V1 新 ST elevation 之右心室 STEMI，須緊急再灌流", "下壁 T wave 由倒置轉直立代表心肌缺血持續改善、IRA 自發再灌流穩定，可保守治療續觀察 troponin" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 比較兩張 ECG 的動態變化：初始片下壁導程為深而對稱的 T wave 倒置、aVL 直立高大 T wave，這是已再灌流之 IRA（RCA 或 circ）造成的 reperfusion T wave。重做 ECG 時，原本倒置的下壁 T wave 突然變為直立（biphasic），這就是T-wave pseudonormalization（假性正常化）——看似回到正常直立，其實是 IRA 再阻塞（re-occlusion）的診斷性表現；同時 V1 出現新 ST elevation，在此情境下診斷為右心室 STEMI。Smith 強調 1 mm ST elevation 並無神奇之處，它只是冠狀動脈阻塞的不完美替代指標，未達 1 mm 也可能是阻塞。
病程結果因判斷 RCA 或 circ 內有極不穩定血栓、即使非 100% 也已近乎完全阻塞，啟動心導管室；血管攝影證實近端 RCA 支架內血栓 100% 阻塞並打通。此案也說明 STEMI 可完全沒有胸痛。術後 ECG 顯示 T wave 再次倒置，代表再次再灌流。
觸類旁通：同理可推及前壁——Wellens' T wave（前壁倒置 T）若突然假性正常化變直立，也代表 LAD 再阻塞；序列 ECG 的「動態變化」常比單張的絕對 ST 幅度更具診斷力。
", "tags": [ "假性正常化", "再灌流T波", "RCA再阻塞", "右心室STEMI" ], "related": [ { "title": "看似新出現的直立 T 波卻不是假性正常化", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-upright-t-wave-that-is-not/" }, { "title": "是 NSTEMI 還是再灌流的 OMI？哪條才是元凶血管？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-328", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-even-after-angiogram/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/10/2-1stEDECG.png", "stem": "40 多歲女性（僅有高血壓）工作中突發頸肩痛後倒地，目擊性心跳停止、VF 經多次電擊難以轉復，ROSC 後 11 分鐘記錄 12 導程 ECG（K 4.1、Mg 1.6）。ECG 為規則的室上性節律合併 RBBB 型態，aVR 與 V1 皆有 ST elevation，並有 I、II、III、aVF、V3-V6 的廣泛 ST depression。50 分鐘後再記錄，ST 變化幾乎全部消失。對於 aVR 加上 V1 的 ST elevation 合併廣泛 ST depression，Smith 的判讀立場為何？", "options": [ "廣泛 ST depression 加上 aVR ST elevation 為高鉀血症的早期表現，應優先給予鈣劑與降鉀處置", "此型態屬廣泛瀰漫性心內膜下缺血（可由心跳停止引起、常為一過性），不能單憑 aVR 的 ST elevation 即診斷左主幹阻塞，須以血管攝影區辨成因", "RBBB 加上 V1 的 ST elevation 與倒置 T wave 即診斷 Brugada syndrome，應安排電生理檢查與基因評估", "aVR 合併 V1 的 ST elevation 本身即診斷左主幹（left main）完全阻塞，應據此立即啟動導管並準備外科繞道" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 先正確辨識 QRS 終點（在 V4-V6 最清楚），指出此為室上性節律合併 RBBB，原本看似很寬的複合波其實是 QRS 末加上 ST 偏移。心電圖呈現 aVR 與 V1 的 ST elevation 加上廣泛 ST depression。Smith 明確反對「aVR ST elevation 即診斷左主幹阻塞」的說法——單純 aVR 的 ST elevation 來自瀰漫性心內膜下缺血，而心跳停止本身即可造成這種瀰漫性心內膜下缺血、且常為一過性（ROSC 後隨時間消退）。V1 額外的 ST elevation 才提醒可能另有 LAD 阻塞等成因，但仍須血管攝影區辨。
病程結果復甦 50 分鐘後再記錄 ECG，ST 異常幾乎全消、回到 sinus rhythm。血管攝影發現 80% LAD 病灶，但無法確定是急性血栓或慢性穩定病灶，仍予置放支架。troponin I 高峰 8.1；第 3 天 echo 無wall motion abnormality；24 與 48 小時 ECG 出現前壁 T 倒置與極長 QTc（571 ms）。最終無法確定是原發 ACS 併心跳停止，或原發 VF 併需氧性缺血，故為求保險置放 ICD，病人神經學上完整出院。
觸類旁通：aVR 的 ST elevation 在臨床上更常見於瀰漫性供需失衡（嚴重貧血、低血壓、三血管/左主幹「病變」但非急性阻塞）；遇到復甦後的廣泛 ST depression，先想瀰漫性心內膜下缺血並重複 ECG，而非直接套用「左主幹阻塞」標籤。
", "tags": [ "aVR ST elevation", "瀰漫性心內膜下缺血", "心跳停止後ECG", "RBBB" ], "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "40 多歲到院前持續心室顫動的復甦案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-presented-after/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1041", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/elderly-with-paced-rhythm-possible/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/08/Paced-rhythm-isoelectric-V2-1.png", "stem": "80 歲女性以數天的喘、虛弱、冒汗就診（無胸痛）。初始 ECG 為節律器起搏節律：V5、V6 有少量 concordant ST elevation（不到 1 mm，且 R 波電壓很低），V2 有 ST depression（治療醫師因 R 波與 S 波等高而不認為其屬 concordant 或 excessively discordant），V3 有極小的 concordant ST depression。依 Smith 對起搏節律 ST 偏移的判讀原則，此 ECG 最正確的結論為何？", "options": [ "因 V2 的 QRS 為 isoelectric（R 與 S 等高），其 ST depression 屬 appropriate discordance、為良性基準變化，可排除缺血", "當 paced/LBBB 的 QRS 在某導程為 isoelectric（R=S）時本不應有任何 ST 偏移，故 V2 的 ST 偏移屬缺血性；加上 V5、V6 的 concordant STE，此 ECG 診斷為 OMI，應啟動導管", "起搏節律下無法評估缺血，應移除節律器干擾或等待自身節律出現再判讀，暫不啟動導管", "V5、V6 的 concordant ST elevation 未達 1 mm，不符合 Modified Sgarbossa criteria，故此片不支持急性阻塞、應走 NSTEMI 流程" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 的核心論點：起搏節律與 LBBB 的非缺血性 ST 偏移來自 appropriate discordance（適當不一致）。當 QRS 在某導程為 isoelectric（R 波與 S 波等高）時，沒有 R 或 S 的主導性，就不存在 appropriate discordance，因此本不應有任何 ST 偏移——此時任何 ST 偏移都是異常（缺血性）。治療醫師正因 V2 的 R=S 而誤判其 ST depression 為可接受；Smith 指出這恰恰證明它是缺血性 ST depression。再加上 V5、V6 有 concordant ST elevation（雖不到 1 mm，但在極低電壓 R 波背景下任何 concordant STE 都高度可疑），Smith 結論此 ECG 診斷為 Occlusion MI（OMI）。Ken Grauer 補充：重點在 ST-T 波的「形狀」異常（V2、V5、V6 為 primary ST-T 變化）。
病程結果原醫師未立即啟動導管；後續 ECG 顯示 V2 的 ST depression 惡化加深（演變）。初始 troponin T 高達 2.1 ng/mL，本身已近乎診斷 OMI，但屬亞急性 OMI（與症狀持續多日相符）。之後送導管：插管、置入主動脈氣球幫浦，circumflex 為元凶，並合併 RCA、LAD 的三血管疾病。原擬繞道手術、必要時改 PCI；病人後來發生心因性休克，再回導管室對 circumflex 行 PCI。Smith 評論這是遲到表現的 MI，較早治療不太可能大幅改變結果；病程艱辛、最終轉安寧。
觸類旁通：同一原則可延伸到完全性 LBBB 的 Modified Sgarbossa 評估——除了「concordant STE ≥1 mm」「concordant STD ≥1 mm 於 V1-V3」「discordant STE 與 S 波比例 ≥0.25」三準則外，isoelectric 導程「不應有任何偏移」是常被忽略、卻能抓出 subtle OMI 的補充線索。", "tags": [ "起搏節律OMI", "Modified Sgarbossa", "appropriate discordance", "Circumflex OMI" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：起搏節律病人血流動力學惡化", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = 阻塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1348", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/would-your-radiologist-make-this/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/01/would-your-radiologist-make-this-1622410913.png", "stem": "一名極年輕男性遭受嚴重鈍挫傷併嚴重頭部外傷，pan-scan 的胸部 CT 在中膈與左右心室心尖呈現「極暗、無對比劑進入」的區域（應由 LAD 灌流之處），放射科醫師據此通知臨床並補做 ECG。ECG 在前壁與高側壁 I、aVL 有 coved ST elevation、下壁有鏡像 ST depression。初始 troponin 73 ng/L（男性 URL 34 ng/L）。對於這張 ECG，Smith 的主要判讀結論為何？", "options": [ "此型態最可能為單純嚴重心肌挫傷（myocardial contusion）所致，與冠脈阻塞無關，保守處理即可", "ST elevation 焦點在單一冠脈分布加上心尖 wall motion abnormality，最符合 takotsubo（章魚壺）心肌病變", "此 ECG 幾乎可診斷為 LAD 阻塞（OMI/STEMI），CT 證實該心肌無血流；推測為 LAD 之挫傷併剝離", "前壁 coved ST elevation 為嚴重 CNS 損傷造成的「pseudo-infarct」型態，並非真正心肌缺血" ], "answer": 2, "explain": "
判讀胸部 CT（含 Spectral CT 與彩色影像）顯示中膈與心尖極暗、無對比劑進入的區域，正是 LAD 應灌流之處，代表透壁性缺血（transmural ischemia）——該心肌無血流。據此補做的 ECG，Smith 判讀為幾乎可診斷 LAD 阻塞（Occlusion MI, OMI）。原文明言此 ECG「all but diagnostic of LAD occlusion」，並指出更早做 ECG 本可更早診斷此 STEMI/OMI。Smith 雖提到極嚴重心肌挫傷理論上可能呈現類似，但 CT 已證實該心肌無血流；也提到 takotsubo，但因 ST elevation 焦點落在單一冠脈分布，對 takotsubo 而言極不典型而排除。Grauer 補充嚴重 CNS 損傷可能貢獻部分「pseudo-infarct」型態，但非唯一成因。
病程結果僅測得一次 troponin 73 ng/L（高於 URL 34）。因嚴重頭部外傷，病人被宣告腦死，未再追蹤 troponin、未做血管攝影或正式 echo。Smith 推測診斷為LAD 之挫傷併剝離（contusion and dissection）。回看 FAST 心臟切面，清楚可見心尖 wall motion abnormality；單看 echo 或許像 takotsubo 心尖膨出，但 ECG 完全不像 takotsubo。學習重點：對鈍挫傷病人做 ECG 可能至關重要——本案雖因頭部外傷未改變處置，但在他例可能造成巨大差異。
觸類旁通：多重病因同時存在時（外傷 + 缺血 + CNS 損傷），單一模態易誤導：echo 像 takotsubo、ECG 像 STEMI、CNS 又可造成 pseudo-infarct。整合 CT 心肌灌流、ECG 的解剖分布與 echo 的 wall motion，才能逼近真相。
", "tags": [ "LAD阻塞", "外傷ECG", "透壁缺血", "takotsubo鑑別" ], "related": [ { "title": "單一車禍病人：這個 ST elevation 是什麼？troponin 高峰 6500 ng/L", "url": "https://drsmithsecgblog.com/patient-in-single-vehicle-crash-what-is/" }, { "title": "40 多歲男性正面車禍合併脾臟損傷", "url": "https://drsmithsecgblog.com/40-something-male-in-head-on-motor/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1839", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-subtle-ecg-kg-done-and-subtle/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/06/Screenshot202025-06-0920at204.40.47E280AFPM.png", "stem": "40 出頭、無病史的男性突發壓榨性胸痛併喘、放射至左臂與指尖麻木，痛 10/10，自服 aspirin 325 mg 後叫救護車。EMS 描述他冒汗、濕冷、極度焦慮。初始 EMS ECG：V1 有 ST elevation 併 hyperacute T wave、V6 有平坦且極輕微下斜的 STD；下壁 T wave 偏大、高側壁有鏡像 STD、lead I 有缺血性 down-up T wave。Queen of Hearts 判為 negative（raw output 0.48，閾值 0.5）。依 Frick 與 Smith 的判讀，這張 ECG 最正確的結論為何？", "options": [ "V1 的 ST elevation 加 hyperacute T wave 最符合 Brugada 型 1 型態，應安排藥物激發試驗與電生理評估", "Queen of Hearts raw output 0.48 低於 0.5 閾值，模型判為 negative，故可暫不啟動導管、依序列 troponin 與重複 ECG 觀察", "此為 precordial swirl 型態（V1/V2 ST elevation 加 V5/V6 STD），在如此高 pretest probability 下診斷為 LAD 區域的 OMI，應立即啟動緊急血管攝影", "下壁 T wave 偏大加上高側壁鏡像 STD，最符合單純下壁 OMI，應聚焦右側與下壁導程處理" ], "answer": 2, "explain": "判讀Frick 在已知病史（典型 OMI 的極高 pretest probability）下判讀為 precordial swirl：V1 有 ST elevation 併 hyperacute T wave，搭配 V6 平坦、極輕微下斜的 STD；下壁 T wave 偏大、高側壁鏡像 STD、lead I 有缺血性 down-up T wave。Queen of Hearts 雖判 negative，但 raw output 0.48 極接近 0.5 閾值，在如此高 pretest probability 下完全不令人安心（Smith 補充：0.48 在 OMI 盛行率 2% 的族群有 53% 敏感度、98.9% 特異度）。Grauer 同樣指出 V1 略多於 1 mm 的 J 點 ST elevation、V2 的奇特 ST-T、加上 V5/V6 平坦 depressed ST，結論診斷為急性近端 LAD OMI，應立即啟動導管，不需等 troponin。Swirl 代表向右的損傷向量（中膈相對於 LV 主體偏右）。
病程結果序列 hsTnI 由 5 → 64 → 269 → 1013 ng/L 持續上升，期間症狀反覆，僅獲改善而非緩解；卻被診斷為「NSTEMI」、給予 heparin，夜班 on-call 介入醫師決定隔天早上才導管，door-to-angiography 長達 13 小時 54 分。血管攝影的診斷性發現是孤立性 septal perforator（中膈穿支）OMI——Frick 與多位資深心臟科醫師都從未見過孤立中膈穿支梗塞，這也與 ECG 的 precordial swirl（向右向量）完美吻合。該病灶不適合 PCI，改以雙抗血小板治療。hsTnI 高峰 22,286 ng/L，echo 顯示 LVEF 49%、中膈 akinesis。Smith 補充：若早期經血管攝影快速診斷，本有 thrombolytic 的可能。
觸類旁通：當 AI/演算法輸出落在閾值邊緣（如 0.48 vs 0.50）時，應回到 Bayes：高 pretest probability 會把邊緣的 raw output 推向「視為陽性」。同理，序列 troponin 上升 + 反覆症狀本身即為緊急血管攝影適應症，ECG 與模型分數此時已是次要。
", "tags": [ "precordial swirl", "近端LAD OMI", "Queen of Hearts", "septal perforator" ], "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 沒有右束支傳導阻滯時的樣子嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一名 60 多歲男性的「癲癇」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-553", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/sudden-severe-sob-and-st-segment/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/08/ECG1infSTEMIPE.png", "stem": "中年男性、有心肌梗塞病史，突發呼吸困難、呼吸喘、心跳 130，高流量氧氣下 SpO2 僅 85%。到院時躁動、肺部聽診清澈（無 rales/wheeze）、四肢冰冷、左腿較右腿輕微腫脹，處於嚴重休克。插管後 end-tidal CO2 偏低（約 18 mmHg）。ECG 顯示 sinus tachycardia、下壁 ST elevation 合併 aVL 與 lead I 的 reciprocal ST depression（很像 STEMI），V1-V3 另有 RV conduction delay。床邊心臟超音波顯示 LV 體積偏小但收縮功能尚可、RV 擴大且 hypokinetic，IVC 擴張。5 分鐘後 CXR 證實肺野清澈無肺水腫。最可能的診斷是？", "options": [ "Acute proximal LAD occlusion 造成的前壁 STEMI 併心因性休克", "Acute decompensated heart failure 併心因性肺水腫造成的低血氧", "Inferior 合併 RV MI（RCA occlusion）造成的右心衰竭與低血氧", "Massive pulmonary embolism 因 demand ischemia 造成的 STEMI 樣 ECG" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 強調此案的關鍵是「低血氧但肺野清澈」——病人 SpO2 僅 85%、卻無 rales/wheeze、無 B-lines，CXR 也證實無肺水腫。ECG 雖有下壁 STE 合併 aVL/lead I 的 reciprocal STD（很像 STEMI），但配合 偏低的 end-tidal CO2（約 18 mmHg）、擴大且 hypokinetic 的 RV、單側左腿腫脹，整體拼圖指向 massive pulmonary embolism。Smith 點出：STEMI 樣的 STE 只代表 transmural ischemia，不等於 ACS；少於 5% 的 STEMI 是由 massive PE 這類嚴重 demand ischemia 造成。
病程結果團隊一度在 STEMI 與 PE 間掙扎，後續 ECG 出現更大範圍 STE（II、III、aVF、V4-V6 都抬高），cath lab activation 被確認。病人轉為 bradycardic、hypotensive，給了 tPA。再次 echo 顯示雙心室功能皆惡化，對 norepinephrine 與外部節律皆無反應，隨後 pulseless、PEA，長時間急救仍未恢復自主循環，最終死亡，未行解剖。Smith 的重點教訓：若鑑別是 STEMI vs massive PE，就直接給 front-loaded tPA（100 mg），因為接受溶栓後仍休克的病人並無禁忌再做 angiography/PCI。
觸類旁通：ECG 的 STE 只告訴你有 transmural ischemia，不告訴你病因；判讀時必須把 ECG 放回臨床全貌（血氧、肺部聽診、etCO2、床邊 echo 的 LV/RV、下肢）一起看，才能分辨是 type 1（ACS）還是 demand-driven 的缺血。
", "tags": [ "肺栓塞", "STEMI鑑別", "床邊超音波", "End-tidal CO2" ], "related": [ { "title": "另一張被漏掉的致命分流 ECG：近乎 pathognomonic 的型態", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性的急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-573", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-obvious-lad-occlusion-that-did-not/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/10/12Lead1timezeroQTc439.png", "stem": "高齡男性、過去有 RCA 與 mid-LAD 支架病史，先出現噁心嘔吐，3 小時後發生胸骨後胸痛（5/10、無放射、無冒汗）。EMS 評估身體檢查正常。ECG 由電腦演算法判讀為「nonspecific」，computerized QTc 439 ms。心前導程 V2-V4 有 ST elevation，但 J 點處抬高未達兩個連續右心前導程各 2 mm 的 STEMI criteria；T 波看起來寬而 bulky。以 Smith 的 early repol vs LAD occlusion 公式計算得 27.2。此 ECG 最正確的判讀與處置是？", "options": [ "非特異性 ST 變化，依電腦判讀做門診壓力測試即可", "Subtle LAD occlusion，應啟動 cath lab 行緊急冠脈攝影", "Benign early repolarization（正常變異），可觀察、不需啟動 cath lab", "LVH 造成的 secondary ST 變化，先控制血壓並觀察" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 與 Tom 看到此 ECG 時「毫不懷疑這就是 LAD occlusion」。雖然不符合毫米 STEMI criteria，但 T 波寬而 bulky（QT 略長、T 波幅度較小所致），與典型 early repol 不同。原文示範用公式區分 subtle LAD occlusion 與正常變異：(1.196 × STE60 在 V3) + (0.059 × computerized QTc) − (0.326 × V4 R 波振幅)。本案算出 27.2，明確落在 ≥ 23.4 的 LAD occlusion 範圍；先決條件（V2-V6 皆 concave、V2-V4 無 Q 波、無 inferior/precordial STD、無 terminal QRS distortion）也都符合可套用公式的情境。
病程結果之後在 t=21 分鐘與 t=26 分鐘各做一張 ECG，QTc 分別為 442、448，T 波略小但公式值仍 >27、無顯著變化。儘管 ECG 與高 pretest probability 都指向 LAD occlusion，病人仍因「醫師不當依賴毫米 criteria」而被延遲送 cath lab，且要等到藥物治療無改善才送導管室。最終冠脈攝影顯示 LAD 100% in-stent thrombosis（完全阻塞）。Smith 的結語：毫米 criteria 對 acute MI 危險地不敏感（sensitivity 約 48%），對 acute coronary occlusion 也僅約 70%，依賴它會漏掉約 25-30% 的 occlusion。
觸類旁通：「不符合 STEMI criteria」絕不等於「沒有 occlusion」；當高風險病人新發胸痛、ECG 出現寬 bulky T 波時，應以 OMI 思維搭配客觀工具（如 early repol/LAD 公式、serial ECG）做決策，而非被毫米門檻綁架。
", "tags": [ "LAD閉塞", "OMI", "Subtle STEMI", "早期再極化鑑別" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併 RBBB，還有 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-955", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-tachycardia-or-svt-with/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/01/IMG_8383.jpg", "stem": "一位 70 多歲、有 TAVR（主動脈瓣置換）與中風病史的病人，出現一個 regular wide complex tachycardia（約 170/分）。右心前導程呈 classic LBBB 型態，aVR 為負向且 q 波起始 deflection 僅約 20 ms；右心前導程 QRS 起點到 S 波 nadir 只有約 40-50 ms。乍看 V1-V6 似乎有 concordance，但每個心前導程其實都有 RS 波。在病人血流動力學穩定的前提下，最正確的判讀與處置是？", "options": [ "SVT with aberrancy（preexisting LBBB），可先給 adenosine", "Ventricular tachycardia，立即同步電擊整流", "Fascicular VT，靜脈給 verapamil", "Atrial fibrillation with WPW，避免 AV node 阻斷劑、考慮電擊" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 的回覆是「SVT，給 adenosine」。他的依據：QRS 起始部分非常快——右心前導程是 classic LBBB、aVR 負向且 q 波起始 deflection 僅 20 ms、右心前導程到 S 波 nadir 只有約 40-50 ms，這在 VT 是不可能的。原文解釋機轉：典型 VT 起源於心肌而非 Purkinje fibers，QRS 起始慢（Vi/Vt 小）、後段快；而 SVT with aberrancy 衝動由上而下經 conducting fibers，QRS 起始快、後段才慢。看似 V1-V6 concordance 其實不成立——每個心前導程都有 RS 波，只要有 RS 就不能稱 concordance。
病程結果診斷在找到一張舊的 sinus 心電圖後得到證實：該舊圖呈現完全相同的 LBBB 型態，確立此為 preexisting BBB 而非心搏過速引起的 aberrancy。處置上，Smith 指出 VT 或 SVT with aberrancy 都可電擊整流，但只要病人不是嚴重休克或肺水腫，就有時間先給 adenosine——即使最後是 VT，adenosine 也安全；唯一不安全的情境是節律不規則且 polymorphic（暗示 AF with WPW）。Jerry Jones 與 Ken Grauer 補充討論了 V6 負向 QRS 與 regular WCT 統計上偏向 VT 的觀點，但結論一致：穩定病人先做 adenosine 的診斷／治療試驗。
觸類旁通：regular WCT 統計上多為 VT（尤其老年、有心臟病者更高），但個別 ECG 的型態特徵（起始速度、真假 concordance、與舊圖比對）可以大幅改變機率；穩定病人時，adenosine 既是診斷也是治療的安全橋樑。
", "tags": [ "寬複合波心搏過速", "SVT with aberrancy", "Adenosine", "LBBB" ], "related": [ { "title": "12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "中年男性的無目擊心跳停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1141", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/serial-ecgs-highly-suspicious-for/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/06/BJ-lytic-question-1.jpeg", "stem": "一位 50 多歲女性、有多支冠脈支架病史，因可疑的胸痛來診，nitroglycerin 可緩解疼痛。第一張 ECG 顯示下壁 STE 小於 1 mm、aVL 有 reciprocal 倒置 T 波與 STD；15 分鐘後 ST segment 變得較直，serial ECG 高度懷疑 inferior OMI。值班醫師必須轉院做 PCI，詢問 Smith 是否該在轉院前先給 thrombolytics。依本案 Smith 的判讀與最終建議，下列何者最正確？", "options": [ "系列 ECG 高度懷疑 inferior OMI，應啟動 cath lab／直升機轉院，但不夠確定到可給 thrombolytics", "已達 inferior OMI 診斷，轉院前立刻給 tenecteplase 溶栓", "變化可由 LVH 解釋，給予藥物治療並安排門診壓力測試", "懷疑合併 RV MI，先給予 fluid bolus 並安排右側導程後再決定溶栓" ], "answer": 0, "explain": "判讀住院醫師擔心 hyperacute RCA infarct，問是否該先溶栓。Smith 的回覆是「確實可疑，但我還沒完全被說服」——他覺得型態「看起來不完全對」，可能有 LVH 的成分，於是反問是否有高血壓病史（答：有）。Smith 的結論：那我就直接 activate cath lab，但還沒確定到可以給 thrombolytics 的程度。判讀重點在第一張的下壁 STE <1 mm 合併 aVL reciprocal 倒置 T 波與 STD，15 分鐘後 ST segment 變直，呈動態變化。Ken Grauer 補充：因 baseline artifact 與逐拍變化，下壁導程判讀困難，但 aVL 的 ST-T 壓低是一致而明確的異常，且第二張 V2 的 ST segment 變直支持合併 posterior 受累。
病程結果住院醫師據此沒有給 thrombolytics，但 activate 了直升機與 cath lab。轉院前再做一張 ECG，已演變為 diagnostic of inferior OMI（且為右側導程：V4-V6 無 R 波、T 波負向，顯示無 RV MI 證據）。醫師看到後正打算給 tenecteplase，卻發現病人有 subdural hemorrhage（顱內出血）病史——這是溶栓的 absolute contraindication。病人最終轉院，冠脈攝影證實 RCA occlusion。Smith 的 learning points：thrombolytics 只在非常確定 OMI 診斷時才給；若診斷確立且 FMC-to-balloon >120 分鐘（或到第一家 ED 至 balloon >90 分鐘）才考慮轉院前溶栓；有任何 absolute contraindication（如 prior ICH）則完全不給。
觸類旁通：溶栓決策是「診斷確定性 × 時間延遲 × 禁忌症」三者的乘積；即使 ECG 演變到 diagnostic，只要存在 prior ICH 這類絕對禁忌就必須改走 primary PCI 路線，臨床史的詢問與 ECG 判讀同等重要。
", "tags": [ "下壁OMI", "溶栓決策", "aVL reciprocal", "Serial ECG" ], "related": [ { "title": "另一張被漏掉的致命分流 ECG：近乎 pathognomonic 的型態", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "這個胸痛個案需要 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1306", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/arrest-at-airport-with-easy-but/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/09/ems1.png", "stem": "一名中年女性在機場突發目擊性心跳停止，旁人立即 CPR，EMS 抵達發現 VF 並成功電擊。轉送途中的 EMS ECG 顯示可能為 sinus tachycardia 併 prolonged PR，QRS 型態為 RBBB 加 LAFB，且 V2-V4 有明顯 concordant ST elevation（J 點相當清楚）。此 ECG 最正確的判讀是？", "options": [ "Ventricular tachycardia，需立即同步電擊整流", "VF 後再灌流造成的 benign 心電圖變化，可單純觀察", "RBBB + LAFB 併 concordant STE，是 large proximal LAD occlusion 直到證實為止", "單純 RBBB 的 secondary ST-T 變化，非缺血表現" ], "answer": 2, "explain": "判讀Pendell Meyers 指出：節律應為 sinus tachycardia 併 prolonged PR，QRS 是 RBBB 加 LAFB（部分學習者可能初看誤以為 VT）。關鍵是 V2-V4 有明顯 concordant STE，本案因 J 點相當清楚而「easy and unmistakable」。原文強調此型態是 最高風險的 OMI pattern 之一：large proximal LAD occlusion 直到證實為止。機轉：LAD 供應 anterior septum，而 right bundle branch 與 left anterior fascicle 就在該處；acute proximal LAD occlusion 造成這些 fascicle 缺血，因而同時出現 RBBB 與 LAFB。
病程結果cath lab 被啟動，病人幸運未再 arrest，冠脈攝影證實為 ostial LAD occlusion，已打通並置放支架。初次 high-sensitivity troponin I 為 105 ng/L，第二次升至約 16,000 ng/L（之後未再驗）。隔日早晨 ECG 顯示 RBBB 與 LAFB 已恢復，但前壁 R 波大量喪失、出現 QS 波與輕微持續 STE，代表已發生一大片不可逆梗塞。病人存活出院。原文引用 Widimsky 等人的研究：合併新發 RBBB 的 AMI 院內死亡率達 18.8%，且 RBBB+LAFB 會使 J 點與 STE 更難辨識而易被漏診；Meyers 估計此型態約 20-50% 病人會在緊急 PCI 前就發生嚴重心因性休克或 arrest。
觸類旁通：新發 RBBB（尤其合併 LAFB）在胸痛或復甦後病人身上是危險訊號；面對 wide QRS 不要止步於「BBB」，要主動在 V1-V4 尋找 concordant STE 或不成比例的 ST-T 變化，把它當 proximal LAD occlusion 處理。
", "tags": [ "近端LAD閉塞", "RBBB+LAFB", "OMI", "心跳停止後ECG" ], "related": [ { "title": "想看看這張拿掉 RBBB 的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一張你需要瞬間辨識、學習者起初常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-240", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/back-pain-radiating-to-chest-in-man-in/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/12/ecg1firstdaywithhyperacuteTs-CTneg-tropneg-discharged.jpeg", "stem": "一位 40 多歲男性以「劇烈背痛放射至胸部」就診，當下記錄到這張 ECG。鑑別診斷曾考慮主動脈剝離，胸部 CT 已排除，且當次 troponin 陰性、疼痛緩解後出院。單就這張帶痛的 ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "廣泛 ST elevation 合併 PR depression，型態符合急性心包炎（acute pericarditis）", "V2-V4 的 ST elevation 屬正常變異型早期再極化（early repolarization），不需進一步處置", "V4-V6 呈 de Winter's T-waves（大 T 波前有 ST depression），為 hyperacute T-waves，診斷 LAD 阻塞或次全阻塞", "主動脈剝離已被 CT 排除，ECG 變化為非特異性，符合可安全出院的低風險胸痛" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 直接點明這張帶痛 ECG「diagnostic of hyperacute T-waves and LAD occlusion or subtotal occlusion」。關鍵在 V4-V6 出現 de Winter's T-waves——也就是高大的 T 波前面先有一段 ST depression，而非單純 ST 抬高。Smith 也指出這型態 subtle、容易被漏掉（當時就沒被認出）。雖然臨床把主動脈剝離放在鑑別並用 CT 排除，但 ECG 本身已指向冠脈急性阻塞，不是非特異性或可出院的型態。
病程結果病人第一次因 troponin 陰性、疼痛緩解被出院；隔天帶著 9/10 背痛回診。對照前一天的 ECG，T 波型態明顯不同，反證了前一天確實是缺血。第二張 ECG 出現前胸導程 ST elevation，Smith 用 R 波遞增不良（V2-V4 平均 R 波僅約 4mm，正常變異很少 <5mm）加上公式值 23.8（>23.4）判定為 anterior STEMI。之後疼痛自發緩解、ECG 出現 T 波倒置（提示血管已通），這次 troponin 轉陽，心導管顯示 LAD 在第一對角枝遠端次全狹窄並置放支架。一週後 ECG 顯示 V2-V4 R 波幾乎消失，符合大量心肌喪失，是個「本該當成 STEMI 處理的 NonSTEMI」。
觸類旁通：de Winter's T-waves、hyperacute T-waves、後壁 OMI 的鏡像 ST depression，都是「不符合傳統 STEMI 毫米標準、卻是急性冠脈阻塞」的 OMI 概念家族——判讀時形態學重於毫米數，配合連續 ECG 與臨床情境一起看。
", "tags": [ "LAD阻塞", "de Winter's", "hyperacute T-waves", "OMI" ], "related": [ { "title": "沒認出 hyperacute T-waves 會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "Dr. Smith ECG Blog 十週年（首篇 2008/11/7）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-315", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/premature-junctional-beats-mimic-2nd/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/08/Picture1.png", "stem": "一位病人正在跑步機上做運動心電圖（treadmill stress test）。這段記錄出現頻繁、看似未下傳的 P 波，且 PR 間期並未逐漸延長。運動測試因擔心是缺血誘發而中止。依後續同次測試其他導程（顯示頻繁 PJC 且不重設竇房結）的分析，這段節律最正確的解釋是？", "options": [ "運動誘發的二度房室傳導阻滯 Mobitz Type II，反映 His-Purkinje 系統病變，需考慮永久性節律器", "運動誘發心肌缺血造成的高度房室阻滯，與停止測試的決策一致", "隱匿性早發性交界性收縮（concealed PJCs）造成的偽 Type II 二度房室阻滯，本質良性", "PR 間期逐次延長後脫落的 AV Wenckebach（Mobitz Type I）現象" ], "answer": 2, "explain": "判讀Figure 1 出現頻繁看似未下傳的 P 波，PR 間期沒有逐漸延長，所以不是 AV Wenckebach，乍看像 Mobitz Type II。但同次測試的另一段（Figure 2）顯示許多 PJC（早發、窄 QRS、前面無 P 波），且這些早搏不會重設竇房結，竇律照原節奏 marches out。當一個 PJC 落在心室傳導系統仍處 refractory 時會被阻斷；若此「未下傳的 PJC」剛好發生在房室分離期間，竇性 P 波就會孤零零站著、看不到 PJC 的痕跡（concealed PJC），於是模擬出 Type II 二度阻滯。Figure 4 中一個明顯不同的 P 波（atrial fusion）正是支持此解釋的關鍵證據。
病程結果這是 K. Wang 投稿、Smith 評註的教學案例。原本因擔心是缺血誘發的房室阻滯而中止運動測試，但拆解後發現只是頻繁隱匿性 PJC 的單純表現，結論明確標記為「benign」。Smith 與 Wang 對「第 6 個 P 波是否為 atrial fusion」略有看法差異，但都同意整體屬良性，不需如真正 Mobitz II 般進入節律器評估流程。
觸類旁通：「隱匿傳導」（concealed conduction）概念也可解釋 PAC 造成的偽阻滯與部分不規則心室律；遇到看似惡性的傳導異常，先問是否有早搏（PAC/PJC）落在不反應期製造假象，能避免不必要的節律器評估。
", "tags": [ "偽Type II", "concealed PJC", "房室阻滯鑑別", "節律判讀" ], "related": [ { "title": "一位高齡病人喘與近乎昏厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-patient-with-shortness-of/" }, { "title": "反覆復發、adenosine 轉律後又回來的陣發性 SVT", "url": "https://drsmithsecgblog.com/paroxysmal-svt-psvt-that-repeatedly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-974", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-with-chest-pain-presents/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/Initial-EKG.jpg", "stem": "一位 50 多歲男性因胸痛在「不具 PCI 能力」的醫院就診，分診時記錄此 ECG（QTc-B 427 ms）。另一位醫師判為正常、簽「No STEMI」。Smith 僅看此圖、無其他資訊就回覆。依 Smith 的判讀，最正確的結論是？", "options": [ "看起來像 LAD 阻塞：V2 微量 STE 但 QRS 極小、ST 上凸、起始 Q 波加碎裂 QRS、V3 ST 抬高且段平直，4-variable formula 值高度支持", "V2 ST 段平直、QTc 正常，QRS 過小不利判讀，型態屬非特異性，建議連續追蹤後再決定", "型態符合左前分支或間隔的傳導異常，ST-T 改變為續發性，非原發性缺血", "V2-V3 的 ST elevation 在小 QRS 背景下屬正常變異早期再極化，技術上判 No STEMI 正確" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 只看圖就回「I think it looks like an LAD occlusion」。理由：V2 有微量 STE 但背景 QRS 極小、V2 的 ST 段上凸（或至少平直）、QRS 以 Q 波起始、有碎裂 QRS（down-up-down-up-down-up）、V3 ST 抬高且 ST 段相當平直。代入 4-variable formula（STE60V3=3.0、QTc=427、RAV4=12.5、QRSV2=2）得 21.73，遠高於最佳切點 18.2（約 85-90% 敏感度與特異度），強烈支持 LAD 阻塞。Grauer 補充：V2 那種「frowny / coved」ST 配上相對 QRS 過肥的 T 波尖頂、以及 aVL 些微抬高加下壁 ST-T 壓低/平直，全圖 12 導程中有不下 8 個導程異常，支持近端 LAD 阻塞，並懷疑 V2 導程位置不當。
病程結果夥伴簽「No STEMI」（技術上沒錯）；投稿的讀者一看就覺得是 LAD 阻塞、見病人正抓著胸口，給了 aspirin 與 heparin bolus 並呼叫直升機轉往 PCI 院所。第一張之後 25 分鐘記錄的第二張已是明顯 STEMI（看 V3、V4）。讀者並給了全劑量 50 mg TNK-tPA。病人到院時幾乎無痛——因已給溶栓，依規定需等 3-24 小時才導管（出血風險），故等了 14 小時。心導管：LAD 舊支架 100% 阻塞（近端另有 95% 狹窄）、RCA 90%、迴旋支 70%，三條都置放支架。troponin I 高峰 76 ng/mL。Smith 註記：若 ECG 未顯示再灌流證據，不論疼痛與否都該立即 angio±PCI。
觸類旁通：把 4-variable / 3-variable formula 與形態學（ST shape、QRS 比例、碎裂 QRS）結合，是辨識「subtle anterior STEMI vs early repol」的核心方法；在不具 PCI 能力院所，早一步辨識可決定要不要啟動直升機轉院與溶栓。
", "tags": [ "LAD阻塞", "subtle STEMI", "4-variable formula", "碎裂QRS" ], "related": [ { "title": "前壁 ST 抬高與偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "胸痛、ST 抬高、連續 troponin 陰性：是正常變異早期再極化嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1034", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/omi-confirmed-by-pocus-echo-in-50-year/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/08/12528162529.png", "stem": "一位 50 多歲、無重大病史的男性，自海邊就診，主訴上腹「燒灼」痛，間歇 4 天、當天清晨變持續，伴噁心、冒汗，但外觀尚可、自行開車到分診。分診記錄此 ECG。依 Smith 的判讀，這張 ECG 最正確的結論是？", "options": [ "上腹痛伴噁心冒汗、ST 變化輕微且僅勉強達標，較像急性胰臟炎或胃腸炎引發的非特異性 ST-T 改變", "V4-5 出現末端 T 波倒置代表已完全再灌流，缺血已自行解除，可改門診追蹤", "廣泛 ST elevation 合併下壁鏡像，型態符合急性心包炎，建議抗發炎治療並觀察", "V2-4 有 ST elevation、aVL（及部分 I）抬高、II/III/aVF 明顯鏡像 STD，不論是否達 STEMI 標準，皆可診斷 OMI（最可能 LAD 阻塞）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Alex Bracey 投稿、Smith 站台。判讀要點：V2-4 的 STE「可能只是勉強達 STEMI 標準」、aVL（及程度較輕的 lead I）也有 STE、II/III/aVF 出現明顯的鏡像 ST depression。原文明言：不論這張是否真的達到 STEMI 標準，它都明顯診斷 OMI，最可能是 LAD 阻塞。V4-5 雖有可能開始出現末端 T 波倒置（暗示一些再灌流），但整體仍清楚顯示進行中的阻塞。
病程結果因在 STEMI 標準邊緣，啟動了「heart alert」（召心臟科 fellow 與介入醫師先看片，暫不全員啟動導管室）。fellow 看到稍後一張顯示 V2-V4/aVL 抬高減少、V2-5/I/aVL 出現末端 T 波倒置（提示再灌流），加上病人近期飲酒增加、上腹深壓會痛，並不完全相信是 OMI，想等 troponin。病人在再灌流型態下仍持續疼痛，故給了 heparin 4000 U IV 加 aspirin。因無高品質對比超音波，改做床邊 echo，顯示前壁嚴重低動（severe hypokinesis）、LV 功能下降；fellow 同意後啟動導管室，從診斷到決策僅延遲約 20 分鐘。導管：近端至中段 LAD 100% 阻塞（TIMI 0），置放支架後 TIMI 3。初始 troponin T 0.61，5.5 小時後 9.0 ng/mL（大梗塞）；24 小時正式 echo 顯示前壁、間隔、心尖嚴重低動，EF 27%。
觸類旁通：「上腹/心窩痛」是下壁與部分前壁 OMI 常見的非典型表現；遇到帶鏡像 STD 的 ST 抬高，配合床邊 echo 找室壁運動異常，是說服 STEMI-paradigm 思維的會診者及早啟動導管室的實用組合。
", "tags": [ "OMI", "LAD阻塞", "POCUS", "鏡像STD" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置且 echo 正常——是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "這個案例會在 STEMI/NSTEMI 典範下被列入品質改善嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1395", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-30-something-with-chest-pain-elevated/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/05/HATW20due20to20myocarditis.png", "stem": "一位 30 多歲男性，半夜以數小時的尖銳、非放射性左側胸痛就診；抽菸、有早發 MI 家族史。分診 ECG 顯示 II/III/aVF 廣泛 ST elevation、aVL 及 V3-V6/I 鏡像 STD、看似 hyperacute 的 T 波，V2 有 STD 與 T 波倒置（疑似後壁 OMI）。ECG 高度疑似 OMI，但結合後續完整檢查，這位病人最終的診斷是？", "options": [ "急性心肌炎（acute myocarditis）：cath 無顯著阻塞性冠心病、CMR 顯示斑塊狀心肌水腫與心內膜下保留的延遲增強", "右冠狀動脈（RCA）阻塞造成的急性下壁 STEMI，合併後壁延伸", "takotsubo（壓力性）心肌病，cath 乾淨且心尖球囊化伴一過性 LV 功能下降", "近端 LAD 阻塞造成的急性前壁 OMI，cath 證實高度狹窄並置放支架" ], "answer": 0, "explain": "判讀此圖看似 OMI——II/III/aVF 廣泛 ST 抬高、aVL 與 V3-V6/I 鏡像 STD、T 波寬胖疑似 hyperacute，V2 的 STD+T 波倒置還暗示後壁 OMI，Smith 評為「highly suggestive of acute OMI」。但這是一個「ECG 像 OMI、實際卻是 mimic」的教學案例：因病人年輕，臨床也懷疑心肌炎並加驗 CRP。Grauer 另補充此圖其實存在 LA-LL 導程互換（lead I 的 P 波比 lead II 大，竇律下罕見），是個容易被忽略的陷阱。
病程結果因前線不確定，先等首次 troponin；ECG 後 68 分鐘高敏 troponin I 回 3900 ng/L（很高），凌晨 3 點啟動導管室。結果：無血管造影顯著阻塞性冠心病；troponin 7 小時高峰 4646 ng/L，CRP 88（很高）。隔日正式 echo EF 49%；心臟 MRI 顯示 LV 功能輕度下降、心尖小範圍室壁運動異常、斑塊狀心肌水腫與斑塊狀延遲增強且心內膜下保留（subendocardial sparing），型態 consistent with acute myocarditis；另有微量心包積液。事後補問病史，病人一週前有噁心嘔吐腹瀉並發燒畏寒。Smith 的 bottom line：若不想漏掉會造成大量心肌喪失的 OMI，少數偽陽性血管攝影是合理代價；床邊對比 echo 在懷疑非 OMI 病因時有用，但心肌炎通常也會出現室壁運動異常，且 troponin 與 POC troponin 都無法區分 OMI 與心肌炎。
觸類旁通：心肌炎、takotsubo 都是「ECG 像 ACS、冠脈卻乾淨」的 OMI mimic；CMR 的水腫/延遲增強型態（心內膜下保留 vs 缺血型透壁/心內膜下）與前驅病史，是事後鑑別關鍵。但在急性期，由於 time is myocardium，無法即時區分時仍以不漏 OMI 為優先。
", "tags": [ "心肌炎", "OMI mimic", "導程互換", "CMR" ], "related": [ { "title": "讀懂這張病理性 ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "一位 12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1043", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-ecg-sent-to-me-with-concern-for/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/08/aftercath.png", "stem": "一位 70 多歲、有糖尿病、高血壓、高血脂的女性，在餐廳用餐時突然噁心、冒冷汗並短暫昏厥，但完全否認胸痛或胸悶。到院時 ECG 顯示竇性節律、QRS 大致正常，下壁導程（II、III、aVF）與 V4-6 有小於 1mm、極度上凹（upward concavity）的 STE，aVL 僅有極輕微 STD 與淺的 T 波倒置；下壁 T 波相對於其 QRS 振幅看似偏大。無舊片可比對。依 Dr. Smith 的判讀，最恰當的處置是？", "options": [ "下壁導程出現 hyperacute T-wave 合併 reciprocal aVL 變化，已足以診斷下壁 OMI，應立即啟動導管室緊急 PCI", "ECG 完全正常、病人也無胸痛，屬非心因性昏厥，可安排門診追蹤、不需連續 ECG 或 troponin", "這不像真正的 OMI（T 波不夠「胖」、形態不符急性穿壁性缺血），不應僅憑此 ECG 啟動導管室，但可給 heart alert、做 echo 找 WMA、每 15 分鐘連續追蹤 ECG，若為真會呈現動態變化", "這是下壁 STEMI（II、III、aVF 都有 STE），符合再灌注時間窗，應立即給予溶栓治療" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 看的是下壁與側壁導程 STE 的形態而非絕對高度：雖然 II、III、aVF 與 V4-6 有 <1mm STE，但都呈極度上凹（upward concavity），aVL 只有最小程度的 STD 與淺 T 波倒置，不構成真正的 reciprocal change。下壁 T 波振幅雖偏大，但不夠「胖」（not fat enough）、形態不符急性穿壁性缺血，STEMI criteria 並未達標。Smith 回覆原文即表示「不會單憑此 EKG 啟動導管室，但若臨床符合 ACS 可發 heart alert、做 echo 找 WMA、每 15 分鐘追 ECG，若為真會變動態」。
病程結果後來導管室仍被啟動，病人緊急送導管，結果所有冠狀動脈正常。連續 troponin 皆為陰性、echo 無 wall motion abnormality，且多張重複 ECG 基本沒有變化——隔天那張雖然在 II、III、aVF 達到 STEMI criteria，但形態與第一張完全相同。Smith 強調：真正的 OMI 在 ECG 上一定會 resolve 或 evolve；一張在整個病程都靜止不變的 ECG，代表其變化並非 OMI 所致。最終認定為因 ECG 誤判而起的偽陽性導管室啟動（false positive cath lab activation）。
觸類旁通：區分 normal variant 與 true hyperacute T-wave 需累積大量 true positive 案例的對照經驗；當病史不典型（如本例無胸痛、僅噁心冒汗昏厥）又無 reciprocal change、胸前導程無急性變化時，與其貿然啟動導管，不如用 serial ECG／echo／troponin 三件套在短時間內逼出正確診斷。
", "tags": [ "Hyperacute T-wave", "下壁 OMI", "偽陽性導管啟動", "ECG 形態判讀" ], "related": [ { "title": "VF 復甦後的 Hyperacute T-waves：angiogram 會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝閉塞性 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1219", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pay-me-now-or-pay-me-later/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/12/Pay-now-or-pay-later-paced-positive-MSC.png", "stem": "一位病人因急性肺水腫（無胸痛）來診。兩週前曾在他院因肺炎與 NSTEMI 住院一週，troponin I 高峰達 40 ng/mL、echo 有多處 WMA、EF 35%，並因三度房室傳導阻滯與心搏過慢而植入永久節律器；但當時因不明原因未做 angiogram。此次心電圖為心室節律器節律（ventricular paced rhythm），V4 與 V5 出現相對於前置 S 波不成比例的 STE。對這張 ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "這是節律器引起的 LVH 樣 strain pattern，屬慢性變化，與急性冠脈事件無關", "因為是心室節律器節律，ST 段一律無法判讀，應完全依賴 troponin 趨勢與臨床表現決定處置", "這是節律器節律下的正常 discordant ST 變化（appropriate discordance），不可套用 Sgarbossa，不代表急性缺血", "心室節律器節律，V4、V5 兩個導程符合 Smith Modified Sgarbossa Criteria（只需 1 個即可），診斷為急性 OMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀急診醫師與 Smith 的判讀一致：這是心室節律器節律（ventricular paced rhythm），在 V4 與 V5 出現相對於前置 S 波不成比例的 STE，兩個導程都符合 Smith Modified Sgarbossa Criteria（只需 1 個即可），因此診斷為急性 OMI。文中明確指出 Modified Sgarbossa criteria 在心室節律器節律下同樣適用，不可忽略。心臟科醫師起初不認為是 definite STEMI（反映臨床上 Modified Sgarbossa 仍未被普遍接受），但仍因持續疼痛與初始 troponin I 高達 8256 ng/L 而在數小時內送導管。
病程結果Angiogram 顯示近端 LAD 80% 鈣化狹窄、apical vessel TIMI II flow，為重度鈣化、左主導的雙血管 CAD；對 ostial/proximal ramus intermediate 成功施行 PTCA 以恢復血流。術後 ECG 顯示 STE 持續存在，暗示「No Reflow」（下游小血管被血小板纖維蛋白聚集物阻塞），是不良預後指標；troponin 也未如預期在開通後飆出高峰，可能即因 No Reflow。Echo 顯示左室收縮嚴重下降、多處 WMA。最終病人發生 cardiogenic shock 而死亡。Smith 藉「Pay me now or pay me later」強調：兩週前那次明確的 type 1 MI（極高 troponin、heart block、WMA）若當時就做 angiogram 並 stent culprit lesion，很可能可避免此結局。
觸類旁通：遇到節律器節律或 LBBB 等「baseline 已被掩蓋」的 ECG，不要直接放棄判讀——Modified Sgarbossa（STE 不成比例於前置 S 波、或一致性 STE／STD）能在這些情境下揪出 OMI；同時記住 NSTEMI 的 invasive vs conservative 證據傾向支持早期介入處理 culprit lesion。
", "tags": [ "Modified Sgarbossa", "心室節律器節律", "OMI", "NSTEMI 介入" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血行動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝閉塞性 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1620", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-will-happen-if-you-implement-queen/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/02/First20ECG.png", "stem": "一位 55 歲、無心臟病史的病人，持續性胸痛 3 小時就診，做 ECG 時疼痛仍持續。ECG 顯示下壁與側壁導程 T 波倒置，I 與 aVL 則有 reciprocally 上挺（pseudo-hyperacute）的 T 波，V2、V3 T 波偏高，無 STEMI criteria。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 最符合下列何者？", "options": [ "I、aVL 的高聳 T 波是高位側壁 hyperacute T-wave，代表急性 high-lateral OMI，應只針對 LAD/diagonal 處置", "下壁與側壁 T 波倒置是慢性陳舊性下壁心肌梗塞的表現，無急性意義，依無 STEMI criteria 可安心觀察", "這是 reperfused infero-(postero-)lateral OMI（下壁／側壁 reperfusion T 波，I、aVL reciprocal pseudo-hyperacute T 波）；但因疼痛持續，仍須送導管室", "這是 Wellens' syndrome（前壁導程演變型 T 波倒置），代表 LAD 嚴重狹窄但目前已再灌注，可先藥物治療、擇期導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 原文直接判讀：「看起來像 reperfused inferior lateral OMI」——下壁與側壁導程 T 波倒置，加上 I、aVL reciprocally 上挺的（pseudo-hyperacute）T 波。關鍵在於：雖然形態提示已再灌注，但若疼痛如報告所述持續存在，病人就必須送導管室，即使 ECG 看似 reperfusion。Grauer 進一步將其判為 infero-postero-lateral OMI 合併瀰漫性 reperfusion T 波（10/12 導程可見）：下壁 II、III、aVF 的 ST coving 加深 T 倒置為下壁 reperfusion、I/aVL 高聳 T 為其 reciprocal、V5/V6 深對稱 T 倒置為側壁 reperfusion、V2/V3「比應有更高更尖」的 T 波則是倒置 reperfusion T 波的 mirror image，指向 posterior OMI。
病程結果急診醫師因無 STEMI criteria 而徵詢 Reiters 醫師意見；Reiters 使用 PM Cardio app 的 Queen of Hearts（QOH）判讀，得到「OMI with High Confidence」，遂據此啟動導管室。Angiogram 為近端迴旋支（proximal circumflex）完全閉塞，隨即打通。導管室啟動後第一個 troponin T 為 400 ng/L，高峰高敏 troponin T 在快速再灌注後達 5244 ng/L，LV EF 50-55%、infero-lateral hypokinesis，最終診斷為 NSTEMI（OMI(+) STEMI(-)）。Reiters 的學習重點：比第一個 troponin 省下至少 1 小時、比 ESC 指引省下 2 小時。
觸類旁通：當下壁／側壁出現 T 波倒置、而 I/aVL 或 V2/V3 出現「不該那麼高那麼尖」的 T 波時，要想到這是 reperfusion T 波的鏡像；迴旋支閉塞常呈 ECG「沉默」、不達 STEMI criteria，正是 OMI 範式與 AI（QOH）輔助最能縮短 time-to-cath 的場景。
", "tags": [ "reperfused OMI", "Queen of Hearts", "迴旋支閉塞", "OMI(+)STEMI(-)" ], "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 去掉 RBBB 後的樣子嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一張你必須一眼認出、學習者起初常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1909", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/copd-exacerbation-followed-by-cardiac-arrest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/12/First-post-ROSC-ECG-1024x461.jpg", "stem": "一位有 COPD 病史的年長女性因呼吸困難求救，到院前發生 bradycardic arrest，ROSC 後 bedside echo 顯示大的右心室、很小的左心室，現場據此臨床推測為肺栓塞（PE）。第一張（ROSC 後）ECG 顯示心房顫動、RBBB 合併 right axis deviation（lead I 深 S 波、R/S < 1，疑似 left posterior fascicular block），且右胸導程 R 波振幅非常大。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 最可能指向？", "options": [ "right ventricular hypertrophy（RVH）——大的右胸導程 R 波是其特徵，可與只有 acute right heart strain 的 PE 鑑別", "Brugada pattern——RBBB 樣形態合併右胸導程異常，屬遺傳性離子通道疾病，須評估猝死風險", "anteroseptal STEMI——右胸導程高 R 波其實是後壁 OMI 的鏡像（posterior OMI），應啟動導管室", "acute pulmonary embolism 的典型 S1Q3T3 型 right heart strain，ECG 與 bedside echo 一致支持立即溶栓" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 看的是右胸導程的 R 波振幅與軸偏：第一張 ECG 為心房顫動、RBBB 合併 right axis deviation（lead I 深 S 波、R/S < 1，疑似 left posterior fascicular block），且右胸導程 R 波振幅非常大。Smith 在還不知病情前就從 EKG 系統看到此圖，判斷「likely right ventricular hypertrophy（RVH）」。第二張（ECMO 後）ECG 中 RBBB 已不存在（QRS < 120 ms），但 V1 的 R′ 波振幅仍很大、R/S ratio > 1，這對 RVH 具診斷性；同時 right axis deviation 再現且不能歸因於 RBBB，並有瀰漫性 ST 壓低（典型 post-ROSC 的瀰漫性心內膜下缺血）。
病程結果病人再次 arrest，因臨床推測 PE 而給予 tPA 並放上 ECMO。然而 CT 並未顯示肺栓塞；troponin I 上升至 > 60,000 ng/L、angiogram 陰性；formal echo 證實嚴重 RV hypertrophy。Smith 指出醫療團隊從未辨識出這些對 RVH 高度特異的 ECG 變化。此病人有 COPD，造成 cor pulmonale 與肺高壓；RVH 患者在缺氧或低血壓時極易發生 cardiac arrest，其 arrest 完全可由「RVH ＋重度 COPD 惡化」解釋。辨識 RVH 雖未必改變此例處置（仍可能合併 PE），但 ECG 對「bedside 看到大 RV」的鑑別極有用：PE 只呈現 acute right heart strain，RVH 才會有 V1 大 R 波（V1 直接位於 RV 上方，只有慢性 RVH 才會放大，急性 right heart strain 不會）。
觸類旁通：面對 bedside echo 上的「大 RV、小 LV」，別反射性地當成 PE。把 ECG 當「偵探診斷」：V1 大 R 波（R/S>1）、RAD、RAA 等慢性變化指向 RVH，而 acute right heart strain（如 S1Q3T3、新發 RBBB、V1-V3 T 倒置）才偏向急性 PE——兩者處置（是否溶栓）可能截然不同。
", "tags": [ "RVH", "RBBB", "COPD/肺高壓", "PE 鑑別診斷" ], "related": [ { "title": "噁心與嘔吐：這張 ECG 蘊含大量資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "Right Bundle Branch Block 與 Posterior OMI？？？？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-and-posterior/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-169", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/subtle-lateral-st-elevation-false/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/12/Falsepositiveactivation.jpg", "stem": "一位中年女性以劇烈胸骨後壓榨性胸痛、放射至左肩來診。此為其 presenting ECG：aVL 出現 Q 波、I 與 aVL 有極微小的 ST elevation（在 10 mm QRS 的背景下小於 0.5 mm），III 有極輕微的 reciprocal ST depression，並有部分 LAFB 特徵但左軸偏移不足以達標。臨床上判讀此 ECG 並送至心導管室後，最可能的結果為何？", "options": [ "心導管檢查為 negative，無 culprit lesion，屬 high lateral MI 的 false positive 判讀", "急性後壁（posterior）STEMI，須加做後壁導程確認並導管", "第一對角枝（D1/diagonal）occlusion 合併 reciprocal 下壁變化，須緊急 PCI", "左迴旋枝（circumflex）急性 occlusion，需立即置放支架" ], "answer": 0, "explain": "判讀此案 Smith 看的是 I 與 aVL 的微小 ST elevation（在 10 mm QRS 下 小於 0.5 mm）、aVL 的 Q 波、以及 III 的極輕微 reciprocal ST depression，並指出有部分 LAFB 特徵但 左軸偏移不足以達標。這些變化「could be」high lateral MI（circumflex 或 diagonal occlusion），但因過於 subtle，處置選項包括立即 echo、找舊片、serial ECG，或直接 angiogram。介入科醫師選擇直接導管，結果為 negative——這是一個 false positive。
病程結果介入科被會診後決定立即 cath，最終 angiogram 結果為 negative（無 occlusion）。Smith 以此案對比後續 case 2–5 真正由 circumflex／diagonal occlusion 造成的 lateral STE 案例，並強調 lateral wall 因常為低 QRS voltage 而被稱為「electrocardiographically silent」，只有約 50% 的 lateral MI 有顯著 ST elevation。
觸類旁通：下壁導程的 ST depression 不代表下壁缺血，而常是 high lateral STEMI 的 reciprocal 表現；判讀 subtle lateral STE 時應同時審視 I/aVL 的 STE 與下壁的 reciprocal STD，並善用舊片與 echo 來分辨 true vs false positive。
", "tags": [ "高側壁MI", "false positive", "STE判讀", "reciprocal change" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "這是再灌流還是進行中的 OMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-602", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/rupture-of-aneurysm-of-sinus-of/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/01/RBBBsevereischemia.png", "stem": "一位 60 歲女性（HTN、DM、高血脂）因壓榨性中央胸痛放射至頸部由 EMS 送來。ECG 顯示 RBBB，aVR 與 V1 有 ST elevation，並在 I、II、aVF、aVL 及 V3–V6 有 diffuse、明顯的 ST depression；給 nitroglycerin 後血壓由 103/70 掉到 80 多，到院時 BP 65/53、HR 109，外觀蒼白冒汗。導管顯示冠脈乾淨。依 Smith 的觀點，此 ECG 型態最正確的解讀為何？", "options": [ "diffuse ST depression 反映急性三條血管病變（triple-vessel disease）導致的廣泛缺血", "RBBB 合併前間壁變化代表急性 LAD proximal occlusion，屬 STEMI equivalent", "aVR 的 ST elevation 加上 diffuse ST depression 即代表 left main 急性 occlusion，須立即 PCI", "此為 severe subendocardial ischemia 的表現，反映供需失衡而非特定病因，本案實為 sinus of Valsalva aneurysm 破裂" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 為 RBBB 合併 aVR 與 V1 的 ST elevation 及 I、II、aVF、aVL、V3–V6 的 diffuse、marked ST depression，這是 severe subendocardial ischemia 的型態。關鍵在於：此 ECG 顯示的是「ischemia」本身，並不指出 ischemia 的病因（etiology）。Smith 一再強調 diffuse subendocardial ischemia 更常是 supply-demand mismatch 而非 ACS 所致。
病程結果病人到院時 BP 65/53、心搏過緩降至 30 多需 atropine，給 IV fluid、heparin，因恐需手術而 withhold P2Y12，並依 cardiology 要求給 dopamine。轉院後導管顯示 冠脈乾淨，但發現 由主動脈往右心房的大量 shunt——急性 sinus of Valsalva 破裂（病人本有 sinus of Valsalva aneurysm 病史）。後置入 aortic balloon pump、插管、上 NE/dopamine，轉外科修補。Smith 指出若當下做 echo 會看到 hyperdynamic function，與 ACS 不符，加上 aneurysm 病史即可較早診斷。
觸類旁通：遇到 diffuse subendocardial ischemia 合併休克時，務必把非冠脈病因（嚴重貧血、敗血症、主動脈病變、瓣膜急症如本案的 Valsalva 竇破裂）納入鑑別；一個快速床邊 echo 評估心室收縮功能（hyperdynamic vs 受損）常能改變整個方向。
", "tags": [ "subendocardial ischemia", "aVR STE", "RBBB", "瓣竇破裂" ], "related": [ { "title": "判讀 ECG 必須結合臨床情境", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這是再灌流還是進行中的 OMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-801", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-in-avl-with-depression-in/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/01/ScreenShot2017-08-12at10.16.42AM.png", "stem": "一位 50 多歲男性（甲狀腺癌病史）被發現意識輕度不清、鼾式呼吸倒臥沙發，血糖 76 mg/dL，naloxone 與插管嘗試後到院。初始 ED ECG 顯示：竇性節律、QRS 輕度變寬、peaked T waves，且 ST 段以特徵性型態上斜並逐漸融入 peaked T（V4–V6 最明顯）；aVL、V1、V2 有 ST elevation，V3–V6 及 II、III、aVF 有 ST depression。對於「aVL 的 ST elevation 與下壁 reciprocal depression」，最正確的判讀為何？", "options": [ "此為急性後壁合併側壁 STEMI，V3–V6 的 ST depression 為後壁鏡像變化", "此 ECG 為 hyperkalemia 的診斷性表現，先以 calcium 等治療看 ST 是否消退", "peaked T 與 STE 為早期 LAD occlusion 的 hyperacute 變化，屬 STEMI equivalent", "aVL 的 STE 加下壁 reciprocal STD 為典型 high lateral OMI，須立即啟動心導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith／Meyers 指出此 ECG instantly diagnostic of hyperkalemia：竇性節律、QRS 輕度變寬、peaked T waves，以及特徵性的 ST 段上斜並融入 peaked T（V4–V6 最明顯）。雖然表面上 aVL、V1、V2 有 ST elevation、下壁與 V3–V6 有 ST depression，看似 high lateral OMI，但這些其實是 hyperkalemia 造成的 dramatic ST 段偏移，可 mimic STEMI（而 STEMI 本身是 acute coronary occlusion 的不良 surrogate）。
病程結果ECG 後病人心率開始下降、QRS 在 monitor 上進一步變寬，給 calcium gluconate 後接 insulin／glucose，心率與 QRS 寬度立即回復。初始 labs：K 8.0 mEq/L、Cr 10.24、HCO3 13、pH 6.98、troponin T 僅 0.10。置入 dialysis catheter 行緊急透析，數小時後 repeat ECG 顯示所有 hyperkalemia findings 消退，病人預後良好。Smith 強調本案因無胸痛或 ACS 表現，適合先以 calcium 等治療觀察 ST 是否消退；若 hyperkalemia 已解但 ST 異常仍在，才需重新評估 acute coronary occlusion。
觸類旁通：看到 peaked／tented T、QRS 變寬、ST 段上斜融入 T 波時，先把 hyperkalemia 放進鑑別；臨床情境（無胸痛、腎衰、酸中毒）能幫你決定是先治 K 還是啟動 cath，治療反應（給 calcium 後變化消退）本身就是強力的診斷工具。
", "tags": [ "高血鉀", "STEMI mimic", "peaked T", "aVL STE" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動：病因為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一位中年男性無目擊性心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1106", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-are-these-wide-complexes-if/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/02/escape-beats-causing-AV-dissociation.png", "stem": "一位 18 歲女性因胸痛來診（伴咳嗽、頭痛數日）。其 ECG 有間歇出現的寬 QRS complex，有人讀為「sinus arrhythmia with variable right bundle origin PVCs」。床邊 echo 正常、troponin 陰性。依 Smith 對此節律的判讀，最正確的描述為何？", "options": [ "完全性房室傳導阻滯（third-degree AV block）合併心室 escape rhythm", "竇性心搏過緩合併輕度加速的心室 escape，造成 AV dissociation by default（非 AV block，亦非 PVC）", "反覆出現的 non-sustained ventricular tachycardia，須進一步電生理評估", "sinus arrhythmia 合併多源性 right bundle origin 的 PVCs" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 否定「sinus arrhythmia with variable RBBB-origin PVCs」的說法，指出真正的機轉是 sinus bradycardia 合併輕度加速的 right ventricular escape：有時竇性搏動在心室 escape 前先傳導（如 beat 7）；有時心室搏動幾乎與 P 波同時發生使 P 波無法傳導（beats 6、9）；有時心室搏動在 P 波後極短時間出現使 P 波無法傳導（beats 2、3、5）；有時心室搏動與傳導搏動形成不同程度的 fusion（beats 1、3、4、8）。Grauer 進一步以 R-R interval 與 laddergram 說明：當 P 波出現 delay、R-R interval 拉長時，輕度加速的心室 focus 便「等得不耐煩」而發出心室搏動。
病程結果這是 AV dissociation by default（因竇房結減速，而非 AV block），並非 pathologic、不令人擔憂。床邊 echo 正常、ED troponin 陰性。處置上若見此節律，只需讓病人在 monitor 下走動以提高竇性速率，竇性節律便會 usurp 心室 escape、ECG 在較快速率下恢復正常；若無法恢復才有問題。病人後續轉介做 Holter，結果正常。Grauer 補充此 18 歲女性的心室速率約 55–60/min，屬輕度加速（AIVR），且懷疑其節律變異與增高的迷走神經張力（可能為 wandering atrial pacemaker）有關。
觸類旁通：面對間歇寬 QRS 與「忽隱忽現」的 P-QRS 關係，先別急著叫 PVC 或 AV block；用 calipers 量 P-P 與 R-R、必要時畫 laddergram，分辨是 escape／fusion（default）還是真正的傳導阻斷，往往能把一個看似可怕的節律還原成良性的生理現象。
", "tags": [ "AV dissociation", "AIVR", "竇性心搏過緩", "fusion beat" ], "related": [ { "title": "12 導程與心律失常的 ECG Podcast 精選", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-podcasts-on-12-lead-arrhythmias/" }, { "title": "一位頭暈與心搏過緩的年輕男性與不耐煩的 AV node", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-lightheadedness-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1527", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/active-chest-pain-fake-or-inferior-omi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/06/edone.png", "stem": "一位中年男性因急性胸痛叫 EMS，EMS 在 active symptoms 下記錄此 ECG 並傳至 ED。部分人認為下壁導程有 OMI 變化、或認為 V4 有 hyperacute T wave；有人測得 II/III 或 III/aVF 或 V4/V5 約 1.0 mm STE，可能勉強符合 STEMI criteria。Code STEMI 因此被啟動。依 Smith／Meyers 的判讀與後續結果，此 ECG 最正確的結論為何？", "options": [ "為 subtle inferior OMI，雖未達 STEMI criteria 但仍須緊急開通 culprit", "Not OMI——屬 false positive STEMI activation，下壁變化是 fake、T 波 asymmetric 不夠 fat", "確為 inferior OMI，下壁 hyperacute T wave 加 reciprocal 變化指向 RCA occlusion", "下壁 STE 合併 V4 hyperacute T 代表 wraparound LAD 的下壁延伸 occlusion" ], "answer": 1, "explain": "判讀Meyers 在無任何臨床資訊下看此 ECG 即說「Not OMI」。他指出有人會覺得下壁導程像 OMI，但那是 fake；也有人覺得 V4 有 hyperacute T wave，但這些 T 波是 asymmetric、且不夠「fat」，不符合真正的 hyperacute T。他承認 STE 不太夠正式 STEMI criteria，但有人可能在 II/III、III/aVF 或 V4/V5 測得約 1.0 mm STE 而認為達標——這正凸顯 STEMI criteria 的 interrater reliability 很差。Queen of Hearts（AI）同樣判讀為 not OMI。
病程結果因被認為是 inferior STEMI 而啟動 Code STEMI，病人直接送 cath lab，未發現 culprit lesion：僅 LAD 有 50% 狹窄但被判定非 culprit，其餘血管皆正常，未做任何 intervention。初始 high-sensitivity troponin I 小於 6 ng/L，導管後第二次也是；echo 完全正常。先前的 ECG（Prior 1、Prior 2）與 post-cath ECG 經 QOH 判讀皆為 not OMI 且高信心。Smith 的 Learning Point：false positive STEMI activation 不幸地很常見，專家訓練與 QOH 這類 AI 有望降低 false positive 並改善 interrater reliability。
觸類旁通：當一張 ECG 在「勉強達／勉強不達 1.0 mm STE」邊緣擺盪時，與其糾結毫米數，不如評估 T 波形態（fat/對稱 vs asymmetric）、找舊片比對、看臨床與生化趨勢；OMI 思維強調的是型態與整體脈絡，而非單純的 STEMI 毫米門檻。
", "tags": [ "false positive", "下壁OMI鑑別", "STEMI criteria", "hyperacute T" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "一位 50 多歲胸痛與呼吸困難的男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-57", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-ventricular-fibrillation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/07/RVMIleftsideEKGcardiacarrestpseudoanteroseptal.jpg", "stem": "56 歲女性，有高血壓與高膽固醇病史，在家中因左胸痛放射至左臂呼叫 EMS。到院前發生「抽搐」並失去意識，現場成功電擊轉復 ventricular fibrillation 後恢復灌流節律並插管。到院時昏迷、cardiogenic shock。此 12-lead ECG 顯示 II、III、aVF 有 ST elevation，同時 V1、V2、V3 也有 ST elevation。最符合的診斷是？", "options": [ "Takotsubo（壓力性）心肌病變導致的廣泛前壁 ST 變化", "急性心包炎造成的廣泛性 ST elevation", "LAD 近端阻塞造成的前間壁 STEMI（anteroseptal MI）", "Right ventricular MI（下壁＋RV 受累，呈 pseudoanteroseptal 型態）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 在 II、III、aVF 看到 ST elevation 代表下壁損傷，同時 V1～V3 也有 ST elevation。關鍵鑑別點在於：此型 RVMI 的 precordial ST elevation 是 V1 的 STE 大於 V4，且伴隨下壁 STE，與 LAD 前壁 MI（V4 較 V1 高）區分；這種 STE 從 V1 一路延伸到 V3 的下壁 MI 稱為「pseudoanteroseptal MI」。右側導程進一步證實診斷：V4R 的 ST elevation 最明顯，遠大於左側對應導程。
病程結果病人心搏過緩且低血壓，給予 normal saline bolus 後血壓改善，仍需要 pressors。送 cath lab，door-to-balloon 60 分鐘，發現 proximal dominant RCA occlusion 並置放支架。之後接受 therapeutic hypothermia，從昏迷甦醒，最終無神經缺損出院返家。
觸類旁通：RVMI 多由 RCA 近端阻塞造成；遇到下壁 MI 病人合併不成比例的低血壓對 fluid 反應良好、且 V1 STE 顯著時，要主動加做右側導程確認 RV 受累，避免誤判為前壁缺血而延誤 RCA 再灌流。
", "tags": [ "RVMI", "下壁心肌梗塞", "STEMI鑑別", "右側導程" ], "related": [ { "title": "12 歲兒童的 Wide Complex Tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "噁心嘔吐：這張 ECG 資訊量爆表", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-647", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/it-is-easy-to-be-led-astray-by-computer/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/06/computercallsitentirelynormal.png", "stem": "一張被電腦判讀為「normal」且無其他註解的 12-lead ECG。仔細看會發現第 3、4、5 拍的 QRST 明顯異常，這些 beat 有短 PR interval 與 delta waves、QRS 因 pre-excitation 而變形，並在不同 beat 間呈現傳導程度不一（fusion／Concertina）。Smith 對這些異常 beat 的正確判讀是？", "options": [ "左前分支阻塞（left anterior fascicular block）", "正常變異，電腦判讀為 normal 並無錯誤", "前壁 OMI 的 hyperacute T-waves", "WPW（pre-excitation，可見短 PR 與 delta waves）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出這些異常 beat 之間有明確的短 PR interval 與 delta waves，QRS 因 pre-excitation 而高度變形，這是典型的 WPW。容易被誤認成 hyperacute T waves，但 Queen of Hearts 並未被騙判為 OMI。Grauer 補充：第 1 拍為正常傳導、beat #3-5 為純 WPW 傳導，之間存在 fusion 與 Concertina 效應（逐拍在正常與旁路傳導間切換），delta wave 在 I、aVL 為正向易辨識，在 III、aVF 為負向。
病程結果病人臨床表現與此無關（無 tachycardia、無 palpitations）。急診醫師未辨識出 ECG 發現，病人入院後也無人察覺，出院前病歷未留下最終 ECG 判讀，於是在未診斷 WPW 的情況下出院。回顧病歷發現病人過去幾年曾因 palpitations 就診、當時 ECG 正常無 WPW，並被診斷為焦慮（晚發 SVT 病人常先被誤為焦慮）。Smith 親自補上最終判讀、加上診斷，並通知 primary care physician。
觸類旁通：反覆因 palpitations 就診卻被貼上「焦慮」標籤的病人，要警覺潛在 SVT／旁路；間歇性 WPW 在正常傳導的時段 ECG 可完全正常，需要在出現 pre-excitation 的 beat 上抓住短 PR 與 delta wave 才能診斷。
", "tags": [ "WPW", "pre-excitation", "電腦判讀陷阱", "delta wave" ], "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率接近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變、疑似藥物過量", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-739", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/de-winters-t-waves-evolve-into-wellens/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/06/2016.07.30.07.15-NSTE-ACS-LAD.occlusion.1neg.jpg", "stem": "一位胸痛病人的初始 12-lead ECG：瀰漫性 ST depression 伴 aVR 的 ST elevation，且 V3 有一個 large upright T-wave 疊在 ST depression 上（de Winter's T-wave 型態）。11 分鐘後胸痛消失，後續系列 ECG 顯示 V2、V3 的 T-wave 逐漸變小、最後 V2-V4 出現 terminal T-wave inversion（Wellens' pattern A）。依此演變，infarct-related vessel 與機轉最可能是？", "options": [ "左主幹（left main）完全阻塞", "LAD subtotal occlusion（de Winter's 演變為 Wellens' 的再灌流型態）", "後壁 MI（posterior MI），右胸導程 ST depression 為其鏡像", "單純瀰漫性 subendocardial ischemia，無單一犯罪血管" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 判讀初始 ECG 為瀰漫性 ST depression＋aVR STE，並在 V3 看到一個 large upright T-wave，認定為 de Winter's T-wave（ST depression 上疊大直立 T 波）。胸痛消失（11 分鐘後）代表自發性再灌流。後續關鍵在於 V2、V3 的 T-wave 逐漸變小——這排除了 posterior MI，因為後壁 MI 再灌流時 T-wave 會變「大」而非變小。最終 V2-V4 浮現 Wellens' pattern A（terminal T-wave inversion），是 LAD 再灌流 T-wave，確證 LAD 為 infarct-related vessel。Smith 認為 de Winter's 代表 LAD 非常緊的 subtotal occlusion，介於完全阻塞（STE）與緊狹窄（瀰漫 STD＋aVR STE）之間的混合型態。
病程結果啟動 cath lab，發現 90% thrombotic subtotal occlusion with flow。儘管 ECG 自始至終未呈現明顯 STEMI，subtotal occlusion 造成的小範圍梗塞仍產生了與全阻塞相同的 T-wave 演變（最終出現 Wellens' 再灌流 T-wave）。
觸類旁通：de Winter's 與 Wellens' 是同一條 LAD 在不同血流狀態下的兩端——前者代表進行中的 subtotal occlusion（須當作 STEMI equivalent 緊急處理），後者代表已再灌流但高度狹窄仍在（不可出院、需介入），抓住 T-wave 的動態變化才能正確判讀缺血階段。
", "tags": [ "de Winter", "Wellens", "LAD occlusion", "再灌流T波" ], "related": [ { "title": "Dr. Smith ECG Blog 十週年（首篇 2008/11/7）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" }, { "title": "沒認出 Hyperacute T-waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1345", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-does-lbbb-look-like-in-severe/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/01/what-does-lbbb-look-like-in-severe-1682820812.png", "stem": "明尼亞波利斯寒冬被發現倒臥街頭的男性，手指腳趾凍傷，警醒但腦病變、躁動，無法以 olanzapine 與 lorazepam 充分鎮定而插管。Foley 探溫 26.5°C，BP 76/60，K 2.8 mEq/L。首張 ECG 為 sinus bradycardia 合併 LBBB，QT 約 800 ms。在這張嚴重低體溫的 ECG 上「沒有看到 Osborn waves」。Smith 對「此 QT interval」的核心結論是？", "options": [ "800 ms 的 QT 代表危險的 long QT，須立即處理以防 torsades", "應以 Bazett 公式校正 QTc，校正後確認為病理性延長", "沒有 Osborn waves 即可排除嚴重低體溫", "以 Tpeak-to-Tend 校正後，此 QT 對 LBBB＋hypothermia 而言屬於正常" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出在心率低於 60 時最好不要用 Bazett 等公式校正 QT。LBBB 的 QT 會被 QRS 時長人為拉長，因此他改用受去極化影響較小、主要反映再極化的 Tpeak-to-Tend interval。此圖 V2/V3 的 Tpeak-Tend 為 150 ms（Bazett 校正後 124 ms）。對照他與 Ken Dodd 發表的數據：LBBB 但無 OMI、常溫者 Tpeak-Tend 約 85-92 ms（校正後 100-109 ms）；而 mild therapeutic hypothermia 正常傳導者 Tpeak-Tend 為 114±29 ms（校正後 125±36 ms）。因此此 Tpeak-Tend 124 ms 的 QT，對「LBBB＋hypothermia」病人而言屬於正常。
病程結果病人未達 ECMO protocol（體溫非<24C、介於 24-28 且血流動力學穩定、且非整段肢體凍結——僅手指腳趾不算），故未用 ECMO。但需內部復溫（外部復溫為禁忌，可致 rewarming shock 或 core afterdrop）：置放靜脈內復溫導管（Zoll Alsius Coolgard），因病人穩定再加膀胱與胃復溫。另發現肺炎並以抗生素治療。隨復溫進展，5 小時 29.6°C 時 QT 變短、8 小時 32.5°C 更短，隔日清晨甚至發燒、ECG 呈現 normal LBBB。
觸類旁通：當 ventricular conduction abnormality（LBBB、起搏節律）混入時，標準 QT／QTc 會被 QRS 時長污染；Tpeak-to-Tend 提供一個相對獨立於去極化的再極化指標，可推廣到評估各種 wide-QRS 情境下的真實再極化是否異常。
", "tags": [ "低體溫", "LBBB", "QT校正", "Tpeak-Tend" ], "related": [ { "title": "低體溫合併 RBBB 與 ST Elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "Incomplete LBBB、後壁 STEMI、後壁導程，在暴風雪中", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1535", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-was-texted-to-me-in-real-time/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/07/Great20FP20ECG20texted20from20AL.jpg", "stem": "一位有急性胸痛的年輕男性，ECG 即時被傳給 Smith：下壁導程有大量 ST Elevation 與看似 hyperacute 的 T-waves、aVL 有顯著 reciprocal ST Depression，V4-V6 有 Q-waves 並伴看似 hyperacute T-waves；任何 rule-based 分析都會喊「STEMI／OMI」，Queen of Hearts 也判為「OMI High confidence」。但 Smith 與 Grauer 都判讀為非急性事件。Smith 給出的判讀與處置是？", "options": [ "早期再極化（benign early repolarization）正常變異，可直接出院", "STEMI mimic（很可能是 HOCM 或其他形式 LVH 的慢性變化），不啟動 cath lab、追蹤 serial troponins", "急性心包炎導致的 ST 變化，給予 NSAID 並觀察", "急性下壁 OMI，立即啟動 cath lab 緊急再灌流" ], "answer": 1, "explain": "判讀儘管 ECG 嚇人——下壁大量 ST Elevation、看似 hyperacute T-waves、aVL 深 reciprocal ST Depression、V4-V6 有 Q-waves——Smith 的即時回覆是「Not ischemia. Chronic. Maybe HOCM or another form of LVH. I would not activate cath lab. Get serial troponins」。他強調「ECG 像臉，無法靠量測辨識身分，必須靠辨識（recognition）」，認出這是 STEMI mimic。Grauer 補充：節律為 sinus 顯著 bradycardia、QRS 振幅劇增（lead I 的 R 波 26 mm）、V1 的 R 波 10 mm 過高、9/12 導程有又深又窄的 Q waves、V2 有近 7 mm 的 giant T 波倒置，這些「就是不像」acute OMI，整體最像某種形式的 LVH／HCM。
病程結果Smith 告知後團隊未啟動 cath lab，改測 serial troponins，病人以 serial troponins ruled out MI。後續：CT 無 CAD，HS Trop-I 為 15 與 19；TTE 顯示左心室大小正常但前壁／前間壁／前側壁節段顯著肥厚，LVEF 視覺估計 50-55%，global longitudinal strain -14.5%（輕度異常，前壁／前側／前間壁 strain 下降），整體可能符合 infiltrative cardiomyopathy（浸潤性心肌病變），建議再以 cardiac MRI 評估（MRI pending）。此案也用來說明 Queen of Hearts 在 pseudo-infarct 型態上仍會出錯、需要更多 false positives 訓練。
觸類旁通：HCM 與浸潤性心肌病變（amyloid、sarcoid）常以「pseudo-infarct」型態現身——巨大 QRS 振幅、深窄 Q 波、ST-T 偏移可酷似 STEMI；當 ECG 的 ST-T 形狀「不成比例地大又不像缺血演變」、且病史不典型時，serial troponin 加 Echo 是釐清結構性 vs 缺血性的關鍵分水嶺。
", "tags": [ "STEMI mimic", "HCM", "LVH", "pseudo-infarct" ], "related": [ { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "20 多歲女性的暈厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-20-year-old/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-368", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/incessant-regular-wide-complex/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/03/ED12-leadQRS126msNOT.png", "stem": "一位 50 多歲男性因目擊性昏厥就醫，近 1-2 個月反覆昏厥且越來越頻繁、伴疲倦，遠期曾於手術中發生院內心跳停止。無胸痛、無 SOB。到院監視器上見 VT，12-lead 顯示規則的 monomorphic wide complex tachycardia、無 P 波、QRS 約 126 ms、左軸偏移合併 V1 大 R 波（RBBB-LAFB pattern），aVR 為大直立 R 波；竇性搏動後緊跟的異位搏動前方無 P 波、且與心搏過速形態相同。對這張 ECG，最可能的診斷與機轉為何？", "options": [ "心室上心搏過速合併預先存在的雙束支傳導阻滯，呈現寬 QRS 但本質為室上性", "後分支型特發性左心室 VT（posterior fascicular idiopathic VT），起源於傳導系統故 QRS 相對窄、血流動力學常較穩定", "RBBB/LAFB 型像差傳導的 SVT，因 QRS 僅 126 ms 且 RS 在 V3 僅約 80 ms，較不像 VT", "急性冠狀動脈阻塞引發的缺血性 VT，需立即活化心導管室並上抗血小板" ], "answer": 1, "explain": "判讀這是規則 monomorphic wide complex tachycardia、無 P 波，呈 RBBB-LAFB pattern（左軸＋V1 大 R 波）。Smith 指出 aVR 大直立 R 波支持 VT；最關鍵的是竇性搏動後緊跟的異位搏動「前方無 P 波（既無竇性也無 PAC）」，代表這些是心室異位搏動，且其形態與心搏過速完全相同，故 the tachycardia is almost certain to be VT。雖然 QRS 僅 126 ms、V3 的 RS 僅約 80 ms（一般 VT >100 ms），看似偏窄，但這正符合後分支型 VT——它起源於傳導系統，看起來會比典型 VT 更像 SVT with aberrancy，臨床上也通常更穩定（本例耐受良好但仍致昏厥）。
病程結果先給 amiodarone bolus 加 drip 無效；改 lidocaine，於 4 mg/min 時 VT 終止，隨後 12-lead 顯示與 VT 同形態的 ventricular bigeminy 與 couplets，確證原節律確為 VT。因疑缺血給 aspirin/heparin/clopidogrel 並活化心導管，但冠狀動脈正常、左心室攝影為瀰漫性低收縮、EF 約 30-40%。後續 EP study 在清醒可誘發下定位，證實為後分支型特發性 VT 並成功電燒。住院中曾因嚴重心搏過緩短暫 CPR、懷疑 amiodarone 部分為因而停用，放置臨時節律器與 loop recorder。心臟 MR 顯示 LV 功能正常、無心肌疤痕。最終診斷為後分支型特發性 VT（已電燒）、昏厥源於此、暫時性 LV 功能異常。
觸類旁通：面對 RBBB-LAFB 型、相對窄的規則寬複合波心搏過速，別只用 QRS 寬度判斷 VT/SVT；尋找 AV dissociation、捕獲/融合搏動，以及竇搏後異位搏動的 P 波關係，才能定性。特發性分支型 VT 是少數對 verapamil/lidocaine 反應、且可電燒根治的 VT。
", "tags": [ "寬複合波心搏過速", "分支型VT", "VT與SVT鑑別" ], "related": [ { "title": "若拿掉 RBBB 來看這張 ECG 診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-624", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-pathognomonic-ecg/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/03/calciumof1.2.png", "stem": "一位年長女性以意識改變就醫，生命徵象除 SpO2 91%、體溫 35°C 外大致正常，無 tetany、床邊超音波與胸部 X 光正常。其 12-lead ECG 中 QRS 前看似有大 P 波，但仔細看（尤其 V2）可在這些大波內辨識出真正的 P 波，代表這些其實是很晚的 T 波；QT 約 520 ms、RR 約 560 ms，QTc 約 690 ms，且 T 波本身寬度與 T-peak-to-T-end（TpTe）並未延長。對這張 pathognomonic 的 ECG，最可能的診斷為何？", "options": [ "低血鈣（hypocalcemia）——長 QT 來自顯著延長的 ST segment，而非寬 T 波或長 TpTe", "心肌缺血——T-peak-to-T-end 延長且 QT 隨缺血延長、再灌流後回復", "先天性長 QT 症候群——T 波形態異常、TpTe 延長，猝死風險高", "低血鉀（hypokalemia）——長 QT 伴 U 波，易進展為 Torsades de Pointes" ], "answer": 0, "explain": "判讀容易把 QRS 前的大波誤認為大 P 波，但 Smith 指出在波內（尤其 V2）可辨識出真正的 P 波，所以這些其實是很晚才出現的 T 波，意味 QT 極長。他量得 QT 約 520 ms、RR 約 560 ms，Bazett 校正後 QTc 約 690 ms。關鍵在「長在哪一段」：T 波本身不寬、TpTe 並未延長，延長的是 ST segment，而長 ST 段正是低血鈣的 pathognomonic 表現。因為去極化時程拉長、但再極化相對快速，所以 hypocalcemia 雖長 QT，TdP 風險卻極低。
病程結果離子鈣為 1.08 mg/dL（偏低）。給予 calcium gluconate 補充，待鈣回升至 4.09 mg/dL 後重做 ECG：T 波略平，但 QT 縮短至約 370 ms、QTc 約 460 ms、ST segment 恢復正常，且病人意識狀態恢復正常。低血鈣病因未進一步追查。原文未提供病因資訊。
觸類旁通：看到長 QT 要追問「長在哪一段」——長 ST 段指向低血鈣，寬 T 波/長 TpTe 指向藥物、低血鉀或先天 LQTS。把長 QT 拆解成 ST 段與 T 波兩部分，能直接導出病因並判斷 TdP 風險高低。
", "tags": [ "低血鈣", "長QT", "電解質異常", "ST段" ], "related": [ { "title": "為大量輸血的機車車禍出血病人，troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/massive-transfusion-for-motorcycle/" }, { "title": "同一電解質異常的兩個案例，診斷為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-cases-of-same-electrolyte/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-645", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/just-as-hyperacute-t-waves-can-be/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/06/WithSymptomsQTc422.jpg", "stem": "一位 50 歲女性因昏厥、冒汗、左臂麻木就醫，無胸痛或 SOB。其 12-lead ECG 在 aVL 有非常異常的 T 波倒置，且在 V2-V4 有前胸導程 T 波倒置；lead III 的 T 波振幅與該導程的 QRS 一樣大。臨床醫師問：前胸 T 波倒置是不是前壁的 reperfusion T 波？對這張 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "是右心室梗塞——下壁導程受累合併前胸變化，應給予輸液並避免硝酸鹽", "是非缺血性的良性 T 波倒置——因病人無胸痛，ECG 變化無臨床意義", "是非常細微/早期的下後壁 MI（inferoposterior MI）——aVL 的 T 倒與 V2-V4 的 T 倒分別是下壁與後壁透壁缺血的 reciprocal 變化", "是前壁的 reperfusion（Wellens）T 波——V2-V4 的 T 波倒置代表 LAD 已自發再通" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出 aVL 的異常 T 波倒置是下壁透壁/心外膜下（阻塞性）缺血的典型 reciprocal 變化——高側壁與下壁互為 reciprocal。同理，V2-V4 的前胸 T 波倒置是後壁透壁缺血的 reciprocal 變化。他強調「後壁 MI 一定是直立 T 波」是錯誤教條：T 波方向取決於正常前壁的向量與後壁供血動脈狀態——若後壁動脈仍阻塞，會貢獻一個與直立（hyperacute）相反 180 度的負向量，壓過前壁的直立向量而形成倒置 T 波。再者 lead III 的 T 波振幅與 QRS 一樣大，屬不正常，支持下壁 hyperacute。故整體為非常細微/早期的下後壁 MI。雖然病人無胸痛須保持懷疑，但有冒汗與左臂麻木支持。
病程結果所幸症狀緩解後重做 ECG：所有倒置 T 波都轉為直立、lead III 原本的 hyperacute T 波也已正常化，這證實了先前判讀並診斷為 reperfusion。最終 troponin 上升 rule in MI，病人接受血管攝影，發現80% 血栓性 RCA 病灶並置放支架。
觸類旁通：hyperacute T 波與 reciprocal T 波倒置互為鏡像——看到前胸孤立 T 倒，除了想 Wellens（前壁再灌流），也要反向思考是否為後壁 OMI 的 reciprocal；此時去 aVL、lead III 找下壁缺血線索，並用症狀緩解後 T 波正常化來確認 reperfusion。
", "tags": [ "下後壁MI", "reciprocal變化", "後壁OMI", "T波倒置" ], "related": [ { "title": "兩位胸痛病人的到院前 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-prehospital-ecgs-of-patients-with/" }, { "title": "錯過後壁阻塞性 MI 的 7 個步驟，以及如何避免", "url": "https://drsmithsecgblog.com/7-steps-to-missing-posterior-occlusion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1450", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/sometimes-even-stemi-is-not-enough/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/11/sometimes-even-stemi-is-not-enough-294953034.png", "stem": "一位 50 多歲男性、新診斷高血壓與糖尿病但未服藥，以模糊的中央胸痛到一家無 PCI 能力的中心就醫。首張 ECG（14:52）在前胸導程有明顯 STE、lead I 與 II 也有較細微的 STE，前胸 T 波高聳，R 波進展不良、QRS 振幅偏低，lead III 有輕微 reciprocal ST 壓低且 T 波呈 down-up。承診醫師懷疑 early repolarization 並驗 hsTnT（陰性 11 ng/L）。對這張首張 ECG，Aslanger 與 Smith 認為最正確的判讀為何？", "options": [ "acute pericarditis（急性心包炎）——廣泛 STE 合併 PR 段變化，屬發炎性病變", "近端 LAD 阻塞的前壁 OMI——lead III 的 ST 壓低伴 down-up T 波與公式計算（22.51）皆指向 LAD occlusion", "benign 的左心室肥厚 STE——QRS 振幅與 poor R wave progression 反映 LVH，ST 變化為續發", "early repolarization（早期再極化）——V6 有 J notch、T 波高聳且 troponin 陰性，屬良性變異" ], "answer": 1, "explain": "判讀Aslanger 指出前胸明顯 STE、I 與 II 較細微 STE，搭配 poor R wave progression、QRS 振幅偏低、前胸高聳/bulky 的 hyperacute T 波（II、aVF 的 T 波相對其 QRS 不成比例），以及 lead III 的細微 reciprocal ST 壓低，整體是近端 LAD 阻塞的診斷性 ECG。Smith 補充 lead III 的 ST 壓低伴 down-up T 波在正常變異型 STE 中不會出現，是另一個 giveaway。再用鑑別前壁 OMI 與良性 STE 的公式：QTcB 426 ms、RAV4 5.5 mm、QRSV2 12.5、STE60V3 3.5 mm，Formula = 22.51，幾乎可確診 LAD 阻塞（Aslanger 本人完成此公式的外部驗證）。
病程結果承診醫師誤判為 early repolarization，因首次 hsTnT 陰性而延誤。15:16 第二張 ECG 出現下壁導程 STE（distal LAD 阻塞型，apically directed ST 向量），與 pericarditis 的最大鑑別是 II、aVF 的 STE 與 QRS 嚴重不成比例——pericarditis 幾乎不會如此。直到第二次 troponin 轉陽才轉院做「emergency PCI」，到院已延遲一小時。血管攝影顯示血栓性 ostial（開口部）LAD 病灶加上廣泛動脈粥狀硬化，distal LAD 有疑似栓塞的 filling defect，LAD 並未廣泛 wrap-around 至下壁；病灶成功置放支架但已造成顯著心肌損失。所幸 peak troponin 僅 1090 ng/L、隔日 EF 45-50%（心尖與中前壁 hypokinesia），傷害有限。Grauer 補述此案因瀰漫性冠狀動脈病變與「occlusion pattern」演變，造成 frontal plane 軸向位移與形態混淆，並非 lead reversal 而是 ectopic atrial rhythm。
觸類旁通：面對「符合 STEMI criteria 但有人想成 early repol/pericarditis」的 ECG，套用前壁 OMI vs 良性 STE 的公式、檢查 hyperacute T 波與 QRS 的比例、找 lead III 的 down-up T 波；STE 出現的導程不必然對應梗塞節段，ST 向量方向才是關鍵，這也解釋 occlusion pattern 為何會在病程中由近端轉遠端。
", "tags": [ "前壁OMI", "近端LAD阻塞", "OMI與early repol鑑別", "Smith公式" ], "related": [ { "title": "梗塞動脈是哪條？PCI 後與恢復期 ECG 顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-infarct-artery-what-does-post/" }, { "title": "哪個臨床情境最吻合？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-clinical-scenario-fits-best/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1915", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/stemi-positive-by-conventional-algorithm-in-a-high-risk-post-operative-patient/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/12/Report-9ea0664b-1024x398.png", "stem": "一位 60 多歲男性於雙側肺移植（治療肺纖維化）後第 2 天在病房做 ECG，GE 演算法判讀為「ACUTE MI / STEMI」。他有類風濕性關節炎與長期類固醇使用史。仔細看這張 ECG 為 sinus tachycardia、ST 段呈凹面向上（部分導程初段甚至下斜）、T 波明顯不對稱；STE 出現於 I、aVL 與多個前胸導程，且 I、aVL 的 STE 並未伴隨下壁 ST 壓低、反而 lead II 有 STE。病人否認胸痛、床邊 echo 顯示正常心壁運動、理學檢查聽到明顯 friction rub。對這張被演算法標為 STEMI 的 ECG，Smith 與 Grauer 認為最可能的診斷為何？", "options": [ "早期再極化的良性變異，凹面向上 STE 與不對稱 T 波屬正常，無須處置", "心包炎/心肌炎，屬肺移植 pericardiotomy 後的 post-cardiac injury syndrome（PCIS），非急性梗塞", "近端 LAD 阻塞的前壁 OMI，I、aVL 的 STE 指向 proximal LAD，須立即活化心導管", "急性心肌炎合併心因性休克，sinus tachycardia 與廣泛 STE 反映瀰漫心肌受損" ], "answer": 1, "explain": "判讀GE 演算法雖標「STEMI」，但 Smith 指出多項線索指向非梗塞：sinus tachycardia（在無心因性休克時於 OMI 並不常見）、ST 段極度凹面向上（前方有很平的 ST 段後急轉向上，T 波基部很窄——若從 J 點量面積很大，但從複合波轉折處量則 T 波基部很窄）。最關鍵的是 I、aVL 的 STE 並未伴隨下壁 ST 壓低，反而 lead II 有 STE，這在近端 LAD 阻塞中非常不尋常。Smith 在不知情下被展示此圖時直接說「pericarditis」。Queen of Hearts 判讀為 No OMI（但低信心）。配合病史——病人否認胸痛、床邊 echo 心壁運動正常、聽到明顯 friction rub——綜合支持暫不活化心導管。Grauer 補充 V6 的 ST/T 波比值 = 0.6（>0.25）、lead II 的 ST 形態較像 lead I（pericarditis）而非 lead III（MI），且 aVR/V1 有 PR 段抬高與 reciprocal 變化，皆支持心包炎型態。
病程結果隔日重做 ECG（ECG 2）相較第一張有改善、ST 段雖仍異常但正趨向正常化。初始 hs-troponin I 升高至 2676 ng/L、複驗下降至 2080 ng/L。整體臨床圖像（病史＋ECG＋friction rub＋正常心壁運動）指向肺移植 pericardiotomy 後免疫媒介的 post-cardiac injury syndrome（心包炎/心肌炎），可用 colchicine 治療以降低復發風險。Smith 註明雖未經陰性 troponin 或陰性血管攝影證實，但整體臨床圖像（含 ECG）都指向心包炎/心肌炎。Grauer 也認為此情境強烈提示 PCIS 而非急性梗塞。
觸類旁通：當演算法標「STEMI」但病人無胸痛、ST 凹面向上、STE 分布跨冠狀動脈分區、且有 friction rub/正常心壁運動時，要把心包炎/心肌炎與 PCIS 納入鑑別；心臟術後（pericardiotomy）、PCI、節律器置放或胸部創傷後出現的 PCIS，會同時呈現心包炎與心肌損傷的混合 ECG 表現，臨床情境是解鎖診斷的鑰匙。
", "tags": [ "心包炎", "PCIS", "STEMI假陽性", "Queen of Hearts" ], "related": [ { "title": "STEMI 後 3 週出現胸痛與低血壓的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-hypotension-in-patient/" }, { "title": "中年男性鈍傷合併心包積血", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-blunt-trauma-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-890", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/are-these-hyperacute-t-waves-what-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/08/IMG_5389-2.jpg", "stem": "45 歲病人因胸痛就診，無前一張可比較的 EKG。團隊傳這張 12 導程來問：「V3 的 T 波是 hyperacute T-wave 嗎？」此 ECG 無 pathologic Q 波、無 terminal QRS distortion、無 reciprocal change，V2 為過渡導程而 V4 呈現完美比例的 R 波與 T 波。依 Smith 的判讀，最適當的處置建議為何？", "options": [ "V3 為診斷性 hyperacute T-wave，符合 anterior LAD OMI，應立即啟動 cath lab 進行緊急 PCI", "T 波形態與 hyperkalemia 一致（tented、symmetric），應立即抽血驗鉀並先給 calcium gluconate 穩定心肌", "屬於 anterior wall 的 normal variant ST elevation（early repolarization），可直接判定為良性並安排門診追蹤", "無 ECG 證據顯示冠狀動脈阻塞；安排 serial ECG 觀察有無動態演變，但 ECG 並非唯一決定是否做緊急 cath 的依據" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 不認為 V3 的 T 波是 hyperacute。單看 V3，其 T 波相對 QRS 確實偏大，但缺乏多數 hyperacute T-wave 的「fat / wide」寬胖外觀，也沒有 hyperK 的 tented 形態；更沒有 pathologic Q 波、terminal QRS distortion 或 reciprocal change。關鍵在於把它放回鄰近導程的脈絡：V4 是「tall, dark, and handsome」R 波後接完美貼齊 baseline 的 ST 段與比例適當的 T 波，等於否決了 V3 是 hyperacute 的說法。Smith 強調「interrogate the neighboring leads」——若 V3 真的是 OMI，左右鄰居通常會呼應，但此處鄰居都正常。雖然帶入公式算出剛好稍微 positive，他仍判定非 OMI。
病程結果Smith 告訴團隊不像 OMI，但提醒 ECG 不是啟動 cath 的唯一依據。病人看起來不像重症、疼痛時的 limited US 無異常、無血行動力學或電氣不穩定。團隊做了數張 serial ECG 皆無變化，胸痛後來緩解，三套 troponin 皆陰性，最後 CT coronary angiogram (CTCA) 顯示冠狀動脈正常，病人以「不明原因胸痛」適當出院。
觸類旁通：K. Wang 補充 precordial 高聳 T 波應想到三件事——hyperkalemia、hyperacute ischemia 與 normal variant；前兩者對稱，normal variant 則 upstroke 比 downstroke 慢（不對稱）。先熟記「典型長相」，才有辦法在 borderline 案例展開鑑別。
", "tags": [ "hyperacute T-wave", "OMI 鑑別", "鄰近導程脈絡", "胸痛判讀" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝阻塞性 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1152", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-inferior-t-wave-inversion/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/07/First-ECG-prolonged-CP.png", "stem": "50 多歲女性胸痛已一週、近一天急遽惡化並伴噁心、冒汗、嘔吐，疼痛已持續數小時。ECG 顯示 III、aVF 有 QS 波、II 有 qR，下壁導程出現深而對稱的 T 波倒置、II 有少量上斜 STE，aVL 則有一個高大直立的 T 波。依 Smith 判讀，這張 ECG 最正確的解讀與處置為何？", "options": [ "subacute inferior OMI；下壁 T 波倒置可能代表血管自發再通，但若疼痛持續即為 persistent OMI，應送 cath lab", "old inferior MI 合併 LV aneurysm morphology；屬陳舊變化，毋須緊急 cath，安排門診追蹤即可", "急性 inferior STEMI；aVL 的高大直立 T 波是 hyperacute T-wave，代表合併 high lateral 缺血，應立即再灌流", "Wellens' syndrome（proximal LAD reperfusion），下壁 T 波倒置為 reperfusion 變化，先抗血小板＋住院觀察" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 在無病史下即判讀為 subacute inferior MI 且很可能已長時間疼痛、初始 troponin 會很高。III、aVF 的 QS 波與 II 的 qR、II 少量上斜 STE 加上下壁深而對稱的 T 波倒置，是 subacute inferior MI 的圖像。他特別點出：aVL 那個高大直立的 T 波並不是 hyperacute T-wave，而是下壁深倒置 T 波的 reciprocal（鏡像）所致，屬於 pseudo-hyperacute。關鍵教學是：T 波倒置雖可能代表血管已自發開通，但 subacute MI 即使持續阻塞也可能呈現倒置 T 波；因此若疼痛持續，就視為 persistent OMI 而需送 cath。
病程結果介入科醫師起初不太認同，說「It is not a STEMI」，但 Smith 的 partner 回「No. It is an OMI」。Angiogram 顯示 RCA 100% subacute 阻塞，已打通並置放支架。Echo：EF 59%，下壁與側壁 akinetic 的 regional wall motion abnormality。最終診斷被寫為「NonSTEMI」——Smith 藉此強調 NonSTEMI 在解剖層次上其實無意義，重點在於有沒有阻塞的血管 (OMI)，而非有無或多少 ST elevation。
觸類旁通：Grauer 補充本案屬「an ECG read」——在無病史下，這是 inferior MI of uncertain age；sinus bradycardia 合併一度 AV block 常見於急性下壁 MI 的副交感張力增高，V2、V3 平直無 STE 亦暗示 posterior 受累。把「ST coving＋深對稱倒置 T 波＋鏡像 high lateral 變化」串起來，是辨識 subacute inferior-posterior OMI 的核心。
", "tags": [ "inferior OMI", "subacute MI", "reperfusion T 波", "STEMI vs OMI" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "什麼是 Wellens' syndrome？哪些情況會 mimic 它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1263", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/fever-tachycardia-hypotension-hypoxia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/04/extremelyfastsinustachsepsis-interpretedasSVTbycomputerandphysician.png", "stem": "40 多歲病人因 hypoxia、BP 60/30、脈搏 195、體溫 40°C 就診，monitor 上看似「SVT」。12 導程顯示 rate 184 的 narrow complex tachycardia，被電腦與 over-reading 醫師判讀為「SVT」。仔細看 V1 在 QRS 前有「up-down」波，且與 lead II 同步出現 P 波；palpated pulse 為 195 但 ECG 上為 184。依 Smith 判讀，這個心律最正確的診斷為何？", "options": [ "reentrant PSVT（AVNRT）——應先試 vagal maneuver，無效則給 adenosine 6 mg IV 快速推注以中止心律", "atrial flutter 合併 2:1 傳導——心房率約 368、心室率 184，應考慮電氣或藥物轉律", "VT 的可能須優先排除——narrow 但極快，建議 amiodarone 並準備同步電擊以策安全", "sinus tachycardia（自律性 SVT）——應針對 hypoxia、fever、hypotension 等 sinus tach 的成因治療，而非當作 reentrant rhythm" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出這雖是 SVT，但其「supraventricular」部分是 sinus。他偏好用 PSVT (Paroxysmal SVT) 一詞來把 sinus／自律性 SVT 與 reentrant SVT 區分開。兩條核心線索：第一，當存在 sinus tachycardia 的成因（hypoxia、fever、hypotension）時，應強烈懷疑 sinus tach；第二，V1 在 QRS 前有清楚的「up-down」P 波，且與 lead II 下緣的 P 波同步，證實有 P 波存在。再者，palpated/monitor 心率為 195、ECG 上卻是 184——reentrant rhythm 因迴路速率固定，rate 是 constant、不會逐漸變化；而 sinus node 是自律性節律，rate 會隨 catecholamine、氧合、容積狀態等因素逐漸變動。
病程結果原文聚焦在心律的鑑別本身：Smith 列出確認 sinus tach 而非 reentrant SVT 的方法——找成因、找 P 波、比較不同時間點的心率變動，並提到可用 Lewis leads（用 monitor 而非 12-lead）放大 P 波振幅來協助辨識。文中未再描述後續住院與最終 outcome。
觸類旁通：「SVT」常被當成 reentrant 的代名詞，但 sinus tach 本身也是 supraventricular。把名詞改成 PSVT 來指 reentrant，能避免在敗血、缺氧、低血容等狀態下誤把代償性 sinus tach 當成需轉律的 reentrant SVT——後者若被電擊或推 adenosine，反而忽略了真正該處理的休克成因。
", "tags": [ "sinus tachycardia", "PSVT 鑑別", "敗血症心律", "P 波辨識" ], "related": [ { "title": "想看看拿掉 RBBB 後的這張 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一個鈍傷的孩子", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1573", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-20-something-woman-with-cardiac-arrest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/10/IMG_3930.jpg", "stem": "20 多歲健康女性因頭痛、嘔吐住神經科，診斷為病毒性 CNS 感染。住院數日後出現胸悶，記錄到這張 ECG：與入院基線比較，下壁與側壁 T 波底部變寬、QTc 延長、aVL 有一個巨大倒置 T 波，但無 ST elevation，T 波雖面積增大卻不像典型 hyperacute T 波。胸痛很快緩解。依 Smith 判讀，這些大 T 波最正確的解讀為何？", "options": [ "這是 inferior OMI 合併 aVL 的 reciprocal T 波倒置，應立即啟動 cath lab", "這是 hyperkalemia 造成的 peaked、tented T 波，應立即驗鉀並給 calcium", "這是 long QT 造成的 T 波（底寬、缺乏「bulk」），並非 OMI，也非典型 hyperacute T 波", "這是高大對稱 hyperacute T 波，符合 anterior／lateral OMI，需緊急再灌流" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在無病史、無基線片下收到這張 ECG，回覆：「I would not call it OMI. The T-waves have a very wide base, but not a lot of 'bulk.' This is what T-waves look like when there is a long QT.」關鍵在形態學：這些 T 波底部很寬導致 QTc 延長，但缺乏典型 hyperacute T 波的「bulk」（厚實面積）。雖然 T 波面積比基線大、aVL 有巨大倒置 T 波，但無 ST elevation，整體不像 OMI，而是 long QT 的 T 波。學習點第一條即點明：對新手而言，long QT 的 T 波可能看起來像 hyperacute T 波。
病程結果胸痛緩解後抽 troponin、上 telemetry。夜間病人出現 bradycardia、isorhythmic AV dissociation 與散發 PVC，清晨 PVC 增多後突發 polymorphic VT；因基線 QTc 延長，此即 Torsades de Pointes。Cardiac arrest 被呼叫並做 CPR，約 90 秒胸壓後病人自行甦醒並自發轉律（未電擊）。Troponin I 起初 205、peak 769 ng/L，NT-proBNP peak 4831。Echo 顯示 septal/apical wall motion abnormality 合併 basal hyperkinesis，冠脈攝影正常，判讀為典型 takotsubo cardiomyopathy，三天內 echo 與 NT-proBNP 恢復正常。K 4.3、Mg 0.79（正常範圍），無 QT 延長藥物；ROSC 後給 MgSO4 2.4 g。結論為 acquired long QT（takotsubo 背景）導致的 cardiac arrest；Smith 另註此年輕病人在嚴重病毒感染下也可能是 myocarditis，無 MRI 無法確定。
觸類旁通：Grauer 補充 PMVT 與 Torsades 的治療不同：Torsades 多 multifactorial，核心治療為 IV Mg（即使初始血鎂不低），並找出並修正 long QT 成因；而無 QT 延長的 PMVT 多為 ischemic，較不易對 Mg 反應，需 amiodarone／β-blocker 或處理缺血。能否確認基線 QTc 是否延長，直接決定治療方向。
", "tags": [ "long QT", "Torsades de Pointes", "takotsubo", "hyperacute T 波鑑別" ], "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個致命異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "一個 12 歲的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1591", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/omi-in-pediatric-patient-teenagers-do/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/12/peds20ekg.jpg", "stem": "一名肥胖、過去僅復發性扁桃腺炎的較大青少年，因 1.5 天的胸骨下壓榨性胸痛轉院，初始 troponin I 18.1 ng/mL，家族史有早發 CAD。到院 ECG 為 NSR，II、III、aVF 有 ST elevation。Smith 觀察到：STE 在 II 大於 III、T 波相對 STE 偏平、aVL 沒有 reciprocal STD、多數胸前導程有 J 點 STE、有少許 PR 段壓低。依 Smith 判讀，這張 ECG 最符合的診斷為何？", "options": [ "最像 myocarditis／pericarditis：STE 在 II＞III、T 波相對偏平、aVL 無 reciprocal STD，但仍須以 OMI 處理直到排除", "benign early repolarization：屬正常變異，troponin 偽陽性可能性高，可安心觀察", "posterior OMI 合併 inferior 延伸：應加做 V7–V9 並啟動緊急再灌流", "典型 inferior OMI：II、III、aVF 的 STE 合併 aVL 的 reciprocal depression，應立即送 cath lab 做 PCI" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 直接說：「this ECG is pretty classic for myocarditis or pericarditis.」他列出多項依據：有 inferior 與 lateral STE（myopericarditis 或 inferolateral OMI 皆可能）；T 波相對 STE 偏平，是 myopericarditis 的特徵；STE 在 lead II 大於 III，是 pericarditis 的典型；aVL 沒有 reciprocal STD——他們先前已證明 inferior OMI 幾乎一定在 aVL 有 STD，而 pericarditis 從不會。另有 lead III 的 T 波倒置（符合 pericarditis 演變）、些微 PR depression、以及 Spodick's sign（但 Smith 引 Amal Mattu 的研究指此 sign 不如以往可靠）。他也提醒：myocarditis 常常長得跟 OMI 一模一樣，且「diagnose pericarditis at your peril」。
病程結果重抽 hs-troponin I ＞16,000 ng/L、CRP 8.4、WBC 8.8 正常。兒童心臟科床邊 echo 估 EF 60%、無心包積液、無 regional wall motion abnormality。重複 ECG 為 sinus bradycardia、下壁持續 STE 合併 aVL reciprocal depression。基於審慎，仍送 cath lab（成人心臟科執行），結果冠狀動脈正常、無 occlusion MI——Smith 註「this was the prudent thing to do!!」。病人以推測之 myocarditis 開始 colchicine 治療，住院過程平順後出院；住院第二天 ECG 仍見下壁持續 STE 與輕微 aVL reciprocal depression。Smith 也提到把此 ECG 丟給 PM Cardio Queen of Hearts AI，version 1 被騙（判為 OMI）但 low confidence。
觸類旁通：Grauer 補充更多「不像 OMI」的軟指標：若是 LCx culprit 應預期 high-lateral STE，但本案 lead I 為 peaked T、ST 等電位；II 比較像 I 而非 III（pericarditis 特徵）；V2、V3 ST 上斜微抬而非壓低（不像 LCx 常見的 posterior 受累）；5/6 胸前導程有 J 點 STE，皆更支持 myopericarditis。在年輕族群，這類「較不解剖性」的廣泛 ST-T 變化會把懷疑導向 myocarditis。
", "tags": [ "myocarditis", "pericarditis", "OMI 鑑別", "兒科 ACS" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "一個 12 歲的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-166", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-ecg-is-nearly-pathognomonic-what-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/12/LVAneurysmNonSTEMI.jpg", "stem": "一位 45 歲男性，有已知的舊心肌梗塞病史，因數小時的胸口灼熱感（就診時已緩解）而來急診。心電圖顯示前胸導程（precordial leads）有 ST elevation，第一個 troponin I 為 0.467 ng/mL（陽性）。最符合此心電圖型態的診斷是？", "options": [ "Left ventricular aneurysm morphology（舊 MI 後的持續性 ST elevation），合併 NSTEMI，無需緊急啟動 cath lab", "Benign early repolarization（良性早期再極化），屬正常變異、可門診追蹤", "急性前壁 STEMI（LAD occlusion），應立即啟動 cath lab 做緊急 PCI", "急性心包炎（pericarditis），呈瀰漫性 ST elevation 合併 PR depression" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出此圖是典型的 Left Ventricular Aneurysm morphology（即舊 MI 後的 persistent ST elevation）。關鍵在於 V2-V4 有 QS-waves（QS-wave＝單一向下偏折、完全沒有 R-wave）、ST elevation 為中等幅度，且 T-waves 不高聳、本例甚至略呈倒置。LV aneurysm morphology 約 80% 的時間與解剖學上的真正室壁瘤相關，常見於完全梗塞（completed/transmural MI）後、室壁全層疤痕化變薄並在舒張期向外膨出。再加上病人有已知舊 MI、胸痛已緩解，這些都指向慢性型態而非急性閉塞。
病程結果胸痛合併 troponin 上升使本例被定義為 Non-STEMI，不需緊急啟動 cath lab。隔天 echo 證實 apical 與 anterior dyskinesis（與室壁瘤相符）；病人接受 nuclear stress test 風險分層，結果正常，因此未做心導管。Smith 註明：若病人能在最大藥物治療（statin、beta blocker、aspirin、clopidogrel）下出院，此保守治療對 NSTEMI 是完全恰當的。
觸類旁通：在 reperfusion 時代之前，LV aneurysm 曾是最常見的 STEMI mimic；如今雖大幅減少，但「持續性 ST elevation」仍是判讀舊 MI 病人時必須先排除的鑑別，Smith 並為此發展了區分 LV aneurysm 與真正 STEMI 的心電圖規則。
", "tags": [ "LV aneurysm", "STEMI mimic", "NSTEMI", "QS-wave" ], "related": [ { "title": "前壁 ST elevation 合併高初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "長時間胸痛：是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-348", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hyperacute-t-waves-anterior-stemi-no/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/12/firstEDECGQTc375formula26.04.png", "stem": "一位 30 多歲、有高血壓病史的女性，在一次壓力事件後因非典型胸痛就診。心電圖顯示竇性心搏過速（sinus tachycardia）、V2-V3 有很大的前胸 T-waves 合併 ST elevation，但同時呈現非常高的電壓、aVL 達到 LVH 標準且有典型的 repolarization（'strain'）型態，ST elevation 與 T-wave 相對於 V2-V3 深的 S-waves 呈 discordant。最可能的診斷是？", "options": [ "急性前壁 STEMI（LAD occlusion），V2-V3 為 hyperacute T-waves，應啟動 cath lab", "急性心肌炎（myocarditis）造成的前壁 ST-T 變化，需 troponin 序列追蹤", "前壁 hyperacute T-waves 早期表現，應依 LAD occlusion vs. Benign Early Repol 公式計算分流", "LVH 造成的 PseudoSTEMI pattern（假性 STEMI），ST-T 變化為 LVH 的二次性再極化異常" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 認為這是 LVH 造成的 PseudoSTEMI pattern。線索是：電壓非常高、aVL 明確達 LVH 標準且有典型 'strain' 型 repolarization；V2-V3 的 ST elevation 與高聳 T-wave 是相對於該導程深 S-waves 的 discordant 變化——這正是 LVH 二次性再極化異常的特徵，而非原發性缺血。Smith 強調：當病人有 LVH 時，不應套用 LAD occlusion vs. Benign Early Repol 公式，否則會被誤導。
病程結果Smith 親自照顧此病人，雖對 V2-V3 的 ST-T 有疑慮，但判斷幾乎可確定來自 LVH。他指出：若在 QTc 375ms 下硬套公式，數值會是 26.1（>23.4），會被誤判為前壁 STEMI——這正是 LVH 造成偽陽性公式值的例子。床邊 echo 顯示 concentric LVH 且前壁功能良好；30 分鐘後重做 ECG 完全相同；輸液後心率下降。團隊建議住院進一步評估，但病人自動離院（AMA）。Smith 幾乎確定這就是病人的 baseline ECG。
觸類旁通：discordance（ST-T 方向與主要 QRS 偏折相反）是 LVH、LBBB 等寬/高電壓型態的共同語言；遇到 V1-V3 深 S-wave 伴 ST elevation 時，先問「這是 concordant 還是 discordant？」往往能在套任何公式之前就避開 PseudoSTEMI 陷阱。
", "tags": [ "LVH", "PseudoSTEMI", "discordant ST-T", "STEMI mimic" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "前壁 ST elevation 合併高初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-461", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/i-was-reading-stack-of-ecgs-yesterday/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/12/FirstECG.png", "stem": "Smith 在沒有任何臨床資訊下，從一疊心電圖中讀到這張（電腦判讀 QTc 429 ms）。此圖未達任何毫米數的 STEMI 'criteria'：V2 有 ST elevation，但 R-wave 從 V2 到 V3 反而變小（R-wave progression 不佳），且 T-waves 比 early repolarization 更為對稱。將 V3 J-point 後 60ms 的 ST elevation、QTc、V4 R-wave 振幅代入公式得到 25.0。Smith 對此圖的判讀是？", "options": [ "Benign（正常變異）early repolarization 造成的 ST elevation，可安心離院", "急性 LAD occlusion，雖外觀看似 benign，但需高度懷疑並密切追查", "Pericarditis 早期表現，ST elevation 屬瀰漫性、預後良好", "Left ventricular hypertrophy 造成的前壁 PseudoSTEMI，ST-T 為 strain 變化" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 的判讀是：「這是一個急性 LAD occlusion，我擔心它會被漏掉。」關鍵推理為——此圖雖不達任何毫米 STEMI criteria，但 V2 有必須被解釋的 ST elevation。若是 benign，應有良好的 R-wave progression，但本例 R-wave 從 V2 到 V3 反而縮小；且 T-waves 比 early repolarization 更對稱。將 V3 J-point 後 60ms 的 ST elevation、QTc、V4 R-wave 振幅代入公式得 25.0；任何 >23.4 的值都應視為 LAD occlusion until proven otherwise（<22.0 者僅占 LAD occlusion 的不到 4%）。
病程結果翻病歷後得知病人急性發作胸部不適、打 911，約 15-20 分鐘前的院前 ECG 除一個 PVC 外無缺血證據——但院前圖與這張差異如此大，正說明已有 evolving injury。臨床上病人看起來痛苦、冒冷汗、嘔吐、外觀病態。第一線醫師看了這兩張未太在意，隨後又做一張，ST elevation 已演變成明確 STEMI，於是啟動 cath lab，發現 mid-LAD 100% 阻塞。因處置極快，peak troponin I 僅 9.2 ng/mL。Post-cath ECG 近乎正常；echo 顯示 concentric LVH 及 distal inferior wall／apex 的區域性室壁運動異常，Smith 預期室壁運動可近乎完全恢復。
觸類旁通：許多 LAD occlusion 因被當成正常變異 ST elevation 而漏診，最後以 biomarker 'rule in'、延遲導管，得到「NonSTEMI」的最終診斷卻已喪失大量心肌——這正是 OMI（Occlusion MI）相對於僵化 STEMI criteria 的核心論點：閉塞需靠高度懷疑、序列 ECG 與高品質 echo 來診斷，而非等毫米數達標。
", "tags": [ "LAD occlusion", "OMI", "subtle STEMI", "early repol 公式" ], "related": [ { "title": "60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "長時間胸痛：是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-758", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-when-you-give-adenosine-to/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/08/Narrow-complex-167.png", "stem": "一位 40 多歲病人因心悸就診，脈搏規則、約 170/分。12-lead ECG 電腦判讀為 supraventricular tachycardia。lead II 底部可見清楚的 flutter waves，V1 有看似 P-wave 的向上波（屬心房波）。心房率約 334、心室率約 167。最正確的診斷與隨後對 adenosine 的反應是？", "options": [ "PSVT（AVNRT）；給 adenosine 後會中斷再進入環路而轉為竇性心律", "Atrial flutter 合併 2:1 傳導；adenosine 只會暫時阻斷 AV node 而'揭露'flutter waves，不會終止此心律", "Atrial fibrillation 合併快速心室反應；adenosine 可暫時減慢心室率以利判讀", "竇性心搏過速（sinus tachycardia）；V1 向上波為竇性 P-wave，給輸液即可降速" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出這是 atrial flutter 合併 2:1 傳導，不是 PSVT、也不是 sinus。理由：lead II 底部有清楚的 flutter waves；V1 那些看似 P-wave 的向上波其實是心房波——atrial flutter 的波在 V1 典型為向上，而真正的竇性 P-wave 在 V1 為雙相（biphasic，先上後下）。flutter 率偏快為 334，心室率為其一半（167），符合 2:1 傳導。
病程結果此案確實被當成 PSVT 而給了 adenosine：給藥後的 rhythm strip 顯示 AV node 被阻斷、QRS 消失，flutter waves 因此被'揭露'並持續存在，其間出現一些心室逸搏（escape beats）。Smith 解釋：adenosine 只是阻斷 AV node、讓原本被 QRS 蓋住的 flutter waves 變明顯，可幫助'診斷'卻不能'治療'atrial flutter——因為 flutter 的再進入環路不使用 AV node 作為其中一段（不同於 AVNRT 的結內微環路或 AVRT 的旁路巨環路），所以 adenosine 打不斷環路。adenosine 半衰期約 10 秒，作用消退後仍維持 2:1 傳導。真正治療需：(1) 較長效 AV nodal blocker（如 diltiazem infusion）減慢心室反應，或 (2) 電/化學整流（電整流效果較佳，但若 flutter 發作非在就診前 12-48 小時內，存在血栓栓塞風險）。
觸類旁通：面對'規則窄 QRS 心搏過速'，與其急著下 PSVT，不如先描述心律並把 atrial flutter、atrial tachycardia 與 sinus tachycardia 一併納入鑑別；單用 sodium channel blocker（flecainide、procainamide）而未先 AV blockade 會減慢心房率而導致危險的 1:1 傳導，使心室率反而更快。", "tags": [ "atrial flutter", "2:1 傳導", "adenosine", "窄 QRS 心搏過速" ], "related": [ { "title": "低體溫與 RBBB，合併 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "這是下壁 STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1858", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-30-something-agitated-male-with-a-regular-narrow-complex-tachycardia-that-will-not-terminate-with-adenosine/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/08/Prehospital-ECG-very-fast-narrow-1024x305.png", "stem": "一位 30 多歲男性因激動與心搏過速由 EMS 送來：他在街上奔跑、大叫、捶打車輛，EMS 測得脈搏 190-200。記錄到一個很快的規則窄 QRS SVT（約 204 bpm）。院前依序給了 adenosine 6 mg、12 mg、再 12 mg，到院後又給 12 mg，心律都未終止。放大各導程後在 I-III 等多個導程可見明確 P-waves。最正確的診斷是？", "options": [ "竇性心搏過速（sinus tachycardia），續發於擬交感神經藥物中毒；應給輸液與 benzodiazepine", "PSVT（AVNRT/AVRT），adenosine 劑量不足；應再加到 18 mg adenosine 嘗試終止", "Atrial tachycardia；adenosine 無效，應改用 beta blocker 控制心房異位灶", "Atrial flutter 合併 2:1 傳導；adenosine 無效屬預期，應改用 diltiazem 或整流" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Smith 與 Grauer 的結論是 sinus tachycardia，續發於擬交感神經藥物中毒。雖然電腦與第一線醫師都當成 reentry SVT，但關鍵在：多個導程（放大後 I-III、以及 V1、V4-6）可見明確 P-waves；且 連續多劑 adenosine 都無法終止心律——這本身就提示它不是依賴 AV node 環路的 PSVT。另一線索是病人極度激動（奔跑、大叫、捶車），符合會引起 sinus tach 的擬交感中毒。Smith 提醒：'SVT' 只是泛稱，看到 SVT 要先找 P-waves，因為它可能不是 PSVT，而是 sinus tach、atrial flutter 或 atrial tachycardia。Grauer 補充：reentry 心律速率固定，而 sinus tach 這類自動性（automatic）心律的速率會逐刻變動。
病程結果病人接受 輸液與 benzodiazepines 後速率逐漸下降；心臟功能良好；藥物篩檢確認 amphetamines 與 cocaine，印證擬交感神經中毒導致的 sinus tachycardia。Grauer 並指出：成人非運動時 sinus tach 多半不超過約 170/分，但 hyperthyroidism、stimulant 藥物、或急性重病下的內生 catecholamine 刺激可使其更快；此病人 marked agitation 加 amphetamines 完全足以產生如此快的 sinus tach。Grauer 也建議：給 adenosine 後應完整記錄其後 60-90 秒的 hard copy，往往可見足夠的速率減慢而揭露原本被掩蓋的竇性 P-waves。
觸類旁通：把 sinus tachycardia 當成 PSVT 是典型的 'premature closure'（過早收斂）；遇到打不斷的規則窄 QRS 心搏過速，可用 Lewis leads 或放大特定導程找 P-waves，並評估速率是否隨情境變動——對'打不斷的 SVT'，鑑別重點往往在病因（敗血症、出血、毒物、甲狀腺）而非更高劑量的 AV 阻斷藥。", "tags": [ "sinus tachycardia", "SVT 鑑別", "adenosine", "擬交感中毒" ], "related": [ { "title": "12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "一位年輕男性心搏過速，該嘗試 adenosine 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-tachycardia-should-we/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-369", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pseudonormalization/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/03/FirstEDECG.png", "stem": "一名 60 多歲男性主訴整天間歇性胸痛，與你談話時疼痛已明顯緩解。初始 12-lead ECG 顯示 V2-V5 有 subtle 的 T-wave inversion，僅有極小的 ST elevation，V3 的 R-wave amplitude 偏低，QTc 為 380 ms。三變數與四變數公式皆達到/超過 LAD occlusion cutoff。對於這張 ECG 與臨床表現，最正確的判讀是？", "options": [ "這是 Wellens' syndrome（reperfusing LAD），T-wave inversion 代表罪犯血管已再灌流、目前開通，須住院並安排處置且密切以 serial ECG 監測 re-occlusion", "這是 benign early repolarization（早期再極化）造成的正常變異，ST elevation 與 T 波變化不具病理意義，可安心離院追蹤", "這是 acute pericarditis 造成的瀰漫性 ST/T 變化，胸痛緩解與 T-wave inversion 符合心包炎自然病程，給 NSAID 治療即可", "這是急性前壁 STEMI 進行中，V2-V5 的變化代表 LAD 完全閉塞且持續缺血，應立即啟動 cath lab 做緊急 PCI" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Smith 在初始 ECG 看到 V2-V5 subtle T-wave inversion 加上極小的 ST elevation，認為「highly suggestive of Wellens' syndrome」。他強調在 Wellens' syndrome 中罪犯血管是開通的（the artery is open），而 T-wave inversion 代表 infarct-related vessel 的再灌流（reperfusion）。配合胸痛正在緩解，他判定這是一條正在再灌流的 LAD occlusion。雖然 V3 的 R-wave amplitude 很低、ST elevation 看似不多，但帶入 3-variable 公式得 23.4（等於 cutoff）、4-variable 得 18.34（超過 18.2），都與 LAD occlusion 一致。
病程結果病人接受 ASA、Plavix 600mg、Heparin 與 Nitro drip。15 分鐘後 serial ECG 顯示 T-wave inversion 加深，Smith 指出這 diagnostic of LAD ACS。其後病人胸痛升到 4/10、ECG 出現 T-wave 直立（pseudonormalization），代表 re-occlusion，Smith 立刻啟動 cath lab，並與介入醫師討論後給 eptifibatide（Integrilin）。床邊 Echo 顯示前壁 wall motion abnormality。之後胸痛再緩解、第 4 張 ECG 又出現 reperfusion T-waves（血管再度開通）。心導管證實 distal LAD 99% 狹窄合併血栓、TIMI-2 flow。Initial troponin I 為 1.5 ng/ml，peak 8.1 ng/ml。
觸類旁通：T-wave inversion = reperfusion／open artery，T-wave 在此情境下「正常化（直立）」= pseudonormalization = re-occlusion。理解 ECG 是一個動態過程（閉塞→再灌流→再閉塞）比單看一張靜態 ECG 是否達 STEMI criteria 更能保護病人。
", "tags": [ "Wellens症候群", "LAD閉塞", "再灌流T波", "serial ECG" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫到病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-502", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-very-subtle-lad-occlusiont-wave-in-v1/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/04/Prehospital1352.png", "stem": "一名 54 歲男性、無過去病史但父親有偏早發冠心病，因一小時胸悶打 911。Nitro 與 aspirin 稍有改善但抵達時仍有持續疼痛。連續 prehospital ECG 顯示 V2 起初為 saddleback 型 minimal ST elevation，下壁與 V5、V6 有 subtle ST depression；數分鐘後 V3 出現 new ST elevation 且 T-wave 變大；ED ECG 的 computerized QTc 369 ms、V1 的 T-wave 大於 V6。4-variable 公式僅 15.8（極少為 LAD occlusion）。對這名持續胸痛病人，最正確的處置是？", "options": [ "儘管公式為陰性、且呈 saddleback，仍應因 serial 上 V3 的 ST elevation 動態變化、多導程 ST depression 與典型疼痛而啟動 cath lab", "saddleback 型 ST elevation 是典型 Brugada pattern，應查發燒與電解質、避免 sodium channel blocker，無須啟動 cath lab", "V1 直立且大於 V6 的 T-wave 明確診斷為 circumflex（迴旋支）閉塞，應直接以後壁導程 V7-V9 確認後處置", "既然 4-variable 公式只有 15.8、QTc 偏短且呈 saddleback，可判定為良性變異，安排門診壓力測試即可離院" ], "answer": 0, "explain": "判讀這是一個 Smith 形容為「very subtle」的 LAD occlusion。初始 V2 是 saddleback 型 minimal ST elevation（Smith 指出 saddleback 很少是 MI），但同時有下壁、V5、V6 的 subtle nonspecific ST depression。關鍵在 serial 變化：V3 從 time 0/2 分鐘的 zero，到後續所有 ECG 都 新出現至少 1 mm 的 ST elevation。ED ECG 的 computerized QTc 只有 369 ms（前壁 MI 很罕見如此短），4-variable 公式帶入 1、369、10、11.5 得 15.8，幾乎不會是 LAD occlusion。Smith 也提到 V1 的 T-wave 大且大於 V6，但他明言對這個徵象的研究「unimpressed」、不認為可靠，只當作提醒去更仔細看 ECG。儘管公式陰性又是 saddleback，他列出三個讓人不能放過的理由：V3 ST elevation 的動態上升、多條導程 ST depression、典型疼痛。
病程結果Smith 指出此時做緊急正式 contrast echo 來輔助 cath lab 決策是完全合理的。但這位特別敏銳的醫師直接啟動了 cath lab，幸運的是介入醫師願意接病人——結果是 100% 急性 LAD 閉塞，並被打通。本案凸顯：當 ST elevation 與公式都很低、甚至呈 saddleback 時，serial 動態變化加上臨床表現仍可壓過陰性公式。
觸類旁通：當定量工具（公式、QTc、STEMI criteria）給出陰性或模糊結果時，serial ECG 的「變化趨勢」與臨床脈絡才是最後守門員。一張靜態 ECG 不夠，重點是「比較前後」。
", "tags": [ "subtle LAD閉塞", "OMI", "serial ECG", "saddleback" ], "related": [ { "title": "比例原則與 serial ECG 做出診斷——Queen 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "為何 OMI 一名不描述 ECG，而 STEMI 有？因為 ECG 有時就是不夠", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-611", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pericarditis-or-stemi-difference-can-be/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/02/Diffuseischemiabutalsopre-excitation.png", "stem": "一張 routine ECG 被系統上的心臟科醫師（可能不認識病人、不知記錄原因）判讀為「Diffuse Nonspecific ST Elevation, consider Pericarditis」。這張 ECG 顯示下壁與側壁 subtle ST elevation、aVL 有 subtle reciprocal ST depression、V2 也有 subtle ST depression，且在 V4-V6 達 STEMI criteria。對這張 ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "這是 LV aneurysm（陳舊性梗塞）造成的持續 ST elevation，因無急性症狀，安排心臟超音波擇期評估即可", "這是 benign early repolarization，廣泛的 concave ST elevation 與年紀相符，不需進一步處置", "這符合 acute pericarditis 的 diffuse ST elevation，aVL 與 V2 的變化是非特異性的，應給 NSAID 並安排門診追蹤", "這高度懷疑為 acute inferolateral STEMI、非心包炎，因為出現了 reciprocal ST depression（aVL 與 V2），這是 pericarditis 不會有的" ], "answer": 3, "explain": "判讀系統判讀把這張 ECG 讀成「diffuse nonspecific ST elevation, consider pericarditis」，但 Smith 反對。他指出有下壁與側壁的 subtle ST elevation，同時有 aVL 的 subtle reciprocal ST depression，以及 V2 的 subtle ST depression，並在 V4-V6 達到 STEMI criteria。他的關鍵鑑別點是：pericarditis 不會有 reciprocal ST depression（無論在 aVL 或 V2），因此這張 ECG「very specific for STEMI」、「very unlikely to be pericarditis」。（註：本案第一張 ECG 是 sinus tachycardia 合併 pre-excitation 與 demand ischemia 造成的 diffuse ST depression；構成 pericarditis vs STEMI 致命鑑別的是第 2 張 inferolateral 的 ECG。）
病程結果這是一位有 demand ischemia 合理原因、原本無 ACS 懷疑的年長病人。導致缺血的 pathology 被治療並緩解後，記錄了第 2 張可能只是 routine 的 ECG；當時不清楚病人是否有症狀，沒有任何臨床醫師在病歷上對它留下註記。系統上的心臟科醫師遠端判為 pericarditis。不久後病人 arrested、無法被救回。Autopsy 顯示 acute RCA thrombosis 合併 90% 閉塞。本案凸顯把 STEMI 誤讀成 pericarditis、以及在不知病人狀況下從清單上 over-read routine ECG 的致命性。
觸類旁通：「diffuse ST elevation = pericarditis」是常見且致命的捷思。鑑別 STEMI 與 pericarditis 的單一最強線索是 reciprocal ST depression（尤其 aVL、V2）——只要它存在，就該優先排除急性冠脈閉塞，而非貼上心包炎標籤。
", "tags": [ "STEMI vs 心包炎", "reciprocal ST depression", "inferolateral STEMI", "RCA閉塞" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫到病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張致命的 triage ECG 被漏掉、候診病人未被看到就離開", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1441", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/emergency-ed-placement-transvenous/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/10/Pacing20EKG.png", "stem": "一名 3rd degree AV block 病人在急診由急診醫師置放 transvenous pacer，取得 capture 後記錄 12-lead ECG，整體看似運作正常。但仔細看可發現有提早出現的 native beat、其 pacing spike 落在 QRS 之中（提示 failure to sense 或 asynchronous mode）。Smith 與電生理醫師指出：當 pacer 在這種情況下無法正確 inhibit 時，最危險的潛在併發症是什麼？", "options": [ "pacer 過度感知（oversensing）會被不存在的訊號 inhibit，造成長時間 asystole pause", "pacing 誘發 pacemaker-mediated tachycardia，使心室率飆高造成血流動力學惡化", "持續的 failure to capture 會讓心室完全無輸出，導致 ventricular standstill 與心搏停止", "pacing spike 可能落在 T-wave 上（R-on-T），進而誘發 Ventricular Fibrillation" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出在這張 capture 看似良好的 pacing ECG 上，第 5 個 beat（第 4 個可見 pacer spike）提早出現（PAC 或 PVC），pacing spike 落在 QRS 起始之後；第 6 個 beat 的 pacing spike 落在 QRS 之中。spike 落在 native QRS 之中代表 pacer 要不是 failing to sense（多因放置位置不夠理想），就是處於 asynchronous mode（不論有無 native beat 都照打）。Smith 與電生理醫師明確警告：asynchronous pacing 看似安全，但意味著 pacemaker 可能 trigger 在 T-wave 上，進而造成 Ventricular Fibrillation；而即使在 demand mode，只要 fail to sense 也可能 pace 到 T-wave 上。在後續一條 demand mode 但 failing to sense 的 strip，Smith 點出第 3 個 pacing spike 「comes directly on the T-wave」，正是這個危險的具體展現。
病程結果本文由電生理醫師 Omar Iqbal 與 Rehan Karim 提供 strip 與解說，屬於教學性 troubleshooting 案例（細節最小化）。Smith 解析 demand 與 asynchronous mode 的差異：demand mode 在設定速率下會等待固定時間（如 60 bpm 等 1 秒），sense 到 native beat 就 inhibit；failure to sense 通常源於放置不佳，且此時也常 fail to pace，但也可能「fail to sense 卻仍能 pace」，那就會出現 pace 到 T-wave 的危險。Ken Grauer 在評論中提出另一種「pacemaker 其實是對的」的解讀：他認為底層節律其實是一段短陣 ATach 或 AFlutter，beat #5、#6 是 fusion beat、是 native 心房衝動傳導下來，on-time 的 pacer spike 只是來不及被 inhibit，而非真正 malfunction；他的座右銘是「Most of the time the pacemaker is right」。無論機轉為何，本案要傳達的核心警訊都是 R-on-T 誘發 VF 的風險。
觸類旁通：不論機轉是 asynchronous mode 還是 demand mode 的 undersensing，臨床最該警惕的共同終點是「pace 落在 T-wave 上（R-on-T）誘發 VF」。看 pacing 條時，先確認 sensing 與 capture 是否正常，並警覺 spike 與 T-wave 的時間關係。
", "tags": [ "transvenous pacer", "failure to sense", "R-on-T", "心室顫動" ], "related": [ { "title": "年長病人的巨大倒置 T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-inverted-t-waves-in-elderly/" }, { "title": "一名 70 多歲女性的心搏過緩與低血壓", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-70s-with-bradycardia-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1762", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-man-with-chest-pain-at-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/01/Time20zero20STE20chest20pain.png", "stem": "一名 50 多歲男性因胸痛一天到 triage，在進一步問診前先記錄了 ECG。Smith 一看就覺得像 Type 1 Brugada pattern：V1 有 rSR'、downsloping STE 從波峰直接下降形成倒置 T-wave，V2 也類似；同時 aVL 有些 STE、下壁有 reciprocal STD，這點不尋常。後續問診發現咳嗽、呼吸喘、體溫 39.5°C，胸部 X 光有 infiltrates，initial troponin < 3 ng/L。對這張 ECG 與整體臨床，最正確的判讀是？", "options": [ "這是 hyperkalemia 造成的 Brugada-like pattern，應立即給 calcium 與降鉀治療", "這是真正的先天性 Brugada syndrome，須立即安排 ICD 置放以預防 sudden cardiac death", "這是 proximal LAD occlusion 造成的 OMI，aVL 的 STE 與下壁 reciprocal STD 證實急性閉塞，應立即啟動 cath lab", "這是 fever-induced Brugada phenocopy（發燒誘發的 Type 1 Brugada pattern），肺炎與發燒是病因，不需啟動 cath lab" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一看初始 ECG 就認為是 Type 1 Brugada phenocopy（Type 1 Brugada ECG pattern）：V1 有 rSR' 但 R' 沒有 spike，downsloping STE 從波峰直接下降形成倒置 T-wave，V2 也有 downsloping STE 與倒置 T-wave。他誠實指出有個不尋常處——aVL 有 STE、下壁有 reciprocal STD，highly suggestive of OMI，這在 Brugada 並不常見，必須非常小心、不能輕易 brush off，仍有可能是 proximal LAD occlusion。但後續病史揭曉：咳嗽、喘、體溫 39.5°C、CXR infiltrates，找到了胸痛的另一個 etiology，發燒提示 fever-induced Brugada。負責醫師很快意識到並 未啟動 cath lab。Initial troponin < 3 ng/L、18 分鐘的 ECG（Queen of Hearts 被騙但低信心）與後續追蹤都支持 phenocopy。判斷是否為 Brugada 的關鍵之一是看 QRS 是否真的 prolonged（若延長，鑑別包含 hyperkalemia、鈉離子通道阻斷藥等）。
病程結果2 小時 ECG 持續 Brugada phenocopy（V1、V2 維持 Type 1 pattern）；隔天上午持續 Type 1；第 2 天轉為 Type 2（saddle-back）morphology。以 Shanghai score 計算，此病人因 fever-induced Brugada 得 3 分、其餘類別 0 分，總分 3 分，落在「Possible Brugada Syndrome」。肺炎治療後改善，病人血流動力學穩定可出院，並被建議未來積極處理高熱、避免鈉離子通道阻斷藥物。Ken Grauer 補充：phenocopy 只能在排除其他病因後才下診斷；最常見的兩大誘因是急性發熱性疾病與 hyperkalemia，但本案提醒 infarction／ischemia 也可能產生此 pattern，故本案初始 ECG 也「could be consistent with Brugada Phenocopy secondary to an acute OMI」——所幸 troponin 與病程證實為單純發燒誘發。
觸類旁通：看到 Type 1 Brugada pattern 別急著貼上「先天性 Brugada syndrome」標籤——它可能是 phenocopy。同時，phenocopy 也不能掩蓋 OMI：當 aVL STE 加下壁 reciprocal STD 等不尋常 finding 出現時，必須先排除急性冠脈閉塞，再以病史、troponin 與 serial ECG 收斂診斷。
", "tags": [ "Brugada phenocopy", "發燒誘發Brugada", "Type 1 pattern", "OMI鑑別" ], "related": [ { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯與 ST 抬高？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "年輕男性的胸悶與氣喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-536", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-and-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/07/ScaryearlyrepoltimezeroQTc386.png", "stem": "40 多歲男性因持續 24 小時的胸痛由 EMS 送來，疼痛位於中央前胸、悶悶緊緊、5/10，伴隨輕微喘。到院 ECG（QTc 386 ms）顯示瀰漫性 ST elevation，尤其 V2 與 aVL，III 有 reciprocal ST depression，且 V2 的 STE 呈 saddleback 形態。急診醫師擔心 STEMI 但懷疑是 false positive，做了 Definity 對比劑 echo，在胸痛與 ECG 異常當下完全正常、無 wall motion abnormality、無 effusion，連續 troponin 全部 undetectable。依本案各項鑑別線索（含 V6 的 ST/T ratio 0.4），Smith 最終的診斷為何？", "options": [ "早期再極化（early repolarization / benign early repol）", "High lateral STEMI（高側壁 STEMI，由 aVL STE 合併 III reciprocal STD 判定）", "Anterior STEMI（前壁 ST 段上升型心肌梗塞）", "Pericarditis（心包炎）" ], "answer": 3, "explain": "判讀本案是瀰漫性 ST elevation 在「排除 MI」之後，於 early repolarization 與 pericarditis 之間做鑑別。Smith 指出 V2 的 saddleback 形態幾乎不會出現在前壁 MI，且 early repol vs LAD occlusion formula 算出來是 positive，所以這不是 LAD OMI。決定性的證據是 lead V6 的 ST/T ratio：early repol 因 T 波很大，ST/T 比值通常 <0.25，而本案 ST/T ratio 達 0.4（>0.25），是支持 pericarditis 最有力的依據。Smith 雖直言「我並不完全被說服」，但最終診斷判為 pericarditis。
病程結果急診團隊雖擔心 STEMI，卻識破可能是 false positive，於 11 分鐘做了第二張 ECG，無變化（no change）。仍不放心，遂安排正式 Definity 對比劑 echo，在胸痛與 ECG 異常的當下顯示完全正常、無任何 wall motion abnormality、無 pericardial effusion。病人 rule out MI，所有 troponin 皆 undetectable。Smith 並以 Spodick 1976 NEJM 的判準逐項檢視（PR depression、ST vector、V1 的 STD/STE），最後落在 pericarditis。
觸類旁通：瀰漫性 ST elevation 的鑑別應建立分層流程——先用 formula／morphology／serial ECG 排除 OMI，再以 V6 ST/T ratio、PR depression 分佈、ST 與 T vector 關係等多項指標在 early repol 與 pericarditis 間判別，切忌一見瀰漫 STE 就 anchoring 在 pericarditis。
", "tags": [ "心包炎", "早期再極化", "瀰漫性STE", "鑑別診斷" ], "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張致命的 triage ECG 被漏掉，候診病人未被看診就離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1329", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-epigastric-pain-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/11/a-man-in-his-40s-with-epigastric-pain-2-299989666.png", "stem": "49 歲男性因當日下午起持續的 epigastric pain 合併新出現的盜汗到院，過去多年類似不適服 OTC 制酸劑可緩解。第一張 ECG（外院）為 sinus rhythm、narrow QRS、normal axis；aVL 呈 negative QRS 伴一個看似很大的 negative T wave，lead I 也有 negative T wave，下壁有 STE。團隊擔心 subtle inferior OMI，給了 DAPT 並轉送有 cath lab 的醫院。到院後第二張 ECG 顯示 III 的 STE/T 變小、I 與 aVL 的深 TWI 變成 upright T wave、aVR 由 upright T 變 depressed。Smith 對這兩張 ECG 間「變化」的正確解釋為何？", "options": [ "病人有 dextrocardia（右位心），故 lead I 呈 global negativity", "Inferior OMI 開始 reperfuse，故下壁 STE 與 T wave 變小", "High lateral 區出現 pseudonormalization，故 I/aVL 的深 TWI 轉為 upright", "第一張 ECG 是 LA/RA（左右手）electrode 對調所致，兩張間的所有變化都由電極對調解釋，不是真正的動態缺血變化" ], "answer": 3, "explain": "判讀第一張 ECG 看似 subtle inferior OMI 加 high lateral 的深 TWI，但 Smith 與 Grauer 指出這是 LA/RA（左右手）electrode reversal。兩張 ECG 間的「動態變化」完全由電極對調解釋，而非缺血。對照重點：lead I（由 RA 負、LA 正定義）在兩張間呈完美反轉——第一張（已對調）是 qR 加 negative T，第二張（正確）是 rS 加 positive T；第一張的「aVL」其實是 aVR、第一張的「aVR」其實是 aVL。當 QRS narrow 且整體 leftward 時，aVR 不該有 positive T wave，這正是電極錯置的紅旗。Grauer 補充本案因 baseline 有 RAD、lead I 振幅小，使典型「lead I global negativity」線索被掩蓋而易被忽略。
病程結果可惜治療團隊沒發現電極對調，仍擔心 OMI。病人 ROS 無特殊、POCUS 無 RWMA。ED 與心臟科雖未完全確信需緊急 CAG，但基於「初始 ECG 的下壁 MI 變化、年輕 MI 可非典型、近期一名 45 歲名人猝死於 MI 引發恐慌」等人為因素，未等 troponin 就做了緊急 angiogram，結果完全正常、無 CAD。Troponin-I、Lipase、Amylase 皆陰性；CT abdomen 提示可能 acute calculous cholecystitis，建議手術但病人 AMA 自行離院。
觸類旁通：遇到「孤立 lead I global negativity」「narrow QRS 卻 aVR 正向 T」「lead II P 波小於 lead III」等線索時，先想電極對調再想病理；本案因合併 baseline RAD 掩蓋了典型線索，提醒判讀時要把肢導電極錯置列為動態變化的標準鑑別。
", "tags": [ "電極對調", "LA/RA reversal", "假性OMI", "判讀陷阱" ], "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 之後嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "漏掉 OMI 的 ECG 徵象與早期死亡相關", "url": "https://drsmithsecgblog.com/missing-ecg-signs-of-omi-is-associated/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1338", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/collapse-ventricular-tachycardia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/12/collapse-ventricular-tachycardia-1803751925.png", "stem": "一名中年女性突然大叫後倒地，有 bystander CPR；first responders 摸得到脈搏，paramedics 發現為 Ventricular Tachycardia（VT，有脈搏），予 synchronized cardioversion。到院 ECG 為 sinus rhythm，顯示 I 與 aVL 明確 ST Elevation 合併下壁 reciprocal ST Depression，並有 V3–V6 的 STE，符合 unequivocal transmural ischemia 的型態，乍看像 proximal LAD occlusion。但病人雖為「有脈搏的 VT」卻持續深度昏迷、GCS 3。依本案臨床推理，Smith 的正確處置與診斷為何？", "options": [ "立即 activate cath lab 處理 proximal LAD occlusion，並送 emergent PCI", "先做 head CT 找昏迷原因，因為「有脈搏卻深昏迷」說不通——結果發現大量自發性 aneurysmal subarachnoid hemorrhage，ECG 為 pseudoSTEMI", "診斷為 Takotsubo（壓力性心肌病變）導致的 pseudoSTEMI，給予支持性治療即可", "給予 thrombolytics 處理 anterior STEMI，因有 I/aVL STE 加下壁 reciprocal STD" ], "answer": 1, "explain": "判讀ECG 確實顯示 I 與 aVL 的 unequivocal STE 加 下壁 reciprocal STD，以及 V3–V6 的 STE，型態上是 transmural ischemia、乍看像 proximal LAD occlusion。但 Smith 強調「Not so fast」——關鍵在臨床矛盾：病人是有脈搏的 VT（不是無脈搏的 VF），理論上應有腦灌流，卻持續深昏迷、GCS 3，這說不通。Smith 因此懷疑是 intracranial bleed 造成的 pseudoSTEMI pattern，先做 head CT 而非先 activate cath lab。
病程結果head CT 證實為大量自發性 aneurysmal subarachnoid hemorrhage（SAH）。文中提到應該有做 bedside echo（Smith 不記得是否見到 apical ballooning）。可惜病人最終走向 brain death。本案重點在於：有脈搏卻深昏迷的不一致，應觸發對顱內病因的搜尋，而非直接走 STEMI pathway。
觸類旁通：當 ECG 像 STEMI 但臨床情境（意識、神經學、血行動力）與之矛盾時，pseudoSTEMI 的鑑別（顱內出血、SAH、Takotsubo、其他 catecholamine 風暴）就必須上桌；先用一個簡單的問句「有脈搏為何這麼昏迷？」就能避免把顱內出血病人推進 cath lab 或給溶栓。
", "tags": [ "pseudoSTEMI", "蜘蛛網膜下腔出血", "臨床診斷", "意識評估" ], "related": [ { "title": "你會如何處置這位病人？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/" }, { "title": "老年病人出現巨大倒置 T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-inverted-t-waves-in-elderly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1531", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-intriguing-rhythm-who-belongs-to-whom/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/06/Figure-12020ECG-12020Junctional205-18.1-2023-USE.png", "stem": "Ken Grauer 在無病史下收到這張節律 ECG。long lead rhythm strip 明顯不規則，所有 QRS 皆 narrow（故為 supraventricular），且 P 波不止一種形態——有些 P 波太貼近 QRS 而無法下傳。經逐拍標記後：beats #5,6,11 為 sinus-conducted；beats #2;7,8;12,13 為 PAC（P 波形態不同、提早出現）；beats #3,4;9,10;14,15 為一個速率約 80–85/min 的 narrow QRS 焦點，且其前的 sinus P 波 PR 太短無法下傳。Grauer 對此整體節律的最佳描述為何？", "options": [ "高度（second-degree）AV block，因多個 on-time P 波無法下傳到 QRS", "在 sinus rhythm 的基礎上，被 PAC 打斷、並間歇被一個 accelerated junctional rhythm 接管，呈 isorhythmic AV dissociation（非 AV block）", "Multifocal atrial tachycardia（MAT），因不止一種 P 波形態且節律不規則", "完全性（third-degree）AV block 合併 junctional escape rhythm" ], "answer": 1, "explain": "判讀Grauer 的判讀法是「先從有把握的部分著手」並標記心房活動。所有 QRS 皆 narrow → 為 supraventricular。RED 箭頭標出 sinus P 波，其中 beats #3,4;9;14,15 之前的 PR interval 太短、不可能下傳，而這些拍的 QRS 仍 narrow，故為 junctional beats；其 R-R 約 780–800 ms，對應 junctional rate ~80–85/min，即 accelerated junctional rhythm。YELLOW 箭頭標出 5 個 PAC（beats #2;7,8;12,13，提早且 P 波形態不同）。beats #5,6,11 因 R-R 縮短（780→710/720 ms）證明為 sinus-conducted。整體即：sinus 底律被 PAC 打斷、並間歇被 accelerated junctional rhythm 接管。
病程結果Grauer 用 PEARL 點出關鍵：transient AV dissociation 不等於 AV block——那些無法下傳的 sinus P 波是因 PR 太短「沒機會」下傳，暗示本案可能根本沒有 AV block；且 sinus 與 accelerated junctional 速率相近、控制權在 SA 與 AV node 間交替，屬 isorhythmic AV dissociation。因 accelerated junctional rhythm 在成人不常見，多與 sepsis、shock、recent infarction、post-op、電解質異常等「sick patient」相關。臨床追蹤證實病人為非法藥物過量、遭攻擊受嚴重外傷、現場目擊抽搐、head CT 顯示小出血——符合誘發此節律的重症背景。ECG #2 為 sinus tachycardia ~100–105/min，因竇率快過 junctional 而看不到 junctional rhythm。
觸類旁通：面對 narrow QRS 的不規則節律，用 laddergram 把 sinus、PAC、junctional 三套來源拆開，能避免把「PR 太短無法下傳」誤判為 AV block；同一病人換成 sinus tachycardia（竇率超過交界率）時，accelerated junctional 就會被竇律「蓋過」而消失，提醒節律診斷必須結合當下心率高低。
", "tags": [ "加速性交界節律", "等律房室脫節", "PAC", "節律判讀" ], "related": [ { "title": "這是什麼節律？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-rhythm/" }, { "title": "藥物過量合併一個耐人尋味的心律不整", "url": "https://drsmithsecgblog.com/drug-overdose-with-fascinating/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1658", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/crushing-chest-pain-and-cant-see-omi-on/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/05/1-2.png", "stem": "30 多歲、10 pack-year 抽菸史男性，準備上班時突發胸骨後壓迫感放射至左肩，伴噁心、嘔吐、盜汗，形容「像推土機壓在胸上」、強度 10/10。此 HPI 屬 very high pre-test probability of OMI。presenting ECG（含 LA-LL 電極對調，校正後）只看到下壁「可能」的 hyperacute T waves 與 aVL 極輕微的 downsloping depression，沒人能說它 diagnostic。25 分鐘後第二張顯示 III 的 STE 略增、aVL 的 STD 更明顯且呈 coved 型、lead I 開始 reciprocal depression、V3 J point 由 +1.5 mm 變為相對 depressed。初始 hsTnI 13 ng/L、2 小時後 44 ng/L。依本案，Smith／Willy Frick 要傳達的核心結論與此病人的真正診斷為何？", "options": [ "OMI 是臨床診斷——此病人就是 inferior/inferolateral OMI（後證實 mid LCx TIMI 0 閉塞），「陰性」ECG 與初期正常 troponin 都不能 rule out OMI", "病人最可能為 aortic dissection，CT angiogram 陰性後再以制酸劑與 morphine 症狀治療即可", "此為 anterior STEMI 由 proximal LAD occlusion 造成，應立即 activate cath lab", "初始 troponin 正常加上非 diagnostic 的 ECG，可安全排除 ACS，後續胸痛應歸因於非心因性病因" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案核心是「OMI 是臨床診斷」。HPI 已把病人放在 very high pre-test probability of OMI，此時無論 ECG 如何都必須 rule out。校正 LA-LL 電極對調後，初始 ECG 只見下壁可能的 hyperacute T waves 與 aVL 極輕微的 downsloping depression，Smith／Frick 直言「沒人能說它 diagnostic，但很可疑」。25 分鐘後的 serial ECG 出現決定性演變：aVL 的 STD 更明顯且呈 coved 型、lead I 開始 reciprocal depression、V3 J point 由 +1.5 mm 變相對 depressed（暗示 posterior extension）。送 ECG Nerdz group（無臨床資訊）立刻被判為「Inferior OMI」。值得注意：Queen of Hearts AI 反而判「Not OMI with High Confidence」，凸顯仍須臨床判讀。
病程結果可惜變化未被察覺，病人在候診區滯留數小時。hsTnI 由 13→44（2 小時）→244（t+5h）→608 ng/L（t+6h），符合 MI（dynamic troponin + 缺血症狀）。ED 給了 famotidine、morphine 4 mg 與 SL NTG——Frick 比喻「對疑似 ACS 給 morphine 卻不 activate，就像拔掉鳴叫中的 CO 偵測器電池還待在屋內」。CT angiogram 排 dissection（radiologist 漏看了 inferoposterior wall 未上 contrast）。最終由一位讀 Smith blog 的 admitting cardiologist activate cath lab：angiogram 為 mid LCx 閉塞、TIMI 0 flow，aspiration thrombectomy 後 IVUS 證實無 plaque、未放 stent。Door-to-balloon 10 小時 50 分；PCI 後 troponin 由 608 飆至 37,186 ng/L，echo LVEF 42%、下壁 akinetic、inferolateral hypokinetic，30 多歲就留下 heart failure。後續以 TEE 發現 mitral valve 疑似 vegetation，依 culture-negative endocarditis 治療 6 週。
觸類旁通：高 pre-test probability 的胸痛即使 ECG「看不到 OMI」、首發 troponin 正常，也要靠 serial ECG、reciprocal change 與臨床病程驅動決策；本案 door-to-balloon 近 11 小時、最終巨大梗塞的代價，正說明把 OMI 當「等 STEMI 準則或 troponin 變陽性」的疾病會釀成不可逆損害。
", "tags": [ "OMI臨床診斷", "下壁OMI", "迴旋支閉塞", "serial ECG" ], "related": [ { "title": "65 歲病人透析中胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" }, { "title": "這張 ECG 近乎 pathognomonic，是什麼？（提示：不是 Wellens'）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-ecg-is-nearly-pathognomonic-what/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-253", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/regular-wide-complex-tachycardia-what-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/02/ECGwithtachycardia.png", "stem": "一名 40 多歲、無心臟病史的男性因心悸就診，無低灌流的症狀或證據。心搏速時的 12-lead ECG 顯示規則的 wide complex tachycardia，rate 約 170 bpm、QRS 寬度 124 ms；無 p-wave、無 AV dissociation、無 precordial concordance；呈 LBBB morphology 但 V1、V2 有大於 40 ms 的寬 septal r-wave，且為 inferior axis（II、III、aVF 全正、aVR 全負）。最符合的診斷為何？", "options": [ "瘢痕相關（scar-related）單型性 VT，源於陳舊性心肌梗塞區", "心房撲動（atrial flutter）以 2:1 傳導合併固定 LBBB aberrancy", "RVOT（right ventricular outflow tract）室性心搏過速，通常對 adenosine 有反應", "SVT 合併 LBBB aberrancy，可用 adenosine 終止以確認其為室上性來源" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出這是一段規則、wide complex tachycardia（rate 170 bpm、QRS 124 ms），無 p-wave、無 AV dissociation、無 precordial concordance；形態上呈 LBBB pattern 但 V1/V2 有 大於 40 ms 的寬 septal r-wave，再加上 inferior axis（II、III、aVF 全正、aVR 全負）。這三項（LBBB pattern + wide septal r-wave + inferior axis）正是 RVOT VT 的典型 12-lead 特徵；此類「無結構性心臟病」的 VT 之 QRS 通常相對較窄（<140 ms），與多數 VT（QRS >140 ms）不同。
病程結果此案的心搏過速在未經任何治療下自行轉復。轉復後的 ECG 除了一處 lead reversal 造成 I、aVL 看似有 Q-wave 外，其餘正常。Smith 說明若未自行轉復，adenosine 會是合適的治療——RVOT VT 通常對 adenosine 敏感；但他強調必須認知到「以 adenosine 轉復並不能證明是 SVT」，RVOT VT 正是這條規則的例外。長期而言此類真正 idiopathic outflow tract arrhythmia 預後多屬良性。
觸類旁通：在血流動力學穩定、無結構性心臟病的年輕患者遇到規則 wide complex tachycardia，除了 SVT with aberrancy，要把 idiopathic VT（RVOT VT、verapamil-sensitive fascicular VT）一併納入鑑別；形態學（軸向、septal r-wave、bundle pattern）往往比單看 QRS 寬度更能定位起源。
", "tags": [ "VT", "RVOT", "wide complex tachycardia", "adenosine" ], "related": [ { "title": "12 歲孩童的 wide complex tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "80 多歲男性胸痛合併心室節律", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-255", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/extremely-subtle-ecg-but-bedside-echo/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/02/Time_zero_-_previously_dx_with_GERD.png", "stem": "一名 40 多歲、無心臟病史的男性，數日前因胸口灼熱被診斷為胃食道逆流，此次因 2.5 小時胸口灼熱就診。初始 ECG 為 sinus rhythm，III 有 Q-wave 合併極輕微 ST elevation，I 與 aVL 有極輕微 ST depression，V6 有可疑微弱雙相 T-wave，整體屬 nonspecific。患者仍持續缺血性質的胸痛；bedside echo（parasternal short axis）顯示側壁全層 hypokinesis。給予舌下與靜脈 nitroglycerine（titrate 至 60 mcg/min）後胸痛仍無法控制。posterior leads（V7-V9）無 ST elevation。下一步最適當的處置為何？", "options": [ "加做 right-sided leads 確認 RV 梗塞後再決定是否導管", "安排冠狀動脈攝影／再灌流治療，因藥物無法控制的缺血性胸痛本身即為適應症", "診斷為 takotsubo（壓力性心肌病），以支持性治療並避免抗凝血", "因無診斷性 ST elevation，以抗血小板與抗凝血藥物保守治療並連續監測 troponin" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 強調這張初始 ECG 是 nonspecific 的：III 有 Q-wave 加極輕微 STE，I、aVL 有極輕微 STD，V6 有可疑微弱雙相 T-wave，沒有任何達標的診斷性 ST elevation。與診所舊 ECG 比對後，I、aVL 的 ST depression 是新出現的。真正把這些非特異變化定性為缺血的，是 bedside echo 顯示側壁全層 hypokinesis——全層（非舊梗塞那種變薄）的 wall motion abnormality 符合急性梗塞，加上 V2、V3 的動態 T-wave，確立 ACS。
病程結果醫師原本想以「NSTEMI」內科處理（無 ECG 再灌流指標），但缺血性胸痛在 nitroglycerine titrate 到 60 mcg/min、BP 降到 100/57 後仍無法控制。Smith 指出：確定為缺血、且對藥物治療頑固的胸痛，本身就是再灌流治療的適應症，並提醒約三分之一的 NonSTEMI 在導管時其實有阻塞的梗塞相關動脈。給予 heparin 與 clopidogrel 後送導管，發現嚴重 LAD 病變及一條阻塞的第一 obtuse marginal（源自 circumflex），予以打通並置放支架。第一次 troponin I 回報才微幅上升，最終 troponin I 峰值高達 45.8 ng/ml；正式 echo 顯示 anterolateral hypokinesis、EF 55%。動脈雖阻塞、危險心肌範圍很大，ECG 卻無診斷性 ST elevation——這正是常見情境，快速處置救回了大量心肌。
觸類旁通：當 ECG 屬 subtle／nonspecific 但臨床高度疑似 ACS 時，bedside echo 找局部 wall motion abnormality、新舊 ECG 比對找動態變化，以及「頑固缺血痛＝再灌流指標」這條臨床法則，往往比死守 STEMI 毫米標準更能及時救回心肌。
", "tags": [ "NSTEMI", "OMI", "再灌流", "bedside echo" ], "related": [ { "title": "亞急性 STEMI：該緊急 PCI 還是可等隔天？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/subacute-stemi-should-patient-go-for/" }, { "title": "胸痛合併急性 RBBB：只是另一個 NSTEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-with-acute-rbbb-just-another-nstemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-663", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-hypotension-and-large-right/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/09/SyncopeAug2016.png", "stem": "一名 60 多歲女性昏厥數分鐘（非癲癇），EMS 發現她嗜睡、喘但無胸痛；到院後 SpO2 93%、BP 88/48、pulse 100。bedside echo 顯示很大的 RV、LV 充填極差、LV EF 接近 100%。ECG 顯示 sinus tachycardia 合併 right axis deviation、V1 有大而寬的 R-wave（但無完整 RBBB）、V2-V6 有 ST depression 合併 T-wave inversion，並有 S1Q3T3。後續追問病史有嘔吐與進食差，舊病歷記載「慢性 cor pulmonale」、舊 echo 顯示肺高壓、PA 壓 75 mmHg。對這張 ECG 最正確的詮釋為何？", "options": [ "急性右心室梗塞，因 V1 大 R-wave 與右軸偏移代表 RV 受損", "慢性右心室肥厚（RVH）合併肺高壓的典型 ECG，因低血容導致急性惡化", "後壁心肌梗塞（posterior MI），因 V2-V6 ST depression 為後壁缺血的鏡像", "急性肺栓塞（PE）——S1Q3T3 加大 RV 與低血氧高度特異於 PE" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 承認 echo（大 RV、LV 充填差）與 ECG 乍看都像 PE，且 ECG 有 S1Q3T3。但他點出 S1Q3T3 對 PE 的陽性／陰性 likelihood ratio 都很有限（只見於 8.5% 的 PE、也見於 3.3% 被評估但無 PE 者）。更關鍵的是這張 ECG 還含 sinus tachycardia 合併 right axis deviation、V1 大而寬的 R-wave（但無完整 RBBB）、V2-V6 的 ST depression 與 T-wave inversion——這是一張典型的右心室肥厚（RVH）心電圖。
病程結果進一步病史顯示患者進食差且嘔吐，舊病歷記載「慢性 cor pulmonale」，舊正式 echo 顯示肺高壓、重度 cor pulmonale、PA 壓 75 mmHg（正常 15-25）。Smith 在還沒看到病史前就從 ECG 認出是 RVH，並向擔心 posterior MI 或 PE 的醫師說明這是慢性肺高壓造成 RVH 的典型表現，研判為脫水導致重度肺高壓急性惡化。他提醒這類患者不能用 IVC 評估容積——肺高壓會讓 IVC 即使在嚴重脫水時仍「飽滿」。第一次 troponin 0.090、峰值 0.289 ng/mL。後因疑 AV malformation 做的 CT 肺動脈攝影為陰性（無 PE）。患者經補液後短暫住院即出院；最終定性為 RVH 背景下容積耗竭引起的 type II MI。
觸類旁通：遇到大 RV、低血氧、S1Q3T3 的低血壓患者別反射性鎖定 PE；先讀完整張 ECG（找 RVH strain pattern）、調舊病歷與舊 echo、用 orthostatic 而非 IVC 評估容積，能把慢性肺高壓急性惡化（type II MI）與急性 PE 區分開。
", "tags": [ "RVH", "肺高壓", "S1Q3T3", "type II MI" ], "related": [ { "title": "又一張在檢傷被漏掉的致命 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性急性胸痛合併呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-896", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-ischemic-ecg-and-bedside-echo-shows/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/09/pulmonary_edema.jpg", "stem": "一名約 40 歲男性在獄中主訴呼吸困難，到院時低血壓、低血氧，CXR 像肺水腫，CT 肺動脈攝影排除 PE。troponin I 6.8 ng/mL 時記錄 ECG：V3、V4 為 maximal 的 ST depression，V2、V3 有大 R/S ratio，aVL 疑似 ST elevation 合併 II、III、aVF 鏡像 ST depression。bedside echo 顯示「僅 apex 有良好收縮」。他病情惡化、插管，導管顯示冠狀動脈乾淨。最符合的最終診斷為何？", "options": [ "標準 Takotsubo（apical ballooning），因壓力誘發且 troponin 升高", "Reverse Takotsubo（壓力性心肌病，基部受累、apex 倖免），冠狀動脈乾淨", "後側壁 OMI（probable 亞急性後壁梗塞），因 V3、V4 ST depression 加高 R/S ratio", "瀰漫性 subendocardial ischemia，因多導程 ST depression 加 aVR ST elevation 反映嚴重三條血管病變" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 在「胸痛患者」身上看，V3/V4 maximal ST depression 加 V2/V3 高 R/S ratio、aVL 疑似 STE 合併下壁鏡像 STD，會被診斷為 posterolateral infarction、probable OMI，且因高 R/S ratio 像亞急性。但 Smith 強調此人並非胸痛患者，判讀更困難。關鍵轉折在 bedside echo 顯示「僅 apex 有良好收縮」——這正是 Reverse Takotsubo 的典型表現：標準 takotsubo 是 apical ballooning、基部收縮好；reverse takotsubo 則相反，apex 收縮好、基部不收縮。Grauer 在留言補充另一種詮釋：他看到 8 個導程都有不同程度的瀰漫 ST depression、aVR/V1 輕微 STE，傾向 diffuse subendocardial ischemia，並認為不像典型後壁 OMI（V1、V2 缺乏後壁梗塞該有的 ST depression 形態）。
病程結果患者病情惡化、BP 掉到 66/50 而插管，CXR 更像肺水腫。送導管後冠狀動脈乾淨，因冠狀灌流壓差而置入 balloon pump。echo 顯示 LV EF 27%、中重度至重度收縮功能下降，診斷為 stress induced cardiomyopathy（reverse takotsubo，基部受累、apex 倖免）。troponin I 峰值 7.7 ng/mL。病因研判為藥物戒斷的壓力。5 天後 EF 回到 48%、患者康復。Grauer 的 pearl：當 ECG 明顯異常卻無法用單一罪犯動脈或常見病理邏輯解釋所有變化時，應在看到 echo 前就把 takotsubo 納入考量。
觸類旁通：危重、低血壓、肺水腫但無典型胸痛的患者出現「像 OMI 又像瀰漫缺血」的矛盾 ECG，且變化無法歸因於單一冠狀動脈時，要把 stress cardiomyopathy（含 reverse takotsubo）列入鑑別；bedside echo 的 wall motion 分布與導管的冠狀動脈狀態能最終定案。
", "tags": [ "Reverse Takotsubo", "壓力性心肌病", "ST depression", "bedside echo" ], "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置、echo 正常，是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "瀰漫性 ST elevation，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1339", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/dynamic-st-depression-in-precordial/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/12/dynamic-st-depression-in-precordial-1072706442.png", "stem": "一名 60 多歲、曾兩次 STEMI(+) OMI 並置放支架的男性，抽菸後進室內出現胸骨後胸痛、冒冷汗、左手痛，一小時後叫救護車。到院持續胸痛，ED 初始 ECG 最顯眼的異常是 V2 新出現的 ST depression，V3 也有 STD，兩導程皆近 1 mm，並有下壁 QS-waves（符合先前 RCA 梗塞史）。給予 nitroglycerin 後連續 ECG 顯示 V2、V3 的 ST depression 一度改善、胸痛也減輕。對這個「動態、單導程為主的胸前 ST depression」最正確的處理觀念為何？", "options": [ "判定為 transient subendocardial ischemia，ST depression 對 nitro 有反應即可保守處理", "歸因於陳舊下壁梗塞的演變，動態變化是舊 QS-waves 的再極化假象", "視為 nonspecific 動態 T/ST 變化，以連續 ECG 與 troponin 觀察即可", "視為 transient OMI（後壁），即使 STD<1 mm 且僅單導程、即使對 nitro 反應，仍須緊急導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀初始 ECG 最顯眼的是 V2 新出現的 ST depression，V3 也有 STD，兩者皆近 1 mm，另有與舊 RCA 梗塞相符的下壁 QS-waves。Smith／Fischer 強調：在正確臨床情境下，maximal 在 V1-V4 的 ST depression，即使 <1 mm、即使看似只在單一導程，也是 OMI until proven otherwise。給 nitroglycerin 後第三張 ECG 顯示 V2、V3 的 STD 改善、胸痛減輕——但 transient（短暫）並不代表它只是 subendocardial ischemia；這段 anterior STD 其實是後壁 ST vector 的鏡像。
病程結果心臟科會診後在第三張 ECG 不久評估病人並適切地擔憂，啟動 nitroglycerin drip 並送導管。冠狀動脈攝影顯示近端第一 obtuse marginal（OM1）90% 狹窄、疑似近期 plaque rupture，置放 drug-eluting stent，隔日出院並維持雙重抗血小板治療。troponin 峰值超過 50,000 ng/L（極大的 OMI）。echo 顯示 EF 46%、下壁與下側壁 regional wall motion abnormality（先前 echo EF 60%、僅「probable」下側壁異常）。原文點出：心電圖證明這條受累的「側壁」包含面向後胸壁的「後壁」。短暫的前壁 STD 是供應大片後壁心肌的 circumflex 大分支（OM）阻塞所造成的後壁缺血鏡像。
觸類旁通：持續胸痛患者出現 V1-V4 為主的 ST depression，別被「幅度小、單導程、給 nitro 後緩解」誤導成 subendocardial ischemia；把它當後壁（circumflex/OM）transient OMI 處理，結合連續 ECG、troponin 趨勢與及早導管，才能避免漏掉這類大面積後壁梗塞。
", "tags": [ "OMI", "後壁梗塞", "transient OMI", "ST depression" ], "related": [ { "title": "45 歲健康男性胸痛：早期再極化、心包炎還是損傷？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" }, { "title": "胸痛已緩解、出現再灌流 T 波，該緊急送導管嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-resolved-reperfusion-t-waves-should-the-patient-go-emergently-to-the-cath-lab/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-56", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-suddenly-after-blood/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/07/1stECGwithhypotensionLVHonly.jpg", "stem": "74 歲女性，ESRD 規則洗腎、有 CAD 病史，動靜脈瘻管被撞到後大量出血，到院血壓 60、脈搏 70，出血已止血、病人無症狀。第一張 ECG 為 sinus rhythm 合併 LVH 與典型 LVH 再極化異常、無急性缺血、QTc 440 ms。隨後病人突然心跳變慢、失去脈搏，CPR 中錄到 polymorphic VT/VF，急救後重錄 12-lead。此時 12-lead 顯示新出現的 LBBB，且在 II、III、aVF、V5、V6 有 concordant ST elevation、V2 有 concordant ST depression。對此「急救後 12-lead」，最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "出血導致低血容性休克引發的全心需氧性缺血（type II MI），先積極輸血輸液、暫不送導管室", "新發 LBBB 合併 Sgarbossa concordant STE，診斷為 infero-postero-lateral 透壁缺血（STEMI），應立即送導管室", "polymorphic VT 屬 torsade de pointes，應給 magnesium 並矯正電解質、暫不啟動導管室", "既有 LVH 造成的 LBBB 與 secondary repolarization，屬 LVH 偽 STEMI，給予降壓控制即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀急救後 12-lead 出現新發 LBBB，Smith 指出在 II、III、aVF、V5、V6 有 concordant ST elevation，且 V2 有 concordant ST depression。在 LBBB 下，ST 段方向理應與 QRS 主波discordant（相反）；此處出現 concordant（同向）的 STE/STD，即 Sgarbossa 陽性，對 infero-postero-lateral 透壁缺血具診斷性。文中另提到 V1-V3 第一個 PVC 呈「過度 discordant」的 ST 壓低，進一步揭露 posterior STEMI。這就是此次心臟驟停的成因，必須立即送導管室。
病程結果Smith 推論這不是低血容造成的缺血——因為先前那張在「相當一段低血壓之後」錄的 ECG 完全沒有缺血表現；瘻管出血已止住、可安全給抗凝與抗血小板。但照護醫師難以相信會發生急性 MI、且 LBBB 造成混淆，導管室啟動因此延遲，期間又錄到一張更明顯的 ECG，心臟超音波也證實新的 wall motion abnormality。導管發現 circumflex 完全阻塞並置放支架。
觸類旁通：同一原則可延伸到 paced rhythm 與既有 LBBB 的缺血判讀——當 ST 段方向與 QRS 主波同向（concordant）或過度 discordant 時，都應高度懷疑急性冠狀動脈阻塞。
", "tags": [ "LBBB", "Sgarbossa", "後壁 STEMI", "心臟驟停" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝阻塞型 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-134", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-fibrillation-with-rvr-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/08/InferoposteriorSTEMIandafib-resolvedafterconversion.jpg", "stem": "80 歲女性，近 2 天日漸嗜睡，到院低血壓（SBP 70）、面色蒼白、心搏過速，無胸痛、無發燒；是否有慢性心房顫動不明。初始 ECG 為 irregularly irregular（atrial fibrillation）合併極快的心室反應，且呈 injury pattern：II、III、aVF 有 ST elevation、I 與 aVL 有 reciprocal ST depression、胸前導程有後壁損傷的 ST depression。床邊心臟超音波顯示心臟收縮 hyperdynamic、IVC 扁平（低中心靜脈壓），直腸檢查有血。對此 ECG 與臨床整體最合理的判讀與處置為何？", "options": [ "Afib with RVR 合併血流動力學不穩，下壁損傷型多為需氧性缺血（type II MI）；應穩定血流動力學並控制／轉復心律，而非立即啟動導管室", "低血壓加上 IVC 扁平代表大量肺栓塞造成的右心室缺血，應考慮溶栓", "快速 Afib 純屬心律問題，先給 diltiazem 控制心室率、ST 變化可暫不理會", "下壁 ST elevation 合併 reciprocal change 即 inferoposterior STEMI，應立即啟動導管室並給予雙重抗血小板與肝素" ], "answer": 0, "explain": "判讀初始 ECG 為 atrial fibrillation 合併極快心室反應，並有典型 injury pattern：II、III、aVF 的 ST elevation、I 與 aVL 的 reciprocal ST depression、胸前導程後壁損傷的 ST depression。但 Smith 並未啟動導管室——床邊超音波顯示心臟 hyperdynamic、IVC 扁平（低 CVP），加上直腸有血、Hgb 7、WBC 29,000，整體指向 GI 出血造成的需氧性缺血（demand ischemia / type II MI），而非原發冠狀動脈事件。Smith 強調若為原發心臟事件，CVP 會高、IVC 脹大、可能還合併肺水腫。
病程結果因病人不穩，先輸血輸液至 IVC 充盈良好，但仍低血壓且 ST elevation 未消退，遂鎮靜後 200J biphasic 電擊轉復 3 次失敗；插管後給 amiodarone 300 mg 仍無效、再電擊仍失敗；接著以 esmolol 500 mcg/kg loading＋50 mcg/kg/min，第 5 次電擊終於成功，第二張 ECG 轉為 sinus rhythm、心率正常、所有 ST elevation/depression 完全消退，血壓也立即上升。Troponin 高峰 19、之後有下壁 wall motion abnormality；stress sestamibi 無可誘發缺血故未做導管。EGD 顯示十二指腸潰瘍與糜爛、出血已止。是否有 infarct-related artery 血栓、或純為 demand ischemia 並不確定。
觸類旁通：遇到「ECG 像 STEMI 但臨床有明顯非心臟低灌流（出血、敗血症、嚴重貧血）」時，先用床邊超音波與整體血流動力學辨別 type I（原發斑塊破裂）與 type II（供需失衡），避免在活動性出血病人身上誤用抗凝。
", "tags": [ "心房顫動", "Type II MI", "需氧性缺血", "下壁損傷型" ], "related": [ { "title": "這是下壁 STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" }, { "title": "心室顫動、急救與 hyperacute T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-376", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-non-stemi-that-needs-cath-lab-now/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/04/PrehospitalECG.png", "stem": "60 多歲男性因胸痛叫救護車，有高血壓（服藥中）但無已知冠心病史，疼痛間歇且對發作時間描述模糊。院前 ECG（presenting 12-lead）顯示 lead III 有輕微 ST elevation、aVL 有 reciprocal ST depression、III 的 T 波倒置。對這張院前 ECG，Smith 的判讀與後續處置原則為何？", "options": [ "III 輕微 STE 達 STEMI 標準的下壁 STEMI，立即啟動導管室並給予溶栓", "aVL ST depression 為孤立性高側壁缺血（high lateral OMI），應以 aVL 為主要梗塞區處理", "下壁 T 波倒置與 aVL reciprocal change 代表舊性下壁梗塞，無急性變化，門診壓力測試追蹤即可", "急性下壁 MI、屬 NonSTEMI（非 STEMI），III 的 T 波倒置代表再灌流（「下壁 Wellens」）；因屬動態 ACS，仍需緊急（now）啟動導管室" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 對院前 ECG 的判讀是急性 MI，但不是 STEMI：lead III 有輕微 ST elevation、aVL 有 reciprocal ST depression，且 III 的 T 波倒置代表再灌流——他稱之為「inferior Wellens' syndrome」。因為沒有 Q 波，不太像舊梗塞，較可能是急性下壁 NonSTEMI。關鍵在於後續血流動力學／ECG 呈動態變化（dynamic ACS），故即使不符 STEMI 標準，仍需要「now」緊急導管。
病程結果之後 ECG 顯示缺血加劇——ST depression 在胸前以 V3 最大（對應後壁），aVR 約 1 mm STE，Smith 判為下壁 MI 合併後壁延伸，並考慮但排除單純 subendocardial ischemia。因動態 ACS 於半夜啟動導管室，給 aspirin、Plavix、heparin，並以 metoprolol 控壓。疼痛緩解時重錄（右側胸前導程）顯示 V2(=V1R) 的 ST depression 消退、無 RV MI。疼痛再起時出現更深的 ST depression 與 aVR STE、且延伸至 V5、V6，ST 向量更偏 aVR 與後壁，此時他擔心三血管／左主幹病灶而後悔給了 Plavix。床邊 echo 顯示 LV 功能良好，給 nitro drip 滴定至 80 mcg/min 控壓後送導管。結果：活躍 culprit 為 RCA 99% 阻塞之血栓，同時合併嚴重 LAD 與 circumflex 病灶（嚴重三血管病）；RCA 以 POBA 打通並啟用 eptifibatide，病人轉介 CABG 且預後良好。
觸類旁通：面對胸痛但 ECG 未達 STEMI 準則者，serial ECG 的動態變化與 reciprocal change 比單張快照更有價值；當廣泛 ST depression 合併 aVR STE 時，要把左主幹／三血管病納入考量，並謹慎決定抗血小板藥物以免影響可能的 CABG。
", "tags": [ "NonSTEMI", "動態 ACS", "下壁 Wellens", "緊急導管" ], "related": [ { "title": "比例與 serial ECG 做出診斷：Queen 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "噁心與嘔吐：這張 ECG 充滿資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-532", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-and-st-elevation-you/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/06/1-BrugadalikepatternSTEfirst.png", "stem": "一名男性自 asystolic cardiac arrest 經 Epi、bicarbonate、胸外按壓後復甦，仍處於休克狀態。復甦後初始 12-lead（presenting）顯示 sinus rhythm、QRS 增寬、右胸前導程 ST elevation，且 V4-V6 有非常高聳（peaked）的 T 波。對這張 ECG，最可能的病因為何？", "options": [ "心臟驟停後缺氧再灌流造成的廣泛心肌頓抑，支持性照護即可", "前間隔 STEMI 造成的心臟驟停，應立即啟動導管室再灌流", "高鉀血症（hyperkalemia）造成的 Brugada 樣右胸前 PseudoSTEMI，直到證實前都應如此處理", "原發性 Brugada syndrome 引發致命性心律不整，應評估置放 ICD" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出這張 ECG「幾乎是某一情況的 pathognomonic」：sinus rhythm、QRS 增寬、右胸前 ST elevation，加上 V4-V6 非常高聳（peaked）的 T 波——這在證實前都應視為高鉀血症（hyperkalemia）。他說明高鉀常產生 Brugada 樣右胸前 PseudoSTEMI 形態；ST elevation 雖有可能是 STEMI，但可能性低。
病程結果檢驗證實 pH 6.65、K 7.5 mEq/L，呼應判讀。治療給予 Calcium、bicarbonate 與 Insulin。30 分鐘後重錄 ECG 為相同形態但較不明顯、心率較慢，此時 pH 6.80、K 6.2，續給 Calcium 與 bicarb；1 小時後（pH 6.95、K 7.2，難以控制）再錄一張仍類似。文中並附 7 個其他高鉀造成 PseudoSTEMI 的範例，並指出嚴重酸中毒的 ECG 文獻相當少。
觸類旁通：對任何 cardiac arrest 後或休克病人見到右胸前「Brugada 樣 STE」時，先把高鉀與嚴重酸中毒放在鑑別最前面，立即驗 K 與血氣並給 Calcium，避免誤判為 STEMI 而延誤可救命的電解質矯正。
", "tags": [ "高鉀血症", "PseudoSTEMI", "Brugada 樣", "心臟驟停" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動：病因是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "中年男性無目擊者心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1161", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-with-new-dyspnea-is-extreme/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/07/Figure-1ECG-1initial25287-14.21-20202529-USE.png", "stem": "中年女性因新發呼吸困難到急診。初始 12-lead（presenting，Figure-1）呈規則、心率約 80/分、QRS 窄；但 lead II 的 P 波為負向、aVR 的 QRS／P／T 皆呈正向、且三個 inferior 導程的 QRST 形態異常相似；R 波在胸前導程進展正常。Ken Grauer 對這張 ECG 的最終結論為何？", "options": [ "LA-RA（左臂—右臂）電極接反，校正後可見下壁缺血變化", "這是 RA-LL（右臂—左腿）電極接反造成的人為現象；校正後其實是一張正常 ECG，並非 RV strain", "lead II P 波負向代表 low atrial 或 junctional escape rhythm，需評估竇房結功能", "inferior 導程 T 波倒置代表急性肺栓塞造成的 RV strain，符合臨床新發呼吸困難" ], "answer": 1, "explain": "判讀Grauer 採系統性判讀，先看節律：心率約 80/分、QRS 窄、P 波存在且 PR 固定（P 在傳導）。關鍵在 lead II 的 P 波為負向——若傳導中的 P 波在 lead II 為負，則不是竇性節律，只有兩種例外：dextrocardia 或某種電極接反。胸前導程 R 波進展正常可排除 dextrocardia。再者 aVR 的 QRS／P／T 皆為正向（正常 aVR 應整體偏負），且三個 inferior 導程的 QRST 形態過度相似，這些都指向RA-LL（右臂—左腿）電極接反。Grauer 也指出此非最常見的 LA-RA 接反，因為 lead I 並未出現 P、QRS、T 全面負向。
病程結果可惜當下未辨識出 RA-LL 接反，故沒有實際的後續校正 ECG。Grauer 以「將 lead II 反轉、將 I 與 III 反轉並互換、將 aVR 與 aVF 互換」的方式重建出校正後的 ECG #2：此時 lead II 的 P 波變為正向（符合正常竇性）、aVR 呈正常的整體負向、三個 inferior 導程不再彼此過度相似。其判讀為：正常竇性節律、額面電軸約 0 度（水平但正常）、無腔室肥大；孤立於 lead III 的 T 波倒置在該導程 QRS 主波為負時並非異常，II 與 aVF 的 T 波直立故不再有 RV strain 的暗示；孤立於 V1 的胸前 T 波倒置亦屬正常。結論：這是一張正常 ECG。
觸類旁通：遇到「inferior 導程像 RV strain／下壁異常」但臨床對不太上時，先用 lead II P 波極性、aVR 形態與下壁導程相似度做電極接反篩檢，可避免把人為接反誤判為 PE 或缺血而過度檢查。
", "tags": [ "電極接反", "RA-LL reversal", "正常 ECG", "RV strain 鑑別" ], "related": [ { "title": "想看看沒有 RBBB 的這張 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "漏看 OMI 的 ECG 徵象與早期死亡相關", "url": "https://drsmithsecgblog.com/missing-ecg-signs-of-omi-is-associated/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-133", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/young-man-with-syncope-while-riding/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/08/postthisRVdysplasiaEKG-Aug2007bettercopy.jpg", "stem": "31 歲健康男性騎腳踏車時突然暈厥，無 flushing、噁心、冒冷汗等迷走神經前驅症狀，醒來時雙腳仍卡在踏板上；有數年心悸病史，一個月前曾有一次 presyncope，3 年前心臟科紀錄為「正常 ECG、正常 echo」。此次 ED 就診的 12 導程 ECG（如圖）為 sinus rhythm 帶些許 artifact、QTc 約 470ms，並未顯示 WPW、Brugada、long QT 或左/右室肥厚等明顯特徵。面對這位「運動誘發、無前驅症狀」的高風險暈厥年輕人，Smith 最終確立的診斷為何？", "options": [ "Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia（ARVD）——脂肪浸潤右心室、可致命的右室源性 VT", "Brugada syndrome——右胸導程 coved type ST 抬高伴致命性多形性 VT", "Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy（HOCM）造成的運動性流出道阻塞與暈厥", "Long QT syndrome——QTc 顯著延長導致 Torsades de Pointes 而暈厥" ], "answer": 0, "explain": "判讀面對「otherwise healthy 年輕人 + 運動誘發 + 無迷走前驅症狀」的高風險暈厥，Smith 強調此時 ECG 不只要看 ischemia 與 LBBB/RBBB 等 block，更要找會引起致命性 dysrhythmia 的遺傳性疾患，他點名 5 個要想到的診斷：WPW、HOCM、Brugada、long QT、與 ARVD。本案 presenting ECG 並未顯示前 4 者的特徵；ARVD 本身「very difficult to recognize on the ECG」，presenting ECG 也 「shows none of these」（連 ARVD 的 ECG 線索都還沒出現），最終是靠 echo（RV apex segmental hypokinesis）、心臟 MRI（RV apex/anterior wall dyskinesia + T2 脂肪浸潤訊號）與正常冠脈攝影，加上 3 天後追蹤 ECG 出現 III、aVF、V2 的 T 波倒置（minor criterion）才指向 ARVD。
病程結果令人意外的是第一個 troponin 高達 3.44 ng/ml、第二個 7.48，臨床端一度當作 ACS/NSTEMI 引起的 dysrhythmia 而給了 heparin 與 aspirin 並收住院。Echo 顯示僅 RV apex 節段性低動，輪廓異常引發 ARVD 疑慮；心臟 MRI 報告為 RV apex/anterior wall focal dyskinesia 加 T2 脂肪浸潤訊號、符合 ARVD；冠脈攝影正常、troponin 後續下降。最終 EP study 誘發出 rate 252 bpm 的 VT（QRS 僅 116 ms，非典型 LBBB 形態，但 ARVD 誘發之 VT 不必為 LBBB 形態），如此快的心率即可造成 troponin 釋出，最後植入 ICD。
觸類旁通：年輕運動員的猝死防治中，ARVD 約佔義大利北部運動員研究中 22% 的猝死；遇到「運動中暈厥 + 心悸史」即使 presenting ECG 看似正常，也不能因一次正常 ECG 就放行，序列 ECG 與影像（echo/MRI）是揪出右室病變的關鍵。
", "tags": [ "ARVD", "運動性暈厥", "遺傳性心律不整", "右心室" ], "related": [ { "title": "12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "噁心嘔吐：這張 ECG 充滿訊息", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-279", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/series-of-prehospital-ecgs-showing/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/05/1-HyperacuteinferoposteriorSTEMIwithpain.jpg", "stem": "一位胸痛病人由救護員在 time 0 記錄此 12 導程 ECG（如圖）：下壁導程出現 hyperacute T-wave，aVL 出現相互（reciprocal）倒置的 hyperacute T-wave，V2 與 V3 為 biphasic（down-up）T-wave，I 與 V4-V6 有 ST 壓低。依 Smith 的判讀，這張 presenting ECG 最符合下列何者？", "options": [ "早期再極化（benign early repolarization）造成的下壁與前壁良性變化", "很可能是 inferior-posterior STEMI，且可能已有某種程度的 reperfusion", "急性前壁 LAD occlusion——V2-V3 的 down-up T 波代表前壁 hyperacute change", "Wellens' syndrome——前壁 LAD 病灶的 reperfusion，V2-V3 為 up-down 演化 T 波" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 在下壁導程看到 hyperacute T-wave，並在 aVL 看到相互倒置的 hyperacute T-wave，同時 V2、V3 為 biphasic（down-up）T-wave、I 與 V4-V6 有 ST 壓低。關鍵推理在於：「down-up」biphasic T-wave 應永遠被視為「up-down」（Wellens' 型）reperfusion T-wave 的 reciprocal（鏡像），因此 V2-V3 的 down-up 對應的是後壁的 reperfusion，故 Smith 判斷「this is probably inferior-posterior STEMI, possibly with some degree of reperfusion」。
病程結果給予 NTG 後（t = 2 分鐘）胸痛開始緩解，下壁 T 波略縮小、V2-V3 負向減少；t = 4 分鐘下壁 T 波已不再 hyperacute、前胸 T 波多轉直立，明確為 reperfusing inferoposterior MI；t = 13 分鐘加做後壁導程 V7-V9，下壁出現倒置（reperfusion）T 波、aVL 相互直立、V7-V9 多為倒置（與 V2-V3 相互鏡像）；t = 14 分鐘 V4-V6 直立、與 V7-V9 倒置相互對應。最終 angiogram 顯示 culprit artery 已開通（open），供應下壁與後壁，整段序列完整呈現 reperfusion 的演化。
觸類旁通：biphasic T 波的「方向學」是 ECG 進階判讀核心：up-down（Wellens'）代表前壁該導程本身的 reperfusion，down-up 則多半是某個對側壁 reperfusion 投影過來的 reciprocal，學會用鏡像思維把前胸 V2-V3 與後壁 V7-V9 連起來，能在 STEMI(-)/OMI 案例中定位真正的 culprit。
", "tags": [ "下後壁 STEMI", "reperfusion T 波", "後壁缺血", "救護前期 ECG" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "什麼是 Wellens' syndrome？哪些情況會模仿它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1046", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-pelvic-and-abdominal-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/09/Severeglobalischemia.png", "stem": "一位安養院的年長男性嗜睡、主訴骨盆痛並合併胸痛與腹痛，到院 BP 66/31、pulse 80、室內空氣 SpO2 90%，shocky，平時服用 beta blocker。ECG（如圖）顯示嚴重瀰漫性 ST 壓低（subendocardial ischemia）伴 aVR 相互 ST 抬高，下壁導程可能有 hyperacute T 波、aVL 相互 STD 與 T 倒置。Bedside echo：LV 功能良好、無心包積液、RV 正常。cath lab 在 Smith 到場時已被啟動。Smith 對此案的最終結論為何？", "options": [ "急性 left main coronary artery occlusion，aVR ST 抬高代表左主幹阻塞之 cardiogenic shock", "此非 ACS——休克（敗血症）為起因，繼發冠脈血流下降造成 subendocardial ischemia", "NSTEMI 合併急性 mitral valve 功能不全造成的 cardiogenic shock 與肺水腫", "三條血管病變的 ACS 引發 pump failure 型 cardiogenic shock，需緊急 PCI" ], "answer": 1, "explain": "判讀ECG 為 severe diffuse ST depression of subendocardial ischemia 伴 aVR 必然性的相互 ST 抬高。Smith 的核心推理是：並非所有嚴重缺血都源自 ACS——休克/低血壓既可以是缺血的「起因」，也可以是缺血的「結果」。鑑別的方法是：若 ACS 是起因，則休克屬 cardiogenic shock，而 cardiogenic shock 只有 3 種機轉——pump failure、dysrhythmia（太快或太慢）、valve dysfunction。本案 rhythm 為 sinus、bedside echo 顯示 pump 功能良好、無瓣膜功能異常，三者皆不成立，故 Smith 認為 ACS 極不可能，懷疑是其他災難造成低血壓進而使冠脈血流下降、繼發缺血。他也指出 aVR 的 ST 抬高並不代表 left main occlusion，通常甚至不代表 ACS。
病程結果病人對輸液有反應，但隨後出現肺水腫；雖須考慮 ACS 合併瓣膜功能異常，但此非病因（檢查含 aortic CT 為陰性）。最終查出 sepsis 才是低血壓的病因，繼而造成缺血，而 beta blocker 阻止了代償性心搏過速。即使 BP 已矯正，隔天早上 ECG 仍未改善，但 peak troponin I 僅 0.200 ng/mL，證實急性 ACS 並非起始因素。
觸類旁通：「diffuse STD + aVR STE」這個型態最常被誤讀為 left main / 三條血管 ACS 而直接 call cath，但它其實是 supply-demand mismatch 的 global subendocardial ischemia 共同最終路徑，鑑別時用 bedside echo 快速檢視 pump/rhythm/valve 三機轉，再去搜尋敗血症、出血、低血容、低血氧等真正病因，能避免把繼發性缺血誤當原發冠脈急症。
", "tags": [ "subendocardial ischemia", "aVR ST 抬高", "敗血性休克", "非 ACS 缺血" ], "related": [ { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG……", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是 reperfused 還是 active？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1305", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-palpitations-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/09/ed1.png", "stem": "一位 60 多歲女性逛街時突然出現心悸與胸部「不適」（否認明確胸痛或呼吸困難），有高血壓、乳癌、糖尿病、肥胖史，過去心悸 holter 未找出原因。triage ECG（如圖，症狀持續中）顯示規則、窄、單形性 tachycardia，下壁導程在 QRS 前有一個大的負向心房波（每個 QRS 對應一個）、在 V1 完全直立；下壁 III、aVF 的 QRS 後 ST 段似乎略高於基線。EM 團隊判為下壁 STEMI 啟動 cath lab，心臟科則判為 atrial flutter 2:1 block 而解除。依 Pendell Meyers 的判讀，下壁那看似 STE 的型態其成因為何，且此心律本質為何？", "options": [ "真正的下壁 OMI 合併 2:1 房室傳導，需立即 cath lab 處理", "atrial flutter 2:1 block，下壁 STE 為 flutter wave 疊加造成的假象", "sinus tachycardia 合併早期再極化造成的良性下壁 ST 抬高", "看似 STE 來自 dysrhythmia 的直立 atrial repolarization（Ta）wave；心律為 ectopic atrial tachycardia 或 AVNRT 之類 SVT，非 atrial flutter" ], "answer": 3, "explain": "判讀這是一個規則、窄、單形性 tachycardia，全鑑別包括 sinus tachycardia、SVT（涵蓋多種心律的傘狀詞）與 atrial flutter。ECG 在下壁導程 QRS 前有一個大的負向心房波、每個 QRS 只對應一個、在 V1 完全直立；Meyers 指出鑑別包括 AV node 附近的 low ectopic atrial tachycardia，或 retrograde 較高的 AVNRT。關鍵在於：下壁 III、aVF 那看似 ST 段高於基線的型態，很可能來自此 dysrhythmia 的直立 atrial repolarization（Ta）wave，而非 OMI；他因曾被此現象騙過、且不符既往 OMI 型態，故判定為 Ta wave 造成的 pseudoSTEMI。它不是 atrial flutter——因為下壁如此明顯的心房波，若是 flutter 應能在可見波之間看到第二組波，但此處沒有。
病程結果約 20 分鐘後自發轉為 sinus rhythm；2 小時後復發，給予 IV diltiazem 10 mg 後不久轉回 sinus。兩次 high-sensitivity troponin I 皆 <6 ng/L，echo 正常。然而心臟科仍誤診為 atrial flutter 2:1 block，並以此 mindset 收住院做「new onset atrial flutter workup」；更糟的是因被當成 atrial flutter，CHADS2VASc 算為 3 而開始 eliquis（apixaban）抗凝、且已用了數月，並加上 metoprolol（實際上可能在壓制其 SVT）。作者表示正設法聯絡其照護者討論。
觸類旁通：atrial repolarization（Ta）wave 是被嚴重低估的 STEMI/OMI 模仿者，尤其在心房活動明顯的 atrial tachycardia；遇到 tachycardia 下的「下壁 STE」先想到 Ta wave、並用「轉律後再看 ECG」當作破解手段，能同時避免不必要的 cath 啟動與被錯誤心律標籤帶來的長期抗凝傷害。
", "tags": [ "Ta wave", "pseudoSTEMI", "SVT", "心律誤診" ], "related": [ { "title": "40 多歲男性急性胸痛，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-acute-chest-pain/" }, { "title": "60 多歲女性被誤診的心悸 part 2：案例追蹤", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-misdiagnosed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1921", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-with-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/02/Triage-ECG-with-subtle-inferior-reperfused-OMI-1024x475.png", "stem": "55 歲男性，3-4 天間歇性中央灼熱胸痛、起初對 NTG 有反應但現變持續且無反應；過去史含高血壓、抽菸、冠心病（數年前 RCA 與 LCX 各做過 PCI、type III LAD 中段 60% 狹窄）。電腦判讀（並經一位心臟科醫師確認）為「Sinus Brady、moderate intraventricular conduction delay、nonspecific T wave abnormality、abnormal EKG」。Smith 看到這張 triage ECG（如圖）後，他的判讀為何？", "options": [ "subtle reperfused acute inferior OMI——III/aVF 有 subtle STE（aVF coved）、III/aVF T 波倒置、aVL 相互直立 hyperacute T 與 STD、V4-V6 ischemic STD", "急性下壁 STEMI（active occlusion），III/aVF 達到 STEMI 條件需立即溶栓", "Sinus bradycardia 合併 nonspecific T wave abnormality，屬正常範圍內的非特異變化", "下壁早期再極化（benign early repolarization）造成的 J 點抬高，無需介入" ], "answer": 0, "explain": "判讀儘管電腦與一位心臟科醫師都只判為「nonspecific T wave abnormality」，Smith 的判讀是：III 與 aVF 有 subtle STE（aVF 為 coved，即上凸），III、aVF T 波倒置、aVL 相互直立（且為很大的相互直立 hyperacute T-wave）伴 aVL 相互 STD，V4-V6 有 ischemic ST 壓低。他判定這是 diagnostic of ACS，看起來是 reperfused acute inferior OMI。雖然發現非常 subtle，但具診斷性——他把 ECG（去除臨床資訊與結果）寄給 5 位「OMI Nerdz」，5 人都獨立給出完全相同的診斷「reperfused inferior OMI」。Ken Grauer 補充：lead aVL 那 ST 段平直伴不成比例巨大 bulky hyperacute T 波，是讓他立即「Beware!」的關鍵。
病程結果當下 ECG 的 reperfusion 並未被現場辨識出。病人 持續胸痛——儘管 ECG 呈現 reperfusion 外觀，「persistent CP 加上 ischemic ECG 就是 cath lab 啟動的指徵」。但因一床難求，病人被放候診區 10 分鐘、走廊 30 分鐘、抵達 37 分鐘才進有監視器的房間。醫師短暫看診後去拿超音波機，在 47 分鐘返回時發現病人已 ventricular fibrillation 伴 agonal breathing。VF 對 amiodarone、lidocaine、double-sequential defibrillation、esmolol 等皆 refractory，最終 asystole 死亡。到院前抽的第一個 troponin-I（較晚才出）為 500 ng/L。Smith 指出將 ECG 送 Queen of Hearts（PMcardio OMI）即可判讀出來，並強調對高 pretest probability 的病人務必做 serial ECG。
觸類旁通：「reperfused OMI」常被電腦與一般醫師讀成 nonspecific 而漏掉，但它代表 culprit artery 剛開通、隨時可能 reocclude 致命；遇到高風險胸痛即便 ECG subtle，serial ECG + 對 aVL hyperacute T 波的高度警覺，是把這類「看似 nonspecific 卻致命」的病人攔下來的關鍵。
", "tags": [ "reperfused OMI", "subtle 下壁 OMI", "Queen of Hearts", "serial ECG" ], "related": [ { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 抬高 = occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "60 歲男性的「癲癇」發作", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-459", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/transient-st-elevation-rules-out-for-mi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/12/FirstECGepigastricpain.png", "stem": "70 歲糖尿病男性主訴 6/10 上腹痛。初始 ECG 顯示 II、III、aVF 及 V3-V6 廣泛 ST elevation，aVL 有 reciprocal ST depression。PCI 團隊到場時病人嘔吐後疼痛完全緩解，重做 ECG 發現 ST elevation 已消退。後續 serial troponin 全部陰性（rule out MI）。對這張初始 ECG 與整體病程，最正確的判讀與處置是？", "options": [ "ST elevation 廣泛且呈瀰漫性、加上嘔吐後快速緩解，符合 acute pericarditis，給予 NSAID 後可安全出院", "ST elevation 來自早期再極化（early repolarization）的良性變異，疼痛緩解後不需進一步介入", "inferolateral STEMI 自發性再灌流（transient ST elevation），仍屬高風險病灶、需如同未緩解般緊急安排 angiography", "因 serial troponin 全部陰性、已 rule out MI，可診斷為非心因性上腹痛並安排門診追蹤" ], "answer": 2, "explain": "判讀初始 ECG 在 II、III、aVF 及 V3-V6 出現廣泛 ST elevation，且 aVL 有 reciprocal ST depression，Smith 直接判為 inferolateral STEMI。當 PCI 團隊與病人談話時，病人嘔吐後疼痛完全緩解、重做 ECG 顯示 ST elevation 消退，Smith 認為 唯一的解釋就是病人自發性再灌流了一條阻塞的冠狀動脈（transient ST elevation），而非良性變化。
病程結果cath 團隊看到 ST 緩解後取消了 angiogram，把病人收到普通病房；serial contemporary troponin 全部陰性、原本準備讓他出院。一位 emergency physician 提出異議、致電住院團隊要求至少做 CT coronary angiogram 或 stress test。再次會診心臟科後改帶病人做 angiogram，結果是 circumflex 80% thrombotic occlusion，置放 stent。Smith 強調這正說明 transient STEMI（即使 troponin 陰性、技術上屬 unstable angina）仍是極高風險病灶。
觸類旁通：「Unstable Angina 已不存在」的說法在 OMI 時代需審慎——troponin 陰性但有動態 ST 變化的病人，仍可能藏著需要介入的高度危險病灶；serial ECG 與症狀變化的對應，常比單一 troponin 更能揭露真相。
", "tags": [ "Transient STEMI", "Unstable Angina", "自發性再灌流", "Circumflex OMI" ], "related": [ { "title": "70 多歲男性 presyncope，附 troponin 的有趣資料", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "比例原則與 serial ECG 做出診斷，Queen 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-518", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/paced-rhythm-are-there-hyperacute-t/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/05/ECG281aTime01stECG.jpg", "stem": "一位有多重共病（顯著認知障礙、心衰竭、糖尿病）的年長男性，因數小時胸痛就醫，身上有不明原因植入的 pacemaker。初始 ECG 為規則 V-paced rhythm 60 bpm，V3、V4 有過度的 discordant ST elevation（ST/S ratio 約 -0.33、-0.32），V2-V6 的 T wave 相對於 QRS 電壓顯得巨大。對這張 paced rhythm ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "屬於 paced rhythm 預期內的 appropriate discordance，T wave 高大為心室節律常態、無急性缺血", "V2 出現 concordant ST elevation 雖 <1mm，但仍是電極接觸不良的偽影、應重做 ECG 而非判讀為缺血", "胸痛搭配此 ECG 較像 takotsubo（壓力性心肌病）造成的廣泛 T wave 變化，宜先做 echo 排除冠脈病變", "符合 Modified Sgarbossa criteria 的 LAD occlusion（paced rhythm 出現 hyperacute T wave 與過度 discordance）" ], "answer": 3, "explain": "判讀初始 ECG 為規則 V-paced rhythm 60 bpm 併 LAD。關鍵在於 V3、V4 出現過度的 discordant ST elevation（ST/S ratio 約 -0.33、-0.32，超過 Modified Sgarbossa 的 0.25 cutoff），且 V2-V6 的 T wave 相對於 QRS 電壓顯得巨大（hyperacute），V2 甚至有 concordant ST elevation（雖 <1mm）。Smith 雖對 LAD occlusion 一開始較不確定（因有明顯 upward concavity），但對非常大的 T wave 高度懷疑，並指出 ST/S ratio 0.20 仍有近 90% specificity，且 LBBB 的數據他相信可套用於 paced rhythm。
病程結果因病人共病廣泛（含 GI bleed），與心臟科及家屬討論後未做 angiography。初始 troponin I 為 6.7 ng/mL，echo 顯示 EF 30% 併大範圍嚴重節段性收縮功能異常。後續 serial ECG 演變證實診斷：130 分鐘時 V4 ST/S ratio 達 0.25；6 小時 hyperacute T wave 消失、ST 幾乎回復；20、43、345、454 小時逐步出現越來越深的 T wave inversion（reperfusion T wave）。Smith 結論：雖無 angiogram，後續 ECG、echo 與 troponin 共同證明病人確實有 LAD occlusion。
觸類旁通：過去常認為 paced rhythm 或 LBBB 下無法判讀缺血，但 Modified Sgarbossa criteria 與 hyperacute T wave 的概念延伸至這些寬 QRS 節律，使原本被視為「無法判讀」的 ECG 也能即時揪出 OMI。
", "tags": [ "Paced Rhythm", "Modified Sgarbossa", "LAD Occlusion", "Hyperacute T wave" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "沒認出 Hyperacute T wave 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-767", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/30-yo-woman-with-chest-pain-and-normal/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/09/33_yo_F_w_CP_and_-normal-ECG-1.png", "stem": "30 歲女性因胸痛求救，到院前 12-lead ECG 被電腦判讀為「normal」。一位敏銳的 paramedic 注意到 V4 的 T wave 相對於 QRS 過高（V4 R 波僅 3 mm），V2、V3 有 >1mm 但未達女性 1.5mm 門檻的 STE。套用 3-variable 公式（STE60V3=2、QTc=413、RAV4=3）得 25.8。對這張被電腦稱為「normal」的 ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "hyperacute T wave 合併公式陽性，診斷為 LAD occlusion，需連續記錄 serial ECG 並準備啟動 cath lab", "STE 未達女性 STEMI 門檻、電腦判為 normal，屬低風險、可在 triage 等待常規評估", "T wave 高聳合併年輕女性主訴，較可能為早期 hyperkalemia，應先驗血鉀並重複 ECG", "V4 高大 T wave 為年輕女性常見的 normal variant ST elevation，R 波小僅反映導極位置" ], "answer": 0, "explain": "判讀儘管電腦判讀為「normal」，敏銳的 paramedic 注意到 V4 的 T wave 相對 QRS 過高（T wave 在 V4-V6 永遠不該比 R 波高、甚至應遠低於 R 波，而本案 V4 R 波僅 3 mm），這是 hyperacute T wave。V2、V3 雖有 >1mm STE 但未達女性 1.5mm 的「STEMI」門檻，因此必須判斷是 normal variant 還是缺血——而 normal variant ST elevation 一定有良好的 R wave progression，本案 V4 R 波只有 3 mm，不符合。套入 3-variable 公式得 25.8、4-variable 得 20.6（cutoff 18.2），兩個公式都預測 LAD occlusion。
病程結果因為這個 hyperacute T wave，paramedic 在接下來 20 分鐘持續記錄 serial ECG：先出現 lead III 細微 ST depression（連電腦都看到），接著演變為 I、aVL、V4-V6 明顯 ST elevation 併 II、III、aVF reciprocal ST depression，呈現 明確的 proximal LAD occlusion。medic 啟動 cath lab，病人直接送進 cath lab，LAD occlusion 被打通並置放 stent。（medic 無法取得 troponin 或 echo 等其他資訊。）
觸類旁通：「正常 ECG 不需醫師覆核」是危險政策——OMI 的早期常只表現為 hyperacute T wave 或細微 STE，電腦演算法與固定毫米門檻都會漏掉；唯有以 proportion（T 波/QRS 比例）與 serial ECG 思考，才能在心肌大量壞死前攔截。
", "tags": [ "Hyperacute T wave", "LAD Occlusion", "正常 ECG 陷阱", "判別公式" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 Hyperacute T wave：angiogram 顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性睡夢中被上腹痛喚醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1273", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/when-ecg-is-more-revealing-than-hpi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/05/PEcase.jpg", "stem": "60 多歲女性因虛弱由 urgent care 轉診至 ED，主訴數月漸進性呼吸困難與疲倦、近日惡化，並有新發運動性呼吸困難、乾咳。病史僅有高血壓。ECG 顯示 sinus tachycardia、V1-V4 呈 convex upward ST elevation 併隨後 T wave inversion、right axis deviation。床邊心臟超音波見右心室接近左心室大小、septal flattening 併 D-sign。對這張 ECG 與整體表現，最正確的判斷是？", "options": [ "V1-V4 的 ST elevation 合併 T wave inversion 為 anterior STEMI 演變，應啟動 cath lab", "sinus tachycardia 併 precordial T 波變化最可能為 myopericarditis，宜抗發炎治療並追蹤", "right heart strain 樣態，高度懷疑 acute pulmonary embolism，應安排 CTPA 確診", "convex ST elevation 併 precordial T wave inversion 為 Wellens syndrome，代表 LAD 重度狹窄、安排 angiography" ], "answer": 2, "explain": "判讀ECG 顯示 sinus tachycardia、V1-V4 convex upward ST elevation 併隨後 T wave inversion、以及 right axis deviation。作者（Alex Bracey，Pendell Meyers 與 Steve Smith 編修）據此 擔心 right heart strain，包括 pulmonary embolism（PE）。文中強調此 ECG 樣態可見於任何造成 right heart strain 的情況（急性或慢性），雖然病人的 HPI 與身體檢查並不明確指向 PE，但 ECG 的細微發現提高了懷疑、加速了診斷。床邊超音波見 右心室接近左心室大小、septal flattening 併 D-sign，更支持右心室壓力負荷。
病程結果初始 troponin I 測不到（陰性）、BNP 升高至 582 pg/mL（參考 0-100）、lactic acid 升至 2.2 mmol/L；triage 開立的 D-dimer 為 3.30（參考 <0.50）。隨後病人接受 CTPA，axial view 顯示雙側中央性 pulmonary emboli。病人開始 抗凝治療，住院過程順利無併發症。Teaching points 強調：常用的 PE 風險分層工具（Wells、Geneva）並未納入 ECG，本案 ECG 雖非診斷工具但提高了警覺、加速了正確診斷。
觸類旁通：當 V1-V4 出現 ST/T 變化時，除了 anterior ACS，務必把 right heart strain（PE）納入鑑別——尤其見到 sinus tachycardia、RAD 或同時併存 precordial T wave inversion 時，床邊 echo 與 D-dimer 常能快速釐清方向。
", "tags": [ "Pulmonary Embolism", "Right Heart Strain", "D-sign", "precordial T wave inversion" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 Hyperacute T wave 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1802", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/look-what-happens-kg-done-when-you/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/04/CS20case20inf20post-1.png", "stem": "一位前住院醫師傳訊 Smith：病人為典型心絞痛病史、數小時壓榨性胸痛。ECG 顯示下壁 T wave 過度膨大（hyperacute）、aVL 有 reciprocally inverted hyperacute T wave、右胸導極輕微 ST depression。住院醫師判為 OMI 並啟動 cath lab，但心臟科認為「EKG does not show a STEMI」、不為所動。對這張 ECG，Smith 與 Grauer 的最正確判讀是？", "options": [ "acute inferior 與 posterior OMI（下壁 hyperacute T、aVL reciprocal、右胸導極 ST depression），需即時 cath", "右胸導極 ST depression 反映 right ventricular strain，應評估 RV MI 而非 posterior OMI", "下壁 T 波膨大併 aVL 變化較像 early repolarization 合併迷走神經張力，臨床相關性低", "因未達 STEMI 毫米標準，屬尚不需緊急介入的 NSTEMI，可先藥物治療並等待 serial troponin" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 直接回覆「It is diagnostic of OMI!」。下壁（inferior）T wave 過度膨大、是 hyperacute；aVL 有 reciprocally inverted hyperacute T wave；右胸導極（right precordial leads）輕微的 ST depression 診斷為 posterior OMI。Smith 強調 inferior 與 posterior OMI 常並存，整體拼起來就是 inferior 與 posterior OMI。Grauer 補充：rhythm 為 sinus bradycardia ~55-60，V3（及鄰近 V2）ST-T 的 Mirror Test 陽性，下壁各導極 ST 段拉直併不成比例的高大「bulky」T wave，再加上 aVL reciprocal ST depression，10/12 導極都有異常、共同說出一個故事；Queen of Hearts 也毫不猶豫判為 STEMI Equivalent。
病程結果心臟科當面說「those aren't hyperacute T waves and this isn't a posterior MI, but I'll come in anyway」、並試圖「教育」這位醫師 ECG，住院醫師則回應這是其 mentor（Smith）教他當作 OMI 處理。心臟科雖不認同、最終仍把病人帶去 cath。cath report 顯示 circumflex TIMI-2 flow，置放 stent，證實了前住院醫師預測的 acute posterior OMI。Learning point：即使心臟科說「not a STEMI」並想「教你 ECG」，也不該退讓——他們不認得這些 pattern，善用 Queen of Hearts。
觸類旁通：OMI 範式的核心是——許多需要即時再灌流的阻塞並不符合 STEMI 毫米標準（如 posterior OMI 的右胸導極 ST depression、hyperacute T wave）；當固定門檻與專科意見和你判斷衝突時，把 proportion、reciprocal change 與 Queen of Hearts 串成一個「故事」為病人爭取，往往就是搶救心肌的關鍵。
", "tags": [ "Posterior OMI", "Inferior OMI", "Hyperacute T wave", "為病人據理力爭" ], "related": [ { "title": "又一張致命的 triage ECG 被漏看，候診病人未經診視就離開：這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性急性胸痛併呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-170", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/same-theme-large-lateral-stemi-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/01/FirstECGat1941.jpg", "stem": "34 歲女性，無已知 CAD，2 包/天吸菸、早發 CAD 家族史。當天 09:00 突發持續性胸骨後悶痛 7/10，動作與吸菸加重，深呼吸可緩解，止痛藥無效；一週前曾有類似發作。19:30 就診錄得此 12-lead ECG：I 與 aVL 有略少於 1 mm 的 ST 抬高，下壁導程（尤其 III）有 reciprocal ST 壓低，V1-V3 則有少於 1 mm 的 ST 壓低。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "早期再極化（early repolarization）造成的良性 ST 變化，臨床上低風險", "急性心包炎，因 ST 抬高瀰漫且伴 PR 段壓低", "單純下壁缺血，下壁導程的 reciprocal 變化才是主要病灶所在", "細微但真實的側壁 OMI，且因 V1-V3 ST 壓低提示合併後壁受累（circumflex 病灶）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出 I 與 aVL 有略少於 1 mm 的 ST 抬高，搭配下壁導程（尤其 III）的 reciprocal ST 壓低，這個組合就應警覺側壁 MI 的高度可能。更關鍵的是 V1-V3 出現少於 1 mm 的 ST 壓低，這高度懷疑合併後壁 MI——因為側壁 MI 在 circumflex 受累時常合併後壁梗塞，這兩點讓側壁 OMI 的指數應拉到很高。側壁 MI 在心電圖上可以非常細微但梗塞範圍卻很大。
病程結果臨床端最初未辨識出這些細微變化，只給了 aspirin 並安排 telemetry 床位。病人持續疼痛，21:45 與 22:25 再錄兩張 ECG 皆無演變。20:59 第一個 troponin I 回報 14.19 ng/ml，證實已有相當病程的 AMI；臨床端疑似先當成 NonSTEMI，拖到 22:45 才啟動心導管。Cath 發現 proximal circumflex 100% 阻塞，打通並置放支架；troponin 峰值高達 300（很大的 MI）。隔日 echo 顯示 posterolateral wall motion abnormality、EF 40%。Post-cath ECG 的 ST 段已回復，代表微血管再灌流良好。一週後 I、aVL 出現明顯倒置 T 波（lateral reperfusion T-waves），前胸導程則呈現 Smith 稱為 posterior reperfusion T-waves 的高大 T 波。
觸類旁通：遇到 I/aVL 細微 ST 抬高時，務必同時檢視下壁的 reciprocal ST 壓低與 V1-V3 是否有壓低；後者是辨識合併後壁梗塞、把懷疑指數拉高的關鍵，必要時加做後壁導程（V7-V9）。
", "tags": [ "側壁OMI", "後壁梗塞", "Circumflex", "細微STEMI" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝OMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "不完全 LBBB、後壁 STEMI、後壁導程，在暴風雪中", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-276", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/left-bundle-branch-block-with-less-than/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/05/Fromoutsidehospital.png", "stem": "60 多歲男性，已知肥厚性心肌病（HOCM/HCM），因胸痛就診，自認是「胃食道逆流」，數小時前發作、NTG 無法緩解，diaphoretic 且抱著胸口；轉診院所 troponin 僅極微幅升高。此 12-lead ECG 為 sinus rhythm 合併 LBBB、高電壓，多數導程呈現 appropriate proportional discordance，唯 V4 有少於 1 mm 的 concordant ST 抬高、V5 的 discordance 也明顯較預期少。依 Smith 的判讀，最恰當的結論為何？", "options": [ "V1-V3 出現 concordant ST 壓低，符合 Sgarbossa 第二條，診斷後壁 OMI", "屬於 appropriate discordance 範圍的正常 LBBB，無需任何進一步處置", "未達 modified Sgarbossa 1 mm concordant STE 門檻；少於 1 mm 的 concordant STE 特異度較低，不足以單獨診斷 STEMI-equivalent", "已符合 modified Sgarbossa 第一條（concordant STE），應視為 STEMI-equivalent 立即送 cath" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 為 LBBB 合併高電壓，多數導程是 appropriate proportional discordance，唯 V4 有少於 1 mm 的 concordant ST 抬高、V5 的 discordance 也比預期少。但他強調：嚴格來說這些都未達 modified Sgarbossa 第一條「至少一個導程 ≥1 mm concordant ST 抬高」的門檻。在他們納入 33 例 occlusion 與 129 例非 occlusion 的 LBBB 研究中，原本假設「任何 concordant STE（不限 1 mm）」都具特異性，但少於 1 mm 的 concordant STE 在對照組出現得太頻繁，不能單獨當作 STEMI-equivalent 的標準。
病程結果病人被轉到可做 PCI 的醫院再錄 ECG，concordant STE 改出現在 V5，但因 V4 此時 QRS 轉為以負向為主，差異其實源自兩張 ECG 的導程擺位不同；V6 出現 inappropriately isoelectric 的 ST 段。調出 5 年前的 ECG 顯示 V4 也有少於 1 mm 的 inappropriate concordance、V5 也有 isoelectric ST 段——這組態對這位已知 HOCM 的病人並非新變化。出於審慎仍啟動了 cath lab，但冠狀動脈是乾淨的；轉診院所 troponin 正常。Echo 顯示 EF 約 60%、顯著向心性 LVH、HOCM 造成的動態 LVOT 阻塞，以及 LBBB 造成的不同步室間隔運動。最終病人是因右上腹痛與壓痛被診斷為膽囊炎。
觸類旁通：面對 LBBB 胸痛病人，先量化 concordant STE（是否 ≥1 mm）並計算 ST/S 比值（>0.25 為 excessively discordant），同時調出舊 ECG 比對；門檻邊緣且臨床高度懷疑時，審慎啟動 cath 仍合理，但要知道結果可能是乾淨冠狀動脈。
", "tags": [ "LBBB", "Modified Sgarbossa", "Concordant STE", "HOCM" ], "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝OMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-589", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/tachycardia-fever-and-st-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/11/Prehospital.with_.much_.anterior.STE_.png", "stem": "約 30 歲、有嚴重 baseline 疾病及 non-ischemic cardiomyopathy 病史的病人，因發燒與心跳漸快被叫 911；病人意識遲鈍（obtunded）無法陳述有無胸痛。院前 ECG 為 sinus tachycardia 心率 150，computerized QTc 441 ms，V2-V4 在 J-point 有 3.0-3.5 mm 的 ST 抬高（J-point 後 60 ms 達 4.5 mm），且全 ECG 無任何 reciprocal ST 壓低。到院仍 tachycardic、febrile、obtunded，bedside echo 顯示 LV 功能很差，無 pulmonary edema、非 clinical shock。最符合此情境的判讀與決策為何？", "options": [ "非 ACS：敗血症＋極速心搏大幅誇大 ST 抬高，加上既有 cardiomyopathy，應 de-activate cath lab 並治療感染後重新評估", "前壁 STEMI：V2-V4 ST 抬高達診斷標準，應立即啟動 cath lab 行 PCI", "Takotsubo（壓力性心肌病）：echo 顯示 LV 功能差，依此啟動緊急冠脈攝影排除阻塞", "急性心包炎：瀰漫 ST 抬高且無 reciprocal 壓低，給 NSAID 處置" ], "answer": 0, "explain": "判讀院前 ECG 的 V2-V4 ST 抬高（J-point 3.0-3.5 mm，J 後 60 ms 達 4.5 mm）單看數值確實會被叫做 STEMI，且無 reciprocal ST 壓低（陰性預測值差、但陽性預測值高）。然而 Smith 強調必須放回臨床脈絡：病人發燒、明顯敗血症、且有 non-ischemic cardiomyopathy 病史。關鍵原則是極速心搏（tachycardia）可大幅誇大 ST 抬高，而且 STEMI 只有在 cardiogenic shock 時才會把心率拉到這種程度——本案病人 warm、well perfused、非 clinical shock，臨床圖像並不符合 STEMI。
病程結果到院後團隊de-activate 了 cath lab。後續 ECG 隨心率略降、ST 抬高也略減（再後一張則無進一步變化）。病人最終 rule out MI，troponin 僅極低度升高（peak cTnI 0.048 ng/mL，99% 上限 0.030 ng/mL），與 sepsis 加 cardiomyopathy 一致。整體病程證實這不是急性冠脈阻塞，而是敗血症與既有心肌病在快速心律下造成的 false positive ST 抬高。
觸類旁通：遇到極速心律＋ST 抬高，先問臨床圖像是否符合 STEMI（有無 shock、有無胸痛、有無感染源）；若臨床不符，控制心率/處理潛在病因後重錄 ECG，看 ST 抬高是否隨心率下降而改善，可避免不必要的 cath。
", "tags": [ "假性STEMI", "敗血症", "Tachycardia", "Cardiomyopathy" ], "related": [ { "title": "65 歲洗腎中胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" }, { "title": "意識不清＋符合 STEMI 標準：要啟動 cath lab 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/unconscious-stemi-criteria-activate/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-954", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/01/time-zero-STE-anterior.png", "stem": "40 多歲男性，主訴左側 pleuritic 胸痛放射至頸部、斷續 3 天，另有右側鈍痛、疲憊、喘、發冷不適感。此 12-lead ECG 有前壁 ST 抬高、外觀略不尋常，computerized QTc 約 360-370 ms，4-variable formula 值 12.14（非常低）。但第一個 troponin I 已高達 14.0 ng/mL。Smith 對「這張 ECG 的前壁 ST 抬高」的判讀為何？", "options": [ "急性心肌炎，pleuritic 胸痛＋高 troponin＋前壁 ST 抬高即可確診，給支持性治療", "前壁 ST 抬高為 LV aneurysm 造成的舊性變化，與本次高 troponin 無關，不需 cath", "這不是前壁 STEMI，而是此病人 baseline 的 normal variant ST 抬高；高 troponin 來自 ECG 看不見的（circumflex 分布）OMI", "前壁 STEMI 合併左前降支（LAD）急性阻塞，high troponin 即為佐證，應緊急 PCI" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 一看就說：「這不是前壁 STEMI，而是 normal variant，只是外觀不尋常」。用 4-variable formula 算出值 12.14（非常低），QTc 僅 360-370 ms，都不支持 LAD 阻塞型的前壁 STEMI。關鍵在於後續所有 ECG 都長一樣、從未演變——Smith 強調「當 ST 抬高是缺血造成時，ECG 一定會演變；沒有演變就是第一張 ECG 沒有缺血證據的證明」。因此這張有 ST 抬高的 ECG 其實是這位病人的 baseline/NORMAL ECG，他同時擁有 normal variant ST 抬高，以及一個在 ECG 上看不見的 OMI。
病程結果因 troponin 高達 14、心臟科一度說是 normal variant，病人在 critical care 區進出。Smith 起初想到 myocarditis，但強調須先確認有無 wall motion abnormality（WMA），有 WMA 則須以 angiography 證明非 OMI。緊急正式 echo 顯示 EF 正常，但有 inferolateral 的 regional wall motion abnormality（非前壁！）。在持續疼痛＋WMA＋高 troponin 下啟動 cath lab；後因更危急病人到院且疼痛緩解，改先內科治療、隔日冠脈攝影，發現 obtuse marginal（OM）100% 阻塞（OMI），打通並置放支架。其 ECG 數日內從未演變，troponin 也未再上升。最終說明：病人真正需要 cath 不是因為 ECG，而是因為頑固性胸痛＋升高的 troponin＋新出現的下壁 WMA。
觸類旁通：面對「ST 抬高但 formula 值低、QTc 短」的前壁 ECG，連續比對是否演變、調舊 ECG，並用 echo 找 WMA；troponin 高但 ECG 不演變時，要想到 ECG 看不見的 circumflex OMI，臨床與影像才是啟動 cath 的依據。
", "tags": [ "Normal variant", "隱匿OMI", "Circumflex", "ECG演變" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1633", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-and-st-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/03/acute-chest-pain-and-st-elevation-217264158.png", "stem": "67 歲男性，有高血壓病史，主訴胸痛 3 天放射至背部，伴噁心、嘔吐、呼吸困難。此 12-lead ECG：ST 抬高從 lead I（0°）瀰漫到 lead III（120°）、aVL 無 STD、除 aVR 與 V1 外無 reciprocal 壓低、II 的 STE 大於 III、ST 段較 concave、部分導程有 PR 段壓低與 Spodick's sign、心率偏快且全 ECG 低電壓。因胸痛放射至背，ER 醫師先做 CTA 排除 aortic dissection。依本案最終診斷，這張 ECG 最符合何者？", "options": [ "急性心包炎（pericarditis）：瀰漫 STE、II>III、無 aVL 的 STD、PR 壓低與 Spodick's sign，加上 CT 顯示大量心包積液", "前壁 OMI 早期變化，ST 抬高瀰漫代表大範圍 LAD 阻塞", "下壁 OMI：III 導程 ST 抬高合併 aVL reciprocal 壓低，需緊急 cath", "主動脈剝離（aortic dissection）造成冠脈開口受累的繼發性 ST 抬高" ], "answer": 0, "explain": "判讀作者（Willy Frick）指出此 ECG 與症狀「確實令人擔心 OMI」，但 ECG 並非完全診斷性，而有多項所見支持心包炎：STE 從 lead I（0°）瀰漫到 lead III（120°）、aVL 沒有 STD（下壁 OMI 有 99% 會出現 aVL 的 STD）、除 aVR/V1 外無 reciprocal 壓低、II 的 STE 大於 III、ST 段較 concave（非缺血的 coved）、多導程有 PR 段壓低與 Spodick's sign（下斜 TP 段）、心率偏快（OMI 少見、心包炎常見）、且全面低電壓。文中也強調：這些所見沒有一項能「證明」心包炎、全都可見於 OMI，但全部一起出現就更傾向心包炎可能。
病程結果因胸痛放射至背，ER 醫師先開 CTA 排除主動脈剝離；等待結果時聯絡心臟科，心臟科同意 ECG suggestive of STEMI，但該院 cath lab 當下無法使用，故建議緊急轉院。CT 顯示非常大量的心包積液，符合心包炎。文中提醒：呼吸困難、tachycardia 與（相對）低電壓的組合應立即評估心包積液與 tamponade，且用 bedside echo 本可更快診斷。轉院後、進 cath 前再錄 ECG，Queen of Hearts 的判讀已轉為 mid confidence「not OMI」。病人接受 pericardiocentesis 引流出 1500 mL serous fluid；Troponin I 連續測皆 undetectable。
觸類旁通：看到瀰漫 ST 抬高想到心包炎前，先逐項排除 OMI 特徵（特別是 aVL 的 STD 與 STE III>II）；當合併呼吸困難、tachycardia 與低電壓時，第一時間做 bedside echo 找心包積液與 tamponade，比送病人轉院做 cath 更快更安全。
", "tags": [ "心包炎", "Spodick's sign", "OMI鑑別", "心包積液" ], "related": [ { "title": "氣心包與疑似心肌挫傷的 ECG 呈現典型心包炎表現", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-of-pneumopericardium-and-probable/" }, { "title": "這例心包炎為何 aVL 出現 ST 壓低？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-is-there-st-depression-in-avl-in/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-32", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/probable-left-main-coronary-artery/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/11/PrehospitalECGwithSTEinaVR.jpg", "stem": "59 歲男性突發胸腹痛與呼吸困難，到院前 ECG（0953）顯示竇性心搏過速、QRS 略寬（近 incomplete LBBB），V2-V4 concordant ST depression，I、aVL、V4-V6 過度 discordant ST depression，且 aVR 出現明顯 ST elevation（≥1 mm）。依 Dr. Smith 判讀，這張 ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "廣泛 subendocardial ischemia，aVR ST elevation 為 reciprocal 變化，提示 Left Main 高度阻塞或三條血管病變的 STEMI-equivalent，應啟動 cath lab、禁用 thrombolytics", "前壁 STEMI 合併 aVR reciprocal 變化，應立即給予 thrombolytics 再轉送 PCI", "急性肺栓塞造成的右心室應變（aVR ST elevation 加上 precordial ST depression），應抗凝並評估溶栓", "單純 aVR 孤立性 ST elevation 而其他導程無變化，不符合 STEMI 標準，可保守觀察、暫不啟動 cath lab" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 為竇性心搏過速合併寬 QRS（近 incomplete LBBB），重點在於 V2-V4 concordant ST depression 與 I、aVL、V4-V6 的過度 discordant ST depression，整體是廣泛 subendocardial ischemia（NonSTEMI）的型態。在這種有 ST depression 的情況下，aVR 的 ST elevation 是 I、II、V4-V6 ST depression 的 reciprocal（鏡像）變化，並非獨立發現；當 aVR STE ≥1 mm 時，與 Left Main 受累（但未完全阻塞）或三條血管病變高度相關。Smith 明言：「ST elevation in aVR does not make for a STEMI by itself」，但在 NonSTEMI 脈絡下它是 high grade Left Main obstruction 或 3-vessel disease 的徵象，屬 STEMI-equivalent。
病程結果病人 10:13 到急診時極度不適、四肢冰冷花斑、脈弱、O2 sat 44%。10:15 ECG 變為 Right Bundle Branch Block 合併長 PR——左右 BBB 交替（alternating BBB）是 bundle of His 以下即將完全房室傳導阻斷的徵象，預示 asystole 或心室逸搏。心率掉到 36、血壓 53/30，bedside ultrasound 顯示右心室正常但 LV 功能極差。病人說「I can't breathe」後即倒下且急救無效，未做解剖。Smith 認為這正是 Left Main obstruction 的典型臨床與 ECG 表現，並提到啟動 cath lab 才是唯一存活希望。
觸類旁通：遇到「廣泛 ST depression + aVR ST elevation」的型態，要把它當成 Left Main 或三條血管病變的警訊去處理，而非單純看 aVR 一條導程；同時注意傳導系統不穩（如 alternating BBB）可能快速惡化到血行動力學崩潰。
", "tags": [ "aVR ST elevation", "Left Main 阻塞", "STEMI-equivalent", "subendocardial ischemia" ], "related": [ { "title": "70 多歲男性 presyncope：troponin 的有趣資料", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "50 歲男性突發意識改變合併 inferior STE，該給溶栓嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-570", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-ecg-was-texted-to-me-last-night/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/10/EDECGQS-waves.jpg", "stem": "心臟驟停後傳給 Dr. Smith 的 12-lead ECG，前壁有 Q 波及部分 ST elevation，需鑑別是 LV aneurysm（陳舊性 MI 持續 ST elevation）還是急性事件。V3 可見 5 mm T 波、QRS 振幅僅 8.5 mm。依 Smith 判讀，最正確的結論是什麼？", "options": [ "這是典型 LV aneurysm（陳舊性 MI 持續 ST elevation），Q 波與 ST elevation 皆為陳舊變化，不需緊急 cath", "這是 subacute（亞急性）STEMI——V3、V4 的 T/QRS ratio 遠高於 0.36（V3 約 0.6），T 波太大不可能是陳舊性 MI，提示急性 occlusion", "這是 normal variant ST elevation，因 ST 抬高為 concave，可在心臟驟停復甦後觀察即可", "這是急性心包炎造成的廣泛 ST elevation，應給抗發炎藥物並追蹤 echo" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 面對「occlusion or not」的提問，回答這雖然可能 >6 小時或為 acute superimposed on old MI，但確實有 acute STEMI。關鍵不在符不符合 STEMI criteria，而在於：當有這樣的 Q 波時不能稱為 normal variant ST elevation，鑑別診斷是 LV aneurysm（陳舊性 MI 持續 ST elevation）vs subacute MI vs old MI 合併新 STEMI。Smith 套用他自行 derive 並 validate 的公式：V1-V4 任一導程 T/QRS ratio > 0.36，對急性事件有 90% 特異性。本案 V3 T 波 5 mm、QRS 8.5 mm，5/8.5 ≈ 0.6，遠高於 0.36（V4 亦然），加上他強調陳舊性 MI 的 T 波應該小或略倒、不會這麼大且直立，因此判定為 acute/subacute。
病程結果傳訊者最後寫道：「I pushed for the activation – proximal LAD 100% – I'm glad I pushed for it. First troponin I returned at 11.」Smith 回應「Just as I said: Subacute STEMI」。初始 troponin 高達 11 也佐證梗塞已進行「一段時間」（至少 6 小時），符合 subacute 的判讀。Ryan Tee 另指出 aVL 有一個 PVC 帶 concordant ST elevation，是 STEMI 的好徵象（但也可能見於 LV aneurysm）。
觸類旁通：面對前壁有 Q 波又有 ST elevation 的 ECG，別急著下 LV aneurysm；用 T/QRS ratio 量化 T 波相對大小，配合 troponin 與臨床（如本案心臟驟停後 proximal LAD 100%），才能分辨陳舊與急性，避免漏掉需要緊急再灌流的病人。
", "tags": [ "LV aneurysm", "subacute STEMI", "T/QRS ratio", "前壁 LAD occlusion" ], "related": [ { "title": "前壁 ST Elevation 合併高初始 Troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "久痛的胸痛：是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-648", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-male-with-indigestion/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/06/1-screenshot1763.jpg", "stem": "一位年長男性因「消化不良（indigestion）」叫救護車，到院前 ECG 被電腦判讀為「Normal ECG」。Smith 指出 V2、V3 的 T 波相對 R 波非常巨大，且 V3 幾乎沒有 S 波、也沒有 J 波。依 Smith 判讀，這張 ECG 最正確的診斷與處置是什麼？", "options": [ "V3 出現 terminal QRS distortion（V2 或 V3 同時沒有 J 波也沒有 S 波），這是 LAD occlusion 的 diagnostic 徵象，應啟動 cath lab，不可用 Subtle Anterior STEMI 公式", "應以 Subtle Anterior STEMI 公式作為主要判斷依據，數值落在 23.4 附近故為 borderline，需再驗 troponin 才決定是否啟動 cath", "V2、V3 T 波高大為早期 hyperkalemia 的 peaked T waves，應先檢查血鉀並治療高血鉀", "這是 early repolarization（早期再極化），ST 抬高呈 concave-upwards 且 J 點有 notch/slur，套用 Subtle Anterior STEMI 公式為陰性，可保守觀察" ], "answer": 0, "explain": "判讀電腦把到院前 ECG 讀成「Normal ECG」，但 Smith 指出這張其實 diagnostic of LAD occlusion，理由是 lead V3 的 terminal QRS distortion。Terminal QRS distortion 定義為 V2 或 V3 之一同時缺少 J 波與 S 波；本案 V3 幾乎沒有 S 波（S 波不降到基線以下）也沒有 J 波。Smith 的研究顯示這是「obvious」MI 的徵象、且不會出現在 early repol，因此屬 Subtle Anterior STEMI 公式的 exclusion——他明言「one should not use the calculator in this patient」，因為病人已有 overt 的前壁急性阻塞證據，硬套公式會給出 false-negative。V2、V3 的 T 波相對 R 波巨大，接近 diagnostic 的 hyperacute T waves。
病程結果運送途中給了兩劑 nitroglycerin，症狀減輕，到院時幾乎無症狀；ED ECG 仍有 V2-V4 ST elevation，電腦改讀「Early repolarization, otherwise normal ECG」。Smith 示範套公式：EMS 12-lead 值 20.2（強烈預測 ER），ED 12-lead 值 23.1（borderline），凸顯公式對 V3STE60、RV4 微小變化極敏感——正說明此案不該用公式。等待 cath team 時 bedside echo 顯示 LAD 分布（apex 與 distal septum）特徵性 hypokinesis；兩個月前的舊 ECG 無 ST elevation、R/T/S 波正常，可作確認但非啟動 cath 的必要條件。Outcome：cath lab 啟動，發現 99% LAD obstruction，已打開並置放支架。
觸類旁通：Subtle Anterior STEMI 公式是用來區分 subtle 前壁阻塞 vs early repol 的工具，但前提是 ECG 沒有「obvious」徵象；一旦出現 terminal QRS distortion 這類 exclusion criteria，就直接視為 OMI 處理，不要被公式或電腦的「正常」結論誤導。
", "tags": [ "terminal QRS distortion", "LAD occlusion", "early repolarization 鑑別", "Subtle STEMI 公式" ], "related": [ { "title": "略尖的 T 波，這是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/" }, { "title": "Queen of Hearts 看到 OMI 時總會問：有沒有 ACS 的臨床懷疑", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1478", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-ecg-diagnosis/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/02/LAD20occlusion20proximal20de20Winters.png", "stem": "Dr. Smith 貼出一張他認為 pathognomonic 的 ECG：V2-V4 有 hyperacute T waves，且 T 波前有 ST depression（屬 de Winter's T-waves，雖略不典型），aVL 也有 hyperacute T-wave 合併 subtle STE，II、III、aVF 有 reciprocal ST depression。依 Smith 判讀，這張 ECG 的診斷是什麼？", "options": [ "Inferior subendocardial ischemia——因 II、III、aVF 有 ST depression，提示下壁缺血，應評估下壁 NSTEMI", "Proximal LAD Occlusion——V2-V4 為 de Winter's T-waves（ST depression 接 tall symmetrical T waves）合併 aVL hyperacute T 與 subtle STE", "Benign early repolarization——precordial ST 變化為良性變異，配合臨床觀察即可", "Hyperkalemia——V2-V4 的高聳對稱 T 波為 peaked T waves，應先測血鉀並治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 直接點明：「This is a proximal LAD Occlusion」，並稱此 ECG pathognomonic。判讀依據：V2-V4 有 hyperacute T-waves，前面有 ST depression，屬 de Winter's T-waves（雖略不典型）；aVL 另有 hyperacute T-wave 合併 subtle STE。II、III、aVF 的 reciprocal ST depression 在視覺上比 aVL 的 STE 更明顯，但 Smith 強調這是常見現象。他特別指出：inferior ST depression 並不代表下壁 subendocardial ischemia，而通常是 high lateral（aVL）subepicardial ischemia（OMI/STEMI）的 reciprocal 變化。Ken Grauer 補充 de Winter T waves 的歷史與 spectrum 觀念，並指出本案 extremely tall T waves 僅見於 V2-V4 三條導程、V2 並無 J 點 ST depression，屬 atypical，但在有胸痛的病人仍須假定 proximal LAD occlusion until proven otherwise。
病程結果Smith 說明此 ECG 是他在為 Cardiologs 訓練 Deep Convolutional Neural Network 時看到的，沒有臨床資訊、也沒有其他相關 ECG，純粹因為它有趣且 pathognomonic 而貼出。因此本案無後續 angiogram、troponin 或 outcome 資料。Grauer 引述 de Winter 等人 2008 年 NEJM 的原始描述：1532 名急性前壁 MI 中有約 2%（30 例）呈此 pattern，cath 全部證實 LAD occlusion，約 50% 為「wraparound」LAD，無 left mainstem occlusion；admission 血鉀正常，hyperkalemia 並非成因。
觸類旁通：看到 precordial 高聳對稱 T 波時，先看前面有沒有 upsloping ST depression（de Winter），並檢視 aVL 是否有 hyperacute T/subtle STE 配 inferior reciprocal ST depression；這組合指向 proximal LAD occlusion，不要把 inferior ST depression 誤判成下壁缺血，也不要因無 ST elevation 而排除 OMI。
", "tags": [ "de Winter T waves", "proximal LAD occlusion", "reciprocal ST depression", "OMI" ], "related": [ { "title": "Dr. Smith 部落格十週年：首篇貼於 2008 年 11 月 7 日", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" }, { "title": "如果你沒認出 Hyperacute T-waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1492", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-male-with-2-hours-of/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/03/Initial20ECG20after20220hours20of20pain.png", "stem": "50 多歲男性、已知 CAD，胸部不適 2 小時的初始 ECG：下壁導程有 subtle ST elevation、III 有 hyperacute T-wave，aVL 有 reciprocal STD 合併 inverted T-wave，V2 也有 inverted T-wave，V5、V6 上斜 ST 段合併 biphasic（up-down）T-wave。首次 hs-troponin I 僅 4 ng/L（勉強可測得）。依 Smith 判讀，這張 ECG 最正確的結論是什麼？", "options": [ "因不符合 STEMI 標準且初始 troponin 僅 4 ng/L，可診斷為 NonSTEMI，採內科藥物治療並追蹤 serial troponin 即可", "V5、V6 的 biphasic T-wave 與 ST 變化為 LVH with strain 之表現，屬慢性變化，不需緊急介入", "這是 Occlusion MI（OMI）——下壁 subtle STE 加 III hyperacute T 與 aVL reciprocal 變化即診斷性，雖最初 troponin 低也不能排除，應啟動 cath lab", "aVL 的 inverted T-wave 提示 high lateral subendocardial ischemia，建議壓力測試後再決定是否導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 收到即時傳來的 ECG 後回應：「This looks like a worrisome EKG. It looks like an Occlusion MI (OMI), but I am not 100% certain.」Pendell Meyers 反應相同，PM Cardio AI 也判「OMI with high confidence」。判讀重點：下壁導程有 subtle ST elevation、III 有 hyperacute T-wave、aVL 有 reciprocal STD 合併 inverted T-wave，加上 V2 inverted T、V5/V6 上斜 ST 與 biphasic T。雖然首次 hs-troponin I 僅 4 ng/L（勉強可測得），Smith 強調 the first troponin is not helpful to allay your concerns。對照 2 年前舊 ECG 確認 STE 為新發生，使初始 ECG 成為 diagnostic。Grauer 補充 aVL 是「has to be assumed acute until proven otherwise」的那條導程，且 III 與 aVL 呈 mirror-image 鏡像關係。
病程結果80 分鐘後（痛起後 200 分鐘）的 repeat ECG 出現 dynamic changes，確認初始 ECG diagnostic，cath lab 隨即啟動。介入醫師要求再驗 troponin，很快回來 66 ng/L。Angiogram：culprit 為 proximal RCA 的 100% acute thrombotic occlusion，已打開並置放支架。Bubble contrast echo 顯示 LVEF 57%、inferolateral 與 inferior 區 regional wall motion abnormality。隔天早上 ECG 出現新的 inferior Q-waves、V3-V6 更深的 T 波倒置。最終卻被診斷為「Non-STEMI」——Smith 認為這是 meaningless 的診斷：30% 的 OMI 沒有顯著 ST elevation，傳統上把這類 OMI 與 non-occlusion 的 NOMI 都叫「Non-STEMI」，掩蓋了兩者梗塞大小與死亡率的本質差異。
觸類旁通：對已知 CAD、新發胸痛的病人，看到下壁 subtle STE 配 III hyperacute T 與 aVL reciprocal 變化，就要假定 OMI 並啟動 cath；不要被「troponin 低」或「不符 STEMI 標準」誤導，serial ECG 抓 dynamic change、對照舊片確認新發，是避免把 occlusion 當 NonSTEMI 處理的核心。
", "tags": [ "OMI", "proximal RCA occlusion", "inferior OMI", "aVL reciprocal" ], "related": [ { "title": "為何「OMI」這名稱不描述 ECG，而 STEMI 卻會？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" }, { "title": "這個 OMI 是已再灌流還是仍在進行？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-411", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-there-excessively-discordant-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/07/TachycardiahugeLBBB-1.png", "stem": "一名病人主訴非典型胸痛與咳嗽。ECG 顯示 sinus tachycardia（HR 120）合併新出現的 LBBB。在右胸導程量得 V2 有 8 mm、V3 有 14 mm 的 ST elevation，乍看像是急性前壁 STEMI。然而 V2 的 S 波達 42 mm、V3 的 S 波超過 60 mm。給予輸液後心跳降至約 95，ST elevation 也隨之下降。根據 Smith 的判讀，這張 ECG 最正確的結論為何？", "options": [ "雖然絕對 STE 達 8–14 mm，但 STE/S 波比值未達 0.20–0.25 閾值（V2 約 0.19、V3 < 0.20），且 tachycardia 會在 LBBB 假性放大 ST 段，因此並非 STEMI、實際上也無 MI", "新出現的 LBBB 合併胸痛本身即等同 STEMI，無論 ST/S 比值為何都應立即再灌流", "符合 Sgarbossa 準則中『過度不一致 ST elevation（excessively discordant STE）』，達 OMI 標準，應啟動心導管", "ST elevation 在輸液前後具動態變化，代表發生過一次 transient STEMI（暫時性冠脈阻塞後自發再通）" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 強調在 LBBB 中，ST 段的意義取決於它與 QRS 的比例（repolarization proportional to depolarization）。雖然 V2/V3 的絕對 STE 高達 8 mm 與 14 mm，但對應的 S 波分別為 42 mm 與超過 60 mm，算出的 STE/S 波比值都 < 0.20。Smith 指出比值 ≥ 0.25 對冠脈阻塞最具敏感性與特異性，> 0.20 也幾乎都是阻塞；本例比值並未過度，屬於 borderline 而非診斷 STEMI。此外他點出在 LBBB 中心跳加快本身就會放大 ST elevation。
病程結果由於懷疑是 tachycardia 造成的假性 STE，臨床上先處理心率：病人本身脫水，給予輸液後心跳由 120 降到約 95。降速後 V2 的 STE 降為 5.5 mm（S 波 35 mm，比值 0.16）、V3 降為 7.0 mm（S 波 57 mm，比值 0.12）——QRS 電壓與 STE 電壓都下降，但比值降得更多。降速前後比值始終低於 0.20–0.25 閾值，證明這是 tachycardia 造成的偽陽性，而非 transient STEMI。最終此案沒有 STEMI、也沒有 MI。
觸類旁通：此即 Smith-modified Sgarbossa criteria 的核心概念——以單一導程的 STE/S 波（或 STE/R 波）比例取代固定 mm 值，可同時應用於 LBBB 與心室節律性起搏（ventricular paced rhythm）的 OMI 判讀。
", "tags": [ "LBBB", "STEMI判讀", "Sgarbossa", "比例原則" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝阻塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "一名心室起搏節律合併胸痛的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-ventricular-paced-rhythm/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-757", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/sudden-weakness-with-bradycaria-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/08/High-grade-AVB-initial.png", "stem": "一名 60 多歲男性突發無力，無胸痛或喘，血壓正常、灌流良好、休息時無症狀。ECG 呈現緩慢、寬 QRS 節律合併怪異 T 波；在 lead II 可見每個 T 波後緊接一個不下傳的 P 波，以及每個 QRS 前一個 P 波且 PR interval 固定一致；另有 V1 大 R 波、V5–V6 大 S 波（RBBB）並合併軸偏向 aVR（fascicular block）。根據 Smith 的判讀，這張初始 ECG 最正確的診斷與處置為何？", "options": [ "緩慢性心室頻脈（slow VT），P 波與 QRS 無關，應準備電擊整流並給予 amiodarone", "二度房室傳導阻滯 Mobitz II 型，合併 RBBB 與 fascicular block（束支層次病變），有高度進展為完全房室阻滯的風險，應貼上體外節律器並準備經靜脈節律與植入永久節律器", "二度房室傳導阻滯 Mobitz I 型（Wenckebach），屬 AV node 層次的良性阻滯，給予 atropine 觀察即可，通常會自行緩解", "完全性房室阻滯（三度 AV block）合併交界區逸搏，房室完全分離，應立即經靜脈節律" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 從 lead II 逐拍分析 P 波：每個 T 波後緊接一個不下傳的 P 波，而每個 QRS 前的 P 波其 PR interval 每一拍都完全一致，因此極不可能是 isorhythmic dissociation，而是每隔一個 P 波下傳一次的二度房室阻滯 Mobitz II 型。此外 V1 大 R 波、V5–V6 大 S 波代表 RBBB，軸偏向 aVR 代表合併 fascicular block。RBBB＋fascicular block 顯示傳導纖維（His-Purkinje 層次）已有病變，此時只剩一條 fascicle 在運作、而且只在每隔一拍才運作。
病程結果由於此類高位（束支層次）阻滯極易進展為完全心臟阻滯，臨床上貼上體外節律貼片、備妥緊急經靜脈節律，並聯絡電生理科準備植入永久節律器。電解質（尤其 K）正常，troponin 陰性。80 分鐘後再做 ECG，P 波頻率約 96、心室逸搏約 50（略快於 sinus 一半），PR interval 看似漸縮其實是巧合並行——Smith 判讀為 isorhythmic dissociation 合併三度（完全）房室阻滯，QRS 因從下傳波變成右心室逸搏而轉為 LBBB 形態（亦可能為交界區逸搏合併交替束支阻滯）。最終病人病情穩定、植入永久節律器，無心肌梗塞，病因尚未查明。
觸類旁通：同一病人後續演變示範了 isorhythmic dissociation——當心室逸搏頻率恰好接近 sinus 頻率一半時，P 波會逐拍逼近 QRS 造成 PR『看似』漸縮的假象，須與真正的下傳區分。
", "tags": [ "房室傳導阻滯", "Mobitz II", "RBBB", "節律器" ], "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 去掉 RBBB 後嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "暈厥與心搏過緩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-bradycardia/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1063", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-witnessed-arrest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/11/1.jpg", "stem": "一名 50 多歲男性工地工作時突然倒下，同事一分鐘內開始 CPR；EMS 抵達時 rhythm check 顯示在 asystole 與 sinus bradycardia 之間交替（非可電擊節律）。ROSC 後 ECG 顯示 sinus tachycardia、incomplete RBBB，以及廣泛 ST depression（最大於 V4–V5 與 lead II），lead aVR 有明顯 reciprocal STE、V1 較輕。盡管維持 ROSC 且血壓正常，這些 ECG 變化持續存在，但病人神經學活性極差。根據 Smith／Meyers 的判讀，下一步最正確的處置為何？", "options": [ "aVR 的 ST elevation 加上廣泛 STD 即為左主幹（LMCA）急性阻塞，應立即啟動心導管做緊急介入", "此為前壁 OMI 演變，aVR 的 STE 代表心尖／基底缺血，應立即給予溶栓劑（lytics）", "此為 diffuse subendocardial ischemia（供需失衡），aVR 的 STE 是廣泛 STD 的鏡像而非單一血管阻塞；在啟動心導管前應先做頭部 CT 找尋可逆病因，因為非可電擊節律＋神經學極差提示中樞病變", "ST 變化是 CPR 後的暫時性現象，應先繼續觀察、不需任何進一步影像或介入" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith／Meyers 點出 lead aVR ＝『aVerage Reciprocal』——它沒有對應任何一面心壁，而是整體 depolarization／repolarization 平均向量的反方向（與 V4–V6、lead II 相反）。因此任何造成廣泛 STD 的過程都『必然』伴隨 aVR 的 STE，這代表的是 diffuse supply/demand mismatch，鑑別診斷極廣（tachycardia、嚴重貧血、敗血、低氧、休克、心臟驟停、重症等），真正的單一血管 OMI 反而很少以 aVR 原發 STE 表現。要區分極少數需緊急心導管者的關鍵是：先確認症狀與 ACS 相符，並矯正所有可逆的供需失衡原因。
病程結果團隊辨識出廣泛 STD 後，每 5–10 分鐘重做 ECG 並穩定病人。持續 ROSC 與正常偏高血壓（無需升壓劑）至少 25 分鐘後，廣泛 STD 與 aVR 的 STE 仍持續，鑑別因而收斂、ACS 仍在考慮中，團隊一度考慮啟動心導管。但他們注意到盡管 low-flow time 很短、病人神經學活性卻極差，懷疑顱內病灶，於是在啟動心導管前先做頭部 CT，結果顯示大範圍蛛網膜下腔出血（massive SAH）。病人未接受心導管，最終死亡——此為 ICH 引起的壓力性心肌病（stress cardiomyopathy），並非 STEMI。Grauer 補充：CNS 災難（中風、出血、外傷等）惡名昭彰會造成最異常的 pseudo-infarct ECG 形態。
觸類旁通：同篇 Smith 另一案（公車站昏倒、VT、GCS 3 的女性）外觀像高側壁 STEMI，最終也是顱內出血引起的 stress cardiomyopathy——『瞬間昏迷』這個臨床線索比 ECG 本身更早指向 CNS 病因。
", "tags": [ "aVR", "瀰漫性心內膜下缺血", "蛛網膜下腔出血", "心臟驟停" ], "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "突發意識改變合併下壁 STE 的 50 歲男性：你會給溶栓嗎？會，但不是因為 ECG！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1279", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-ecg-pattern-told-story-when/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/07/HyperKlord.jpg", "stem": "一名病人由外院轉入，抵達時呼吸窘迫（air hungry）、容量負荷過重且躁動，無法提供病史。初始 ECG 顯示：sinus bradycardia 合併一度 AV block、寬而怪異的 QRS（duration 近 200 ms）、aVR 與 V1 大 R 波（RBBB 形態）並有 V1/V2/aVR 的 STE、V4–V6 上斜型 ST depression 合併寬而尖的 T 波；I、II、V4–V6 可見 peaked T waves。理學檢查發現上肢動靜脈廔管。根據 Smith 團隊的判讀，這張『pathognomonic』ECG 代表的診斷為何？", "options": [ "高血鉀（hyperkalemia）——『Killer B’s』：Brady、Broad、Bizarre、Block 加上 peaked T 波；應立即給予鈣劑穩定心肌並安排緊急透析", "急性前間壁 OMI——V1–V2 的 STE 合併 RBBB 代表近端 LAD 阻塞，應立即啟動心導管", "Brugada syndrome——V1 的 RBBB 形態合併 STE 屬 type 1 Brugada pattern，應評估植入 ICD", "鈉離子通道阻斷劑中毒（如 TCA overdose）——QRS 增寬合併 aVR 大 R 波，應給予碳酸氫鈉" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 團隊指此 ECG 為 pathognomonic 的高血鉀：sinus bradycardia 合併一度 AV block、寬而怪異的 QRS（近 200 ms）、aVR/V1 大 R 波（RBBB 形態）、V1/V2/aVR 的 STE，以及 V4–V6 上斜型 STD 合併寬而尖的 peaked T 波。Smith 強調高血鉀的『Killer B’s』——Brady（心搏過緩）、Broad（QRS 增寬）、Bizarre（形態怪異）、Block（傳導阻滯）加上 peaked T 波，並警告高血鉀是『great mimicker』，常以 STE 表現，怪異 ECG 要高度懷疑它。理學檢查的上肢動靜脈廔管更直接提示末期腎病／透析病人。
病程結果急診醫師立即辨識為高血鉀，給予 calcium gluconate 2 g、insulin、bicarbonate 與 lasix，症狀略有改善。約 20 分鐘後重做 ECG 仍相似——Smith 指出這是因鈣劑劑量不足：穩定心肌的最低劑量為 calcium gluconate 3 g 或 calcium chloride 1 g（後者元素鈣為前者 3 倍），且嚴重高血鉀給鈣沒有上限，劑量以矯正 ECG 異常／改善血流動力學為準。病人持續間歇性心搏過緩到 30 多下，幾乎每 15 分鐘給一次 calcium gluconate 並給 albuterol，並緊急透析。透析 30 分鐘後 ECG 恢復為 sinus rhythm、寬怪 QRS 與 peaked T 波消失。鉀離子結果為 9.4 mEq/L。病人共需兩次完整透析，最終完全康復、無併發症出院。
觸類旁通：當 ECG 出現『太怪、套不進任何典型診斷』的形態（瀰漫增寬＋ peaked T ＋ bradycardia ＋偽 STEMI）時，把高血鉀放在鑑別最前面；床邊一個動靜脈廔管或腹膜透析導管就足以改變整個處置順序。
", "tags": [ "高血鉀", "Killer B's", "鈣劑", "透析" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動，病因是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一名無目擊者的中年男性心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1588", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/infection-and-dka-then-sudden-dyspnea/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/11/Time20020EKG20with20diffuse20STD20subendocardial20ischemia.png", "stem": "一名 63 歲男性（有 CAD、周邊血管病變、第一型 DM 病史）因高血糖就診，診斷為蜂窩性組織炎合併 DKA。在急診待床期間突發休息時呼吸困難，隨後出現持續性胸痛（形容如有人站在他胸口）。第一張 ECG 顯示廣泛 ST depression；數小時後第二張 ECG 出現：lead III 新的 Q 波與 ST 上凸抬高、aVL 鏡像 ST depression、V1 的 STE 大於 V2、I/II/V5 有 ST depression。根據 Smith 的判讀，第二張 ECG 最正確的診斷為何？", "options": [ "急性心包炎——瀰漫性 ST 變化合併胸痛，給予 NSAID 與秋水仙素即可", "Aslanger’s pattern——下壁 OMI 合併瀰漫性心內膜下缺血（多血管病變），屬 OMI 應緊急再灌流，盡管不符傳統 STEMI 準則", "前壁 STEMI——V1 的 STE 代表近端 LAD 阻塞，aVR 的 STE 為鏡像變化，應立即啟動心導管", "單純需求性缺血（demand ischemia）——因 DKA 與感染導致心搏過速造成的瀰漫 STD，治療原發病即可，無需心導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 判讀第二張 ECG 為診斷性的 Aslanger’s pattern（屬 OMI）。Aslanger’s 是下壁 OMI 合併廣泛 ST depression，源自單一血管阻塞（多為 circumflex，有時 RCA）同時合併三血管病變。因為存在朝向 V5/II 的 ST depression 向量，aVF 與 II 的下壁 OMI 抬高被抵消，只有 lead III 能呈現 STE（以及與 I/II/V5 相反的 aVR）。Smith 親自寫入系統的判讀為：『Inferior Occlusion MI with diffuse subendocardial ischemia. Aslanger’s pattern. Hyperacute T-wave in lead III, with reciprocal findings in aVL。』Grauer 補充：lead III 新 Q 波與 ST 上凸抬高、aVL 鏡像 ST depression（下壁 OMI），加上 V1–V4 R 波振幅增加（後壁 OMI），構成動態變化。
病程結果第一張 ECG 後不久 troponin 回報 3,129 ng/L（很高），給予 aspirin 並會診心臟科；但因『缺乏顯著 ST elevation』心導管未被啟動，會診認為是 DKA 與感染下的需求性缺血。下一次 troponin 升至 8,822 ng/L。急診醫師力主啟動心導管，但因被歸類為『NonSTEMI』，病人直到隔天早上才送導管。約 8 小時後胸痛自發緩解（可能受 aspirin 與 heparin 之助）。Angiogram 顯示嚴重雙血管病變、可能共同 culprit（近端 circumflex 90%、中／遠端 RCA 70%），LAD 與 mid circumflex 既有支架仍通暢。正式 echo 顯示 EF 由三個月前的 66% 降至 48%，並出現基底至中段下壁與下側壁 hypokinesis 的區域性室壁運動異常——證實確為真正梗塞而非單純需求性缺血。
觸類旁通：當『廣泛 STD』中夾帶單一下壁導程（尤其 lead III）的 STE 或 hyperacute T 波、且 V1 STE>V2 時，要想到 Aslanger’s——這是多血管病變遮蔽單一 OMI 的典型陷阱，提醒我們 OMI／NOMI 範式優於傳統 STEMI 範式。
", "tags": [ "Aslanger pattern", "下壁OMI", "OMI vs STEMI", "多血管病變" ], "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "65 歲男性透析中發生胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-54", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-st-depression-in-acs-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/07/minimalSTEinaVL-obtusemarginal.jpg", "stem": "72 歲男性，有高血壓、高血脂、冠心病史，17 年前曾做過四條血管的 CABG，因 8 小時胸骨後疼痛並放射至上背部就診。初始 ECG 顯示 II、III、aVF 有 ST 段壓低（QRS 正常，屬 primary ST depression），aVL 有約 0.5 mm 的 ST 段抬高（R 波僅 2 mm），且 V3 有約 0.5 mm 的 ST 段壓低。QTc 為 423 ms，未服用 digoxin。依 Smith 的判讀，下列何者最能說明此 ECG 的本質與後續處置方向？", "options": [ "下壁 II、III、aVF 的 ST 壓低代表下壁 subendocardial ischemia 的局部定位，反映 RCA 區域供血不足，應安排次日常規 cath 即可", "下壁的 ST 壓低是 subendocardial ischemia 對 aVL（高側壁）ST 抬高的 reciprocal change，加上 V3 相對 ST 壓低，提示 obtuse marginal（迴旋支分支）near-occlusion，須積極抗缺血、症狀不緩解即緊急 cath", "ST 段呈 scooped 外觀且 QTc 偏短，最符合 digoxin effect 或低血鉀造成的再極化變化，屬非缺血性，以矯正電解質與停藥處理", "aVL 僅 0.5 mm 的 ST 抬高且 R 波小，屬正常變異不具意義，加上 V3 輕度壓低為導程位置造成的假象，可門診追蹤" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出下壁 II、III、aVF 的 ST 壓低因 QRS 正常，屬 primary ST depression，鑑別診斷為 ischemia、低血鉀、digoxin 與正常變異；但 QTc 僅 423 ms（低血鉀通常 > 450 ms）且未服 digoxin，故排除這兩者。關鍵在於 subendocardial ischemia 的 ST 壓低不會「定位」——下壁 ST 壓低並非代表下壁缺血，而是 對 aVL（高側壁）ST 抬高的 reciprocal change。aVL 約 0.5 mm 的 ST 抬高因 R 波僅 2 mm 而具意義；再加上 V3 不該出現 ST 壓低卻有 0.5 mm，Smith 因此研判為 obtuse marginal（迴旋支分支）near-occlusion。
病程結果處置原則為最大化抗缺血治療（ASA、heparin 或 enoxaparin、clopidogrel、必要時 eptifibatide）；若疼痛不緩解則緊急 cath，若 ECG 與疼痛緩解則次日 cath 可接受。此病人初期症狀獲控制送 ICU，但症狀復發且難治，遂緊急 cath，發現是接到 obtuse marginal 的 saphenous vein graft 發生 ACS，置放支架後血流 TIMI-III，Troponin I 高峰 8.5 ng/ml。術後 ECG 顯示 aVL 明顯 T 波倒置（類比於前壁的 Wellens' T 波），V3 的 ST 壓低消失而 aVL 的 ST 抬高與其 reciprocal 壓低更明顯。
觸類旁通：術後 aVL 出現的 T 波倒置，可類比前壁導程的 Wellens' T 波，代表再灌流後的再極化變化；遇到孤立下壁 ST 壓低時，反射性檢視 aVL 是否有對應的 reciprocal ST 抬高，是抓出高側壁／OM 病灶的關鍵習慣。
", "tags": [ "reciprocal change", "aVL", "obtuse marginal", "subendocardial ischemia" ], "related": [ { "title": "為何「OMI」這個名稱不談 ECG？因為有時 ECG 本身就不夠", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" }, { "title": "院前啟動心導管：醫護與病人抵達學術型急診後發生了什麼", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prehospital-cath-lab-activation-kg-done-2/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-655", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/where-is-lesion-in-this-stemi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/08/STEinferiorandposterior.png", "stem": "中年男性因胸痛由 EMS 送來，院前與第一張急診 ECG 幾乎相同並已啟動心導管。ECG 顯示明顯下壁 ST 抬高、aVL 有 reciprocal ST 壓低、lead I 也有 ST 壓低；V2 的 ST 壓低最明顯（posterior STEMI），V5、V6 亦有 ST 壓低，但 V1 並無 ST 壓低。依 Smith 的判讀，V1 缺乏預期中的 ST 壓低最能說明什麼，且下一步應做什麼？", "options": [ "V1 相對抬高最可能來自 left circumflex 造成的 posterolateral 受累，因 V5、V6 也壓低，處置上以後側壁缺血評估為主", "V1 與 V2 壓低不對稱反映的是 LAD wraparound 供應下壁，應視為 anterior 與 inferior 同時受累，優先評估前壁 hyperacute T 波", "V2 有深 ST 壓低時 V1 本應也壓低卻沒有，代表有東西「拉抬」V1 的 ST，即 V1 相對 ST 抬高，提示 proximal RCA occlusion 合併 RV STEMI，應記錄 right-sided ECG 確認", "V1 無 ST 壓低代表沒有 posterior 受累，整體只是單純的 mid-RCA inferior STEMI，直接送 cath 處理罪犯病灶即可，不需 right-sided ECG" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 先確立這是下壁 STEMI（明顯下壁 ST 抬高＋aVL reciprocal ST 壓低），lead I 的 ST 壓低是 RCA occlusion 的良好證據；V2 最明顯的 ST 壓低代表 posterior STEMI。關鍵推理在於：既然 V2 有深 posterior ST 壓低，V1 理應也壓低，但本案 V1 並未壓低，這代表有東西「拉抬」V1 的 ST 段，即 V1 出現 相對 ST 抬高。V1 正位於右心室上方，故此提示 RV 的 STEMI，源於 RV marginal branch 近端的 proximal RCA occlusion。Smith 因此建議記錄 right-sided ECG。
病程結果此病人並無 RVMI 的血流動力學特徵（低血壓、對 nitroglycerine 敏感），但 Smith 仍懷疑 RV MI 並建議右側 ECG，結果右側導程出現巨大 ST 抬高，診斷 RV STEMI。raw_text 另引一個對照案例：若 V1 的 ST 抬高未被注意、未做右側 ECG，angiogram 可能只看到 mid-RCA occlusion；該案經 Smith 提醒後，介入醫師回頭發現該 occlusion 其實是 proximal RCA 潰瘍斑塊掉下來的栓子，因而能回去 stent 真正的罪犯病灶。Smith 結論：所有下壁 STEMI 都應記錄 right-sided ECG。
觸類旁通：「該壓低卻沒壓低＝相對抬高」這個相對性思維可推廣到其他導程；遇下壁 STEMI 養成同步看 lead I（定 RCA vs circumflex）與 V1（找 RV）的習慣，並把 right-sided ECG 當成下壁 STEMI 的標準動作。
", "tags": [ "inferior STEMI", "RV MI", "proximal RCA", "right-sided ECG" ], "related": [ { "title": "想看看拿掉 RBBB 後的這張 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-690", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/only-ecg-diagnoses-acute-coronary/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/12/EKG1and2.jpg", "stem": "20 多歲、原本健康、每天抽兩根菸、父親早發 MI 家族史的年輕男性，因一小時嚴重中央胸痛（NTG 無效、morphine 僅略緩）就診。院前與 17 分鐘後的急診 ECG（瑞典標準 50 mm/s）顯示前壁 V2 的 T 波異常高大（如同整個 QRS）、V3-V4 有 minimal ST 壓低且 17 分鐘內 V3-V4 T 波動態變高。初始 high-sensitivity troponin T 僅 5 ng/L（陽性切點 < 15，偵測下限 5）。依 Smith 判讀，這組 ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "前壁高大 T 波在 20 多歲年輕男性屬常見的 early repolarization 正常變異，加上首次高敏 troponin 陰性，可安全排除急性冠脈事件後門診追蹤", "前壁演變中的 hyperacute T-waves（V3-V4 的 ST 壓低屬 de Winter's T-waves 型態），代表 LAD occlusion 或動態血栓；不可被陰性的第一次高敏感 troponin 誤導", "動態 T 波變化與 minimal ST 壓低反映 demand ischemia（type 2），因 troponin 尚未上升，宜先給予 morphine 止痛並觀察 serial troponin", "V2 高大 T 波合併 V1 正向 T 波最符合 hyperkalemia 的 peaked T waves，應優先驗血鉀並以降鉀處理" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 一眼判讀為 V2-V4 在 17 分鐘內演變中的 hyperacute T-waves，研判 LAD occlusion 或至少 dynamic thrombus。他指出 V3-V4 的 ST 壓低其實是 de Winter's T-waves（一型 hyperacute T-wave），是因早期、可能不完全的 LAD occlusion；17 分鐘後動脈完全阻塞、ST 壓低轉為 ST 抬高。Smith 強調 年輕男性的胸前導程不該有任何 ST 壓低。客座作者用 Smith 公式於第二張 ECG 算得 23.678（> 23.4 在適當情境下幾乎可診斷 LAD occlusion），亦支持 subtle STEMI。
病程結果初始 hs-troponin T 僅 5 ng/L（剛達偵測下限、未達陽性），疼痛才約一小時，ED 醫師可能因此被誤導；6 小時後 ICU 的 troponin 已 > 9998 ng/L。病人在 CT aorta 後出現呼吸喘、15 L/min O2 下飽和僅 88%。Echo 顯示 EF 40% 與前壁 akinesis；CT 肺部雙側浸潤起初被當感染、回顧為 flash pulmonary edema。Angiogram 顯示 distal LM 近乎完全阻塞並延伸至 proximal LAD。PCI 中需 CPAP 與小劑量 norepinephrine，完全血管重建，數天後 echo EF 回到 50%，病程一度因發燒與小量心包積液（postinfarction syndrome）延長但預後尚可。診斷因前後延誤約 2.5 小時。
觸類旁通：de Winter's T-waves 是 hyperacute T-wave 光譜的一端，與完全阻塞後的 ST 抬高是同一連續過程；遇持續胸痛但 ECG「看似正常或非特異」時，serial ECG 抓動態變化比單一張或單次 troponin 更能避免漏診——「Only the ECG diagnoses acute coronary occlusion」。
", "tags": [ "hyperacute T-waves", "de Winter", "LAD occlusion", "高敏 troponin" ], "related": [ { "title": "心室顫動、急救與 hyperacute T 波：angiogram 顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1114", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-32-year-old-woman-with-chest-pain-has/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/03/STEMIwithleadsmisplaced.jpg", "stem": "32 歲女性因胸痛，院前 ECG 被電腦判讀為「ventricular hypertrophy」。Smith 看到後回覆：「導程接反了，校正後你會看到 STEMI/OMI。」原始 ECG 顯示 QRS 在 I、II、aVL 為負向、aVR 為正向（怪異電軸），aVR 有 ST 抬高、I/II/aVL 有 ST 壓低，而 lateral 胸前導程 QRS 為正向。依 Smith 與 Ken Grauer 的判讀，這張 ECG 最正確的解讀為何？", "options": [ "電腦判讀正確，這是 ventricular hypertrophy 造成的 secondary 再極化變化，高電壓導致的 ST-T 異常，非急性缺血", "lead I 全面負向（P、QRS、T 皆倒）加上 lateral 胸前導程 R 波遞減，最符合 dextrocardia，應依右位心重新貼導程後再判讀", "aVR 的 ST 抬高合併多導程 ST 壓低，最符合左主幹（LM）subendocardial ischemia 或瀰漫性三條血管病變的型態，應以 NSTEMI 高危處理", "是 LA-RA（左右手臂）導程接反，掩蓋了一個 posterolateral OMI；矯正導程後即顯現高側壁 I/aVL 的 hyperacute ST-T 與下壁 reciprocal ST 壓低" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出原圖 QRS 在 I、II、aVL 為負、aVR 為正造成怪異電軸，但 lateral 胸前導程 QRS 為正向——若是真正的 hypertrophy 或右位心，側胸導程應呈不同型態。aVR 出現 ST 抬高、I/II/aVL ST 壓低，但「lateral 導程本應 ST 抬高、右側導程 aVR 本應 ST 壓低」，方向全反。Smith 研判 左右手臂（LA-RA）導程接反。Ken Grauer 補充辨識訣竅：正常絕不會在 lead I 看到 P 波、QRS、T 波 global negativity，出現時不是 limb lead reversal 就是 dextrocardia（後者罕見且有 reverse R wave progression）；且 sinus rhythm 時 lead II 應有 upright P 波，原圖 lead II 無 P 波而校正後（ECG #1B）lead II 出現 upright P 波。矯正後顯現 posterolateral OMI：I、aVL hyperacute ST-T、下壁 reciprocal ST 壓低（lead III 最明顯、與 aVL 鏡像）、V2-V3 異常高 R 波與 positive Mirror Test 提示後壁。
病程結果醫護校正導程位置後，電腦這次也成功判出 STEMI。此導程接反問題未被到院前的 medic 診斷出來，住院醫師有看出、主治沒看出，導致 Door-to-Balloon time 延長。Angiogram 顯示罪犯為 OM-1（迴旋支第一條 obtuse marginal）100% 阻塞。
觸類旁通：「lead I 看起來像你預期的 aVR、而 aVR 看起來像你預期的 lead I」是 LA-RA 接反的快速辨識口訣；技術性錯誤（lead reversal）與真實病理可同時存在，養成先驗證導程正確性（P 波極性、global negativity、R 波遞減型態）再判讀 ST-T，才不會漏掉被假象掩蓋的 OMI。
", "tags": [ "LA-RA lead reversal", "posterolateral OMI", "lead misplacement", "obtuse marginal" ], "related": [ { "title": "想看看拿掉 RBBB 後的這張 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "漏掉 OMI 的 ECG 徵象與早期死亡相關", "url": "https://drsmithsecgblog.com/missing-ecg-signs-of-omi-is-associated/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1250", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/does-this-ecg-represent-acute-ischemia/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/03/BaselineECGthatcouldbemisinterpretedasischemic.png", "stem": "一張未附任何臨床資料的 ECG 被拿給 Smith 看，乍看其 ST-T 異常像缺血，但呈現非常高的 voltage。Smith 在沒有病史下即回答「我認為這是 baseline ECG，不是缺血」。依 raw_text，Smith 為何如此判斷，以及此病人的後續最可能為何？", "options": [ "因為這些 ST-T 變化符合 benign early repolarization 的 J 點抬高型態，屬正常變異；後續以運動心電圖排除誘發性缺血", "因為高大 T 波與 ST 變化最符合早期高血鉀的再極化異常；後續驗血鉀並矯正後 ECG 即恢復正常", "因為非常高的電壓——出現這種 voltage 時，原本看似缺血的 ST-T 異常多半是異常去極化（LVH 或其他 baseline 疾病）造成的 secondary 變化；後續 serial troponin 與 serial ECG 皆陰性、為其 baseline ECG", "因為 ST-T 型態符合早期再灌流，提示罪犯血管已自發開通，屬 reperfusion 後變化；後續應安排 next-day cath 確認殘餘狹窄" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在毫無臨床資料下判定為 baseline、非缺血，理由是 非常高的 voltage。他的原則是：看到這種高電壓時，乍看像缺血的 ST-T 異常通常只是異常去極化的 secondary 變化，源於 LVH 或其他 baseline 疾病。後來證實確為病人的 baseline ECG——病人因非特異症狀就診而錄此 ECG，調出 20 個月前的舊 ECG 比對「quite similar」。
病程結果病人 22 個月前曾做 echocardiogram，顯示 distal LV 段明顯 trabeculation，雖未確定但提示 Left Ventricular Noncompaction Cardiomyopathy（LVNC）。本次 serial troponin 與 serial ECG 皆陰性；當天另錄一張 ECG 略有不同但無顯著差異、無發展中缺血證據，病人最終帶 follow-up 出院。raw_text 並引 UpToDate 與 JACC 2015（Hussein 等）回顧 LVNC：94% 病人 ECG 異常（最常見 LBBB，佔 44%），其餘異常包括 LVH、再極化變化、T 波倒置、ST 段變化、軸偏移、心室內傳導異常與房室阻滯等，皆屬非特異。
觸類旁通：「先評估 QRS 是否異常（高電壓／傳導異常），再判讀 ST-T 是 primary 還是 secondary」是避免把 baseline 變化誤判為缺血的核心步驟；遇到高電壓 ECG，反射性想到 secondary repolarization 並設法調出舊片比對，與 LVH strain pattern 的判讀邏輯一脈相承。
", "tags": [ "high voltage", "LVH", "baseline ECG", "LVNC" ], "related": [ { "title": "理解這張 pathognomonic 的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "70 多歲男性出現前暈厥，附帶一些有趣的 troponin 數據", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-299", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/male-in-his-50s-resuscitated-from/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/07/RBBBand100percentdistalcircposteriorSTEMI.png", "stem": "一位 50 多歲男性自 ventricular fibrillation 心跳停止被電擊復甦後仍昏迷。復甦後的 12-lead ECG 顯示 sinus rhythm（伴 sinus arrhythmia 與偶發 AV junctional escape），以及 right bundle branch block（RBBB），合併在 V2、V3 最明顯的 profound ST depression。關於此 ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "RBBB 合併 V2-V3 profound ST depression，超過 RBBB 本身應有的程度，診斷為 posterior STEMI，須緊急心導管", "RBBB 合併右心室肥厚（RV hypertrophy），ST depression 與放大的 R' 波成比例，屬 strain pattern", "這是 RBBB 本身合併的正常 secondary ST depression（與終末 R' 波反向），無須緊急處置", "V2-V3 的 ST depression 反映 cardiac arrest 後常見的 diffuse subendocardial ischemia，先觀察並重做 ECG 即可" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 強調此 ECG 最重要的不是心律，而是 RBBB 合併在 V2、V3 最明顯的 profound ST depression，這已超過 RBBB 本身應有的程度，診斷為 posterior STEMI。他指出 ST elevation（其鏡像即前胸的 ST depression）在右側胸前導程最明顯，而非左側（左側才比較代表 diffuse subendocardial ischemia）；此外 isolated posterior STEMI 常伴隨些微的 inferior／lateral 變化——本例 aVL 有 subtle ST elevation 且 III 有 reciprocal ST depression。
病程結果病人被送至 cath lab，發現 distal circumflex occlusion，予以打通並置放支架；心臟有 posterior wall motion abnormality。Smith 另提供一個幾乎相同、但有記錄 posterior leads（V9）的對照案例，其 V9 的 ST elevation 非常 subtle。
觸類旁通：同理可延伸到 posterior leads（V7-V9）的應用——當前胸 ST depression 可疑時，加做 posterior leads 可看到對應（常很 subtle）的 ST elevation 佐證 posterior 受累；這也呼應 OMI 概念：不是只看「有沒有 ST elevation」，而是看形態與部位是否符合某條冠狀動脈閉塞。
", "tags": [ "posterior STEMI", "RBBB", "心臟停止復甦", "OMI" ], "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝阻塞型 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "不完全 LBBB、posterior STEMI 與 posterior leads（暴風雪夜）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-510", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-defibrillated-diffuse-st/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/04/AtrialFibRVR.png", "stem": "一位中年男性發生 V Fib 心跳停止、無前驅症狀，有 CAD 與 CABG 病史。到院首張 ED ECG 為 atrial fibrillation with rapid ventricular response，並在 I、II、V2-V6 出現 profound ST depression，aVR 有 ST elevation。對於這張剛復甦、剛電擊後的 ECG，最適當的下一步是？", "options": [ "立即啟動 cath lab 並緊急冠狀動脈攝影，因 diffuse ST depression 加 aVR ST elevation 代表 left main／三條血管 ACS", "判定為單純 demand ischemia 而完全排除冠狀動脈問題，不需任何後續 ECG 或心臟評估", "給予 fibrinolytics，因 widespread ST depression with aVR ST elevation 等同 STEMI equivalent 須立即再灌流", "先等候約 15 分鐘後重做 ECG，確認 ST depression 是否持續，再決定是否需緊急心導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀首張 ECG 為 atrial fibrillation with RVR，並在 I、II、V2-V6 有 profound ST depression、aVR 有 ST elevation。Smith 指出，剛從 ventricular fibrillation 復甦、剛電擊（defibrillation／cardioversion）之後，出現看似 subendocardial ischemia 的 ST depression 是很常見的，不一定代表真正的 ACS。正確做法是等一小段時間（約 15 分鐘）後重做 12-lead ECG，看 apparent ischemia 是否持續。
病程結果病人接受 cardioversion，post-cardioversion ECG 上 ST depression 與 aVR ST elevation 仍持續；但約在第一張之後 25 分鐘做的第三張 ECG 顯示所有 apparent ischemia 都已 resolution。因此病人「不需要立即」冠狀動脈攝影。echocardiogram 顯示 concentric LVH、LVEF 約 58%、輕度 aortic stenosis；troponin 僅輕微上升，符合心臟停止低血流＋AF RVR 高需求所致的 type 2 MI。隔天才做的攝影沒有 culprit lesion，病人沒有 ACS，最後置入 ICD。
觸類旁通：「等待＋重做 ECG 看演變」的原則可廣泛套用：無論是復甦後、新發胸痛、或首張非診斷性 ECG，序列性追蹤 ST-T 動態變化往往比單張快照更能區分真假缺血，避免不必要的導管，也避免錯過真正進展中的 OMI。", "tags": [ "心臟停止復甦", "diffuse ST depression", "aVR ST elevation", "type 2 MI" ], "related": [ { "title": "想看看這張拿掉 RBBB 的 ECG 嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "不完全 LBBB、posterior STEMI 與 posterior leads（暴風雪夜）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-786", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-30-something-with-8-hours-of-chest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/11/ECG-1-with-TWI-V1-V3-and-III.png", "stem": "一位 34 歲男性持續胸痛 8 小時（非肋膜性、無放射），曾有兩週的勞動性胸痛。troponin 陽性（1.5 ng/mL）。ECG 顯示 sinus tachycardia、T-wave inversion 在 V1-V3 與 lead III、incomplete RBBB，並可見 S1Q3T3。依 Smith 判讀，最該優先考慮的診斷是？", "options": [ "進行中的 anterior LAD ischemia／OMI", "Takotsubo（壓力性心肌病變）導致的 anterior T-wave inversion", "Wellens' syndrome（LAD reperfusion 的 pre-infarction T-wave inversion）", "Pulmonary embolism（PE）" ], "answer": 3, "explain": "
判讀面對 sinus tachycardia、V1-V3 與 lead III 的 T-wave inversion、incomplete RBBB、加上 S1Q3T3，且胸痛持續又有陽性 troponin，Smith 的判讀是高度懷疑 Pulmonary embolism。他列出三個關鍵 giveaway：① 胸痛持續且伴 T-wave inversion——Wellens' 是「無痛狀態（pain-free）」的 post-reperfusion 表現，持續疼痛＋TWI 要想別的病因；② lead III 的 T-wave inversion 可區分 ACS 與 PE（依 Kosuge：當前胸有 TWI 時，同時 III 與 V1 倒置對 PE 非常 specific）；③ sinus tachycardia 在 type I MI 中不尋常。建議床邊 echo 看 RV、查腿部 DVT、做 CTPA（或 d-dimer 陽性再 CT）。
病程結果主治醫師原本因「勞動性胸痛」傾向 ACS／Wellens，床邊 echo 一度以為 septum 不動，事後回想其實是 RV dilatation。心臟科送 cath lab，無 CAD；CTA 顯示 saddle PE；IR 執行 catheter-directed thrombolysis。病人從未主訴 SOB，troponin 一度被認為「對 PE 來說太高」，更凸顯此案的迷惑性。
觸類旁通：ECG 對 PE 不敏感，但出現 S1Q3T3、anterior T-wave inversion、新發 RBBB 或 sinus tachycardia 時具正向 likelihood ratio。臨床上遇到「胸痛＋陽性 troponin」勿只鎖定 ACS——把 PE 放進鑑別、善用 lead III／V1 的 T 波線索與床邊 echo 看 RV，能避免直接送錯誤的 cath 路徑。", "tags": [ "肺栓塞", "T-wave inversion", "S1Q3T3", "Wellens 鑑別" ], "related": [ { "title": "又一張致命的 triage ECG 被漏掉、候診病人離院——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性的急性胸痛與呼吸喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-881", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/could-you-have-prevented-this-young/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/07/IMG_2273.jpeg", "stem": "一位年輕男性（IV heroin 病史）被發現倒在地下室樓梯底、主訴右髖／右腿痛、意識混亂。triage ECG（病人當時清醒）顯示 sinus tachycardia，QRS 較 baseline 變寬呈「pulled apart」形態，並有明顯 peaked T-waves。對這張 triage ECG，最正確的判讀與立即處置是？", "options": [ "此為 IV heroin 過量引起的 QRS 增寬（鈉離子通道效應），給予 sodium bicarbonate 即可", "此為 hyperkalemia 的早期變化，須立即給予 calcium", "peaked T-waves 與 sinus tach 屬正常變異／早期再極化，先觀察並追蹤即可", "寬 QRS 合併 sinus tach 提示 anterior STEMI 的 hyperacute T-waves，應啟動 cath lab" ], "answer": 1, "explain": "
判讀triage ECG 顯示 sinus tachycardia，且相較 baseline QRS 變寬並呈「pulled apart」形態，加上 明顯的 peaked T-waves。Smith／Meyers 判讀為 hyperkalemia 的明確早期證據，此病人「必須盡快給 calcium」。Grauer 補充：對一個跌倒後清醒談話的年輕人，ACS／cardiac contusion 不太可能；而 hyperkalemia 的 peaked T 波除了尖、其 base 很窄（像 Eiffel Tower），本例 9/12 導程都有此形態（連 aVR、V1 的倒置 T 波也是尖的），即使是模糊傳真也可辨識。
病程結果可惜當下未辨識、未及時給 calcium。約一小時後病人突然出現寬 QRS 並急遽惡化、進入 cardiac arrest（peri-arrest ECG「Bizarre, Brady, Broad」）；復甦含 epinephrine、calcium、bicarb，ROSC 後 QRS 變窄、T 波改善。初始 serum K＝8.4 mEq/L。鑑別指向 rhabdomyolysis／compartment syndrome：右下肢腔室緊繃、足部 mottled、無法觸及脈搏；compartment pressures 40-50 mmHg；ortho 緊急做四腔室 fasciotomy，腎臟科放 dialysis catheter，最終 CVVHD。CPK 高達 184,510 IU/L 且仍在上升。
觸類旁通：面對「有 hyperkalemia 危險因子（腎衰、脫水、酸中毒、保鉀藥物、外傷／rhabdo）的病人」，看 ECG 時就要主動找 hyperkalemia 線索——先知道要找什麼，是 ECG 判讀的第一步。窄底尖 T 波＋不明原因 QRS 增寬即應經驗性給 calcium，不必等血鉀報告。", "tags": [ "高血鉀", "peaked T-waves", "橫紋肌溶解", "腔室症候群" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的 sinus beats，病因為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一位無目擊心跳停止的中年男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1913", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-chest-pain-and-no-stemi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/01/6988first-1024x322.png", "stem": "一位 60 多歲女性因急性胸痛就診，vital signs 正常。triage ECG 顯示 V1-V2/V3 不適當的 STE 與 hyperacute T-waves、V5-V6 的 reciprocal STD，以及 III、aVF、V6 的 down-up T-waves。原始臨床上被判讀為「No STEMI」。依 Smith 判讀，這張 triage ECG 真正的診斷是？", "options": [ "急性 LAD occlusion（OMI），呈 precordial swirl pattern，應立即啟動 cath lab", "右心室梗塞（RV infarction）導致的前胸與下壁 ST-T 變化，應給予輸液前負荷", "確實為「No STEMI」，未達 STEMI criteria，先驗 troponin 並觀察即可", "benign early repolarization 造成的 V1-V3 ST elevation，無須急性處置" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Smith 指出此 triage ECG 已具備 急性 LAD occlusion 的診斷性變化，呈 precordial swirl pattern——V1-V2/V3 不適當的 STE 與 hyperacute T-waves，合併 V5-V6 的 reciprocal STD。他並補充看到 V2-3 的 hyperacute T-waves，以及 III、aVF、V6 的 down-up T-waves，這些對 LAD Occlusion MI（OMI） 都高度 specific。Grauer 進一步說明：V2、V3 的 QRS 很小，使 ST-T 顯得 disproportionate（峰太肥、base 太寬），V1 的 ST 異常 coved 並以 T 波倒置收尾——整張其實「已經是診斷性的」，無須等 troponin 或重做。
病程結果可惜首張被判為「No STEMI」。醫師先驗 troponin（48 ng/L），這才在 1.5 小時後重做 ECG，被判為「STEMI」並啟動 cath lab，打通了 mid LAD occlusion。後續 troponin 升至 >25,000 ng/L（已超出可測上限）。echocardiogram 顯示 LVEF 約 40%，mid-to-apical anteroseptal／inferoseptal 與 apical 多處 severe hypokinesis 至 akinesis。Smith 認為若早 1.5 小時辨識與治療，長期 outcome 會更好——並強調「胸痛發作 4 小時後，再灌流的 80% 好處已經喪失」。
觸類旁通：Pendell 的 ACC abstract 顯示 2000 例 cath lab 啟動中有 380（19%）首張 ECG「非診斷性」，到後續「STEMI」ECG 平均延遲 74 分鐘；而 Queen of Hearts AI 在其中 78% 能平均提前 68 分鐘偵測 OMI。這正是 OMI 範式與 AI 輔助判讀的價值——把判讀標準從「ST 抬高毫米數」轉向「形態是否符合冠狀動脈閉塞」。", "tags": [ "LAD OMI", "precordial swirl", "No STEMI 陷阱", "hyperacute T-waves" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T-waves：angiogram 會顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝阻塞型 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-551", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/2-weeks-of-chest-pain-weakness-presents/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/08/uremicpericarditis-3.png", "stem": "中年男性，2 週來間歇性左上胸銳痛、深吸氣加劇、合併喘。理學檢查見雙下肢輕度水腫，生命徵象 BP 116/77、Pulse 117（心搶過快）、SpO2 95%。此張 12 導程 ECG 全導程呈 diffuse low voltage（肢導 <5 mm、胸導 <10 mm）、無 electrical alternans，其餘 nonspecific。對這位 tachycardia 合併 low voltage 的病人，下一步最該優先做的處置為何？", "options": [ "判讀為 acute pericarditis 並給予 NSAID 與 colchicine 抗發炎治療", "立即床邊心臟超音波，評估是否有大量 pericardial effusion 與心室塌陷", "判讀為甲狀腺低下相關的 low voltage，抽 TSH/free T4 並補充甲狀腺素", "視為前壁陳舊性 MI 造成的 R 波喪失，安排冠狀動脈電腦斷層血管攝影" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 強調此 ECG 的關鍵是全導程 diffuse low voltage（肢導 <5 mm、胸導 <10 mm），其餘非特異。這種 low voltage 應立刻聯想到 pericardial effusion。雖然無 electrical alternans（alternans 對 tamponade 較具特異性、但不一定出現），在合併 tachycardia（Pulse 117）的情境下，最危險、必須優先排除的就是心包積液，故 Smith 主張立即床邊心臟超音波。
病程結果床邊 echo 的 parasternal view 顯示 huge effusion 並有 right ventricle collapse；subxiphoid 與 apical view 進一步見 RV 塌陷及 echogenic fibrinous strands。病人接受 emergent pericardiocentesis；事後 creatinine 回報 5.42 mg/dL、BUN 66 mg/dL，找不到其他病因，推定為 uremic pericarditis，後續 dialysis 即足以防止復發。
觸類旁通：Low voltage 的成因可大致分為三類——心臟與電極之間的阻抗增加（積液、肋膜積液、肥胖、肺氣腫、氣胸）、存活心肌喪失（多為梗塞），以及浸潤性心肌病（如 amyloidosis、myxedema）。看到全導程低電壓時，依臨床情境逐一聯想可快速縮小鑑別。
", "tags": [ "低電壓", "心包積液", "床邊超音波", "尿毒性心包炎" ], "related": [ { "title": "食道癌病人 G-tube 更換時的 ED 案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ed-patient-with-esophageal-cancer-and-need-for-g-tube-replacement/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-976", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-pathognomonic-ecg-what-is-it/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/HypoCa_2.34_ionized_QTc_525.png", "stem": "病人以虛弱、尿量減少、嘔吐來診。此張 12 導程 ECG 顯示電腦判讀 QTc 525 ms 的 very long QT，且 QT 延長是由一段被拉長的 ST segment 所造成、T 波本身形態相對正常。Smith 認為此 ECG 形態幾乎是 pathognomonic。最可能的診斷為何？", "options": [ "Hypocalcemia（低血鈣），因 ST segment 拉長造成 QT 延長", "先天性 long QT syndrome，需考慮 beta-blocker 與避免延長 QT 藥物", "Hypokalemia（低血鉀），出現 U 波並造成 QT/QU 延長", "早期 hyperkalemia 造成的 peaked T wave 與傳導改變" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出此圖目光立即被極長的 QTc（電腦判讀 525 ms）抓住，而關鍵在於這個 long QT 是由一段被拉長的 ST segment所造成、其末端接著一個相對正常形態的 T 波。這種「平坦延長的 ST 段 + 看似正常的 T 波」正是 hypocalcemia 的特徵性（pathognomonic）表現。經測 ionized Ca 為 2.34 mg/dL（正常 4.4–5.2），證實低血鈣。
病程結果Cr 回報 12.1，顯示為新發生的腎衰竭，符合 Grauer 在留言中提到的「QTc 延長要想 Drugs / Lytes / CNS catastrophe」的 Lytes 路線。給予 calcium 後變化不大；隔日早上 non-ionized Ca 為 5.7 mg/dL（正常 8.6–12.0），重複 ECG 仍見 QTc 523、long ST segment 持續。Smith 並指出：雖然 QT 很長，hypocalcemia 造成的 long QT 很少導致 Torsades de Pointes。
觸類旁通：看到 QT 延長時，先用 Grauer 的「眼球法」快速判斷（最長 QT 是否超過 R-R 的一半），再套 Drugs / Lytes / CNS 三大類去想成因；其中以 ST segment 形態（被拉長且平坦 vs 出現 U 波）區分低血鈣與低血鉀，是床邊極實用的鑑別技巧。", "tags": [ "QT 延長", "低血鈣", "電解質異常", "腎衰竭" ], "related": [ { "title": "機車車禍大量輸血、troponin 上升案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/massive-transfusion-for-motorcycle/" }, { "title": "兩例相同電解質異常，診斷為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-cases-of-same-electrolyte/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1621", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-teenager-involved-in-motor-vehicle/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/02/ed1201346.png", "stem": "一名青少年在機動車事故後由 EMS 送來，到院時意識改變、疑似重症，因 mental status 改變插管，理學檢查疑有胸部外傷。此張到院初始 ECG 顯示 sinus tachycardia 合併 RBBB 與 LAFB，沒有明顯額外的缺血疊加變化。對一名先前健康的青少年，這張 ECG 最該讓人想到的診斷為何？", "options": [ "前壁 STEMI 引起的新發 RBBB，應立即啟動心導管再灌流", "先天性雙束支傳導疾病的偶然發現，與此次外傷無關", "Blunt cardiac injury（鈍性心臟損傷／心肌挫傷），新發傳導阻滯反映右心室受損", "大量肺栓塞造成右心室張力增加的 RBBB 與右心牽張變化" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Meyers 指出初始 ECG 為 sinus tachycardia 合併 RBBB 與 LAFB（雙束支阻滯），但沒有明確疊加的缺血變化。關鍵推論在於：一名先前健康的青少年極不可能本來就有這樣的傳導系統疾病，因此在此鈍性胸部外傷情境下，要高度懷疑 blunt cardiac injury（心肌挫傷）。Grauer 補充初始圖還有 V1 QRS 嚴重 fragmentation、≥0.16 秒增寬、V2–V5 小 Q 波等多項損傷指標。文中也說明 RBBB 是鈍性胸傷最常見的傳導缺陷，因右心室位於前方緊鄰胸骨、最易受撞擊。
病程結果外傷 CT 顯示「輕度移位的胸骨骨折與小的胸骨後血腫」，頭/脊椎/腹/骨盆 CT 無放射學損傷。初始 high-sensitivity troponin I 為 3,830 ng/L（男性 URL 20），序列為 3,830 → 4,098 → 1,343 ng/L。Echo 見 EF 45%、輕度整體運動低下。隨後 1900 時 RBBB/LAFB 幾乎完全恢復、2300 時 QRS 回到正常範圍。病人狀況良好、順利出院，五張序列 ECG 上所有異常皆正常化。
觸類旁通：面對鈍性胸傷，除了心肌挫傷本身的 ECG 變化（ST 變化、新 Q 波、QT 延長、各式傳導阻滯與心律不整），還要記得其他心臟損傷（瓣膜傷害、主動脈剝離、心室中隔破裂）以及「原發心臟事件（如急性 MI）才是車禍肇因」的可能；ST elevation 者尤其要警覺延遲性心臟破裂。", "tags": [ "鈍性心臟損傷", "心肌挫傷", "RBBB", "外傷心電圖" ], "related": [ { "title": "兒童鈍性外傷案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" }, { "title": "機車車禍大量輸血、troponin 上升案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/massive-transfusion-for-motorcycle/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1841", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-intermittent/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/06/ED-WCT-JD-1-1024x636.jpg", "stem": "60 多歲男性、無就醫紀錄，6 小時前一個「壓力事件」後感覺不適，到 urgent care 記錄到異常 ECG 後轉來急診。此張到院 ECG 為 regular WCT，呈 inferior axis 加上類 LBBB 形態（V1 全負、V6 全正）。Urgent care 那張 ECG 可見 VT 中夾有零星 sinus beat。Smith 對此例的最終診斷與處置判斷為何？", "options": [ "Idiopathic outflow tract VT（RVOT）；因屬間歇／復發型，短效的電擊或 adenosine 都不持久，需用抗心律不整藥（最終用 metoprolol 轉復）", "缺血性／結構性心臟病的標準單型性 VT；首選 procainamide 並評估心導管", "伴有 rate-related aberrancy 的 SVT（類 LBBB）；可先嘗試 adenosine 即可長期解決", "Posterior fascicular VT（RBBB 加 LAFB 形態）；對 verapamil 反應良好為首選" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Smith 指出 ECG #1 的形態為典型的 RVOT（right ventricular outflow tract）VT：衝動源自右心室流出道（上方右側），故傳向下壁、呈 inferior axis，且胸導呈 LBBB 形態（V1 全負、V6 全正）。Grauer 補充此圖 transition 在 V2–V3 之間出現過早，與 SVT 的室上傳導不符，幾乎可確定為 VT，並屬 idiopathic outflow tract VT。關鍵在 urgent care 的 ECG #2：VT 中夾有 sinus beat、post-ectopic pause 與固定 coupling interval，確認 ECG #1 確為 VT 且為間歇／復發型。
病程結果Smith 推論：因為這個 VT 明顯是 intermittent/recurrent，電擊與 adenosine 雖可能轉復、但作用時間都太短，VT 會再回來，因此一定需要抗心律不整藥。實務上與心臟科討論後給了 2.5 mg metoprolol（有效）、再給 10 mg 後轉為 NSR。最終診斷為 RVOT，beta-blocker 為 RVOT 的首選治療。Smith 也提醒 adenosine 對任何 VT 都安全、且 idiopathic OT VT 常對 adenosine 有反應，但此例的間歇性使長效藥更合適。
觸類旁通：面對 regular WCT，先用「統計」與形態（transition 時機、軸向、V1/V6 形態）判斷 VT vs SVT；確認 VT 後再分流為缺血/結構性 VT（procainamide／導管路線）或 idiopathic VT。後者又分流出道型（OT VT，RVOT 佔約 90%，beta-blocker／adenosine 反應佳）與 posterior fascicular VT（RBBB+LAFB 形態，verapamil 反應佳），兩者長期評估與預後都明顯優於缺血性 VT。", "tags": [ "寬複波心搏過速", "RVOT VT", "特發性室速", "抗心律不整治療" ], "related": [ { "title": "一名 12 歲孩童的寬複波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "80 多歲男性胸痛合併心室節律器節律", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-192", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/repost-what-is-diagnosis/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/04/AcuteLADocclusionfirstECGsmallRwaveslookslikeBER.jpg", "stem": "46 歲男性突發劇烈胸痛、呼吸窘迫，凌晨 0118 記錄到此 12 導程心電圖。V2、V3 有 1 mm ST elevation（達 ACC/AHA reperfusion criteria），computer 傾向 early repolarization。但 limb leads 下壁有些微 ST depression、暗示 aVL 即將出現 ST elevation，且前胸 R-wave progression 很差（V2–V4 平均 R 波振幅很低）。對這張 presenting ECG，最該下的判讀是？", "options": [ "典型 benign early repolarization（BER），ST elevation 屬良性、可門診追蹤", "急性心包炎（pericarditis）造成的廣泛 ST elevation 合併 PR depression，給予抗發炎治療", "左心室肥厚（LVH）的二次性 ST/T 變化，與胸痛無關、屬慢性表現", "急性前壁 STEMI（近端 LAD occlusion），由 R 波 rule 與 early repol 公式皆判為 MI，需連續 ECG 追蹤" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Smith 在此案的核心是區分 BER 與 急性前壁 STEMI。他指出 BER 的前提是 R 波永遠發育良好；此 ECG 卻是 poor R-wave progression（V2–V4 平均 R 波振幅低），單憑這點就排除 BER。代入 early repol vs. acute MI 公式（STE60V3 = 3.0 mm、QTc = 420 ms、RAV4 = 1.5 mm）得 27.9，遠高於 23.4 cutoff（>23.4 即判 anterior STEMI）。limb leads 下壁的 subtle ST depression 暗示 lateral MI、aVL 即將 ST elevation，符合 proximal LAD occlusion。
病程結果臨床端因懷疑 MI 而做 serial ECG，0143 第二張顯示 ST segment 明顯 straightening、T 波變得 fattened 且 hyperacute，diagnostic of anterior STEMI。但診斷到第二張才確立，故 reperfusion 略有延遲。Angiogram 為 100% proximal LAD 血栓性 occlusion，TIMI-0 flow，打通並置放支架。peak troponin 138 ng/ml，屬 large AMI。
觸類旁通：面對「前壁 1 mm ST elevation、難分 BER 或 STEMI」時，先看 R 波是否發育良好，再用 4-variable／簡化公式量化，並以下壁 reciprocal 與 serial ST straightening 作為偏向 OMI 的關鍵旁證。
", "tags": [ "前壁STEMI", "Early Repolarization", "LAD occlusion", "R波rule" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併 RBBB，會有 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-302", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/large-transmural-stemi-with-myocardial/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/07/FirstECG4daysafteronsetofpain.png", "stem": "60 多歲男性胸痛已 4 天、當天加劇，步行入急診。ECG 顯示 atrial fibrillation（rate 95）、RBBB 但 V1–V3 為 QR（有 initial Q 波、無 rSR'），Q 波延伸至 V5 且很寬（V2 達 80 ms），下壁也有 Q 波；前壁與下壁皆有大量 ST elevation、aVL reciprocal ST depression，T 波持續直立。對這張 presenting ECG 與其臨床意義，最正確的判讀是？", "options": [ "急性心包炎（pericarditis）造成的廣泛凹面 ST elevation，PR depression 為主要線索，給予 NSAID", "數天之久的 antero-inferior transmural（完成性）STEMI，呈 PIRP 型 persistent ST elevation 與持續直立 T 波，須警覺 myocardial rupture", "單純 RBBB 的 secondary ST-T 變化（V1–V3 typical rSR' 型），ST elevation 屬傳導阻滯的良性表現", "數小時內的急性前壁 STEMI，因 Q 波發展快、應立即視為 hyperacute、把握黃金時間溶栓" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 強調 V1–V3 是 QR 而非 rSR'，那個 initial Q 波是前壁與中隔 infarction 的證據；Q 波延伸到 V5、且 很寬（V2 80 ms），代表 well-developed Q 波、提示 completed transmural STEMI。他以 lead V1 找 QRS 結束點、橫向對到各導程，證明 II、III、aVF 在 QRS 結束後仍有 ST elevation、aVL 有 reciprocal ST depression，故為 anterior＋inferior STEMI。寬 Q 波＋persistent ST elevation 合併持續直立 T 波指向數天之久的 transmural MI、即 PIRP（postinfarction regional pericarditis）型態，而非數小時的急性事件。
病程結果病人緊急送 cath lab，見 100% mid LAD occlusion，打通後 no flow；initial troponin I 23.7 ng/ml 且正在下降，印證梗塞發生在數天前。2 天後病人出現心搏過速、低血壓與新雜音，ECG 變化不大、ST 仍未消退、T 波持續直立（符合 PIRP）。Echo 無 hemopericardium，但顯示 新發小型 ventricular septal defect（左到右分流），立即送外科修補。此即 transmural MI 後 myocardial「rupture」（中隔破裂）的致命併發症。
觸類旁通：遇到 late presenter＋寬 Q 波＋persistent ST elevation＋持續直立 T 波，要把 PIRP 與 mechanical complication（free wall / septal rupture）放進鑑別，並以 bedside echo 主動排查 tamponade 與新發 VSD。
", "tags": [ "Transmural STEMI", "PIRP", "心臟破裂", "室間隔缺損" ], "related": [ { "title": "幾天倦怠後為何突然休克？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-sudden-shock/" }, { "title": "胸痛後 6 天漸進呼吸困難——發生了什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-followed-by-6-days-of/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-583", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ste-in-avr-and-diffuse-st-depression-it/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/11/PrehospitalSTdepression.png", "stem": "中年男性、有 2-vessel CABG 病史，因突發嚴重 SOB 求救，到院 BP 196/132、SpO2 90%、HR 130，否認胸痛。ECG 呈 diffuse ST depression 合併 aVR ST elevation。先以 BiPAP＋高劑量 Nitroglycerin 把 BP 控到 120/70、改善呼吸窘迫後再記錄，缺血仍持續（無高血壓、心率僅輕微上升、無缺氧、Hb 正常、無瓣膜雜音）。對此次 presenting 表現，最正確的處置判斷是？", "options": [ "此型 aVR STE＋廣泛 ST depression 是 left main occlusion 的 pathognomonic 表現，逕行診斷左主幹完全阻塞", "為單純 demand ischemia（type II MI），控制 BP 與缺氧後即可，不需 emergent angiogram", "先給 clopidogrel 或 ticagrelor 雙抗血小板負荷後，再決定是否需要侵入性檢查", "控制 supply/demand 後缺血仍持續，判定為 refractory 的 ACS，無論是 posterior STEMI 或 diffuse subendocardial ischemia 都應立即 cath lab activation" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出 aVR ST elevation＋diffuse ST depression 可能來自 supply/demand（缺氧、心搏過速、高血壓）或由 ACS 啟動，單張 ECG 無法區分。關鍵作法是先以支持性治療矯正 demand：把 BP 控到 120/70、改善呼吸後再評估。此案在 demand 因子全部移除後缺血仍持續，故 ACS 為最可能的 initiating factor。他並強調前胸 ST depression 究竟是 posterior STEMI 還是 diffuse subendocardial ischemia 都不重要——這是 refractory 且合併肺水腫的 ACS，兩者都是 cath lab activation 的 indication。
病程結果cath lab 啟動。因 aVR STE＋廣泛 ST depression 有 left main 或嚴重三條血管病變、約 50% 可能需 CABG 之虞，故未給 clopidogrel／ticagrelor，改用可關閉的 eptifibatide。Angiogram 為 100% mid circumflex occlusion，打通；確定不需 bypass 後才啟動 ticagrelor。Echo 證實 posterior wall motion abnormality、troponin I peak 20 ng/mL。Epilogue：數週後病人以相同表現再來（呼吸衰竭、肺水腫、嚴重高血壓），但這次 angiogram 無 in-stent thrombosis、troponin 僅 1.5、無新 wall motion abnormality，純為 supply/demand mismatch 的 type II MI，與第一次的 ACS 形成對照。
觸類旁通：面對 aVR STE＋diffuse ST depression，先矯正 demand 再評估缺血是否 refractory；refractory＋肺水腫即送 cath，並把「可能需 CABG」納入抗血小板選擇，是把 ECG pattern 轉為正確處置的核心思路。
", "tags": [ "aVR ST elevation", "廣泛ST下降", "Refractory ACS", "Type II MI" ], "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "40 多歲到院前持續心室顫動的復甦案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-presented-after/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1018", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/2-ecgs-texted-to-me-minimal-ste-in/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/06/Subtle-called-neg-by-cards-time-0.jpeg", "stem": "一張在診間 syncope、僅 vague chest pain 的病人 time-0 ECG 傳給 Smith（「我覺得是 acute MI，但 cardiology 不認為」）。II、III、aVF 有極小量（<0.5 mm 至 0.5 mm）ST elevation，aVL 有 <0.5 mm reciprocal ST depression 與倒置 T 波；24 分鐘後 ST elevation 與 reciprocal ST depression 都更明顯，且 V2–V6 出現新的（V4–V6 downsloping）ST depression，一年內舊 ECG 則無 STE、無 STD。對這張 presenting ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "良性的 inferior early repolarization，ST elevation 量極小、屬正常變異，可安心觀察", "極早期、subtle 的 acute inferior（後續合併 posterior）OMI，須立即 activate cath lab，不可因 STE 量小而忽略", "迷走神經性 syncope 引起的非特異性 ST-T 變化，ECG 與心肌缺血無關", "慢性下壁陳舊性梗塞（old inferior MI）的 Q 波與穩定 ST 變化，非急性事件" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 看的是 serial change 與 reciprocal 對應：time-0 下壁 subtle STE＋aVL reciprocal STD／倒置 T 波，24 分鐘後 STE 與 STD 都增加，且 V2–V6 出現新的 ST depression（V4–V6 downsloping），這雖 minimal 卻是 MI 的高度 specific 旁證。對照一年內舊 ECG「無 STE、無 STD」，使這些變化 diagnostic of MI。Grauer 補充：II/III/aVF/aVL 放大後看到 inferior STE 增加、aVL 像 lead III 的「mirror-image」reciprocal change，加上 V2 異常 straight、V3–V6 ST straightening，合計 10/12 導程異常，判為 acute inferior OMI until proven otherwise。
病程結果Cardiology 想收住院但不認為是 acute MI、不願 activate；Smith 與 partner 仍堅持並 activate。轉送前 71 分鐘那張已呈 obvious inferior and posterior STEMI。病人在 angiogram 前發生 ventricular fibrillation arrest、被復甦。Angiogram 為 100% distal RCA occlusion。隔天 lead III 出現 reperfusion T-wave、STE 消退，peak troponin 47.4 ng/mL（large MI），Echo 為下壁 regional wall motion abnormality、EF 60%。印證「看似很小的下壁 MI，後來變很大」。
觸類旁通：下壁導程只有「極小 STE」時，務必看 aVL 的 reciprocal、做 serial ECG、比對舊片，並把前胸新發 downsloping ST depression 當作 posterior 受累的線索——subtle 不等於 benign。
", "tags": [ "下壁OMI", "Subtle STEMI", "RCA occlusion", "Serial ECG" ], "related": [ { "title": "又一張致命 triage ECG 被漏掉、候診病人未被看到就離院——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "這個胸痛案例需要做 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1295", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/crushing-chest-pain-tachycardia-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/08/FirstprehospitalECGverytachySTE.jpeg", "stem": "40 多歲男性 2 小時 crushing 胸痛、BP 250/150、HR 150（停藥 2 個月、整夜喝 12 罐高咖啡因 Mountain Dew，胸壁按壓會更痛）。到院前 ECG（HR 156）有前壁 ST elevation、大 T 波，computer 兩次都讀「Early Repolarization」。但除了前壁 STE，I 與 aVL 也有 STE 並伴下壁 reciprocal ST depression。對這張 presenting 到院前 ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "心搏過速本身（demand ischemia）造成的前壁 STE，補液降心率後即可，不必懷疑 ACS", "完全是 tachycardia 與高血壓放大的正常 ST elevation（early repolarization），矯正生命徵象後即會消失、非缺血", "幾乎可診斷為 OMI，因 I/aVL 的 STE 合併下壁 reciprocal STD 不該由 tachycardia 造成（即使心搏過速與高血壓會放大正常 STE）", "高咖啡因引發的廣泛 ST elevation（咖啡因毒性），屬可逆的代謝性變化，無需懷疑冠脈事件" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 承認 tachycardia 會放大既有的正常 ST elevation，且 tachycardia＋hypertension 可造成 demand ischemia，未治療的高血壓、焦慮與咖啡因可能是心搏過速與高血壓的來源。但他指出關鍵 Exception：I 與 aVL 的 STE 合併下壁 reciprocal ST depression，不該由 tachycardia 造成，因此這張 ECG all but diagnostic of OMI。處置上他主張先找出並矯正 tachycardia／hypertension 的病因、再記錄一張 ECG，但「不浪費任何時間」。
病程結果病人給 aspirin、舌下 NTG、補液與安撫後較不焦慮，到院 BP 164/105、HR 113。因 ED 嚴重壅塞，ECG 隔 57 分鐘才做，astute EP 立即辨識為 LAD occlusion（I、aVL、V2–V4 minimal STE＋V2–V4 hyperacute T＋些微下壁 STD），cath lab 啟動。4-variable formula 算得 20.10（>18.2／19.0 即 specific for LAD occlusion）。初始 hs troponin I 141 ng/L。Angiogram 為 proximal 與 mid LAD ruptured plaque/thrombotic occlusion，置放支架後 TIMI III flow、good runoff。Echo EF 38%、間隔/前壁/前側壁/心尖 akinetic，且 apical inferior wall dyskinetic（證實 inferior OMI）。36 小時 ECG 顯示 V2/V3 R 波幾乎消失、出現 reperfusion T-wave（與 Wellens' 波相同，因 Wellens 波本就是 reperfusion T-wave）。
觸類旁通：在 tachycardia＋hypertension 的脈絡下看到前壁 STE，不要直接歸因 demand 或 early repol——只要出現 territory-specific 的 STE＋reciprocal STD（如 I/aVL 配下壁），就要把 OMI 放在最前面，並用 hyperacute T 與公式佐證。
", "tags": [ "前壁OMI", "LAD occlusion", "Hyperacute T波", "Reciprocal變化" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：angiogram 會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-756", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/beware-automated-interpretations-of/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/08/Wandering.A.P.misdiagnosed.by_.computer.as_.atrial.fibrillation.png", "stem": "一位無症狀患者的 12 導程 ECG，自動判讀結果為「Atrial Fibrillation」。觀察 lead II 節律條，前 6 個 QRS 前皆有竇性 P 波且心率漸快漸慢；beat 7、8 在 lead II 看不到 P 波，但在 V1-V3 可見到不同形態的心房波，beat 9、10 又出現另一種形態的心房活動，整體心率在正常範圍（不到 100）。此 ECG 最正確的診斷為何？", "options": [ "Atrial fibrillation（心房顫動）", "Multifocal atrial tachycardia（多源性心房頻脈，MAT）", "Wandering atrial pacemaker（游走性心房節律點）", "Sinus arrhythmia（竇性心律不整）" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 強調要看 lead II 底部的節律條：前 6 個 QRS 前都有清楚的竇性 P 波。beat 7、8 在 lead II 看不到 P 波，但抬頭看 V1-V3 就會發現有不同形態的心房波（來自心房另一個 focus，因此不是竇性 beat）；beat 9、10 又出現另一種形態的心房活動。所以這裡至少有 3 個心房節律點（3 foci）。判定關鍵在心率：本例心率在正常範圍，因此 Smith 的結論是 Wandering Atrial Pacemaker（良性），而非自動判讀所說的 Atrial Fibrillation。
病程結果此案重點在於戳破自動判讀的盲點：Smith 指出 narrow complex 出現 irregularly irregular 的兩大原因是 MAT 與 AF，而竇性心律不整在 10 秒 12 導程上看似不規則、但在更長時間其實有規律（漸快漸慢的型態）。Smith 並引用自家比較研究：Veritas（傳統 if-then 演算法）對心房顫動的偽陽性判讀數量很大，甚至多於深度神經網路演算法 Cardiologs，凸顯不能盲信機器判讀。
觸類旁通：narrow complex 的 irregularly irregular 鑑別三巨頭——AF、MAT、加上看似不規則的 sinus arrhythmia；遇到無症狀、心率正常卻被機器報 AF 的個案，先回到 lead II 節律條與 V1-V3 確認 P 波形態，避免不必要的抗凝或電燒轉介。
", "tags": [ "心律判讀", "自動判讀陷阱", "WAP", "MAT" ], "related": [ { "title": "需要辨識的臨床情境：不規則的寬複合波心搏過速（Irregular WCT）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-clinical-scenario-to-recognize/" }, { "title": "一小時講座：上心室頻脈（含急診心房顫動處置）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-hour-lecture-supraventricular/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1009", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-60-something-with-syncope/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/06/Early-Repol-cath-lab-activation.png", "stem": "一位 60 多歲男性突然意識喪失後旋即清醒，到院時外觀良好、完全無症狀、無胸痛。院前團隊依其 ECG 啟動了 cath lab。此 ECG 顯示 II、III、aVF 與 V2-V4、V5、V6 都有 ST elevation，aVL 沒有 reciprocal ST depression。對於這張 ECG 與其臨床決策，最正確的判斷為何？", "options": [ "此 ECG 為正常 ECG（normal variant ST elevation），不應僅憑此 ECG 啟動 cath lab", "此 ECG 符合急性心包炎（pericarditis），應給予抗發炎治療", "此 ECG 為 Wellens' 症候群，提示 LAD 高度狹窄", "此 ECG 為急性下壁＋前壁 OMI，cath lab 啟動正確" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 在 II、III、aVF、V2-V6 有輕微 ST elevation，但沒有 reciprocal ST depression in aVL。Grauer 補充：ST elevation 的形態在每個導程都是concave-up（凹面向上），量很小，並伴隨 J 點切跡（J-point notching），這比較像 repolarization variant 而非缺血。其他不利於缺血的特徵包括：R 波進展完全正常、所有 q 波都小而窄（正常 septal q）、以及最關鍵的 缺乏定位性（lack of localization）——ST elevation 廣泛分布在下壁、前壁、側壁共 8 個導程，而急性缺血通常會局部化。Smith 的結論是這是 完全正常的 ECG，不該僅憑它啟動 cath lab。
病程結果Smith 在不知道臨床情況下被拿到這張 ECG 時就說：「這張 ECG 不是 cath lab 的適應症，除非有其他迫切臨床理由，否則應取消。」他並重申啟動 cath lab 是臨床決策，若認為患者有 OMI 應「不論 ECG 或生物標記」前往；但不該以這張 ECG 為依據。本例最終仍被送進 cath lab，結果冠狀動脈正常（open coronaries）、ruled out MI，診斷為血管迷走性昏厥（vasovagal syncope）。Smith 同時強調：單純昏厥而無其他症狀，很少由 OMI 造成。
觸類旁通：面對昏厥患者的廣泛 ST elevation，先檢查四把鑰匙——有無 reciprocal ST depression、ST 形態是否 concave-up 合併 J 點切跡、R 波進展是否正常、是否缺乏定位性；再結合「有無胸痛」的病史，避免把 early repolarization 當成 STEMI 而啟動不必要的心導管。
", "tags": [ "昏厥", "正常變異型 ST elevation", "Early repolarization", "Cath lab 決策" ], "related": [ { "title": "急診昏厥評估：問診與身體檢查後，ECG 是每位患者唯一必做的檢查", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ed-syncope-workup-after-h-and-p-ecg-is/" }, { "title": "一位健康者的昏厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-a-healthy-person/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1089", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-woman-with-epigastric-pain-ecg/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/01/Crochetage_Sign_possible.jpg", "stem": "一位 18 歲女性因上腹痛就診，疼痛在抗胃酸逆流治療後立即緩解，臨床判斷疼痛屬腸胃道來源。但其 ECG 在 II、III、aVF 及 V2-V4 的 QRS 出現不尋常的 notching（切跡）。對於下壁導程 R 波上這種 notching，最重要的臨床意義為何？", "options": [ "完全為 motion artifact，無臨床意義，不需進一步檢查", "Crochetage sign，與 atrial septal defect（心房中隔缺損，ASD）強烈相關，應安排 echo 排查 ASD", "Delayed activation wave，提示 circumflex 急性心肌梗塞", "提早再極化（early repolarization）的正常變異，無需追蹤" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 起初也不確定 II、III、aVF、V2-V4 這些 QRS 內不尋常的 notching 是什麼，覺得像 circumflex 急性 MI 的 Delayed Activation Wave，但形態明顯不同。他把圖貼到 Facebook EKG club，Ken Grauer 懷疑是 artifact（電極壓在動脈上）或 Crochetage sign。Smith 查證後認為很像 Crochetage。重點在於下壁肢導 R 波上的這個 notch 與 atrial septal defect（ASD）強烈相關。Grauer 補充：當 crochetage 出現在全部 3 個下壁導程、和/或合併 incomplete RBBB（IRBBB） 時，對 ASD 的 specificity 大幅提高（其研究中 ≥92%）。
病程結果Smith 告訴轉介的住院醫師：Crochetage 之所以重要是因為它見於 ASD；他叮囑務必讓患者做 echo 特別檢查 ASD（尤其若重複 ECG 仍存在），並通知接手的心臟科醫師。可惜患者將於不同醫療系統追蹤，本案無法取得後續結果。Grauer 在評論中指出本例 QRS 不延長、I 與 V6 有窄的 terminal s 波、V1 S 波上有 notch，屬 forme fruste（不完全成形）的 IRBBB 型態；並引用 Heller 等 1996 年 JACC 的研究（1,560 名受試者，約 1/3 為 secundum ASD），結論至今成立：crochetage 與 ASD 的 shunt 嚴重度有良好相關，約 1/3 患者術後 crochetage 早期消失。
觸類旁通：QRS 上的 notch 不要一律當 artifact 或缺血；下壁 R 波 notch（crochetage）＋ incomplete RBBB 是先天性 ASD 在體表心電圖的線索，年輕患者偶然發現時值得用一張 echo 把可治療的結構性心臟病揪出來。
", "tags": [ "先天性心臟病", "Crochetage sign", "ASD", "QRS 切跡" ], "related": [ { "title": "從這位慢性進行性呼吸困難患者的 ECG，你會強烈懷疑什麼診斷？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-diagnosis-might-you-strongly/" }, { "title": "呼吸困難與胸痛，血氧飽和度 88%", "url": "https://drsmithsecgblog.com/dyspnea-and-chest-pain-o2-saturation-88/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-61", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/35-yo-woman-with-lad-occlusion/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/08/VerysublteLADocclusion.jpg", "stem": "一位 35 歲女性，突發上腹痛，比她平常的胃酸相關疼痛更嚴重、性質不同，自行步行到院。檢傷護理師為她做了這張 12 導程 ECG，但電腦判讀為「下壁導程輕微 ST 壓低」及「ST 抬高，可能為正常 early repolarization pattern」，因此被擱置在偏遠診間。仔細看 V2、V3 的 T 波高聳超過整個 QRS，並合併下壁導程 ST 壓低。對這張 ECG 最正確的判讀是？", "options": [ "正常的 early repolarization 變異，V2-V3 高聳 T 波屬於良性、可門診追蹤", "心包膜炎（pericarditis），廣泛 ST 抬高合併 T 波變化，給予 NSAID 與門診追蹤即可", "下壁急性 STEMI，下壁導程 ST 壓低代表 inferior wall 缺血、應評估 RCA 病灶", "急性 LAD occlusion（前壁 OMI），V2-V3 hyperacute T waves 合併下壁 reciprocal ST 壓低反映 high lateral 受損" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 直接指出這張 ECG diagnostic of STEMI：關鍵在 V2、V3 的 T 波高聳到 tower over 整個 QRS（hyperacute T waves），這不是良性變化。他強調 early repolarization 在 V2-V4 一定有 prominent R-waves，而本例沒有，所以排除 early repol。至於下壁導程的 ST 壓低，Smith 解釋這是 high lateral STEMI 的 reciprocal 表現（如他先前數個案例所述），而非下壁本身缺血。電腦把它誤讀成「輕微下壁 ST 壓低」加「可能正常 early repol」，正是危險的陷阱。
病程結果因為一連串因素，醫師沒有立即看到這張 ECG——若電腦讀成 ischemia 或 AMI，技術員會立刻拿給他看；但因為是「35 歲非典型症狀女性」而沒有被催。當醫師真正看到時，他立刻認出 STEMI。下一張 ECG 已出現前壁 Q 波。她延遲進入導管室，發現是 ostial LAD occlusion，打通後續追蹤 EF 僅 35%。Smith 的結語：任何年齡、性別都可能 MI，不要相信電腦，要自己讀 ECG，並建立一套能 review 所有 ECG 的系統。
觸類旁通：當 STEMI criteria 還沒達標時，hyperacute T waves 與 reciprocal ST 壓低往往是更早期的 OMI 線索；可搭配 LAD-early repol 區辨公式（R-wave 振幅、QTc、J 點後 60ms 的 STE）在邊緣個案做量化判斷，並用 serial ECG 追蹤演變。
", "tags": [ "LAD occlusion", "Hyperacute T waves", "OMI", "電腦誤判" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性睡夢中被上腹痛痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-557", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-large-r-wave-in-lead-v1/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/09/WPWwithoutshortPRinterval.png", "stem": "一位 20 多歲男性因酒精戒斷、酒精性肝炎與脂肪肝住院，無胸痛或暈厥，但 workup 時做了這張 ECG。可見 lead V1 有一個大且寬的 R 波（QRS 寬達 166 ms）、有 delta wave，但 PR interval 為 152/145 ms（並不短）。內科住院醫師記為「wide QRS 與 delta wave 合併 short PR」。對這張 ECG 最正確的判讀是？", "options": [ "完全性 Right Bundle Branch Block（RBBB），QRS 166 ms 且 V1 為主向上波形符合 RBBB", "WPW（左側 lateral bypass tract），PR 不短是因 accessory pathway 遠離竇房結加上 AV 傳導延遲所致", "Right Ventricular Hypertrophy（RVH），V1 大 R 波合併 lead I 深 S 波（right axis deviation）符合 RVH", "後壁心肌梗塞（posterior MI），V1 大 R 波合併 aVL ST 抬高與 V1-V4 ST 壓低提示 posterolateral MI" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 說他一看就知道是 WPW，靠的是 pattern recognition。他用 V1 大 R 波的鑑別清單逐一排除：RVH（R 波太寬，不只是 RVH）、posterior MI（R 波太寬）、septal hypertrophy/HOCM（應為窄 R 波）、RBBB（需 V1 的 rSR' 與 V6 深 S 波，此處沒有，且若是 RBBB，QRS 166 ms 屬 complete 而非 incomplete）、lead placement。排除後只剩 WPW，而且確實有 delta wave。關鍵教學點：並非所有 WPW 都有 short PR interval——當 accessory pathway 遠離竇房結、訊號要較久才傳到，再加上 AV 傳導延遲（此例為 1st degree AV block），就會出現「正常 PR + delta wave」。
病程結果這名病人實際上有 left lateral bypass tract，這也解釋了為何呈現 right axis deviation 與部分 RBBB 特徵、大量電力由左向右走而在 V1 形成大 R 波。Smith 指出，左側旁路病人在竇性節律下 pre-excitation 與 delta wave 可能不明顯，因為心房衝動到達旁路心房端的時間比經 AV node 傳導還久；本例正因 AV node 傳導被延遲（1st degree AV block）才「揭露」了 delta wave。他把正式判讀打進系統，並提醒這種「baseline 看不到 delta wave 卻仍可有 WPW 相關心搏過速」的情形稱為 concealed conduction。
觸類旁通：WPW 的 PR 長短取決於「竇房結到旁路的傳導時間」與「AV node 傳導」的相對快慢；理解這點有助於辨識左側旁路這類 delta wave 微妙、PR 不短的 atypical preexcitation，避免誤判為 RVH 或 RBBB，也能在臨床上警覺 AVRT 與 pre-excited AF 的風險。
", "tags": [ "WPW", "Delta wave", "V1 大 R 波鑑別", "預激症候群" ], "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率接近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變、疑似中毒", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1267", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-30s-with-greater-than-12/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/05/0742.png", "stem": "一位 30 出頭男性，未受控的第 1 型糖尿病與吸菸史，於 07:35 因胸痛（7/10）到院，疼痛從前一晚 19:30 突然開始（已超過 12 小時，不確定是否持續或間歇）。生命徵象正常，無舊 ECG。07:42 檢傷做了這張 ECG：sinus rhythm、QRS 窄、V2-V4 深 QS 波、V5-V6 小 Q 波、V1-V5 達 STEMI criteria 的 ST 抬高、I 與 aVL 微量 STE 合併 III 微量 reciprocal STD，且抬高導程的 T 波高大直立。對此病人最正確的處置判斷是？", "options": [ "先等 troponin 結果再決定，因為 QS 波代表梗塞已完成、PCI 風險高於效益", "急性 LAD Occlusion MI，仍有存活心肌、應盡快緊急再灌流（emergent reperfusion）", "已是 completed infarction（V2-V4 深 QS 波加上症狀 12 小時），緊急再灌流無益、保守治療即可", "診斷為 LV aneurysm（陳舊性前壁梗塞），深 QS 波合併持續 ST 抬高屬慢性變化、門診追蹤即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀本案由 Bobby Nicholson 撰寫、Meyers 編修。判讀為 acute LAD Occlusion MI：V2-V4 的深 QS 波顯示已有相當程度心肌受損，但同樣這些導程出現高大直立的 hyperacute T waves，代表仍有存活、正在進行梗塞的心肌。Smith 團隊明確指出陷阱：許多人會因為「有 Q 波」加「症狀 12 小時」就認定再灌流無益；但這張 ECG 讓他們確信仍有可挽救的心肌，病人應盡快 emergent reperfusion。依 ACC/AHA 指引，缺血症狀 <12 小時建議立即 PCI（class I, level A），而症狀發作後 12-24 小時仍有持續缺血者亦建議（class IIa, level B）。
病程結果cath lab 被啟動，發現 mid-LAD 100% occlusion，成功置放支架。初始 hs troponin I 為 2,478 ng/L，後續 peak 超過 25,000 ng/L（實驗室上限）。Echo 顯示 EF 42%，mid-apical 與 apical inferoseptal 區 akinesis。09:00 cath 與支架後重做 ECG 顯示初步再灌流（STE 下降、出現預期的 terminal T 波倒置），下午 14:00 類似，隔日 07:00 再灌流進展——正因仍有大量存活心肌，才會有如此明顯的再灌流演變。文中亦引用：tall T waves 是 thrombolytics 獲益的獨立指標（30 天死亡率 5.2% vs 8.6%），且 QR 波在前壁 MI 發病第一小時內有 50% 出現，代表傳導系統缺血而非完成梗塞，不應因此扣留再灌流。
觸類旁通：OMI 範式強調「以 ECG 估計心肌存活度」而非單看 STEMI criteria 或症狀時間；hyperacute T 波在 ST 抬高之前的階段，salvageable 與 infarcted 心肌比值最高，是再灌流獲益最大的窗口，臨床上不應被 Q 波或「太晚」誤導而扣留導管。
", "tags": [ "LAD OMI", "Hyperacute T waves", "QS 波", "緊急再灌流" ], "related": [ { "title": "ECG 沒有「診斷性」ST 抬高時，該等 troponin 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-we-wait-for-troponin-when-ecg/" }, { "title": "胸痛 5 小時，這個 STEMI 有多急性？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/5-hours-of-chest-pain-how-acute-is-stemi/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1410", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/not-convinced-of-stemi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/07/ems20cropped.png", "stem": "一位 40 出頭男性，有高血壓與肥胖病史，發生院外心臟驟停（OHCA），EMS 到場為 VF，電擊後在送醫途中又多次 VF。到院取得持續 ROSC 並插管。ROSC 後不久所得的 ECG 顯示 AFib 合併 RBBB morphology、顯著 right axis deviation（疑似 left posterior fascicular block）、V2-V4 concordant STE、V5-V6 過度 discordant STE，且 I、aVL 有 STE 與 hyperacute T 波、下壁 reciprocal STD。對這些 ROSC 後 ECG 最正確的判讀是？", "options": [ "單純復甦後的 RBBB 與非特異性 ST 變化，post-arrest ECG 不可靠、應先穩定觀察再說", "Brugada syndrome（V1-V2 coved ST 抬高），VF 驟停由原發性電氣疾病引起、應評估 ICD", "低溫（hypothermia）引起的 J 波/Osborn 波與 RBBB，先積極回溫即可、非急性冠心症", "anterolateral OMI（proximal LAD occlusion），新發 RBBB+LPFB 是指向 LAD OMI 的危險徵象，應緊急 cath" ], "answer": 3, "explain": "判讀本案由 Pendell Meyers 撰寫、Smith 編修。團隊判讀這些 ROSC 後 ECG diagnostic of anterolateral OMI（proximal LAD occlusion）。關鍵特徵：RBBB + LPFB（顯著 right axis deviation）在心臟驟停情境是 ominous sign、強烈指向 LAD OMI，且此 RBBB 應視為新發且可怕的發現；V2-V4 concordant STE 與 V5-V6 過度 discordant STE（單純 RBBB 在 V5、V6 不應有任何 STE）；加上 I、aVL 的 STE 與 hyperacute T 波合併下壁 reciprocal STD。Grauer 的補充也指向 extensive infarction、最可能為 proximal LAD OMI 所致並引發此次驟停。
病程結果心臟科醫師「not convinced of STEMI」，因此從這些 diagnostic ECG 到 cath 約延遲了一小時。Cath 顯示 complete, acute LAD occlusion，但不幸地病人在 cath lab 檯上死亡。Smith 團隊藉此強調：ST 抬高的測量在胸痛病人本就 inter-observer 一致性差（引 McCabe、Carley、Tandberg 等研究），而 post-arrest ECG 更難判讀，即使是經驗豐富的判讀者一致性也只有中等。指引方面，OHCA 因 shockable rhythm（VF/pulseless VT）者 CAD 機率高，若 post-resuscitation ECG 有 ST 抬高，CAD 盛行率達 ~70-85%、立即 cath 對存活有利；即使無 ST 抬高，仍有 ~25-50%，整體也獲益。本案初始 12 導程即支持立即 cath，repeat ECG 更強化此指徵。
觸類旁通：在 RBBB 背景下判讀缺血，重點在「concordance/過度 discordance」——出現與主波同向的 STE，或在不該有 STE 的導程（V5-V6）出現抬高，即為 OMI 訊號；這與 LBBB 的 Modified Sgarbossa criteria 概念相通，可避免把致命的 OMI 誤當成單純束支傳導阻滯。
", "tags": [ "OMI", "RBBB", "心臟驟停", "Proximal LAD occlusion" ], "related": [ { "title": "低溫與 Right Bundle Branch Block，還有 ST 抬高？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 後的樣子嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-866", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-wide-complex-rhythm-in-intoxicated/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/06/Abnormal-ECG-in-intoxicated-patient.png", "stem": "一位意識改變、疑似中毒的男性病人，到院時生命徵象穩定、無其他明顯內科問題。其 12 導程 ECG 顯示規則、寬 QRS 的心律，心室率約 65/min，多數 QRS 前方並無傳導下來的 P 波；電腦判讀與覆閱醫師都判為「Sinus rhythm with LVH」。此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "間歇性 WPW（intermittent pre-excitation），寬 QRS 來自 delta wave", "Slow ventricular tachycardia（VT），re-entry 機轉造成寬 QRS", "Sinus rhythm 合併 LVH，符合電腦判讀", "Accelerated idioventricular rhythm（AIVR），合併 isorhythmic AV dissociation" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出這是一段規則、寬 QRS、速率約 65/min 的心律，多數 QRS 不被 P 波領先，或 P 波太靠近而無法傳導，因此判為 AIVR（accelerated idioventricular rhythm）。同時存在 isorhythmic dissociation：P 波與 QRS 恰巧以相近速率各走各的，但 P 波並未穩定下傳。AIVR 是一種 enhanced automaticity 的心室自動節律，比正常心室逃脫節律（可達 50）快，但比 VT（>100–120）慢。
病程結果此案 ED 內 troponin 為陰性，病人未使用 digoxin，也無交感過載證據。AIVR 屬良性心律，病人代謝掉不明毒物後即出院。值得注意的是住院醫師曾判為「Idiopathic Ventricular Rhythm without Tachycardia」，方向正確但用詞不符標準術語，AIVR 更精確。Grauer 補充：AIVR 最常見於 occlusion 相關梗塞的「reperfusion rhythm」，但也可見於無心臟病的健康個體，臨床情境才是判斷其意義的關鍵。
觸類旁通：遇到規則寬 QRS、速率介於 60–100 又看不到穩定下傳 P 波時，先想 AIVR，並立刻評估臨床情境（是否在 STEMI 再灌流後、是否 digoxin 中毒），而非一律當成 VT 電擊。
", "tags": [ "AIVR", "心室自動節律", "寬QRS鑑別" ], "related": [ { "title": "意識不清且酸中毒：OMI？急性、亞急性還是再灌流？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" }, { "title": "巨大 R 波，那是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-r-waves-what-are-they/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1363", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-woman-with-severe-chest/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/03/a-40-something-woman-with-severe-chest-1119307876.png", "stem": "一位 40 多歲女性因嚴重前胸痛就診，到院前 ECG 與到院後相同。12 導程顯示 V2–V4 連續 3 導程有達 STEMI criteria 的 ST Elevation，T 波看似 hyperacute，但心率高達 125/min。針對此 ECG 與臨床表現，下一步最關鍵的判斷與處置為何？", "options": [ "心率 125 過快讓人懷疑急性 OMI，立即做床邊 POCUS 找其他病因", "V2–V4 符合 STEMI criteria，直接啟動導管室做緊急 PCI", "判為前壁 hyperacute T wave 的早期 LAD OMI，給予 tPA 溶栓", "判為急性心包炎，給予 NSAID 與 colchicine 後門診追蹤" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 同意 V2–V4 有達 STEMI criteria 的 ST Elevation 且 T 波看似 hyperacute，但他強調關鍵在於 心率高達 125/min。如同部落格常提醒：有 tachycardia 時就該懷疑急性 OMI 的診斷，除非 OMI 已造成 stroke volume 下降或合併其他病程，否則不該出現 tachycardia，必有另一病因。因此正解是先用 床邊 POCUS 評估。
病程結果立即 POCUS 顯示心臟 hyperdynamic、stroke volume 巨大，正式 echo 也正常。進一步評估發現 sepsis，病人有 bacteremia。Troponin 僅輕度上升，可能來自 sepsis 的心肌損傷或 myocarditis。Grauer 補充：此 ECG 缺乏 localization、缺乏 reciprocal ST depression，且若真為近端 LAD 阻塞合併 125/min 竇性頻脈，病人理應呈現 cardiogenic shock；他懷疑病人在 septicemia 之上合併 acute myocarditis。
觸類旁通：面對「ECG 像 STEMI、但病人在發燒／頻脈／敗血」時，先問血流動力學是否相符——真正的近端 LAD OMI 合併 125/min 通常會休克；不相符就用 POCUS 與臨床全貌重新評估病因。
", "tags": [ "STEMI鑑別", "OMI", "心搏過速", "敗血症" ], "related": [ { "title": "鈍傷後的右束支傳導阻滯：一位鈍傷孩童", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" }, { "title": "突發心因性休克、瀰漫性 ST 壓低與 aVR ST 上升的長者", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-man-with-sudden-cardiogenic/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1622", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-with-anterior-st-depression/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/02/1.png", "stem": "一位 65 歲、有 atrial flutter、CABG 病史、末期腎病透析中的病人，因 3 天起伏性胸痛（triage 時仍持續）就診。首張 12 導程顯示 atrial flutter（controlled response）、非特異性 IVCD，並在 V2–V4 有最大的 ST 壓低（STDmaxV1-4），與舊片比對為新發生。此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "屬 anterior subendocardial ischemia，反映 supply-demand mismatch，先藥物治療", "為 IVCD 造成的 secondary repolarization 異常，非缺血性變化", "需加做 posterior leads 看到 STE 才能診斷 posterior MI", "STDmaxV1-4 為 posterior OMI 的 reciprocal 表現，無需 posterior leads 即可診斷" ], "answer": 3, "explain": "判讀作者 Jesse McLaren 指出：雖有 IVCD 可造成 secondary repolarization 異常，但此處在其上疊加了 primary ST depression（V2–V4），且與舊片比對為新發生。關鍵在於型態是 ischemic STDmaxV1-4——不是會瀰漫分布、STDmaxV5-6 並伴 reciprocal STE-aVR 的 subendocardial ischemia，而是 reciprocal to posterior OMI。Smith 與 Meyers 已證實 ischemic STDmaxV1-4 對 posterior OMI 有 97% specificity，無需 posterior leads。把首張 ECG 上下翻轉即可見 V2–V4 的 concordant STE。
病程結果此案 posterior leads（15-lead）為 陰性（可偽陰），首次 troponin 已達 2,200 ng/L，卻被當成 non-STEMI 轉診。Cardiology 重做見「transient concordant ST elevation」、echo 顯示 posterior RWMA 與 CHF/MR，但因疼痛在 nitro 下改善、2 小時 troponin 持平仍維持 non-STEMI。隔日 troponin 升至 20,000 再到 50,000，非緊急 angiogram 發現 95% circumflex 阻塞（因 20 小時間自發再灌流而未全閉），peak troponin >65,000（巨大梗塞）。出院診斷仍是 non-STEMI——展示了 OMI 在 STEMI 範式下被延誤 2 天的 diagnostic momentum。
觸類旁通：看到前胸導程 ST 壓低時，先分辨是『瀰漫性 STDmaxV5-6＋STE-aVR』還是『局部 STDmaxV1-4』——後者要當作 posterior OMI 的鏡像處理，第一張 ECG 在 triage 就能在 troponin 回來前辨識 OMI，省下數天再灌流延遲。
", "tags": [ "posterior OMI", "STDmaxV1-4", "STEMI範式", "後壁梗塞" ], "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1753", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/how-comfortable-are-you-with-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/12/Screenshot202024-12-1920at209.34.29E280AFPM-1.png", "stem": "一位 70 多歲女性因 undifferentiated shock 入院，住院數日仍間歇出現 sinus bradycardia、Mobitz I 與 2:1 AV block，團隊遂啟動 transcutaneous pacing（TCP），速率設 70/min。心律遙測（lead V1）顯示每個 pacing spike 後都有銳利偏轉，遙測軟體標出 pacing spikes；加上 arterial pressure waveform 後觀察，動脈波形只對應到某些 complex。此遙測最正確的判讀為何？", "options": [ "出現 pacemaker-mediated tachycardia，應立即關掉 pacing 並給予 adenosine", "已成功奪獲心室，動脈波形對應到每個 paced complex，TCP 設定恰當", "完全無法奪獲（failure to capture）；那些銳利偏轉是 pacing artifact，真正的 QRS 是病人自身節律", "每隔一個 spike 才奪獲（2:1 capture），需把 output 略為調低以穩定節律" ], "answer": 2, "explain": "判讀Willy Frick 指出這裡是 完全無法奪獲（complete failure to capture）：輸出電流未達引發心肌收縮的最低閾值。遙測軟體正確標出 70/min 的 pacing spikes，ECG 上每個 spike 後有銳利偏轉——但把這個 pacer artifact 偏轉誤認成 QRS 才是錯誤。真正的 QRS 是病人自身的節律。以 orange arrows 標自身 P 波、blue arrows 標自身 QRS 後可見：arterial tracing 恰好對應到 native QRS，與 pacing spikes 毫無關係。病人其實是 sinus bradycardia 並有足夠灌流，卻在挨無效電擊。
病程結果所幸此病人根本不需要 pacing——後來其 native rhythm 甚至比 pacing 還快。Cardiology 將 TCP pads 關閉、僅建議觀察。作者強調若她真的需要 pacing 卻被這假象誤導，就會死亡。確認真正奪獲的方法：若已有 arterial line，每個 pacing impulse 都應見到心跳；無 a-line 則用床邊超音波確認心肌收縮與 pacing 對應；都沒有就觸診脈搏（最好是 femoral，且勿把 pacing 造成的骨骼肌抽動誤當脈搏）。要點還包括：碰觸正在 TCP 的病人完全安全；即使未奪獲 pacing 也會痛；存疑時把 output（mA）開到最大。
觸類旁通：任何 TCP 場景都要用『機械性奪獲』（脈搏／a-line／超音波）而非螢幕上的 spike 後偏轉來確認；把 electrical artifact 當 capture，最危險的後果是讓真正需要 pacing 的病人在『看起來有奪獲』的假象下死亡。
", "tags": [ "經皮節律器", "failure to capture", "起搏奪獲確認" ], "related": [ { "title": "Stokes-Adams 發作的怪異 T 波倒置（暈厥與完全房室阻斷，交替 RBBB/LBBB）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/bizarre-t-wave-inversion-of-stokes/" }, { "title": "急性胸痛、心搏過緩與低血壓", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-bradycardia-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1897", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-87-year-old-with-dyspnea-and-intermittent-wct/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/04/kkjhhh-1024x491.png", "stem": "一位 87 歲女性，有雙腔節律器與 Afib 病史，因進行性數週的虛弱與呼吸困難就診，到院時心率約 120/min。到院前 ECG（Cabrera format）顯示規則心律、兩種不同 QRS morphology：前 3 跳窄 QRS，第 4 跳為 fusion，其後轉為寬 QRS 並出現向上向左的 axis shift；仔細看可見心房率約 240/min、心室率為其一半。此心律與心室率為 120 的最正確機轉為何？", "options": [ "2:1 atrial flutter 合併 functional 2:1 undersensing（心房活動落在 PVAB 期），節律器以為是 sinus tachycardia 而以 120/min 起搏", "典型 pacemaker-mediated tachycardia（endless loop），retrograde P 波被誤感為 intrinsic 心房事件", "原發性 ventricular tachycardia，寬 QRS 與 axis shift 為心室異位起源", "節律器故障導致 runaway pacing，應緊急以磁鐵轉為非同步模式" ], "answer": 0, "explain": "判讀作者 Magnus Nossen 指出心房率約 240/min、心室率為其一半，故底層為 2:1 atrial flutter；第 4 跳為 fusion beat（心室同時被 intrinsic 與 pacemaker 去極化），其後轉為 RV pacing（向上向左 axis）。心室為何以 120/min 起搏？關鍵機轉是 functional 2:1 undersensing：當每隔一個 flutter P 波落在 PVAB（post-ventricular atrial blanking）期內，節律器完全忽略該心房訊號，只『看到』每隔一個的心房事件——240 的一半即 120，於是誤以為是 sinus tachycardia 而以 120/min 起搏心室。Grauer 補充：因 pacing spikes 是高頻訊號，當 low-pass filter 設太低（<150 Hz）時 spike 會被濾掉而看不到；他靠『R-R、P-P、PR 間隔全程恆定』推論這寬 QRS 是 paced 而非心室異位。
病程結果此推論經 pacemaker interrogation 證實。裝置統計顯示自上次 interrogation 以來，約 75% 時間呈現 120/min 的 tachycardia、超過 80% 心搏為 ventricular pacing——2:1 blanking 確為重大問題。處置上把節律器重新編程為 VVIR 70/min（VVI 模式完全忽略心房通道、不再 track 心房活動，等於把雙腔變單腔心室節律器）。但因病人仍有 intrinsic 2:1 AV block 的 atrial flutter，當下心率未立即改變；再加大 beta-blocker 劑量達到更高度 AV block 後，心室率才得到良好控制。作者指出若只加 beta-blocker 而不調整節律器，病人很可能仍因 2:1 blanking 被以心房率一半起搏，面臨 tachycardia-mediated 與 pacing-induced heart failure 的風險。因病人高齡、frail、雙心房明顯擴大，選 rate control 而非 cardioversion＋ablation 的 rhythm control。
觸類旁通：看到節律器病人心室率剛好是某快速心房率的一半時，要想到 blanking/undersensing 造成的『裝置正確運作卻被誤導』，而非直覺判成裝置故障或 VT；R-R／P-P／PR 間隔是否恆定，是區分 paced 與心室異位的實用線索。
", "tags": [ "節律器", "心房撲動", "PVAB", "undersensing" ], "related": [ { "title": "心室顫動、ICD、LBBB、QRS 210ms、陽性 Smith 修正 Sgarbossa 與 PMT", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-icd-lbbb-qrs/" }, { "title": "胸痛與快速起搏後出現不明寬複合波心搏過速，該電擊嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-rapid-pacing-followed-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-258", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-sob-precordial-t-wave/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/03/T-waveinversioninPE.png", "stem": "60 多歲男性，僅有高血壓與高血脂病史。前一日突發嚴重喘、站起時幾乎昏厥，伴胸口沉重感、左胸痛與頸部僵硬，隔天清晨醒來胸口沉重且「跳動感」。生命徵象：122/92、脈搏 82、呼吸 18、room air SpO2 95%。首次 troponin 0.092 ng/ml（參考值上限 0.034）。心電圖顯示前胸導程（precordial）T-wave inversion，且 lead III 也有 T-wave inversion，並可見 S1Q3T3。最可能的診斷是？", "options": [ "前壁 NSTEMI／LAD 病灶造成的 ACS", "Takotsubo（壓力性）心肌病變", "急性肺栓塞（pulmonary embolism）", "Wellens 症候群（LAD 次全阻塞後再灌流）" ], "answer": 2, "explain": "判讀本例同時出現前胸導程（precordial）T-wave inversion，加上 lead III 的 T-wave inversion，再加 S1Q3T3。Smith 指出這種組合高度提示肺栓塞而非 ACS。依 Kosuge 等人的研究，當前胸導程 T-wave inverted 時，若 lead III 與 V1 也同時 inverted，肺栓塞的可能性遠高於 ACS（ACS 僅 1%、APE 達 88%；此 finding 對 PE 的 specificity 99%、PPV 97%）。因此即使 troponin 輕度上升，也不能直接confirm ACS。
病程結果病人一開始被當作 NonSTEMI 處理，給了 ACS 劑量的 heparin 與 nitroglycerin（後者在肺栓塞中可能有害）。收住 cardiology 後立即做 echocardiogram，發現 RV strain，提醒臨床團隊朝 PE 方向思考；隨後 CT pulmonary angiogram 證實多發性肺栓塞。值得注意的是病人並無 tachycardia，也沒在服用 beta blocker。
觸類旁通：面對前胸 T-wave inversion，先用「lead III／V1 是否同時倒置＋有無 S1Q3T3＋有無 RV strain」這條路徑，把 PE 與 ACS／Wellens 快速分流，再決定要不要給抗凝、避開 nitroglycerin。
", "tags": [ "肺栓塞", "T波倒置", "S1Q3T3", "鑑別診斷" ], "related": [ { "title": "另一個在檢傷被漏掉的致命心電圖", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-294", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-tough-ecg-but-learn-from-it/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/06/firstECG.png", "stem": "無冠心病史病人，白天有數次胸痛發作，之後因一小時的胸骨後胸痛就診，胸痛有部分可重現、含 nitroglycerin 後由 10/10 緩解至 5/10。初始心電圖顯示 V2、V3 在 J-point 有約 1 mm 的 ST elevation，T-wave 呈 symmetric（對稱），且 R-wave progression 不良。套用 Smith 的 early repol／LAD occlusion 公式，QTc 402ms、STE60V3 為 1.5、V4 R-wave 振幅 3mm，算出 24.5。對這張「看似非特異」的心電圖，最正確的判讀是？", "options": [ "正常變異型 early repolarization，可門診追蹤", "非特異 ST elevation 的 NonSTEMI，先藥物治療＋連續監測即可", "細微的 LAD occlusion（急性 OMI），需緊急 cath", "左心室肥厚（LVH）造成的次發性 ST-T 變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在 V2、V3 看到 symmetric（對稱）T-waves 加上 poor R-wave progression，這與正常變異 early repol 不同——正常變異型 ST elevation 幾乎都有較好的 R-wave progression且 T 波是asymmetric（慢上升、快下降）。再套用 LAD occlusion／early repol 公式得 24.5（>23.4），落在 LAD occlusion 範圍；公式之所以這麼高，主因是 V4 的 R-wave 振幅極低，而低 R 波振幅是區分細微 LAD occlusion 與 early repol 的最佳單一預測因子，比 ST elevation 還準。Grauer 補充：多導程出現「峰更胖、底更寬」的 disproportionate symmetric T-waves，屬 hyperacute T waves。
病程結果這張極細微的心電圖當下被讀成 normal，第一次 troponin 也正常，病人以「rule out」收住院。第二次 troponin（t=5 小時）升至 3.8 ng/ml，重做心電圖已是明顯的前壁 STEMI。Cath lab 啟動、打通 LAD occlusion，peak troponin I 超過 100；echo 顯示 EF 40% 併前壁 wall motion abnormality。Smith 強調這不是 missed STEMI，而是 missed coronary occlusion——若有 serial ECG 早點偵測 ST 演變，心肌損傷會少很多。
觸類旁通：遇到「ST elevation 量不大但 T 波對稱、R 波長不起來」的胸痛病人，別急著貼 early repol 標籤；用 Smith 公式量化，並對持續疼痛者做 serial ECG，把 OMI 從 NonSTEMI 的標籤底下救出來。
", "tags": [ "OMI", "LAD阻塞", "hyperacuteT波", "Smith公式" ], "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性睡夢中被上腹痛驚醒", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-352", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-st-segment-elevation-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/01/PrehospitalECG-1.png", "stem": "約 50 歲女性，數日來覺得虛弱、發燒，隨後昏厥。EMS 紀錄的心電圖呈 sinus rhythm，電腦判讀為「ST Elevation, Anterior Injury, *****ACUTE MI*****」，救護員據此到院前啟動 cath lab。心電圖實際顯示 V1-V3 有 right ventricular conduction delay（R' wave）併 downsloping ST elevation 與輕微 T-wave inversion。對這張心電圖最正確的判讀是？", "options": [ "急性心包炎（pericarditis）造成的瀰漫性 ST elevation", "Brugada pattern（一種 PseudoSTEMI 型態），非急性 STEMI", "右心室 STEMI（RV infarction），須做右側導程確認", "急性前壁 STEMI，應維持 cath lab 啟動" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出這不是 anterior STEMI 的型態，也不是 right ventricular STEMI，雖然有些相似。關鍵在 V1-V3 有 right ventricular conduction delay（R' wave）併 downsloping ST elevation 與 T-wave inversion——這正是 Brugada pattern（或極接近 Brugada）。Smith 強調缺血性 ST elevation 與缺血性 T 倒置的型態都和這完全不同，因此電腦的 ACUTE MI 判讀並不準確。到院後另張心電圖還可見明顯 U-waves（病人 K 3.8、Mg 1.2 偏低），電腦把 QU 誤判成很長的 QT。
病程結果到院時病人發燒至 39.4°C。急診醫師立即辨認出這是 Brugada pattern 並取消（de-activate）cath lab。進一步問診發現只是 pre-syncope（全程有記憶），無猝死或昏厥家族史。病人收治、rule out MI，安排 cardiology 追蹤，最終診斷為 流感（influenza）。退燒後的心電圖 finding 大致消退，推測到院前那張可能是發燒誘發的 Brugada pattern。
觸類旁通：看到 V1-V3「ST elevation」先看 morphology——若是 R' wave＋downsloping ST＋發燒情境，要想到 Brugada pattern 而非 STEMI；同時養成親眼量 QT／找 U-wave 的習慣，別把電腦量測當定論。
", "tags": [ "Brugada", "PseudoSTEMI", "電腦判讀陷阱", "U波" ], "related": [ { "title": "低體溫與右束支傳導阻滯，併 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "年輕男性的胸悶與氣喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-714", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/rbbb-with-transient-st-elevation/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/04/RBBB-from-Sam.png", "stem": "60 多歲男性，有 CABG 病史，因胸痛就診。首張急診心電圖為 sinus rhythm 併 PVCs，呈 right bundle branch block（RBBB）合併 left anterior fascicular block（LAFB），並在 V1-V3 有 ST elevation、V2 與 V3 為 upright T-waves。已知 RBBB 在 V1-V3 通常應有約 1 mm 的 ST depression 併 T-wave inversion。對這張心電圖最正確的判讀是？", "options": [ "舊性前壁心肌梗塞造成的持續性 ST elevation（ventricular aneurysm）", "RBBB 合併 LAFB 提示近端（proximal）LAD occlusion，預後極差", "RBBB 本身的次發性 ST-T 變化，屬正常 RBBB 型態", "診斷為 LAD occlusion（RBBB 任何導程都不該有 ST elevation）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 的核心原則：RBBB 在任何導程都不該有 ST elevation，尤其 V1-V3 通常是約 1 mm 的 ST depression 併 T-wave inversion（與 R' 波 discordant）。本例反而在 V1-V3 出現 ST elevation 且 V2、V3 為 upright T-waves，因此診斷為 LAD occlusion。Smith 同時指出 I 與 aVL 沒有 ST elevation，所以這不是 proximal LAD occlusion，故合併的 RBBB＋LAFB 很可能是舊的、既存的，不帶有 acute proximal LAD occlusion 那種極差預後。
病程結果Sam 啟動了 cath lab，但有些延遲。第一張之後 19 分鐘病人突然覺得好轉，重做心電圖回到正常的 RBBB 型態（discordant 的 ST depression＋T 倒置），證實 LAD 曾 occluded 後發生自發性再灌流（autolysis of thrombus）。Angiogram 顯示瀰漫性病變但找不到明確 culprit，病人以藥物治療、未放 stent。Serial troponin T 僅輕度上升（0.026→0.040→0.049）；echo 顯示 apical akinesis、EF 50-55%。Smith 補充：除非看到 thrombus，否則 culprit 常難辨識（5-10% 的 STEMI 找不到 culprit）。
觸類旁通：面對 RBBB 的胸痛病人，先記住「正常 RBBB 在 V1-V3 是 discordant ST depression」，一旦出現 concordant 的 ST elevation 或 upright T 就要當 OMI 處理；再用 I／aVL 判斷近端與否，並靠 serial ECG 捕捉自發再灌流的動態變化。
", "tags": [ "RBBB", "LAD阻塞", "OMI", "自發性再灌流" ], "related": [ { "title": "想看看這張拿掉 RBBB 後的心電圖嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "那種你必須瞬間認出、初學者卻常卡關的心電圖", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1876", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/extremely-fast-narrow-regular/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/10/copyright-1024x650.png", "stem": "39 歲男性，無過去病史，因 3 天的心悸與過去 8 小時內 2 次昏厥就診。心電圖為極快、規則、narrow-complex（窄 QRS）的心搏過速，心房活動約略可見、頻率剛好在 300 以上，相對應的心室率剛好在 100 以上。依 Smith 的初步判讀，最可能的心律診斷是？", "options": [ "典型 AVNRT，心室率約 150 bpm", "Atrial flutter 併 1:1 房室傳導（AV node 傳導過快，疑甲狀腺亢進）", "心房顫動併 RVR（atrial fibrillation with RVR）", "Sinus tachycardia 併第一度房室傳導阻滯" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 的回覆是：「Atrial flutter with 1:1 conduction。這個 AV node 傳導太快，可能是 hyperthyroid（甲狀腺亢進）。」他指出可見 flutter waves 頻率剛好在 300 以上，相對應的心室率剛好在 100 以上，符合 1:1 傳導。Grauer 補充此為極快、規則、narrow-complex tachycardia，心房活動不明確；鑑別上要納入 AVRT，但成人在 ≥300/min 的 regular SVT 最常見的還是 1:1 atrial flutter——因為 K. Wang 提到 AV node 能以如此加速的速率傳導，往往是病人 hyperthyroid、交感張力極高所致。
病程結果病人 ED workup 結果與 thyroid storm（甲狀腺風暴）一致。給 adenosine 化學性整流後，先短暫進入 sinus tachycardia，隨即轉為 atrial fibrillation with RVR（約 140 bpm）；甲狀腺風暴常見 AF，且在甲狀腺素未獲治療前，常對 rate control 或 cardioversion refractory。Smith 指出此案究竟是極快 AVNRT、AVRT 還是 1:1 atrial flutter「可能永遠不會知道」，但 adenosine 後轉復讓人偏向 AVNRT／orthodromic AVRT，而又確有 flutter waves；無論如何 AV node 都在極快速運作。明確的治療方向是電擊整流（electrical cardioversion）。
觸類旁通：遇到成人 ≥300/min 的規則窄複合波心搏過速，先想「1:1 atrial flutter 或極快 AVRT」，並主動找 hyperthyroid／甲狀腺風暴等高交感狀態；血行動力學不穩就直接 cardioversion，同時積極治療背後的甲狀腺問題。
", "tags": [ "心房撲動", "1:1傳導", "窄複合波心搏過速", "甲狀腺風暴" ], "related": [ { "title": "運動後昏厥與寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" }, { "title": "一個非常快的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-very-fast-wide-complex-tachycardia/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-382", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-stemi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/04/1stEDECGQTc451.png", "stem": "一名男性因左側胸骨後胸痛 4 天、近 24 小時加劇來到急診。急診心電圖顯示前胸導程有 ST elevation 並在 V2–V5 出現 T-wave inversion，電腦判讀 QTc 451 ms。Smith 套用其 early repol/LAD occlusion 鑑別公式得到的數值接近但低於 23.4 切點，且 V4 形態幾乎可診斷。此外與前一張 ECG（當時 Smith 判讀為「probable benign T-wave inversion」並讓病人出院）相比並無明顯演變。最可能的診斷是？", "options": [ "Benign T-wave Inversion（良性 T 波倒置，early repolarization 的正常變異），非 ACS", "Anterior NSTEMI：高風險 ACS，須緊急抗血小板＋抗凝並安排早期侵入性導管", "Wellens' syndrome：代表 LAD 近端不穩定的 critical stenosis，需緊急 LAD 介入", "Anterior STEMI（LAD 急性閉塞），應立即啟動 cath lab 行 reperfusion" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 在此案的結論是Benign T-wave Inversion（BTWI），屬於與 early repolarization 相關的正常變異，不是缺血。關鍵依據：①前胸導程雖有 ST elevation，但同時存在 V2–V5 的 T-wave inversion，而他的 early-repol/LAD 鑑別公式對「有 T 波倒置」的 ECG 並不適用（這類病人在原研究中被排除）；②即使硬套公式，算出的值接近但低於 23.4 切點，落在 early repol 側；③V4 形態幾乎可診斷 BTWI；④與前次 ECG 相比無明顯演變（BTWI 隨時間穩定、不演變）。
病程結果負責醫師對前一張 ECG 仍有疑慮，但沒有貿然啟動 cath lab，而是適當地照會心臟科並一起決定立即做正式 echocardiogram。Echo 顯示：左心室大小正常、輕度向心性 LVH、收縮功能 hyperdynamic、estimated EF 75%、無 wall motion abnormality、右心室大小及功能正常。病人住院後 ruled out for MI（排除心肌梗塞）。Smith 並引用 K. Wang 對 BTWI 的研究說明此形態特徵（如倒置 T 波多在 V3–V6、常伴明顯 J 波、前胸高 R 波小 S 波、形態穩定不演變等）。
觸類旁通：面對「STE＋T 波倒置」時，先問形態（J 波、R/S 比例、倒置導程分布）與「有沒有演變、有沒有對應 echo wall motion abnormality」，比急著套單一切點公式更安全；同一張看似嚇人的 ECG，可以是 Wellens'（危險）也可以是 BTWI（良性），決勝點在演變與形態。
", "tags": [ "良性T波倒置", "Early Repolarization", "前胸ST段", "Wellens鑑別" ], "related": [ { "title": "認得這張病徵性 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、呼吸困難、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-692", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lvh-with-secondary-st-depression/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/01/LVH.with_.ST_.Depression.jpg", "stem": "一名末期腎病合併冠心病的年長男性因胸痛就診。心電圖電腦判讀為「LVH with repolarization abnormality」。Smith 觀察到：雖然有高電壓且 ST depression 都是 discordant（與 QRS 主波相反），但這個 ST depression 與 QRS 電壓相比明顯不成比例；且 ST depression 並非如典型 LVH repolarization 那樣在 V5、V6 最深，反而 ST 變化在 V3、V4 最明顯。Hgb 為 7.0 g/dL 但無心搏過速。最可能的診斷與處置是？", "options": [ "診斷為 posterior STEMI（疊加在 LVH 之上），應立即啟動 cath lab", "診斷為嚴重貧血（Hgb 7.0）造成的 demand ischemia，輸血矯正貧血即可", "診斷為單純 LVH 的 secondary repolarization abnormality，無急性缺血，給藥物治療即可", "診斷為瀰漫性 subendocardial ischemia（三血管病變型態），以藥物穩定後再排擇期導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 的結論是疊加在 LVH 之上的 posterior STEMI 型態，需啟動 cath lab。判讀邏輯：①雖然 ST depression 都是 discordant，但幅度與 QRS 電壓明顯不成比例，故不是單純 LVH 的二次性復極變化；②真正關鍵是ST depression 並非在 V5、V6 最深（典型 LVH repolarization 應在 V5、V6 最大），而是ST 變化在 V3、V4 最明顯，指向 posterior STEMI；③aVR 的 reciprocal STE（相對於指向心尖的 ST depression vector）雖較常見於瀰漫性 subendocardial ischemia，但綜合 STD 最大在 V3/V4 仍以 posterior STEMI 較可能；④V5、V6 的 ST depression 是 LVH 復極＋缺血的混合，缺血只占一部分，所以真正的缺血性 STD 在 V3、V4 更深。
病程結果本案啟動 cath lab，導管結果為circumflex（迴旋支）100% 急性閉塞，已打通（opened），證實為後壁 STEMI。Smith 的 Learning Points 強調：電腦演算法不可信；posterior STEMI 的 ST depression 在 V3、V4 較深，subendocardial ischemia 則在 V5、V6 最大；要熟記 LVH 下「該有多少」復極異常（他自承沒有一個算好的比例）。文末另附兩張無急性缺血的 LVH baseline ECG，示範成比例、且在 V5、V6 最深的 ST depression 作對照。
觸類旁通：在 LVH 底下找急性缺血，靠的是「比例」與「最大 STD 的導程位置」兩把尺；V3、V4 的 ST 變化最明顯（含 posterior STEMI 的 STD 或對應 STE）時要主動加做後壁導程並啟動導管，別被高電壓的二次性復極假象蓋過真正的 OMI。
", "tags": [ "後壁STEMI", "LVH", "ST段壓低", "迴旋支閉塞" ], "related": [ { "title": "不完全性 LBBB、後壁 STEMI、後壁導程，在一場暴風雪中", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1138", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-sixties-with-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/06/1-1.png", "stem": "一名六十多歲、無冠心病史的男性因前一晚開始、起伏不定、清晨痛醒的中央胸痛合併呼吸困難就診，到院時痛 10/10。Triage ECG 顯示心律的 P 波在幾乎所有導程都倒置（僅 aVR、aVL 為正），且 P 波非常靠近 QRS、PR interval 很短；II、III、aVF 有看似 STE、aVL 有看似 reciprocal STD。Smith 對此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "高位 junctional/低位心房異位節律造成的 pseudoSTEMI（心房復極波/Emery 現象造成假性下壁 ST elevation）", "急性下壁 STEMI（合併 aVL reciprocal STD），須立即啟動 cath lab", "急性下壁＋後壁 STEMI，右冠狀動脈閉塞，須緊急再灌流", "急性心包炎造成的瀰漫性 ST elevation 與 PR 段變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 的結論是pseudoSTEMI，由高位 junctional（或低位心房）異位節律造成的假性下壁 ST elevation。關鍵：①P 波在幾乎所有導程倒置、僅 aVR/aVL 為正，P 軸幾乎朝正上方，且 P 波非常靠近 QRS，代表 retrograde P wave、節律源自低位心房或交界區；②正常竇性時心房復極波（Ta/Tp wave）造成 PR depression，但當心房以相反方向除極時，心房復極波會造成 PR elevation；③因為倒置 P 波非常靠近 QRS，PR elevation 延伸到 QRS 之後，看起來就像 ST elevation。Grauer 補充這是 Emery phenomenon：Tp 與 P 反向，PR 越短、向右位移越多，假性 STE 越明顯；aVL 的正向 P 對應負向 Tp 而產生 reciprocal STD。Grauer 另一個 pearl：本案完全沒有前胸導程 ST depression（無後壁受累跡象），而真正的急性下壁 STEMI 幾乎都至少有某程度後壁表現。
病程結果因 10/10 痛醒胸痛＋此 ECG 表現，病人仍接受了 emergent cardiac catheterization，結果為無阻塞性 CAD。Cath 後重做的 ECG 顯示異位心房節律消失、回到竇性，下壁導程不再有 ST elevation。胸痛未進一步治療即緩解。CXR 陰性、echocardiogram 完全正常無心包積液、四次連續 troponin 皆 undetectable、CTPA 無肺栓塞、Covid 篩檢陰性。右上腹超音波顯示輕度肝外膽管擴張（膽囊切除後），後續 MRCP 顯示總膽管與膽囊管輕度擴張至 ampulla，傾向 sphincter of Oddi dysfunction；病人帶 primary care 與 GI 追蹤出院。
觸類旁通：遇到下壁「STEMI」時，先確認 P 波是不是 retrograde、PR 是不是異常短，並檢查有無後壁受累跡象；junctional/低位心房節律造成的 pseudoSTEMI 雖然有時仍需診斷性導管，但認得這個型態能避免把心房復極波當成真正的 OMI。
", "tags": [ "PseudoSTEMI", "交界性節律", "心房復極波", "下壁假性STE" ], "related": [ { "title": "一名 60 多歲女性的心悸、胸部不適與多次誤診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-palpitations-2/" }, { "title": "一名 40 多歲男性的急性胸痛，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-acute-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-238", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-emergency-physician-texted-me-this/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/11/verysubtleposterolateralMI.jpg", "stem": "一名 40 歲以上男性，中央胸口不適已持續數小時。急診醫師將這張 12 導程 ECG 傳給 Dr. Smith 求助判讀。導程 I 與 aVL 有極微幅 STE 並在 III 出現 reciprocal ST depression，同時 V2、V3 出現 ST depression。電腦判讀並未達 STEMI 標準（沒有任何兩個連續導程 STE ≥1 mm）。最適當的判讀與處置為何？", "options": [ "確定的 posterolateral OMI（占據性冠脈閉塞），雖未達 STEMI 毫米標準，仍需 ASAP 送 cath lab", "早期再極化（early repolarization）變異，臨床低風險，可門診追蹤壓力測試", "非診斷性 ECG，建議連續追蹤 ECG 與 serial troponin，等到符合 STEMI 標準再啟動 cath lab", "急性心包炎（pericarditis），表現為瀰漫性 STE 與 PR 段下移，給予 NSAID 對症處理" ], "answer": 0, "explain": "判讀Dr. Smith 判定這是 definite posterolateral MI，是占據性冠脈閉塞（occluded artery）。他的關鍵依據是同時存在兩組互補徵象：其一是 I 與 aVL 的 minimal STE 配上 III 的 reciprocal ST depression（高側壁缺血指標），其二是 V2、V3 的 ST depression（後壁缺血在前胸導程的鏡像表現）。把這兩者與「突發、持續數小時的胸骨後疼痛」合併，便構成確定的 posterolateral MI。雖然沒有任何兩個連續導程 STE ≥1 mm、技術上不算 STEMI，Smith 仍強調需 ASAP 送 cath lab。
病程結果急診醫師回電後，Smith 要她向值班心臟科強調儘速到 cath lab。病人在 intensive medical therapy 後胸痛完全緩解，因此急迫性下降。短時間內接受 angiogram，顯示 OM-1 99% 閉塞與 RCA 85% 狹窄，兩處皆呈 hazy、都是 culprit，均接受 stenting。事後 echo 正常、無 wall motion abnormality。Troponin I 峰值達 58 ng/ml，證明這不是小範圍梗塞。
觸類旁通：當 STEMI 毫米標準與臨床圖像衝突時，OMI（occlusion MI）概念更能抓出該緊急再灌流的病人；遇到 V2-V3 ST depression 務必想到後壁 OMI，必要時加做後壁導程（V7-V9）。
", "options_note": "", "related": [ { "title": "雪暴中的 incomplete LBBB 與後壁 STEMI、後壁導程", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "50 多歲男性胸痛合併呼吸喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ], "tags": [ "posterolateral OMI", "NSTEMI 閉塞", "reciprocal change", "後壁缺血" ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1458", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-hypotension-vomiting-and/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/12/Syncope20Mimic-ED20EKG.png", "stem": "一名 60 多歲、有糖尿病與高血壓的男性，工作時暈厥（syncope）。EMS 抵達時面色蒼白、冒冷汗，SBP 60-80 mmHg，噁心並嘔吐一次（可能含血）。病人不會說英語、被描述為「stoic」，無胸痛主訴。Dr. Smith 看到這張 ECG 後給出他的判讀。這張 ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "急性後壁 OMI，V2-V3 ST depression 為後壁鏡像，需加做後壁導程確認", "急性下壁 OMI，下壁導程 STE 配合 aVL reciprocal STD，需立即啟動 cath lab", "OMI mimic（類似 OMI 的良性／非缺血型態），並非急性 OMI", "瀰漫性心肌缺血（global ischemia / 左主幹病變），aVR STE 合併多導程 STD" ], "answer": 2, "explain": "判讀Dr. Smith 一看就有「sneaking suspicion 這是個 mimic」。他列出多項反對 acute OMI 的特徵：aVL 沒有 ST depression、III 與 aVF 有 prominent J-waves、以及 STE 在 II 大於 III。這些都與真正的急性下壁 OMI 模式相反——真正下壁 OMI 通常 III ≥ II 且 aVL 出現 reciprocal STD。Ken Grauer 補充本案還有 marked RAD、V1 出現 R>S、外側胸導程 QRS 極小且 ST-T 在多導程呈相似的 hyperacute-like 形態但沒有 reciprocal ST depression，整體偏向 mimic 而非區域性梗塞。
病程結果Smith 的 partner 其實已經啟動 cath lab，angiographer 也同意——Smith 表示這沒問題。最後 angiogram 是 negative，formal echo 顯示 EF 80%、無 wall motion abnormality，troponin 連續陰性、ruled out MI。Post-angiogram 的 EKG 與原圖無變化，證明這就是病人的 baseline ECG。
觸類旁通：J-waves（如 early repolarization、低溫、或 baseline 變異）常被誤認為下壁 STE；判讀暈厥病人時，先評估有無胸痛與 reciprocal change，避免被相似的 ST-T 形態誤導。
", "options_note": "", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低溫合併右束支傳導阻滯與 ST 段上升？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "tags": [ "OMI mimic", "暈厥", "J-wave", "下壁 STE 鑑別" ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1681", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/regular-wide-complex-tachycarida-with/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/07/Flutter20with20RBBB20and20LAFB.png", "stem": "一名無病史的年長病人因喘到 triage，心跳很快，立即做了這張 ECG：規則的 wide complex tachycardia，QRS 形態為 RBBB 合併 LAFB（下壁導程小 r 波後接深 S 波、aVL 小 q 波後接大 R 波、左軸偏移），lead II 似有 sawtooth pattern，V1 在每兩個 QRS 之間約中點處有一個完全直立的「P」波。床邊 echo 顯示 LV 功能差，BP 100 systolic。Dr. Smith 最可能的判讀是什麼？", "options": [ "Atrial fibrillation 合併 WPW（pre-excited AF），rate 很快、應避免 AV 節阻斷劑", "Atrial flutter 合併 2:1 AV 傳導（QRS 因 RBBB/LAFB 而變寬），並非 VT", "Antidromic AVRT（WPW 經 accessory pathway 順向傳導），應給 procainamide", "Ventricular tachycardia（VT），符合年長者規則寬 QRS 心搏過速的高機率診斷，應直接同步電擊" ], "answer": 1, "explain": "判讀Dr. Smith 判定他「all but certain 這是 atrial flutter」。關鍵線索是 V1 在每兩個 QRS 中點處有一個完全直立的 P 波——完全直立的 P 波是 atrial flutter 在 V1 的典型心房活動，再加上 lead II 的 sawtooth pattern。QRS 之所以寬，是因為既有的 RBBB 合併 LAFB 傳導（下壁小 r 後深 S、aVL 小 q 後大 R、左軸），屬 supraventricular 而非心室來源。他評估為 atrial flutter with 2:1 AV conduction，但承認有 outside chance 是 VT，可用 adenosine 來「uncover」flutter waves 確認（adenosine 在規則寬 QRS 心搏過速是安全的；若是 VT 則無效）。
病程結果給 adenosine 後 flutter waves 變明顯，確認診斷。理想上應 cardiovert，但因症狀持續時間長、為避免 stroke 風險，選擇 AV nodal blockade 做 rate control。由於 LV 功能差，給 CCB 或 beta blocker 有風險，且病人相對穩定不需緊急降速，故選 digoxin（dig load）——它起效要數小時但不降低 LV 收縮力。數小時後見效，NT-proBNP 升到 7000，併用 furosemide。後續正式超音波顯示 LV 功能尚可，改用 carvedilol 與 diltiazem 卻導致低血壓（80/40、HR 40），最終穩定於 Carvedilol 25 mg bid 與 Diltiazem 60 mg q6h。病人不願做 TEE，遂啟動抗凝血並計畫 4 週後門診 cardioversion。
觸類旁通：遇到 rate 接近 150/min 的規則 SVT 一律先想 atrial flutter（2:1 傳導），用 calipers 設 R-R 一半在下壁、aVR、V1 走查隱藏的 2:1 心房活動，可避免漏診最常被忽略的 flutter。
", "options_note": "", "related": [ { "title": "低溫合併右束支傳導阻滯與 ST 段上升？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "這是下壁 STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" } ], "tags": [ "atrial flutter", "寬 QRS 心搏過速", "adenosine", "RBBB/LAFB" ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1788", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-when-you-give-morphine-for/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/03/repefusedomi.png", "stem": "一名 70 歲農夫，有冠心病史、兩年前曾因 STEMI 接受 primary PCI。此次因急性胸痛、不適與疲倦聯絡 EMS，已給 ASA 與 sublingual NTG。抵達急診錄下這張 ECG 時，症狀正在改善：I 與 aVL 有 T-wave inversion、右胸前導程出現 tall T-waves、下壁 T 波也偏大。此 ECG 未達 STEMI 標準。依 Dr. Smith／Nossen 的判讀，這張就診 ECG 最符合下列何者？", "options": [ "再灌流（reperfused）的 lateral 與 posterior OMI——aVL TWI 為側壁再灌流、右胸前 tall T 為後壁再灌流 T 波", "Wellens syndrome（LAD 再灌流）——V2-V3 雙相／倒置 T 波，屬無痛期的近端 LAD 病灶", "急性前壁 OMI——右胸前 tall T-waves 為 hyperacute T，反映 LAD 近端進行中的閉塞", "正常變異的 early repolarization 伴良性 T 波——臨床低風險，可常規追蹤" ], "answer": 0, "explain": "判讀就診 ECG（ECG #1）是在 NTG 給藥後、疼痛緩解期錄製，呈現再灌流的 lateral 與 posterior OMI。Nossen 指出 I 與 aVL 的 T-wave inversion 代表側壁再灌流；右胸前導程的 tall T-waves 並非 hyperacute，而是後壁再灌流的結果（posterior reperfusion T-waves）；下壁 T 波偏大則是對 lateral 再灌流的 reciprocal 表現。Grauer 補充此圖雖未達毫米 STEMI 標準，卻已是診斷性的急性 postero-lateral OMI，且配合就診時胸痛減輕，提示為 spontaneous reperfusion。
病程結果因急診繁忙、ECG 未達 STEMI 標準，病人未被快速處理。之後胸痛惡化，repeat ECG（ECG #2）顯示 aVL T 波負向程度減輕、下壁與前胸 T 波振幅下降——在胸痛惡化情境下代表 infarct-related artery 再閉塞。病人上 NTG drip 並給 morphine，症狀改善但細微 ECG 變化未被辨識。ECG #3 出現 pseudonormalization（I/aVL T 波回正）、下壁 reciprocal ST depression（down-up T）、前胸 STD 增加——為進行中的 posterior OMI，但仍未被辨識而未緊急 angiography。Admission troponin I 為 54 ng/L，隔晨 repeat 飆到 27,890 ng/L，成為大範圍梗塞。最終 CAG 顯示 circumflex 閉塞並 stenting，雖延誤治療，病人臨床上仍恢復良好。
觸類旁通：面對已知冠心病的新發胸痛，即使未達 STEMI 毫米標準也應以 OMI 思維評估；善用 serial ECG 並排＋胸痛分數對照，能在 ST 段變化之前透過 T 波動態抓出再閉塞。
", "options_note": "", "related": [ { "title": "新出現的直立 T 波——但不是 pseudonormalization", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-upright-t-wave-that-is-not/" }, { "title": "是 NSTEMI 還是再灌流 OMI？哪條血管是 culprit？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" } ], "tags": [ "再灌流 OMI", "posterolateral OMI", "pseudonormalization", "morphine 陷阱" ], "source": "smith" }, { "id": "smith-168", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-on-12-lead-ecg/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/12/FirstECGwithSTEinaVRanddiffuseSTdepression.jpg", "stem": "54 歲男性無前驅症狀突然倒下，旁人施以 CPR，到院前由 EMS 電擊一次，抵達急診時清醒。此為到院後第一張 12 導程心電圖：竇性心搏過速，廣泛性 ST 段壓低（I、II、III、aVF、V2-V6），且 aVR 出現 ST 段上升。依 Dr. Smith 的判讀，這張心電圖最符合下列何者？", "options": [ "廣泛 ST 壓低為心臟驟停後普遍性缺氧的非特異性變化，僅需支持療法、心電圖會自行恢復", "廣泛 ST 壓低合併 aVR 之 ST 上升，反映急性三條血管或左主幹缺血的 NonSTEMI，須抗缺血治療並安排 angiogram/PCI", "下壁加上 aVR 的 ST 上升符合急性下壁 STEMI，應立即啟動溶栓治療搶通梗塞血管", "aVR 之 ST 上升合併廣泛 ST 壓低為心包膜炎（pericarditis）典型表現，以抗發炎治療即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出這張 ECG 為竇性心搏過速合併廣泛性 ST 段壓低（I、II、III、aVF、V2-V6），ST 壓低在 II 與 V4 最深，將 ST 向量定為朝上、朝右，因此 aVR 必然出現 ST 上升。這種「廣泛 ST 壓低＋STE in aVR」形態正是急性三條血管缺血或左主幹（left main）狹窄的 NonSTEMI 典型表現，代表持續進行中的缺血。
病程結果處置上給予 amiodarone 150 mg、aspirin、heparin、eptifibatide；因心搏過速有心因性休克風險而未給 beta blocker，血壓足夠故開始 nitroglycerine 滴注；因 aVR 之 STE 提示 CABG 機率高，故未用 clopidogrel。15 分鐘後病人清醒可問病史，自述持續胸悶（提示缺血未解）；放置導程準備重做 ECG 時，當場出現12 導程的心室顫動（ventricular fibrillation），電腦卻誤判為「sinus tachycardia with frequent multiform PVCs」。病人成功電擊一次。Smith 強調缺血情境下反覆性 VF 即診斷為持續且未受控的缺血，唯一控制方法是 PCI。再給第二劑 amiodarone 150 mg，angiogram 顯示三條血管疾病、LAD 三處病灶並置放支架，病人恢復良好。
觸類旁通：「廣泛 ST 壓低＋aVR ST 上升」這個 pattern 在任何 ACS、嚴重貧血、敗血症或主動脈瓣狹窄造成的供需失衡時都可能出現；看到它要先想 left main／三血管缺血，並把焦點放在「持續缺血是否受控」與是否需要緊急冠脈攝影，而不是套用單一 STEMI 導程的溶栓邏輯。
", "tags": [ "aVR ST上升", "左主幹缺血", "廣泛ST壓低", "心室顫動" ], "related": [ { "title": "70多歲男性以暈厥前兆來診，附 troponin 數據", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "50歲男性突發意識改變合併下壁 STE，該給溶栓嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1075", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/severe-shock-obtunded-and-diagnostic/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/11/Sine-wave-7.3-prehosp-limb-leads.png", "stem": "一名中年女性被發現倒臥公寓內、意識喪失，呈休克狀態、脈搏細弱。到院前記錄的這張心電圖呈現極寬的 QRS、近乎正弦波（sine wave）的形態。依 Dr. Smith 的判讀，最關鍵的處置是什麼？", "options": [ "立即同步電擊整流（synchronized cardioversion），因為這是血行動力不穩的心室頻脈", "立即靜脈注射 amiodarone 抗心律不整，以終止這個寬 QRS 心搏過速", "立即靜脈注射鈣劑（calcium）並同時給予將鉀離子移入細胞的治療，此圖為高血鉀（hyperkalemia）的特徵", "立即靜脈注射 sodium bicarbonate 作為單一首要解毒劑，處理疑似三環抗憂鬱劑過量" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 直接指出這張極寬 QRS、近乎正弦波（sine wave）的心電圖是高血鉀（hyperkalemia）的 pathognomonic 表現（他附帶說唯一的鑑別大概只有鈉離子通道阻斷藥物的大量過量）。他強調不必糾結這是高血鉀引起的VT 還是合併高血鉀的室上性節律——因為心率不夠快，不足以造成休克，所以即使是 VT，首要仍是治療高血鉀，其次才考慮整流。處置核心是立即 IV calcium 加上把鉀移入細胞的治療。
病程結果EMS 未辨識出高血鉀，誤以為 VT 但沒電擊；他們事後說即使診斷出高血鉀，手邊只有 calcium chloride 而非 gluconate——但 Smith 指出 CaCl 完全可以用，只要 IV 通暢避免外滲（1 g CaCl 的鈣量相當於 3 g calcium gluconate）。到院後病人休克、插管，立即心臟超音波顯示功能差、容積低。給予 5 g Ca gluconate、100 mEq bicarb、7.5 mg albuterol、160 mg furosemide、10 units insulin、50 mL 50% dextrose；抽血鉀回報 7.4 mEq/L。追蹤 ECG QRS 只剩輕微變寬，伴些許 ST 壓低與高尖 T 波。病史顯示她兩天前在外院血鉀 2.5、被開立 KCl 40 mEq 一天三次補充，因持續服用過量而轉為危險高血鉀（體重僅 51 kg）。
觸類旁通：任何「寬 QRS＋休克＋心率不算很快」的不明心律，都應把高血鉀放進鑑別最前面，並在等抽血結果前就經驗性給鈣劑——這比急著對一個你還沒確定機制的寬 QRS 做整流或抗心律不整更能救命。
", "tags": [ "高血鉀", "正弦波", "鈣劑", "寬QRS" ], "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動，病因為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "中年男性無目擊性心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1367", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/false-cath-lab-activation-or-false/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/03/false-cath-lab-activation-or-false-618640477.jpeg", "stem": "40 歲病人突發胸痛轉移至下顎，伴冒汗與嘔吐。心電圖為竇性節律、傳導與軸向正常、R 波進展正常、電壓正常；I/aVL（可能還有 V5-6）出現 hyperacute T waves、III 導程有 reciprocal change，且 V1-3 有 ST 壓低。電腦判讀為「nonspecific」、不符合 STEMI criteria。依 Jesse McLaren／Dr. Smith 的判讀，這張心電圖診斷為何？", "options": [ "電腦判讀正確，這是 nonspecific 的 ST-T 變化，安排門診壓力測試即可", "多數導程的缺血變化加總起來，診斷為 posterolateral Occlusion MI（STEMI(-)OMI），需緊急冠脈攝影", "V1-3 的 ST 壓低為單純的右心室肥厚（RVH）相關變化，與冠狀動脈無關", "I/aVL 的 hyperacute T waves 為早期再極化（early repolarization）正常變異，可放心離院" ], "answer": 1, "explain": "判讀雖然電腦判為「nonspecific」且不符合 STEMI criteria，作者指出 ECG 在多數導程都有缺血異常：I/aVL（可能 V5-6）的 hyperacute T waves、III 的 reciprocal change，加上 V1-3 的 ST 壓低。這些加總起來診斷為posterolateral Occlusion MI（OMI）——其中 V1-3 的原發性 ST 壓低代表後壁 OMI，I/aVL 的變化代表側壁 OMI。這是典型的 STEMI(-)OMI：有閉塞血管卻不符合 STEMI 切點。
病程結果救護員先前已疑後壁 MI，給 ASA/nitro 並直接送 cath lab；但心臟科醫師認為不符 STEMI criteria，將病人退回急診。期間病人持續胸痛達 90 分鐘，後續 ECG 出現 aVL 的急性 Q 波與凸面 ST 段、V8-9 輕微 STE，再次確認 posterolateral OMI。急診醫師給更多 nitro 並啟動 Code STEMI；心臟科仍認為不一致符合 STEMI、且因胸壁可壓痛、nitro 無效而給 morphine 並安排 CT 排除剝離。CT 無剝離，troponin 由 100 升至 400 ng/L，心臟科診斷 NSTEMI，給 ticagrelor/heparin/nitro 並安排非緊急 cath。因頑固胸痛再給多次 morphine 數小時後才送 cath，angiogram 發現第一鈍緣支（first obtuse marginal）99% 閉塞、TIMI-1 flow，正如第一張 ECG 所預測。隔日 ECG 出現 reperfusion T 波倒置。Peak troponin 達 50,000 ng/L，echo EF 50% 並有基底/側壁節段運動異常。出院診斷竟寫「NSTEMI」，暗示先前 cath 啟動為 false、取消為適當——作者強調這其實是被不當取消的 STEMI(-)OMI。
觸類旁通：OMI／NOMI 範式提醒我們：約 25-30% 的「NSTEMI」其實有完全閉塞的血管、死亡率加倍。看到 V1-4 原發性 ST 壓低、side-by-side 的 hyperacute T 與 reciprocal change，就算不符 STEMI 毫米切點，也要把它當作需要緊急再灌流的閉塞，而不是讓「STEMI criteria」這個替代指標決定病人能不能上 cath lab。
", "tags": [ "posterolateral OMI", "STEMI(-)OMI", "後壁ST壓低", "cath lab啟動" ], "related": [ { "title": "這個胸痛病例需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒辨識出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1512", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-30-something-woman-with-heart-score/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/05/First20ECG20of20CTCA20young20woman.png", "stem": "34 歲女性，HTN 病史、2006 年 SVT 電燒、產後 5 個月，因間歇性中央胸痛與喘來診。就診時胸痛已緩解（pain free），深呼吸會痛、症狀來來去去，曾測得 BP 160/120。心電圖在前胸導程出現 T 波倒置（報告稱先前未有），初始 cTnI 0.25 ng/mL。依 Dr. Smith 的判讀，這張 pain-free 時記錄、合併 troponin 升高的心電圖，最可能代表什麼？", "options": [ "前胸導程 T 波倒置在 pain-free 時記錄、合併 troponin 升高，最可能是 Wellens’ 症候群（自發性再灌流後的 transient OMI），需安排冠脈攝影", "HEART score 僅 2 分、CTCA 僅 CAD-RADS 1，足以排除 ACS，可安心離院追蹤", "深呼吸會痛加上前胸 T 波倒置，最符合急性心包膜炎（pericarditis），給 NSAID 觀察即可", "T 波倒置合併 troponin 升高，在此低風險年輕女性最可能是肺栓塞（PE）造成的右心室 strain，應優先做 CT 肺動脈攝影確診" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出病人就診時已無胸痛，因此前胸導程的 T 波倒置「quite possible that these are Wellens' waves」。雖然第一張 ECG 上 Wellens' 診斷尚不確定（胸痛為 pleuritic、BP 很高、T 波倒置形態非典型、病人很低風險），但第二張 ECG 上 T 波倒置加深（evolution）大幅提高 Wellens' 的特異度。關鍵在於：單次初始 cTnI 0.25 ng/mL 在胸痛情境下已足以診斷急性心肌梗塞，且 pain-free＋T 波倒置＋troponin 升高的組合，最符合再灌流型（Wellens'）的 transient OMI。
病程結果追蹤 troponin 升至 0.45 ng/mL，更支持 reperfused OMI。安排的 CTCA 卻只顯示輕微阻塞（LAD 0-25% 狹窄，CAD-RADS 1）、無剝離或 PE；報告建議仍照會心臟科。病人收住院，echo 完全正常。之後她再次胸痛，ECG 變成明顯的前壁 OMI 兼 STEMI。冠脈攝影顯示LAD 近端 40% 狹窄、mid-LAD 嚴重 90% 狹窄並侵犯第一對角支，成功對 mid-LAD 置放塗藥支架並對第一對角支做血管成形術。Grauer 補充強調：本案 troponin 已升、第二張 ECG 出現動態 ST-T 變化，無論 CTCA 為何都需要傳統 cath；CTCA 在此並未改變需要 cath 的事實、反而延遲了處置。
觸類旁通：Wellens' 本質是「自發再灌流後的 transient OMI」，看到 pain-free 期的 LAD 區 T 波倒置就要警覺血管隨時可能再閉塞；別讓單一低風險分數（HEART/EDACS）或一張 CAD-RADS 1 的 CTCA 蓋過已升的 troponin 與動態 ECG，動態變化＋trop 升＝走傳統冠脈攝影。
", "tags": [ "Wellens症候群", "transient OMI", "T波倒置", "CTCA迷思" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic 心電圖本可大幅幫到病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T波倒置與升高的 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-959", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-rhythm-2/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/02/Figure-1-ECG25281-12.23-20192529-USE.png", "stem": "一名年輕、平時健康的男性運動員因呼吸短促與胸悶就診，約 3 小時前突然覺得心跳「漏一拍」後開始「狂跳」，發作時有 presyncope（接近昏厥）感，持續約 45 分鐘才緩解；過去一個月有數次類似但較短的發作，且家族史有「junctional 或其他異常節律」。仔細用 calipers 量測長 lead II rhythm strip 後發現：有些 QRS 前的 PR interval 太短不可能傳導，少數 QRS 前 PR 正常且 P 波直立看似 sinus-conducted，底層 P 波形態一致但 P-P interval 明顯變動。此 ECG 節律最佳判讀為何？", "options": [ "Accelerated junctional rhythm（AV dissociation by usurpation），交界節律加速超過 sinus 而奪取節律", "Sinus bradycardia 合併顯著 sinus arrhythmia，因 sinus 偶爾減速到低於 AV nodal escape 速率而產生 AV dissociation by default（junctional escape beats）", "完全性（third-degree）AV block 合併 junctional escape rhythm，因部分 P 波無法傳導至心室", "Isorhythmic AV dissociation，心房與交界節律以幾乎相同速率競爭、互相「接棒」" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith/Grauer 以 calipers 標記長 lead II 各拍後指出：底層 P 波形態全程一致代表是 underlying sinus mechanism，但 P-P interval 明顯變動，故底層其實是 sinus bradycardia 合併顯著 sinus arrhythmia。部分 QRS（如 beat #2、#6）前的 PR interval「太短不可能傳導」，而 beat #8、#9 的 PR 正常且 P 波直立、屬 sinus-conducted。當 sinus 因 arrhythmia 暫時減速到低於 AV nodal escape 的固有速率時，junctional escape beats（至少 beat #3、4、5、6）就接手，形成 AV dissociation by default——即「因 sinus 起搏點怠工而出現」的房室分離。
病程結果Smith 強調本圖完全沒有 AV block 的證據，因為從未看到 P 波在有足夠傳導機會下卻 fail to conduct；P 波不傳導純粹是 PR 太短。進一步以 calipers 量測發現 junctional escape 前的 R-R 並非固定（4.8–5.1 大格）、且 beat #10 雖 PR 較短卻與已知 sinus-conducted 的 #8、#9 QRS 完全相同，提示本患者帶有 vagotonic AV block 成分（強烈迷走張力影響）；家族史的「異常節律」暗示可能有家族性高迷走張力。由於患者症狀（presyncope）與所見節律不成比例，建議 Holter 監測並轉介 EP cardiologist 做完整評估與風險分層。
觸類旁通：遇到「P 波很多、有些 QRS 前 PR 太短」的窄 QRS 節律，先別急著喊 AV block；用 calipers 確認底層是否只是 sinus brady／arrhythmia 加上 escape 接手，並記得 conducted 拍與 escape 拍的 QRS 形態差異是辨源利器。
", "tags": [ "心律判讀", "AV dissociation", "sinus arrhythmia", "vagotonic" ], "related": [ { "title": "年輕男性頭暈與心搏過緩，加上不耐煩的 AV node", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-lightheadedness-and/" }, { "title": "ECG Podcast：12 導程與心律的珍珠、陷阱與 OMI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-podcasts-on-12-lead-arrhythmias/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1147", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/intermittent-qrs-widening-without-any/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/06/Figure-1ECG-125284-8.22-20202529-USE.png", "stem": "一張 12 導程加長 lead II rhythm strip 的 ECG：底層為 sinus rhythm（~85/min），同一份描記中有些拍 QRS 窄、有些 QRS 寬，但寬窄拍在長 lead II 上幾乎看不出差別。仔細看 lead V1：窄 QRS 拍之後出現寬 QRS（lead V1 呈終末 R' deflection），之後又恢復窄；所有寬拍前的 PR interval 與窄拍相同。在 lead I 與 V6 等側壁導程，寬拍可見寬的終末 S 波，且寬拍 QRS 起始部分與窄拍幾乎完全相同。此節律最佳解釋為何？", "options": [ "Sinus rhythm 合併 intermittent RBBB（間歇性右束支傳導阻滯）", "Sinus rhythm 合併間歇性 WPW 預激（accessory pathway 間歇傳導）", "Sinus rhythm 合併 intermittent LBBB（間歇性左束支傳導阻滯）", "Sinus rhythm 合併頻發 PVCs（心室早期收縮），呈現不等時的寬 QRS" ], "answer": 0, "explain": "判讀Grauer 指出底層為 sinus（~85/min，紅箭 P 波在多導程清晰可見）。關鍵在 lead V1：窄的 sinus-conducted 拍之後出現寬 QRS，呈 RBBB morphology 的終末 R' deflection，之後又恢復窄拍。判定為「間歇性 RBBB 而非 PVC」的決定性證據是——所有寬拍前的 PR interval 都與窄拍相同（若為 PVC，寬拍前 PR 應不同）。再看側壁導程：RBBB 造成「terminal delay」，故 lead I、V6 在寬拍出現寬的終末 S 波；而 RBBB 拍的 QRS 起始部分與 sinus 窄拍幾乎完全相同，正是確認屬束支傳導變化（而非異位起源）的最佳線索。
病程結果本圖在長 lead II 之所以難讀，是因為 RBBB 屬終末傳導延遲，而長 lead II QRS 的終末部分恰好落在 isoelectric baseline 上，故單看 lead II 幾乎無法分辨寬窄拍——必須善用 simultaneously-obtained leads。Grauer 進一步指出窄拍 QRS 形態本身不顯著、不提示急性冠心病，但 lead V2、V3 的 ST 段比單純 RBBB 應有的更 coved，且 RBBB 拍在 lead I 的 J 點也偏高。此患者 troponin 陽性，導管顯示 proximal LAD 高度狹窄合併顯著 circumflex 病變；值得注意的是最可疑的缺血變化出現在 RBBB 傳導的拍、而非正常傳導的拍。
觸類旁通：同一份 ECG 出現寬窄交替的窄／寬 QRS 時，先比對寬拍與窄拍的 PR interval 與 QRS 起始形態來分 aberrancy 與 PVC；並記得束支阻滯不是「排除缺血」的理由，仍要逐導程找 ST-T 異常。
", "tags": [ "心律判讀", "intermittent RBBB", "aberrancy", "LAD" ], "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 後的樣子嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "60 多歲男性睡夢中被上腹痛喚醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1203", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-skill-can-be-taught-and-learned/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/11/ScreenShot2020-11-07at8.10.56AM.png", "stem": "一位女性因新發作胸痛來到急診，剛交班的醫師只憑「胸痛女性」這句病史＋這張 ECG 就立刻啟動心導管室。ECG 為 sinus（~55-60/min），PR 與 QRS 正常、QTc 約 440 ms、軸約 +20 度、無心室肥大；前壁導程 R wave progression 不佳（V1-V3 R 波都極小），而 lead V3 的 T 波相對其 modest 的 S 波顯得過高、過胖、基部過寬，V2 與 V4 也有類似「voluminous」的 T 波，lead aVL 與 lead I 有輕微 ST elevation。套用 Smith 公式得值 20.54。此 ECG 最符合的診斷為何？", "options": [ "高血鉀（hyperkalemia）造成的高尖 T 波", "早期再極化（benign early repolarization）造成的正常變異型 ST elevation", "LAD OMI（前壁 occlusion MI，未達 STEMI millimeter-criteria）", "急性心包炎（acute pericarditis）造成的瀰漫性 ST 抬高" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 直接判此圖「diagnostic of LAD OMI（but not STEMI!）」。定性線索：前壁 R wave progression 不佳（V3 只剩極小 r 波），而 lead V3 的 T 波相對其 modest 的 S 波過高、過胖、基部過寬——即 hyperacute T wave；相鄰的 V2、V4 也呈同樣 voluminous 的 hyperacute T 波，形成「pattern of leads」。Grauer 補充，limb lead 的 go-to 是 lead aVL：本圖 aVL（與 lead I）有 subtle-but-real 的 ST elevation，支持前壁 OMI；inferior leads 的 ST 段平直與 lead III 較寬的 T 倒置可視為 subtle reciprocal change。套 Smith 4-variable formula 得 20.54，「very high and all but diagnostic of LAD occlusion」。
病程結果啟動導管後醫師一度緊張、擔心是 false positive，但 bedside echo 顯示明顯的前壁 wall motion abnormality。Angiogram 顯示 100% mid LAD occlusion。Smith 藉此強調：大多數胸痛並非 OMI（依族群只約 2-5% 的急診胸痛為 OMI、5-18% 為任何 MI），因此 ECG 判讀對診斷至關重要；而 millimeter-criteria 陰性（非 STEMI）並不能排除 OMI——這類診斷可以被教、被學會，持續練習＋善用公式即能快速做出並挽救心肌。
觸類旁通：面對 R wave progression 不佳又看似「正常」的前壁 ECG，別只找 millimeter STE；用 voluminous hyperacute T、aVL ST 抬高、Smith 公式與 bedside echo 把 subtle LAD OMI 抓出來，可在 STEMI criteria 出現前就啟動導管。
", "tags": [ "OMI", "LAD", "hyperacute T wave", "Smith formula" ], "related": [ { "title": "為何「OMI」這名稱不講 ECG，而 STEMI 卻講？因為有時 ECG 不夠", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" }, { "title": "這個 OMI 是 reperfused 還是 active？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1752", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/see-how-queen-of-hearts-ai-is/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/12/Screenshot202024-12-1920at2010.12.09E280AFPM.png", "stem": "一名 40 出頭男性（BMI 36、高血壓、30 包-年吸菸史）以三天胸痛就診，痛在右胸、伴噁心與呼吸困難、放射至背部，曾兩度至 urgent care（首張 ECG 判為正常後返家）。此 ECG 為 sinus rhythm，初看不顯著，但仔細看：lead aVL 有 ST 段 flattening 合併輕微 ST depression 與終末 T 波正向；lead V2 也有 ST 段平直化、T 波近乎平坦（失去 V2 正常應有的輕微上斜 ST elevation）。在此新發胸痛患者，這兩處變化最該被判讀為何？", "options": [ "左心室肥大（LVH）的 strain 型 ST-T 變化", "正常變異，aVL QRS 太小造成的非特異性 ST-T 變化，可安心返家", "近期／急性 OMI（until proven otherwise），需積極處置", "心室早期再極化造成的良性 ST 段變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀Grauer 指出即使不靠 AI，這張 ECG 有 2 個導程該立刻抓住目光。第一是 lead aVL：ST 段 flattening 合併輕微 ST depression 與終末 T 波正向——雖然 aVL QRS 很小使辨識困難，但重點是「在新發胸痛患者，這個 ST 段的 shape 不能當正常」。第二是 lead V2：ST 段平直、T 波近乎平坦——而 V2/V3 正常應有輕微上斜的 ST elevation，這種正常 ST-T 形態的 loss，配合 aVL 的異常，在新發胸痛患者指向 近期/急性 OMI until proven otherwise。文中強調要「learn to recognize this shape」。
病程結果本案實為 TIMI 0 proximal RCA OMI。Smith 列出時間軸：1809 取得 ECG 1；1849 hsTnI 已 5548 ng/L；1922 取得 ECG 2「diagnostic for active OMI」；其後 troponin 一路飆升（2054 為 10497、2248 為 17809、0424 為 25736 ng/L），歷經 NTG、nitro paste、morphine、heparin、nitroglycerin infusion，直到 0518 才啟動導管室——自第一張診斷性 ECG 到發現 proximal RCA 完全阻塞共歷時 約 10 小時。文中藉此說明若當時有新版 aOMI 模型並被重視，可挽救大量心肌。此外 lead II rhythm strip 中 beat #9 為 PVC，其後 PR 變長是 interpolated PVC 的「concealed retrograde conduction」所致，並非 Mobitz I AV block。
觸類旁通：胸痛患者的「看似正常」ECG，要專看 aVL 與 V2/V3 的 ST-T shape——失去正常上斜或出現不該有的平直化／輕微壓低，往往是 subtle OMI 的早期唯一線索，別等 STEMI criteria 出現才行動。
", "tags": [ "OMI", "proximal RCA", "aVL", "Queen of Hearts AI" ], "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變與疑似中毒", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1895", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and-dyspnea/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/11/1-2-1024x293.jpg", "stem": "一名 50 多歲男性因胸痛與呼吸短促，EMS 到場記錄此 ECG。Zoll 監視器判讀為「***STEMI***」。Smith 看圖判讀為：sinus rhythm 合併 preexcitation 造成異常 QRS 與繼發性異常再極化；V2-V5 雖有 concordant ST elevation，但這是他在 WPW 偶爾觀察到的現象，且 T 波並非 hyperacute。對於這張 ECG，最恰當的判讀與處置方向為何？", "options": [ "Brugada pattern，應安排電生理檢查評估猝死風險", "確診前壁 STEMI，應立即且不可取消地啟動心導管室並給予再灌流治療", "傾向 WPW 造成的 STEMI-mimic pattern（無法單憑此圖完全排除疊加的前壁梗塞），應找舊 ECG 比對／驗 troponin 確認", "急性心包炎造成的 ST 抬高，給予 NSAID 與 colchicine 治療即可" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出本圖為 sinus rhythm 合併 preexcitation（WPW）——三要件：short PR interval、delta waves、QRS widening——預激造成異常 QRS 與繼發性異常再極化。V2-V5 雖有 concordant STE，但這是他在 WPW 偶爾觀察到的現象，且關鍵在 T 波並非 hyperacute。Meyers／Grauer 補充：在這些 QRS 完全正向的胸前導程出現 concordant ST elevation，正常情況不該如此，但在 WPW 的「Great Mimic」下可被預激解釋。Smith 因此 favor 「WPW 造成的 STEMI-mimic pattern」，但也誠實指出無法單憑這一張 ECG 排除 WPW baseline 上疊加的前壁急性穿壁損傷。
病程結果Zoll 判 STEMI，但團隊發現患者有已知 WPW 病史，且找到先前的 ECG比對、確認與 baseline 相比無急性變化，於是取消了心導管室啟動。Troponin 為陰性，未發現其他危險病因，患者預後良好。Grauer 強調 WPW 是「Great Mimic」，可模擬 RBBB／LBBB／IVCD／LVH／RVH 乃至 MI／缺血；面對 WPW 合併新胸痛，謹慎作法是：找舊 ECG、做 serial ECG 看有無動態變化、至少驗 2 次 troponin、並做 bedside echo（最好趁仍有胸痛時找侷限性 wall motion abnormality）。
觸類旁通：monitor 報「STEMI」但 QRS 帶 short PR＋delta＋增寬時，先想到 WPW STEMI-mimic；用舊 ECG、serial ECG、serial troponin 與 echo 來區分是純預激假象還是預激基礎上疊加的真 OMI，避免不必要的再灌流。
", "tags": [ "WPW", "STEMI-mimic", "preexcitation", "concordant STE" ], "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變與疑似中毒", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-679", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/biphasic-t-waves-in-middle-aged-male/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/11/Down-Up-Precordial_T-waves.png", "stem": "一位中年男性因嘔吐至急診，住院醫師擔心是 Wellens' waves。初始 12 導程 ECG 在 V2、V3 出現 Down-Up（先向下後向上）的雙相 T 波，且 QT 看起來很長。最符合此 ECG 的診斷是？", "options": [ "Wellens' syndrome（Pattern A）：V2、V3 的雙相 T 波代表近端 LAD 重度狹窄、為亞急性閉塞後再灌流", "再灌流的後壁心肌梗塞（reperfusing posterior MI）：Down-Up T 波為後壁 Up-Down T 波在前胸導程的倒影", "急性前壁 LAD OMI 進展中的 hyperacute T waves：寬大、對稱、底部加寬的 T 波代表透壁缺血", "低血鉀（hypokalemia）：V2、V3 的『向上成分』其實是 U 波，V6 可見明顯大 U 波接在 T 波之後，QT 實為延長的 QU 間期" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出 Wellens' waves 永遠是 Up-Down（先上後下）的雙相 T 波，而本例 V2、V3 是 Down-Up（先下後上），方向相反，因此不是 Wellens'。Down-Up T 波在 V2、V3 只有兩個成因：再灌流的後壁 MI，或低血鉀。本例 V6 可見一個清楚的大 U 波緊接在 T 波之後，是低血鉀的 pathognomonic 表現；那個『向上成分』其實是 U 波。再加上看似很長的 QT 其實是 延長的 QU 間期，整體指向低血鉀。
病程結果抽血證實 K 為 2.0 mEq/L，確診低血鉀。所有 serial troponin 皆低於可偵測值（排除心肌梗塞）。補鉀後當 K 回到 3.5 mEq/L 時再做 ECG，異常的 Down-Up 型態與長 QU 即恢復正常，前因後果完全吻合電解質異常而非冠狀動脈病變。
觸類旁通：同樣是『雙相 T 波』，方向（Up-Down vs Down-Up）與是否伴隨 U 波、QU 延長，是區分冠狀動脈再灌流型態與電解質異常的關鍵；遇到難解的 T 波務必把電解質與血鉀一起納入鑑別。
", "tags": [ "低血鉀", "U波", "Wellens鑑別", "T波形態" ], "related": [], "source": "smith" }, { "id": "smith-1293", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-52-year-old-female-with-chest-pain/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/08/ed11600qtc426.png", "stem": "52 歲女性，有甲狀腺低下與抽菸史，工作時突發中央胸壓感放射至下顎，伴呼吸困難與冒汗，aspirin 與 NTG 皆未緩解。1615 分診 12 導程 ECG（無對照舊片）如圖，未達 STEMI criteria。Smith 在 blinded 狀態下對此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "此 ECG 為早期復極（early repolarization）正常變異：直立的 T 波與輕微 STE 屬良性，不需活化心導管", "此 ECG 即可診斷 LAD occlusion：V3-V6 出現 hyperacute T waves，這種 T 波從不正常、只由透壁缺血造成", "此 ECG 為 NSTEMI 且無立即缺血證據：未達 STEMI criteria，應依風險分層後再做 serial troponin 觀察", "此 ECG 為左心室肥厚（LVH）伴 strain 型 ST-T 變化：可解釋胸前導程的 ST-T 改變，與急性缺血無關" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 在 blinded（不知任何臨床資訊）下即指出：這張 ECG 即使沒有舊片對照，也可診斷 LAD occlusion。關鍵是 V3-V6 的 hyperacute T waves──這種 T 波『NEVER normal』，只由透壁缺血造成。對照後來取得的正常 baseline ECG，更證實 V3-V6（以及 II、III、aVF）的 T 波確為 hyperacute；同時 V2-V4 有未達 STEMI criteria 的 minimal STE。依 OMI 進展，這是 LAD OMI 能在 ECG 上做出的最早診斷，也是 emergent reperfusion 獲益最大的時機。
病程結果當下未被辨識為 OMI。首支 hs-troponin I 在 1647 已升至 124 ng/L，1903 升到 530，2025 為 987，2142 為 1108。1911 重做 ECG 顯示 hyperacute T 波消退、V2 與 aVL 出現倒置 T 波，提示『幸運的』自發再灌流。雖然 troponin 持續上升，但 Smith 強調：單看 troponin 上升不代表動脈仍閉塞，需 ECG 變化緩解『且』症狀緩解兩者同時成立才算缺血解除。隔日心導管顯示 mid-LAD 80% 病灶合併疑似 coronary dissection，置放支架後 TIMI 3。echo 顯示心尖嚴重 hypokinesis、EF 約 40%。所幸她在缺血數小時後自發再灌流，R 波保留、出現 reperfusion T 波，未進展到全層梗塞。
觸類旁通：STEMI(-) OMI 的核心觀念是『未達 STE 門檻不等於沒有閉塞』；把 hyperacute T 波、症狀與 troponin 動態整合，才能在 ST 抬高尚未出現前抓到需要緊急再灌流的病人。
", "tags": [ "LAD OMI", "hyperacute T waves", "STEMI-negative OMI", "再灌流" ], "related": [ { "title": "心室顫動復甦後的 hyperacute T waves：心導管會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性睡夢中被上腹痛痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1489", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/severe-chest-pain-on-ed-arrival-after/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/03/Prehospital20ECG20with20Diagnostic20TWI.png", "stem": "40 多歲女性半夜因間歇性胸痛叫救護車，到院時主訴劇烈疼痛。救護人員記錄的院前 ECG（如圖）在 V2-V4、I、aVL 有深的 T 波倒置，幾乎可診斷 Wellens'，但他們不確定記錄當下病人是否正在胸痛。已知病人『目前正有劇烈胸痛』。對此情境最正確的判讀與下一步為何？", "options": [ "若此為 Wellens'，病人現在有痛代表 culprit 血管此刻已再閉塞，應立即重做 ECG，預期會顯示 LAD OMI", "深對稱 T 波倒置代表已完成的後壁完全梗塞，急性期已過、再灌流無益，僅需藥物治療", "此為典型 Wellens' syndrome，病人處於 pain-free 再灌流期，可安排住院後擇期心導管、暫不需活化心導管室", "深 T 波倒置最可能為持續性肺栓塞（PE）造成的右心室應變，應優先安排 CT 肺動脈攝影" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出院前 ECG 在 V2-V4、I、aVL 有深 T 波倒置，幾乎可診斷 Wellens'；但 Wellens' 幾乎都出現在 pain-free 狀態。本例關鍵在於 病人到院時正有劇烈胸痛──若這真是 Wellens'，則『此刻有痛』代表 culprit 血管此刻已再閉塞（re-occluded）。因此若在『有痛』時記錄 ED ECG，應會顯示 LAD OMI，正確處置是立即重做 ECG。Grauer 補充：症狀有無與嚴重度，與每張 serial ECG 的時序對應，是判斷 culprit 血管開或關的關鍵。
病程結果立即記錄的 ED ECG 一如預測：I、aVL、V2-V5 出現新的 ST elevation、下壁 reciprocal ST 壓低增加，確認急性閉塞，心導管室隨即活化。等待心導管時 t=56 分的 ECG 更惡化。Angiogram 顯示 近端 LAD 99% 急性血栓，打通並置放支架。初始 hs-troponin I 為 48 ng/L。Post-PCI ECG 顯示巨大且持續的 ST elevation，提示『No Reflow』（微血管灌流不佳）；6 小時後 ST elevation 大致消退但出現深 QS 波，代表顯著心肌喪失。Peak troponin ＞ 50,000 ng/L。Bubble contrast echo 顯示嚴重 LV 收縮功能不良、EF 約 33%，中段與心尖、前壁、前側壁與心尖大範圍 akinetic。
觸類旁通：同一個『深對稱 TWI』在 pain-free 時是好消息（再灌流／Wellens'），在有痛時卻是壞消息（再閉塞）；ECG 形態必須永遠綁定『此刻有沒有痛』來解讀，這正是 OMI 思維優於靜態 STEMI 門檻之處。
", "tags": [ "Wellens", "再閉塞", "LAD OMI", "症狀ECG時序" ], "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic 的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、呼吸困難、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1547", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-t-wave-inversion-nstemi/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/08/1.png", "stem": "50 歲病人 14 小時前突發胸痛，到院時仍有症狀、冒汗、『看起來不對勁』。初始 12 導程 ECG（如圖）：竇性心律、傳導正常、下壁（aVF、III）原發性 T 波倒置且 V6 亦有、I/aVL 有 reciprocal 高聳 T 波、III 有 Q 波、V2 有較高的 T 波。未達 STEMI criteria。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "再灌流的下後壁 occlusion MI（最可能為 RCA），但因仍有症狀也可能為亞急性或持續性閉塞，屬高再閉塞風險", "良性持續性幼年型 T 波（persistent juvenile T waves）：下壁與右胸 TWI 為正常變異，無需介入", "標準 NSTEMI：因未達 STEMI criteria，目前無緊急心導管適應症，可先抗血小板治療並安排住院後再評估", "心包炎（pericarditis）：廣泛性 ST-T 變化加上前傾坐姿不適，較符合心包發炎而非冠狀動脈閉塞" ], "answer": 0, "explain": "判讀原文判讀為竇性心律、傳導正常、軸正常、R 波遞增延遲、電壓正常；下壁（aVF、III）與 V6 有原發性 T 波倒置（primary TWI）、I/aVL 有 reciprocal 高聳 T 波、III 有 Q 波，V2 較高的 T 波可為後壁 TWI 的 reciprocal。整體代表 再灌流的下後壁 occlusion MI（最可能為 RCA），但也可見於亞急性或持續閉塞。雖未達 STEMI criteria，兩個特徵令人擔憂：(1) 顯示再灌流即代表 高再閉塞風險（暫時開通或靠側枝勉強維持）；(2) 病人仍有持續缺血症狀，提示仍在閉塞，即使已過 12 小時也需 emergent angiogram。
病程結果因病人持續有症狀，決定 STAT 會診心臟科並活化心導管室；給 ASA 160 mg、ticagrelor 180 mg、heparin infusion。約 40 分鐘後 ECG #2 顯示下壁 Q 波更深、下壁 TWI 加深、V2/V3 出現更高 R 波（可能為後壁新 Q 波）、並有 LBBB 型態 PVC。到院約 2 小時時病人 pre-syncopal 並出現一段自行終止的 VT──ACS 合併電氣不穩定，是另一個 emergent angiogram 的適應症。初始 troponin 為 5300 ng/L（正常 < 17），確認亞急性閉塞。心導管顯示 RCA 完全閉塞、TIMI 0 flow，置放支架，另有 LAD 70% 病灶。Peak troponin 16,500 ng/L。出院診斷雖寫『STEMI』，但全程沒有任何一張 ECG 達到 STEMI criteria。
觸類旁通：下壁／V6 的原發性 TWI 配上 I/aVL reciprocal 高聳 T 波、V2 較高 T 波，是『下後壁再灌流』的指紋；把 ECG 形態、症狀是否持續、Q 波與電氣不穩定一起判讀，才能在不達 STEMI 門檻時抓住需緊急打通的 RCA。
", "tags": [ "下後壁OMI", "RCA閉塞", "再灌流T波", "STEMI-negative OMI" ], "related": [ { "title": "兩位胸痛病人的院前 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-prehospital-ecgs-of-patients-with/" }, { "title": "漏診後壁 Occlusion MI 的 7 個步驟，以及如何避免", "url": "https://drsmithsecgblog.com/7-steps-to-missing-posterior-occlusion/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-332", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/why-we-need-12-lead-st-segment/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/11/1-timezero-FirstEDECGpainfreeminimalWellens.png", "stem": "50 多歲男性，有高血壓、可能合併糖尿病，因反覆胸口擠壓感（每次約 5 分鐘）就診，過去數月偶發；此次到院前症狀已自行緩解。到院時無胸痛，所附為第一張 ED ECG：竇性節律，QTc 約 419 ms，V2 極輕微、V3 較明顯、V4 更輕微的雙相 T 波，且向外延伸至 V6，I、aVL 有些 T 波平坦化，R 波保留。請問依此 ECG 與臨床情境，最正確的判讀為何？", "options": [ "非特異性 T 波倒置，屬慢性陳舊性變化，可門診追蹤即可", "急性後壁 STEMI，V2-V3 為對側的高聳 T 波表現，應立即啟動心導管", "側壁缺血合併左心室肥厚之 strain pattern，依電壓判讀即可", "Wellens' syndrome（已自發再灌流的 LAD 病灶），需密切連續監測因可能再阻塞" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 強調這不是一般的非特異 T 波倒置，而是非常特異的 Wellens' 波：胸痛已緩解、雙相 T 波且R 波保留，在 V2 極輕微、V3 較明顯、V4 仍可見，並延伸到 V6，加上 I、aVL T 波平坦，提示近端 LAD 病灶。Smith 指出 Wellens' 代表自發再灌流的 STEMI（原本的 STEMI 未被記錄到），這裡呈現的是 Pattern A（雙相、ST 段略上抬後 T 波迅速下降）。原始 ECG 卻被判讀為「無明顯 ST 變化」，凸顯辨識此型態的重要。
病程結果因 troponin I 首次回報 0.042（高於 99% 參考值 0.025）而再做一張 ECG，出現診斷性的前壁 STEMI（公式值 25.3），但病人完全無症狀——印證連續 12 導程監測顯示急性再阻塞常為無症狀。啟動心導管，過程中病人又自發再灌流；導管發現mid-LAD 80% 活動性病灶（並非近端）並置放支架。系列 troponin 僅 0.042-0.056 區間小幅變化，20 小時心臟超音波無區域性室壁運動異常，顯示缺血已解除、室壁運動可完全恢復。
觸類旁通：面對胸痛緩解＋前壁雙相 T 波的病人，不能因首張 ECG「不夠 STEMI」或單次 troponin 而鬆懈；序列 ECG（理想為每 15 分鐘）才能捕捉到無症狀的再阻塞，這正是連續 ST 段監測的價值所在。
", "tags": [ "Wellens症候群", "LAD", "自發再灌流", "連續ST監測" ], "related": [ { "title": "認識這張接近 pathognomonic 的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、呼吸困難、T 波倒置與上升的 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-700", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/02/First-EKG-with-STE-QTc-445.png", "stem": "58 歲男性，間歇性胸痛已 2 週，記錄此首張 ECG 時正在胸痛。ECG 顯示前壁 ST elevation（V2、V3 在 J 點測量達至少 2.5 mm），QTc 455 ms，V5-V6 ST 段上凹、無 ST 壓低、無 Q 波。電腦判讀未診斷 STEMI（僅稱 consider anterior injury）。套用 Smith 的 subtle anterior STEMI 4 變數公式得 20.86。請問此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "急性心包炎，胸痛 2 週合併瀰漫性 ST elevation符合心包發炎", "正常變異型 ST elevation（early repolarization），上凹型態加無 Q 波支持良性", "前壁 STEMI／LAD 阻塞（公式值 > 18.2，需視為 LAD occlusion until proven otherwise）", "左心室肥厚之繼發性 ST-T 變化，依高電壓判讀即可" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 認為這「明顯就是前壁 STEMI」，即使以 40 歲以下標準（V2、V3 在 J 點 ≥ 2.5 mm）也達 STEMI 標準。雖然 normal variant ST elevation 也可有明顯 ST 抬高、V5-V6 上凹、無 ST 壓低、無 Q 波，電腦也常因此漏判，但套用 STEMI-early repol（subtle anterior STEMI）4 變數公式：QTc 455、STE60V3 = 4 mm、RAV4 = 17 mm、QRS amplitude 16.5，得公式值 20.86。Smith 明確指出大於 18.2 即為 LAD occlusion until proven otherwise。
病程結果電腦未診斷 STEMI（僅稱 consider anterior injury），醫師判為 early repolarization 而收治 rule out MI。系列 troponin（Beckman Coulter AccuTnI+3，99% 參考 0.040）全部 undetectable，因此「rule out」了 MI。症狀於不明時間點緩解。所幸 12 小時後再做第二張 ECG，發現所有 ST elevation 都消失了，醫師警覺後送導管，發現LAD 80% 血栓性病灶並置放支架。Smith 強調此病人若未自發再灌流，可能失去整片前壁甚至死亡——單靠 troponin 診斷 ACS 是危險的。
觸類旁通：面對「胸痛＋明顯前壁 ST elevation＋troponin 陰性」，不要直接歸因 early repol；先跑 subtle STEMI 公式，並以短間隔序列 ECG 追蹤 ST 變化，因為自發再灌流會讓單一時間點的數據假性安心。
", "tags": [ "前壁STEMI", "early repolarization", "subtle STEMI公式", "LAD阻塞" ], "related": [ { "title": "認識這張接近 pathognomonic 的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併 RBBB 與 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-815", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-after-stab-wound-to-heart/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/02/3daysafterstabwound.png", "stem": "年輕男性因胸部刺傷，床邊超音波快速診斷出心臟穿刺傷，送開刀房修補右心房裂傷（無任何冠狀動脈受傷），術後恢復良好。第 3 天因心搏過速記錄此 ECG：竇性心搏過速，瀰漫性 ST elevation，lead III 有少許 ST 壓低，II 與 V5 有 PR 壓低，QTc 383 ms，ST 抬高相對於 T 波振幅比值偏高（T 波相對平坦），無 Spodick's sign。請問最正確的判讀為何？", "options": [ "良性 early repolarization，與外傷情境無關的偶見變異", "瀰漫性前壁 STEMI，反映手術中或縫合造成的冠狀動脈受損", "急性（術後）心包炎所致的瀰漫性 ST elevation", "高側壁 OMI，最高 ST elevation 在 lead I、lead III 鏡像壓低，需立即導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 判定此瀰漫性 ST elevation 明顯是心包炎所致，尤其在心臟穿刺傷修補術後第 3 天的情境下。雖然ST 向量偏向側壁（lead I 的 ST 最高、lead III 有些鏡像 ST 壓低）較不典型，但其他特徵都支持心包炎：短 QTc（383 ms）、明顯的 PR 壓低（II、V5），尤其ST 抬高相對 T 波振幅比值高（T 波相對平坦、非缺血性），且無 Spodick's sign。Smith 也提醒：心包炎其實少見任何 ST 壓低，若情境像 ACS，就不該未先考慮高側壁 MI 就斷定是心包炎。
病程結果2 週後 ECG 演化：除 V1-V3 外 ST elevation 都已消退，V1-V3 出現 T 波倒置（看似常見正常變異，可能確實是）。4 個月後完全恢復正常。再過 2 個月（穿刺傷後 6 個月）病人再次因典型心包炎疼痛就診，此次 ECG 更典型：下側壁 ST elevation（ST 向量朝 lead II）、無鏡像 ST 壓低、再次出現 PR 壓低；以 colchicine 與 NSAID 治療後出院。整體病程符合外傷後心包炎及其復發。
觸類旁通：瀰漫性 ST elevation 的鑑別關鍵在臨床情境與輔助特徵（PR 壓低、ST/T 比值、QTc、Spodick's sign）；即使 ST 向量不典型偏側壁，整合術後背景與系列演化仍可作出心包炎診斷，而非每個瀰漫 ST elevation 都當作冠狀動脈事件。
", "tags": [ "心包炎", "瀰漫性ST抬高", "心臟穿刺傷", "PR壓低" ], "related": [ { "title": "認識這張接近 pathognomonic 的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張致命的檢傷 ECG 被漏判，等候病人在被看診前先離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-880", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-pathognomonic-ecg-you-should/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/07/ScreenShot2018-07-13at12.57.48PM.png", "stem": "病人以全身無力與倦怠就診。ECG（竇性節律）顯示 QT 間期延長，胸前導程出現特徵性的 ST 壓低後接「down-up」型 T 波，其中向上的部分被視為 U 波，無缺血徵象。請問此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "低血鉀（hypokalemia）", "前壁缺血合併 Wellens 型 T 波變化", "先天性長 QT 症候群（congenital long QT syndrome）", "低血鈣（hypocalcemia）所致的 QT 延長" ], "answer": 0, "explain": "判讀本文由 Pendell Meyers 撰寫，指出這是一張pathognomonic 的低血鉀 ECG，看到應幾乎不費力就能辨識。判讀依據：QT 間期延長、胸前導程特徵性的 ST 壓低後接 down-up 型 T 波，其中「up」的部分被視為 U 波，且無缺血徵象，竇性節律。實際血鉀為 2.3 mEq/L，證實診斷。並以 1 年前的 baseline ECG（完全正常、無任何低血鉀徵象）佐證這些變化是新發且與低血鉀相關。
病程結果系列 troponin 為陰性，病人接受補水與補鉀。Ken Grauer 補充：見到此型態與「全身無力」應在 2-3 秒內反射性問「血鉀多少？」；同時也應檢查血鎂（低血鎂可造成幾乎相同的 ECG 效應，且常與低血鉀共存，部分病人在矯正低血鎂前對補鉀反應不佳）。Grauer 也提醒，血清值只反映部分故事（多數鉀、鎂為細胞內），並建議在新發電解質異常治療後重做 ECG 以確認 T 波倒置等變化在改善；他並指出 baseline ECG 可能有部分胸導程位置偏高與 aVL 的 T 倒（因相對垂直的額面電軸，屬正常）。
觸類旁通：面對 QT/QU 延長合併 U 波的病人，第一步是查電解質（鉀、鎂、鈣）並取得對照 ECG；不同電解質異常造成 QT 延長的機轉不同（低鉀重塑 T-U、低鈣拉長 ST），用型態與對照可快速分流，避免誤套成缺血或先天性長 QT。
", "tags": [ "低血鉀", "U波", "QT延長", "電解質異常" ], "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "Dr. Smith ECG Blog 十週年：首篇貼文 2008 年 11 月 7 日", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-1227", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-with-aslangers-pattern-ct-pulmonary/", "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/01/subendo-ischemia-w-CT.png", "stem": "52 歲男性，休息時突發持續性中央胸口壓迫感約 1 小時，無放射、無背痛或腹痛，過去從未有此疼痛。胸痛時記錄 ECG：I、II、V4-V6 顯著 ST 壓低，aVR 鏡像 ST elevation（提示瀰漫性 subendocardial ischemia）；同時 lead III 有 STE 並 aVL 鏡像 ST 壓低，V1 也有些 STE，且 ST(V1) > ST(V2)。請問此 ECG 最符合下列何種判讀？", "options": [ "單純下壁 STEMI，II、III、aVF 三導程同步 ST elevation", "單純瀰漫性 subendocardial ischemia，僅反映需求性供需不平衡", "Aslanger's pattern（下壁 OMI 合併瀰漫性 subendocardial ischemia）", "急性肺栓塞造成的右心室應變（S1Q3T3 與前壁 T 倒）" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 同時呈現兩種型態：I、II、V4-V6 顯著 ST 壓低＋aVR 鏡像 STE，提示瀰漫性 subendocardial ischemia；同時lead III 有 STE、aVL 鏡像 ST 壓低、V1 也有些 STE，提示下壁 OMI 合併可能 RV 受累。兩者並存即為 Aslanger's pattern（定義：III 有 STE 但其他下壁導程無、V4-V6 任一有 STD 但 V2 無且 T 波正向或末端正向、ST(V1) > ST(V2)）。因為下壁 ST 向量偏右，只有 III、aVR、V1 抬高，而 II、aVF 不抬高；lead I 的鏡像 ST 壓低也多於 aVL，與本案相符。V2 的些微 ST 壓低被歸因於導程可能擺位錯誤（R/S 比異常），不足以推翻此型態。
病程結果床邊超音波顯示前壁室壁運動異常，高度提示 LAD 為梗塞動脈。初始 Abbott hs-troponin I 為 52 ng/L（男性上限 ≤ 34），達歐洲研究 rule-in 門檻。D-dimer 陰性，CTPA 其實非必要，但 spectral CT 顯示septum 與 apex 兩處 transmural 灌流不足（藍色＝缺血），強烈提示 LAD 缺血；coronal 影像下壁亦稍暗示下壁 OMI 但非確診。病人以 nitroglycerin 滴注後胸痛漸緩，依「pathway B」啟動心導管，給 heparin、ticagrelor。血管攝影：mid-LAD 90% 狹窄合併斑塊破裂、TIMI III flow。PCI 後 ECG 僅左軸偏移、餘正常；正式 echo EF 71%、無室壁運動異常（先前 WMA 已恢復），顯示極快速的自發再灌流。
觸類旁通：當 ECG 同時有瀰漫性 ST 壓低（aVR STE）與單一 III 導程的 STE，要想到 Aslanger's pattern——這代表下壁 OMI 合併嚴重多血管/LAD/左主幹缺血的高風險組合，不能只當作需求性 subendocardial 缺血而延遲導管。
", "tags": [ "Aslanger pattern", "subendocardial缺血", "下壁OMI", "LAD" ], "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流了還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "65 歲男性透析中發生胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" } ], "source": "smith" }, { "id": "smith-34", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/posterior-st-elevation-mi-in-setting-of/", "tags": [ "後壁STEMI", "RBBB", "後壁導程V7-V9" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/12/RBBBwithposteriorMI.jpg", "stem": "68 歲男性，目擊性心臟驟停復甦後到院。到院 ECG 為竇性節律、寬 QRS，V1 呈 rSR'、側壁導程寬 S 波，符合 RBBB。在 V2、V3 兩個小 S 波結束後出現約 4 mm 的 ST 壓低，其餘導程無明顯 ST 上升。此 ECG 最可能的診斷為何？", "options": [ "RBBB 本身在右前胸導程造成的 discordant ST 壓低，屬正常變異、無缺血意義", "前壁（anterior）STEMI，V2、V3 的變化代表 LAD 近端急性阻塞", "瀰漫性 subendocardial ischemia / 三血管病變，需藥物穩定而非急性血管重建", "RBBB 合併右前胸導程（V2、V3）強烈 ST 壓低，代表 isolated 後壁 STEMI（posterior STEMI）" ], "answer": 3, "explain": "判讀本案為 RBBB，Smith 強調判讀 ST 段必須先找到 QRS 的結束點：QRS 約 135 ms，V2、V3 在兩個小 S 波之後 ST 段才開始，此處有近 4 mm 的 ST 壓低。RBBB 在 V1 出現 discordant（與正向 QRS 相反方向）≤1 mm 的 ST 壓低屬正常，但 V2、V3 這種程度的 ST 壓低永遠是異常（缺血）。在符合 STEMI 的臨床情境下，右前胸導程明顯且孤立的 ST 壓低通常代表 posterior STEMI；isolated posterior 約佔所有 MI 的 3–11%。
病程結果本案進一步以兩種方式確認：後壁導程 V7-V9（31 分鐘後做）顯示 V9 有約 0.75 mm 的 ST 上升，且 V9 的 QRS 振幅極小、ST 比例上很高；急診醫師床邊心臟超音波顯示後壁 wall motion abnormality、無前壁 WMA。立即冠脈攝影發現 mid circumflex 血栓性阻塞，併 RCA 與 LAD 病變。隔日正式 echo 確認 posterolateral WMA，最高 troponin I 為 12 ng/ml。
觸類旁通：面對 RBBB 或任何寬 QRS 的胸痛/驟停病人，別把右前胸 ST 壓低當成傳導阻滯的正常表現；加做後壁導程 V7-V9 與床邊 echo 找後壁 WMA，是把「看不見的 STEMI」變成「看得見的 OMI」的兩把鑰匙。
", "related": [ { "title": "雪暴中的不完全 LBBB 合併後壁 STEMI（用後壁導程）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "判讀 ECG 一定要結合臨床情境", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-60", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-depression-does-not-localize-2-cases/", "tags": [ "高側壁STEMI", "鏡像ST壓低", "ST壓低不定位" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/08/SubtleSTDinfwithsubtleSTEinaVL.jpg", "stem": "72 歲男性、有 CABG 病史，因 5.5 小時突發、持續的胸骨後壓迫感就醫。初始 ECG 顯示下壁導程（II、III、aVF）局部 ST 壓低，aVL 有非常輕微的 ST 上升，未達 1 mm STE 的 STEMI 標準。此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "瀰漫性 subendocardial ischemia 造成的需求性缺血，藥物治療即可、非急性阻塞", "因未達 1 mm STE 標準，屬非缺血性 ST-T 變化，可門診壓力測試追蹤", "供應高側壁（high lateral）血管阻塞，下壁 ST 壓低為 aVL 輕微 ST 上升的鏡像（reciprocal）變化", "下壁（inferior）STEMI，下壁 ST 壓低代表 RCA 急性阻塞" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 的核心觀念是 ST 壓低不會定位（ST depression does not localize）：真正瀰漫性的 subendocardial ischemia ST 壓低會散佈在 II、III、aVF、V4-V6，而非局限於某一區。當 ST 壓低是局部（focal）時，應懷疑它是對側某處 ST 上升的鏡像壓低（reciprocal）。本案下壁 II、III、aVF 的局部壓低，最常見是 high lateral STEMI 在下壁的鏡像；aVL 的 ST 上升通常很輕微（因 aVL 的 QRS 電壓低、ST 電壓不能超過 QRS 電壓），所以下壁壓低反而是最明顯的線索。因此此 ECG 診斷為供應高側壁血管的阻塞，雖未達 1 mm STE 的武斷定義，但該定義的目的本就是診斷冠脈阻塞。
病程結果第一個 troponin 為 0.82 ng/ml，當下未被辨識，後續 ECG 無變化，病人住院並延到隔日才做 cath，發現 Obtuse Marginal 90% 狹窄、TIMI I-II flow。術後 ECG 出現 aVL 新生 Q 波合併 T 波倒置，診斷為完成性高側壁 MI；echo 顯示新的 wall motion abnormality，最高 troponin I 為 8.6 ng/ml。
觸類旁通：看到孤立的下壁 ST 壓低，第一反射不是「下壁缺血」，而是抬頭看 aVL 有沒有對應的輕微 ST 上升——這個下壁壓低/aVL 上升的鏡像配對，是 high lateral OMI 最容易被漏掉的招牌。
", "related": [ { "title": "一位 50 多歲女性的胸痛與呼吸困難（澳洲案例）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-woman-with-chest-pain-2/" }, { "title": "被電腦判讀成「正常」的一張 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/i-was-reading-ecgs-on-system-when-i-2/" } ] }, { "id": "smith-68", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pure-posterior-stemi/", "tags": [ "純後壁STEMI", "孤立ST壓低", "後壁OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/11/Pure_posterior_STEMI.jpg", "stem": "65 歲男性，間歇性低度胸悶已 24 小時。就診 ECG 在 V2-V6 出現 ST 壓低、T 波直立，以 V3 最明顯，全 ECG 無任何導程 ST 上升。此 ECG 最可能的診斷為何？", "options": [ "前壁（anterior）subendocardial ischemia，V2-V6 壓低反映 LAD 區域需求性缺血", "Wellens 症候群，反映 LAD 近端嚴重狹窄但尚未阻塞", "左心室肥厚（LVH）合併 strain pattern 造成的右前胸 ST-T 變化", "純後壁（isolated / pure posterior）STEMI，代表後壁透壁性梗塞、責任血管急性阻塞" ], "answer": 3, "explain": "判讀本案 V2-V6 出現 ST 壓低合併直立 T 波、以 V3 最大，全 ECG 無任何 ST 上升。Smith 指出，雖有人否認 posterior STEMI 的存在、主張冠脈解剖讓它「極不可能」，但事實會推翻理論。這種右前胸孤立 ST 壓低在符合臨床情境下代表 純後壁 STEMI。Smith 引用 TRITON-TIMI 38 子研究：13,608 名 ACS 中，1198 人為 V1-V6 孤立 ST 壓低，其中 314 人（26%）責任血管 TIMI 0 或 1（即阻塞 = STEMI）；合計後 isolated posterior 約佔所有 STEMI 的 8.1%，與既往較小型研究一致——這不是罕見事件。
病程結果給予 IV nitroglycerine 與 aspirin 後，ST 壓低與胸痛緩解。因部分抗血小板/抗凝禁忌、且 ECG 與症狀已緩解，未立即送 cath；echo 確認新的 posterolateral wall motion abnormality。隔日 cath 顯示 Ramus intermedius 100% 阻塞，已打通並置放支架。最高 TnI 為 14 ng/ml，echo 對應新 WMA，EF 為 54%。Smith 亦點出該研究中只有 4.5% 的阻塞被判讀為 STEMI，且無人 ECG 到 PCI 時間 <6 小時。
觸類旁通：把「V1-V6 孤立 ST 壓低、T 波直立、以 V2-V3 最大」直接列入後壁 OMI 的高度懷疑名單；加做後壁導程或床邊 echo 找後壁 WMA，能讓這群最常被當成「NSTEMI 慢慢來」的病人提早進導管室。
", "related": [ { "title": "兩個後壁再灌流 T 波的例子", "url": "https://drsmithsecgblog.com/2-examples-of-posterior-reperfusion-t/" }, { "title": "漏診後壁 OMI 的 7 個步驟，以及如何避免", "url": "https://drsmithsecgblog.com/7-steps-to-missing-posterior-occlusion/" } ] }, { "id": "smith-81", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hyperacute-t-waves-missed-by-computer/", "tags": [ "hyperacuteT波", "前壁OMI", "電腦漏判STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/01/hyperacuteTwaves.jpg", "stem": "57 歲男性、無病史，睡眠中突發胸痛。首張急診 ECG 中 V2、V3 僅約 1 mm ST 上升，但 T 波高聳到超過 R 波、V1 T 波直立，下壁與 V5、V6 有明顯 ST 壓低；V2-V4 有發育良好的 R 波。電腦判讀未報出急性變化。此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "V2、V3 hyperacute T-waves 已可診斷 STEMI（前壁 OMI），需活化導管室", "early repolarization（早期再極化）造成的良性 ST-T 變化，可門診追蹤", "因未達各家 mm 標準，屬非缺血性變化，依電腦判讀視為正常", "高血鉀（hyperkalemia）造成的 peaked T waves，應先驗血鉀並給鈣劑" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案 V2、V3 雖僅約 1 mm ST 上升，但 T 波高聳到「towers over the R-wave」（超過 R 波高度），這就是 hyperacute T-waves，加上 V1 T 波直立、下壁與 V5/V6 明顯 ST 壓低。Smith 特別排除 early repolarization：早期再極化在 V2-V4 應有發育良好的 R 波——本案確有良好 R 波，所以不能用「R 波好就是 early repol」來解釋，因為 hyperacute T 波本身已是診斷依據。即使不看下壁與側壁變化，光是 V2、V3 的 hyperacute T-waves 就足以診斷 STEMI，而電腦判讀漏掉了。Smith 並指出用公式只得 22.9，雖低於 23.4，但這正凸顯 mm 與公式門檻的局限。
病程結果院前 ECG（已不可得）已顯示急性 MI，導管室在病人到院前 20 分鐘即被活化。Door to Balloon 為 34 分鐘，症狀發作到打通 100% 阻塞的繞行型（type III）LAD 約 80 分鐘（非常短）。儘管再灌流迅速，病人仍發生大面積心肌梗塞，最高 troponin I 達 290 ng/ml，並有大範圍前側壁、前間壁、前心尖與遠端下壁 WMA、EF 30-35%。隔日追蹤 ECG 出現 V1-V6、I、aVL 的 reperfusion T 波、V2 QS 波、aVL QR 波、V3-V4 R 波遞增不良，皆符合亞急性前側壁 MI。
觸類旁通：當胸痛病人的前胸 T 波「比 R 波還高、又胖又對稱」，別等 ST 抬到 1 mm 或等電腦報——hyperacute T-waves 配上下壁鏡像壓低，就是把握黃金再灌流時間的早期 OMI 訊號。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影顯示了什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 上升＝阻塞 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-94", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-mi-ongoing-stemi-reperfused/", "tags": [ "再灌流STEMI", "前壁MI", "T波倒置再灌流" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/03/1-1350.jpg", "stem": "80 歲男性，上午 11:30 胸痛發作，硝化甘油後緩解。13:50 在無痛狀態下記錄首張急診 ECG：V2 有約 1.5 mm ST 上升、V1 約 1 mm，V2 出現異常 QR 波，V5、V6 有非常輕微 ST 壓低。後續 ECG 出現 T 波倒置演變，48 小時後 cath 顯示 LAD 99% 狹窄、3 週後 echo 正常。Smith 在「就診當下」最傾向把此 ECG 歸類為何？", "options": [ "再灌流型前壁 STEMI（reperfused anterior STEMI），仍屬急性、危險，傾向活化導管室", "正常變異的早期再極化（early repolarization）造成的前胸 ST 上升", "持續進行中的前壁 STEMI（ongoing STEMI），責任血管當下仍完全阻塞中", "單純非缺血性的 ST-T 變化，門診追蹤即可" ], "answer": 0, "explain": "判讀首張 ECG（13:50，無痛）V2 約 1.5 mm、V1 約 1 mm ST 上升，關鍵在 V2 出現異常 QR 波，加上 V5、V6 非常輕微的 ST 壓低。Smith 指出 V2 的 Q 波證明確有 MI 存在，因此絕不能診斷為 early repolarization。後續 ECG 出現 ST 縮小、新 Q 波與 T 波倒置——T 波倒置證明已再灌流，並回溯證實先前的 ST 上升是新發生的。病人就診時已無痛，推測心肌損傷大致已完成。Smith 明言：在就診當下，他會把它歸類為 reperfused STEMI（雖然許多人會歸為 non-STEMI）。
病程結果後續 14:00、14:18 ECG 顯示 STE 漸減、V3 新 Q 波，首個 troponin I 為 0.6 ng/ml（升高）。導管室一度被活化，但心臟科醫師認為 ST 上升非缺血所致，病人收住 CCU；下午 3 點 echo 確認前壁 wall motion abnormality。22:57 出現 PVC、更明顯 Q 波、V2 R 波喪失、T 波開始倒置。最終延至 48 小時後才做 cath，發現 LAD 99% 狹窄，最高 troponin 44 ng/ml。3 週後康復期 echo 顯示 EF 正常、無 WMA，回溯顯示此延遲未造成傷害；因此回溯而言它並非真正持續進行中的 STEMI。Smith 強調：因急性前壁 STEMI 即使已再灌流仍極不穩定且危險，他仍會活化導管室。
觸類旁通：無痛、ST 上升不高卻有 Q 波與後續 T 波倒置的前胸 ECG，最容易在「STEMI / reperfused STEMI / non-STEMI」之間爭論；與其糾結分類，更該問「不立刻打通會不會死更多心肌」——因為再灌流型前壁 STEMI 的斑塊隨時可能再次閉塞，傾向積極處置。
", "related": [ { "title": "若你在胸痛當下記錄了 ECG，會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/if-you-had-recorded-ecg-during-chest/" }, { "title": "劇烈胸痛已緩解、連續 troponin 幾乎測不到（3 ng/L）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/severe-chest-pain-serial-troponins-nearly-undetectable-at-3-ng-l/" } ] }, { "id": "smith-115", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/posterior-leads-fail-to-diagnose/", "tags": [ "Posterior STEMI", "ST depression", "後壁心肌梗塞", "Posterior leads" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/05/FirstECG.jpg", "stem": "54 歲男性 11:30 開始胸痛且進行性加劇，途中發生 ventricular fibrillation 並電擊兩次後恢復。ED 首張 ECG：sinus rhythm、QRS 略寬但非 bundle branch block；V2-V4 出現 ST depression（V3 最深），II、III、aVF 也有 ST depression，aVL 則有極輕微 ST elevation。會診心臟科要求加做 posterior leads（V7-V9），結果無 ST elevation。對這張 12-lead ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "Diffuse subendocardial ischemia，因為前胸導程廣泛 ST depression，應以抗血栓藥物保守處理", "既然 posterior leads（V7-V9）無 ST elevation，可排除 posterior STEMI，歸類為 NSTEMI 觀察即可", "急性肺栓塞造成的右心應變，ST depression 與 VF 由低血氧與右心負荷引起", "Posterolateral STEMI（後壁＋高側壁急性梗塞），即使 posterior leads 無 ST elevation 仍應啟動 cath lab" ], "answer": 3, "explain": "判讀這是一張典型的 posterolateral STEMI。Smith 指出 precordial ST depression 在 V2-V4 最大（maximal in V1-V3 而非 V4-V6）就是 posterior infarct 的招牌；同時 II、III、aVF 的 ST depression 應立刻警覺 aVL 的 reciprocal ST elevation，本案 aVL 確有極輕微 ST elevation，代表合併高側壁受損。Smith 強調「右側前胸導程的 ST depression 大於左側前胸導程，加上 II/III/aVF 的 ST depression，沒有其他病因會這樣表現」。
病程結果會診心臟科要求加做 posterior leads（V7-V9），結果無 ST elevation，但因 12-lead 已如此明確、且 pretest probability 極高（胸痛後 cardiac arrest），病人仍被送進 cath lab，發現 circumflex 分支的 obtuse marginal 100% 急性完全阻塞，供應後壁與側壁。Smith 解釋 posterior leads 之所以偽陰性，是因為心臟到背部距離遠、中間隔著充氣的肺，電壓大幅衰減；即使 V7-V9 約 90% 敏感度，仍會漏掉 1/10。
觸類旁通：遇到任何前胸導程廣泛 ST depression，先分辨「最深點落在右側還是左側」——這個小動作能把容易被誤判為 NSTEMI 的 posterior OMI 與真正的 subendocardial ischemia 區分開，避免延誤再灌流。
", "related": [ { "title": "Incomplete LBBB、後壁 STEMI、posterior leads（暴風雪中的案例）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "判讀 ECG 必須結合臨床脈絡", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-128", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/missed-stemi-spontaneously-reperfused/", "tags": [ "Missed STEMI", "Serial ECG", "自發再灌流", "Anterior STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/07/prehospital1756.jpg", "stem": "48 歲女性、無 CAD 危險因子，突發雙臂麻木並放射、接著胸骨後壓迫感與輕度喘。救護車於 1756 記錄的 ECG（如圖）：sinus rhythm、baseline 飄動、無 ST elevation、無 hyperacute T-waves、無 ST depression、R-wave progression 正常。對這張 prehospital ECG 本身，最正確的描述與後續最關鍵的處置原則為何？", "options": [ "這張顯示 Wellens' T-waves，代表 LAD 已自發再灌流、可門診追蹤即可", "這是一張正常 ECG；正因為起點正常，後續 ECG 才必須與它逐一並排比較才能揪出演變中的 anterior STEMI", "這張已可見早期 anterior STEMI 的 hyperacute T-waves，應立即啟動 cath lab", "這是 early repolarization 造成的良性變化，可安心離院" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 明確說這張 prehospital ECG 「is a normal ECG」——無 ST elevation、無 hyperacute T、無 ST depression，ST segment 上凹，R-wave progression 正常。重點不在這張本身，而在它是後續比較的 baseline：到院 1845 的 ECG 出現 V2 約 1mm ST elevation、ST segment 變直、R-wave progression 變差、T-wave 變大——單看不特別，但與 prehospital 並排就現形為「developing anterior STEMI」。Smith 警告：要小心變直的 ST segment 與「沒有發育良好 R-wave 卻有 ST elevation」，因為 early repolarization 一定有發育良好的 R-wave。
病程結果急診醫師不知道有 prehospital ECG、也沒去調，首次 troponin 陰性、病人被當低風險收觀察，未做 serial ECG。直到 2335 抽血 troponin 飆到 34.8（0100 回報），才在 0111 補做 ECG，此時 V1-V5 已出現 Wellens' T-waves 與 poor R-wave progression。隔天 echo 顯示 EF 55%、distal septum/anterior/apex regional wall motion abnormality；angiogram 顯示 culprit 為 LAD 60% 狹窄——病人確實自發再灌流，但已先損失大量心肌。胸痛自行緩解正是 spontaneous reperfusion 的線索。
觸類旁通：「胸痛自行緩解＋troponin 後來才升」常代表已 spontaneous reperfusion 的 OMI；不要被緩解假象與單張正常 ECG 安撫，比較與連續性才是抓出這類被漏掉 STEMI 的核心武器。
", "related": [ { "title": "如果你沒認出 hyperacute T-waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "60 歲男性的「癲癇發作」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/" } ] }, { "id": "smith-136", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/bizarre-t-wave-inversion-of-stokes/", "tags": [ "Complete AV block", "Stokes-Adams", "三度房室傳導阻滯", "T-wave inversion" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/08/FirstECGofStokesAdamsattack.png", "stem": "68 歲男性、有 aortic stenosis 病史、服用 carvedilol，從約 6 公尺高梯子墜落、疑似昏厥。EMS 到場時 bradycardia 心率 30 多。首張 ECG（如圖）：規律 p-waves 約 90 次/分但不下傳，寬 QRS 呈 RBBB 型態的 escape 約 36 次/分，並有極寬、bizarre 的倒置 T-waves，QT 680 ms、QTc 527 ms，無 STEMI 型 ST 變化。對這張 ECG 最正確的整體判讀為何？", "options": [ "墜落造成顱內出血引發的 cerebral T-waves，bradycardia 為 Cushing reflex 表現", "Complete (3rd degree) AV block 合併 RBBB 型逸搏，並出現 Stokes-Adams 發作特有的 bizarre giant T-wave inversion", "Anterior STEMI 合併新發 RBBB，巨大倒置 T-wave 為 Wellens' 型再灌流變化，應立即送 cath lab", "高血鉀造成的寬 QRS 與 sine-wave 前期變化，應先給 calcium 與降鉀治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 判為 3rd degree AV block：規律 p-waves 約 90 次/分但完全不下傳，伴 RBBB 型逸搏（V1 rSR'、側壁寬 S-wave）約 36 次/分，提示逸搏來自左束支。最具特徵的是極寬、bizarre 的倒置 T-waves（QT 680 ms、QTc 527 ms），且沒有 STEMI 型 ST 變化。Smith 指出 drop attack 合併 complete AV block 稱為 Stokes-Adams 發作，常伴隨這種 bizarre wide inverted T-waves，是「經典」表現。
病程結果首次 troponin 0.11（輕微升高）。2 小時後 ECG 逸搏由 RBBB 型轉為 LBBB 型、心率 41，顯示交替性逸搏（或 nodal escape 合併交替 BBB），代表雙束支同時阻塞的風險。處置上：擔心 beta blocker 中毒先給 glucagon 至 5mg 無效、atropine 1mg 無效（此情境永遠無效），ED 置入 internal pacing wire 備用；之後啟動 dopamine 滴定至 10 mcg/kg/min 使心率升到 50 多。Troponin 後續升到 8.5，提示 ACS 可能有角色，但 complete heart block 也可由其他原因造成。Echo 顯示中重度 aortic stenosis（瓣口面積 1 cm²、平均壓力差 50 mmHg），心導管進一步顯示更嚴重的 AS（瓣口面積 0.74 cm²），無冠狀動脈疾病。住院第 3 天置入永久 pacemaker，最終換瓣後返家。
觸類旁通：遇到不明原因墜落或昏厥合併 bradycardia，務必把 ECG 的傳導阻滯與逸搏型態看清楚；giant T-wave inversion 不一定是缺血，complete AV block 本身就能造出這種 bizarre 形態——pacing 的準備比急著歸因冠心更關鍵。
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病程結果醫師通知 interventionalist，對方不認為 ECG 有缺血。病人給 IV nitroglycerine 後疼痛緩解、ECG 變化也消退，於無痛狀態下收住院、未即時做心導管，troponin I 高峰僅 0.18。隔天清晨病人再次胸痛、最大藥物治療仍無法緩解，緊急心導管顯示 proximal LAD 95% 狹窄合併深潰瘍、mid LAD 90% 狹窄，兩處皆置放支架。之後 troponin 高峰升至 5.6，echo 顯示 anteroseptal hypokinesis、EF < 40%。
觸類旁通：面對 LBBB，別停在「discordance 是正常的」這句話——量化 ST/S 比值、辨認 concordant 變化，才能在 troponin 還很低時就抓出 profound LAD ischemia，避免被一時的症狀緩解誤導。
", "related": [ { "title": "LBBB，有沒有 Occlusion MI（OMI）？是哪條血管？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/lbbb-is-there-occlusion-mi-omi-is-so/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation = OMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-178", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lad-occlusion-formula-did-not-work-here/", "tags": [ "LVH", "Anterior STEMI mimic", "左心室肥厚", "STEMI 公式" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/02/presentingEKGQTc429valueof25.8.jpg", "stem": "一位讀者送來這張 ECG：病人胸痛合併呼吸困難，前壁有 ST elevation，於是套用 LAD occlusion（anterior STEMI）公式。QTc 429 ms、J 點後 60ms 的 ST elevation 4.5mm、V4 R-wave 14mm，舊版 3 變數公式值 26.1（> 23.4）指向 anterior STEMI。但病人最終以 troponin 與 echo 排除 MI。對這張前壁 ST elevation 最正確的解釋為何？", "options": [ "這是 LVH 造成的 ST elevation：高電壓、典型 LVH 復極異常（I、aVL、V5、V6 的 hockey-stick ST depression）與巨大 S-wave，公式對 LVH 不適用而出現偽陽性", "這是真正的 anterior STEMI，公式值 26.1 已超過切點，troponin 陰性只是抽太早，仍應緊急再灌流", "這是 early repolarization（正常變異）造成的良性 ST elevation，公式因 QTc 偏短而誤判", "這是 Brugada 型態的 ST elevation，需安排電生理檢查與 ICD 評估" ], "answer": 0, "explain": "判讀讀者把它當成可能的公式偽陽性（已用 troponin 與 echo 排除 MI）。Smith 指出這其實是 LVH：高電壓加上 LVH 典型的復極異常——I、aVL、V5、V6 的「hockey stick」ST depression（舊稱 strain），以及在有 ST elevation 的導程出現非常高的 S-wave 電壓（V3 在 J 點 3mm、J 點後 60ms 為 4.5mm）。對於這麼大的前置 S-wave 而言，這樣的 ST elevation 是預期之內的量。
病程結果關鍵在於公式的適用範圍：舊版 3 變數公式當初未納入 LVH 對照組，因此不適用於 LVH，只用來區分 normal variant ST elevation（early repolarization）與 anterior STEMI；硬套在 LVH 才出現偽陽性 26.1。即使新版 4 變數公式（已納入 V2 的大 QRS 電壓 25mm），本案數值 19.56 仍偽陽性（> 最準切點 18.2）——Smith 也提醒公式敏感度/特異度各約 90%，並非完美。Smith 說他正在研發以「ST elevation 對前置 S-wave 比值」來區分 LVH 與 anterior STEMI 的公式；並提出一個由資料支持的觀察：當 ECG 呈 LVH 且 S-wave 振幅很大時，病人幾乎不會是 STEMI——因為 LAD 一旦阻塞，這個大振幅反而會流失。
觸類旁通：看到前壁 ST elevation 先問「有沒有 LVH」——若有高電壓與 strain 型 ST depression，先把 ST elevation 放在「對應巨大 S-wave 的預期量」這個框架下評估，再決定要不要套公式，能避開把 LVH 誤當 anterior STEMI 的常見陷阱。
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病程結果病人從門診被送回家，數天後心臟科覆判才把他召回，4 天後抵達急診重做 ECG。最終 troponin 初始與 serial 皆正常，emergent echo 正常，確認為 early repolarization 的 baseline ECG，並非 anterior MI。Smith 強調即使公式落在 cutoff 以下，這張仍然 scary、規則約 90% 準不完美，他會以 immediate echo 看有無 anterior wall motion abnormality 來決定是否 activate cath lab。
觸類旁通：面對前壁 ST elevation，與其只看「有沒有 ST elevation」，不如結合 Smith 3/4-variable formula（QTc、STE60V3、R-wave V4、QRSV2）、ECG 隨時間演變與床邊 echo 的 wall motion，把 early repol 與 subtle LAD occlusion 區分開來。
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病程結果晨間醫師原以 serial enzyme 處理、視為 NSTEMI，但找到的後續 ECG 顯示 ST elevation 完全 resolution，與自發再灌流相符。Troponin I peak 5，數天後 angiogram 完全正常，病人以 clopidogrel 治療。Smith 指出約 8% 因 STEMI 轉 primary PCI 者冠脈完全正常，部分為偽陽性、部分為自發再灌流的真 MI；本案 ECG 明確、且有演變/恢復，屬後者。高品質 echo 很可能會顯示 wall motion abnormality；IVUS 可找到 angiogram（僅 lumenogram）看不到的 extraluminal plaque。
觸類旁通：遇到症狀已緩解但 ECG 仍有缺血特徵者，別被陰性 cath 或輕升 troponin 誤導；用 serial ECG 看 ST 的 evolution/resolution、必要時 echo 看 WMA、IVUS 找 culprit，才能區分自發再灌流的真 MI 與真正的偽陽性。
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病程結果病人持續劇痛、又高血壓且背痛，先做胸部 CT 排除 dissection（陰性）。因 dynamic T-waves 加上 crushing chest pain，直接送 cath lab，發現 open wraparound LAD 帶有一大且危險的 thrombus。Peak troponin I 僅 10 ng/mL、病人預後良好。Smith 總結：serial ECG 與密切注意 救了他的前壁。Post-PCI ECG 的 T-waves 仍 upright。
觸類旁通：RBBB 不會掩蓋前壁缺血——熟記 RBBB 在 V1-V3 的「應然」型態（inverted T、discordant ST depression），一旦出現 upright T 或 ST elevation 且隨時間 dynamic，就要把帶血栓但尚通暢的 LAD 當成急症處理。
", "related": [ { "title": "健康 45 歲胸痛：早期再極化、心包炎還是 injury？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" }, { "title": "下壁 STEMI：我們能預測 infarct-related artery 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-stemi-can-we-predict-infarct/" } ] }, { "id": "smith-204", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-changes-due-to-limb-lead-lvh/", "tags": [ "LVH", "下壁OMI", "OMI/NOMI", "舊ECG對照" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/06/1stECGwithLVHandSTDandSTE.png", "stem": "中年女性、有 CAD 病史，因突發中央胸壓感 45 分鐘、伴冒汗與喘由 EMS 送來。ECG 顯示 LVH 並有 ST-T 異常：下壁大 T-waves 與 ST elevation、aVL 有 reciprocal 變化，且 V2-V5 有可疑 T-wave inversion（V4、V5 像 Wellens' waves）。下壁 ST elevation 未達 STEMI millimeter criteria，但找到的舊 ECG 雖有 aVL 的 LVH 卻無 secondary ST-T 變化。依 Smith 判讀，本案最符合下列何者？", "options": [ "Secondary ST-T changes of LVH：下壁 ST elevation 與 aVL 變化皆為 LVH 的 discordant 次發改變", "Wellens' syndrome：V4、V5 的 T-wave inversion 代表 LAD 高度狹窄、屬亞急性、可擇期導管", "Non-occlusive NSTEMI：未達 mm criteria 即非阻塞，依 NSTEMI 流程內科治療即可", "Inferior OMI（雖未達 STEMI 標準，仍為急性下壁阻塞型梗塞，應緊急再灌流）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出雖有 LVH，但下壁的 ST elevation「too much to attribute it to LVH alone」，且有 aVL 的 reciprocal findings 與 V2-V5（尤其 V4、V5 似 Wellens'）的可疑 T-wave inversion。LVH 如同 BBB，ST-T 常與 QRS 主向量 discordant，但關鍵證據來自舊 ECG：舊片有 aVL 的 LVH 卻無 secondary ST-T 異常，證明本次下壁 ST elevation 與胸前 T-wave inversion 皆為 new，因此 「it is an obvious OMI」。
病程結果cath lab 一度被啟動，但介入醫師取消；隨後找到的舊 ECG 確認變化為新發。2023 年 Smith 把此圖送 Queen of Hearts (PMcardio OMI) 判為 OMI。實際 culprit 為 mid RCA 100% 血栓性阻塞，peak troponin I 47 ng/ml（等同 47,000 ng/L），為很大的梗塞；echo 有下壁與後壁 regional WMA，LAD 未受累。心臟科最終稱其為 NSTEMI——Smith 批評此命名：明明有 infarct-related artery 阻塞與 ST elevation，只因未達 J point 1 mm 就武斷叫 NonSTEMI；若未立即再灌流會喪失更多心肌，凸顯 millimeter criteria 既不敏感也不特異。
觸類旁通：面對 LVH 或 BBB 上的 ST-T 異常，別只套 mm criteria 或一句「次發於 LVH」帶過；用舊 ECG 對照判斷變化是否為新發、評估 ST elevation 是否超出基礎變化可解釋的範圍，把該再灌流的 OMI 從 NSTEMI 標籤底下救出來。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝occlusion MI，對吧？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-246", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-with-new/", "tags": [ "RBBB", "Brugada-like pattern", "Flecainide", "鈉離子通道阻斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/01/1stEKG1812138-533.png", "stem": "年長女性、無已知 CAD 病史，以嘔吐與上腹不適 walk-in 至急診。t=0 的 ECG 為 sinus rhythm with RBBB，V1、V2 有 ST elevation、suspicious for STEMI（computerized QRS duration 138 ms），舊 ECG 證實此 ST elevation 為新發。後續得知她 7 天前接受心房顫動 ablation、術後由 propafenone 改為 flecainide，且服 dabigatran；Na 回報 124 mEq/L；stat echo 顯示 EF 65%、無 wall motion abnormality。依 Smith 判讀，本案 ST elevation 最可能的成因為何？", "options": [ "Acute anterior STEMI：RBBB 合併新發 V1-V2 ST elevation 與輕升 troponin，符合 LAD 阻塞", "Acute pulmonary embolism：RBBB 與右胸 ST 變化由急性肺栓塞造成", "True Brugada syndrome（type 1）：右胸 coved ST elevation 為遺傳性鈉離子通道病變", "Sodium channel blockade（flecainide＋hyponatremia 引起的 Brugada-like pattern），非 anterior STEMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一看（且當時沒有病史）即回答「no STEMI」。理由之一是 這些 ECG 的 RBBB 有點怪，難以言喻；另一個可言明的特徵是：RBBB 合併 LAD occlusion 時，通常至少有一個 right precordial T-wave 是 upright，此案不符。客觀證據上，stat echo EF 65%、無 wall motion abnormality，且 serial ECG 幾乎無 ST elevation 演變，使 anterior STEMI 非常不可能。
病程結果cath lab 一度啟動但介入醫師忙於他案；其間第一個 troponin 輕度上升、給了 heparin/Plavix/NTG，ondansetron 後噁心緩解。病史揭露：7 天前 AF ablation、術後由 propafenone 改 flecainide，並服 dabigatran，Na 124 mEq/L。最終判定 ST 變化為 flecainide 的 sodium channel blockade（在近期進食差、噁心嘔吐情境下）造成的 Brugada-like pattern；troponin 上升歸因於近期 ablation；噁心嘔吐歸因於不耐受的 dabigatran。處置：補 Na、停 flecainide、開始 metoprolol、停 dabigatran 改 rivaroxaban；ECG 回到 baseline（仍有 incomplete RBBB），serial troponin 維持在低而穩定的升高水準，住院過程平順。Smith 說明 flecainide 使 QRS 延長 ≥25%，脫水/腎功能下降會升高其血中濃度，hyponatremia 會放大鈉離子通道阻斷效應（hypertonic sodium/碳酸氫鈉可改善並縮短 QRS）。
觸類旁通：右胸 ST elevation 並非都是前壁 STEMI 或先天 Brugada——遇到 RBBB＋V1-V2 ST elevation 時，先問有無 sodium channel blocker（flecainide/propafenone/TCA）與電解質異常，結合 echo 的 WMA 與 serial ECG 演變，避免把藥物誘發的 Brugada-like pattern 誤當 OMI。
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病程結果有痛、給 nitro 前的 prehospital ECG 顯示 hyperacute anterolateral STEMI；medics 已啟動 cath lab。冠狀動脈攝影顯示 LAD 95% 狹窄、TIMI-3 flow，放置支架。3 小時後 Wellens' waves 開始消退（不尋常），隔天早上 waves 仍在但未演化。隔日 transthoracic echo 完全正常，peak troponin I 僅 0.364 ng/ml。Smith 強調因再灌流極早，wall motion 完全且早期恢復，提醒不要因 troponin 陰性或 echo 正常就忽略 Wellens'。
觸類旁通：Wellens' type A 與 type B 只是記錄時間與演化速度的差別；看到前胸導程「無痛時的終末 T 波倒置 / biphasic」要回推「有痛時可能是 hyperacute / 閉塞」，並把它當成需要 angiogram 的高危險再灌流訊號，而非可放心的良性變化。
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病程結果此 ECG 後病人立即再度 VF，歷經反覆去顫、藥物與「electrical storm」（給 esmolol beta-blockade）等處置；在急診 38 分鐘、自停跳起 68 分鐘後終於轉回 sinus。等 cath team 期間的 repeat ECG 為 junctional rhythm，此時 anterolateral STEMI 已明顯，且 PVC 上的 STE 呈過度不一致（ST/S 比 V2=0.57、V3=0.31）。給 aspirin、heparin 後送 cath lab，打開 proximal LAD occlusion，放置 balloon pump。隔日 EF 25%、peak troponin I 250 ng/ml；48 小時後清醒並遵從指令，數日內神經完全恢復，3 個月後 EF 40%。
觸類旁通：寬 QRS（RBBB/LBBB/起搏）不是放棄缺血判讀的理由；學會先「對齊 QRS 終點、找出真正的等電位線」，再評估 ST 段相對於 QRS 的方向與比例（如 PVC 上過度不一致的 STE），就能在被傳導阻滯掩蓋的情況下抓出 OMI。
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病程結果對照 6 週前與 4 個月前的舊 ECG（QTc 分別 359、373 ms），今天前壁 STE 較多、舊片下壁與側壁則無 STE，提醒 early repol 可來來去去。團隊（合理地）啟動了 cath lab，但床邊 parasternal short axis echo 顯示 hyperdynamic、各壁功能完全正常，不符合梗塞。Smith 也指出此 ECG 全程沒有任何 PR 段壓低、沒有 rub 或 effusion，且他認為真正的 pericarditis 其實是 ST 上升的少見原因、良性變異更常見。最終診斷為 sepsis 與 hypovolemia。
觸類旁通：面對「廣泛 ST elevation」不要直覺跳到 STEMI 或 pericarditis；用客觀工具（early repol equation、找 reciprocal 壓低、找 PR 壓低、對照舊片、床邊 echo 看 wall motion）逐一驗證，常見答案反而是 normal-variant early repol，而臨床休克的真正成因（如 sepsis/低血容）需另循線索。
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病程結果儘管如此，會診心臟科仍診斷為 early repolarization，病人未即時 cath。First troponin I 為 0.252 ng/ml，第二次 3 小時後升至 1.71 ng/ml。191 分鐘後 ECG 顯示缺血變化自發性緩解（spontaneous reperfusion）。病人被收治 CCU、給 heparin 與 Integrilin，直到最後一張 ECG 後又延遲 6 小時才送 cath，顯示 RCA 99% 狹窄（近 posterolateral branch），並發現 coronary aneurysm。Troponin I peak 高達 75 ng/ml（非常大的 OMI）。兩週後追蹤 ECG 出現下壁 Q 波與 T 波倒置，顯示在延遲的 6 小時中血管可能再閉塞。
觸類旁通：「下壁 ST elevation 是 early repol 還是 OMI」最關鍵的單一鑑別點就是 aVL 的 reciprocal ST 壓低（early repol 幾乎為 0、OMI 約 99%）；再加上 STE 程度、V5/V6 是否同步上升、T 波是否 hyperacute、V2 是否有 posterior ischemia 的 T 波倒置，可避免把危險的 OMI 誤判為良性變異。
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病程結果Smith 指出當初建立 early repol 鑑別方程式時，就排除了具有 Q 波與 terminal QRS distortion 等讓 STEMI「明顯」的病人。本案若硬套方程式，值為 [1.196×3.5]+[0.059×402]−[0.326×17] = 22.362（小於 23.4，會被歸為 early repolarization），即 方程式會給出 false negative，因為這其實是 LAD occlusion。換言之，存在 terminal QRS distortion 時不應依賴方程式，而應直接判為 LAD 閉塞。
觸類旁通：面對「未達 mm 標準的前胸 ST 上升」不要只看數字或只跑公式；先檢查是否有 terminal QRS distortion（V2/V3 同時缺 S 波與 J 波）與病理性窄 Q 波——這些 OMI 線索會讓良性導向的方程式失效，提醒你直接把它當 LAD occlusion 處理。
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病程結果急做的 echo 無心包積液，但技術不足以排除 wall motion abnormality；初始 troponin I 為 8 ng/mL。因高度懷疑 STEMI，30 分鐘內轉送可行 PCI 院所，到院 ECG 顯示 ST 變化已大幅減少（這種快速演變比較像冠狀動脈血栓自溶、而非心包炎）。由經驗豐富的術者做冠狀動脈攝影，排除冠狀動脈阻塞、冠脈正常（惟無 IVUS）。隨後 troponin I 高峰 18.120 ng/mL、第 4 天快速降至 0.143；重做高品質 echo 出現少量後外側心包積液、無 wall motion abnormality。最終以抗發炎藥當 myo-pericarditis 治療。Smith 結論：最初的「當 STEMI 處理」是正確的。
觸類旁通：「you diagnose pericarditis at your peril」是可廣泛套用的臨床心法──任何看似 benign 的 ST elevation（心包炎、early repol），只要臨床像 ACS、又無法被典型特徵與影像確切支持，預設都應先用 STEMI/OMI 的標準去 work up，再往下排除。
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病程結果當釐清是竇性心搏過速而非 PSVT 後，才意識到是過量／藥物毒性；但因醫師過度聚焦在心搏過速、冰毒與節律，最初未察覺 TCA 表現。稍後室友來電通報少了 20 顆 amitriptyline。病人接受多劑 bicarb 與 bicarbonate drip；仍譫妄，在 2 mg lorazepam 預防抽搐後給 3 mg physostigmine，譫妄大幅改善並能聽從指令。ICU 住院多日仍需 bicarbonate；毒物篩檢僅驗出 amitriptyline。所幸全程未發生不良後果。
觸類旁通：「aVR 大 R 波 + 增寬 QRS」可延伸到所有 sodium channel blocker 過量（如 cocaine、某些抗心律不整藥、diphenhydramine），都可能出現類似型態並對 bicarbonate 有反應；遇到不明原因 wide-complex tachycardia 合併譫妄時，務必把鈉通道毒性放進鑑別。
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病程結果給 aspirin 與舌下 NTG 後疼痛略緩，troponin I 回報 18.9 ng/mL。請心臟科做高品質 Definity 對比 echo，顯示側壁 wall motion abnormality，遂啟動導管室（術者完全同意不能讓有胸痛 + 陽性 EKG 與 troponin 的年輕女性「整夜守著」）。冠狀動脈攝影完全正常；左心室攝影顯示緻密的側壁局部 wall motion abnormality，高度提示 focal myocarditis。Troponin I 由 18.9 緩降（6h 19.7、9h 16.8、24h 16.1、42h 11.5）。隔晨 ECG 變成更廣泛的 ST elevation 且無 reciprocal ST depression（典型 myopericarditis），心臟 MRI 證實側壁發炎、近乎確診 myocarditis。以 colchicine 與 ibuprofen 治療。
觸類旁通：troponin 明顯升高、ECG 又像 OMI 的「mimic」（myocarditis、takotsubo、MINOCA）是最難在第一時間分辨的灰區；冠脈正常不代表沒事，cardiac MRI 常是釐清病因的最終手段。
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病程結果胸部 X 光與肺部 B-lines 確認肺水腫，給 BiPAP 與高劑量 NTG。心臟科認為這不是急性冠狀動脈阻塞，未啟動導管室。病人在 ED 即可脫離 BiPAP，重複 ECG 心率變慢、ST elevation 更少（符合「LBBB 的 discordant STE 會被心搏過速誇大」的預期）。正式 echo：左心室收縮功能嚴重下降、concentric LVH borderline、mid anterior wall 區域性 wall motion abnormality（apex 不受累）──ED echo 專家是對的，但 ECG 更對。Troponin I 高峰僅 0.054（99% 上限 0.030）。非緊急冠狀動脈攝影：冠脈完全正常、毫無斑塊。最終診斷：idiopathic cardiomyopathy，WMA 病因不明。
觸類旁通：高血壓急症併急性肺水腫（SCAPE）常見一過性的 ECG 與心壁異常，未必是冠脈阻塞；先處理後負荷（BiPAP、高劑量 NTG），用 Sgarbossa 準則排除缺血，再決定是否需要緊急冠脈介入。
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病程結果病人接受 adenosine 後轉回正常竇性心律，後續 ECG 正常（未顯示）。Smith 的分析：這可能是 1) VT 而轉律只是巧合、2) AVNRT/AVRT 而 adenosine 為終止的真正原因、或 3) fascicular VT。會對 adenosine 有反應的 VT 是 RVOT VT（即 RMVT）──但 RVOT 雖呈 LBBB morphology，下壁導程應為直立 R 波（本例不符），故非典型 RVOT。另一常見「idiopathic」VT 是 posterior fascicular VT（RBBB/LAFB morphology、對 verapamil 有反應）。Smith 的可能診斷：這是一例罕見的 non-RVOT fascicular VT，對 adenosine 有反應，需 EP study 確認。這些 idiopathic VT 發生在結構正常的心臟、預後相對良性。
觸類旁通：「穩定就有時間、不穩定就電擊」是所有 tachydysrhythmia 的通用骨架；面對規則 WCT 時，與其在 VT/SVT 之間焦慮分類，不如先確認血行動力學狀態，再決定 adenosine 試驗或同步電擊──分類交給事後分析與 EP study。
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病程結果病人含 2 顆 NTG 後胸痛由 8/10 降到 4/10，但 formula 仍陽性。初次 contemporary sensitive troponin <0.10 ng/mL（undetectable）——Smith 提醒 first troponin 在 50% 急性 STEMI 為陰性。140 分鐘後 ECG 出現 V2、V3 新 Q-waves，證實 acute anterior MI；約 4 小時後 troponin 升到 0.18 ng/mL（聽起來不高、且 Q-waves 一開始沒被注意到）。直到 4.5 小時 Q-waves 被發現才活化心導管室，100% LAD occlusion 被置放支架。Smith 強調全世界普遍會漏掉這種 case（study 顯示 20-30% 因 troponin rule-in 的 angiogram 隔天發現 100% 阻塞動脈）。
觸類旁通：面對胸痛但 ECG「未達 criteria」時，可把 subtle OMI formula、serial ECG、troponin trend、Q-wave 演變一起當作 occlusion 的線索鏈，而非只看單一 STE 門檻；這正是 STEMI 典範轉向 OMI（occlusion MI）思維的核心。
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病程結果因有 RV conduction delay、同時擔心 TCA overdose 與癲癇風險，先給 lorazepam 2 mg IV push，再以 physostigmine 2 mg 緩慢推注（5 分鐘）治療 anticholinergic delirium，並給 150 mEq（3 amps）bicarbonate 治療 Na channel blockade。譫妄迅速改善，病人清醒後自述過量服用 quetiapine、hydroxyzine 與 venlafaxine。Smith 解釋：quetiapine 與 venlafaxine 可造成 sodium（及 potassium）channel blockade，正是 wide QRS、RSr'、large R in aVR 的成因；quetiapine 高劑量有中樞 anticholinergic 效應、對 physostigmine 有反應。原文也引用 Rasimas et al.：868 名病人用 physostigmine 僅 7 例癲癇、1 例心律不整；72 名 TCA 中毒、63 名用 physo，除 1 名（oxycodone co-ingestion 且 late presentation）外都反應良好。住院結束時 ECG 恢復為 QRS 正常、無 RV conduction delay。
觸類旁通：aVR 的 large/terminal R-wave 是 TCA 與其他 Na channel blocker 中毒的經典指標，可延伸到 cocaine、diphenhydramine、carbamazepine 等其他 Na channel 毒物；ECG 不只是診斷工具，更直接改變解毒劑與保護性用藥的順序。
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病程結果醫師起初只在拿到先前 normal ECG 傳真、且第一個 troponin I 回報 41 ng/mL 後才活化心導管室——這很高的 troponin 顯示梗塞已進行一段時間，與 ECG 的 subacute 表現一致。複查 ECG 無顯著變化。Outcome：RCA 為 100% acutely occluded，已打通並置放支架；第二個 troponin I 升到 70 ng/mL，第三個高到無法測量；echocardiogram 顯示新的 inferoposterior wall motion abnormality。Smith 同時引用 Dodd/Elm/Smith 的研究：concordant T-waves 對 LBBB 中 acute MI（STEMI＋NonSTEMI）是弱敏感、弱特異的指標；再灌流後即使在 LBBB，T-waves 常會 invert。
觸類旁通：不要因「LBBB 就無法判讀缺血」而放棄；同一套 proportionality（modified Sgarbossa）思維也適用於 ventricular paced rhythm 與 RBBB＋LAFB 的 occlusion 診斷，concordant T-wave 的演變還能用來追蹤再灌流。
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病程結果兩張 ECG 其實有顯著差異，但治療醫師當下沒注意到。雖然 formula 值偏低，醫師因擔心病人症狀而 appropriately 活化心導管室。Angiogram 顯示 99% thrombotic occlusion 合併 TIMI-II flow（仍有足夠冠脈血流而未呈現外顯的 ST elevation）；Smith 推測在最大胸痛時血管很可能是完全阻塞的。原文 Learning points 強調：hyperacute T-waves 會隨再灌流縮小、formula 在再灌流時較易 false negative、值在 22.0-23.4 之間仍可能是 LAD occlusion／near-occlusion、serial ECG 必須仔細比對 subtle 變化。
觸類旁通：動態變化（dynamic change）比單張的絕對門檻更有診斷價值；同樣的「序列比對找 subtle 演變」邏輯可用於 Wellens、de Winter 與所有 reperfusion／re-occlusion 的追蹤，提醒我們把 ECG 當電影看、不是看單一靜止畫面。
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病程結果所幸稍後有第二張正確擺位的 ECG 被記錄並送來：此時 R-wave 在所有 lateral leads 都清楚為正向，證明導程已正確。校正後可見 ST elevation 其實在 inferior 導程，而 I 與 aVL 才是 reciprocal ST depression，與導管發現的 RCA 犯罪血管完全吻合。這解釋了介入醫師「為何 culprit 是 RCA 而非 high lateral」的疑惑。
觸類旁通：判讀 ECG 如同讀 X-Ray，先系統化掃過全圖各區（先非病灶處）再聚焦病灶，才不會因先盯 ST 段而忽略 QRS 隱藏的線索；面對「型態怪、與臨床或導管不符」的 STEMI，第一步永遠先排除技術性假象（擺位、偽差）。
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病程結果介入醫師取消導管、另兩位心臟科醫師也說「No STEMI」。Smith 推測關鍵在病人只有虛弱、無胸痛，許多醫師難以接受「症狀輕微卻是 anterior STEMI」，且仍誤信「V2-V5 全 upward concavity 就不可能是 LAD occlusion」（已有 Kosuge 1999、Smith 2016、Smith 2012 三篇研究反駁）。第一支 troponin 低於可測值，之後系列 ECG 顯示 T-wave 與 ST 抬高漸退、出現 T-wave inversion（reperfusion 表現），稍後 troponin I 升到 3.6 ng/mL。隔日晨間 cath：LAD 65-70% stenosis（culprit）、severe aortic stenosis、EF 45-50%；因 LAD 自發性再灌流且維持開通而未做介入，病人後轉去做 AVR + CABG。
觸類旁通：當 ECG 客觀證據（明確 STE、reciprocal change、極高 formula 值）與「會診者主觀否定」衝突時，應回到 ECG 與症狀本身，並善用客觀工具（formula）佐證；OMI 思維強調「occlusion 不等於 STEMI 準則」，輕症或非典型主訴病人尤其要提高警覺。
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病程結果Patient #1 取得 old ECG，顯示 V2-V4 有輕微 STE、II/aVF/V4-V6 有 J-wave，且 V3 原本是有 S-wave 的，因此可懷疑是 LAD occlusion 把 V3 的 S-wave 抹掉。首張 ECG 後一小時 troponin 明顯上升（約 0.07 ng/mL，0.034 為 99th URL），第二張 ECG 無顯著 evolution 但已緊急會診心臟科並啟動導管，發現 proximal LAD 100% acute occlusion 並置放支架。PCI 成功後第三張 ECG 可見 V3 S-wave 重新出現，terminal QRS distortion 即刻消退，預後良好、後續 echo 基本正常。對照 Patient #2：serial troponin 陰性、echo 正常、系列 ECG 無顯著 evolution，診斷為 pericarditis vs early repolarization。
觸類旁通：面對 anterior STE，先確認 V3 是否保有 S-wave 或 J-wave，是區分良性早再極化與 subtle LAD occlusion 的快速關鍵；任何決策工具（formula）都有其適用前提，遇到排除條件（terminal QRS distortion、obvious STEMI、BBB 等）就不能機械式套用。
", "related": [ { "title": "略為高聳的 T 波，這是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/" }, { "title": "Queen 看到 OMI 時總會問：臨床上有沒有懷疑 ACS？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" } ] }, { "id": "smith-610", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/subacute-stemi-should-patient-go-for/", "tags": [ "subacute STEMI", "下壁梗塞", "緊急 PCI 時機", "QS-wave" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/02/delayed.presentation.of_.inferior.MI_.png", "stem": "一名 56 歲男性，前晚 8 點開始 10/10 胸痛並輻射到左下顎，在家硬撐，約隔日上午 11 點（症狀已 15 小時）才就診，此時痛降為 2/10。此初始 ECG：sinus rhythm、新出現的 inferior QS-waves、inferior ST elevation 小於 1 mm、aVL 有 reciprocal ST depression 並有 T-wave inversion，且與舊片對照確認為新發 MI。初始 troponin T 0.47 ng/mL，續升至 0.81、1.96。病人被以「NonSTEMI」收治、未做緊急導管。依 Smith 觀點，此病人最恰當的處置為何？", "options": [ "既已演化出 QS-wave 與 T-wave inversion，代表再灌流完成，可隔日常規排程 PCI 即可", "troponin 仍持續上升代表缺血進行中，應先以藥物穩定、待 troponin 達峰後再決定導管時機", "因仍有 persistent ST elevation 與 persistent pain，應緊急（emergently）送導管以搶救殘存可存活心肌", "屬已完成、超過 12 小時的梗塞，依 Occluded Artery Trial 應採藥物治療、不做 PCI" ], "answer": 2, "explain": "判讀這是一張 subacute STEMI（接近完成、相當進展的下壁梗塞）。Smith 看到 新出現的 inferior QS-waves、inferior STE 小於 1 mm、aVL reciprocal ST depression 與 T-wave inversion；此種 T-wave inversion 不只見於 reperfusion，在形成 Q-wave（尤其 QS-wave）後的持續、延長的 occlusion 也常見。與舊片對照確認為新發 MI。Smith 的處置準則是：只要有 (1) persistent ST elevation（本例有）或 (2) persistent pain（本例有），病人就應緊急（emergently）去導管室，以搶救任何殘存可存活心肌（但他坦言此點缺乏隨機數據支持）。
病程結果初始 troponin T 0.47 ng/mL（對 Troponin T 而言相當高），續升至 0.81、再到 1.96，符合大範圍 STEMI；但 Smith 強調 troponin 是否續升無法前瞻判斷缺血是否仍在進行——即使梗塞已完成，troponin 完整上升與下降仍需時間，只有 ECG 與疼痛能前瞻地告訴你缺血是否持續。病人實際被當「NonSTEMI」收治、未做緊急導管，隔日才去。Smith 引文獻說明：Schomig（JAMA 2005）顯示 12-48 小時且有 persistent STE 或新 Q-wave 者，PCI（相較單純藥物）有益（即便無痛）；Hochman 的 Occluded Artery Trial 針對 occlusion ≥3 天者，PCI 結果反比藥物差；但兩者都未回答「emergent vs delayed」。ACC/AHA 2013 STEMI 指引 Class IIa：12-24 小時內若有 ongoing ischemia 之臨床/ECG 證據，primary PCI 是 reasonable，但同樣未談「緊急 vs 延遲」的時機。心臟科 Goldsmith 醫師補充：本例 presentation troponin 相對低又在上升，提示可能是新發或復發事件（artery 開開關關）而非已成定局，他傾向較早研究——可能有幫助、也不太會有害。
觸類旁通：delayed presentation（症狀 12-24 小時）的下壁梗塞，決策應回到「有無 ongoing ischemia 的臨床/ECG 證據」而非單看 troponin 數字或 STEMI/NonSTEMI 標籤；相對低又在上升的 troponin 反而提示血管可能開開關關、仍有挽救空間，是傾向較早介入的理由。
", "related": [ { "title": "長時間胸痛：這是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？談 STEMI 的急性度與可存活心肌", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" }, { "title": "在檢傷被塞了一張沒有任何資訊的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/i-was-handed-this-ecg-at-triage-with-no/" } ] }, { "id": "smith-615", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/", "tags": [ "RBBB", "後壁 MI", "RVH", "subacute MI", "circumflex 阻塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/02/SubacuteInf-post-lat.png", "stem": "一名中年糖尿病洗腎病人因 24 小時噁心嘔吐、體重掉約 6 磅就診，否認胸痛與 SOB，今日未做完透析。此 ECG（Figure 1）有人誤判為帶「northwest axis」的 slow VT，但其實 II、V1 可見明確 P-waves（PR 拉長、V1 呈 biphasic）。QRS duration 150 ms、V1 大 R-wave、lateral leads 寬而負向的 QRS（即 RBBB），且 V1 的 R' wave 大於 15 mm（提示 RVH）。Smith 在僅收到此圖、無臨床資訊下隔空判讀，他下了什麼診斷？", "options": [ "RBBB 合併 RVH 與 acute anterior STEMI，V1-V3 大 R 波代表前間壁缺血", "洗腎病人的 hyperkalemia 造成寬 QRS 與高聳 R'，應先矯正電解質", "RBBB 合併 RVH 與 inferior-posterior-lateral subacute MI，症狀已超過 12 小時", "帶 northwest axis 的 slow VT，需立即處理寬 QRS 心搏過速" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在無臨床資訊下回覆：「RBBB with RVH and inferior-posterior-lateral subacute MI，症狀超過 12 小時，第一支 troponin I 會很高、約 60 ng/mL」。先排除誤判：本圖不是 slow VT——II、V1 有明確 P-waves（PR 拉長、V1 biphasic）。QRS 150 ms、V1 大 R-wave、lateral 寬負向 QRS 即 RBBB；V1 的 R' 大於 15 mm 提示 RVH。判斷急性且為 subacute MI 的依據：inferior 與 lateral leads 有 well-formed Q-waves（RBBB 時 V5/V6 本應是窄 R 接寬 S，此處卻只剩 Q-wave；inferior 只剩極小殘存 r、前面是大 Q）；而 V1-V3 異常巨大的 R-wave 提示 posterior completed infarction（後壁去極化喪失使前向振幅增大，把圖垂直翻轉即可見這些大 R 其實是 Q-wave、ST 壓低其實是 ST elevation）。
病程結果第一支 troponin 即 200 ng/mL，啟動心導管，犯罪血管為 100% 阻塞的 circumflex，打通並置放支架；troponin 峰值 500 ng/mL（但 Smith 強調 peak troponin 並非梗塞大小的可靠指標，受 risk myocardium、缺血時長、缺血密度/側枝、occlusion 持續性、再灌流等多因素影響）。另有鈣化 95% RCA、鈣化 60% LAD。Echo EF 50%，posterior-lateral 與 inferior 壁有 wall motion abnormality。數日後 ECG：V1、V2 的 4 mm ST depression 已減至 1-2 mm（符合 reperfusion），但 persistent ST deviation 提示未來可能形成 ventricular aneurysm。第 6 天 ECG 仍有 persistent ST deviation，可能永久並伴 dyskinesis（aneurysm）。Smith 提醒完成、全層（transmural）梗塞易併發 LV aneurysm、post-infarction regional pericarditis、myocardial rupture，aneurysm 又使 mural thrombus 與栓塞（尤其 embolic stroke）風險上升。
觸類旁通：面對寬 QRS 圖，先用 P-wave 與房室關係排除 VT，再在既有 BBB/肥厚型態下辨識被掩蓋的梗塞線索；posterior MI 可用「垂直翻轉影像」把巨大 R 與 ST 壓低還原成 Q-wave 與 ST 抬高，是隔空判讀也能下精準診斷的關鍵技巧。
", "related": [ { "title": "一名 12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在活躍？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-623", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-besides-large-anterior-stemi-is-so/", "tags": [ "STEMI", "RBBB/LAFB", "近端LAD阻塞", "Cardiogenic shock" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/03/PrehospitalECGcardiogenicshock.png", "stem": "中老年男性突發胸口壓迫感。到院時呈現休克：低血壓（收縮壓約 90）、組織氧飽和（StO2）55%、床邊超音波見肺水腫 B-lines。此份院前 ECG 除了大範圍前壁與側壁 STEMI（V2-V4、I、aVL 巨大 ST 抬高，符合近端 LAD 阻塞）外，還有一項使預後極為凶險的關鍵發現。請問是什麼？", "options": [ "合併 Brugada type 1 型態，提示鈉離子通道病變導致猝死風險", "合併 QT 顯著延長，提示電解質異常引發的 torsades 風險", "合併 RBBB 與 LAFB（左前分支阻斷），代表極嚴重缺血、死亡率極高", "合併第三度房室傳導阻斷，提示下壁同時受累需立即放置經皮節律器" ], "answer": 2, "explain": "判讀此案的院前 ECG 為明顯的前壁加側壁 STEMI：V2-V4 與 I、aVL 巨大 ST 抬高，診斷為近端 LAD 阻塞。但 Smith 強調除了大面積 STEMI 之外的「凶險發現」是合併 RBBB（右束支傳導阻斷）＋ LAFB（左前分支阻斷）。Smith 寫道他見過十多例 STEMI 合併 RBBB 與 LAFB 的病例，全部都瀕臨死亡，並引用 Widimsky 的文章說明此發現之危險性。新發的 RBBB＋LAFB 代表近端 LAD 阻塞已使大量傳導系統與心肌受損。
病程結果院前即啟動心導管室；到院時病人已處於 cardiogenic shock，給予 Aspirin 325 mg、Ticagrelor 180 mg、Atorvastatin 80 mg、Heparin bolus、液體挑戰，並因預期休克會惡化而插管（Vecuronium 麻痺＋Ketamine 鎮靜以免影響血行動力）。心導管打開了近端 LAD 血栓性阻塞；再灌流後 ST 抬高大幅改善並出現終末 T 波倒置（再灌流早期徵象），但 RBBB 與 LAFB 仍持續（不好的徵象）。放置主動脈氣球幫浦。隔天 RBBB 與 LAFB 消失、出現 Q 波與 R 波遞增不良；最高 troponin I 高達 230 ng/mL，echo 顯示前側壁 wall motion abnormality、EF 35%。儘管最大支持治療與動脈持續開通，病人仍於 5 天後死於 cardiogenic shock。
觸類旁通：面對前壁 STEMI 時，除了量化 ST 抬高，更要主動辨識新發的束支／分支阻斷組合——它們是「梗塞範圍巨大、預後凶險」的旗標，會大幅改變積極支持治療（早期插管、機械循環支持討論）的閾值。", "related": [ { "title": "把 RBBB 拿掉後，你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一張你必須瞬間認出、但學習者常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ] }, { "id": "smith-644", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/how-do-you-explain-these-inferior/", "tags": [ "Wellens syndrome", "Reciprocal change", "LAD ACS", "Hyperacute T-wave" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/06/image1.jpg", "stem": "59 歲亞裔女性，有高血壓與高膽固醇病史、無 CAD 病史，因 5 天來反覆胸痛（輕微出力即惡化）就診。兩天前曾因相同症狀就醫、troponin 陰性，被當作 pericarditis 出院。此次就診的 ECG 顯示 V1-V4 雙相/倒置 T 波、I-aVL T 波倒置。隨後的 ECG 在 V2-V3 與 I、aVL 呈深倒置 T 波，且下壁導程（尤其 III、aVF）出現「看似 hyperacute」的高大 T 波。Smith 對這些下壁高大直立 T 波最關鍵的判讀為何？", "options": [ "它們代表急性後壁梗塞的 STEMI-equivalent，需以後壁導程確認", "它們是 pericarditis 廣泛 ST-T 變化的一部分，屬良性 repolarization 變化", "它們不是真正的下壁 hyperacute T 波，而是與 aVL 巨大倒置 T 波互為 reciprocal（鏡像）的表現", "它們是急性下壁 STEMI 演化中的真正 hyperacute T 波，需立即啟動心導管" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 同意這是前側壁 Wellens' syndrome，源自近端 LAD ACS：V1-V4 雙相/倒置 T 波加 I-aVL T 波倒置。對於下壁 III、aVF 那些「看似 hyperacute」的高大直立 T 波，Smith 指出它們並非真正的下壁 hyperacute T 波，而是與 aVL 巨大倒置 T 波互為 reciprocal（鏡像）的結果——III 與 aVL 相差 150 度，當 aVL 出現巨大 Wellens 倒置波時，「加上」原本就直立的下壁 T 波，lead III 必然出現巨大直立 T 波。Smith 把它類比為「posterior reperfusion T-waves」（後壁再灌流後 V2 出現高寬直立 T 波）。區分 hyperacute 與 reciprocal 主要看病人狀態：若有症狀（胸痛）則為 hyperacute、序列 ECG 會演化成該導程 STEMI；若已無痛，則缺血在倒置 T 波那一側，屬 reperfusion T 波，直立波只是其鏡像。Ken Grauer 補充兩個線索：lead II 幾乎無變化（真正下壁 STEMI 三個下壁導程型態應相近），且前壁是深而對稱的 T 波倒置（Wellens 型態）而非後壁梗塞典型的 shelf-like ST 壓低。
病程結果床邊 echo 正常；troponin 僅輕微上升（16→22→28 ng/L，切點 13）。夜間多次胸痛，給予靜脈 nitrates。心導管發現緊的 LAD 狹窄並置放支架，PDA 開口與 LM 有非關鍵狹窄。術後 T 波倒置仍在但變淺、下壁 T 波變短，病人置放支架後無痛，3 天後無痛出院。
觸類旁通：同一概念可延伸到後壁再灌流——V2 出現高寬直立 T 波其實是後壁倒置 Wellens 波的鏡像。看到「孤立的高大 T 波」時，先問它對側有沒有巨大倒置波、病人現在痛不痛，再決定是 hyperacute 還是 reciprocal。", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG，本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-657", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-this-perplexing-ecg/", "tags": [ "心臟移植", "Heterotopic transplant", "節律判讀", "Syncope" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/08/FascinatingEKG.jpg", "stem": "46 歲女性因 syncope 就診。醫師在看病人或病歷前先看到這張令人困惑的 ECG，圖中似乎有兩套不同的 P 波與 QRS、且 lead I、II、III 都呈負向。後來得知她曾接受心臟移植。請問這張 ECG 最佳的機轉解釋是什麼？", "options": [ "單一移植心臟出現雙腔節律器，呈現心房與心室各一組起搏 spike", "移植心臟去神經後的竇房結與交界區雙重節律競爭（雙重節律）", "移植心臟排斥造成的心室內傳導延遲與電軸異常,呈現雙峰 QRS", "原生心臟與移植心臟同時跳動（heterotopic/「背馱式」移植），移植心臟以 pacemaker 同步帶動原生心臟" ], "answer": 3, "explain": "
判讀這張 ECG 之所以令人困惑，是因為同時有原生心臟與移植心臟在跳動。Smith 解釋這是 heterotopic（背馱式）心臟移植：移植心臟被放在原生心臟之上，心尖朝向右上方，因此 lead I、II、III 都呈負向（心臟「上下顛倒」）。在標註版的順序為：(1) 移植心臟 P 波 →(2) 移植心臟異常 QRS（因心臟倒置故電軸為負）→(3) 原生心臟的心房 spike（在感應到移植心室後發出、無清楚 P 波）→(4) 原生心臟的心室 spike →(5) 原生心臟 QRS。也就是原生心臟被移植心臟的 pacemaker 同步帶動（paced）。
病程結果raw_text 解釋了機械運作：兩個左心室各自把血打入各自的主動脈，兩條主動脈在起點後立即匯合，因此兩顆心臟並聯（parallel）工作，原生心臟比移植心臟稍晚跳、由 pacemaker 同步。之所以採此術式：病人有 pulmonary hypertension，若做一般 orthotopic 移植，新的右心室無法對抗高肺阻力；因此保留原生右心室打入肺動脈，兩心房左對左、右對右相連。本案 raw_text 聚焦在 ECG 機轉與術式解釋，未敘述後續臨床轉歸。
觸類旁通：遇到「型態怪異、看似有兩套節律」的 ECG，先確認病人有無特殊手術史（移植、雙腔/雙心室節律器、Fontan 等先天矯正術）。解剖學異位往往比單純心律失常更能解釋「對不上教科書」的 ECG。", "related": [ { "title": "年輕男性 syncope", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-young-man/" }, { "title": "這些 T 波倒置你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-do-you-make-of-these-t-wave-inversions/" } ] }, { "id": "smith-678", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/respiratory-symptoms-and-st-elevation/", "tags": [ "STEMI mimic", "Baseline ECG", "下壁ST抬高", "舊片比對" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/11/InferiorSTEMIuntilprovenotherwise.png", "stem": "一位老年女性因 hypoxia 被送到急診，過去有慢性呼吸衰竭合併氣切，數日來反覆出現呼吸費力與低血氧、分泌物增加需積極抽吸。到急診時並不顯得病重、也不缺氧。常規 ECG 顯示下壁與側壁 ST 抬高合併 hyperacute T 波、aVL 有 reciprocal ST 壓低與 T 波倒置——幾乎可診斷為 STEMI。後續最能解釋此 ECG 並避免不必要 angiogram 的關鍵決策為何？", "options": [ "診斷為急性肺栓塞造成的右心應變,安排 CT 肺動脈攝影", "取得過去舊 ECG 比對，發現與此次完全相同，加上 troponin 陰性，確認此為病人 baseline ECG", "以序列 troponin 與床邊超音波排除後直接安排 angiogram 確認冠脈解剖", "判定為 STEMI mimics 中的高血鉀,先矯正電解質再重做 ECG" ], "answer": 1, "explain": "
判讀這張 ECG 有下壁與側壁 ST 抬高合併 hyperacute T 波，且 aVL 有 reciprocal ST 壓低與 T 波倒置，Smith 說這「幾乎可診斷為 STEMI，在證實非如此之前都應當作 STEMI 處理」，因此心導管室已被啟動。但本案的關鍵不在型態本身，而在後續決策：病人沒有 STEMI 特異症狀、ECG 重做也無動態變化、床邊超音波收縮功能大致正常、無明顯 wall motion abnormality。非常細心的團隊主動去調過去的舊 ECG（從另一家醫院傳真取得），發現長得一模一樣；再等第一次 troponin 為偵測不到的低值，於是決定不做 angiogram。病人最終以序列 troponin 排除 MI——這正是病人的 baseline ECG。
病程結果處置上先給了全劑量 aspirin 與 heparin bolus 4000 units，重做 ECG 無動態變化；床邊心臟超音波收縮功能大致正常、無明顯 wall motion abnormality。團隊取得外院傳真的舊 ECG 比對相同、加上首次 troponin 低於可偵測值，遂決定不做血管攝影，最終以序列 troponin 完全 rule out MI。Smith 的學習點：罕見情況下，病人的 baseline ECG 看起來就像 STEMI；只要不延誤照護，找一張舊 ECG 永遠沒有壞處。
觸類旁通：面對「看起來像 STEMI」的 ECG，除了型態，序列比對與舊片對照是降低過度導管的關鍵工具。當症狀、超音波與動態變化都不支持時，主動找 baseline ECG 可避免不必要的侵入性檢查——前提是不能因此延誤真正的 STEMI 照護。", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG，本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒,你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ] }, { "id": "smith-683", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-are-these-wide-complexes/", "tags": [ "Wide complex 假象", "LAD阻塞", "Hyperacute T-wave", "VF後STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/11/timezeroverytachy.png", "stem": "一名中年男性自行開車到院主訴胸痛，尚未錄到 ECG 即失去意識，從 ventricular fibrillation 中被急救回來後錄得這份 12 導程（rate 約 160）。胸前導程看似一連串「寬 QRS」、容易被當成 wide complex tachycardia。Smith 對這些「寬複合波」的正確判讀為何？", "options": [ "是合併快速心室反應的 atrial fibrillation 併差異傳導（aberrancy）", "是 hyperkalemia 造成的 sine-wave 寬 QRS,需立即給鈣與降鉀", "其實是窄 QRS 合併巨大 ST 抬高與高大 hyperacute T 波（LAD 阻塞），並非真正的 wide complex tachycardia", "是單型性 ventricular tachycardia，需立即同步電擊整流" ], "answer": 2, "explain": "
判讀胸前導程「看似寬 QRS」其實具欺騙性。Smith 在標註版指出，V5、V6 的箭頭指向窄 QRS——看似 very wide complex tachycardia 的東西，實為窄 QRS 合併巨大 ST 抬高與高大 hyperacute T 波，是 ST 段與 T 波把波形「撐寬」造成的假象。rate 約 160；底部 lead II rhythm strip 顯示這些正常時程的 QRS 是規則的，中間夾雜早發的 PVC（如第 5、6、11、12、19、22 個複合波）。因此這是室上性節律合併 PVC；雖看不到清楚 P 波，Smith 推測是 sinus 合併 PVC（因為 PSVT 應會被 PVC 終止）。
病程結果啟動心導管室，病人插管並給予 ticagrelor 與 heparin；未針對心律做任何治療，心律隨支持治療逐漸慢下來（一如 sinus tachycardia 的預期）。轉送導管室前錄得的 ECG 為竇性心搏過速約 100、巨大 ST 抬高持續。心導管發現mid LAD 100% 血栓性阻塞並置放支架，door-to-balloon 時間少於 60 分鐘。隔天 echo 顯示 EF 57%，peak troponin I 為 250 ng/mL。
觸類旁通：遇到「very wide complex tachycardia」先別急著當 VT——在多個導程找出真正的 QRS 起訖、看 rhythm strip 是否規則、有無夾雜 PVC。巨大缺血性 ST/T 變化可以把窄 QRS 撐得像寬 QRS，誤判會導向錯誤的電擊處置，真正該處理的是其下的急性冠脈阻塞。", "related": [ { "title": "70 多歲急性胸痛、右束支傳導阻斷、ST 抬高與高大 T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/70-something-with-acute-chest-pain-right-bundle-branch-block-st-elevation-and-large-t-waves/" }, { "title": "30 多歲女性突發胸痛、噁心、冒冷汗,她的心臟科處置妥當嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-30s-with-sudden-chest/" } ] }, { "id": "smith-691", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/why-does-this-young-male-with-chest/", "tags": [ "Duchenne 肌肉失養症", "V1 高 R 波", "鑑別診斷", "心肌纖維化" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/01/TallRDuchenneMuscDystrophy17yom.png", "stem": "一位青少年男性因「左側肋膜性胸痛與咳嗽一週」就診，有輕度低血氧、體溫 99.9°F，過去無已知心臟疾病。心電圖呈現竇性心搏過速、V1 出現異常高的 R 波（R/S ratio > 1），並在 I、aVL、V5、V6 出現深而窄的 Q 波。沒有 delta wave、沒有 rSR' pattern、沒有右軸偏移或右心房異常、HOCM 的電壓不足、導程位置已確認正確。對於「V1 高 R 波合併側壁深 Q 波」這個組合，最可能的解釋為何？", "options": [ "不完全性右束支傳導阻滯（IRBBB）合併陳舊性側壁梗塞", "後壁心肌梗塞（posterior MI）造成 V1 高 R 波，合併側壁陳舊性梗塞的 Q 波", "Duchenne 肌肉失養症（DMD）造成的典型心電圖變化", "右心室肥大（RVH）合併側壁缺血" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 指出 V1 的 R 波異常增高（R/S ratio > 1），同時在 I、aVL、V5、V6 出現深而窄的 Q 波。他逐一排除其他鑑別：無 delta wave 故非 WPW；年輕且 V1-V3 無支持性 ST/T 變化故非後壁 MI；無 rSR' 與深側壁 S 波故非 (I)RBBB；無 I、aVL、V6 的 S 波、無右軸與右心房異常故非 RVH；HOCM 電壓不足；導程位置已確認。「V1 高 R 波 + I、aVL、V5、V6 深 Q 波」這個組合對 Duchenne 肌肉失養症（DMD）是經典表現，且病歷證實此病人確診 DMD。
病程結果胸部 X 光提示吸入性肺炎（±肺炎），與其多次住院病史一致，並可解釋此次胸痛。Smith 引用 1968 年 Slucka 的開創性論文：106 位 DMD 病人中，64 位呈現 type 'a' pattern（最常見）。這些 ECG 變化被認為反映後基底部與側壁心肌纖維化，且出現得很早（早於臨床或心臟超音波徵象），與心臟超音波發現（如 EF 下降、LV 擴大）或擴張型心肌病的存在並不相關。
觸類旁通：遇到不符合常見缺血/傳導模式的「奇特」ECG pattern，應主動把神經肌肉疾病（如肌肉失養症）納入鑑別；許多遺傳性肌病在出現臨床心臟症狀前，ECG 已先留下特徵性指紋。
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病程結果第一支 troponin 偵測不到（cTnT < 0.01），病人被送觀察區做 serial troponin，卻未再做 ECG（Smith 批評此處理不可接受）。8:42 因疼痛復發再記錄，T 波反而變小、STE 減少，證明 ED 中的 serial ECG 本會顯示 T 波消退——這代表 dynamic ACS。之後病人發生疑似 pulseless VT 的「seizure-like activity」，ECG 演變為明顯的近端 LAD 阻塞（STEMI），並一度心室顫動、去顫後送導管室，血管攝影證實近端 LAD 阻塞。
觸類旁通：面對「疼痛已緩解、troponin 陰性」的反覆胸痛病人，動態 serial ECG 比單一張更有診斷力；hyperacute T 波與 reciprocal change 的概念可推廣到所有 subtle OMI 的偵測，不必等到符合 STEMI criteria 才行動。
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病程結果病人開始 heparin 後不久出現一陣 VT，因而緊急送導管室（持續難治疼痛、血流動力學或電氣不穩、肺水腫者應緊急進 cath lab）。血管攝影是乾淨的（clean）。MRI 則診斷為心肌炎（myocarditis）：無明顯室壁運動異常、無微血管阻塞；延遲增強序列（gadolinium 後 10 分鐘）顯示至少 3 處延遲增強病灶，約 2 公分，位於 inferior septum 與 inferior wall，並呈現 subendocardial sparing（這點幾乎確立心肌炎，因缺血會優先侵犯 subendocardium）。Troponin I 由 4 小時的 1.613 上升至高峰約 11.347（15.5 小時）後逐漸下降。
觸類旁通：年輕病人出現「diagnostic of injury」的 ECG 但攝影乾淨時，鑑別應涵蓋心肌炎、冠脈痙攣、自溶性血栓、Takotsubo；延遲增強的分佈型態（subendocardial sparing vs 透壁/缺血型）是 MRI 區分缺血與非缺血性損傷的關鍵。
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病程結果到院時高血壓、心搏過速，因疑高血鉀經驗性給鈣；心臟超音波示 LV 功能差、RV 大小正常；K 回報 5.8 mEq/L（不足以解釋全部表現）。ED ECG 仍為竇性心搏過速 + RBBB + LAFB，V2-V5 有 subtle STE（V2 近 2 mm、V3 2 mm、V4 1 mm）——RBBB 不該有任何 ST 抬高，故此為 STEMI until proven otherwise，但當下未被察覺。病人有發燒與乳酸升高，懷疑敗血症與肺栓塞，但 CT 肺動脈攝影陰性。再次 brady-asystolic arrest 復甦後 ECG 顯示明顯的前壁 STEMI（V1 抬高最大、III 抬高且 aVL reciprocal 壓低、V5/V6 壓低），此時 RBBB+LAFB 已消失（Smith 解釋任何新發束支阻滯都可能是暫時的）。她在能到導管室前再次 arrest，故未做血管攝影。
觸類旁通：面對 post-arrest、雙束支阻滯（RBBB+LAFB）合併極微 STE 的病人，應預設左主幹/近端 LAD 阻塞並積極處置；RBBB 背景下解讀缺血的原則（看 R' 導程是否出現本不該有的同向 STE）可推廣到所有寬 QRS 缺血判讀。
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病程結果臨床端誤以為 VT：200 J 雙相 cardioversion 失敗、給 K 與 Mg、Amiodarone 150 mg×2、再 cardioversion×3 仍「不成功」（Smith 評論：cardioversion 無論 SVT/VT 通常有效，可能其實已轉為相似頻率的竇性心搏過速而未被察覺）。給 Lidocaine 後低血壓、CXR 示肺水腫、心功能極差而開始 CPR，3 分鐘 CPR + 1 mg Epi 後 ROSC，wide complex 持續但 rate 降至 120（提示已轉竇性）。ED 放置 TEE 顯示 rate 120 的協調性心房接著心室收縮，提示竇性心搏過速。當天稍晚 ECG 為竇性 + LBBB——與心搏過速時同樣 morphology，證明該節律本就是室上性。最終診斷：嚴重心肌病與急性失代償心衰背景下的 SVT with aberrancy，後期有數陣 VT；EF 持續僅 20%（新發心肌病），出院配戴 Life Vest。
觸類旁通：規則寬 QRS 心搏過速的鑑別不應只看「LV 功能差就是 VT」，而要結合 morphology 與初始 QRS 時間參數；取得 baseline 竇性節律 ECG 比對同 morphology，是回溯確認 aberrancy 的有力工具。
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病程結果心臟科一再以「不符合 STEMI criteria」拒絕，住院醫師持續力爭；病人被給予 Plavix 600 mg、heparin、nitroglycerine infusion，但疼痛持續。系列 ECG（1 小時、3 小時後）顯示 ST elevation 在 aVL、aVR、V2 漸增，ST depression 加深。直到第二次 troponin I 升至 3.34 ng/mL，心臟科才同意 PCI，發現 100% proximal LAD occlusion 並置放支架，door-to-balloon 約 4 小時。Echo 顯示 anteroapical akinesis、EF 40–45%，peak troponin T 達 4.50（對應極大面積梗塞）。整個過程即使 3.5 小時仍未達 STEMI criteria，卻造成大面積前壁梗塞。
觸類旁通：把「是否 STEMI」的問題換成「病人是否有可從緊急介入獲益的 acute coronary occlusion」，是 OMI 思維的核心；當症狀 refractory 且 ECG／troponin 動態惡化，臨床情境本身就是緊急導管的指徵，不必等 ST elevation 達標。
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病程結果初次 troponin 陰性，因這些變化在 RBBB 背景下未被察覺，病人未立即送導管而收治心臟內科。第二次 troponin I 升至 6.4，之後卻未再追蹤 troponin。隔日早晨 ECG 顯示原變化緩解，並在 V3-V6 與下壁出現新的深 T-wave inversion，符合 reperfusion。住院第 3 天 angiography 發現 mid-LAD 95% 病灶並置放支架，Smith 表示「可全然有信心地說它在 presentation ECG 當下是完全阻塞的」；peak troponin、echo 與長期 outcome 不詳。
觸類旁通：把「appropriate discordance」當作所有寬 QRS（RBBB、LBBB、節律器）判讀缺血的共同基準：偏離預期方向（concordant ST/T、或不成比例的 discordant）即是 occlusion 的線索，這正是 Smith-modified Sgarbossa 概念在 RBBB 上的延伸。
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病程結果病人在 nitro drip 下疼痛完全緩解後被收治，troponin 陽性，原訂約到院 16 小時後做 angiography。等待期間在導管室 prep room 發生 VT 與 VF arrest，所幸順利電擊去顫；復甦後 ECG 出現 V1、V2 深 ST depression。Angiogram 因先前 CABG 而複雜，最終發現 saphenous vein graft 到 obtuse marginal（供應後壁）的急性 99% 血栓性阻塞。Echo 顯示 basal 至 mid inferior／inferolateral 段 dyskinesis（basal inferior 等同後壁），EF 45%。peak troponin I 僅 2.94 ng/mL，病人預後良好。Smith 指出最終診斷竟標為 NonSTEMI，正是 STEMI/NSTEMI 假二分法的又一例。
觸類旁通：孤立的前胸導程 ST depression（尤其 V2-V3）不要只當成「subendocardial ischemia」帶過，而要當成後壁 OMI 的鏡像；在寬 QRS（RBBB）背景下更要先問「這個導程有沒有 R'-wave、本來該不該有 ST depression」，再判斷偏移是否為缺血。
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病程結果抽血 K 回報 2.5 mEq/L，且病人有腹瀉病史（解釋低血鉀來源）；另有一張 K = 3.6 時的舊 ECG，相對正常許多（僅些許 nonspecific ST depression）。Smith 判定病人「不太可能是真的 seizure，而更可能是一次 VT（Torsades de Pointes）發作」造成的 tonic-clonic 活動。文中反思：即使 K 回報偏低，仍無臨床醫師回頭重看 ECG 或質疑「seizure」這個症狀——連一位 Smith 極為推崇、ECG 判讀很強的主治也沒細看，正凸顯過度信任電腦判讀會關閉臨床醫師的批判思考。
觸類旁通：遇到以「抽搐／暈厥」就診的病人，務必把 ECG 的 QT/QU 當成 syncope work-up 的一環；電解質（低 K、低 Mg、低 Ca）與藥物造成的 QT 延長都可能以「癲癇」表現，回頭重看 ECG＋自行測量 QT，常能揪出電腦遺漏的致命線索。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-848", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-is-it-stemi/", "tags": [ "Shark Fin STE", "第二型STEMI", "心臟停止", "LAD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/04/STE-obliterates-QRS-1.png", "stem": "一位中年男性走路時突然倒下、立即接受旁觀者 CPR，到院時恢復自主循環（ROSC）並開始遵從指令。到院首張 12 導程（如圖）電腦判讀為「心房顫動合併 LBBB」，QRS 看似極寬。Smith 量到 V5 R 波上升支只約 40 ms（非 LBBB 的 ≥60 ms），並在 V4 找出真正的 QRS 終點，發現 QRS 約 140 ms，其後是被 ST 段抬高「吞沒」的 shark fin 形態：I、aVL、V3、V5、V6 同向（concordant）ST 抬高，II、III、aVF 對應性 ST 壓低。隨後病史顯示近日運動性心絞痛、壓力測試強陽性。最符合的判讀是？", "options": [ "純粹心臟停止後的代謝性變化與寬 QRS，ECG 上沒有真正的 ST 抬高或壓低", "加速性自主心室節律（AIVR），寬 QRS 是節律本身造成、ST 變化僅為次發性", "LAD 固定狹窄在心臟停止的低灌流狀態下造成前壁嚴重缺血，屬第二型 STEMI（shark fin ST 抬高）", "真正的 LBBB 合併同向 ST 抬高，符合 Sgarbossa criteria 的急性血栓性 STEMI" ], "answer": 2, "explain": "判讀首張 ECG 看似「寬 QRS + 心房顫動 + LBBB」，但 Smith 不接受 LBBB：LBBB 側壁導程 R 波上升支（intrinsicoid deflection）應 ≥60 ms，本例 V5 只約 40 ms。更關鍵的是他在 V4 標出真正的 QRS 終點，發現 QRS 其實只約 140 ms，看起來那麼寬是因為終末被 ST 段抬高「吞沒」，形成 shark fin（巨大 R 波）形態。校正 QRS 終點後可見 I、aVL、V3、V5、V6 concordant ST 抬高、II、III、aVF 對應性 ST 壓低——任何心室來源節律出現同向 ST 抬高都代表 subepicardial ischemia（STEMI）。
病程結果團隊據此啟動心導管。25 分鐘後第二張 ECG 變回竇性節律、典型低血鉀變化，僅剩 aVL 殘餘 STE 與下壁對應性 STD。補上的病史：病人近日有運動性心絞痛、數天前壓力測試強陽性、本已排定隔天做血管攝影。心導管發現 近端 LAD 95% 狹窄，外觀非急性（無潰瘍斑塊、無血栓），介入後降為 0% 並置放支架。Troponin I 峰值 19 ng/mL。正式心臟超音波 EF 約 45%、中段前壁 hypokinesis。Smith 結論：這是 LAD 固定狹窄在 CPR 極低灌流下造成前壁嚴重低灌流的 第二型 STEMI。
觸類旁通：任何心室來源波形（PVC、心室節律、節律器節律）出現「同向 ST 抬高」都提示急性 subepicardial ischemia；而 shark fin 形態同理也可出現在 RBBB+LAFB 等寬複合波背景，重點都是先把 QRS 與 ST 段拆開判讀。
", "related": [ { "title": "需要一眼認出的 ECG：學習者常一開始看不懂", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" }, { "title": "40 多歲、到院前持續心室顫動的復甦案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-presented-after/" } ] }, { "id": "smith-856", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-st-depression/", "tags": [ "後壁OMI", "ST壓低", "de Winter鑑別", "LCX閉塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/05/ScreenShot2018-05-18at9.43.53AM.png", "stem": "一位有 HTN、DM、CAD（兩支舊支架）的中年男性，遛狗時開始胸痛、喘、心悸 2–3 小時就診。生命徵象除心跳快外大致正常，未呈現心因性休克。首張 ECG（如圖）為心房顫動快速心室反應約 150 bpm，V2–V3 出現大量 ST 壓低（明顯大於其他導程），V4–5、I、II、III、aVF 也有較小的 STD，aVR 則對應性 ST 抬高，V1 亦見 STD、V6 J 點等電位。有人問這是不是 de Winter pattern。Smith 的判讀為何？", "options": [ "三條血管或左主幹病變造成的瀰漫性心內膜下缺血（非閉塞性 ACS），藥物治療為主", "後壁 STEMI（OMI），STD 在 V2–V3 最明顯且 V1 受累，須立即啟動心導管", "de Winter pattern，代表前壁 LAD 急性閉塞，須立即啟動心導管", "單純快速心房顫動造成的速率相關供需失衡缺血，控制心率後即會緩解" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 不認為這是 de Winter：de Winter 需在受累導程出現 hyperacute T waves（此處沒有），且其位置代表該區（如前壁）的急性閉塞。本例是 孤立的後壁 STD、無 hyperacute T 波，因此是後壁的 OMI。關鍵鑑別點：STD 在 V2–V3 比其他導程明顯更深（暗示是原發性後壁抬高的鏡像），而非 V4–V6 最深的瀰漫供需失衡型；且 瀰漫性供需失衡幾乎不會在 V1 出現 STD，後壁 OMI 卻常見 V1 受累。V6 J 點等電位也暗示該導程相對抬高。心房顫動可繞過正常心率調控，故「STEMI 不會造成心搏過速、除非心因性休克」的口訣對 AF 病人不適用。
病程結果團隊先給 aspirin 與靜脈控速藥約 20 分鐘並連續做 ECG。18:08 節律轉為規則、心率降至約 110 bpm，但胸痛持續；此時瀰漫性 STD 退去，留下 V1–V5、以 V2–V3 最深的典型後壁 STEMI。18:15 第一次啟動 Code STEMI，但心臟科認為是 AF 速率相關缺血而建議只給 nitrates、cardizem；之後做後壁導程（V7–V9）全部呈現診斷性 ST 抬高仍未說服。直到 18:41 第一支 troponin T 回報 0.44 ng/mL 才第二次啟動，從首次該啟動到進導管室延遲 87 分鐘。心導管：RCA 正常、LCX 近端 100% 閉塞（供應極大範圍）。術中惡化成心因性休克需 Impella、插管。術後 ECG 呈後側壁再灌流（V1–V3 大 T 為後壁負向再灌流 T 的鏡像）。Troponin T 峰值 >32 ng/mL，病人 7 天後因併發症過世。
觸類旁通：「瀰漫性 STD + aVR 抬高」是常見陷阱：要把「原發性 STD（某面缺血/鏡像）」與「次發性供需失衡」分開——前者集中、有 V1 受累或最深點偏離 V4–V6，常代表可介入的 OMI；後者瀰漫、隨誘因（如快速 AF）緩解而退。", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-903", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/see-what-happens-when-hyperacute-t/", "tags": [ "Hyperacute T波", "LAD OMI", "STEMI標準陷阱", "R波進展差" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/09/IMG_2319.jpeg", "stem": "一位 60 多歲男性，有高血壓與 10 年前心肌梗塞（曾做 PCI）病史，除草時開始中央胸痛，合併冒汗、噁心、嘔吐。到院首張 ECG（如圖）：V3–V6 及 II、aVF 出現又寬又胖、與 QRS 不成比例的 T 波，R 波進展極差（V2→V3 r 波消失），前壁、側壁、下壁有少量 ST 抬高但「未達 STEMI 標準」。aVR 則見深而寬的倒 T。Smith 對這張 ECG 的判讀為何？", "options": [ "Takotsubo（壓力性心肌病變）造成的瀰漫性 T 波變化，宜支持性治療並觀察", "高度懷疑 LAD 的 Occlusion MI（OMI），由多導程 hyperacute T 波 + R 波進展極差所示，需緊急血管攝影與再灌流", "未達 STEMI 標準的 NSTEMI，宜先做連續 troponin 與抗血栓藥物治療、暫不需緊急心導管", "與舊片相比為慢性陳舊性前壁梗塞（QS 波、R 波進展差）之基準變化，無急性意義" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 認為首張 ECG 幾乎可診斷前壁、側壁、下壁的 subepicardial ischemia，最可能是 LAD 的 OMI。證據是 V3–V6 以及 II、aVF 的 hyperacute T 波（又高、又寬、又胖，與 QRS 不成比例），加上 R 波進展極差（這在大範圍前側壁 OMI 很常見），各面僅有少量、未達 STEMI 標準的 STE。Grauer 補充：12 導程中多達 10 個導程異常，當多個導程一致異常時這些發現「就是真的」。最可能的閉塞位置是近端到中段 LAD（type II 或 type III/wraparound）。Smith 強調 ECG 反映的是 myocytes 正在死亡，閉塞是最常見也最可治的原因（須與痙攣、takotsubo、低流量等鑑別），有疑問就每 5 分鐘再做一張。
病程結果外院急診醫師正確啟動了轉院導管流程，但會診後「因未達 STEMI 標準」取消了導管啟動，只接受轉來做緊急評估。首張後 40 分鐘的覆查 ECG 顯示持續、活躍的 OMI。轉送途中病人發生 VF arrest，立即電擊後神智恢復。抵達後因發生過 VF，眾人同意盡快導管：發現 LAD 在舊支架處的急性病灶（近端 70%、中段 95% 狹窄、當下 TIMI 3 flow），另有 RCA 慢性全閉塞；LAD 病灶為急性、放了 3 支支架。Troponin T 峰值 3.86 ng/mL，隔日超音波 EF 35%、多處 wall motion abnormality 與 ECG 分布吻合。術後 ECG 出現 V4–V6 新 Q 波 + 持續 STE 與直立 T，呈左心室動脈瘤形態。
觸類旁通：STEMI/NSTEMI 二分法會漏掉大量可救的閉塞——hyperacute T 波、不成比例的 STE、R 波消失、aVR 對應性倒 T，都是「未達毫米標準但已是 OMI」的線索，應改用 OMI/non-OMI 的思維決定誰需要緊急再灌流。", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "這個胸痛案例需要做連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ] }, { "id": "smith-916", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-stemi-no-not-by-definition-why/", "tags": [ "不穩定型心絞痛", "暫時性ST抬高", "破裂斑塊", "troponin陰性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/10/First-ECG-STE-all-trops-neg.png", "stem": "一位 40 多歲男性，喘 + 左臂麻、或許還有胸悶 1.5 小時就診。triage ECG（如圖）：V3–V6 大量 ST 抬高，II、III、aVF 也有 STE，aVL 有對應性 ST 壓低；幾乎可診斷急性 LAD（可能 wraparound）閉塞，遂啟動導管。給舌下 NTG 後症狀大幅改善、ST 抬高明顯減少。心導管見 type III（wraparound）LAD 近端模糊區、流速良好，IVUS 診斷為破裂斑塊並置放支架。症狀發作後 2 小時與 6 小時的 troponin I 皆低於可偵測值（<0.010 ng/mL）。依此，Smith 給的最終診斷是？", "options": [ "早期再極化（early repolarization）正常變異，troponin 陰性可安心返家", "Transient ST Elevation Unstable Angina（暫時性 ST 抬高的不穩定型心絞痛）", "急性前壁 STEMI（已符合第四版心肌梗塞通用定義）", "Prinzmetal（變異型）心絞痛，因冠脈痙攣造成暫時性 ST 抬高" ], "answer": 1, "explain": "
判讀triage ECG 上 V3–V6 的大量 ST 抬高加上下壁 STE、aVL 有對應性 ST 壓低，在新症狀的病人身上幾乎可診斷急性 LAD（wraparound）閉塞，故啟動導管。Smith 特別點出：因為有 aVL 對應性 STD，第二張（NTG 後）就不能叫 early repol；若只看到第二張、套用 4-variable formula 會算出 16.2（很低、像 early repol）而誤判。關鍵在於——雖然 ECG 與心導管都證實是真正的急性冠脈事件，但 2 小時與 6 小時兩支 troponin I 都低於可偵測值，未達第四版心肌梗塞通用定義（需至少一支 troponin 超過 99% 參考上限）。
病程結果心導管見 type III（wraparound）LAD 近端模糊區、流速良好，IVUS 診斷為破裂斑塊（ruptured plaque）並置放支架。發作後 2 小時與 6 小時的 troponin I 均 <0.010 ng/mL，之後未再抽。Smith 結論：這是嚴重 subepicardial ischemia 造成 ST 抬高、但持續時間不夠長到產生可測得的梗塞，因此名稱上是 Transient ST Elevation Unstable Angina；因為有破裂斑塊（非冠脈痙攣），所以不是 Prinzmetal。重點在於：名稱是不是 MI 不重要，近端 LAD 有破裂斑塊+曾形成血栓（已自溶）一樣致命；若當時只記錄到第二張 ECG，病人很可能被當成正常返家、面臨再次事件甚至死亡或心衰的風險。Smith 並引用資料說明即使用高敏感 troponin，Unstable Angina 仍然存在。
觸類旁通：同一張「ST 抬高」要分辨 STEMI / early repol / 暫時性 UA，重點是看是否有對應性 STD、抬高分布與 ST 形態，以及是否動態變化；troponin 只是輔助，破裂斑塊造成的短暫閉塞可以 troponin 全陰卻仍極度危險。", "related": [ { "title": "70 多歲男性、暈厥前兆，附 troponin 數據解析", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置、超音波正常，是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-932", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-4-physiologic-etiologies-of-shock/", "tags": [ "休克鑑別", "aVR STE", "瓣膜血栓", "心因性休克" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/11/Severe-Ischemia-appears-like-left-main.png", "stem": "一位 60 多歲女性，因低血壓、心搏過緩、胸痛與背痛來到急診。她有主動脈瘤、主動脈瓣閉鎖不全、周邊血管疾病、高血壓病史，且裝有機械式主動脈瓣（服用 atenolol 與 coumadin，INR 2.3）。到院時 BP 70/49、脈搏 60，外觀病容明顯。床邊心臟超音波顯示 EF 佳、右心室正常、無心包積液。初始 12 導程 ECG 顯示廣泛性 ST 壓低（diffuse STD）合併 aVR、V1 的 ST 抬高（STE），aVL 也有看似抬高的 coving 形態，並有竇性心搏過緩。最符合此心電圖樣態與最終臨床診斷的判讀為何？", "options": [ "是 left main occlusion（左主幹阻塞）型態，但本案實際病因非 ACS，而是機械瓣血栓造成的瓣膜性心因性休克（cardiogenic shock）", "急性下壁 STEMI 合併右心室梗塞，aVR STE 為左主幹病灶導致全心缺血的直接證據，須立即 PCI", "急性肺栓塞造成的阻塞性休克，aVR/V1 STE 反映急性右心室壓力負荷，應立即抗凝並考慮溶栓", "單純為 LVH 合併 LV strain 的基準變化，與本次低血壓無關，僅需控制血壓觀察即可" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Smith 指出這張 ECG「看起來」像 left main occlusion：aVR 與 V1 的 STE、aVL 出現像 ST 抬高的 coving，加上 II、III、aVF 廣泛 ST 壓低（STD），代表 ST 向量朝向正上方（superior），暗示心臟「基底部」全層缺血型態。但關鍵在於：這種 diffuse STD + aVR STE 型態只有在 ACS 造成時才代表 left main。Smith 引 Knotts et al.：此型只有 14% 真的是 left main ACS，多數（62%）是基準變化、常因 LVH。本案床邊超音波 EF 佳、IVC 飽滿、合併肺水腫，指向高左右心充填壓的心因性休克，而非 ACS。
病程結果啟動心導管，但因無法建立動脈通路而做不成 angiogram。介入醫師聽診聞及收縮期血流雜音與舒張期雜音；正式心臟超音波顯示主動脈瓣閉鎖不全，TEE 進一步發現主動脈瓣上有腫塊，外科探查證實為主動脈瓣血栓（aortic valve thrombosis）。CT 已排除主動脈剝離。Smith 明言「This was not ACS. This was not Left Main occlusion.」最終歸類為瓣膜性（valvular）心因性休克。Grauer 補充其 ECG 更傾向 LVH 合併 LV strain + 疊加 diffuse subendocardial ischemia。
觸類旁通：同一張「像左主幹」的 ECG，可由心臟以外或非 ACS 病因（瓣膜災難、嚴重貧血、敗血症需氧增加等）造成；務必把 ECG 型態放回臨床脈絡（床邊超音波、IVC、瓣膜聽診）判讀，而非看到 aVR STE 就直接送導管當左主幹處理。
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病程結果當下只認出「某種心臟阻斷」卻未即時認出高血鉀。給了 push-dose epinephrine 與 atropine 無效，體外節律器嘗試失敗，遂置放經靜脈節律器並取得 capture（節律器 QRS 寬達約 192–200 msec——在沒有高血鉀或鈉通道阻斷下極少見如此寬）。第一次血鉀檢體溶血；上 epinephrine drip 後意識改善。第二次血鉀回報 8.1 mEq/L，並確認為新發腎衰竭。隨後家屬到院說明病人照護目標為安寧緩和，最終轉為舒適照護後過世。
觸類旁通：對任何「不像典型 BBB 的寬 QRS + 心搏過緩 + 各種阻斷」，先問代謝病因（K、鈉通道阻斷藥物），把高血鉀放在再灌流或植入節律器等侵入處置之前；尖聳 T 波是床邊最快、最便宜的線索。
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病程結果此病人有多張過去 ECG，但 AFib 反覆被漏診：先前一張被電腦與醫師都判成「Electronic Atrial Pacer」（其實沒有 atrial spike、是 AFib），另一張被判「VPR，artifact 使判讀困難」（那些小 spike 是 artifact、非節律器，底層仍是漏診的 AFib）。當天稍晚另一張 ECG 因 AV node 下傳夠快、心室不再需要起搏而出現不規則心律，才終於明確認出 AFib，並見 CNS T-waves（與急性嚴重中風常見的壓力性心肌病有關，正式心臟超音波多處 wall motion 異常證實）。結果是這位病人始終未被診斷出 AFib，最終因 AFib 導致災難性中風。Smith 引文獻指出 paced 病人的電腦節律判讀錯誤率極高，且電腦診斷 AFib 也有高達約 20% 為過度診斷。
觸類旁通：面對任何節律器心電圖，把「心室被起搏成規律」與「底層心房節律」分開思考；別讓電腦標籤或表面的規律心室節律遮蔽了 AFib，否則漏掉抗凝的適應症將造成可避免的栓塞性中風。
", "related": [ { "title": "節律器心律下的前壁 MI 被心臟科醫師忽略，病人死亡", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-mi-in-paced-rhythm-dismissed/" }, { "title": "中年病人以呼吸困難、虛弱與輕度肺水腫表現", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-middle-aged-patient-presented-with/" } ] }, { "id": "smith-971", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-resolved-and-normal-ed-ecg/", "tags": [ "下壁OMI", "transient STEMI", "電腦判讀陷阱", "鏡像壓低" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/Diagnosticstatementbycomputer.png", "stem": "一名原本健康的中年男性，在急性胸痛發作後不久撥打 911；抵達急診時胸痛已完全緩解。這張急診 12 導程 ECG 經電腦演算法判讀為「正常（normal）」，但仔細看 II、III、aVF 有極輕微的 ST 段抬高，aVL 有相對應的鏡像 ST 壓低，V2、V3 的 ST 段也比預期平直。對這位「胸痛已緩解＋電腦判讀正常」的病人，最正確的判讀與處置是？", "options": [ "病人胸痛已緩解代表缺血已自行解除，先驗連續 troponin，若陰性即可排除急性冠心症後出院", "電腦判讀不可信；這是極細微的 inferior OMI（下壁阻塞型心肌梗塞），胸痛雖緩解但血管可能仍阻塞，應視為 transient STEMI 並儘速啟動心導管", "電腦判讀為正常且未達 STEMI 標準，屬於 non-specific ST-T changes，安排門診壓力測試追蹤即可", "下壁的 ST 變化是早期再極化（early repolarization）變異所致，給予抗血小板藥物後連續 ECG 觀察、不需緊急導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 強調電腦判讀「normal」絕對不能信。在這位 new-onset 胸痛病人身上，急診 ECG 在 II、III、aVF 有 subtle-but-real 的 ST 段抬高，且 aVL 出現相對應的鏡像 ST 壓低——這種「III 抬高、aVL 壓低」的 magical mirror-image 關係正是急性下壁缺血的最佳線索。Grauer 補充：V2、V3 的 ST 段比應有的弧形抬高更平直、甚至輕微壓低，加上 early transition，提示 合併後壁（posterior）受累。原文引述 Jerry Jones：「Any ST depression on the ECG of a patient with chest pain credible for ACS represents a reciprocal change until proved otherwise.」
病程結果院前（prehospital）ECG 讓診斷變得容易許多：II、III、aVF 有不到 1 mm 的 ST 抬高伴 aVL 輕微壓低，diagnostic of inferior OMI。院前即啟動 cath lab，door-to-opening 約 20 分鐘。導管發現大口徑共優勢 circumflex 的 第一鈍緣支（OM-1）近端 100% 阻塞（疑似斑塊破裂），術前 TIMI 0、術後 TIMI III。Peak cTnI = 9.9 ng/mL，隔日心臟超音波顯示下壁、下側壁、側壁節段性運動異常。Smith 結論：雖然 ECG 變化極細微，但受威脅的心肌範圍很大，快速再灌流讓 peak troponin 相對偏低。
觸類旁通：遇到 credible ACS 的胸痛病人、ECG 出現任何不該有的 ST 壓低，先當成 reciprocal change 看待；並善用 V2-V3 的「mirror test」偵測後壁受累，以及尋找院前 ECG 來輔助診斷。
", "related": [ { "title": "心包膜炎為何也出現 aVL 的 ST 壓低？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-is-there-st-depression-in-avl-in/" }, { "title": "除了下後側壁 MI，還有右心室 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-there-right-ventricular-mi-in/" } ] }, { "id": "smith-979", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/three-ekgs-shown-to-me-which-if-any/", "tags": [ "早期再極化", "偽陽性STE", "啟動心導管決策", "QRS電壓截斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/IMG_0159.jpg", "stem": "值班時有人拿這張一位中年胸痛病人的 triage/EMS 12 導程 ECG 給你看，唯一已知資訊就是「中年、胸痛」，你無法親自評估病人。ECG 在多個胸前導程有廣泛、形態相似的 ST 抬高，V4、V5 可見明顯的 J 點切跡（J-wave notching）與上凹（smiley）形 ST 段，肢導程的 ST-T 大致平淡。要不要啟動心導管？最正確的判斷是？", "options": [ "形態符合急性心包膜炎的廣泛 ST 抬高，給予 NSAID 並安排心臟超音波排除心包積液", "V2-V3 的高聳 T 波為 hyperacute T-wave，屬 de Winter 前驅變化，應緊急再灌流", "懷疑為良性早期再極化（BER）造成的偽陽性 ST 抬高，不啟動心導管；並要求用不會截斷 QRS 電壓的機器重做以看清真正的 QRS/ST 比例", "屬於 STEMI equivalent，胸前導程廣泛 ST 抬高已足以診斷急性前壁阻塞，立即啟動心導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀Meyers 對這張 ECG 的判斷是：懷疑偽陽性 ST 抬高，不啟動心導管，並請求用「不會截斷 QRS 電壓」的機器重做 12 導程，以看清真正的 QRS 與 ST 偏移比例。原文：「Clear J-waves and typical morphology make BER extremely likely.」Grauer 補充判此為再極化變異的兩個理由：①ST 抬高在幾乎所有胸前導程廣泛分佈且形態一致（真正 STEMI 較會局部化）；②肢導程的 ST-T 形態平淡無異常。V4、V5 的上凹形 ST 段加明顯 J 點切跡是典型 repolarization variant 形態。
病程結果這位病人（後來得知 38 歲）到急診後，因 ST 抬高被原團隊啟動了 cath lab。結果冠狀動脈完全正常（毫無 CAD），三次 troponin 皆 undetectable，ECG 也維持不變、沒有演變。Smith 的 subtle anterior OMI 公式在此給出他「聽過最低的分數」，再次佐證這是不折不扣的偽陽性。Grauer 唯一保留是：因電壓被截斷看不到真正 S 波深度，仍想重做一張看清 V2-V3 是否有疊加的新變化，後續完整電壓的 ECG 確認 QRS 振幅其實很大、支持 BER。
觸類旁通：面對被截斷電壓的 EMS 12 導程，先重做一張完整電壓的 ECG 再下結論；並用「廣泛 vs 局部」「smiley vs frowny」ST 形態，把良性再極化和真正阻塞分開。
", "related": [ { "title": "兩位相似 ECG 的病人，哪一位（或兩位）是 OMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/quiz-post-2-similar-patients-with/" }, { "title": "要不要啟動心導管？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/to-activate-or-not-to-activate/" } ] }, { "id": "smith-1000", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lvh-with-expected-repolarization/", "tags": [ "LVH偽STEMI", "下壁OMI", "ST/S比例", "後壁受累" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/05/First-ED-ECG-new-inferior-STE-w-STD-aVL-1-1.png", "stem": "一位糖尿病病人因急性胸痛就診。急診 12 導程 ECG 顯示肢導程 LVH（aVL 的 R 波 17 mm、下壁深 S 波），下壁有 ST 抬高（J 點抬高約 2.5–3.0 mm），aVL 有與高 R 波不協調的 ST 壓低，V2 也有些 ST 壓低。下壁 STE 相對於 S 波振幅（17 mm）的比例約 14.6–17.6%。對「LVH 病人＋下壁 STE」這張 ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "下壁 STE 相對 S 波不成比例（比例 >15%）＋V2 ST 壓低，高度懷疑真正的急性下壁 OMI 合併後壁受累，不能只歸因於 LVH 再極化", "電壓符合 LVH，下壁 STE 屬於 LVH 預期的再極化變異（pseudoSTEMI），先比對舊片即可、無須緊急處置", "下壁 STE 伴 aVL 鏡像壓低，但因病人有 LVH，最可能是 LBBB／LV aneurysm 等假性抬高，安排門診心臟超音波追蹤", "V2 的 ST 壓低代表前壁缺血，應以前壁 NSTEMI 處理、給予抗血小板與抗凝血藥物觀察" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 的結論：雖然有肢導程 LVH，但下壁的 ST 抬高相對於 S 波是不成比例的。量起來 J 點處 STE 約 2.5–3.0 mm、S 波 17 mm，比例 14.6–17.6%；Smith 主張在 LVH 中比例 >15% 即屬異常、高度懷疑 STEMI。對照 LITFL 那張純 LVH 偽 STEMI（III 1 mm／S 17 mm＝6%，正常），本案比例明顯偏高。V2 的 ST 壓低進一步提示合併後壁受累。Smith 也提醒：LVH、LV aneurysm、LBBB、WPW 都可在無急性 MI 下出現「III 抬高、aVL 壓低」，故須靠比例與舊片區分。
病程結果關鍵在於前一天因高血糖就診時的 ECG，下壁 STE 為零——原文：「This proves that the STE seen on the first ECG is indeed new and ischemic.」First troponin 0.048 ng/mL（URL 0.030），先前皆 undetectable，判為真陽性。Cr 3.0、GFR 偏低，曾考慮純藥物治療以保腎，最終仍施行導管：RCA 狹窄、TIMI III、疑似破裂斑塊；過程併發 stent 處 dissection／thrombus 致 TIMI-1，使用 eptifibatide 處理。術後 ECG 下壁 ST 段呈缺血性 coving 與再灌流 T 波倒置，V2-V3 出現大 T 波（後壁再灌流 T 波）。超音波顯示下壁與部分下間隔壁運動異常，符合 RCA 的 PDA territory 梗塞。
觸類旁通：遇到 LVH 病人的下壁或前壁 STE，別反射性歸因於 strain；改用 ST/S 比例＋與 baseline 比對＋連續 troponin，把真正 OMI 從 pseudoSTEMI 中分離出來。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "前壁 ST 抬高與偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" } ] }, { "id": "smith-1005", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-sixties-with-chest-pain-at-2/", "tags": [ "LAD阻塞", "OMI", "hyperacuteT波", "STEMI標準陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/05/deid.png", "stem": "一位 60 多歲、無已知病史的男性，午夜因飯後出現、持續 3 小時的胸痛就診。這張 presenting 12 導程 ECG 顯示：V1 輕微 STE、V2 約 2.5 mm STE、V4–V6 輕微 STD、II/III/aVF 明確 STD、V2（且可能 aVL）有 hyperacute T-wave。第一次 troponin 為 undetectable，且尚未達正式 STEMI 標準。最正確的判讀與處置是？", "options": [ "此形態（V1-V2 STE＋hyperacute T＋側壁/下壁 reciprocal STD）對 LAD 阻塞高度特異，屬 OMI，雖未達 STEMI 標準且 troponin 陰性仍應爭取緊急心導管", "未達 STEMI 標準且 troponin undetectable，可先排除急性阻塞，給予抗血小板藥物後 4–6 小時再驗 troponin 與連續 ECG", "V1-V2 的 STE 伴下壁 STD 最符合早期再極化變異合併迷走反應，連續 ECG 觀察、暫不啟動導管", "II/III/aVF 的 ST 壓低代表下壁缺血，應視為下壁 NSTEMI、以藥物治療為主並安排住院監測" ], "answer": 0, "explain": "判讀Meyers 點出關鍵 findings：V1 輕微 STE、V2 約 2.5 mm STE、V4–V6 輕微 STD、II/III/aVF 明確 STD、V2（與 aVL）hyperacute T-wave。原文：「These findings are highly specific for LAD occlusion.」Grauer 補充：V2 的 ST 抬高＋hyperacute 形態「五呎外就該認出」，且鄰近 V3 的 ledge-like 平直 ST 證明 V2 不是 artifact，多導程 ST 平直/壓低（V4-V6）加上 II/III/aVF 的 frank STD 共同確認其為真。重點是——未達正式 STEMI 標準不代表不是阻塞。
病程結果團隊判定為 LAD 阻塞、立即聯絡介入科，但因未達 STEMI 標準對方最初不願緊急導管。第一次 troponin 如預期 undetectable（contemporary assay 常在發病 4–6 小時才上升）。團隊密集連續 ECG，後續可見 V1 出現明確 STE（達 STEMI 標準）、aVL 確定 hyperacute、最後 V3 出現近似 de Winter 的 STD。心臟科醫師留在床邊觀察，缺血性胸痛與 ECG 變化在 20–25 分鐘內持續，遂正確決定緊急導管。presentation 到 cath 不到 2 小時，發現 mid-LAD 100% 血栓性阻塞並置放支架，血管影像結果良好。隔日 ECG 缺乏病理性 Q 波與明顯再灌流變化，提示梗塞範圍相對有利；超音波顯示前壁、間隔、側壁、心尖運動異常，peak troponin T 1.87 ng/mL。
觸類旁通：把「V1-V2 STE＋hyperacute T＋側壁 STD」記成 LAD 阻塞的高特異形態；當 ECG 與症狀指向 OMI 但未達毫米標準時，用連續 ECG、Stat Echo 與「持續缺血」這個臨床指徵推動緊急再灌流。
", "related": [ { "title": "沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "在 STEMI/NSTEMI 典範下，這案會被列入品質改善嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" } ] }, { "id": "smith-1021", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/two-patients-with-rbbb/", "tags": [ "RBBB", "偽STEMI", "基線ST抬高", "ST opposition" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/07/FalsePositiveSTEinRBBBwithreciprocalSTD.png", "stem": "一位 60 多歲女性因呼吸困難就診，有慢性呼吸道疾病與慢性缺氧史，但缺氧程度與平時相當、無胸痛。這張 12 導程 ECG 為 RBBB（V1 rSR'、I 與 V6 有寬的終末 S 波），且 I、aVL 有 J 點 ST 抬高、V6 的 ST 段平直且 T 波呈雙相。一般原則 RBBB 在無缺血時不應有 ST 抬高。對這張 ECG 最正確的判讀是？", "options": [ "這是此病人 RBBB 的基線（baseline）偽陽性 ST 抬高，需先調出舊片並驗 troponin 以證實非急性；本案舊片相同、troponin 全陰、echo 正常，確認非急性缺血", "I、aVL 的 ST 抬高在 RBBB 中屬不應出現的原發性變化，診斷為急性高側壁 STEMI，應立即啟動心導管", "V3-V6 廣泛切跡與 ST 壓低為急性前側壁缺血，屬 NSTEMI，應給予抗血小板與抗凝血藥物住院", "呼吸困難加 RBBB 與廣泛 ST 變化最符合急性肺栓塞造成的右心室應變，應安排 CT 肺動脈攝影為優先" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 對這張的處理：先承認 I、aVL 有不該出現於 RBBB 的 ST 抬高（一般原則 RBBB 無缺血時不應有 STE），但他強調「有時候 RBBB 確實會有這種看起來像這樣的 ST 抬高」，因此去調出舊 ECG。Grauer 補充：此片有 sinus tachycardia＋完整 RBBB，且 QRS 在 V3-V6 有超出單純 RBBB 的明顯 fragmentation／notching（提示底層結構性心臟病），V6 的 ST 平直、T 波雙相、下壁有 J 點壓低——這些都讓人警覺，所以必須進一步排除急性事件。
病程結果原文結論：「This was her baseline ST elevation, and I have seen this many times.」調出的舊 ECG 與本片完全相同，病人以連續 troponin 全陰排除急性 MI，正式心臟超音波完全正常，所有先前 ECG 也都一致。因此這是她的基線偽陽性 ST 抬高，非急性缺血。Smith 的 take-home：RBBB 多數無 STE，但在 V5-V6、I、aVL 等有特別大、slurred S 波的導程，少數 baseline RBBB 可出現 STE；有疑慮時應假定為新發、直到證實為基線為止——本案正是靠舊片＋troponin＋echo 完成這個證實。
觸類旁通：面對 RBBB 的 ST 變化，先用 I/V1/V6 的 ST opposition 規則快速篩，再以舊片比對、troponin 與 echo 三管齊下分辨基線偽陽性與真正 OMI；本文兩位病人正好示範一假一真的對照。
", "related": [ { "title": "ECG 判讀能讓你免上法庭；且『病毒感染』本身不能解釋呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-interpretation-can-keep-you-out-of-the-courtroom-and-viral-infection-by-itself-is-not-an-explanation-for-dyspnea/" }, { "title": "EMS 被告知『不是 STEMI』，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ems-told-not-stemi-what-do-you-think/" } ] }, { "id": "smith-1026", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-female-in-her-60s-with-sudden-chest/", "tags": [ "後壁 OMI", "STD", "LCX", "OMI vs STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/07/2.0426.jpg", "stem": "一名 60 多歲、有 SVT 與高血壓病史的女性，清晨躺在床上時突發 3/10 胸悶，伴噁心、冒冷汗與肩胛間疼痛。到院 time zero 的 12 導程顯示：sinus rhythm，V1-V3 有明顯下斜型 STD（在 V1-V2 最大），V6 有 subtle STE 且 T 波呈大面積、ST 段平直/凸起形態，沒有 RBBB 或其他可解釋的 QRS 異常。下列何者最符合此 ECG 的診斷？", "options": [ "急性心包膜炎造成的瀰漫性復極化變化", "單純 NSTEMI，內科藥物治療即可、不需緊急心導管", "急性肺栓塞造成的右心室 strain，前壁 STD 為 RV 過載表現", "後壁＋側壁 OMI（最可能 LCX 阻塞），屬需介入的 OMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀此例最醒目的是 V1-V3 下斜型 STD（V1-V2 最大），合併 V6 的 subtle STE 與大面積 T 波。在 QRS 正常（無 RBBB）情況下，前壁導程 STD 最大值落在 V1-V4 是 posterior OMI 的警訊；V6 的 ST elevation 加上 V1 呈 mirror-image 倒影，指向 後壁＋側壁 OMI，最常見的責任血管是 LCX。
病程結果初始 troponin 僅輕微升高 0.02 ng/mL，被以 NSTEMI 收治心臟科、因病床不足在急診 boarding。串連 ECG 顯示變化略改善但仍有活動性缺血，troponin 持續上升（0.13 → 0.41 → 1.13 → 1.17 ng/mL）。CT 主動脈排除 dissection，給予 heparin。最終因持續胸痛與 troponin 上升，在 t = 16 小時做心導管：mid LCX 100% 阻塞、TIMI 0 flow，PCI 後 TIMI 3，並合併 RCA 70%、LAD mid 90% 的三條血管病變。
觸類旁通：前壁導程出現難以解釋的 STD，務必把 posterior OMI 與 mirror-image 概念放進鑑別；V6 的 subtle STE 常是被忽略卻關鍵的線索。
", "related": [ { "title": "這個胸痛病例需要做串連 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "如果你沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1047", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/troponin-trajectory-helps-determine/", "tags": [ "前壁 MI", "LV aneurysm 鑑別", "T/QRS ratio", "LAD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/09/SubacuteAnteriorSTEMItimezero.png", "stem": "一名 40 多歲、無任何病史的男性，咳嗽 2 週、呼吸困難 1 週就醫；他否認胸痛，但過去一週有約 3 次、各約 5 分鐘的胸悶。CXR 像肺水腫，床邊心臟超音波見前壁明顯 wall motion abnormality。ECG 顯示 V2-V4 深 QS 波、前壁 ST elevation，T 波比 completed MI 預期的略高、但 V1-V4 最高 T/QRS ratio 僅約 0.33。此例的 ST elevation 最可能反映下列何者？", "options": [ "陳舊性前壁 MI 合併左心室 aneurysm 造成的持續性 ST 上升", "亞急性（約 2 週）、進行中的前壁 MI，責任血管為 LAD 阻塞", "病毒性心肌炎造成的瀰漫性 ST-T 變化", "正常變異型早期復極化（early repolarization）" ], "answer": 1, "explain": "判讀V2-V4 的 深 QS 波提示前壁已有大量心肌喪失，但 T 波比單純 completed MI 偏高。以 LV aneurysm 鑑別公式來看，T/QRS ratio 約 0.33（< 0.36）仍與 subacute STEMI 相容。由於病人從無胸痛、無法用症狀判斷急慢性，遂以「troponin trajectory」輔助：troponin 並未在下降，配合床邊超音波的前壁 wall motion abnormality，指向進行中的亞急性前壁 MI而非單純陳舊 aneurysm。
病程結果第一次 troponin I 為 2.53 ng/mL、一小時後 2.417 ng/mL（未下降），故安排隔日 angiogram，並先以 IV nitroglycerin 與 furosemide 治療肺水腫；後續 ECG T 波逐漸變小（多半因血流動力學改善）。Angiogram 證實 LAD 100% 阻塞，導絲很難通過，介入醫師估計為約 2 週大的血栓，與亞急性病程一致。
觸類旁通：前壁 QS 波＋ST 上升時，別只二分為「STEMI 或陳舊 aneurysm」，要納入 T 波高度、症狀時程與 troponin 走勢，才能判斷心肌是否仍可救。
", "related": [ { "title": "前壁 ST 上升合併高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "久痛的胸痛：是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-1055", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-male-with-seizure/", "tags": [ "下壁 STEMI", "RV MI", "近端 RCA", "暈厥誤判" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/10/Second2301.png", "stem": "一名 42 歲男性激烈運動後倒下、伴「抽搐」樣動作，被當成癲癇報案。到場時面色灰白、冒冷汗、呈休克，BP 60/palp、脈搏 40 多下。12 導程顯示明顯下壁 STEMI、廣泛前壁導程 ST 上升（V1 最高、疑似 V2 與 V3 導程對調），合併 sinus bradycardia。下列何者最能解釋此 ECG 與其休克、心搏過緩？", "options": [ "Wraparound LAD 阻塞，同時造成下壁與前壁 ST 上升", "近端 RCA 阻塞造成下壁 STEMI 合併右心室 MI（RV MI）", "大面積前壁 LAD OMI 造成 cardiogenic shock", "高血鉀造成的廣泛 ST-T 變化與心搏過緩" ], "answer": 1, "explain": "判讀除了明顯的下壁 STEMI，前壁導程也有廣泛 ST 上升，且 V1 的 STE 最高。當下壁＋前壁同時 ST 上升，鑑別為「下壁＋RV MI（RCA 阻塞）」對上「wraparound LAD」；本例下壁 STE 最誇張、前壁 STE 在 V1/V2 最高，使 下壁＋RV MI 成為最可能（即 pseudoanteroseptal MI）。合併 sinus bradycardia 也符合近端 RCA 阻塞（迷走反射或竇房結缺血），且休克伴 clear lungs 也支持 RV MI。
病程結果EMS 現場即辨識並非癲癇、活化心導管室、給 aspirin 與 1L NS。串連 ECG 顯示下壁多次 reperfusion/re-occlusion，前壁則在 RV MI 與 posterior MI 間擺盪。床邊超音波見 RV 擴大、hypokinetic。病人反覆 syncope，插管後送 cath：近端 RCA 95% 血栓性狹窄合併 plaque rupture，成功置放 stent，證實 RV MI。troponin I 峰值 6.107 ng/mL，神經學完好出院、預後良好。
觸類旁通：下壁 STEMI 看到 V1 ST 上升、心搏過緩與休克，要把 RV MI 放第一順位；右側導程（V4R）有幫助，但合併 posterior MI 時可能被「拉平」而偽陰性。
", "related": [ { "title": "急性胸痛、心搏過緩與低血壓", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-bradycardia-and/" }, { "title": "院前活化心導管室：醫護與病人抵達學術型急診後發生了什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prehospital-cath-lab-activation-kg-done-2/" } ] }, { "id": "smith-1060", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-peripartum-woman-with-chest-pain/", "tags": [ "SCAD", "圍產期 ACS", "RCA 再灌流", "biphasic T 波" ], "image": "https://lh3.googleusercontent.com/AOFgAa5laxdh9n7mWuRfT-7-MSQsIRmbsd8AKT0aXbc05q3rMyXOhzUMJ9KJhDx3HvLKlhndOs2YJcOyWx57dU7Mg4R8DMblnNfidtDvdL684Qm7rx45n2I7BiL5Nrcm12HXdf77", "stem": "一名 30 歲、產後一週的女性，餵母乳後突發劇烈、放射到背部的「壓迫感」胸痛（生產時也曾有類似胸痛）。CXR 與 CTA（排除 PE）皆正常。胸痛快速緩解時做的 ECG：III 導程有極小幅上斜型 STE、陡峭 biphasic T 波、III 有 Q 波，I 與 aVL 有 reciprocal STD，V3-V5 有 subtle STD；6 小時後（無痛）ECG 大致回復。心臟超音波見 inferobasilar hypokinesis，troponin I 由 0.75 升至 12 ng/mL。下列何者最符合此例的最終診斷？", "options": [ "再灌流中的 RCA 缺血，病因為自發性冠狀動脈剝離（SCAD）", "急性心包膜炎造成的 ST-T 變化", "典型動脈粥狀硬化斑塊破裂造成的下壁 STEMI", "下壁導程的良性早期復極化變化，非缺血" ], "answer": 0, "explain": "判讀III 導程的上斜型 STE 加陡峭 biphasic（terminal inversion）T 波、配上 I 與 aVL 的 mirror-image reciprocal STD，是再灌流中下壁（RCA 區域）缺血的典型形態；V3-V5 的 subtle STD 與 III 的 Q 波進一步支持「非常近期的阻塞」。6 小時後隨胸痛緩解 ECG 回復，屬動態變化而非 non-specific。心臟超音波 inferobasilar hypokinesis 與 troponin 由 0.75 急升至 12 ng/mL，符合 type 1 MI。
病程結果給 aspirin 與 heparin 後做 angiogram：RCA（與其他冠脈）無血栓、無斑塊破裂，但見 mid-RCA 平滑漸細的狹窄——這是自發性冠狀動脈剝離（SCAD），且為 type 2 病灶（長段平滑狹窄，較 type 1 難辨識）。辨識為 type 2 SCAD 後即停掉 heparin、不做 PCI、僅保守內科治療；未發現結締組織疾病（如 FMD），病人恢復良好，數年後從心臟科結案。
觸類旁通：圍產期年輕女性的 ACS，要把 SCAD 放進鑑別；ECG 上隨症狀變動的微妙 reperfusion T 波，正是辨識「非常近期阻塞」的關鍵線索。
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病程結果由於 ST 上升量大且為新症狀，仍需更多資訊以提高確定性。關鍵在於找到一年前（與十年前）的舊 ECG：V3 無 S 波與 J 點 notching/slurring 都不是新變化，確認 ECG #1 反映的是長期既有的復極化變異。最終診斷為肌肉骨骼性（musculoskeletal）疼痛，並非冠脈事件。
觸類旁通：面對大量 ST 上升的「正常變異」，先看 V2/V3 有無 J 點 notching 來區分 T-QRS-D 與復極化變異，並善用舊 ECG 比對；但即使判為變異，新的、像心因性的暈厥仍值得完整評估。
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病程結果病人最後診斷為 pyelonephritis（腎盂腎炎），以退燒藥與輸液治療後燒退、神智轉清，並否認服用任何藥物、毒品、成藥或補品。退燒後重做 ECG，Brugada pattern 大致消退，隔天早上完全恢復。進一步病史發現她母親曾在睡眠中發生 sudden cardiac arrest。依 Sieira 2017 風險計算她得到 borderline（2 分），電生理科建議基因檢測、EP study 進一步風險分層、視結果決定是否置放 ICD，並衛教避免 bradycardia、AV nodal blocker、Na channel blocker 與發燒，一旦發燒須積極退燒、有 syncope 須立刻就醫，一等親也應做一次 ECG。
觸類旁通：看到 V1/V2 的 coved ST/terminal positive wave，別只想到 RBBB；先量 QRS 寬度，再用「拉線法」分辨 R' 與下斜 ST，能同時幫你區分 Brugada、advanced RBBB、藥物毒性與高血鉀這幾條完全不同處置的路。
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病程結果抽血回報 K = 2.6 mEq/L（低血鉀）。值得注意的是 ondansetron 是在這張初始 ECG 之後才給的，所以把長 QT 怪到 ondansetron 並不正確。病人以連續 troponin rule out 心肌梗塞。後來發現她有在用 methadone，Smith 擔心 methadone 也會延長 QT，於是在血鉀回正後聯絡病人再做一張 ECG，結果間期恢復正常，證實這個長 QU 幾乎全是低血鉀造成。Grauer 補充：這類營養不良／酒精濫用病人常同時 low K+ 與 low Mg++，且本案 ECG 已達 LVH 電壓標準。
觸類旁通：遇到「很長的 QT」先退一步看是不是 QU——尤其在虛弱、嘔吐、酒癮這種電解質容易失衡的病人。把 T 波結束點量在最清楚的導程，並對照基準 ECG 判斷變化是否為新發，能避免把電解質問題誤當成 ACS 而做出錯誤處置。
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病程結果面對 bradycardia 與 AV block，Smith 固定想三個病因：（1）藥物——她 metoprolol 同劑量已用 4 年，不太可能是元兇；（2）hyperkalemia——血鉀正常；（3）ischemia——無缺血證據。三者皆排除，故判定為病態的 AV node（sick AV node），最後植入permanent pacemaker。置放節律器並轉回 sinus rhythm 後的 ECG，電腦只報「electronic ventricular pacemaker、abnormal rhythm」，卻沒對心房節律下任何診斷——Smith 強調這很重要，因為許多演算法在心室被 paced 時就放棄判讀心房節律，臨床上容易忽略 AF 仍在、進而漏掉中風風險。
觸類旁通：「規律 vs 不規則」是判讀 AF 的關鍵指標——AF 規律化最常見的原因是 digoxin 中毒或完全性 AV block。看到已知 AF 的病人變規律，先別鬆懈，要往「下傳被阻斷＋逸搏接手」去想，並順手檢查心房狀態與中風風險。
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病程結果病人的連續 troponin 為陰性，排除了急性心肌梗塞。投稿讀者後續又傳來兩張追蹤 ECG：第二張竇性心率變慢、P 波躲進 T 波裡；第三張心率更慢，P 波跑到 T 波之後，PR 間期仍接近 400 ms——隨著心率下降而 PR 間期維持不變，正好證實診斷就是一度 AV block，並排除了長 Wenckebach cycle 的 Mobitz I 以及 atrial tachycardia。Grauer 補充判讀手機翻拍 ECG 時，紙張歪斜會扭曲格線、影響間期測量，須留意；他也列出一度 AV block 常見病因（迷走神經張力高、傳導系統纖維化、冠心病含急性 MI、感染發炎、浸潤性疾病、Lyme 心臟炎、神經肌肉疾病等）。
觸類旁通：「下壁 ST 抬高」不一定是 inferior MI——任何貼近 J 點的隆起都要先問是不是 P 波或 T 波。善用 P 波極性與心率變化兩個工具，可避免把 sinus tach 併長 PR 的良性圖形誤啟動心導管。
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病程結果床邊 echo 的 apical 4-chamber 顯示只有基部收縮、心尖像章魚壺般膨出；parasternal short axis 見前壁與側壁的 wall motion abnormality。一年前的正式 echo EF 為 68%、無 wall motion abnormality。電解質回報 K 3.2、Mg 1.4、Lactate 7.7、Troponin I 0.219（URL 0.030）。45 分鐘後的 ECG T 波倒置略加深；隔天早上的正式 echo EF 降到 25%，報告為 takotsubo-like LV dysfunction（壓力性心肌病變很可能），但無法排除阻塞性 CAD 為共同機轉。由於本案是 T 波倒置（非 ST 抬高）型，代表動脈是開通的、不需緊急 angiogram；最終心臟科認為 takotsubo 證據充分而未做冠狀動脈攝影。Smith 也提醒 takotsubo 有兩型：ST 抬高型（常需緊急攝影，因常其實是 STEMI/OMI，尤其 wraparound LAD），以及這種 T 波倒置型（可能是 ACS 但不需緊急攝影證明）。
觸類旁通：面對「奇異 T 波倒置＋極長 QT」的非胸痛重症病人，takotsubo 與 ACS（含 wraparound LAD 的 STEMI/OMI）會互相偽裝。先以 ECG 分型（ST 抬高型 vs T 波倒置型）決定是否需要緊急攝影，再用 echo 與後續 troponin/QTc 走勢綜合判斷，是避免漏診也避免過度侵入的關鍵。
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病程結果查病歷證實此為 DKA：K 8.4 mEq/L、pH 6.96、bicarb 6、pCO2 27、AG 32。立即給 10 單位 regular insulin 加 albuterol 把鉀往細胞內驅趕，並開始 IVF 加壓輸液、50 mEq bicarb 矯正酸中毒、7u/hr insulin drip。30 分鐘後 pH 與 bicarb 未變但 K 降到 6.9，後續再降到 4.8 mEq/L；隨血鉀正常化，右軸偏移消失、PR 回正常、QTc 縮短、肢導 pseudo-infarct 形態消退，第三張 ECG 僅剩竇性心搏過速與非特異性 ST-T 變化。
觸類旁通：遇到任何寬 QRS、aVR 大 R 波或前壁 Brugada-like ST 抬高的不典型「STEMI」，先想到高血鉀；在精確血鉀值還沒回來之前，符合高血鉀形態就應立即給 IV calcium 穩定心肌膜，這是少數可以「先看 ECG、後等抽血」就治療的電解質急症。
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病程結果處置目標是「持續阻斷 AV node」或「防止 PAC 再誘發」，而非電擊（cardioversion 對此無效，因為一停藥又被 PAC 重啟）。先用 verapamil：床邊超音波確認收縮力良好後給 5 mg，短暫有效但又被 PAC 重啟成 240，再給 5 mg 仍不理想。考量 verapamil 加 beta blocker 併用有過度負性變時/變力之虞，改用半衰期短的 esmolol（500 mcg/kg 負荷加 50 mcg/kg/min 滴注）——它同時抑制 PAC 並減慢 AV node 傳導，最終轉為竇性、PAC 消失。因 COVID 陽性未做電生理檢查，出院帶 beta blocker。
觸類旁通：面對「給藥後反而更快」的規律窄 QExt 心搏過速，先別急著電擊或斷定藥物失敗；理解 reentry 的初始與重啟機制（PAC 觸發、雙路徑切換）才能選對策略——關鍵是「持續阻斷或抑制觸發」，而非單次終止。", "related": [ { "title": "20 多歲焦慮病人：脈搏 169、然後 229、再 169、再 229——三條路徑", "url": "https://drsmithsecgblog.com/20-something-with-anxiety-pulse-is-169/" }, { "title": "12 導程與心律不整的 ECG Podcast——OMI、AI 與更多", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ecg-podcasts-on-12-lead-arrhythmias/" } ] }, { "id": "smith-1149", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-has-severe-electrolyte/", "tags": [ "高血鈉", "電解質異常", "非特異性 ST-T", "Demand Ischemia" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/07/Sodium-175.png", "stem": "一位病人因腹瀉自製電解質溶液飲用後，以意識改變到急診，Na 高達 175 mmol/L、其他電解質正常、troponin 輕度上升。這張 ECG 顯示竇性心搏過速（HR 約 120）、QT 稍長、些許 ST 壓低。針對「能否從這張 ECG 診斷出他的嚴重電解質異常」，Smith 的結論為何？", "options": [ "明顯縮短的 QTc 是高血鈉的特徵，可據此確診", "寬 QRS 合併 aVR 大 R 波是高血鈉造成 Na 快速內流的典型表現", "無法從這張 ECG 診斷出來——嚴重高血鈉沒有特異性 ECG 表現，ECG 上的發現都不能歸因於高血鈉", "可從 V1-V6 的高聳尖峰 T 波（tenting）直接診斷出此為嚴重高血鈉" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 的明確結論是：你無法從這張 ECG 做出診斷。ECG 顯示竇性心搏過速、QT 稍微延長、ST 壓低，但這些發現「都不是這位病人嚴重高血鈉所特有的」。看到 ST 壓低時要想到低血鉀或缺血，但此病人 K 正常；其輕度上升的 troponin 加上 ST 壓低，較可能是 demand ischemia。原文坦言：就目前所知，嚴重高血鈉沒有典型的 ECG 表現，文獻稀少且過時（如非特異性 T 波倒置、動物實驗的 QT 延長與 PR 縮短等），臨床資料貧乏。
病程結果病史是關鍵線索：病人腹瀉後自製電解質溶液飲用、以意識改變到院，Na = 175 mmol/L 而其他電解質正常。本案 QRS 為 84 ms（落在正常低端），先前一張舊 ECG 的 QRS 為 92 ms，作者推測高血鈉「或許」讓 QRS 稍微變窄，但坦承這只是臆測。Grauer 補充：除了高血鉀以外，電解質異常很少是做 ECG 的主要適應症；像這張這樣的 ECG「可能與」嚴重高血鈉相容，但在缺乏提示性病史時，幾乎不可能單憑 ECG 診斷出特定的血鈉異常。
觸類旁通：不要把「ECG 上有異常」與「能診斷出特定電解質」劃上等號。高血鉀有清楚的形態學語言（尖峰窄底 T 波、寬 QRS），高血鈣有短 Q-到-T 峰；但高血鈉與低血鈉在 ECG 上幾乎沒有可靠的指紋——此時病史與抽血才是診斷主力。", "related": [ { "title": "60 多歲男性昏厥合併 ST 壓低，這張 ECG 代表什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-with-syncope-and-st/" }, { "title": "20 多歲女性昏厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-20s-with-syncope/" } ] }, { "id": "smith-1165", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-female-with-heartburn-and/", "tags": [ "OMI", "LAD 阻塞", "Terminal QRS Distortion", "電腦誤判 Normal" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/08/ed1.jpg", "stem": "一位有抽菸史的中年女性因「嚴重火燒心（heartburn）」到急診，電腦判讀為「Normal ECG」。但這張 ED ECG 顯示 V3-V6 有 STE（V4-V6 > 1 mm）、I 與 II 有一點抬高、V4-V6 出現新的小 Q 波、且 V4-V6 出現新的 S 波消失（terminal QRS distortion），相較舊 ECG T 波在 V4-6 面積變大。你最該下的判讀與處置方向為何？", "options": [ "II 導程 STE 大於 III、ST 段呈凹面（smiley）形態，最符合急性心包炎，給 NSAID 即可", "V4-V6 凹面型 ST 抬高加 J 點 notching 為良性早期再極化變異，無需進一步處置", "這是 OMI（很可能為遠端 LAD 阻塞），不可相信電腦的「normal」，應啟動心導管", "電腦判讀為 normal 且首支 troponin 測不到，可診斷為單純胃食道逆流並安排門診追蹤" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 在 Twitter 上直接回覆：這張不是 normal，而是OMI，很可能是遠端 LAD。原文判讀：竇性節律、QRS 與 R 波進展正常，但 V3-V6 有新的 ST 抬高（V4-V6 > 1 mm）、I 與 II 有一絲抬高、V4-6 有新的極小 Q 波，且 T 波面積較舊圖明顯變大、屬hyperacute直到被證明不是為止。最關鍵的是 V4-V6 出現新的 S 波消失（terminal QRS distortion，T-QRS-D）——在 V2、V3 看到代表高度警訊，在側壁導程同樣有意義。此圖其實已達 STEMI criteria，與良性變異或心包炎都不同。
病程結果幾分鐘後重做 ECG，I 的抬高更明顯、III 的 ST 段呈現略為壓低的外觀、Q 波略大。首支 troponin I 測不到（undetectable），病人仍持續「火燒心」。隨即送心導管，發現急性中/遠端 LAD 血栓並予治療。Peak troponin I 達 37 ng/mL（屬高值，多數 STEMI > 10）。第二天 ECG 顯示 V3-V6 及 I 的 Q 波加深，II、aVF 出現新 Q 波，V3-V6 持續 STE 並有末端 T 波倒置，提示部分存活心肌再灌流。Grauer 並指出 V1 的 T 波平坦化、V2 的 ST 抬高消失為側壁 STE 的 reciprocal 變化，整體呈「wraparound」型遠端 LAD。
觸類旁通：主訴「火燒心/消化不良」加上抽菸的中年女性，是 OMI 容易被漏掉的族群。與其等電腦或 troponin，不如比對舊圖、抓住新出現的 hyperacute T 波、terminal QRS distortion 與微小病理性 Q 波——這些動態變化往往在 troponin 還測不到時就已揭露急性冠脈阻塞。", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic 心電圖本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "這個案例會在 STEMI/NSTEMI 典範下被列入品質改善嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" } ] }, { "id": "smith-1170", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/dynamic-st-change-in-mid-50s-man-with/", "tags": [ "再極化變異", "Repolarization Variant", "動態 ST 變化", "Hyperacute T 波鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/08/Figure-1ECG-125288-18.31-20202529-USE.png", "stem": "一位 50 多歲男性因新發作、約 1 小時的胸痛（將他從睡夢中痛醒）到急診，到院時仍有胸痛。這張初始 ECG（ECG #1）：竇性約 80-85、間距與軸正常，胸導電壓很大（V5 R 波 25 mm 達 LVH 標準），V2 T 波相對 QRS 顯得偏高，V2-V4 有極輕微凹面（smiley）型 ST 抬高伴 V3 J 點 notching，V3 以後有小而窄的 Q 波。Smith 對這張「初始 ECG」的判讀最接近下列何者？", "options": [ "凹面型 ST 抬高且廣泛、無 reciprocal 壓低，最符合急性心包炎", "看起來完全不像 OMI，較像帶有 J 波的再極化變異（repolarization variant）", "V2 不成比例的高 T 波即為 hyperacute T 波，已可診斷為早期前壁 OMI", "V2-V4 的 ST 抬高加 V5 高電壓符合 LVH 的次發性 ST-T 變化所致的偽 STEMI，可不予理會" ], "answer": 1, "explain": "
判讀對這張初始 ECG（ECG #1），Smith 的結論是：「完全不像 OMI，這是帶有 V2、V3 J 波的再極化變異」，且強調那不是 terminal QRS distortion。Grauer 一開始最在意 V2 相對於小 QRS 顯得不成比例偏高的 T 波，擔心可能是 hyperacute；但同時也列出許多偏向再極化變異的特徵：QTc 正常、前壁 QRS 振幅大、各導程 Q 波都小而窄、ST 呈凹面 smiley 形並有 J 點 notching、且 T 波振幅與 R 波振幅大致成比例。最後 Smith 點出：V2 的高 T 波其實是因為 V1 到 V3 之間轉位（transition）突然、高 R 波延到 V3 才長出來所造成的視覺假象，並非 hyperacute。
病程結果首支 troponin 正常，當下未啟動心導管；給 aspirin、nitroglycerin、IV morphine 後症狀改善但 45 分鐘後仍有胸痛，做了 ECG #2。把兩張並排逐導程比對後發現：軸與 QRS 形態不變（故 ST-T 變化是「真的」），但 V2-V5 的 ST 抬高明顯增加（V2、V3 從 1mm 增到 3mm）、V1 T 波變高、J 點抬高更多——在持續胸痛下構成dynamic ST-T 變化，因此 Grauer 認為應做心導管。Smith 補充：兩張心率差很多（85 vs 65），formula 值分別為 15.97 與 16.68，皆很低（正常）。最終心導管顯示血管完全正常、無冠狀動脈疾病，serial troponin 正常，LV 功能正常，病人出院——證實這些 ECG 代表的是再極化變異，且該變異本身就可呈現動態變化（尤其隨心率改變時）。
觸類旁通：看到前壁凹面 ST 抬高且 T 波偏高時，別急著定調為 hyperacute；先看轉位是否突然、Q 波是否小而窄、formula 值高低，並善用 serial ECG 與床邊 echo（找 wall motion abnormality）。在難以抉擇是否啟動導管的灰色地帶，高品質的 contrast echo 或 strain speckle tracking 可作為排除 OMI 的替代工具。
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病程結果回到 12 導程：limb leads 呈 low voltage、電軸左偏但未達 LAHB、無腔室肥大，僅有非特異性 ST-T 平坦、或些許輕微 ST depression，但並非急性變化。臨床上此症狀性、嚴重貧血的老年病患沒有急性 ST-T 變化，心室率足夠（80–90/分）、無 high-grade AV block 證據。Grauer 結論：處置應為考慮輸血並找出且矯正貧血原因，此時 AV block 不需任何特定治療。文末 addendum 並提到 Baranchuk、Jones 等專家提出其他可能機轉，但都不改變「此處有 AV block、為某型 Wenckebach、無 high-grade block」的核心結論。
觸類旁通：同樣的「先看節律、找規則心房活動、判斷阻滯等級再決定處置」邏輯，可推廣到所有 group beating 的鑑別（SA block、sinus pause、blocked PAC），並提醒我們：節律命名之外，真正驅動處置的是血行動力學與是否為 high-grade block。
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病程結果血管攝影發現 100% 遠端 LAD 阻塞（冠狀動脈剝離所致），已打通並置放支架。第二次 troponin（到院後 3 小時 25 分）為 803 ng/L，後續 peak 超過 16,000 ng/L，證實確為大範圍梗塞。Smith 與 HIGH-STEACS 團隊共同發表於 JAMA Cardiology 的研究指出：925 例 STEMI 中，初次 hs troponin I 中位數 196 ng/L，但仍有 2% 低於 5 ng/L、26.8% 低於歐洲 rule-in 的 52 ng/L；發作 <2 小時就診者更高比例落在 99th percentile 以下。結論：初次極低甚至驗不到的 hs troponin，不能排除 STEMI，更不能排除 OMI。隔日 ECG 也呈現另一教學點——大梗塞後一天的 ECG 未必看得出前一天的大範圍梗塞。
觸類旁通：同一邏輯可延伸到所有「以 troponin 當守門員」的胸痛分流陷阱——hs troponin 的高敏感性是針對群體統計，個別早期病患仍可能假陰性；當 ECG 已指向 occlusion，應依 ECG 與臨床啟動再灌流，而非等 troponin 轉陽。
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病程結果Smith 在 15 分鐘後重複 ECG（ECG #2），原本引起疑慮的下壁 ST 抬高完全消失，除了下壁那段 artifact 波形不見之外，兩張並無實質差異。四位專家一致認定 ECG #1 的 ST 抬高是「pseudo-infarction」假梗塞型 artifact，雖無人能給出 artifact 確切成因（推測與 LL 電極、可能的脈動假象或濾波/機器因素有關）。最終判定兩張 ECG 都沒有急性變化；胸導程 T 波高聳像 repolarization variant。不過因 ECG #2 仍有下壁 fragmentation、V1 R=S、前胸早期高 R 波等不尋常處，Grauer 建議安排 echo 排除潛在結構性心臟病。
觸類旁通：「假梗塞型 artifact」是急診常見陷阱，特別是肢導程接觸脈動或抖動時。掌握「哪個電極→影響哪些導程」（LA、RA、LL、RL 對 I/II/III/aVR/aVL/aVF 的貢獻）可在數秒內定位罪犯肢體，避免被電腦判讀的「Consider Injury」帶去不必要的導管室活化。
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病程結果醫師依此原則先做胸部 CT 排除主動脈剝離（陰性），並給 nitroglycerine 把收縮壓降到 180 mmHg，此時胸痛緩解、ST depression 也消失——看似證實為 demand 缺血。給 aspirin、heparin 後轉送 PCI 中心；該院初次 troponin「陰性」故觀察，稍後 troponin 回報 0.346 ng/mL（已升高、可診斷 type 1 或 type 2 MI）。不久病患再次 10/10 劇痛，重複 ECG ST depression 又回來，緊急血管攝影發現 100% 近端迴旋支（circumflex）阻塞、TIMI-0 flow，最終確診為 posterior OMI。Smith 強調醫師處置正確：必須先處理極異常的生命徵象，恰巧血壓被控制的同時血管自發再通（reperfused）是不幸的巧合，無法事先得知；唯有當缺血在血壓不再升高的情況下復發，才能確認是冠狀動脈阻塞。
觸類旁通：此案是「在極端血壓下讀 ECG」的經典教學：高需氧本身可製造廣泛 STD（type 2 缺血），與真正的 occlusion 在單張 ECG 上難以分辨。處理原則是先矯正驅動需氧的生命徵象，再以症狀與 serial ECG 在「公平條件」下重新判讀——這也呼應 Smith 一貫強調的「必須在臨床脈絡中讀 ECG」。
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病程結果原文未提供完整的急診評估細節（電解質、troponin 均不詳），因病人被返家，假設當時數值正常。病人在返家 2 天後被發現死亡，無進一步細節。Smith 認為這很可能是心律不整猝死（arrhythmic death）：心悸可能本身就是 ventricular tachycardia，而下壁 fragmented QRS 所代表的心肌瘢痕正是原發性心室心律不整（VT 退化成 VF，或直接 VF）的 nidus。Smith 強調若見到心悸合併 fragmented QRS（或已知舊 MI、或 bedside echo 顯示 LV 功能下降），他會收住院做進一步檢查（contrast echo、冠脈攝影、MRI、運動測試、CTA 或電生理檢查）。
觸類旁通：同樣的「QRS 形態藏瘢痕」概念可延伸到 LBBB 中的 Chapman's sign 與 Cabrera's sign，以及任何以心悸／猝死風險分層為主軸的 ECG 判讀；遇到心悸病人，除了看當下節律，更要從 12 導程找結構性心臟病與原發電生理疾病（Brugada、long QT、WPW、RV dysplasia、HOCM）的蛛絲馬跡。
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病程結果本案先確認安全性：以 lead II 最長 RR 之後的 QT 用 Fridericia 公式估得 QTc 約 391 ms（未過長）、bedside ultrasound 顯示功能良好、鉀正常，因此不在 ibutilide 的禁忌（QTc Bazett > 480 ms、EF < 30%）內。於是給 1 mg ibutilide 後再電擊，成功轉復。病人在 QTc 正常化後以 beta blocker 出院；CHA₂DS₂-VASc 為 2、HAS-BLED 為 1，開始 rivaroxaban。Smith 也強調，即便 ibutilide 常顯著延長 QT，本案整流後 QTc 仍正常。
觸類旁通：在心房顫動測 QTc 時，Bazett 會高估、Fridericia 在 lead II 最準；此「用前一個 RR 校正 QT」與 Fridericia 概念可延伸到所有節律不整時的 QT 判讀，避免誤判 long QT 而錯失或誤用會延長 QT 的促整流藥。
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病程結果急診端因資訊極少而仍院前啟動 code STEMI。病人約 10 分鐘後抵達、在心導管室準備好前先由急診評估：此時他能完全否認胸痛或喘，並承認意識改變與嘔吐前數小時大量飲酒。心臟科到場後，與急診共同取消心導管啟動。重複 ECG 中 J 波更明顯，更易判為正常變異型 STE。第一次與第二次 troponin 皆陰性（< 6 ng/L），bedside echo 正常；病人清醒後無不適、出院，確認完全沒有 ACS。Meyers 也藉此糾正「J point elevation」一詞的誤用：應描述為 J 波（J wave），J 波多見於良性早期再極化與正常變異。
觸類旁通：此案示範了「形態學線索（J 波、高電壓、saddle、ST/T 比值）＋臨床情境＋舊 ECG＋序列 troponin」如何共同辨識 STE 的 mimic，可延伸到 benign early repolarization、LVH、Brugada 等所有 STE 鑑別；當 ECG 與臨床不一致時，序列觀察與 troponin 往往是解套關鍵。
", "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝閉塞型 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "50 多歲男性胸痛併呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-1288", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/", "tags": [ "takotsubo", "T 波倒置", "長 QT", "急性心肌梗塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/07/2ndpresentationTWI.png", "stem": "一位有慢性胰臟炎病史的男性，此次又因疑似胰臟炎發作就診。ECG 顯示瀰漫性、形態怪異的深 T 波倒置併非常長的 QT，初看幾乎是 takotsubo 的典型表現。然而 POCUS 心臟超音波卻完全正常、無任何 wall motion abnormality。依 Smith 的推論，下一步最該強烈懷疑的診斷是什麼？", "options": [ "瀰漫長 QT 併深 T 波倒置最符合單純電解質異常，矯正電解質即可", "屬於良性的青少年型 T 波型態（juvenile T-wave pattern），無須進一步檢查", "應強烈懷疑為心肌梗塞（ACS／acute MI），因 takotsubo 幾乎一定有瀰漫性 WMA 與心尖氣球樣變化", "仍應診斷為 takotsubo 壓力性心肌病，怪異 TWI 併長 QT 即為其特徵，echo 正常不影響" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 一看就說「this looks like takotsubo」——在疑似胰臟炎的背景下，怪異瀰漫的 T 波倒置併很長的 QT 幾乎是 takotsubo 的 pathognomonic表現（也可見於 apical HOCM，但本案無此病史且舊 ECG 不同）。關鍵轉折在於：takotsubo 通常 echo 會有心尖氣球樣變化（apical ballooning），但本案 POCUS 完全正常、無任何 WMA。Smith 指出沒有 WMA 對 takotsubo 非常不尋常，反而與 Non-OMI 相符；因此必須強烈懷疑這是心肌梗塞（takotsubo 被歸類為非 MI 的心肌損傷）。
病程結果第一次 troponin 升高至 271 ng/L，且回顧發現病人近期多次就診（含先前 TWI 與 troponin 7–8 ng/L 的紀錄）。本次他除了 9/10、放射到背、伴噁心嘔吐、與飲酒相關的上腹痛（似舊胰臟炎）外，還有胸骨後灼熱併喘。序列 ECG 在住院首日 T 波倒置加深、QT 延長；正式 echo 也僅「近乎正常、可能略有 apical takotsubo」。於是做冠脈攝影：呈三條血管病變，LAD（distal to large LADD1 80%、proximal 60% iFR 0.84）、LCx、RCA distal 90%。心臟科判斷 LAD 為可能 culprit，經與病人及 CT 外科討論後，對 proximal/mid-distal LAD 行 PCI（併 rotational atherectomy）置放支架，Cx 與 RCA 暫不處理，給 DAPT、高強度 statin、beta blocker、ACEi。Smith 補充：心臟科把它寫成「unstable angina」是誤稱，這其實是 acute MI。
觸類旁通：「怪異瀰漫深 T 波倒置＋長 QT」的鑑別還包含 HOCM（尤其 apical）、顱內出血（cerebral T waves）與心肌缺血；此案示範如何用 echo（有無 WMA）、序列 troponin 與冠脈攝影層層收斂，避免一見典型形態就鎖定 takotsubo 而漏掉同時存在的 acute MI。
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病程結果ECG 被讀成「無 STEMI 跡象」，因壅塞且自認生命徵象正常、ECG「正常」，病人抽完初步血後被送回候診室、未給任何藥物。約 30 分鐘後他在候診室呼救、嘔吐後倒地，發現為 cardiac arrest（fine VFib），多次去顫與高品質 CPR 皆無反應、從未恢復循環，約 40 分鐘後宣告。檢傷時抽的 troponin 結果為 121 ng/L（男性參考上限 20）。解剖排除 PE 與 dissection，發現近端 LCX 有 80% 狹窄、mid RCA 50% 狹窄，研判 LCX 病灶為急性 culprit。
觸類旁通：「ST 段變化是否為缺血」的第一步永遠是先看 QRS（depolarization）是否異常——QRS 正常時，任何 STD/STE 都要當新發現處理；而 subendocardial ischemia 的 ST 向量指向心尖（II、V5、V6）、aVR 呈 reciprocal STE，這個型態不定位到單一血管，須結合臨床決定意義。
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病程結果當時 EM 擔心下壁 STEMI、心臟科誤診為 atrial flutter 並開始 eliquis，兩者皆錯。病人原被安排因「新發 atrial flutter」做電生理科追蹤。作者查到主治醫師、寫訊息說明這不是 flutter、可能不需 eliquis、且其真正心律可由 EP study 診斷解決，電生理醫師回覆同意。病人於門診追蹤後安排 EP study：確認為 focal ectopic atrial tachycardia 並成功電燒（ablation）後不再可誘發。最早訊號定位在 6 點鐘方向的 tricuspid annulus（posterior inferior）。Eliquis 停用、metoprolol 暫續。
觸類旁通：面對規則窄 QRS 心搏過速時，先數清楚每個 QRS 對應幾個心房波、心房波間距是否藏有第二組波，是區分 sinus tach／AT／flutter 的關鍵；當心律異常造成的 atrial repolarization 干擾 ST 段判讀時，「先轉復、再讀 ECG」是避免假 STEMI 啟動的穩健做法。
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病程結果原文描述此 20 多歲女性在吸食大麻後就診（自認可能摻入其他藥物，過去吸大麻無類似反應），主訴胸痛與聽幻覺、覺得一切變慢變遠，否認酒精／其他藥物。她做完這張 ECG 後被安置在候診室，等待過久後自行離開（eloped）。Smith 看到此 ECG 後將她召回，並安排心臟科門診追蹤。原文亦連結多個 WPW 模擬與遮蔽急性 MI 的案例供延伸學習。
觸類旁通：WPW 與 LVH、LBBB、RBBB、paced rhythm 同屬「QRS 異常導致次發 ST-T 變化」的家族；只要養成「先 depolarization、後 repolarization」的習慣，就能避免把寬 QRS、高電壓、大 R 波伴隨的 ST-T 變化誤判為原發性缺血或 OMI。
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病程結果約 15 分鐘後做的第二張 ECG 顯示下壁 ST 抬高增加，V2 細看也出現演變中的後壁成分；儘管有 Q 波，這些 dynamic changes 進一步證明是急性事件。急診抽的 troponin 只有極輕微上升，反而更支持是急性（而非陳舊）。病人接受血管攝影，發現 RCA 的 TIMI 0 病灶並置放支架。下壁 Q 波至多只是干擾、最糟可能讓某些臨床醫師延誤再灌流。
觸類旁通：「有 Q 波＝舊梗塞、不必處理」是常見的危險陷阱；判讀時應分開看 reciprocal change（aVL 壓低驗證下壁 OMI）、Q 波型態（QR vs QS）、T 波方向（小／倒 T 波偏舊）與連續變化，並記得 Q 波雖代表較大梗塞與較差預後，卻不削減立即再灌流的獲益。
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病程結果心導管室立即啟動。當時病人 ROSC 穩定、已插管、不需升壓劑，LV EF 估 20%，放置 Impella 支持。血管攝影顯示：distal left main 與 proximal LAD 的急性血栓性 culprit 病灶（80% 狹窄），proximal D1 80-90%、ramus intermedius 90% 狹窄，研判多屬同一急性 left main 病灶或其下游栓塞；LCX 僅輕度瀰漫 CAD。如能 ROSC 所預期，cath 時並非完全阻塞、各血管遠端仍有血流。初始 troponin T 0.11 ng/dL（參考 <0.01），升至 2.10 後未再測。Post-cath ECG 證實再灌流、RBBB 與 LAFB 緩解。病人 ICU 病程艱難，腦 MRI 顯示多處急性梗塞、符合 hypoxic encephalopathy，恐留下永久神經損傷。
觸類旁通：shark fin（giant R wave）是 massive STE 與寬 QRS 融合的視覺陷阱，可見於最嚴重的 LAD／left main OMI；判讀時須先在各導程找出 J point，再對照 concordant STE 的分布與 aVR 的 reciprocal 方向，並牢記能取得穩定 ROSC 往往意味著阻塞至少部分開通、cath 時未必是完全阻塞。
", "related": [ { "title": "一眼就要認出、初學者卻常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" }, { "title": "40 多歲到院前持續 VF 的復甦案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-presented-after/" } ] }, { "id": "smith-1343", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/should-we-activate-lab-simple-but/", "tags": [ "LVH", "OMI 鑑別", "EMS ECG 電壓截斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/12/should-we-activate-lab-simple-but-684734808.jpeg", "stem": "一名 60 多歲男性因突發胸痛與呼吸困難呼叫 EMS，到場時呼吸窘迫、高血壓、冒冷汗且低血氧，已給 aspirin、nitroglycerin 並上 NIPPV。救護員傳來這張 EMS 12-lead ECG（如圖），詢問是否要 activate cath lab。圖中 V1-V4 看似有 STE 與相對高大的 T 波。請問對這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "這是 LVH（伴 strain 形態），V1-V4 的 STE 與大 T 波相對於高大 QRS 成比例，並非 anterior OMI", "V1-V4 出現 STE 合併高大 hyperacute T 波，符合 anterior OMI，應立即 activate cath lab", "V1-V4 的 STE 加上 V6、I、aVL 的 T 波倒置與 STD，是 LAD occlusion 的 de Winter 變化，須緊急再灌流", "這是 early repolarization，屬良性正常變異，無需進一步處置" ], "answer": 0, "explain": "判讀關鍵在於 EMS 12-lead 機器把負向 QRS（S 波）電壓在 10 mm 處截斷（voltage cutoff）。從 V2-V3 那種被「削平、方形化」的 S 波底部可看出機器只限制負向電壓；aVL 的 R 波並未被限制在 10 mm。S 波被截短後，ST 段與 T 波相對於 QRS 的視覺比例就被放大，讓 V1-V4 看似有可疑的 anterior OMI。到院後完整 QRS 的 ED ECG 顯示這其實是 LVH，V1-V4 的 STE 與直立 T 波相對於高大 QRS 成比例且正常，V6、I、aVL 則有合宜的 T 波倒置與 STD，多數人會稱之為「LVH with strain pattern」。Smith 強調 ST 段與 T 波只能在「產生它們的 QRS」的脈絡下判讀，一切都是成比例的。
病程結果醫師據此判斷不需院前啟動 cath lab，先到院評估。病人到院時已因救護員處置大幅改善。臨床印象為 急性高血壓性肺水腫。初始 troponin T <0.01 ng/mL（測不到），12 小時內 serial troponin 高峰僅 0.03 ng/mL 後下降，連短暫 LAD OMI 都不太可能達到這麼低的峰值。本次未做 angiogram；serial ECG 描述為無變化（若曾有短暫前壁 OMI，理應出現再灌流的終末 T 波倒置加深）。病人改善後出院，Smith 認為極不可能是 OMI。
觸類旁通：凡遇「高電壓 QRS 上的 ST/T 異常」，先問 QRS 是否被截斷或是否為 LVH/LBBB；把 ST/T 放回 QRS 的比例脈絡，往往能避免把 strain 形態誤判為 OMI。
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病程結果Smith 致電照護醫師，醫師再做一張 ECG。第二張在 lead I 仍見類似型態，但 QRS 此時為 irregularly irregular（不規則的不規則），故更可能是 atrial fibrillation；overread 醫師受電腦判讀影響而誤判為 sinus。後續再記錄的 ECG 確認為 atrial fibrillation，病人因此得到「新診斷的心房顫動」這個重要且不該漏的診斷。Smith 引用其 2019 年 International Journal of Cardiology 研究：當傳統演算法（Veritas®）判讀錯誤時，Veritas®＋醫師 overread 正確率僅 62%，顯示電腦判讀會不利地影響 overreading 醫師。flutter 或 fibrillation 臨床差異不大，處置相同：rhythm control、評估 AV node 功能、評估栓塞風險與抗凝血預防。
觸類旁通：看到「規律、固定比例下傳、心房率介於 sinus 與典型 flutter 之間」時，要想到 atypical/slow flutter 或 atrial tachycardia with block；當節律變成 irregularly irregular 且無確切 P 波時，就要改判 AFib。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "這個胸痛案例需要 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ] }, { "id": "smith-1377", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-30s-with-sudden-chest/", "tags": [ "OMI", "South African Flag", "SCAD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/04/020real201201554.png", "stem": "一名 30 多歲、患有多種自身免疫疾病（含 vasculitis）的女性，因 2-3 小時左側胸悶並放射至頸部與左臂，伴噁心、冒冷汗與頭暈就診。這是其到院時（無舊片可比對）的 12-lead ECG（如圖）。請問最正確的判讀為何？", "options": [ "前壁導程的 QS 波與 T 波變化代表陳舊性前壁梗塞（old anterior MI），目前無急性缺血，僅需門診壓力測試", "V2、I、aVL 有 STE 與 hyperacute T 波，合併 II、III、aVF 的 reciprocal STD，呈 South African Flag Pattern，診斷為 anterolateral OMI（最可能 LAD/diagonal 阻塞）", "V2 孤立性 STE 合併其餘胸導程 STD，加 aVL STE，最符合急性 pericarditis（心包炎），給 NSAID 並門診追蹤即可", "廣泛性 STE 合併 PR 段壓低，符合 early repolarization／良性變異，可安心，毋須緊急 angiography" ], "answer": 1, "explain": "判讀本圖為 NSR，QRS 大致正常但有不良 R 波遞增與 V2-V3 病理性 QS 波。關鍵在 V2、I、aVL 有 STE 與 hyperacute T 波，並在 II、III、aVF 出現 reciprocal STD，這正是 South African Flag Pattern（南非國旗型態）。另有 V1 些微 STE、V6 些微 STD，符合 LAD OMI。整體 診斷為前側壁（anterolateral）急性透壁梗塞，最可能為 LAD OMI。雖然 V2 與 aVL 已達 STEMI 條件，但 lead I 的 STE 不足 1.0 mm，技術上不符 STEMI criteria——然而這仍是非常明確的 OMI。Smith 強調：本案甚至不需 ECG——一個持續胸痛、初始 troponin I 超過 52 ng/L 的病人（52 ng/L 對胸痛病人急性第一型 MI 的 PPV 約 70%），依美歐指引就該在到院 2 小時內進 cath lab。
病程結果ECG 立即與值班心臟科討論，對方稱「concerning 但不是 STEMI」，拒絕緊急轉送。初始 hs-troponin I 為 101 ng/L（女性 URL 12 ng/L）。35 分鐘後 ECG 顯示 OMI 惡化（V3、V4 新增 STE）。給 hydromorphone 後胸痛緩解，啟動 heparin。2 小時後出現新的 RBBB 形態並疑似 AIVR（再灌流現象），卻被誤給 amiodarone（Smith 指出 AIVR 不應給抗心律不整藥，可能導致 asystole）。第二次 troponin 1165 ng/L，bedside echo 顯示 septal/apical hypokinesis。隔晨 troponin >25,000 ng/L，正式 echo EF 30%、前間壁與心尖嚴重 hypokinesis。約到院 25 小時才做 cath：近端 LAD 70% 狹窄，為 spontaneous coronary artery dissection（SCAD），TIMI-3 血流。最終診斷竟記為 NSTEMI。病人存活出院，但留下大範圍 LAD 梗塞與 EF 30% 的後果。
觸類旁通：當 STE 侷限在 V2 並伴 aVL/I 的 STE 與下壁 reciprocal STD，就算不滿足 STEMI 兩導程相鄰準則，也要當作 diagonal/LAD OMI 處理；OMI 是病理生理概念，「未達 STEMI 標準」不等於「不需緊急再灌流」。
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病程結果本文為教學示範案例：Smith 為了向住院醫師展示「監視器與 12-lead 的 ST 偏移相關性很差」，刻意在監視器顯示驚人 ST 偏移的同時記錄一張 12-lead，證明 12-lead 上 ST 偏移其實很小，源自 Digoxin effect 的 baseline。Grauer 補充「短答案」：監視器上的 ST 偏移（升或降）不可靠，可能真也可能假；只要在監視器上看到任何可疑的顯著 STE/STD，就應立即取得完整 12-lead——這是唯一能確認 ST 偏移是否「為真」的方法。若是在同一電極位置、長時間監測下「突然」出現 ST-T 變化，則該變化反映急性缺血/梗塞的機率較高。
觸類旁通：同一份「電氣活動」在不同濾波設定下會呈現不同 ST 形態；遇到監視器與 12-lead 不一致時，永遠以正確濾波（0.05 Hz high-pass）的 12-lead 為準，並結合臨床（如 digoxin 使用）判斷 baseline 變化。
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病程結果病人住院後隔日做 stress echo，結果為陽性：運動 7 分 25 秒（標準 Bruce protocol），因胸痛與喘終止；出現 LAD 區域的誘發性 wall motion abnormality（前間壁/前壁/心尖 akinesis），運動時 LV 收縮功能由正常變為嚴重下降並有 LV 擴張、下壁導程出現缺血性 ST 壓低、運動誘發胸痛，並有高血壓反應（峰值 BP 215/111）。隨後 angiogram 顯示嚴重三條血管病變（severe 3 vessel disease），需 5 條血管 CABG。最終印證 Smith 的三大重點：①Unstable Angina 仍存在；②低於 MI 診斷閾值的 troponin 不一定正常；③強烈病史應凌駕陰性 ECG 與 troponin。
觸類旁通：面對「ECG 不顯著＋troponin 未達 MI 閾值」但病史強烈的胸痛病人，重點是把 rule-out（排除急性事件）與 risk stratification（排除潛在冠狀動脈疾病）分開思考——前者陰性絕不代表後者也陰性。
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病程結果導管雖置放了 right posterolateral 分支的 90% 潰瘍斑塊而被標為「STEMI」，但 troponin 始終無變化。數天後病人再次因胸痛被以 code STEMI 送來、這次拒絕導管，連續 troponin 仍維持 13；echo 顯示 LVEF 正常、僅輕微節段性壁動異常，最終診斷為非心因性胸痛。Smith 結論：這是非缺血性 ST 抬高＋一處慢性穩定狹窄被介入；而且 Smith 特別提醒——高度狹窄（90%）不必然就是造成症狀的「culprit」病灶。
觸類旁通：面對 baseline 異常（LVH、LBBB、早期再極化）的反覆胸痛病人，「ECG 是演變還是波動」「troponin 有無 delta」是區分真假急性事件的兩把尺；同時要記住造影上的高度狹窄與當下症狀未必同源，避免把穩定病灶誤當 culprit。
", "related": [ { "title": "看懂這張具病理特徵的 ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "前壁 ST 抬高與偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" } ] }, { "id": "smith-1411", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-male-diagnosed-with/", "tags": [ "下壁 OMI", "後壁 OMI", "reciprocal STD", "GERD 誤診" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/07/Next20AM20extreme20subtle20inferior20OMI-1st20ED20ECG.png", "stem": "一位有 GERD 與支架病史的中年男性因胸痛就診，當天稍早在診所因「GERD 惡化」被開 omeprazole 返家（但每天 8–10 顆 TUMS 無效）。其 ED triage ECG 被 Veritas 演算法、臨床醫師與覆閱心臟科醫師都判讀為「正常／僅竇性心搏過緩」。但細看可見下壁極微 ST 抬高、aVL 有相對應的 STD，且 V3、V4 有 ST 壓低。針對這張被機器與人都讀成正常的 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "單純下壁缺血（inferior ischemia），尚未達 OMI 程度，連續觀察 troponin 即可", "前壁／前間壁缺血——V3-V4 的 ST 壓低反映前壁心內膜下缺血", "正常變異合併竇性心搏過緩——下壁 T 波屬個體差異，與 6 年前舊片差異來自時間久遠", "下壁－後壁 OMI——下壁極微 STE 合併 aVL reciprocal STD，加上 V3-V4 的 STD 代表後壁受累" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張被多方判為正常的 ECG，其實有「all but diagnostic of inferior OMI」的下壁極微 ST 抬高，並伴隨 aVL 那道必然存在的 reciprocal STD（非常細微但具診斷性）。更關鍵的是 V3 與 V4 的 ST 壓低——Smith 指出這種前胸導程 STD 已被證實是後壁 OMI所致。把下壁與後壁的發現合在一起，即可診斷 OMI。Queen of Hearts AI 也辨認出 OMI；Smith 與 Meyers 在無臨床資訊下都讀為「probable reperfused inferior-posterior OMI」。
病程結果因急診繁忙，初期僅抽 troponin 未積極處置；第一支 troponin I 即達 1500 ng/L。10 小時後病人主訴 9/10 胸痛、ECG 顯示 III 導程 T 波轉為完全直立（提示再阻塞）、零 ST 抬高；第二、三支 troponin 升至 2277、2956 ng/L。給予 aspirin、heparin、IV NTG 後胸痛持續，依 ACC/AHA 與 ESC 指引半夜緊急啟動導管。Angiogram 顯示distal RCA 一條分支（RPAV／AV groove segment）100% 阻塞、TIMI-0 flow為 culprit。PCI 後 8 小時 troponin 高峰達 35,793 ng/L——一個完全沒有 ST 抬高（連細微都沒有）卻是大面積的梗塞。Echo 顯示 mid-basal inferior 與 inferolateral 壁動異常。
觸類旁通：前胸導程（V1-V4）的 ST 壓低在胸痛病人應主動以「鏡像測試」評估後壁 OMI，而非反射性判為前壁心內膜下缺血；下壁 OMI 常合併後壁，aVL 的 reciprocal STD 是極敏感的早期線索，值得在每張「看起來正常」的胸痛 ECG 仔細檢視。
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病程結果更換電極後幾分鐘重做 ECG（電極擺放原本看不出明顯問題），怪異變形消失、心導管室隨即取消啟動。所有 troponin 皆測不到（undetectable），後續胸痛檢查也未發現其他重要病理。Smith 認為第一張幾乎確定就是模擬 OMI 的假影，符合 arterial pulse tapping artifact 的型態；Grauer 並引用 Rowlands & Moore 與 Einthoven 三角的數學關係，說明假影在 aVL 最大、aVR／aVF 約為其一半、6 個胸前導程約為 1/3。
觸類旁通：遇到「ST 變化分佈奇怪、形狀不符生理」的 ECG，先想到假影；可用 Einthoven 三角法則快速反推問題電極（兩個 standard 導程假影相等、第三個為零，culprit 即為這兩導程共用的那隻肢體），重做一張乾淨 ECG 往往就能避免不必要的心導管啟動。
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病程結果會診心臟科後認為當下不是心導管適應症。重複 ECG 呈 V1-V4 與 lead III 的典型 PE 形態 T 波倒置。床邊超音波顯示右心室擴大與右下肢 DVT；在約 25 分鐘 CPR 後推 tPA，給藥約 25 分鐘後血氧由 50-60% 上升至 97%、發紺消失並轉為竇性心律。CT angiogram 證實廣泛 saddle pulmonary embolism。轉至介入中心，ECMO 團隊評估後因神經學預後不明先不做 embolectomy；隔日因腎功能惡化啟動 VA ECMO 與 CRRT，ECMO 5 天後脫機。住院近 2 個月，最後神經學完全恢復。高凝血檢查呈 lupus anticoagulant 陽性，出院使用 apixaban。
觸類旁通：同一張 ECG 反映的是心肌的生理狀態，但同一生理狀態可有多種病因；臨床上應結合症狀是否持續、是否仍喘且病重、超音波右心室大小與低血氧程度來區分 acute right heart strain 與 ACS reperfusion。
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病程結果Smith 回覆 paramedic：「你完全正確，這兩張 EKG 毫無疑問是急性冠狀動脈阻塞所致。」後續追蹤證實為近端 LAD 近乎完全阻塞合併PDA 完全阻塞；患者進入心因性休克、插管入住 cardiac ICU（推測可能為 wraparound LAD）。遺憾的是急診醫師對啟動 activation 的 paramedic 態度粗暴、且不願接受 Modified Sgarbossa 的觀念。
觸類旁通：同樣的不一致比例概念可延伸到 LBBB；只要看到與 QRS 不成比例、且呈區域分布加 reciprocal change 的 ST-T，即使是寬 QRS 節律也要當作 OMI until proven otherwise。
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病程結果初步檢驗：輕度呼吸性酸中毒、lactate 3、troponin 陰性（4 ng/L）、電解質正常。頭部 CT 顯示外傷性 SAH 與小量 SDH 合併枕骨骨折。輸注 2L 溫鹽水並用 bear hugger 主動復溫，但核心體溫對復溫異常頑強，提示病因非單純環境性。後續 TSH 回報 45、T3 幾乎測不到，內分泌會診後給予 T3/T4 與靜脈 synthroid（指向黏液水腫／甲狀腺功能低下）。約 24 小時後核心體溫升至 34.7 度，重複 ECG 顯示竇性心律、ST/T 正常化、J 波消失。
觸類旁通：當「達 STEMI criteria」與「臨床情境（昏迷、抽搐、心搏過緩、低體溫）」打架時，形態學細節（J 波、ST 後無 T 波）與一個簡單的核心體溫測量，往往就能避免一次不必要的心導管啟動。
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病程結果Smith 為求確認，會診心臟科做正式 contrast echo，結果：左心室腔小且 under-filled、LV 收縮功能正常 EF 約 60%、無區域性 wall motion abnormality、收縮與舒張期皆有 septal flattening（壓力與容積過負荷）、嚴重右心室擴大且 RV 收縮功能下降、嚴重右心房擴大、嚴重三尖瓣逆流、估計肺動脈收縮壓 31 mmHg＋RA 壓、IVC 顯示 RA 壓升高。Troponin peak 2914 ng/L，與敗血症／低血壓造成的 type 2 MI 一致，而非後壁 OMI。
觸類旁通：V1-V3 的 ST 壓低／T 波倒置是個分岔路口——可以是後壁 OMI、RV strain（RVH 或急性如 PE），也可以是前壁缺血；用胸痛有無、右心結構與是否有後壁 wall motion abnormality 三把鑰匙才能精準分流。
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病程結果這張其實是病人到院後 32 小時的 ECG。完整經過：62 歲、10/10 胸痛 3.5 小時、BP 186/106，步行至檢傷，到院 7 分鐘的首張 ECG 即診斷性後側壁 OMI（V2-V4 ST 壓低 max、V5-V6 hyperacute T）。因疼痛劇烈與高血壓做了 aortic dissection CT（陰性），但放射科盲讀發現側壁心肌未顯影、判為 acute transmural MI。心臟科 fellow 一度只問「你在擔心這個 ST 壓低嗎？」（反映許多人低估 V1-V4 max 的 ST 壓低）。回 CT 後疼痛再起，第 52 分鐘 ECG 為明顯後側壁 STEMI。Angiogram：mid LCX 血栓性閉塞（TIMI 0），供應一條很大、灌流後側壁的 OM2；LAD 近端 60% 偏心狹窄但意義不確定。Troponin：t=72 分 221 ng/L、2 小時 30,919、4 小時＞50,000 ng/L。正式 contrast echo：EF 44%、前側壁與下側壁（即後壁）區域性 wall motion abnormality。
觸類旁通：同樣是 V2-V4 的醒目 T 波，配合臨床（胸痛是否已緩解，如 Wellens）與其他導程（側壁是否再灌流、是否缺 STE），就能在「正在閉塞」與「已再灌流」之間分流，進而決定要立即啟動還是密切監測再閉塞。
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病程結果此病人在隨後數月多次帶著同型的 Wenckebach ECG 就診，卻一再被誤判：有的被讀成「First Degree AV Block」（其中包含心臟科醫師判讀）、有的被讀成「Atrial Fibrillation」。Dr. Smith 對先前那張 2 個月前（白內障術前）被認為「相同」的 ECG，認為它其實是同一個 Mobitz I，而非 atrial fibrillation——Grauer 進一步用 P 波節律與 PR 0.24 秒的線索支持「病人從頭到尾都在 Wenckebach」。處置上，由於病人無 syncope/presyncope（無症狀），採門診追蹤 + 轉介心臟科，並建議安排 24 小時 Holter 以確認是否曾出現完全房室阻斷或符合 SSS 的長停頓。
觸類旁通：「trifascicular block」是過時且容易誤導的標籤；真正臨床上有用的做法是分別描述每一個傳導缺損（RBBB、LAHB、AV 阻斷的型別），並針對病人症狀與 Holter 結果決定是否需要節律器，而不是被一個籠統名詞牽著走。
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病程結果因 RVOT VT 有時對 adenosine 有反應、病人年輕且穩定、且 adenosine 對 classic VT 也無害，故先給 12 mg adenosine 快速靜推——完全沒有反應。隨後以 etomidate 鎮靜、第一次同步電擊（synchronized cardioversion）即成功復律。復律後的 12 導程出現幾乎所有導程都可見、V2-V3 尤其明顯的 epsilon 波（並非單純 J 波或不完全 RBBB）。Labs 顯示輕度 transaminitis、BNP 升高（1,226）、troponin 升高（73），大致可歸因於約 48 小時的 VT 與鬱血性肝病。心臟 MRI 報告：RVEF 34%、RVOT 局部 dyskinesis、間隔與下壁多灶性疤痕（non-CAD 強化型態），符合 arrhythmogenic cardiomyopathy，達兩項 ARVC 主要 task force criteria。最終診斷 ARVC，植入 AICD、給予嚴格運動限制並提供基因檢測。
觸類旁通：看到年輕人「LBBB 型 + inferior axis」的規則 WCT，要把 RVOT VT 放進鑑別；但別因為它「通常是良性 idiopathic VT」就放鬆——復律後若見 epsilon 波或 anterior T 波倒置，務必以心臟 MRI 追查 ARVC 這類有猝死風險的結構性心肌病。
", "related": [ { "title": "12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "80 多歲胸痛、心室節律器節律", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-1534", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/63-year-old-with-good-story-for-acs-but/", "tags": [ "OMI", "不穩定型心絞痛", "下壁後壁缺血", "terminal QRS distortion" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/07/PN20UA20case20ECG20120OMI.jpg", "stem": "一位前住院醫師在偏鄉小醫院把這張 ECG 傳訊給 Dr. Smith：63 歲男性、過去曾放過支架、有「相當符合 ACS 的胸痛故事」，傳訊者說「我說服不了自己這裡有什麼」。下圖為呈現 ECG。Dr. Smith 看到後的判讀與建議為何？", "options": [ "早期再極化（benign early repolarization）造成的下壁 ST 上升，給予症狀治療即可", "急性 pericarditis 造成的廣泛 ST 上升，建議 NSAID 治療並門診心臟科追蹤", "懷疑 inferior-posterior OMI，建議連續追蹤 ECG、給 aspirin 與 heparin，並追蹤 troponin", "屬非特異性 ST-T 波變化、與 4 年前舊片相同，無缺血證據，可安心離院、門診追蹤" ], "answer": 2, "explain": "判讀Dr. Smith 的回覆是「Suspicious for inferior posterior OMI. Get serial ECGs」。他描述判讀依據：下壁導程有輕微 ST 上升合併 terminal QRS distortion（該些導程的 S 波被抹平消失）、aVL 有相對性（reciprocal）輕微 ST 下降合併 down-up T 波、V2 有輕微 ST 下降。傳訊者隨後傳來 4 年前的舊片，Dr. Smith 認為舊片「完全正常」，這反而佐證當下這張確實代表 OMI。他坦言常常難以言喻為何判斷是 OMI——「我是用認臉的方式認 ECG」；同時 Queen of Hearts（PMcardio OMI AI）判讀為高信心 OMI、Pendell 在無其他資訊下判為低信心 OMI。
病程結果之後病人胸痛緩解，再做一張 ECG 顯示 aVL 的 ST 下降消失、T 波較不 hyperacute，符合 reperfusion（再灌流）。總胸痛時間約 30-45 分鐘。第一個 troponin 為 15 ng/L（該 assay URL=22），Dr. Smith 預期 1 小時後會明顯上升，但複驗只有 18 ng/L（1 小時 delta=3）。他指出 delta 3 不足以 rule in MI，但也不能 rule out，後續 4-6 小時可能升過 URL。Dr. Smith 判定此為「unstable angina until proven otherwise」（不穩定型心絞痛）。病人據此建議成功轉院；對方心臟科卻記載「EKG without ischemic changes. Troponins negative.」最終追蹤結果：病人接受了 LAD、第二鈍緣支（OM2）與左後外側冠狀動脈的冠狀動脈繞道手術（CABG），雖無 angiogram 精確數據，但明顯為冠狀動脈嚴重急性病變——最終診斷即Unstable Angina。
觸類旁通：「good story for ACS」加上微妙的下壁-後壁 OMI 型態，即使 troponin 仍在正常範圍，也應視為 unstable angina until proven otherwise——給 aspirin、heparin、序列 ECG 與序列 troponin，並安排進一步影像或冠狀動脈評估，而不是被一句「troponin negative」放行回家。
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病程結果調出舊片後，病歷顯示病人有 inferior OMI 併 PCI 病史（10 年前/2010 年 inferior STEMI；5 年前/2018 年仍有相似下壁 Q 波，但當時為 coved ST 合併下壁 T 波倒置）。針對「此次直立 T 波 vs 舊片倒置 T 波是否代表 pseudonormalization（提示急性阻塞）」這個關鍵問題，Dr. Smith 明確回答「No！」——pseudonormalization 只能在再灌流後的早期（數天至數週）診斷；隨時間 T 波本來就會在沒有新 OMI 的情況下正常化，所以此次的直立 T 波不代表再阻塞。先前正式 echo 顯示 inferior posterior 伴 dyskinesis（dyskinesis 即 LV aneurysm 的 echo 術語）。在無胸痛 + LV aneurysm 病史下，可輕鬆判定無急性 OMI；最終serial troponin 陰性 rule out 急性事件。
觸類旁通：看到「下壁 STE + aVL reciprocal」別反射性啟動 cath lab——若有 well-formed Q 波、正常 T 波、無胸痛、且舊片或 echo 證實 LV aneurysm/dyskinesis，多半是 mimic 而非急性 OMI；善用病史、舊片、echo 與 serial troponin 才能避免被陳舊梗塞的持續性 ST 上升誤導。
", "related": [ { "title": "前壁 ST 上升合併高初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "長時間胸痛：是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-1555", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-year-old-with-nonspecific-symptoms/", "tags": [ "高血鈣", "短QT", "副甲狀腺機能亢進", "代謝性ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/09/ionized20calcium206.3.png", "stem": "一位 40 歲男性因頭暈等非特異性症狀來到急診。檢視其 12 導程 ECG，最突出的發現是 QTc interval 明顯偏短（約 360 msec），且 V2 的 Q-to-peak-of-T 時間縮短。在沒有心搏停止、不明原因暈厥或早發 AFib 病史的前提下，下列何者最可能是此 ECG 短 QT 的成因？", "options": [ "高血鈣（hypercalcemia），後續查出為副甲狀腺機能亢進", "Short QT Syndrome（SQTS）這個遺傳性離子通道病變", "低血鉀（hypokalemia）造成的再極化異常", "Digoxin 中毒引起的 ST-T「撈匙狀」改變" ], "answer": 0, "explain": "判讀本例的關鍵在於 Intervals 一定要早看：Grauer 量到最長 QT 在 lead V2 約 330 msec，心率約 75/min 校正後 QTc 約 360 msec，屬於「short」QTc。短 QTc 的鑑別只有兩個——SQTS 與高血鈣。更具特異性的是 short Q-to-peak-of-T：V2 的 T 波很快就到達波峰，這是顯著高血鈣的主要 ECG 表現，而非單純「QT 縮短」。臨床上此病人正是高血鈣。
病程結果因為注意到短 QTc，臨床立即抽血化驗，ionized calcium 高達 6.3 mg/dL（正常 4.4–5.2）；追蹤後診斷為 hyperparathyroidism（副甲狀腺機能亢進）。文中也提醒：血鈣要顯著升高（total Ca 大於約 12 mg/dL）才會在 ECG 上看到變化，輕度高血鈣 ECG 多半正常。
觸類旁通：看到「短得不尋常」的 QTc，除了想 SQTS，務必把高血鈣（惡性腫瘤、副甲狀腺機能亢進等）納入鑑別並抽 ionized calcium；反之 QT 延長則往低血鉀、低血鈣、低血鎂與藥物方向想。
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病程結果首次 troponin I 已上升至 84 ng/L。病人在給予 fluids 與 morphine 後自行轉回 sinus rhythm 並否認胸痛——但這只是 morphine 把疼痛蓋掉、病灶仍在進行。OMI 一直未被辨識，病人僅以 telemetry 收住院；隔日 troponin I 飆至 48,131 ng/L，ECG 顯示已完成的 transmural 下壁與後壁梗塞。延遲後才送 angiography，發現 99% 狹窄的 proximal RCA 並置放支架。Echo 顯示 LVEF 約 40%、下壁與後壁 WMA。
觸類旁通：指引說 ACS 若疼痛 refractory 應緊急送導管；但若疼痛是被 morphine「假性」緩解，反而會延誤導管。任何 OMI 形態的 ECG 配上 morphine 後的「無痛」都要保持警覺，並以序列 ECG 與 troponin 追蹤。
", "related": [ { "title": "錯過後壁阻塞性 MI 的 7 個步驟，以及如何避免", "url": "https://drsmithsecgblog.com/7-steps-to-missing-posterior-occlusion/" }, { "title": "50 歲急性胸痛、ECG「正常」且 troponin 下降", "url": "https://drsmithsecgblog.com/50-year-old-with-acute-chest-pain-with/" } ] }, { "id": "smith-1581", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/see-this-nstemi-go-unrecognized-for/", "tags": [ "subendocardial ischemia", "NSTEMI", "難治型ACS", "心導管時機" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/11/ed1.png", "stem": "一位 70 多歲男性（高血壓、血脂異常、兩年前因 LCX 病變放過支架）因惡化的勞力性胸痛來急診，本次發作 3 小時且休息仍持續。Triage ECG（Time = 0）為 sinus rhythm，可見 V3-V6、II、III、aVF 廣泛 ST 壓低，aVR 有小幅 reciprocal ST 抬高。此時最正確的判讀與處置方向為何？", "options": [ "此為 subendocardial ischemia 型態；在持續 ACS 症狀且藥物無法緩解下，依指引應 2 小時內送心導管", "既無 STEMI 準則，屬低風險胸痛，給 morphine 與 nitroglycerine 後收住院觀察即可", "是 LVH 引起的次發性 ST-T strain 變化，與急性缺血無關，可先門診追蹤", "廣泛 ST 壓低代表 pericarditis，應以抗發炎藥物治療而非導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀Triage ECG 呈現 subendocardial ischemia 型態：V3-V6 與 II、III、aVF 廣泛 ST 壓低，合併 aVR 小幅 reciprocal ST 抬高。Smith 看到 V2、V3 的 ST 壓低同時懷疑 posterior OMI（對照數月前的 baseline ECG，原本 V2/V3 有正常的 ST 抬高，更增懷疑）。重點是：一位有活動性胸痛、又有活動性 subendocardial ischemia 的病人本身就是極高風險，不能當作一般胸痛處理。
病程結果ECG 被讀為「No STEMI」，病人被當一般胸痛處理。troponin 由 15 → 26 → 60 ng/L 持續上升、疼痛持續，卻被診斷為 NSTEMI，僅給 aspirin、heparin，再加 morphine 與 nitroglycerine drip 後收住院，而非依指引送導管。隨後病人進展為 cardiogenic shock；第三張 ECG 出現罕見的 LBBB 合併 de Winter hyperacute T-waves（precordial swirl）。最終約 4.5 小時才送導管，發現急性血栓性 LAD 阻塞，置放支架後仍嚴重心因性休克、放置 Impella，LVEF 約 20%，24 小時內病情惡化死亡。
觸類旁通：「No STEMI」不等於「不需要緊急再灌流」。把 ECG 型態（subendocardial ischemia vs OMI）與臨床情境（持續、難治的 ACS 症狀）一起判讀，才能避免這類延遲導致的高死亡率結局。
", "related": [ { "title": "你必須在臨床情境中判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是活動性？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-1589", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-new-regionalreciprocal/", "tags": [ "hyperacute T", "reciprocal", "偽陽性導管", "波動baseline" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/11/1.png", "stem": "一位 45 歲病人因兩週反覆、非勞力性胸痛、近一小時持續而來。比較舊 ECG（上）與新 ECG（下），新圖出現 I/aVL 較大的 T 波、III/aVF 新的 T 波倒置，看似是與胸痛相關的「動態變化」。但仔細看：I/aVL 的 T 波是凹陷上升、波峰窄、曲線下面積小；下壁 III/aVF 則是 discordant、不對稱的 TWI（類似 LVH strain）。對「新 ECG 是否代表 acute coronary occlusion」，最正確的判斷為何？", "options": [ "不是 OMI；主要變化是下壁 strain 樣 TWI，反過來在高側壁產生 reciprocally tall（但非 hyperacute）的 T 波", "是高側壁 OMI；I/aVL 的高 T 波為 hyperacute，下壁 TWI 為其 reciprocal change，應啟動導管", "是下壁 OMI；III/aVF 的 TWI 代表下壁缺血，需緊急再灌流", "與舊圖相比為明確 dynamic ischemic change，無論型態如何都應視為 OMI 處理" ], "answer": 0, "explain": "判讀關鍵在於分辨「哪個是主要變化、哪個是 reciprocal」。I/aVL 的 T 波雖然相對 QRS 偏大，但不符合 hyperacute T 的特徵——hyperacute 應是 wide based、對稱、飽滿、曲線下面積大；本例側壁 T 波是凹陷上升、波峰窄、面積小。真正的主要變化是下壁 III/aVF 的 discordant、不對稱 TWI（類似 LVH strain pattern），它在 reciprocal 的高側壁 I/aVL 產生了 reciprocally tall（但非 hyperacute）的 T 波。Smith 在只知道「舊圖 vs 新圖」的情況下立刻回覆 not OMI，Queen of Hearts 也給出 Not OMI、high confidence。
病程結果因 ECG 變化加上 POCUS 顯示 inferolateral hypokinesis，曾啟動導管，但冠狀動脈正常、序列 high-sensitivity troponin 始終測不到。Echo 顯示 EF 55%、輕度 inferolateral hypokinesis（無舊圖可比）。回查病歷，病人過去多次因不同主訴就診，ECG 都有類似的「波動性」變化、troponin 一律測不到——顯示這是波動的 baseline而非缺血性動態變化。最終屬於可避免的偽陽性導管啟動；Grauer 補充：只要 troponin 陰性、ECG 維持類似型態，未來可避免再次心導管。
觸類旁通：偽陽性導管雖不像偽陰性那樣賠上心肌，但同樣有資源代價。能在 isolation 認出「這張 ECG 不是 OMI」，可在合理範圍內減少不必要的導管，並修正出院診斷。
", "related": [ { "title": "60 多歲男性睡夢中被上腹痛喚醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "想看看拿掉 RBBB 後的這張 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-1597", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-ecg-with-only-marginal-change/", "tags": [ "高側壁OMI", "aVL", "LCx marginal", "subtle OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/12/Screenshot202023-12-1620at2010.58.2720AM.png", "stem": "一名 70 多歲男性，有高血壓與抽菸史，因清晨 5:30 開始的胸痛（6/10、放射至右肩、兼具尖銳與壓迫感）聯絡 EMS。生命徵象正常、外觀不像生病。此初始 12-lead ECG（以 Cabrera 格式、50 mm/s 記錄）不符合傳統 STEMI 條件，但 aVL 有極輕微 ST elevation 併 T 波倒置、Q 波偏寬，下壁導程（II、III、aVF）有 reciprocal ST depression。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 最可能的診斷是什麼？", "options": [ "高側壁 OMI（high lateral OMI），ST elevation 局限於 aVL、下壁有 reciprocal STD", "急性心包炎（pericarditis），廣泛凹面向上的 ST elevation 併 PR 段壓低", "良性早期再極化（early repolarization），aVL 的變化屬正常變異", "急性下壁 OMI（inferior OMI），下壁導程的 ST 變化為原發性 ST elevation" ], "answer": 0, "explain": "判讀Dr. Smith 認為這張 ECG diagnostic of high lateral OMI。關鍵在 lead aVL：雖然 ST elevation 極其輕微，但出現異常的 ST 段 coving、終止於 T 波倒置，且相對於小振幅的 R 波，Q 波異常偏寬。支持此為真實病灶的是下壁導程（II、III、aVF）的 ST 段變直甚至輕微 reciprocal ST depression，與 aVL 形成 III 對 aVL 的「鏡像相反（mirror-image opposite）」型態。注意此案 ST elevation 僅局限在單一導程 aVL，且無 V2/V3 的 ST depression，使其格外容易被忽略。
病程結果病人依 ECG 與症狀被收治、緊急啟動 cath lab。約 3 分鐘後第二張 ECG 與初始相比有極輕微 dynamic 變化，啟動後 15 分鐘運送途中的第三張 ECG 顯示更明顯的 OMI（aVL ST elevation 增加、下壁 STD 更明顯、I 導程 ST 變直）。心導管發現 LCx 第一 marginal 分支 100% 阻塞，置放支架。初始 hs-TnT 810 ng/L，後續高峰 2333 ng/L。Post-PCI ECG 中 aVL 的 ST elevation 消失、T 波倒置更明顯，下壁出現大的 reperfusion T 波。
觸類旁通：當胸痛病人 ECG 不達 STEMI 標準時，應主動尋找下壁與 aVL 的鏡像相反 ST-T 型態，以及「局限於單一高側壁導程」的細微 STE；對高風險病人輔以連續或重複 ECG，能在尚未滿足傳統條件前就揪出 OMI。
", "related": [ { "title": "50 多歲男性胸痛合併呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" }, { "title": "50 多歲男性急性胸痛合併 LVH", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-acute-chest-pain-2/" } ] }, { "id": "smith-1602", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-omi-or-benign-early-repolarization/", "tags": [ "高側壁OMI", "South African Flag", "早期再極化", "OM" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/12/EKG1.jpg", "stem": "一名 50 多歲男性，有高血壓、血脂異常、第二型糖尿病，3 年前曾因下壁 OMI 對近端 RCA 置放 DES。此次凌晨 3 點因前一晚 9 點開始的嚴重、尖銳、胸骨後胸痛（併噁心、嘔吐、發冷、冒汗）就診。機器判讀為「normal sinus rhythm, normal ECG」，心臟科 over-read 也未修改。Dr. Meyers 在此初始 12-lead ECG 上指出一個關鍵徵象，Dr. Smith 認為在臨床情境下此 ECG 已可診斷。最符合本案的判讀是什麼？", "options": [ "急性高側壁 OMI，呈現 South African Flag sign（aVL/I/V2 一組導程）", "良性早期再極化，側壁 ST elevation 與 2014 年舊圖相比未變、屬良性型態", "肌肉骨骼性胸痛，因胸壁觸診可重現疼痛、ECG 無缺血變化", "左心室肥厚（LVH）所致的次發性再極化變化，非急性缺血" ], "answer": 0, "explain": "判讀Dr. Meyers 指出此 ECG 有 South African Flag sign，代表高側壁 OMI（high lateral OMI）；Dr. Smith 評論「in clinical context（中年人、急性胸痛），the ECG is diagnostic」、應啟動 cath lab。與舊圖（ECG 2）逐 lead 並排比較可見：lead I 原本明顯的 end-QRS notch 消失或大幅減弱，aVL 與 III 的 ST 段型態由明顯凹面轉為較尖銳成角。值得注意的是舊圖其實符合早期再極化共識定義、而本次 ECG 並不符合，因此不能說是「unchanged early repolarization」。
病程結果病人同時給予 aspirin 324 mg、NTG 0.4 mg SL、morphine 2 mg IV；30 分鐘後追加 morphine、疼痛明顯改善（Smith 提醒：未決定送導管前別給 morphine，疼痛緩解會讓你誤以為缺血消失）。初次 cTnI 0.323 ng/mL（正常 <0.049），約早上 8 點升至 3.910 ng/mL。當天上午心導管以 right anterior oblique caudal 等多角度顯影，culprit 為 obtuse marginal（OM）次全阻塞，置放支架；高峰 troponin 12 ng/mL。即使 culprit 為 TIMI 3 血流，約 20% 的 OMI 在血管攝影時即為 TIMI 3；隔日 ECG 在 I、aVL 出現 reperfusion T 波，確認 OMI 診斷。
觸類旁通：面對「看似良性 ST elevation」時，務必調出舊圖逐 lead 對比；早期再極化共識定義有助於釐清語言，但 1 mm cut-point 並非萬靈丹。中年人持續缺血型胸痛，即使 ECG 模稜兩可，troponin 陽性本身就足以啟動心導管。", "related": [ { "title": "鄉村醫院的胸痛：是心包炎還是需要溶栓？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-a-rural-hospital-is-this-pericarditis-or-does-the-patient-need-thrombolytics/" }, { "title": "50 歲胸痛、「無缺血變化」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/50-year-old-with-chest-pain-no-ischemic/" } ] }, { "id": "smith-1610", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/orthostatic-hypotension-onset-after/", "tags": [ "節律器異常", "failure to sense", "心房導程移位", "雙腔節律器" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/01/orthostatic-hypotension-onset-after-2141090273.png", "stem": "一名 70 多歲男性，有 HFrEF 與 sick sinus syndrome、已置放雙腔（dual chamber）節律器，因門診置放 mitral valve clip 後留院觀察。隔日早上記錄此 12-lead ECG。仔細看 pacer spikes：spike 2 落在 P 波結束、spike 3、4 落在 P 波頂端附近、spike 5 落在 QRS 前緣，且有一個 spike 落在 QRS 末端——這些 spike 出現在心動週期的不同時點。依 Dr. Frick 的判讀，這張 ECG 最重要的發現是什麼？", "options": [ "原生竇性心律併 PVC 與非特異性 ST-T 變化，節律器運作正常", "完全房室阻斷（complete AV block），spike 為適當的需求性心室節律", "電解質異常（如高血鉀）造成的傳導變化與 spike 假象", "節律器功能異常：心房導程 failure to sense（atrial lead 不感知原生 P 波而過度放電）" ], "answer": 3, "explain": "
判讀表面上是 sinus rhythm 併 PVC 與非特異性 ST-T 變化，但真正關鍵是 pacer spikes 不合理。將 V5 rhythm strip 放大編號後，spike 2、3、4、5 明顯落在心動週期的不同時點（P 波結束、P 波頂端、QRS 前緣），代表 spike 與原生節律毫無時序關係。這是 unambiguous evidence of pacemaker malfunction。spike 2、3、4、5、7、8、9 都落在 P 波期間或緊接之後——心房導程本應感知到原生 P 波並抑制放電，卻沒有，因此這張圖clearly shows failure to sense in the atrial lead（心房導程 failure to sense）。是否合併 failure to capture 無法確定，因 spike 都落在心房已去極化或仍 refractory 的時點。
病程結果此新發節律器異常在侵入性處置後本應立即追查，卻被忽略，最終心臟科 over-read 僅寫「sinus rhythm with occasional AV dual-paced complexes…」未提節律器異常。病人隔日出院，當晚下車時跌倒（BP 88/53），隔天又跌、自述「非常疲累無力」。數日後因腹腔感染住院，CT scout image 與舊 CXR 對照顯示 心房導程已移位（dislodged）進入三尖瓣/心室，放射科未註記。之後多次因 presyncope/跌倒（最低 BP 73/62）就醫，心臟科一度判讀「no arrhythmias」並只調整 fludrocortisone/midodrine。約 1 個月後常規追蹤才確認導程移位，節律器改為 VVI 50（停用心房導程、僅用心室導程備援），此後不再頭暈或跌倒，最終 atrial lead 接受 revision。推測 MV clip 過程穿過右心房/房間隔時意外把心房導程扯鬆，atrial lead 異常造成 AV dyssynchrony，在 HFrEF 下特別不耐受。
觸類旁通：侵入性處置（尤其經右心房/房間隔者）後若出現新發節律器異常或無法解釋的暈厥、跌倒，應主動逐一檢查 pacer spike 時序並調閱 CXR 比對導程位置，別把症狀都歸給姿勢性低血壓而錯失導程移位。", "related": [ { "title": "急診置放的經靜脈節律器看似運作完美，可能出什麼錯？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/emergency-ed-placement-transvenous/" }, { "title": "極度心搏過緩：以個案為本的節律課", "url": "https://drsmithsecgblog.com/extreme-bradycardia-case-based-lesson/" } ] }, { "id": "smith-1615", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-in-patient-with-lvh/", "tags": [ "後壁OMI", "pseudonormalization", "LVH", "circumflex" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/01/most20recent20with20normal20LVH20STE20V1-V3.png", "stem": "一名 40 多歲、嚴重糖尿病併洗腎、已知冠心病的男性，因急性壓榨性胸痛就診。此 ED 初始 12-lead ECG 顯示 V2、V3 的 ST 段平直且向下傾斜（flat/downsloping），同時有 LVH（aVL R 波高、V2 深 S 波）。對照舊圖可見過去 V2、V3 原本有與深 S 波 discordant 的正常 ST elevation。病人 2 年前血管攝影顯示 circumflex 近端 90% 狹窄。依 Dr. Smith 的判讀，此初始 ECG 最符合的診斷是什麼？", "options": [ "單純 LVH 的次發性 ST-T 變化（strain pattern），非急性缺血", "急性前壁 OMI（anterior OMI/LAD 阻塞），V2/V3 出現原發性 ST elevation", "非特異性 ST-T 變化，與舊圖相比無臨床意義的改變", "急性後壁 OMI（posterior OMI），V2/V3 正常 ST elevation 消失呈 pseudonormalization" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Dr. Smith 指出 V2、V3 的 ST 段平直且向下傾斜（flat/downsloping），在新發胸痛的情境下這是急性後壁 OMI（posterior OMI）until proven otherwise。關鍵在於：這些導程正常時應有輕微 ST elevation 與和緩上斜的 ST 段，本案卻喪失了——對照舊圖（最近一張先前 ECG），V2、V3 原本有與深 S 波 discordant 的正常 STE，現在這個正常 STE 「假性正常化」（pseudonormalization）甚至轉為平直/下斜，正是後壁缺血的表現。病人 2 年前血管攝影即顯示 circumflex 近端 90% 狹窄，很可能就是 infarct vessel。
病程結果Smith 對此啟動「Pathway B」（先諮詢心臟科是否啟動 cath lab；Pathway A 才是直接啟動），心臟科建議先 IV NTG、若無效則送導管。NTG 後疼痛未緩解，遂緊急血管攝影，結果為多血管疾病：LAD 中段/遠端嚴重 in-stent restenosis（80%/90%）、D1 90% de-novo、ramus intermedius 兩處 90%、LCX（非優勢、小、已阻塞）、RCA（優勢）近端 80%。攝影結論 consistent with 急性後壁 OMI。與 CV surgery 討論後因多重共病、復健潛能差，判定為不佳的 CABG 手術對象；MPI 顯示無顯著可逆性缺血，加上病人已症狀緩解近 2 天、臨床穩定，故採藥物治療（DAPT：ASA 81 mg + Plavix 75 mg、atorvastatin 40 mg）。Queen of Hearts 在 PM Cardio App 判讀為 OMI low confidence。
觸類旁通：後壁 OMI 常以前壁導程 ST depression 表現，但在 LVH 等 baseline 已有非缺血性 STE 的病人，缺血可能僅表現為 V2/V3 正常 STE 的「假性正常化」。遇到急性胸痛而 V2/V3 ST 段平直/下斜，務必調舊圖比對動態變化，別被 LVH 蓋過去。", "related": [ { "title": "這個胸痛個案需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "若你沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1636", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/why-is-angiogram-normal/", "tags": [ "MINOCA", "冠狀動脈血管痙攣", "OMI", "再灌流" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/03/Screenshot202024-03-0920at202.13.00E280AFPM.png", "stem": "50 多歲男性、15 包年抽菸史，因間歇性胸痛（放射至雙肩與背部）合併出汗就診。初始 troponin I 高達 6.496 ng/mL（參考值 < 0.033），峰值 10.310 ng/mL。如圖所示之 12 導程 ECG 顯示 II、III、aVF 有 STE 與 HATW 並帶終末 reperfusion TWI、aVL 有 reciprocal STD、V1-V2 ST 變平且 T 波過度直立、V6 有 subtle coved STE，符合下後側壁 OMI 併早期再灌流。緊急冠狀動脈攝影卻顯示「正常的冠狀動脈」。最符合此案的診斷為何？", "options": [ "Takotsubo（壓力性）心肌病變，導因於兒茶酚胺風暴使心尖部運動異常", "MINOCA（非阻塞性冠狀動脈之心肌梗塞），本案由冠狀動脈血管痙攣（vasospasm）造成", "第一型急性心肌梗塞，由 RCA 動脈粥狀斑塊破裂併血栓性阻塞造成，攝影為偽陰性", "急性心包炎（pericarditis）造成的廣泛 ST 變化，troponin 上升源於心肌外層發炎" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith／Frick 在這張 presenting ECG 上讀到典型的下後側壁 OMI 併早期再灌流：II、III、aVF 有 STE 與 hyperacute T wave、終末 T 波倒置（reperfusion TWI）；aVL 出現 reciprocal STD 併過度直立 T 波；V1-V2 ST 變平、subtle STD 加上 T 波過度直立，提示再灌流的後壁阻塞；V6（以及較弱的 V5）有 subtle coved STE 併終末 TWI，符合再灌流的側壁阻塞。臨床上 troponin 明顯升高（峰值 10.310 ng/mL，典型 OMI 峰值高於 10 ng/mL），ECG 與酵素都指向真正的心肌梗塞。但緊急冠狀動脈攝影卻是正常的冠狀動脈——這正是本案的關鍵矛盾。
病程結果答案是 MINOCA（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries）。心臟 MRI 顯示如預期的下側壁穿壁性梗塞。病人以 aspirin、clopidogrel、atorvastatin 治療，心臟科醫師懷疑血管痙攣性心絞痛而加上 amlodipine，之後不再胸痛。六年後因停藥再次以相同症狀就診，這次在攝影時直接捕捉到近端 RCA 局部血管痙攣（紅箭頭），給予 intracoronary nitro 後痙攣解除、左冠狀動脈系統正常。此發現同時解釋了當年與本次的兩次發作：皆為血管痙攣造成的心肌梗塞。出院後重新給予 amlodipine 並開立 varenicline 協助戒菸。
觸類旁通：遇到 ECG 與 troponin 都符合 OMI、攝影卻正常的病人，別急著歸為「假警報」，應主動思考 MINOCA 的鑑別（血管痙攣、SCAD、自發性再通），必要時安排 provocative testing 或心臟 MRI 找出真正機轉。
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病程結果病人一到院即評估，理學檢查有雙側 wheezing、已知嚴重 COPD，bedside echo 無 wall motion abnormality。Nossen 接受病人到 PCI 中心評估但未啟動 cath lab，因為他判斷 ECG 變化並非 OMI。Grauer 補充：本案 P 波在每個下壁導程都高聳尖銳、超過 ≥2.5 mm 標準，確立 RAA；加上 I、II、III 都有 S 波、肢導低電壓、V5-V6 持續 S 波、aVR 的 ST 上升等一連串「偵探式」線索，整體強烈支持嚴重肺部疾病與可能的 RVH，而非急性冠心病。
觸類旁通：看到 ST depression 別反射性歸為缺血，先問「最大壓低落在哪些導程」——若落在 P 波最大而非 QRS 最大的導程，要想到心房再極化與右側心臟負荷，把鑑別拉向肺部疾病。
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病程結果該院制度會把所有 triage ECG 給醫師看，醫師當下即辨識出 OMI 並啟動緊急轉送至 PCI 中心。53 分鐘後的第二張 ECG 已演變為三個區域（下壁、後壁、側壁）的全面 STEMI。攝影顯示mid RCA 95% 狹窄併遠端 right PDA 因血栓阻塞，成功置放 drug-eluting stent，殘餘 0%；左系統為非阻塞性病變。Troponin 由 <6 ng/L 升至 933、再到 13,386 ng/L（typical of STEMI）。左心室攝影顯示嚴重 infero-apical hypokinesis、EF 50-55%、LVEDP 25，代表顯著心肌與射血分數損失。病人隔日出院。
觸類旁通：胸痛病人即使電腦判「normal」也要自己讀，aVL 對應性壓低＋下壁 smiley STE 的組合就是下壁 OMI，別等 troponin。
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病程結果約 20 分鐘後的 ECG 顯示不同程度的 AV block。Labs（電解質、CBC、troponin、BNP、TSH、LFT）大致正常，找不到可逆病因。心臟科會診後，病人在急診又記錄到更高度的第二度 AV block；等待住院期間監視器出現約十秒的心室停頓（ventricular standstill）——無傳導 P 波、無交界或心室逸搏，病人短暫失去意識但隨後回到二／三度交替節律，未需胸外按壓。立即貼 pad 進行經皮節律，心臟科緊急送導管室經右 IJ 放置暫時性節律導線，隔日植入永久性節律器。Echo 顯示 EF 正常、troponin 皆陰性，無可逆病因，出院安排門診心臟 MRI。
觸類旁通：暈厥病人 ECG 看到 bifascicular block 加長 PR，要當高度 AV block 前兆積極監測與備節律器，別當穩定的慢性傳導異常放行。
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病程結果20 分鐘內的重複 ECG 仍像 active OMI、或許略有改善。Cath lab 被啟動且未取消，攝影顯示近端 LAD 99% TIMI 2 flow 的 culprit lesion，於到院 90 分鐘內完成置放支架。原文以此案對比 Case 2（一位 60 多歲女性同為 swirl 形態 LAD OMI，但初判為「mild ST depression」而延誤，數日後攝影才證實 LAD 完全阻塞、troponin 仍在上升中超過 5,000 ng/L），凸顯第一張 ECG 是否正確判讀，直接決定預後與心肌存活。
觸類旁通：看到 V1 coved STE 配 V6 壓低、且 aVR STE 沒比 V1 大，就要想到 precordial swirl 的近端 LAD OMI，別誤判成早期再極化或 DSI。
", "related": [ { "title": "此案在 STEMI/NSTEMI 範式下會被列為品質改善（QI）案例嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" }, { "title": "失去意識且酸中毒：是 OMI 嗎？急性、亞急性或再灌流？節律為何？為何有 RV 功能異常？CT 幫得上忙嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" } ] }, { "id": "smith-1699", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/serial-ecgs-for-chest-pain-at-what/", "tags": [ "OMI", "proximal LAD occlusion", "serial ECG", "spontaneous reperfusion" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/08/Jesse-ECG-120ORIG208-9.24-2024-KG_Revised.png", "stem": "一位健康的 75 歲病人運動時出現 7/10 胸痛，伴隨冒汗與噁心，持續未緩解。胸痛 2 小時後由救護人員記錄到下面這張 12-lead ECG，機器判讀為「possible inferior ischemia」。心律為競爭性 sinus bradycardia 與 junctional rhythm，rate 在 40 多下/分。請問對這張首份 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "為 high-grade AV block 導致的逸搏心律，重點在處理 bradycardia、置放 pacemaker", "雖然 STEMI negative，但 ECG 已可診斷 proximal LAD occlusion（OMI），應立即 activate cath lab", "僅為 inferior ischemia 合併 sinus bradycardia，先給藥物治療並安排後續 serial troponin 即可", "為 early repolarization 之良性變異合併迷走神經張力增加造成的 bradycardia，可門診追蹤" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith/McLaren 指出機器看到的 inferior STD/TWI 其實是 high lateral（aVL）hyperacute T wave 的 reciprocal change，再加上 V3-4 hyperacute T waves、STE in V4、V5 convex ST segment。雖然不符 STEMI criteria，整張 ECG 已 diagnostic of proximal LAD occlusion。同時的 profound、persistent bradycardia（rate 在 40s）本身就是 ongoing acute OMI 的一個表現。
病程結果10 分鐘後重做 ECG 出現 dynamic change（V3 loss of R wave、new STE）。到院後給 aspirin 後痛降至 1/10，ECG 一度 normalize（代表 spontaneous LAD reperfusion），隨後又再 reocclusion、出現 PVCs bigeminy，之後又恢復、最終出現 AIVR（reperfusion rhythm）。Cath 發現 95% proximal LAD occlusion 並置放 stent。第一次 troponin I 為 18 ng/L（正常範圍，因僅 2 小時胸痛），但 peak troponin 大於 50,000 ng/L，echo 顯示 anterior hypokinesis。Queen of Hearts 對兩張救護車 ECG 均判 OMI high confidence。
觸類旁通：aVL 與 inferior leads 之間的 mirror-image（reciprocal）關係是判讀的關鍵；當機器標 inferior STD 時，務必反問是否其實是 high lateral hyperacute T wave 的鏡像，並把焦點放在 acute coronary occlusion 的病理，而非執著於是否符合 STEMI criteria。
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病程結果病人原本因 AF rhythm control 服用 flecainide 50 mg bid，當天又自行多服 100 mg。flecainide 誘發 Brugada ECG pattern，隨後 degenerate 成多次 PMVT（degenerating to VFib），需多次 CPR 與 defibrillation。Serum K+ 與 Mg 皆正常；給予多劑 IV magnesium sulfate 及 sodium bicarbonate（抵消 sodium channel blocking effect）。troponin 未顯著上升、cardiac cath 正常。停用 flecainide 後僅間歇出現 Brugada-2 pattern。最終診斷為 Brugada Syndrome（家族有 SCD 病史、出現 Brugada-1 pattern、且有 documented PMVT），置放 ICD。基因檢測陰性（符合 BrS 僅 20-30% 基因陽性）。
觸類旁通：右胸導程的 coved 型 ST elevation 接 T-wave inversion（Brugada-1）是重要的 STEMI mimic；遇到 bizarre wide complex 合併右胸 ST elevation，且病人有用 sodium channel blocker 或發燒、syncope 病史時，要把 Brugada（syndrome 或 phenocopy）放進鑑別，而非一律當成 anterior STEMI 送 cath。
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病程結果病人經 resuscitation 與 defibrillation 後不再有 TdP。Coronary angiogram 無顯著冠狀動脈疾病；echo 顯示 apical ballooning 合併 hypokinesis；NT-proBNP 明顯升高（4900 ng/L），hs-troponin T 輕度升高（peak 107 ng/L）。最終診斷為 Stress（Takotsubo）Cardiomyopathy，其廣泛 T-wave inversion 與 QT 延長並不罕見。入院 serum magnesium 偏低（0.56 mmol/L），但補充 magnesium 後 QTc 未明顯縮短，數日後才隨 Takotsubo 緩解而漸縮短。結論：cardiac arrest 乃 Takotsubo 造成已延長的 QTc 之上，再加 pause-dependent QTc 延長所致。
觸類旁通：同一個「preceding R-R interval 決定後續 refractory period」的 pause-dependent 原理，也是 Ashman phenomenon（pause-dependent aberrant conduction，funniest-looking beat 跟在 longest pause 之後）的核心；理解 pause 對 refractory period 與 repolarization 的影響，有助於同時掌握 TdP 與 aberrancy。
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病程結果cath lab 被 activate，但 coronaries were clean、serial troponins 全陰性，病人 ruled out for acute MI。PMCardio 的 Queen of Hearts AI 判為 「Not OMI with High Confidence」。文中並引用研究指出 Queen of Hearts 可降低 false positive cath lab activation（Baker et al. 由 medics 的 69 例降到 29 例、仍抓出全部 48 例真 OMI；Sharkey et al. 預告之研究顯示 false positive 由 25% 降至 16%，下降 37%）。
觸類旁通：面對「inferior STE + aVL T 倒置」的 OMI mimic，務必先看 aVL 的 QRS 方向與 high voltage、J waves 等 repolarization variant 線索，並確認胸導程是否有支持 posterior OMI 的 ST depression；結合 serial troponin、serial ECG、bedside echo 與 AI 判讀，可避免不必要的 cath lab activation。
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病程結果院前直升機 ECG 變化比抵達急診時更明顯，且病人到院時胸痛已完全緩解、telemetry 出現 AIVR（加速性心室自律節律，常見於再灌流），顯示梗塞相關動脈已自發再通（reperfused）。臨床端與心臟科都認定為「已緩解的 STEMI」，給了 heparin 後決定延到隔天上午做心導管。當晚病人多次出現心搏過緩與非持續性 VT；隔天 0900 心導管發現右優勢系統的第一鈍緣支（OM1）有 70% culprit 狹窄並置放支架。hs-troponin T 由到院 69 ng/L、2 小時後 583 ng/L，當晚高峰 5,258 ng/L，證實為一次大範圍 OMI；正式心臟超音波 EF 35-40%。本案也示範了再灌流後血管處於高度再阻塞風險。
觸類旁通：當胸痛在到院前已緩解、ECG 表現比院前更輕微時，要用「症狀時序對應 ECG」來判讀自發再灌流；再通不等於安全，culprit 血管隨時可能再阻塞，仍須儘速 PCI。
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病程結果第一個 hs-troponin I 即達 1300 ng/L；床邊超音波 LV 功能大致正常、無明顯 wall motion abnormality；CT 排除了肺栓塞與主動脈剝離。到 82 分鐘的 ECG，III 的 ST 抬高與 aVL 的 ST 壓低都消失了——這種 dynamic change 本身即可診斷 ACS。心臟科同意高風險、安排隔天血管攝影，給了 heparin 與 aspirin。整夜 troponin 持續上升但病人多半無症狀；Smith 強調上升的 troponin 只反映「過去」、不代表「當下」是否仍在缺血。後來病人出現傳導阻滯與反覆 stuttering 症狀，team 把 12 導程一直接著做連續監測；約 11 小時時終於出現大幅下壁 ST 抬高伴側壁 reciprocal 壓低，啟動導管。血管攝影：LAD 正常、mid-RCA 95% 狹窄，置放支架、TIMI III flow，術後 LVEF 良好、無 wall motion abnormality。
觸類旁通：當臨床高度懷疑 ACS 但單張 ECG 非診斷性時，縮短重做 ECG 的間隔（甚至連續監測）比反覆等 troponin 更能在 OMI 進展瞬間抓到診斷性變化。
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病程結果門診心臟科醫師沒認出來，病歷寫成「tachycardia, narrow complex」（但 QRS 約 144 ms 並不窄），做了迷走神經操作無效，請病人由太太開車送急診——等於讓病人在 stable VT 的狀態下被轉送。到急診時 VT 已自行緩解，ECG 呈竇性頻脈合併舊下壁梗塞；連續 troponin 測不到。排除 ACS 後做血管攝影，發現是已知的嚴重穩定病灶（慢性阻塞的 RCA），規劃門診 PCI，病歷對 VT 隻字未提。所幸後來閱讀 ECG 的投稿者發現此案，替病人啟動 amiodarone 並安排植入式去顫器（ICD）。Grauer 也引文獻指出，rate 不過快、LV 功能尚可時，病人可在 sustained VT 下清醒數小時甚至數天。
觸類旁通：遇到寬複合波頻脈，先用「既往病史＋QRS 形態」估 VT 機率，再用 calipers 在最佳心房導程（V1、II）尋找可走出的獨立心房活動；穩定與否從來不是鑑別 VT 與 SVT 的依據。
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病程結果調出一年前的舊 ECG：有些異常心房活化，但沒有 ST 抬高。胸痛緩解後再做一張，ST 抬高幾乎消失——但這不代表就是缺血：Smith 認出這是回到病人本來的正常變異，Queen 也判「Not OMI」。第一個 troponin < 3 ng/L、2 小時 troponin 仍 < 3 ng/L；收住監測無心律不整；正式 contrast echo 完全正常（estimated LVEF 69%、無 wall motion abnormality）。Grauer 補充此案有挑戰性，初始 ECG 與病史是「對比研究」，謹慎起見以監測、serial troponin、重做 ECG 與 echo 排除急性事件後隔天出院；並引 Greenfield/Rembert 指出，最多 1/3 的早期再極化者其 ST 抬高量在不同 tracing 間可明顯變動，易被誤認為「動態」缺血變化。
觸類旁通：下壁 ST 抬高伴 aVL reciprocal 壓低不一定就是 OMI；要綜合 ST-T 形態（notching、短 QTc）、舊 ECG 對照、serial troponin 與 echo，正常變異的 ST 抬高量在不同 tracing 間可變動，別把它誤判為動態缺血。
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病程結果但實際上並非如此：病人給了三顆 nitroglycerin 後胸痛「改善」——但改善的胸痛仍是未解除的胸痛。重做 ECG 雖缺血徵象較不明顯，仍顯示 LAD OMI（V2 的 Q 波加深）。初始 cTnI 僅 0.007 ng/mL（正常），病人被收住院；隔天早上心臟科會診僅以「only minimal chest discomfort」帶過（其實是頑固缺血性胸痛），計畫繼續藥物治療。serial cTnI 一路 1.654 → 4.411 → 8.119 → 22.88 ng/mL，週六晚的 ECG 顯示 V2/V3 進展性 Q 波（即使從未達 STEMI、甚至幾乎沒什麼 STE）。直到 troponin 22.8 才送導管，已是到院後約 30 小時。血管攝影證實近端 LAD 完全阻塞（TIMI 0），與 swirl 預測完全一致；但因可救心肌多在 6 小時內梗死，這次 PCI 大多只是「形式上的」。最終 troponin 峰值 >50 ng/mL，病人發展為 HFrEF、LVEF 25-30%，轉介 ICD。
觸類旁通：當 ECG 已診斷 OMI（如 precordial swirl），就應立即啟動導管室，不可等 troponin 或等變成典型 STEMI；troponin 只告訴你過去發生的事，唯有症狀與 ECG 才反映當下是否仍在缺血。
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病程結果病史是診斷的鑰匙：病人在停止前已昏迷、同時仍有強脈搏，代表昏迷並非心臟停止造成；救護人員目擊的初始節律是 PEA 而非 VF/VT，缺血性停止幾乎都以 VF 起始，故停止本身就不像急性心肌梗塞。Smith 推論為自發性嚴重蜘蛛網膜下腔出血。臨床上病人氧合極低、瀰漫 B-lines、嚴重肺水腫（鼻口冒血性泡沫痰即源於此）；啟動心導管後冠狀動脈乾淨（clean coronaries）；隔日頭部 CT 與瀰漫性 T 波倒置（似 takotsubo），但隔日 echo 並未顯示心室功能異常；troponin 上升幅度顯著，反映 SAH 血管痙攣造成的心肌損傷。
觸類旁通：任何「ECG 像 STEMI 但臨床不合理」的情境（停止後深度昏迷、瀰漫不定位 STE、初始非可電擊節律），都應把神經系統災難與壓力性心肌病變納入鑑別；先以床邊資訊與病史過濾，再決定是否啟動心導管，可避免在致命 SAH 病人身上浪費再灌流時間。
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病程結果當時主治醫師（一位極擅長判讀 OMI 的前住院醫師）只把它當作多血管病變進展，以新發胸痛加上中度 troponin 上升收住院，並未緊急送導管。實際上她是急性 LAD 阻塞，拖到近 24 小時才做心導管。她給了一劑舌下 NTG 後疼痛由原本程度降到 1/10，但並未重做 ECG，疼痛也未完全消失。Smith 強調判定缺血已解除、不需緊急攝影的條件有二：疼痛完全消失且 ST 壓低完全恢復——本案兩者都不符合。最終 troponin 在 5000 ng/L 即停止追蹤、EF 由 50% 掉到 20%；置放 Impella 時誤傷頸動脈造成血腫並氣道阻塞，病程極為慘烈。連回顧時其他人都看不出 OMI，唯有 Smith 因命名過 precordial swirl 而看得出來；Queen of Hearts 只診斷出缺血、未診斷 OMI。
觸類旁通：當胸前導程同時看到側壁 ST 壓低（像心內膜下缺血）但 V1-V2 有 ST 抬高與飽滿 T 波時，別停在「subendocardial ischemia」的標籤，要進一步問是不是 swirl 型 LAD 阻塞；持續性疼痛本身就是再灌流的指徵，ECG 細微時更要靠臨床症狀與 serial 比對推進決策。
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病程結果病人在等待心導管期間反覆數次 VF、皆以去顫恢復 NSR，並因反覆 VF 行 RSI 插管保護氣道，胸部 X 光顯示肺水腫。為預防再發 VF，Smith 選擇 lidocaine：先 100 mg、再每 5 分鐘 50 mg×3（15 分鐘內共 250 mg），續接 3 mg/min 輸注；之後病人未再發 VF。他刻意不用 amiodarone，理由有二：amiodarone 此適應症資料極少，且其 beta-blockade 效應對大範圍前壁 MI 併肺水腫、有心因性休克風險的病人可能有害（而她確實進入休克）；lidocaine 則無負性肌力或負性變時作用。心導管顯示 LAD 近端血栓性/栓塞性阻塞（TIMI 0），最終攝影結果良好。初始 troponin 僅 24 ng/L（剛過 URL），印證巨大 STEMI 初始 troponin 可正常或近乎正常；峰值 >60,000 ng/L。九個月後 echo 顯示左室擴大、EF 32%、多處心尖壁運動異常。Smith 並引用文獻說明預防性 lidocaine 能有效降低急性 MI 的原發性 VF。
觸類旁通：面對急性大範圍前壁 MI 併電風暴（反覆 VF）的病人，抗心律不整藥的選擇要把血流動力學一併納入考量——當病人有肺水腫、低血壓或休克風險時，避免具負性肌力與 beta-blockade 的藥物，lidocaine 的血流動力學中性使其成為橋接到緊急再灌流前控制 VF 的實用選項。
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病程結果一位只做過約 20 次心臟超音波的新手（小兒科醫師）被派去練習床邊 echo，原以為不會有發現，卻在心尖四腔與兩腔切面看到室壁運動異常：心室基部（中膈基部、下後壁）收縮明顯較差。對照 Reardon 的室壁運動—冠狀動脈分布圖，異常區與 RCA 供應範圍一致，與 ECG 完全吻合。後續心導管證實為急性 RCA 阻塞並置放支架。Grauer 並補充第三張 ECG（病程稍後）出現再灌流變化（lead III/aVF 的 hyperacute T 波消退並終末倒置、I/aVL 的 T 波轉正、V2-V3 的後壁再灌流 T 波變化），且因急性下壁 MI 早期副交感張力增加而出現明顯緩脈與接合處逸搏節律、伴低血壓——這類副交感型緩脈通常對審慎使用 atropine 反應良好。
觸類旁通：下壁 OMI 的早期變化常極為 subtle——下壁 ST 抬高可能極小，反而是 aVL 的對等性 ST 壓低/T 倒置與 lead III 不成比例的 hyperacute T 波最早現形；遇到暈厥或非典型症狀（如斜方肌痛）配上這類 subtle 變化時，可用床邊 echo 找對應的室壁運動異常來提高診斷信心，並記得下壁 MI 早期的緩脈多屬副交感性、對 atropine 反應良好。
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病程結果原文給出明確的處置答案——試 adenosine，作為診斷兼治療性手段：AVRT 與 AVNRT 通常在給 adenosine 後會轉為竇性節律；自動性（automatic）心房頻脈則會在短暫無心室反應期間顯露 P 波、但不會轉竇，通常需處理其背後病因；junctional tachycardia 同屬自動性、亦不會被 adenosine 終止，若未終止應暫時診斷此罕見的成人問題並尋找並治療其病因（心肌炎、感染、藥物、毒物、電解質等）。Grauer 補充以「Ps, Qs, 3R」系統描述此節律為規則 SVT、無竇性 P 波、有 1:1 逆行傳導且 RP' 間距固定；並指出真正的成人陣發性 JT 罕見，多數「成人 JT」其實是偏慢的 AVNRT 或加速性接合處節律（常因敗血症、電解質、毒物等「其他原因」所致），處理上多為找出並矯正其潛在病因。
觸類旁通：面對規則窄 QRS 心搏過速且機轉不明時，與其在 AVNRT/AVRT/JT/心房頻脈之間糾結，不如以 adenosine（或迷走手法）作為兼具診斷與治療的第一步：能轉竇者多為 reentry SVT；不轉竇但顯露持續 P 波者要往 automatic 機轉與其潛在病因去想，這個「先處置、用反應反推機轉」的思路在急診特別實用。
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病程結果病人確認仍有胸痛，因此具備 cath lab activation 指徵。Smith 在 ED 到院後 88 分鐘啟動心導管，約 114 分鐘進入導管室；因屬亞急性 OMI、傷害大多已成形，此延遲不如急性 OMI 那般致命。Angiogram 發現 distal circumflex 100% 閉塞，打通並置放支架。事後正式 echo 顯示無 wall motion abnormality、EF 72%。PMCardio Queen of Hearts 在沒有舊片可比的情況下未判出 OMI（但判 EF<40%）。
觸類旁通：同樣的「基線掩蓋 OMI」原則可延伸到 LBBB、paced rhythm、WPW、既有 LVH with strain 等任何基線就有顯著 ST-T 變化的情境——這些情況下，動態變化與舊片比對，往往比單張 ECG 的絕對形態更有診斷價值。
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病程結果因明顯 STEMI(+)，病人到院 20 分鐘即上導管台。最初術者把一條 bifurcating diagonal 嚴重病灶當成犯罪血管處理（困難 intervention、耗時），但 diagonal 不供應 septal 穿通枝、無法造成 swirl，與 ECG 不符。直到到院 152 分鐘才打第一張 RCA 影像，發現 近端 RCA TIMI 0。雖紀錄上 door-to-balloon 為 43 分鐘（其實是打通非犯罪血管），以 RCA 為犯罪血管計算則為 157 分鐘。Echo 顯示輕度下壁 hypokinesis、LVEF 60%、RV dysfunction（TAPSE 1.4 cm）。Cath 前 troponin 在正常範圍且未重驗，病人臨床預後良好。
觸類旁通：「ECG 反過來指導 angiographer」的概念可延伸到所有犯罪血管定位——下壁 OMI 要分辨 RCA vs circumflex（看 lead III vs II 的 STE、aVL reciprocal）、看到 swirl 要分辨 septal LAD vs 偏右 RCA，都是用體表向量推斷閉塞部位、避免打錯血管。
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病程結果病人 ROSC 後插管，被視為 OMI 接受緊急 angiography，轉送中穩定；導管室再次 VF 被迅速電擊。Angiogram 顯示近端 LAD（第一 diagonal 前）次全狹窄、TIMI I 血流，置放支架後 TIMI III。因仍有些微血流加上症狀到攝影間隔短，peak troponin T 為「中等」的 2231 ng/L；echo 顯示遠端 septum 與 apex 的 wall motion abnormality、LVEF 仍正常（>50%）。PCI 後 6 天的 ECG 除 aVL 輕微終末 T 倒置外大致回到基線。病人因吸入性肺炎治療後幾天拔管，短期預後良好。文中重點在於：此 shark-fin／Aizawa Type I 下斜型 ST 形態屬高度電不穩定，與 VFib 高度相關，解釋了她為何短時間內兩度 VF。
觸類旁通：「形態學預測致命性」的概念可延伸到 ischemic J wave、Brugada phenocopy、低溫 J 波等——這些 ST-J 點形態不只用來定位缺血，更是辨識哪些病人在照護早期最可能發生 primary VFib 的風險標記。
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病程結果Smith 由 EMS 收到 ECG 即認出 LBBB 下的急性 LAD 閉塞。因轉送 PCI 需 >2 小時，遂下溶栓，EMS 在初始 ECG 後 16 分鐘、症狀後 41 分鐘給藥。給藥約 5 分鐘症狀改善，後續 30 分鐘連續 ECG 顯示 LBBB 消退、hyperacute T 波退去並出現 reperfusion 的 TWI。住院期間 angiography 未見明顯血栓或狹窄（及時溶栓常如此）；intravascular imaging 找到近端 wraparound LAD 的 plaque rupture 並置放支架。Troponin T peak 8199 ng/L（反映快速再灌流的 wash-out）。Echo 顯示中至遠端 septum 與 apex hypokinesis。Smith 提醒：溶栓風險（顱內出血等）高於 angiography，能在 90 分鐘內到導管室時 PCI 仍較安全；本例正因 >2 小時無法 PCI 才選溶栓。
觸類旁通：「寬 QRS 下也能診斷 OMI」的原則同樣適用於 ventricular paced rhythm——modified Sgarbossa criteria 已被驗證可用於 paced rhythm，且 Wellens 樣 reperfusion T 波在 LBBB 與 paced rhythm 都看得到，提醒我們別因 QRS 增寬就放棄缺血判讀。
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病程結果診所未做任何心臟功能評估，誤給 metoprolol（急性新發心衰竭與低 EF 時不應急性投予 beta-blocker），病人因此更喘而來到急診。床邊超音波顯示極大的左心室、收縮功能極差（約 10%）、左心房擴大、出現 B-lines；NT-proBNP 高達 25,000、lactate 4.8、合併輕度肺水腫＝心因性休克。因心房撲動使心房對左室充填貢獻不足，團隊以 etomidate 鎮靜後 100 J 電擊整流成功轉為竇性。後續 dobutamine 支持，14 小時內 lactate 降至 1.2。正式 echo 為 EF 20-25%，MRI 為 EF 17%、無局部室壁運動異常，診斷為非缺血性心肌病變。最終以 HFrEF 的 GDMT（Entresto、Hydralazine、Bumetanide、Spironolactone、SGLT-2i 等）出院、結果良好。
觸類旁通：AI ECG（如 Queen of Hearts）除了找 OMI，還能從體表 12 導程估出「低 EF」這類過去要靠超音波才知道的結構訊息；在沒有床邊超音波的基層，這類隱藏診斷的早期辨識可改變治療路徑、避免錯誤用藥。
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病程結果實際處置走了冤枉路：先給了 adenosine（這是錯誤——不規則窄複波頻脈幾乎不可能靠 adenosine 轉律，AF 對 adenosine 無效），病人變得低血壓而置入動脈導管；給 magnesium、輸液、metoprolol 使 HR 降到 140；CT 排除 PE；再重複 adenosine 12 mg 仍無效。因擔心 amiodarone／digoxin 對胎兒毒性、且病人邊緣性低血壓，esmolol 嘗試後收縮壓掉到 40 多。病人已不穩定，最終以 etomidate 鎮靜後 200 J 同步電擊整流轉回竇性。原文結論：本案第一步就應該是電擊整流。
觸類旁通：面對快速窄複波頻脈，先用卡尺或目視判斷「規則 vs 不規則」是分流治療的分水嶺——規則才考慮 adenosine（reentry SVT），不規則的不規則直接想 AFib；而孕婦＋不穩定時，電擊整流往往比一連串對胎兒有毒性風險的抗心律不整藥更安全俐落。
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病程結果不幸地，治療醫師把此圖判讀為「側壁導程輕微 ST 壓低」而啟動常規胸痛流程，直到約 40 分鐘後才重做 ECG，此時因被認定為「STEMI」才活化導管室。病人在導管室發生多次心室顫動心跳停止，血管攝影顯示開口部 LAD 阻塞（TIMI 0），成功打通並做 PCI，但心因性休克持續惡化、住院期間未能存活。本案凸顯近端 LAD「Swirl」進展之快與延遲再灌流的代價。
觸類旁通：V1 的 ST 抬高鑑別很廣（近端 LAD／中隔 MI、右室 MI、Brugada、LVH、節律器等）；關鍵是放回臨床情境與「對應導程」一起讀——當 V1-V2 STE 同時伴 V5-V6 對應 STD/TWI，且病人有急性胸痛，就要先想 Swirl（近端 LAD OMI）並立即導管，而不是滿足於毫米數不夠的「NSTEMI」。
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病程結果導管室被活化，發現中段 LAD 100% 阻塞（合併 RCA 慢性完全阻塞與迴旋支 80% 狹窄），LAD 置放支架。首次 troponin I 為 2,000 ng/L、峰值 10,000 ng/L；出院 ECG 顯示再灌流型 T 波倒置。因快速再灌流，出院診斷被寫為「STEMI」——儘管沒有任何一張 ECG 的最終判讀達 STEMI 標準（因為 LVH 存在時 STEMI 毫米標準根本不適用）。原文亦引用其 JACC: Cardiovascular Interventions 研究：Queen 把 LVH 的偽陽性活化減少了 91%（從 44 降到 4）。
觸類旁通：同樣是「胸痛＋LVH＋troponin 升高」，可能是 LAD OMI、主動脈瓣狹窄需求性缺血、或 HCM，結局與處置天差地遠；分辨關鍵不在毫米數，而在比例性、序列變化（再灌流型 T 波）、臨床病程與症狀持續性——把 ECG 放回「整體性與比例性」框架，才能在 LVH 迷霧中揪出真正需要導管的那一位。
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病程結果導管室立即被活化。病人抵達急診時冒冷汗、濕冷、意識改變，被緊急送往心導管室時脈搏細弱，發現左主幹 100% 阻塞、TIMI 0。雖然左側血流被恢復，病人卻發生嘔吐、無法保護呼吸道而插管，隨後失去脈搏、CPR、最終PEA 心跳停止，於 12:06 宣告死亡。Grauer 並強調：能存活到拍到 ECG 的急性左主幹阻塞極為罕見，其 ECG 表現變化多端、難以單憑 aVR 預測；本案的 Northern OMI 型態正符合左主幹阻塞。
觸類旁通：「瀰漫性 ST 壓低＋aVR ST 抬高」是一個需要鑑別的大家族——可以是需求性的瀰漫心內膜下缺血（DSI，常為穩定型、藥物處理），也可以是急性左主幹／近端 LAD 透壁阻塞（Northern OMI，須緊急導管）。分辨關鍵在 ST 向量方向、是否有 V1-V2 的透壁性 STE 與 Q 波等效、以及臨床是否快速惡化（休克、竇性心搏過速）。
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病程結果四天後病人半夜被胸痛驚醒（8/10、不緩解），到院途中胸痛開始改善、給 NTG 後完全消失；首張急診 ECG（5:18am）因正處於再灌流期而呈現 pseudonormalization 與僅有的 subendocardial ischemia（V3-6 concordant ST 壓低）。35 分鐘後重做的 ECG 出現明確的下壁再灌流 biphasic/倒置 T 波與 V2-3 過度直立 T 波，診斷確立為 stuttering 的 infero-postero-lateral OMI。hsTnT 由 21 一路上升至隔日 647 ng/L；血管攝影顯示 RCA critical lesion（TIMI 3 flow），接受成功 PCI；TTE 顯示下壁 wall motion abnormality、EF 35-40%。
觸類旁通：同樣的「再灌流 T 波（reperfusion / Wellens' pattern）」概念可推廣到任何冠脈領域——前壁 Wellens' 的 biphasic/倒置 T 波，以及後壁在 V1-3 的「過度直立 T 波」鏡像，都是病灶曾阻塞後自發再開通的指紋，提醒臨床醫師此為不穩定病灶、隨時可能再阻塞。
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病程結果入院 troponin T 349、僅 peak 至 619 ng/L，此數值在 ROSC 後無法指出停搏病因。病人以 90bpm 心房節律調節（atrial pacing）防止心搏過緩並抑制 PVC，成功避免再發 V-fib。然而因到院前停搏延遲過久造成嚴重缺氧性腦損傷，預後評估後決定撤除維生治療。原文也指出 ERP 與 J 波極為常見、絕大多數為良性（idiopathic VF 在 ≤45 歲約 3/100,000 人年，有 early repolarization 者僅微升至 11/100,000 人年）。
觸類旁通：J-wave syndromes（ERS 與 Brugada）的共通主題是「在靜息或迷走張力升高時、由短偶合 PVC 觸發的多形性 VT/V-fib」。同一套思維可套用於低體溫（Osborn 波）——同樣是 J 波放大伴隨心律風險，提醒臨床醫師看到「會放大的 J 波 + 危險心律」就要把 channelopathy 與低體溫一起放進鑑別。
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病程結果此心律持續約 10 分鐘後自發終止；ECG #2 顯示 AFib，其中 supraventricular（LBBB aberrancy）的 beat 出現下壁 concordant ST 抬高、aVL concordant ST 壓低，PVC 也符合 Smith-modified Sgarbossa（V2 ST/R≈1.75、V6 ST/S≈1.5，遠超 0.25 閾值）——確立 ongoing inferoposterolateral OMI，且 BdVT 為缺血觸發。Troponin 升至 237、peak troponin I 達 40,758 ng/L；血管攝影顯示原生三條血管阻塞（pLAD 100%、pRCA 100%、dLCx），culprit 為 LCx 第二 marginal 靜脈橋 99% 次全阻塞，置放支架。EF 39%。出院後 Holter 期間發生 monomorphic VT 惡化為 VF、ACLS 45 分鐘仍未能救回。
觸類旁通：BdVT 因每隔一拍交替的 QRS 形態，極易被誤認為更常見的 ventricular bigeminy 或交替性束支阻滯。掌握「規則 + 兩種固定交替形態」的辨識法，並把 digoxin 中毒、CPVT、急性心肌炎、急性 MI、低鉀週期性麻痺等預置條件納入鑑別，能避免把致命心律當成良性二聯律。
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病程結果到院後心律自發終止；超音波顯示機械瓣正常、無 wall motion abnormality、EF 正常、INR 在治療範圍。隔日因 troponin 輕微上升做冠脈攝影，結果冠脈正常，troponin 上升歸因於 tachycardia 本身（type II myocardial injury）。可惜治療團隊未辨認出 fascicular VT pattern，僅給 beta blocker；之後數月反覆心悸與 VT，metoprolol、amiodarone、sotalol 接連無效，植入 ICD 仍未解決問題（amiodarone 甚至把 VT 速率壓到 ICD 偵測率以下）。最終轉做 VT ablation，確認並燒灼 posterior fascicular VT——「這本應在初次住院就完成」。
觸類旁通：遇到規則 WCT 而無明確 sinus P 波時，務必把 VT（含 idiopathic 亞型）放在最前面——血行動力學穩定不能用來排除 VT。對年輕、結構正常心臟、QRS 不算太寬且形態符合 fascicular 的病人，verapamil 既能治 fascicular VT、也能終止 reentry SVT，常是合理的經驗性首選。
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病程結果chart review 顯示病人 3 個月前 CT coronary angiogram 完全正常；找到的院前（救護車）ECG 較令人擔心（V2 似有 hyperacute T 波，Smith 言若無正常 CTA 病史會啟動心導管），但 Queen 原始輸出 0.36 屬 indeterminate（高特異度）。心臟科會診後做 bubble contrast echo：左心室大小正常、無 wall motion abnormality、EF 55%；troponin 輕微上升且 downtrend（205→130s），lactate 由 4.3 改善至 1。最終評估 ACS 可能性極低，troponin 上升歸因於 supply-demand mismatch 的 Type-2 MI，無需血管攝影。
觸類旁通：「ST 抬高 ≠ STEMI」。面對使用古柯鹼、心搏過速、年輕男性這類高機率呈現 repolarization variant 的族群，與其只看單張 ECG 的上抬量，不如善用 serial ECG（看是否演變）、serial troponin、胸痛當下的床邊超音波（找局部 wall motion abnormality）與 chart review，把急性冠脈阻塞安全地排除。
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病程結果住院醫師將此 ECG 誤認為病患之 baseline early repolarization，延誤治療。Smith 醫師較晚看到這組心電圖、認出異常，當他走向床邊時，病患已發生心室顫動（ventricular fibrillation）並立即被急救。後續鉀離子結果回報為 7.0 mEq/L，確認為高鉀血症引起的心臟驟停。本案無其他可解釋的心臟驟停病因。
觸類旁通：高鉀血症心電圖的進展順序：peaked T waves → PR 延長 → P 波消失 → QRS 變寬 → 正弦波（sine wave）→ 心室顫動。Peaked T 雖是最早期改變，但並不意味著「安全」，此案即為明證。鑑別時可記憶：hyperK 的 T 波基底「窄而陡」；hyperacute T（缺血）的 T 波基底「寬而胖」；early repolarization 的 T 波高但 ST 段有向上凹弧。
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病程結果病患接受機械通氣與升壓藥積極支持後送至心導管室，發現 LAD 為「慢性完全閉塞（chronic total occlusion）」，由右冠狀動脈（RCA）側枝供血，同時合併嚴重三支血管病變及左主幹病變。置入主動脈氣球幫浦（IABP）後轉送外科行冠狀動脈繞道手術（CABG）。術後 ST 上升解除，肌鈣蛋白峰值達 177 ng/mL，超音波確認新發前壁運動異常，最終診斷為大範圍前壁穿壁性 STEMI（large anterior transmural STEMI）。
觸類旁通：LV aneurysm 的 ST 上升通常較小（<5 mm）且 T 波不大，而 Subacute STEMI 的 ST 上升可能更高聳；Subacute STEMI 的 QTc 通常延長（梗塞後電重塑），而 LV aneurysm 相對穩定。兩者若無舊圖可對比，床邊超音波確認室壁運動是否為「新發」異常是次要但重要的輔助工具。
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病程結果轉院後病患維持無痛狀態。肌鈣蛋白峰值 74，之後下降；隔天上午病患出現心房顫動合併快速心室率（atrial fibrillation with RVR），導致復發性缺血，心電圖又出現 aVL ST 上升合併 III 的 ST 下降及胸前導程 ST 下降（後壁缺血），肌鈣蛋白再度上升至 180。送至心導管室，發現第一鈍緣支（1st obtuse marginal，即迴旋支分支）100% 閉塞，超音波確認後外側壁運動異常，最終確診為後外側壁 OMI（迴旋支閉塞）。
觸類旁通：後壁 MI 的 12-lead ECG 線索：V1–V3 ST 下降（非前壁缺血，而是後壁 ST 上升的鏡像）+ V1–V3 高聳 R 波（後壁 Q 波的鏡像）。後壁 18-lead ECG（加貼 V7–V9）可直接顯示後壁 ST 上升，提高診斷敏感性，對迴旋支 OMI 特別有助益，因為迴旋支閉塞在標準 12-lead 上常被低估。
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病程結果急診醫師起初以 NSTEMI 處理，心臟科住院醫師改判心肌心包炎並停用肝素。Smith 強調心包炎是排除診斷，必須先進行冠狀動脈攝影排除 ACS。肌鈣蛋白峰值攀升至 23.6 ng/mL。超音波顯示下壁及前壁室壁運動異常（inferior and anterior WMA）。冠狀動脈攝影發現近端 LAD 斑塊破裂（ruptured plaque），血栓遠端栓塞至心尖；此為「Type III / wraparound LAD」供應前壁及下壁，故 ST 上升呈瀰漫分布，形似心包炎。因可卡因誘發且病變程度小，以 eptifibatide + heparin 72 小時治療，未行 PCI。
觸類旁通：鑑別 MI vs 心包炎的快速口訣：「aVL 壓低→MI 先行（直到排除）；aVL 隨其他導程一起上升→才考慮心包炎。」另外，單純 early repolarization 的 ST 形狀呈向上凹弧（concave up），若 ST 段呈直線或向上凸（convex/straight），則應提高 MI 或心肌炎的警覺性。
", "related": [ { "title": "解析這份病理性心電圖對病患影響深遠", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "另一份幾乎病理性的分診心電圖被忽視，病患離院前未被診治", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ] }, { "id": "smith-120", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-lbbb-lbbb-resolves-and/", "tags": [ "心臟記憶", "LBBB消失後T波倒置", "Wellens鑑別", "頻率相關性BBB" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/06/1-FirstECGdoneataclinicbeforeprehospital.jpg", "stem": "59 歲男性，無心臟病史，工作時突發典型胸骨後壓迫感，至對街診所就診。診所心電圖（見圖）顯示：竇性頻脈（sinus tachycardia）合併 LBBB，所有 ST 段均呈適當性反向偏差（appropriate discordance），無任何 concordant ST 上升。救護車抵達後及急診室均重複錄製心電圖，三張連續心電圖均顯示 LBBB 合併 appropriate discordance。後來心率下降後再錄一張心電圖，LBBB 消失，但 V1–V3 出現 T 波倒置。所有肌鈣蛋白均偵測不到（undetectable），冠狀動脈攝影顯示完全正常。請問 V1–V3 T 波倒置的最可能機制為何？", "options": [ "心臟記憶（Cardiac Memory）——LBBB 消失後出現的暫時性 T 波倒置", "急性前壁 STEMI 合併 LBBB，再灌流後殘留 T 波變化", "急性肺栓塞引發右心室壓力上升造成前壁 T 波倒置", "Wellens' 症候群——前降支（LAD）近端嚴重狹窄再灌流後的典型 T 波" ], "answer": 0, "explain": "判讀LBBB 消失後 V1–V3 出現 T 波倒置，第一反應是擔心 Wellens' 症候群（LAD 再灌流後的缺血性 T 波）。然而 Smith 指出幾個反對缺血的特徵：（1）aVL 的 T 波呈正向；（2）Lead I 的 T 波正向或等電位；（3）最大前壁 T 波倒置（V2，約 4.5 mm）大於 Lead III 的 T 波倒置（2.5 mm）。根據 Shvilkin 等人的標準，這三個特徵組合對「心臟記憶（Cardiac Memory, CM）」的靈敏度 92%、特異度 100%，可診斷 CM 而非缺血性 T 波倒置。CM 是異常去極化（如 LBBB 或起搏器）終止後，心肌出現暫時性電重塑（transient electrical remodeling），產生持續數小時至數天的 T 波倒置，其方向跟 LBBB 時的 ST-T 異常方向一致。
病程結果此案病患在三張心電圖均顯示 LBBB 合併 appropriate discordance（無 excessive discordance、無 concordant STE），且為竇性頻脈時才出現的 LBBB，高度提示「頻率相關性 LBBB（rate-related BBB）」。心率下降後 LBBB 消失，V1–V3 T 波倒置出現。冠狀動脈攝影顯示所有冠狀動脈完全正常；所有肌鈣蛋白均偵測不到。最終確診為：頻率相關性 LBBB + 解除後的心臟記憶 T 波倒置，非 Wellens' 症候群、非前壁 STEMI。
觸類旁通：心臟記憶不只出現在 LBBB 解除後，也常見於「起搏器依賴病患關閉起搏後」——T 波倒置方向與原本起搏時的 ST-T 方向一致，這是心肌「記住」異常去極化方向後的電重塑表現。此現象機轉涉及短期電重塑，通常數天內自行恢復正常。
", "related": [ { "title": "解釋此 ECG 的脈絡：活動性胸痛、肌鈣蛋白輕度上升無 delta、RCA 為責任血管、舊圖為 LBBB", "url": "https://drsmithsecgblog.com/explain-this-ecg-in-context-of-active/" }, { "title": "80 歲女性合併左束支傳導阻滯與胸膜性胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-80-year-old-woman-with-left-bundle/" } ] }, { "id": "smith-125", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/without-reciprocal-st-depression/", "tags": [ "下壁心肌梗塞", "心包炎鑑別", "aVL reciprocal 壓低", "Wraparound LAD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/06/inferolateralSTE7-12754PM.jpg", "stem": "63 歲女性，有紅斑性狼瘡與多發性硬化症病史，主訴從未發生過的胸痛合併呼吸困難，於症狀開始後 3.5 小時到院。疼痛為壓迫性，NTG 有效，1 小時後緩解。無高血壓、糖尿病或冠狀動脈病史，無心包摩擦音。ECG 顯示：竇性心律，下壁 STE 輕微但 aVL 無對應 ST 壓低；V3-V6 中度 STE（未達 1 mm），無高尖 T 波，無任何導程 ST 壓低，各導程 STE 均以 lead II 大於 lead III。Troponin I 8.56 ng/mL。初始心臟科讀圖診斷為「瀰漫性 STE，考量心包炎」。MRI gadolinium 顯示下壁中段有透壁性強化，符合小型梗塞而非心肌炎。下列何者最符合此案的實際診斷？", "options": [ "心肌梗塞，病灶位於 wraparound LAD 遠端供應區，累及下壁與前側壁（inferolateral MI）", "心肌炎（myocarditis）", "Takotsubo 心肌病變（應激性心肌病）", "急性心包炎（acute pericarditis）" ], "answer": 0, "explain": "判讀此 ECG 的關鍵在於兩個「不存在的發現」：aVL 完全無對應 ST 壓低，且無高尖 T 波。Smith 指出下壁 MI 幾乎必然在 aVL 有某程度的 reciprocal STD 或 T 波倒置；然而當下壁 STEMI 合併側壁 STE 時，兩者的向量可以相互抵消，使 aVL 的 reciprocal STD 被掩蓋，造成表現與心包炎幾乎無法區分。本案 STE 分布於 II>III＋V3-V6，符合 wraparound LAD（Type III LAD，供應下壁）阻塞後的 inferolateral OMI 模式。Troponin I 高達 8.56 ng/mL，且呈現「先升後降」的動態（非心肌炎的穩態）。Echo 顯示遠端前壁、心尖、中隔與下壁壁運動異常，進一步支持 MI。
病程結果心導管顯示 LAD 為 Type III wraparound 型，遠端有瀰漫性中度病變供應下壁，但無明確罪犯病灶或血栓，無法行介入治療。後續進行 MRI gadolinium 掃描：LV EF 45%（輕至中度下降），下壁中段出現小範圍透壁性強化，報告明確指出此型態「不像心肌炎，更符合小型梗塞」。最終診斷確認為心肌梗塞（非心肌炎、非心包炎）。
觸類旁通：任何 inferolateral STE 案例在缺乏 aVL reciprocal STD 時，不應直接放棄 MI 的可能，應評估是否存在側壁 STE 抵消效應；ECG 連續追蹤與床邊超音波的壁運動評估在此類鑑別中至關重要。
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病程結果患者被收入心電監測床。凌晨 4 AM 第二次 Troponin 1.8 ng/mL 陽轉。再次 ECG 顯示 V2、V3 T 波由倒置變為直立且增大，為後壁 reperfusion T 波的演化（自發性再灌注）。早晨 6 AM 心導管發現 OM-2（obtuse marginal branch 第 2 支，迴旋冠狀動脈分支）完全阻塞，行血管成形術並置放支架。Troponin I 最終峰值達 99 ng/mL（大型 MI）。技術上雖無 STEMI 定義（2 個連續導程無 ≥1 mm STE），但本質為冠狀動脈阻塞性 MI（OMI），具大面積心肌危險區。
觸類旁通：任何年輕患者的持續性缺血性胸痛，即便 ECG 只有 V2 T 波倒置或 V3 微小 STD，均應序列追蹤 ECG 並與前次比對；後壁導程（V7-V9）可作為補充確認工具（≥0.5 mm STE 即陽性）。
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病程結果等待心導管期間（午夜深夜），第 2 張 ED ECG（1951）顯示下壁及 V1R/V2R 的 ST 變化已縮小，符合自發性灌流改善。第 3 張 ECG（2010，右側導程但 ST 已正常化）與前相比下肢導程及右側導程 ST 正常化，僅 lead III 的 Q 波持續存在。最終診斷：患者有舊性下後壁 MI 疤痕，疤痕組織誘發原發性心室顫動（primary VF）；復甦過程中，依賴側支循環的下壁灌流因心跳停止期間的血流動力學崩潰而一時中斷，造成暫時性 ST 升高，但並非急性 ACS。此案無法在術前與急性 ACS 區分，唯有心導管才能做出最終鑑別。
觸類旁通：心臟停止復甦後的 STEMI 型態 ECG，應於穩定後積極送心導管室（大多數指引建議），但需知道心停後也存在「假陽性 STEMI ECG」的可能，最終診斷與處置需結合完整臨床背景與心導管結果。
", "related": [ { "title": "Hours out of the OR for valve replacement surgery: patient with paced rhythm becomes hemodynamically unstable", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "Chest pain + troponin of 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = occlusion MI, right?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-175", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-hypotension-in-patient/", "tags": [ "Dressler 症候群", "心包填塞", "MI 後併發症", "Reperfusion T 波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/01/oldinferolateralMIwithTinversions.jpg", "stem": "中年男性，3 週前因 inferolateral STEMI 接受 PCI。今於心臟復健中心跑步機運動時發生胸痛、呼吸困難與無力，至 ED 時持續胸痛並有低血壓。ECG 顯示：下壁與側壁 Q 波，對應導程有 T 波倒置（reperfusion T waves），僅有輕微 STE（非急性型態），T 波倒置提示近期 MI 後常見的「reperfusion T 波」，並無急性 STEMI。急救團隊憂心 MI 再發，但床邊超音波顯示大量心包積液，且右心室游離壁在收縮期塌陷（diastolic collapse）。此患者目前最可能的緊急診斷為何？", "options": [ "急性 STEMI，ECG 尚未呈現急性型態", "心包積液合併心包填塞，最可能為 Dressler 症候群（post-MI autoimmune pericarditis）", "急性主動脈剝離（acute aortic dissection）", "心肌再梗塞（re-infarction），冠狀動脈再阻塞" ], "answer": 1, "explain": "判讀此案 ECG 的 T 波倒置是預期中的 reperfusion T 波——STEMI 後 3 週患者本應有此型態，屬於正常演化，而非急性缺血或再梗塞的警示。急性 STEMI 會出現直立、高尖的 T 波（T 波正立化＝pseudonormalization）；若冠狀動脈再阻塞，應看到倒置 T 波轉為直立（T 波 pseudonormalize）。本案 T 波仍倒置，不支持再阻塞。真正關鍵是床邊超音波：顯示大量心包積液＋RV free wall 舒張期塌陷（cardiac tamponade 的超音波診斷特徵），以及影像中出現疑似血栓或纖維性滲出物的回音結構。
病程結果鑑別診斷包含：1) 心肌破裂（myocardial rupture）造成血性心包積液，2) PCI 後冠狀動脈破裂，3) Dressler 症候群（MI 後 3-4 週出現的自體免疫性心包炎）。嘗試心包穿刺（pericardiocentesis）未成功後，患者送手術室行心包開窗術，引流出 300-450 mL 血清性帶血液體。最終給予 Dressler 症候群的可能診斷（probable diagnosis）。Smith 亦指出，MI 後心包積液的另一危險病因是心肌游離壁破裂（free wall rupture），此狀況若未及時手術可致死，需高度警惕。
觸類旁通：任何近期 MI 患者出現心包填塞型態（低血壓＋頸靜脈怒張＋心音遙遠）或床邊超音波有心包積液，均需優先排除心肌破裂（緊急手術）再考慮 Dressler 症候群（保守治療），兩者鑑別取決於積液性質與手術探查。
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病程結果患者給予 NTG、Aspirin、eptifibatide 與 Heparin 後，胸痛緩解。刻意不給予 Clopidogrel（因高度懷疑需要 CABG，避免抗血小板藥物延長術中出血）。1.5 小時後 ECG 重複，aVR STE 與瀰漫性 STD 仍存在但程度改善。Troponin I 陽性峰值 4.88 ng/mL。Echo 顯示下壁及側壁運動低下（以側壁為主）。隔日心導管顯示近端 LAD 及迴旋支開口均有緊縮性罪犯病灶但血流尚通（不符合 PCI 適應症），送外科接受 CABG，術後成功。RCA 及 RV 分支正常（確認無 RV MI）。
觸類旁通：記住兩個「Pseudo」陷阱：1) 右側導程 STE 在 aVR STE ＋瀰漫性 STD 的情境下是 pseudo RVMI；2) 後壁 ECG 在 aVR STE ＋瀰漫性 STD 的情境下幾乎不會有 STE（不是後壁 STEMI 的適合做法）。右側與後壁導程的診斷價值，取決於標準導程 ECG 的整體脈絡。
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病程結果心導管室被活化。初始 Troponin I 回報 13 ng/mL，確認 STEMI 已持續數小時（次急性）。血管攝影發現 LAD 中段 100% 閉塞，成功置入支架。診斷確認為次急性前壁 STEMI（Subacute anterior STEMI）。
觸類旁通：Anderson-Wilkins Acuteness Score 使用更複雜的 T 波與 Q 波比值方程式評估梗塞「新鮮度」。高 T 波振幅 = 高 acuteness = 較多存活心肌 = 較大再灌注效益；相反，已發展的 Q 波 = 較低 acuteness。>70% ST 解析是微血管再灌注最佳 ECG 指標，甚至優於 TIMI flow。
", "related": [ { "title": "前壁 STE 合併高初始 Troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "噁心嘔吐——資訊豐富的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" } ] }, { "id": "smith-214", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/paced-rhythm-with-dynamic-st-segments/", "tags": [ "心律調節器", "Sgarbossa準則", "ACS鑑別", "動態ST變化" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/07/PrehospitalwithSTEinV4-V6.png", "stem": "77 歲女性，有心律調節器（pacemaker）病史（原因不明）、無冠心病史，因持續 24 小時胸痛、無法行走而呼叫 119。院前 ECG 顯示 paced rhythm 呈 RBBB 型態，V4–V6 可見 discordant STE，同時 V4–V6 T 波為 concordant 倒置。胸痛 8/10，生命徵象正常。針對此 ECG 最正確的判讀與處置方向為何？", "options": [ "心包炎合併 paced rhythm，concordant T 波倒置為典型表現", "Concordant T 波倒置合併動態 ST 變化，高度懷疑 ACS，應積極評估冠狀動脈", "Discordant STE 為 paced rhythm 的正常繼發性改變，可觀察等待", "RBBB 型態的 pacing 代表電極穿孔至 LV，應立即拔除電極" ], "answer": 1, "explain": "判讀此 paced rhythm 呈 RBBB 型態（不尋常，多數 RV apex pacing 呈全負向 QRS），提示電極在左側（本例確認為冠狀竇雙心室 pacing）。關鍵發現：V4–V6 雖有 discordant STE，但 T 波為 concordant 倒置——concordant 變化在 paced rhythm 中代表真正的心肌受損，提示缺血。更重要的是，連續兩次 ECG 顯示 動態 ST 變化（院前與 ED 1030 ECG 相比，V4–V6 STE 改善、T 波倒置加深），動態變化在 paced rhythm 中幾乎只有急性缺血才能解釋。
病程結果Troponin I 回報 12 ng/mL。給予 ASA、clopidogrel、heparin 後立即送心導管室。血管攝影發現 LAD 開口處活躍病灶，長段鈣化狹窄，無法置放支架。病人接受雙支血管 CABG，術後恢復良好。
觸類旁通：Sgarbossa 準則同樣適用於 LBBB 與 paced rhythm，Modified Sgarbossa（使用 STD/S 波比值）進一步提升敏感性。Discordant STE >25% 前驅 S 波也是缺血的警示訊號。PVC 的 concordant ST 變化亦遵循相同邏輯。
", "related": [ { "title": "瓣膜置換術後 paced rhythm 合併血流動力學不穩定", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "心室 paced rhythm 合併胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-ventricular-paced-rhythm/" } ] }, { "id": "smith-222", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/angiography-can-have-bleeding/", "tags": [ "LV動脈瘤", "側壁陳舊MI", "STEMI鑑別", "PCI出血風險" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/08/ED_ECG_of_lateral_LV_aneurysm_Aug_31_2012.png", "stem": "一名 90 歲以上女性，有冠心病及 CABG 病史，因 1 小時胸痛就診，院前收縮壓 200 mmHg。ECG 顯示竇性心律，aVL 有 STE 合併 QR 波，II、III、aVF 與 V6 有 reciprocal STD；T 波並不大。胸痛在給予 NTG 與 ASA 後緩解，ED 血壓 170/90。針對此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "陳舊性心肌梗塞（側壁）合併 LV 動脈瘤形態的持續性 STE，非急性 STEMI", "急性後外壁 OMI，aVL 的 STE 與下壁 STD 為典型 reciprocal 表現", "高血壓急症造成的 demand ischemia，STE 為繼發性改變", "急性側壁 STEMI 合併 aVL 的 culprit 病灶，需立即心導管介入" ], "answer": 0, "explain": "判讀aVL 可見 STE 合併 QR 波，T 波相對不大；下壁與 V6 呈 reciprocal STD。Smith 指出，急性 STEMI 通常具有較大的 T 波，且在下壁/側壁不會快速發展出 Q 波；當看到 QR 波合併不成比例的小 T 波時，應優先考慮陳舊性 MI 合併 LV 動脈瘤形態（持續性 STE），而非急性 STEMI。此案的 aVL QR 波與 STE 型態符合舊側壁梗塞後的 LV 動脈瘤外觀。
病程結果院前救護人員已活化心導管室。病人接受 heparin 與 abciximab 後送往 cath lab，血管攝影發現多處嚴重慢性鈣化病灶，無急性 culprit 病灶，未執行 PCI。然而，手術發生嚴重出血併發症——腹膜後腔出血，病人最終死亡。此案成為「ECG 判讀不確定時應評估個別風險再決策」的重要教訓。
觸類旁通：前壁 LV 動脈瘤亦可用 Smith 的 T/QRS 比值公式（閾值 0.22）鑑別；側壁/下壁的動脈瘤鑑別更仰賴 QR 波型態與 T 波大小的視覺判讀。Bivalirudin 相比 heparin+abciximab 已被 HORIZONS-AMI 試驗證實可降低出血風險。
", "related": [ { "title": "前壁 STE 合併高初始 Troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "噁心嘔吐——資訊豐富的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" } ] }, { "id": "smith-230", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/transient-inferior-injury-seen-only-by/", "tags": [ "下壁OMI", "右心室OMI", "自發性再灌注", "Reperfusion T波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/10/timezerocasethatwasmissedmedicallymanagedbutthenhadSTEMIduringstresstest.jpg", "stem": "中年女性，有高血壓病史，因典型胸痛就診，血壓 160/80。初始 ECG 顯示下壁導程（II、III、aVF）有 hyperacute T 波，aVL 有 reciprocal STD，V1–V3 有 subtle STE。Creatinine 4.3 mg/dL。給予硝酸甘油後胸痛改善。6 小時後（無胸痛狀態）復查 ECG，下壁 T 波明顯縮小，III 導程出現 terminal T 波倒置，aVL 呈 down-up T 波型態。此兩次 ECG 合在一起最正確的判讀為何？", "options": [ "兩次 ECG 均為高血壓引起的 demand ischemia，T 波縮小代表血壓控制後缺血緩解", "初始 ECG 顯示下壁 BER（benign early repolarization），6 小時後變化為正常波動", "V1–V3 的 subtle STE 合併下壁 T 波確認為右束支傳導阻滯（RBBB）型態，非缺血", "初始 ECG 呈 inferior hyperacute T 波診斷下壁 OMI，6 小時 ECG 之變化為自發性再灌注（reperfusion）的 ECG 表現" ], "answer": 3, "explain": "判讀初始 ECG 下壁導程 hyperacute T 波 + aVL reciprocal STD，幾乎確診下壁 OMI。V1–V3 的 subtle STE 在下壁 OMI 的脈絡下，代表右心室 OMI（RVMI）；RVMI 合併下壁 OMI 是 RCA 近端或開口病灶的典型表現。6 小時後（無痛）ECG 顯示下壁 T 波縮小、III 導程 terminal T 波倒置、aVL 呈 down-up T 波——這些是 reperfusion T-wave 型態，代表自發性再灌注。兩張 ECG 合在一起，第一張「幾乎確診」成為「絕對確診」下壁 OMI 合併自發性再灌注。
病程結果因病人有嚴重腎功能不全（Cr 4.3）且被判讀為「無當前損傷電流」，採非侵入性策略。Troponin 峰值 16 ng/mL，超音波顯示「可能」下壁運動異常。後來接受壓力測試時，發生胸痛與低血壓，壓力測試 ECG 顯示大面積下壁 STE 合併 V1–V3 STE（下壁 + RVMI 完全閉塞型態），立即送往血管攝影，發現 RCA 開口處閉塞。此為「錯過 transient OMI 的致命代價」的教學案例。
觸類旁通：「Pseudoanteroseptal MI」是 RVMI 合併下壁 STEMI 時，V1–V3 的 STE 被誤認為前壁 STEMI 的現象；真正的鑑別點在於同時存在的下壁 STE 型態。壓力測試在已知或疑似近期 OMI 的病人中具有再誘發閉塞的風險，應謹慎評估適應症。
", "related": [ { "title": "另一個被錯過的致命 triage ECG——幾乎 pathognomonic", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "此胸痛案例需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ] }, { "id": "smith-235", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-depression-pulmonary-edema-and/", "tags": [ "廣泛STD", "aVR STE", "肺水腫ACS鑑別", "近端LAD閉塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/11/First_ECG_with_ST_depression.jpg", "stem": "中年男性，有 CVA 與高血壓病史，停用降壓藥。因 2 小時肺水腫與胸部壓迫感急診，院前血壓 280/150 mmHg，ED 血壓 230/150 mmHg，呼吸急促、瀰漫性囉音，以 1–2 字說話。初始 ECG 顯示 V3–V6 水平 STD、aVR 有 STE，無 LVH 表現。針對此初始 ECG 的最正確判讀與臨床意涵為何？", "options": [ "右心室壓力過載引起的 aVR STE，應優先排除肺栓塞", "嚴重高血壓引起的 demand ischemia，以降壓治療為主，STD 應隨血壓控制而解除", "廣泛 STD 合併 aVR STE、無 LVH，高度懷疑 ACS 引發肺水腫，需同步降壓與抗凝並監測 ECG 變化", "LVH 繼發性 ST 改變，此 STD 型態與血壓嚴重度相符，無需積極抗凝" ], "answer": 2, "explain": "判讀初始 ECG 呈現 V3–V6 水平 STD + aVR STE，此型態代表嚴重缺血，通常源自左主幹（left main）狹窄或三支血管病變。無 LVH 是此案的關鍵鑑別點：高血壓 demand ischemia 造成此型態者，幾乎都有 LVH；ECG 無 LVH 使「單純 demand ischemia」的可能性大幅降低，應優先考慮 ACS 為啟動因子，即 ACS → 舒張末壓升高 → 肺水腫 → 兒茶酚胺增加 → 血壓與心率上升的惡性循環。
病程結果予 NPPV（無插管）、高劑量靜脈 NTG（160 mcg/min）與 enalapril 1.25 mg IV，血壓與呼吸狀況獲得控制。然而，未追蹤 ECG 即送入院，臨床人員誤以為缺血已因降壓而緩解。入院後不久胸痛加劇，2 小時後 ECG 出現新發 RBBB + LAFB（bifascicular block）+ V1–V5、I、aVL 明顯 STE，確認近端 LAD 閉塞（近端兩大 diagonal 分支以上）。緊急血管攝影確認 LAD 近端閉塞，亦有嚴重迴旋支病變；左主幹通暢。LAD 成功開通後準備接受 CABG。病人存活，但 EF 嚴重下降。
觸類旁通：Flash pulmonary edema 的鑑別診斷包含高血壓急症（demand ischemia）與 ACS 引發，兩者的 ECG 特徵（LVH 有無、ST 型態）是關鍵分流工具。新發 RBBB 合併 STEMI 的 30 天死亡率遠高於一般 STEMI，早期識別極為重要。
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病程結果初診時醫師因側壁 Q 波而猶豫，加上 hydromorphone 止痛後疼痛緩解，延遲啟動心導管。51 分鐘後重複 ECG 後壁 STEMI 更加明顯。立即安排床邊心臟超音波，確認新發後外側壁運動異常及舊前壁、心尖異常。隨後進行 PCI，於迴旋支近端（第一鈍角支開口處舊支架旁）發現完全閉塞，成功置放支架。最高肌鈣蛋白 I 為 80 ng/mL。術後 ECG 出現明顯的前壁高大 T 波（posterior reperfusion T-waves，為後壁再灌流的前壁鏡像，類似 Wellens T 波但方向相反）。
觸類旁通：所有出現 V1-V4 孤立性 ST 下壓的患者，均應考慮後壁 STEMI 可能，必要時加做 V7-V9 後壁導程；迴旋支閉塞在標準 12 導程常被低估，特別是以側壁或後壁為主的患者。
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病程結果確診乳頭肌斷裂後，立即給予 nitroprusside 降低後負荷；心臟超音波加 Doppler 確認乳頭肌斷裂。心導管顯示兩條血管病變、RCA 90% 狹窄（culprit）且仍有血流。置放主動脈內氣球幫浦（IABP）後進行二尖瓣置換合併 CABG，病患恢復良好。初始肌鈣蛋白 2.4 ng/mL（一週前 MI 遺留），隔天上升至 19 ng/mL；CABG 後升至 50 ng/mL。
觸類旁通：急性肺水腫合併「正常或偏低血壓但心臟超音波顯示過亢收縮力」，鑑別診斷必須包含急性嚴重 MR（乳頭肌斷裂或腱索斷裂）；VSD（室間隔穿孔）亦為下壁 MI 後的機械性併發症，但通常伴有響亮全收縮期雜音。
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病程結果院前救護員正確診斷並傳送 anteroseptal STEMI，但急診醫師未啟動心導管室。直至 4 小時 15 分後肌鈣蛋白陽性且患者開始低血壓，才送往心導管，發現 LAD 98% 狹窄合併迴旋支 100% 閉塞，進行 PCI 後患者存活，但根據 Smith 的描述，推測有相當程度的心肌損失。
觸類旁通：在任何 PVC 或 BBB 的心律中，若終末向量方向出現「不應有的」同向 ST 改變，均應視為潛在 STEMI 的警示；類似原則也適用於心室節律器（paced rhythm）中的 Sgarbossa 標準判讀。
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病程結果患者接受鈣劑、胰島素＋葡萄糖及碳酸氫鈉治療後，心電圖完全正常化。肌鈣蛋白正常，排除急性心肌梗死。病患以高血鉀症治療為主，無需啟動心導管室。
觸類旁通：任何出現寬 QRS＋ST 偏移的患者，代謝性原因（高血鉀、高血鈣、藥物毒性）必須納入鑑別診斷；「先治療代謝、後判 ECG 缺血」的原則可避免不必要的侵入性操作。
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病程結果第 2 天超音波顯示極少量心包積液；第 3 天 ECG 出現更明顯的瀰漫性 STE（最大於 I 及 II）、PR 壓低（leads I、II、V3 均達 1 mm），符合心包炎特徵。第 5 天聽到心包摩擦音（friction rub），心率升至 110。第 6 天心率升至 135，ECG 出現 electrical alternans（心臟填塞徵象）。隨即超音波確認大量心包積液合併填塞生理變化（tamponade physiology），緊急進行心包穿刺（pericardiocentesis）。最終診斷為特發性心包炎（idiopathic pericarditis），預後良好。
觸類旁通：心包炎的 ECG 演變分四期（Stage I: 瀰漫 STE+PR 壓低 → Stage II: STE 消退 → Stage III: T 波倒置 → Stage IV: 恢復正常）；了解此病程有助於與心肌梗塞後的 ECG 變化鑑別。
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病程結果到院後 ECG 顯示 aVL 的異常更加明顯，lead III 出現 hyperacute T 波，V1 出現 STE（右室 STEMI 徵象）。隨即安排右側導程（right-sided ECG），V2R–V4R 均有 ≥1 mm STE，確認右心室 MI（RV MI）。急診醫師啟動心導管，介入科醫師起初存疑，但最終說服後進行手術，發現 近端右冠動脈（proximal RCA）100% 閉塞，成功開通並置入支架。12 小時尖峰 troponin I 達 37 ng/mL。術後 ECG 顯示 hyperacute T 波及 reciprocal STD 均已消退，預後良好。
觸類旁通：aVL 的 ST/T 波異常在下壁 OMI 中扮演「先鋒指標」的角色，臨床上凡見 aVL 的 T 波倒置或 ST 壓低合併胸痛，即應主動加做右側導程並考慮下壁 OMI，不可因下壁導程暫無 STE 而延誤處置。
", "related": [ { "title": "Is this inferor STEMI?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" }, { "title": "Hypothermia and Right Bundle Branch Block, with ST Elevation?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ] }, { "id": "smith-345", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/31-year-old-male-with-ruq-pain-and/", "tags": [ "早期再極化", "心包炎鑑別", "肺栓塞", "診斷動能" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/12/PresentationECG.png", "stem": "31 歲男性，一年前曾被診斷為病毒性心包炎（viral pericarditis），此次以右上腹疼痛（RUQ pain）合併右肩胛骨放射痛就診。presenting ECG 顯示：竇性心律，前胸導程高電壓（V4 R 波達 33 mm），V2–V6、I、aVL 及 II 有廣泛 STE，lead II 有約 0.5 mm PR 壓低，V4–V5 可見 J 點切跡（J-point notching），QTc 372 ms；Smith ECG 公式計算值為 15.974（遠低於 23.4 的 STEMI 切值）。超音波無心包積液及室壁運動異常，4 及 8 小時 troponin 均陰性。請問對於此患者的 ECG，Smith 的判讀最符合下列哪一選項？", "options": [ "早期再極化（early repolarization）正常變異，ECG 形態並不符合心包炎診斷標準", "前壁 STEMI（anterior STEMI），廣泛 STE 需立即心導管介入", "肺栓塞（pulmonary embolism）引起的 ECG 廣泛 STE", "急性心包炎復發（recurrent pericarditis），廣泛 STE 合併 PR 壓低為診斷依據" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 的判讀是此 ECG 最可能為 早期再極化（early repolarization）正常變異，而非心包炎或 STEMI。關鍵判斷依據如下：V6 的 ST/T 波比值（ST/T ratio）約為 0.14（遠低於 ≥0.25 的心包炎切值）；PR 壓低僅約 0.5 mm（未達 Spodick 建議的 0.8 mm 心包炎特異閾值）；Smith ECG 公式計算值 15.974 遠低於 23.4 的 STEMI 切值，強力排除前壁 STEMI；V4–V5 的 J 點切跡（J-point notching）及高電壓均支持早期再極化。四張連續 ECG 形態完全相同，且與一年前「心包炎」住院時的 ECG 一模一樣，Smith 認為這應是患者的基線 ECG，過去「心包炎」診斷本身即可能是誤診。
病程結果此患者症狀為右上腹疼痛放射至右肩胛骨，坐起前傾時加重（符合胸膜炎性疼痛），生命徵象穩定，腹部超音波排除膽結石，肝功能正常，CXR 陰性。雖然患者 PERC 陰性且 Wells 評分 0–1，仍因部分臨床不確定性安排 D-dimer，結果 D-dimer 942（升高），隨後 CT 肺動脈造影確認雙側下肺亞節段性肺栓塞（bilateral lower lobe subsegmental PE）合併小量右側肋膜積液。住院進行抗凝治療，凝血功能檢查均正常，無可識別的高凝狀態，出院後繼續抗凝。最終 Smith 認為此案真正診斷為 PE，ECG 為 early repolarization 基線，而非心包炎復發。
觸類旁通：廣泛 STE 的鑑別診斷除心包炎與 early repolarization 外，還需考慮 Brugada 症候群（V1–V2 下斜型 STE）、高鉀血症及 BER（benign early repolarization）；使用多項客觀指標（ST/T ratio、PR 壓低幅度、ECG 公式、serial ECG 對比）而非單一發現，可顯著提升判讀準確度。
", "related": [ { "title": "Understanding this pathognomonic ECG would have greatly benefitted the patient.", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "Hypothermia and Right Bundle Branch Block, with ST Elevation?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ] }, { "id": "smith-358", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/45-year-old-with-chest-pain/", "tags": [ "Early Repolarization vs OMI", "LAD 閉塞", "Wellens' syndrome", "動態 ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/01/FirstEDEKG.jpg", "stem": "45 歲男性，步行中突發左側胸壓迫感並向頸部放射，持續 3 小時。到院前 ECG 與圖示 ECG 相同，救護員已啟動心導管室。ECG 判讀：V2-V3 有 ≥2 mm J-point STE，T-wave 形態呈緩上坡/快下坡，I、aVL、V5、V6 有輕微 STE；無下壁 ST depression、無 upward convexity、無 precordial T-wave inversion、無 Q-waves。套用 Early Repolarization vs LAD Occlusion Equation：STE60V3 = 4 mm、QTc = 416 ms、RA-V4 = 15 mm，計算值 = 23.753（閾值 23.4）。此張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "Anterior pericarditis（前壁心包炎），T-wave 形態與 STE 分布均符合", "Takotsubo（應激性心肌病），前壁 STE 合併 QTc 延長為典型呈現", "Early repolarization（早期再極化），屬良性正常變異，可安全出院觀察", "符合 LAD occlusion OMI 的 ECG 特徵，公式值超過閾值應積極評估缺血" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 的挑戰在於 V2-V3 的 STE 形態類似 early repolarization（緩上坡、快下坡），極難與 LAD 閉塞鑑別。關鍵突破點是套用 Early Repolarization vs LAD Occlusion Equation：STE60V3 = 4 mm、QTc = 416 ms、RA-V4 = 15 mm，計算值 23.753 > 23.4，超過閾值，公式結果指向 STEMI（LAD occlusion），應至少促使積極評估而非單純當成 early repolarization 放行。此外，I、aVL、V5、V6 的輕微側壁 STE 進一步支持缺血性病因。
病程結果此案到院後胸壓已緩解，床邊超音波未見明顯壁運動異常，心導管室被取消啟動。後續 ECG 顯示 V2-V5 STE 減少、T-wave 變小——此動態變化（前後比較）代表 ACS 自行再灌注，但當時未被注意到其診斷意義。序列 troponin 均陰性（< 0.04 ng/mL）。患者被以「排除 AMI」出院，診斷應為不穩定心絞痛（unstable angina）。13 天後再次胸痛來院，ECG 出現 I、aVL、V4-V6 T-wave 倒置及 V2-V3 biphasic T-wave，符合 Wellens' syndrome，代表 LAD 短暫閉塞後自發再灌注。此次 troponin 陽性，angiogram 確認嚴重 LAD 次全閉塞合併 70% 左主幹病灶，最終接受冠狀動脈繞道手術（CABG）。
觸類旁通：本案核心邏輯可延伸至所有「ECG 與臨床不一致」情境：當公式或序列 ECG 暗示缺血，即使 troponin 陰性、症狀緩解，仍應積極追蹤；Wellens' syndrome 的出現更是日後近全閉塞 LAD 的重要 ECG 標誌，不可輕忽。
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病程結果此案在臨床上是一名 40 歲以下、無危險因子、以腹痛及嘔吐為主訴的低風險患者。儘管如此，心導管室仍被啟動，結果冠狀動脈完全正常，序列 ECG 完全相同無動態變化，序列 troponin 陰性排除 AMI。Smith 指出此為資源錯誤使用——導管團隊被深夜緊急呼入，屬不必要的介入。
觸類旁通：高側壁 OMI 是所有 STEMI 位置中最難診斷的，因為 aVL R-wave 電壓往往很小，任何 STE 或 T-wave 升高可能「相對過大」；此案反向示範了當 R-wave 充足時如何正確判讀為良性變異，兩種情形的判讀邏輯相輔相成。
", "related": [ { "title": "Wellens' syndrome 是什麼？哪些情況可能模擬它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" }, { "title": "45 歲健康男性胸痛：早期再極化、心包炎或損傷電流？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-374", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-ecg-told-whole-story-but-no-one/", "tags": [ "下壁 MI", "右心室 MI", "aVL ST depression", "RCA 閉塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/03/FirstECGDay1.png", "stem": "60 多歲女性，主訴 3 天噁心、嘔吐、腹瀉、下顎痛及呼吸困難，昨晚及今日各有一次約 30 秒意識喪失（無抽搐、無咬舌、無失禁）。到院時外觀虛弱，血壓進行性下降至 systolic 60 mmHg，乳酸升高，pH 值偏低；CVP 測量偏高，床邊 echo 示 RV 中度擴大、RV free wall hypocontractile、diastolic septal flattening。ECG 發現：下壁導程（II、III、aVF）有小於 1 mm 的 STE；aVL 有診斷性對應 ST depression；V1 有 STE；出現 junctional bradycardia；V2、V3 有 T-wave 變化。此 ECG 最正確的完整診斷為何？", "options": [ "下壁心肌梗塞合併右心室 MI（Inferior MI with Right Ventricular MI），RCA 閉塞", "肺栓塞（Pulmonary embolism），RV 擴大及 ECG 異常均由右心壓力超載造成", "前壁心包炎（Anterior pericarditis），瀰漫性 ST 變化合併心因性休克", "敗血症性休克（Septic shock），ECG 變化為非特異性 type II MI 繼發表現" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出 ECG 1 即具備完整診斷，卻被整個團隊忽視。關鍵發現：①下壁導程 STE 小於 1 mm 但仍有意義，不需達到 STEMI 傳統 1 mm 門檻；②aVL 的對應 ST depression 是最具診斷力的發現——Smith 研究指出 aVL 任何 ST depression 在下壁 MI vs 非 MI 的下壁 STE 鑑別中「幾乎完美地既敏感又特異」；③V1 的 STE 在下壁 MI 存在的前提下，是右心室 MI 的診斷性發現；④Junctional bradycardia 和 V2-V3 T-wave 變化進一步支持廣泛右冠病灶。RV 擴大合併低收縮力、室間隔 D 形、高 CVP、低 BP 均為右心室 MI 造成右心衰竭的典型血流動力學表現，而非左心衰竭或肺栓塞。
病程結果整個急診到外科團隊歷時 2 天以上，先後考慮癲癇、腦部轉移、敗血症、腹腔病灶（探查手術被評估但因太不穩定而取消）。心臟科醫師以「type II MI 繼發於休克」解釋 troponin 升高，且認為重複 ECG「無 STEMI，只有非特異性改變」。Day 2 心臟超音波顯示 LV 功能正常、RV 中度收縮功能下降，加上 troponin 持續攀升至 STEMI 等級，終於促成心導管。Cath 確認 RCA 100% 血栓性閉塞（近端，在 RV marginal branch 之前），同時有 LAD 和左迴旋支病灶。多重併發症，延誤診斷 2 天，造成顯著心肌損失。
觸類旁通：凡見到「休克 + 高 CVP + RV 擴大」三聯徵，鑑別診斷除 PE 外必納入右心室 MI；此時 ECG 的 aVL ST depression 和 V1 STE 可在數秒內確立診斷，比 CT 肺動脈造影更快，且不需額外輻射劑量。
", "related": [ { "title": "急性胸痛、心跳過慢與低血壓", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-bradycardia-and/" }, { "title": "這個病例的胸痛需要序列 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ] }, { "id": "smith-400", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/sudden-left-trapezius-pain-and-syncope/", "tags": [ "下壁 MI", "aVL ST depression", "RCA 閉塞", "細微 OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/06/extremelysubtleaVLtimezero.png", "stem": "中年男性，有抽菸史，突發左斜方肌疼痛伴頭暈及左胸隱痛，院前 ECG 與到院 ECG 相同如圖。ECG 發現：下壁導程有極微小的 STE；aVL 有 T-wave inversion 及微小 ST depression。Smith 第一眼注意到的是 aVL 的變化。初次 troponin I = 0.018 ng/mL（正常上限 0.030）。此張初始 ECG 最正確的後續處置方向為何？", "options": [ "非典型症狀（斜方肌疼痛）加上 ECG 不明確，以 GERD 或肌肉骨骼疼痛處理，止痛後觀察", "aVL T-wave inversion 是非特異性發現，此案症狀不典型，可直接排除 ACS", "aVL T-wave inversion 合併微小 ST depression 應高度懷疑下壁 MI，需密集序列 ECG 及 troponin 追蹤", "下壁導程 STE 達 STEMI 診斷標準，應立即啟動心導管室" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 說明此 ECG 最重要的線索是 aVL 的 T-wave inversion 合併微小 ST depression。Smith 引用自身研究：「在下壁 STEMI vs 非 MI 的下壁 STE 鑑別中，aVL 任何 ST depression 幾乎完美地兼具敏感度與特異度。」雖然初始 ECG 下壁導程的 STE 對 Smith 而言並不像明確的下壁 MI，且症狀偏不典型（斜方肌、頭暈），但 aVL 的對應變化使 Smith 要求密集序列 ECG 與 troponin 追蹤，而非當作良性發現放行。初次 troponin 仍在正常範圍。
病程結果第二次 troponin 回報 0.28 ng/mL（陽性），此時疼痛仍為 3/10 未完全緩解。啟動抗血小板及抗凝治療。患者隨後突發 sinus bradycardia（心率 30）合併 4 拍 VT、低血壓，atropine 反應良好。床邊 echo 顯示疑似下壁壁運動異常。第三張 ECG 顯示 aVL ST depression 及 T-wave inversion 消失、下壁 T-wave 縮小並倒置——符合 reperfusion ECG 型態（自發再灌流）。心導管確認 RCA 近端至中段 90% 血栓性病灶，並接受介入治療。
觸類旁通：凡見到 aVL T-wave 倒置或 ST depression，不論症狀是否典型，均應當成下壁 MI 的潛在佐證，進行至少兩次序列 ECG 及 troponin 追蹤；此原則同樣適用於微小 STE 的細微下壁 OMI 偵測情境。
", "related": [ { "title": "這是下壁 STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" }, { "title": "急性胸痛、心跳過慢與低血壓", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-bradycardia-and/" } ] }, { "id": "smith-421", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-very-fast-regular-narrow-complex/", "tags": [ "AVRT", "隱匿性旁路", "加速 AV 傳導", "WPW 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/08/Narrowcomplexrate259.png", "stem": "年輕女性，有間歇性心悸病史一年，到院時意識清醒但末梢灌流不佳（皮膚冰涼），血壓 110/90 mmHg，無胸痛及冒汗。12-lead ECG（如圖）顯示：規則性 narrow complex tachycardia，心率 259 bpm；電腦計算 QRS 時間 94 ms；P-wave 位置不清。靜脈注射 adenosine 6 mg 後，出現相同心率（257 bpm）的 wide complex rhythm（QRS 112 ms，LBBB 型態），且 adenosine 期間未見 atrial flutter waves 顯露。adenosine 引發患者氣喘發作，劇烈咳嗽後自行轉律。轉律後 ECG 顯示 short PR interval，QRS 80 ms，無 delta wave。EP 檢查確認診斷為何？", "options": [ "快速心房顫動（Fast AF）合併加速 AV 傳導，adenosine 後顯露基礎 LBBB", "典型 AVNRT（房室結折返性頻脈）合併功能性 LBBB（aberrant conduction）", "加速 AV 傳導合併左側隱匿性旁路（concealed left lateral accessory pathway），adenosine 後逆向 AVRT", "預激症候群（WPW syndrome）合併順向 AVRT，delta wave 因頻率過快被遮蔽" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 分析此案有 兩個異常並存：①加速 AV 傳導（accelerated AV conduction）——心率 259 bpm 的 narrow complex，成人 AV 結正常不應傳導如此快速，提示 AV 結具異常加速傳導能力；②左側隱匿性旁路（concealed left lateral accessory pathway）——基礎 ECG 無 delta wave，是因為 AV 結傳導太快，衝動沿 AV 結下傳時旁路來不及搶先激發心室（「隱匿性傳導」，concealed conduction）。初始 narrow complex tachycardia（259 bpm）= 順向折返（下行走 fast AV 結、上行走旁路）。Adenosine 後 AV 結短暫受抑，折返方向逆轉，變成逆向 AVRT（antidromic AVRT）：下行走旁路（心室先被旁路啟動→wide complex，LBBB 型態 → 旁路在右側？但 EP 確認為左側旁路，Smith 也說這部分仍有爭議）、上行走 fast AV 結。因此兩種心律頻率幾乎相同（256-259 bpm）但 QRS 寬窄相反。轉律後 ECG 確認 short PR interval（加速 AV 傳導）及無 delta wave（旁路為隱匿性），與 EP 結果完全吻合。
病程結果Adenosine 觸發患者氣喘（adenosine 降低支氣管平滑肌細胞內 cAMP，誘發支氣管痙攣），患者出現呼吸窘迫及劇烈咳嗽，咳嗽本身成為轉律機制（迷走神經張力增加），心律自行恢復竇性。呼吸窘迫隨後緩解。EP 檢查最終確認：①加速 AV 傳導 ②左側旁路（left lateral accessory pathway）。
觸類旁通：遇到極快速規則 narrow complex tachycardia（> 200 bpm）且 adenosine 後出現相同頻率的 wide complex rhythm，應立即想到「逆向 AVRT（antidromic AVRT）」的可能；此類患者需 EP 評估確認旁路位置及電燒消融治療計畫。
", "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛合併心率接近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變疑似藥物過量", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ] }, { "id": "smith-429", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/massive-excessively-discordant-anterior/", "tags": [ "心律調節器", "ST上升偽陽性", "去代償心肌病變", "Sgarbossa標準" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/09/massiveSTEinpacedrhythmgreaterthan0.25rationoSTEMI.png", "stem": "一名有第三度心臟傳導阻滯（穿刺傷後）、長期 RV 心律調節器植入史的男性患者，已知嚴重非缺血性心肌病變（EF 10%）、多顆 LV 血栓、數週前冠狀動脈攝影顯示「大血管但無明顯冠狀動脈病變」，因胸痛就診急診。ECG 為 RV pacing 節律，V1-V6 均有大量 ST 上升，V3/V4 的 ST/S 波比值高達 0.30（超過 0.25 閾值）。胸痛按壓起搏器置入位置可完全重現。請問對此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "此 ST 上升為 RV pacing 所致之異常不協調（excessive discordance），結合臨床脈絡（近期正常冠攝、可重現疼痛、嚴重去代償心肌病變），最可能是偽陽性，而非急性 STEMI", "V3/V4 ST/S 比值 > 0.25 在 pacing 節律中對 STEMI 具高度特異性，應立即啟動心導管室", "此為心律調節器功能失常（pacemaker malfunction）造成的假性 ST 上升，需立即調整起搏器參數", "嚴重 LV 血栓合併廣泛 ST 上升高度懷疑大面積肺栓塞，應優先行 CT 肺血管攝影" ], "answer": 0, "explain": "判讀此患者 RV pacing 節律下，V1-V6 均有大量 ST 上升，V3/V4 最大 ST/S 比值達 10/33 = 0.30，超過 0.25 的 LBBB/pacing 缺血閾值。依一般規則，ratio > 0.25 對 STEMI 具高特異性。然而 Smith 指出，此案有四個強烈反指標：① 一個月前同次住院也有相同 ratio（EF 同樣 10%）；② 兩個月前 EF 30% 時 ratio 僅 0.167（正常）；③ 近期冠攝無明顯病變；④ 胸痛完全可重現（musculoskeletal）。Smith 結論：嚴重去代償性心肌病變合併極低 EF 可使 paced rhythm 的 ST 上升比例被過度放大，形成偽陽性，主治醫師正確地未被此 ECG 誤導。
病程結果兩次就診（當次及一個月前）均以心衰竭去代償處理，未啟動心導管。治療醫師雖未在記錄中明確討論 ST/S 比值，但皆未依此 ECG 啟動 STEMI 流程，事後回顧判斷正確，患者並無急性冠脈事件的後續證據。
觸類旁通：LBBB 下的 Sgarbossa criteria（原始版及 Smith 修正版）採 ST/S 比值而非絕對值，正是為了校正 QRS 振幅差異；同樣邏輯適用於 pacing。遇到任何 LBBB/pacing 下的「超標」ST 上升，第一步永遠是找舊 ECG 比較，並整合臨床全貌再做決策。
", "related": [ { "title": "STEMI 標準是否足夠？患者值得更好的診斷", "url": "https://drsmithsecgblog.com/our-patients-deserve-better-than-stemi/" }, { "title": "LVH 合併前壁 ST 上升：何時為前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/lvh-with-anterior-st-elevation-when-is/" } ] }, { "id": "smith-442", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/18-hours-of-intermittent-chest-pressure/", "tags": [ "後壁OMI", "NSTEMI緊急心導管", "aVL缺血訊號", "serial ECG演變" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/10/FirstEDECGNSTEMI.png", "stem": "一名 60 多歲男性，無心臟病史，間歇性胸骨後胸痛 18 小時後轉為持續，伴冒汗。急診 ECG 顯示：V2 輕微 ST 壓低、V5/V6 T 波振幅偏大，aVL 有輕微 T 波末端倒置及輕微 ST 壓低。血壓 140/80 mmHg，舌下硝化甘油可將疼痛由 8/10 緩解至 6/10，但無法完全消除。42 分鐘後重複 ECG 顯示 V5/V6 T 波振幅縮小。第一次 troponin 返回 0.20 ng/mL（正常值上限 0.030 ng/mL）。請問此案最符合的診斷及處置方向為何？", "options": [ "高血壓性急症合併非特異性 ST-T 變化，優先控制血壓並待 troponin 趨勢確認", "急性後壁 OMI 合併持續缺血，應緊急進行冠狀動脈攝影", "Wellens 症候群，應住院觀察並排程隔日選擇性心導管", "不穩定型心絞痛（UA），予抗血小板治療後觀察 troponin 趨勢，症狀改善可考慮保守治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀此 ECG 的關鍵線索集中在三處：V2 ST 壓低（後壁缺血的鏡像反映）、V5/V6 T 波異常高大（側壁受累），以及 aVL 的輕微 T 波末端倒置（高側壁缺血訊號）。Smith 指出，若當時有比較 9 個月前的舊 ECG，T 波形態明顯不同，可立即確診 ACS。42 分鐘後的 serial ECG 顯示 V5/V6 T 波振幅下降——此為典型動態演變，高度提示缺血持續中。Troponin 升至 0.20 ng/mL（正常上限 6.7 倍）確認了急性心肌損傷。Smith 結論：急性後壁及側壁 OMI（obtuse marginal 血栓閉塞），需緊急心導管而非等待。
病程結果啟動「Pathway B」（高風險 NSTEMI 緊急心導管路徑）後直接送心導管室，發現粗大 Obtuse Marginal（可能為 ramus intermedius）有 95% 急性血栓性狹窄，TIMI III 血流，置入支架。術後 ECG：V2 ST 壓低消失、V2 T 波振幅顯著上升（後壁再灌流 T 波）、V5/V6 T 波正常化、aVL 出現 T 波倒置（下壁導程出現對應性大 T 波）。隔日 ECG 顯示 I、aVL 深倒 T 波，伴 III/aVF 對應性大 T 波。Echo 確認側壁及下外壁運動異常，Troponin I 峰值達 28 ng/mL。
觸類旁通：後壁（posterior）OMI 是最容易被「看不見」的梗塞類型，因標準 12 導程不直接面對後壁；臨床上 V1-V3 的水平型 ST 壓低應常規考慮後壁缺血，尤其合併 V5/V6 大 T 波時。加做 V7-V9 後壁導程有助於直接確認 ST 上升。
", "related": [ { "title": "必須在臨床脈絡下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "錯過 OMI 的 ECG 表現與早期死亡相關", "url": "https://drsmithsecgblog.com/missing-ecg-signs-of-omi-is-associated/" } ] }, { "id": "smith-447", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/read-this-ecg/", "tags": [ "低體溫", "Osborn波", "STEMI偽陽性", "J波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/11/AbnormalECG.png", "stem": "一名外傷患者（車禍）送達急診，體溫 27°C，合併多處損傷。12 導程 ECG 顯示：相對性心搏緩慢、V3-V6 可見 QRS 波末端特殊的正向切跡（J-point notching），計算機自動判讀為「Acute STEMI」。請問此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "早期再極化（early repolarization），為年輕外傷患者常見正常變異", "Brugada 症候群 type 1，需緊急電氣生理學評估", "前壁 STEMI，應立即啟動心導管室", "低體溫所致之 Osborn 波，為低體溫 ECG 的特徵性表現，非急性 STEMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀本案 ECG 的核心發現是 V3-V6 的 Osborn 波（又稱 J 波）——QRS 波末端與 ST 段交界處出現正向圓頂狀切跡，此為低體溫最具特徵性的 ECG 表現。患者體溫 27°C，遠低於 30°C 的心室顫動高風險閾值。計算機誤判為 STEMI，但結合體溫及外傷病史，Smith 明確指出這是低體溫（hypothermia）的 Osborn 波，並非急性心肌梗塞。復溫後的追蹤 ECG 顯示 Osborn 波消失，確認診斷。QTc 489 ms 亦反映低體溫對復極化的影響。
病程結果患者接受復溫治療後，再次記錄 ECG 顯示 Osborn 波完全消失，心律恢復正常，確認原 ECG 改變為低體溫所致，非 STEMI。患者同時合併外傷性橫膈膜破裂，此本身亦可能影響 ECG 波形。
觸類旁通：Osborn 波並非低體溫專屬，也曾見於嚴重高鈣血症（calcium level 16.3）及部分正常人的早期再極化；但在低體溫患者中出現廣泛 V3-V6 的顯著 Osborn 波，診斷幾乎確定無疑，優先復溫而非啟動 STEMI 流程。
", "related": [ { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯與 ST 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "你會如何處理這位患者？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/" } ] }, { "id": "smith-463", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/subtle-lad-occlusion-with/", "tags": [ "Wellens症候群", "偽正常化", "LAD閉塞", "隱匿性STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/12/3-presentationday24QTc361pseudonormalization.png", "stem": "一名 30 多歲男性，一個月前曾因 NSTEMI 合併 Wellens 症候群（V2-V5 深倒 T 波）住院，當時拒絕心導管，以 aspirin 及 clopidogrel 出院。此次以數小時胸痛再次就診。Presenting ECG（第二次就診）顯示：V2-V4 有 ST 上升，但 V2 僅約 1 mm、V3 約 1.5-2.0 mm，且 V4 可見 Q 波，整體不符合傳統 STEMI 毫米標準；V4/V5 T 波呈直立（相較一個月前的深倒 T 波已改變）。計算機判讀為早期再極化。請問此 presenting ECG 最正確的診斷為何？", "options": [ "急性 STEMI 已符合心導管適應症，應依傳統 ST 毫米標準評估", "早期再極化，屬正常變異，可觀察並追蹤 serial ECG", "Wellens 症候群再現（V2-V4 雙相 T 波），代表 LAD 再度短暫閉塞後自發再灌流", "LAD 閉塞 OMI：V2-V4 出現 Q 波代表壞死，T 波由深倒轉為直立（偽正常化）高度提示 LAD 再閉塞，而非良性早期再極化" ], "answer": 3, "explain": "判讀本案的關鍵在於必須與一個月前的 Wellens ECG 比較。一個月前：V2-V5 有典型 Wellens 深倒 T 波（LAD 短暫閉塞後再灌流的 reperfusion 訊號）。本次 ECG：V4/V5 T 波已變為直立，看似「正常化」，但這實際上是 Wellens 波的偽正常化（pseudonormalization）——再灌流後的倒置 T 波，在 LAD 再度閉塞時反而變回直立，是 re-occlusion 的 ECG 訊號，而非好轉。此外，V2-V4 出現 Q 波，代表先前已有壞死，此處有 STE 就不能再用「正常早期再極化」解釋。Smith 結論：此為LAD 閉塞 OMI，表現為 subtle STE + Wellens 波偽正常化。
病程結果住院醫師擔心後請求重複 ECG。54 分鐘後的第二張 ECG 顯示明確前壁 STEMI，立即啟動心導管室，發現 LAD 近端幾乎完全血栓阻塞（proximal subtotal thrombotic occlusion），置入支架。術後 ECG 顯示 R 波顯著喪失伴持續 ST 上升（高度相關 LV 壁瘤形成風險）。術後第 5 天 Echo 顯示前外側壁、中隔及心尖運動異常，EF 降至 40%。Troponin I 峰值 176 ng/mL（極高）。
觸類旁通：任何有 Wellens 症候群病史的患者再次胸痛，必須第一時間取出舊 ECG 對比。T 波「看起來正常了」在這類患者反而是危險訊號，應假設 LAD 再閉塞直到排除為止。
", "related": [ { "title": "後壁再灌流 T 波兩例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/2-examples-of-posterior-reperfusion-t/" }, { "title": "T 波偽正常化：STEMI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pseudonormalization-of-t-waves-stemi/" } ] }, { "id": "smith-468", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/all-this-teaching-makes-difference-and/", "tags": [ "下壁OMI", "subtle STEMI", "aVL對應性改變", "迴旋支閉塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/12/inferiorsubtletimezero.png", "stem": "一名 50 多歲男性，有冠狀動脈疾病病史，斷斷續續胸痛 2 天（伴噁心、冒汗、呼吸困難），此次胸痛持續 2 小時就診。Presenting ECG 顯示：下壁導程（II、III、aVF）T 波形態可疑，僅有不符合傳統診斷標準的輕微 ST 上升，aVL 有特徵性改變。一位未接受進階 ECG 訓練的醫師認為 ECG 正常，讓患者在候診區等待。請問對此 presenting ECG 最正確的判讀及緊急程度為何？", "options": [ "aVL 改變合併下壁 T 波是典型 Wellens 症候群的後壁對應表現，適合住院觀察", "輕微下壁 ST 上升最常見為迷走神經張力增高所致，建議觀察症狀變化", "下壁導程 T 波改變合併 aVL 的對應性改變，提示下壁/側壁缺血，應立即再次記錄 ECG 並準備啟動心導管", "ECG 改變非特異性，可能為正常變異，安排急診 troponin 後依結果決定" ], "answer": 2, "explain": "判讀此案的核心教學點是識別下壁 subtle STEMI 的早期 ECG 訊號。Smith 的住院醫師訓練生看到這張 ECG 時，第一眼注意到下壁導程（inferior leads）的 T 波形態異常，接著發現「雖僅有 non-diagnostic 的輕微 STE，但 aVL 的表現令我立刻警覺」——aVL 的對應性（reciprocal）改變，包括 ST 壓低或 T 波倒置，是下壁缺血高度特異的訊號，Smith 反覆強調此點。即使下壁 STE 尚不達標準毫米數，aVL 的對應改變已足夠啟動進一步評估。24 分鐘後的 serial ECG 顯示明確下壁 STEMI，立即啟動心導管室。
病程結果心導管發現嚴重瀰漫性多支血管冠心病，迴旋支（circumflex）為罪犯血管，99% 急性血栓性狹窄、TIMI-1 血流（極緩慢、不足灌流），置入支架。Troponin 峰值 53.5 ng/mL。因多支血管病變程度，患者預計兩週後進行 CABG（冠狀動脈繞道手術）。
觸類旁通：下壁 OMI（RCA 或迴旋支）的 ECG 辨識要點：aVL 的對應性改變（ST 壓低）+ 下壁 T 波異常高聳或形態改變，即使 STE < 1 mm 也需高度警戒。若同時有 V1-V3 的 ST 壓低，需同時考慮後壁 OMI 共存。
", "related": [ { "title": "有右束支傳導阻滯時，移除後診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm STE = 閉塞性心肌梗塞？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-489", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/", "tags": [ "低體溫", "Osborn wave", "RBBB", "偽 STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/02/OsbornwavesandRBBB.jpg", "stem": "一名中年男性在戶外被發現時意識不清、低血壓，由 EMS 施行短暫心肺復甦後送至急診。體溫 30°C（86°F）。12 導程 ECG 顯示心律不整，QRS 寬達 160 ms，V1–V4 與 aVL 呈 qR 波型，QRS 末段可見一明顯「肩狀突起」。下列何者最能正確解釋此「肩狀突起」的本質？", "options": [ "前中隔急性 OMI 所致的 STE", "RBBB 導致的次發性 ST-T 異常", "心室顫動前驅的 J-wave syndrome", "低體溫引起的 Osborn wave，非 ST 上升" ], "answer": 3, "explain": "判讀此 ECG 呈現心房顫動合併 RBBB（但非典型 rSR'，而是 qR 波型，高度提示舊有前外側 MI）。QRS 末段的「肩狀突起」初看像 STE，但 Smith 指出：體溫 30°C 下，此突起為 Osborn wave，而非 ST 上升。Osborn wave 為低體溫的特徵性波形，在 RBBB 背景下疊加，形態更為複雜。
病程結果患者接受復甦與復溫處置；床邊超音波顯示整體心肌運動低下，但評估不完整。頭部 CT 陰性。隨後進行冠狀動脈攝影，發現 LAD 為慢性閉塞（非急性），無急性心肌梗塞證據。復溫後 ECG 恢復至舊有基線（竇性心律合併 RBBB 及 qR 波，符合舊有前外側 MI 形態），「肩狀突起」完全消失。
觸類旁通：Osborn wave（J wave）也見於正常人的早期復極、嚴重高血鈣（hypercalcemia），以及 Brugada 症候群——統稱「J wave syndrome」。鑑別關鍵在於臨床情境：低體溫患者出現寬大 Osborn wave 時，首要處置為復溫，而非緊急送心導管。
", "related": [ { "title": "How would you manage this patient?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/" }, { "title": "Unconscious + STEMI criteria: activate the cath lab?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/unconscious-stemi-criteria-activate/" } ] }, { "id": "smith-591", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/2-examples-of-posterior-reperfusion-t/", "tags": [ "後壁 MI", "假性正常化", "RCA 閉塞", "後壁再灌流 T 波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/12/Post.R.T.Waves_.2nd.with_.pain_.reoccluded.png", "stem": "一名患者因陣發性胸痛反覆發作就診。初次 ECG（無痛時）顯示下壁及側壁 T 波倒置，V2–V3 有極輕微的 ST 壓低，高度懷疑後壁 MI。隨後患者再度出現胸悶，新 ECG 顯示下壁及側壁 T 波由倒置「假性正常化」，伴輕微下壁 STE 及 aVL 的 reciprocal STD/T 波倒置。請問此 ECG 變化最符合下列何種診斷？", "options": [ "Wellens' syndrome（冠狀動脈再灌流後 T 波變化）", "急性冠狀動脈閉塞（coronary re-occlusion）", "早期復極（early repolarization）正常變異", "非特異性 ST-T 改變，建議觀察追蹤" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 在此案（Case 2）的關鍵解讀：無痛時 ECG 已顯示下壁及側壁 T 波倒置合併後壁 MI 表現（V2–V3 輕微 STD）。當胸痛再發時，T 波倒置「假性正常化」合併下壁輕微 STE 及 aVL 的 reciprocal 變化，Smith 判定此為 coronary re-occlusion 的診斷性變化。假性正常化（pseudonormalization）意指先前倒置的 T 波在再次缺血時反轉回直立，外觀「正常化」但實為病理性。
病程結果Smith 立即啟動心導管室（activated cath lab）。血管攝影發現右冠狀動脈（RCA）閉塞並成功開通。術後 ECG 顯示下壁與側壁再灌流 T 波（倒置）及 V2 的大型右前胸「後壁再灌流 T 波」——此為後壁 Wellens' syndrome 的等效表現，但因從前方導極記錄而呈直立高大（兩次負負得正）。
觸類旁通：「後壁再灌流 T 波」被稱為「後壁 Wellens' syndrome」——後壁缺血再灌流後 V1–V3 T 波高大直立，與前壁 Wellens' syndrome 在解剖學上互為鏡像。掌握此概念有助於識別標準 12 導程上後壁 OMI 的細微再灌流訊號。
", "related": [ { "title": "A man in his 80s with chest pain and ventricular paced rhythm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" }, { "title": "65 year old with chest pain during dialysis", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-607", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-electrocardiographically-silent/", "tags": [ "迴旋支閉塞", "後壁 OMI", "OM-2", "心電圖細微變化" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/01/ECGnoSTDinV32151.jpg", "stem": "39 歲健康男性，無心血管危險因子，逛街時突發胸悶伴冒汗、全身無力，30 分鐘後至急診。初次 ECG 顯示竇性心律，V2 有異常 T 波倒置，下壁導極有極輕微、非診斷性 STE，aVL 可能有輕微 reciprocal STD，但無明確缺血徵象。第一次 troponin 陰性，患者住院觀察。30 分鐘後複查 ECG，V3 出現輕微 ST 壓低（前次 ECG 同導程為輕微 STE）。凌晨 4 時第二次 troponin 1.8 ng/mL。此案 ECG 最終對應的診斷為何？", "options": [ "前降支（LAD）近端急性閉塞導致的前壁 OMI", "食道痙攣引起的非特異性胸痛，持續觀察即可", "OM-2（Obtuse Marginal 2）閉塞導致的後外側壁 OMI", "右冠狀動脈閉塞導致的急性下壁 STEMI" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 詳細分析此案的 ECG 演變：初次 ECG 的 V2 異常 T 波倒置及下壁輕微 STE 高度懷疑後壁/迴旋支缺血。關鍵新發現在第二次 ECG：V3 出現輕微 ST 壓低，而前次 ECG 同導程為輕微 STE——「any ST depression in a young male is abnormal, especially if changed from previous」。這種 V3 STD 的演變高度提示 後壁缺血（posterior ischemia）。結合症狀持續、troponin 上升，確認病因為 OM-2 閉塞。Smith 特別指出，此案 ECG 變化極為細微，連「nationally recognized expert in STEMI care」的主治醫師也未察覺。
病程結果凌晨 4 時 troponin 升至 1.8 ng/mL，另一張 ECG 顯示 V2–V3 T 波直立且增大（演化中的後壁再灌流 T 波）。早上 6 時因症狀持續及 troponin 陽性送心導管，發現 OM-2 閉塞，成功開通並置放支架。Troponin I 最終峰值達 99 ng/mL，為大型心肌梗塞。追蹤 ECG 顯示新出現下壁 Q 波（診斷下壁 MI）及 V2 R 波增高（後壁 MI 的等效 Q 波）。技術上屬 NonSTEMI（無連續導程 STE ≥1 mm），但實為冠狀動脈完全閉塞、大量心肌瀕危的 OMI。
觸類旁通：Smith 提出，所謂「心電圖沉默的 MI」多數其實是「心電圖細微的 MI」——若由 ECG 專家仔細判讀，往往仍可發現蛛絲馬跡。提高後壁 OMI 敏感度的三策略：①側壁導程降低閾值至 0.5 mm STE；②V1–V4 STD 視為後壁 STEMI；③加做後壁導極（V7–V9），閾值同樣 0.5 mm。
", "related": [ { "title": "Ventricular Fibrillation, Resuscitation, and Hyperacute T-waves: What does the Angiogram show?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "Chest pain + troponin of 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = occlusion MI, right?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-612", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-it-early-repol-pericarditis-or/", "tags": [ "早期再極化", "前壁STEMI鑑別", "LAD occlusion公式", "心電圖判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/02/EarlyRepolwithmassiveSTE.png", "stem": "26 歲男性因胸痛被警察攔下，EMS 到場記錄 12 導程心電圖如下。ECG 顯示竇性心搏過速、高電壓 QRS（V2-V3 有深 S 波），V3-V5 有明顯 ST 上升並伴有顯著 J 波，T 波相對 QRS 並不巨大。利用 LAD occlusion vs. early repolarization 公式計算：STE60V3 = 4 mm，QTc = 386 ms，RAV4 = 16 mm，結果為 22.342。以下哪個診斷與處置方向最符合 Smith 的判斷？", "options": [ "心包炎（pericarditis），ST 上升為典型下外側導程分佈，安排 NSAIDs 治療", "Wellens 症候群，T 波形態代表 LAD 已再灌注，需住院監測", "早期再極化（early repolarization），不需立即心導管，應安排序列 ECG 及緊急超音波評估", "急性前壁 STEMI（LAD occlusion），應立即啟動心導管室（cath lab activation）" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 評估此張 ECG 的關鍵特徵：高電壓 QRS（V2、V3 有極深 S 波）、V3-V5 明顯 ST 上升但伴有顯著 J 波、T 波振幅相對 QRS 並不大。套用 LAD occlusion vs. early repolarization 公式（STE60V3 = 4 mm，QTc = 386 ms，RAV4 = 16 mm），得出 22.342——此數值強力支持 early repolarization（公式值 < 23.4 對 LAD occlusion 之靈敏度約 95%）。加上病人年齡 26 歲，LAD 閉塞機率極低。Smith 結論：不應啟動心導管室，應執行序列 ECG 及緊急 contrast echo 排除 wall motion abnormality。
病程結果EMS 擔憂 ACS，給予 ASA、硝化甘油並做序列 ECG（無變化），患者到院後送入心導管室。冠狀動脈正常（clean coronaries）、肌鈣蛋白未上升、心臟超音波無 wall motion abnormality。住院觀察一夜後，出院診斷為「心包炎」。Smith 對此持異議——他認為此案更接近 early repolarization，因為心包炎典型的 ST 上升集中於下外側導程，而此 ECG 型態並不符合。
觸類旁通：早期再極化與前壁 STEMI 的鑑別是急診最常見的 ECG 難題之一。除本公式外，同一病人的舊 ECG 比對及序列 ECG 動態變化都是重要輔助工具。J 波的存在與否、STE 形態是否有 up-sloping 或 concave 弓背，也是常用的視覺鑑別點。
", "related": [ { "title": "右束枝傳導阻斷合併 V2-V3 ST 上升：病因為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-with-st/" }, { "title": "比例性分析與序列 ECG 的診斷價值", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" } ] }, { "id": "smith-641", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-respiratory-distress-hypoxia-and/", "tags": [ "右心室肥厚", "肺栓塞鑑別", "急性右心應力", "心電圖判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/05/AcuteRespFailurewithLargeRV.png", "stem": "50 多歲女性以急性低氧性呼吸衰竭到院，需 BiPAP 輔助呼吸。脈搏 139 bpm，血壓 99/75 mmHg，大量出汗。床邊超音波顯示右心室（RV）極度擴大、左心室小但收縮功能尚可，並有 B-lines。ECG 顯示竇性心搏過速、I 導程有大 S 波、III 導程有 Q 波，另在 V1 有明顯大 R 波。最符合此 ECG 型態的診斷為何？", "options": [ "慢性右心室肥厚（RV hypertrophy）合併右心房肥厚，最可能為慢性肺高壓所致", "完全性 S1Q3T3 型態，高度懷疑大面積肺栓塞，應立即溶栓", "急性前壁 OMI 合併右心功能障礙，需緊急心導管", "急性肺栓塞（pulmonary embolism）合併急性右心應力（acute right heart strain）" ], "answer": 0, "explain": "判讀此 ECG 的關鍵發現在於 V1 的大 R 波，合併右軸偏移（I 導程 S 波 > R 波），這個組合幾乎可確診 慢性右心室肥厚（RV hypertrophy），而非急性右心應力。Smith 強調：雖然 I 導程有 S 波、III 導程有 Q 波，但並無完整 S1Q3T3（III 導程無 T 波倒置），且 V1 大 R 波是急性右心應力所沒有的表現。此外，右前胸導程（V1、V2）有大而直立的 P 波，提示伴隨右心房肥厚，這是慢性病程的特徵。床邊超音波的 B-lines 也強力反對肺栓塞（B-lines 代表肺水腫，而非肺梗塞）。
病程結果患者最終確診為慢性肺纖維化合併急性肺水腫。RV 擴大是慢性病程所致。後來找到的舊超音波報告證實：肺動脈高壓（收縮期 PA 壓約 60 mmHg）、右心室擴大合併右心室收縮功能下降、左心室相對小且射出分率 39%。接受肺水腫治療後，呼吸狀況改善。
觸類旁通：急性右心應力與慢性 RV 肥厚在臨床情境極為相似（大 RV、低氧、呼吸困難），ECG 上的 V1 R 波振幅是最重要的鑑別依據。此外，急性 PE 的右心應力常表現為右束枝傳導阻斷（RBBB）或前胸導程 T 波倒置（V1-V4），而非 V1 大 R 波。
", "related": [ { "title": "慢性右心室肥厚還是急性右心應力？ECG 幫助做出診斷", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chronic-right-ventricular-hypertrophy/" }, { "title": "無反應且代謝性酸中毒：OMI？急性、亞急性還是再灌注？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" } ] }, { "id": "smith-646", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-stemi-or-benign-early/", "tags": [ "早期再極化", "前壁STEMI鑑別", "院前ECG", "基準心電圖" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/06/HugeSTE-whatisit.png", "stem": "36 歲男性，有腦外傷（TBI）及癲癇病史。今早發作後從床上滾落，無受傷、無胸痛，主訴腹瀉及腹痛 3 天。院前 ECG 顯示幾乎所有胸前導程均有 ST 上升，V3 J 點 ST 上升約 4-5 mm，QTc 397 ms，QRS 電壓高（R 波似乎被截頂），V4 J 點後 ST 段相對平坦，T 波相對 R 波並不大。套用 early repolarization 公式（STE60V3 約 5 mm，QTc 397，RAV4 ≥ 20 mm）得出 22.883。以下哪個判斷最符合 Smith 及 Grauer 的結論？", "options": [ "高血鉀引起的前壁 ST 上升，應先抽血並給予鈣離子治療", "Brugada 型態，需電氣生理評估", "前壁急性 LAD OMI，應立即啟動心導管室", "良性早期再極化（benign early repolarization），為此病人的基準 ECG，無需緊急介入" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 與 Grauer 均認為此 ECG 不代表急性 LAD occlusion，而是此病人的基準（baseline）心電圖。Grauer 特別指出：院前 ECG 的 QRS 電壓在許多 EMS 系統有上限，一旦超過即自動截頂（truncation）——V2、V3 的 S 波深度及 V4、V5 的 R 波高度均未知，因此極深 S 波（如 LVH）可人工製造明顯的相對 ST 上升。此外，V4 J 點後 ST 段相對平坦、T 波小於 R 波，也反對 STEMI。公式計算結果 22.883 雖接近 23.4 臨界值，但 RAV4 被截頂而偏低估，代入較真實值（≥ 20 mm）後結果仍不支持 LAD occlusion。病史上無胸痛且有反覆叫救護車的紀錄，前測機率極低。
病程結果院前送醫後，發現該病人有長期反覆以胸痛為主訴呼叫 EMS 的紀錄，心導管室曾多次被不必要啟動。調出舊 ECG 後確認此為病人的基準心電圖。本案最終診斷為此病人的個人基準 early repolarization 型態，而非急性冠狀動脈閉塞。
觸類旁通：院前 ECG 在急診實踐中極為重要，但需了解其技術限制。除電壓截頂外，院前記錄的基線漂移、電極位置偏差也會影響判讀。到院後應盡快補記 half-standardization ECG，尤其是對高電壓病人。此外，本案提醒我們：「反覆胸痛就醫」的病人也可能有慢性 baseline 異常，不應每次都直接啟動 cath lab。
", "related": [ { "title": "比例性分析與序列 ECG 的診斷價值", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "再次解讀：這是什麼診斷？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/repost-what-is-diagnosis/" } ] }, { "id": "smith-662", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/2-cases-of-acute-ischemic-stroke-what/", "tags": [ "LV血栓", "前壁STEMI", "心源性腦中風", "LV aneurysm鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/08/StrokewithSTElevation.png", "stem": "一位老年男性突發嚴重偏癱，頭部 CT 無出血，已給予 tPA 後記錄 ECG（如圖）。ECG 顯示 V2、V3 有明顯 QS 波，並有 ST 上升，V3 T 波 / QRS 比值為 4 mm / 7.5 mm = 0.55，另伴有 T 波倒置。初次肌鈣蛋白 I 為 0.788 ng/mL，後續追蹤趨向下降並在 0.660 ng/mL 形成高原。這位患者最可能的綜合診斷為何？", "options": [ "左心室動脈瘤（LV aneurysm）合併持續 ST 上升，並非急性事件", "完全性 LBBB 造成的繼發性 ST 上升，合併心源性腦中風", "亞急性前壁 STEMI（約 24 小時內），合併心臟血栓栓塞性腦中風", "近期完成的前壁 STEMI 合併 LV 血栓形成，血栓脫落造成大腦中動脈栓塞性腦中風" ], "answer": 3, "explain": "判讀此 ECG 的 V2、V3 有明顯 QS 波，提示陳舊性前壁心肌梗塞（可能有 LV aneurysm）。然而 V3 的 T/QRS 比值為 0.55，遠超過 0.36 的臨界值，強力支持急性 STEMI 而非單純 LV aneurysm（aneurysm 的 T/QRS 比值通常 ≤ 0.36）。同時存在的 T 波倒置，則提示動脈已再通（reperfusion T waves）或亞急性病程。肌鈣蛋白 I 初值 0.788 ng/mL，後續追蹤趨降並高原於 0.660 ng/mL——若為新發亞急性 STEMI（< 24 小時形成完整 QS 波），初次肌鈣蛋白應顯著更高；此型態更符合數天至一週前完成的前壁 STEMI，梗塞後 akinetic 前壁造成血液鬱滯，在發炎的心內膜上形成 LV 血栓，最終脫落造成大腦中動脈栓塞。
病程結果正式超音波確認：前壁及心尖 akinetic，並有 LV 血栓。患者以藥物治療心肌梗塞，後續肌鈣蛋白趨降高原，符合近期（數天至一週）完成之前壁 STEMI。最終診斷：近期前壁 STEMI → akinetic 前壁 → LV 血栓形成 → 血栓脫落 → 大腦中動脈栓塞性腦中風。Smith 強調：這整個診斷鏈可從臨床表現與 ECG 推導出來。
觸類旁通：腦中風病人常規記錄 ECG 的核心理由之一就是識別潛在的心源性栓塞來源——包括心房顫動、LV 血栓及心室動脈瘤。T/QRS 比值是臨床實用的床邊計算工具，不需進階儀器即可快速鑑別陳舊 aneurysm 與急性梗塞疊加。
", "related": [ { "title": "腦中風病人做 ECG 的原因", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-reason-we-get-ecgs-in-stroke/" }, { "title": "嚴重心肌病變合併心搏過緩：急性失代償性心衰竭", "url": "https://drsmithsecgblog.com/patient-with-paced-rhythm-in-severe/" } ] }, { "id": "smith-675", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-stemi-lvh-early-repolarization/", "tags": [ "LVH 假陽性 STEMI", "Early repolarization 鑑別", "LAD 閉塞公式", "敗血症" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/10/ComputersaysSTEMI.png", "stem": "60 多歲糖尿病人以腹痛、噁心、嘔吐就醫。心電圖（見圖）電腦自動判讀為「ST ELEVATION, CONSIDER ANTERIOR INJURY / ***ACUTE MI***」。心電圖顯示前胸導程明顯 STE、高電壓；I、II、aVL、aVF、V5、V6 可見典型「hockey stick」形態之 ST 壓低與 T 波倒置；V2、V3 有 saddleback；V3 的 STE60 為 3 mm，電腦 QTc=452 ms，V4 R 波振幅 45 mm。一週前舊心電圖與今日幾乎相同。請問最正確的診斷為何？", "options": [ "左心室肥大（LVH）合併 early repolarization，非急性心肌梗塞；公式值遠低於 23.4，且舊心電圖相同，予以保守治療", "Takotsubo（壓力性心肌症），腹痛誘發、前胸 STE、無明顯 Q 波，心臟超音波可鑑別", "急性心包膜炎，瀰漫性 STE 伴隨 saddleback 形態，需給予 NSAIDs", "前壁急性心肌梗塞（Anterior STEMI），應立即啟動心導管室" ], "answer": 0, "explain": "判讀此心電圖具有高電壓（提示 LVH）、I/II/aVL/aVF/V5/V6 的 hockey stick 形態（LVH 典型的 discordant ST 壓低＋T 波倒置），以及 V2/V3 的 saddleback——後者在 LVH 背景下是 LVH 合併 early repolarization 的特徵，而非 STEMI 的表現。Smith 指出 LVH 造成的右前胸 STE 理論上應與深的 S 波呈現 discordant，但此案 V2/V3 並無深的 S 波，這屬於非典型但仍見於 LVH＋early repol 組合的情形。使用 LAD 閉塞/早期再極化鑑別公式（STE60V3=3 mm，QTc=452，RAV4=45 mm），計算值約 15.58–16.78，遠低於 23.4，非常不支持 STEMI。一週前舊心電圖幾乎相同，幾乎確認這份心電圖並非急性變化。
病程結果病人最終 troponin 排除急性心肌梗塞，最後診斷為敗血症。避免不必要的心導管對此病人至關重要——敗血症病人進行心導管將顯著惡化預後。此案亦呈現一個陷阱：若只找到 3 個月前（STE 較少）的舊心電圖，反而會誤以為目前 STE 是新發急性變化。
觸類旁通：LVH 合併 early repolarization 的組合在 ECG 判讀中會同時呈現高電壓、lateral ST 壓低，以及右前胸有 J 波形態的 STE——這個組合需熟記，避免每一位有 LVH 的病人都被送進心導管室。
", "related": [ { "title": "理解此 ECG 能大幅改變治療決策", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫、RBBB 合併右前胸 ST 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ] }, { "id": "smith-680", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/paper-published-terminal-qrs-distortion/", "tags": [ "Terminal QRS distortion", "LAD 閉塞 vs. Early repolarization", "前壁 STEMI", "OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/11/Picture1.png", "stem": "30 多歲男性以胸痛就診。心電圖（見圖）顯示前胸導程（V2–V3）有 ST 上升，外觀上鑑別診斷包含 LAD 閉塞與 early repolarization。仔細檢視 V2 與 V3，可見 S 波消失且無明顯 J 波（distinct J-wave）。若套用 LAD 閉塞/early repol 鑑別公式，計算結果為 22.362（低於 23.4 閾值）。請問 Smith 對此心電圖最正確的判斷為何？", "options": [ "Young 男性胸痛且前胸 STE，最先排除心包膜炎，建議心肌酵素加 CRP 觀察", "此 ECG 具 saddleback 形態，應優先考慮 Brugada 形態，給予鈉離子通道阻斷劑激發試驗", "公式值 22.362 低於 23.4，支持 early repolarization，可安全觀察，不須緊急心導管", "V2 或 V3 的 S 波消失且無明顯 J 波，符合 terminal QRS distortion，強烈支持 LAD 閉塞，應視為診斷性 anterior STEMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀此心電圖的鑑別診斷集中在 LAD 閉塞與 early repolarization 兩者之間。關鍵發現在於 V2、V3 導程：S 波消失且無明顯 J 波——這符合 terminal QRS distortion 的定義（Birnbaum 定義：qR 型導程 J 點出現在 R 波 ≥50% 高度、或 Rs 型導程 S 波消失）。Smith 強調：早期再極化（early repolarization）的案例中沒有任何一例具有 terminal QRS distortion（來自其發表的論文）。因此，當鑑別僅剩這兩者時，terminal QRS distortion 強烈支持 LAD 閉塞，應視為診斷性前壁 STEMI。公式雖給出 22.362（< 23.4 提示 early repol），但這是一個 false negative——因為此案存在 terminal QRS distortion，本就不適合套用公式（公式研究設計時已排除有 QRS distortion 的案例）。
病程結果此案確認為 LAD 閉塞（anterior STEMI）。文章中特別說明公式在此案給出假陰性，若依賴公式而不進行心導管，將延誤前壁 STEMI 的治療。Smith 以此案說明 terminal QRS distortion 優先於公式結果的重要性。
觸類旁通：Terminal QRS distortion 的概念同樣適用於下壁導程（II、III、aVF）；若下壁導程出現 S 波消失合併無 J 波，且臨床有胸痛，應考慮右冠或左迴旋支閉塞造成的下壁 OMI，而非正常變異。
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病程結果心導管室啟動。抵達急診後 ECG 演變顯示下壁 ST 壓低增加、aVL 細微 STE，再下一份（進入心導管前）顯示 aVL T 波倒置（提示 D1 再灌流），同時 V3 出現 terminal QRS distortion（S 波消失），提示前壁仍持續缺血。最終確認為 100% 近端 LAD 閉塞，並有左-左側副循環（circumflex → 第一對角支 D1）維持高側壁灌流。Peak Troponin I 高達 99 ng/mL，Echo 顯示 EF 50%、遠端室間隔＋前壁＋心尖 akinesis，高側壁因副循環灌流而保留。
觸類旁通：副循環（collaterals）的存在可以使心電圖演變複雜化——此案因 circumflex 側副循環供應 D1，造成「高側壁先再灌流、前壁持續缺血」的矛盾演變，提醒我們解讀序列 ECG 時需考慮個別冠狀動脈解剖的影響。
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病程結果病人住院後連續 troponin 均陰性，成功排除急性心肌梗塞。序列 ECG 確認 Brugada 形態隨古柯鹼代謝完全消退（約 3–4 小時代謝完畢）。需注意：篩檢驗到的「古柯鹼陽性」是偵測非活性代謝物 Benzoylecgonine，此代謝物可在尿液中存留數天，陽性不代表仍有活性藥物效應。病人無昏厥史、無猝死家族史，以心導管科門診追蹤的計畫出院。
觸類旁通：其他鈉離子通道阻斷藥物（如 flecainide、propafenone、三環抗憂鬱劑、某些抗癲癇藥）過量時也可誘發 Brugada 形態，臨床遇到不明原因 V1/V2 coved STE 時，詳細的用藥史回顧至關重要。
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病程結果病人接受血栓溶解治療（tPA）後進行血管攝影，顯示多支瀰漫性中度冠狀動脈疾病，但無明顯血栓（thrombus 可能已被 tPA 溶解）。即便血管攝影被判讀為「陰性」，追蹤 ECG 出現 Wellens' waves、echo 出現對應節段性運動異常、troponin 出現診斷性 delta，整體證據仍高度支持初始 ECG 時存在 LAD 急性阻塞。
觸類旁通：任何 LBBB 合併胸痛的病人，若 ST/S ratio 介於 0.11–0.20 之間（灰色地帶），應結合臨床情境、連續 ECG 演變及 troponin delta 綜合判斷，而非單以是否達到切點決定處置。
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病程結果EMS 越過最近醫院，直接送往有 PCI 能力的 STEMI 接收中心。途中傳輸 ECG 要求啟動心導管，接收急診醫師拒絕啟動；medic 自行聯繫心臟科醫師，心臟科醫師一看 ECG 即啟動心導管。血管攝影確認 LAD 100% 完全阻塞，位於第一對角支分叉後立即。支架置入後 LAD 血流恢復。
觸類旁通：Smith 的 LAD 阻塞鑑別公式（涵蓋 QTc、STE at J-point 及 R-wave amplitude 等參數）對前壁 V2-V4 STE 但不符合 STEMI 標準的案例特別有用；記憶切點 23.4，公式值高於此即高度懷疑 LAD OMI。
", "related": [ { "title": "60 多歲男性從睡眠中被上腹痛喚醒", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "延長胸痛：LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-743", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-60-something-dialysis-patient-with/", "tags": [ "完全房室傳導阻滯", "高血鉀", "透析", "緩脈" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/07/12-lead_of_brady_stokes_adams.png", "stem": "60 多歲洗腎患者因全身虛弱就診，有缺氧與呼吸窘迫。ECG 顯示寬 QRS 心室逸脫心律，形態符合 RBBB + LAFB，心率極慢，P 波與 QRS 解離（complete AV heart block），同時可見深度 T-wave inversions。病人無靜脈管路且拒絕多次穿刺。請問此案最可能的根本病因為何、最優先的緊急處置是什麼？", "options": [ "高血鉀引起的完全房室傳導阻滯，最優先給予靜脈鈣劑（calcium gluconate）穩定心肌膜", "迷走神經性心搏過緩合併房室傳導阻滯，應先給予 Atropine 1mg 靜脈注射", "原發性竇房結功能異常伴完全房室阻滯，需立即安排永久心臟節律器植入評估", "急性心肌梗塞合併完全房室傳導阻滯，應立即準備緊急心臟節律器（transvenous pacing）" ], "answer": 0, "explain": "判讀12-lead ECG 顯示寬 QRS 心室逸脫（RBBB + LAFB 形態，符合後束支逸脫），P 波與 QRS 完全解離，確認為第三度房室傳導阻滯（complete AV heart block）。同時見深度 T-wave inversions，Smith 強調：第三度房室傳導阻滯常伴有深度 T-wave inversions，但這通常不代表 ACS 引起的缺血，而是傳導異常本身造成的繼發性改變。此為透析患者，高血鉀是最高優先懷疑的可逆性病因。床旁超音波確認二尖瓣開閉與左心室收縮完全解離，進一步驗證 complete AV block。
病程結果因建立靜脈管路困難，先給予 0.5 mg 肌肉注射 terbutaline 作為橋接措施。超音波引導下建立靜脈通路後，給予 3 g calcium gluconate 靜脈注射；後續心率加快，心臟輸出量改善，症狀緩解。同時給予 insulin 與 glucose 進行移鉀治療。追蹤 ECG 恢復竇性心律合併 LBBB（病人有 LBBB 病史）。回報血鉀 6.6 mEq/L，34 分鐘後降至 6.0 mEq/L，預估採血前血鉀可能更高。整體預後良好。
觸類旁通：任何寬 QRS 緩慢心律合併完全房室解離的患者，若有腎衰竭、透析、使用保鉀利尿劑或 ACEi/ARB 等病史，均應立即懷疑高血鉀並以鈣劑作為第一步緊急處置，同時準備 insulin-glucose 與心電監控。
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病程結果初始 troponin I = 0.10 ng/mL（微升）。約 2 小時後胸痛減輕、ECG 改善，顯示自發性再灌流（thrombus autolysis）。再灌流後 2 分鐘，監護儀出現寬 QRS 規則心律（約 75 bpm），確認為 AIVR（accelerated idioventricular rhythm），這是再灌流的典型但少見徵象。ECG 上可見 fusion beats 和 narrow capture beats，有助於與高血鉀或 Na channel blockade 鑑別。第二次 troponin I = 4.98 ng/mL（顯著上升）。心導管於就診後 3 小時 24 分進行，發現 D1（第一對角支）75% 阻塞合併血栓。急診最終紀錄誤判為「NSTEMI」，造成至少 3 小時再灌流延誤。
觸類旁通：de Winter's T-waves 是 LAD proximal 阻塞的等效 STEMI 形態，出現時應與傳統 STEMI 一樣緊急啟動再灌流；若缺血進一步惡化，STD 可演變為 STE——此演變過程本身也是診斷依據之一。
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病程結果患者嘔吐時誘發迷走神經張力增加，短暫出現較高度 AV block，使 flutter 波在 V4–V6 清晰可見，確認診斷。予靜脈 diltiazem 後效果不足，改為 diltiazem drip。CT 證實小腸阻塞（small bowel obstruction）為誘發 atrial flutter 的潛在原因。初始 troponin I 僅輕微升高至 0.03 ng/mL（閾值 0.01），後續 troponin 皆維持不變（0.03），符合 type 2 MI 而非急性冠狀動脈阻塞。治療腸阻塞、補充電解質（K 3.1 mEq/L）、持續 AV nodal blockade 後，患者預後良好。
觸類旁通：任何「窄 QRS 心搏過速合併 ST 變化」都應先確認節律診斷，再詮釋 ST 段；Atrial flutter 亦可模擬 ST depression、aVR 抬高或 Brugada 樣型態，類似原則可延伸至識別其他偽 ST 變化（如低血鈣、Wellens 的 T 波倒置模擬 flutter）。
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病程結果ED 醫師立即懷疑 inferior ACO 並通知介入心臟科，同時記錄連續 ECG。20 分鐘後 ST 段出現 straightening（變直）；30 分鐘後 inferior STE 繼續上升；40 分鐘後 aVL STD 加重，Q 波在 III 及 aVF 開始加深加寬。床邊超音波有限但無積液。緊急心導管發現先前 RCA stent 100% in-stent restenosis（此病史刻意保留至後）；同時發現異常迴旋支（LCX）起自 RCA 而非左主幹，但 LCX 本身通暢。RCA PCI 後 STE 消退，Q 波持續形成。Troponin T 約症狀開始後 4 小時首度陽性，峰值 2.09 ng/dL（約 10 小時後），顯示有相當程度心肌損傷。當天 echo 顯示 EF 59%，下壁基部及下壁間隔呈嚴重高動力（severe hyperkinesis），代表再灌流後正常化但局部功能有改變。
觸類旁通：aVL STD 對 inferior MI 的高靈敏度可延伸至 inferolateral MI（STE 在 V5–V6 合併 aVL STD）；此外，T 波倒置在 aVL 對 inferior STEMI 的靈敏度為 100%、特異度 86%，是不可忽視的早期警示訊號。
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病程結果患者因症狀典型（突發性胸痛、冒冷汗，診所單次 troponin 陰性為 ACO 初期表現）被 Smith 評論「幾乎可以不看 ECG 就啟動 cath lab」。ED 醫師記錄後續 ECG，很快呈現明顯前壁 STEMI（anterolateral STEMI）。心導管結果：近端 LAD 100% 阻塞。本案強調一旦錯過 hyperacute T 波的早期機會窗口，患者將損失可挽救的心肌。
觸類旁通：Hyperacute T 波的概念可延伸至 inferior territory（inferior hyperacute T 波搭配 aVL STD）；與 Wellens 的區別在於：Wellens 是無痛期記錄的 TWI，hyperacute 是有痛期記錄的高聳 T 波——兩者皆指向 LAD，但病程階段截然不同。
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病程結果主治醫師最初啟動 cath lab（誤認為 STEMI），但心臟科會診後認為是代謝性 ECG。醫療團隊積極治療高血鉀（calcium、insulin 等），並進行複雜的復甦處置。約 1 小時後複查 ECG，QRS 明顯變窄、ST 變化大幅改善，證實了代謝性病因。此案提醒：心跳停止後復甦的患者若 ECG 有顯著異常，務必同步查電解質，高血鉀是心跳停止的重要原因且可完全模擬 STEMI。
觸類旁通：高血鉀的 Pseudo-STEMI 概念可延伸至其他「代謝性 ECG 模擬器」：低體溫可模擬 Brugada（Osborn 波）及 QRS 增寬、高鈣血症可縮短 QT 並改變 ST 型態；複雜急救情境中，「先排除可逆性代謝因素」是 ACLS 的核心原則（5H5T）。
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病程結果cath lab 啟動後發現co-culprit lesions：LCX 99% 狹窄及 RCA 95% 狹窄，兩支均接受支架治療（PCI）。Peak troponin 為 0.446 ng/mL，數值偏低，反映了快速再灌流帶來的心肌保護。後續 echo 顯示無牆壁運動異常，代表充分的心肌搶救。術後 ECG 顯示 aVL 的 STD 及 TWI 消退，III 的新正向 T 波消失，inferolateral leads 有少量殘餘 STE。此案說明即使 ECG 變化極為細微，只要仔細判讀並與舊 ECG 比較，仍可在心導管前識別急性 ACO。
觸類旁通：Inferior de Winter's T-waves 的概念可延伸理解「OMI 光譜」：從 de Winter's（有限再灌流）→ hyperacute T 波 → ST elevation → Q 波形成，動態 ECG 變化反映了缺血程度與再灌流狀態的連續光譜；serial ECGs 是捕捉這些動態變化的最佳工具。
", "related": [ { "title": "你不認識 Hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "Smith ECG Blog 十週年：第一篇貼文（2008 年 11 月）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ] }, { "id": "smith-819", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-female-in-her-60s-who-was-lucky-to/", "tags": [ "下壁OMI", "aVL T波倒置", "RCA閉塞", "hyperacute T-wave" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/02/ScreenShot2018-02-10at4.05.05PM.png", "stem": "60多歲女性，有高血壓及吸菸史，因胸部壓迫感持續1小時就醫。初始 ECG 於 08:39 記錄（如圖）。患者描述感覺如「野牛壓在胸上」，伴隨下顎異樣感、頭暈及大量出汗。初始 troponin T < 0.010 ng/mL（測不到）。請問此 ECG 中最關鍵的異常發現是什麼，以及其臨床意義為何？", "options": [ "aVL 出現 T 波倒置（QRS-T angle 異常）合併 lead III hyperacute T-wave，高度懷疑下壁急性冠脈閉塞", "Sinus bradycardia 合併 lead III 輕度 STE，符合早期下壁 STEMI，應立即啟動心導管", "V2 T 波低平為正常變異，aVL T 波倒置屬於 QRS axis 偏轉的正常現象，可觀察", "下壁導程 T 波改變符合右室肥大，aVL T 波倒置與右軸偏移一致，建議心臟超音波評估" ], "answer": 0, "explain": "判讀此 ECG 為 sinus bradycardia。aVL 出現 T 波倒置，但 QRS 正常（無 LVH 或 LBBB），Smith 計算 QRS axis 約 35°、T axis 約 85°，QRS-T angle 達 60°，超過 45° 的異常閾值，因此 aVL 的 T 波倒置是病理性的。Lead III T 波略寬且面積偏大（hyperacute T-wave 跡象），V2 T 波低平提示後壁受累。Smith 指出：確認 aVL TWI 為病理性後，更強化 lead III 的 T 波確實是 hyperacute T-wave。
病程結果初始 ECG 未啟動心導管，患者在重症區持續監測。30 分鐘後重複 ECG（09:10）顯示下壁 hyperacute T-waves 面積明顯增大、aVL 倒置 T 波加深、V2 新出現 TWI 及 STD，此時啟動心導管。右側導程顯示 V3R-V6R STE，確認 RV infarction。心導管發現 RCA 近端 100% 血栓性閉塞，成功置放藥物釋放支架。術中短暫發生 complete heart block 及低血壓，需暫時性心臟節律器及升壓藥。peak troponin T 3.00 ng/mL。患者術後2天出院，無併發症。
觸類旁通：下壁 OMI 約有 30-50% 合併後壁受累（V2 STD 為線索），約 30% 合併 RV MI（右側導程 STE 確認）。任何下壁 MI 一旦出現低血壓，優先考慮 RV MI，此時要避免硝酸甘油（降低 preload 可能惡化）。
", "related": [ { "title": "心室顫動、急救後的 Hyperacute T-waves", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛合併 LBBB 與 6mm STE：是閉塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-824", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/scary-st-elevation-what-is-it/", "tags": [ "正常變異STE", "早期復極", "鑑別心包炎", "J-wave" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/03/Extreme-normal-variant-STE.png", "stem": "18 歲男性，因意識改變被救護車送入急診，病史為吸食 K2（合成大麻素）。到院前監測發現 ST 上升，電腦判讀為「心包炎」，救護員非常擔心。患者否認任何胸痛。到院 ECG 如圖所示，可見顯著 ST 上升、高電壓 QRS。請問最正確的診斷為何？", "options": [ "正常變異 ST 上升（Normal Variant STE），無需緊急心臟處置", "Brugada 症候群，需立即心臟電生理評估", "STEMI，需立即啟動心導管室", "急性心包炎，安排住院與抗發炎治療" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 看完此 ECG 後立即判讀為「正常變異 ST 上升（Normal Variant STE）」。關鍵特徵：高電壓 QRS、明顯 J-waves（類似 Osborn waves 但患者不低體溫）、QT 間期相對較短、STE 方向偏向 lead II 及 V5。重要的排除依據：aVL 無 reciprocal STD（真正下壁 STEMI 必有 aVL STD）。另外，QRS-T angle 僅 17°（QRS axis 85°、T axis 68°），屬正常範圍，因此 aVL 的負向 T 波並非病理性 T 波倒置，而是正常的 T 軸偏移表現。此型態不是心包炎（無 PR depression、無 Spodick's sign），也不是 STEMI。
病程結果Smith 認出此為正常變異 STE 後，將患者移至一般照護區，處理 K2 急性中毒所致的意識改變，無需進行緊急心臟處置。正常變異 STE 是一種良性型態，遠比心包炎常見，若誤診為心包炎可能導致後續偏差：一旦給病患貼上「心包炎」標籤，可能讓真正的危險診斷（如 PE）被遺漏。
觸類旁通：年輕男性是正常變異 STE 最常見族群，也是早期復極（early repolarization）的高發族群。鑑別下壁 STE 良性 vs 惡性的最快方法：看 aVL 有無 reciprocal STD，再看 J-wave 的型態。
", "related": [ { "title": "正常 ECG 被誤判為心包炎、導致 PE 診斷延誤的案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕跑者胸痛合併 T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-832", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/you-have-two-hours-to-save-this/", "tags": [ "下壁OMI", "hyperacute T-wave", "後壁MI", "OMI vs STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/03/1pres.png", "stem": "60多歲女性，有 CAD 病史（曾接受 PCI 及 CABG），因突發上腹痛就診，到院心率 44 bpm、血壓 143/67 mmHg。初始 ECG 如圖（基線略有干擾）。初始 troponin 陰性。心臟科醫師認為 ECG 不符合 STEMI 標準而撤銷心導管啟動。請問此 ECG 最準確的判讀及臨床意義是什麼？", "options": [ "Lead III T 波偏高疑似高血鉀，V2 STD 可能為右束支傳導阻滯，需先查電解質", "Sinus bradycardia 合併基線干擾，ECG 無法判讀，應先給予止痛並重複心電圖", "上腹痛合併 bradycardia 最可能為迷走神經反射或胰臟炎，ECG 無特異發現", "Lead III hyperacute T-waves 合併 aVL reciprocal 負向 T-waves 及 V2 STD，診斷為急性下後壁冠脈閉塞性 MI（OMI）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Meyers/Smith 判讀：基線雖有移動，仍可清楚辨識 lead III 的 hyperacute T-waves，以及 aVL 相對應的 reciprocal 負向 hyperacute T-waves（合併輕微 STD），此為「急性透壁下壁 MI 的診斷性發現」。V2 的 STD 則提示後壁同時受累。此外，sinus bradycardia 在危急病患中是重要線索：SA node 與 AV node 通常由供應下壁的同一條血管（RCA）供血，因此下壁閉塞常伴隨心跳緩慢。Smith 強調：此 ECG 是下壁後壁急性冠脈閉塞的診斷，不需等待 STEMI 標準的傳統 STE。
病程結果急診醫師啟動心導管，心臟科醫師以「不符 STEMI 標準」為由撤銷。初始 troponin 陰性。約 15:30 患者血壓驟降至 89 mmHg、頭暈，重複 ECG 顯示 V1-V5 大量 STD（以 V2-V3 最明顯），診斷後壁 MI；aVR 出現 STE（大量 STD 的義務性 reciprocal 變化）。心導管再次啟動，但因前 5 次「STEMI 啟動」導致心導管室延誤占用。約 16:00 患者急速惡化，進入心導管室時發生 PEA arrest，ACLS 無效，約 17:00 宣告死亡。此案高度懷疑死於急性冠脈閉塞，但無心導管或解剖結果確認。
觸類旁通：aVR STE 在廣泛 STD 情境下是義務性 reciprocal 現象，不代表 aVR「本身」缺血；但 aVR STE 合併下壁 STE 時，也要想到 RV MI 可能性，此時右側導程 ECG 至關重要。
", "related": [ { "title": "胸痛合併 LBBB 與 6mm STE：是閉塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "此胸痛案例需要系列 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ] }, { "id": "smith-845", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/omi-can-be-diagnosed-by/", "tags": [ "後壁OMI", "ST Pseudonormalization", "LVH鑑別", "circumflex閉塞" ], "image": "https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjZs638V5IQ0G-K8fiRvcbUw7DZUeXcjdD3tBqQwbEme6tgTcrGnSCvpbD4ltEkMEJduiNKkrEul2QPSNDtJMxYEKw1Hjw-jKrKEbCt7dvi7Ow6KmnpGe7Kd7vA-dwBgqPA/s2048/EKG1.PNG", "stem": "30多歲女性，有高血壓、高血脂、糖尿病、ESRD 長期透析史，因突發左側胸痛持續4小時就診。到院 ECG 顯示 sinus rhythm 合併 LVH 電壓，初步判讀未見明顯 STE。對比 2 個月前的舊 ECG，出現相對性改變：V1-V3 原有 STE 消失、II/III/aVF 及 V5/V6 出現相對 STE。POCUS 顯示後外側壁運動異常。請問最正確的診斷為何？", "options": [ "LVH 繼發性 ST-T 改變（Secondary ST-T abnormality），屬慢性 LVH 型態，無需緊急處置", "急性後外側壁閉塞性心肌梗塞（OMI），由 ST Pseudonormalization 及相對 ST shift 診斷", "高血鉀引起的 ECG 改變，LVH 合併 T 波改變需先排除電解質異常", "Takotsubo 心肌病變，年輕女性壓力性心肌病最常見，需心臟超音波確認" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 與 Dan Lee 的分析核心：此案的診斷關鍵是對比舊 ECG 找出相對性 ST 改變（pseudonormalization）。舊 ECG 呈現 LVH 繼發的 V1-V3 STE 及下壁 STD；新 ECG 中，V1-V3 的 STE「消失」（pseudonormalization），II/III/aVF 及 V5/V6 出現「相對 STE」，V1-V3 出現「相對 STD」——這些「相對 ST shift」等同於絕對 STE 或 STD，符合後外側壁 OMI 的型態。LVH 在急性閉塞時常見電壓下降（voltage loss），也見於本案連續 ECG。另外，QRS 末端的向上切跡（delayed activation wave / Cabrera's sign 類似物）可能代表後外側壁已有 Q-wave equivalent 的梗塞。
病程結果初始 troponin 回報 103.2 ng/mL（極高）。後壁導程 ECG（V7-V9）顯示後壁 STE。緊急心導管發現嚴重多支病變，proximal circumflex 100% 血栓性閉塞為主要病灶；LAD 亦有 99% 次完全閉塞。術後 troponin 峰值達 325 ng/mL。正式心臟超音波顯示 EF 22%、多處壁運動異常。ICU 照護數天後拔管，轉普通病房；追蹤 echo 顯示 EF 回升至 37%。
觸類旁通：後壁 MI（posterior MI）在標準 12 導程中無直接 STE 導程，表現為 V1-V3 STD；後壁導程（V7-V9）才能顯示直接 STE。任何 V1-V3 顯著 STD 的案例都應考慮是否為後壁 OMI 的 reciprocal 變化。
", "related": [ { "title": "前壁 STE 合併高初始 Troponin 案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "胸痛合併 LBBB 與 6mm STE：是閉塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-853", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-there-delayed-activation-wave/", "tags": [ "下後壁OMI", "circumflex閉塞", "Delayed Activation Wave", "早期復極鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/05/One-hour-CP-subtle.png", "stem": "50多歲健康男性，因上腹部及下胸部疼痛持續1小時就診。初始 ECG（如圖）顯示：II、III、aVF 有 ST 上升合併 aVL reciprocal STD，V2-V3 有 ST 壓低。另外，II/III/aVF 末端 QRS 可見類似 J-wave 的尖銳波（small spikes）。初始 troponin I 為 0.087 ng/mL（略高）。請問此 ECG 最正確的診斷及臨床判斷是什麼？", "options": [ "下壁早期復極（Inferior Early Repolarization），J-waves 為良性，aVL STD 需進一步確認", "急性下後壁冠脈閉塞性 MI（OMI），II/III/aVF STE 合併 aVL reciprocal STD 及 V2-V3 STD 為診斷依據", "急性心包炎，廣泛 STE 合併上腹痛符合典型表現，安排抗發炎治療", "右束支傳導阻滯合併 ST 改變，QRS 末端波型異常需先排除 RBBB" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 的判讀：II/III/aVF 的 STE 合併 aVL reciprocal STD，加上 V2-V3 的 STD（後壁受累），「幾乎可確診下後壁急性心肌梗塞」。當 aVL 出現 STD，早期復極（early repol）作為下壁 STE 的解釋就極不可能（early repol 不產生 reciprocal 變化）。至於末端 QRS 的尖銳波（spikes in II/III/aVF）：Smith 分析這些並非典型 J-waves（後者為光滑、緩慢的斜坡），而可能是「delayed activation waves（N-waves）」，這一發現在文獻中被描述為 circumflex 閉塞的傾向指標。QRS 後來電腦量測到 116 ms，略有增寬也與此概念呼應。
病程結果初始 troponin I 0.087 ng/mL（輕度陽性）。約 45 分鐘後患者疼痛急劇加重，重複 ECG 顯示明顯下後外側壁 STEMI（II/III/aVF STE 顯著增大，側壁導程也受累）。心導管發現 circumflex 近端（first obtuse marginal 之前）100% 閉塞，成功開通並置放支架。此案驗證了 Smith 從初始 ECG 即能識別 OMI 的能力，不必等待 STE 進展才啟動。
觸類旁通：下壁 MI 的梗塞血管判定：85% 為 RCA，15% 為 circumflex。當 lead I 無 STE 或有 STD 時，circumflex 的比例相對提高。V2-V3 STD 合併下壁 STE 應同時考量後外側壁受累，必要時加做後壁導程（V7-V9）確認。
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病程結果Smith 收住院並請心臟科會診，隔日住院團隊誤以為「脫水」而準備出院，經心臟科介入後取消出院。病人住院期間心電監測出現 12秒的心跳暫停（asystole pause），證實 AV node 嚴重傳導異常。最終接受 pacemaker 植入，預後良好。Grauer 另提醒：SSS 轉復竇性節律後，竇房結的恢復時間可能極長（sick sinus node suppression 後的長時間 pause），也是另一個需要植入 pacemaker 的理由。
觸類旁通：同樣邏輯適用於「junctional rhythm + 無 AV nodal blockers」的情境——如果心臟的次要節律點（AV node escape）在沒有藥物的情況下默默取代竇房結，表示竇房結和/或上位傳導系統已出現故障。SSS 的教科書描述雖然以竇性心搏過緩為主，但 AF with slow ventricular rate 是同一光譜上另一個重要的臨床呈現形式。
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病程結果毒物科會診意見與 Smith 一致：非 STEMI。未行緊急心導管。病人第3天 ECG QRS 改善（110 ms），第4天 ECG 繼續改善，病人最終完全康復出院。事後連續 ECG 追蹤顯示 QRS 與 QT 間期逐日縮短，完全符合 Na channel blockade 毒性逐漸消退的預期病程。
觸類旁通：同樣的 ECG pattern（ST elevation + 極度 QT 延長、但 ST 形態不典型）可見於 Takotsubo cardiomyopathy、重度低血鉀、抗憂鬱藥（tricyclic）過量、chloroquine/hydroxychloroquine 中毒等情境，共通點是「電解質異常或毒性」主導 ECG 形態，而非心外膜冠狀動脈阻塞。
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病程結果院前由醫護人員使用組合電極片嘗試 synchronized cardioversion，但監視器反覆在 QRS 以外的區域同步（可能因 T 波過高），因此改為 unsynchronized cardioversion（100 J）。電擊後 ECG 顯示竇性心搏過速（112次/分），且 QRS 形態與電擊前相同（仍為 LBBB），下壁導程 fragmented QRS 仍在（證實為舊下壁 MI 的結果），由此確認電擊前的寬 QRS 心搏過速為 SVT with preexisting LBBB（可能為 AVNRT 或 orthodromic AVRT）。病人由直升機後送，最終診斷為新發心衰竭合併高血壓，未行心導管，在 ICU 住院數天後出院。
觸類旁通：規律 WCT 的鑑別診斷框架——VT（占 >80%）、SVT with preexisting BBB、SVT with aberrant conduction、WPW-related SVT。臨床上若病人穩定，LBBB 形態 WCT 可考慮先試 adenosine（對 SVT 有效，對 VT 多數安全）；但在不穩定情境下，此討論毫無意義——電擊優先。
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病程結果床邊 TEE 同樣顯示 RV 擴大與 hyperdynamic LV。下肢靜脈超音波未見 DVT。儘管 Creatinine 3.5 mg/dL，仍因高度懷疑 PE 而進行 CT 肺動脈攝影（CT-PA），確認右主肺動脈遠端延伸至右下肺葉及右上肺葉的節段性肺動脈有充盈缺損（filling defect），合併右心負荷增加及右下肺葉小梗塞。病人接受 heparin 抗凝治療後康復。
觸類旁通：急性 PE 的 ECG 不僅是 S1Q3T3——同樣重要的是 sinus tachycardia（最常見）、前壁 T 波倒置（V1-V3，有時延伸至 V4）、RBBB 或不完全性 RBBB、aVR 的 ST elevation，以及新發 AF。這些發現在「對的臨床情境」中組合出現時（低氧、突發性呼吸困難、有 DVT 危險因子），應立即觸發 PE workup。
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病程結果基於初始 ECG，心導管室被啟動（cath lab activated）。心臟科與急診團隊複查 ECG 後，正確判定未達 STEMI 標準。初始 troponin T 為 0.24 mg/dL。Dr. Alian 的床旁超音波發現心尖及中段 LV dyskinesia、基底部 hyperkinesia，wall motion abnormality 無法用單一冠狀動脈病灶解釋。CT 肺動脈造影排除肺栓塞，正式 echo 確認 Takotsubo 診斷。序列 troponin 輕微下降。患者因肺癌預後（6–9 個月）選擇不接受心導管，症狀緩解後出院。
觸類旁通：廣泛 T 波倒置（下壁＋前壁同時）的鑑別診斷包括：Takotsubo CM（本案）、wraparound LAD OMI 再灌流、大面積 PE（V1–V4 為主）、原發性 QT 延長症候群，及 CNS 事件（腦出血等）。面對「巨大對稱 T 波倒置 + 長 QTc」的組合，Takotsubo 應名列首位。
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病程結果患者被送往心導管室，發現右冠狀動脈（RCA）有 95% hazy 病灶並立即置入支架（PCI）。術後 ECG 顯示 STE 完全消失，T 波正常化，下壁 lead III T 波輕微倒置（reperfusion pattern）。Grauer 醫師補充：初始 ECG 共有 9/12 導程出現 subtle 急性 ST-T 波異常，包括 V3–V5 的 ST 段 straightening 與對稱高 T 波（提示後壁 OMI），以及 V1 的 subtle STE（提示 RV involvement）。
觸類旁通：下壁 STE 不確定時，最重要的鑑別點是：① 有無 aVL reciprocal STD（正常變異無）；② T 波是否 bulky（正常變異 T 波圓弧）；③ 有無 V2 down-up T 波（提示後壁累及）。只要任一特徵出現，應高度懷疑下壁 OMI 而非正常變異。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要系列 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "一位 50 多歲男性，胸痛合併呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-921", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-back-spasms/", "tags": [ "低血鉀症", "U波", "QTc延長", "電解質異常" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/11/ScreenShot2018-08-17at9.46.57AMcopy.png", "stem": "一位 20 多歲男性，主訴背痛（自述「背部痙攣」）及肢體無力，惡化一週，昨日搬東西後明顯加重。無明顯心臟症狀。ECG 由 Meyers 醫師首先盲讀，電腦判讀為「nonspecific ST abnormality」。\n\nECG 判讀：瀰漫性輕微 ST depression；各前胸導程呈現 down-up T 波型態；QT/QTc 電腦計算值 449/488 ms，但 T 波末端難以辨別；V2 導程有特別顯著的異常波形，基線有輕微游移。\n\n根據此 ECG 最可能的診斷為何？", "options": [ "急性前壁 OMI（前壁心肌缺血）", "低血鉀症（Hypokalemia）", "先天性或藥物誘發性 QT 延長症候群", "急性心包膜炎（Pericarditis）" ], "answer": 1, "explain": "判讀Meyers 與 Smith 認為此 ECG「高度懷疑低血鉀症」。前胸導程特徵性 down-up T 波型態，實為顯著 U 波與 T 波融合的結果，尤其 V2 的巨大 U 波最為明顯。瀰漫性輕微 STD 加上這種形態，在有經驗的心電圖判讀者眼中是低血鉀幾乎診斷性的表現。電腦測量的 QTc 488 ms 實際上是 QUc（因 T 波末端被 U 波取代），真實 QU 間距約 560 ms，用 Bazett 公式換算 QUc ≈ 609 ms，提示心律不整風險。
病程結果臨床醫師基於 ECG 與病史（CKD＋飲食失調＋過去電解質異常紀錄）立即診斷低血鉀症，在抽血回報前先給予靜脈 magnesium 2 gm。實驗室回報：K 2.6 mmol/L，Cl 61 mmol/L，HCO3 60 mmol/L，Cr 7.75 mg/dL（基線 2.5），顯示嚴重代謝性鹼中毒合併急性腎衰竭（慢性嘔吐致大量 HCl 流失）。Mirtazapine 也被列為 QTc 延長的可能助因。住院電解質補充數天後，ECG 恢復正常，Troponin 三次陰性，無記錄到心律不整。
觸類旁通：瀰漫性 STD + 顯著 U 波 + QU 延長的三聯症，先想到電解質：低血鉀（最常見）＋/- 低鎂血症。其他原因包括藥物誘發（如 Mirtazapine）、CNS 事件。QTc 延長三大類記憶法：Drugs / Lytes (low K+/Mg++/Ca++) / CNS catastrophe。
", "related": [ { "title": "20 多歲女性昏厥案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-20-year-old/" }, { "title": "瀰漫性 ST 上升，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ] }, { "id": "smith-934", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/found-comatose-with-prehospital-ecg/", "tags": [ "高血鉀症", "低血鈣症", "DKA", "電解質急症" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/12/peakedTsandlongST.png", "stem": "一位有糖尿病病史的患者被發現時 GCS 4 分。院前 ECG 電腦判讀為「心率 156 次/分」及「Bigeminal PVCs」。急診醫師重新判讀此 ECG 後，立即給予靜脈鈣劑治療。\n\nECG 判讀：各導程 T 波極度窄底、高聳尖銳（peaked），電腦誤認部分 T 波為額外 QRS；下壁導程（II、III、aVF）ST 段明顯延長（long ST segment）後才接 T 波；QRS 在 V2–V4 稍寬；P 波幾乎不可見。\n\n請問此 ECG 最主要的致命異常為何？", "options": [ "嚴重高血鉀症合併低血鈣症（Severe hyperkalemia with hypocalcemia）", "完全性房室傳導阻斷（Complete AV block）", "急性前下壁 OMI（Anteroinferior OMI）", "室性心搏過速（Ventricular tachycardia）" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 看出電腦誤認的「Bigeminal PVCs」其實是QRS 後緊接的極度窄底高聳 T 波，T 波太窄以至被誤認為另一個 QRS；真正心率是 78 次/分而非 156。各導程的 peaked T waves 搭配下壁明顯 prolonged ST segment，是嚴重高血鉀合併低血鈣的病理特徵（hyperK 造成 peaked T waves；hypoCa 造成 long ST segment）。P 波振幅幾乎消失，QRS 稍寬，均符合嚴重高血鉀的進展期表現。Smith 基於院前 ECG 即決定先給 6 grams 靜脈 calcium gluconate，未等待血液檢查。
病程結果6 grams 靜脈 calcium gluconate 給予後抽血回報：K 9.0 mEq/L，ionized calcium 過低無法報告，glucose 1400 mg/dL，Cr 8.0 mg/dL（過去正常），診斷為 DKA 合併急性腎衰竭所致嚴重高血鉀。予以 4 公升靜脈輸液、albuterol 及 insulin 後，K 降至 5.8 mEq/L，ECG 改善。治療後 ECG 仍出現複雜心律（冠狀竇心律）及對稱深 T 波倒置（V3–V5），後者可能為基礎缺血改變。患者存活。
觸類旁通：嚴重高血鉀的 ECG 進程：peaked narrow T waves → PR 延長 → P 波消失 → QRS 增寬 → sine wave pattern → VF。任何階段發現高血鉀 ECG 均應立即靜脈給 calcium。合併 long ST segment 提示 hypoCa，calcium 更有雙重指徵。
", "related": [ { "title": "昏迷且酸中毒：OMI？急性、亞急性還是已再灌流？心律是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" }, { "title": "65 歲患者透析中出現胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-942", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-st-elevation-normal-or-abnormal/", "tags": [ "早期LAD閉塞", "前壁OMI", "系列ECG", "側壁ST壓低" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/12/ScreenShot2018-12-10at12.50.23PM.png", "stem": "一位 50 多歲男性，有高血壓、糖尿病、高血脂病史，因胸痛不到一小時就診。電腦判讀（Marquette/GE 12SL）顯示竇性心律，QRS 電壓偏高但形態無異常。ECG 顯示 V2–V3 有輕微 STE，V4–V6 有極微量 ST depression；T 波目前未達 definitive hyperacute 標準；無舊 ECG 對比。該案例的 ECG 被傳給 Smith 醫師，他回覆：「非常有趣！V4 和 V5 的 ST depression 使正常變異的可能性極低。」\n\n45 分鐘後（仍持續胸痛）複查 ECG，明確進展為前壁 STEMI，並發現近端 LAD 急性血栓性病灶。\n\n請問初始 ECG 最正確的解讀為何？", "options": [ "LVH 應變型改變（LVH strain），建議門診安排超音波", "早期或即將發生的 LAD 閉塞（early/impending LAD OMI），需持續監測並迅速系列 ECG", "急性前壁 STEMI，立即啟動心導管室", "正常 QRS 電壓高所致 STE，觀察即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 在初始 ECG 即認為V4–V5 的 ST depression 使正常變異 STE 極不可能，高度懷疑早期或即將發生的 LAD 閉塞。Meyers 醫師指出：前胸導程（右側 precordial leads）輕微 STE 合併側壁導程 STD 的組合，是「early/impending LAD occlusion」的特徵性表現（文獻少，但作者有臨床經驗支持）。Grauer 醫師則注意到 V3 的 T 波「disproportionately tall」且底部偏寬，即使輕微的 STE 加上不成比例的寬底高 T 波即為早期 hyperacute T 波的表現。正常 QRS 不應出現 lateral STD（V5–V6 STD 在正常 QRS 時幾乎不可能是正常的），這是最重要的警示訊號。
病程結果初始 ECG 被判讀為非缺血性，患者接受密切監測。45 分鐘後持續胸痛的系列 ECG 明確顯示前壁 STEMI（V2–V3 達正式 STEMI 標準），並出現 V2–V4 hyperacute T 波及 V5–V6、II、III、aVF STD 惡化。心導管發現近端 LAD 急性血栓性病灶，95% 狹窄（TIMI 2 flow），同時合併第一對角支（1st diagonal）完全閉塞（TIMI 0 flow）。PCI 後 ECG 顯示再灌流型態。Troponin T 峰值僅 0.91 ng/mL（因患者就診快速且系列 ECG 迅速安排、早期介入，避免較大面積梗塞）。患者預後良好。
觸類旁通：前壁「疑似 STE」的鑑別策略：① 有無 lateral STD（V4–V6，若有則幾乎排除正常變異）；② V3 T 波是否 disproportionately tall 且底部寬（早期 hyperacute T 波）；③ 快速系列 ECG 是解決模糊案例的最佳工具。高風險族群（糖尿病、高血壓 + 新發胸痛）應以「排除 OMI」為優先。
", "related": [ { "title": "右束支傳導阻斷合併 V2、V3 ST 上升，原因為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-with-st/" }, { "title": "比例性分析與系列 ECG 確立診斷：Queen Wave 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" } ] }, { "id": "smith-963", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-depression-and-t-wave-inversion-in/", "tags": [ "右心室肥大", "ST 壓低", "後壁 STEMI 鑑別", "ECG 判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/02/STDandTWIinV2-V3-RVH.png", "stem": "一名中年男性洗腎病患，因行為混亂、偏執被帶至急診，否認胸痛及呼吸困難。無舊有 ECG 可供對照。12-lead ECG 顯示：V2、V3 明顯 ST 壓低（STD）合併 T 波倒置（TWI）、V1 有高 R 波、I 導程有深 S 波，臨床醫師懷疑有急性心臟事件。下列何者最能解釋此 ECG 表現？", "options": [ "右心室肥大（RVH）合併再極化異常", "低血鉀（Hypokalemia）引起的 U 波表現", "Wellens 症候群（Wellens' syndrome）B 型", "後壁 STEMI（Posterior STEMI）" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 看到此 ECG 時，立刻辨認出 RVH（右心室肥大）為 V2-V3 STD 及 TWI 的病因。關鍵特徵：V1 高 R 波、I 導程寬 S 波，以及典型的右胸前 ST-T 改變（mimics posterior STEMI）。由於病患無胸痛且為洗腎患者，臨床情境高度提示慢性病變，Smith 確信這是慢性改變。後來找到外院紀錄確認：ECG 報告為「Right ventricular hypertrophy with repolarization abnormality」，且 Echo 顯示右心室嚴重擴大、RV 功能嚴重降低、肺動脈壓估計高達 96 mmHg，完整佐證 RVH 診斷。
病程結果外院書面記錄確認此 ECG 型態為慢性、既有發現（「No significant change since 05-17-18」）。Echo 顯示嚴重三尖瓣逆流、嚴重肺高壓，解釋了 RVH 的來源。此案無需做冠狀動脈介入，重點是辨認出 RVH 所致的「偽後壁 STEMI」型態，避免不必要的導管室活化。
觸類旁通：任何 V1 有高 R 波的情境（RVH、posterior MI、RBBB、WPW A 型、Duchenne 肌肉失養症）都需系統性鑑別。RVH 的右胸前 ST 壓低是「RV strain」型態，與後壁 STEMI 的 STD 在形態與臨床背景上均有所不同。
", "related": [ { "title": "慢性 RVH 還是急性右心壓力過載？ECG 幫助鑑別診斷", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chronic-right-ventricular-hypertrophy/" }, { "title": "噁心嘔吐：這張 ECG 裡藏了很多資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" } ] }, { "id": "smith-968", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-depression-and-st-elevation/", "tags": [ "低血鉀", "ST 壓低", "aVR STE", "U 波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/K-of-2.6.png", "stem": "一名中年鐮刀型細胞貧血（sickle cell disease）男性因瀰漫性疼痛就診。12-lead ECG 顯示：LVH 電壓標準符合；瀰漫性顯著 ST 壓低（STD）；aVR 有 ST 上升（STE）；全導程可見 down-up 型 T 波（T 波下斜後再度上揚）；QTc 延長達 538 ms。對照舊 ECG 可見：原有 LVH 但僅有輕微 ST 壓低。此次 ECG 改變最可能的主要診斷為何？", "options": [ "左主幹（Left main）急性冠心症（ACS）", "低血鉀（Hypokalemia）合併 LVH", "LVH 惡化導致的繼發性 ST 壓低", "多發性心肌缺血（global ischemia）" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 的診斷核心在於辨認 down-up 型 T 波（down-up T-wave）的真實本質是 U 波，而非真正的雙相 T 波。當瀰漫性 STD 合併此種 down-up 型態、QTc 看似極長時，應優先考慮 U 波的存在，而非真正的 QT 延長。Down-up T 波瀰漫出現，且伴隨 QTc 顯著延長，是低血鉀（Hypokalemia）的病理特徵表現（pathognomonic）。實驗室確認 K = 2.6 mEq/L。雖 aVR STE 合併瀰漫 STD 可見於左主幹 ACS，但文獻（Knotts et al.）顯示此型態只有 14% 為左主幹 ACS，且本案 LVH 明確，LVH 是此 aVR STE 型態最常見的基礎病因（62%）。
病程結果本案診斷確認後，治療優先針對急性鐮刀型細胞危象本身：水分補充、電解質補充（補鉀）、止痛治療。低血鉀 K = 2.6 mEq/L，加上 ECG 已出現明顯電解質異常表現，屬需住院心電圖監測的危險程度。Smith 指出：「If the K is affecting the ECG, then it is affecting the electrical milieu and can result in serious dysrhythmias.」無需急性導管室活化。
觸類旁通：低鎂血症（hypomagnesemia）可產生與低血鉀相似的 ECG 表現（down-up T 波、QT 延長），兩者常合併存在。地高辛中毒也可引起 STD 但型態為「反勺形（scooping/sagging）」，不同於低血鉀的 down-up 型。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法再次漏診潛在致命異常", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "Dr. Smith ECG Blog 十週年：首篇貼文回顧", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ] }, { "id": "smith-984", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/tachycardia-fever-to-105-and-ischemic/", "tags": [ "心肌橋", "Type 2 MI", "心搏過速", "STE 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/04/First-tachy-STE-ECG-QTc-374.png", "stem": "一名近 60 歲男性因急速惡化的高燒（約 40.6°C）及呼吸困難由 EMS 送至急診，無胸痛。院前 ECG 懷疑 STEMI 而啟動。初始急診 ECG 顯示：竇性心搏過速（HR 約 140 bpm）、全前胸導程（V1-V6）及 I、aVL 均有廣泛 STE，QTc 374 ms，LAD 閉塞 formula 值超過閾值。4 年前 ECG 正常。床邊超音波顯示心臟高動力狀態，可能有心尖運動異常。35 分鐘後心跳降至 120 bpm，STE 仍明顯；65 分鐘後 HR 降至 90 bpm，STE 顯著減少但公式仍為邊際陽性。血管攝影顯示無阻塞性冠狀動脈疾病。此案最終確立的機轉為何？", "options": [ "敗血症引起的 Takotsubo（應激性心肌病變）", "需求性缺血（Demand ischemia）但無結構性異常", "自然溶栓的 LAD 急性心肌梗塞（Type 1 MI）", "心肌橋（Myocardial bridge）引發的 Type 2 MI" ], "answer": 3, "explain": "判讀此案的挑戰在於：心搏過速（tachycardia）本身就可產生相當程度的 STE，且臨床表現是敗血症而非典型胸痛。Smith 判斷：當臨床表現為敗血症時，必須排除其他導致 STE 的機轉，不宜直接當作 STEMI 處理。關鍵操作是先治療發燒/感染，控制心跳，再重複 ECG：隨心跳下降，STE 從廣泛高幅度逐漸減少，但從未完全消失。Echo 次日顯示遠端中隔、前壁及心尖運動異常（akinetic），Troponin 升高，Follow-up ECG 出現 Wellens 形態，最終血管攝影確認 mid-LAD 有心肌橋，無阻塞性冠狀動脈疾病。
病程結果治療敗血症、控制心跳後，STE 大幅改善但未完全消退。入院後連續 Troponin 測量確認升高。次日 Echo 顯示 EF 50%，遠端中隔-前壁-心尖 akinetic。Follow-up ECG 呈現 Wellens 形態，符合已再灌流的 LAD 病灶。血管攝影：mid-LAD 心肌橋，無其他冠狀動脈疾病。Smith 認為：固定型 LAD 狹窄（心肌橋）在心搏過速+敗血症壓力下引發 Type 2 MI——心搏過速縮短舒張期，放大心肌橋的壓迫效應，導致心肌缺血。心臟科會診後未認為需緊急導管，患者住院觀察。
觸類旁通：其他可因心搏過速加重的 STE 原因包括：Wellens 形態（LAD 高度狹窄）在壓力下急性惡化、Vasospasm（Prinzmetal angina）在交感神經活化時發作。任何 STE + 高心率的案例，控制心率是診斷與治療的同步策略。
", "related": [ { "title": "心室顫動、急救後高尖 T 波：血管攝影結果為何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "ECG 判讀必須結合臨床情境", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-989", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/can-you-see-through-this-paced-rhythm/", "tags": [ "起搏節律", "Modified Sgarbossa", "OMI", "下壁心肌梗塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/04/1.png", "stem": "一名高齡女性，有已知 CAD 多支冠狀動脈支架、心律調節器、腦中風及 COPD 病史，以靜息時胸骨後胸痛 2 小時就診。初始 ECG 顯示：雙腔起搏節律（atrial + ventricular spikes），QRS 呈 LBBB 形態。II、III、aVF 及 V4-V6 有過度不一致的 STE（ST/S 比值 > 25%）；I 和 aVL 有 reciprocal STD；V2 有 concordant STD（順向 ST 壓低）。臨床團隊評論「paced rhythm 下無法明確診斷 STEMI」。此時最適當的處置方向為何？", "options": [ "切換為非起搏模式，重新評估原始 ECG", "繼續保守治療，等待 Troponin 結果再決定", "以 modified Sgarbossa criteria 判定為 OMI，立即活化導管室", "給予靜脈硝酸甘油並觀察胸痛是否緩解" ], "answer": 2, "explain": "判讀此案的關鍵在於辨認：心律調節器起搏節律並不等於無法診斷 OMI。Modified Sgarbossa criteria 要求至少一個導程的 STE ≥ 前導 S 波深度的 25%（ST/S 比值 ≥ 0.25）。本案中：II（0.79）、III（0.77）、aVF（0.53）、V4（0.39）、V5（0.58）、V6（1.17）均超過 0.25 的閾值，6 個導程同時陽性，屬於顯而易見的 OMI。V2 的 concordant STD 進一步支持後壁受累。I 和 aVL 的 reciprocal STD 符合下壁 OMI 的導程相對性改變。此 ECG 應被認定為 inferior-posterior-lateral OMI until proven otherwise。
病程結果起初臨床團隊因「paced rhythm 下無 STEMI 標準」而採取保守治療。約 45 分鐘後，節律自發改變為窄 QRS（固有心室傳導），此時 ECG 呈現明顯的 inferior-posterior-lateral STEMI 型態，導管室才被活化。血管攝影發現：RCA 近端 95% 血栓病灶，吸栓（aspiration thrombectomy）後獲得良好血流。Peak Troponin T 超過 10.0 ng/mL（極高）。病患在後續 1 個月因心因性休克及多重併發症死亡——這個延遲很可能是有害的。
觸類旁通：Modified Sgarbossa criteria 同樣適用於 LBBB（非起搏）的 OMI 診斷，邏輯相同——LBBB 和起搏節律都是「繼發性 ST-T 改變」的背景，任何「過度」偏離均須視為缺血直到排除。
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病程結果血管攝影未發現明確閉塞或斑塊破裂，mid-RCA 支架通暢，整體 CAD 輕微。血管攝影後 ECG 型態仍持續存在（非一過性），使「溶栓或栓塞自行通暢」的解釋難以成立。Troponin 動態上升（0.030→0.138 ng/mL）。次日 Echo 顯示 EF 嚴重降低至 18%，但無節段性運動異常。隨後患者發展出 SVT，ECG 在 LBBB 節律下呈現「無缺血證據」，數日後起搏節律時 ECG 也恢復至基線。Smith 坦承無法完整解釋此案（心肌病變背景下的 Sgarbossa 陽性 + Troponin 升高 + 正常冠狀動脈）；但明確表示：「未來若再遇相同情況，我仍然會活化導管室。」
觸類旁通：心肌病變（特別是 DCM）患者因 EF 低下，慢性 Troponin 可持續輕度上升；本案基線 0.030 即屬此類慢性心肌損傷（chronic myocardial injury）。急性事件時 Troponin「動態上升」（delta troponin）比單次絕對值更有診斷意義。
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病程結果抽血檢驗顯示血鉀僅 1.7 mEq/L（嚴重低血鉀），正是造成巨大 U 波的原因，而非 droperidol 的藥物效應。雖然 QU 延長與 Long QT 均可能引發室性心律不整（VT/VF），但兩者病因不同，治療方向也不同——低血鉀需積極補充鉀離子，而非針對藥物毒性處置。
觸類旁通：引起巨大 U 波的其他原因包括特定藥物過量（如 hydroxychloroquine），以及高鈣血症等電解質異常；而真正的 Long QT（如先天性 LQTS、藥物誘發）T 波基底寬且波幅較低，形態與 U 波迥異。遇到電腦報 QTc 極長時，務必親自量測並辨識是否存在 U 波。
", "related": [ { "title": "電腦 ECG 演算法遺漏的潛在致命異常：AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "一位二十多歲女性的暈厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-20-year-old/" } ] }, { "id": "smith-1039", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/5-cardiologists-said-this-is-not-stemi/", "tags": [ "前壁 OMI", "LAD 閉塞", "超急性 T 波", "STEMI 偽陰性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/08/ECG113.37.png", "stem": "一位五十多歲男性，休息時出現陣發性胸痛，具多項心血管危險因子。初始 ECG 顯示：V1-V5 有 STE（V2 > 2 mm），V2-V4 有大型 T 波，V2 出現微小 Q 波，aVL 及 I 有少量 STE，lead III 出現向下再向上的雙相 T 波（down-up morphology），但未達 STEMI 判讀標準（V1 STE 僅 0.5 mm，不足 1.0 mm 門檻）。五位心臟科醫師均認為不符合 STEMI。第一次 troponin I 為 0.11 ng/mL（升高）。請問此 ECG 最可能代表的診斷為何？", "options": [ "急性心包炎（Pericarditis），廣泛性 STE 為特徵", "左心室肥大（LVH）伴繼發性 ST-T 波改變", "早期復極（Early repolarization）正常變異，不需緊急處置", "急性前壁 OMI，最可能為近端至中段 LAD 閉塞" ], "answer": 3, "explain": "判讀此 ECG 雖未達傳統 STEMI 毫米標準，但具備多項 OMI 特徵：V2-V4 的 T 波基底極寬且波幅超過 R 波，為 超急性 T 波（hyperacute T waves）；V2 出現微小 Q 波（任何 V2 出現 Q 波在 QRS 正常形態下均屬異常）；lead III 呈現 down-up 雙相 T 波（強烈提示缺血性改變）；aVL 對 III 呈鏡像關係。4 變數公式得分 20.32，3 變數公式 24.08，均預測 LAD 閉塞。Smith 結論：此為急性前壁 MI，最可能為近端至中段 LAD OMI。
病程結果五位心臟科醫師均未啟動心導管。數小時後因症狀持續或 troponin 上升，重新評估後決定進行心導管，發現 100% 急性中段 LAD 閉塞，置入支架後血管再通，angiographic result 良好。Peak troponin I 超過 75 ng/mL（超出檢測上限），顯示大面積心肌損傷。此案說明 STEMI 標準漏診率高達 25-40% 的 OMI。
觸類旁通：V4 的 STE 多於 V3（「不應有 V4 > V3 的 STE」）是前壁 OMI 的重要提示；所有 ST 段呈上凹型（concave）的前壁 OMI 亦需特別警覺，因為臨床容易被誤認為良性。
", "related": [ { "title": "六十多歲男性睡眠中被上腹痛驚醒：你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "若去除右束支傳導阻滯後 ECG 會如何？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-1044", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-differential-of-this-very/", "tags": [ "短 QT 症候群", "顱內出血", "高聳 T 波鑑別", "離子通道病" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/09/1-1.png", "stem": "一位年輕男性，因頭部槍傷（gunshot wound to the head）入院，昏迷且病況危急，CT 顯示嚴重腦損傷與腦水腫。ECG 顯示：竇性心搏過緩合併不規則節律，可見高振幅且基底極窄的 T 波（尤其 V2-V4），QTc（Bazett）約 305-358 ms（依導程不同）。血鉀與血鈣均在正常範圍。此 ECG 最適當的判讀為何？", "options": [ "高血鈣（Hypercalcemia）引起的短 QT 及高振幅 T 波", "顱內出血/急性腦損傷偶然揭露的先天性短 QT 症候群（Short QT Syndrome）", "Takotsubo 心肌病（應力性心肌病）的典型 ECG 表現", "高血鉀（Hyperkalemia）造成的帳篷狀 T 波（peaked T waves）" ], "answer": 1, "explain": "判讀此 ECG 最顯著的異常為 極度縮短的 QTc（Bazett 305 ms，Framingham 299 ms，遠低於正常下限）及 V2-V4 的 高振幅、基底極窄的帳篷狀 T 波，形態上完全符合先天性短 QT 症候群（SQTS）的典型 ECG 樣態。加上長律回路中出現交界性逸脫心搏（junctional escape beats），整體為竇性心搏過緩合併竇性心律不整。Smith 與 Grauer 的結論：電解質（血鉀、血鈣）正常，排除代謝性原因；腦損傷通常造成 QTc 延長，不應造成如此極端的縮短，因此最可能的解釋是此腦損傷事件偶然揭露了先前未被診斷的先天性短 QT 症候群。
病程結果此案為一名因頭部槍傷而昏迷的年輕男性，病況危急。由於沒有既往 ECG 可供比較，無法確認 QT 異常是否為新發；然而，基於電解質正常、年齡、以及 ECG 形態高度符合 SQTS 的特徵（窄基底高 T 波、無 ST 段、短 QTc），臨床上強烈懷疑這是一個被偶然發現的先天性 SQTS 案例。SQTS 可導致 AF 及猝死，治療為 ICD 植入，但在此急性腦損傷情境下預後極差，無進一步隨訪記錄。
觸類旁通：SQTS 是遺傳性心臟離子通道病（channelopathy），可造成 AF 及 VF，治療首選 ICD；部分患者有「concealed」型態（靜息 ECG 接近正常），只在心跳加速時 QT 無法正常延長才暴露異常。
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病程結果抵達時 Point-of-care troponin I 為 8.7 ng/mL（顯著升高）。由於島嶼診所距離醫學中心遙遠，以直升機 HEMS 後送，途中給予 aspirin、ticagrelor 及 heparin，無心律不整發生。到達急診時 cTnI 已升至 27 ng/mL。緊急心導管發現 RCA 近乎完全閉塞（near-occlusion），疑似部分自發再通（TIMI 2），置入 18 mm 藥物洗脫支架後血流良好。病患自行出院返回居住地，無法完成心臟超音波，後無追蹤資料。
觸類旁通：後壁 OMI 的 ECG 表現為 V1-V3/V4 的「tall R wave + ST depression」（正後壁鏡像），可用後壁導程（V7-V9）輔助確認；下壁 OMI 的 RCA 閉塞另需注意右心室梗塞（V4R STE），影響是否適合使用 nitroglycerin。
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病程結果REVERT 迷走神經操作成功終止心律不整，無須使用抗心律不整藥物。轉律後 ECG 確認 WPW 旁道的存在（delta waves 可見於多個導程）。病患轉介至電氣生理（EP）科安排 EP study 及考慮射頻消融（ablation）。Grauer 醫師補充：此為首次發作且血流動力學穩定，另一合理選項是追蹤觀察並教導病患居家迷走神經操作，待復發再評估是否消融；每個決策均需知情同意與病患偏好。
觸類旁通：WPW 合併 AF 是潛在致命的情況——旁道快速傳導可使心室率達 300/min 以上，引發 VF；此時禁用 AV 結阻斷藥物（adenosine、verapamil、diltiazem），應以電擊或 procainamide 處置。WPW 有旁道「concealed」型態者，靜止 ECG 完全正常，只在 SVT 發作時才能診斷。
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病程結果患者 BP 220/110、盜汗，給予 aspirin、heparin bolus、sublingual NTG 及 labetalol。因第一醫療接觸至 PCI 超過 120 分鐘，醫師決定先給 TNK-tPA（tenectaplase）溶栓再轉院。患者入院前承認發病前 10 小時有使用安非他命。轉院後確認 RCA 再灌流，患者預後良好。
觸類旁通：電軸改變可能遮蓋下壁 OMI 的早期 ECG 變化，強調「舊圖比對」的重要性。安非他命等興奮劑可觸發冠狀動脈痙攣或血栓，是年輕患者 AMI 的重要原因。
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病程結果心導管室被啟動，心導管攝影結果正常。隨後 lipase 回報 16,000，確診為急性胰臟炎。此案提示：若能辨識此良性 ECG 型態，且患者有明確上腹部壓痛，可避免不必要的心導管。
觸類旁通：認識非裔族群特有的 ECG 良性變異，可有效降低不必要的心導管啟動率。此外，非心臟科疾病（如胰臟炎、蜘蛛膜下腔出血）也可引起顯著的 ECG 異常，需整合病史與體格檢查。
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病程結果入院後 16 小時患者大量盜汗、持續 9/10 胸痛，ECG 演變為下壁 Q 波加深及更廣泛的 infero-lateral STE；25 小時時出現瀰漫性 STE（除 aVR、aVL、V1 外），PR depression 更明顯，符合心肌心包炎進展。緊急 echo 顯示 distal septum 及 anterior wall 的 wall motion abnormality。MRI 確認：EF 36–40%、subendocardial sparing（排除心肌梗死，因梗死最先累及心內膜下層）、多處 delayed enhancement 及心包膜強化，整體結論為 patchy myopericarditis。腸病毒（enterovirus）陽性。30 小時後 ST 段接近正常化，患者恢復。
觸類旁通：腸病毒、克沙奇病毒等感染後心肌炎在兒童及青少年中並不罕見。年輕患者胸痛合併病毒感染前驅症狀，即使 ECG 看似早期再極化，也需積極追蹤 troponin 與連續 ECG，必要時行 MRI 確診。
", "related": [ { "title": "理解這張具病理意義的 ECG 對患者至關重要", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "12 歲兒童寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1086", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/", "tags": [ "低體溫", "Osborn wave", "J wave", "內部復溫" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/01/24.3degreescelsius.png", "stem": "一名女性於戶外被發現，意識狀態改變（GCS 3），BP 80/40。ECG 如圖所示，呈現竇性心搏過緩，並在 QRS 末端與 ST 段交界處可見特殊波形。體溫量測為 24.3°C。下列哪項處置最符合 Smith 的診斷與建議？", "options": [ "診斷為高鈣血症引起的 J-point 異常，靜脈補液並監測電解質", "診斷為 Brugada 症候群第一型，放置緊急 ICD", "診斷為嚴重低體溫合併 Osborn wave，以胸腔灌洗及血管內導管進行內部復溫", "診斷為前壁 STEMI，立即啟動心導管室" ], "answer": 2, "explain": "判讀ECG 顯示 竇性心搏過緩（約 48 次/分） 加上 QRS 末端出現明顯的 Osborn waves（駝峰狀 J-point 波形），多個導程可見（RED arrows），QTc 顯著延長（Grauer 量測 V3 約 590 ms）。Smith 直接說：「Sinus bradycardia with Osborn waves. Temperature was 24.3 degrees Celsius.」Osborn wave 在核心體溫低於 90°F（約 32°C）時出現，本案 24.3°C（約 75.7°F）屬於嚴重低體溫。此外，多個導程可見 ST 上升，QTc 明顯延長，為低體溫引起的心電生理異常。
病程結果患者以 插管保護呼吸道（謹慎操作，避免刺激心臟誘發心室顫動），採用 胸腔灌洗（thoracic cavity lavage） 及 Alsius 血管內導管 進行內部復溫——因為此體溫下表面復溫有風險（rewarming shock 及 core afterdrop）。患者不需要 bypass 或 ECMO（血壓尚可）。患者復溫後預後良好。
觸類旁通：Osborn wave 並非低體溫獨有，也可見於高鈣血症、腦損傷、蜘蛛膜下腔出血、Brugada 症候群，以及急性嚴重缺血（後者可能是 VF 前兆）。臨床診斷需整合體溫、意識狀態與完整病史。
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病程結果接診醫師 1 小時後追蹤 ECG，已演變為明顯前壁 STEMI，任何人均可辨認。此案例證明首張 ECG 的 hyperacute T 波若能早期識別，可提前啟動導管室、縮短 D2B 時間。
觸類旁通：V2-V4 高尖 T 波的鑑別包括早期復極、高鉀血症、Wellens 症候群；高鉀 T 波多為窄基尖峰，hyperacute T 波基底較寬；Wellens 為再灌流後 T 波倒置，非 hyperacute 形態。Smith Formula 可在三者中有效篩選 LAD 閉塞。
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病程結果本案為 Grauer 教學評注，未提供後續導管或處置細節。診斷重點在於識別藥物治療後心房撲動的「偽裝」——藥物可將心房率從約 300 次/分壓到 230 次/分，使 2:1 傳導的心室率從 150 降至 115，外觀酷似竇性心搏過速。
觸類旁通：未治療心房撲動典型心房率 250-350 次/分，2:1 傳導下心室率約 150 次/分。當心室率恰好接近 150 時，應高度懷疑心房撲動 2:1；給予 AV 結阻斷藥後心室率突然減半或呈 4:1 傳導，可進一步確認診斷。
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病程結果電解質於當次住院時已恢復正常。隔日追蹤 ECG 顯示 T 波倒置仍在但稍減輕。本案病因最終未確立，Smith 提出兩個最可能假說：(1) Torsades 反覆發作後的 post-tachycardia 心電記憶效應；(2) 酒精戒斷癲癇所致之嚴重 CNS 異常造成 ST-T 改變。Wellens 症候群無法排除（需冠狀動脈攝影確認），但 troponin 幾乎正常使其可能性極低。
觸類旁通：廣泛 T 波倒置合併 QT 延長的臨床速查：(1) Takotsubo——有明確誘發因子（情緒/生理壓力），超音波有心尖氣球化；(2) CNS 事件——有神經學病史，常合併 U 波；(3) 後 Torsades 心電記憶——有長 QT 病史或電解質紀錄。三者均需 troponin 及超音波輔助鑑別，troponin 大幅升高才需積極考慮導管策略。
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病程結果此案因所在醫院無導管室，Smith 詳細討論了治療策略：這是有主動血栓且血流受限的 ACS，但非完全阻塞，因此不符合傳統溶栓適應症。Smith 建議：(1) 靜脈 nitroglycerine 最大耐受量；(2) 抗血小板（aspirin + clopidogrel 300mg）；(3) 抗凝（enoxaparin 或 heparin）；(4) 持續重複 ECG 監測，因未完全阻塞的血栓可能演進為完全阻塞（OMI）。若遠離導管室、病人仍有嚴重缺血、出血風險不高，溶栓治療可列入考慮（AHA/ACC 2013 指引已將此類情境列為可考慮適應症）。
觸類旁通：相同的「廣泛 ST 降低 + aVR STE」型態也見於非冠心病原因的心內膜下缺血，如：重度貧血、脓毒症（需氧量增加）、嚴重主動脈瓣狹窄、肺水腫、大量 GI 出血等。臨床上必須先排除這些非 ACS 病因（尤其在無典型危險因子時），才能歸因於冠心病 ACS。
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病程結果病人在重症區出現一系列複雜心律（心房顫動伴 RBBB 差異傳導、規則寬 QRS 心搏過速、再次心房顫動），全程血壓穩定。自行轉復為竇性後錄製上述 12-lead。心律失常被判讀為 AF 伴差異傳導（非 VT），心臟科評估後同意「ECG 變化只反映舊 MI 加心搏過速」，導管室取消。Troponin I 呈上升後下降型態，單次超過 URL（0.030 ng/mL），符合 type 2 MI（心肌梗塞第二型）而非急性 OMI。病因推測為癲癇發作（就診時有意識改變 + 左側凝視偏轉 + 乳酸 7 mEq/L），心肌缺血是繼發性供需失衡。
觸類旁通：「偽 STEMI」（pseudoSTEMI）是指非急性冠狀動脈阻塞卻呈現 ST 上升的情況，常見於：舊前壁 MI + LV aneurysm、LBBB/RBBB 本身、Brugada 型態、早期再極化、心包炎、心肌炎、高鉀血症。每當 ST 上升時，搭配臨床情境（心搏過速？舊 ECG？echo？Troponin 動態？）進行整合判讀，才能避免不必要的導管室活化。
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病程結果此案無後續追蹤資料（unfortunately additional follow-up was unavailable on this case）。Grauer 指出，處置取決於症狀、PAC 發作頻率、是否發展為持續性心房頻脈（ATach）以及有無器質性心臟病。不需要裝心律調節器（pacemaker）。若有反覆 SVT 發作，可考慮 beta-blocker 或其他藥物的經驗性治療。
觸類旁通：T 波藏 P 波（P-on-T）的常見偽裝：在心率加快時（如竇性心搏過速），P 波更容易落在前一個 T 波上；仔細比較「正常 T 波形態」（在明確 sinus beat 後）與「疑似 T 波」的形狀差異，若後者更尖或更寬，應懷疑有 P 波埋入。使用圓規量測 P 波的出現位置，往往可以確認早期 P 波的存在。
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病程結果因患者極度年老、體弱，與家屬討論後決定不進行冠狀動脈攝影，也未施行溶栓治療。但臨床過程強烈支持急性 LAD 阻塞：(1) 初始 Troponin I 2.3 ng/mL（URL < 0.01），10 小時後上升至 4 ng/mL；(2) 病人出現低血壓與 CHF 徵象；(3) Echo 顯示嚴重收縮功能障礙，心尖、中前壁、中前側壁、中下中隔、中前中隔、中下側壁均無運動（akinesis），而一年前的舊 echo 為正常；(4) 隔天 ECG 出現側壁 T 波演進，進一步支持急性阻塞。患者預後不佳（臨床惡化、未接受再灌流治療）。
觸類旁通：相同的 MSC 修正標準（比值 > 0.25）也適用於 LBBB（左束枝傳導阻斷）中偵測 OMI，因 LBBB 與 paced rhythm 有類似的 discordant ST-T 型態。記住：無論是 LBBB 或 paced rhythm，都要用「STE / S 波深度」比值評估，絕對毫米數（原版 Sgarbossa ≥ 5 mm）的敏感度遠不足，且常在臨床上造成漏診。
", "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 血壓不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + Troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 上升 = 阻塞性 MI 對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-1201", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/fatigue-and-weakness-and-computer/", "tags": [ "高血鈣症", "ST段異常", "代謝性ECG變化", "偽STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/10/1ecgca.jpg", "stem": "一名 60 多歲男性因倦怠與虛弱就診，無胸痛或喘。初次就診診斷為病毒症候群後出院；數日後返診，心電圖電腦自動判讀顯示「Anterolateral infarct, acute / ***ACUTE MI***」。心電圖呈現心室律 ~85/min，V2–V6 導程有平滑的穹頂型 ST 上弓（coved），目測 QT 間期看起來很短。此時最符合的診斷為何？", "options": [ "前外側壁急性 OMI，應立即啟動心導管室", "Brugada 症候群 Type 1，呈現 V1–V2 穹頂型 ST 上升", "早期再極化（Early repolarization），屬正常變異", "高血鈣症（Hypercalcemia）導致 ST 段缺失與穹頂型 T 波，非缺血性變化" ], "answer": 3, "explain": "判讀此 ECG 最關鍵特徵是 ST 段幾乎消失：T 波緊接在 QRS 之後升起，造成平滑穹頂型外觀（coved T-wave），視覺上 QT 看起來很短，但電腦實際計算的 QTc 仍在正常範圍（~439 ms）。Smith 強調：此穹頂型 ST 改變配合虛無 ST 段（absent ST segment），是顯著高血鈣症的特徵，而非急性缺血。患者無胸痛，且倦怠與虛弱的主訴本身即應提高對非心因性原因的警覺。Grauer 指出：QTc 在急性缺血時通常「偏長」，QTc 不延長反而支持非缺血性病因。
病程結果血液檢查回報血鈣高達 20.0 mg/dL（正常約 10 mg/dL）。胸部 X 光顯示瀰漫性轉移性癌症。給予降鈣治療後 6 小時血鈣降至 14.5 mg/dL，重複 ECG 顯示 T 波穹頂稍緩和，但 ST 段仍短。病人因惡性腫瘤引起的高血鈣症住院治療，並未進行心導管。
觸類旁通：穹頂型 ST 上升的鑑別診斷包括急性前壁 OMI、Brugada Type 1、早期再極化與高血鈣症。記憶口訣：「無 ST 段＋穹頂 T 波＋非胸痛主訴」時先查電解質，尤其血鈣，避免不必要的心導管活化。
", "related": [ { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯與 ST 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "如何處置這位病人？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/" } ] }, { "id": "smith-1222", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-with-near-syncope-bradycardia/", "tags": [ "高血鉀症", "心搏過緩", "電解質異常", "急診ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/12/1.png", "stem": "59 歲女性，有糖尿病、高血壓、中風及周邊動脈疾病病史，因反覆接近昏厥 2 天合併背痛就診。EMS 發現心跳 40 多下，給予 atropine 無效。到院血壓 79/50 mmHg，意識清醒。心電圖顯示：規律慢速 QRS 節律（無明顯 P 波）、QRS 輕微增寬（電腦測量 119 ms）、LAFB 形態、V2–V5 明顯尖峰 T 波（peaked T waves）。下列何者是最正確的診斷？", "options": [ "重度高血鉀症（Severe hyperkalemia）導致交界性心搏過緩", "完全性房室傳導阻滯（Complete heart block），需緊急置入暫時心臟節律器", "下壁 OMI 合併竇房結功能障礙，RCA 供應 SA/AV 節點受損", "迷走神經張力過高（Vagotonia）合併良性交界性節律" ], "answer": 0, "explain": "判讀此 ECG 呈現 Meyers 所稱的高血鉀「Killer B's」中兩項：Bradycardia（心搏過緩）與 Broad QRS（QRS 增寬），加上 V2–V5 顯著 peaked T waves。無明顯 P 波的慢速規律 QRS 節律（交界性心搏過緩）合併 QRS 增寬與 LAFB 形態，在重度高血鉀時是因高血鉀抑制心肌傳導系統所致，而非原發性傳導系統病變。Smith 指出此 ECG「diagnostic of severe hyperkalemia」，並強調應同時排除下壁 OMI（因 RCA 也供應 SA/AV 節點），但此案無下壁 OMI 的 ECG 證據。
病程結果初始提供者誤讀為單純交界性心搏過緩，給予 dopamine 與輸液後心率仍維持在高 30 下。心臟科會診建議考慮 pacing，但在置入之前血鉀結果回報為 7.1 mEq/L。隨即給予靜脈鈣劑、胰島素、葡萄糖、及 furosemide，數分鐘內心率與血壓即改善，避免了不必要的 pacing。進一步檢查發現急性腎衰竭。隔日血鉀降至 4.5 mEq/L，重複 ECG 恢復竇性節律，QRS 略窄，T 波仍略尖。
觸類旁通：心搏過緩加上 QRS 增寬的鑑別診斷包括：高血鉀、完全性房室傳導阻滯、藥物毒性（如鈉離子通道阻斷劑）。三者中只有高血鉀及藥物毒性的 QRS 增寬是「全面性」的，且對鈣劑治療有反應，而 CHB 的 QRS 形態取決於逸搏節律的起源位置。
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病程結果患者雖心率達 170 bpm，血行動力學維持穩定，未執行緊急電擊。後續 30 分鐘心率逐漸加速至 260–280 bpm（第三張 ECG 確認）。Smith 與 Meyers 認為此時即使穩定，最佳處置已是優先考慮同步電擊（synchronized cardioversion）。本案心臟科建議使用 ibutilide（第三類抗心律不整藥，阻斷 K 通道延長不反應期），約 20 分鐘後轉成竇性節律。患者住院觀察，後期轉介評估旁路電燒治療。
觸類旁通：WPW 合併心房顫動是急診最危險的節律之一，需與多形性 VT（如 Torsades de Pointes）鑑別。後者通常有 QT 延長的基礎，且常在竇性節律時亦可見，而 AF with WPW 在基礎 ECG 上可見 delta 波與短 PR 間距。
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病程結果Bracey 在看診同時已研判此 ECG 高度可疑後壁 OMI，給予阿斯匹靈與肝素後聯絡心臟科。初始肌鈣蛋白 I 結果回報 4.00 ng/mL（顯著上升）。心臟科同意在深夜啟動心導管室。冠狀動脈攝影確認：LCX 100% 血栓閉塞（TIMI 0 flow），對近端 LCX 植入藥物釋放支架（DES），術後 TIMI flow 3 恢復。肌鈣蛋白 I 峰值達 32 ng/mL（大面積梗塞，但及早介入阻止了更大範圍的心肌壞死）。術後 48 小時超音波未見明顯壁運動異常（可能因早期再灌流保留心功能）。病人數天後出院，無明顯功能限制。
觸類旁通：後壁 OMI 的辨識核心是「前胸 STD 最大值在 V1–V4，且 ST 壓低為主要或唯一發現」。另一個相關概念：若同時有下壁或側壁 STE，後壁受累的可能性更高（因 LCX 或 RCA 的後支同時供應下壁/側壁與後壁）。
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病程結果正式心臟超音波（顯影劑加強）確認：LV 收縮功能輕度偏低（EF 50%）、mid-inferolateral hypokinesis（局部壁運動異常）、顯著同心性 LVH，符合 HOCM 診斷。進一步檢查發現病人患有 Covid 肺炎，高敏感肌鈣蛋白升高至 544 ng/L，判定為 Type II MI（非閉塞性心肌梗塞，由肺炎與缺氧引發需氧量升高所致），而非 Type I（斑塊破裂性）OMI。未執行緊急心導管。
觸類旁通：HOCM 的 ECG 常呈現極度 LVH 電壓、ST-T 繼發性改變、以及各種傳導異常（LBBB、LAFB、RBBB 等），容易被誤判為急性缺血。關鍵鑑別在於「ST 改變是否與 QRS 大小成比例」，以及臨床情境與超音波發現。
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病程結果急診醫師未被介入心臟科接受，心臟科以「NSTEMI」拒絕緊急心導管，理由是首次troponin T（第四代assay）未偵測到（<0.01 ng/mL）。ED醫師安排緊急冠狀動脈CT angiogram，報告顯示：mid RCA近acute right marginal branch處有70–99%高度狹窄，判讀為「ACS likely」。其後第二次troponin T快速升至0.73 ng/mL，證實進行中的OMI。病人被緊急轉至心導管室，造影發現RCA 98%次全閉塞（subtotal occlusion，TIMI 3 flow），植入藥物洗脫支架後殘餘狹窄0%。轉送前最後一張ECG已呈現再灌注（STE與STD解除，III出現T波末端倒置）。最終出院診斷仍寫「NSTEMI」，但Smith指出此案應為OMI。
觸類旁通：本案同時示範inferoposterior OMI的兩個ECG指標（下壁STE＋V2 STD），若理解後壁的解剖投影邏輯（V1-V4是後壁的「鏡面」），遇到V1-V4最大STD但STE不顯著的案例，也應立即懷疑孤立性posterior OMI。
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病程結果第二張ECG的變化未被急診醫師識別，病人被收住院內科。內科團隊每隔一段時間追蹤troponin（1260 → 2749 → 6210 ng/L，持續上升）。隔日清晨ECG已演變為明確STEMI(+) OMI。心導管造影發現：proximal LAD dissection合併distal LAD thrombotic occlusion（TIMI 0 flow）。因係dissection，選擇藥物保守治療（未做支架）。術後ECG開始呈現再灌注型態，但peak troponin I超出實驗室上限（>25,000 ng/L）。此案示範了辨識早期hyperacute T波可提前診斷OMI的重要性。
觸類旁通：本案的LAD occlusion以hyperacute T波（非STE）為最早指標，臨床上Type I Wellens（雙相T波）代表LAD近端狹窄後再灌注（緊急但非立即）；而hyperacute T波代表閉塞進行中（須立即行動）。理解這兩種型態的差異，可避免誤把早期OMI當成Wellens而延誤處置。
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病程結果心臟科會診後安排正式心臟超音波，結果完全正常。兩次hs troponin I均<4 ng/L。Smith事後解釋：若主訴是胸痛（ACS疑慮），辨認此pattern為非OMI後，只需序列troponin排除ACS即可；若主訴是暈厥，才需進一步考慮肥厚型心肌病（HCM/HOCM），因為此兩族群的鑑別需超音波評估。本案胸痛主訴加上troponin陰性及正常超音波，可放心排除ACS與HOCM。
觸類旁通：若同一病人因暈厥就診，處置邏輯即需調整：J-point elevation合併前壁T波倒置可排除ARVC，但若T波倒置無J-point elevation，則HCM仍在鑑別診斷中，需超音波確認。理解「主訴改變，鑑別診斷和急迫性也改變」是此案最大的延伸啟示。
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病程結果病人確診DKA（血糖904 mg/dL，K 5.8 mEq/L）。將鉀降至4.8 mEq/L後重複ECG：T波更大，符合再灌注T波正常演進（非因鉀離子正常化）。首次troponin I 31,000 ng/L（極高，代表亞急性OMI）。心導管造影：RCA proximal segment thrombotic occlusion（TIMI 0）；LCX有OM 80%狹窄（TIMI III）；LAD正常。植入支架後，後續ECG顯示再灌注持續。正式超音波顯示LVEF 55%，但下壁（即後壁）、basal inferoposeptum、basal inferolateral均動不了（akinetic），符合inferior、lateral、posterior OMI的範圍。
觸類旁通：本案同時示範「不典型症狀的OMI（無胸痛、以嘔吐腹瀉和暈厥表現）」以及「合併代謝疾病（DKA）的OMI」。臨床上遇到diabetic患者的代謝急症，務必做ECG並仔細判讀；DKA本身的ECG異常不會造成局灶性STE合併AV block，一旦看到需同步處理兩個診斷。
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病程結果心臟科床旁評估後確認OMI ECG發現，啟動心導管。複習病歷得知病人有既往CABG × 4。Cath造影：LIMA to LAD通暢，native RCA occluded但SVG to distal RCA通暢，native LAD/LCX亦閉塞。急性犯因病灶：SVG to obtuse marginal完全血栓閉塞（TIMI 0），此為posterolateral territory。Balloon angioplasty + aspiration thrombectomy + Penumbra device後，再植入stent，恢復下游血流。心導管術後ECG：aVL T波正常化，V2-V3 STD趨近基準線（符合再灌注）。初始hs troponin I 2,598 ng/L，後續峰值>25,000 ng/L × 3次。住院第1天超音波：LVEF 55-60%，側壁akinetic；心臟MRI：最符合AMI後basal anterolateral wall rupture；pericardial space有echogenic material（血性心包積液）。家屬選擇保守治療後，病情出人意料地改善，最終出院至急性復健。
觸類旁通：本案示範「STEMI(-) OMI」在post-ROSC情境的重要性。類似邏輯也適用於VF arrest ROSC後無STEMI的病人：若ECG有OMI發現（V1-V4最大STD、aVL hyperacute T波、或其他OMI特徵），「no STEMI = no cath」的決策將導致再灌注延誤或永不再灌注。
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病程結果啟動心導管後，第一次高敏感 troponin I 為 40 ng/L（URL 34 ng/L）；單一初始值無法判斷 OMI 可能性，後續 peak troponin I 達 6,534 ng/L。血管攝影：LCX 遠端 95% 狹窄（TIMI 未記錄），顯示送達心導管室時血管可能已自發再通。超音波：LVEF 63%，基底段下壁及下外側壁輕度運動低下。最終結局良好，損傷輕微，歸因於快速治療與動脈可能已自發開通。
觸類旁通：後壁 OMI 常無法達到 STEMI 毫米標準，但 V1–V4 的 STD（尤其下斜型或水平型）是等效的啟動指標。凡見到 STD 在 V1–V4 最顯著，應主動驗證是否有下壁導程 T 波升高或 aVL reciprocal STD，增加診斷把握。新發 RBBB 伴持續 STD 在院前 ECG 是OMI 危險信號，不可等候電腦診斷。
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病程結果在兩位醫師持懷疑態度的情況下，因患者有持續 ACS 症狀、動態 ECG 改變及第一次 troponin 陽性，仍決定送心導管。血管攝影發現LCX 完全阻塞（total occlusion，TIMI 0），置入支架。患者恢復良好後出院。
觸類旁通：inferoposterior OMI 是最常被 STEMI 標準遺漏的 OMI 型態之一（因為後壁 OMI 本身無前壁 STE）。任何胸痛患者 V2–V4 出現 downsloping STD，都應預設「後壁 OMI until proven otherwise」，不等後壁導程結果才啟動流程。
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病程結果Triage 醫師即時識別並啟動心導管。初始 hs troponin I 為 236 ng/L。血管攝影：近端 LAD 99% 血栓性阻塞，TIMI-1 血流（嚴重降低），LAD 開通並置入支架。術後 echo：無室壁運動異常——歸功於快速識別與治療，挽救大量心肌。住院 48 小時後出院。因血壓 170/115，給予舌下及靜脈硝化甘油降壓（事後回顧，此情況同時使用 metoprolol 可降低前壁 STEMI 死亡率）。
觸類旁通：Smith 公式（LAD occlusion vs. early repolarization 鑑別公式）在 QRS、STE 及 QTc 的量化分析上提供數學佐證，可輔助臨床決策；但公式僅是輔助工具，多項特異性 ECG 特徵（如 down-up T wave、V6 STD）有時比公式更直觀。超過 50% 的 LAD OMI 不達 STEMI 毫米標準，不能以「未達 STEMI」否定 OMI。
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病程結果AV block 初始未被識別，團隊以神經科評估為主。之後被緊急呼叫到床邊，第二張 ECG 顯示：竇性 P 波以約 100 次/分規律出現，但完全無心室反應——心室停止（ventricular standstill），即心臟停止。給予體外電擊調節器成功捕獲；置入暫時性心律調節器，後置入永久心律調節器。電解質（鉀離子）正常，ACS 排除，之後無再發癲癇樣發作，患者康復。
觸類旁通：判讀心律不整的五步驟（Ps、QRS width、Rate、Regularity、PR relationship）是系統性不跳過任何一項的核心原則——本案就是因為跳過「找 P 波」和「確認規則性」兩步，才發生誤診。Laddergram（梯形圖）是視覺化說明 Wenckebach 傳導機制的最佳工具，對於理解複雜節律十分有助。
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病程結果病人在急診已無胸痛、血壓穩定。初次 troponin 1,526 ng/L，3 小時後降至 1,509 ng/L（早在到院前即已開始下降）。Angiogram 發現 circumflex 70% 狹窄（另有 LAD 60%、RCA 40%）被置入支架，但無任何 ECG 演變（occlusion/reperfusion 動態變化）、無 TIMI 0-2 flow、troponin 峰值未達 OMI 定義（>10,000 ng/L for hs troponin）。此案確診為 NOMI，cath lab 啟動係基於誤用 Sgarbossa criteria 之 false positive。
觸類旁通：同樣的比例原則也適用於心室起搏心律（ventricular paced rhythm）的 OMI 判讀，Modified Sgarbossa criteria 皆以 STE/S 比值取代絕對毫米數，兩種情境均須留意 QRS 振幅對 ST 的影響。
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病程結果CT 肺動脈攝影排除大型近端 PE 後，cath lab 延誤約 45 至 60 分鐘啟動。到達 cath 室時 cardiac index 1.9 L/min/m²，置入 Impella 輔助裝置並插管。Angiogram 發現近端 LAD 100% 血栓性阻塞，另有中段及遠端 LAD 100% 狹窄，共置入 3 支 stent，術後 TIMI flow 為 2（未達理想 3）。術後 ECG 正 modified Sgarbossa criteria，顯示 no-reflow phenomenon。隔日 echo：EF 24%，廣泛前壁、前外側壁及心尖部嚴重低動力。Troponin T 峰值 8.43 ng/mL（極高）。病人後來出現 complete AV block 並置入 transvenous pacemaker，最終存活出院但長期預後不佳。
觸類旁通：New RBBB + LAFB 在急性胸痛病人應高度懷疑近端 LAD OMI，即使無大量 ST elevation 仍應積極處置；同樣的 bifascicular block pattern 也可見於 Lev disease 或 Lenègre disease（退化性傳導系統疾病），但後者通常無急性 ischemic 症狀。
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病程結果1 小時後再次記錄 ECG（已無 lead reversal）：STD 明顯減少；hs-troponin I 峰值僅 82 ng/L（符合 Type 2 MI 定義）。次日 ECG 恢復竇性心律，缺血消失。正式 echo 顯示 EF 78%、hyperdynamic LV、無 wall motion abnormality，確診為 AFib with RVR 引起的 Type 2 MI，並非 OMI。
觸類旁通：除 LA-RA reversal 外，其他常見 lead reversal 包括 LA-LL reversal（lead I 正常但 II、III 對調）及 V1-V2 misplacement（影響 RBBB/LBBB 型態判斷）；每次讀 ECG 習慣性確認 lead I P 波及 QRS 方向可減少誤判。
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病程結果因 EMS ECG 被心臟科誤判為 early repolarization，cath lab 遭取消。2 小時後急診醫師發現 refractory chest pain、前壁 RWMA（POCUS）、VT 一段，再次緊急會診才啟動 cath lab。Door-to-balloon time 達 5 小時，Angiogram 確認近端 LAD 100% 阻塞並放置支架。Troponin 峰值 100,000 ng/L（極度升高）。出院 ECG（#4）顯示 V2-V3 R wave 消失及 reperfusion T wave inversion，確認為 completed anterior MI with massive myocardial loss。出院診斷為「NSTEMI」（因 cath 前 ECG 從未被認定達 STEMI 標準），但實際上是 OMI。
觸類旁通：出院 ECG 的 reperfusion T wave inversion（V2-V4）合併 R wave 消失，代表前壁心肌已壞死完成，稱為「post-infarction T wave inversion」或「Wellens-like pattern」，但此時不是 Wellens（Wellens 必須在胸痛緩解「之後」快速演變，非大量梗塞後）——兩者臨床意義截然不同。
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病程結果病患到院後不久出現嚴重暈眩，隨即發生心室顫動（ventricular fibrillation），由院內醫療人員除顫成功。緊急心導管結果顯示無明顯冠狀動脈阻塞性病變，心臟超音波 EF 30–35%，有整個 LV 心尖及各壁心尖段嚴重活動低下，初步診斷為 Takotsubo 心肌病變。然而高敏感肌鈣蛋白 I 峰值達 9,324 ng/L（遠高於 Takotsubo 文獻中位數 1.02 ng/mL），且後續心臟 MRI 顯示 LAD 分布的心內膜下瘢痕與延遲顯影，還見到 Wellens' Pattern A（終末 T 波倒置）。最終診斷為 MINOCA（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries），原因是非阻塞性斑塊破裂後血栓形成、LAD 短暫閉塞，血栓自溶後造影時冠脈已再通。
觸類旁通：MINOCA 涵蓋多種病因（斑塊破裂自溶、冠脈痙攣、微血管功能障礙、自發性夾層等）；治療上仍需雙重抗血小板與 statin，長期預後接近傳統 AMI。當导管無明顯狹窄而臨床高度懷疑 OMI 時，可考慮使用血管內超音波（IVUS）或光學相干斷層掃描（OCT）尋找隱藏的斑塊病灶。
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病程結果病患接受 300 mg 阿斯匹靈及 180 mg ticagrelor 後緊急送往心導管室。血管造影顯示 LCx 在開口處（ostium）即完全閉塞，可見支架置放後血流恢復。峰值肌鈣蛋白超過 5,000 ng/L，次日心臟超音波顯示推估 EF 45–50%，並有下側壁活動低下（inferolateral hypokinesia）。病患恢復良好。
觸類旁通：後壁 OMI 在傳統 STEMI 標準下幾乎不會被激活導管室（因為標準 12-lead 無 STE），是最常被漏診的 OMI 類型之一。掌握「STD 以 V1–V4 峰值 = 後壁閉塞型 MI」這個原則，等同為患者爭取了緊急再灌注治療的機會。
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病程結果後來追蹤得知：此病患習慣性因「胸痛」反覆叫救護車，曾多次錯誤觸發導管室啟動；此 ECG 即為其一貫的基礎 ECG，並非急性事件。學習重點：在前驗機率低的情境下，應尋找舊 ECG 比對、進行序列 ECG 追蹤及心臟超音波，而非直接激活導管室。
觸類旁通：前壁高大 R 波合併顯著 STE 的鑑別診斷包括：早期再極化、LVH、Brugada、急性 LAD OMI，以及高鉀血症。學習 4 變數公式（或其更新的 3 變數版本）是 EM 與心臟科醫師區分前兩者的重要工具，MDCalc 有線上計算器可直接使用。
", "related": [ { "title": "Proportionality and Serial ECGs Make the Diagnosis. What does the Queen say?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "Repost: what is the diagnosis?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/repost-what-is-diagnosis/" } ] }, { "id": "smith-1497", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-with-chest-pain-what-to-2/", "tags": [ "LAD OMI", "Hyperacute T 波", "STEMI(-) OMI", "AI 判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/03/First20ECG20diagnostic20of20LAD20OMI-1.png", "stem": "一位 50 多歲男性因胸痛就診。到院後第一張 ECG（見圖）被臨床醫師判讀為「非 STEMI」。ECG 顯示：V1–V4 有輕微 ST 抬高，V2–V6 有 hyperacute T 波（與 QRS 不成比例之高大 T 波，基底偏寬），下壁導程（II、III、aVF）有輕微但可辨的 STE，aVL 有互反性 ST 壓低。此 ECG 上傳至 PM Cardio「Queen of Hearts」AI app 後，得到「完美的」OMI 陽性判讀。兩小時後的序列 ECG 出現無人會漏診的明顯 STEMI 形態，才啟動導管室。請問 Dr. Smith 認為第一張 ECG 的正確診斷為何？", "options": [ "前壁 STEMI，已達 mm 標準，雖醫師未立即識別，但符合傳統 STEMI 激活條件", "下壁合併前壁雙血管 NSTEMI，應先穩定病患後擇期雙血管評估", "診斷性 LAD OMI（Occlusion MI），ECG 已達診斷標準，應立即啟動心導管室", "非特異性 ST–T 波變化，不符合 STEMI 或 OMI 標準，建議序列肌鈣蛋白後再決策" ], "answer": 2, "explain": "判讀Dr. Smith 明確指出：此 ECG 雖未達傳統 STEMI mm 標準，但已是 LAD OMI 的診斷性 ECG。關鍵波形：V2–V6 的 hyperacute T 波（高大、基底寬、與 QRS 振幅不成比例），V1–V4 輕微 STE，加上下壁輕微 STE 與 aVL 互反性 ST 壓低，合起來已構成閉塞型前壁 MI 的診斷組合。Smith 強調：「不是 ECG 沒有特異性，而是判讀者不夠特異性。」PM Cardio Queen of Hearts AI 在同一張 ECG 上正確辨識出 OMI，而臨床醫師因堅守傳統 STEMI 標準而漏診。
病程結果第一張 ECG 未被識別為 OMI，患者等待了整整 2 小時後才做第二張 ECG，此時已出現明顯 STEMI（無人會漏診）。這額外的 2 小時延誤導致大量心肌損失。Grauer 醫師補充分析：第一張 ECG 中 V4、V5、V6 的短 ST 段形態異常（V4 拉直、V5 水平、V6 下斜），以及 V1 的拱形 STE，均為 OMI 的重要額外線索。此外，第二張 ECG 中 V3–V4 可見 T-QRS-D（Terminal QRS Distortion），是鑑別 OMI 與早期再極化的重要輔助指標。
觸類旁通：T-QRS-D（Terminal QRS Distortion）定義為 V2 或 V3 導程中 J 點抬升、S 波消失（QRS 直接上升形成 T 波），是鑑別 LAD OMI 與早期再極化的強力指標；當第二張 ECG 出現 T-QRS-D 時，閉塞型 MI 幾乎確定。
", "related": [ { "title": "Ventricular Fibrillation, Resuscitation, and Hyperacute T-waves: What does the Angiogram show?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "A man in his 60s woken from sleep by epigastric pain. Would you have been able to correctly diagnose him?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ] }, { "id": "smith-1505", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/compare-these-two-ecgs-do-either/", "tags": [ "De Winter T 波", "LAD OMI", "STEMI 等效", "近端 LAD 閉塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/04/0127.png", "stem": "一位 50 多歲男性，急性胸痛，起病約 2 小時前出現，另有 14 小時前開始的「感覺不對勁」。到院時輕微心搏過速（105–110 bpm）、血壓 157/92 mmHg。到院分診 ECG（見圖）顯示：V1–V2 呈 QS 形態，V2 S 波呈碎裂（slurred）下斜；V2–V5 有高大 T 波，T 波與 QRS 振幅不成比例（尤以 V3 T 波高度超過 R 波兩倍以上）；多個前壁導程可見 J 點 ST 壓低伴 T 波陡峭上升（upsloping ST depression）；I、aVL T 波亦偏寬偏高；下壁導程輕微 ST 壓低。Dr. Pendell Meyers 在無任何臨床資訊的情況下看到此 ECG 即回應：「輕鬆診斷為急性 LAD 閉塞。」HEAR 分數被記錄為 3 分（低懷疑）。請問此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "前壁 de Winter T 波形態，為近端 LAD 閉塞的 OMI 等效表現，須緊急心導管", "高鉀血症，廣泛高大 T 波提示電解質異常，應先查電解質再決定是否激活導管", "LVH 合併早期再極化，年輕黑人男性常見電壓高及 J-point 抬升，可觀察序列 ECG", "典型前壁 STEMI，已達 V2–V4 STE ≥2 mm 標準，應按 STEMI 流程啟動導管室" ], "answer": 0, "explain": "判讀Dr. Meyers 與 Dr. Smith 均指出：此 ECG 呈現de Winter T 波形態，為近端 LAD 閉塞的 OMI 等效 ECG。V2–V5 高大、對稱、hyperacute 的 T 波，伴 J 點 ST 壓低（upsloping ST depression），V3 T 波高度超過 R 波兩倍以上；I、aVL 也有 hyperacute T 波；下壁導程輕微 ST 壓低。V2 的碎裂 S 波與 V3–V4 的小 Q 波提示梗塞已開始。Grauer 醫師補充：此案的 I、aVL hyperacute T 波及下壁 ST 壓低進一步確認 ECG 的急性性質。依 2022 ACC 專家共識，de Winter T 波現已被列為「STEMI 等效表現」，須立即心導管。
病程結果此案由於多位醫師（含 1 位心臟科醫師）未識別 de Winter T 波，病患被以「非 STEMI」、HEAR 分數低危處置，延誤數小時後才非緊急轉院。到達 PCI 中心時重複肌鈣蛋白已升至 13,962 ng/L，ECG 已演變為左心室動脈瘤形態（QS + 輕微 STE in V2–V3）。心導管顯示 LAD 近端 99–100% 血栓性閉塞（TIMI 1 flow），行血栓抽吸 + PCI 後 TIMI 3。最終峰值肌鈣蛋白 85,528 ng/L，心臟超音波 EF 40–45%，前壁及心尖活動低下。出院診斷為「NSTEMI」——Smith 批評此標籤「毫無意義」，正確診斷應為 OMI。
觸類旁通：de Winter T 波與 hyperacute T 波（無 STD）的關係：兩者可能代表 LAD 閉塞 ECG 演化光譜的不同時間點；實務上即使 J 點 STD 不明顯，只要 T 波顯著 hyperacute 且有胸痛，均應積極考慮 OMI 可能。V2 碎裂 S 波或 V3–V4 小 Q 波（無側壁 septal q waves）是已有梗塞發生的早期 ECG 線索。
", "related": [ { "title": "10th Anniversary of Dr. Smith's ECG Blog: First Post was November 7, 2008", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" }, { "title": "What happens if you don't recognize Hyperacute T-waves?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1518", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/20-something-with-huge-verapamil-2/", "tags": [ "藥物中毒", "LBBB", "Smith Modified Sgarbossa", "偽陽性OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/05/Verapamil20OD20on20arrival-1.png", "stem": "20 多歲男性因大量 verapamil 過量引發心因性休克，由院外轉入。已接受 calcium gluconate 6 g、KCl 及 norepinephrine 點滴。初始 ECG 顯示 junctional rhythm、LBBB，V4 出現疑似 hyperacute T-wave，且存在比例上極度不相稱的 concordant STE（符合 Smith Modified Sgarbossa criteria）。Queen of Hearts AI 判讀為 Not OMI with High Confidence。請問對此份 ECG 最正確的臨床判斷為何？", "options": [ "LBBB 合併 STE 最可能是 Takotsubo 心肌病變，應安排心臟超音波確認", "Junctional rhythm 合併 LBBB 提示完全性 AV block，應立即置入暫時性心臟節律器", "此 ECG 符合 Smith Modified Sgarbossa criteria，應立即啟動心導管室進行再灌注治療", "ECG 表現雖符合 OMI 形態，但臨床背景（verapamil 中毒）不符，不應診斷 OMI；以支持性治療為主" ], "answer": 3, "explain": "判讀此份 ECG 呈現 junctional rhythm 合併 LBBB，V4 可見疑似 hyperacute T-wave，且 STE 在比例上呈現極度不相稱的 concordant 型態，表面上符合 Smith Modified Sgarbossa criteria。然而 Smith 明確指出：「但這個臨床情境不適合診斷 OMI！（the situation is wrong for diagnosing OMI）」——Queen of Hearts AI 同樣判定為 Not OMI with High Confidence，且 AI 並不知道這是過量案例。
病程結果病人以 calcium、升壓劑及高劑量胰島素（high-dose insulin, HDI）穩定後，於 3 小時、8 小時、19 小時多次複查 ECG，STE 反覆出現又消退，顯示變化與 verapamil 毒性相關而非冠狀動脈閉塞。病人隨後發生無收縮性心跳停止並接受 CPR，置入 ECMO 支持。24 小時尖峰 troponin I 僅 480 ng/L，顯示心肌損傷輕微，遠不符合巨大 STE 所暗示的程度。第 4 天超音波確認心肌收縮改善，病人順利脫離 ECMO，神經功能完整，出院轉精神科。
觸類旁通：任何造成代謝或電解質嚴重失衡的情境（如高鉀血症、低鈣血症、TCA 中毒）均可產生戲劇性 ECG 變化而無 OMI；臨床前後脈絡（病史、誘發因子、序列 ECG、troponin 動力學）永遠是最終裁判。
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病程結果初次 ECG 的後壁 OMI 被漏診。幸虧 45 分鐘後病人持續胸痛，加上 troponin I 回報 136 ng/L，再次複查 ECG 已呈現明顯下壁、後壁、側壁 OMI 合併 Wenckebach AV block，此時 OMI 方才被察覺。緊急心導管發現 RCA 中段完全閉塞（TIMI 0 flow），放置支架後血流恢復良好。troponin 迅速攀升超過 25,000 ng/L（達實驗室報告上限），心臟超音波確認符合缺血分布的局部壁運動異常，心臟傳導阻礙亦隨之改善，病人存活出院。
觸類旁通：後壁 OMI 的「鏡像測試（Mirror Test）」：將 V1-V3 上下翻轉後，相當於在對側看到 ST 上升及直立 T 波——這與下壁、後壁 OMI 的 ECG 辨識訓練高度相關，是後壁辨識的經典記憶法。
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病程結果病人到達急診後序列 ECG 顯示缺血動態變化（3.5 小時 T 波縮小但 V2 STD 持續、3.75 小時所有 hyperacute T-wave 及 STD 消退、5.5 小時 T 波再度增大），約 7 小時後接受心導管。心導管結果：無阻塞性冠狀動脈疾病（所有血管無 ≥50% 狹窄）。心臟超音波：EF 56%，但出現前側壁及下側壁（遠端）局部壁運動異常。CT 冠狀動脈攝影顯示前側壁及乳頭肌缺血區域（delayed series 最明顯）。因無法做心臟 MRI（幽閉恐懼症），最終診斷為 MINOCA（心肌梗塞合併非阻塞性冠狀動脈），以 DAPT、metoprolol、atorvastatin 治療出院。Smith 認為最可能的病因仍是急性冠狀動脈血栓自發溶解後再灌注。
觸類旁通：MINOCA 的診斷需同時符合：1. 急性心肌梗塞通用定義、2. 心導管無 ≥50% 狹窄、3. 無其他明顯臨床病因。現代 MINOCA 處置需要更積極地使用腔內影像（OCT/IVUS）尋找隱藏的斑塊破裂或血栓證據，而非僅靠傳統血管攝影。
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病程結果電腦演算法判定為 ***STEMI***，急救員亦活化心導管室，但病人到達急診後完全無症狀。因此懷疑 OMI 診斷，調閱舊 ECG 確認當前形態與 8 年前 RCA 完全閉塞 PCI 後的遺留 Q-waves 及 STE 一致。緊急超音波確認壁運動異常與舊 ECG 記錄相同、未有改變。心導管室活化取消，序列 troponin 未升，確認為 ruled out。
觸類旁通：前壁動脈瘤（anterior aneurysm）vs 下壁動脈瘤（inferior aneurysm）的 ECG 差異：前壁動脈瘤常見 QS-wave、V1-V4 STE；下壁動脈瘤則保留 QR-wave，更像急性 OMI，偽陽性風險更高。遇到下壁 STE 合併寬 Q-waves 時，舊 ECG 比對永遠是第一要務。
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病程結果病人持續胸痛不緩解，troponin 回報輕度上升。Smith 依據「持續症狀合併不明原因 troponin 上升」即符合 guideline 建議的緊急心導管（2 小時內）適應症，活化心導管室。心導管發現 LCx（circumflex）100% 完全閉塞，立即 PCI 開通。案例中 Smith 補充：LCx 閉塞是 ECG 呈現正常或接近正常最常見的 OMI 類型，因為 LCx 支配的後壁及側壁在 12-lead ECG 常有「死角（blind spot）」。無後續詳細病程記載，但案例已完整說明決策邏輯。
觸類旁通：LCx 閉塞的 ECG 表現可以是：STD maximal V1-V4（後壁型）、側壁 STD/STE、或完全正常。這是 STEMI criteria 漏診 OMI 最多的病灶——研究顯示 LCx OMI 中超過 50% 不符合 STEMI 標準，強調 OMI 框架優於 STEMI/NSTEMI 二元分類的重要性。
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病程結果患者後來補做了第二張 ECG，確認了導程對調的存在：前後對比顯示 QRS 極性改變，符合 RA-LL reversal 修正後的預期結果。本案沒有 acute OMI，Queen of Hearts 也判讀為 no OMI with high confidence，因此並未有緊急介入。確認技術錯誤後，臨床團隊能正確評估底層的 LVH 與 LAHB，而非誤診為 STEMI。
觸類旁通：類似的技術偵測邏輯也適用於 Pulse-Tap Artifact（偽 VT）及 V1–V2 過高放置（造成假性 STEMI/Wellens'波形）等情境；遇到「ECG 異常但臨床不符」時，永遠先排除技術性問題再做臨床判讀。
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病程結果臨床醫師注意到舊 ECG 後排除 VT，但誤診為 AF with RVR，未給予 adenosine。因患者為 AF rhythm control（dofetilide）策略且已抗凝，改用 metoprolol IV。給 metoprolol 約 14–16 分鐘後，節律轉變為 AF with slower rate 並出現 PVCs——metoprolol 有時可終止 SVT 或使節律「退化」為 AF。之後患者持續以 metoprolol oral + mag 2g 管理，因 CT 顯示肺炎予 ceftriaxone + azithromycin，補液 500 mL；腎功能輕度惡化（Cr 1.5）。患者不願電擊，住院後短暫出院，仍在 AF。兩個月後回診接受心臟整流（cardioversion）。
觸類旁通：Wide Complex Tachycardia 的鑑別三要素——規律性（排除 AF）、是否有 PVC 混入（排除 VT）、舊 ECG 對照（確認 baseline 形態）——此三步驟組合可解決大多數臨床 WCT 難題，不需死記 Brugada/Vereckei criteria。
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病程結果Cath lab 於 ED 到達後 70 分鐘啟動（因第二張 ECG 電極放置問題讓團隊一度認為 STE 增加而倉促啟動，但 Smith 指出兩張 ECG 無實質變化，是電極位置差異造成的假象）。首次 hs-troponin I（在 ED 到達後 108 分鐘回報）為正常（12 ng/L）。冠狀動脈攝影結果：mid LAD 80–90% 狹窄，具斑塊破裂（plaque rupture）特徵，TIMI-3 flow（LAD 仍通暢），為 Wellens' 的典型——大血管已再通，但狹窄嚴重、隨時可能再閉塞。介入：在冠狀動脈解剖確認後給 Cangrelor，並以 stent 處理 mid LAD 病灶。Peak troponin 108 ng/L（極小量心肌損傷）。術後 echo 顯示 EF 54%，apical septum 及 apex 有 wall motion abnormality（myocardial stunning），預期恢復。
觸類旁通：Wellens' Syndrome 代表「transient OMI」的再通狀態，與真正 OMI（持續閉塞）的主要鑑別在於「胸痛是否已緩解」及「T 波形態是否符合 Pattern A/B」；此概念也適用於評估溶栓後或自發再通後的 reperfusion T wave 演變。
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病程結果主治醫師最初未識別 ECG 的 OMI 特徵，將患者送去做主動脈剝離 CT，掃描顯示 LAD 嚴重鈣化（extremely heavy calcification），但無剝離。45 分鐘後（0615）再追一張 ECG，此時 OMI 變化更加明顯，已無須特別訓練即可辨識，遂啟動心導管室。冠狀動脈攝影結果：近端 LAD 100% 完全閉塞，已成功開通並放置支架（stent）。但較最早應介入的時間延誤了 45 分鐘。後來找到的舊 ECG 進一步確認 OMI 的 ECG 改變確為新發現、非基礎底值。Smith 指出：「措施大小無法量化，但可確定若能早點介入，梗塞面積會更小。」
觸類旁通：RBBB 合併 OMI 的辨識原則「在 RBBB 情境下，concordant（同向）STE 及 hyperacute T waves 均代表急性 OMI」，此概念與 LBBB 中的 Sgarbossa criteria concordant STE 原理相通——均以「與主要 QRS 偏向同向的 STE/hyperacute T 波」為 OMI 的高特異性指標。
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病程結果兩次 200J 同步整流均失敗後，臨床團隊面臨困境，開始考慮 VT 以外的可能性。最終透過 Lewis Leads 確認 VT 後，給予靜脈 Amiodarone，患者迅速轉為竇性心律，轉律後可見多個 PVCs（sinus with multiple PVCs）。電生理科醫師事後評論確認 VA Mobitz I 2 度 Wenckebach block 的存在，且 QRS 形態符合 VT。Smith 在文中也討論 Amiodarone vs. Procainamide 的選擇：PROCAMIO study 顯示 procainamide 在穩定 monomorphic VT 中效果約為 amiodarone 的兩倍且副作用較少，應列為首選。
觸類旁通：Lewis Leads 的概念延伸到其他 P 波偵測困難的情境（如 2:1 AFL 鑑別、VT vs. SVT 鑑別），只要節律診斷難以確定且標準 12 導程 P 波不清楚，都可以考慮使用。
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病程結果患者進入心導管室前心率驟降至 30 幾下，出現嚴重竇性心動過緩及 inferior lead 大幅 ST 上升。診斷導管送入 RCA 開口後，ST 上升隨即消失。靜態冠狀動脈攝影顯示近端 RCA 有顯著狹窄，但 CT 主動脈攝影排除主動脈剝離。最終確診為 RCA 近端冠狀動脈痙攣（proximal RCA coronary artery spasm）所致 Type 2 AMI，即 variant angina（Prinzmetal angina）。患者 troponin T 次次住院峰值為 83 ng/L，給予鈣離子阻斷劑及長效硝酸甘油後出院，長期預後不詳。
觸類旁通：冠狀動脈痙攣（variant angina）是 MINOCA 三大常見原因（心肌炎、Takotsubo、MINOCA）之外一個需積極尋找的可逆病因。診斷工具包括乙醯膽鹼或麥角新鹼誘發試驗。長期治療以鈣離子阻斷劑為主，避免使用 β-blocker（可能惡化痙攣），並要求絕對戒菸。
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病程結果患者在電擊（200J）數次均無法轉復後，改用 adenosine 成功轉復。轉復後 ECG 顯示心室起搏節律（ventricular paced rhythm）約 120 次/分，可見竇性 P 波觸發起搏器，起搏器下方的心室傳導無法判讀是否有預激（delta wave），故最終機轉（orthodromic AVRT vs AVNRT）無法確認。患者未等待起搏器程式讀取（interrogation）即自行簽離（AMA），因此確切機轉始終不明。
觸類旁通：antidromic AVRT 是罕見的旁道參與的 WCT，衝動從房室旁道下傳、從 AV node 上傳，形成類似心室起源的寬 QRS。此類患者若轉為 AF，便成 AF with WPW（adenosine 禁忌）；鑑別點在於心律「規律性」。LBBB 型態的 antidromic AVRT 需懷疑左側旁道。
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病程結果患者確認為心因性休克，緊急安排 ECMO 及 Impella 左心室輔助裝置。高敏感 troponin I 到院即為 323 ng/L；echo 顯示 EF 僅 10%，瀰漫性嚴重低動力（diffuse severe hypokinesis）。冠狀動脈攝影前後圖像顯示罪犯病灶為 LAD，PCI 後 ECG 改善。患者最終成功脫離 ECMO 及 Impella，拔管後可遵從指令並與家人交談，神經學預後良好。
觸類旁通：Precordial Swirl 的「旋渦」概念來自近端 LAD 阻塞時，前壁心肌受累導致心尖及側壁電軸異常旋轉。容易與之混淆的是 LVH（有電壓標準、V6 STD 下斜）及早期復極（年輕人、無症狀、V6 ST 形態不同）。訓練自己在任何 VF 後 ROSC ECG 中優先尋找 V1 異常，是識別 Swirl 的快速切入點。
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病程結果患者以 NSTEMI 收住院，胸痛持續、troponin 持續上升。12 小時後複查 ECG 顯示 V4–V6 STD 更明顯。60 小時後（到院後）才安排冠狀動脈攝影，發現近端左迴旋支（proximal left circumflex artery）急性閉塞（至少已閉塞 60 小時），PCI 介入後 ECG 顯示 V2–V3 適當不一致 STE 恢復，V4 STD 消退。Troponin T 峰值 1521 ng/L（超過 1000 ng/L 為典型 STEMI 量級）。這是一個 被漏診的 OMI（missed OMI），延誤超過 60 小時。
觸類旁通：Modified Sgarbossa criteria 同時適用於 LBBB 與 VPR，但 VPR 版本的 Criterion 2 定義略有差異（concordant STD ≥1 mm 擴展至 V1–V6，而非 LBBB 版的 V1–V3）。後壁 OMI 在一般 ECG 的表現是 V1–V3 的 STD＋高大 R 波；在 VPR 則更隱匿，需以「等電位線消失」及 ST/R 比值輔助識別。
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病程結果Echo 發現大量心包積液（large pericardial effusion），後心包有局部血腫（focal hematoma near TEVAR edge）。CT 主動脈攝影確認 TEVAR 穩定無併發症。Serial echo 顯示心包壓力漸升但尚未出現明確心包填塞（tamponade）生理。高敏感 troponin 連續陰性，ESR 及 CRP 均顯著升高。執行 pericardiocentesis（心包穿刺引流），同時給予 colchicine 及 NSAIDs 治療。第二張 ECG（術後）因前胸導程貼片位置改變，R 波進展延遲，T 波看似增大，但 Grauer 分析後認為此為電極位移造成而非缺血動態變化。患者最終恢復良好。
觸類旁通：臨床上大多數被懷疑為心包炎的 ECG 案例，最終診斷並非心包炎（Smith Blog 案例顯示如此）；但當 ECG 特徵非常典型且病史（病毒感染/手術後/外傷後）相符時，心包炎可以是高度確定的診斷。心包填塞的電氣特徵（電性交替 electrical alternans ＋心搏過速）與此不同，需進一步以 echo 確認。
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病程結果初始 hscTnI 僅 10 ng/L，心臟科認為低風險 ACS 並建議 trending troponin，未安排複查 ECG。2 小時後 troponin 從 10 飆升至 8,512 ng/L，床旁超音波顯示前壁中段至心尖 hypokinesis。心導管（angiogram）影像整體看來幾乎正常，術者標注近端 LAD 有約 20% 狹窄。然而使用 IVUS 後，發現近端/開口 LAD 有ruptured plaque，無殘存血栓，證實為 transient LAD occlusion（閉塞位於第一中隔穿支近端）。考量到落點極窄、stent 可能「jailing」LCx 及 dual antiplatelet 順從性疑慮，決定先藥物治療。PCI 後 hscTnI 高達 36,029 ng/L。數小時後因胸痛復發雖複查 ECG 僅顯示 reperfusion 型態，仍決定再次心導管並置入支架於近端 LAD。心超顯示 LAD 供血區廣泛嚴重 hypokinesis。
觸類旁通：Precordial swirl 亦可延伸思考「De Winter T waves」（V1-V6 STD + 尖峰對稱 T 波），同樣指向近端 LAD 閉塞；兩者都是「STEMI criteria 陰性卻仍需緊急心導管」的典型代表，說明 OMI Paradigm 比 STEMI Paradigm 更能捕捉真實冠狀動脈閉塞。
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病程結果給予 nitro 及 aspirin 後症狀緩解，serial ECG 顯示 hyperacute T waves 消退（證實為 transient OMI），隨即病人突然失去意識並記錄到 polymorphic VT（QT 正常，故為缺血性 polymorphic VT，而非 torsades de pointes）；立即 cardioversion 後恢復竇性律。心導管確認為 遠端 LAD 的 SCAD（spontaneous coronary artery dissection），狹窄達 95%，採保守藥物治療（非 PCI）。心超：EF 50%，心尖 akinesia。首次 troponin 90 ng/L（女性正常值 <16），峰值達 7,400 ng/L。出院 ECG 顯示前下壁 reperfusion T wave inversion。
觸類旁通：Distal LAD OMI 的前下壁 hyperacute T waves 分佈亦可見於後外側壁（circumflex 閉塞）在某些 leads 的表現，強調「T wave 大小與 QRS 的比值」以及「局部分佈」是鑑別 OMI 與非缺血性 STE 最重要的兩個參數。Queen of Hearts 在此案（無任何臨床資訊的情況下）以高信心判讀為 OMI，突顯 hyperacute T waves 的客觀可辨識性。
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病程結果心臟科以「非 STEMI」取消 cath lab 啟動。初始第 4 代 troponin I 測不到（< LoD），2 小時後依序升至 1.14 → 9.06 → 16.97 ng/mL（>10 ng/mL 與大型 OMI 一致）。期間開立 NTG 滴注，胸痛部分緩解（2/10）但後來再惡化至 6/10。CT 胸部排除主動脈剝離及肺栓塞，顯示中度冠狀動脈鈣化。直到 troponin 升至極高後，才於隔天安排心導管。影像顯示：LAD 慢性全閉塞（chronic total occlusion）伴右至左側枝循環，以及遠端 RCA 急性 100% 閉塞（TIMI-0）（供應 LAD 分布區血流的 RCA 遠端）。因 RCA 遠端位置差、不適合 PCI，改為開通慢性閉塞的 LAD（成功），另第一 OM 有 80% 狹窄也一併支架。遺憾的是，手術在心肌損傷已成後才進行——「closing the barn door after the horse is gone」。
觸類旁通：本案提醒「Down-up T waves in inferior leads + large anterior T waves」的組合在存在慢性 LAD 閉塞且 RCA 供應側枝時，可表現為近似 LAD OMI 的 ECG 型態，即使真正閉塞在遠端 RCA——根本原因是缺血分布區決定 ECG 型態，而非單純閉塞血管的解剖位置。
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病程結果立即安排心導管，發現中段至遠端 RCA 80% 狹窄（TIMI 3 flow），IVUS 顯示急性斑塊破裂合併血栓形成，置入支架。隔天 ECG（ECG 2）顯示下壁 biphasic reperfusion T waves，V4-V6 亦見 reperfusion 型態。兩天後 ECG（ECG 3）更加清晰。數月後取得事前 baseline ECG，確認：baseline 即有 V3-V6 non-specific TWI（非急性）；呈現 ECG（active OMI 時）為在 BTWI 基礎上疊加 STE 和 HATW；術後 ECG 則為 reperfusion TWI 疊加原有 BTWI。hscTnI 峰值 2,974 ng/L（參考值 <35）；心超 EF >70%、wall motion 正常，因早期自發性再通加快速 PCI 而保全了心功能。
觸類旁通：此案說明「同一張 ECG 可同時含有兩個不同機轉的 ST-T 改變」——本案的前壁 BTWI（慢性、良性）與下壁 OMI（急性、危及生命）在同一張記錄上並存，提醒我們對 ECG 的每個區域應獨立分析，不能因為「某部分看起來良性」就對整張 ECG 降低警覺。IVUS 在此案也再次顯示其發現 angiogram 低估病變嚴重度的價值。
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病程結果病人轉至 PCI 中心進行心導管檢查，發現嚴重多血管疾病，罪犯血管為開口旋迴支（ostial LCX），初始仍有 TIMI 2 血流但在術中目睹完全閉塞（TIMI 0）。緊隨閉塞後病人發生心室顫動並立即電擊除顫成功，最終 PCI 成功開通 ostial LCX。術後 Echo 顯示 EF 45%、下壁及後外側壁節段性運動障礙；hs-Troponin I 峰值達 13,916 ng/L。最終診斷雖標記為「STEMI」，但 Smith 強調：依定義此應屬 NSTEMI，說明毫米高低並非關鍵，臨床情境加缺血圖形才是決策核心。
觸類旁通：DSI 圖形的 ST 壓低向量可量化；若向量轉向 lead III 出現孤立性 STE，需考慮 Aslanger pattern（下壁 OMI + 多血管病變）。心搏過速、低血壓、貧血等「負荷增加型」缺血亦可產生完全相同的 DSI 圖形，需依臨床背景鑑別。
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病程結果心臟科醫師立即帶至心導管室，血管攝影發現大型第一對角支（large diagonal）幾乎完全閉塞，成功 PCI 開通。術者回覆：「OMI it was. Large diagonal. Now opened.」因已有再灌注 T 波，推測閉塞在就診前已有一段時間；初始 Troponin 明顯升高亦支持此點。
觸類旁通：South Africa Flag Sign 的 STE 向量對應南非國旗的「水平 Y 形」——I、aVL（高側壁）與 V2（前壁）構成三個頂點，III 的 reciprocal 壓低完成對稱。熟悉此旗形有助於在不符合標準 STEMI 定義的情況下識別高側壁 OMI，避免漏診。
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病程結果兩次序列 hs-Troponin T 均低於偵測下限（< 6 ng/L），完全排除 AMI。住院期間取得第二張心電圖，型態無明顯動態變化。病人最終安全出院，無後續追蹤資料，臨床病程良好。
觸類旁通：South Africa Flag Sign 的 OMI 與 OMI 模擬之辨別，是臨床最具挑戰性的 ECG 情境之一。核心思路：①形態——J 波切跡 + 笑臉型 ST = 良性；平直/凸型 ST = 警覺。②動態——真正 OMI 往往短時間內有 ECG 演變。③生物標記——hs-Troponin 序列陰性是最可靠的最終仲裁者。遇到不確定案例，「觀察 + 序列心電圖 + Troponin」永遠比衝動活化心導管或輕率放回家更安全。
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病程結果心導管室的 angiogram 顯示：左冠脈僅輕度病變；右冠脈（RCA）有 ostial 病灶 及 distal RCA 病灶，並見 PDA 血栓經注射對比劑後遠端栓塞（distal embolization），確認為 RCA OMI。置入 ostial RCA stent、恢復 TIMI 3 血流後，ECG 異常仍持續，心臟科醫師判斷殘餘 ST 變化主因為 stress cardiomyopathy（Takotsubo）重疊。後來患者出現 AF + complete heart block → 置入暫時性起搏器 → 電風暴（recurrent VF）→ 多次電擊仍無法終止 → Impella 放置 → 最終因血動力學崩潰於 cath lab 死亡。
觸類旁通：Takotsubo 已知可由急性 MI 誘發，也可與 MI 重疊存在（overlap syndrome）。遇到情緒應激後快速出現的 ST 改變，永遠不能只想 Takotsubo 而略過冠狀動脈評估；反之，排除 OMI 後若 ECG 異常仍持續且 echo 顯示 apical ballooning，才考慮 Takotsubo 作為主要診斷。
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病程結果床旁超音波確認大量心包膜積液合併 tamponade 生理現象，立即於心導管室進行緊急 pericardiocentesis，抽取 700 cc 積液後血壓即刻改善。積液病因研判為患者已知癌症所致（惡性腫瘤為非外傷性 cardiac tamponade 最常見病因）。住院期間病況改善，最終恢復到發病前功能狀態。
觸類旁通：心包填塞的 Beck's triad（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠）在臨床上不一定三者齊備；ECG 的 electrical alternans + low voltage 加上床旁超音波 IVC 無呼吸性變化，可在患者開口前即高度懷疑診斷。惡性積液建議心包穿刺同時送細胞學確認。
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病程結果Troponin 依序升高：09:14 = 32 → 11:02 = 48 → 13:11 = 80 ng/L。第二份 ECG（12:53）無顯著變化。心臟科建議先做 CT 冠狀動脈攝影（14:22），結果顯示 basal lateral wall 跨壁缺血 及 mid Left Circumflex（LCx）完全閉塞（total occlusion）。16:04 行心導管：確認 mid LCx plaque rupture 合併完全血栓性閉塞，抽栓後置放支架。Echo 次日顯示 basal-to-mid lateral hypokinesis，EF 55–60%。患者兩天後出院，診斷 NSTEMI（但實際為 OMI）。心導管從初次 ECG 起延遲了 7 小時，遠超指引建議的 2 小時內。
觸類旁通：LCx 是 12-lead ECG 的相對「盲點」——LCx 閉塞時 ECG 改變往往輕微甚至缺如，故 LCx OMI 在 ECG-STEMI 時代最常被漏診。後外側壁（posterolateral）梗塞可在 V1–V3 出現 STD（對應後壁 STE），或需加做後壁導程（V7–V9）才能顯現。床旁 echo 或 CT 冠狀動脈攝影在 ECG 陰性的高風險患者中扮演關鍵補位角色。
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病程結果患者因急性缺氧性呼吸衰竭合併肺水腫送入 MICU，給予 BiPAP 支持。心導管確認冠狀動脈正常後，Cardiac MRI 診斷為 急性發炎性心肌心包炎（病因不明，病毒篩查陰性，需追加自體免疫檢查）。治療包括利尿（IV Lasix）、afterload reduction（valsartan 20 mg BID）、NSAIDs + colchicine 控制疼痛，持續心電監測。Echo 顯示初始 EF 30%（diffuse hypokinesis），9 天後追蹤 EF 回升至 40%，無局部壁運動異常。出院時電解質穩定，追加風濕免疫諮詢排除自體免疫病因。
觸類旁通：「心肌炎模仿 OMI」是臨床常見陷阱，尤其在年輕患者（<40 歲）出現 STEMI-like ECG 變化時，應保持高度懷疑。若冠狀動脈正常，Cardiac MRI 可同時提供診斷（發炎型態）與預後（有無 LGE 纖維化）資訊。心肌炎若無 LGE，長期預後通常較好。
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病程結果患者在轉院等待期間高敏感肌鈣蛋白（14:00）已達 1981 ng/L（正常 <50）；遠端醫院因誤診為 left main 問題，先考慮溶栓再放棄，又要求 CT angiography 排除主動脈剝離（延誤約 2 小時）。抵達介入醫院後胸痛已緩解，心電圖出現 aVL reperfusion T-wave inversion（倒 T）。次日上午約 10:00 施行心導管，確認阻塞位置在 LAD 近端（proximal to both 第一中隔穿孔枝與 D1）。術後心臟超音波顯示 EF 40%、前中隔及前心尖壁運動低下到消失。Smith 評論：峰值肌鈣蛋白 53.8 ng/mL 代表「VERY large infarction」，此不必要的心肌損失主要源於 ECG 誤判。
觸類旁通：Lead reversal 可同時製造 false positive 與 false negative OMI：LA-RA reversal 讓近端 LAD OMI 的 aVL STE「消失」（移至 aVR），造成漏診；相反地，其他類型的 lead reversal 也可製造假性 STEMI 形態，導致不必要的心導管。每次看到 aVR 正向時，應優先考慮 lead reversal，而非直接歸因於缺血。
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病程結果醫療人員依賴電腦判讀（「normal」）而未識別此 ECG 的 OMI 型樣，亦未在 15-30 分鐘內重複 ECG。最終患者突發 V-Fib 心跳停止。復甦後 ECG #2 顯示 aVL、V2-V3 明顯 STE，lead V1-V2 R 波消失（Q 波形成）、胸前導程 QRS 振幅明顯降低（cardiac stunning 所致低電位）。Grauer 評論：延誤識別此近端 LAD OMI，使患者「lucky to survive」，但心肌損失難以估計。
觸類旁通：Precordial Swirl（前胸旋渦）vs. South African Flag（南非旗）：前者 = LAD proximal to septal perforator，以 V1 異常 + V5-V6 coved STD 為特徵；後者 = LAD proximal to D1 或 D1 本身阻塞，以 aVL STE + lead I STE + 下肢導程 reciprocal STD 為特徵。兩者可同時出現（如本系列 id 1866 的案例）。
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病程結果患者一個月前曾因新冠肺炎引起低血氧住院，當時 CT 肺動脈攝影報告僅描述「肺動脈擴張，符合肺動脈高壓」。此次就診後，肺科會診疑似 Eisenmenger 症候群，進一步安排心臟 CT，確認大型 secundum 型心房中隔缺損（ASD）合併右至左分流。超音波顯示：RV 顯著擴大、RV 收縮功能下降、估計肺動脈收縮壓 70 mmHg + 右心房壓、對比劑打入後出現大量心內右至左分流（正常呼吸下）。另外，lead II 出現「Crochetage sign」（R 波上升峰出現切跡），此徵象高度特異於 secundum ASD，與分流嚴重程度相關。血紅素 17.6（慢性低血氧引起的紅血球增多症）。
觸類旁通：RVH 的 ECG 表現三聯征：①右軸偏差 ②V1 高大 R 波（R > S）③RV strain（V1-V4/V5 ST 壓低＋T 波倒置）；同時合併 Crochetage sign 應立即想到 ASD。Eisenmenger 症候群的核心：先天性心臟分流（ASD/VSD/PDA）長期左至右分流導致肺動脈高壓，最終逆轉為右至左分流，引起紫紺與血氧下降。
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病程結果患者接受嗎啡止痛後症狀改善，被以 NSTEMI 收入院；次日早晨重複 ECG 顯示 STD 現在清楚地最大值在 V2（進一步支持後壁 OMI），心冠動脈攝影確認瀰漫性三血管冠心症＋LCx 次全阻塞（subtotal LCx occlusion）。心臟超音波顯示後側壁運動異常。峰值 hsTnI 達 18,911 ng/L。儘管治療延遲，患者預後良好，推測因 LCx 反覆再灌流－再阻塞，減少了永久性心肌損失。Smith 評論：嗎啡在未承諾立即心導管前是「terrible」的選擇，因其可掩蓋持續缺血的症狀。
觸類旁通：後壁 OMI（posterior OMI）的 ECG 為「前壁 STEMI 的鏡像」：V1-V4 ST 壓低＋直立高 T 波，若做右後背部導程（V7-V9）可見直接 STE；最常見病因為 LCx 或 RCA 阻塞的後側壁分支。臨床上後壁 OMI 是最容易漏診的 OMI 類型，因為傳統 STEMI 標準完全建立在 STE 上，而後壁 OMI 的前胸導程呈 ST 壓低。
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病程結果Meyers 判讀為 OMI 並建議立即轉往 PCI 中心，但心臟科醫師兩度拒絕，要求等待 ECG「演變成 STEMI」。20 分鐘後重複 ECG 已出現明顯進展（更清晰的 STE 及後壁改變），此時心臟科醫師才接受緊急 PCI（仍未達傳統 STEMI 標準）。心導管確認：RCA 完全阻塞合併 LCx 嚴重狹窄，兩處均接受介入治療。這 20 分鐘的延遲使心肌梗塞範圍顯著進展（重複 ECG 清楚顯示梗塞進展）。
觸類旁通：「等 ECG 演變」的危害：OMI 的 ECG 並非總是從超急性 T 波「演變」到明顯 STE；部分病例維持 STEMI-negative 始終不達 mm 標準，但心肌持續壞死。PMCardio Queen of Hearts 在此案的數值輸出為 0.99（幾乎 100% 確定 OMI），正是為了打破「等演變」的慣性思維而設計。
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病程結果Cath 顯示 proximal LAD 100% 阻塞並打通；initial troponin I > 50 ng/ml。住院隔日 echo 顯示 EF 30-35%、antero-apical wall akinesis 並合併 LV thrombus（因 akinesis/stasis，常見於完全或近乎完全、無早期再灌流的前壁 STEMI）。兩天後 ECG 仍有持續性 ST elevation，echo EF 略升至 40% 但仍有 akinesis 與 thrombus——nearly transmural MI 後三天仍持續 STE，提示可能形成 LV aneurysm。
觸類旁通：判讀 STEMI 時，「acuteness（急性度）」與「viability（存活度）」可從 QRS（QS vs 殘留 R）與 T 波形態共同推估，而非只看 ST 段高度；ECG 在床邊就能粗估心肌已壞死多少、動脈是否仍閉塞。
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病程結果團隊即時辨識出 high-risk 病史與雖 subtle 但明確的 ECG 變化，立即請 interventionalist 到床邊。其間加做後壁與右側導程：後壁導程未見 STE，右側導程（V3R-V6R）在 V5、V6 有 0.5-1.0mm STE 加 Q 波。回顧高風險病史與症狀後，心臟科同意緊急心導管。Cath 發現 到 RCA 的 saphenous vein bypass graft 有 100% 急性血栓阻塞，無法以 wire 通過故無法介入；另對 OM1 99% 狹窄置放支架（不確定是否為急性 culprit）。First troponin T 0.36 ng/mL、second 0.27。隔日早晨 ECG 顯示 ST 偏移改善、III/aVF 出現 reperfusion T 波倒置、V2-3 出現後壁 reperfusion T 波；病人後續恢復良好。
觸類旁通：看到前胸導程 V1-V3 出現「不預期的高 R 波加平坦 ST depression」，先用 mirror test 想到後壁 OMI，再依下壁是否合併 STE/Q 波與是否有 RV 受累（V1 ST 形態、必要時右側導程）決定罪犯血管與是否需要緊急再灌流。
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病程結果於初始 ECG 後 8 小時才做 angiography 與 PCI，發現 OM-1 完全阻塞。Echo 顯示下壁-後壁 wall motion abnormality，第 4 代 troponin I 峰值超過 100 ng/mL，屬於巨大的 OMI。Smith 強調 stat echocardiogram 本可協助提早診斷與及時再灌流。
觸類旁通：「OMI vs STEMI」典範強調以阻塞（occlusion）而非 ST 抬高毫米數來決定再灌流；對 circumflex/OM 區的可疑缺血，應降低加做 echo 與 posterior lead 的門檻。
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病程結果ED 床邊 echo（subcostal view）顯示 左心房極度擴大、左心室很小、二尖瓣高度回音提示 stenosis，doppler 證實；病歷回顧確認曾做 porcine mitral valve replacement、後續發生 prosthetic mitral valve stenosis。病史補得知約 15 小時前突發 SOB、有粉紅泡沫痰。整體圖像：呼吸窘迫源於 mitral stenosis，並因 atrial flutter 快速心室反應使本已受限的 LV 充盈更差。ACLS 會建議對 atrial flutter 合併 RVR 且呼吸衰竭者電擊整流，但 mitral stenosis 病人血栓栓塞與中風風險極高，故團隊選擇用 diltiazem 減慢心室率；之後出現 atrial flutter with 4:1 block，LV 有更多時間充盈、功能改善，病人逐漸好轉。她當時拒絕換瓣，數日後再度惡化返院、將接受換瓣。
觸類旁通：凡是窄 QRS、心率約 150 且固定者，務必考慮 atrial flutter with 2:1 conduction（心房率約 300）；用迷走刺激或短效 AV 阻斷藥（如 adenosine 暫時、diltiazem 治療）拉開 conduction 比，常能讓藏在 QRS/T 之間的 flutter waves 現形。
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病程結果病人週五夜間住院、給予抗血栓與抗血小板藥物，當日 troponin I peak 1.05 ng/ml。Day 2 echo 提示前壁 wall motion abnormality。Day 3 再次劇烈胸痛、troponin 再上升，送 cath 卻無明確 culprit，僅見 proximal LAD 50-60% 狹窄，FFR 0.88-0.90（陰性）、IVUS 顯示 plaque burden 大但不像症狀元兇。回病房後 Day 4 又發作；調出當時 ST segment monitor 的 12-lead 列印，竟是明顯的 anterolateral STEMI——證實該 LAD lesion 有高度再閉塞風險。最終 stent 該 LAD 後症狀全消，提示為 ruptured plaque。
觸類旁通：Wellens' 是「occlusion–reperfusion」循環的中間快照，看到它就要視為高風險、儘速冠脈造影；別因當下無痛、無 STE 而誤判為穩定。
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病程結果急診醫師對 ECG 存疑、認為是 mimic（false positive），查閱病歷後發現 2 個月前曾以「NSTEMI」收治但所有 troponin 皆 undetectable，且有 5 個月前與本次類似的舊 ECG。據此 de-activate cath lab。最終 6 小時內 4 次 serial hs-troponin I 全部 undetectable，正式 echo 顯示 EF 66%、無 wall motion abnormality、僅 moderately increased wall thickness（LVH 可能參與此 ST-T 變化）。取消 cath lab 啟動被認定為完全恰當；Grauer 也提醒未來仍可能有頻繁胸痛發作而終究需要心導管。
觸類旁通：同樣是 dynamic ST-T 變化，要區分「真 OMI（自發再通-再阻塞循環）」與「個人化的 labile repolarization」，舊片比對與 serial troponin 是分水嶺；遇到 ECG 與臨床高度可疑時仍應先 assume OMI，再以客觀證據除外。
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病程結果Dr. Lufkin 以 door-to-needle 24 分鐘給予 thrombolytics（標準 < 30 分鐘）。數分鐘後疼痛消失，重做 ECG 顯示 ST elevation、V2 ST 下降與 V4-6 hyperacute T 波完全消退。第一個 troponin I（第四代）為 0.057 ng/mL。病人轉至有 PCI 能力的醫院。Angiogram 顯示 circumflex 非常緊的狹窄，但因溶栓已恢復 TIMI-3 flow，置放支架後 wide open。心臟科回電稱讚「Great call!!」。
觸類旁通：下壁 hyperacute T 波＋aVL reciprocal ST/T 下降＋V2 ST 下降 是下壁後壁 OMI 的經典組合；遇到無法及時 PCI 的偏遠醫院，可重新拾回溶栓治療這個選項。
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病程結果團隊未及時辨識，直到 68 分鐘第三張 ECG 出現 V4 巨大相對 hyperacute T 波才啟動心導管。Angiogram：mid LAD 血栓性 99% 狹窄、TIMI II flow。Echo：LVEF 約 44%，distal septum／anterior／apex／distal inferior 壁 akinesis，符合 LAD 區域。Post-PCI ECG 出現原本沒有的前壁 Q 波（anterior forces 喪失），顯示恐有顯著梗塞。可惜未測 peak troponin，無法估計最終梗塞大小。
觸類旁通：在寬 QRS（IVCD/BBB）背景下，任何 concordant ST 偏移、或 STE 與該導程 S 波深度不成比例，都應視為 OMI 的警訊；同時「回頭看初始 ECG」是訓練自己辨識早期 subtle OMI 的最佳方法。
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病程結果病人初次以 syncope 表現、ECG 僅 suggestive 而未確診；3 年後再次以 syncope 合併發燒（fever）就診，此時在發燒誘發下 ECG 已 diagnostic of Brugada morphology（fever 可揭露隱匿型 Brugada）。病人接受 EP study 並植入 ICD。Smith 評論『病人與醫師都閃過一劫』——在這 3 年間他原本可能猝死，這類心因性 syncope 是『以甦醒終結的死亡』。
觸類旁通：面對 V1 的 rSr' 不要只二分為『RBBB vs 正常變異』；當 r' 不快速回基線、合併不明原因 syncope 時，要把 Brugada 放進鑑別，並善用 fever／鈉通道藥物等情境揭露隱匿型，必要時轉介 EP 評估。
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病程結果一位完全沒受過超音波訓練、僅靠線上資源自學的 EMT 學生，把超音波推進病房掃到明顯擴大的右心室（RV 不應比 LV 小卻在此較大）。病人隨即接受 CTPA，證實 submassive saddle embolus，並接受 catheter-directed thrombolysis。文中引用 Kosuge 等研究：當 precordial T 波倒置時，若 lead III 與 V1 也倒置，PE 遠比 ACS 可能（negative T in III 與 V1 於 ACS 僅 1%、於 APE 達 88%）。
觸類旁通：前壁 precordial T 波倒置不是 ACS 的專利；同時看 lead III/V1 的 T 波、心率與 S1Q3T3，並輔以床邊 echo 看 RV，能在 ECG 階段就把 PE 與 Wellens' 區分開來。
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病程結果0713 重做仍疑似 hyperacute T，V2 T 波較不明顯（提示部分再灌流），公式仍 > 23.4；0720 出現 V2、V3 的 ST elevation，diagnostic of LAD occlusion；0726 變化不大；0744 已 unequivocal，此時啟動 cath lab。Cath 證實 mid-LAD 完全閉塞；即使 door-to-balloon 短、且初始 ECG 不顯眼，peak troponin I 仍達 120，echo 顯示大範圍 anteroapical wall motion abnormality。Smith 推測先前 prehospital ECG 可能為 de Winter's ST depression/T-waves。
觸類旁通：面對胸痛但 STE 不達標的病人，hyperacute T-waves、Smith 公式與 serial ECG 三者能在「尚未變成典型 STEMI」前就辨識 LAD occlusion，避免錯失再灌流時機。
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病程結果每日 60 mg 的劑量即與較長 QT 及 U-waves 相關，而此病人用到 260 mg。Methadone 透過上述機轉可誘發 torsade de pointes。Smith 聯絡病人的主治醫師後，將其美沙酮停藥。
觸類旁通：任何延長 QT 的藥物（抗精神病藥、部分抗生素、抗心律不整藥等）都可能造成類似 U-waves 與長 QTc，臨床上遇到長 QT 時，藥物史與電解質應一併排查，並警覺 torsade de pointes 的風險。
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病程結果急診團隊啟動 cath lab，但 interventionalist 以「不是 STEMI」為由拒絕到院。病人在 8 小時後因 cardiogenic shock 死亡。本案凸顯在寬 QRS 中正確找出 QRS 終點以辨識被遮蔽的 STE 之重要性。
觸類旁通：RBBB（含合併 LAFB）的初始除極方向正常，因此前壁 STE 仍可被辨識；面對任何寬 QRS，先定位 QRS 終點再看 ST segment，避免把可救的 STEMI 當成單純傳導異常或 VT。
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病程結果Smith 判定此節律 safe、不需治療，除非變得太慢——屆時可用 atropine 提升竇率讓 sinus 接管。AIVR 不可用抗心律不整藥物治療，它是穩定節律；troponin 全陰、正式 echo 正常。後續數小時又記錄到另一段 irregular AIVR、恢復竇律、以及正常 regular AIVR 等多張 ECG，節律隨槍傷處置而改善。Smith 自述從未見過或在文獻找到 irregular AIVR 的報告，但他確實在創傷年輕病人身上見過 AIVR。
觸類旁通：面對 wide-complex 節律，「速率」與「規則性 / 有無心房活動」是區分 VT / AFib-with-aberrancy / AIVR / pre-excitation 的第一步；AIVR 是良性穩定節律，治療上「不要去壓制它」，反而是提升竇性率讓主導起搏點接管。
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病程結果完成 12 導程判讀後：QTc 與額面軸皆正常、無心室肥大、ST-T 變化不像急性，並有符合 incomplete RBBB 的 rSr'（V1）加 I/V6 末端 s 波。Bottom line 為「無 AV block、無急性 ST-T 變化」，因此此 ECG 並不能解釋病人的頭暈、瀕暈與胸部不適，需進一步評估這些症狀。Addendum 中 David Richley 與 Jerry Jones 對 beats #5、#8 的機轉提出討論，但 Grauer 與 Jones 一致同意此圖無 AV block，且要更多監測才能確定 escape beat 的細節。
觸類旁通：同樣是「PR 變長」，鑑別 AV block 與 concealed conduction 的關鍵在於是否存在 interpolated PVC，以及有無漸進性 PR 延長；把這套思路用在任何 PVC 後 PR 異常的節律條上，能避免不必要的 pacemaker 評估。
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病程結果Smith 說明：在有缺血症狀且 New LBBB 的急診病人中，僅約 2-4% 有急性冠狀動脈阻塞（需立即再灌流）；更多人有以 biomarker 診斷的 MI，但多為嚴重高血壓 afterload 造成的 demand ischemia（type II MI）。本案 troponin I（VITROS）為 0.017、0.018、0.029、0.020，有起伏但從未超過 99% 參考值，代表僅極微量心肌壞死，依現行定義甚至不構成 MI。
觸類旁通：面對 LBBB 的大量 STE，應以「比例性（proportionality）」與 modified Sgarbossa（concordance / excessive discordance）判斷，而非單看絕對毫米數；嚴重高血壓的 LVH 演變成 LBBB 是常見的良性混淆來源。
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病程結果給 nitroglycerine 後收縮壓由 160 降到 120、疼痛改善；t = 27 分鐘的 ECG 顯示 V2 T 波明顯 hyperacute、前壁 STE 略減，這是再灌流中動脈的典型表現。Cath 證實 mid-LAD 80% 阻塞合併新鮮血栓，且為 type III（wraparound）LAD，會繞到下壁；遠端下壁心尖 LAD 因 culprit 的 distal embolization 而中斷，RCA 的 PDA 偏小故下壁供血不足。因自發再灌流（aspirin + NTG 協助）動脈開通，peak troponin I 僅 12.2 ng/mL。Echo 僅 apical（非 inferior）wall motion abnormality。
觸類旁通：遇到「看似瀰漫性 STE 的年輕人」別急著貼 pericarditis 標籤；先盤點 QRS（fragmentation、voltage、terminal QRS distortion）與 reciprocal change，必要時連續追蹤——QRS 常比 ST 段更早說出真相。
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病程結果本案的線索其實來自影像：Smith 在未確認的 ED 超音波清單中看到 LV 功能良好、卻有肺水腫 B-lines、肋膜積液與明顯擴張的 IVC——這在無腎衰竭的敗血症病人身上不合理（敗血症通常傾向容積不足）。追查病歷發現竟沒有任何 ECG，直到病人住院上樓後才補記錄，且被誤判為 sinus tachycardia。原文藉此強調：對重症病人只要記錄一張 12 導程，就可能揭露未預期的診斷；atrial flutter 的心房率可慢至 240（心室率 120），在鈉通道阻斷藥物存在時甚至更慢，故常 mimic sinus tachycardia。
觸類旁通：把『規則的窄複合波心搏過速＋V1 直立 P 波』當成 atrial flutter 的警鈴；當臨床與影像（如不該出現的容積過載）兜不攏時，回頭做一張 12 導程 ECG 並仔細看 P 波極性，常能揪出被當成竇速的 flutter。
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病程結果到院唯一一張 ED ECG 顯示 QTc 386、多數 ST elevation 已消退、公式值降到很低的 19.352。心導管發現 90% 血栓性 LAD 病灶並置放支架，術前為 TIMI-3 flow（完美血流，已自發再灌流）。Door-to-balloon 25 分鐘，peak troponin I 17 ng/mL，後續 echo EF 56%、distal septal/anterior/apical/anteroseptal hypokinesis。術後 ECG 在 29 分鐘可見 V2-V3 終末 T 波倒置開始；若無先前 ECG，會被當成 Wellens' syndrome。10 小時後演變為 classic Wellens pattern B 形態，隔日為 full-blown Wellens pattern B 終末 T 波倒置。此案被診斷為 NonSTEMI，但實為第一張 ECG 時血管已（近乎）阻塞、序列 ECG 呈 ACS 的動態變化（transient STEMI），院前判讀促成快速治療。
觸類旁通：「給藥前先記 ECG」可推廣到所有可能改變 ECG 的院前/急診介入；面對胸痛病人，presenting ECG（尤其院前那張）才是真相，後續正常化或演變成 Wellens 都不該降低對急性冠脈阻塞的警覺——Smith 公式與序列比較是抓出 subtle/transient LAD occlusion 的關鍵工具。
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病程結果病人以連續傳統 troponin I（皆測不到）rule out MI，但在安排 stress echo 前自動離院（AMA）。7 週後因呼吸困難再來、隨後又因胸痛與肺水腫返診（BP 193/120），Smith 以非侵襲性通氣與高劑量 IV nitroglycerine 治療，肺水腫緩解後收住院；8 小時後出現典型 Wellens' Pattern B（深而對稱）T 波，troponin I 緩升至 0.394 ng/mL 後緩降，診斷為 MI，但無法區分供需失衡（Type II）或 ACS（Type I）。最終 angiogram 為正常，診斷為高血壓與缺氧造成的需求性 type II MI。
觸類旁通：判讀任何「前壁 T 波倒置」時，務必先評估 pretest probability 與是否處於胸痛狀態——pain-free 是 Wellens' syndrome 的關鍵特徵；LVH、高血壓性急症、肺水腫等都可造成 Wellens 樣偽陽性，需結合臨床而非單看波形。
", "related": [ { "title": "什麼是 Wellens' syndrome？哪些情況會模仿它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" }, { "title": "若在胸痛當下記錄 ECG，會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/if-you-had-recorded-ecg-during-chest/" } ] }, { "id": "smith-131", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/left-bundle-branch-block-and-left/", "tags": [ "LBBB", "Smith-modified Sgarbossa", "LAD occlusion", "OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/07/LBBBchestpain0415excessivelydiscordant.jpg", "stem": "50 歲男性因胸痛就診，0415 記錄此 ECG，呈 sinus tachycardia 與 left bundle branch block (LBBB)。所有 ST-T complexes 皆為 discordant，但 V1-V4 的 ST-T「過度 discordant」：V3 出現 6 mm ST elevation，相對 S-wave 24 mm，ST/S 比值為 0.25。依 Smith 的判讀，這張 LBBB ECG 最正確的解讀為何？", "options": [ "由 modified Sgarbossa criteria（ST/S ratio 0.25 > 0.20 cutoff）診斷為 acute LAD occlusion，須緊急啟動 cath lab", "高側壁 NSTEMI，先行藥物治療並安排住院觀察 troponin", "單純 LBBB 造成的 appropriate discordance，ST 變化全為次發性、不代表急性缺血", "Hyperkalemia 引起的寬 QRS 與 ST 變化，應先給鈣與降鉀治療" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出在 LBBB 背景下，所有 ST-T 本應 discordant，但 V1-V4 為「過度（excessively）discordant」。V3 的 6 mm ST elevation 符合 Sgarbossa 第 3 條 criterion（給 2 分，本身不足以診斷 MI）。但用 Smith modified Sgarbossa criteria，把 J-point 的 ST elevation（6 mm）除以 S-wave（24 mm）得 ratio 0.25，大於 0.20 的 cutoff，即不只診斷 MI、更診斷 LAD occlusion。
病程結果當下治療醫師未察覺此 occlusion，0457 又記錄一張：V3 的 R-wave 消失成 QS-wave、S-wave 出現「fragmented」（類似 Q 波的梗塞徵象，即 V3-V5 ascending limb 顯著 notching 的 Cabrera's sign），ST elevation 仍 6 mm 但 S-wave 只剩 12 mm，ratio 升到 0.50——傷害正在惡化。病人被送往 cath lab，打開了 100% LAD occlusion。再灌流後 ECG：心搏變慢（心肌功能改善、stroke volume 上升），ST elevation 大致消退，並出現瀰漫性、尤其 LAD 區的 concordant T-wave inversion，這在 LBBB 是常見的再灌流徵象。
觸類旁通：同樣的「比例化」概念可延伸到 paced rhythm（modified Sgarbossa 亦適用）與 ventricular paced 心律的 occlusion MI 判讀，核心都是用 ST/S 比值取代固定 mm 閾值。
", "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時、paced rhythm 病人變得血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 抬高 = occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-639", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/my-very-smart-colleagues-are-getting/", "tags": [ "subtle LAD occlusion", "前壁 OMI", "序列 ECG 比對", "LAD formula" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/05/Prehospital12lead.png", "stem": "一位 40 多歲、有顯著冠狀動脈疾病與支架史的男性，因突發劇烈左側胸痛轉移至下顎、合併冒汗與嘔吐叫救護車。到院前 ECG（疼痛發作約 15 分鐘後）正常；到院 ECG（約發作 30 分鐘後）V2-V4 ST 抬高量仍在正常範圍但比到院前增加、全程 upward concavity、無 reciprocal ST depression、無 Q-wave、無 T-wave inversion，QTc 387 ms。Subtle LAD occlusion formula 算出 23.32（剛好低於 23.4 cutoff）。最正確的處置判斷為何？", "options": [ "ECG 未達 STEMI criteria 且 formula 低於 cutoff，應先連續監測 troponin，陰性即可離院", "綜合高 pre-test probability、序列 ST 抬高增加與接近診斷的 formula，應活化導管室處理 subtle LAD occlusion", "屬 acute pericarditis：upward concavity、無 reciprocal depression 最符合，宜抗發炎治療", "ST 抬高為 dynamic early repolarization（正常變異），與 8 個月前舊片差異屬良性波動，毋須導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀雖然 Subtle LAD occlusion formula 算出 23.32、剛好低於 23.4 的 cutoff，Smith 指出他把任何 >22.0 的值都視為可疑、需認真評估。更關鍵的是 ECG 不能只看單張：到院 ECG 雖 ST 抬高量「正常」，但比到院前明顯增加，且與 8 個月前舊片（V2/V3 STE < 0.5 mm）相比為顯著變化。Ken Grauer 補充逐導程比對的細節：V1 的 T-wave 由負轉正、V2 的 T-wave 相對 QRS 變得過高且 J-point 抬高、V3 兩個 complex 都出現明確 ST 抬高與 T-wave 基底變寬——單憑這些 lead-to-lead 變化加上病史就足以立即 cath。Smith 歸納本案三點：formula 近乎診斷、ST 抬高確實增加、病人有前壁 MI 的典型表現。
病程結果他的同事在給 aspirin、heparin、ticagrelor 後直接活化導管室。cath 發現 mid LAD 90% 破裂斑塊（位於先前支架近端，distal LAD 初始 TIMI III flow），RCA 則為 in-stent 主動脈開口處慢性完全阻塞並有 L→R 側枝。介入醫師即使在 angiogram 後仍持懷疑、建議追 troponin。首次 troponin 為陰性（cTnI 0.028，上限 0.030，與「50% STEMI 初始 troponin 陰性」相符），最終 troponin I 峰值 4.44 ng/mL。PCI 後 ST 抬高完全消退、formula 降為 19.971（明顯正常），證實先前 ST 抬高確由 ACS 造成；正式 echo 顯示 EF 67%、anterior 區 hypokinetic 的局部壁動異常。由於再灌流又快又完全，隔天未演化出 reperfusion（Wellens）T-waves。
觸類旁通：ACC/AHA 建議對持續、難治性胸痛且高度懷疑冠心症者進行緊急 angiogram，即使無 ECG 或生物標記證據；本案甚至已有良好 ECG 證據。床邊超音波若見明確 wall motion abnormality 也可直接活化導管室。
", "related": [ { "title": "胸痛與一張「正常」的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-normal-ecg/" }, { "title": "一個未達 STEMI「準則」卻明顯的 LAD 阻塞", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-obvious-lad-occlusion-that-did-not/" } ] }, { "id": "smith-627", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia/", "tags": [ "WPW", "預激性心房顫動", "電擊整流", "寬複合波心搏過速" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/03/Beforeconversion.png", "stem": "一位 20 多歲、無病史的健康女性因心悸叫救護車，到院前心律帶頻率至少 200，救護員給 6 mg 與 12 mg adenosine 皆無效。她血流動力學穩定、無胸痛或低血壓。到院 ECG 為 irregularly irregular、寬 QRS、約 200 bpm，最短 R-R 約 240 ms，且 QRS 形態 bizarre、multiform（非均一）。對這張 pathognomonic ECG，最正確的診斷與處置為何？", "options": [ "atrial fibrillation 合併 aberrancy（RBBB/LBBB 形態），可給 diltiazem 控制心室率", "polymorphic VT，立即給 amiodarone 後再評估", "atrial fibrillation 合併 WPW 預激（pre-excited AF），首選電擊整流、避免 AV nodal blocking drugs", "intranodal reentrant SVT（standard SVT），重複 adenosine 或加大劑量" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 列出五點推論：節律 irregularly irregular（故為 atrial fibrillation）、QRS 寬（若是 AF with aberrancy 應見一致的 RBBB 或 LBBB 形態，但本案沒有）、極快（200 bpm）、最短 R-R 約 240 ms（非常短）、且complexes 呈 bizarre、multiform、不均一（簡單 aberrancy 會是均一的）。這些代表差異性預激的心室肌，診斷為 atrial fibrillation in the setting of WPW（pre-excited AF），是可能退化為心室顫動的危險心律——尤其在給予 AV nodal blocking drugs（包括 adenosine，特別是鈣離子阻斷劑）時更易退化。
病程結果原文指出最安全的處置是電擊整流（electrical cardioversion）：它最安全、且讓你不必先做出確切診斷（cardioversion 只需數秒鎮靜與失憶，很容易執行）。雖然 procainamide 或 ibutilide 等可轉復也行，但寬 QRS 極快心搏時電擊為上。實際上 ED 醫師先給了 diltiazem、再給 esmolol（皆無大害但也無大益，運氣好沒把情況弄糟，diltiazem 尤其可能誘發 VF）；在調高 esmolol 後病人自發轉回 NSR，事後 ECG 顯示短 PR 與明顯 delta wave（右胸導程大 R-wave，提示左側旁路），確認 WPW。病歷顯示她過去 3 次心悸就診 ECG 都被判讀為正常（其實有極細微 delta wave，屬 latent/near-concealed conduction）。
觸類旁通：左側旁路因離竇房結較遠、心房衝動較晚抵達旁路心房端，故竇性心律下 delta wave 可極不明顯（minimal/latent preexcitation）；遇到已緩解的不明 SVT，別因一張正常基線 ECG 就排除 WPW。
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病程結果儘管仍有疑慮，醫師適當地做了 bedside echo：parasternal long axis 顯示 severe LV hypertrophy 且 wall motion 良好；short axis 顯示 severe concentric hypertrophy 且無 wall motion abnormality，緩解了 STEMI 的疑慮。後續正式 echo 同樣無 wall motion abnormality，確認 severe concentric hypertrophy（diastolic septum 1.76 cm，正常上限約 11 mm）。第一支 troponin 0.50 ng/mL（此病人平時 troponin 常在 0.12–0.16），8 小時後 ECG 仍有持續 ST elevation 但 T 波更直立，下一支 troponin 0.41 ng/mL。暈厥與低血壓最後判斷為過度透析造成的血容量不足，病人預後良好。
觸類旁通：無論 LBBB、IVCD、paced rhythm 或 LVH，judging ST elevation 都別只看絕對毫米數，而要看相對 QRS 的「比例性」（Smith-modified Sgarbossa 概念的延伸）；同時善用舊 ECG 與 bedside echo 兩個錨點，避免被 pseudo-STEMI 觸發不必要的心導管。
", "related": [ { "title": "同一病人多種非缺血性 ECG 形態", "url": "https://drsmithsecgblog.com/see-many-morphologies-of-non-ischemic/" }, { "title": "急性呼吸窘迫與肺水腫", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-respiratory-distress-hypertension/" } ] }, { "id": "smith-1729", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/", "tags": [ "長QT", "Torsades", "電腦判讀陷阱", "amiodarone" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/10/initial20ed20ekg.png", "stem": "一位 70 多歲、多重共病的女性，數天來反覆無力與前暈厥，數小時內又發生三次 syncope 而就醫；到院時清醒、無症狀，除心率約 50 多下外生命徵象正常。此初始 ECG 為 sinus bradycardia。傳統電腦演算法把 QT 測為 374 ms（QTc 356 ms）並判讀「無明顯異常」，病人因此被送回家，隔日再度多次 syncope。依 Smith/Meyers，這張 ECG 上最致命、被電腦嚴重低估的關鍵異常是什麼？", "options": [ "QT（或 QU）間期極度延長（超過 600 ms），高度 Torsades 風險", "下壁導程 hyperacute T 波，提示早期下壁 OMI", "電腦漏報的高度房室傳導阻滯（high-grade AV block）", "瀰漫性 ST 上升合併 PR 下降，符合急性心包炎" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith/Meyers 指出電腦把 QT 嚴重低估：實際在 bradycardia 背景下 QT（或 QU）超過 600 ms、明顯延長。Grauer 進一步說明本案 T 波與 U 波的終點極難界定（long lead II 基線可見 a-b-c 三段），人類專家都難判讀，因此電腦的 QT 測值根本不可信；正確做法是手動在能清楚界定 onset/offset 且間期最長的導程量測。在 bradycardia 合併 syncope 的情境下，這種 markedly prolonged QT/QU 代表 polymorphic VT/Torsades 的高風險。
病程結果EM 醫師誤信電腦判讀「無異常」將病人送回家，隔日再多次 syncope 而轉至另一急診。第二張 ECG 電腦又荒謬地測出 QT 382 ms，實際仍超過 600 ms；改用 PMCardio app 則測得 QT 513 ms／QTc 493 ms 並提示 suspected long QT syndrome。這次醫師不再盲信電腦、辨識出極長 QT。電解質（含 K 4.2、Mg）皆正常，回顧用藥發現病人在 AFib ablation 後雖維持 sinus，仍服用 amiodarone，遂歸因於此並停藥。停藥數天後 QT 正常化，住院遙測無心律不整、無再 syncope，順利出院。
觸類旁通：當下壁／前壁導程 QT 看似不長時，務必同時對照相鄰的 long lead II、V5 等節律條；QU 的終點常藏在看似基線的微小起伏裡，這也是評估 hypokalemia／hypomagnesemia／藥物性 long QT 的通用技巧。
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病程結果因病人缺乏冠心危險因子、為 53 歲女性、有情緒壓力史（手足末期診斷），stress cardiomyopathy 曾升到鑑別最前，但它是 diagnosis of exclusion，故仍須緊急冠脈攝影。最終診斷為 spontaneous coronary artery dissection（SCAD），起於 mid LAD 並向遠端延伸、繞過心尖；紅箭頭示 mid LAD 突然狹窄處（夾層起點）。約 8 小時間夾層自行減壓、產生 TIMI 3 flow，正解釋了前胸 reperfusion T 波。SCAD 屬 Type 2 MI（雖牽涉冠脈結構急性改變，但非斑塊破裂）。採保守治療＋medical therapy（含 nitrates）後症狀緩解；hsTnI 當日 peak 20,762 ng/L 後下降。serial EKG 記錄了再阻塞（EKG3）與 nitrates 治療成功（EKG4）的過程。
觸類旁通：多數 SCAD 病人發病前有情緒或生理 stressor，且常合併 fibromuscular dysplasia（可累及腎動脈、腦血管、髂動脈）；最佳治療尚無前瞻試驗，多數可在保守治療下自行癒合，再灌流手術失敗率高。reperfusion T 波倒置的分布（V2 深、V6 biphasic、下壁倒置）能反向推測 culprit 解剖位置。
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病程結果輸血前的 ionized Ca 為 3.83 mg/dL；根據此 ECG 又抽一管並經驗給予 3 g calcium gluconate，補充前抽的 ionized Ca 回報 2.93 mg/dL，後續回到 4.26 mg/dL。原文點明機轉：捐血時加入 citrate 來螯合鈣以防凝血，故 massive transfusion 會導致 hypocalcemia。數小時後出血控制、血壓穩定，重做 ECG 為竇性心律、intervals 正常、無 RBBB/LAFB、無 long ST segment，顯示傳導阻滯可能為一過性（心肌挫傷或 rate-related）。Troponin peak 1.38 ng/mL，最終診斷為 myocardial contusion；echo 顯示 LVEF 76%、無 wall motion abnormality。Grauer 另補充認為當下可能同時有一過性 hyperkalemia，但兩次 ED 測得的 K 為 3.7 與 3.8 mEq/L。
觸類旁通：看到「long ST segment 造成的 long QT」要立刻聯想低血鈣，尤其在大量輸血、腎衰、胰臟炎等情境；這與高血鉀「ST 段較短、T 波高尖窄底」的 QT 形態正好相反，兩者在創傷大量輸血後常並存，需分別評估與處理。
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病程結果病人全程無症狀但 ECG 持續呈動態變化，所有當代 troponin 皆 < 0.03 ng/mL（rule out）。即便如此，因 ECG 表現，他仍接受 angiogram，結果完全正常。一週後追蹤 ECG 顯示 terminal T 波倒置已完全消失。原文引述 K. Wang 於 HCMC 對 2007 年 11,424 名病人的研究：101 例 BTWI 中 97 例為黑人，黑人男性 3.7%、黑人女性 1% 有此發現，白人 5099 人中僅 1 例——與本案族群一致。
觸類旁通：面對前胸導程 T 波倒置，別只憑單張 ECG 貼標籤——「演化軌跡」與「troponin / 臨床病程」才是區分致命 Wellens 與良性 BTWI 的關鍵。連續 ECG（serial ECG）的價值在於看「型態怎麼隨時間走」，動態進退 vs 單向演化，往往比任何單一時間點的形態更有診斷力。
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病程結果troponin I 確認 acute MI（0.485 ng/mL）。2 小時後的 ECG：出現一個 PVC，terminal T-wave inversion 消失、V5/V6 仍殘留些 ST depression。Angiogram 顯示 三條血管病變：90% LAD、99% RCA、70% ostial rPDA，因考慮 CABG 而暫未介入。隔天上午 9 點的 ECG 出現典型 biphasic terminal T-wave inversion（嚴格說不算 Wellens'，因 Wellens' 要求 R 波保存），aVF 也出現新的 terminal T 倒置（「inferior Wellens」），同時 echo 在 LAD 區有非常細微的 WMA。Day 2 對 rPDA 與 RCA 做 PCI，troponin 持續下降；Day 3 前壁 T 波演化、V4 倒置更明顯，aVF T 波轉直立。Day 3 對 LAD 置放 stent，PCI 後 troponin 升到 3.0 mcg/L，隔天前壁 T 波完全 normalize。Smith 強調這是少見的「24 小時內、非再閉塞」造成的 T 波正常化——對比 unstable angina 中缺血解除時 T 波本就傾向正常化。
觸類旁通：「inferior Wellens」提醒我們再灌流型 biphasic/反轉 T 波不只出現在前壁；任何導程出現新的 terminal T 倒置都可能對應該區冠脈的 reperfusion，需結合序列 ECG 與症狀判讀是 normalize 還是 pseudonormalize。
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病程結果之後病人在轉院途中意識持續惡化，出現 3rd degree heart block 合併 ventricular escape，接受 transvenous pacing 並給予 isoprenaline。初始 troponin I 為 13 ng/mL。緊急心導管顯示冠狀動脈完全正常，心肌切片證實為 myocarditis，所有病毒 PCR 皆陰性。心臟超音波顯示雙心室功能嚴重下降合併 septal wall motion abnormality 與少量心包積液。最終診斷為可能病毒性心肌炎，出院時帶 lisinopril。
觸類旁通：同一張 ECG 的判讀會因「病人是誰」而徹底改變——成人是 STEMI、孩童則優先想 myocarditis。臨床決策永遠是 ECG 型態 × 病前機率 (pretest probability) 的乘積，看到 injury pattern 時務必把年齡、前驅症狀一起納入鑑別。
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病程結果醫師雖擔心這些表現卻遲疑是否啟動；第一個 troponin I 為 0.031 ng/mL（陰性）。1 小時後病人仍痛，重做 ECG 僅見 III 與 V2 T 波較直立的 subtle 變化，醫師開始 nitro drip 與 heparin 並會診轉診中心的心臟科。病人等待轉送時疼痛加劇，再做的 ECG 無顯著變化。第二個 troponin I 回報 0.90 ng/mL（陽性），醫師以「已客觀診斷 NonSTEMI 且疼痛對藥物治療無效」建議立即心導管。到院後並未立即進導管室，當晚才進行。最終發現 100% mid circumflex 阻塞、其餘冠狀動脈乾淨，置放支架。
觸類旁通：下壁 subtle reciprocal ST depression 配上 aVL 細微 ST 抬高，是辨認 high-lateral／circumflex OMI 的關鍵組合；遇到「ST 未達 STEMI 標準但臨床高度懷疑且症狀頑固」的病人，應以 OMI 思維而非僵化的 1 mm STEMI 標準來決定是否緊急導管。
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病程結果當次住院觀察後因評估未指向缺血而以「reflux」診斷出院、未做 stress test。2 週後病人帶著相同症狀（一上午發作 5 次、每次不超過 15-20 分鐘）再次就診，此時 V2-V5、I、aVL 出現 full-blown Wellens' T-waves，幾乎可診斷近端 LAD 狹窄；T-waves 隨疼痛動態反轉、正常化。給予 heparin 與 eptifibatide。Troponin 最高僅到 0.032、始終未越過 0.034。當天 angiogram 顯示 近端 LAD 95% 狹窄加上第一 diagonal 病灶，兩處皆置放 stent。因梗塞量極小，T-waves 呈現少見的動態反轉與真正 normalization（非 pseudonormalization）。
觸類旁通：當缺血在無顯著梗塞下緩解時，T 波是「真正 normalize」；而當動脈再閉塞時 T 波由倒置轉為直立則稱 pseudonormalization——兩者外觀相似但臨床意義相反，須結合症狀與序列 ECG 判別。
", "related": [ { "title": "看懂這張具病理特徵的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者：胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-474", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-severe-acidosis-and/", "tags": [ "Brugada", "古柯鹼", "鈉通道阻斷", "心臟驟停" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG1pH6.50.png", "stem": "一名中年男性因古柯鹼（cocaine）使用發生非目擊的 PEA arrest，從未被去顫，接受 LUCAS 壓胸與 3 劑 epinephrine。初始 ECG 為寬 QRS、怪異型態，pH 6.50。給予 3 g calcium gluconate 後血鉀回報為 4.5 mEq/L（正常）。隨 pH 改善（6.70、7.00）ECG 逐漸正常化，且第 15 分鐘 ECG 在 V1-V3 出現特定型態。依 Smith 的判讀，此怪異 ECG 最可能的成因為何？", "options": [ "古柯鹼作為鈉離子通道阻斷劑誘發的 Brugada Type 1 型態（合併酸中毒與心臟驟停的影響）", "高血鉀（hyperkalemia）造成的寬 QRS", "前壁 STEMI 造成的 ST 抬高，須立即啟動心導管", "完全性房室傳導阻滯（complete heart block）造成的寬 QRS 逸搏節律" ], "answer": 0, "explain": "判讀初始寬 QRS 怪異 ECG 讓 hyperkalemia 高居鑑別之首，Smith 因此給了 calcium gluconate，但 血鉀回報為 4.5 mEq/L（正常），排除高血鉀。臨床脈絡很重要：此為 PEA 而非心室顫動，暗示非缺血機轉；pH 為 6.50（嚴重酸中毒）；且有古柯鹼。第 15 分鐘（pH 6.70）的 ECG 在 V1-V3 出現 Brugada Type 1 morphology。Smith 指出古柯鹼是鈉離子通道阻斷劑（如所有 ***caine 類，包括 lidocaine），可誘發此型態。隨 pH 升至 7.00，怪異表現逐漸正常化。故判讀為 古柯鹼（合併酸中毒與心臟驟停）造成的 Brugada 樣型態，而非 STEMI。
病程結果病人處於 cardiogenic shock，部分因心搏過緩、部分因推測的低 SVR（床邊超音波 EF 很好），以 epinephrine drip 提升心率與 SVR。因 PEA arrest 合併嚴重神經缺損須排除顱內出血，先做 head CT（陰性）再降溫，收住 ICU。隔天病人四肢可動、peak troponin 0.50 ng/mL、echo 正常，神經學完全恢復。會診電生理科，計畫以家族史、鈉通道阻斷劑激發試驗與家族成員 ECG 進行潛在 Brugada syndrome 的檢查。Smith 並指出 7 週前曾有一次類似的古柯鹼相關 arrest，當時 angiogram 顯示無冠心病。
觸類旁通：遇到寬 QRS、怪異型態的危急 ECG，鑑別應同時涵蓋高血鉀、鈉通道阻斷劑（古柯鹼、TCA、抗心律不整藥）與嚴重酸中毒；先給鈣治療性試驗合理，但血鉀正常時應轉而思考鈉通道與酸鹼，並警覺藥物可揭露潛在 Brugada 型態。
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病程結果床邊心臟超音波顯示 RV 明顯擴大、LV 偏小且功能良好，強烈指向下壁加右心室 STEMI、由 proximal RCA 阻塞造成。病人送心導管，證實 proximal RCA 100% 阻塞（在供應 RV 的 RV marginal branch 近端）。Peak troponin I 達 150 ng/mL（很大的 MI）。隔日 bubble contrast 超音波估計 LVEF 63%，僅下壁輕度 hypokinetic，echo 顯示心肌損傷出乎意料地少。Grauer 補充：本例教訓是 acute RV involvement 有時可造成如此 marked 且廣泛的前胸 STE，而非 LAD 阻塞。
觸類旁通：對「下壁加前壁同時 STE」的病人，先用 lead III vs II、aVL 反向變化、V1 STE 三個點在心電圖上做初步定位，再以右側導程（尤其 V4R）或床邊 echo 確認——這套流程同樣適用於任何懷疑 RV MI 而需謹慎使用 nitro 的情境。
", "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "69 歲、急性胸痛的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-69-year-old-with-acute-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-24", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-anterior-stemi-from-lad-occlusion/", "tags": [ "前壁 STEMI", "LAD 阻塞", "early repolarization", "hyperacute T 波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/06/AcuteLADocclusionfirstECGsmallRwaveslookslikeBER.jpg", "stem": "46 歲男性，急性胸痛、狀態痛苦而自行叫救護車。0118 記錄此張 ECG：V2、V3 有 1 mm ST elevation，下壁導程有些微 ST depression。R 波在 V2-V4 偏小（看起來像 BER），但 Smith 的三變數公式（1.553×平均 STEJ + 0.0546×QTc − 0.3813×平均 RA）算得 24.1。0143 追蹤 ECG 顯示 ST segment 明顯變直、T 波變胖且 hyperacute。依 Dr. Smith 判讀，此 ECG 最合理的診斷為何？", "options": [ "benign early repolarization（BER），可安心離院", "心包炎（pericarditis）造成的廣泛 ST elevation", "急性前壁 STEMI（proximal LAD 阻塞）", "左心室肥厚（LVH）的二次 ST-T 變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀當鑑別診斷限定在前壁 MI vs BER 時，Smith 用其推導的公式判讀。本案三變數公式（1.553×平均 STEJ + 0.0546×QTc − 0.3813×平均 RA）算得 24.1，大於切點 21，預測為前壁 MI；且下壁導程 subtle ST depression 暗示 aVL 即將出現 reciprocal STE，符合 proximal LAD 阻塞。0143 追蹤 ECG 出現明確的 ST segment 變直，使 T 波變胖且 hyperacute，Smith 判讀為急性前壁 STEMI。
病程結果臨床醫師警覺而連續做 ECG，掌握到 ST 變直的演變。導管證實為 100% proximal thrombotic LAD 阻塞、TIMI-0 flow，已打通並放置 stent。後續追蹤 ECG 可推測病人阻塞前的 T 波樣貌。
觸類旁通：面對「像 BER」的前壁 STE，應同時看 R 波發育、QTc、ST 形態與下壁 reciprocal 變化，並連續追蹤 ECG，而非單看是否達毫米數門檻。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic 的 ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併 RBBB 與 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ] }, { "id": "smith-1617", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-with-chest-pain/", "tags": [ "saddleback STE", "OMI mimic", "Brugada-2", "false positive STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/01/PSEUDO20LAD20OCCLUSION20.jpg", "stem": "一位 44 歲男性因胸痛就診，電腦判讀印出「***STEMI***」，心臟科 overread 為「ST Elevation. Consider Anterolateral Injury or Acute Infarct」。presenting ECG（如圖）V2 有 >3 mm ST elevation 但呈 concave-up（smiley）「saddleback」形態、R 波進展良好、其他胸前與肢體導程無急性變化。Smith 看後判讀為何？", "options": [ "急性前壁 STEMI / LAD OMI，應立即啟動 cath lab", "真正的 Brugada type 1 syndrome", "de Winter 型 hyperacute T-wave，代表 LAD 近端急性阻塞", "V2 為 saddleback 型 STE 的良性 mimic，非 OMI（false positive STE）" ], "answer": 3, "explain": "判讀儘管電腦與心臟科都偏向「STEMI / injury」，Smith 的判讀是 Not OMI。關鍵在於 V2 的 ST elevation 呈近乎 saddleback（concave-up、smiley）形態，這是 false positive STE 的重要徵象（Smith：『The Saddleback in V2 is exactly what made me doubt it』）。Grauer 補充：saddleback 型 concave-up STE 多為良性、近 Brugada-2 pattern；本案因缺乏下降段而無法計算 ß-angle，但仍有 R 波進展良好、其他胸前導程不異常、肢體導程無急性變化等支持良性的特徵。Queen of Hearts 也強調 OMI 不能只看 STE，要把 ST/T 放在 QRS voltage 脈絡評估。
病程結果Sam Ghali 因 saddleback 而存疑，調出舊 ECG發現病人 baseline 即有令人擔心的「hyperacute」T 波，於是更加放心、簽為 NO STEMI、不收 RESUS。床邊 echo 無 wall motion abnormality「sealed the deal」；hs-Trop T 0 小時 19 ng/L、1 小時 21 ng/L（皆 < 22 ng/L ref）正常。後續調查 confirm presenting ECG 為良性、非急性 OMI。
觸類旁通：V2 saddleback 雖『rarely LAD OMI』但偶爾仍可能是真 OMI，故仍需臨床整合（症狀、舊片、serial troponin、echo）。把 ST-T 放在 QRS voltage 與形態脈絡下判讀，是區分 OMI 與良性 STE mimic 的核心。
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病程結果床邊 echo 無 wall motion abnormality 且證實 LVH。Troponin 轉陽、峰值 3.8 ng/ml。隔日 angiogram 顯示冠狀動脈正常，echo 證實aortic stenosis 並有大壓力差。結論：鐵人三項的壓力造成 demand ischemia 與心室顫動。病人甦醒且恢復良好。
觸類旁通：運動員心臟驟停合併 STE，鑑別需納入 aortic stenosis、HCM 等結構性心臟病造成的 demand ischemia；ST 偏移處是否都對應高電壓 R 波、以及冷卻後是否消退，是區分 LVH/demand 與真正 ACS 的實用線索。
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病程結果醫師給了 calcium gluconate、IV insulin 與 dextrose 來位移（推測的）高血鉀，過程中鉀離子報告回來為 7.4 mEq/L。19 分鐘後 ECG 速率仍快但 QRS 縮為約 180 ms（高血鉀治療會縮短 VT 或 aberrancy SVT 的 QRS）。準備緊急透析時病人意識下降，遂插管並以 synchronized 100J 單次電擊 cardioversion 成功，轉為竇性心律約 100、呈 RBBB 加 LAFB、QRS 175 ms（對 RBBB 偏長，但在高血鉀下屬典型）；這證實先前的快速心律是可電擊的 re-entrant 節律（VT 或 aberrancy SVT）。Smith 評論認為早點電擊（用小劑量 ketamine、不用 propofol）可能可避免插管。法國同道 Pierre Taboulet 指出快速節律的 RBBB 形態與竇性時相同，因此也可能是 SVT 合併 RBBB/LAFB aberrancy（因高血鉀而額外變寬），故 adenosine 也可能有效。病人後續透析、當天拔管，出院預後良好。
觸類旁通：遇到「血行動力學尚穩、卻又寬又快又 sine wave」的不明寬複合波心搏過速，先把可逆的代謝因素（尤其高血鉀）與致命的 re-entrant 節律一起涵蓋，邊治療邊觀察 QRS 是否變窄來反推機轉；治療性試驗（鈣、降鉀、cardioversion）本身就是診斷工具。
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病程結果HEART score 僅 0-2（30 天不良事件風險 < 1.7%，有些人甚至會讓她返家）。Bedside echo（含 speckle tracking）對前壁 wall motion abnormality 判讀模稜兩可、最終讀為正常。她維持無痛、未做進一步序列 ECG 即收治。Time 240 分鐘（4 小時）第二支 troponin 升至 1.15 ng/mL，遂再記 ECG——已回到此病人的正常基準，反證先前各張的 ST elevation 都是缺血性，她經歷了短暫的 transient STEMI 並幸運地自發 LAD 再灌流，未進展為完全 STEMI 失去前壁。正式 contrast echo：EF 65%、distal septum 與 apex 有 regional wall motion abnormality。隔日心導管顯示 LAD 在第一支 diagonal 遠端有潰瘍斑塊與 60% 血栓性狹窄，置放支架。
觸類旁通：低風險評分工具（HEART/TIMI）是為「群體」設計，無法取代對單張 ECG 細節（hyperacute T、ST 段變直、formula 值、序列動態）的判讀；面對 subtle LAD occlusion，序列 ECG 與比例性思維（如 Smith subtle anterior STEMI 公式）遠比單一截面或單一陰性 troponin 可靠。
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病程結果20 分鐘後第二張 ECG 出現更明顯的 T 波與 aVL T 波倒置，Smith 評為『極其細微但真實的變化』、已 diagnostic of MI（但非 STEMecG）；45 分鐘第三張已明確診斷下壁 MI（仍不符毫米 STEMI 標準），此時必須 activate；然而當時並未啟動。直到 1 小時第四張達到 STEMI 標準才啟動，且出現 V1 新 ST 抬高（合併右心室 MI）。Echo：基底下壁 hypokinetic、pseudonormal 充填型態。Troponin T：初始 <0.01 ng/mL → 2 小時 0.49 → 4 小時 1.6 ng/mL（屬大面積 MI）。Cath 顯示近端 RCA 100% 阻塞。
觸類旁通：對非典型胸痛者，第一張 nonspecific 的 ECG 不是『沒事』的結論，而是序列監測的起點；把 aVL 的 T 波倒置與略大 T 波當成早期警訊，搭配 serial ECG 與 troponin trend，才能在 STEMI 標準成形前就辨識出 OMI。
", "related": [ { "title": "一位 60 多歲男性的胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-male-in-his-60s-with-chest-pain/" }, { "title": "我們的病人值得比『STEMI 標準』更好的判讀", "url": "https://drsmithsecgblog.com/our-patients-deserve-better-than-stemi/" } ] }, { "id": "smith-410", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-bradycardia/", "tags": [ "Long QT", "Torsade de Pointes", "電腦判讀陷阱", "暈厥" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/07/InitialECGsyncopefallinBR.png", "stem": "一名年長女性在如廁排便時暈厥，理學檢查聽到 aortic stenosis 心雜音。心電圖機器只判讀為 sinus bradycardia（電腦量測 PR 174 ms、QRS 106 ms、QT 474 ms、QTc 442 ms）。當班醫師對此鑑別診斷（sick sinus syndrome、Mobitz II、aortic stenosis、Valsalva syncope）感到不完整。在這張 ECG 上，最關鍵、機器漏掉而最可能解釋其暈厥的致命異常是什麼？", "options": [ "Long QT（QT interval 明顯延長）", "2nd degree AV block (Mobitz II)", "Sick sinus syndrome 造成的竇性停搏", "主動脈瓣狹窄造成的固定型阻塞性暈厥" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出電腦只報 sinus bradycardia，而鑑別診斷裡最關鍵被漏掉的是 Long QT。他強調電腦演算法在 QT 延長時常常失準：本案電腦讀 QTc 442 ms，但他在 V5 沿 T 波下降支畫線交於基線手動量測，從 QRS 起點到 T 波終點為 15.75 個小格（每格 40 ms）＝630 ms，前一個 R-R 為 1200 ms（√1.2 ≒ 1.095），手動 QTc ＝ 630 ÷ 1.095 ≒ 575 ms。他並排除這只是 U 波造成的 QU interval 假象。電腦對 < 450 ms 的 QT 量得準，但 QT 真正變長時往往偵測不到此異常。
病程結果病人給予 2 g IV magnesium，Mg 值偏低為 1.2 mEq/L，補到 2.2 mEq/L 並收住 telemetry。住院監測期間發生一次長達 12 秒的 Torsade de Pointes，並有數陣 non-sustained VT 與多發 PVC。心臟超音波顯示只是 moderate aortic stenosis。後來發現她正在服用數種會延長 QT 的抗生素，繼續補鎂，並備妥若再發作即用 isoproterenol infusion 的計畫。
觸類旁通：面對暈厥＋bradycardia，別讓電腦的「sinus bradycardia」結論關掉你的思考。任何暈厥的 ECG 都該主動量 QT，並回頭檢視用藥史（QT 延長藥物）與電解質（Mg、K）。手動量測技巧（沿 T 波下降支延伸交基線）是床邊救命技能。
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病程結果據此活化導管室。隨後一張 ECG（仍報有胸痛）ST 抬高變少、V3 比值約 3/15 = 0.20（0.20 仍對診斷阻塞很好），但 V4 出現 1.5/5.0 = 0.30 的比值；ST 段下降讓人覺得似乎有自發再灌流。angiogram 發現 90% 血栓性病灶並置放支架，Smith 推測冠狀動脈在 angiogram 前已自發再通、故 ST 段才會下降。PCI 後 ECG 變得更不典型於 LBBB、應稱 nonspecific IVCD（QRS 126 ms），過度 discordant 抬高消失；兩天後 LBBB 消失、恢復正常傳導並出現前壁 reperfusion T-waves。
觸類旁通：同樣的 appropriate/excessive discordance 概念可延伸到 ventricular paced rhythm 的 STEMI 判讀；只要把握「ST 抬高應與 QRS 主波相反且成比例」原則，比例失衡即為缺血訊號。
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病程結果圖中以箭頭標示各種搏動：黑色箭頭為未下傳的竇性 p 波（竇結在 AV 結上行衝動影響它之前先放電，故 p 波直立），綠色箭頭為在交界自發前即下傳的正常竇性搏動，粗藍箭頭為 capture/fusion beat（p 波夠晚下傳、QRS 已不完全 refractory 故略寬），細藍箭頭為 fusion beat 且因右束支仍 refractory 而呈 RBBB 型態。結論：無 AV block，病人因藥物過量的危險遠不及真有完全阻斷時。
觸類旁通：當竇率與異位（交界或心室）節律速率接近時常見 isorhythmic/interference AV dissociation，鑑別要點永遠是「是否存在 capture beat」——有 capture 就不是完全阻斷。
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病程結果病人週五上午到一家週一前無心導管的醫院；心臟科記錄疼痛「almost resolved」（Smith 強調：未消＝仍在進行性梗塞）。給 aspirin＋clopidogrel＋heparin，計畫週一導管。初始 hsTnI 14,114 ng/L、複檢 12,651 ng/L；Echo 顯示下壁 hypokinesis。週日病人活動時喘且胸痛，重做 ECG 被心臟科誤判為「suggestive of anterior STEMI」，但這誤判反而促成緊急轉院。Angiography（LAO cranial）顯示 mid-distal RCA TIMI 0，卻被判為 chronic total occlusion（CTO），於是只對 mid LAD 與 diagonal 放支架、未處理 RCA。病人術後持續疼痛，隔日由另一術者重做，認定 RCA 為 acute thrombotic occlusion 並置放三支重疊支架。
觸類旁通：當 ECG 上出現 AIVR、fusion beat 等再灌流節律，往往暗示近期有過冠脈阻塞與自發再灌流；遇到攝影報告與 ECG 不一致時，ECG 對 culprit 的定位（本案 RCA）反而可能比 angiogram 更可靠。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" } ] }, { "id": "smith-642", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-with-fusion/", "tags": [ "寬複合波心搏過速", "VT鑑別", "LBBB", "fusion/capture beat" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/06/LBBB12-lead.png", "stem": "一位中老年女性以急性低血氧呼吸衰竭、胸部不適與肺水腫表現，左心室收縮功能下降。此為其 12 導程 ECG（新發生的 LBBB，竇性節律，心率約 100）。因缺血症狀與肺水腫被送至心導管室，但 angiogram 未發現 ACS。在 ICU 仍持續心搏過速，記錄到 wide complex tachycardia，其中可見少數較窄的 QRS（看似 capture／fusion beat）。關於這段 wide complex tachycardia 與這些較窄複合波，最正確的判讀為何？", "options": [ "這其實是竇性心搏過速合併 LBBB；該案的『fusion／capture beat』為 pseudo fusion／capture beat，並非 VT 確診依據", "這是 VT；wide complex tachycardia 中出現 fusion beat 與 capture beat 對 VT 具近乎 100% 特異度，因此可確診 VT", "這是 antidromic AVRT；旁路前傳造成 wide complex，間歇較窄的 QRS 為旁路一過性 block 所致", "這是合併 aberrancy 的心房顫動；R-R 絕對不規則加上偶發較窄 QRS 為 Ashman 現象後的正常下傳" ], "answer": 0, "explain": "判讀此 wide complex tachycardia 的底層其實是竇性心搏過速合併 LBBB，而非 VT。Smith 與電生理科 Dr. Karim 指出：march-out 量測P-P interval（心房率）在這些較窄複合波前後維持固定，代表房室之間仍有穩定的竇性下傳關係，並非 AV dissociation。看似 capture／fusion 的較窄 QRS 其實是 pseudo fusion／capture beat：在 LBBB 下，源自延遲側（LV）的 PVC 若時機恰當可使左右心室幾乎同時被激動，反而讓 QRS 變得相對較窄（pseudo fusion）；而在右束支與左束支同時被延遲時，QRS 也會變窄但PR interval 略為延長（pseudo capture），這正是該『capture beat』PR 比其他複合波略長的原因。
病程結果此病人因缺血症狀、肺水腫與新發生的 LV 功能下降，被適當地送往心導管室；然而 angiogram 並未發現 ACS 的證據。住進 ICU 後仍持續 tachycardic，才記錄到這段 wide complex tachycardia 的 rhythm strip，並由電生理科 Dr. Rehan Karim 提供逐步機轉解析（PVC 跨中膈與對側束支碰撞、延長 refractoriness 而使下一拍變窄），最終釐清其本質為竇性心搏過速合併 LBBB，而非室性心律不整。
觸類旁通：遇到 wide complex tachycardia 時，不要把任何一個『較窄的拍』直接當成 VT 的鐵證；先確認心房與心室是否真為 dissociation，並結合臨床（新發生 LBBB、竇速背景）綜合判斷，避免把 pseudo fusion／capture 誤判為 VT 而過度處置。
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病程結果心臟科會診仍擔心 ACS、建議 ticagrelor 與 heparin，但 Smith 當下對抗凝高度警戒，因 aortic dissection 仍居鑑別榜首。胸部 X 光顯示明顯增大的 aortic knob（當下臨床醫師沒看出來）。D-dimer 飆到 3300（>10 倍上限），在如此高值且臨床不像 PE 時對血栓有良好 PPV、強烈指向 dissection。因高 Cr（2.6）改做 VQ scan 為正常、排除 PE；隔夜連續 troponin 皆陰性、ACS 被排除。最終非顯影電腦斷層證實主動脈弓 dissection，病人順利手術、預後良好，抗凝亦無併發症。
觸類旁通：床邊 echo 看 aortic root 對「rule in」dissection（好 PPV）有用，但靈敏度不足以在高風險病人「rule out」，尤其缺 suprasternal view 時；Cr 2.6 對顯影 CT 只是極輕微相對禁忌，面對可能致命診斷時不應因此迴避。
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病程結果因目擊性倒下且初始為 VT，高度懷疑 OMI 為心跳停止病因，給予 amiodarone bolus 加 drip。初始 high-sensitivity troponin I 仍在正常範圍（9 ng/L，男性上限 20）。心臟科同意緊急心導管，發現 mid LAD 100% 阻塞，於 proximal 與 mid LAD 置放支架達 TIMI 3 flow；另有 distal RCA 鈣化慢性完全阻塞。術後 troponin I 升至 440、peak 777 ng/L。Echo 顯示 concentric LVH、LVEF 40-50%、apical akinesis。第二天 ECG 顯示首張變化消退並在 V1-V4 出現 Q 波，呈典型 LV aneurysm 形態，證明原本的 T 波確為 hyperacute。本案也用來說明：不能因 COACT trial 就斷言所有無 STEMI criteria 的 post-arrest 病人都不需緊急心導管。
觸類旁通：面對 ROSC 後、ECG 未達 STEMI criteria 的病人，把「subtle STE + reciprocal STD + 與低 R 波不成比例的 T 波 + T/QRS ratio」一起評估，並結合 arrest 心律（VT/VF）做臨床機率判斷，能在 COACT 的框架外正確篩出需要緊急再灌流的 OMI 病人。
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病程結果介入心臟科一開始不認同、取消 cath 想等第一支 troponin。Troponin I 約於到院後 2 至 3 小時回報 700 ng/L（上限 40）。重複 ECG 顯示更多 STE 後心臟科才接受。約到院 4 小時後 angiogram 顯示 multi-vessel CAD，culprit 為第一支 obtuse marginal branch（OM1，LCx 分支）total occlusion，置放支架。再灌流後 ECG 顯示 HATW/STE/STD 緩解，且 aVL 出現 terminal T wave inversion，提示有效再灌流。
觸類旁通：面對胸前導程 STD maximal V2-V4，可用 Grauer 的 mirror test 把胸前導程翻轉檢視，其鏡像「看起來像 STEMI」即高度提示 posterior OMI，必要時加做後壁導程（V7-V9）輔助說服 cath。
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病程結果troponin I 回報 >50,000 ng/L，原文指出這只可能來自 STEMI（OMI）；Smith 隨即說「activate the cath lab」。angiogram 顯示 circumflex 100% occlusion（culprit）合併 LAD 90% stenosis（被認為是 chronic tight stenosis、非血栓性），兩處皆 opened。formal Echo：LV 收縮嚴重下降、EF 約 20%，basal-to-mid anterolateral、basal-to-mid inferolateral 與 apical lateral akinesis。Sotalol 解釋了極長 QT（電解質均正常）。兩天後 ECG 轉為 atrial fibrillation、inferior 為 inverted reperfusion T-waves。原文亦點出：當一條冠脈 occlusion，心臟須仰賴其他冠脈灌流仍在收縮的心肌；另一條的 fixed stenosis（如本案 LAD）在低血壓下會加重 ischemia 與 LV 功能惡化、加深休克。（註：原文 Addendum 指出 ECG #2 其實是 LA-LL lead reversal、並非真正 dynamic change，但不改變需緊急 cath 與再灌流的處置。）
觸類旁通：面對 V2-V3 maximal ST depression，別當成單純前壁缺血——把它當 posterior MI 的鏡像並補做 posterior leads；同時謹記 circumflex 是 ECG 上最易被低估的 culprit，當臨床有 cardiogenic shock／troponin 飆高而 ECG 不典型時，臨床 gestalt 應壓過 STEMI 門檻送 cath。
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病程結果團隊在第一張心電圖就立即啟動心導管室。心臟科醫師抵達前，病人迅速惡化、陷入嚴重心因性休克，未出現 VF/VT，而是快速轉為心搏過緩與低血壓後發生 PEA 心跳停止。停止前最後一張心電圖（07:29）出現新發生的 RBBB 與 LAFB，是 LAD 阻塞極差的預後指標。因年齡與基礎疾病非 ECMO 候選，亦未在壓胸過程中送導管，最終無法復甦。Smith 結論：此病人幾乎可確定死於急性 LAD 阻塞。
觸類旁通：當心電圖出現「不夠 STEMI 但形態明確的透壁缺血」時，治療決策應以是否需要立即再灌流為導向，而非卡在數值門檻；OMI/NOMI 的思維正是要在 STEMI criteria 之外搶救可挽回的心肌。
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病程結果進一步病史有膿痰、CXR 顯示右側浸潤。儘管如此 cath lab 仍被啟動，冠狀動脈卻是乾淨的。最終結論：tachycardia 來自脫水、胸痛來自肺炎、ST elevation 來自 LVH。Smith 指出 LVH 是最常見的 pseudoinfarction pattern 之一：高 S 波電壓後接 discordant ST 段，也就是 precordial leads 的 ST elevation，有時很顯著；但這些病例的 LAD occlusion 非常罕見（他只見過 2 例在清楚 V1-V6 LVH 下發生 LAD occlusion）。
觸類旁通：面對 precordial ST elevation，先量電壓——高電壓伴 discordant、成比例的 ST/T 變化常是 LVH 假性梗塞；要區分真 STEMI，可用比例性與是否有 disproportionate（過度 discordant）改變來判斷。
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病程結果Laszlo 在 Laszlo 的個案中認出此 finding，於 35 分鐘後再記錄一張 ECG——此時 U 波已不是重點，而是出現了明顯的 STEMI。病人接受阻塞 LAD 的再灌流與置放支架；術後 ECG 顯示 terminal T-wave inversion（Wellens' waves，符合再灌流）；再 13 分鐘後大部分（非全部）ST elevation 消退，此時 V2-V5 的 U 波轉為直立。原文指出 STE 下降 50-70% 是組織層級再灌流的良好證據。文中另附第二例（89 歲、曾有一次無反應發作）也呈現 V3-V5 深度負向 U 波 + aVL 些微 STE，最終 LAD 嚴重次全栓塞（TIMI-2 flow）再灌流後出現 Wellens' 再灌流波。
觸類旁通：U 波方向是被忽略卻有用的線索——直立 prominent U 波多想電解質（hypokalemia）；倒置 U 波合併胸痛要當作缺血訊號，提示可能正進展中、需密切 serial ECG 與及早再灌流評估。
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病程結果可惜當時被判為「與舊片無顯著變化、no STEMI」而請回候診區，病人隨後發生 VF arrest，去顫後 ROSC。ROSC 約 5 分鐘的 ECG 呈現明顯 anterolateral OMI、且已達 STEMI criteria。心導管證實近端 LAD 完全阻塞並置放支架。Troponin I 迅速超過實驗室上限（>25,000 ng/L）。初期 echo EF 僅 15%（瀰漫性 hypokinesis、多處 akinesis），數週後因 stunned myocardium 恢復而回升到 40%。Smith 評論：病人「幸好發生心臟停止」，否則會在候診區把整片心肌梗死掉。另注意：LAD 阻塞使 V2、V3 的 S 波振幅較舊片下降。
觸類旁通：面對 LVH 底圖時，別把所有側胸 ST-T 變化都歸給 strain；只要出現 terminal QRS distortion、concordant 或 convex 的 ST-T，並能與舊片對照出新變化，就要當 OMI 積極處理，而非等 troponin。
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病程結果病人為 30 多歲，因頭痛與胸痛就診，有未治療的高血壓病史，胸痛持續 40 分鐘後已緩解，血壓 170/105。數小時後重做 ECG 無顯著變化。Smith 總結：高血壓病史、升高的血壓、高電壓、加上 saddleback 使這個 ST elevation 極不可能是 STEMI。病人最終以陰性 delta troponin 排除 MI（ruled out）。
觸類旁通：並非所有「aVL STE + III reciprocal STD」都是 high lateral MI；遇到 saddleback 形態合併高電壓與高血壓病史時，要把 LVH 的再極化異常列為首要鑑別，並以 delta troponin 與動態變化確認。
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病程結果病人接受外部回溫，過程中一度低血壓需復甦；在溫度回到 34.5°C 時重錄心電圖，Osborn waves 持續但電壓變小，惟 QRS 整體電壓也下降，故 Osborn waves 比例上維持不變。此時唯一新變化是出現負向 P 波軸（low atrial 或 high junctional rhythm）。耐人尋味的是，兩張 ECG 之間 K 已從 4.6 升到 7.6 mEq/L——病人有 rhabdomyolysis 並快速釋出鉀，但除了 P 波軸改變外，心電圖上幾乎看不到高血鉀的證據，且 Smith 也無法證明 P 波軸改變就是高血鉀所致。治療給予鈣與細胞內位移（IM terbutaline、insulin、glucose、furosemide、bicarbonate），並放置透析導管；CK 升至 10 萬以上，病人最終預後良好。
觸類旁通：看到「QRS 末端扭曲使 QRS 變寬」要結合體溫判讀——低溫想 Osborn waves；同時警惕電解質（尤其高血鉀）有時在 ECG 上幾乎無痕跡，臨床高風險族群（rhabdomyolysis、CKD）不能單靠 ECG 排除。
", "related": [ { "title": "低溫合併右束支阻滯與 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "你會如何處置這位病人？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/" } ] }, { "id": "smith-865", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-inferior-st-elevation/", "tags": [ "心包炎", "下壁STE", "aVL", "OMI鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/06/Time-0-tachy-inf-STE.png", "stem": "一位中年肺癌病人因全身倦怠、咳嗽、胸痛就診，診間 ECG 因疑似下壁 MI 被轉到急診。ECG 顯示竇性心搏過速（sinus tachycardia），II、III、aVF 有 J 點相對 PQ junction 的 ST 抬高，aVL 有 T 波倒置但無 reciprocal STD，且有明顯 PR depression。最符合的判讀與處置方向為何？", "options": [ "心包炎（pericarditis）；ST 抬高大多只是相對於下移的 PR 段，aVL 無任何 STD 強烈不支持下壁 MI", "下壁 OMI（急性閉塞性心肌梗塞），須緊急啟動心導管", "右心室梗塞合併下壁 MI，須加做右側導程並謹慎給予輸液", "早期再極化（early repolarization）正常變異，門診追蹤即可" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出多項證據不支持急性下壁 MI：(1) 非胸痛的症狀（癌症病人的倦怠、咳嗽）；(2) 竇性心搏過速會誇大 ST 段並暗示另有其他病理；(3) 明顯的 PR depression 提示心包炎——表面的 ST 抬高大多只是相對於下移的 PR 段；(4) 缺乏 OMI 常見的高大下壁 T 波；(5) aVL 完全沒有 ST 下降。Smith 強調其研究顯示 aVL 無 STD 可以 99% 準確度排除下壁 MI（即使是 subtle 的），且 47 例有 ST 抬高的心包炎中無一有 aVL 的 STD。
病程結果病人接受緊急正式心臟超音波：EF 63%、無 wall motion abnormality、僅極小心包積液、無填塞；外側心包腔見多條 fibrin strands，符合 fibrinous pericarditis，並懷疑 effusive-constrictive pericarditis。病人最終診斷為肺炎引起的敗血症，給予 3 公升輸液與抗生素後，t=7 小時的 ECG 顯示輸液已解決竇性心搏過速、ST 抬高仍在但 PR depression 減少、aVL 仍無 reciprocal STD。Grauer 補充本案為 effusive-constrictive pericarditis，且三張 ECG 都有 Schamroth's sign（lead I 近乎 null vector），提示長期嚴重肺病。
觸類旁通：「下壁 ST 抬高」不等於下壁 MI。把 aVL（reciprocal STD 的有無）、心率、PR 段、下壁 T 波形態與臨床情境一起讀，再用 echo 確認 wall motion，能避免對心包炎或正常變異誤啟心導管。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張致命的檢傷 ECG 被漏掉，候診病人在被看診前就離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ] }, { "id": "smith-343", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/fridays-post-produced-skeptics/", "tags": [ "下壁MI", "Hyperacute T波", "後壁MI", "aVL Reciprocal" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/12/InferiorhyperacuteT-waves.png", "stem": "一名有舊前壁 MI 與 LAD 支架病史的病人，ECG 顯示 V1、V2 有舊梗塞的 Q 波。在下壁導程 II、III、aVF 可見「相對於 QRS 比例上巨大」的 T 波合併僅輕微的 ST elevation，aVL 則有 T 波倒置與輕微的 reciprocal ST depression；此外 V2 有 T 波倒置。對這張 ECG，Smith 的判讀為？", "options": [ "舊前壁 MI 的慢性變化，下壁 T 波屬非特異性，無急性病灶", "下壁 MI（hyperacute T-waves），且 V2 T 波倒置提示合併後壁 MI", "高血鉀（hyperkalemia）造成的 peaked T 波", "心包炎（pericarditis）造成的廣泛 ST 變化" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 強調 proportionality（比例）是判讀核心：下壁 II、III、aVF 相對於 QRS 比例上巨大的 T 波，加上這些導程僅輕微的 ST elevation，再合併 aVL 的 T 波倒置與輕微 reciprocal ST depression，即可診斷下壁 MI。V1、V2 的 Q 波只是舊前壁 MI 的痕跡，並非本案重點。V2 的 T 波倒置高度支持合併後壁 MI，因為供應下壁的動脈常同時供應後壁。Smith 引用自身研究：在有任何下壁 STE 的病人中，aVL 沒有任何 reciprocal ST depression 者「無一」是 MI（zero）；而有 ST depression 對下壁 MI 達 99% 敏感。
病程結果這篇是 Smith 回應前一篇貼文招致的質疑——有讀者覺得「這太誇張」、不相信此 ECG 確實是下壁 MI。Smith 說明他在翻閱一疊 ECG 時一眼就認出這是多數醫師不會辨識出來的下壁 MI，並回查發現當時醫師確實沒有認出這些 hyperacute T-waves。他以 25 年判讀經驗、上千篇文獻、以及把判讀以 angiographic outcome 驗證等理由建立可信度，並援引研究：rule in MI 的病人中約 30% 其實有 ECG 未偵測到的 occluded infarct-related artery，這些人死亡率較高、LV 功能較差、biomarker 較高。
觸類旁通：「NSTEMI」中其實藏著一群血管已阻塞、但 ECG 不滿足 STEMI 毫米標準的病人；訓練自己辨識 hyperacute T、proportionality 與 aVL reciprocal change，就能把部分這類 occlusion MI 提早揪出來。
", "related": [ { "title": "心室顫動、急救與 hyperacute T 波：血管攝影怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 升高＝阻塞型 MI 對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-176", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-80-year-old-what-is/", "tags": [ "subtle LAD occlusion", "OMI", "系列ECG", "early repol鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/01/InitialEDECG1517.jpg", "stem": "80 歲男性，有 CABG 病史，因胸痛就診。初始 ECG（與院前 ECG 相同，1517 記錄）有 old inferior MI 的證據，並在 V2、V3 的 J-point 有略多於 1 mm 的 ST elevation；V2-V4 的 R 波振幅總和僅約 11 mm。用 Smith 的公式（computerized QTc 399 ms）算出值為 24.4，大於 23.4。住院醫師看出來，但主治醫師不信，胸痛持續，後續系列 ECG 顯示 ST elevation 漸增、T 波變大。最可能的急性診斷是什麼？", "options": [ "normal variant／early repolarization 造成的 V2-V3 ST elevation，可安心觀察", "LVH 造成的 precordial discordant ST elevation", "急性 LAD occlusion（此案為 LAD 的 saphenous vein graft 急性阻塞）", "急性心包炎造成的瀰漫性 ST elevation 與 PR depression" ], "answer": 2, "explain": "判讀初始 ECG 有 old inferior MI 證據，急性發現是 另一例 acute LAD occlusion。V2、V3 的 J-point 有略多於 1 mm 的 ST elevation。Smith 用三步排除：（1）明顯不是 LVH；（2）normal variant ST elevation 一定有良好的 R 波進展，若 V2-V4 的 R 波振幅總和小於 15 mm（此案僅 11 mm），幾乎不會是 early repolarization；（3）用公式（computerized QTc 399 ms）算得 24.4，大於 23.4，強烈傾向 STEMI。
病程結果住院醫師看出來但主治不信。胸痛持續，1652 的重複 ECG ST elevation 略增，1720 的第三張 ST elevation 更多、T 波更大。此時啟動 cath lab。Angiogram 發現一條供應 LAD 的 saphenous vein graft 急性阻塞，以 PCI 打通。Post-cath ECG 出現類似 Wellens' 的 T-wave inversion（也見於 I、aVL），是 reperfusion T 波，提示近端 LAD 累及側壁。隔日 ECG T-wave inversion 依正常 reperfusion 演化。Troponin I 高峰 38 ng/ml。Smith 強調：當初始 ECG 不具診斷性或未被辨識時，系列 ECG 非常重要。
觸類旁通：對「不夠 1 mm 標準」的 subtle 前壁 ST elevation，不要只看絕對毫米數，要結合 R 波進展、QTc 與公式量化，再加上系列 ECG 追蹤——這正是 OMI（occlusion MI）思維優於僵化 STEMI 毫米準則之處。
", "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 後的樣子嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "當 ECG 沒有「診斷性」ST elevation 時，該等 troponin 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-we-wait-for-troponin-when-ecg/" } ] }, { "id": "smith-320", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-with-st/", "tags": [ "RBBB", "Early Repol", "前壁STEMI鑑別", "ST升高" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/09/Picture1-cropped.png", "stem": "一名年輕男性因近暈厥與腹痛（吸食不明藥物後）就醫。ECG 顯示 right bundle branch block（V1 有 rSR'、側壁導程有 wide S-wave），且 V2-V4 有 ST elevation。值得注意的是：rSR' 到 RS 的 transition 並非如典型 RBBB 落在 V3-V4，而是落在 V1 與 V2 之間，因此 V2、V3 沒有 R' 波、也沒有 RBBB 常見的 discordant ST depression 與倒置 T 波。對這張 ECG，Smith 的判讀最可能是？", "options": [ "RBBB 合併前壁 STEMI（急性 LAD 阻塞），應啟動 cath lab", "Brugada pattern，V1-V2 的 coved 型 STE 需安排電生理檢查", "急性肺栓塞造成的 RBBB 與右心室劇變（S1Q3T3 pattern）", "RBBB 合併早期 transition，V2、V3 的 STE 來自未被 RBBB 遮蔽的 early repolarization，並非 STEMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀典型 RBBB 在有 R' 的導程（V1-V3）會出現次發性再極化異常：ST depression 與 T 波倒置，而且不該有 ST elevation。本例 transition 異常地早（落在 V1 與 V2 之間），所以 V2、V3 沒有 R' 波，取而代之的是 wide S-wave，因此沒有那套會遮蔽 STE 的 discordant ST depression／T 波倒置。Smith 推論：年輕男性本來在 V2、V3 就常有 early repolarization 的 STE，而在這個早 transition 的 RBBB 裡，這段 STE 剛好不會被 RBBB 的再極化異常蓋掉，因而顯現出來。
病程結果Smith 表示，當焦慮的住院醫師拿這張 ECG 給他看時，他在還沒聽臨床病史之前就相當確定這不是 STEMI，聽完病史後更加確定。病人最終rule out MI。文中並對照展示：典型 RBBB（V1-V3 有 R' 者出現次發性 ST 壓低與 T 倒置）以及真正的 RBBB 合併前壁 STEMI（STE 與 R' 波 concordant 的急性 LAD 阻塞），以凸顯本例的不同。
觸類旁通：RBBB 不是一個「黑箱」——理解它在哪些導程、以什麼方向產生次發性 ST-T 變化，才能判斷某段 STE 究竟是被遮蔽後浮現的良性訊號，還是與 R' concordant 的真正阻塞。
", "related": [ { "title": "低體溫與 RBBB，竟有 ST 升高？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "想看看拿掉 RBBB 的這張 ECG 嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-760", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/sinus-rhythm-with-new-wide-complex-qrs/", "tags": [ "高血鉀", "wide QRS", "sine wave", "傳導減慢" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/08/ScreenShot2017-05-31at9.21.16AM.png", "stem": "一名中年女性（第 2 型糖尿病、缺血性心肌病合併 AICD、CAD s/p CABG、近期 LAD 支架）因頭暈與雙腿無力來診。初始 ECG 為 sinus rhythm 約 75 bpm、PR 延長、QRS 寬達約 160 ms，型態不符 LBBB 或 RBBB；與 1 個月前的 baseline ECG 比較，各導程 QRS 的組成（如「先上後下」「小 R 後大 S」）幾乎完全相同，唯一差別是「變寬」。最可能的病因為何？", "options": [ "hyperkalemia（高血鉀）造成傳導速度變慢而使 QRS 增寬", "新發生的 LBBB，反映潛在的前壁缺血或心肌病變惡化", "前壁 STEMI（V2-V4 ST elevation）合併間歇性 VT/VF", "鈉離子通道阻斷劑（藥物／毒物）中毒造成的傳導減慢" ], "answer": 0, "explain": "判讀初始 ECG 為 sinus rhythm、first degree AV block，QRS 寬約 160 ms 但型態不符 LBBB（側壁導程在 LBBB 應呈以 R 波為主的單相波，此處不符）或 RBBB，也無 pacer spike，屬「不歸類」的寬 QRS。關鍵在於與 baseline 比較：各導程 QRS 組成完全相同、唯一差別是「寬度」。這代表 action potential 走的是完全相同的傳導路徑、只是速度變慢。在會使傳導減慢且 QRS 增寬的成因中，有一個比其他都更常見、更危險、更易辨識、更迅速致命也更易治療——hyperkalemia。原文並指出佐證特徵：first degree AV block、V4-V6 增寬的 P 波、V3-V5 的 peaked T waves。
病程結果高血鉀起初未被察覺。到院約 45 分鐘、檢驗尚未回報時，病人出現意識不清與呼吸窘迫交替，重錄 ECG 呈極寬 QRS、趨近 sine-wave 型態（end-stage hyperkalemia）。因有胸痛而被誤判為前壁 ST elevation 並啟動 STEMI alert。前往復甦區途中病人失去脈搏、CPR、monitor 顯示 VFib，電擊兩次未轉；此時回顧才懷疑高血鉀，給 IV calcium 與 bicarb，1-2 分鐘後 ROSC。檢驗回報 K 8.1、BUN 99、Cr 6.84、troponin 測不到。其後仍歷經 PMVT/VFib 與多次去顫、再給 calcium chloride 與 bicarb，最終 ROSC 後轉為較窄的 sinus rhythm（鈣造成的短 QT 可能救了她一命），放置透析導管並行 CVVHD，病程恢復。
觸類旁通：遇到不歸類的新寬 QRS，先用 type 1 排除 LBBB／RBBB／paced，再用 type 2 把成因拆成「心室來源」「傳導路徑異常」「傳導速度異常」；當與舊片相比型態不變、只是變寬時，要把高血鉀放在第一位，別被合併的胸痛與假性 ST elevation 引向 STEMI。
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病程結果進一步病史顯示血壓飆到 220/120、頭痛劇烈，當作 hypertensive emergency 處理：metoprolol、口服 hydralazine 無效，最後 nicardipine 10 mg/hr 降到約 170/90。頭部 CT 陰性、troponin 連兩次陰性、隔天 ECG 完全沒有變化。後續 echo 證實顯著 LV hypertrophy，壓力測試結果模稜兩可，遂轉心臟科做 cath，結果冠狀動脈乾淨（clean cath）。Smith 點出一個重要觀念：即使 troponin 真的呈現急性 MI 型態，ECG 從前一天到隔天毫無 evolution，就證明這些 ECG 變化不是該次 MI 造成的——任何缺血性 ECG 變化都會隨時間改變。
觸類旁通：「Wellens' waves 不等於 Wellens' syndrome」——LVH 與高血壓可造成 Pseudo-Wellens；同理本案提醒，許多型態（OMI、Wellens、ST elevation）都可被 LVH strain 模擬，判讀務必結合臨床前測機率與是否有 evolution。
", "related": [ { "title": "你認得這些 ECG 嗎？STEMI？LVH？還是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-you-recognize-these-ecgs-stemi-lvh/" }, { "title": "Wellens' waves 不等於 Wellens' syndrome：LVH 與高血壓造成的 Pseudo-Wellens", "url": "https://drsmithsecgblog.com/wellens-waves-are-not-equivalent-to/" } ] }, { "id": "smith-1700", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/where-did-p-waves-go/", "tags": [ "SA exit block", "竇房結出口阻滯", "心室逸搏", "心律判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/08/Screenshot202024-08-0420at2012.22.52E280AFPM.png", "stem": "醫師在判讀佇列中看到下方這段節律（如圖）。前段（beats 2–5）可見 P 波在 I、II、aVF 直立、aVR 倒置，符合 sinus rhythm；接著出現 4 個規律分布、不被 P 波前導的寬 QRS（beats 6–9），之後又恢復正常竇性節律（beats 10–12）。病人沒有節律器。請問「中段 P 波消失」最可能的機轉是什麼？", "options": [ "心房顫動短陣發作使 P 波消失、代以不規則心室反應", "二度房室傳導阻滯（Mobitz II AV block）導致 P 波後 QRS 被擋掉", "竇房結出口阻滯（SA exit block）使部分竇性衝動無法去極化心房，並出現心室逸搏節律補位", "竇性心搏過緩合併交界性逸搏節律（junctional escape）" ], "answer": 2, "explain": "判讀Dr. Frick 的拆解步驟：先確認 beats 2–5 是 sinus rhythm（P 波在 I、II、aVF 直立、aVR 倒置），再用 calipers 把竇性 P–P 間距 march out。結果發現中段那 4 個規律、寬、且無前導 P 波的複合波（beats 6–9），因病人沒有節律器，必定是 ventricular escape rhythm（心室逸搏）。逸搏節律通常極為規律（不像竇性節律有自然的週期變異），這也佐證了它是逸搏而非竇性。那為什麼中段 P 波會「不見」？因為 竇房結一直在放電，但 SA exit block（竇房結出口阻滯）擋住衝動、使其無法去極化周圍心房——出口被擋時體表就看不到 P 波。把 P–P 對出來後可見：衝動 A–D 成功外傳產生 P 波，E、F、G、H、I 被擋掉，逸搏節律因此適時補位。
病程結果原文說明 SA exit block 的分類（與 AV block 相對應）：一度（SA 傳導時間延長，體表 12 導程無法診斷）、二度 type I（SA 傳導時間漸進延長後 drop 一次，造成 P-P 漸短）、二度 type II（竇性衝動間歇性無法去極化心房，即本案型態）、三度（所有竇性衝動皆無法外傳，與 sinus arrest 在體表無法區分）。Dr. Frick 傾向把本案歸為較嚴重的 type II，並指出此病人應密切監測竇房結功能、最終可能受惠於永久性節律器。Ken Grauer 則提出不同觀點：他認為單張 tracing 不足以斷定屬何種 SA block，且 beats 7、8 後的負向偏折可能是 retrograde P 波、beat 9 可能是 fusion beat，因此真正失敗的竇性衝動或許僅一個、未必需要節律器——但兩人對「存在某種 SA block＋出現約 65/min 的心室逸搏（AIVR）」這個主軸是一致的。
觸類旁通：面對「P 波突然消失」的長段節律，先把已知為真的元素（確定的竇性 P 波、規律的逸搏）標出來，再用 caliper 把 P–P 對出來判斷是 SA 出口被擋、sinus pause/arrest，還是 retrograde 隱藏了 P 波；這套「從簡單到複雜、能畫成 laddergram」的方法，正是辨識 sick sinus syndrome 與各型 SA block 的通用框架。
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病程結果病人接受 serial ECG：t = 40 分鐘、t = 110 分鐘各記錄一張，各次之間 ECG 有些許變化——Smith 指出這在 normal variant 並不罕見，因此「ECG 隨時間是否穩定」不能單獨用來證明它是正常變異。最終所有 serial troponin 皆低於偵測下限，病人診斷為 cholecystitis（膽囊炎），證實胸前的變化並非心肌缺血／梗塞。
觸類旁通：持續性幼年型 T 波（Persistent Juvenile T-wave Pattern）、右胸導程 T 波倒置等，都是「看起來像缺血」的良性變異；辨識它們的核心是經驗 + 客觀資料（troponin、追蹤），而非單一形態規則。
", "related": [ { "title": "看懂這張具病理意義的 ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者：胸痛、呼吸困難、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-1100", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-sixties-with-chest-pain-2/", "tags": [ "LAD OMI", "STEMI(-)", "hyperacute T", "aVL" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/02/ed11000.png", "stem": "一名 60 多歲男性，急性胸痛合併呼吸困難 1-2 小時，血壓 180/104、呼吸 24/min。初始 ECG 在 V1-V2 與 aVL 有 STE、V2 有 hyperacute T 波，並在 V4-V6 與 II、III、aVF 有 reciprocal STD；但因 V2 未達男性 >40 歲所需的 2.0 mm STE 而不符合 STEMI 標準。會診心臟科認為是「demand ischemia」並一度拒絕 cath。依 Dr. Smith 與 Meyers 的判讀，正確診斷與處置為何？", "options": [ "雖未達 STEMI 標準，仍為 subtle 但診斷性的 LAD Occlusion MI（OMI），合併 reciprocal 變化，屬高風險阻塞，應緊急啟動 cath lab", "高血壓急症（hypertensive emergency）引起的 demand ischemia，bedside echo 的室壁運動異常為慢性變化，先積極降壓並以藥物治療、追蹤 troponin 即可", "急性心包炎（pericarditis）造成的 STE，胸膜性胸痛與瀰漫 STE 相符，採抗發炎治療並避免不必要的 cath", "左心室肥大（LVH）的 secondary repolarization 變化，V1-V2 的 STE 與側壁 STD 為 strain pattern，非急性缺血" ], "answer": 0, "explain": "判讀Meyers 把此圖傳給 Smith（未附任何資訊），Smith 回覆「Obvious LAD occlusion, at least to you and me.」此 ECG subtle 但診斷性：V1-V2 與 aVL 有 STE、V2 hyperacute T 波，並在 V4-V6 與 II、III、aVF 有 reciprocal STD。之所以不符 STEMI，僅因 V2 未達男性 >40 歲所需的 2.0 mm STE。Grauer 強調 aVL 是定位責任血管的關鍵線索，本案 aVL 的 Q 波＋coved STE＋T 波倒置，配合下壁 reciprocal STD，已足以診斷 acute OMI。
病程結果團隊先以「Heart Alert」呼叫，但會診者因不符 STEMI 標準而取消，改稱「demand ischemia」並拒絕 cath；即使 bedside echo 顯示前壁室壁運動異常仍未改變決定。團隊每 10 分鐘重做 ECG，顯示同導程 STE 與 hyperacute T 波持續演變。Troponin T 回報 0.11 ng/mL 後再次啟動 heart alert，終於說服介入醫師——但已因先前取消延遲約 40 分鐘。Cath 發現 proximal LAD 99% TIMI 1 flow 病灶，置 stent 後 TIMI 3。隔日 ECG 出現 terminal T 波倒置（再灌流）。Peak troponin T 高達 7.50 ng/mL（比該院多數 STEMI(+) OMI 都大），EF 約 35%。
觸類旁通：在 STEMI 典範下，要靠 expert ECG 判讀、bedside ultrasound 與指引中「其他緊急 cath 理由」保護這類 STEMI(-) OMI 病人，別被「未達 mm 標準」誤導為 demand ischemia。", "related": [ { "title": "一名 50 多歲胸痛與呼吸困難的男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" }, { "title": "遺漏 OMI 的 ECG 徵象與早期死亡有關", "url": "https://drsmithsecgblog.com/missing-ecg-signs-of-omi-is-associated/" } ] }, { "id": "smith-883", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/prehospital-omi-recognized-immediately/", "tags": [ "OMI", "hyperacute T波", "LAD閉塞", "R波遞增" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/07/ScreenShot2018-07-23at3.55.20PM.png", "stem": "65 歲女性，被發現不適、冒冷汗、胸痛，有 HTN 與高膽固醇病史，EMS 到達前已自服 aspirin。首張 EMS 12 導程顯示 V4 有疑似 hyperacute T-wave、V2-V4 R 波遞增極差（tiny R waves）、V2 有 terminal QRS distortion，III 與 aVF 有 ST/T 變化。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "良性正常變異 ST 抬高，R 波遞增差屬正常變異範圍", "前壁 subtle OMI（急性閉塞性心肌梗塞），即使尚未達明確 STEMI 也應立即啟動 STEMI activation", "早期再極化（early repolarization）合併良性 J 波", "急性心包炎，瀰漫性 ST 抬高合併 V4 高聳 T 波" ], "answer": 1, "explain": "
判讀救護員（Pendell Meyers 撰、Steve Smith 編修）一眼看出 V4 是 hyperacute T-wave，提示全部或至少次全閉塞，並因 III、aVF 的 ST/T 變化而確立懷疑，當場下令啟動 STEMI activation。Meyers 補充：V2-V4 雖有些微 STE 看似正常變異，但正常變異應有良好 R 波遞增，本案卻是 R 波遞增極差、V2-V4 為 tiny R waves，這是公式中最重要的因子之一，會在 subtle 前壁 OMI vs BER 公式拿到很高分。V2 還有 terminal QRS distortion（無 S 波也無 J 波）與可能的新 Q 波。即使公式在此案形式上禁用，套用後仍得 23.08（遠高於 18.2 的 cutoff，18.2 以上即視為 LAD 閉塞 until proven otherwise）。
病程結果兩分鐘後的 ECG 已惡化到符合 STEMI criteria。到院後接收的急診醫師對所有院前 ECG 印象不深，第一張到院 ECG 仍 pathological，醫師只說「ischemia」；9 分鐘後再做一張，隨後病人發生 VF arrest，1 次電擊後復律，醫師才會診心臟科並送導管。心導管發現 mid-LAD 在大 diagonal 分叉處的次全閉塞（subtotal occlusion）軟血栓，氣球擴張後在 LAD 放 2 支 DES、diagonal 放 1 支。Grauer 補充首張 ECG 有 V1-V2 lead malposition（放太高），但不改變 OMI 結論，且 ≥7/12 導程在高 prevalence 情境下有可疑發現，足以正當化心導管啟動。
觸類旁通：OMI 概念跳脫 STEMI 毫米門檻：R 波遞增極差、hyperacute T 波、terminal QRS distortion 與 subtle 公式得分，能在達標前就抓到 LAD 閉塞；本案 VF arrest 前的拖延正說明「等成 STEMI」會錯失搶救心肌的窗口。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：心導管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝閉塞性 MI，對吧？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-1558", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-with-regular-wide/", "tags": [ "VT vs SVT", "wide complex tachycardia", "procainamide", "CCB禁忌" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/09/after20successful20cardioversion.png", "stem": "一位 50 多歲男性，17 年前曾做冠狀動脈支架、echo 有下壁 wall motion abnormality，因突發心悸 8 小時就診。初始 ECG 為規則的 wide complex tachycardia（WCT）：形態不像 RBBB 或 LBBB，QRS 起始上升緩慢（V4 R 波到峰需約 60 ms）、Northwest axis（指向 aVR）、下壁導程全負向、aVR 有 40 ms q 波、V1 兩個 R 波呈第一個大於第二個（Brugada criterion）、可見 fusion beat。對此節律，最正確的判讀與處置原則為何？", "options": [ "這是 SVT with aberrancy，應先嘗試 adenosine，無效再電擊", "形態不典型，先給 IV diltiazem 做 rate control 最安全", "這是 VT（ventricular tachycardia）until proven otherwise，且本圖已有 VT 的確診證據；若電擊無效應給 procainamide，禁用 calcium channel blocker", "這是 atrial flutter with aberrancy，2:1 傳導造成規則 WCT，diltiazem 可控制心室率" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在無臨床資訊下即說「It is VT until proven otherwise」，理由含：形態不像 RBBB/LBBB（若是 aberrancy 則為非典型）；QRS 起始上升緩慢（V4 R 波到峰約 60 ms，正常應<30 ms）；Northwest axis（指向 aVR）且下壁導程全負向（SVT 幾乎不會如此）；aVR 有 40 ms q 波；V1 兩個 R 波第一個大於第二個（符合 Brugada criterion，真 RBBB 是第一個 r 小、第二個 R' 大）；V5/V6 深 S 波；以及一個 fusion beat（幾乎是 VT 的確診依據）與 AV dissociation。配合 pretest probability：有支架病史的老年病人，規則 WCT 約 90% 以上是 VT。Ken Grauer 進一步指出此圖已 proven VT，無須 prove otherwise。
病程結果床邊 echo 收縮力尚可，被誤判為 SVT with aberrancy，採鎮靜下電擊 ×2 無效（pads 位置經超音波確認正確）。接著給 25 mg×2 IV diltiazem 與 diltiazem drip 約 20 分鐘，HR 仍 140-155，隨後病人發生 cardiogenic shock、echo 收縮力變差，給 amiodarone load、插管，再次電擊才成功。冠狀動脈攝影顯示瀰漫性嚴重三條血管病變，hs-troponin I 峰值 2900 ng/L，bubble echo EF 35%、多處 akinesis，最終須 CABG。教訓：calcium channel blocker 在 VT 幾乎致命；電擊無效時首選 procainamide（Procamio trial 證實優於且較 amiodarone 安全，且對 SVT 也有效）。
觸類旁通：面對規則 WCT，先把 pretest probability（年齡、缺血性心臟病、MI/支架病史）納入，再用形態學線索加權，預設「VT until proven otherwise」最安全；初始處置在不確定時應選對 VT 與 SVT 都有效的 procainamide，避免 CCB／verapamil 這類在 VT 致命的藥物。", "related": [ { "title": "運動後昏厥合併 WCT", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" }, { "title": "極快規則心搏過速：同一病人的兩張 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/very-fast-regular-tachycardia-2-ecgs/" } ] }, { "id": "smith-1268", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/typical-chest-pain-would-you-activate/", "tags": [ "Aslanger's Pattern", "inferior OMI", "subendocardial ischemia", "STEMI(-) OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/05/Aslangerpattern-1.png", "stem": "50 多歲女性開車時突發胸痛，放射至左臂，含 NTG 後短暫改善。第一張 ED ECG 顯示：僅 lead III 有 STE、aVL 有 reciprocal STD，同時 I、II、V3–V6 有 ST depression 並在 aVR 有 reciprocal STE。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "前壁 OMI 合併 de Winter 形態：V3–V6 的 ST depression 後接 hyperacute T waves，為 LAD 近端阻塞", "典型下壁 STEMI：II、III、aVF 三個導程皆有 contiguous STE，符合 STEMI 標準應立即活化心導管", "單純瀰漫性 subendocardial ischemia（左主幹/三支病變），STD 最大在 II、V5 合併 aVR STE，無急性冠狀動脈阻塞", "Aslanger's Pattern：inferior OMI 合併瀰漫性 subendocardial ischemia，常代表 RCA/Circumflex 阻塞合併多支血管病變" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Smith 一看到此圖即指出這是 Aslanger's Pattern：(1) inferior OMI，僅 lead III 有 STE、aVL 有 reciprocal STD；(2) 同時存在 diffuse subendocardial ischemia，於 I、II、V3–V6 有 ST depression 並在 aVR 有 reciprocal STE。關鍵在於：subendocardial ischemia 的 ST depression vector 指向 II 與 V5，會抵消掉本應出現在 II、aVF 的 inferior STE，但抵消不掉太偏右的 lead III，因此只有 III 留下 STE。此型結合 inferior OMI 與 subendocardial ischemia，代表 RCA/Circumflex 阻塞加上至少一條其他缺血血管、常為三支病變。
病程結果團隊活化心導管，但 interventionalist 持懷疑態度。初始 troponin I 輕度上升（0.379 ng/mL）且病人疼痛加劇。心導管證實三支血管病變：LAD 70%、Circumflex 近端 90% 及第一 OM 90%、RCA 遠端 90%。病人接受 CABG（內乳動脈接 LAD、繞道接 PDA），但 circumflex 病灶未處理。術後立即 EKG 出現新的 inferior + anterior STEMI(+) OMI，再次送導管發現內乳動脈接 LAD 的 graft 100% 阻塞、加上 circumflex 三處 TIMI-2 阻塞，最終 mid LAD 與三處 circ 病灶皆成功置放支架。
觸類旁通：遇到 inferior 導程僅 lead III 單獨 STE、又合併瀰漫性 STD 與 aVR STE 時，別急著貼 NSTEMI 標籤；這種 OMI(+) 卻不符 STEMI 條件的型態，正是 OMI vs STEMI 典範轉移要捕捉的高風險族群。
", "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在活動？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "65 歲透析中胸痛的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-723", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-it-important-to-recognize-lvh-pseudo/", "tags": [ "LVH", "pseudo-infarction", "Wellens", "主動脈剝離" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/05/Prehospital-sudden-chest-pain.png", "stem": "一名中年男性因突發劇烈胸痛打 911，到院時胸痛仍持續，有高血壓病史。院前心電圖在 V2-V4 有 ST elevation，醫護高度懷疑急性 MI 而要求 Smith 於門口判讀。Smith 看一眼即說「這是 LVH，不是 MI」，未啟動 cath lab。下列何者最能說明他做此判讀的理由？", "options": [ "雖有 ST elevation，但同時有過高電壓並合併 V4-V6 的 T 波倒置，屬 LVH 的 pseudo-infarction（pseudo-Wellens）型態", "V2-V4 的 ST elevation 與 V4-V6 T 波倒置應視為前壁 STEMI 之早期再灌流型態，須立即啟動 cath lab", "這是 Wellens' syndrome（前壁），ST elevation 與 V4-V6 的 T 波倒置代表 LAD 高度狹窄，應安排亞急性導管", "這是 high lateral OMI，需以 aVL 與下壁 reciprocal 變化佐證並緊急再灌流" ], "answer": 0, "explain": "判讀心電圖確有 ST elevation，但 Smith 指出同時存在過高電壓（high voltage）以及位於 V4-V6 的 T 波倒置（TWI）。他強調：真正的 Wellens' 是「胸痛已緩解」的症候群（syndrome）而非單一 ECG finding，且本例病人胸痛仍持續；此外真正的 Wellens' TWI 在 V2-V4、不應只在 V4-V6，且不應有過高電壓。高電壓應讓人想到 Smith 所稱的 pseudo-Wellens pattern due to LVH。床邊心臟超音波證實 LVH，故判為 LVH 的 pseudo-infarction 型態，而非 MI。
病程結果因病人劇痛且擔憂，安置入房並重錄心電圖，呈典型 LVH 伴 ST-T 異常。床邊超音波看到 LVH、未見主動脈瓣近端剝離 flap，主動脈根部 4.1 cm（略大）。Troponin I 上升至 0.115 ng/mL（代表心肌損傷、很可能是 MI，但未必是 ACS——該科研究顯示多數 troponin 上升者為非缺血性心肌損傷或第二型 MI）。D-dimer 高達 13,000（正常<230），高度警示主動脈剝離；儘管慢性腎功能不全（Cr 4 mg/dL），仍安排主動脈 CT，證實為從主動脈根部一路延伸至髂動脈的急性剝離，病人立即送開刀房。
觸類旁通：面對「持續胸痛＋前胸導程 ST elevation」，先以電壓高低與 TWI 分佈分辨真 OMI／Wellens' 與 LVH pseudo-infarction；同時別讓 ECG 把思路鎖死在 ACS，胸痛 mimics（主動脈剝離）需以超音波與 D-dimer 主動排除。
", "related": [ { "title": "什麼是 Wellens' syndrome？哪些情況會擬態？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" }, { "title": "若胸痛當下錄了心電圖會是什麼樣子？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/if-you-had-recorded-ecg-during-chest/" } ] }, { "id": "smith-1202", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/deepening-t-wave-inversion-one-week/", "tags": [ "再灌流T波", "STEMI演化", "pseudonormalization", "後壁OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/11/Day5inferiorSTEMI.png", "stem": "一位 50 多歲女性一週前因 inferior STEMI 接受 PCI。今日這張 ECG 在 II、III、aVF 與 V4-V6 的 T 波倒置比 PCI 後第 1 天那張更深,且 V2 的 T 波也變得比之前更大。臨床團隊擔心這代表 culprit 血管再阻塞 (re-occlusion)。針對這些「加深的 T 波倒置」,最正確的判讀為何?", "options": [ "加深的 inferior T 波倒置代表 culprit RCA 已再阻塞,應緊急啟動 cath lab", "這是 inferior 與 posterior 壁 reperfusion(再灌流)後 T 波的正常演化,並非新缺血,不需介入", "V2 變大的 T 波代表新發生的 anterior(LAD)缺血,需加做右側導程確認", "這是 acute pericarditis(急性心包炎)演化,T 波倒置屬第三期變化,給予 NSAID 觀察即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 看 inferior 導程(II、III、aVF)與側壁(V4-V6)的 T 波倒置在數日內逐步加深,並注意到 V2 的直立 T 波同時逐步變大。他指出這正是 STEMI 經 reperfusion 後 T 波的正常演化——inferior 壁的深倒置 T 波類比於前壁的 Wellens' waves(只是發生在下壁、且為 PCI 而非自發再灌流所致),而 V2 變大的直立 T 波則是 posterior reperfusion T-wave(後壁再灌流使 V2 直立 T 波放大)。因此 加深不是新缺血的指標,反而是好現象。
病程結果原始 troponin 為陰性(4 ng/L,女性上限 16 ng/L),符合許多 STEMI 早期 troponin 仍陰性。住院期間 troponin 雖未測到 peak,Smith 推估 peak 可能在 10,000-40,000 ng/L。本次連續高敏 TnI 為 1006→957→952 ng/L,雖高但持續下降,與 7 天前的梗塞相符。她由急診出院。Smith 並強調:若真的再阻塞,這些倒置 T 波會「翻正」甚至看似正常(pseudonormalization),而非加深。
觸類旁通:同一張 ECG 可同時呈現 inferior(深倒置 T)、posterior(V2 直立大 T)與 lateral(V5-V6 ST coving 加淺倒置 T)三個區域的 reperfusion T 波;掌握 reperfusion↔pseudonormalization 的雙向演化,是追蹤梗塞後病人能否安全出院的關鍵。
", "related": [ { "title": "並非 pseudonormalization 的新直立 T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-upright-t-wave-that-is-not/" }, { "title": "是 NSTEMI 還是再灌流的 OMI?哪條血管是 culprit?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" } ] }, { "id": "smith-674", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/rsr-with-st-elevation-is-this-right/", "tags": [ "電極放置", "pseudo-Brugada", "RBBB", "P波判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/10/V1V2AMI_copy.jpg", "stem": "一位非常健康的 40 歲男性因例行健檢做 ECG，否認胸痛、呼吸困難或運動耐受不良。ECG 顯示 V1、V2 有 rSr' 形態合併 ST elevation，QRS 寬度 108 ms（符合 incomplete RBBB），且 V1 的 P 波完全為負向；電腦判讀警告 possible STEMI。依 Smith 判讀，最可能的解釋是什麼？", "options": [ "Incomplete RBBB 合併前壁 STEMI，應立即啟動 cath lab", "Type 2 Brugada pattern，需安排電生理檢查與家族史評估", "V1、V2 電極放置位置過高（置於第二肋間，接近鎖骨），造成的偽 rSr'/pseudo-Brugada 形態", "Type 1 Brugada pattern，V1 的 ST elevation 已達診斷標準" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 除了 V1、V2 的 rSr' pattern 與 ST elevation 外大致正常，QRS 108 ms 符合 incomplete RBBB。關鍵線索在 P 波形態：V1 的 P 波完全為負向（wholly negative），且 V1 呈 rSr' morphology——Garcia-Niebla 分析 101 名正常受試者發現，這種組合只在 V1、V2 被放到第二肋間（接近鎖骨）時才會出現。Wenger 與 Kligfield 發現超過 40% 的 V1、V2 放置位置過高，且 upwards misplacement 可產生偽 Q 波、poor R wave progression、缺血樣形態與 pseudo-Brugada，在運動員型男性尤其常見。
病程結果病人因電腦警告 possible STEMI 被救護車送至 ED。ED 重做 ECG 後，醫師審視認為臨床史不支持缺血或隱性 Brugada，理學檢查只見運動員體格，因此未啟動 cath lab。ED 醫師懷疑 V1、V2 放置過高，親自重新放置 precordial leads 後重做 ECG：V1 出現正常 biphasic P 波、V2 為直立 P 波，確認位置正確；此時 rSr'/IRBBB 形態與 saddleback 都消失，僅殘留 normal variant 的 early repolarization STE。
觸類旁通：看到 V1/V2 的偽 Brugada 或缺血樣形態時，先檢查 P 波極性與形態判斷電極位置，必要時親自重新放置電極重做 ECG，可避免不必要的 cath lab 啟動與焦慮。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-1824", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-sick-elderly-patient-with-nonspecific/", "tags": [ "高血鉀", "寬 QRS", "心室起搏節律", "QRS > 200 msec" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/05/Screenshot202025-05-0520145917.png", "stem": "一位年長女性因全身無力與多項模糊主訴叫 EMS，意識混亂、外觀病容。此份 EMS ECG 呈現寬 QRS 節律，電腦量測 QRS 寬度達 218 msec（> 200 msec），多個導程的 T 波呈尖聳（peaked）型態。對於這份 ECG，最正確的判讀方向為何？", "options": [ "這是單純的心室節律性節律器（ventricular paced rhythm），QRS 寬度在正常範圍內，臨床上不需擔心", "這是典型的左束支傳導阻滯（LBBB），QRS 變寬屬預期表現，無須特別處理", "寬 QRS 加尖聳 T 波最符合廣泛前壁 STEMI，應立即啟動導管室", "QRS > 200 msec 在未知基礎值的情況下，應假設嚴重高血鉀及/或鈉通道阻斷毒性，直到證實為止" ], "answer": 3, "explain": "判讀Pendell Meyers 強調最關鍵的點：QRS 寬度 > 200 msec（電腦量測 218 msec）。當 QRS 超過 200 msec、即使是心室節律器起搏，可能性也只剩一小串：(1) 既存的嚴重心肌病變（基礎 QRSd 本就 > 200）、(2) 急性高血鉀及/或急性鈉通道阻斷。任何常見的束支阻滯或起搏節律都不應使 QRS 超過 200 msec，因此應假設高血鉀及/或鈉通道阻斷直到證實為止；本例多個導程 T 波呈高血鉀型的尖聳形態更支持此判斷。
病程結果到院 ECG 可見起搏 spikes，QRS 形態與首張相同，證明首張 EMS ECG 也是 paced。調出一個月前的舊 ECG 同樣是心室起搏節律、QRS 寬度 186 msec（基礎值偏寬端）、形態相似但無急性高血鉀變化。比對後判定：基礎 paced QRS 186 msec，今日有東西（很可能是高血鉀）造成額外的 QRS 變寬。血鉀回報 7.4 mEq/L，經高血鉀治療後 QRS 寬度改善。最終診斷為橫紋肌溶解症與急性腎衰竭。
觸類旁通：高血鉀可在各種基礎傳導型態（RBBB、LBBB、paced、sine wave）之上疊加，使 QRS 進一步變寬甚至形成 sine wave；遇到「比預期更寬」的 QRS，先想代謝（K、Na channel）而非單純歸因於既有的束支阻滯或起搏。
", "related": [ { "title": "這位意識改變且心搏過緩的病人你會怎麼處理？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-will-you-do-for-this-altered-and/" }, { "title": "如果你沒有立刻認出這份 ECG 會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-do-not-recognize/" } ] }, { "id": "smith-517", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/paced-rhythm-modified-sgarbossa/", "tags": [ "起搏節律", "modified Sgarbossa", "wall motion abnormality", "OMI 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/05/FirstECGpacedat85.png", "stem": "一名中老年男性，有心房顫動、明顯腎功能不全、2 個月前植入單腔右心室節律器（無植入後基線 ECG）、無已知冠狀動脈疾病，因 2 小時突發、如重壓般的胸痛就診。ED ECG 為起搏節律（paced rhythm），ST 段呈比例性不一致（proportionally discordant），沒有任何 concordant ST 段。床邊心臟超音波卻顯示明確的心尖 wall motion abnormality（先前正式 echo 正常、但在植入節律器之前）。依 Dr. Smith 對此案的判讀與處置邏輯，最正確的是？", "options": [ "ECG 不符合任何 Sgarbossa 標準、無 STEMI 證據；心尖 WMA 可完全由右心室起搏的異常活化順序解釋，最終未送導管且 troponin 陰性", "ECG 符合 modified Sgarbossa criteria，應立即啟動心導管室", "心尖 WMA 證實急性冠狀動脈閉塞，echo 比 ECG 可靠，應據此送導管", "應診斷為 Takotsubo 心肌病變並給予支持性治療" ], "answer": 0, "explain": "判讀此 ECG 為起搏節律，ST 段呈比例性不一致（proportionally discordant），沒有任何 concordant ST 段，因此沒有 STEMI 證據，不符合任何 Sgarbossa criteria。Smith 強調起搏節律下 modified Sgarbossa 的特異度佳、但敏感度未知（推測類似 LBBB 約 70-75%）。然而病人症狀高度可疑，不能漏掉冠脈閉塞，故做床邊 echo。右心室起搏會造成異常活化順序，因此可能出現看似 wall motion abnormality 的假象——本例心尖 WMA 完全可由節律器解釋（先前正式 echo 雖正常，但是在植入節律器之前所做）。
病程結果由於 ECG 無閉塞跡象，而 echo 的新 WMA 可完全歸因於起搏，加上病人對冠脈攝影有相對禁忌（腎功能不全），團隊決定不送導管室。後續 troponins 陰性、疼痛緩解，事後正式超音波也呈相同（節律器造成的）表現。第一張之後 4 小時的 ECG 顯示 T 波略高、但無異常 ST 段。Smith 由此提出本例「ECG 比正式超音波更可靠」——因為起搏的 WMA 假象會誤導，而符合比例的 discordant ST、無 concordance，才是真正排除閉塞的依據。
觸類旁通：面對寬 QRS（LBBB 或起搏）合併胸痛，先用 modified Sgarbossa 看有無 concordance／比例性過度 discordance；超音波在起搏患者要謹慎解讀 WMA，並把無基線 echo、腎功能等臨床脈絡一併納入是否送導管的決策。
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病程結果初始判讀為 V1-V4 ST 壓低、懷疑 posterior OMI，照會心臟科。給 epinephrine 後心率改善至 80，但隨後再次心搏過緩、轉為 asystole，CPR + 1 輪 ACLS 後 ROSC、插管。血氣呈嚴重代謝性酸中毒（pH 7.01、lactate 22）。心臟科一度因 asystolic arrest 與無 ST 抬高而傾向非心因性，遂先做 CT 排除其他原因——CT 與 spectral CT 反而顯示後壁透壁性缺血（無對比劑灌流）並合併 RV 缺血。初始 troponin 高達 42,747 ng/L，顯示梗塞已 subacute、多數損傷已造成。到院 160 分鐘後送導管室，冠脈攝影顯示 RCA 95% 遠端病灶合併 RPAV 完全阻塞、血管細小無 PCI 機會。Echo 顯示 RV 擴大與收縮功能下降。心臟科判定為 RV 功能障礙導致的 cardiogenic shock，病人術後病程複雜，最終神經學上未恢復、未存活。
觸類旁通：當寬 QRS 節律無 P 波時，比照 LBBB/室律的「ST 不一致比例」概念（Modified Sgarbossa 思維）判讀缺血，可避免因節律異常而漏掉 OMI；同樣的 posterior OMI 線索（右胸導程 STD）在 sinus 節律中也適用。
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病程結果此例有 5 年前舊 ECG 可比對，當時 VPR 與 QRS 相同、所有 ST 段均為 appropriately discordant 且不過度，藉此確證本次 presenting ECG 代表 STEMI。cath lab 被啟動，開通並 stent 了一條 100% LAD occlusion。術中 monitor 可見 fusion beats（pacer spike 在 QRS 起始後才出現）不顯示 STEMI、而完全 paced 的 beats 才顯示 STEMI，顛覆「VPR 無法進一步判讀」的傳統觀念。PCI 後 VPR 出現 reperfusion 變化：多數 ST elevation 消退、V2-V3 出現 T-wave inversion（Wellens'／reperfusion T-waves），隔日 T 倒置更深，演變如 Wellens' 症候群。Ken Grauer 補充 aVL 即使振幅小、其 ST coving／elevation 已屬明顯異常。
觸類旁通：同一套「appropriate discordance＋modified Sgarbossa」框架可橫跨 LBBB、RV-paced 與 biventricular-paced rhythm；對任何寬 QRS，重點都不是「能不能判讀」，而是辨識 concordant 或比例上過度的 discordant ST 偏移，並善用舊 ECG 與 serial tracings 追蹤演變。
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病程結果首次 troponin I 14 ng/mL（4th gen，約等於 14,000 ng/L）。友人正確給予 thrombolytics；致電轉診中心，心臟科回覆「對 ECG 不以為然」。第二次 troponin 略降至 12，但 recurrent CP 加 hyperacute T 波暗示再阻塞。心臟科起初不直接送導管，因病人可能無法平躺、且 echo 顯示 RV 擴張但 LV 功能良好，想先排除 PE——Smith 指出 RV 擴張正是 RV MI 所致，並非 PE。隔日 angiography 證實近端 RCA 90% culprit並置放支架，RCA 已再通，幾乎可確定是 thrombolytics 之功。
觸類旁通：在偏遠或無 PCI 院所，「該不該溶栓」的核心是 ECG/臨床對 OMI 是否夠特異，而非等 troponin。看到下壁 OMI 同時 V1 有 STE，立刻想到 RV MI 與其低血壓機轉，並避免硝化甘油與過度利尿；遇到「RV 擴張」別反射性貼上 PE 標籤——在 OMI 情境下那往往是 RV MI 的結果。", "related": [ { "title": "看 hyperacute T 波被漏掉會怎樣", "url": "https://drsmithsecgblog.com/see-what-happens-when-hyperacute-t/" }, { "title": "30 多歲男性 12 小時胸痛：ECG 符合 12 小時阻塞嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-30s-with-chest-pain-3/" } ] }, { "id": "smith-1844", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/why-did-it-take-70-years-for-this-to-cause-trouble-and-what-are-the-markers-of-risk-in-this-ecg/", "tags": [ "長 QT 症候群", "LQTS1", "Torsades de Pointes", "T-wave alternans" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/07/langQT1-1024x495.png", "stem": "一位 70 多歲女性因「坐著時暈厥」住院。此 ECG 為竇性節律、心率 55 bpm、PR 正常、QRS 窄、額面軸正常，但 I 與 aVL 的 T 波相對於前面的 R 波顯得異常高聳，乍看像 hyperacute T 波。她無胸痛，且女兒曾心臟驟停並被診斷為長 QT 症候群。對於這份 ECG，最正確的「主要異常」判讀為何？", "options": [ "QT 間期明顯延長（QTc 約 630ms）；I、aVL 寬基底的高聳 T 波是長 QT（LQTS1）所致而非缺血", "I、aVL 的高聳 T 波代表高側壁 hyperacute T 波、為急性 OMI，須立即啟動導管室", "這些是早期再極化合併良性高 T 波，臨床上無重大意義", "T 波高聳為高血鉀的尖聳 T 波表現，應優先驗血鉀並處理高血鉀" ], "answer": 0, "explain": "
判讀關鍵在於辨認這些不是 hyperacute T 波。雖然 I、aVL 的 T 波相對 R 波顯得高聳，但 QT 間期明顯延長（手動量測 Bazett QTc 約 630ms），而當 QTc 顯著延長時 T 波會呈現「hyperacute」或被誇大的外觀——尤其是 LQTS type 1（T 波寬基底 broad-based）。加上臨床情境是「暈厥而無任何胸痛」，並不支持缺血造成的 hyperacute T 波。Queen of Hearts 也判定這些並非 hyperacute T 波。Smith 補充：心率約 55（接近 60）時各種校正法算出的 QTc 都接近原始 QT，且心率 < 60 時更該用 QT Nomogram 評估（慢心率本身增加 torsades 風險）。
病程結果住院期間病人發生多次 Torsades de Pointes（TdP）與心室顫動，部分自行終止、部分需電擊。家族史顯示女兒曾心臟驟停並診斷 LQTS；病人基因檢測發現 KCNQ1 基因突變（對應 LQTS type 1）。她並未使用任何延長 QT 的藥物、電解質正常。TdP 對 iv magnesium、metoprolol、lidocaine 皆無效，最終植入臨時節律器以 overdrive pacing大幅減少心律不整事件（pause 與 bradycardia 在 QTc 延長時是危險因子）。病程中病人持續嗜睡、出現視覺忽略，CT 發現腦梗塞。推論：腦梗塞造成壓力相關的再極化異常，使這位本就帶 LQTS1 的病人 QT 危險性延長（先前一張舊 ECG QT 已達 480ms，證明長 QT 早已存在、腦中風加以惡化並可能加上 bradycardia 而誘發 TdP）。此外，放大 V1、V2 可見另一個罕見且預測高驟停風險的特徵——T-wave alternans（T 波逐拍交替）。
觸類旁通：面對「看似 hyperacute T 波」時，務必先量 QT——長 QT、LQTS、急性腦病變（中風、SAH）皆可造成寬大誇張的 T 波而非缺血；同時掃視是否有 T-wave alternans，它是預測致命性室性心律不整的高風險標記。
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病程結果病人到院像主動脈剝離，CTA 為陰性。第一支 Abbott Architect troponin I 為 0.11 ng/mL（正常 <0.030）。NTG 後疼痛緩解、未給鴉片類。心臟科以「NSTEMI」收住內科，入院時無痛。隔天早上 troponin 飆到 77.69 ng/mL（極大梗塞），於到院 18 小時後才做血管攝影，證實 LAD 完全阻塞且環繞心尖到下壁。住院期間未再記錄任何術前 ECG。再灌流後 ECG 在 V2、V3 出現 QS 波，代表完全梗塞。Smith 強調即使你認為第一張正常，後續 serial ECG（尤其首支 troponin 升高後）也是必須的；疼痛緩解本身不足以確認缺血已解除。
觸類旁通：電腦把 long QT 量出來卻不寫進診斷、又把明顯缺血讀成 Normal，是兩種獨立的系統性盲點；面對高風險病史，臨床醫師永遠要 overread，並把「序列 ECG」視為自動化、團隊化的標準流程。
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病程結果本案重點在於釐清節律與破除電腦誤判，原文未提供病史。Grauer 強調臨床上 accelerated junctional rhythm 的成因不多，認出後應立即考慮：Digoxin 中毒（尤其底層為 AF 時）、ischemia/infarction、術後狀態、兒童先天性心臟病、以及「sick patient」。此外可見 LVH（R in V6 ≥18 mm），QTc 可能延長但因心率快與 ST-T 普遍平坦而較難判讀。
觸類旁通：看到「短 PR」第一步先確認 lead II 的 P 波方向：倒置且緊貼 QRS 多為 junctional／low atrial，正向且 PR 正常才可能是 sinus；真正 WPW 要找 QRS 起始的 delta wave，而非只看 PR 短。
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病程結果外院 ECG 1（time zero）即可診斷下-後壁 OMI、本可當下啟動導管；給 nitro/heparin 後痛緩，troponin I 1.38 ng/mL，但 ECG 1 小時後仍有缺血。病人未做緊急血管攝影即轉院，轉院時無痛。轉入後 troponin I 4.12，repeat 3.99（穩態）——但 Smith 提醒：100% 閉塞時 troponin 不易進入循環、被「困住」，直到打通才會被沖出，故無上升不代表缺血停止。床邊 echo 有後壁壁動異常，但 echo 同樣是延遲訊號（stunning 也會有壁動異常）。最終於到院約 5 小時、發作約 14 小時（非常延遲）才做 PCI：OM1（circumflex 分支，供應後壁）近端 100% 閉塞，打通並置放支架。術後 ECG 出現下壁與側壁 Q 波及 T 倒置（顯著心肌喪失與再灌流），V2 出現大 T 波（後壁 reperfusion T 波）。最高 troponin 40.19 ng/mL，屬相當大的梗塞。Echo EF 51%、下壁與下側壁壁動異常。Smith 主張此病人本應在外院即刻導管，不該延誤。
觸類旁通：與「為何 Wellens' syndrome 需要連續 12-lead ST 段監測」同理——無症狀的閉塞（如無症狀的完全 LAD 閉塞）若延後處理仍會持續喪失心肌；只要知道有閉塞，無論是否有症狀都不該延誤再灌流。
", "related": [ { "title": "暴風雪中的 incomplete LBBB、後壁 STEMI 與後壁導程", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "院前啟動心導管：當救護員與病人抵達這家學術型 ED 時發生了什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prehospital-cath-lab-activation-kg-done-2/" } ] }, { "id": "smith-1028", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-chest-pain-and/", "tags": [ "OMI", "wraparound LAD", "STEMI(-)", "古柯鹼胸痛" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/07/1.0920cut.jpg", "stem": "一名 40 多歲男性，有 MI s/p PCI 病史，因前胸燒灼痛合併暈厥約 11 小時就診，到院前 20 分鐘曾使用古柯鹼，抵達急診時仍有胸痛。初始 ECG 為竇性節律，V1-V5、II、III、aVF 有 subtle STE 與新出現的 Q 波，V4、II、III、aVF 的 T 波下方面積偏大（疑 hyperacute T），aVL 有 reciprocal 倒置 T 波；V1 呈 Brugada-like 形態。此 ECG 並不符合 STEMI 標準。依 Dr. Smith 的判讀，最該被認定的診斷為何？", "options": [ "涵蓋前壁、側壁、下壁的 OMI，符合 type III「wraparound」LAD occlusion 之分布，雖未達 STEMI 標準仍應視為冠狀動脈阻塞", "急性心包炎（pericarditis）：多導程瀰漫性 STE 且無 reciprocal 變化，採抗發炎治療並門診追蹤", "古柯鹼引發的冠狀動脈痙攣造成的暫時性缺血，ECG 變化會隨痙攣緩解而恢復，以 benzodiazepine 與 nitrate 治療即可，無須即刻 cath", "陳舊性前壁 MI 合併左心室室壁瘤（LV aneurysm）造成的持續性 STE，屬穩定基線變化，無急性事件" ], "answer": 0, "explain": "判讀Dr. Smith（與 Pendell Meyers）指出初始 ECG 雖未達 STEMI 標準，卻是診斷性的：V1-V5、II、III、aVF 同時出現 subtle STE 與新的 Q 波，V4、下壁導程的 T 波偏 hyperacute，且 aVL 有 reciprocal 倒置 T 波。前壁＋側壁＋下壁的廣泛分布正是 type III「wraparound」LAD occlusion 的典型表現——遠端 LAD 繞過心尖供應下壁，故下壁也受累。V1 的 Brugada-like 形態與古柯鹼有關，屬另一個獨立過程，不是 acute septal infarction。
病程結果第一支 troponin T 因實驗室因素延遲數小時才回報，數值高達 1.50 ng/mL，促使重做 ECG——此時前壁進展為完整 Q 波 MI、出現 V2-V4 大病理性 Q 波且持續 STE，終於符合 STEMI 標準，才啟動 cath lab。Angiogram 發現 100% mid LAD occlusion，行 thrombectomy 後置放 stent，血流由 TIMI 0 改善至 TIMI 3。Peak troponin T 高達 35.70（極大面積 MI），echo 顯示 EF 30% 合併前壁、中膈、心尖、下壁室壁運動異常。所幸住院期間未發生嚴重併發症，數日後出院。
觸類旁通：遇到「多導程瀰漫 STE」時別反射性歸因心包炎；先想 type III wraparound LAD 與其他 OMI 表現，並結合臨床病史與 reciprocal 變化（尤其 aVL）綜合判讀。", "related": [ { "title": "梗塞相關動脈是哪條？PCI 後與恢復期 ECG 怎麼看", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-infarct-artery-what-does-post/" }, { "title": "為救護員啟動 cath lab 卻被責難而抱屈", "url": "https://drsmithsecgblog.com/im-so-sorry-that-medics-get-abused-for/" } ] }, { "id": "smith-72", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/computer-misses-again-two-cases-one/", "tags": [ "inferior STEMI", "RV MI", "電腦誤判", "床邊echo" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/12/Obvious_inf_MI_missed_by_computer_early_repolarization_RV_MI_large_RV_and_hypotension.jpg", "stem": "63 歲男性打完冰上曲棍球後胸痛合併昏厥。院前 ECG 顯示 inferior ST elevation，paramedic 從現場啟動 cath lab。到院血壓 96/60、心跳 65。等待 cath team 時做的這張 ED ECG 上，電腦演算法卻判讀為「ST elevation with normally inflected T-waves, probably early repolarization. Marked ST depression, probable subendocardial ischemia.」床邊 echo 顯示 LV 功能良好、RV 非常大且功能差、IVC 飽滿。最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "這是 early repolarization 合併 subendocardial ischemia，應先做藥物治療觀察", "這是明顯的 inferior STEMI 合併 RV MI，應 volume loading 後緊急 cath", "這是 pericarditis 造成的瀰漫性 ST elevation，應給予抗發炎治療", "這是 LVH 造成的 pseudoinfarction pattern，ST elevation 與電壓成比例" ], "answer": 1, "explain": "
判讀這是一張 obvious inferior STEMI。Smith 直接點出電腦演算法把它誤讀成 「probably early repolarization」加「probable subendocardial ischemia」是嚴重錯誤，並警告：「如果電腦在這麼明顯的案例都能錯得這麼離譜，那它在你可能會 miss 的案例也會錯。」結合臨床（運動後胸痛＋昏厥、血壓 96/60 偏低）與床邊 echo 表現（LV 功能良好、RV 非常大且功能差、IVC 飽滿），都指向合併 RV MI。
病程結果沒有右側導程 ECG，但床邊 echo 的 large/poorly functioning RV 加 full IVC 已足以判定 RV MI。給予 volume loading 後血壓改善。立即 cath 證實 very proximal RCA occlusion（近端右冠狀動脈阻塞）。
觸類旁通：當下壁 STEMI 病人出現相對心搏不快卻低血壓、或對 nitrate 異常敏感時，要警覺 RV 受累；床邊超音波（RV 大小／功能、IVC）是快速床邊佐證 RV MI 的利器。
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病程結果cardiologist 認為「not convincing for STEMI」未做 emergent angiogram，先給了 ticagrelor、aspirin、heparin；troponin I 回報 857 ng/L。原文強調：即使沒有 ECG，新發胸痛合併如此高的 troponin 即診斷 type 1 MI，若疼痛持續就不論 ECG都該 activate cath lab。病人收 coronary ICU，胸痛在 ED 與其後數小時持續，最終在入 CICU 約 3 小時後做 angiography，發現 mid-LAD 完全 occlusion，成功 PCI。隔日 ECG 在 V1-V3 出現新的 Q 波、V4-V6 poor R wave progression。原文指出病人本可早約 3 小時再灌流，有望縮小 infarct size、改善長期 outcome。
觸類旁通：「胸痛可被觸診重現」是常見的安心陷阱——它不排除 ACS；遇到 subtle 但持續的 hyperacute T waves，搭配陽性 troponin 與持續疼痛，應把整體 gestalt 視為 OMI，不被單一導程是否達 STEMI 門檻綁架。
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病程結果抽血 K 回報 2.1 ng/mL，pH 7.55、bicarb 47、chloride <68，診斷為嘔吐造成的嚴重低血鉀代謝性鹼中毒。Smith 警告：任何增加換氣的因素（缺氧、躁動、焦慮）都可能造成危險的鹼血症——若 pCO2 降到正常 40，pH 會升到 7.70（非常危險）。後續系列 ECG 顯示 K=2.4 時 down-up 形態仍在、QU 仍長（QTc 591 ms）；6 小時後 K 升至 2.6 時，看似 T 波者才真正變回 T 波，QT 479、QTc 500。
觸類旁通：嚴重低血鉀的代謝性鹼中毒下，呼吸代償會被「過度換氣」打破而衝高 pH；ECG 上的「假性長 QT」其實是 QU 延長，是辨識電解質危象與惡性心律不整風險的重要視覺線索。
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病程結果原文以 step-by-step 與 laddergram 拆解：先填 atrial tier（P 波規則、底層為 sinus），再連窄拍，標出 pause 起始未下傳的 on-time P 波，最後連出 PR 漸長至 drop 的 Wenckebach 模式。寬拍特殊處在於是 bradycardia-dependent（Phase 4）LBBB aberration——與多數 aberrant conduction 由 tachycardia 誘發相反，本案是較長 R-R 後反而出現 BBB；Marriott 描述過此機轉，且常伴 underlying heart disease。12-lead 其餘部分：QTc 與額面軸正常，符合 LVH 的 voltage（V1/V2 最深 S＋V5/V6 最高 R 之和 >35mm），V2 已有 9mm R 波、transition 偏早，並有 nonspecific ST-T 變化但無 acute 表現。結論：Mobitz I 且心室反應適當不是 pacing 指徵，但因多項提示 underlying heart disease，雖年僅 35 歲仍建議進一步評估（至少 Echo、24 小時 Holter、抽血等）。
觸類旁通：看到 group beating 與寬拍時，不要急著下 PVC——先用「寬拍前是否有固定 PR 的 P 波」與「其他導程是否為 typical BBB 形態」判斷是否為 aberrantly conducted；同時記得 aberrancy 不只 tachycardia-dependent，少見的 Phase 4（bradycardia-dependent）BBB 往往是 underlying heart disease 的線索。
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病程結果心臟科同意其疑慮，在第一支 troponin T 回報陽性（0.24 ng/mL）之前就立即送導管。儘管不符 STEMI 毫米標準，心臟科仍把它記錄為 STEMI（有些人沒有別的詞表達 OMI 的概念，就誤用 STEMI）。導管發現 OM1（obtuse marginal）完全 TIMI 0 血栓性閉塞，以一支支架成功打通。6 小時後 troponin 高峰 4.26 ng/mL。Echo 顯示 EF 50%、前側壁、中段下側壁與側心尖嚴重 hypokinesis。Grauer 進一步指出這些明顯的 J 波其實是 Osborn 波，並在三張連續 ECG 中演變：再灌流後原本 6 個有 J 波的導程多數消失，隔天才逐漸回來——顯示這些 J 波是急性缺血的表現，且與惡性心室心律不整風險升高相關，幸好及時再灌流。病人恢復良好。
觸類旁通：下壁導程的 ST/T 變化曖昧時，務必同步看 lead aVL 的 reciprocal change——「ST elevation in aVL、reciprocal ST depression in III，這是不是 MI？」的反向思維同樣適用於下壁 OMI；而 Osborn/J 波並非低體溫的專利，新發胸痛配上演變中的 J 波要想到急性缺血。
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病程結果急診醫師合理地先處理 hyperK，給 2 克 calcium gluconate，ECG 變化極小；抽血後 K 僅 5.3，但 creatinine 新升至 2.2。再查 EMR 發現病人因 AF 服用 flecainide 且近期劑量大幅調高。Tox 與 cardiology 會診判定為急性腎損傷 + 加量導致的 flecainide 毒性。給予多次 sodium bicarbonate bolus 與點滴後反應不明顯，收 ICU。其後 QRS 在數天內逐漸變窄（電腦判從 ~204→164→189→最後一週 138 msec），最終出院至 rehab、不再使用抗心律不整藥。
觸類旁通：看到「又寬又怪、帶 sine wave、電腦報 STEMI」的 ECG，先把 hyperK 與 Na channel blocker 毒性放在最前面（治療性鈣對 hyperK 安全又救命），並翻病人用藥清單找 flecainide 等鈉通道阻斷劑；同時記得 VT 不會 ≤100 bpm，這條心率界線能幫你避開把毒物性寬 QRS 誤當 VT 去電擊。
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病程結果parasternal short axis view 顯示 下壁變薄且 akinetic（細箭頭），對比厚度正常、收縮良好的前壁（粗箭頭）。關鍵鑑別點：wall motion abnormality 在急性與陳舊 MI 都會出現，但只有陳舊 MI 才有變薄的牆(疤痕化心肌)。此 echo 證實 陳舊下壁 MI，且 LV 功能很差。病人接受內科治療後收住院，troponin 高峰落在 NonSTEMI 等級。Angiogram 顯示嚴重三條血管病變、右冠狀動脈慢性完全阻塞，病人接受繞道手術。ECG 無演變、STE 無消退，證實這些是陳舊發現。
觸類旁通：面對下壁 STE 難以判定新舊時，結合 ECG 型態(Q/T 倒置)、troponin 量級與床邊 echo 牆厚與收縮，能避免把陳舊 LV aneurysm 型態誤當急性 STEMI 而做不必要的緊急介入。
", "related": [ { "title": "前壁 ST elevation 合併初始高 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "胸痛很久了，這是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-1880", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-45-year-old-man-with-heartburn-there-is-much-more-to-the-ecg-than-initially-meets-the-eye/", "tags": [ "右心室梗塞", "下後壁OMI", "近端RCA", "Mirror Test" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/10/Very-subtle-missed-resulted-in-cardiac-arrest-and-long-term-disability-1024x736.jpg", "stem": "一名 45 歲男性僅主訴「胃灼熱（heartburn）」，無胸痛、呼吸困難或噁心嘔吐，曾有一次 BP 量到 93/51。ECG 為 sinus bradycardia（~55/min），下壁導程顯著 ST 抬高且 III > II、伴 developing Q 波及 aVL 的 mirror-image reciprocal STD，lead V2 有顯著 ST 段壓低（positive Mirror Test），而 lead V1 相對 V2 只有很小的 ST-T 壓低。下列何者最完整描述此 ECG 的病灶？", "options": [ "急性下壁＋後壁＋右心室（RV）MI，culprit 為近端 RCA", "單純急性下壁 STEMI，culprit 為 LCx（迴旋支）", "急性前壁 LAD OMI 合併 precordial swirl", "急性後壁 OMI 為唯一病灶，V1/V2 壓低代表單純後壁缺血" ], "answer": 0, "explain": "判讀下壁導程明顯 STE 且最大在 lead III、aVL 出現 mirror-image reciprocal STD（大於 lead I），加上 STE(III) > STE(V6)，都指向 RCA 而非 LCx 為 culprit。lead V2 的顯著 ST 壓低（positive Mirror Test）代表急性後壁 OMI。而最容易被忽略的關鍵——lead V1 相對於鄰近 V2 的巨大壓低，只有「相對很小」的 ST-T 壓低，正是 急性 RV MI 的線索：本應因後壁缺血在 V1 出現的壓低，被同時發生的 RV MI 之 STE 抵消（attenuate）。因此完整診斷為下壁＋後壁＋側壁合併 RV MI。
病程結果Sam（Dr. Ghali）在影片中以床邊 Echo 直接看到明顯的 RV 擴張與收縮力嚴重下降，比右側導程更快給出 RV 受累的證據；心導管影片亦顯示為近端 RCA 病灶。文獻佐證：RV MI 因 RV 仰賴 systolic BP 灌注，BP 一降便陷入「灌注↓→心輸出↓→BP 更降」的死亡循環，故 RV MI 非常危險——V4R 有 STE 者院內死亡率 31% vs 6%；接受再灌流者死亡率 10% vs 未接受 42%。Bischof/Smith 研究亦指出 V2 的 STD 會「遮掩」RV MI（有 V2 STD 時 V1 對 RV MI 的敏感度由 69% 降到 35%），正如本案。
觸類旁通：看到下壁 STEMI，反射動作就要問「有沒有後壁（看 V1-V3 壓低）與 RV（看 V1 相對 V2、做右側導程或床邊 Echo）」。RV MI 病人對 nitroglycerin 高度敏感、易低血壓，需以輸液與血流動力監測為主；床邊 Echo 看到 RV 擴張＋收縮差能在右側導程之前就快速鎖定診斷。", "related": [ { "title": "噁心嘔吐：這張 ECG 充滿訊息", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "年輕男性昏厥的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-young-man/" } ] }, { "id": "smith-1922", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/non-diagnostic-even-in-retrospect-according-to-an-entire-conference-full-of-ed-docs-and-cardiologists/", "tags": [ "下壁OMI", "近端RCA", "正常ECG陷阱", "aVL reciprocal" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/02/GJA-first-again-by-Queen--1024x415.png", "stem": "一名 45 歲男性因胸痛就診，ECG 被判讀為正常並在一場滿是急診醫師與心臟科醫師的 case conference 中一致認為「非診斷性」。Smith 在無任何病史資訊下看圖即說此 ECG 具診斷性——lead III、aVF 變化伴 aVL 的 reciprocal STD，且 V1-V3 有 hyperacute T 波。Queen of Hearts 給 0.73（0.67-0.83 區間具 98% 特異度）。Smith 認為這張 ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "完全正常的 ECG，兩次 hs-troponin 24 ng/L 已可安心離院", "急性下壁 OMI，提示近端/中段 RCA 阻塞合併 RV 受累", "良性早期再極化（early repol），V1-V3 為正常變異的高聳 T 波", "急性心包炎，V1-V3 高 T 波與肢導變化為瀰漫性發炎所致" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 在無病史下即判為急性下壁 OMI：lead III 與 aVF 變化伴 aVL 的 reciprocal STD，並指出 V1-V3 有 hyperacute T 波，「所以這很可能是近端 RCA 阻塞合併 RV 梗塞（位於 RV marginal branch 近端）」。原本送圖的前住院醫師回報「沒錯，就是近端 RCA 阻塞」。Queen of Hearts 數值 0.73，落在 0.67-0.83 的 98% 特異度區間，非常確定這代表 OMI（即 STEMI equivalent）。Ken Grauer 補充：他被 V1 不成比例的高聳 T 波（相對於極小的 S 波）抓住目光，並認為 aVL 的 T 波倒置、aVF/III 的 ST 段平直化在 new CP 情境下皆異常，全圖多達 9/12 導程可疑 OMI。
病程結果此 ECG 被判為正常；兩次 hs-troponin I 均為 24 ng/L（敘述為 below the URL），未再做 ECG，病人被出院。一段時間後病人以 ventricular fibrillation 心臟驟停由救護車送回，經長時間急救後 ROSC；angiography 證實急性中段 RCA 阻塞。事後 case conference 中所有醫師仍認為 ECG 非診斷性，對 Smith 的判讀不以為然。Smith 強調：troponin 只有在 ECG「完全沒有缺血」時才能信任；正如其名言——用 troponin 診斷急性冠脈阻塞，像靠後照鏡開車，只看得到已發生的殘骸，看不到前方的事故。
觸類旁通：面對被判「正常/非診斷性」但 new CP 的病人，反射動作是「對照舊片、間隔重做 ECG、找 reciprocal 與不成比例的 T 波」，而非用一次正常 troponin 放行。下壁 OMI 同時 V1-V3 有 hyperacute T 波時，要想到近端 RCA 與 RV 受累；漏診的代價可能就是出院後的 VF 驟停。", "related": [ { "title": "40 多歲男性上腹痛與動態 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-epigastric-pain-2/" }, { "title": "基線飄移，但你還看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/baseline-wander-but-what-else-do-you-see/" } ] }, { "id": "smith-1548", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-going-on-with-this-patient-with/", "tags": [ "RVH", "後壁OMI鑑別", "肺高壓", "atrial flutter" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/08/old.png", "stem": "一位 40 多歲、有多重共病的男性因胸痛、低血壓、呼吸困難與低血氧到急診。床邊心臟超音波顯示右心室明顯擴大。triage ECG 為 2:1 atrial flutter，V1 有大 R 波（qR 而非 rSR'）、I 有深 S 波、aVR 有 R 波，V2-V3 也有大 R 波，且 V1-V3 有 ST 段壓低（STD）。對於 V1-V3 的這些 STD，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "V1-V3 的 STD 是後壁 OMI（posterior OMI）的表現，應緊急啟動心導管", "床邊超音波右心室大代表急性肺栓塞（acute PE），STD 為右心室急性受損所致", "V1-V3 的 STD 是 RVH（right ventricular hypertrophy）造成的次發性 repolarization 變化，並非後壁 OMI", "這是 incomplete RBBB 合併真正的後壁缺血，需立即抗血小板與導管處置" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 與 Meyers 指出此 ECG 為 2:1 atrial flutter，QRS 雖窄（約 100 ms）但形態異常：V1 為 qR（非 RBBB/iRBBB 的 rSR'）、I 有深 S 波、aVR 有 R 波、V2-V3 大 R 波，全部指向 RVH。V1-V3 的 STD 雖然乍看像後壁 OMI，但這些 STD 與異常 R 波 呈 appropriate discordance（次發於異常 QRS），是 RVH 非常典型的 repolarization 變化。對照先前的竇性心律 ECG，QRS 形態與 STD 幾乎相同，證明 RVH 並非新發生，排除急性後壁 OMI。
病程結果病歷顯示此人有 pulmonary hypertension、sickle cell disease、CHF、restrictive lung disease 慢性缺氧呼吸衰竭、CKD、OSA 與慢性 PE，皆為肺高壓成因。處置原則：cardiovert 回竇性以恢復心房對心室充盈的貢獻、norepinephrine 支撐血壓以維持右心室灌流（避免 acute-on-chronic RV failure 的惡性循環）。CT pulmonary angiogram 只見其已知的慢性 PE、無急性 PE。病人病程複雜且危重，最終預後不佳。
觸類旁通：任何「異常 QRS（RVH、LVH、RBBB、LBBB、節律器）造成的次發 ST-T 變化」都可能掩蓋或偽裝缺血；判讀 STD/STE 前先問「這個 QRS 正不正常」，再用 appropriate discordance 原則與舊片比對，是避免誤判 OMI 的通用思路。
", "related": [ { "title": "充滿資訊的一張 ECG：噁心嘔吐案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "RBBB 與後壁 OMI 的鑑別", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-and-posterior/" } ] }, { "id": "smith-1553", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/50-year-old-in-remote-rural-community/", "tags": [ "high lateral OMI", "OMI vs STEMI", "aVL hyperacute T", "偏遠急救" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/09/ruralOMI2.png", "stem": "偏遠地區（最近的 cath lab 要搭飛機）一位 50 歲病人，胸痛一小時、輻射到背部與下顎。電腦判讀標記為「normal」，第一次 high-sensitivity troponin 僅 5 ng/L（<12 為正常）。但 ECG 在 III/aVF 有明顯 T 波倒置，與 I/aVL 的輕微 ST 抬高及 hyperacute T 波（在 aVL 寬、對稱、且比整個 QRS 還大）互為 reciprocal。此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "正常變異 ECG，配合低 troponin 可安心觀察、不需特別處置", "下壁 OMI（inferior OMI），III/aVF 為主要梗塞區，T 波倒置代表下壁缺血", "心包膜炎（pericarditis），廣泛 ST 抬高合併 PR 段變化所致", "high lateral OMI（高側壁阻塞性心肌梗塞，circumflex 或 first diagonal），需 reperfusion，即使未達 STEMI 準則" ], "answer": 3, "explain": "判讀此 ECG 雖被電腦標 normal，但有竇性節律、正常傳導、正常軸、正常 R 波進展與電壓。關鍵在 III/aVF 明顯 T 波倒置，且與 I/aVL 的輕微 ST 抬高與 hyperacute T 波互為 reciprocal——aVL 的 T 波寬、對稱、且比整個 QRS 還大，這正是 high lateral OMI（circumflex 或 first diagonal）的診斷性表現，而非下壁本身梗塞。第一次 troponin 偏低與電腦判讀 normal 都不能排除 OMI。重複 ECG 顯示 I/aVL 的 ST 段變直、V3 出現 STD，更加確診 high lateral OMI。
病程結果接手醫師（Smith 部落格忠實讀者）認出 OMI、打給介入心臟科並傳 ECG，但對方未察覺高側壁 OMI、以不符 STEMI 準則為由不建議再灌流，僅以 NSTEMI 處理（enoxaparin、隔天追 trop）。隨後 troponin 由 5→16→1785→8495 ng/L 上升，疼痛一度緩解（提示自發再灌流），但因惡劣天氣轉院延遲。胸痛後三天 angiogram 顯示 mid LAD 80% 狹窄 TIMI 3 flow，first diagonal 95% 狹窄且無 TIMI flow，circumflex 正常，echo LV 功能正常。Smith 與 McLaren 認為梗塞來自 first diagonal（高側壁），病人靠自發再灌流幸運保住心肌。
觸類旁通：「reciprocal change 比 primary change 更明顯」是辨識 subtle OMI 的利器——下壁導程的 T 倒置常是高側壁 OMI 的鏡像；遇到 III/aVF 不尋常的 T 倒置，反射性檢查 I/aVL 有無 hyperacute T 或 subtle STE，可揪出電腦與準則都漏掉的阻塞。", "related": [ { "title": "Subtle 側壁 ST 抬高：偽陽性？這個診斷很難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/subtle-lateral-st-elevation-false/" }, { "title": "V5、V6 的側壁 hyperacute T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/lateral-hyperacute-t-waves-in-v5-and-v6/" } ] }, { "id": "smith-1872", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-2-years-in-a-row/", "tags": [ "心包炎", "下壁OMI鑑別", "aVL reciprocal", "Spodick sign" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/09/1.1qoh-1024x607.png", "stem": "一名 30 多歲、肥胖但無其他心臟風險因子的男性，因急性胸骨後胸痛、呼吸急促與冒冷汗於 3 小時內就診（一年前曾以幾乎相同主訴來過一次）。ECG 顯示多條導程廣泛 ST 段抬高、達 STEMI criteria，但 T 波並非 hyperacute；ST 形態呈良性「smiley」上斜、可見 Spodick's sign 與多導程 PR depression；STE 在 lead II 明顯高於 lead III，且 aVL 沒有 reciprocal STD。最符合此 ECG 的診斷為何？", "options": [ "急性（復發性）心包炎（acute pericarditis），非 OMI", "高側壁（high lateral）OMI，以 aVL/I 的 STE 為主要表現", "急性下壁 OMI，culprit 為近端 RCA，需緊急活化心導管室", "早期再極化（early repolarization）之正常變異，無急性病灶" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Meyers 與 Smith 都認為這張 ECG 雖達 STEMI criteria（多導程 STE），但缺乏 OMI 證據：T 波非 hyperacute、ST 形態良性、有 Spodick's sign 與 PR depression。Smith 點出最關鍵的一句——STE 在 lead II 遠高於 lead III，且 aVL 沒有 reciprocal STD。其研究顯示：心包炎病人除 aVR 外不會在任何導程出現 reciprocal STD，而 99% 的下壁 OMI 在 aVL 都有（即使極小的）STD。因此本案 DDX 為心包炎 vs. 正常變異，並非 OMI，最終診斷為急性（復發性）心包炎。
病程結果兩次就診皆 Code STEMI、緊急 angiogram 均為正常冠狀動脈。第一次 hs-troponin I 序列 <6→13→15→19→14（幾乎不動），ESR/CRP 升高；Queen of Hearts 對重複 ECG 給出 score 0.00（最高確定度的 NO OMI）。Echo 無 wall motion abnormality、EF 正常；Cardiac MRI 顯示無心肌 late gadolinium enhancement，但有「貼著 LV free wall 的 patchy 心包 late enhancement，T1/T2 訊號異常，符合急性心包炎」。第二次就診出現中量心包積液，MRI 同樣證實急性心包炎，最終以復發性心包炎妥善治療。Ken Grauer 補充：一年後以幾乎相同病史再現，本身就是復發性心包炎的大線索（初發特發性心包炎約 30% 會復發）。
觸類旁通：面對「滿江紅」式廣泛 STE 時，不要只用一堆不完美的心包炎 criteria 預設診斷心包炎；先反問「有沒有 reciprocal STD、T 波是不是 hyperacute、STE 是 II>III 還是 III≧II」。若聽診到 pericardial friction rub 即可確立心包炎並省去不必要的導管；同理，troponin 明顯升高時要想到 myo-pericarditis 甚至需導管以排除 OMI。", "related": [ { "title": "21 歲胸痛：心包炎還是下壁 OMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-21-year-old-with-chest-pain/" }, { "title": "下側壁 ST 抬高合併 troponin 陽性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-and-lateral-st-elevation/" } ] }, { "id": "smith-1435", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-one-day-after-negative/", "tags": [ "前壁 OMI", "hyperacute T 波", "壓力測試陰性", "LAD 再狹窄" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/10/transmittedekg.png", "stem": "一名 50 出頭男性，有冠心病與舊有支架史，因壓力測試陰性住院後隔天出院；當晚再度胸痛、明顯冒汗而呼叫 EMS。EMS 給舌下 nitro 與全劑量 aspirin，並把這張 12 導程 ECG 傳給急診（當下醫師僅知急性胸痛與冒汗）。ECG：NSR、邊緣 LAFB、正常 R 波進展，aVL 些微 STE、V1 1mm STE、V2-V4 約 2-2.5mm STE，V2-V5 有很高、不對稱的 T 波。Meyers 列出的鑑別為 anterior OMI vs 正常變異 vs 高鉀血症。對照前一天的舊片後，最正確的結論是什麼？", "options": [ "高鉀血症造成的高聳 T 波，應先以 VBG 確認血鉀並矯正電解質", "急性前壁 LAD 阻塞（OMI），這些是 hyperacute T 波，需啟動心導管", "前壁 early repolarization 的正常變異 STE，因前一天壓力測試陰性可安心觀察", "急性心包炎造成的瀰漫性 STE 與 PR 變化，給予抗發炎治療並觀察" ], "answer": 1, "explain": "
判讀這張 EMS 傳來的 ECG 在 V2-V5 有很高、不對稱的 T 波，Meyers 坦言初看時這些 T 波不像典型 hyperacute T 波那麼「胖而寬」，鑑別包含 anterior OMI、正常變異、高鉀血症。決定性的一步是調出前一天的舊片對照：舊片 V2-V4 僅約 0.5mm STE、T 波正常；相較之下，這張 EMS ECG 明確診斷為急性 LAD OMI，於是在病人到院前就先啟動心導管。Meyers 教學要點：hyperacute T 波像「由下方灌氣膨脹」、像美國國會大廈；高鉀的 T 波則像「以桿撐起的帳篷」、像艾菲爾鐵塔。本案缺乏高鉀的其他徵象（無 P 波變平、QRS 變寬、心搏過緩、新 AV block、bizarre QRS 或 Brugada 形態），且臨床明確是 ACS，新出現的前壁 STE 幫助把這些 T 波理解為 hyperacute。
病程結果EMS 連續 ECG 顯示 1747 早期 LAD OMI（不對照舊片難以確定）、1752 傳輸這張、1809 出現 interval reperfusion、1815 變成明顯 STEMI(+) OMI 並再阻塞（RBBB beats 合併 V1-V3 concordant STE），呈現動態的阻塞-再灌流-再阻塞。導管證實近端 LAD 支架內 99% 急性血栓性再狹窄（in-stent restenosis），另有 RCA 近端 90%、LM 遠端 40%，對 LAD 與 RCA 做 PCI 後 TIMI-3 flow。值得注意的是前一天住院時，serial 高敏 troponin（6→9→16 ng/L）仍低於 URL 就停止追蹤、被宣稱「ruled out MI」並去做壓力測試；Meyers 強調 troponin 上升但尚未越過 URL 不代表已排除 AMI，對疑似 type 1 ACS 病人做壓力測試有風險。本次就診初始 troponin 12 ng/L（因發作到抽血時間極短），之後升至 282→500→2608。
觸類旁通：面對「高聳 T 波」的鑑別，用形態（hyperacute 像膨脹的國會大廈／高鉀像帳篷或艾菲爾鐵塔）加上是否有高鉀的伴隨徵象、再加上對照舊片與 serial ECG，是區分 anterior OMI、正常變異與高鉀最實用的三軸思考。
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病程結果查閱病歷顯示病人「no revascularization potential」，所有原生血管皆阻塞，全部冠狀血流仰賴單一條從主動脈接到 LAD 與迴旋支後分支的 CABG Y graft，且該 graft 已知病變、介入風險極高。床邊超音波顯示小而肥厚的 LV、LV 功能尚可、無肺水腫 B-lines。團隊與心臟科討論後選擇 cardioversion：給小量 etomidate 後以 150 J biphasic 電擊，數次後仍反覆回到 AF，最後用 amiodarone（2 次 150 mg loading 後接 drip）維持。2 小時後 ST depression 明顯減輕、胸痛由 10/10 降至 3/10；6 小時後 ST depression 幾乎完全消失。Troponin I 高峰 55（非常高），病人改善後出院。Smith 評估：病人洗腎移除過多體液、同時進入 AF with RVR，造成氧氣供應下降（每搏量下降、冠脈灌注壓降低）合併心率快導致的需氧增加。
觸類旁通：洗腎後病人若移除過多體液又遇快速心律不整，供需失衡可在固定冠脈狹窄下誘發嚴重缺血；治療根因（轉復節律、補液）往往比衝 cath lab 更對症。
", "related": [ { "title": "70 多歲男性以前暈厥表現，附 troponin 的有趣資料", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "50 歲男性突發意識改變合併下壁 STE，要溶栓嗎？要，但不是因為 ECG！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ] }, { "id": "smith-1320", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/agitation-confusion-and-unusual-wide/", "tags": [ "Bidirectional VT", "Takotsubo", "蜘蛛膜下腔出血", "Catecholamine" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/11/BidirectionalVTinSAH.png", "stem": "一名 50 多歲男性跑完 10 英里賽跑後頭痛，隔天目擊性癲癇發作後就醫。到院時躁動、嚴重高血壓且心搏過速，monitor 顯示 wide complex tachycardia。此 12-lead ECG 顯示寬 QRS 且有兩種交替形態：一種為 RBBB 形態、額面軸約 +135 度（朝 III）；另一種為 IVCD 形態、軸朝右上（Northwest，朝 aVR）。看不到一致且確定與 QRS 相關的 sinus P 波。此心律最可能是什麼？", "options": [ "Polymorphic VT (torsades de pointes)，因 QT 延長與電解質異常導致", "AF with rapid ventricular response 併 aberrancy，造成不規則寬 QRS", "Antidromic AVRT，經由旁路下傳造成寬 QRS", "Bidirectional Ventricular Tachycardia" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 在 raw_text 直接指出此圖有兩種不同形態的寬 QRS：(1) RBBB 形態、軸約 +135 度（朝 III）；(2) IVCD（非 RBBB 也非 LBBB）、軸朝右上（Northwest，朝 aVR）。看不到確定與 QRS 相關的 sinus P 波，QRS 寬且像 ventricular 起源，因此 Smith 判讀為 Bidirectional Ventricular Tachycardia。Ken Grauer 補充：他在 V1、V4 看到一個準時連續的偏轉，懷疑是 retrograde P waves，並提出 VT 折返路徑可間歇納入一條 bundle branch 來解釋兩種形態間的變化。
病程結果結合「運動後頭痛＋突然倒下意識改變」的臨床情境，高度懷疑 subarachnoid hemorrhage。SAH 常引發 catecholamine burst，可造成 stress cardiomyopathy（takotsubo）／ischemia 與相關 VT。病人因意識狀態插管，並用 propofol infusion 鈍化 catecholamine surge，之後心律穩定，轉為 sinus tachycardia 併 ST depression（subendocardial ischemia）。頭部 CT 證實 aneurysmal subarachnoid hemorrhage。正式 echo 顯示 EF 59%、concentric LVH、mid-lateral 與 basal anterior 節段 akinetic；合併 troponin 升至 250 ng/mL（非高敏），判定為 stress cardiomyopathy（takotsubo）。
觸類旁通：遇到頭痛後突然倒下、意識改變併心律不整的病人，ECG 異常未必來自原發心臟疾病——SAH 等中樞事件引發的 catecholamine 風暴可同時造成 takotsubo、ischemia 與 VT，鎮靜以鈍化交感衝動是穩定心律的關鍵思路之一。
", "related": [ { "title": "一個不尋常的 Tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-unusual-tachycardia/" }, { "title": "反覆癲癇還是昏厥？20 年後才確診（之後又改診斷）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/recurrent-syncope-diagnosis-made-after-20-years/" } ] }, { "id": "smith-1229", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-wide-complex-tachycardia/", "tags": [ "寬QRS心搏過速", "SVT_aberrancy", "RBBB", "adenosine" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/01/ed1.png", "stem": "一位中年病人因呼吸困難與心悸就診,血氣穩定、無低心輸出表現。ECG 為規則、單形性、輕微寬 (QRS 約 120 ms) 的心搏過速,心率略快於 150 bpm,且 QRS 呈現完美的 RBBB morphology。針對這個 wide complex tachycardia,最正確的判讀與初始處置為何?", "options": [ "完美 RBBB morphology 強烈支持 SVT with aberrancy;以 prior baseline 相同 RBBB 佐證後,給予 adenosine 既合理且具診斷價值", "既然 QRS 寬且心率快於 150,應直接視為 ventricular tachycardia,立即同步電擊整流", "輕微寬 QRS 加單形性最可能是 hyperkalemia 造成的 QRS 增寬,應先給 calcium 與降鉀治療", "規則單形性寬 QRS 屬 polymorphic 風險,adenosine 為禁忌,應改用 amiodarone 控制" ], "answer": 0, "explain": "判讀Meyers 描述這是一個 規則、單形性、輕微寬(QRS 量得幾乎正好 120 ms)的心搏過速,心率略快於 150 bpm。原則上,規則單形性寬 QRS 心搏過速應 先假設為 VT 與/或致命性 hyperkalemia,直到證明為止。但本案 ECG 呈現 完美的 RBBB morphology——這是少數能讓我們有把握「規則寬 QRS 並非典型 VT」的情況之一。若有先前 baseline 顯示 sinus rhythm 時相同的 RBBB morphology,即可 definitively 證明;本案的 prior baseline 正好顯示 sinus rhythm 下相同 RBBB,支持為 SVT with aberrancy。
病程結果團隊先用 Lewis leads 想看清心房活動,但看不到明確心房波。隨後給予 12 mg adenosine(對任何規則、單形性的節律——無論 QRS 寬窄——都是合理且指引認可的選擇),結果 揭露出 flutter waves。節律隨後回到 2:1 atrial flutter,病人經 rate control 後狀況良好。
觸類旁通:面對規則寬 QRS 心搏過速,「先當 VT」是安全預設;但當 morphology 是完美 RBBB/LBBB 且能對上 baseline 時,診斷可翻轉為 SVT with aberrancy。對穩定、規則、單形性節律使用 adenosine,既可能轉律也能藉由暴露 flutter/心房波而確診。
", "related": [ { "title": "一位 12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "一位中年男性的非目擊性心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ] }, { "id": "smith-1386", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-ruq-abdominal-pain/", "tags": [ "肺栓塞", "Right heart strain", "S1Q3T3", "Wellens 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/04/ed1.png", "stem": "一名 40 多歲、僅有抽菸史的男性，主訴右上腹（RUQ）尖銳腹痛、運動時加劇，伴噁心與盜汗，外觀 ill-appearing、四肢冰冷、RUQ 壓痛。生命徵象：HR 108、RR 24、BP 106/85、SpO2 88%。此初始 ECG 顯示 sinus tachycardia、S1Q3T3，V1-V4（以 V2、V3 最明顯）小 R 波接大 S 波，伴凸面向上的 ST elevation 後接深而對稱的 T 波倒置，下壁導程亦有對稱 T 波倒置。對此 ECG，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "Wellens syndrome（LAD 再灌流），應安排 cath lab", "Acute right heart strain，最常見成因為 acute pulmonary embolism（PE）", "下壁 Occlusion MI（inferior OMI），ST elevation 與 T 波倒置反映急性下壁缺血", "Early repolarization 變異，屬良性、無需進一步處置" ], "answer": 1, "explain": "判讀作者與 Smith 在 raw_text 指出：sinus tachycardia、S1Q3T3，V1-V4（最明顯為 V2、V3）小 R 波接大 S 波、凸面向上 ST elevation 後接深而對稱的 T 波倒置，下壁導程亦有對稱 T 波倒置。這些表現加上 tachycardia、hypoxemia、RUQ 痛與呼吸困難，對 acute right heart strain 相當特異，最常見成因為 acute PE。Smith 強調最易辨認的線索是 tachycardia：只要看到 tachycardia 就懷疑 ST-T 異常並非 ACS（除非已是 cardiogenic shock 的肺水腫或低 stroke volume）。Kosuge 研究：當胸前導程 T 波倒置時，III 與 V1 同時 T 波倒置更傾向 PE 而非 ACS。
病程結果治療端的醫師起初擔心是 Wellens Syndrome 並會診心臟科；初始高敏 troponin I 為 754 ng/L（男性 URL 20），AST/ALT 輕度上升、BNP 升高，心臟科一度懷疑腹內病灶以「demand ischemia」造成 troponin 上升。因腹痛明顯安排腹骨盆 CT（重複 troponin 671），腹部無急性病灶，但意外發現兩側廣泛肺栓塞。隨後 chest CTA 證實 大量兩側 PE 併 RV/LV 比值升高。正式 echo 顯示嚴重擴大的 RV、free wall hypokinesis、apex 功能保留（McConnell sign），並發現 PFO 併右至左分流。病人血流動力學穩定、判為 severe-submassive PE，給 heparin 並入住 ICU，最終未需溶栓；下肢超音波見兩側 DVT 含部分慢性血栓，住院過程平順後出院。
觸類旁通：非典型主訴（如 RUQ 腹痛）配上 tachycardia＋hypoxia＋troponin 升高時，前壁對稱 T 波倒置別急著當 Wellens；同時觀察 lead III 與 V1 的 T 波倒置（Kosuge）並做 bedside echo 找 RV 擴大／McConnell sign，能快速把 acute right heart strain（PE）與 LAD 再灌流區分開。
", "related": [ { "title": "又一張致命的 triage ECG 被漏掉，候診病人未看診就離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "一名 40 多歲女性的急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ] }, { "id": "smith-559", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pseudostemi-and-true-st-elevation-in/", "tags": [ "RBBB", "PseudoSTEMI", "QRS終點判讀", "誤讀陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/09/WideQRSofRBBBmistakenforSTE.png", "stem": "一名有 CAD 與支架病史的中年男性因典型胸壓感就診。住院醫師對「lead III 的 ST elevation 合併 aVL reciprocal ST depression」感到警覺。此 ECG 呈現 RBBB（QRS duration 約 166 ms）。依 Dr. Smith 判讀，下列何者最正確？", "options": [ "下壁 STEMI（inferior STEMI），lead III ST elevation 合併 aVL reciprocal ST depression，應立即啟動心導管", "後壁 MI（posterior MI），須加做後壁導程確認", "這並非 STEMI；所謂的「ST elevation／depression」只是 RBBB 造成延長 QRS 的末端方波部分，畫出 QRS 終點後其後並無真正的 ST 偏移", "急性心包炎（pericarditis），因有廣泛 ST 變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀本案的核心是「在 RBBB 背景下不要把延長 QRS 的末端誤判為 STE」。Dr. Smith 指出技巧是找出 QRS 的真正終點：此例 QRS duration 約 166 ms，即使對 RBBB 而言也偏長。所謂的「ST elevation」其實是 RBBB 延長 QRS 末端被方波化（squared-off）的部分，畫出 QRS 終點的線之後，線之後並沒有真正的 ST elevation 或 depression。原文補充此例確有 long QT 與異常 T-wave，但這並不是 STEMI。
病程結果本則貼文以多個案例教學「PseudoSTEMI in RBBB」。此 presenting 案例的結論明確為非 STEMI、屬常見誤讀（very common misread）。原文同時提醒：真正危險的是 new RBBB + LAFB，高度關聯 proximal LAD occlusion 與不良預後（文末 Case 4 即 new RBBB+LAFB 的 proximal LAD occlusion，到院後發生 v fib arrest、在 LUCAS CPR 下完成 PCI 才 ROSC），但那是另一張不同的 ECG，與本 presenting ECG 的「方波末端假性 STE」屬不同情境。
觸類旁通：同樣的「先定位 QRS 終點再評估 ST」原則可延伸到 LBBB 與 paced rhythm——寬 QRS 下都要先把 J-point 找出來，再用比例性（如 modified Sgarbossa）判斷 ST 偏移是否 primary、而非寬 QRS 本身造成的假象。
", "related": [ { "title": "低體溫合併 RBBB 與 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "年輕男性的胸悶與氣喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/" } ] }, { "id": "smith-1715", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-artery-occlusion-which-one/", "tags": [ "肺栓塞", "PE vs OMI", "床邊超音波", "RBBB" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/09/Screenshot202024-05-2420at204.10.17E280AFPM.png", "stem": "一位 70 多歲、有高血壓病史的女性，遛狗時突發頭暈、頭重腳輕，到院前已喘且冒冷汗，幾乎沒有胸痛。傳統機器演算法與 Queen of Hearts 都判為 STEMI：此 ECG 為 sinus tachycardia 併 RBBB，V1 有 concordant STE，III 也有 STE 並在 I、aVL 見 reciprocal STD，同時右胸導程與 III 出現 TWI。床邊心臟超音波後做了正確處置。根據 Smith 的判讀，此 ECG 與臨床最可能代表什麼？", "options": [ "近端 RCA OMI 併右心室梗塞（proximal RCA OMI with RV involvement）", "LAD OMI 併 precordial swirl pattern（V1 STE＋側胸 STD）", "前壁 STEMI，應立即啟動心導管室", "大面積急性肺栓塞（massive acute PE），而非急性冠狀動脈阻塞" ], "answer": 3, "explain": "判讀此例真正診斷是大面積急性肺栓塞（massive acute PE），而非 OMI。Smith 團隊指出多項線索：病史是急性喘＋頭暈＋幾乎無胸痛（典型大面積 PE）；sinus tachycardia 在 OMI 少見（除非已進入 cardiogenic shock）；ST-T 變化分布不符合單一冠狀動脈供血區（六肢導程中僅 III 有 STE，而孤立性右室梗塞在沒有下壁 OMI 時很罕見）。再加上右胸導程（V1、V2）與 III 的 TWI、S1Q3T3、以及 V1 的 qR pattern（提示肺高壓），整體強烈指向急性 RV strain。臨床上以床邊超音波鑑別：parasternal short axis 可見 RV dilation 與 septal flattening。
病程結果床邊超音波雖影像品質不佳，仍可辨識 RV 擴大與室間隔變平，比起 OMI 更支持 PE；結合喘與近暈厥病史，對緊急分流極有幫助。CT 確認為大量、雙側 PE。病人因此避開了不必要的緊急冠狀動脈攝影，改由 IR 執行肺動脈取栓（pulmonary thrombectomy）後恢復良好。隔日 ECG 顯示 RBBB 消失、電軸由 borderline right 回到正常。
觸類旁通：遇到病史以喘／暈厥為主、胸痛不明顯，且 ECG 的 ST-T 變化跨越不止一個冠狀動脈供血區、又合併 sinus tachycardia 時，要把 PE 拉進鑑別；先做床邊超音波看右心，再以 CT 定論，能避免錯把 PE 當 STEMI 送導管。
", "related": [ { "title": "又一張在檢傷被漏掉的致命 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性的急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ] }, { "id": "smith-1174", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/21-year-old-woman-with-cp-sob-then/", "tags": [ "RVH", "肺動脈高壓", "昏厥", "急性PE鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/09/RVHsyncopeashenbplowpulmHTN80over26.jpg", "stem": "21 歲女性，跑著趕公車時出現呼吸喘、胸痛與上腹痛，隨後昏厥；到院時警覺、無症狀、BP 100/60、理學檢查正常，三個月前曾有一次昏厥。住院醫師擔心肺栓塞。其 ED ECG 為 sinus tachycardia，V1-V3 有大 R 波、lead I 有深 S 波、軸偏右約 95-100 度，V1-V4 及 lead III 有 T 波倒置。Smith 對此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "慢性右心室肥大（RVH）合併肺動脈高壓，屬慢性病變而非急性缺血", "急性肺栓塞（acute PE）造成的右心室急性 strain", "前壁 LAD 病灶造成的 Wellens' syndrome（V1-V4 T 波倒置）", "致心律不整性右心室心肌病變（ARVC）" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 一眼就認出這是慢性病變而非急性。關鍵在於 V1-V3 的大 R 波與 V1 的高 R/S 比值、lead I 的深 S 波、以及軸偏右略大於 90 度（約 95-100），這組合診斷為右心室肥大（RVH）。Smith 強調：V1 出現大 R 波且 RS ratio 高，告訴我們這是慢性 RV hypertrophy，而不只是急性 RV strain。V1-V4 與 III 的 ST 壓低與 T 波倒置，是在異常去極化（RVH）下預期會出現的異常再極化，是 RVH 的典型表現，並不代表任何急性缺血。Grauer 補充：成人 V1 只要出現 predominant R 波，RVH 程度通常已很嚴重，加上 RAA（下壁 P 波高尖）、V5/V6 仍有明顯 S 波、qR pattern in V1 等多項線索，整組強烈指向長期 RVH＋肺動脈高壓。
病程結果D-dimer 陰性，收住院上監視器。Troponin 輕度上升且有 rise/fall——這是低血壓造成右心室的 Type 2 MI。Echo 與右心導管證實顯著 RVH、肺動脈高壓（PA 壓力 80/26 mmHg）、合併 patent foramen ovale 並有右到左分流（暗示有發紺性成分）。最終診斷為原發性肺動脈高壓（primary pulmonary hypertension）。Smith 解釋為何肺高壓會昏厥：正常 RV 在低壓下運作、整個心動週期都能灌流；此病人靜止肺壓已達 80/26，RV 只能在舒張期灌流，運動時 RV 壓力驟升即觸發 RV 缺血、輸出下降、LV 充填減少而 syncope。所幸本次為暫時性。
觸類旁通：同樣是右心室大、bedside echo 看到大 RV，ECG 能幫你分辨是慢性 RVH還是急性右心 strain（如急性 PE）——知道 RVH 長什麼樣，既能避免把慢性病當急症、也能在真正急性右心衰竭時不漏接。
", "related": [ { "title": "慢性右心室肥大還是急性右心 strain？ECG 幫你做出診斷", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chronic-right-ventricular-hypertrophy/" }, { "title": "ECG 上的右心室 MI 幫助術者找到罪犯病灶", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-ventricular-mi-seen-on-ecg-helps/" } ] }, { "id": "smith-349", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ischemic-chest-pain-and-hypertension/", "tags": [ "NSTEMI", "Subendocardial Ischemia", "β-blocker", "Left Main" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/01/42min.png", "stem": "一名中年男性，多項 CAD 危險因子、過去數月有勞累性心絞痛（休息與 nitro 可緩解）。此次靜息時發作「劇烈壓迫性胸痛」，到院血壓 200/100、心跳 100。連續 ECG 顯示 V2、V3 出現明確 ST depression（diagnostic of ischemia），I、II、V4-V6 有輕微 ST depression，aVR 有輕微 reciprocal ST elevation，呈廣泛 subendocardial ischemia。初始 troponin 正常，3 小時 troponin 上升（最終 peak 0.15 ng/mL）。已給 aspirin、clopidogrel 600 mg 與 heparin。床邊超音波 LV 功能良好、無雜音、肺野清。針對此病人「尚未被處理」的問題，Smith 認為最適當的下一步是？", "options": [ "立即啟動 cath lab 做緊急 PCI，因為這是 STEMI", "給予 metoprolol（β-blocker）以降低血壓與心率、減少心肌氧氣需求", "先給予靜脈輸液（fluid bolus）以改善冠狀動脈灌流", "加上 tPA 溶栓治療，因為已有缺血證據與 troponin 上升" ], "answer": 1, "explain": "判讀這是 NSTEMI／不穩定型心絞痛合併廣泛 subendocardial ischemia（V2、V3 明確 ST depression，I、II、V4-V6 輕微 ST depression，aVR 輕微 reciprocal STE），而非單一血管阻塞的 STEMI。Smith 指出缺血是氧氣供給與需求兩端的問題，此病人「尚未被處理」的關鍵是血壓 200/100、心率 100 持續推高心肌氧氣需求。他評估此人是 β-blockade 的完美對象：有缺血、高血壓、心搏過速，且 tachycardia 並非源於容積不足、LV 功能不良或瓣膜病；也沒有 PR 過長、高度 AV block、心搏過緩、低血壓或心衰等禁忌。
病程結果Smith 建議 Metoprolol 5 mg IV 每 5 分鐘共 3 劑，再 25-50 mg 口服每 6 小時；若 BP 仍未降或 metoprolol 有禁忌，則改用 IV nitroglycerin；MAP 下降不應超過基礎值的 25-30%、收縮壓不低於 100-110 mmHg；若這些措施仍無法控制缺血，再進行 immediate angiography ± PCI。他也回顧 2005 COMMIT trial（45,000 名接受溶栓的中國 STEMI 病人，早期 metoprolol vs. placebo，總死亡相同但 placebo 組死於 dysrhythmia 較多、metoprolol 組死於 cardiogenic shock 較多），因此 ED 早期 β-blockade 的爭議主要落在有 cardiogenic shock 風險者（尤其前壁 STEMI）。本案 outcome：病人於住院後接受 β-blockade、脈搏與血壓下降；血管攝影顯示 80% left main culprit、circumflex 100%、RCA 80%，將接受 CABG。
觸類旁通：面對高血壓、心搏過速的 ACS 病人，別只盯著抗血小板與抗凝；主動降低心肌氧氣需求（β-blocker 或 IV NTG）往往是被忽略卻關鍵的一步，而廣泛 ST depression＋aVR STE 更應警覺 left main／多血管疾病。
", "related": [ { "title": "我要怎麼說服 interventionalist 半夜來做心導管？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-could-i-convince-my/" }, { "title": "12-lead ECG 上的心室顫動", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-on-12-lead-ecg/" } ] }, { "id": "smith-768", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-normal-ecg/", "tags": [ "OMI", "LAD occlusion", "subtle STEMI", "R波進展" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/10/1_presentation.png", "stem": "45 歲男性開車途中突發左側尖銳胸痛併左臂感覺異常，EMS 已給 aspirin。到院時（發作約 45 分鐘、疼痛已改善）這張 12-lead ECG 由電腦判讀為「normal」、急診醫師判讀為「no acute ischemic changes」，第一支 troponin 陰性。仔細看：V2 有 Q-wave 後接 STE 與偏大的 T-wave、precordial R-wave progression 極差（V2 無 R 波、V3-V4 R 波很小），下壁 III、aVF 有極輕微 STD、III 為倒置 T-wave、aVF 呈「down-up」形態，aVL 有 subtle STE。對這張 ECG 最正確的判讀與處置是？", "options": [ "電腦與急診醫師判讀一致且 troponin 陰性，可先回觀察區做 CTCA、不需視為急性冠狀動脈事件", "前胸導程的 STE 屬於常見的 normal variant（benign early repolarization），無需進一步處置", "這是 subtle 的 acute proximal LAD occlusion（前壁 OMI），雖未達 STEMI 標準仍應啟動心導管", "前胸導程 STE 合併下壁 STD 最符合 acute pericarditis，給予抗發炎治療並安排門診追蹤" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在無臨床資訊下即指出：若為急性胸痛，這張 ECG 最可能是 acute proximal LAD occlusion。關鍵在於前胸導程的 STE 不能被稱為 normal——因為 normal STE 必須建立在 normal QRS 與正常 R-wave progression 上，而本例 R-wave progression 極差（V2 無 R 波、V3-V4 R 波極小），且 V2 出現 Q-wave 後接 STE 與偏大 T-wave。再看下壁 III、aVF 的 reciprocal STD、III 倒置 T-wave、aVF「down-up」形態，以及 aVL 的 subtle STE，互相印證為急性缺血變化。Smith 也提到 V2 有 Q-wave 技術上不符 LAD occlusion 公式使用條件，但兩條公式硬算下去仍預測 LAD occlusion。
病程結果初始 troponin 陰性（發作約 1 小時抽），病人被送觀察區做 serial ECG / troponin / CTCA。一小時後胸痛復發，repeat ECG 變化不大、急診醫師判為「unchanged」；10 分鐘後病人冒冷汗、疼痛加劇，再做 ECG 已明顯惡化，隨後發生 VF arrest，電擊兩次後恢復。再次 ECG 為 obvious anterolateral STEMI。心導管發現 100% acute thrombotic proximal LAD，因 BP 70s/40s 放置主動脈內氣球幫浦。Echo EF ~40%、mid anterior septum 與心尖嚴重 hypokinesis，Troponin T 升至 1.41 仍在上升。出院後 2 天再次 3am 劇烈胸痛，ECG 顯示大片前側壁 STE 併 hyperacute T-wave 與 III reciprocal STD，導管證實 proximal in-stent rethrombosis 100%，再次處置。
觸類旁通：「subtle anterior OMI」概念可延伸到所有「STEMI 標準陰性但形態學異常」的情境——R-wave progression、Q-wave、reciprocal change 與 hyperacute T-wave 等形態線索，比單純 STE 毫米數更能早期揪出冠狀動脈阻塞；而 hyperacute T-wave「on the way up and on the way down」也提醒再灌流後殘餘 T-wave 變化的意義。
", "related": [ { "title": "若拿掉 RBBB，你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm STE，就是阻塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-1914", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-in-a-50-something-resolves-recurs-resolves-does-the-ed-ecg-show-early-repol/", "tags": [ "LAD OMI", "Terminal QRS Distortion", "early repol鑑別", "再阻塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/01/Queen-on-first-phecg-coving-1024x433.png", "stem": "一名 50 多歲男性，有大量心肌梗塞/冠心病史（D1 與 RCA 多支支架、缺血性心肌病），因急性胸痛叫救護車。院前首張 ECG 為診斷性 LAD OMI，疼痛改善後序列 ECG 顯示完全再灌流而正常化；到院後（t=58 分）胸痛復發，這張「ED ECG」出現再次 ST 抬高，且 V2-V5 原本存在的 S 波消失（雖然 V3 有 J 點切跡）、STE 達 5 mm。標題問：這張 ED ECG 是「early repol」嗎？", "options": [ "是 early repol；V3 有 J 波即可歸為正常變異的再極化型態", "否；這是急性心包炎造成的瀰漫性 ST 抬高", "是 left ventricular aneurysm 型態，反映舊前壁梗塞的持續性 STE", "否；這是 LAD OMI 再阻塞，呈 Terminal QRS Distortion（TQRSD），非 early repol" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出這張 ED ECG（ECG 5）不是 early repol，而是 LAD 再阻塞。關鍵是 V2-V5 原先存在的 S 波消失（Terminal QRS Distortion, TQRSD）：在 V2-V3 同時沒有 S 波也沒有 J 波，是 TQRSD，而其研究證明 TQRSD 從不出現在 early repol（V2-V4 的正常變異 STE）。本案 V3 雖有 J 點切跡（J 波出現時約 10% 可缺 S 波），但與前面序列 ECG 及兩個月前的舊 ECG 相比 S 波是「消失」的，故仍屬 TQRSD。再者 STE 達 5 mm，Smith 從不把 5 mm 的 STE 稱為 early repol——量太大了。
病程結果院前序列 ECG（time 0、2、16、32 分）顯示完全自發再灌流而正常化，病人一度無痛；到院後 t=58 分胸痛復發、ECG 再現 STE 與 TQRSD（即再阻塞）。介入醫師卻稱 ED ECG 為「early repolarization」——這顯然錯誤。兩個月前的舊 ECG 證實此病人平時 V2-V3 是有 S 波的（如同所有 early repol），佐證 ECG 5 的 S 波消失是新發生的缺血。Angiogram 顯示 95% LAD culprit、三條血管病變，安排 CABG、未做 PCI；peak troponin I 328 ng/L。疼痛緩解後的 ECG 顯示 S 波重建與典型 Wellens 再灌流 T 波。Echo 因快速再灌流而前壁無 wall motion abnormality（提醒：不能靠隔日 echo 高敏感度診斷 ACS）。值得注意：本案 Queen of Hearts 對 ECG 5 僅給 Indeterminate（0.4，未達 0.5），並未抓到此再阻塞。
觸類旁通：遇到前壁 STE 要鑑別 early repol 與 LAD OMI 時，先找 TQRSD（V2-V3 是否缺 S 波）、量 STE 幅度、並務必比對舊片與序列；「resolves-recurs」的動態模式本身就是 OMI 的強烈指標。也要記得 AI 模型（QOH）並非萬能——本案僅給 Indeterminate，臨床醫師的序列比對仍不可取代。", "related": [ { "title": "已發表：Terminal QRS distortion 不見於任何 early repol", "url": "https://drsmithsecgblog.com/paper-published-terminal-qrs-distortion/" }, { "title": "該不該活化導管室？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/to-activate-or-not-to-activate/" } ] }, { "id": "smith-1428", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-with-chest-pain-and/", "tags": [ "modified Sgarbossa", "LBBB", "LAD OMI", "No reflow" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/09/IMG-2214.jpg", "stem": "一名 60 多歲男性，有高血壓、高血脂與已知舊有 LBBB，因運動後反覆胸痛放射至左肩、合併冒汗與呼吸困難，隔天清晨一次未緩解的發作後就診。分流時持續胸痛下記錄的 12 導程 ECG（無舊片可比對）顯示 LBBB，胸前導程測得 STE/S 比值為 V1 23%、V2 30%、V3 21%、V4 33%，且 V1-V4 有疑似 hyperacute T 波與 ST-T convexity。對這張 ECG 最正確的判讀與處置是什麼？", "options": [ "符合 modified Smith-Sgarbossa criteria 的急性 LAD 阻塞（OMI），應緊急啟動心導管", "屬於 LBBB 本身的次發性 ST-T 變化（appropriate discordance），無急性缺血、可保守觀察", "高鉀血症造成的 hyperacute T 波與 QRS 變化，應先矯正電解質而非導管", "是 LBBB 合併左心室肥厚的 strain pattern，安排門診壓力測試即可" ], "answer": 0, "explain": "
判讀在 LBBB 的背景下，判斷急性 OMI 要用 modified Smith-Sgarbossa criteria：任一導程出現concordant STE、V1-V3 任一 concordant STD（後壁 OMI），或過度 discordant 的 STE/S 比值。本案 V1-V4 的 STE/S 比值分別為 23%、30%、21%、33%——驗證研究取 25% 作為高特異度（spec 99%、sens 80%）的切點，而本案多個連續導程超標，加上 V1-V4 疑似 hyperacute T 波與 ST-T convexity，Smith、McLaren、Grauer 都立即診斷為 LAD 阻塞。Grauer 進一步指出 11/12 導程都有可能的急性 ST-T 變化（如 V4 不成比例的 coved STE、I/aVL 的 Q 波），更鞏固診斷。
病程結果與介入心臟科討論後，以「code STEMI」緊急送導管，給 plavix、aspirin、heparin。導管報告：近端 LAD 90% 潰瘍性病灶、TIMI-3 flow，中段 LAD 60%，置放 1 支 DES，導管報告 EF 25%。初始高敏 troponin 6457 ng/L。值得注意的是，術後 ECG 沒有再灌流跡象，前壁仍缺血——即使報告 TIMI-3 flow。Smith 解釋這是 no reflow 現象：血管攝影只看到 epicardial 血流，不代表血流真正進入下游微血管供應到細胞；ECG 其實是比血管攝影更好的灌流指標。隔日 ECG V1-V3 仍無明顯再灌流，Smith 評估為微血管再灌流不良、預後差。第 2 天 echo 證實 LV 收縮嚴重下降、整體嚴重低收縮、EF 18%。
觸類旁通：同樣的「ECG 比血管攝影更能反映組織灌流」原則，可延伸到評估溶栓或 PCI 後是否成功再灌流——ST 段回落 <70%（尤其 <50%）代表再灌流不足，要警覺 no reflow 或下游血栓栓塞，而非單看冠狀動脈是否「打開」。
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病程結果記錄 posterior leads（V7-V9）時電壓很小、V9 僅 0.5 mm STE 勉強達 posterior MI「criteria」，而 V3 仍有明顯 STD。轉送前病人轉為躁動意識改變、疑 cardiogenic shock 而插管；到 cath lab 時 BP 70/40，需 balloon pump 與 norepinephrine。Angiogram 顯示 left main 嚴重鈣化狹窄（ostial 與 distal）、proximal LAD 嚴重鈣化狹窄 TIMI 2、LCX 慢性阻塞由側枝填充、RCA 中重度狹窄；各血管至少 TIMI-2 flow，故並非後壁的 OMI。Highest troponin I 13.7 ng/mL；echo EF 42%，室壁運動異常在前壁／前中膈／心尖與「lateral」（指傳統側壁，非後壁）。介入處理 left main 與 LAD。最終解讀：此案是 STD maximal 於 V2-V4 即 posterior MI 規則的例外，實為前壁（LAD）／瀰漫 subendocardial ischemia。
觸類旁通：見到瀰漫 ST 壓低＋aVR STE，除了想 posterior MI，更要警覺 left main／severe multi-vessel disease 的 subendocardial ischemia，臨床惡化時 cath 的決策遠比預測責任血管重要。", "related": [ { "title": "一名 50 歲男性突發意識改變與下壁 STE，要給 lytics 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" }, { "title": "一名突發心因性休克、瀰漫 ST 壓低、aVR STE 的老年男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-man-with-sudden-cardiogenic/" } ] }, { "id": "smith-682", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-subendocardial-ischemia-on-ecg/", "tags": [ "aVR STE", "心內膜下缺血", "主動脈瓣狹窄", "心因性休克" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/11/EGGforAScase.png", "stem": "一位 52 歲男性有高血壓與 COPD 病史，因胸痛、虛弱、噁心叫救護車；到場 EMS 評估為極度危重，意識改變、皮膚蒼白晦暗，血壓 80/palp、心率 104。EKG 顯示 aVR 與 V1 ST elevation，合併 I、II、III、aVF、V3-V6 明顯 ST depression。EMS 啟動 Code STEMI 並送至 cath lab。冠狀動脈攝影只見極輕微病變。依本案最終診斷，造成此 ECG 與休克的主因為何？", "options": [ "左主幹急性血栓阻塞造成的廣泛前側壁心肌梗塞", "急性大面積肺栓塞造成的右心室應變與血行動力學崩潰", "嚴重鈣化的危急主動脈瓣狹窄（critical aortic stenosis）造成的供需失衡型瀰漫性心內膜下缺血與心因性休克", "三條血管嚴重冠狀動脈疾病造成的廣泛心內膜下缺血，需緊急 CABG" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 指出此 EKG 為 aVR 與 V1 的 ST elevation 合併瀰漫性 ST depression，代表瀰漫性心內膜下缺血（diffuse subendocardial ischemia）。他強調 ST depression 不會定位缺血區域，所謂「infero-lateral」並非告訴你缺血位置；ST depression 向量朝向 II 與 V5，故 ST elevation 向量朝向 aVR——aVR 的 STE 是對這片瀰漫性心內膜下缺血的 reciprocal 變化。Smith 特別修正：只有「在 ACS 的情境下」aVR STE 才常代表 left main 或三血管阻塞；ECG 本身無法診斷缺血的病因，只能顯示缺血存在，而瀰漫性心內膜下缺血更常源自供需失衡而非 ACS。
病程結果EMS 啟動 Code STEMI，繞過 ED 直送 cath lab。冠狀動脈攝影只見極輕微冠狀動脈疾病，但發現一個嚴重鈣化、不動的主動脈瓣；主動脈攝影排除剝離。Echo 顯示 LV EF 小於 15%、critically severe aortic stenosis、嚴重 LVH、小的 LV 腔。病人因增加的氧氣需求被插管，轉 CCU 並放置肺動脈導管。隔天接受 balloon aortic valvuloplasty，壓力梯度雖改善但仍顯著，持續低血壓需多種高劑量升壓劑；瓣膜成形術後約 7 小時發生 asystolic arrest。Smith 說明：本病人同時有供應下降（hypotension）與需求增加（主動脈瓣狹窄造成高後負荷、加上心率快），是 critical AS 造成的心因性休克與心內膜下缺血。
觸類旁通：面對 aVR STE + 瀰漫 ST depression 的休克病人，務必聽診主動脈雜音並做床邊超音波/Doppler，因為 critical AS、嚴重貧血、低血壓等供需失衡都能複製這張「STEMI 等義」ECG，貿然只衝 cath lab 可能錯失真正病因。
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病程結果此 ECG 一開始被判為 STEMI 並緊急轉送 PCI 中心。Cath 顯示所有冠狀動脈完全正常，無 CAD、無 spasm。初始 troponin I 僅 0.06 ng/mL（舊世代）幾乎陰性，cath 前後另一支 troponin T <0.01 正常。Echo 顯示 EF 正常、無 wall motion abnormality、無 pericardial effusion。病人 influenza 陽性。退燒後（1849）Brugada pattern 消失；隔天早上 V2 又出現但較輕（疑似又發燒）。觀察期間無心律不整，暈厥與虛弱歸因於流感急性病程，病人康復出院。
觸類旁通：面對 V1-V3 的 ST elevation，務必把 morphology 與臨床脈絡並讀；發燒病人出現 coved 型 STE 要想到 Brugada phenocopy，並追蹤退燒後是否消退，避免誤判為 OMI 而做不必要侵入性檢查。
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病程結果因急診極忙，病人被放在 triage 並抽 troponin，第一次 troponin 即 >50,000 ng/L。送心導管發現 culprit 為第一 Obtuse Marginal 99% 血栓性阻塞，其餘冠狀動脈正常，血栓形態高度懷疑為心外栓子來源，僅以 thrombectomy 即將病灶降到 0%、無需 PTCA 或支架。心臟超音波顯示前外側與下外側（posterior）區域性室壁運動異常；TEE 見生物瓣膜環上有 mobile mass，為栓子來源。最終診斷為因未服抗凝劑、機械瓣膜栓塞造成的 STEMI(-) OMI（NSTEMI），病人日後可能需再次換瓣並開始抗凝。Smith 評論：少有醫師會注意到這麼細微的 STD，所幸此延遲未造成嚴重後果，但這是一個大面積急性 MI，病人在 triage 有可能 arrest。
觸類旁通：遇到有 ACS 症狀者前胸導程細微 STD，務必以正常基準（V2 應有 STE、出現 STD 即異常）而非「夠不夠 1 mm」來判斷；並記得放對電極（本例 V2 因放太高、P 波倒置而無法判讀），同時把 posterior OMI 與非斑塊破裂的栓塞性 OMI（如機械瓣膜未抗凝）納入鑑別。
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病程結果此病童未找到任何造成發作的醫學病因，最終安全返家、安排門診追蹤。Grauer 在評論補充：用 calipers 量測可見 P-P interval 並非固定（為 sinus arrhythmia），且 limb leads（尤其 lead II）並未見到額外 P 波，可排除 2:1 AV block；V1 的 R 波相對高也是幼兒右側胸導程振幅增加的正常現象。
觸類旁通：判讀小兒 ECG 必須套用年齡校正常模（如 V1 R 波相對高、右側胸導程振幅大為正常）；遇到看似有「兩個 P 波」的圖，先用 calipers 量 P-P interval 是否規律，往往就能在 2:1 block、sinus arrhythmia 與 T 波雙峰之間迅速分辨。
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病程結果運送途中 ECG 與第三張無變化，但到院時病人臉色蒼白、大量冒汗，IV 止痛後仍 1/10 痛。ED consultants 一度對 paramedic 的判讀存疑。到院約 1 小時後病人變得躁動、低血壓，最後一張 ECG 呈 obvious Anterior STEMI。病人送 Cath Lab，LAD 置放支架。troponin 與 CK 僅輕微上升，隔日狀況良好。
觸類旁通：此案可類推到所有「初始 ECG 正常但高度懷疑 ACS」的胸痛病人——以症狀為驅動的 serial ECG（pain-driven serial ECG）能捕捉 transient/dynamic occlusion，hyperacute T 波與 new Q-waves 往往早於明確 STE 出現；糖尿病等高風險族群更不可被單張正常 ECG 安撫。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "若拿掉 RBBB，你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-508", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/", "tags": [ "type 2 MI", "hyperacute T-wave", "需求性缺血", "ST 抬高鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/04/Prehosp1.jpg", "stem": "一名老年人運動時感覺呼吸短促（無胸痛）後突然倒地、無脈搏，旁人立即 CPR，5 分鐘內 AED 給予一次電擊後立刻甦醒。EMS 抵達後錄得此心電圖：竇性節律，下壁與側壁 ST 抬高，V4-V6 出現 hyperacute T-waves。病人有 CAD 病史及支架，平日服 clopidogrel 但當天未服。到院後 ST 抬高與 hyperacute T 波快速自行緩解；冠狀動脈攝影顯示無 culprit、但有嚴重三條血管病變（LAD 與 RCA 100% 慢性閉塞、迴旋支 75%），所有區域皆由迴旋支側支供應。依 Dr. Smith 判讀，本例最合理的機轉診斷為何？", "options": [ "急性 LAD 血栓閉塞造成的前壁 STEMI（type 1 MI）", "急性心包炎合併瀰漫性 ST 抬高", "Takotsubo（壓力性心肌病變）造成的暫時性 ST 抬高", "嚴重固定狹窄下，行走造成需求性缺血誘發 VF 與低流量狀態的 type 2 MI 合併 ST 抬高" ], "answer": 3, "explain": "判讀院前 ECG 為竇性節律，下壁與側壁 ST 抬高，V4-V6 出現 hyperacute T-waves；到院 13 分鐘的 ECG 顯示下壁 ST 抬高合併 aVL 對等性 ST 壓低，診斷為下壁損傷，V4-V6 的 hyperacute T 波則已減弱。關鍵在於：冠脈攝影找不到 acute culprit，反而是嚴重三條血管慢性閉塞、全由迴旋支側支供應。Smith 推論這不是急性斑塊破裂的 type 1 MI，而是嚴重受限的冠脈血流加上心臟驟停的極低流量狀態，造成穿壁性（subepicardial）缺血而呈現 ST 抬高與 hyperacute T 波。
病程結果到院後 25 分鐘（距首張）的 ECG 顯示損傷型態幾乎完全緩解。Echo 顯示遠端下壁、遠端間隔、前壁與心尖的 wall motion abnormality，EF 55-60%。Troponin I 僅峰值 0.59 ng/mL（相對低），符合短暫缺血而非大面積梗塞。後續 ECG 出現 V3-V6 的再灌流 T 波倒置（lateral Wellens' waves）。病人接受並成功完成 CABG，術後因 bypass 本身出現一些下壁損傷（不罕見）。整體機轉：行走造成需求性缺血 → VF → 驟停低流量 + 灌流後仍極差的冠脈血流 → 穿壁缺血。Smith 特別指出這是「Type 2 MI with ST elevation」，並刻意避免用「type 2 STEMI」一詞（STEMI 一詞與 ACS 連動）。
觸類旁通：遇到驟停復甦後的廣泛 ST 抬高，務必把 demand ischemia／極低流量造成的 type 2 ST 抬高納入鑑別；冠脈攝影找不到 culprit、卻見嚴重多血管慢性病變＋側支依賴時，治療思維（如 CABG）與單一急性 culprit 的 PCI 截然不同。
", "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝閉塞性 MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "這個胸痛案例需要連續心電圖嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ] }, { "id": "smith-1284", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-this-rhythm-is-there-av-block/", "tags": [ "interpolated PVC", "echo beats 鑑別", "節律判讀", "AV node 生理" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/07/withoutannotations.png", "stem": "31 歲女性，剖腹產後第一天因近昏厥就診，遙測見偶發竇性心搏過緩與頻繁 PVCs，無胸痛。ECG 為 normal sinus rhythm 合併頻繁 unifocal PVCs，部分 PVC 後緊接一個與正常竇性略不同形態的窄 QRS，且 PVC 的 T 波上疊有一個 upright 的心房波（march out 與竇性 P 波完全一致）。此節律最正確的判讀為何？", "options": [ "Sinus rhythm 合併 interpolated PVCs，少數 PVC 使 AV node 在恰當時機 refractory 而阻斷一個竇性 P 波傳導；非病理性 AV block", "二度 AV block（Mobitz I），PVC 後的窄 QRS 為文氏現象中逐漸延長後漏掉的傳導", "Echo beats（reentry）：PVC 逆行上行 AV node 產生 retrograde P 波後再順行下傳形成窄 QRS", "竇房結病變合併 junctional escape，PVC 後的窄 QRS 為交界區逸搏，屬 sick sinus syndrome" ], "answer": 0, "explain": "判讀正解為 sinus rhythm 合併 frequent interpolated PVCs，其中少數 PVC 使 AV node 在下一個竇性 P 波該下傳的時刻剛好處於 refractory，造成生理性（非病理性）的阻斷傳導。關鍵證據：疊在 PVC T 波上的心房波是 upright（非倒置）、且與其他竇性 P 波完美 march out、節律不變，因此都是 sinus P 波，不是 retrograde P 波。Smith/Grauer 強調「當波形完美 march out，來自單一來源遠比兩個來源更可能」。
病程結果Meyers 自承一開始把這些誤判為 echo beats，會診的 cardiologist 也正式判讀為 echo beats，直到 Grauer 指正。Grauer 並繪製 P 波形態圖與 ladder diagram 說明真正的節律事件。病人 K 為 3.5、Mg 1.6，給予電解質補充後 PVC 明顯減少，母嬰均安。此誤判幸未對病人造成危害（此節律本身無危險）。
觸類旁通：面對「PVC 後出現額外心房波 + 窄 QRS」的圖，先看那個 P 波是 upright 還是 inverted、再用 calipers 確認是否與竇性節律 march out；這套「先量 P 波極性與規律性」的方法，能在 echo beat、interpolated PVC 與真正 AV block 之間快速分流，避免像連 cardiologist 都誤標 echo beats 的陷阱。
", "related": [ { "title": "年輕成人的 PVC 與 AV block？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pvcs-and-av-block-in-young-adult/" }, { "title": "看 Queen of Hearts AI 如何持續進步", "url": "https://drsmithsecgblog.com/see-how-queen-of-hearts-ai-is/" } ] }, { "id": "smith-834", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/i-saw-this-ecg-only-after-patient-was/", "tags": [ "心電圖偽影", "肢導電極", "假性STEMI", "下壁判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/03/Pseudo-inferior-MI-due-to-artifact.png", "stem": "Dr. Smith 在電腦系統閱片時看到這張 12-lead ECG：lead III 出現明顯 ST elevation 合併 aVL 的 reciprocal ST depression，乍看像 inferior STEMI，且 lead I 與 III 波形「非常怪異」、帶有像 hypokalemia 的波浪狀外觀；但 lead II 完全正常。電腦判讀為「Non-specific ST-T abnormality」。病人為 30 多歲女性，症狀為咳嗽時的「胸口灼熱」。對這張 ECG 最正確的解釋為何？", "options": [ "急性 inferior STEMI（lead III ST elevation 合併 aVL reciprocal ST depression）", "其中一個肢導極片（左手臂電極）的 artifact 造成的假性異常", "Hypokalemia 造成的瀰漫性 ST-T 異常與波浪狀基線", "下壁導程 hyperacute T-wave，屬早期 OMI 的細微表現" ], "answer": 1, "explain": "判讀Dr. Smith 的結論是這些異常完全來自 artifact，且問題出在左手臂（left arm）電極。決定性線索是：最怪異的兩個導程是 lead I 與 lead III，aVR／aVL／aVF 也有 ST-T 異常，唯獨 lead II 完全正常。從肢導推導原理看：lead II = 右手臂與左腿電極之電位差，是唯一不依賴左手臂電極的導程；而 I、III 與所有 augmented leads 都依賴左手臂電極。既然 lead II 乾淨無瑕，異常就只可能源自左手臂電極的 artifact。
病程結果這張 ECG 是在三角檢傷（triage）記錄、電腦判為「Non-specific ST-T abnormality」，卻未被檢傷現場的主治醫師看到。病人實際上向 Smith 主訴的是咳嗽與喘（asthma exacerbation），胸口灼熱僅於咳嗽時出現，Smith 與一位 advanced practice provider 以氣喘急性發作處理後讓她離院——Smith 是在病人出院後才看到這張 ECG，並認出是同一位他親自看過的病人。Smith 自評對 artifact 判讀有 99% 把握，為求 100% 確認嘗試召回病人複查，病人答應卻未返診。
觸類旁通：遇到「只有某一兩個肢導異常、其餘正常」的怪異圖，先用『哪個導程依賴哪個電極』回推可疑電極（如 lead I 正常常指向右手臂或下肢電極問題），可避免把 artifact 誤當 STEMI 而過度治療。
", "related": [ { "title": "傳統電腦演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯，還有 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ] }, { "id": "smith-535", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/giant-r-waves-what-are-they/", "tags": [ "giant R-wave", "shark-fin STEMI", "高血鉀鑑別", "AIVR 再灌流" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/07/GRW_1.jpg", "stem": "一名老年病人從安養院送來，因低氧性呼吸衰竭已插管，轉送途中曾發生 VF 經 CPR 與電擊恢復。在急診持續低氧、血流動力學明顯不穩，數次 PEA 與 2 次 VF/VT 電擊。初始 12 導程 ECG 因「明顯寬 QRS」被團隊判讀為高血鉀，給了鈣、碳酸氫鈉、insulin 與葡萄糖，但 QRS 未改變。仔細描記顯示 QRS 其實沒那麼寬（有 RBBB 與 LAFB），看似更寬的部分其實是巨幅抬高的 ST 段，前壁呈「shark-fin / 巨 R 波」型態。依 Dr. Smith 判讀，此 ECG 真正代表的是什麼？", "options": [ "高血鉀引起的 sine-wave 型寬 QRS", "良性的 RBBB 合併 LAFB，無急性缺血", "極度 ST 抬高的「giant R-wave」型前壁 STEMI（近端 LAD 閉塞），高血鉀為誤判", "心室頻脈（VT）合併心室收縮去極化" ], "answer": 2, "explain": "判讀團隊因「看似寬 QRS」誤判為高血鉀並給藥，但 QRS 治療後毫無改變。Smith 指出 QRS 其實沒那麼寬：本質是 RBBB 合併 LAFB，看似更寬的部分其實是 巨幅抬高的 ST 段。方法是「QRS 寬時找得到 QRS 終點的導程（此處 V1 與 II）」，把終點橫向描記到每一導程，就會發現超過 QRS 終點之後的部分是大幅抬高的 ST 段，前壁形成 shark-fin／giant R-wave 型態。鑑別重點：高血鉀是窄、尖、直立的 T 波；本例 T 波是寬的、且 V1-V5 倒置或鈍化，sine-wave 方向恰與典型高血鉀「相反」（本例為尖直立 QRS 後接鈍倒 T，高血鉀則為寬鈍倒 QRS 後接尖直立 T）。
病程結果辨識為極度 ST 抬高後，cardiology 同意啟動心導管室。離開 ED 前出現數陣寬複合心搏過速，一張 12 導程顯示一短陣 VT、ST 抬高已緩解，並出現 AIVR（加速性心室自主節律）——常見的再灌流心律、是好徵兆（與 VT 區別在於 AIVR 不快）。若 AIVR 上仍疊加持續 STEMI 會像 LBBB+STEMI（concordance 或比例性過度 discordance），此處沒有，亦指向自發性再灌流。冠脈攝影顯示近端 LAD 95% 血栓性病灶，並見新鮮遠端栓塞碎屑，提示部分自發性再通；PCI 後病人狀況良好。鉀離子為 5.4（並非顯著高血鉀，且不能解釋此型態）。
觸類旁通：對「寬 QRS＋戲劇性前壁型態」的驟停病人，別被 shark-fin 外觀與前壁 T 波倒置牽著走而漏看側壁（I、aVL、V6）的 STEMI 線索；高血鉀與 giant R-wave 的 sine-wave 方向相反，且高血鉀給藥後 QRS 應改變——不變就要回頭重想診斷。
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病程結果給予 atropine 1 mg 無反應；血鉀回報 6.2 mEq/L。給予 3 g calcium gluconate 後心率立即上升到 60。後續 ECG 為竇性節律、PR 間距約 200 ms、QRS 略長(113 ms)。病人經連續 troponin 排除 MI。值得注意的是：兩個月前他曾因胸痛就診、ECG 與此次「相同」卻被判讀為「與舊片無變化」而返家，但再更早一張 ECG 其實並無緩脈（所以確實有變化），凸顯漏看高血鉀緩脈的風險。
觸類旁通：任何對 atropine 無反應的緩脈、尤其合併腎功能不全或寬 QRS 時，應立即查血鉀並先給鈣劑穩定心肌，不要急著套用一般緩脈的起搏流程。
", "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動，病因是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一位中年男性無目擊心跳停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ] }, { "id": "smith-689", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/persistent-chest-pain-elevated-troponin/", "tags": [ "迴旋支阻塞", "NSTEMI", "正常ECG", "緊急cath" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/12/Chestpainradiatingtoears-1.png", "stem": "一位中年男性午夜就診，已有 14 小時持續、嚴重的胸骨後胸痛，放射至喉部與雙側下顎並伴冷汗，止痛無效。無過去病史，血壓 110/60。Smith 判讀其 ED ECG 為正常（連 Queen of Hearts AI 也看不出異常），後續 posterior ECG 也無 ST elevation。但 troponin I 為 4.1 ng/mL（ULN 0.030），且胸痛持續、血壓掉到 80/50。依本案結局，最正確的處置判斷為何？", "options": [ "應立即啟動 cath lab；儘管 ECG 正常，持續胸痛合併無法解釋的升高 troponin 屬需緊急血管攝影的高危 NSTE-ACS", "ECG 與 posterior ECG 皆無 STE，屬 NSTEMI，可先藥物治療並隔日常規侵入性檢查", "troponin 升高搭配正常 ECG 最可能為 myocarditis，應安排 MRI 而非 cath", "長途駕駛史與胸痛應優先考慮肺栓塞，先做 CT 肺動脈攝影" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 把這張 ED ECG 讀為正常。他指出有人或許會說 II、III、aVF 有 ST depression，但那其實是 atrial repolarization wave——可見 PR segment 下垂使 PQ junction 也下降，故 J 點相對 PQ junction 並無抬高（ST 偏移應以 J 點相對 PQ junction 測量）。他把這張 ECG 送給 Queen of Hearts AI，也同樣看不出異常。Posterior ECG（V7-V9）零 ST elevation，雖 V2 有高 R 波（可能是舊的或發展完全的 posterior MI 跡象），但完全無急性 MI 證據。
病程結果14 小時持續胸痛若是 MI，troponin 應已升高——troponin I 回報 4.1 ng/mL（ULN 0.030），診斷為心肌損傷。因 creatinine 正常、無心衰、無其他慢性損傷原因，判定為急性。團隊系統性排除：無高血壓、心搏過速、貧血、用藥、低血壓/休克、主動脈瓣狹窄雜音，故非 type 2 MI；d-dimer 低於偵測下限排除 PE、也使剝離極不可能；床邊 echo LV 功能佳但無法評估 wall motion。給 aspirin、ticagrelor、heparin、舌下 nitro，但要上 nitro drip 前 BP 掉到 80/50，胸痛未緩解。Smith 與值班心臟科醫師討論後啟動 cath lab，發現迴旋支近端、兩條 obtuse marginal 分支之前的急性 100% 阻塞，置放支架，door-to-balloon 約 120 分鐘。第三次 troponin（開通前）6.2，第四次（開通後）99.9 ng/mL——是一個非常大的 MI。隔日 contrast echo 顯示下壁 wall motion abnormality。
觸類旁通：胸痛合併無法解釋的升高 troponin 即為急性 MI；若胸痛對藥物 refractory，無論 ECG 如何（即使完全正常）都應緊急送 cath lab——OMI/NOMI 概念正是要超越 STEMI 二分法、用臨床整體判斷搶救心肌。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation ＝ 阻塞型 MI，對吧？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-1071", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/persistent-ventricular-fibrillation-ed/", "tags": [ "Shark Fin", "proximal LAD", "冠狀動脈阻塞", "ECMO" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/11/Post-VF-on-ECMO-shark-fin.png", "stem": "一名 40 多歲男性目擊性心室顫動（VF），4 次去顫無效，轉入急診接受 ECMO 支持並成功去顫後記錄到此 12-lead ECG。ECG 呈寬大、QRS 與 ST 段融合成尖峰狀的「Shark Fin」形態，且 I 與 aVL 同樣受累。依 Dr. Smith 的判讀，此 ECG 代表的診斷與責任血管為何？", "options": [ "心臟驟停後缺氧性腦病變引起的瀰漫性再極化異常，並非真正的冠狀動脈事件，應以支持性治療為主", "診斷性的冠狀動脈阻塞（coronary occlusion）；因 I 與 aVL 也受累，責任血管為 proximal LAD，應立即送 cath lab", "電擊與 CPR 造成的暫時性心肌頓抑（stunning）所致的非特異性 ST 變化，不代表特定責任血管", "低體溫造成的 Osborn 波，J point 抬高呈駝峰狀，核心體溫回升後即會恢復，無須緊急 cath" ], "answer": 1, "explain": "判讀Dr. Smith 直接指出此 ECG 的 「Shark Fin」形態是診斷性的冠狀動脈阻塞（Diagnostic of Coronary Occlusion）。所謂 shark fin 是寬大的 ST 抬高與 QRS 融合成單一尖峰；用 Meyers 的口訣「trace it down, copy it over」描出真正的 J point，可發現 QRS 其實是窄的。關鍵定位：I 與 aVL 也受累，故判定為 proximal LAD occlusion。（Ken Grauer 另指出多導程的「額外駝峰」其實是 Osborn 波，與此案的嚴重急性缺血／VF 並存。）
病程結果病人立即送 angiogram，發現阻塞並打開、置放 stent，血流良好。PCI 後 ECG 出現 junctional rhythm 與 V1-V5、aVL 的 T 波倒置——皆為再灌流的可靠徵象。Last troponin I 高達 107 ng/mL。隔日出現 QS 波與持續 STE（LV aneurysm morphology 之虞）。約 24 小時的正式 echo 顯示 EF 竟達 55%（僅心尖室壁運動異常）。72 小時後病人胸悶、缺氧合併肺水腫，ECG 再現 ST 抬高與新直立 T 波，疑 re-occlusion，但重做 angiogram 顯示血管暢通，最終以 postinfarction regional pericarditis（PIRP）解釋；病人甦醒且無神經學缺損。
觸類旁通：面對寬大 ST 抬高時先想 shark fin／OMI 而非心室心律；ECMO/ECLS 流程下這類驟停病人不論能否取得 ROSC 都應依阻塞性 MI 處置直送 cath lab。", "related": [ { "title": "一名 35 歲女性 ROSC 後的 ECG：什麼是 shark fin 形態？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-35-year-old-woman-with-this-post-rosc-ecg-what-does-shark-fin-morphology-mean/" }, { "title": "Total eclipse of the heart", "url": "https://drsmithsecgblog.com/total-eclipse-of-heart/" } ] }, { "id": "smith-234", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-acs-look-at-previous-ecg/", "tags": [ "ACS", "hyperacute T", "舊片比對", "Wellens 演變" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/10/InitialECG4hoursofchestpain.png", "stem": "一位 40 多歲男性主訴胸痛 4 小時。初始 ECG 顯示 II、III、aVF 有 ST elevation，aVL 有極少量 reciprocal STD；V2-V4 也有極輕微 STE（STE60 為 2 mm、R-wave 14.5 mm、QTc 375，equation 值僅 19.75，未達 LAD occlusion 門檻），但 V4 有不尋常的 Q-wave。調出舊 ECG 比對後，發現原本並無 STE、aVL 無 STD、V4-V6 的 Q-wave 較小，且 V2-V4 的 T-wave 在新片上明顯較大、hyperacute。對於本案的判讀，下列何者最正確？", "options": [ "V2-V4 的輕微 STE 與 equation 值 19.75 已排除任何冠狀動脈病變，可安心離院", "下壁 STE 合併 V4 Q-wave 屬陳舊性下壁心肌梗塞的 LV aneurysm 型態，與本次胸痛無關", "與舊 ECG 比對後可見新出現的下壁 STE、aVL STD 與 V2-V4 hyperacute T，證實為高風險 ACS，須密集連續追蹤 ECG 並積極抗血小板／抗凝治療", "ST/T 變化為早期再極化的正常變異，equation 為陰性即可排除 ACS" ], "answer": 2, "explain": "
判讀初始 ECG 在 II、III、aVF 有 ST elevation、aVL 有極少量 reciprocal STD，前壁 V2-V4 也有極輕微 STE，但 equation 值僅 19.75（未達 LAD occlusion）；不過 V4 有不尋常的 Q-wave（而 equation 研究本就排除 V2-V4 有 Q-wave 的 ECG，需特別留意）。關鍵在於 調出舊 ECG 比對：舊片無 STE、aVL 無 STD、V4-V6 Q-wave 較小。把每個導程新舊並排後差異更明顯——V1-V6 的 T-wave 變大，V2-V4 真的 hyperacute。Smith 指出雖不一定要僅憑此活化心導管，但若胸痛持續就必須每 15 分鐘做一次連續 ECG。
病程結果初始 ECG 後 80 分鐘 troponin 回報升高，此時本應再做一張 ECG（但未做）。確認為高風險 ACS 後，應給 aspirin、高劑量 clopidogrel(600mg)、GP IIb-IIIa 抑制劑(eptifibatide)、heparin，以及若仍痛則 NTG drip。經上述處置病人胸痛緩解、STE 大致消退、aVL STD 消退、Q-wave 持續。最終 Troponin I 高峰 23 ng/ml；echo 顯示心尖與遠端下壁的 wall motion abnormality；angiogram 顯示 wraparound LAD 供應心尖與下壁，近端 LAD culprit 有血栓但 TIMI III flow 通暢，血栓 embolize 到遠端 LAD 造成該處 100% 阻塞，因而出現下壁梗塞與下壁 STE。心導管後 ECG 出現與 Wellens' type A 相同的 terminal T-wave inversion，隔日進一步演變，病人預後良好。
觸類旁通：當 equation 因前提不符或數值落在邊緣而「陰性」時，不能據此安心；改用舊片比對、連續 ECG 與 troponin 趨勢來捕捉動態缺血。心導管後出現 Wellens 型 terminal T 倒置，是再灌流的常見演變。
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病程結果完整脈絡為一位年長、多重共病的女性，因急性呼吸窘迫到院，需 NIPPV 與 ICU；床邊 echo 顯示 LV EF 明顯下降（舊片 EF 45%）。她先有兩段 supraventricular（LBBB 樣，疑 sinus／flutter）節律，之後突然轉為此 WCT。整體仍應 assume VT；給予 amiodarone（Smith 偏好稱「rhythm modifying drug」）後，時序上此節律終止。病程後段 ECG 出現 sinus rhythm 併 bigeminal PVC，且 PVC 形態與先前 WCT 相符，回溯確認先前即為 VT。最終病人因多重因素的呼吸衰竭，數日後過世。
觸類旁通：面對規則 WCT 不要急著鑽研是哪一型 VT；先把「假定 VT、必要時電擊整流」當預設，再把 P 波、QRS 起始速度、frontal axis、V1 形態當輔助線索。Lewis lead 可放大 P 波幫忙排除 sinus。
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病程結果病人疼痛漸退後連續 ECG（30 分、110 分、4 小時）顯示 V4-V6 T 波逐漸變小、下壁 T 波倒置（inferior Wellens／reperfusion T waves）、最終 hyperacute T 完全消退——典型的再灌流演變。可惜當時沒有人認出這些 T 波是缺血性，後續判讀甚至寫「沒有 current of injury」。第一個高敏 troponin I 為 185 ng/L，之後升至 860→2401→6658，peak 14,143 ng/L（典型 OMI／STEMI(+) OMI 等級）。因疼痛已緩解且 ECG 缺血未被辨識，給予 heparin、aspirin，血管攝影延到隔天，結果為非阻塞性冠脈（但見一處先前阻塞、現已打開的小分支），無可置放支架的病灶，以推測的 ACS／MINOCA 進行藥物治療。Smith 認為這代表先前的 MINOCA 診斷其實是 transient thrombotic OMI。
觸類旁通：所謂 MINOCA（非阻塞性冠脈的 MI）有相當比例其實是非阻塞性斑塊血栓形成後自溶（transient thrombotic OMI）；當臨床、ECG（hyperacute T 等）、troponin 升降與新發 wall motion abnormality 都吻合冠脈分佈時，應視為冠脈血栓所致，IVUS／OCT 等腔內影像才能補足血管攝影解析度不足的盲點。
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病程結果到院 vitals 為 BP 101/65、HR 127、體溫 100.3°F；床邊 echo 見 moderate 心包積液與 RV 部分塌陷、側壁 WMA、EF 偏低。cath 後 ECG 出現更多 ST elevation 與後壁 reciprocal STD。formal echo 顯示 EF 約 35%、多區 WMA。troponin I 由 33.7 ng/mL 起伏（3h 30、8h 32、10h 43、44h 16 ng/mL）。2 天後 echo 惡化為 severe systolic dysfunction、EF 25-30%，病人因 myocarditis 導致 cardiogenic shock 而病況危重。Learning Point 明言：本案幾乎不可能在 ECG／echo／troponin 上區分急性 MI 與 myocarditis，下任何結論前都必須先看 coronaries。
觸類旁通：同樣「ECG 像 OMI、最後 angiogram 乾淨」的鑑別還包括 takotsubo、冠狀動脈痙攣與 MINOCA；臨床上對年輕、有前驅感染症狀者，即便 ECG/echo/troponin 都指向 MI，也應保留 myocarditis 的可能，但流程上仍以先排除可開通的冠狀動脈阻塞為優先。
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病程結果本文以多個案例闡明 Wellens' 的本質：Case 2 的 ED ECG 為 Wellens'（無痛），其到院前帶痛時的 ECG 實為 hyperacute anterolateral STEMI，angiogram 為 95% 狹窄的 LAD、TIMI-3 flow、置放支架、peak troponin 僅 364 ng/L——說明即使大面積 STEMI 若快速再灌流，troponin 也可相對偏低。Case 3 顯示 Wellens' 由 subtle OMI 演變而來：serial ECG 捕捉到 transient STEMI 的動態變化，最終為 90% 血栓性 LAD 病灶置放支架。關鍵教訓：Wellens'／transient STEMI 應緊急送心導管，延誤可能釀成災難。
觸類旁通：遇到「現在不痛、但近期有 anginal 發作」且 precordial 出現 biphasic 或深對稱 T 倒置、R 波保留者，要主動想到 Wellens'；它代表近期曾阻塞、現已再灌流的高風險狀態，應比照 ACS 緊急處理，而非歸給年齡、種族或 LVH 變異。
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病程結果連續追蹤顯示胸前導程對稱性 T 波倒置進一步加深演化。心導管證實為非 ST 上升型心肌梗塞（NSTEMI），culprit 是近端 LAD 90% 狹窄，PCI 後 2 天 ECG 改善。此病程正符合 Wellens’ 的本質：罪犯血管已再灌流（動脈打開或側枝供應），但仍處於高再阻塞風險（若再阻塞會出現 T 波 pseudonormalization）。
觸類旁通：「reperfusion T 波」概念可類推到其他冠狀動脈分布——後壁再灌流可在 V2 出現大 T 波，下壁或側壁也可有對應的 Wellens 樣變化；關鍵永遠是把 ECG 放回「現在有沒有痛」的臨床脈絡判讀。
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病程結果病人給予 NTG 後胸痛近乎緩解，0639 到院，作者立即活化心導管室。0651 等待心導管團隊時再做一張：aVL 的高側壁 STE 變少，但仍有「下壁」STD，且 V2、V3 出現新的 STD 與 V2 新 Q-wave（提示 LAD 病變），V4-V6 的 T-wave 不再那麼 hyperacute。心導管證實為 co-culprit 雙病灶：(1) 大鈍緣支(OM)近端 99% 血栓性病灶、TIMI-2 flow；(2) mid LAD 99% 阻塞、TIMI-2 flow，兩處都置放支架。
觸類旁通：面對 subtle 的高側壁缺血，善用任何 PVC 或寬 QRS 搏動觀察其 ST 是否 out of proportion，能在 STE 還很細微時就抓到 OMI；同時 hyperacute T 的分布可提示是否為多血管受累。
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病程結果住院醫師想做心包穿刺但被主治阻止。Labs 顯示初始輕度 troponin 上升（2.8 ng/mL），符合亞急性 MI。因懷疑主動脈剝離做了 CT 為陰性。病人從 CT 室回來後不久血流動力學變不穩，輸液、輸血（血色素極低），意識下降後插管，隨即進入 PEA arrest。Smith 評論：心包填塞時 chest compression 多半無益（問題是 LV 無法填充而非無法收縮）、正壓通氣可能致命（減少靜脈回流）。心臟外科醫師抵達時行 ED thoracotomy，發現心包腔內大量血塊與前壁小破口，因組織脆弱縫合失敗，最終於到院約 4 小時宣告死亡。最終診斷：myocardial rupture。Smith 強調 ED 醫師必須主導——及早辨識、輸液、必要時心包穿刺與 thoracotomy，可能挽救此相對年輕的病人。
觸類旁通：對任何亞急性 MI 合併持續 ST 抬高、又有心搏過速或低血壓者，務必把機械性併發症（游離壁破裂、室間隔破裂、乳頭肌斷裂）納入鑑別；床邊 echo 見心包積液／血塊或新雜音時，立刻會診外科並同步穩定，而非被動等待。
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病程結果母親仍擔憂而帶男孩到急診，Smith 看診並再做一張心電圖，與診所略有不同但屬正常日間變異。床邊心臟超音波（胸骨旁長軸、短軸）皆正常，之後由小兒心臟科醫師判讀的正式對比劑超音波也正常。Grauer 補充：因母親擔憂加上有猝死家族史，這兩項就足以做心臟超音波，而結果完全正常，令人安心。他也提醒，診所那張（ECG #1）V1、V2 疑似電極位置不當，急診重做後 V1-V3 進展恢復正常。
觸類旁通：「正常變異」的判讀往往需要把人口學（族裔、年齡、體型）與形態錨點（J 波、短 QT、窄 QRS、針狀 R/S 的有無）一起看；同樣的高電壓與 T 波倒置，在無症狀年輕運動員與有症狀中老年人身上意義完全不同。
", "related": [ { "title": "一名有「病理性」心電圖的年輕男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-pathologic-ecg/" }, { "title": "右胸導程 T 波倒置", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-precordial-t-wave-inversion/" } ] }, { "id": "smith-1672", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/palpitations-while-awaiting-cabg/", "tags": [ "Artifact", "遙測心律", "VT 鑑別", "心律判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/06/palpitations-while-awaiting-cabg-107602944.png", "stem": "一位 57 歲男性因胸痛住院，冠狀動脈攝影顯示嚴重多血管病變，正等待 CABG。夜間遙測（telemetry）擷取到下方這段不規則、快速、外形「幾何狀」的寬波形（如圖）；病人主訴心悸，團隊緊急照會心臟科，懷疑是 polymorphic VT。仔細檢視同段遙測，可在整條波形中找到規律分布、貫穿全程的窄 QRS。請問這段波形最可能是什麼？", "options": [ "Polymorphic VT（多形性心室頻脈），需立即準備電擊去顫", "Torsades de pointes，應立即靜脈給予硫酸鎂並查 QT", "心房顫動合併 aberrancy 造成的寬 QRS 心律", "Artifact（雜訊假象），底下可march out 規律的竇性傳導 QRS" ], "answer": 3, "explain": "判讀Dr. Frick 的關鍵推理是：在 Telemetry Sample 1 那段「看似 PMVT」的波形中，可用 calipers 找到規律分布、貫穿整條波形的窄 QRS。真正的 VT 不可能與竇性傳導的 QRS 同時並存，因此只要能在雜訊底下辨識出未受干擾的竇性節律，這段「VT」就一定是 artifact。Telemetry Sample 2（事件前數秒）正好抓到底下完整、規律的竇性節律，回頭再看 Sample 1 即可用同樣的 caliper 間距把底層 QRS 對出來。Ken Grauer 補充的辨識線索：外形雖快卻呈「幾何/直線」狀、沒有真正 ST-T wave、且病人隔天還活著——都暗示這不是「真的」心律。
病程結果此案的重點在於避免不必要的處置：團隊原本緊急照會心臟科、擔心是 polymorphic VT，但辨識出 artifact 後即可避免一次不必要的去顫。原文進一步示範了更難的情境——遙測軟體把 artifact 誤標為紅色 VT、以及在 atrial fibrillation 背景下要靠仔細的形態學比對才能揪出底層 QRS。Grauer 坦言自己第一眼也不確定，是靠「外形怪、太快、沒 ST-T、病人沒死」這幾點與 Sample 2 的對照才確認。
觸類旁通：同樣的「先找底層節律、再判定怪波是否為假」邏輯，也適用於 pulse-tap artifact、parkinsonian tremor 模擬 AFlutter、肢體導程接觸不良造成的假性 VFib——關鍵都是維持高度懷疑，並回到「能不能 march out 一條乾淨的底層節律」。
", "related": [ { "title": "胸痛（還是腹痛？）與 ECG artifact", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-or-abdominal-pain-and-ecg-artifact/" }, { "title": "你能看出這張 12 導程 ECG 記錄上的問題嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/can-you-spot-problem-with-this-12-lead/" } ], "options_note": "" }, { "id": "smith-951", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferolateral-stemi-is-there-right/", "tags": [ "下壁STEMI", "RV MI", "proximal RCA", "right-sided ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/01/5138177-RV-MI-without-STE-in-V1.png", "stem": "中年男性胸痛 1 小時，血行動力學穩定（從未低血壓）。12-lead 顯示明顯下壁 MI，並有 V3-V6 的 STE。標準前壁導程未見 V1 的 STE、V2 也無 STD。考量這是下壁／下側壁 STEMI，關於是否合併 right ventricular (RV) MI 以及如何判斷，下列何者最正確？", "options": [ "需以 right-sided ECG 確認；本例 V3R-V6R 有 STE，屬於少數「V2 無 STD 卻 V1 也無 STE」的 RV MI，且為 proximal RCA occlusion", "lead I 出現 ST depression 是診斷 RV MI 的可靠依據，本例無 STD in I 故無 RV MI", "可直接排除 RV MI，因為標準 12-lead 的 V1 沒有 STE，而 V1 對 RV MI 具高敏感度", "下側壁 STEMI 多為 circumflex 阻塞，與 RV MI 無關，無須再做 right-sided ECG" ], "answer": 0, "explain": "判讀本例為明顯的 inferior（下壁）STEMI，同時 V3-V6 有 STE 形成 inferolateral 型態。Smith 指出 85% 的下壁 MI 來自 RCA occlusion，連多數 inferolateral MI 也是 RCA（RCA 可有大的 lateral branch）。判斷有無 RV MI 的關鍵是：RV MI 來自 RV marginal branch 近端的 proximal RCA occlusion。標準 12-lead 的 V1 對 RVMI 只有在『V2 完全沒有 STD』時才約 85% 敏感；一旦 V2 有 STD，只有 35% 的人 V1 會出現 STE。本例 V1 雖無明顯 STE，Smith 仍以 right-sided ECG 確認，發現 V3R-V6R 有 STE，diagnostic of RV MI，並屬於那 15% 「V2 無 STD 但 V1 仍無 STE」的 RV MI。
病程結果病人血行動力學全程穩定、從未低血壓，因此 Smith 認為在此情境下「是否診斷出 RV MI」其實沒那麼關鍵（RV MI 真正重要是在合併低血壓／休克時）。病人送 cath lab，angiogram 證實 proximal RCA 100% 阻塞並置放支架。Echo 顯示 EF 41%、distal septum/apex、distal inferior、anterolateral 區域 wall motion abnormality。
觸類旁通：遇到下壁 STEMI 合併低血壓時，應主動以 right-sided ECG（看 V4R）找 RV MI，因為前負荷依賴的 RV failure 處置（積極補液、避免 nitrates）與一般下壁 MI 不同。
", "related": [ { "title": "胸痛這張 ECG 接下來有用的下一步是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-useful-next-step-in-evaluation/" }, { "title": "50 多歲 STEMI 合併低血壓：罪犯血管是哪條？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/50-something-with-stemi-and-hypotension/" } ] }, { "id": "smith-956", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-70-something-with-ventricular-paced/", "tags": [ "paced rhythm", "Modified Sgarbossa", "OMI", "wraparound LAD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/01/FirstEDECG.png", "stem": "70 多歲病人，斷續胸痛數日、就診前轉為持續。ECG 為 ventricular paced rhythm (VPR)，lead V5 有 1 mm 的 concordant ST elevation，其餘導程都呈現適當的 discordance。有人質疑「V5 在 ST 段前有 S 波，這算 discordant STE」。依 Smith 的判讀，最適當的處置與判讀為何？", "options": [ "因為 OMI 無法在 ventricular paced rhythm 下診斷，應先等系列 troponin，暫不啟動 cath lab", "V5 的 1 mm concordant STE 已符合 Smith Modified Sgarbossa Criteria，符合 OMI，應啟動 cath lab", "V5 因 ST 段前有 S 波，應視為 discordant STE，不符 Sgarbossa criteria，屬陰性", "需有 V1-V3 的 concordant ST depression 才能診斷 OMI，單一 V5 concordant STE 不足以判定" ], "answer": 1, "explain": "判讀本例為 ventricular paced rhythm (VPR)，Smith 指出 lead V5 有 1 mm 的 concordant ST elevation，其餘導程則呈現適當的 discordance。依 Smith Modified Sgarbossa Criteria，只要有任何單一導程符合（此處為 V5 的 concordant STE），即視為整組 criteria 達標。面對「V5 ST 段前有 S 波是否算 discordant」的質疑，Smith 的原則是 「以 QRS 的 majority（主要方向）來判定 concordance」。他們的 PERFECT study 顯示此發現對 Occlusive MI (OMI) 有 96% specificity。Smith 同時強調：所有胸痛病人中僅約 2% 為急性冠脈阻塞，低 pretest probability 使 PPV（sens 81%、spec 96%、prior 2%）僅約 29.2%，但他仍建議啟動 cath lab。
病程結果第一支 troponin I 為 6.0 ng/mL（病人其實 2 小時前已就診過、第二張 ECG 相同），此 troponin 把 PPV 拉到接近 100%。Cath lab 啟動，心臟科到場 bedside echo 確認 apical wall motion abnormality，並找到舊 ECG：對比後可見下壁 discordant STE 為新增、且 V3-V6 為新的 STE，研判為 wraparound LAD 繞到下壁。Angiogram 證實 mid-LAD occlusion of a wraparound LAD 並置放支架；術後 troponin 升至 78 ng/mL，echo 顯示 anterior/apex akinetic、distal inferior WMA、EF 51%。
觸類旁通：同一套 Modified Sgarbossa 邏輯也適用於 LBBB 的 OMI 判讀；面對 paced 或 LBBB 病人胸痛，先比對舊片、再逐導程套用三條 criteria，能大幅降低漏診。
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病程結果當班急診醫師與心臟科醫師卻結論為「No STEMI，留院、不轉院」，且未依建議每 15 分鐘做一次 ECG。90 分鐘後第二張 ECG 已是明顯的 anterior STEMI（連電腦都仍漏判）。第一支 troponin I 為 1.5 ng/mL、再驗升至 2.5 ng/mL，仍未做第三張 ECG。到 270 分鐘時病人已進入 cardiogenic shock，ECG 顯示大量 ST elevation、多發 PVC、aVL STE 合併下壁 reciprocal ST depression，才以直升機轉送 PCI 中心。心導管結果為「Entire left system occluded（含 left main）」，EF 僅 10%，病情太重無法接受 CABG，預後極差。
觸類旁通：OMI/NOMI 範式取代傳統 STEMI/NSTEMI 二分法——關鍵不是有沒有達到毫米數，而是有沒有「正在阻塞、可被再灌流挽救」的心肌；hyperacute T、reciprocal ST depression、不成比例的 T/R 比值都是早期辨識線索。
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病程結果medic 啟動 cath lab 但被 interventionalist 拒絕（不認為代表急性冠狀動脈阻塞）。稍後病人仍被送進 cath lab，結果血管確實是 occluded，予以開通並 stent（Smith 雖拿不到確切是哪條血管，但研判為 circumflex）。本案的 Important Learning Point：STEMI 是以毫米標準定義（肢導程 1 mm），此 ECG 並未達標、因此不算 STEMI；但我們真正在意的是 coronary occlusion，而 STEMI 只是個對 occlusion 約 75% 敏感度的 surrogate。原文並強調「inferior」ST depression 不代表下壁缺血——ST depression 不會 localize，常是 high lateral（aVL）STE 的 reciprocal，且該 STD 可能是最顯眼的 STEMI 徵象。
觸類旁通：這就是 OMI vs STEMI 範式的核心——以「是否冠狀動脈阻塞」而非「ST 是否達毫米標準」為決策依歸；對細微 high lateral STE，應主動找 reciprocal inferior STD、down-up T-wave 與 posterior 線索，並善用舊 ECG、床邊 echo 與 troponin（陽性有幫助、陰性不能排除）來提高對 subtle OMI 的辨識率。
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病程結果K 回報 2.6 mEq/L、Mg 1.6 mEq/L；頭部 CT 陰性；兩次連續 troponin 皆測不到。補充鉀與鎂並調降利尿劑劑量後病人狀況良好。治療後 ECG（數小時前 K=3.8）QTc 降至 474 ms；兩個月前的 baseline ECG 與治療後幾乎相同，證實此為可逆的低血鉀變化。
觸類旁通：「down-up」的 STD 加上看似超長的 QT，是低血鉀 U 波的招牌；同樣型態也是辨識 polymorphic VT 高風險的視覺鎖鑰，與真正的缺血性 STD、ICH/Takotsubo 形成清楚對照。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個致命異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "Dr. Smith ECG 部落格十週年：第一篇貼文是 2008 年 11 月 7 日", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ] }, { "id": "smith-799", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/prehospital-ecg-looks-very-suspicious/", "tags": [ "LAD occlusion", "hyperacute T波", "prehospital ECG", "reciprocal STD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/12/Hyperacute-lateral-T-waves-time-zero.png", "stem": "50 多歲男性，尖銳胸痛輻射至背部。一位 paramedic 對這張 prehospital 12-lead ECG 感到非常可疑：V4-V6 的 T 波偏大、下壁導程有 STD、aVL 有 slight STE，但 V2-V4 並無明顯 STE。Smith 被詢問意見。依 raw_text，對這張 ECG 最正確的判讀是？", "options": [ "因 II、III、aVF 有 ST depression，這是 acute inferior 缺血的 reciprocal 表現，應視為下壁病灶", "V4-V6 的 T 波幾乎可確診為 hyperacute，結合 I 與 aVL 的 STE 及 III 的 reciprocal STD，這診斷為 coronary（LAD）occlusion", "下壁 STD 合併大 T 波最符合 hyperkalemia，應先矯正電解質再評估", "V2-V4 無明顯 STE，且 4-Variable 公式為正值，故為 normal variant 的 anterior STE，不需啟動導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 直接回覆 paramedic：「This is diagnostic of LAD occlusion, either mid or distal.」關鍵在於 V4-V6 的 T 波幾乎可確診為 hyperacute，當這個發現再結合 I 與 aVL 的 STE 以及 III 的 reciprocal ST depression，就足以診斷 coronary occlusion。Smith 特別澄清：辨別 normal STE 與 LAD occlusion 的公式是用來判讀 V2-V4 的 STE，但本例 V2-V4 並無 appreciable STE，真正有問題的是 V4-V6 的 T 波（hyperacute），而非前胸 STE；加上 II、III、aVF 有 STD，本就不該套用該公式。
病程結果21 分鐘後 paramedic 再記錄一張 ECG，無太大變化。該接收醫院通常不看未事先傳輸的 prehospital ECG，故現場判讀幾乎不會被接收醫師採納。病人到院後在 ED 等候 90 分鐘才被送進 cath lab（推測是 troponin 或 serial ECG 變化觸發了 activation）。最終結果：100% LAD occlusion 並置放支架，病人恢復良好，印象中為 mid-LAD。
觸類旁通：此案延伸到「STEMI-negative OMI」的辨識——hyperacute T-wave 往往早於、甚至取代明顯 STE 成為冠狀動脈阻塞的首要線索；同時提醒 prehospital ECG 應主動傳輸（pre-arrival transmission）以縮短 door-to-balloon，避免好的現場判讀被埋沒。
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病程結果給予大量輸液。抽血 K 6.9 mEq/L、HCO3 8、Cr 13.4；即使打了 3 公升輸液 CVP 仍很低。Troponin 高峰僅 0.275 ng/ml；angiogram 顯示沒有 acute coronary lesion。病人是嚴重脫水、可能合併敗血症。穩定後找到舊 EKG 與舊 echo，舊 ECG 顯示 old inferior MI with persistent ST elevation（LV aneurysm morphology），舊 echo 顯示 diastolic dyskinesis。
觸類旁通：「ST elevation ≠ STEMI」。當 ECG 的型態與病人的血流動力學、超音波、生化（如此案 K 6.9、HCO3 8、Cr 13.4 的代謝危象）不一致時，要回頭尋找潛在病因，並善用舊 ECG／舊 echo 作為 aneurysm morphology 的最佳對照。
", "related": [ { "title": "前壁 ST elevation 合併初始高 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "長時間胸痛：是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-713", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/altered-mental-status-seizure-extreme/", "tags": [ "SVT", "交替性aberrancy", "RBBB", "wide complex tachycardia" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/03/Bizarre-ECG.png", "stem": "一名中年女性以意識改變、全身性強直陣攣發作來診，並有高血壓與心搏過速。心電圖呈規則、不算太寬的 wide complex tachycardia（電腦量 QRS 126 ms），無 P 波，QRS 有兩種交替的形態、皆為 RBBB 配置但軸向不同（V1 皆為 rSR'、V6 皆有寬 S 波），且 lead I 的 S 波呈小、大、小、大交替。以卡尺量測各 interval 完全相同、無 delta 波。最可能的診斷為何？", "options": [ "Bidirectional ventricular tachycardia，源頭在左、右束支間交替（ping-pong effect）", "每隔一拍出現 pre-excitation（WPW）的交替性傳導", "伴有典型 SVT 電交替（electrical alternans）的單純 RBBB，反映心包積液／填塞", "SVT 合併交替性 aberrancy：RBBB 與 RBBB+LPFB 逐拍交替" ], "answer": 3, "explain": "判讀這是一條規則、不算太寬的 wide complex tachycardia，無 P 波、各 interval 以卡尺量測完全相同（排除早期收縮），且無 delta 波（排除 pre-excitation）。QRS 呈兩種交替形態，皆為 RBBB 配置（V1 皆 rSR'、V6 皆寬 S 波）但軸向不同；lead I 的 S 波呈小、大、小、大交替，大 S 波代表 right axis deviation，係交替性的 left posterior fascicular block（LPFB）疊加在 RBBB 之上。故 Smith 判為 SVT with alternating aberrancy：RBBB、然後 RBBB+LPFB、再 RBBB……逐拍交替。
病程結果病人自發轉律後出現 sinus tachycardia、QRS 變窄、軸向正常的正常傳導心電圖，證實先前的 aberrancy 確由 SVT 造成，並可見符合缺血的 ST 壓低。她血壓高達 300/180、竇性心搏過速達 150，以 clevidipine 與 esmolol 成功控制；MRI 診斷為 PRES（Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome），極端高血壓與心搏過速也讓人懷疑 pheochromocytoma。Smith 推測 SVT 的機轉很可能是在 hyperadrenergic 狀態下被誘發的 AVNRT，右束支因高心率而 refractory，後束支只能每隔一拍恢復。
觸類旁通：面對交替形態的 wide complex tachycardia，先用 interval 一致性排除早搏、用有無 delta 波排除預激，再從各 lead 初始偏向的細微變化辨識疊加的 fascicular block，是分辨「交替性 aberrancy」與罕見「bidirectional VT」的核心思路。
", "related": [ { "title": "An Unusual Tachycardia（另一例 SVT 合併交替性 aberrancy）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-unusual-tachycardia/" } ] }, { "id": "smith-1532", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/young-man-with-very-fast-regular-wide/", "tags": [ "寬 QRS 心搏過速", "AVRT", "WPW", "VT 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/06/prehospital2012-lead20heart20rate20226.png", "stem": "30 多歲男性、無心臟病史，突發心悸，心率 226，呈 regular wide complex tachycardia，電腦判讀為 VT。給予 6mg 再 12mg adenosine 均無效。放大可見 QRS 起始緩慢、由 QRS onset 到 S 波 nadir 大於 100 ms。床邊超音波僅輕度收縮力下降。依 Dr. Smith 對此圖與後續檢查的判讀，最終診斷為何？", "options": [ "經由 accessory pathway 的 antidromic AVRT（WPW）", "後分支 fascicular VT（idiopathic VT）", "右心室流出道 VT（RVOT VT）", "急性缺血誘發的 polymorphic VT" ], "answer": 0, "explain": "判讀此為 regular WCT、rate 226，鑑別為 VT vs AVRT。Smith 指出 QRS 起始緩慢、由 onset 到 S nadir 大於 100 ms，這不符合 SVT with aberrancy，也不符合源自傳導纖維的 idiopathic VT（如 fascicular VT 或 BBB VT）；同時無 inferior axis＋LBBB morphology，故排除 RVOT VT。adenosine 無效不能排除 AVRT（可能劑量不足或推注不夠快）。因此剩下 antidromic AVRT（順著 accessory pathway 下傳）或 standard VT。Smith 強調此 regular（非 irregular、非 polymorphic）的節律給 adenosine 是安全的，adenosine 危險只在 WPW 合併心房顫動。
病程結果病人立即電擊整流。整流後 ECG 無 delta wave，但 Smith 提醒這不能排除 WPW（accessory pathway 可能 baseline 不顯、間歇顯現）。後續 MRI 無 scar、無 ARVD，stress test 近 20 METs 無 inducible ischemia。2022/5/10 的 EP study 證實有一條 left-sided accessory pathway 並予以 ablation，確立此次心搏過速為經 accessory pathway 的 AVRT。
觸類旁通：regular WCT 在統計上多為 VT，但年輕無心臟病史者要想到 idiopathic VT 與 accessory pathway 介導的 AVRT；QRS morphology 與起始速度是縮小機率分布的關鍵，最終常需 EP study 確認。
", "related": [ { "title": "12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "20 多歲焦慮者，脈搏 169→229→169→229：latent vs concealed conduction、三條路徑", "url": "https://drsmithsecgblog.com/20-something-with-anxiety-pulse-is-169/" } ] }, { "id": "smith-1226", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-after-motor-vehicle/", "tags": [ "RBBB中OMI", "鈍性心臟損傷", "LAD_dissection", "hyperacuteT" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/12/ed11723.png", "stem": "一位 40 多歲、無重大病史男性,車禍(駕駛側遭高速撞擊)後主訴胸痛加劇,有多處左側肋骨骨折、小量左側氣胸、脾臟撕裂傷。初始 ECG 為 sinus rhythm with RBBB,但在 II、III、aVF、V5、V6 有 STE,且 III、aVF 為 concordant STE,並有大幅 hyperacute T 波;初始高敏 TnI 51 ng/L。對這張 ECG 與後續處置,最正確的判斷為何?", "options": [ "RBBB 加上 inferolateral STE 是 blunt cardiac injury 的心肌挫傷表現,屬非冠脈病灶,給予支持療法觀察即可", "此 ECG 對 lateral 與 inferior(或 apical)OMI 高度可疑,RBBB 若為新發更指向 LAD 阻塞,須安排緊急 cardiac catheterization", "這是 RBBB 病人不應過度解讀的 secondary ST-T 變化,STE 屬 RBBB 本身的 discordant 表現,無 OMI", "concordant STE 合併 RBBB 最可能是 hyperkalemia 造成的偽性損傷電流,應先驗鉀並給 calcium" ], "answer": 1, "explain": "判讀本案 ECG 為 sinus rhythm with RBBB,但 Smith/作者指出 其 ST 段與 T 波對 RBBB 而言是不正常的:II、III、aVF、V5、V6 有 STE,且 III 與 aVF 為 concordant STE(與主波同向,不應出現於單純 RBBB),inferior 導程並有 大幅 hyperacute T 波。整體高度可疑為 lateral 與 inferior(或 apical)OMI。文中並提醒:若 RBBB 為新發,因 LAD 供應 right bundle,更指向 LAD 阻塞,或在此情境下的 blunt cardiac injury。值得注意的是 aVL 並無 reciprocal STD(初始),但 troponin 已升高(51 ng/L)。
病程結果因 ECG 可疑加 troponin 升高(第二次 84 ng/L),病人被立即轉送同時具創傷與介入心臟科的醫學中心。抵達後(1946 ECG)inferior 導程已是明顯 STEMI,aVL 出現巨大 reciprocal STD,V3 新 STE,V2 STD 提示後壁受累。團隊與介入醫師一致決定即刻心導管。Angiogram 顯示 mid-LAD(wraparound LAD)dissection 併急性血栓阻塞,RCA 正常;過程中發生導管誘發的 left main/proximal LAD dissection,最終 left main、proximal 與 mid LAD 皆置放支架,達 TIMI 3 flow。因合併創傷內出血,先用可快速關閉的 IV cangrelor,之後轉介入放射科做脾臟栓塞。Troponin 升至 19,790、21,932 ng/L。病人住院期間無重大事件,第 5 天出院。
觸類旁通:創傷病人主訴胸痛、ECG 出現「對 RBBB 不正常」的 STE/hyperacute T 時,不要被「這是挫傷」的直覺鎖死;系列 ECG 加 troponin 演化能揭露真正的冠脈阻塞,即使機轉是創傷性 dissection,處置仍是緊急再灌流。
", "related": [ { "title": "鈍性創傷後的兒童案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-after-blunt/" }, { "title": "單車禍病人:這個 ST 抬高是什麼?peak troponin 6500 ng/L", "url": "https://drsmithsecgblog.com/patient-in-single-vehicle-crash-what-is/" } ] }, { "id": "smith-1019", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/serial-evolving-ecgs-all-diagnostic-of/", "tags": [ "OMI", "proximal LAD occlusion", "hyperacute T-wave", "serial ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/06/timezeroPHECG.jpg", "stem": "一位 60 多歲男性因胸痛打 119，救護員在 time zero 記錄這張到院前 ECG。沒有達標的 ST elevation，但 V2 有明確 hyperacute T-wave、下壁導程有極小幅 ST depression、aVL 在小 QRS 下有一點 coved ST elevation。整個過程電腦從未判讀出 MI。依 Dr. Smith 的判讀，光看這第一張 ECG 最正確的結論為何？", "options": [ "屬於早期再極化變異，先給止痛、安排門診壓力測試即可", "目前不具診斷性，需等到後續 ECG 出現達標 STE 再啟動心導管", "雖未達 STEMI criteria，但已高度懷疑（near-diagnostic）近端 LAD OMI，應視為急性阻塞處置", "型態符合左前降支已再灌流後的 Wellens 症候群，安排次日心導管即可" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 對 time-zero ECG 的判讀是：雖無達標 STE，但 V2 有 definite hyperacute T-wave、下壁導程有「a tiny bit of ST depression（this is very significant）」、aVL 在極小 QRS 下出現一點 coved ST elevation，這些「all very very suspicious for proximal LAD OMI」。Grauer 進一步指出 V2-V3 T 波相對小 R 波極不成比例、fat-at-peak、wide-at-base，並有 anterior R 波流失，aVL 的 coving、下壁 reciprocal scooping、最早從 V1 就開始的 ST 變化，三條線索都指向更近端的 LAD 病灶，光憑第一張就應 100% 確信需要 prompt cath。
病程結果救護員在 20、25、30 分鐘連續記錄，型態逐步演化、電腦始終未判讀。到院第一張 ED ECG（t=40 分）電腦仍未提 MI，主治醫師單獨拿這張問 Smith，他「3 秒內」就說「Acute LAD Occlusion」並啟動 cath lab。60 分鐘的第二張 ED ECG 才勉強出現達標 STE（電腦仍未報 STEMI）。心導管證實 proximal LAD occlusion 並置放支架。再灌流後出現類似 Wellens 的 reperfusion T-wave，但因廣泛梗塞，V2 已是 QS 波；隔天仍見 QS 波合併 reperfusion T 波。Peak troponin I 85.6 ng/mL（極大 OMI），並有前壁 wall motion abnormality；全程電腦從未讀出 STEMI。
觸類旁通：同一條 LAD 的時序變化——阻塞期（hyperacute T＋reciprocal STD）→ 達標 STE → 再灌流期（Wellens 型 T 波倒置）——對應不同的處置時機；辨識「現在處於哪一段」比死守 STEMI 毫米標準更能挽救心肌。
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病程結果EMS 已 prehospital 啟動 cath lab，但到院後由 cardiologist 取消。Bedside echo（技術品質低）顯示少量 B lines、無容積不足、收縮力中度下降。因血栓栓塞中風風險未行 cardioversion，給予 IV metoprolol 5 mg 稍降心率，並給 enoxaparin。1.5 小時後 ECG rate 約 120，已明顯無過度不對稱的 STE、無 concordant STE。第一個高敏 troponin I 為 23 ng/L，peak 47 ng/L（女性 URL 16 ng/L），不符合急性冠脈阻塞。隔天早上自發轉為 sinus rhythm，呈現正常 LBBB（無 OMI／缺血證據）。到院 16 小時後血管攝影為 無顯著病灶。
觸類旁通：高心率（尤其 HR > 130）合併 LBBB／paced rhythm 時，Modified Sgarbossa rule 的適用性下降；面對「電腦判 STEMI」的不規則寬 QRS，先辨認其為 AF with RVR、降速後再判讀，往往能避免不必要的 cath lab 啟動。
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病程結果初始 TnI 25 ng/L(男性 URL 20)。病人到院一小時內即送心導管:RCA ostial 99% 狹窄(先前 prox RCA 支架仍 patent)、mid-LAD 99%(舊支架處,有來自 first RV marginal 至 distal LAD 的「有限」側支)、LCX 僅輕微不規則、RPDA 100%(慢性與否不明)。RCA 病灶被判定為 culprit 並置放支架;mid-LAD 未介入,推測非急性。Smith 回顧認為在此冠脈背景下,單一 RCA 病灶即可解釋 ECG——因 LAD 有嚴重狹窄並靠 RCA 側支供血,當此 RCA 急性 OMI 時,inferior 與 anterior 壁同時失去血流,造成原本更常見於 large LAD 阻塞的型態。Troponin 升至 8,019、10,207 ng/L。第 2 天 echo 顯示 LVEF 55%、distal inferior hypokinesis、RV 收縮功能輕度下降,2 天後順利出院。
觸類旁通:遇到 paced rhythm 或 LBBB 的胸痛病人,別被「無法判讀」的迷思困住;套用 Smith Modified Sgarbossa Criteria(concordant STE/STD,或 excessively discordant STE >25%)即可在這些節律中辨識 OMI,跳脫 STEMI 毫米典範。
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病程結果在未針對 hyperkalemia 做任何治療下，較晚的 ECG 顯示 ST elevation 減少、LBBB 趨於正常（仍有 fragmented QRS），呈現逐漸消退。Echo 沒有 wall motion abnormality；troponin 高峰僅 0.064 ng/ml（99% 參考值 0.034），只是勉強升高，符合心跳停止但即使一過性 STEMI 也很少這麼低（不過並非不可能）。隔日 echo 仍無 wall motion abnormality。Smith 坦言無法證明沒有 transient LAD occlusion，也沒找到 arrest 原因，最後沒有做 cath。Learning point：心跳停止後 ECG 可能有 transient ST 異常。
觸類旁通：面對 new LBBB 或寬 QRS 合併 ST 變化，先把可逆原因（hyperkalemia、post-arrest 一過性變化）放進鑑別，並用「等待＋重做 ECG」與 troponin 趨勢、床邊 echo 來收斂；單張不明確 ECG 不足以驅動 cath 決策。
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病程結果儘管給予最大內科治療並安排立即手術,病人仍死亡。Smith 點出此案明顯不是 ACS,他的夥伴其實一直知道,只是想看他看到這張 EKG 會作何反應。學習重點:大多數「廣泛 ST 壓低合併 aVR STE」並非 ACS;其鑑別診斷涵蓋任何造成 supply-demand mismatch 的情況(瓣膜病、嚴重貧血、嚴重缺氧、低血壓尤其舒張期低血壓、嚴重 LVH/HOCM、極度心搏過速或高血壓等)。Knotts 等研究顯示此型只有 14% 代表 left main ACS;Harhash 2019 進一步證實此型僅 10% 有急性冠脈阻塞,但院內死亡率高達 31%。
觸類旁通:看到「廣泛 ST 壓低 + aVR STE」時,反射動作不是啟動 cath lab,而是盤點所有可造成 supply-demand mismatch 的病因(瓣膜、貧血、缺氧、低血壓、嚴重 LVH、心搏過速等);這個型態是「全域缺血」的訊號,不指向特定 culprit。
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病程結果院前醫護與電腦都判為正常，未事先通知。到院後依 protocol 再做一張 ED ECG：STE 略增、QTc 略長至 427 ms、側壁 precordial T 波變大，公式值升至 27.2，Smith 一看即立即啟動 cath lab。床邊 echo 的前壁 wall motion abnormality 非常 subtle、無助診斷。心導管證實為 type III（wraparound）LAD 的 ostial 阻塞。後續 Definity 對比 echo 顯示 distal septum、anterior、apex 與 distal inferior wall 皆 akinetic，peak troponin 達 257 ng/mL，屬大範圍前壁 MI。
觸類旁通：面對「介於 early repol 與前壁 STEMI 之間」的曖昧 STE，與其爭論毫米數是否達標，不如把可量化的形態學參數（STE60V3、QTc、R 波振幅）放進客觀公式，並把年齡、症狀等臨床 context 一併納入決策。
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病程結果首支 troponin 低於可偵測極限，病人疼痛緩解後在未再做連續 ECG的情況下被收住院。第 240 分鐘（4 小時）第二支 troponin 回報 1.15 ng/mL，並錄到一張已回復正常的 ECG——證明先前所有 ST 抬高都是缺血性、屬一過性 STEMI 且幸運自發再灌流。正式 contrast echo 顯示 EF 65%、遠端中膈與心尖局部室壁運動異常。隔日心導管顯示 LAD（第一對角支遠端）潰瘍性斑塊合併 60% 血栓性狹窄，置放支架。Smith 強調若進展為完全 STEMI 將失去整片前壁，且無痛狀態不保證血管已打開。
觸類旁通：「電腦判讀正常」與低 HEART score 都無法可靠排除 transient OMI；遇到不成比例的高大 T 波、ST 段變直，應套用客觀工具（4-variable formula）並連續追蹤 ECG 與 troponin，而非僅憑單一時間點的陰性結果就放行。
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病程結果後續另錄的 ECG 顯示所有可疑表現消失，僅剩正常變異型 ST 抬高（early repol）。將 V1、V2 上移一個肋間錄製，並未誘發出 type 1 Brugada pattern，僅顯示明顯 rSr'，且型態與第一張極相似，提示原 ECG 本身就錄得太高。額外鑑別 HOCM、CPVT、ARVD：心臟超音波無 HOCM 或右心室發育不良證據、EF 正常。電生理醫師確信非 Brugada，認為 procainamide challenge 通常只用於「不明原因」暈厥而非典型 vasovagal。病人最終無運動限制下出院，結論為運動員 type 2 Brugada 的擬象、或導程過高、或兩者皆是。
觸類旁通：同樣是 V1-V2 的 rSr'，鑑別涵蓋良性（高位導程、運動員、incomplete RBBB、漏斗胸）與病理性（type 2 Brugada、右心室肥大、ARVD、WPW、高血鉀、鈉通道阻斷劑）；遇 saddleback 別急著貼 Brugada 標籤，先量化形態並回到臨床情境。
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病程結果病人被安排門診運動測試。幾週後做測試當天，靜息 ECG 顯示再灌流變化進展（下側壁 T 波倒置更深、高側壁出現相互性的過度直立 T 波、V2-V3 出現後壁再灌流的過度直立 T 波）；Smith 認為這更可能是「多次近全阻塞後又再灌流」。運動中病人因胸部不適停止測試，ECG 顯示明顯下壁 OMI；恢復期 ECG 又回到再灌流型態。給 aspirin + clopidogrel 後做冠脈攝影，發現 RCA 病灶，置放重疊支架覆蓋整段 RCA 延伸至 PDA。Troponin I（壓力後 90 分鐘 0.012、隔日 0.020）皆未超過參考值上限，故依定義不算 myocardial infarction；但 Smith 認為若在診所就驗 troponin 可能已升高、診斷會是 reperfused OMI。Smith 判斷最可能有 plaque rupture（病人休息時也有症狀），整體屬臨床上的不穩定型心絞痛（unstable angina），介入後隔日順利出院。
觸類旁通：下側壁/後壁的雙相或反轉 T 波（reperfusion T waves）等同於下壁版的 Wellens 概念——代表「曾經阻塞、現已再灌流」的不穩定病灶，看到時應視為高風險而非良性，並避免在仍可能再阻塞時做運動負荷測試。
", "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "在你的醫院導入 Queen of Hearts 會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-will-happen-if-you-implement-queen/" } ] }, { "id": "smith-1016", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/do-you-recognize-these-ecgs-stemi-lvh/", "tags": [ "良性變異", "再極化型態", "LVH 鑑別", "HCM" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/06/Benign-TWI-1-chole.png", "stem": "Smith 在替一項研究盲讀 ECG 時看到這張，胸前導程有 early transition、V2 起就有約 18 mm 的高 R 波、V4-V6 R 波 ≥25 mm，並在多個導程有 ST coving 合併 J-point notching 與 T wave inversion。他「在不知道病史的情況下就很有把握知道診斷」，並推測是某類病人。這張 ECG 最可能的診斷為何？", "options": [ "肥厚性心肌病（HCM）的典型心電圖表現，需限制運動並轉介", "前壁 LAD 阻塞造成的 Wellens 型 T 波倒置，需安排心導管", "真正的左心室肥厚（LVH）合併 strain，需降壓並追蹤", "黑人男性常見的良性變異型再極化（benign repolarization variant），多屬正常型態" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 形容這幾張 ECG「classic for a benign variant in Black males」，他盲讀時就「certain」會是一位相對年輕、無心臟病理的黑人男性。Grauer 補充判讀理由：沒有 anterior forces 流失（反而是 early transition、V2 已有約 18 mm 巨大 R 波）、胸前導程 R 波振幅戲劇性增大（V4-V6 ≥25 mm）、下壁與側壁的 ST 壓低至多 modest，QTc 偏短，而 V2、V3 的 ST coving＋J-point notching 接 upward concavity 終於 T 波倒置，正是年輕黑人男性常見的非缺血再極化型態。
病程結果查病歷證實是一位 40 多歲黑人男性。前三張（同一天）因胸腹痛記錄，最終診斷為膽絞痛（biliary colic），serial troponin 排除 MI。12 天後第四張因 GERD 引起的上腹痛而記錄。兩次都排除 MI 後，正式 ECG 診斷雖寫成 LVH，但此型態在黑人男性幾乎都是正常型；心臟超音波完全正常、無 LVH。Smith 引用 Brooks Walsh、Smith 等人 2019 年 9-10 月發表於 Journal of Electrocardiology 的《Distinctive ECG patterns in healthy black adults》佐證。
觸類旁通：「良性變異」永遠是 diagnosis of exclusion——辨識型態能避免不必要的導管化，但仍須以病史、族裔與（必要時）echo 把 LVH、HCM 等可能致命的鑑別排除，兩者並不矛盾。
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病程結果疼痛緩解後再做一張 ECG，ST 上抬與壓低幾乎完全消失（Smith 指出這反而讓 MI 機率上升），但判讀仍維持「no evidence of ischemia」。首次 troponin 回報升高至 0.746 ng/mL（99% cutoff 0.030），確立診斷。他被適當地以 NonSTEMI 處置；因持續無痛故不需緊急 cath。10 小時後 ECG 出現下壁導程更深的 T 波倒置演化，diagnostic of inferior NonSTEMI。Angiogram 顯示 mid-RCA 95% 病變並置放支架。
觸類旁通：當胸痛病人 ECG 「看起來正常」時，應主動掃描下壁三導程 (II/III/aVF) 的微量 ST 上抬與 Q 波，並反向確認 aVL 是否有 reciprocal 壓低；單一導程的細微變化配合對側 reciprocal，往往比絕對 mm 數更能揭露真正的冠脈閉塞/次全閉塞。
", "related": [ { "title": "50 多歲男性：胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-1159", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-complication-of-covid-era/", "tags": [ "毒物", "hydroxychloroquine", "hypokalemia", "U 波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/07/HydroxycholorquineOverdoseEKG1.jpg", "stem": "一名 30 多歲女性被發現在街上爬行、到院時意識改變。presenting ECG 為 sinus rhythm（PR 延長、rate 約 75 bpm），QRS 看似 narrow 但實際略寬（電腦量得 136 ms），最明顯的是 T 波幾乎完全消失/變平，且 precordial leads 的 P 波形態不一致，疑似 P 波上疊加 U 波；整體看起來「每樣間距都被拉長」。她在投予一支 bicarb 與一支 calcium 後 rhythm 恢復正常。初始 K 為 3.2，之後降到 1.6。她在插管前透露自己吞了一整瓶藥。最可能的診斷是什麼？", "options": [ "嚴重 hyperkalemia 造成 QRS 增寬與 T 波形態改變", "hydroxychloroquine 過量（sodium/potassium channel blocker 毒性）", "先天性 long QT syndrome 引發的 QT 延長與心律不整", "tricyclic antidepressant 過量，典型表現為 RAD 與 aVR 終末高大 R 波" ], "answer": 1, "explain": "判讀此案整張 ECG「everything just looks long」——PR 延長、QRS 雖第一眼像 narrow 但放大後 vertical lines 顯示 QRS 已 prolong 到 >0.13 sec（電腦量 136 ms），加上 T 波幾乎完全 flatten、precordial leads 的 P 波上疊加 U 波。Smith/Grauer 強調 QRS prolongation >100 msec 是 sodium channel blocker 嚴重毒性最重要的預測因子。病人後來告知吞了一整瓶 hydroxychloroquine（估計約 50 克），對應 hydroxychloroquine/chloroquine 為 potassium 與 sodium channel blocker，可造成 QRS 增寬、ST 變化、QTc 延長與心律不整。hypokalemia 是其 hallmark feature 且低鉀程度與死亡率相關，正好解釋 K 一路掉到 1.6。
病程結果病人隨後進展為 irregular wide complex rhythm（未錄到紙本），投予一支 bicarb 與一支 calcium 後 rhythm normalize、未失去脈搏。插管後給予 activated charcoal，並啟動 high dose diazepam 與 epinephrine 處理 refractory hypotension。初始 K 3.2、calcium 與 magnesium 正常，repeat 後 K 降到 1.6。後續 ECG 在 V3 放大可清楚分辨 sinus beat 後接 premature atrial beat 形成疊加的 U 波與 P 波；四天後的 ECG P 波恢復正常較小形態，證實先前看到的是疊在 P 波上的 U 波。病人於 MICU 穩定後隔日轉一般病房。Goldfrank's 提醒補鉀要謹慎，因為後期鉀移出細胞可能造成 hyperkalemic 併發症。
觸類旁通：凡見到「整張 ECG 各段都被拉長」的形態，第一線鑑別就是 electrolyte abnormalities 與 toxins；同時 sodium channel blocker 毒性的兩個指標（RAD、aVR 終末高大 R 波）值得主動尋找，即使本案這兩者反而缺席。
", "related": [ { "title": "心跳停止：這張 ECG 告訴你什麼？還有怪異的 Bigeminy", "url": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-what-does-ecg-show-also/" } ], "options_note": "" }, { "id": "smith-399", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wellens-waves-appear-and-disappear/", "tags": [ "Unstable Angina", "Wellens", "Dynamic T 波", "LAD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/06/1-FirstECGday1withwellens.jpg", "stem": "一名中年女性因間歇性胸骨後不適就診，性質類似她平常的 GERD，但常用治療無效。一位敏銳的醫師判讀出 V3、V4 呈雙相 (biphasic) T 波，aVL 也有 T 波倒置。住院觀察期間多套 troponin 始終未超過 99% 參考值 (0.034 mcg/L)，技術上「ruled out」MI 後出院。兩週後她以同樣症狀回診，這次發作中 ECG 出現 V2-V5、I、aVL 飽滿的 Wellens 樣 T 波，疼痛緩解 25 分鐘後 T 波又恢復正常；如此隨疼痛動態反覆變化。依此心電圖與病程，最合理的診斷是？", "options": [ "典型 Wellens' syndrome：近端 LAD 病變，無痛時 T 波倒置並隨時間加深、變對稱", "已完成的 inferior NSTEMI，T 波變化屬梗塞後再灌流演化", "Unstable angina：近端 LAD 嚴重狹窄造成的缺血性 dynamic T 波，缺血解除即正常化、無顯著梗塞", "良性早期再極化 (benign early repolarization) 合併症狀性 GERD，非缺血" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出本案並非典型 Wellens' syndrome。Wellens 的核心是「無痛時」V2-V3 出現 biphasic 或對稱深倒置 T 波，且會隨時間演化加深、更對稱（代表已有少量梗塞後再灌流）。本案則相反：飽滿的 Wellens 樣 T 波出現在最缺血、疼痛當下，疼痛一緩解（25 分鐘後）T 波就完全正常化，並隨每次胸痛反覆倒置→正常化。Smith 強調這是不完全阻塞下的缺血性 T 波倒置，沒有 T 波演化是因為幾乎沒有梗塞 (little or no infarction)，所以結論是 unstable angina。
病程結果第一次就診時 troponin 三套皆 <0.012、0.015、<0.012，未達 99% cutoff (0.034)，被當成 reflux 出院、未做壓力測試。兩週後再發，給予 heparin 與 eptifibatide。Troponin 序列為 normal、normal、0.021、0.029、0.032，始終未超過 99th percentile，但這種 cutoff 以下的上升下降高度提示 (但非確診) 缺血。當天稍後 angiogram 顯示 近端 LAD 95% 狹窄合併血栓，加上第一對角支病變，兩處皆置放支架。
觸類旁通：同樣是 V2-V3 的 T 波異常，必須由「有痛 vs 無痛」與「是否隨時間演化」來區分缺血生理：疼痛當下的可逆缺血 (unstable angina)、無痛時的再灌流型態 (Wellens)、與再阻塞的 pseudonormalization，三者處置與急迫性不同。把任一者誤判為良性，都可能釀成漏診近端 LAD 病變。
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病程結果給 NTG 舌下後疼痛改善、T 波變矮但仍大；疼痛完全緩解後再做 ECG 出現 subtle Wellens pattern A（V3-V6 terminal T 波倒置，代表完全再灌流）。對照舊 ECG，此人 baseline 為零 STE、正常 T 波。第一次 troponin 21 ng/L（可測得但低於 35 ng/L URL）。Cath 顯示 distal LAD plaque rupture（95% 狹窄）、apical LAD flow TIMI-3；LAD 為 wrap-around 大血管繞過心尖，解釋了下壁 STE。Peak troponin I 8544 ng/L，echo EF 55-60% 但 mid-apical anterior/anteroseptal/apical septal akinesis。原文指出：20% 公認的 STEMI 在攝影時是 TIMI-3 perfect flow（可自發再灌流），此案即如此。
觸類旁通：區分良性 early repolarization 與 subtle LAD OMI，要綜合 T 波/R 波比例、症狀情境、舊片比對、4-variable/4-variable-plus formula 與 AI（Queen of Hearts）；切記「無 reciprocal change」對前壁 LAD 不具排除力，這是與下壁/側壁 OMI 判讀邏輯的重要差異。", "related": [ { "title": "急性胸痛後自發緩解的案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-which-then-resolves/" }, { "title": "40 多歲男性胸痛、按壓可重現", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-1181", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-58-year-old-collapses-in-hot-sun/", "tags": [ "早期再極化", "Subtle STEMI公式", "false positive", "前測機率" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/09/STEMI-by-criteria.jpg", "stem": "58 歲男性，在大太陽下工作 2-3 小時後幾乎昏倒，旁人報案；到院警覺、流汗、虛弱，否認胸痛、噁心、嘔吐、呼吸困難，無心臟病史與危險因子。此院前 12-lead ECG 經電腦判讀為 STEMI：V2 J 點 ST elevation 約 4 mm、V3 約 2.8 mm、aVL 抬高、下壁 reciprocal ST depression，Smith 的 4-變數公式算出 20.07（cutoff 18.2）。心臟科據此啟動心導管。此案最終診斷／結果為何？", "options": [ "心導管陰性、troponin 持續陰性——屬正常變異 ST elevation 的 false positive", "First Diagonal 閉塞造成的高側壁 OMI", "嚴重脫水誘發的冠狀動脈痙攣（Prinzmetal angina）", "近端 LAD 急性閉塞造成的前壁 OMI，置放支架後再灌流" ], "answer": 0, "explain": "
判讀這張 ECG 看起來確實像 proximal LAD occlusion：V2-V4 明顯 ST elevation、aVL 抬高、下壁 reciprocal ST depression，且下壁 III 的壓低型態與 aVL 抬高近乎鏡像。但 Smith 指出，因為有下壁 ST depression，此案落在公式的「排除條件」內（屬 non-subtle / obvious 型態），其實不適合用公式來區分正常變異與 LAD 閉塞；不過實際計算 4-變數公式為 20.07、簡化公式為 14，兩者都指向 LAD occlusion。Grauer 強調：單憑這張 ECG 與病史，無法排除進行中的近端 LAD OMI，因此啟動心導管是「正確答案」。
病程結果到院後心臟科判讀並啟動 cath lab 做探查性導管。導管結果陰性（LM/LAD/LCx/RCA 及主要分支皆無病灶，右側為主）、troponin 始終陰性，病人於導管後自動出院（AMA）。Smith 指出：此案簡化公式表現甚至優於複雜公式。重點教訓在 Bayes 定理——病人沒有胸痛、無危險因子、症狀有合理解釋（大太陽下脫水、幾乎昏倒），前測機率低，使得同樣的 ECG 異常其陽性預測值大幅下降。但 Smith 與 Grauer 都強調：「如果所有啟動的導管都是陽性，代表我們啟動得不夠多」；本案的陰性導管本身提供了重要的診斷資訊。
觸類旁通：「胸痛＋ST elevation＋serial troponin 陰性」是否就是良性早期再極化（early repol）？本案提醒：型態落在公式排除區、又有下壁 reciprocal change 時，仍須以連續 ECG、serial troponin 與床邊對比心臟超音波綜合判斷，公式並非萬靈丹。
", "related": [ { "title": "胸痛、ST elevation、連續 troponin 陰性：正常變異（早期再極化），對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/" }, { "title": "健康 45 歲胸痛：早期再極化、心包炎還是 injury？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-1067", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-this-regular-svt/", "tags": [ "Atrial Flutter", "規律 SVT", "2:1 傳導", "節律判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/11/Figure-1-InitialECG252810-20.21-20192529.png", "stem": "一名血行動力學穩定的病人，ECG 顯示規律、窄 QRS 的心搏過速，R-R 間距幾乎正好 2 大格，心室率約 150/min，且 lead II 看不到明確直立的竇性 P 波。在尚未做任何 vagal maneuver 或給藥前，依 Ken Grauer 的判讀，最該假定的節律診斷為何？", "options": [ "Sinus tachycardia（竇性心搏過速）：因交感興奮使竇性 P 波埋在前一個 T 波中而不易辨識，應找並處理潛在病因", "Atrial Flutter（心房撲動）合併 2:1 房室傳導：心房率約 300/min，以 calipers 設在 R-R 一半處可在多導程找到規律的 flutter 波", "AVNRT：典型 reentry SVT，P 波藏在 QRS 內，給 adenosine 後可終止心律並確診", "Atrial tachycardia（心房頻脈）：異位心房病灶造成的規律窄 QRS 心搏過速，P 波形態與竇性不同" ], "answer": 1, "explain": "判讀Ken Grauer 以「Watch your P's, Q's and the 3 R's」框架分析：節律規律、R-R 約 2 大格故心室率 ~150/min、QRS 窄＝supraventricular，且 lead II 無明確直立竇性 P 波。關鍵 PEARL 是：心室率非常接近 150/min 時，最常被忽略的持續性心律失常就是 Atrial Flutter——因為未治療的 flutter 心房率幾乎都接近 300/min 並以 2:1 傳導，故心室率 ≈300/2＝150。用 calipers 精確設在 R-R 一半處（即心房率為心室率兩倍），RED arrows 在多導程（II、III、aVF、V1、aVR）確認了規律的 2:1 心房活動。
病程結果原文是純判讀教學案例：Grauer 強調在做 vagal maneuver 或給 adenosine 等阻斷房室結藥物之前，光憑 calipers 找出 2:1、約 300/min 的規律心房活動，就幾乎可確定診斷為 AFlutter，因為沒有其他機轉能在這麼快的速率下產生規律心房活動（atrial tachycardia 極少超過 250/min）。若一般導程不易辨識心房活動，可改用 Lewis lead 強化。
觸類旁通：臨床上凡見「心室率卡在約 150/min 且很規律」的窄 QRS 心搏過速，先用 calipers 排除 flutter，再考慮其他 SVT；adenosine 在此不只用於終止，也可短暫阻斷房室結以顯露 flutter 波。", "related": [ { "title": "右心衰竭合併心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-sided-heart-failure-and/" }, { "title": "跑步機上發生暈厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-while-on-treadmill/" } ] }, { "id": "smith-933", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/two-cases-of-st-elevation-with-terminal/", "tags": [ "良性 T 波倒置", "BTWI", "正常變異", "HOCM" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/12/IMG_2715.jpg", "stem": "在只給「胸痛」、無其他臨床資訊下，Smith 被傳來這張心電圖：竇性節律、電壓非常高，V3-V6 有小或無 S 波、高大 R 波、明顯 J 波、ST 抬高，以及陡峭戲劇化的 T 波倒置，且 QT 間期偏短。後續得知病人為 17 歲非裔美籍男性，運動耐受良好、無猝死家族史。對這張心電圖，最符合原文判讀的是什麼？", "options": [ "這是 Wellens 症候群，T 波倒置代表 LAD 再灌流，應安排住院並近期心導管", "高側壁 STE 合併終末 T 波倒置代表急性高側壁 OMI，應立即啟動心導管室", "典型且戲劇化的良性 T 波倒置（BTWI），屬病人基準正常變異，但若有運動性昏厥等病史則須當 HOCM 處理", "廣泛 ST 抬高合併 PR 壓低為急性心包炎表現，給予 NSAID 並門診追蹤" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 一看即回覆這是「典型良性 T 波倒置（BTWI）」，屬病人基準正常變異。他指出在 V3-V6 有 BTWI 的典型且戲劇化特徵：小或無 S 波、高大 R 波、明顯 J 波、ST 抬高與陡峭 T 波倒置，且 QT 間期偏短。但他同時強調，若病史為運動性昏厥等可疑情況，就必須當作可能是 HOCM 來處理。Grauer 補充判此為非急性的理由，包括下側壁 Q 波很小（像正常中隔 q 波）、無對應性 ST 壓低、T 波倒置最深的導程多半 R 波也最高。
病程結果病人為 17 歲非裔美籍氣喘男性，胸悶與呼吸困難 6 小時，用 duoneb（albuterol 加 ipratropium）後幾乎完全改善。無舊心電圖、無猝死家族史，能規律打籃球。檢驗正常（含 troponin x2）；急診做 CT 血管攝影排除主動脈剝離，住院觀察並照會心臟科，冠狀動脈 CT 與心臟超音波皆正常、連續 troponin 皆陰性。Smith 提醒：此型雖非缺血，偶可見於 HOCM，因此在允許從事激烈運動前，做心臟超音波或屬審慎之舉。
觸類旁通：面對戲劇化但可疑為正常變異的 ST-T 型態，先抓「QT 是否短、QRS 是否窄、J 波是否明顯、有無病史紅旗」這幾個錨點；同一張心電圖的意義常取決於病史，沒有病史時舉證責任在於證明它不是急性。
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病程結果急診端最初僅判讀為「未達 STEMI 標準」，照敗血症與 DKA 處理。心臟科床邊 echo 發現前間隔壁低收縮，且病人先前 stress echo 為 EF 保留但 LAD 區可誘發缺血，遂以雙抗血小板與 heparin 治療、計畫隔日導管。然而到院 12 小時後病人發生 VF arrest，電擊後 ECG 為前壁 STEMI(+) OMI，啟動導管：LAD 為 100% 阻塞但屬慢性完全阻塞（CTO），由 RCA 側枝與 90% 狹窄的 circumflex 供應。Smith 推論前壁長期靠側枝供應，而這些側枝（或 circ）很可能在過去 24 小時內阻塞，造成大範圍前壁梗塞。嘗試打通 CTO 未成功，peak troponin 95,000，EF 降至 45% 並有前壁 wall motion abnormality。
觸類旁通：看到「前壁 QS 波 + 對稱 T 波倒置」時，先問 R 波還在不在——R 波保留才考慮 Wellens（reperfusion 但梗塞前），R 波消失代表梗塞已成。把 ECG、troponin 量級、供需證據三者一起讀，才能分辨 Wellens、已完成梗塞與 type 2 MI。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "判讀 ECG 一定要放回臨床脈絡", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-744", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-respiratory-distress-hypertension/", "tags": [ "心房顫動", "RVR", "電擊整流", "LVH" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/07/post-conversion-ECG.png", "stem": "一名 60 多歲男性因急性發作的呼吸窘迫打 911，到院血壓 250/140、肺部濕囉音、嘔吐，旋即被插管。床邊超音波顯示：心律不規則且心室反應快速、心肌很厚（concentric LVH）、心室充填極少而心輸出量很低、但 LV 收縮功能良好，並有大量 B-lines、IVC 飽滿。無法確知是慢性或陣發性，但屬年輕、突發症狀、心室小且嚴重肺水腫。對此病人最適當的處置為何？", "options": [ "立即施行同步電擊整流（synchronized cardioversion）以回復心房對心室充填的貢獻", "立即給予利尿劑（diuretics）以處理肺水腫與飽滿的 IVC", "立即給予 diltiazem 或 esmolol 等 AV node blocker 控制心室率以爭取充填", "先抗凝並安排經食道超音波（TEE），擇期再整流以降低中風風險" ], "answer": 0, "explain": "判讀即使沒有 ECG 或監視器，超音波已足以判定這是 atrial fibrillation with rapid ventricular response：不規則的心律、極快的心室反應、concentric LVH（很厚、僵硬的心室）、心室充填極少導致心輸出量很低，但 LV 收縮功能良好。關鍵推理在於判斷此 AFib 是慢性還是陣發性：本例為年輕、突發症狀、心室小（非擴大）、伴嚴重肺水腫，符合陣發性（paroxysmal）AFib 的圖像；對僵硬、不順應的心室而言，喪失心房收縮貢獻＋過快心率使充填驟降、引發肺水腫。故 Smith 認為應立即同步電擊整流以回復心房對心室充填的貢獻。
病程結果病人經 etomidate 鎮靜後以 200 J biphasic 同步整流。整流後超音波顯示心輸出量與充填都大幅改善，臨床狀況迅速好轉；整流後 ECG 為 sinus rhythm、LVH 伴典型 ST-T（再極化）異常。血壓在未給任何 ED 藥物下降至 134/92、158/97。此為其首次 AFib 發作，如預期屬陣發性，正是引發肺水腫的起因，整流是完全正確之舉，病人預後良好。
觸類旁通：AFib with RVR 合併肺水腫時，先用「心室大小／功能、起病速度、年齡」判斷慢性 vs 陣發性：擴大且充填良好的慢性病人多半另有 sepsis／hypoxia／GI bleed 等第二病因、整流無效；而小心室、突發、嚴重肺水腫的陣發性病人，整流往往就是對因解方。
", "related": [ { "title": "陣發性 AFib 伴 RVR、低血壓、容積不足、EF 良好卻有肺水腫——為什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/paroxysmal-atrial-fibrillation-with-rvr/" }, { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" } ] }, { "id": "smith-384", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/incredible-case-demonstrating-value-of/", "tags": [ "前壁STEMI", "系列ECG", "Subtle OMI", "不典型症狀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/04/ECG01.jpg", "stem": "一名 75 歲女性以「reflux（火燒心）」為主訴就醫——過去診斷 GERD、平時隨身帶制酸劑。今天的疼痛持續超過 1 小時、後又復發。到院（疼痛發作約 90 分鐘後）第一張 ECG（ECG 01）顯示：precordial R-wave progression 不良（transition 在 V4-V5）、V2-V4 及 I、aVL 有 subtle ST elevation、II、III、aVF 有 reciprocal ST depression；以 BER vs. 前壁 STEMI 公式（2.7 mm、400 ms、4.4 mm）算出 25.4（>23.4）。對這張「ECG 01」最正確的判讀與處置方向是？", "options": [ "非特異性的 R 波 progression 不良，建議追蹤系列 ECG 但暫不啟動", "已 diagnostic of 前壁 STEMI（almost always 為 LAD 阻塞），是進 cath lab 的門票", "benign early repolarization，因為病人主訴只是火燒心", "GERD／食道痙攣相關變化，給制酸劑後再評估" ], "answer": 1, "explain": "判讀儘管病人主訴只是「火燒心」，ECG 01 已具診斷性：precordial R-wave progression 不良、V2-V4 與 I、aVL 的 subtle ST elevation、II/III/aVF 的 reciprocal ST depression，且 BER vs. 前壁 STEMI 公式值 25.4 大於 23.4 切點，診斷為前壁 subepicardial ischemia，almost always 由 LAD 阻塞所致。Smith 在 take-home 明言：在以胸痛（此處為等義症狀）就診的病人，這張 ECG「就是她進 cath lab 的門票」；雖然 stress cardiomyopathy 是少數可能的 STEMI mimic，但仍應視同 STEMI 處理。
病程結果負責跑 EKG 的 tech（Vince DiGiulio）認出後，僅 90 秒後再做一張，前壁 STEMI 已明顯到觸發機器 ***ACUTE MI*** alert，隨即啟動 cath lab。後續系列 ECG 顯示 ST elevation 持續長大（ECG 03 V3 的 STE 幾乎高過 R 波）；給 SL nitroglycerin 後 ST/T 異常幾乎完全消退（公式值降到 23.3）、但症狀仍在，之後 T 波又再變大（公式值回升至 23.8），再給 nitro 後又趨近正常。最終心導管的 culprit 竟不是 LAD，而是一條大的 obtuse-marginal 動脈，成功放 stent、預後良好；另有 multi-vessel CAD，計畫日後 CABG。ECG 04 時抽的第一支 troponin-I 為 0.49 ng/mL（ref <0.04）。
觸類旁通：ACS 是高度動態的過程——血管會阻塞、再通、痙攣。把握「不典型症狀也可能是 STEMI」「頻繁系列 ECG」「nitro 前先 12-lead」「勿只監測單導程」四原則，才不會在曇花一現的診斷性 ECG 消失後與真 MI 擦身而過。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "想看看拿掉 RBBB 的這張 ECG 嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-1567", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-infarct-artery-what-does-post/", "tags": [ "inferior-posterior OMI", "de Winter", "No Reflow", "LV aneurysm" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/10/Queen20interp20OMI20high20conf.png", "stem": "一位年長病人胸痛發作 1 小時打 119。這張到院前（prehospital）ECG 下壁有 ST 抬高、且胸前導程（V2-V4 為主）有 shelf-like 的 ST 壓低合併 terminal T 波正向、V2 已有 predominant R 波（early transition）、III/aVF 有 Q 波且三個下壁導程 T 波相對 tiny QRS 呈 hyperacute、aVL 有淺 reciprocal T 倒置。對這張初始 12-lead，最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "右束支傳導阻滯（RBBB）造成的次發 ST-T 變化，非急性缺血", "胸前導程 STD 為單純後壁缺血但下壁 STE 是早期再極化，先觀察追蹤即可", "下壁合併後壁 OMI（inferior-posterior OMI），應立即啟動 cath lab", "左心室肥大合併 strain pattern，胸前 STD 為 strain 所致" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 與 Grauer 一致認為初始 ECG「完全典型於急性 inferior-postero OMI」：(i) 胸前導程有 shelf-like ST 壓低，最大於 V2-V4 且 terminal T 波正向（陽性 Mirror Test，後壁 OMI 表現）；(ii) early transition——V2 已是 predominant R 波；(iii) 合併下壁 OMI 證據：III/aVF 有 Q 波、三個下壁導程 T 波相對 tiny QRS 為 hyperacute、aVL 有 shallow reciprocal T 倒置。medics 也判 inferior-posterior OMI 並從到院前就 activate cath lab，Queen of Hearts 同樣判 OMI。重點是：不論最終 culprit 為何，這張初始 ECG 在新發胸痛情境下就是明確的緊急 cath 指徵。
病程結果2 分鐘後重做仍為 inferior-posterior OMI；9 分鐘後 ECG 戲劇性轉變——胸前出現 hyperacute T 波合併壓低的 ST takeoff（de Winter's pattern），下壁 STE 消失反而出現 STD，看起來變成 proximal LAD occlusion。Cath 證實 100% proximal LAD occlusion，onset-to-balloon 約 120-150 分鐘。Post-PCI ECG 出現 RBBB、qR（前壁 R 波喪失）、V3 QS 波、V1-V4 持續 STE，符合 No Reflow（微血管再灌流不良），預示預後不良。隔天 echo EF 20%、多區 akinesis。病程合併 cardiogenic shock、VT、AV block，住院 16 天。一個月後 ECG 診斷為 anterior LV aneurysm 合併 RBBB，echo EF 仍 20%、心尖 thinned/dyskinetic，最終嚴重心衰竭。
觸類旁通：OMI 是動態演變的疾病，同一條阻塞血管在不同時間點可呈現後壁 OMI、de Winter、典型 STE 等不同面貌；臨床決策應錨定在「新發胸痛＋任一張診斷性 ECG＝緊急 cath」，而非執著於 culprit artery 或等待 STEMI 準則；再灌流後則用 ST 段是否消退來預測 No Reflow 與預後。", "related": [ { "title": "你會給這位 NSTEMI 病人血栓溶解劑嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-have-given-thrombolytics-to/" }, { "title": "被誤認為 NSTEMI 的真實面貌與後續演變", "url": "https://drsmithsecgblog.com/see-this-nstemi-go-unrecognized-for/" } ] }, { "id": "smith-870", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/should-you-activate-cath-lab/", "tags": [ "正常變異", "早期再極化", "STEMI鑑別", "Smith公式" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/06/Large-STE-called-pericarditis.jpg", "stem": "28 歲 AA 男性，有 WPW（2016 年電燒過）病史，休息時突發心悸與胸悶 5/10。新發 atrial fibrillation、rate 50-80 不規則。ECG 出現高 QRS 電壓、多導程明顯 J 波、短 QT 間期，且在右胸導程符合 STEMI「criteria」（V3 約 4 mm STE）。心臟科起初認為是心包炎。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "兩條右冠狀動脈（RCA）近端閉塞造成的 inferolateral OMI，須立即冠狀動脈攝影", "急性心包炎（pericarditis）造成的瀰漫性 ST 抬高與 PR depression", "前壁 LAD 閉塞的 subtle OMI，應依 STEMI 流程給予溶栓治療", "benign normal variant STE（良性正常變異 ST 抬高，即 early repol），非心包炎也非 OMI" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Smith 在尚未看臨床文字前就判讀為「benign normal variant STE（良性正常變異 ST 抬高，即 early repol）」，並另指出有 atrial fibrillation（無 rapid ventricular response）。他明確說「這不是心包炎，是正常變異」。支持良性的特徵：非常高的 QRS 電壓、多導程非常明顯的 J 波、以及短 QT 間期，使 LAD 閉塞非常不可能；但它確實符合多導程的 STEMI「criteria」。V3 同時有 J 波與 S 波，故並無 terminal QRS distortion。
病程結果Dr. Carmichael 做了 4 張連續 ECG 皆無變化，QTc 介於 385-402 ms。若套用公式：STE60V3=4 mm、RAV4=33 mm、QTc=400 ms、QRSV2=15 mm，3-variable=17.62（遠低於 23.4 cutoff）、4-variable=13.93（遠低於 18.2 cutoff），公式都預測為良性正常變異 STE（early repol）。最終 angiogram 正常、所有 troponin 陰性。Smith 重申「by the way this is NOT pericarditis」。臨床上病人實際接受了 heparin、TNKase、plavix、ASA 並轉院，事後證明屬不必要的溶栓暴露。
觸類旁通：面對「看似符合 STEMI criteria」的大 STE，高 QRS 電壓、明顯 J 波、短 QT 是良性正常變異的線索；搭配 Smith 公式與 contrast echo，可在不誤貼「心包炎」標籤、也不誤給溶栓的前提下安全辨識。
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病程結果關鍵管理失誤是：給了 morphine 讓疼痛緩解卻未解除缺血、整天未再做 ECG。首次 hsTnI 745 ng/L（此時即應啟動心導管），其後 588→4189 ng/L 持續上升仍未及時處理。約午夜病人發生 VF／VT 並持續約 20 分鐘、電擊 4 次、給 amiodarone 300 mg 與 magnesium 2 g 後才轉復。ROSC 後 ECG（ECG 2）呈明確的 inferior、posterior、lateral OMI，送心導管。12 小時後 ECG 3 顯示持續的 posterolateral 阻塞，下壁梗塞近乎完成（明顯 Q 波合併 T 波倒置），證實 presenting ECG 真的是下壁 OMI。此案另涉「wrong vessel PCI」議題：介入做在近端 LAD、未處理可能的真正 culprit（OM/LCx）。
觸類旁通：低電壓、artifact 多、又是高風險胸痛時，別被「不夠診斷性」與一時的止痛緩解牽著走；立刻重照 ECG、序列追蹤、troponin 一旦升高且症狀疑似持續就啟動心導管，並在導管時以血管內影像確認真正 culprit，避免 wrong vessel PCI。
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病程結果心臟科會診後將初步印象定為心肌挫傷，建議做心超並追蹤 troponin，未認為需要心導管。隔日 troponin >25,000、心超示 RVEF 降低與 RV 自由壁/中段至心尖 akinesis。麻醉誘導後於開刀房一度跑出疑似 NSVT 接著心搏過緩，肋骨固定手術因而中止；返回 ICU 後 ECG 轉為心房顫動合併一顆 PVC。之後 troponin 逐步下降（hospital day 3 降到 2,243 ng/L），以 amiodarone 控制後轉回竇性心律，血流動力學維持穩定。連續 ECG 顯示 RBBB 逐漸變窄、ST-T 異常與 Q 波改善，最終住院約一個月後轉至復健。
觸類旁通：面對外傷病人的異常 ECG，不要只想到單一診斷——要同時考慮挫傷本身、其他心臟損傷（瓣膜、主動脈剝離、室中隔破裂），以及「是否原發心臟事件（如急性 MI）才導致車禍」這種反向因果。
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病程結果作者 Bracey 因近期看過一篇 PE 案例，立即懷疑 acute PE。床邊超音波顯示 TAPSE 0.89 cm（＜18 mm，reduced）、RV 擴大、McConnell's sign、septum paradoxical motion 與 parasternal short axis 的 D sign，符合 RV strain。病史補充：3 個月前傷背、幾乎臥床不動，前一天試圖多活動後突發喘。CTPA 證實雙側 main pulmonary artery 大量 filling defect（大面積 PE）。病人轉入 critical care ED，與 pulm/cc 討論後給 half-dose tPA；12 小時內呼吸功大幅改善、出院時不需氧氣，住院 4 天後出院、帶 DOAC 與居家復健。
觸類旁通：外院轉來貼著「NSTEMI／troponin 升高」標籤的病人，仍要回到 ECG 形態與床邊 echo 重新評估；PE 也會讓 troponin 升高，盲目接受轉診診斷可能錯走 cath lab、延誤救命的抗凝或溶栓。
", "related": [ { "title": "另一張在分流站被漏掉的致命 ECG，病人沒等到就離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ] }, { "id": "smith-978", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/epigastric-pain-radiating-to-chest-for/", "tags": [ "high lateral OMI", "posterior MI", "circumflex occlusion", "STE aVL" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/subtleposterolateralandsubendoischemiaonCT-1.png", "stem": "中年男性上腹痛放射至胸口約 18 小時，伴新發顏面下垂（NIH stroke scale 僅 1），BP 148/83。ECG（透過 artifact 判讀）顯示 aVL 有 subtle STE、II/III/aVF 有 reciprocal STD，且 V3、V4 也有 STD。Smith 不看其他資訊即下判讀。下列何者最符合 Smith 對這張 ECG 的診斷？", "options": [ "STE in aVL 加 reciprocal STD in inferior leads，但屬 LVH／repolarization 的良性 mimic，非缺血", "單純 high lateral STEMI，僅 aVL 一區缺血，無 posterior 受累", "急性 PE 造成的 right heart strain，下壁與前壁變化反映 RV strain", "High lateral OMI 合併 posterior MI（OMI）——aVL STE、下壁 reciprocal STD，再加上右胸導程 STD" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一看即答「High lateral MI with posterior MI. OMI」。關鍵在於：aVL 有 subtle STE，並有 II、III、aVF 的 reciprocal STD，更重要的是 同時出現 V3、V4 的 STD。Smith 強調，雖然有些 ECG 會有 aVL STE 加下壁 reciprocal STD 卻非 OMI，但這些 mimic 不會同時有右胸導程的 STD；加上本例形態「perfect for OMI」。右胸導程的 STD 正是 posterior（後壁）受累的鏡像表現，因此判為 high lateral + posterior OMI。
病程結果因病人合併顏面下垂，醫師先做 CT aortogram 排除 dissection（未見 dissection），但 CT 顯示 lateral／posterior 壁低灌注；放射科以 spectral CT 直接從讀片室診斷 acute MI（transmural infarction）。同時第一支 troponin I 即 39.4 ng/mL（極高，幾乎可直接視為 OMI）。給 aspirin、heparin、IV nitroglycerin；troponin 續升 55.6→57.1→63.8 ng/mL、疼痛持續，nitro 後 BP 掉到 96/54。最終送 angiogram，發現 circumflex 100% occlusion，打通並置放支架。Troponin 在術後 2.5 小時、到院 12 小時達峰 135.6 ng/mL。隔日 echo：inferolateral hypokinetic、EF 60%（功能保留良好）。
觸類旁通：面對 aVL STE + 下壁 STD 時，務必加看右胸導程與後壁導程（V7-V9），circumflex／posterolateral OMI 在標準 12-lead 常為「STEMI-negative OMI」，靠右胸 STD 與 troponin 才不致漏診。
", "related": [ { "title": "另一張在分流站被漏掉的致命 ECG，病人沒等到就離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ] }, { "id": "smith-262", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/septal-stemi-with-lateral-st-depression/", "tags": [ "間隔型 STEMI", "側壁 STD", "Wellens", "STE equation 偽陰性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/03/Timezero.png", "stem": "一位中年男性，1.5 小時 8/10 胸痛合併冒汗、嘔吐，有未治療高血壓、高血脂、現行吸菸史。到院前與到院 time-zero 的 ECG 一致(電腦判讀皆為「nonspecific ST-T abnormalities」)：V1、V2 有 STE，I、aVL、V5、V6 有 ST depression。若套用前壁 STE equation(STE60V3=2、QTc=412ms、RAV4=20mm)算出 20.18(<23.4)。對於此 time-zero ECG 的最佳判讀，下列何者最正確？", "options": [ "V1、V2 STE 合併側壁(I、aVL、V5、V6)的 ST depression，不該見於 normal variant，應診斷 STEMI(間隔型)直到證實為止", "equation 值 20.18 小於 23.4，屬正常變異 STE(normal variant)，可保守觀察", "V1、V2 的 STE 為早期再極化，側壁 STD 為相對應的鏡像，整體為良性型態", "V1、V2 STE 合併側壁 STD 最符合急性後壁 MI，應加做後壁導程(V7-V9)確認" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出 time-zero ECG 有 V1、V2 的 STE，以及 I、aVL、V5、V6 的 ST depression。關鍵原則：側壁導程的 ST depression 不該出現在 normal variant STE，因此「因為有這個側壁 STD，就該診斷 STEMI 直到證實為止，且不應使用 STE equation」。即使硬算 equation 為 20.18(<23.4 看似正常變異)，那是 偽陰性——因為大部分缺血在間隔(septum)而非前壁，所以 V3 的 STE 不高、V4 的 R-wave 振幅不受影響，使 equation 失效。本案還有舊 ECG 可比對(且先前 echo 完全正常)：舊片無任何 STE 或 STD，證實此 STE 是新缺血、確為 STEMI。
病程結果STEMI 未被辨識，病人被放上 NTG drip(加 aspirin、heparin、clopidogrel)，疼痛持續。1 小時的 ECG：V1-V3 的 T-wave 開始倒置、V4-V6 變平，是再灌流的跡象，型態看似 Wellens'，但 病人並非無痛，所以不是 Wellens' syndrome。在確定缺血下持續疼痛是緊急 angiography/PCI 的適應症。2.5 小時 ECG：Wellens' waves 持續演變，但 echo 顯示 LV 功能中度下降(EF 40%)、遠端間隔/前壁/下壁/心尖新的 wall motion abnormality。Angiogram 顯示 type III(wraparound) LAD 在大第一對角支起點處完全阻塞，但 LAD 經由左對左、右對左 collaterals 充填，打通並置放支架。Troponin I 高峰 40 ng/ml。collateral 循環解釋了 Wellens' waves，但未完全恢復灌流，故病人持續疼痛；collateral 可能由 NTG 促成。介入後 ECG 為 Wellens' type B 深而對稱的倒置 T-wave 完整演變。
觸類旁通：看到 V1-V2 STE 時，務必檢視側壁是否有 ST depression——它能把 normal variant 與間隔型 STEMI 分開；而前壁 STE equation 在間隔缺血時會偽陰性，不可作為排除 STEMI 的唯一依據。
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病程結果cath lab 一度啟動，但 interventionalists 堅持心電圖不符 STEMI criteria 而取消，要求穩定後再考慮。Atropine 無反應，經皮節律器 fail to capture，最終置入 transvenous pacemaker。心臟科不熟悉 modified Sgarbossa、堅持要 native rhythm 才能評估 STEMI；之後又要求先做 head CT（陰性）、再要求輸 2U PRBC（Hgb 7.5）。第一個 troponin T 0.06 ng/mL 為陽性。期間血壓持續下降需 4 種升壓藥，病人在到院約 2.5 小時後、cath 尚未執行前即過世。Learning Points 強調：不可讓 STEMI criteria 阻擋 OMI 的辨識與治療。
觸類旁通：面對低血壓、症狀劇烈卻「ECG 數值差一點」的病人，臨床情境本身就足以是緊急 cath 的指徵；遇 paced／LBBB 別放棄判讀，改用 modified Sgarbossa。
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病程結果家屬向 EMS 出示病人食用的草藥根。團隊以 esmolol 治療但無效；事實上沒有任何療法奏效，病人在 8 小時後「自發性」轉回 NSR。一位華人 PharmD 暨草藥專家鑑定該根為 aconitum Carmichaelii（烏頭）。Smith 解釋 aconite（又名 monkshood / wolfsbane）藉由在心肌動作電位 phase II 期間直接活化內向鈉通道而誘發 automaticity，因此理論上阻斷鈉通道的 flecainide 可能有效（動物實驗如此）。針對毒物科醫師 Beth Bilden 的提問，Smith 指出：因為 QRS 變寬是源於心室異位的 bundle branch block 型態、而非傳導延遲，所以 sodium bicarbonate 並無適應症、也未給予（且 flecainide 過量正是用 bicarb 來逆轉）。Bidirectional tachycardia 罕見，通常與 digitalis 中毒相關，文獻報告對電擊與 lidocaine 無反應、但對 flecainide 有反應。此案最終發表於 Annals of Emergency Medicine 2005。
觸類旁通：遇到寬 QRS 心律時，先判斷「寬」是來自心室起源（BBB 型態異位）還是傳導延遲，會直接改變治療方向——前者 bicarb 無益，後者（如鈉通道阻斷劑中毒）bicarb 正是解方；機轉導向治療勝過套用通用流程。
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病程結果病人初始兩次 troponin 陰性，收住院做 serial troponin。5.5 小時後 troponin 升過 99% URL、峰值 0.101 ng/mL，確立 myocardial infarction。Smith 把它歸為 Type 1 MI：沒有貧血、低血壓（供氧下降）也沒有 tachycardia、嚴重高血壓（需氧增加）等 Type 2 的成因。最終 angiogram 卻是正常冠脈，可能是 spasm 或血栓完全溶解未留下可見病灶。Grauer 強調 Smith 這種「Sherlock Holmes 式」的逐步序列 ECG 推理，加上 prehospital ECG 更戲劇化的 ST-T 變化，是做出 Type 1 MI 診斷的唯一途徑。
觸類旁通：spasm 或自發溶解的血栓可造成真正的 MI 卻留下正常冠脈；遇到 troponin 升降＋典型序列 ECG 變化但 cath 乾淨時，不要急著貼上「假陽性」標籤，而要回到 MI 的定義與供需脈絡判斷 Type 1 vs Type 2。
", "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝就是 occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "50 多歲男性胸痛合併呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-823", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-in-avr-with-diffuse-st/", "tags": [ "aVR STE pattern", "Subendocardial ischemia", "Left main", "AF with RVR" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/02/Ghali-aVR-ECG1.jpg", "stem": "一位 60 歲男性突發胸痛、心悸、喘，HR 130-160、BP 140/75。ECG 為 atrial fibrillation 伴 RVR（約 140 bpm），aVR 有數毫米 ST-Elevation，並有 diffuse ST-Depression（肢導最大壓低向量指向 Lead II、胸導指向 V5）。關於這張「aVR STE ＋ diffuse STD」型態，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "Acute LAD 完全閉塞的前壁 STEMI，aVR 的 STE 代表直接的 transmural 損傷", "心室肥厚（LVH）的 strain 型態，與缺血無關，屬基準變化", "急性肺栓塞（PE）造成的右心 strain 與廣泛 T 波變化", "Global（circumferential）subendocardial ischemia——aVR 的 STE 是相對於 diffuse STD 的 reciprocal STE，並非 transmural STEMI/左主幹完全閉塞" ], "answer": 3, "explain": "判讀此型態的關鍵在於：aVR 的 ST-Elevation 是相對於 diffuse ST-Depression 的 reciprocal（reciprocal STE），而這 diffuse STD（最大壓低向量指向 Lead II 與 V5）代表的是 global（circumferential）subendocardial ischemia，不是 acute transmural（full-thickness）ischemia。作者強調若真是 transmural STEMI／左主幹完全閉塞，病人多半已死亡或處於 profound cardiogenic shock。真正該問的是「是什麼造成 global subendocardial ischemia」——分成 ACS 與 Non-ACS（如 sepsis、tachycardia、anemia、hypoxemia 等 demand ischemia）兩大類，且多數其實是 Non-ACS。
病程結果因 echo 顯示 good global function、HR 很快，先當作 demand ischemia 給 Diltiazem 控制心率，HR 降到 80 多、症狀大幅緩解。但 25 分鐘後 repeat ECG 顯示——儘管 HR 大降——global subendocardial ischemia 型態仍持續。既然 rate control 後型態不消退、又無其他可逆原因，便視為 ACS。給 heparin＋aspirin、會診心臟科並緊急送 cath。Cath：distal left main 90-95% 狹窄（含 LAD 與 LCx 開口），LAD 第一對角支後 80% 局部狹窄，RCA 近端 100% 慢性完全閉塞；介入醫師認為 left main 處有 acute thrombus 成分，提示 Left Main ACS。最終病人轉介 CABG 並恢復良好。原文也提醒這類病人勿給 dual-antiplatelet（高機率需 CABG）。
觸類旁通：看到「aVR 抬高＋廣泛壓低」別反射性喊 STEMI/左主幹閉塞。先穩住 demand 因素（心率、容積、貧血、缺氧），再以 serial ECG 判斷型態是否持續；持續即 ACS until proven otherwise，且需高度警覺左主幹／三血管病變。
", "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在閉塞？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "一位 50 歲男性突發意識改變合併下壁 STE，要給溶栓嗎？要，但不是因為 ECG！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ] }, { "id": "smith-121", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/development-of-inferior-posterior-stemi/", "tags": [ "下壁STEMI", "aVL", "posterior MI", "hyperacute T-wave" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/06/1-Prehospital1430.jpg", "stem": "65 歲女性因肩胛間上背痛、左肩與左二頭肌疼痛、加上 medics 問診才引出的「輕微胸悶」而打 911。理學檢查正常，除了背痛外其餘症狀在使用 nitroglycerine 後緩解。這是她最早一張（1430）到院前 12 導程 ECG。下列對此 ECG 的判讀何者最正確？", "options": [ "早期（early）下壁 STEMI：下壁有 hyperacute T-waves，aVL 出現 T 波倒置，V2 也倒置提示後壁受累", "aVL 與 V2 的 T 波倒置屬於慢性、非急性變化，可門診追蹤即可", "典型完整的下壁 STEMI，下壁導程已有明顯 ST elevation，應立即啟動 cath lab", "Wellens syndrome：前胸導程 T 波倒置代表 LAD 近端嚴重狹窄、處於 pain-free 期" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 在這張 1430 ECG 指出 II、III、aVF 有 hyperacute T-waves，並強調 aVL 的 T 波倒置是急性下壁 STEMI 最早出現的徵象，同時 V2 也出現 T 波倒置，提示後壁（posterior）受累。此時下壁導程尚未出現明顯 ST elevation，屬於阻塞的「早期」型態，必須靠 hyperacute T 與 aVL 鏡像變化來抓。
病程結果Medics 共記錄 6 張到院前 ECG：1432 無明顯變化；到 1445 時下壁導程出現清楚 ST elevation，aVL 與 V2 的 T 倒置已演變為 ST depression。到院後因症狀（含背痛）需排除主動脈剝離，做了 CXR 與心臟、主動脈超音波皆正常，僅見可能的下壁 wall motion abnormality。ED 系列 ECG（1512、1532、1542）顯示 ST 一度幾乎正常化（疑似 infarct-related artery 自發性再灌流），最終 1542 最明顯的是 aVL 與 V2 的 ST depression。後壁 ECG 並無後壁 ST elevation，唯獨 aVL 令人擔心。心臟科 fellow 又一次認為不是 STEMI，但 interventionalist 高度警覺、啟動 cath lab。心導管證實 近端 RCA 100% 阻塞並置放支架，door-to-balloon 62 分鐘，peak troponin I 5.15 ng/ml。Post-PCI ECG 的 T 波與 ST 段回復正常。
觸類旁通：把 aVL 當成下壁的「鏡子」是抓早期 inferior OMI 的關鍵技巧；同理，V2/V3 的 ST depression 或 T 倒置可作為後壁缺血的鏡像線索，能在標準 12 導程上補捉到不直接成像的後壁病灶。
", "related": [ { "title": "這個胸痛個案需要做 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "如果你沒認出 hyperacute T-waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-907", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-dialysis-patient-with-nonspecific/", "tags": [ "pseudonormalization", "LVH", "posterior OMI", "透析病人" ], "image": "https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiMFHMO2NsTDeL8It6TX7ZSL-7ssjvWKH8nXa4g1ItkpaDFDOjOAHPzC8f6j5U8pUY7XOLDKaTYAeXjWreXzJLv7jSYhaqcYOJmv0tFXvrUHL8d-6VYP0-WzJiycbgReLQG1Lxmp9G7Qx8/s2048/Screen+Shot+2018-09-28+at+7.42.26+AM.png", "stem": "60 多歲男性，有 ESRD、LVH 與 CABG 病史，於血液透析中低血壓並暈厥而中止透析後送來急診，主訴倦怠與輕度喘、無胸痛。其 baseline ECG 有 LVH 電壓並伴隨相應的 repolarization 變化，包括 V2、V3 約 1-2mm 的 ST elevation。這張 presenting ECG（T=26min，如圖）與 baseline 相比，V2、V3 原本的 ST elevation 幾乎消失、ST 段變平且更凹（concave），aVL 出現新的 ST depression。最能解釋此 ECG 變化、且最該據此採取行動的判讀是？", "options": [ "ST elevation 消退代表先前的缺血已自行緩解，可安心觀察", "這是 LVH 背景下 ST 段的「pseudonormalization」，實為相對 ST depression，須高度懷疑 posterior／OMI", "V2、V3 ST 段更凹（concavity）代表前壁缺血的可能性降低，屬良性變化", "ST 變化純粹是 LVH strain 型態的自然波動，與急性冠脈事件無關" ], "answer": 1, "explain": "判讀關鍵在於與 baseline 比對。Baseline 的 LVH 本應在 V2、V3 帶有 1-2mm 的 ST elevation（LVH 的正常 repolarization 變化）。presenting ECG 中這段 STE 卻「正常化」到 V3 幾乎沒有抬高——Smith 稱之為 pseudonormalization：看似變正常，實際上是相對的 ST depression。在 LVH 背景下，這等同於一張正常 ECG 出現 V2、V3 的 ST depression，在對的臨床情境下要懷疑 posterior MI。此外 V2、V3 的 ST 段變平、變得更凹（concavity 增加），在後壁鏡像觀念下，更凹其實等於後壁的 ST 段在抬高、更令人擔心；同時 aVL 出現「新的」ST depression（下壁 STD 舊片已有）。Smith 把 V3 反轉翻面看後壁，證實 ST 段正在「上升」。
病程結果初始 troponin I 2.0 ng/mL（其 ESRD baseline 約 0.40），ED echo 顯示整體 EF 下降（6 個月前 35%）。可惜未做 posterior ECG 或高品質 contrast echo。病人因無胸痛、ECG 被認為「nondiagnostic」、serial troponin 未明顯上升，住院端認為不需緊急 angiogram，僅給 heparin 與 serial troponin。隨後 ECG 持續演變：T=217min 時 V5、V6 ST 更深更下斜、aVL 倒置 T 波 pseudonormalize；T=487min V2/V3 ST 更平；T=899min 更多 pseudonormalization、整體電壓下降、aVL T 波變大且下壁 reciprocal T 倒更深。最終病人 HR 掉到 40 多、PEA arrest 一輪 CPR 後 ROSC，T=1024min 進 cath，發現 主動脈到 OM1 的 SVG 近端吻合處 100% 阻塞（TIMI 0），球囊擴張後 TIMI 3。troponin I 峰值 97 ng/mL（極大梗塞），隔日 echo EF 24% 併 posterior WMA。所幸數日後拔管、神智回到 baseline。
觸類旁通：LVH 與 LBBB 一樣會「藏」住缺血訊號；面對基線就有 STE 的病人，缺血反而以「該有的抬高不見了」呈現。把後壁鏡像（V2/V3 加深的凹陷＝後壁抬高）與 baseline 比對結合，是抓出 LVH／透析病人沉默 OMI 的核心技巧。
", "related": [ { "title": "新出現的直立 T 波——但這不是 pseudonormalization", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-upright-t-wave-that-is-not/" }, { "title": "是「NSTEMI」還是再灌流的 OMI？哪條病灶才是 culprit？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" } ] }, { "id": "smith-1713", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/dynamic-omi-ecg-negative-trops-and-2/", "tags": [ "unstable angina", "MINOCA", "陰性 angiogram", "hs-troponin" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/09/First20ECG20with20pain20OMI-1.png", "stem": "一名 53 歲男性凌晨 3 點被左側胸悶壓迫痛驚醒、放射至雙肩，到院（6:45）時疼痛持續；近數週有類似休息時胸痛、通常約一小時自行緩解。近期診斷 PE 但因費用未服抗凝。到院 ECG（本題圖）為高側壁 OMI、未達 STEMI 標準，且與舊片比對證實為新變化。啟動導管後給 aspirin 與舌下 nitro，胸痛緩解、ECG 變化亦回復。初始與 6 小時 hs-troponin I 皆 < 3 ng/L，angiogram 僅 mild plaque、無阻塞性病變，echo 正常（EF 59%）。針對此案最正確的結論為何？", "options": [ "高側壁 ST 變化在用藥後回復、troponin 兩次皆陰性、且 angiogram 無阻塞，綜合判斷此胸痛為非心因性，可安心排除 ACS", "troponin 全程陰性即排除心肌損傷，故此為心包膜炎造成的胸痛與 ST 變化，給予 NSAID 即可", "陰性 angiogram 與陰性 hs-troponin 並不能排除 ACS；此為 hs-troponin 時代的不穩定型心絞痛（unstable angina），需以 IVUS／OCT 進一步評估破裂斑塊", "動態 ST 變化在 nitro 後回復，最符合冠狀動脈痙攣（Prinzmetal angina），可直接以鈣離子阻斷劑治療、無需再評估斑塊" ], "answer": 2, "explain": "判讀到院 ECG 為高側壁 OMI、未達 STEMI 標準，且與舊片並排比對證實為新變化；給 aspirin、舌下 nitro 後胸痛消失、ECG 變化全數回復，這個「動態變化」本身就證明先前是缺血、現已緩解。Smith 強調 ECG 與胸痛都很清楚：這是急性缺血。缺血的強度×持續時間還不足以讓 troponin 上升，但 troponin 對 ACS「近乎 100% 敏感、卻非 100%」。
病程結果初始與 6 小時 hs-troponin I 皆 < 3 ng/L，angiogram 僅 mild plaque、無阻塞性病變或急性阻塞，echo 正常（EF 59%）。病歷因此判「不太可能是心因性、應考慮非心因病因」。但 Smith 與審稿的介入心臟科醫師 Aslanger 不同意：在 hs-troponin 時代，這仍是不穩定型心絞痛（unstable angina）until proven otherwise（用 IVUS 或 OCT）。Smith 指出大多數斑塊是 extraluminal，angiogram 只是 lumenogram，看不到管壁外斑塊；多數造成 MI 的斑塊破裂發生在管腔狹窄 < 50% 的血管，本案並未做冠脈痙攣激發、也未做 IVUS／OCT。病人雖拿到 statin，卻沒拿到正確診斷。
觸類旁通：若本案 troponin 有升降，則歸為 MINOCA（非阻塞性冠脈的心肌梗塞）；無論 MINOCA 或 unstable angina，重點都在於 angiogram 正常不代表病因解決，IVUS／OCT 與積極藥物治療（statin、aspirin）才是關鍵——這個觀念可推廣到所有「ECG 明確、導管卻乾淨」的胸痛病人。
", "related": [ { "title": "ECG 是對的，angiogram 才是錯的", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-ecg-was-correct-angiogram-was-not/" }, { "title": "40 多歲男性胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/male-in-his-40s-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-1413", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-intractable/", "tags": [ "Takotsubo", "Long QT", "diffuse ST depression", "鑑別診斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/07/ed1.png", "stem": "40 多歲女性，糖尿病與高血脂病史，持續噁心嘔吐 3 天（這幾天一直在吃 Zofran），第 3 天因新發呼吸困難、心悸、頭暈而就診，主訴胸口有「灼熱感」但無「疼痛」。triage ECG 為 sinus rhythm 96 bpm、QRS 正常，V3-V6 及 II、III、aVF 出現 ST depression、aVR 與 V1 有 reciprocal STE，QT interval 極度延長（電腦 QTc 540 msec，手測 QTc 約 658 msec）。初始 high-sensitivity troponin I 明顯升高至 1950 ng/L。後續 coronary CT 僅見輕到中度非阻塞性冠狀動脈硬化，formal echo 顯示 EF 61% 但 basal anterior 心肌嚴重 hypokinesis，約 24 小時後 ECG 開始正常化。依 Smith 與作者群的判讀，最符合本案的診斷是？", "options": [ "Acute coronary syndrome（NSTEMI），需立即給予 heparin 並安排緊急 angiography", "單純藥物（Zofran）引起的 acquired long QT，troponin 升高與此無關", "低血鉀／低血鎂導致的代謝性 long QT 合併心肌缺血", "某種不典型形式的 Takotsubo cardiomyopathy（壓力性心肌病變）" ], "answer": 3, "explain": "判讀本案 ECG 為 sinus rhythm、QRS 正常，重點在於 V3-V6、II、III、aVF 的 diffuse ST depression 合併 aVR、V1 的 reciprocal STE，以及 極度延長的 QT interval（電腦 QTc 540 msec，手測 QTc 約 658 msec）。Smith 與作者群指出，這種怪異 T 波加上極長 QT讓他們聯想到許多在部落格發表過的 Takotsubo 案例；他們認為 bizarre long QT interval 有時是 Takotsubo 的特徵，有助於和其他病因區分，且依其經驗 OMI 很少出現如此極端的長 QT。雖然 troponin 高達 1950 ng/L，但綜合所有臨床資訊，作者群判斷整體圖像不像 ACS。
病程結果給了 2 g magnesium 後，cardiology 會診認為整體不像 ACS、建議不要為缺血給 heparin，收住 medicine。住院期間 QTc 延長被歸因於 Zofran，停掉延長 QT 的藥物。Coronary CT 僅見輕到中度非阻塞性冠狀動脈硬化（確認有 CAD 但不能排除 ACS）。Formal echo 為 EF 61% 但 basal anterior 嚴重 hypokinesis、小量心包積液。Serial troponin（1688、1659、880 ng/L）下降，約 24 小時後 ECG 開始正常化。作者群結論最符合的是某種不典型 Takotsubo，但承認本案仍有不確定性；Grauer 補充認為臨床特徵最接近 Reverse Takotsubo。
觸類旁通：面對 diffuse ST depression 合併 reciprocal aVR STE，鑑別不只 left main／三血管缺血，當合併極端長 QT 與怪異 T 波、且冠狀動脈影像不符時，要把 Takotsubo（含 reverse variant）納入考量；Grauer 的「mirror test」把 infero-lateral 導程倒置後，diffuse ST depression 的圖像會更像 typical Takotsubo。
", "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置與正常 echo，是 Takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "Diffuse ST Elevation，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ] }, { "id": "smith-318", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/male-in-his-50s-with-chest-discomfort/", "tags": [ "subtle下壁MI", "aVL reciprocal", "NonSTEMI即時cath", "RCA阻塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/09/timezero.jpg", "stem": "一位 50 多歲、有 type I DM 病史的男性騎腳踏車上班時出現擠壓性胸悶，直接騎到 ED。初始 ECG：II、III、aVF 有非常 subtle、非診斷性（但可疑）的 ST elevation；aVL 出現 biphasic（down-up）T-wave；V2 ST 段略呈 flat/downsloping。含 1 顆 SL NTG 後胸痛消失。對此 subtle 表現，依 Smith 的判讀最適當的下一步處置為何？", "options": [ "立即送 cath lab，因雖非 STEMI 但 ECG 近乎診斷 ischemia，且白天 cath lab 有空", "先完成 serial ECG 與 troponin、給予抗血栓藥物觀察，待 24 小時再評估 cath", "診斷為 reperfusion 後的下壁 MI，給藥觀察、不需 angiography", "判讀為 benign early repolarization，安排門診壓力測試" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出 II、III、aVF 有非常 subtle、非診斷性但可疑的 ST elevation；aVL 的 biphasic（down-up）T-wave 幾乎總是 ischemia，且 down-up 通常 reciprocal 於正在 reperfusing 的下壁 MI（雖然下壁本身未見 reperfusion 證據）。V2 也有可疑的 flat/downsloping ST 段。雖然此 ECG 不符 STEMI 標準，但近乎診斷 ischemia。Smith 的關鍵推理：許多 NonSTEMI 在 24 小時後做 angiogram 時，即使病人已無症狀，infarct-related artery 仍是 occluded，且這些病人 infarct size 較大、心衰較多、EF 較低、死亡率較高；加上當時是白天、cath lab 有空。
病程結果病人直接送 immediate cath，發現 mid-RCA 95% 血栓性阻塞，已 stent 並 thrombectomy。術後 ECG：下壁 ST elevation 完全消失、III 的 T-wave 完全倒置（reperfusion）、aVL 變為完全直立（reciprocal 於下壁 reperfusion）、V2 的 T-wave 變大變直立（reperfusion）。Last troponin I 僅 1.0 ng/mL，echo 顯示可能有 mid-to-basal 下壁 wall motion abnormality（輕微或短暫缺血時 WMA 常消失）。Smith 稱讚該醫師的判讀，認為見過許多類似 case 有助於做出此決定。
觸類旁通：對 subtle、近乎診斷 ischemia 的 ECG，加上臨床高風險（典型胸痛、糖尿病），不應被「不符 STEMI criteria」綁住而延遲；reciprocal 變化（尤其 aVL）往往比原發導程更早、更明顯地洩漏下壁缺血。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T-waves：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "想看看拿掉 RBBB 的這張 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-789", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-54-yo-male-with-sudden-chest-pain/", "tags": [ "Subtle LAD occlusion", "Computer normal", "OMI", "Smith formula" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/11/1-3.5-390-19-11-23.61-18.18.png", "stem": "一位 54 歲男性工作時突發擠壓性胸骨後胸痛，到院前由 paramedic 立即做 ECG。ECG 有 ST elevation 但外觀很像 normal「Early Repolarization」，且電腦判讀為 normal。Paramedic 套用 early repol vs LAD occlusion 公式得到陽性值，並從現場啟動 cath lab。這張看似正常的 ECG 實際上代表什麼？", "options": [ "真正的 normal variant ST elevation（early repolarization），電腦判讀正確", "Subtle LAD occlusion（電腦誤判為 normal 的隱匿性 LAD 閉塞），需立即再灌流", "非特異性 ST/T 變化，建議門診壓力測試（stress test）追蹤", "Benign early repol 合併良性大 T-wave，僅需觀察與連續 troponin" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 外觀像 normal early repol、電腦也判讀為 normal，但 paramedic 不放心，直接套用 Smith 的 LAD occlusion vs early repol 公式：第一張 STE60V3 = 3.5、QTc = 390、QRSV2 = 19、RAV4 = 11，3-variable formula 約 23.4-23.5（陽性）。他依此判斷不是良性 STE，而是隱匿性 LAD 閉塞。Smith 強調這正是電腦最不擅長的「subtle occlusion」。
病程結果Paramedic 從現場啟動 cath lab，抵院後 5 分鐘內 cath team 已就緒。到院後 ED 連續 ECG 變化不大，但 MD 們一度不認為是 MI。病人在 5 分鐘內送 cath，發現 100% LAD thrombotic occlusion，置放支架後 ECG 恢復正常。因為再灌流極快，peak troponin 僅 0.3 ng/mL，無殘餘 wall motion abnormality，symptom onset 到 balloon 時間少於 30 分鐘。
觸類旁通：「電腦說 normal」是常見的安全假象。把客觀公式 ＋ serial ECG ＋ 臨床情境（突發擠壓性胸痛）結合，能在 STEMI criteria 達標前抓到隱匿性 LAD occlusion——這正是 OMI/NOMI 範式的精神。
", "related": [ { "title": "一位 60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "比例性與連續 ECG 做出診斷，Queen 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" } ] }, { "id": "smith-640", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-during-exercise-in-12-year-old/", "tags": [ "兒童暈厥", "anomalous coronary artery", "運動中暈厥", "ischemic T-waves" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/05/STdepressionin12yo.png", "stem": "12 歲女童在健身房暖身跑步時突然失去意識並出現短暫類癲癇抽搐、有 bladder incontinence，到院時面色蒼白、冰冷、嘴唇 cyanotic、無 radial pulse，monitor 見頻發 PACs。家族史無心臟病或猝死。此運動中暈厥當下記錄的 12-lead 為 sinus rhythm，II、III、aVF 與 V4-V6 有明顯 ischemic（down-up）T-waves，QRS 98 msec、QTc 461 ms，V1 有不算異常的 rSr'。最可能的根本病因為何？", "options": [ "Long QT syndrome 導致的運動誘發心律不整與暈厥", "Catecholaminergic polymorphic VT（CPVT）發作", "Anomalous left main coronary artery 運動時受擠壓造成嚴重 ischemia 與心輸出下降", "運動誘發 vasovagal syncope，ECG 變化為偽陽性、無結構性病因" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在 sinus rhythm 上指出 II、III、aVF 與 V4-V6 有清楚的 ischemic（down-up）T-waves，是缺血而非單純功能性變化的線索。他同時說明 V1 的 rSr' 並非異常（常見於 high lead placement）、QRS 98 msec 正常、computerized QTc 461 ms 僅輕度延長、不到危險程度。結合運動中突發暈厥、到院蒼白冰冷、無 radial pulse、cyanosis 與 PACs，整體指向運動時冠脈受擠壓造成的急性缺血與心輸出驟降。
病程結果給氧 6-7 分鐘後 cyanosis 與早期收縮（PACs）緩解、意識與膚色改善，但 systolic BP 一度維持在 80 多（86/56），給 fluid bolus 後到 ED 僅剩疲倦。住進兒童醫院後，後續追蹤（經家屬第三方轉述、非正式病歷）顯示她被診斷為 anomalous left main coronary artery，運動時該動脈被「pinched（擠壓）」造成嚴重 ischemia、心輸出下降而暈厥。接受手術將該動脈改道（move the artery），術後恢復良好，家人甚至難以讓她保持安靜不動。
觸類旁通：年輕運動員「運動中」暈厥是猝死高危警訊，鑑別應同時涵蓋離子通道病（long QT、CPVT、Brugada）、預激/傳導異常，與冠脈解剖異常（anomalous coronary）；ECG 是每位暈厥病人 H&P 後唯一必做的檢查，異常 T 波分布可把焦點導向缺血方向。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" } ] }, { "id": "smith-1051", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-with-nondiagnostic-ecg-but/", "tags": [ "OMI", "troponin", "心電圖正常陷阱", "急性心肌梗塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/09/Time-0-circ-occlusion.png", "stem": "一位高齡女性因胸痛延伸至背部數小時就診。初始 12-lead ECG 僅見 aVL 一個非特異性平坦 T 波，大致正常（並無明確 STE/STD）。首次 troponin 0.099 ng/mL（升高）。因擔心主動脈剝離安排胸主動脈 CT，結果無剝離，但側壁區域出現一塊「無對比劑顯影（dark）」的低灌流區。病人持續有症狀。對這張看似正常的 presenting ECG，最符合 Smith 對本案的最終判讀與分類為何？", "options": [ "非特異性 ST-T 變化，屬慢性缺血或基礎變異，無需緊急介入", "急性心包炎（pericarditis）造成的瀰漫性 ST-T 變化", "早期再極化（early repolarization）之良性正常變異", "雖然 ECG 非診斷性，但結合持續症狀＋升高 troponin＋CT 顯示穿壁性缺血，此為 OMI（Occlusion MI）" ], "answer": 3, "explain": "判讀本案 presenting ECG 僅見 aVL 非特異性平坦 T 波，並無診斷性的 STE 或 STD，Smith 自己也形容它「essentially normal」。診斷不是靠 ECG，而是靠 胸主動脈 CT：側壁出現一塊無對比劑顯影（dark）的低灌流區，代表穿壁性缺血。Smith 的核心邏輯是：在持續症狀＋升高 troponin（0.099 ng/mL）＋CT 確認無其他解釋下，這就是急性 MI 合併進行中缺血，即 OMI（Occlusion MI），直到證明並非如此。CT 上的穿壁缺血（transmural ischemia）正是 OMI 的影像對應。
病程結果心臟科起初不願進導管室；後續 1.5 小時與 5.5 小時的 ECG 並無顯著演變。病人以 Nitro drip 收治住院。Troponin 一路飆升：0.099 → 1.250 → 3.712 → 6.073 → 8.092 → 12.170 → 15.680 → 21.051 → 23.159 ng/mL（並非小面積 MI）。隔日 echo 顯示 EF 60%、inferolateral 區域性室壁運動異常。Angiogram 找到 culprit 為 OM1（小至中口徑）的血栓性阻塞，置放支架。
觸類旁通：當臨床高度懷疑而 ECG 非診斷性時，影像（CT 灌流、echo 室壁運動）與序列 troponin 可補足 ECG 的盲點；OMI 範式強調的是「有無阻塞需再灌流」，而非單純 ECG 是否達 STEMI 標準。
", "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝OMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "前壁 ST 抬高與偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" } ] }, { "id": "smith-1130", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-do-you-think-echocardiogram-shows/", "tags": [ "心內膜下缺血", "aVR ST 抬高", "POCUS", "左主幹" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/05/EMSECG.jpg", "stem": "一位 60 多歲男性因 5 小時典型胸骨後胸痛由 EMS 送來。院前 ECG 顯示瀰漫性 ST 段壓低（至少 7-8 個導程，部分達 5 mm）合併 aVR（與 V1）ST 段抬高，符合 diffuse subendocardial ischemia 形態。給予 aspirin 與 3 顆舌下 NTG 後胸痛由 8/10 降為 4/10，啟動心導管。此時若立刻做 POCUS echocardiogram，最可能的發現為何？", "options": [ "無 regional wall motion abnormality、ejection fraction 正常", "心包積液合併右心室舒張期塌陷，符合 tamponade", "侷限於前壁的 regional wall motion abnormality（RWMA），反映 proximal LAD 急性 occlusion", "嚴重瀰漫性低收縮（global hypokinesis）合併 EF 明顯下降" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張 ECG 是典型的 diffuse subendocardial ischemia（瀰漫性心內膜下缺血）：除 aVR 與 V1 外幾乎所有導程都呈現瀰漫性 ST 段壓低（部分導程深達 5 mm），並在 aVR 出現相對應的 reciprocal ST 段抬高。Smith 強調這個 pattern 反映的是心內膜下（subendocardial）全層缺血、而非單一冠狀動脈的 transmural occlusion。關鍵在於：缺血只發生在心內膜下、心外膜（epicardium）仍有功能，且缺血是瀰漫、不侷限於任何一個心肌區域，因此 echo 上通常看不到 regional wall motion abnormality（RWMA），EF 也不會下降。本案 POCUS 正是 no WMA、EF 正常。Smith 也指出這是他與同行的觀察，目前缺乏正式文獻。
病程結果臨床判斷其他病因不像（病史為典型 ACS），故仍啟動心導管，給予 dual antiplatelet 與 heparin、NTG drip。第一支 troponin I 為 1.5。Angiogram 顯示嚴重瀰漫性左主幹病變，ostial left main 達 80%，置放支架。Post-cath ECG 回到正常或近乎正常，peak troponin I 為 15 ng/mL。Post-cath 的 contrast echo 同樣無 RWMA──因為支架後心肌功能不可能在如此短時間恢復，反證 POCUS 當時的判讀是準確的。Smith 點出 subendocardial ischemia 嚴格說不是 OMI，但臨床上通常仍需啟動心導管。
觸類旁通：把「ECG pattern」與「echo 表現」對應起來思考──OMI 看 RWMA、subendocardial ischemia 看瀰漫 STD/aVR STE 而 echo 常陰性；同一張缺血 ECG 背後可能是 ACS 也可能是 supply-demand mismatch，判讀永遠要回到臨床情境決定處置。
", "related": [ { "title": "突發心因性休克、瀰漫 ST 壓低與 aVR ST 抬高的老年男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-man-with-sudden-cardiogenic/" }, { "title": "判讀 ECG 必須回到臨床情境", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-316", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-20-something/", "tags": [ "WPW", "心房顫動", "電擊整流", "AV nodal blocker禁忌" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/08/WPWatrialfibveryshortR-Rinterval.jpg", "stem": "一名 20 多歲的病人因心悸與頭暈打 119，到院記錄此 ECG。心室反應極快（10 秒內約 36 個複合波，約 216/min），節律呈 irregularly irregular，QRS 寬大且形態怪異（polymorphic），最短的 R-R interval 約 160 ms。下列何者是最適當的處置？", "options": [ "靜脈注射 Adenosine 嘗試終止心搏過速", "電擊整流（cardioversion）", "靜脈注射 Diltiazem（鈣離子通道阻斷劑）控制心室反應", "靜脈注射 Digoxin 控制心室速率" ], "answer": 1, "explain": "判讀此節律速率極快（約 216/min）、irregularly irregular、QRS 寬大且 polymorphic，最短 R-R interval 約 160 ms。Smith 指出這幾乎是WPW 合併心房顫動（atrial fibrillation in the setting of WPW）的病徵性表現：脈衝經由不反應期很短的附加旁路多變且極快地下傳。當最短 R-R interval < 240 ms 時，退化為心室頻脈或心室顫動的風險很高，尤其在給予 AV nodal blockers 之後。處置上應cardioversion（電擊整流），因為不論病因為何電擊都能有效治療，且速率太快需要相對緊急的處理；任何藥物都可能無效、甚至更危險。
病程結果Smith 說明此病人原文中沒有後續追蹤。但他清楚列出處置原則：(1) Cardioversion；若因故無法電擊，使用 procainamide 等第一類抗心律不整藥是合理但較不理想的次選；(3) 絕對不可給任何 AV nodal blockers（Digoxin、Adenosine、Calcium Channel Blocker，甚至 Beta Blocker）。他並強調此禁忌只適用於 WPW 合併心房顫動，不適用於 WPW 的規律型心搏過速（如 antidromic reciprocating tachycardia，可用 AV nodal blocker 且有效），也不適用於單形寬 QRS、無極短 R-R 的心房顫動（那是 AF 合併 aberrancy，可安全以 Diltiazem 或 Beta Blocker 減速）。
觸類旁通：看到不規則、極快、寬而多形的 QRS（最短 R-R 接近或低於 240 ms）時，要立刻想到 WPW 合併心房顫動，第一動作是準備電擊整流，並把 Adenosine／CCB／Digoxin／Beta Blocker 全部列為禁忌，避免把脈衝逼向旁路而誘發 VF。
", "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1245", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-53-year-old-with-chest-pressure-has/", "tags": [ "LAD occlusion", "Wellens syndrome", "hyperacute T-waves", "subtle OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/03/Time-zero-QTc-374-formula-15.64-1.png", "stem": "一位 53 歲男性，胸口壓迫感併放射至背部約 30 分鐘，到院時仍在痛。第一張心電圖電腦判讀為『SINUS RHYTHM, MODERATE ST DEPRESSION』。Smith 觀察到 V2、V3 有 ST elevation（未達 STEMI 的 2mm 標準），同時 II、III、aVF 與 V5、V6 有 ST depression，且 T 波 hyperacute。與三個月前正常的舊心電圖相比，這些變化是新出現的。依 Dr. Smith，這張（疼痛中）心電圖最正確的診斷是？", "options": [ "早期再極化（early repolarization）造成的良性 ST elevation，可安全離院", "diffuse subendocardial ischemia，建議藥物治療並安排後續壓力測試", "急性 LAD occlusion（前降支阻塞），須立即啟動導管室", "非缺血性 ST elevation 合併電解質異常，先矯正電解質後重照" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 的關鍵原則：『Normal ST elevation NEVER has associated ST depression.』本案 V2、V3 有 ST elevation，但同時在 inferior leads（II, III, aVF）與 V5、V6 有 ST depression，又有 hyperacute T-waves（與 baseline 相比明顯加高）。這組合『by itself, without comparing with the previous ECG, is diagnostic of acute LAD occlusion』。與三個月前幾乎沒有正常 STE 的舊片比對，更證明這是 new ischemic ST elevation。
病程結果病人給 aspirin 後疼痛緩解，第二張心電圖立刻被辨識為 Wellens'（Pattern A, biphasic）waves——因為先前有疼痛發作、已緩解、R 波保留，故 analogous to Wellens' syndrome（之所以只是『analogous』，是因為本案罕見地有捕捉到 疼痛當下的心電圖）。Cath team 啟動，唯一一次 hs-troponin I 為 53 ng/L。Angiogram 顯示 mLAD 80% thrombotic stenosis，已置放支架。後續心電圖呈典型 Wellens 演化（Pattern A → Pattern B 深對稱 T 波倒置）。隔日 echo 為 EF 60%，僅 apical septal/anteroseptal/anterior 輕度 hypokinesis，因胸痛時間短、屬小範圍梗塞，WMA 可能為暫時性 myocardial stunning。值得注意的是，若套用 LAD formula，本案算出 15.76（極低、會是 false negative），凸顯有 exclusion（如 ST depression、hyperacute T）時 formula 不可靠。
觸類旁通：Wellens' syndrome 代表 LAD 曾 occlude 後 reperfuse；若幸運捕捉到疼痛當下的心電圖，會看到 hyperacute T 與 subtle STE（即 de Winter 譜系/OMI），緩解後才轉為 Wellens 波。這提醒我們：T 波形態隨血管開通狀態動態演化，serial ECG 是辨識 subtle OMI 的利器。
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病程結果Smith 確認 ECG 後啟動 cath lab；考量 dissection 但不願為了 CT workup 延誤致命的 MI（若真是 dissection 沿 left main 下行加巨大前壁 OMI，存活機會幾近於零）。床邊超音波（parasternal long axis 與 suprasternal notch）看到疑似 aortic root flap 與雙 lumen，但 Smith 判斷唯一存活機會是「若為一般 ACS OMI 並能 stent」。轉送途中病人 突然失去意識、monitor 為 PEA，超音波見大量 hemopericardium 合併 tamponade，隨後 hemopericardium 破入左胸成 massive hemothorax、exsanguinate，最終宣告死亡。事後印證：extensive anterolateral STEMI 是 acute Type A Aortic Dissection 所致。
觸類旁通：此案示範兩個同等致命急症並存時的決策邏輯——當 ECG 與病史強烈指向 OMI，通常不值得為了排除罕見的 dissection 而延誤 cath/PCI；但仍要在不延誤治療的前提下，用床邊超音波快速掃描主動脈。學會在「不漏診 dissection」與「不延誤 OMI」之間用 pre-test probability 與 POCUS 取得平衡。
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病程結果原文記載：這位病人被誤判為 normal variant STE，僅以「rule out MI」收治。後來他 ruled in for acute MI，peak troponin I 高達 130 ng/mL；隔日 angiogram 顯示 100% proximal LAD occlusion，並有恢復期的前壁 wall motion abnormality。結果完全印證公式陽性的判讀。
觸類旁通：當 V2-V4 出現看似良性的 STE，別只靠肉眼。導入客觀量化（3-/4-variable formula、甚至 Aslanger 簡化公式）並結合 serial ECG，可在 STEMI criteria 達標前就抓到 subtle LAD occlusion。
", "related": [ { "title": "前壁 ST elevation 合併偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "胸痛、ST elevation、連續 troponin 陰性：是 normal variant（early repol）？對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/" } ] }, { "id": "smith-110", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/stuttering-thrombus-in-lad-dynamic/", "tags": [ "hyperacute T波", "LAD再灌流", "OMI", "動態變化" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/05/PrehospitalECG.jpg", "stem": "70 歲女性，清晨 6:45 起床時出現左臂痛併上背與左胸不適，自述「痠痛」感，無 SOB／冒汗／頭暈，無 CAD 病史。症狀曾自行緩解、又復發持續 10 分鐘後再緩解，於 pain-free 時由 medics 記錄到院前 ECG（V6 遺漏）：V3、V4 有 Q-waves，併 ST elevation 與一個大的 T-wave。早期再極化通常不會出現在 70 歲女性、也不會有 Q-waves。對於這張在 pain-free 時記錄、且 T-waves 之後逐次變小的 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "Benign early repolarization，無需介入", "自發再灌流的 LAD（dynamic hyperacute T-waves，提示間歇性閉塞）", "陳舊性 anterior MI 合併持續性 ST elevation，無急性成分", "Takotsubo cardiomyopathy 造成的 anterior ST elevation" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出院前 ECG 在 V3、V4 有 Q-waves 併 ST elevation 與大的 T-wave。雖然乍看像 early repol，但early repol 不會出現在 70 歲女性、也絕不會有 Q-waves，因此這必定是「陳舊性 MI 併急性缺血」或急性 STEMI。到院時（pain-free）ECG 顯示 V3、V4 的 T-waves 仍大但已比院前明顯變小，這是再灌流期間 hyperacute T-waves 的典型表現，並新出現 V2、V3 的 Q-waves。對照 3 年前的正常舊片（無 Q-waves、無 STE、無大 T-waves），Smith 判斷：在病人有胸痛時其 LAD 曾閉塞或近乎閉塞，而此刻為自發再灌流（spontaneously reperfused LAD），即「stuttering（間歇性）thrombus」。
病程結果給予抗血小板與抗血栓治療。系列 ECG 顯示 T-waves 持續變小（113 分鐘、240 分鐘）。導管發現 LAD 80% 狹窄併 hazy thrombus 並介入。介入後 2 小時 T-waves 開始倒置（Smith 說若這是 ED 第一張 ECG 就會被當成 Wellens'）。Troponin I 高峰僅 2.28 mcg/L（相對低），隔日 echo 顯示 septum、anterior、apex akinetic（myocardial stunning）；第 6 天 echo 已正常，T-wave 持續演化；7 週後 R-waves 回來、T 倒置消失；3 個月後 ECG 完全恢復正常。整體印證：大量瀕危但仍存活的心肌、極少實際細胞死亡，最終心肌功能與 ECG 都恢復。
觸類旁通：遇到 pain-free 時記錄、卻帶 Q-waves 與大 T-waves 的 anterior ST elevation，別急著歸為 early repol 或陳舊性 aneurysm；對照舊片＋觀察 T-wave 的動態縮小，能辨識出「stuttering thrombus」這種自發再灌流、需積極抗栓並儘速導管的情境。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T-waves：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝閉塞型 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-720", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/", "tags": [ "心電圖", "WPW", "delta wave", "電腦判讀陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/04/Wide-complex-in-a-16-year-old.png", "stem": "一位 16 歲女孩因疑似酒精中毒及可能藥物過量而意識改變，做了心電圖。電腦判讀為 Left Bundle Branch Block，且後續兩張相同心電圖也被不同醫師確認為 LBBB。住院醫師即時把圖傳給 Smith 詢問。注意此圖有極短的 PR interval 與明顯的 delta wave。最正確的判讀是？", "options": [ "確實是 Left Bundle Branch Block，寬 QRS 與電腦判讀一致", "是 hyperkalemia 造成的寬 QRS，須立即檢查血鉀並給鈣劑", "是 Wolff-Parkinson-White（WPW）：短 PR 加上明顯 delta wave，並非 LBBB", "是藥物過量造成 sodium channel blockade 的寬 QRS，須考慮給碳酸氫鈉" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 收到圖後第一時間回覆「WPW」。判讀核心在於這張寬 QRS 心電圖有 非常短的 PR interval 與 明顯的 delta wave，這是 ventricular pre-excitation（WPW） 的特徵，而 clearly NOT left bundle branch block。電腦與多位 overreading 醫師都被誤導判成 LBBB，是典型的 diagnostic momentum。
病程結果病人從中毒中清醒、無併發症。她與母親都否認曾有心悸、心搏過速、胸痛或呼吸困難，因此診斷為 asymptomatic WPW。Smith 指出無症狀 WPW 的處置超出本文範圍，但強調未治療的兒童此心電圖所見有相當高的嚴重事件發生率，應轉介 cardiology／pediatric cardiology／electrophysiologist，追蹤前避免劇烈運動，並在出現胸痛、SOB、心悸時打 911。
觸類旁通：任何被電腦標為 LBBB 但 QRS 起始 slurred、PR 偏短的「寬 QRS」，都要回頭找 delta wave 排除 WPW；同理，電腦的判讀只是參考，先建立自己的解讀再對照才能避免 diagnostic momentum。
", "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1556", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-60-year-old-diabetic-with-chest-pain/", "tags": [ "APTA", "ECG 假象", "STEMI 擬態", "左腳電極" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/09/APTA-1.png", "stem": "一位 60 歲糖尿病病人因胸痛就診,同事告知「下午有一個 STEMI」並已啟動心導管。Smith 看了 triage ECG 後說「這不是 STEMI」。此 ECG 多個導程呈現怪異(bizarre)變形,但 lead I 看起來正常;最大變形出現在 lead II、III、aVF,aVR、aVL 約為一半量,各胸前導程約 1/3 量。對這張 ECG,Smith 的正確判讀為何?", "options": [ "前壁 hyperacute T 波之急性 LAD OMI,電腦正確判為 STEMI,應立即再灌流", "怪異變形代表廣泛多支血管缺血,屬高風險 ACS,須緊急導管", "sodium channel blocker 毒性造成的瀰漫性 QRS/ST 變形,須給予碳酸氫鈉", "Arterial Pulse Tap Artifact(APTA,動脈搏動敲擊假象):左腳電極置於動脈上方所致,並非 OMI/STEMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一眼判定「這不是 STEMI,而是 APTA(Arterial Pulse Tap Artifact,動脈搏動敲擊假象)」。他給的法則:當 ECG 很怪異時,看 lead I、II、III——若其中一個看起來不怪異、而其他 11 個導程都很怪異,就是 APTA。機轉是某一肢體電極(本案為左腳)被放在動脈上方,動脈搏動造成節律性假象。Grauer 補充其數學關係可數秒內確認:lead I 正常,最大假象在 lead II、III 與其共同的 augmented lead aVF(此 aVF 即指出 culprit 肢體為左腳);另兩個 augmented lead(aVR、aVL)約為一半量,各胸前導程約 1/3 量。
病程結果團隊已依協定啟動心導管,介入醫師也未察覺這不是 STEMI/OMI。同事提到:「難怪她去導管室前記錄的下一張 EKG 是正常的。」Coronary angiogram 結果:LAD、LCX、RCA 皆無血管攝影上顯著的阻塞性病灶;所有 troponin 皆測不到(undetectable)。Smith 將此案送 Queen of Hearts,AI 也立即辨識為非 OMI。本案凸顯未辨識 APTA 導致一次不必要的心導管。
觸類旁通:面對「太漂亮/太怪異」的 STEMI 樣 ECG,先排除技術性假象(APTA、lead reversal、震顫、基線飄移);關鍵動作是重做 ECG 並檢視哪個肢導程「乾淨」——這能在啟動心導管前攔下昂貴而不必要的介入。
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病程結果初始 hs-troponin I 僅 19 ng/L（在此檢驗對女性已屬升高，URL 12 ng/L），但 Meyers 明確指出這 不改變判讀——troponin 尚未大幅上升反而可能讓再灌流獲益更大；病人 10 小時前發作但症狀間歇起伏，易誤導。心導管室在 troponin 結果之前即被啟動，cath 發現 急性近端 LAD 阻塞，PCI 後校正至 TIMI 3。術後 12 小時連續 ECG 顯示同一批導程出現 reperfusion 變化（hyperacute T 消退、進而 terminal T wave inversion），回溯證實初始 ECG 確為 OMI。
觸類旁通：OMI paradigm 取代舊 STEMI paradigm 的核心，就是「即使未達 STEMI 毫米標準、即使 troponin 尚低，只要 ECG 有確切 OMI 徵象就該緊急導管」；遇到間歇性胸痛務必把症狀起伏與 ECG 時間軸對齊，並善用舊片或 serial ECG 佐證。
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病程結果給予 clopidogrel 600 mg、aspirin、heparin bolus；13 分鐘後第二張 ECG 已演變為 V2-V6 ST elevation。患者送 cath lab，door-to-balloon 50 分鐘、symptom-onset-to-balloon 80 分鐘（非常快）。Angiogram 證實 complete occlusion of the proximal LAD，並有一支 very large first diagonal（解釋了 V4-V6 的主導）。打通後達 TIMI-3 flow、病人疼痛緩解，但 V5 仍持續 ST elevation，提示 poor microvascular reperfusion（no reflow）；遂給 intra-coronary adenosine、nitro 與 eptifibatide。Troponin I 在 5 小時即 107 ng/mL、peak 178 ng/mL（很大的 MI），post-cath EF 36%。雖然 onset-to-balloon 極快且處置最佳，仍因 no reflow 預後不佳（約 2-5% 成功 PCI 病人有 no reflow），ST elevation 未消退是 no reflow 最佳指標。
觸類旁通：OMI（occlusion MI）概念的精髓——不要只等 STEMI 的 mm criteria，hyperacute T-wave 與 de Winter 型態能在數十分鐘前就抓到近端 LAD 阻塞；而再灌流後 ST 是否消退，是判斷微血管層級是否真正打通（與最終心肌存活）的最佳 ECG 指標，甚至優於 angiographic TIMI flow。
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病程結果團隊依 EMS ECG 即啟動 cath lab。心臟科醫師起初不為所動、認為是搬箱子造成的肌肉骨骼痛，但病人全關節活動度下疼痛不變。床邊 US 顯示前壁與心尖明顯 WMA。最終 cath 證實 100% mid-LAD occlusion，且 LAD 長大、繞過心尖 → 確認 wraparound。Post-cath ECG 出現 V1-V5 新的深寬 pathologic Q-waves（transmural 損失），peak troponin T 高達 8.89 ng/mL、echo EF 35%，後續演變為 LV aneurysm 形態。
觸類旁通：「搬重物後的肩膀痠痛」極易被歸為肌肉骨骼。當 ECG 出現 hyperacute T-waves／de Winter 形態時，這是 OMI 而非良性表現；不應等到符合 STEMI criteria，且應警覺 wraparound LAD 同時影響前壁與下壁。
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病程結果Smith 表示無法單從 ECG 判斷距離 MI 是 12 小時還是 12 年，但翻查病歷發現病人有 陳舊性 anterior MI 併 anterior apical akinesis。病人在 nitro drip 後胸痛改善，遂收住 CCU，最後 troponin 連續陰性、ruled out for MI，證實此次並非急性缺血事件。
觸類旁通：面對 anterior ST elevation 合併深 QS 的病人，務必調閱舊 ECG 並比對；無舊片時，T/QRS 比值與 T-wave 形態是床邊立即可用的鑑別工具，能避免把陳舊性 aneurysm 誤啟動心導管。
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病程結果RV MI 常導致休克與收縮性低血壓（RV 在收縮與舒張期皆需灌流，低血壓對 RV 特別不利）；此病人靠很高的 SVR 維持血壓。床邊超音波示 LV EF 下降與緩脈，給 1 mg atropine 後心率短暫升至 60（窄複合波 junctional escape，位於 His 束或以上，故對 atropine 有反應）。曾考慮經皮節律器與插管，但因擔心打斷 pacing 可能造成 asystole 而保守處理。病人最終未經 pacing/插管即活著抵達心導管室。Angiogram：近端 RCA 血栓性阻塞並置放支架。Troponin 由初始 29 ng/L 升至 PCI 後 >36,000 ng/L。Grauer 補充支持 RCA 為 culprit 的徵象：III>II 的 STE、aVL 顯著 reciprocal STD、III>V6 的 STE 與 RV 受累。
觸類旁通：遇到下壁 OMI 一律檢查 V1/V2 的 ST 關係並考慮右胸導程；III>II 的 STE 與 aVL 的 reciprocal STD 指向 RCA，而 RV 受累幾乎等同於確認 culprit 為近端 RCA——這對休克的血流動力學處置(慎用利尿/硝酸鹽、適量補液、必要時升壓)至關重要。
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病程結果醫師放置 Lewis leads 想找 P 波，lead I 確實顯現 inverted、且與每個 QRS associated 的 retrograde P-waves——這可排除 sinus，但仍無法區分 SVT 或 VT（兩者都可有 retrograde P）。他們誤以為這代表室上性，於是再給 adenosine 18 mg，毫無效果。最後適當地 sedation 並電擊整流，post-conversion ECG 為 atrial fibrillation 合併下壁 Q 波。Echo 與 angiogram 證實 陳舊性下壁梗塞與已知嚴重 RCA 病變、無新缺血，故為 scar-mediated VT，最終置放 ICD。
觸類旁通：面對 WCT 時，先把臨床情境（年齡、結構性心臟病史）納入 pretest probability，再逐步套用 QRS 寬度、AV dissociation、fusion beats、concordance、RS duration 等 ECG 準則；疑似 VT 一律當 VT 處理最安全。
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病程結果病人一度被以非緊急安置。病史：無心臟病史，midsternal CP 放射至左側、14 小時前開始、7 小時前轉為持續，伴 SOB。ED 內的 faculty 醫師細看後立刻辨識 acute(subacute) inferior MI 並啟動 cath lab；第一張之後 39 分鐘的心電圖 V3-V6 有 subtle evolution。Angiogram：mid circumflex/second obtuse marginal 血栓性阻塞、First Diagonal 70% 狹窄、mid-RCA 瀰漫 60-70% 狹窄但 TIMI III flow。post-cath 心電圖下壁 ST elevation 緩解、T 波倒置加深（reperfusion T-waves）。troponin I 超過 100（很大的 MI）。隔日 echo 顯示大片 inferolateral WMA、EF 35-40%。triage 醫師事後坦言被側壁 T-wave inversion 吸引、沒系統性看完整張圖。
觸類旁通：遇到低電壓心電圖，要以「比例」評估 ST 偏移；同時當某區出現吸睛的明顯異常（如側壁 T 波倒置）時，更要強迫自己逐導程掃過全圖，避免漏掉下壁 subtle STE + aVL reciprocal depression 這類致命卻不顯眼的 inferior MI。
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病程結果病人被送 cath lab，發現 proximal LAD occlusion，期間 arrest 且無法復甦（unable to be resuscitated）。Smith 並提供系統化判讀流程（rate→rhythm→QRS→ST-T-U）作為面對這類極異常 ECG 的方法，並以 annotated ECG 標示 P-wave 位置與早期搏動來源（推測為靠近 posterior fascicle 的 PVC/JPB）。
觸類旁通：RBBB 不會掩蓋 ST elevation（與 LBBB 不同），在 RBBB＋LAFB 背景下仍應仔細看 V1-V3 與 aVL 的 ST-T；當寬 QRS 心搏過速合併 shock 時，先用 P-wave 與房室關係分辨 VT 與 sinus tach＋BBB，再評估是否合併急性冠脈阻塞。
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病程結果單次 troponin 陰性。ED 醫師執行的 bedside ECHO 顯示 apical wall motion abnormality。隨後安排門診 stress sestamibi，結果為大面積固定型梗塞併 apical dyskinesis（即 LV aneurysm）、無誘發性缺血（no inducible ischemia），病人後續轉心臟內科門診追蹤。整個病程印證此為陳舊性梗塞而非急性冠脈閉塞。
觸類旁通：看到 anterior terminal TWI 別反射性貼上 Wellens' 標籤，先確認 R-wave 是否保留與既往 MI 病史；R-wave 消失＋固定型缺損指向陳舊性 aneurysm，處置方向（住院急行介入 vs 門診追蹤）截然不同。
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病程結果兩次高敏感性 troponin 都 ＜4 ng/L，原文明言「無急性 MI」。但 Smith 強調「unstable angina 仍然存在」，他能讀 ECG，所以堅持讓病人住院。後續：Echo 正常；Stress Echo 異常（Bruce protocol 僅 4:37 分鐘、因疲勞/噁心/胸痛終止，伴 stress 下 anterior wall hypokinesis）；運動中血壓由 130 mmHg 飆升至 221 mmHg。因多重風險因子與異常壓力測試，安排 angiogram——結果正常。最終診斷推斷為高血壓性急症與對壓力的心肌病性反應（Grauer 認為符合 diastolic dysfunction 輪廓），「非冠狀動脈性胸痛」，住院期間 BP 間歇高至 214/91。
觸類旁通：「negative troponin = 可以返家」是常見謬誤；unstable angina 在高敏感性 troponin 時代仍存在。面對新出現且 dynamic 的 ST 壓低，即使 troponin 陰性也要依臨床與 ECG 堅持進一步檢查；同時要記得高血壓反應與 diastolic dysfunction 也能製造胸痛與 dynamic ST-T 變化。
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病程結果病人給予aspirin、heparin與靜脈nitroglycerine，連續ECG變化不大。第一支troponin I回報0.55 ng/mL（顯著升高），D-dimer也升高；因擔心主動脈剝離做了CT，結果為陰性。隨後啟動心導管，發現一處小LPL2開口95%血栓性狹窄，合併LPL2／LPDA分叉70%狹窄及mid-circumflex 70%狹窄，並置放支架（即下壁MI合併部分posterior侵犯）。Troponin I最高峰達12.1 ng/mL；心臟超音波EF 55%、中段與基底下壁有局部室壁運動異常；術後ECG所有ST elevation消失，反證先前抬高全來自缺血。
觸類旁通：在已知冠心病的病人，與舊ECG比對並記錄serial ECG，往往是揪出subtle OMI的決定性手段——舊片證實這些下壁變化確為新發。
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病程結果急診醫師與住院醫師正確判讀為高鉀疑慮，經驗性給予 insulin/dextrose、calcium gluconate、albuterol 與輸液，並對低血壓給 push-dose epinephrine。處置後抽到的初始血鉀回報為 6.5（數字本身不算很高，但在 BRASH 的協同效應下足以造成這些 ECG 與血流動力學變化）；creatinine 1.64（無腎病史）。追問家屬得知病人持續補鉀卻停掉 torsemide。治療後 ECG 轉為 NSR（rate 82）、QRS 相對窄化到 136 ms、T 波 peakedness 略降。病人入住 ICU，以 insulin 與利尿劑處理高鉀，後續 ECG 維持穩定。
觸類旁通：同樣的惡性循環也常見於本已洗腎或慢性腎衰的病人；遇到吃 beta-blocker／CCB 又 bradycardia、hypotension 的長者，要把「腎功能＋血鉀＋用藥史」一起讀，而非各自孤立看待。
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病程結果IV lidocaine 100 mg bolus 後幾分鐘 NSVT 即消失、PVC 幾乎全無，續輸注至隔晨停藥。停藥約 10 小時後 PVC／NSVT 再現並快速增多，遂以 100 mg IV flecainide 負荷——flecainide 輸注後 PVC／NSVT 幾乎立即且近乎完全停止，之後轉為口服 flecainide、不再有 PVC。完整檢查：Echo 正常、CT 冠狀動脈顯示 hypoplastic RCA／dominant LCx 但無斑塊或狹窄、心臟 MRI 完全正常。最終診斷為 idiopathic VT（很可能為 moderator band VT），已安排 PVC 電燒。Smith 並提醒 flecainide 主要副作用是猝死（CAST trial），低 EF 者特別危險，且可能造成 atrial flutter 1:1 傳導，常需併用 AV 結阻斷劑。
觸類旁通：面對藥物難治的單形性室性心律不整，「換抗心律不整藥的類別（Vaughan-Williams 不同 class）」與「overdrive pacing」是兩條主要出路；本案經 Na 通道阻斷劑（Ic 的 flecainide）成功，正反映 idiopathic VT 對特定機轉藥物的選擇性反應，亦呼應 fascicular VT 對 verapamil、RVOT-VT 對 β-blocker／CCB 的類似「對症選藥」概念。
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病程結果cath lab 未被啟動，改會診心臟科並給 IV Nitro（titrate 至 >120 mcg/min）、ASA、heparin，胸痛持續數小時。2.5 小時後追蹤 ECG 顯示下壁/aVL 改善、V4-V5 仍殘存 STD，提示在 aspirin/heparin 協助下部分自發性再灌流。troponin 從第一支起即明顯上升。最終延至到院後 7 小時（半夜）才做 angiogram：culprit 為 distal circumflex 的破裂斑塊併 distal OM3 局部栓塞阻塞，proximal LAD/RCA 既有支架仍 patent，distal RCA 另有 native vessel 阻塞。最後一支 troponin 達 9500 ng/L，屬大面積 MI。Smith 強調若依 NSTEMI 指引（持續性胸痛即為緊急介入指徵），早該在傍晚就送 cath，而非半夜。
觸類旁通：「pay now or pay later」的概念：及早判讀 ECG 在傍晚送 cath（pay now），對病人與 cath team 都更好；忽略 ECG 則被迫半夜進場（pay later），且若無自發性再灌流，病人會以喪失更多心肌「付利息」。
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病程結果院方判讀為「LBBB but no STEMI pattern」，cardiology 註記「atrial paced with old LBBB」，僅建議 admit、不願轉送有 PCI 能力的院所。首支 troponin 偵測不到，但到院 11 小時後第二支 troponin 飆到 31.281 ng/mL，促使 cardiology 重新評估並轉送 Highland Hospital，peak troponin I 達 257.97 ng/mL（Smith 指出多數大 STEMI 的 peak troponin I 落在 20-80 ng/mL，這是一個極大的梗塞）。病人途中變得 altered、tachypneic、hypoxic，需插管。心導管（到院約 18 小時後）顯示 prox-mid LCx 99% subtotal occlusion、TIMI flow 1，為 ACS culprit，置放支架。Echo 顯示與一個月前相比新增 inferolateral/anterolateral/apical lateral 的 regional wall motion 異常。
觸類旁通：面對 paced rhythm 或 LBBB 的胸痛病人，不要因為「base ECG 異常」就放棄找缺血；改用 Smith Modified Sgarbossa criteria（concordant STE、concordant STD in V1-V3、過量 discordant STE）並對照症狀與 serial troponin，可在 STEMI criteria 之外抓到被掩蓋的 OMI。
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病程結果電腦與醫師都判為正常，異常未被察覺而讓病人出院回家。Smith 查病歷：這是一位洗腎病人因跌倒就診，當下同步測得的血鉀為 5.6 mEq/L。前一天因血管通路問題使透析不足而就診，當時血鉀為 4.7（文中亦提及 4.6）mEq/L、ECG 正常。重點在於——血鉀僅從約 4.6 升到 5.6 這樣輕微的上升就已明顯改變 ECG；原文強調只要血鉀變化已改變 ECG，就有心室顫動（VFib）的風險。Grauer 另懷疑 ECG #1 可能併有 hypocalcemia（QTc 約 440-450 ms 偏上限、ST 段異常拉長）。
觸類旁通：高血鉀的尖峰 T 波、STEMI 的 hyperacute T、早期再極化三者都可「T 波變高」，鑑別關鍵在 T 波基部寬窄與對稱性及臨床脈絡（洗腎病人優先想高血鉀）；同理，洗腎/腎病人常見高血鉀合併低血鈣，看到尖峰 T 波時也順手評估 QT 與 ST 段是否異常拉長。
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病程結果初始 troponin T 僅 15 ng/L（發作才 2 小時）。約一小時後病人在急診地板上被發現心臟驟停，CPR 後從 VF 電擊復律。Post-ROSC ECG 顯示 LPFB／室速樣傳導合併 inferior 與 lateral 導程巨大 concordant STE、V1-V3 concordant STD，呈 shark fin morphology，為 infero-postero-lateral OMI。第二次 troponin 46 ng/L。送 cath lab 發現供應 RCA 的 saphenous vein graft（SVG）急性完全阻塞並置放 stent；術後因 cardiogenic shock 使用 impella 數天。12 小時、36 小時、5 天後 ECG 逐步呈現再灌流變化（V1-V4 增大的 T 波為 posterior reperfusion T waves），病人最終神經學完整出院。
觸類旁通：下壁 OMI 常合併 posterior（與 right ventricular）受累，看到 inferior 的 hyperacute T／STE 時務必檢視 V1-V4 是否有鏡像 STD；CABG 病人的 graft（含 SVG）也會急性阻塞，臨床表現可與原生血管 OMI 相同，不能因有 CABG 病史就放鬆警覺。
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病程結果bedside echo 顯示 apical ballooning，與 Takotsubo 相符（但原文強調並非所有 apical ballooning 都是 Takotsubo，wraparound LAD 的 anterior-inferior OMI 也會有同樣表現）。後續在 32 分鐘、8、20、41 小時連續追蹤 ECG，72 小時最後一張 QT 已正常化。48 小時 formal echo 顯示左心室大小與收縮功能正常、EF 約 66%、無 regional wall motion abnormality，完全恢復。原文預期 Takotsubo 的 troponin 高峰約 1000-5000 ng/L，但本案 peak troponin I 僅 160 ng/L。Smith 也說明：當表現是 T-wave inversion 時不必太擔心要不要 activate cath lab，因為若真是 ACS，T 波倒置代表血管已經打開（這正是 Wellens' 的概念），沒有大量心肌處於危險中。
觸類旁通：當看到 diffuse、怪異、深的 T 波倒置加上極長 QT，先想 Takotsubo（Pattern #2）；此時 bedside echo（apical ballooning）與快速病史（排除 post-tachycardia 與 CNS catastrophe）能迅速協助確認。這也與 Spiked Helmet Sign 常為壓力性心肌病變表現相呼應。
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病程結果稍後病人再度出現 diaphoresis，序列 ECG 顯示 II、III、aVF 再現小幅 STE 並伴 aVL、V2 reciprocal 變化，代表受累血管 再阻塞（reocclusion）。介入心臟科原本因「病人從未胸痛」而不認為是 ACS（Smith 註明這顯然是錯的），但在再阻塞證據下同意緊急 PCI。Cath 發現 mRCA 100% 阻塞、TIMI 0 flow，置放 DES 後 TIMI 3。初始 troponin T 0.02 ng/mL，隔日 echo EF 50%、有室壁運動異常，troponin T 高峰 1.4 ng/mL，術後順利，三天後出院。
觸類旁通：再灌流（pain-free、T 倒置）與再阻塞（疼痛再現、STE/HATW 再現）的交替，是 OMI 自然病程的核心；學會辨識再灌流型態，能在病人無症狀時就預判其阻塞期的 ECG。
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病程結果cath lab 啟動。Angiogram 證實 99% left main 血栓性閉塞，TIMI-1 flow（雖殘餘少量血流仍算 occlusion），打通並置放支架後恢復 TIMI-3；原 LCx 支架仍 patent、OM1 閉塞、OM2 60% 狹窄。置入 balloon pump。Post-cath echo EF < 10%。Troponin I 最終以 ng/mL 計（相當於超過 2,000,000 ng/L），是 Smith 此前見過最高值（500 ng/mL）的 4 倍多，反映 a huge infarct。
觸類旁通：遇到「STE 與 reciprocal 看似不成比例、某些前壁導程相消」配上 cardiogenic shock，別只滿足於單一血管的標籤，要把 left main／多支病變放進鑑別，並儘速以 angiogram 與 bedside echo 佐證。
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病程結果ECG 於 0952 完成、triage MD 未辨識；病人被放在候診區，1028 才進診間。一位很好的 PA 感到擔心並找來另一位很擅長 ECG 的主治醫師，認同為前壁 OMI，病人被移到 critical care 並啟動心導管。50 分鐘後第二張 ECG 出現顯著變化（V3 的 S 波變淺、STE 增加、T 波更飽滿，呈現 terminal QRS distortion 的早期趨勢）。首次 hs-troponin I 較晚才回報 125 ng/L。Angiogram：distal LAD 99% 狹窄之 STEMI。Echo：EF 63%，mid-apical anteroseptum、apical inferior wall hypokinesis 合併 apical dyskinesis。術後 ECG 符合 reperfusion，次日出現倒置的「reperfusion T 波」（與 Wellens 波相同,因 Wellens 即一過性 OMI）。
觸類旁通：AI/電腦判讀陰性不能凌駕臨床判斷;遇到新發嚴重胸痛而 ECG 看似「正常」時,聚焦於 hyperacute T(相對放大的 T 波)、V1 異常 J-point STE、與舊片比對、以及 serial ECG——這四者常能在達到 STEMI 標準前救回心肌。
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病程結果急診醫師正在評估病人時，病人隨即發生 v fib arrest。在 ED 無法復甦，於 LUCAS 機械式 CPR 之下送往 cath lab，在持續壓胸中完成 proximal LAD occlusion 的 successful PCI，打通血管後達成 ROSC。
觸類旁通：不論在 RBBB、LBBB 還是 paced rhythm 之下判讀缺血，核心都是 concordance／appropriate discordance 的概念——先確認該傳導型態下 ST-T「應該」朝哪個方向，再找出與規則相反的異常變化。
", "related": [ { "title": "想看看拿掉 RBBB 後這張 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一眼就該認出、但初學者常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ] }, { "id": "smith-694", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/do-patients-with-lbbb-and-stemi-when/", "tags": [ "LBBB", "Modified Sgarbossa", "OMI", "Wellens' 再灌流 T 波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/01/Case2.day1_.2256presentation.png", "stem": "一位 82 歲男性急性胸痛發作，已知（或本次呈現）left bundle branch block（LBBB）。time 0 的首張 ECG 在 II、V5、V6 出現 concordant ST elevation（雖未達 1 mm，但 QRS 振幅很小，屬比例上很大的 concordant STE）。此 ECG 最正確的處置判斷為何？", "options": [ "判讀為 benign early repolarization，門診追蹤", "視為單純 baseline LBBB 的 discordant 變化，安排 serial troponin 觀察即可", "診斷為 LBBB 合併急性冠狀動脈阻塞（OMI），應立即啟動 cath lab", "屬於 LBBB 本身造成的 strain pattern，給予藥物治療後住院觀察" ], "answer": 2, "explain": "判讀在 LBBB 基礎上，concordant ST elevation（ST 偏移與 QRS 主波同向）是 modified Sgarbossa criteria 的高度特異 occlusion 指標。本案 time 0 的 II、V5、V6 出現 concordant STE，雖絕對值未達 1 mm，但 Smith 強調 QRS 振幅很小、屬比例上很大的 concordant STE，應破例認定為陽性。因此這不是 LBBB 的良性 discordant 變化，而是急性冠狀動脈阻塞（OMI），此時就該啟動 cath lab。
病程結果可惜首張未被辨識、未啟動。46 分鐘後 ECG 顯示 concordant STE 已超過 1 mm，且 III、aVF 出現過度比例失調的 discordant STE（> 前置 S 波 25%），確立 inferior 與 lateral MI；lead I 無 ST 下降，提示 circumflex 病灶。Cath 證實並打通、置放 stent 於一條 circumflex occlusion，door-to-balloon 長達 3 小時。再灌流後 ST 偏移消失、III/aVF 出現 inferior Wellens' 型 T 波倒置、V2/V3 T 波振幅增加（後壁再灌流 T 波），其後 affected leads 的 T 波倒置加深演化。Peak troponin T 達 3.71 ng/mL（提示大面積 MI）。Smith 評論：若更早辨識 concordant STE，可挽救更多心肌。此案也展示了即使在 LBBB 下，下壁/側壁/後壁再灌流同樣會產生 reperfusion（Wellens'）T 波。
觸類旁通：LBBB、ventricular paced rhythm 與高電壓 LVH 都會干擾傳統 STEMI 判讀；統一的策略是先用 modified Sgarbossa（concordant STE、concordant STD V1-V3、excessively discordant STE）找出真正的 occlusion 訊號，並把「QRS 振幅」納入比例化判讀，避免被去極化異常掩蓋的 OMI。", "related": [ { "title": "瓣膜置換手術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = 阻塞性 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-718", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-culprit-artery-not-what-you/", "tags": [ "心電圖", "subendocardial ischemia", "ACS", "AFib RVR" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/04/Prehospital_ECG_AFib-RVR-STD.png", "stem": "一位有慢性腎功能不全與高血壓病史的高齡女性，三天來反覆發作 10-15 分鐘的典型心絞痛，當天變得較持續。到院前心電圖顯示 AFib 心室率約 120，並有廣泛 ST depression（I、II、III、aVF、V3-V6），同時 aVR 有 ST elevation。關於這張呈現心電圖的判讀，下列何者最正確？", "options": [ "V1-V3 的 reciprocal change 代表 posterior STEMI，應依後壁梗塞處理並推測 circumflex 完全阻塞", "這只是 AFib with RVR 造成的 rate-related 變化，與 ACS 無關，控制心室率後即可排除冠心症", "ST depression 集中在前側壁導程，最可能是 LAD 近端完全阻塞造成的前壁 STEMI", "廣泛的 ST depression 加上 aVR 的 ST elevation，是典型的 diffuse subendocardial ischemia，並不定位單一犯罪血管" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Smith 指出此圖為 AFib with RVR 合併廣泛 ST depression（I、II、III、aVF、V3-V6）並在 aVR 出現 reciprocal 的 ST elevation，這是 典型的 diffuse subendocardial ischemia。關鍵鑑別在於：ST depression 出現在 V3-V6（而非 posterior STEMI 的 V1-V3），且同時遍佈下壁與側壁導程，其 ST depression 向量指向 inferior/anterior、reciprocal 的 ST elevation 向量指向上方（故 aVR 抬高）。Smith 明確強調 ischemic ST depression does not localize，因此無法藉此定位犯罪血管。
病程結果病史高度提示 ACS。給 sublingual NTG 後血壓掉到 80，改用 diltiazem 控制心室率後胸痛完全緩解、ST depression 大幅改善；first troponin 1.07 ng/mL，第二天 peak 3.0 ng/mL，echo 顯示下壁輕微 wall motion abnormality。原計畫隔日做 angiography，但因風險評估未即時做。到第三天疼痛復發，心電圖出現 inferior-posterior-lateral subtle STEMI，緊急送 cath lab，發現 circumflex 阻塞合併 thrombus。Smith 說明 day 1 的非阻塞性血栓造成 subendocardial ischemia（廣泛 ST depression），完全阻塞後 ST 向量反轉成真正的 STEMI。
觸類旁通：遇到廣泛 ST depression + aVR STE，先想 diffuse subendocardial ischemia（供需失衡或 left main/三條血管病變），而非急著定位單一血管或誤判為後壁梗塞；同時警覺它可能在數小時至數天內進展為真正的完全阻塞型 STEMI。
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病程結果實際上 triage ECG 被讀為「No STEMI」送候診室；troponin I 回報 181 ng/L 後仍只被當 NSTEMI。儘管持續胸痛，約 2 小時才 repeat ECG（已 barely meets STEMI criteria），心臟科仍稱 non-true-STEMI。troponin 續升 368、>25,000，約 8 小時才 angiogram，culprit 為 total mid-LAD thrombotic occlusion 並 PCI。Smith 強調 NSTEMI 合併持續症狀本應立即導管，且「NSTEMI」是 worthless diagnosis（30-40% 的 NSTEMI 其實是 OMI、預後更差）。PCI 後 echo EF 僅 37%（到院時 EF 尚正常），顯示嚴重延遲的代價。
觸類旁通：「未達 STEMI criteria」與「troponin 陽性但被歸 NSTEMI」是 OMI 被延誤的兩大陷阱；以 hyperacute T 波的 shape 與 proportionality 及 reciprocal change 判讀，能在 STE 未達標前就辨識出 LAD OMI。
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病程結果首次 hs-troponin I = 40 ng/L（男性 URL 20 ng/L）。給予 aspirin 與 nitroglycerin 後約 20 分鐘胸痛完全緩解。心臟科表示「沒有 STEMI，等 troponin」。重複 troponin ：39、40、40、39 ng/L——幾乎扣住、無 rise/fall。Echo：中度同心性 LVH、EF 61%、no segmental wall motion abnormalities、無心包積液。心臟科參考一年前 coronary CT angio 顯示 non-obstructive CAD，認為無需進一步檢查。未找到明確胸痛原因，出院診斷列背胸肌骨骼、食道、古柯鹼相關為可能原因。
觸類旁通：LVH strain 與急性缺血的鑑別沒有「魔法公式」，單一 ECG 常不足以決策；遇到高電壓伴 V4-6 對稱 TWI 時，先認出 benign T-wave inversion morphology，再用 serial ECG＋troponin＋echo 來收斂；同時警覺導聯貼錯（如 V2）會從根本毀掉判讀。
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病程結果投稿者 Salim Rezaie 對這些 T 波高度警覺，將病人帶到 Medical Resus room、立即床邊 echo 讀到 lateral wall motion abnormality，隨即啟動導管室。5 分鐘後第二張 ECG 出現明顯高側壁 ST elevation 加上 V2-V5 的 STE。病人立即進導管室。初始 troponin <0.03，後續 troponin I 升至 53.6、152.04 ng/mL（大範圍前壁 MI）。導管結果：proximal LAD 70% lesion、Large D1 100% occlusion、distal LAD 舊有 100% occlusion、proximal Circ 20%、proximal RCA 50%。Smith 補充：aVL 與 V2 的 STE 常見於 D1 lesion（有人稱 mid anterior MI），但本案 T 波／STE 範圍延伸到 V5、V6，是 proximal LAD 區域，也可能是供應大範圍的 D1，若 proximal LAD 70% 當時有 thrombus 形成阻塞則可解釋所有發現。
觸類旁通：當胸痛病人 ECG「沒有 STE 但 T 波怪怪的大」，要主動比較對側 reciprocal 導程、做床邊 echo 找 wall motion abnormality，並連續追蹤 ECG——hyperacute T 是 OMI paradigm（取代僵硬的 STEMI 毫米標準）的核心。
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病程結果於正確位置重做 ECG 後，原本的 Q 波消失、R 波遞增完全正常化、V1/V2 的負向 P 波與 r′ 消失、與 aVR 的相似性也消失，整張 ECG 變得完全正常。病人 troponin 連續無顯著變化而 rule out MI，心臟超音波正常（中隔收縮與增厚正常）。Grauer 並提醒此例仍有 relatively low voltage 與非特異性 ST-T flattening 等非急性變化值得留意。
觸類旁通：V1、V2 放置過高是「pseudo-septal MI」「pseudo-RBBB」「Brugada 樣形態」等多種假象的共同源頭；遇到 V1/V2 異常 Q 波或 r′ 時，先用 P 波極性與 aVR 相似度這兩個快速線索排除技術性誤置，再談病理診斷。
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病程結果paramedics 從院前即 call 了 code STEMI，給予 aspirin 與三次 nitro。到院重做 ECG 顯示 de Winter 與 swirl 改善，但 precordial hyperacute T waves 與下壁 STD 持續、reciprocal 於 aVL 的 subtle straight STE。blinded cardiology 判讀僅注意到輕微下壁 STD，但 ECG 仍診斷 proximal LAD occlusion。所幸 treating cardiology 注意到 hyperacute T waves 與 aVL subtle STE，續行緊急 angiography：100% proximal LAD occlusion。首支 troponin 7,000 ng/L（正常男性 <26）、peak 達 94,000 ng/L，與 R wave 流失相符。Echo 顯示 EF 降至 35%、anteroseptal hypokinesis、apex akinetic。出院 ECG 為 antero-lateral reperfusion T wave inversion。出院診斷雖寫「STEMI」，但其實無任何 ECG 達 STEMI criteria——這是被當作 STEMI 處理、快速再灌流的 STEMI(-)OMI。
觸類旁通：「STEMI vs Non-STEMI」是以毫米為基礎的代理指標，真正決定預後的是 Occlusion vs Non-occlusion。看到 swirl、de Winter、hyperacute T 配 reciprocal change 時，即使不達 STEMI criteria 也要把它當 OMI 緊急處理，並讓出院診斷忠實反映病理而非 cath 時序。
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病程結果心臟科原本認為非特異性、想先送 head CT，Smith 不同意。經說明 RBBB（尤其合併 LAFB）與 LAD/left main 阻塞高度相關（引 Widimsky et al.）後，心臟科同意送 cath lab。導管發現 80% LM disease 伴大量 vasospasm、Cx 近端 100% 阻塞、LAD 近端 80% 狹窄；給大量 intracoronary NTG、thrombus aspiration 後置放 stent。當天 18:00 echo 顯示 cardiac standstill，置入 transvenous pacemaker 仍無收縮，最終關閉 ECMO、宣告死亡。作者所在中心 14 例 E-CPR 有 6 例（43%）以良好神經學狀態出院。
觸類旁通：復甦後或寬複合波心電圖被標為「非特異性」時，先逐導程標出 QRS 終點再讀 ST 段，找 RBBB（V1 高 R）+ LAFB（aVL 高 R、下壁負向）合併 shark fin STE 的組合，這往往是 left main／近端 LAD 阻塞的致命型 STEMI。
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病程結果當下醫師雖不知道她 13 天前曾就診、也沒有先前 ECG 可比對，但因為這張 ECG 本身已具診斷性，仍直接啟動 cath lab。心臟科 fellow 一度看不出 MI、想取消 cath lab，但在看到隨後到院 ED ECG（明顯的 anterior STEMI）後改變心意。心導管證實為 100% in-stent 血栓性再阻塞（thrombotic re-occlusion），經打通後置放支架。初始 troponin I 為 0.07 ng/ml，因 door-to-balloon 與症狀發作到再灌流時間都很短，peak 僅 18 ng/ml。
觸類旁通：同樣的「hyperacute T + reciprocal change」思維可應用在任何尚未達 STEMI mm 標準、卻已是冠狀動脈阻塞（OMI）的早期型態；把鏡像導程當作放大鏡，常能在 ST elevation 還不明顯時就抓到阻塞。
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病程結果首次 troponin undetectable，但 Smith 仍擔心，給予 aspirin、ticagrelor、heparin 並收住院。入院後 serial troponin I 上升、峰值 1.6 ng/mL；隔天早上 formal echo 顯示 下壁 WMA，晨間複查 ECG 顯示 原先偏大的 T 波已消退（resolution of the enlarged T-waves），反證先前確有下壁缺血。Smith 原以為會是需置放 stent 的緊狹 RCA 病變，但 angiogram 卻顯示 RCA chronic total occlusion、下壁由 collaterals 供應、未置放 stent。Angiographer 解釋可能是小的 left-to-right collateral channel 一度關閉、之後又募集更多 collateral 再灌流（或許因 NTG 之故）。在確認血管攝影前，這仍被當作 RCA（或 circumflex）的 presumed ACS 處理。
觸類旁通：下壁缺血常以「T 波偏大 + aVL reciprocal T 波倒置」的 subtle 組合呈現；當 ECG 非診斷、troponin 又陰性時，可信的臨床病史應主導決策——寧可先給抗血栓與抗凝最大內科治療並住院觀察 serial troponin，也不要被單次陰性 troponin 誤導而放行。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-391", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-and-posterior-stemi-what-else/", "tags": [ "下後壁STEMI", "右心室梗塞", "V3R/V4R右側ECG", "McConnell's sign" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/05/FirstEDECG.png", "stem": "一位 30 末至 40 出頭男性有 24 小時間歇性典型胸痛。ECG：明顯急性下壁 STEMI；V2、V3（V4-V6 也輕微）有 ST depression（posterior injury），V2/V3 有大 R-wave；此外 lead V1 出現一些 ST elevation（而非預期中對應 posterior injury 的 ST depression）。除了 inferior 與 posterior STEMI，V1 的 ST elevation 最應提示下列何者，並引導何種下一步檢查？", "options": [ "合併 right ventricular MI；應記錄右側 ECG（V3R、V4R 敏感/特異度最佳）", "合併 anterior（LAD）STEMI；應緊急評估前降支", "為 posterior injury 在 V1 的鏡像表現，無額外意義，不需進一步檢查", "提示 pericarditis；應安排 echo 找心包積液" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 是明顯的急性下壁 STEMI，V2/V3（及輕微 V4-V6）的 ST depression 為 posterior injury，V2/V3 大 R-wave 也支持後壁梗塞。關鍵在於：posterior injury 理應在 V1 造成 ST depression，但這裡 V1 反而有 ST elevation。Smith 的推理：下壁 STEMI 必想到 RV MI，而 RV MI 只能發生於 RCA 阻塞（RV marginal branch 由 RCA 分出）；當有 RV MI 時 V1 幾乎總有些 ST elevation，反之 V1 有 ST elevation 就要考慮 RV MI。此 V1 STE 正促使記錄右側 ECG。
病程結果右側 ECG（V1、V2 未如標準右側錄製反轉，故 V1=V1、V2=V2）顯示 V1 ST elevation 更明顯（STEMI 進展，下壁導程亦然）、V2 ST depression 較前減少（RV injury「把 ST 段往上拉」）、V3R 至 V6R 有顯著 ST elevation。病人 BP 190/120，需 IV 與口服 metoprolol 及 nitroglycerine 控制血壓；initial troponin I 3.8 ng/mL。Cath 發現 proximal RCA occlusion 已打通，troponin I 峰值 16 ng/mL。隔日 formal echo（用 IV Definity 對比劑顯影 RV）顯示 RV 功能很差、僅 apex 尚可——即 McConnell's sign（原描述於 PE，此處見於 RV MI）；左心室無 WMA、EF 69%、PASP 約 20 mmHg＋RA 壓、RA 壓低；報告為 RV systolic performance 嚴重下降、RV regional WMA。
觸類旁通：ST elevation 須以 QRS 振幅為脈絡判讀（QRS 高則需更多 STE、QRS 低則需更少）；下壁 STEMI 多為 RCA 阻塞（約 85%，其餘為 dominant circumflex），可用 lead I reciprocal ST depression 與 III>II 的 STE 來推斷 RCA 病灶並提示 RV 受累。
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病程結果根據救護報告，現場 ECG 顯示「明顯前壁 ST 抬高」，病人直接送 cath lab。ECG 後 25 分鐘的 angiogram 僅見 mid-LAD 一個 hazy/eccentric 病變但只 30% 狹窄（未做 PCI），另有一個 OM 分支 85% 狹窄但被認為非急性。首次 hs-troponin I = 2400 ng/L，5 小時後＞50,000（記錄上限），伴 apical akinesis——即非阻塞性冠狀動脈的大型 MI（MINOCA）。angiogram 後 8 小時胸痛再發，ECG 顯 V2-3 出現完整 QS 波伴 V3 hyperacute T（T/QRS＞0.36），再次 cath 時 LAD 已 60% 不再閉塞，但依症狀、ECG 變化與狹窄進展下 mid-LAD 上了 stent。出院診斷改為 STEMI，追蹤無再梗塞。
觸類旁通：毫米為本的 STEMI 標準會漏接有閉塞但未達標的 OMI；判讀時要把「小 Q 波、hyperacute T、冠狀動脈分布」納入同一套診斷邏輯。遇到 troponin 極高但 angiogram 「乾淨」的矛盾案，要想到 MINOCA，並以 reperfused OMI 為首要鑑別。
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病程結果病人 4 次初始 troponin undetectable（典型 unstable angina），stress test 顯示 LAD 大片灌流缺損本應立即 angiogram 卻被排到隔日。OMI 型 ECG 出現時 troponin T 仍 undetectable，團隊把胸痛歸因於血壓與心率，持續延誤；直到約凌晨疼痛加劇、ECG 終於「夠明顯」符合 STEMI criteria，troponin T 才升到 0.13，cath lab 在首張診斷性 ECG 後約 6.5 小時才啟動。Cath 見 LAD 急性阻塞（99% 血栓性狹窄、實際無遠端血流），置放支架後 TIMI-3、胸痛緩解。troponin T 峰值 4.67（大梗塞），echo 顯示大片前壁與心尖 WMA、EF 45%，留下完成性前壁梗塞與 LV aneurysm 型態。
觸類旁通：Wellens' syndrome 等「目前無痛但高風險再阻塞」情境同理——presenting ECG 看似正常不代表沒事，關鍵在症狀復發時即時補捉動態變化；把 STEMI/NSTEMI 二分法換成 OMI/NOMI 思維，才能避免這種系統性延誤。
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病程結果依 ECG 變化、echo、troponin 與症狀快速發作，臨床圖像最符合急性過程。隨後做的 right-sided ECG 在 V3R-V6R 幾乎沒有真正 R 波、且有 subtle 但比例上顯著的 STE，confirm 了 RV 受累。Cath lab 被啟動，發現 100% 近端 RCA 阻塞、TIMI 0 flow。PCI 後病人一度嚴重低血壓、shocky，靠 dobutamine 與 levosimendan 穩定，24 小時後可停藥。Troponin T 高峰 2074 ng/L（典型 OMI/STEMI），TAPSE 由 15mm 改善到 19mm，LV EF 57%。最終診斷為 RCA 阻塞造成下壁 OMI 且 echo 上以 RV 受累為主。
觸類旁通：當 echo 看到擴大、收縮不良的 RV，鑑別診斷要分成 volume overload、pressure overload（含 PE）與 RV 心肌收縮力受損（RV 梗塞、ARVD）三大類；結合有無下壁 OMI findings、有無呼吸症狀、troponin 高低與 right-sided ECG，才能在 PE 與 RV MI 之間做出正確區分。
", "related": [ { "title": "下壁 STEMI 合併 AV block、心因性休克與 V1 ST 抬高", "url": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-stemi-with-av-block/" }, { "title": "這個病人為何休克？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-is-this-patient-in-shock/" } ] }, { "id": "smith-1803", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-this-ecg-kg-done/", "tags": [ "右心室OMI", "下壁STEMI", "proximal RCA", "MINOCA" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/04/first20PHECG20angiog20normal20case-1.png", "stem": "一名 30 出頭男性步行時突發中央胸痛，隨後昏厥併大便失禁，醒來仍持續胸痛；救護員測得 BP 79/52、脈搏 47。此 EMS ECG 顯示明顯下壁 STE/OMI，且 V1 有 ST elevation。依 Dr. Smith 的判讀，V1 的 STE 在此情境代表什麼，最可能的 culprit 為何？", "options": [ "右心室 OMI，提示 proximal RCA 阻塞", "Brugada pattern，提示原發性心律不整風險", "前間隔 LAD OMI（V1 STE 反映間隔受累）", "左前分支阻滯（LAFB）造成的 V1 變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀此 EMS ECG 為明顯的 inferior STEMI/OMI，Smith 進一步指出 V1 的 STE 在此情境 diagnostic of right ventricular OMI，並部分解釋了昏厥與低血壓（再加上 bradycardia）。第二張 EMS ECG 的 V1 變得更明顯。下壁導程 marked STE 加 aVL、I 的 reciprocal STD 定義為 inferior STEMI；III>II 的 STE 與 aVL 顯著 reciprocal STD 強烈指向 proximal RCA 阻塞合併 RV 受累。Smith 並提醒：此情境下應避免 sublingual NTG，並考慮 IV fluids。
病程結果救護員啟動 cath lab。到院後首支 high-sensitivity troponin I 居然 undetectable（<3 ng/L），且 angiogram 完全正常，術後 ECG 所有 OMI 證據消失，正式 echo 正常。Smith 隔日得知此案，要求再測一支 troponin，結果回報 49,000 ng/L，確立確有急性梗塞。團隊一度懷疑 myocarditis，但 Smith 指出 發炎不會在 2 小時內消失、ECG 也不會這樣正常化，故不可能是 myocarditis。MRI 顯示 inferior transmural MI，放射科 Gopal Punjabi 確認此影像只能是梗塞而非心肌炎。病人最終找到栓塞來源。因此這是一例 MINOCA（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries），成因為 embolism with lysis。
觸類旁通：非阻塞性冠狀動脈不等於沒有斑塊破裂——非阻塞性斑塊可裂解、血栓化、近乎完全阻塞後自溶（autolysis）再灌流，angiography 卻 <50% 狹窄；要靠 OCT 或 IVUS 才能找出這些 culprit。MINOCA 約佔被診斷為 STEMI/NSTEMI 病人的 5-15%，且預後不見得良性。
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病程結果一位眼尖的醫師注意到 aVL 的 subtle STD 而呼叫團隊。第二張心電圖變得更明顯（even more diagnostic of inferior OMI）。在迅速於 right posterior descending artery 置放支架後病人恢復良好，echo 顯示對應區域 regional hypokinesis，後續心電圖出現 inferior Q waves。若當初把它標為 non-STEMI（甚至 discharge），病程恐怕不會如此順利。本文亦提醒：電腦判讀『normal』並非安全保證——Litell, Meyers, Smith 主張急診醫師應看到所有 triage ECG，即使電腦判為 normal。
觸類旁通：下壁導程出現 subtle STE 時，永遠回頭看 aVL——它是下壁的 reciprocal lead，能在 STEMI 標準尚未達成前就揭露 OMI，也是區分心包炎與冠狀動脈阻塞最實用的單一線索。
", "related": [ { "title": "又一張致命的 triage 心電圖被漏掉，候診病人在被看到前就離開", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "這個胸痛案例需要 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" } ] }, { "id": "smith-317", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-bradycardia/", "tags": [ "心房顫動", "完全房室阻斷", "下後壁STEMI", "posterior leads" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/09/PrehospitalECG.png", "stem": "一位無心臟病史、僅服用 aspirin/statin/PPI 的年長男性主訴胸痛，血壓偏低但灌流良好、無明顯不適。院前 12-lead ECG：心室率約 38 且規則、無 p-wave、baseline 呈 fibrillation；QRS 窄；下壁 ST elevation 合併 V1-V4 ST depression。最符合此 ECG 的診斷為何？", "options": [ "Atrial Fibrillation 合併 RVR，下壁 ST elevation 為 rate-related demand ischemia", "Sinus bradycardia 合併下壁 STEMI，V1-V4 的 ST depression 為前壁 subendocardial ischemia", "Atrial Fibrillation 合併完全性（3rd degree）AV block 與 inferoposterior STEMI", "急性右心室 STEMI，V1-V4 的變化為 RV 受累所致" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在 raw_text 明確指出：心室率 38、無 p-wave 且 baseline fibrillate，故為「new atrial fibrillation with a slow response」；心室率規則、QRS 窄，加上下壁 ST elevation與 V1-V4 ST depression。他下的診斷是 Atrial Fibrillation with complete (3rd degree) AV block and inferoposterior STEMI。心室率規則但與 AF 並存，正說明房室間已完全分離（complete AV block），心室由高位 junctional/HIS escape 維持，故 QRS 仍窄。
病程結果Medics 已啟動 cath lab。下壁 STEMI 的 heart block 源於 AV node 缺血（RCA 供應），escape 高位且窄，較前壁 MI 的 block 安全。因有低血壓但未到 shock，團隊以送 cath lab 為最佳處置；因可能是 nodal escape、AV node 對 atropine 有反應，給予 atropine 後心率暫升至 50。右側 ECG 無 ST elevation（未達 0.5 mm 標準），不支持 RV MI；posterior leads V7-V9 三個導程皆 >1 mm ST elevation，符合 posterior STEMI。Cath 放置暫時性 transvenous pacer，抽出大量 thrombus 後打通血管。術後恢復 sinus rhythm 但 ST elevation 持續（微血管再灌流不完全）。病人最後康復出院，last troponin I 152 ng/ml，EF 40%、下壁 hypokinetic。
觸類旁通：面對「AF＋規則心室率」的矛盾組合，要想到房室分離（complete AV block）＋junctional/ventricular escape；而 STEMI 中新發 AF 可源於交感輸出、心房牽張或心房梗塞，RCA 供應 SA nodal artery 也使下壁 STEMI 易併 AF。
", "related": [ { "title": "Incomplete LBBB、posterior STEMI 與 posterior leads（暴風雪中）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-1207", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-vfib-arrest-and/", "tags": [ "OMI", "心臟驟停", "左迴旋支", "後壁梗塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/11/1611de-identified.jpg", "stem": "一位 60 多歲女性（病史含 type A aortic dissection 已 endovascular repair、ESRD 腹膜透析）因車輛失控衝出院門外被發現意識不清，第一個 rhythm 為 ventricular fibrillation，電擊一次後 ROSC。ROSC 約 20 分鐘記錄的 ECG（有明顯 baseline wander）顯示：III、aVF 略大的 T 波、aVL 相對應的負向 hyperacute T 波（reciprocal）、V2-V3 ST 段壓低、V6 似有輕微 ST 抬高，但未達 STEMI 毫米標準。最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "ECG 不具診斷意義、僅為 baseline wander 假象，等待清楚的重複 ECG 再決定即可", "屬 post-ROSC 的良性再灌流變化，依 COACT 試驗無需緊急心導管，先以 troponin 趨勢觀察", "先等待 troponin 顯著上升以確認心肌梗塞後，再決定是否做心導管", "在 VFib arrest 情境下，這些變化診斷為 inferoposterolateral OMI，即使未達 STEMI 標準也應立即啟動心導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀儘管 ECG 品質不佳、有 baseline wander，Smith／Meyers 仍判讀為急性 inferoposterolateral OMI：III 與 aVF 出現偏大的 hyperacute T 波，aVL 有相對應的負向（reciprocal）hyperacute T 波，V2、V3 幾乎確定的 ST 段壓低（代表 posterior 受累），V6 輕微 ST 抬高。這些發現彼此互相支持，僅以 baseline wander 解釋的機率很低。原文關鍵句：此 ECG 未達 STEMI criteria，但在 VFib arrest 情境下即為 inferoposterolateral OMI 的診斷。Grauer 補充全文 8/12 導程可見可疑變化，aVL 的 reciprocal ST 壓低呈現 III/aVF 變化的「鏡像」，強化判讀真實性。
病程結果啟動心導管，並因疑似 RV infarction 合併低血壓給予 fluid bolus 與 pressor 維持 MAP。但 interventional cardiology 因 ECG「未達 STEMI 標準」而遲疑、不願帶去 cath lab。約 60 分鐘後第二張 ECG 出現「最明顯的 hyperacute T 波」（II/III/aVF 與 V4-V6），V1-V2 ST 壓低更明顯，確認 inferoposterolateral OMI。隨後發現 left circumflex 100% 阻塞，以 thrombectomy 加 PCI 處理。初次（arrest 中抽）hs-troponin I 僅 27 ng/L，數小時後第二支 > 50,000 ng/L、CK-MB > 600、total CK 3506。病人存活，長期追蹤不詳。Smith 並藉此批評 COACT 試驗有嚴重 enrollment bias（僅 22/437 = 5.0% 為 OMI），不應據以認定「無 STEMI 就不必心導管」。
觸類旁通：「STEMI vs OMI」的觀念衝突在 post-arrest 病人最致命──以毫米為唯一門檻會漏掉大量 occlusion；本案 LCx OMI 因 posterior 表現（V1-V3 STD）與下壁 hyperacute T 波而非典型抬高，正凸顯應以「OMI until proven otherwise」搭配 reciprocal change 與連續 ECG 來決策，而非死守 STEMI 標準或等 troponin。
", "related": [ { "title": "一位 60 多歲、shockable arrest 後 ROSC 卻無 STEMI 的男性──你會怎麼做？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-with-shockable-arrest/" }, { "title": "一張你必須瞬間辨識、但學習者一開始常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ] }, { "id": "smith-1304", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-anterior-st/", "tags": [ "LVH", "pseudoSTEMI", "Saddleback", "鑑別診斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/09/Capture.png", "stem": "一位 57 歲男性,因暈厥就診(後續確認與酒精中毒、進食不足、久站有關,並無持續性 ACS 症狀)。心電圖呈現高電壓符合 LVH,V1-V4 有 STE 達 3-3.5 mm、V5-6 有 STD,V2 為 saddleback 形態、V3 ST 段平直、V4 略呈 convex;臨床人員因「V1 出現新的 tall T wave」而擔心。對照舊 ECG 並抽 troponin 後,最符合 Smith/Meyers 對這張 ECG 的判讀為何?", "options": [ "LVH 造成的 pseudoSTEMI pattern,並非真正 OMI,不需啟動心導管", "STEMI(+) OMI,V1-V4 STE 合併 V5-6 reciprocal STD,應立即啟動心導管", "Type 2 Brugada pattern,需安排電生理檢查並評估猝死風險", "前壁 hyperacute T wave 早期 OMI,V1 新出現直立 T wave 是缺血指標" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 與 Meyers 認為這是 LVH 造成的 pseudoSTEMI pattern。雖然 V1-V4 有大量 STE、V5-6 有 STD,看似符合 OMI,但關鍵在於這是 high voltage / LVH 的典型表現:右胸導程 STE 與 LVH 的 QRS 呈 appropriate discordant、左胸導程 STD 同樣可由 LVH 解釋。V2 的 saddleback morphology 位在你所擔心的 STE 同一區域時,是強烈指向 pseudoSTEMI 而非真 OMI 的特徵。Smith 收到無臨床資訊的圖即回覆「very interesting pseudoSTEMI pattern」。
病程結果該院剛好有舊 ECG 可比對。臨床人員擔心的「V1 新 tall T wave」雖然客觀上 T wave 確實變得直立且較大,但其 morphology 與真正 hyperacute T wave 不同。Troponin < 6 ng/L、其他基本檢驗正常;舊 echo 顯示長期高血壓造成的 symmetric LVH;無猝死家族史、無 HOCM 或 Brugada。病人觀察至清醒、無再發暈厥或心律不整,最後出院。
觸類旁通:當看到右胸大量 STE,先問「QRS 是否異常(LVH/LBBB/RBBB)」——若 STE 與異常 QRS 呈 appropriate discordant,且 troponin、臨床情境、舊圖都不支持缺血,優先考慮 pseudoSTEMI,而非反射性啟動心導管。
", "related": [ { "title": "這是下壁 STEMI 嗎?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" }, { "title": "前壁 ST 抬高合併高初始 Troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" } ] }, { "id": "smith-1697", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/three-prehospital-ecgs-in-patients-with-2/", "tags": [ "LBBB", "Sgarbossa criteria", "OMI", "院前 ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/08/B95FDD39-940E-4E3E-83A9-6B6B7E37578B-1.jpeg", "stem": "一名 70 多歲女性因急性胸痛與呼吸困難由 EMS 評估，記錄到此院前 12 導程 ECG（即本題圖）：竇性心搏過速（約 115/min）、LBBB 形態，並可見 II、aVF（但 lead III 沒有）及 V2-V4 出現與主波同向（concordant）的 ST 壓低，V5、V6 則有過度不一致（excessively discordant）的 ST 壓低（ST/R > 30%）。針對這張院前 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "這是單純的 LBBB；ST-T 變化都屬 LBBB 本身的次發性改變，無法判斷缺血，應依血壓與症狀保守處理", "依 Smith 修正版 Sgarbossa criteria，此 LBBB 出現 concordant STD（V1-V3）與過度不一致 STD（ST/R > 30%），診斷為嚴重缺血、極可能為 OMI，應視同急性冠脈阻塞處理", "V5、V6 的過度不一致 ST 壓低屬於 LBBB 的正常 appropriate discordance，不具特異性，無需啟動導管", "這張圖最符合 left main 急性阻塞造成的瀰漫性 subendocardial ischemia，而非單一血管 OMI" ], "answer": 1, "explain": "判讀此圖為竇性心搏過速＋LBBB，Smith 指出關鍵在於 II、aVF 出現與主波同向（concordant）的 ST 壓低，以及 V2-V4 的 concordant STD，並在 V5、V6 出現過度不一致（excessively discordant）的 ST 壓低，ST/R 比值 > 30%。依 Smith 修正版 Sgarbossa criteria：LBBB 只要單一 V1-V3 導程出現 1 mm concordant STD 即陽性；而 > 30% 的過度不一致 STD「98% specific、64% sensitive」。lead III 沒有 STD 還讓 Smith 懷疑 LBBB 下的 Aslanger 形態。整體判定為嚴重缺血、極可能 OMI。
病程結果本案（Patient #1）未獲得專家級 ECG 判讀，導管啟動被延後，病人被送往無 PCI 能力的當地醫院。直到 troponin 升高、心臟超音波發現心尖 wall motion abnormality（EF 由 12 個月前的 45% 掉到 30%），才延遲數小時轉送 PCI 中心；angiography 顯示 LAD 90-99% 的 in-stent 血栓性次全阻塞。此案凸顯：未及時辨識 LBBB 下的 Sgarbossa 陽性訊號，會延誤真正的 OMI。
觸類旁通：同一套 concordant／excessively discordant 原則也適用於 ventricular paced rhythm（差別在 concordant STD 可放寬到 V1-V6），讓臨床醫師在「寬 QRS 也能找 OMI」，不再因 LBBB 或節律器而放棄缺血判讀。
", "related": [ { "title": "急性胸痛合併 LBBB 與明顯 OMI，連續 ECG 惡化卻一再被醫師與 Marquette 12SL 漏看", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-with-lbbb-and-obvious-2/" }, { "title": "曾有下壁 STEMI 病史者的胸痛：ECG 與病史都要仔細審視", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-patient-with-stemi-3/" } ] }, { "id": "smith-1323", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-19-year-old-with-panic-attacks-on/", "tags": [ "WPW", "預激症候群", "SVT", "Panic attack" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/11/NewonsetWPWpanicattacks.png", "stem": "一位 19 歲女性,因反覆焦慮發作合併胸痛與呼吸困難就診,過去除一年前膽囊炎與膽囊切除外大致健康。Smith 在 triage 看到她的 ECG:有 short PR interval、多導程的 ST 段壓低與 T 波倒置、並可見多導程不尋常的 delta wave,V1 為 large R wave 合併 RSr'。最符合 Smith 判讀的診斷為何?", "options": [ "廣泛性 NSTEMI,多導程 ST 壓低與 T 波倒置代表 subendocardial ischemia", "RBBB,V1 的 RSr' 與廣泛 T 波倒置符合右束支傳導阻滯", "WPW(預激症候群);ST-T 異常為 depolarization 異常造成的 secondary 變化", "焦慮發作引起的兒茶酚胺相關 ST-T 變化,屬功能性、無器質病因" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 判讀為 WPW(預激症候群)。雖然第一眼會被多導程的 ST 壓低與 T 波倒置吸引,但 Smith 強調:當有 ST-T 異常時,必須回看整個 PQRST,找出 ST-T 是否為 repolarization abnormality secondary to depolarization abnormality(去極化異常造成的續發性再極化變化)。本案有 short PR interval 加上多導程的 unusual delta wave、V1 large R wave 合併 RSr',正是 WPW。WPW 因會引發 SVT / AVRT,完整解釋了病人的反覆症狀。就旁路定位:V1 的 RSr' 類似 RBBB 提示旁路在左側、晚向量朝右;胸前導程 R 波全程為正提示後位插入;inferior axis 提示插入位置偏上——推測旁路位於左心室後上方。
病程結果系統內有一張一年前膽囊炎時的舊 ECG,當時電腦與 overreading 醫師都判為「sinus rhythm with short PR interval、possible RVCD [RSR(QR) in V1/V2]」——但那張其實也已具 WPW 診斷,診斷被雙雙漏掉。此次會診 電生理科,病人接受 Zio Patch 並安排 EP 追蹤。文中引用 Lessmeier 等人(Arch Intern Med 1997)對 107 名 reentrant PSVT 病人的研究:67% 符合 DSM-IV panic disorder 標準,初診僅 45% 被正確診斷,女性比男性更易被歸因於精神因素(65% vs 32%)。
觸類旁通:年輕病人「反覆 panic attack 合併心悸/胸痛」務必看 12 導程找 short PR 與 delta wave;把 SVT(尤其 WPW 相關 AVRT)當作可治療的器質病因,而非反射性貼上焦慮標籤。
", "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變、疑似藥物過量", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ] }, { "id": "smith-1630", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/", "tags": [ "Wellens pattern", "LAD 再灌流", "暈厥/VT", "terminal TWI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/03/prehospital20Wellens.png", "stem": "一名 60 歲男性，無癲癇病史，發生疑似 tonic-clonic 抽搐並失去意識約 8 分鐘，過程中有咬舌；急救員到場時發現他「非常 tachycardic」、意識混亂、對事件無記憶，但 tachycardia 在到院前已自行消失，醒來後僅抱怨噁心與頭暈。如圖為院前所記錄的 12 導程 ECG。下列關於這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "明顯的前壁 STEMI，V2-V4 已達 ST 段上升 criteria，應立即啟動 code STEMI", "屬於正常變異的良性 T 波倒置，與此次抽搐無關，可不予理會", "廣泛 ST 段上升合併 PR 段壓低，符合急性心包炎", "V2 出現 terminal T-wave inversion，高度提示 Wellens' pattern（LAD 再灌流型態）；但在此僅有抽搐、尚無胸痛資訊下，先判為 Wellens' pattern 而非逕稱 Wellens 症候群" ], "answer": 3, "explain": "判讀院前 ECG 在 V2 出現 terminal T-wave inversion，高度提示 Wellens' pattern（先上斜的 ST 段再急轉成負向 T 波，即 Pattern A）；同時可見些微的 STD，須與 deWinter 或 precordial swirl 鑑別。Smith 強調此時關鍵是：單純抽搐或暈厥而無胸痛，pretest probability 不高，只能稱「Wellens' pattern」而不是「Wellens 症候群」。到院後因院前 ECG 異常再做一張 ECG，呈現只在 V2 的典型 Wellens Pattern A，並可見 aVL 些微 STE 合併 terminal TWI、下壁導程相對性高聳直立 T 波。
病程結果病人完全清醒後補問病史，才發現他整週都有間歇性胸痛，此時加上胸痛史才構成 Wellens 症候群，型態提示近端 LAD 病灶、動脈目前打開（自發再灌流）。研判延長暈厥的成因很可能是 ventricular tachycardia。頭部 CT 與電解質正常。初始 troponin I = 1848 ng/L，6 小時升到 4533；echo 顯示 LVEF 40%、遠端中隔/前壁/心尖大範圍 akinesis 及遠端下壁異常。心導管對遠端與中段 LAD、以及第一對角枝開口/近端嚴重狹窄分別成功 PCI，LAD 範圍恢復 TIMI-3 血流。Smith 補充：Wellens 症候群屬自發再灌流，若阻塞時間短，可有大面積 territory at risk 但 troponin 只輕度上升。
觸類旁通：Wellens 症候群（LAD reperfusion T waves）代表「曾經阻塞、目前開放」的近端 LAD，屬於不穩定、易再阻塞的高風險狀態，不應做運動壓力測試而應安排心導管。其鏡像概念是後壁/下壁的再灌流 T 波，以及與進行中阻塞（deWinter、hyperacute T wave）的對照。", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與上升的 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-1475", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/dueling-omi-does-this-30-year-old-with/", "tags": [ "OMI", "下壁後壁梗塞", "reciprocal STD", "STEMI 陰性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/02/1.jpg", "stem": "一位 30 歲、有糖尿病史的病人，因兩天間歇性胸痛合併冒汗、就診前兩小時症狀再發而到急診。triage 的這張第一張 ECG：竇性心律、傳導正常、軸正常、R 波進展正常、電壓正常；lead III 有輕度 ST elevation（未達 STEMI criteria），合併 aVL 與 V2 的 ST depression。針對這張 triage ECG，最正確的判讀為何?", "options": [ "Infero-postero-(lateral) Occlusion MI（下壁-後壁阻塞），雖未達 STEMI criteria 仍須緊急 reperfusion", "完全正常變異 (normal variant)，可安全地以「STEMI negative」處置、等候門診追蹤", "早期再極化 (early repolarization) 造成的良性下壁 ST elevation", "急性 pericarditis 造成的下壁 ST elevation 與 PR 變化" ], "answer": 0, "explain": "
判讀本案 lead III 有輕度下壁 ST elevation（未達 STEMI criteria），但關鍵在於它合併 aVL 的 reciprocal ST depression 與 V2 的 ST depression——這個組合「diagnostic of infero-posterior Occlusion MI」（源頭可能是 RCA 或 circumflex）。Grauer 強調 aVL 那條平坦、shelf-like 的 ST depression 是 reciprocal change、不能忽略；而 V2 的 shelf-like ST depression（且 V2 已有意外高的 R 波）則 diagnostic of posterior OMI。作者把這張 ECG 在無任何資訊下傳給 Smith，Smith 立刻回覆 「Infero-postero-lateral OMI」。
病程結果電腦與心臟科判讀為「possible inferior infarct, age undetermined」，急診醫師因未達 STEMI criteria 簽為「STEMI negative」，病人因此等候。第一次 troponin I 回報 150 ng/L（男 <26、女 <16）。後續 7 張 serial ECG 顯示這其實是 dual 且 dueling OMI：circumflex 與 LAD 兩條血管交替阻塞/再灌流。直到第 5 張 ECG（因胸痛再發才做）與已大幅上升的 troponin 才終於說服啟動導管：100% proximal LAD 與 99% mid circumflex 阻塞。Peak troponin 達 15,000 ng/L，echo 顯示 EF 保留但 apex akinetic、前壁與下壁 hypokinesis。整個過程造成約 13 小時延遲，若早期辨識本可減少心肌損傷。
觸類旁通：「下壁輕度 STE + aVL reciprocal STD + V2 STD」是 infero-posterior OMI 的高辨識度組合，任何下壁導程的 subtle STE 都應反射性地去看 aVL 與 V2；當症狀呈 stuttering（時好時壞）時更要想到 OMI 的 dynamic、spontaneous reperfusion/reocclusion 本質，這也是 OMI paradigm 取代 STEMI paradigm 的核心。", "related": [ { "title": "「NSTEMI」還是再灌流的 OMI? 哪一條才是 culprit?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" }, { "title": "65 歲男性透析中發生胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-1224", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-depression-maximal-in-v1-v4-and/", "tags": [ "後壁 OMI", "ST depression", "reciprocal 變化", "三血管病變" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/12/CP-STD-max-V2-V4-posterior-MI.jpeg", "stem": "一位 70 多歲女性因急性胸痛就診。心電圖顯示 precordial leads 的 ST depression，且 STD 最大值落在 V1-V4（而非 V5-V6）。心臟內科 fellow 認為這種「diffuse ST depression」不太可能是 posterior MI，建議當作 NonSTEMI 會診處理而非啟動 cath lab。依 Dr. Smith 的判讀，這張心電圖最可能代表什麼？", "options": [ "Diffuse subendocardial ischemia，反映三條血管整體供血不足、無單一 culprit，應採 ischemia-guided 策略", "Posterior（後壁）OMI，STD 是後壁 ST elevation 的 reciprocal 變化，符合 cath lab activation", "急性心包炎（pericarditis）造成的 PR 與 ST 變化，應以抗發炎藥物治療", "左心室肥厚（LVH）的 strain pattern 所造成的 secondary ST-T 變化，非急性缺血" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 看的是 precordial ST depression 的最大值位置。當 STD maximal in V1-V4（而非 V5-V6）時，這是對側後壁 ST elevation 的 reciprocal 變化，80-90% 的情況代表 posterior OMI。Smith 明確回覆：『The ST depression is maximal in V1-V4. This is most consistent with a posterior MI.』在臨床聽起來像急性 MI 時，這就足以啟動 cath lab。
病程結果病人給予 nitroglycerine 後疼痛改善但未完全緩解，STD 變淺但仍持續。因 CXR 縱膈腔變寬而做了 CT aortogram 為陰性。第一次 troponin I 即 4100 ng/L（偏高，常見於 subacute MI），peak 超過 21,000 ng/L，這種高度比較符合 STEMI/OMI 而非 NonSTEMI。Angiogram（第一張 ECG 後約 150 分鐘）顯示三條血管病變但全部開通、TIMI III flow——這是因為 spontaneous reperfusion（最高可達 19% 的 proven STEMI）。bubble contrast echo 顯示 diagonal 與 OM 區域 ischemia/infarct，confirm posterior MI。最終 culprit 為 proximal OM1 的 80% 狹窄，成功 PCI，但後續 ECG 持續 STD，提示 No Reflow。
觸類旁通：判讀 ST depression 不能只看『有沒有 diffuse』，要看『最大值落在哪裡』。所謂的 posterior MI 在新命名法常被稱為 lateral，但 Smith 偏好保留 posterior 以強調這是『只有 STD、沒有 standard-lead STE』的 OMI，避免被誤當 NonSTEMI 而延誤導管。
", "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝OMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "判讀心電圖必須結合臨床情境", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-598", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lvh-with-anterior-st-elevation-when-is/", "tags": [ "LVH合併STEMI", "前壁OMI", "hyperacute T波", "STEMI-mimic鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/12/LVHandSTElevation.jpg", "stem": "一名有高血壓、無已知 CAD 的中年女性，胸痛 2 週、當晚加劇至 10/10 到院，到院血壓明顯偏高。此 ECG（疼痛最劇時）顯示 V1-V3 ST elevation 但呈 concave-upwards、T 波明顯增高，aVL 的 R 波 >11mm（很特異於 LVH），I、II、aVL 有 ST depression，電腦判讀跳出「ACUTE AMI SUSPECTED」。以 Armstrong 標準計算 V3 的 ST/S 比僅約 14-18%（未達 25%）。依本案實際結果，最正確的判斷是？", "options": [ "為早期再極化（early repolarization），concave 抬高加增高 T 波屬良性，無需介入", "為 LVH 造成的 STEMI-mimic，concave-upwards 形態與 ST/S 比未達 25% 已可排除阻塞，先觀察追蹤即可", "為 acute coronary occlusion（LAD occlusion／anterior OMI），儘管合併 LVH 仍應啟動導管", "為心包炎，瀰漫 concave ST elevation 合併症狀加劇，應以抗發炎治療" ], "answer": 2, "explain": "判讀本案雖有 LVH 證據（aVL R 波 >11mm、V6 ST depression 與 T 波變化），但 Smith／Walsh 的結論是真正的 acute coronary occlusion（LAD occlusion）。關鍵不在 ST 段而在動態變化的 T 波：ECG #2（疼痛最劇）較 4 分鐘前的 ECG #1，V1-V3 的 STE 與 T 波顯著增高（hyperacute T），疼痛緩解時（ECG #3）又回落。Smith 明白指出 Armstrong 的 25% ST/S 比閾值太不敏感——因 LVH 的 STE 很少超過 4mm，本案 V3 比值僅約 17%，「Yet the LAD was occluded, or nearly so, at this time」。
病程結果當值醫師雖擔心是 LVH 造成的 STEMI-mimic、怕自己反應過度，仍啟動導管室。床邊 echo 顯示 LVH 合併 septal wall motion abnormality。緊急血管攝影發現 99% mid-LAD lesion 並置放支架。24 小時後（ECG #4）出現前壁 T 波倒置（再灌流表現），且此時 LVH 的表現反而變少——呼應 Smith 的觀察：LAD 阻塞時 V1-V3 的 S 波振幅常大幅縮小、QRS 不再呈高電壓，這正是 LVH 中 LAD 阻塞難以研究的原因。
觸類旁通：面對 LVH 病人的胸前 ST elevation，與其糾結 ST/S 比是否達 25%，不如連續追蹤 ECG、觀察 T 波是否隨症狀動態變化；動態 hyperacute T 是 LVA、LBBB、甚至 pacer 遮蔽 ST 段時的共同求救訊號。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 抬高 = 阻塞性 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-562", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-stemi-no-it-is-one-of-most/", "tags": [ "持續性ST抬高", "左心室室壁瘤", "STEMI鑑別", "假陽性導管啟動" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/09/LVA_NEWECG.jpg", "stem": "一名中年男性由診所轉來，主訴「ECG 變化」、擔心 STEMI。但他全日完全無胸痛、喘、噁心等任何缺血症狀，紀錄顯示他 4 個月前曾因 STEMI 接受 PCI。此 ECG 顯示胸前導程廣泛 ST elevation（V2、V3 最高），V1-V3 只剩極小 R 波（實為 QS 型深 Q 波）合併很深的 S 波，T 波呈雙相、急降。床邊 echo 顯示心尖部 dyskinetic、薄壁、擴大。最可能的診斷是？", "options": [ "新發前壁 STEMI，胸前廣泛 ST elevation 需立即啟動導管再灌流", "Wellens 症候群，雙相 T 波代表 LAD 近端高度狹窄，須儘速安排血管攝影", "左心室肥大（LVH）造成的 ST elevation 假象，深 S 波合併 ST 抬高即為其表現", "前壁陳舊心肌梗塞後的持續性 ST elevation（左心室室壁瘤型態），非急性損傷" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith／Walsh 判讀為前壁陳舊 MI 後的持續性 ST elevation（俗稱 left ventricular aneurysm morphology）。線索：V1-V3 為深 QS 型複合波（小 R 波或無 R 波 + 深 S 波）、ST elevation 通常 <3mm 且以 V1-V3 最明顯。作者用 T/QRS 振幅比（Smith-Klein rule）區分——本案最高比值在 V4 為 0.25，遠低於 0.36 的閾值，支持 persistent STE 而非急性 STEMI。病人「全日無任何缺血症狀」也是關鍵情境。
病程結果床邊 echo 顯示心尖部 aneurysmal、akinetic、薄壁且擴大——薄壁與擴大需時間形成、不會出現在急性 STEMI 當下，與舊 LAD 分布梗塞一致。診所當天那張 ECG 與本圖幾乎完全相同。取得 4 個月前 PCI 病史與舊 ECG 序列（含當時 de Winter pattern → 典型前壁 STEMI → PCI 後持續 STE，即 No-Reflow 現象）後，本院連續 troponin 為陰性，病人安全出院。文末並引多篇研究：LVA 曾是被 72% 急診醫師誤判為 STEMI、最常見的假陽性導管啟動原因，而 Smith-Klein rule 可正確辨識。
觸類旁通：遇到胸前廣泛 ST elevation，先問「有無症狀、有無舊 MI 病史、能否拿到舊 ECG」；深 QS 波 + 低 T/QRS 比 + 無症狀，常是 LV aneurysm 而非新 STEMI。但別忘了急性 STEMI 可疊加在 LV aneurysm 之上，此時 T 波會再度 hyperacute，公式仍可運作。
", "related": [ { "title": "70 歲昏厥合併低血壓但無胸痛：讓他們眼睛一亮", "url": "https://drsmithsecgblog.com/texted-from-former-em-resident-70-yo/" }, { "title": "LVH 合併前壁 ST elevation：何時才是前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/lvh-with-anterior-st-elevation-when-is/" } ] }, { "id": "smith-1859", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-male-with-cough-dyspnea-and-chest-tightness/", "tags": [ "OMI mimic", "early repolarization", "4-variable formula", "STEMI criteria 偽陽性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/08/ECG-1-HATW-V2-3-maybe-1024x336.png", "stem": "40 多歲、有氣喘病史的男性，因咳嗽、喉嚨痛、耳痛、呼吸喘與胸悶就診（其妻有類似但無喘的症狀），給 albuterol 後改善，準備出院前才補做 ECG。Veritas 電腦判讀為「ST ELEVATION, CONSIDER ANTERIOR INJURY… ***ACUTE MI***」，V2、V3 的 ST elevation 甚至各 >2mm 達 STEMI criteria。但 4-variable formula 算出 17.1（低於 cutoff 18.2），QT 相對短（heart rate 60、QT 約 379-406ms），Queen of Hearts 判為陰性。依 Dr. Smith 的判讀，這張符合 STEMI criteria 的 ECG 最可能是什麼？", "options": [ "為 Normal Variant ST Elevation（early repolarization）模仿 LAD OMI；4-variable formula <18.2、QT 相對短，且連續 troponin 未上升可排除 acute MI", "前壁 hyperacute T waves 合併 V2-V3 達 STEMI criteria，為 acute LAD OMI，應立即啟動 cath lab", "pain 前傾改善、後仰加劇且有 ST elevation，符合 acute pericarditis 的瀰漫性 ST 變化，應給 NSAID 並安排追蹤", "V2-V3 的 ST elevation 為 posterior MI 的 reciprocal 表現，應加做後壁導程 V7-V9 並啟動再灌流" ], "answer": 0, "explain": "判讀這是 OMI mimic 的經典案例。雖然 V2、V3 的 ST elevation 各 >2mm 達到 STEMI criteria、電腦也喊「ACUTE MI」，但 Smith 用 4-variable formula 算出 17.1，低於 18.2 的最佳 cutoff，非常傾向 early repolarization（normal variant ST elevation）。關鍵之一是 QT 相對短（heart rate 60 不需校正；Queen 量 QT 406ms、Fridericia 校正 403，代入仍只有 17.6）——多數 LAD OMI 的 QT >400ms。Grauer 補充：R wave progression 正常、無前壁 forces 流失，I、aVL 的 ST elevation 為 concave-up「微笑型」並有明顯 J-point notching，皆支持 repolarization variant；但因 V3、V4 T-T waves 仍 hypervoluminous，他無法單憑此 ECG 100% 確定良性。
病程結果醫師沒有啟動 cath lab，改等 troponin。第一支 troponin（ECG 後 1 小時）為 23 ng/L；第二支（首張 ECG 後 2.5 小時）為 19 ng/L——未上升，相當有力地排除 acute MI（Smith 認為再驗第三支更佳）。重做的 ECG 與首張無變化。病人後述胸痛前傾改善、後仰加劇，被診斷為「pericarditis」，但 Smith 對此存疑。
觸類旁通：此案與「真 OMI」案例（如 smith-1842、smith-1855）形成對照——同樣是前壁 ST/T 變化，差別在 QT 長短、R wave progression、formula 值與 troponin 動態。學會用 4-variable formula 與 Queen of Hearts 區辨 normal variant 與 OMI，是同時避免 false negative（漏診 OMI）與 false positive（不必要的 activation）的關鍵。
", "related": [ { "title": "胸痛、ST elevation、連續 troponin 陰性：是 normal variant（early repol）嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/" }, { "title": "這位病人並非以胸痛來診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/suppose-this-patient-presented-with/" } ] }, { "id": "smith-1351", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-40s-with-chest-pain-and-t/", "tags": [ "Wellens", "T波倒置", "正常變異", "鑑別診斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/01/a-man-in-his-40s-with-chest-pain-and-t-458484965.jpeg", "stem": "一名 40 多歲、有高血壓病史的男性，前一晚使用搖頭丸（ecstasy）後出現間歇性頭暈與輕微「跳動感」胸痛，到院時胸痛已緩解但仍覺頭暈，生命徵象正常。到院心電圖：竇性節律、窄 QRS、相對高電壓（傾向年輕健康心臟），V3、V4 可見 terminal T wave inversion。3 次連續高敏感性 troponin I 均低於偵測極限。對這張 ECG 上 V3-V4 的 T 波倒置，最合理的判讀是？", "options": [ "Wellens' syndrome（前壁 LAD 再灌流型 T 波倒置），需安排 angiogram", "正常變異型 T 波倒置（benign T wave inversion / persistent juvenile pattern），非缺血", "急性前壁 OMI 進行中，應立即啟動心導管", "高鉀血症（hyperkalemia）造成的 T 波形態改變" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 團隊把這張 ECG 一眼認定為正常變異型 T 波倒置，而非 Wellens。判讀重點在於整體形態：窄 QRS、相對高電壓符合年輕健康心臟，V3-V4 的 terminal TWI 雖外觀近似 Wellens' Pattern A，但 QRS 複合波本身的形態讓他們辨識出這是 benign 變異。文中明言 Wellens 三要件為「緩解中的心絞痛＋V2-V4 保留 R 波＋V2-V4 的 terminal 或深對稱 T 波倒置」，但並非所有 T 波倒置都相等；年輕男性常見正常變異（persistent juvenile T wave pattern、benign T wave inversion pattern），這些變異會隨時間變化，與 baseline 不同不代表能排除正常變異。
病程結果6 個月前的舊 ECG 無此 TWI（僅側壁微量正常變異 STE）。3 次連續高敏感性 troponin I 全部 ⋖ 6 ng/L（低於偵測極限，男性 99% URL 為 20 ng/L）。4 小時後重複 ECG 僅 V3 T 波略深、整體幾乎無變化。Smith 指出 3 次陰性 troponin 在此情境足以排除 ACS。儘管如此醫療團隊仍因擔心 Wellens 建議住院做風險分層，病人拒絕並簽署自動出院（AMA）。
觸類旁通：「pseudo-Wellens」是高頻陷阱，除正常變異外，LVH 也會造成 pseudo-Wellens 形態；辨識 false-positive ECG pattern 與辨識 STEMI(-) OMI 同等重要。判讀 T 波倒置時，serial ECG 是否「演化」與 troponin 趨勢，是區分缺血與良性變異的關鍵軸線。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-983", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-delay-between-omi-and-stemi-claims/", "tags": [ "前壁 OMI", "STEMI criteria 不足", "LAD 阻塞", "緊急心導管" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/04/1.2210.png", "stem": "一位有高血壓、無已知 CAD 的年長女性，因左側胸痛（過去一週間歇、近一小時加劇）合併呼吸困難就診。這是 22:10 的初始 EKG：V2 有 STE、V2–V3 為 hyperacute T waves、aVL 有少量 coved/convex STE 併 terminal T 倒置、V2–V3 開始出現 Q 波，但並未達 STEMI criteria（V1 或 V2 沒有兩條連續導程足量 STE）。初始 troponin T 已明顯上升至 0.51 ng/mL。對這張初始 ECG 最正確的判讀與處置方向是？", "options": [ "屬於 early repolarization（早期再極化）變異，門診追蹤即可", "屬於 NSTEMI，依指引以最大藥物治療、不需緊急心導管", "屬於前壁 OMI（Occlusion MI），雖未達 STEMI criteria 仍應緊急心導管", "屬於急性心包炎（pericarditis），給抗發炎藥物觀察" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith／Meyers 判讀這是明顯的前壁 OMI：V2 STE 併 V2–V3 hyperacute T waves、aVL 有 coved convex STE 併 terminal T 倒置、V2–V3 已開始出現 Q 波。把整張圖「垂直拉伸」放大 QRS 後，依比例原則（proportionality）會發現相對於正常大小的 QRS，這個 STE 的比例其實很顯著。關鍵是：它並未達 STEMI criteria（V1 或 V2 缺乏兩條連續導程足量 STE），但臨床（新發胸痛加劇＋呼吸困難＋troponin T 0.51 已上升）與 ECG 都指向急性冠狀動脈阻塞，仍應緊急心導管。
病程結果急診下了緊急心導管 consult，但心臟科醫師不採信 ECG，未做緊急攝影、病人改收 CCU，且當時未開始 heparin／抗血小板。隨後 serial troponin 持續上升、serial ECG 顯示 V2–V5 持續 STE、V2 T 波由倒置又轉回直立（代表再阻塞）、R 波消失。直到 05:36 的 ECG 終於在 I、aVL 達 STEMI criteria 併下壁 reciprocal 變化（提示 D1 由缺血變完全阻塞），病人才被送導管室。攝影發現 mid-LAD 100% 血栓性阻塞，置放支架（TIMI flow 0→3）。peak troponin T 約 3.5 ng/mL；隔日 echo 顯示前壁、側壁、間隔、心尖 wall motion abnormality，EF 38%；後續前壁出現 QS 波併持續 STE，代表全層完全梗塞。
觸類旁通：把判讀重心從「是否達 STEMI 毫米標準」轉向「ECG＋臨床是否指向急性冠狀動脈阻塞」；hyperacute T、coved STE、新發 Q 波、R 波消失與 troponin 動態上升，都是不達標準卻仍需立即再灌流的 OMI 線索。", "related": [ { "title": "你願意等多久讓 Occlusion MI 變成 STEMI？有時 serial ECG 能把延遲降到最低", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-long-would-you-like-to-wait-for/" } ] }, { "id": "smith-1310", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/", "tags": [ "LAD OMI", "Hyperacute T wave", "Smith formula", "NSTEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/10/ED10132.png", "stem": "一位 60 多歲、有 CAD 與支架病史的男性,睡夢中因突發上腹痛放射至胸部而驚醒,到院 triage(0137)時仍有胸痛。心電圖為 sinus rhythm、QRS 大致正常、R wave progression 正常,V2-V4 有 STE 且在 V3 最大,V3-V4 的 T wave 又寬又胖、近乎對稱。對照舊 ECG 後,這張呈現的最可能診斷為何?", "options": [ "早期再極化(benign early repolarization)造成的良性 J 點抬高", "心包炎造成的廣泛性 ST 抬高與 PR 段壓低", "非特異性 repolarization abnormality,先收住院連續追蹤 troponin 與 ECG", "LAD OMI,V3-V4 為 new hyperacute T waves,且 Smith formula 強烈陽性" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Smith 在無任何臨床資訊下即判讀為 LAD OMI:「LAD OMI with low certainty. V3 is the one that is convincing.」看到舊 ECG 後升級為 high certainty。關鍵在於 V3-V4 的 T wave 又寬、又胖、又飽滿、近乎對稱,是 new hyperacute T waves。Smith 並指出 formula(QTc 410、STE60V3 為 3.5)算出 19.4,grossly positive,對照舊圖證實這些變化全是新的且具診斷性。另有下壁舊 MI 的 Q waves 與 PVC,間接支持冠心病背景。
病程結果不幸的是急診端未識破,初始 troponin 25 ng/L 被當成輕度上升,診斷為「上腹痛、troponin 上升」,未通知心臟科即收住內科。後續 troponin 一路飆:0345 為 1,345、之後 5,178,最終皆 > 25,000 ng/L。0400、0532、0539 的連續 ECG 顯示 OMI 持續進展(新 R wave 減少、V3-V4 新病理性 Q wave、短暫 terminal T 倒置後又 pseudo-normalize),卻被判讀為「與初始無明顯變化」。病人拖到 0744 才進心導管(到院逾 6 小時),發現 mid LAD 在舊支架處 100% thrombotic occlusion,置放支架。Cath EF 估 35%,echo 證實 EF 35-40% 並多處 hypokinesis,最終卻仍以「NSTEMI」結案。
觸類旁通:面對胸痛且 V2-V4 出現又寬又胖的 T wave,不要因「未達 STEMI criteria」就降級為 NSTEMI 觀察;搭配舊圖比對與 Smith formula,能在 troponin 大幅上升前就抓出 LAD OMI、爭取數小時的 door-to-balloon。
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病程結果第一個 troponin T 升高至 0.20 ng/mL，緊急會診心臟科得知病人約一年前曾以類似表現緊急 cath、結果冠脈完全正常、當時診斷 myopericarditis。考量近期正常 cath 與外觀良好，未立即 cath 而收住院。凌晨 5:05 重做 ECG 顯示與一年前類似、達 STEMI criteria 的下壁與側壁急性損傷型變化加 PR depression；出於審慎仍送 cath——再次發現冠脈完全正常、無血管痙攣、無符合 Takotsubo 的 wall motion abnormality，echo 顯示下壁微量心包積液。Troponin 隨後下降（0.12→0.15 ng/mL），症狀改善，最終診斷為 myopericarditis 且預後良好。
觸類旁通：「diagnose pericarditis at your peril」是急診鐵律，但本例示範了一個讓你較安全下此診斷的情境——近期 angiogram 證實冠脈完全正常；同時提醒：當 ECG 與臨床無法區分 ACS 與心包炎時，emergent echo 看有無 wall motion abnormality 是低成本的鑑別工具，缺乏 WMA 可協助排除 MI。
", "related": [ { "title": "理解這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張在 triage 被漏掉的致命 ECG，病人等不及就離開了", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ] }, { "id": "smith-1587", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-dyspnea-and-right-bundle-branch/", "tags": [ "LV aneurysm", "RBBB", "OMI mimic", "Queen of Hearts" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/11/SSmith-20I20FIXED20for20Steve20Me20to20Upload20for20Steve.png", "stem": "一位年長女性以喘 (SOB) 來診，近期才放過 stent。QOH 將此 ECG 判為「OMI, high confidence」。ECG 為 sinus rhythm 合併 RBBB，V3-V5 有「coved」型 ST 段合併輕微 STE，V1-V2 有 QR-waves；T 波並非直立。另得知她一週內曾因 RCA 病灶（TIMI-3 flow）放 stent、幾天前更因 LAD occlusion 放 LAD stent，最近 echo 顯示 anterior 與 apical dyskinesis，連續 troponin 為 2331→2174→2133→1694 ng/L。Smith 對此 ECG 的最佳判讀為何？", "options": [ "急性肺栓塞 (PE) 造成 RV strain，下壁與前壁 T 波倒置為 RV strain 型態，應抗凝並評估溶栓", "LV aneurysm 型態（在 RBBB 下），V1-V2 為 QR-waves、T 波倒置且 troponin 呈下降趨勢，並非急性 OMI", "急性前壁 LAD OMI（QOH high confidence 正確），V3-V5 coved STE 須立即啟動 cath lab", "急性前間隔 reinfarction，coved STE 合併新 Q 波代表 stent 內再阻塞，須緊急重做冠脈攝影" ], "answer": 1, "explain": "判讀若只看 ST 段，V3-V5 的 coved ST 合併 subtle STE 確實「HIGHLY suspicious for OMI」，QOH 也判為 OMI high confidence。但 Smith 強調必須看整個 QRST：V1 與 V2 是 QR-waves 而非 QS-waves。LV aneurysm 通常有 QS-waves，乍看不像 LV aneurysm——但 RBBB 會強制即使在 LV aneurysm 存在下仍出現 R′ 波：原本傳導正常、有 QS 波的病人若再發生 RBBB，就會變成 QR-waves。此外 T 波並非直立，若是 OMI 也偏向 reperfused OMI；而 subacute reperfused OMI 與 LV aneurysm 都有 Q 波與倒置 T 波、極難區分。再加上病人有 stent 病史、主訴是喘而非胸痛（前壁 LV aneurysm 病人常 LV 功能差、心衰），Smith 回覆「我認為這是 LV aneurysm 而非 acute OMI，但取得舊 ECG 比對非常重要」。
病程結果調出病史後證實：她不到一週前在另一家醫院因一處 TIMI-3 flow 的病灶放了 RCA stent；再之前幾天因 LAD occlusion 放了 LAD stent。最近一次 ECG 描述為「RBBB with septal MI」，最近 echo 顯示 anterior 與 apical dyskinesis（即 LV aneurysm 的 echo 用語）——這是急性 transmural MI 後很早就形成 LV aneurysm。連續 hs-troponin I 為 2331→2174→2133→1694 ng/L，呈下降趨勢，符合來自先前 LAD occlusion 的殘餘值正在 drop，而非新發急性事件。Smith 並指出 QOH 的判讀仰賴高 pretest probability（胸痛病人 pretest 遠高於喘），且 QOH 看不到舊 ECG 或 serial ECG。Ken 起初也因新發喘 + 下壁/前壁 T 波倒置 + troponin 升高而「掉進 PE 的陷阱」，後在 Smith 點出 LV aneurysm 後修正。
觸類旁通：面對前壁 coved STE 合併 Q 波時，先問三件事：T 波是否直立、troponin 是上升還是下降、有沒有舊 ECG / echo——若 T 波倒置、troponin 下降、echo 已是 dyskinesis，要往 LV aneurysm（或 subacute reperfused OMI）想，而不是急性 OMI；同樣別忘了 RBBB 會把 LV aneurysm 的 QS 波改寫成 QR 波。
", "related": [ { "title": "胸部不適、竇性心搏過速、Q 波、ST 抬高與間歇性寬 QRS 心搏過速：要啟動 cath lab 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-discomfort-tachycardia-q-waves-st/" }, { "title": "胸痛合併急性 RBBB：只是另一個 NSTEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-with-acute-rbbb-just-another-nstemi/" } ] }, { "id": "smith-475", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/", "tags": [ "Type 2 MI", "供需失衡缺血", "posterior STEMI 鑑別", "臨床情境判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/01/InitialECGlookslikeposteriorSTEMI.png", "stem": "一名高齡男性因咳嗽、呼吸困難進行數天就醫，無胸痛。ECG 在下壁導程有 minimal ST elevation、aVL 有 reciprocal ST depression、V2-V5 有 marked ST depression。理學檢查見病人輕度缺氧、明顯蒼白疑似貧血，hemoglobin 4.8 g/dL，糞便 heme +，並有 pneumonia、core temperature 38.5。下列何者最符合此案 ECG 變化的成因？", "options": [ "急性 posterior + inferior STEMI（Type 1 MI，ACS），應立即啟動 cath lab 緊急 PCI", "急性 pulmonary embolism 造成右心室應變的 ECG 變化（下壁與前胸導程 ST 偏移）", "Type 2 MI——在嚴重貧血／感染導致供需失衡下，慢性閉塞 OM territory 的 transmural ischemia", "Wellens' syndrome——V2-V5 的變化代表 LAD 暫時再灌流後的 T 波演變" ], "answer": 2, "explain": "判讀ECG 在下壁有 minimal ST elevation、aVL reciprocal ST depression、V2-V5 marked ST depression，型態同時相容於 posterior STEMI 與 subendocardial ischemia。Smith 強調 臨床情境是關鍵：雖然急性胸痛病人見此圖多半是 posterior MI，但複雜的內科病人可能因 supply/demand 失衡而缺血，且 demand ischemia 多為瀰漫性 subendocardial（ST depression），偶因特定 territory 的冠狀動脈狹窄而呈 focal 並產生 ST elevation。下壁 lead III 的 minimal ST elevation 提示此處確為 transmural ischemia。
病程結果病人 hemoglobin 僅 4.8 g/dL、糞便 heme +、合併 pneumonia 與發燒。Smith 判斷這不是典型 ACS，啟動 「Pathway B」（介於啟動 cath lab 與不啟動之間的緊急會診路徑）。Cardiologist 立即評估，emergency echo 顯示 inferolateral WMA；病歷中舊 angiogram 記載 chronically occluded obtuse marginal（OM），先前 stress echo 曾誘發 inferolateral hypokinesis，顯示該區仰賴 collateral 供氧、特別脆弱。首次 troponin I 3.9 ng/mL。經復甦尤其輸血後，hemoglobin 升至 8.8、ST depression 消失，troponin I 峰值 12 ng/mL 後下降。病人 未做 angiogram，恢復良好。故病因並非 ACS，而是慢性閉塞 OM territory 因供氧不足造成的 transmural ischemia（Type 2 MI）。
觸類旁通：同一張「看似 posterior STEMI」的 ECG，在劇烈胸痛年輕人與嚴重貧血／敗血的高齡病人身上意義截然不同；判讀 ST 變化務必結合 hemoglobin、感染、需氧狀態等臨床脈絡，先處理可逆的供需失衡再決定是否導管。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "看同一病人多種型態的非缺血性 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/see-many-morphologies-of-non-ischemic/" } ] }, { "id": "smith-1710", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/texted-from-former-em-resident-70-yo/", "tags": [ "LV aneurysm", "T/QRS 比值", "LAD 阻塞", "昏厥" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/09/Cardiac20arrest20with20QS-wave20and20HATW.jpg", "stem": "一名 70 歲男性發生目擊性昏厥，兒子曾施行 CPR，EMS 抵達時仍有脈搏；到院時仍低血壓（收縮壓 70 多）並嗜睡，無胸痛。此 ED ECG 於 V1-V3 可見 QS waves（疑似舊前壁 MI／LV aneurysm 形態），V1 約 1 mm、V2 近 1.5 mm 的 ST 抬高。已知 Smith 的研究指出 LV aneurysm 時 T 波不會大於 QRS 振幅的 0.36 倍，而此圖 V2 的 T/QRS 比值約 0.34、V4 達 0.67。最正確的判讀為何？", "options": [ "V1-V3 的 QS waves 加上持續 ST 抬高即為陳舊性前壁 MI 的 LV aneurysm 形態，屬慢性變化，無需緊急導管", "昏厥病人 pretest probability 低，且 T/QRS 比值在 LV aneurysm 範圍內，最可能為陳舊變化，宜先安排門診心臟超音波追蹤", "低血壓與昏厥較支持肺栓塞造成的右心室應變，前胸導程變化為 RV strain，應優先做 CT 肺動脈攝影", "此圖 T 波相對 QRS 過大（超過 LV aneurysm 的 T/QRS 0.36 上限），應視為急性 LAD 阻塞 until proven otherwise，需緊急導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀V1-V3 的 QS waves 確實暗示舊前壁 MI／LV aneurysm，但 Smith 的關鍵鑑別是 T/QRS 振幅比值：他的研究指出 LV aneurysm 時，V1-V4 任一導程的 T 波都不會大於 QRS 振幅的 0.36 倍。本圖 V4 比值高達 0.67、V2 為 0.34，T 波相對 QRS 過大，超出 LV aneurysm 的範圍。因此 Smith 判定「There are QS waves... 但 LV aneurysm 的 T 波不會這麼大，這是 LAD Occlusion until proven otherwise」。雖然以昏厥為表現會降低 pretest probability，但本案不只是昏厥——病人接受過 CPR 且到院低血壓，提高了急性事件的可能。
病程結果這位前住院醫師啟動了導管，並用 Queen of Hearts（QOH）跑了一次，QOH 也判 OMI with High Confidence（explainability 顯示她看到 V2 及 V3-4 的 T 波與 QRS）。但心臟科一開始不興奮、翻白眼，認為「看起來像舊片」。最後 cath 報告顯示 LAD stent 100% 急性阻塞，打通並放支架。Grauer 補充：定性上 V2 的 ST 段變直、ST 抬高量超過單純 LV aneurysm 應有的程度，加上 aVL 的 ST coving 與 T 波倒置，都支持「在舊梗塞上疊加新的急性事件 until proven otherwise」。
觸類旁通：「持續 ST 抬高 + QS 形態」要區分 LV aneurysm 與急性 reocclusion／新事件時，T/QRS 比值、ST 段是否變直、有無對側 reciprocal 變化都是線索；此思路可推廣到任何「前壁持續抬高」的病人，避免把急性 OMI 誤當慢性 aneurysm。
", "related": [ { "title": "V2 的 QS-wave：兩個案例、不同典範導致不同治療時間（STEMI–NSTEMI vs OMI–NOMI）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-woman-with-chest-pain-and/" }, { "title": "胸痛病人與此 ECG，下一步評估該怎麼做？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-useful-next-step-in-evaluation/" } ] }, { "id": "smith-1499", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/70-year-old-with-acute-chest-pain-stemi/", "tags": [ "OMI", "急性 Q 波", "proximal LAD", "STEMI 陰性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/04/LADnewQ2.png", "stem": "一位 70 歲、無心臟病史的男性，因 2 小時胸痛放射至頸部、合併喘而到急診。第一張 ECG：竇性心律、first-degree AV block、軸正常、電壓正常；但 R 波進展異常——aVL/V2-V3 出現 Q 波、V2 R 波喪失，合併 aVL/V1-V2 的輕微 ST elevation、較明顯的下壁 reciprocal ST depression、以及 V5-V6 輕微 ST depression。電腦/最終判讀寫成「anteroseptal infarct, old（舊梗塞）」。針對這張 ECG，最正確的判讀為何?", "options": [ "急性 OMI（proximal LAD 或第一對角支），且這些 Q 波其實是「acute（新發）」而非舊梗塞", "陳舊性前間隔梗塞 (old anteroseptal infarct)，Q 波為舊病灶、無急性事件、可常規處置", "左心室肥厚 (LVH) 合併 strain 造成的次發性 ST-T 變化", "早期再極化 (benign early repolarization) 造成的前壁 ST elevation" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案 R 波進展異常：aVL、V2-V3 有 Q 波、V2 R 波喪失，合併 aVL/V1-V2 輕微 ST elevation、較明顯的下壁 reciprocal ST depression、與 V5-V6 輕微 ST depression——「diagnostic of OMI, either proximal LAD or first diagonal」。最關鍵的觀念是：把舊 ECG 拿來比對後，這些變化（包括 Q 波）全都是新的。雖然最終判讀寫「anteroseptal infarct, old」，但病人僅有 2 小時症狀就出現 Q 波——acute Q wave 是嚴重缺血的指標、也預測延遲再灌流，並非舊梗塞。Grauer 補充 V2 不只是 Q 波，而是 fragmented QrS、aVL 的 Q 波相對 QRS 振幅過寬，且與舊片比對證實是新發。
病程結果Dr. Cho 並非在找 STEMI criteria，而是在找 acute coronary occlusion，記錄「擔心這些 ECG 變化可能代表 subtle occlusion」並要求 stat 心臟科會診。心臟科 repeat ECG 仍 STEMI(-)OMI、V3 R 波再喪失。第一次 troponin 僅 100 ng/L（男 <26、女 <16）——反證 Q 波是 acute 而非舊/亞急性；bedside echo 顯示前壁 regional wall motion abnormality，對應 ECG。心臟科據此 code STEMI、啟動導管，發現 100% proximal LAD occlusion，peak troponin I 達 130,000 ng/L，EF 40%（出院改善至 55%）。出院 ECG 顯示 reperfusion T 波倒置、V3 R 波進一步喪失。若按 STEMI guideline 收為「non-STEMI」，預後會更差。
觸類旁通：「old infarct」這個自動判讀標籤是急性 OMI 最危險的偽裝之一；任何在急性胸痛情境下出現的 Q 波都應假設為 acute until proven otherwise，並立即調舊 ECG 比對。當臨床（典型胸痛）+ ECG（subtle OMI 徵象）+ echo（局部室壁運動異常）+ troponin 上升一致時，即使從未達 STEMI criteria 也應啟動緊急再灌流。", "related": [ { "title": "當 LAD OMI 病人沒有立刻送導管室會發生什麼?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-when-patient-with-lad-omi/" }, { "title": "50 歲胸痛、被判讀為「無缺血變化」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/50-year-old-with-chest-pain-no-ischemic/" } ] }, { "id": "smith-1842", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/75-year-old-with-acute-chest-pain-6-bad-reasons-not-to-cath/", "tags": [ "OMI", "LAD occlusion", "hyperacute T waves", "STEMI criteria 局限" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/07/lad1-1024x394.png", "stem": "75 歲、無心臟病史的男性，持續 3 小時急性胸痛，放射至下巴與雙肩。triage 與 30 分鐘後的連續 ECG 都「無 STEMI criteria」；第一支 troponin 正常（8 ng/L）。值班醫師因此沒有啟動 cath lab。檢視此 presenting 12-lead，V2-V4 的 T wave 寬基底、相對 QRS bulky，V6 出現 ST depression（與 V1 互為 reciprocal 的 precordial swirl），下壁 II、aVF 也有極輕微 reciprocal STD。依 Dr. Smith 的判讀，最正確的處置是什麼？", "options": [ "因為連續 ECG 皆不符合 STEMI criteria、且第一支 troponin 正常，先以 trend troponin 加非緊急 angiogram 處理，視為 Non-STEMI", "立即啟動 cath lab：此為 hyperacute T waves 加 precordial swirl，診斷為 proximal LAD occlusion（OMI），不應等 troponin", "因 ST elevation 屬 concave-up 正常型態且無 reciprocal change，判為 early repolarization（normal variant），不需 angiogram", "給予 nitro 後若胸痛由 7/10 降至 3/10 即代表 ischemia 緩解，可安心收住院觀察並安排 stress test" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 在未獲任何臨床資訊下看此 ECG 即回覆「I'd have to say it is LAD Occlusion」，亦即當下就該 cath。關鍵在 V2-V4 的 hyperacute T waves：T wave 寬基底、相對 QRS 過於 bulky（lead V3 的 T wave 比 R wave 還高、峰更胖、基底更寬），且 V1 輕微 coved STE 合併深 T 倒置、V6 ST 壓低，構成 precordial swirl，指向 occlusion 在 septal branch 近端；下壁 II、aVF 還有極輕微 reciprocal STD。Queen of Hearts 也標出 hyperacute T waves 與 swirl、直接判 OMI。
病程結果因醫師依「無 STEMI criteria／無 reciprocal change／第一支 trop 正常」延後處置，patient 被當作 Non-STEMI 收住院。troponin 由 8 一路升到 46（delta 38，對 acute MI specificity 97%），再升到 300、1500、1700、2500，最後 12 小時後病人 arrest（polymorphic VT），CPR 與電擊後 post-arrest ECG 才終於符合 STEMI criteria，cath 顯示 100% proximal LAD occlusion。door-to-cath 13 小時，peak troponin 24,000 ng/L，EF 40% 伴前壁嚴重低動力。
觸類旁通：此案凸顯 STEMI 與 OMI 兩種 paradigm 的根本差異——依 STEMI criteria 行事反而導致 arrest，最後病歷上卻會「假性」呈現「STEMI criteria 滿足後一小時內完成 cath」的優良照護假象。學會看 hyperacute T waves、swirl、dynamic change 才能在 troponin 與 STE 出現前就攔截 occlusion。
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病程結果急診僅測一支 troponin I = 4.437 ng/mL（已高），診斷為 NSTEMI 並給 heparin，未啟動緊急再灌流。轉送 PCI 中心，途中 ST depression 幾乎完全消退（提示後壁自發性再灌流）。angiogram 顯示 80% ostial LAD、95% mid LAD、100% first obtuse marginal。介入醫師判 mid LAD 為 culprit，僅置放 proximal/mid LAD 支架，未處理閉塞的 OM。術後 ECG 的 ST depression 反而惡化，隔日進一步惡化，顯示真正 culprit（OM）血流未恢復。隔日 echo 顯示 mid/basal lateral 與 mid posterior hypokinesis，這個 wall motion 分布更符合 OM 而非 mid LAD 為 culprit。Smith 判定這是一例 wrong-vessel PCI（Heitner 研究指 14% NSTEMI 會有此誤判）。
觸類旁通：subendocardial ischemia 不會 localize 是核心原則——其 ST 向量指向 aVR、STD 最大在 apical leads（II、V5-V6）；反之，localize 的 STD（如本案 V2-V4）就要想到是對側壁的 transmural ischemia。前壁 ST depression = 後壁 ST elevation。
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病程結果病人立即轉送 primary PCI 中心，到院時已是 cardiogenic shock、BP 80 收縮壓、GCS 13、面色灰敗。先放 IABP 並啟動 ECMO 團隊。Angiogram 顯示 left main 開口有大血栓、near total obstruction（Smith 判讀為 TIMI-1 flow 而非完全 TIMI-0，因仍有少量 contrast 通過，故會產生 ST elevation）。導線通過後 circumflex 恢復血流但 LAD 未通，經小心抽吸後於 proximal left main 置放 drug eluting stent，抽出大紅色血栓。儘管再灌流與正性肌力支持，仍持續 cardiogenic shock、on-table echo 顯示嚴重全心收縮功能受損，多次因 VF 電擊後仍反覆 arrest，最後上 femoral VA ECMO；TEE 發現 aortic root 與 LV 大量血栓，當天死亡。
觸類旁通：看到廣泛 STE 配 inferior reciprocal STD 時，務必盯住 aVR 的 ST 方向──depression 指向 left main occlusion（致命、需即刻再灌流與循環支持），elevation 則提示三血管/左主幹缺血，臨床處置與預後截然不同。
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病程結果第一支 troponin I 回報 6 ng/mL（明顯上升）；再做一張 ECG 顯示側壁 precordial 導程 ST 抬高更多、且 aVL 也出現 STE（ST axis 跑到 lead II 左側，更指向 pericarditis）。這些 dynamic ST segments 加上 troponin 上升讓臨床判斷非常擔心 STEMI，因此患者被緊急送往 cath lab。Smith 提到另一個合理選項是先做 formal echocardiogram 找 wall motion abnormality（若無 WMA 即可排除 STEMI、確立心包炎而免去 angiogram）。最終 angiogram 顯示 所有冠狀動脈乾淨（All coronary arteries were clean），最終診斷為 Myocarditis。
觸類旁通：心肌炎可以完美模仿 STEMI（troponin 上升＋動態 ST 變化），最終常需 angiogram 或 echo 區分；當 ECG「不太像典型 STEMI」（aVL 無 reciprocal、ST axis 朝 lead II）但臨床上又無法完全排除時，bedside/formal echo 找 regional wall motion 是高 CP 值的決策工具。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張致命的 triage ECG 被漏掉，候診病人先離開了，這張幾乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ] }, { "id": "smith-331", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-anterior-stemi/", "tags": [ "posterior reperfusion T-wave", "前壁ST elevation鑑別", "RV STEMI", "RCA" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/11/EDECG.png", "stem": "一位 60 多歲男性因酒醉與躁動入院，15 分鐘後冷靜下來但開始胸痛，給 aspirin 後記錄此 ECG（判讀時仍有持續胸痛）：sinus rhythm；III、aVF 有明顯 Q-wave、III 有 T-wave 倒置（年齡不明的下壁 MI）；前壁 ST elevation 合併 prominent T-wave。troponin I 回報 4.1 ng/ml，套用「anterior STEMI/early repol rule」算出 24.5（>23.4）。經 cath 與 echo 後，Smith 對此「前壁」ST elevation 與巨大 T-wave 最可能的解釋為何？", "options": [ "確定為 anteroseptal（LAD）STEMI，前壁 ST elevation 反映前間壁透壁缺血", "很可能是 right ventricular STEMI 與 posterior reperfusion T-waves 的組合所致", "為 benign early repolarization，巨大 T-wave 屬正常變異", "為 pericarditis 引起的瀰漫性 ST elevation" ], "answer": 1, "explain": "判讀初始 ECG 為 sinus，III/aVF 有 Q-wave、III T-wave 倒置（年齡不明下壁 MI），前壁 ST elevation 伴 prominent T-wave，套 rule 算出 24.5 而擔心 anterior STEMI。但 cath 找到的是 95% RCA in-stent 血栓病灶與 90% right posterolateral branch（供應後壁）病灶，並非 LAD。術後 ECG「now it really looks like an anteroseptal MI, but is it?」，再次 cath 無變化；echo 顯示 RV 正常、無前壁 WMA，但有 posterior wall motion abnormality。Smith 解釋這可能是「posterior reperfusion T-waves」：後壁再灌流時 overlying（後壁）導程記錄到 T-wave 倒置（後向量為負），其正向量朝前，由前壁 V1-V3 記錄時會疊加上原本前壁正向 T-wave，使 T-wave 變得更大。
病程結果病人被緊急送 cath，95% RCA in-stent 血栓置 stent、90% right posterolateral branch 帶 dissection 行 angioplasty，治療後胸痛消失。troponin I 峰值 8 ng/ml。為釐清前壁 ST elevation 又做第二次 cath：發現一條 small right ventricular marginal branch 僅 TIMI-I flow，但與前次相比無變化。echo 顯示 RV 正常、右側壓力未升高、無前壁 WMA，卻有 posterior WMA。Smith 結論：此「anterior」ST elevation 加巨大 T-wave 最可能是 right ventricular STEMI 與 posterior reperfusion T-waves 的組合，但他坦言沒有確定的解釋（mysterious case）。
觸類旁通：Driver、Shroff 與 Smith 研究 RCA/circumflex STEMI 病人，發現後壁受累者再灌流後 V2、V3 的 T-wave 振幅會增大；遇到「前壁巨大 T-wave」時應同時想到後壁再灌流，必要時加做 posterior leads（V7-V9）以記錄相應的 ST depression。
", "related": [ { "title": "80 多歲男性胸痛合併心室節律起搏（ventricular paced rhythm）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" }, { "title": "65 歲男性透析中胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/65-year-old-kg-done-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-745", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-82-year-old/", "tags": [ "心電圖", "serial ECG", "暈厥", "RCA 阻塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/07/Syncope-prehospital-number-1.png", "stem": "一位 82 歲男性騎完車吃午餐時發生約 30 秒的暈厥，有舊 MI 及 3 支 stent 病史，目前無胸痛、呼吸困難或噁心，BP 134/66、HR 約 60（病人說是平常值）。第一張到院前 12-lead 為 sinus rhythm rate 64，可見 lead III 較長的 ST 段與負向 T 波（但 QRS 軸也為負）、aVF 很 subtle 的 up-down T 波、V3 有 sagging ST 段。對這張呈現心電圖，最適切的判讀與處置是？", "options": [ "已明確符合 inferior STEMI，應立即啟動 cath lab 並當作完全阻塞處理", "是與暈厥相關的 high-grade AV block，應準備經皮節律器", "目前這張在無症狀下屬非特異性、無法診斷 STEMI，但有 subtle 變化，值得在救護車上繼續錄製 serial ECG", "V3 的 sagging ST 段是 digoxin effect，與急性缺血無關，可不需進一步追蹤" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 對第一張的評語是：在此無現症的病人身上，這些特徵都只能在事後（in retrospect）回頭辨認、當下全屬非特異性（nonspecific）。例如 lead III 有較長 ST 段與負向 T 波，但因 QRS 軸也是負的，所以不是真正的 T-wave inversion；aVF 有很 subtle 的 up-down T 波；V3 有 sagging ST 段。正因為這些 subtle 線索，技術員（medic）持續錄製 serial ECG 才在後續抓到變化。
病程結果9 分鐘後第二張出現 II、aVF、V5、V6 新的 ST elevation，且 V1-V3 sagging 加深，電腦判讀「Meets STEMI criteria」——但 Smith 指出嚴格說並不符合（II 與 V5 雖各 >1mm，但非 2 個 consecutive leads）。再 6 分鐘第三張 lead III 的 T 波負向程度變小、II/V5/V6 的 STE 看似變少（dynamic）。medic 察覺這些動態變化而 activate cath lab。到 ED 時心電圖為 atrial flutter 伴緩慢且不規則傳導，呈現 明顯的 inferior-posterior-lateral STEMI，且下壁 T 波已「pseudonormalized」（變直立），全程病人仍無症狀。導管發現 ostial RCA 95% 血栓性阻塞，打通並置放 stent。
觸類旁通：救護車上電極已貼著，對任何有 ACS 疑慮（即使低度）的病人連錄 serial ECG，能在無症狀下捕捉到動態演變；看到 lead III 較長 ST、V3 sagging 等 subtle 線索時，與其在單張上過度診斷，不如用連續心電圖追蹤其動態變化。
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病程結果這張ECG經救護車遙測傳來；因有另一家更近的心導管中心，便建議病人前往該處並立即啟動心導管。然而在對話結束前，病人就發生心室顫動（VF）猝死，之後失聯而無法得知最終outcome。Pendell Meyers藉此案強調：向上凹型態不能用來排除OMI——研究顯示40到50%的急性LAD阻塞在V2到V5都呈向上凹型態，非凹型（直線或外凸）對全部部位OMI的敏感度僅約77%。
觸類旁通：「smiley／frowny」只是描述ST段形狀的視覺輔助，真正的決策來自history、serial ECG、troponin、床邊echo等整體臨床情境，而非單一型態學規則。
", "related": [ { "title": "看懂這張具病徵意義的ECG，病人本可大幅獲益", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "若沒認出Hyperacute T波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1516", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-patient-with-syncpe-dyspnea/", "tags": [ "flecainide 毒性", "節律心律", "Sgarbossa", "寬 QRS" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/05/Very20wide20QRS20in20paced20rhythm.png", "stem": "一位裝有節律器的長者因疑似昏厥跌倒、主訴虛弱與呼吸困難（無胸痛）到急診。生命徵象正常。電腦判讀為「心房節律器、明顯 ST 抬高、急性 MI」。此 ECG 為心室節律(ventricular paced)且 QRS 寬達 320 ms，依 Smith Modified Sgarbossa criteria 在 V2–V4 有比例上過度的不一致性 STE、aVL 有 concordant STE。已知病人服用 flecainide 控制陣發性心房顫動，Cr 升高、GFR 降至 20 mL/min，K 為 5.8 mEq/L。對這張 ECG 最可能的正確診斷為何？", "options": [ "flecainide 毒性(經腎排除、腎功能惡化下蓄積)導致 QRS 極度增寬與類 OMI 的 ST 變化，而非急性 OMI", "K 5.8 mEq/L 造成的高血鉀致命性 QRS 增寬，應優先給予鈣劑與降鉀治療", "以節律器存在故依 Sgarbossa criteria 判定近端 LAD OMI，應立即啟動心導管", "急性前壁 STEMI 合併節律器,屬 STEMI(+)OMI,須立即再灌流" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出第一張 ECG 雖為 ventricular paced rhythm 且依 Smith Modified Sgarbossa criteria 在 V2–V4 出現比例上過度不一致的 STE、aVL 出現 concordant STE（表面看似 proximal LAD OMI），但關鍵在於 QRS 寬達 320 ms（正常節律 QRS 應 <200 ms）。QRS 如此極端增寬時必須想到高血鉀或 sodium channel blocker(flecainide)毒性。病人 K 僅 5.8 mEq/L（僅輕度升高），不足以解釋如此 QRS，再加上服用 flecainide、GFR 降至 20 mL/min 使藥物蓄積，故 Smith 結論為 flecainide 毒性而非 OMI。Queen of Hearts 也判讀為「classic flecainide toxicity，ST 異常不太可能來自 OMI」。
病程結果進一步病史發現病人為預防陣發性 AF 而服 flecainide；節律器 interrogation 發現未適當 capture（高血鉀、flecainide 毒性或兩者皆可造成），這也解釋了昏厥。停用 flecainide 後 2 天再記錄：Cr 由 3.14 降至 1.85、K 降至 3.3，QRS 已回到 200 ms 以下、Modified Sgarbossa 表現消失，證實先前為毒性而非梗塞。Grauer 補充仍應以 serial troponin 排除合併梗塞。
觸類旁通：同一機轉可見於高血鉀的 paced sine wave、flecainide 的 use-dependence（心率越快 QRS 越寬），以及 flecainide 毒性擬態 RBBB 合併前壁 STE——遇到 wide-complex 的「STEMI 樣」變化，先問藥物史與腎功能。
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病程結果Smith 直接回訊：「其實大概連 LVH 都不是，比較可能是年輕薄胸壁者的 early repolarization，可能是非裔美籍，但絕對不是缺血。」結果病人確實是一位健康、纖瘦的非裔美籍男性，最後 rule out MI。Grauer 補充：LVH 文獻有 50 多種準則、敏感度普遍偏低（多在 55% 以下），Peguero 2017 準則雖宣稱敏感度可達 62%，但係小型（少於 100 人）回溯世代、且 LVH 組皆為高血壓危象，不應取代其他準則；且 Peguero 並未納入 35 歲以下成人，年輕成人需更高的振幅才算真正腔室肥大。本例側壁無 strain 或 strain equivalent，加上年輕、纖瘦的人口學特徵，真正腔室肥大的可能性極小。
觸類旁通：遇到「高電壓＋V2/V3 形態怪」的圖，先用 TQRSD 嚴格定義（有無 J 波／S 波）區分 early repol 與 LAD 阻塞，再用 strain 之有無與年齡／人口學判斷高電壓是真 LVH 還是年輕薄壁的偽 LVH，避免把良性變異誤當缺血或病理性肥大。", "related": [ { "title": "略為尖聳的 T 波，這是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/" }, { "title": "Queen（看到 OMI 時）總會問：是否有急性冠心症的臨床懷疑？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" } ] }, { "id": "smith-1085", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-pre-operative-ecg-on-patient-with-hip/", "tags": [ "Mobitz II", "2 度房室阻斷", "雙束支阻斷", "系統性判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/01/Second-degree-Mobitz-II-incidental.png", "stem": "一位 80 多歲長者跌倒造成髖部骨折，無任何心臟症狀（無暈厥、無胸痛、無喘），術前 screening 做了 12-lead ECG。仔細看可見 QRS 呈分組（grouped），其中有未下傳的 P 波，且在阻斷前的 conducted beats 之 PR interval 維持固定、並無漸進延長；同時合併 RBBB 與 LAFB。對這張 ECG，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "竇性心律不整（sinus arrhythmia）造成的 R-R 不規則，屬良性", "2nd degree AV block, Mobitz I（Wenckebach），屬良性 AV 阻斷", "2nd degree AV block, Mobitz II（合併 RBBB 與 LAFB），有進展為完全房室阻斷之風險", "3rd degree（complete）AV block，房室完全分離" ], "answer": 2, "explain": "
判讀關鍵步驟：先注意 QRS 呈分組（grouped），再看出有未下傳的 P 波。由於阻斷前的 conducted beats 其 PR interval 維持固定、並無漸進延長，因此不是 Mobitz I（Wenckebach）那種良性型態，而是 2nd degree AV block, Mobitz II。Mobitz II 為無 PR 漸進延長的 dropped beats，有進展為 3rd degree（完全）AV block 的風險，且常位於 AV node 以下、對 atropine 反應不佳；當 QRS 變寬時更可能是 node 以下阻斷、也更危險。本案同時有 RBBB 合併 LAFB（雙束支阻斷），提示 block 位於 His 束以下。Grauer 補充：診斷 Mobitz II 的關鍵在於看到連續下傳的搏動其 PR 不增加；此外 conducted beats 的 PR 並未延長（非 1st degree）。
病程結果本案被幾位忙碌的急診醫師以 cursory 方式判讀而漏看，Smith 一看即認出。臨床處置：貼上 pacer pads、收住 ICU 並會診心臟科與 EP。若此節律伴隨暈厥等症狀或合併 acute MI，則應立即放置 transvenous pacer。隔夜 telemetry 監測見間歇性 bradycardia（部分在睡眠時段，10 PM 那次不確定是否清醒）。因擔心髖部手術中發生完全房室阻斷，故放置暫時性節律器（temporary pacer）；隨後的 EP study 並無 Infra-His block 的明確證據，故未放置永久節律器。重點是：conducted beats 的 PR 正常，暗示迷走神經張力與此 AV block 無關，提示更不良的病因。
觸類旁通：術前 screening ECG 看似例行，卻可能藏有 Mobitz II 這類隨時可惡化為完全阻斷的致命傳導異常；養成「每個 P 波找對應 QRS、測 PR 有無變化、看 QRS 寬窄與束支型態」的系統化習慣，並善用 calipers，能避免漏診。
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病程結果因心臟科堅持先做主動脈 CT 排除剝離，加上給 NTG drip 後胸痛完全緩解（但緩解後未再做 ECG），導致 door-to-balloon time 拖到 120 分鐘（太久）。CT 雖證實主動脈正常，卻也意外顯示 LAD 區域大片缺血（septum、apex 不顯影的暗區）。心導管證實 mid LAD 100% 阻塞（破裂斑塊合併血栓，非 SCAD），置放 DES。Troponin I 最高 37,000 ng/L（未測到峰值），Echo 顯示 LVEF 僅 37%、多區壁動異常——亦即因延誤損失大量心肌。Smith 強調：前壁 STEMI 因主動脈剝離造成者極罕見（文獻僅約 1.3% STEMI 來自剝離），且幾乎都能用床邊超音波偵測。
觸類旁通：本帖的對照 Case 2（50 多歲男性、不對稱橈動脈脈搏、怪異放射痛史）反而是真正該做 CT 的 type A aortic dissection，因近端 RCA ostium 受累而出現下壁 OMI 與 V1 ST 抬高。可見「該不該做 CT」要靠 pretest probability：明確 STEMI＋無剝離線索→直接導管；有不對稱脈搏／怪異病史→才做 CT。
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病程結果本例的「胸痛」其實是 Smith 故意設下的陷阱以測試讀者反應——病人實際上完全沒有胸痛，這是一位 18 歲健康年輕男性癲癇發作後的 baseline ECG，無任何胸部症狀。Smith 提醒：以下壁與側壁 J 波定義的 early repolarization 雖與長期 ventricular fibrillation 風險略升相關（引 NEJM long-term outcome 研究），但這對急診處置沒有影響，不需因此改變 ED management。Grauer 並提醒一個常被忽略的可能：病人可能先有 early repol 底圖、之後再「疊加」急性心包炎，單看一張 ECG 無法完全排除，需病史、聽診（friction rub）與序列 ECG 綜合判斷。
觸類旁通：面對瀰漫性 STE 時，先用「分布是否局部＋有無 reciprocal depression＋STE 與 QRS 的比例＋J 波」四件事把 early repol、心包炎與 OMI 分開；並警覺「early repol 底圖上可疊加心包炎」，單張 ECG 無法完全排除，需結合病史、聽診與序列追蹤。", "related": [ { "title": "理解這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "這個案例會在 STEMI/NSTEMI paradigm 下被列入品質改善檢討嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" } ] }, { "id": "smith-1336", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-rbbb-with-right-axis/", "tags": [ "RBBB", "LPFB", "Inferior-posterior OMI", "Downsloping STE" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/12/chest-pain-and-rbbb-with-right-axis-2124207749.png", "stem": "一位 50 多歲、有糖尿病、抽菸但無心臟病史的男性,急性胸痛、嚴重、pleuritic、放射至雙側肩胛、伴呼吸困難且持續;胸壁壓痛明顯且觸診可完全重現疼痛。救護車 ECG 顯示 RBBB 合併 right axis deviation(因 left posterior fascicular block),下壁有 Q waves,II 有 coved(convex)minimal STE、III/aVF 有 downsloping minimal STE 合併 T 波倒置,aVL 有 trace 的 reciprocal STD。最符合 Smith 對此案的最終診斷為何?", "options": [ "心包炎合併胸壁症候群,胸壁壓痛可重現疼痛支持肌肉骨骼來源", "下壁-後壁 STEMI/OMI,downsloping STE 由急性(本案為亞急性)OMI 造成", "肺栓塞,right axis deviation 與 RBBB 反映急性右心室壓力負荷", "RBBB + LPFB 造成的 secondary ST-T 變化,downsloping STE 屬正常傳導阻滯所致" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 最終判讀為 下壁-後壁 STEMI/OMI。在 RBBB + LPFB 背景下,下壁的 coved(convex)、downsloping minimal STE 合併 T 波倒置,加上 aVL 的 trace reciprocal STD(他強調「ANY STD in aVL is very specific for inferior OMI」),令他高度懷疑急性 OMI。雖然 downsloping ST 段、倒置 T 波以及「胸壁壓痛可完全重現疼痛」一度讓他懷疑是 mimic,但隨後較高品質的 ED 12-lead 出現 V2 concordant STD(V2-3 無 R'-wave)、V3 出現少見的 STE,確認這是 inferior-posterior STEMI,遂啟動心導管。
病程結果Bedside POCUS 顯示整體功能差、多處 wall motion abnormality。首次 hs Troponin I 高達 12,186 ng/L,此極高初始值提示梗塞並非剛發生(即使症狀是急性的)。血管攝影:RCA mid segment thrombotic occlusion(TIMI 0),供應 RPDA 與大的 RPLA,予以打通並置放支架;另有 LAD 90% mid stenosis、其他病灶兩天後處理。隔日 ECG 看似仍有 downsloping STE,但用線標出寬 QRS 結束處後可見 QRS 結束後並無抬高、STE 已全部消退;V2 的 STD 是 RBBB 正常的 discordant STD,terminal T 波正向可能為 reperfusion。Formal echo:EF 約 50%、輕度向心性 LVH、多節段 wall motion abnormality。
觸類旁通:RBBB + LPFB 不是放心的理由——在 fascicular block 背景看到下壁 coved/downsloping STE、aVL 任何 reciprocal STD、或 V2 concordant STD,要積極想 inferior-posterior OMI;判讀寬 QRS 的 ST 段時,先描出 J 點再評估抬高。
", "related": [ { "title": "教學要點:QRS 變寬時 J 點會藏起來,描下來再平移過去", "url": "https://drsmithsecgblog.com/teach-your-learners-when-qrs-is-wide-j/" }, { "title": "過敏性休克與 ST 抬高", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anaphylaxis-and-st-elevation/" } ] }, { "id": "smith-1040", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-in-50-something-and/", "tags": [ "LAD OMI", "hyperacute T波", "Smith formula", "電腦誤判正常" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/08/FromChrisMondieSubtleLADcalledNormalbycomputer.jpg", "stem": "一位50多歲男性因急性胸痛就診，Marquette 12 SL GE電腦演算法把這張ECG判讀為「完全正常」，甚至沒提到任何ST elevation。最正確的判讀是什麼？", "options": [ "急性心包炎導致的瀰漫性ST-T變化", "電腦判讀正確，這是完全正常的ECG", "急性近端LAD阻塞（OMI）——hyperacute T波高聳超過前面的R波，Smith 4-variable formula達19.94", "左心室肥厚造成的normal variant ST elevation" ], "answer": 2, "explain": "判讀雖然V2有1.5 mm、V3有1.0 mm的ST elevation，依Universal Definition屬於40歲以上男性的正常範圍、未達STEMI criteria，電腦因此判為正常——但多數OMI並不符合STEMI criteria。套用Smith 4-variable formula：QTc=385、STE60V3至少4.0 mm、RAV4=6、QRSV2=18，formula value=19.94（遠高於18.2的cutoff，強烈指向LAD阻塞）。更關鍵的是V2、V3的T波高聳「towering over」其R波，是hyperacute T波；另有V4到V6偏寬的Q波與V2到V3的R波遞增不良（甚至略降），支持前壁正在進行的OMI。
病程結果提供本案的Chris Mondie醫師於床邊做心臟超音波，發現anteroseptal室壁運動異常，據此啟動code STEMI。心臟科同意送導管但認為「應該會是陰性」，結果卻是100%近端LAD成功置放支架。病人在心導管室因心室顫動被電擊回來。值得注意的是第一支troponin I為陰性，再次說明早期OMI可在troponin尚未上升前就由ECG與echo診斷。
觸類旁通：hyperacute T波的判讀重點是「T波相對於R波的比例」而非絕對高度；T波towering over R波加上R波遞增不良，常是subtle前壁OMI的早期指紋。
", "related": [ { "title": "比例與連續ECG做出診斷：Queen怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "為何「OMI」這名稱不提ECG？因為有時ECG並不足夠", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" } ] }, { "id": "smith-1481", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-among-other-symptoms-what-do/", "tags": [ "Hypercalcemia", "Short QT", "STEMI mimic", "代謝性 ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/02/Calcium20ionized206.520STE20short20QT.png", "stem": "一位有「多項主訴」（其中包含胸痛）的病人，ECG 電腦判讀為 ***Acute STEMI***。仔細看：QT interval 約 320 ms、QTc 約 350 ms（非常短）；前壁 V1-V3 雖有 ST 抬高與覆瓦狀 (coving)，但 ST-T 形態在 10/12 導程相似、T 波 peak 出現得很早。對這張 ECG，最正確的判讀為何?", "options": [ "急性前壁 LAD Occlusion MI，應立即啟動心導管", "急性心包膜炎合併早期再極化", "Brugada pattern（type 1），須安排電生理評估", "明顯 hypercalcemia（高血鈣）造成的 short QT 與前壁 ST-T 變化" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 的關鍵切入點是 「STEMI never has a very short QT」。本案 QT 約 320 ms、QTc 約 350 ms 異常地短。若這些 ST elevation 真為 STEMI 則須為 LAD Occlusion，但用 Smith 的 LAD Occlusion / Normal Variant STE formula 計算得到他「有史以來最低」的數值 10.4——幾乎不可能是 LAD 阻塞，而把數值壓低的正是那段很短的 QT。QT 很短時要想兩個診斷：Short QT Syndrome (SQTS) 與 hypercalcemia。Grauer 補充 hypercalcemia 的本質 ECG 特徵是 short Q-to-peak-of-T interval（T 波很快達到波峰），本案 10/12 導程呈一致的「ST 起點拉直 + T 波 peak time 很短」型態，不符合 OMI 的局部化分布。Smith 把 ECG 傳給 Jesse McLaren，對方立刻回覆「Hypercalcemia?」。
病程結果檢驗證實 ionized calcium = 6.5 mEq/L（非常高），確立 hypercalcemia 診斷。本案的「美麗」之處在於能快速把 acute OMI 從鑑別中剔除，並從一張 ECG 診斷出代謝異常。Grauer 指出：hypercalcemia 通常要 total calcium > 12 mg/dL 才會出現 ECG 變化，本案 ionized 6.5 mEq/L 足以產生變化；而 >90% 的 hypercalcemia 來自原發性副甲狀腺亢進或惡性腫瘤，須追查病因。病人「多項主訴」很可能正是顯著高血鈣造成的多系統症狀（Stones/Bones/Groans/Tones）。
觸類旁通：ECG 不只診斷缺血，也能診斷代謝異常——high K⁺ 看 peaked T 與 QRS 增寬、low K⁺ 看 U 波、high Ca²⁺ 看 short QT 與 short Q-to-peak-of-T。當 ST-T 變化呈「全導程一致、非局部化」且 QTc 異常時，應主動把電解質/代謝因素納入鑑別，而非一律當作 OMI 處理。", "related": [ { "title": "這張非常不尋常的 ECG 鑑別診斷是什麼?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-differential-of-this-very/" }, { "title": "竇性心律合併新出現的寬 QRS", "url": "https://drsmithsecgblog.com/sinus-rhythm-with-new-wide-complex-qrs/" } ] }, { "id": "smith-1821", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-diagnosis-is-nstemi-worthless-2/", "tags": [ "South African Flag", "高側壁OMI", "first diagonal", "NSTEMI迷思" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/05/image001206-1.jpg", "stem": "一名 50 多歲、有第一型糖尿病與高血壓的男性因胸痛到急診。入院 ECG 雖無明顯 ST elevation，但 aVL 有 minimal 凹面向上 STE 與 bulky hyperacute T-wave、III 有輕微 STD 與 T 倒置（aVL 的 reciprocal）、V2 有對稱缺血型 T-wave。Dr. Smith 在無病史下回覆「SAF, subtle but aVL is unmistakable」。依此判讀，最可能的 culprit 血管為何？", "options": [ "first diagonal branch（D1），造成高側壁 OMI", "left main，造成全心內膜下缺血", "posterior descending artery（PDA），造成孤立後壁 OMI", "right coronary artery（RCA），造成下壁 OMI" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Smith 判為 South African Flag (SAF) sign，並指出「subtle but aVL is unmistakable」。SAF 的型態是 I、aVL、V2 ST elevation 加 III reciprocal ST depression、且除 V2 外其他胸前導程無 STE，指向 LAD 的 first（或 second）diagonal branch 阻塞，造成高側壁梗塞。本案雖未達 frank STE，但 aVL 的 minimal 凹面向上 STE 與 bulky hyperacute T-wave、III 的 reciprocal 變化、V2 對稱缺血型 T-wave 的總和已 diagnostic of OMI。Grauer 補充：在 3×4 格式疊上 South African Flag 即可看出此型態（6×2 格式看不到）。
病程結果因無 diagnostic STE，病人在 admission troponin I 回報 102 ng/L（ref <34）後被診斷為 NSTEMI；3 小時後重測升至 429 ng/L。病人因疼痛被給予 morphine，痛減但未消失——Smith 強調「除非已決定送 cath，否則 morphine 是糟糕的錯誤」。這些發現未被當班醫療團隊察覺。隔日早晨（症狀出現近 13 小時後）ECG 顯示 V2 與 aVL 的 R 波消失、I/aVL/V2 出現新的病理性 Q 波，high-sensitivity troponin I 升到約 14,000 ng/L。angiogram 延至症狀後近 24 小時才做，此時長時間阻塞使 PCI 的預後價值有限；cath 打開並置放 first diagonal branch of the LAD 的阻塞。Smith 指出若當初使用 Queen of Hearts，第一張 ECG 就會被判為 OMI，可大幅縮短 symptom-to-balloon 時間。
觸類旁通：South African Flag sign 的核心是「非連續性導程」的 ST/T 變化（I、aVL、V2 一組，與 III 形成 reciprocal），這種跨非相鄰導程的型態最容易被漏看；遇到高側壁可疑時把 6×2 轉成 3×4 格式、或直接套用旗幟疊圖，能讓 diagonal 阻塞現形。
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病程結果提供者原本猶豫，Smith 說「Activate the Cath Lab」後才啟動。他們接著錄了 right-sided ECG，在 V4R-V6R 看到明顯 STE，診斷 RV MI。Angiogram 卻見 culprit 位於 RV marginal branch 遠端（mid-RCA occlusion），與 ECG 預期的「近端、proximal to RV marginal branch」不符。Smith 隔日詢問心臟科，結論是：mid-RCA 的血栓原本由破裂斑塊向近端延伸、暫時阻塞 RV marginal branch（造成 right-sided ECG 的 RV MI 表現），但在錄完 right-sided ECG 之後才向遠端栓塞，所以 angiogram 時血管狀態已與 30 分鐘前 ECG 當下不同。RV MI 死亡率較高、較易低血壓、對 nitroglycerin 較敏感，臨床上值得在等 angiography team 時補做。
觸類旁通：下壁 OMI 一律順手評估後壁（V2 STD／後壁導程）與右室（V4R-V6R）；RV MI 對前負荷依賴、給 nitroglycerin 易致低血壓，預先辨識能改變用藥與輸液策略，也能在 angiogram 與 ECG 不符時提醒術者回頭找真正的 culprit。
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病程結果急診醫師 activate cath lab；該心臟科醫師則認為 paced ECG 上看不出缺血變化。隨後找到一張舊 ECG──舊片中 V1-V3 的 discordant ST elevation 是成比例（proportional）的，兩相對照「the change is obvious」，使第一張 ECG 的診斷確立。最終病人為 acute 100% LAD occlusion。Smith 並破除迷思：約 50% 照顧胸痛病人的醫師相信 paced rhythm 下無法診斷 STEMI，這「definitely not true」、是該被丟棄的舊教條。
觸類旁通：遇到 LBBB 或 ventricular paced rhythm 的胸痛病人，不要因 baseline 變寬就放棄判讀；改用 Smith-modified Sgarbossa（concordant STE/STD，或 ST/S ratio ≥25% 的過度 discordance），並調出舊片比較比例變化，能在這些「困難 baseline」上仍揪出 acute coronary occlusion。
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病程結果病人用 nitroglycerin 後胸痛大幅緩解（可能甚至消失），0947 到院 ECG 的 ST elevation 略減，但 lead III 出現 ST elevation 並伴 aVL reciprocal ST depression（顯示 aVL 對下壁 STEMI 比下壁導程本身更敏感），QTc 降到 388 ms、equation value 25.4（仍高於 23.4）。初始 troponin 2.4 ng/ml。病人進 cath lab，door-to-balloon 50 分鐘，發現 LAD 一段 4 cm 長、95% 狹窄、對 nitroglycerin 有反應、判定為痙攣（spasm），且為 type III（wraparound）LAD 延伸到下壁，解釋了下壁 ST elevation；無血栓記載，仍置放支架。另有慢性阻塞的 circumflex 與 RCA，靠 LAD 的側枝供應（他全靠 LAD 那開放的 5% 撐著）。Troponin I peak 達 82 ng/ml，echo 顯示前壁、心尖與下壁 WMA、EF 35%。隔天 ECG 出現 evolving T 波倒置。一位心臟科醫師起初稱之為 NonSTEMI（認為 ST elevation 是正常的），但 Smith 以「troponin peak 82（大梗塞）、恢復期 echo 仍有持續前壁 WMA 與偏低 EF」證明確有顯著心肌喪失、確為 STEMI；數月後的 ECG 大部分 ST elevation 消退、equation value 降到 22.1，更證實當初的 ST elevation 並非基準值。最後該心臟科醫師也同意這是 STEMI。
觸類旁通：這正是後來 OMI（Occlusion MI）/ NOMI 範式的雛形——以「是否為冠狀動脈阻塞」而非「ST elevation 是否達 mm 標準」來分流再灌流；同樣的思維可推廣到 hyperacute T、de Winter、aVL 鏡像等不滿足傳統 STEMI criteria 卻代表急性阻塞的型態。
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病程結果抽血回報 K = 7.8 mEq/L。病人接受 hyperkalemia 治療後，repeat ECG 顯示 QRS 明顯變窄、改善，病人預後良好。Grauer 補充重點：calcium 是可救命的經驗性治療，常應在實驗室確認前就審慎給予，因為謹慎給予是安全的，而延誤治療有失去病人的風險；且在矯正血鉀前，無法判斷 QRS 變寬與 ST-T 變化有多少來自高血鉀（hyperK 可同時 mimic 或 mask 缺血變化）。
觸類旁通：把「寬 QRS」當成一個鑑別清單而非直接貼上 RBBB／VT 的標籤；面對緩慢、寬大、P 波模糊的圖形，先壓低門檻給 calcium、再回頭看真相，常比反覆推敲節律名稱更救命。
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病程結果病人到院時即很不穩定（BP 90），團隊正準備在送導管室前先插管，此時胸痛一度緩解；但在前往導管室途中胸痛復發並進入 cardiogenic shock。LAD 迅速打通（door-to-balloon 50 分鐘、onset-to-balloon 100 分鐘），並置入 balloon pump；echo 顯示 EF 很差、anterior 與 apical akinesis。術後 ECG 仍有 ≥2mm 持續性 ST elevation 但 RBBB 已消失——持續 STE 代表 microvascular obstruction、預後不佳，而缺血造成的 BBB 消退則是好兆頭。Day 2 V2、V3 出現 QS-waves，max troponin I 達 99 ng/ml。一週後 V3 重現 R-wave、ST elevation 幾乎消退，echo 顯示前壁與心尖恢復、EF 回升至 45%。
觸類旁通：RBBB 不像 LBBB 那樣完全遮蔽 ST 段，因此 right precordial 的不協調 ST/T 變化反而更易辨識急性缺血；遇到 RBBB 病人胸痛，務必逐一檢查各導程 ST/T 是否符合 RBBB 的預期方向。
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病程結果第一支 troponin I 即 11,000 ng/L（典型 subacute OMI 或 myocarditis 的數值）。Smith 主張此時是 OMI until proven otherwise，只有 angiogram 能判斷是否需要介入，只有 MRI 能最終區分 MI 與 myocarditis（但耗時）。然而病人被轉到兒童醫院後，心臟科僅決定「trend troponins」、不做緊急 cath，理由是「太罕見」。Smith 與 Pendell 強烈批評：「trending troponins」是最無用的處置，等於等到心肌死掉才介入；兒童雖罕見但仍可能有 atherosclerosis、coronary spasm、coronary aneurysm（如未診斷的 Kawasaki）、coronary dissection、anomalous coronary artery。最終未做 angiogram，後續無更多資訊。
觸類旁通：此案凸顯「pre-test probability 低」不能凌駕於「ECG 與 troponin 已高度異常」的客觀證據。當 high-stakes、low-risk procedure（如年輕人 angiogram）能同時診斷並治療可逆病灶時，以「太罕見」為由拒做，正是 Smith 反覆批評的 STEMI/罕見性思維陷阱。
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病程結果troponin 持續上升（2 小時 601，最高測得 7500 ng/L 但未測到 peak）。repeat ECG 顯示下壁 ST 抬高消退、T 波倒置等 reperfusion 變化，並有 V4-6 T 波倒置。CTCA 顯示嚴重 LAD 狹窄；患者殘餘 1/10 胸痛屬 refractory（Smith：1/10 痛仍需更緊急 PCI）。angiogram 為 mid-LAD culprit lesion 合併栓塞至 wraparound LAD，解釋下壁表現；IVUS 確認為真正粥狀斑塊破裂（非 SCAD），行 PCI 放 DES 加 aspiration thrombectomy。
觸類旁通：年輕、近期 URI 這類 red herring 容易讓人 explain away 異常的 ECG 與 troponin；當 ECG 令人擔憂時，要先證明 ECG 是錯的，而非反過來。
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病程結果Troponin 回報升高，病人安排緊急心導管。心導管顯示嚴重雙血管疾病，culprit 為 distal left main／bifurcation 70-80% 狹窄，並有 circumflex、proximal LPDA、mid LAD 等病灶；診斷為 non-ST elevation MI（NSTEMI）。Echo 顯示 LVEF 64%、無局部壁動異常。最終 Heart Team 因 SYNTAX score 高（30）、病人年輕、且為左主幹分叉病灶合併左優勢系統，傾向緊急冠狀動脈繞道手術（CABG）。
觸類旁通：hyperacute T-waves 是 OMI 早期最容易被忽略的訊號之一；當你「不確定 T 波是否太大」時，序列 ECG＋對照當下胸痛程度，往往比糾結單張更有診斷力。同理可延伸到 de Winter T 波、pseudonormalization 等隨缺血／再灌流動態改變的型態。
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病程結果送 cath lab 後 冠狀動脈乾淨。雖未做 MRI，推定診斷為 myocarditis。Grauer 補充：本案 hypothermia 與 influenza 都是 acute myocarditis 的可能病因，這位以 cardiogenic shock、pH 6.9 presenting 的病人至少有此兩項致病因子。心臟科主任 Shroff 則提出另一種詮釋：這是嚴重升高的 LVEDP 超出冠狀動脈 autoregulation 範圍時、冠狀動脈灌流壓的標記（他在嚴重急性 AI 也見過此型）— 即極差的 LV 功能造成極高的舒張末壓、進而造成極差的冠狀動脈灌流壓。
觸類旁通：遇到「看似 STEMI、troponin 爆高、卻冠狀動脈乾淨」的病人，要回頭把 myocarditis、takotsubo、嚴重 LVEDP／灌流壓問題納入鑑別；體溫、感染史等臨床背景常是解開謎題的關鍵。
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病程結果給予 propofol、vecuronium 與 nitroglycerine drip 控制血壓，並放置 intravascular cooling catheter 做 targeted temperature management。在送 cath lab 前、第一張之後 46 分鐘記錄的 ECG 顯示 所有 ST elevation 都已 resolve。Angiogram 顯示 no ACS、no significant coronary disease。Peak troponin I 5.77 ng/mL；當天稍晚 formal echo 顯示 poor global LV systolic function，較符合典型 stress cardiomyopathy（雖非典型 apical ballooning）。病因不明，但推測與 benzo 戒斷＋seizure＋高焦慮導致高 catecholamine 有關。患者甦醒並恢復良好。
觸類旁通：ROSC 後的 ECG 判讀充滿陷阱——VF arrest 後 massive STE 不必然是 STEMI；當 echo 顯示功能良好、血壓極高、有 catecholamine 暴增背景時，stress cardiomyopathy（含 reverse Takotsubo 變異）應列入鑑別，避免讓非 ACS 病人承受不必要的 cath 與延誤真正處置。
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病程結果查閱病歷後得知，此病人本來就有已知的WPW診斷且從未接受電燒（never ablated）。他過去曾有數次心搏過速發作，因此屬於臨床上有症狀的WPW（clinical WPW）。最終診斷確定為WPW。Grauer補充WPW的三大ECG特徵為短PR、delta wave、QRS增寬，並依delta wave型態（V1非全正、過渡在V3-V4之間、下壁delta wave皆正向）推測AP落在右側前間隔（right antero-septal）；是否電燒則取決於病人年齡、首次症狀年齡、發作頻率與病人意願。
觸類旁通：並非所有WPW都會在竇性節律的ECG上顯現；若AP只能逆向傳導，靜息ECG可完全正常（concealed conduction / occult AP），卻仍可能引發AVRT等心搏過速。
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病程結果臨床醫師當下沒認出高血鉀，但仍經驗性給了 calcium；隨後 K 回報 7.1 mEq/L，給予完整高血鉀治療。治療後 ECG：QRS 縮短至約 133 ms、形態變回較典型的 RBBB（rsR' in V1、I/V6 寬 terminal S），節律呈 probable junctional。Smith 強調：除非有嚴重高血鈣（短 QT）或極罕見的嚴重高血磷，否則即使把 ECG 誤判為高血鉀，給鈣劑也是無害的——所以別等抽血結果，否則你可能在搶救心跳停止。
觸類旁通：任何「supraventricular 但 QRS bizarre 寬」、合併 peaked T、心室停搏前型態（sinoventricular rhythm、P 波消失卻仍竇性傳導、緩脈、奇異 axis）的圖，都要把高血鉀放在處置最前線；精確命名節律不重要，矯正高血鉀後節律常自行恢復。
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病程結果可惜這張 ECG 把 emergency physician 與 cardiologist 都騙了，因「下壁 STEMI」做了 emergent angiogram，結果冠狀動脈完全正常。給予 IV metoprolol 後心律回到 sinus。Emergent echo show 正常 EF、無 wall motion abnormality、瓣膜正常。三次連續 high-sensitivity troponin 都低於偵測極限。電解質與 TSH 正常，未發現藥物或興奮劑使用。病人後來還被誤診為「SVT / atrial fibrillation」並開立 apixaban，作者認為這是錯誤的。
觸類旁通：下壁導程出現可疑 ST 抬高時，先確認 P 波極性與 PR interval——若是低位心房或 junctional 節律帶來的大 Ta 波，ST 變化會與心律綁定；同理 Ta 波也可在心房節律下偽裝成 ST 壓低，看到「ST 變化隨節律出現又消失」就要想到 atrial repolarization wave。
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病程結果已驗 3 支 high-sensitivity troponin I（Abbott）皆為 5 ng/L、無 delta，Smith 說這「幾乎證明這不是缺血性 ECG」。病人仍被收治，正式 echo 為正常，所有 hs-troponin I 都是 5 ng/L。Grauer 補充：本案符合多項 LVH 電壓標準（V2 的 S = 17、V5 的 R = 21，S+R ≥ 35 mm；V6 R = 20；Peguero V3 24 + V4 24 = 48 mm，遠超男性 28 mm），而大多數明顯 LVH 出現前壁 T 波倒置者，其倒置是源於 LVH 或屬 repolarization variant。
觸類旁通：電腦判讀（如此處的「AFib + Acute MI」）常因高電壓與複雜節律而誤導；遇到「Wellens'？」的詢問，先檢核 Wellens' 三要件與 QT，再用客觀工具（4-variable formula、連續 troponin、echo）佐證，避免把良性 LVH 變異或正常變異 T 波倒置過度當成 critical LAD 而做不必要的侵入性檢查。
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病程結果D-dimer 僅輕微上升（327 ng/mL，正常上限 230），初始 troponin I 0.083 ng/mL（99% 上限 0.030）為新發升高、序列為 0.078/0.076/0.064（有 rise and fall），ED 醫師理解為高血壓與急性心衰竭造成的 demand ischemia（type 2 MI）。給予 furosemide，並做了 CTPA 排除肺栓塞（Smith 評論：有 B-lines、此 CXR 與僅輕微升高的 D-dimer，CTPA 其實非必要，診斷明顯是 acute decompensated heart failure）。Smith 並建議應立即降壓減後負荷（IV NTG 最佳，或對腎功能不全的非裔病人用 IV hydralazine，或直接補回原本停用的降壓藥）。正式 echo 顯示 LVEF 45-50%、多處 RWMA、左房中度擴大、室間隔 1.25 cm（LVH）、LV filling pressure 明顯升高。病人僅靠重新開始降壓藥、降 BP、加一劑 furosemide 即改善；2.5 週後恢復，ECG 仍持續高電壓與 convexity。（文中 Case 2 一名 HFpEF/肺高壓/氣喘病人同樣電腦誤判 STEMI、troponin 全陰、治療氣喘後 5 小時 ST 與 convexity 緩解、無 MI。）
觸類旁通：面對電腦判 STEMI 的高電壓前壁 ST elevation，先看 S 波深度算 ST/S ratio、找左房擴大等 LVH 線索，並結合床邊超音波（B-lines）與 CXR；在急性心衰竭/高血壓情境下的 convex ST elevation 多為 LVH + demand ischemia（type 2 MI），治療方向是降後負荷與利尿，而非送導管室。
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病程結果原信中 EM 醫師雖積極藥物治療並轉送，但接收的三級中心當下也未緊急導管；病人直到隔天早上才進導管室，發現 proximal LAD 99% lesion 並出現大量 troponin 上升。Smith 引述 ACC/AHA（Circulation 2014）與 ESC 指引：對於沒有 STEMI、但有 refractory ischemia／血流動力學不穩／肺水腫／電氣不穩的病人，屬 Class I（Level A）緊急血管攝影適應症；ESC 更指出此類「very high risk」病人應在 2 小時內侵入性評估，不論 ECG 或 biomarker 結果。本案即屬 refractory ischemia。
觸類旁通：當 ECG 介於「典型 STEMI」與「正常」之間（subtotal occlusion、de Winter、aVL hyperacute T），臨床情境與 refractory 與否往往比毫米數更能決定是否該半夜啟動導管室。
", "related": [ { "title": "若沒認出 hyperacute T-waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "Dr. Smith ECG 部落格十週年（首篇 2008/11/7）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ] }, { "id": "smith-1569", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-clinical-scenario-fits-best/", "tags": [ "Brugada phenocopy", "發燒誘發", "Brugada type I", "OMI mimic" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/10/IMG_3853.jpg", "stem": "60 多歲女性因感染徵象入院，到院時發燒（體溫 40°C / 104°F）且低血壓，ED 評估時記錄此 ECG。圖上為 sinus rhythm、narrow QRS、normal axis，V1-V2 出現 Brugada type I（coved）型 ST 抬高。36 小時後血液培養長出與 UTI 相關的 gram-negative 桿菌，隨體溫下降此型態於 48 小時內消失。對於這張「入院當天」ECG 上 V1-V2 ST 抬高型態，最合理的解釋為何？", "options": [ "先天性 Brugada syndrome 急性發作，須立即考慮放置 ICD 以預防猝死", "發燒誘發的 Brugada type I 型態（Brugada phenocopy），隨體溫下降而消失", "早期再極化變異 (early repolarization)，在發燒的年輕成人屬正常表現", "V1-V2 coved STE 代表急性前間隔 LAD OMI，應立即啟動 cath lab" ], "answer": 1, "explain": "判讀入院當天 ECG 為 sinus rhythm、narrow QRS、normal axis，V1-V2 出現 Brugada type I（coved）型 ST 抬高。關鍵在於臨床情境：病人此時發燒到 40°C（104°F）且因 UTI 敗血症入院。作者群指出，可誘發 Brugada type I ST 抬高的因素中，發燒、高血鉀與鈉離子通道阻斷劑是最常見的幾項。隨後 48 小時內體溫下降，這個 Brugada 型態也隨之消失——這種「由可逆誘因（此處為 pyrexia）引發、誘因移除後消退」的型態即 Brugada phenocopy，而非真正的先天 Brugada syndrome。Smith 在文中直接定論「Fever-induced Brugada for sure」，Ken 亦認為 ECG #1 的臨床情境 diagnostic of Brugada Phenocopy（尤其 3 天後退燒型態即消失）。
病程結果病人入院主因為 UTI，初次 ECG 時正發燒。接下來 48 小時內 Brugada 型態隨體溫下降而消失。第 4 天病人出現 SOB，後續 echo 顯示 septal 與 apical WMA 加上 RV 心尖 hypokinesis，型態不典型於 LAD territory，被判讀為符合 Takotsubo，因此未急 cath。隔日 cath 僅見 mid-LAD borderline 狹窄（FFR 0.80）並置放 stent。Troponin I 高峰 4210 ng/L、NT-proBNP 高峰 18,000 後正常化。一年後追蹤 ECG show R 波在 V3-V6 重建、proBNP 正常。Magnus、Smith、Ken 都認為 ECG #1 是發燒揭露的 Brugada phenocopy，後續廣泛變化最可能為感染誘發的 Takotsubo（troponin 釋放相對 modest），但因未做 cMRI 無法在 Takotsubo / myocarditis 間做最終區分。
觸類旁通：看到 V1-V2 Brugada type I 型態時，務必同時檢視體溫、鉀離子與用藥史——發燒、高血鉀、鈉通道阻斷劑都可揭露此型態；若誘因移除後型態消退，要往 phenocopy 想而非直接貼上先天 Brugada syndrome 標籤。
", "related": [ { "title": "年輕女性高體溫、譫妄又脫水：發燒誘發 Brugada？抗組織胺中毒？三環抗憂鬱劑？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-f-w-hyperthermic-delirious-and/" }, { "title": "癲癇與心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" } ] }, { "id": "smith-1635", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/three-patients-with-chest-pain-and/", "tags": [ "假性正常 ECG", "convex ST 上升", "LAD OMI", "比例原則" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/03/n1.png", "stem": "一名男性因急性胸痛就診，檢傷 12 導程 ECG 被電腦演算法判讀為「完全正常」，且最終（對結果盲化的）心臟科判讀也確認為「正常」。如圖為該檢傷 ECG。針對 V1-V2 的表現，下列何者為最正確的判讀？", "options": [ "V1-V2 的 ST 段上升完全可由 V1 的大 S 波解釋，屬正常變異，可讓病人繼續在候診區等候", "屬於 benign early repolarization，因 V6 無 reciprocal STD（無 swirl pattern），可安全排除 OMI", "V2 呈 convex（外凸）ST 段上升合併與電壓不成比例的 bulky T wave，提示 OMI 直到被排除（LAD 或 RCA），需緊急評估", "左心室肥厚（LVH）造成的次發性 ST-T 變化，建議安排 echo 而非心導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀這張被電腦與盲化心臟科都判為「正常」的 ECG，重點在 V1-V2：雖然 V1 的大 S 波可解釋該導程部分的 ST 上升、且 V6 無 reciprocal STD（非 swirl pattern），但 V2 的 ST 段呈 convex（外凸）上升並帶有與電壓不成比例的 bulky T wave，這就 指向 OMI 直到被排除——可能是 LAD 或 RCA。Queen of Hearts 也以 high confidence 判為 OMI。「正常」的電腦判讀並不可靠，NOMI 常以正常或非特異性 ECG 表現。
病程結果此案在真實情境中被漏掉，病人直到第一套 troponin 回報 100 ng/L（男性正常 <26）才被看到並重做 ECG，重複 ECG 出現 V1-V3 的 reperfusion T-wave inversion，確認 OMI 但仍未達 STEMI criteria。經 stat 心臟科會診後啟動心導管，door-to-cath 達 202 分鐘；儘管重複 ECG 時已有部分再灌流，心導管時仍為 mid LAD 100% 阻塞，peak troponin 19,049 ng/L。作者指出若一開始即由 Queen of Hearts 辨識，可為這個被誤標「正常」的 LAD 100% 阻塞減少約 2 小時的再灌流延遲。
觸類旁通：「triage ECG 標正常就無臨床意義」的研究多半納入極低風險族群（甚至無人最終診斷 ACS），不足以支撐其結論。臨床上應把每張檢傷 ECG 都當作需要醫師親自判讀的對象，並以 OMI（而非 STEMI/NSTEMI）思維評估 convex ST、不成比例 T wave 等 subtle 表現。", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "又一張致命的檢傷 ECG 被漏掉、候診病人在被看到前離開，這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ] }, { "id": "smith-1572", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/repost-from-friday-queen-gets-it-right/", "tags": [ "subtle LAD OMI", "Queen of Hearts", "影像品質", "AI 判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/10/AR20case20texted20to20me20too20late20LAD20OMI20subtle.png", "stem": "一張 ECG 被 text 給 Dr. Smith，無任何臨床資訊。最初用低品質手機翻拍照上傳 Queen of Hearts (QOH) 時被判為「Not OMI, low confidence」；後來 Smith 用高品質 PDF 螢幕截圖（即此圖）重新上傳，QOH 改判為「OMI - High Confidence」。就這張高品質 ECG 本身的真正心電圖診斷而言，最正確的是？", "options": [ "非缺血性的正常變異 (normal variant)，QOH 在低品質影像下的「Not OMI」判讀才是正確的", "急性心包炎 (pericarditis) 造成的廣泛 ST 抬高，屬良性自限性過程", "明顯達 STEMI criteria 的廣泛前壁 STEMI，任何影像品質都能一眼辨識", "subtle 的急性 LAD OMI，需要前側壁導程仔細判讀才能辨識" ], "answer": 3, "explain": "
判讀這篇 post 的核心是 影像品質會影響 QOH 的判讀可靠度，但 ECG 本身的真相是固定的：這是一例 subtle 的急性 LAD OMI。同一張 ECG，當 Smith 上傳低品質的手機翻拍螢幕照時，QOH 回報「Not OMI, low confidence」，沒有偵測到這個 acute LAD OMI；而當他改上傳高品質的 PDF 螢幕截圖（本題用圖）時，QOH 改判為「OMI – High Confidence」。Smith 的結論是：雖然你可以拍任何 ECG 上傳給 QOH，但照片與截圖的品質會影響診斷可靠度——影像越好，診斷越可靠。
病程結果這是 Smith 對 2023/10/13 與 10/14 一系列 post 的 repost 與澄清。重點教訓：低品質影像下 QOH 漏掉了 acute LAD OMI，高品質影像下則以 high confidence 正確抓到。Smith 指出 PM Cardio 正在改善對 suboptimal 影像的處理；在此之前，影像越好、診斷越可靠。Ken Grauer 的評論進一步反思：QOH 雖然強大但非完美、也非 gold standard，未來在能整合臨床病史、比對舊 ECG、更好處理 bedside 倉促拍攝的影像後會持續進步；而臨床醫師的 input（辨識 artifact、角度、光線不良造成影像失真）始終必要。整篇沒有提供 troponin 或 cath 數據，但 ECG 的底層真相被 Smith 與高品質 QOH 一致認定為 acute LAD OMI。
觸類旁通：面對 AI ECG 工具回報「Not OMI / low confidence」時，先檢查餵給它的影像是否清晰——倉促拍攝的 bedside 照片可能因角度、光線、artifact 而扭曲訊號；當 AI 與你判讀不一致時，回頭再看一次 ECG 並確認影像品質，往往才是正解。
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病程結果本案實際上啟動了心導管室，而angiogram 為正常。這正印證 Smith 的論點：DSI／aVR 抬高在此情境並非 left main 阻塞或 OMI，而是驟停後低血流＋非心因性病因（如呼吸性驟停）所致的需求供需失衡，導管結果支持應先觀察、重做 ECG 而非反射性比照 STEMI。Grauer 補充 DSI 須同時考慮兩大類：嚴重冠脈疾病（LMain／近端 LAD／嚴重多支病變，於對的臨床情境才是 ACS）與其他原因的 subendocardial ischemia（持續心搏過速、休克／低血壓、消化道出血、貧血，或如本案的非心因性呼吸驟停後狀態）。
觸類旁通：aVR 抬高合併廣泛 ST 壓低是「供需不平衡／subendocardial」訊號而非單一冠脈阻塞，可延伸到持續性心搏過速、嚴重貧血、消化道大出血、敗血性休克等任何造成全心需求供應失衡的情境——治療重點往往是矯正根本原因，而非急送導管。
", "related": [ { "title": "缺血性 ST 壓低的五種主要型態（部分為 STEMI 等效）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/five-primary-patterns-of-ischemic-st/" }, { "title": "aVR ST 抬高併廣泛 ST 壓低，不代表 left main 阻塞", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-difference-between-left-main/" } ] }, { "id": "smith-184", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/exertional-chest-pain-and-near-syncope/", "tags": [ "HOCM", "LVH", "兒科ECG", "運動性昏厥" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/03/HugeHOCM.jpg", "stem": "一名青少女因運動時胸痛（有時刺痛、有時像被人壓住）合併心悸已 3 個月就診，跳舞或跑步時最明顯，當天跑步回家時胸痛發作並感覺頭暈、快要昏倒。理學檢查聽到 3/6 收縮期雜音，會隨周邊血管阻力上升而減弱。其 ECG 顯示：右胸導程出現非常高電壓的 R 波（巨大 voltage、嚴重 LVH）並伴隨對應的 repolarization 異常，ST 段相對於高大 R 波呈 discordant 壓低。最可能的診斷是什麼？", "options": [ "高血壓性心臟病造成的同心性左心室肥厚（concentric LVH）", "肥厚性心肌病合併不對稱性中膈肥厚（HOCM / asymmetric septal hypertrophy）", "前壁 STEMI（左前降支阻塞造成的急性前壁心肌梗塞）", "嚴重主動脈瓣狹窄造成的壓力負荷性 LVH" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 為 massive voltage（嚴重 LVH）合併對應的 repolarization 異常，關鍵是右胸導程出現非常高大的 R 波，高度提示septal hypertrophy（中膈肥厚）。他特別強調這不同於一般 LVH：典型 LVH 在右胸導程是深的 S 波合併 discordant 的 ST 上升；而此例是高 R 波合併 discordant 的 ST 壓低，高度懷疑為不對稱中膈肥厚的肥厚性心肌病（HOCM）。臨床上運動誘發胸痛/近乎昏厥、隨周邊血管阻力上升而減弱的收縮期雜音，全都吻合動態流出道阻塞的 HOCM。
病程結果胸部 X 光顯示巨大心臟肥大（massive cardiomegaly）。急診醫師執行床邊心臟超音波，診斷為 Hypertrophic Cardiomyopathy。病人隨後被轉送至小兒專科轉診中心。Smith 並指出 HOCM 的 ECG 幾乎總是異常，會有 LVH 與 repolarization 異常，尤其是有症狀者，本例屬相當極端的表現。
觸類旁通：青少年/年輕運動者出現運動誘發胸痛、近乎昏厥與收縮期雜音時，HOCM 是必須優先排除的猝死高風險病因；ECG 上的嚴重 LVH 加非典型 repolarization 變化應促使你做心臟超音波，而不是僅當作良性的高電壓變異。
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病程結果臨床端因誤判為 inferior MI 而啟動 cath lab，但 cath team 決定不收這位病人，也沒有提出胸痛與低血壓的其他解釋。Troponin T 為 0.088 → 0.091 ng/mL（無明顯 rise/fall），先前他院 troponin I 約 0.124-0.129 穩定值，支持 chronic myocardial injury，但因 I 與 T 不可直接比較，無法排除 acute-on-chronic。Smith 引用 ACC/AHA guidelines：對 NSTE-ACS 合併 hemodynamic 或 electrical instability 者，indicated 採 urgent/immediate invasive strategy。四小時後病人發生 ventricular fibrillation arrest 且無法救回。
觸類旁通：在 paced rhythm 或 wide QRS 上，先排除 pseudo-STD（其實是 QRS 的延伸），再用 Smith-modified Sgarbossa 找急性缺血；但『ECG 沒有急性變化』永遠不等於『可以不做侵入性檢查』——臨床 gestalt 與 hemodynamics 才是這類病人的關鍵決策依據。
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病程結果初判被描述為「II、III、aVF、V4-V6 輕度 ST depression」，給 ASA 325 mg 與 NTG 後記錄胸痛緩解（但未立即重做 ECG 確認正常化）。首支 cTnI 0.049 ng/mL，至 8:10 已升到 3.788 ng/mL（已是不小的梗塞）。重做 ECG 顯示明顯改善但仍不正常。echo 顯示 apex akinetic、LVEF ~45%，型態近似 takotsubo 但由 ECG 與病史知為 LAD OMI。延至首張診斷性 ECG 後 8 小時才做 cath，發現 LAD 嚴重痙攣、血流很差，給 intracoronary NTG 後血管痙攣緩解，屬 type 2 MI（非粥狀斑塊破裂）。cTnI 在最後一次量測時仍上升中（6.607 ng/mL）。Smith 與 Frick 強調：只要病人有 ACS 症狀且 ECG 顯示 OMI，就送 cath，別因症狀改善而延遲。
觸類旁通：非粥狀硬化成因（vasospasm、microvascular dysfunction、MINOCA）的 ischemia 與 infarction 一樣可以是真正的 OMI；CorMicA 試驗顯示對 ANOCA 病人做完整侵入性評估（含痙攣激發測試）可大幅改善症狀與生活品質，對照組漏診風險高出 12.5 倍。
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病程結果serial ECG 漸明顯，第二張 Queen of Hearts 判為 OMI。患者首支 hs-troponin 僅 12 ng/L（正常 <20），介入科醫師一度因未達 STEMI criteria 且 troponin 正常而猶豫，急診醫師力爭 time is heart 而說服啟動。angiogram 為 multi-vessel disease，culprit 為 distal circumflex 100% 阻塞並置放支架；隔日 troponin 升至 20,782，echo LVEF 60-65%、basal 與 mid inferolateral RWMA，ECG 出現 aVL reperfusion TWI 與 V2-V5 後壁 reperfusion T 波。
觸類旁通：當 ECG 與病史強烈指向 OMI、但未達 STEMI criteria 或 troponin 尚未上升時，臨床決策應由病史加 ECG 主導，而非被 STEMI 閾值綁架。
", "related": [ { "title": "當 ECG 沒有「diagnostic」ST 抬高時，我們該等 troponin 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-we-wait-for-troponin-when-ecg/" }, { "title": "II、III、aVF 出現深度 ST 壓低", "url": "https://drsmithsecgblog.com/profound-st-depression-in-ii-iii-avf/" } ] }, { "id": "smith-962", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/right-sided-heart-failure-and/", "tags": [ "心房撲動", "竇性心搏過速鑑別", "右心房肥大", "節律判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/02/FlutterwithinvertedP-waveV1.png", "stem": "一位中年男性因心搏過速、呼吸困難與雙下肢 4+ 水腫就診。床邊 echo 顯示巨大的右心房與右心室、IVC 擴張且不隨呼吸塌陷，符合右心衰竭。第一眼看這張 12-lead ECG，因為 V1 出現負向的 atrial 波，最初被判讀為 sinus tachycardia（竇性心搏過速）。心室率規則、約 135/min。仔細分析後（包含對照舊片與測量 atrial rate），這張 ECG 真正的節律診斷是？", "options": [ "Sinus tachycardia，肇因於右心衰竭的代償性交感興奮", "Atrial flutter（心房撲動），因明顯 RAE 使 flutter wave 在 V1 呈負向而偽裝成竇性節律", "AVNRT（房室結迴旋性心搏過速），需要 adenosine 終止", "Multifocal atrial tachycardia（多源性心房頻脈），常見於慢性肺病合併右心負荷" ], "answer": 1, "explain": "判讀這是一個 regular SVT、心室率約 135/min、atrial activity 不明確的案例。Smith 一開始被 V1 的負向 atrial 波誤導成 sinus tach，但回頭看 lead II 跨整條的鋸齒狀波、並把卡尺設為 R-R 的一半後，在 aVF（以及 aVR、II）可 walk out 每個 QRS 對應 2 個 atrial 波、atrial rate 約 270/min（135×2），確立為 atrial flutter。V1 之所以是負向波，是因為巨大右心房肥大（RAE）使 flutter wave 的負向成分變大，反轉了正常 atrial 波形態而欺騙判讀者。Grauer 補充：untreated AFlutter 的 atrial rate 約 300/min、最常見 2:1 傳導，故心室率多落在 ~150（135–165）/min 區間——這正是本例情境，看到此型 regular SVT 就要先懷疑 flutter。
病程結果此 atrial flutter 正是病人右心衰竭急性惡化的誘因（心房有效收縮喪失）。處置上病人需要 furosemide 利尿與 flutter 的電燒（ablation）。正式 echo 確認 RV 擴大、嚴重 paradoxical septal motion、嚴重 TR、RAE，且 RV 功能較 2016 年更差。Smith 並指出 V1 在舊片（竇性）時 P 波幾乎全正向（RAE 使右房成分壓過左房成分），舊片同時可見 RBBB（rSR' in V1 + 寬 terminal S in I, V6）。
觸類旁通：任何 regular、窄到中等寬度、心室率約 150 的心搏過速，都應把 2:1 atrial flutter 列為頭號鑑別；當合併右心結構性疾病（RAE/RVH）時，更要留意傳統「V1 正向＝flutter、上下雙相＝sinus」的口訣會因心房肥大而失效。
", "related": [] }, { "id": "smith-1292", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-60-something-male-presents-with/", "tags": [ "Benign T-wave Inversion", "LVH", "早期再極化", "古柯鹼胸痛" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/08/FPcathlabactivationBTWI.png", "stem": "一位 60 多歲男性因 10/10 撕裂性左側胸痛就診，現場已啟動 cath lab。其心電圖在 V2-V5 有 ST elevation、V4-V6 有很高的 R 波電壓、有 STE 的導程帶有明顯 J 波、T 波倒置位於 V3-V6（而非 Wellens' 的 V2-V4）、V2 有高 S 波伴隨 proportional STE。進一步查閱發現他常因胸痛（有時與古柯鹼使用相關）就診、troponin 慢性偏高（80-100 ng/L），且有多張形態相似的舊心電圖、一個月前 angiogram 為陰性。依 Dr. Smith，這張心電圖最正確的解讀是？", "options": [ "急性前壁 LAD occlusion，V2-V5 的 STE 與 hyperacute T 須立即導管處理", "急性心包炎造成的 diffuse ST elevation，應給抗發炎並安排心臟超音波", "Benign T-wave Inversion／早期再極化／LVH 組合的非缺血性 ST elevation 變異，非急性 OMI", "古柯鹼誘發的冠狀動脈痙攣（vasospasm）導致的暫時性 STE，須給硝酸甘油與鈣離子阻斷劑" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 一眼認出這是 Benign T-wave Inversion (BTWI)、early repolarization、LVH 的組合所致的非缺血性 ST elevation。辨識線索：V2-V5 有 STE；V4-V6 R 波電壓很高；有 STE 與 T 波倒置的導程帶有 distinct J-waves；T 波倒置在 V3-V6（對比 Wellens' 的 V2-V4）；V2 高 S 波伴 proportional STE（符合 LVH）；V4-V6 的 T 波倒置前只有極小 S 波或 J 波。這些是 baseline 變異，而非 OMI。
病程結果查閱病歷發現病人常因胸痛（有時與古柯鹼相關）就診、有多張相似舊心電圖、且 一個月前 angiogram 即為陰性。10 天前 echo 顯示 EF 61%、wall motion 正常、concentric moderate LVH。本次 angiogram 同樣為陰性，troponins 為 65、74、53、60（屬 chronic myocardial injury，可能來自 LVH）。所有無胸痛時的心電圖都呈非常相似的形態。Smith 引述 K. Wang 在 Hennepin 對 11,424 名病人的研究：BTWI 多見於黑人男性、QTc 通常 < 425 ms、T 波倒置不演化、左胸導程常有 STE、右胸導程常有典型 early repolarization 的 STE。
觸類旁通：面對『高 R 波電壓＋J 波＋V3-V6 T 波倒置』的固定形態，先想 BTWI/early repol/LVH 而非急性缺血；最有力的鑑別工具是『同形態的舊心電圖』與『不演化』——OMI 會隨時間演化，正常變異則 stable over time。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic 心電圖能大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者：胸痛、呼吸困難、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-1127", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/looking-through-stack-of-ecgs-for/", "tags": [ "STEMI mimic", "LVH", "High-lateral 假象", "Pattern recognition" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/05/Pseudo-high-lateral-STEMI.png", "stem": "Smith 在為一項 high-sensitivity troponin 研究盲讀心電圖時看到這張圖：I、aVL 有 STE，lead III 有 reciprocal STD 合併 T 波倒置。一般而言「aVL STE 合併 III reciprocal STD」會讓人喊 acute OMI。但 Smith 與 Ken Grauer 都「一眼」認定它不是急性。圖中 STE 形態平坦、上凹明顯使 T 波不像 hyperacute，V2 有深 S 波與 ST coving（提示 LVH），lead III 為 predominant negative 的 rSr′ 形態。對這張心電圖，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "急性 high-lateral OMI（I、aVL STE + III reciprocal change），應啟動 cath", "de Winter 形態，屬 LAD 閉塞的 equivalent，需緊急再灌流", "早期再灌流後的 high-lateral OMI，T 波倒置代表再灌流", "非急性的良性表現：upward coving 的 high-lateral STE 加上 LVH，lead III 孤立的 ST-T 變化不代表急性缺血" ], "answer": 3, "explain": "判讀雖然「I、aVL STE 合併 III reciprocal STD」是 high-lateral OMI 的典型樣式，Smith 卻 「一眼」認定它不是急性，並在盲讀研究中分類為「normal，含 normal ST elevation 與 normal ST depression」。他與 Grauer 的依據是形態學：I、aVL 的 STE 是平坦、明顯 upward concavity（上凹）使 T 波不呈 hyperacute（hyperacute T 波因上凹少而顯得「肥厚」）；V2 的深 S 波與 ST coving 提示 LVH；而 lead III 的 ST-T 下移／T 倒置是孤立出現的（II 完全正常、aVF 只是平坦），加上 III 為 predominant negative 的 rSr′ 形態，T 波自然跟隨 QRS 向量倒置，因此不一定異常。Grauer 也注意到 U 波（建議查電解質）。
病程結果盲讀後回看病歷：病人為 30 多歲、急性中風。所有 troponin 皆 undetectable。Echo 顯示 concentric LVH、EF 60%、無 wall motion abnormality。證實這張圖確實不是急性冠狀動脈疾病。Grauer 的 bottom line：即使是有經驗者也常只有約 90% 把握，而 90% 對「可能漏掉急性病灶」並不夠；臨床上應以 serial ECG、找舊圖比對、症狀時做 stat echo、troponin 等方式把確定度推近 99%。
觸類旁通：pattern recognition（像認臉一樣）能快速排除急性，但對剩下 5-10% 的不確定，務必用連續追蹤與客觀證據（舊圖、echo、troponin）補強，避免漏掉真正的 OMI。
", "related": [ { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm STE = OMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "我們的病人值得比「STEMI criteria」更好的標準", "url": "https://drsmithsecgblog.com/our-patients-deserve-better-than-stemi/" } ] }, { "id": "smith-305", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/increasing-st-elevation-stemi-vs/", "tags": [ "早期再極化", "STEMI鑑別", "心包炎", "瀰漫性STE" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/07/1-TimezeroQTc383-18.1.png", "stem": "一名年輕男性因肋膜性（pleuritic）但非姿勢相關的胸痛就診，連續數張 ECG 顯示 ST elevation 逐漸增加。Time zero 的 ECG 為 NSR、無明顯異常，僅 V2、V3、I 有極輕微 STE（早期再極化 LAD 公式 = 18.1）。4.5 小時後出現新的、瀰漫性 ST 上升：ST 軸約 30 度（aVL、I、II、aVF 皆有 STE 但 III 沒有），除 aVR 外無 reciprocal ST 壓低，並有很高的 T 波電壓與發育良好的 J 波。理學無心包摩擦音，echo 無心包積液、無 wall motion abnormality、EF 正常，troponin 陰性。最可能的診斷是？", "options": [ "可能為動態的早期再極化（dynamic early repolarization）", "急性心包炎（acute pericarditis）合併早期心包積液", "心肌炎（myocarditis）造成的瀰漫性 ST 上升與心肌功能異常", "急性前壁 STEMI（左前降支阻塞），應立即啟動心導管室" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 強調最重要的鑑別是「這是 STEMI，還是較良性的病因？」。4.5 小時的 ECG 雖有瀰漫性 STE，但ST 軸約 30 度（aVL、I、II、aVF 都有 STE，但 III 沒有），且除 aVR 外無 reciprocal ST 壓低，這非常典型於心包炎或瀰漫性早期再極化。Smith 進一步指出心包炎通常不會有這麼高的 T 波電壓；高 T/ST 比值較傾向早期再極化，加上發育良好的 J 波（典型早期再極化特徵），因此極不可能是急性 STEMI。
病程結果理學檢查無心包摩擦音，echo 顯示無心包積液、無 wall motion abnormality、EF 正常；後續 ST 在 V2 更明顯（5.2 小時 formula 20.56），7.2 小時後無變化。病人 ruled out for MI（troponin 陰性）。最終診斷為「probable dynamic early repolarization」。Smith 說明早期再極化可為動態，甚至會隨小時、心率或運動變化；善用 LAD-BER 公式可促使醫師選擇做 echo 而非貿然啟動心導管室。他並指出若真是心包炎、但無積液且心臟功能良好、troponin 陰性，也只需以 NSAID 治療。
觸類旁通：遇到瀰漫性 ST 上升又無清楚 reciprocal 壓低時，別被「ST 持續增加」嚇到貿然啟動導管；用 ST 軸、reciprocal 變化、T/ST 比值、J 波與 LAD-BER 公式，再加上床邊 echo 與 troponin，先分辨 STEMI 與良性的早期再極化/心包炎。
", "related": [ { "title": "廣泛 ST 上升，要啟動心導管室嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-year-old-male-with-several-chronic/" }, { "title": "終末 QRS 變形：是 LAD 阻塞的診斷依據，還是心包炎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/terminal-qrs-distortion-diagnostic-of/" } ] }, { "id": "smith-273", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/another-guest-post-from-k-wang-what-is/", "tags": [ "心律判讀", "AV dissociation", "交界節律", "K. Wang" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/04/RhythmStrip.png", "stem": "K. Wang 提供的一段 lead V1 節律條（rhythm strip）：箭頭所指的小波並非 rSr' 的 r'，依其出現時機判斷是 sinus P 波（若為 r' 則每個 QRS 都應出現）。竇性脈衝規律地以約 65/min 發放，部分 P 波後緊接 QRS、部分則與 QRS 分離但時機接近彼此的生理不反應期；偶爾有竇性 P 波在 junctional beat 未下傳心房時得以順利下傳心室產生 capture beat。此節律最正確的判讀是？", "options": [ "加速性 AV junctional 節律合併偶發心房早期收縮（PAC）", "NSR 與 AV junctional acceleration，造成 AV dissociation 並有偶發 capture beats", "極度竇性心搏過緩（34/min）合併 AV junctional acceleration 與偶發 capture beats", "極度竇性心搏過緩合併完全性 AV block 與 AV junctional escape 節律" ], "answer": 1, "explain": "判讀K. Wang 從時機（timing）切入：箭頭所指的小波若是 rSr' 的 r'，理應每個 QRS 都有，但它並非每拍都出現，故判斷為規律發放、約 65/min 的 sinus P 波。本例的原發問題是 AV junctional acceleration（加速性交界節律）：P1 下傳成 R1；P2 本來要下傳，但加速的交界搏動（R2）先發生，使 P2 與 R2 因落在彼此的生理不反應期而分離（dissociated）；R3 為未上傳心房的加速交界搏動，於是下一個竇性 P 波不受干擾、準時出現並下傳心室成為 R4（capture beat），如此循環。因此是有 AV dissociation 但沒有任何 AV block。
病程結果正解為 (b)：NSR 與 AV junctional acceleration，伴 AV dissociation 與偶發 capture beats。原文進一步說明 junctional acceleration 的臨床意義——須考慮毛地黃中毒（digitalis intoxication）、心肌缺血或梗塞、或循環中兒茶酚胺過多（任何壓力狀態）。Wang 強調可把任一張 ECG 拆解為原發疾病與次發表現，找出造成原發問題的成因，才能正確治療、提升照護品質。
觸類旁通：看到交界節律與竇性節律「賽跑」造成 P 與 QRS 分離時，先確認有沒有 capture beat——有 capture 就排除完全性 AV block；接著把加速性交界節律當成一個警訊去回頭找毛地黃、缺血或高腎上腺素狀態等可矯正的原發成因。
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病程結果這張 ECG 僅被判為「無 ST 段上升」，初始 high-sensitivity troponin I 約 3300 ng/L，被診斷為「NSTEMI」。因為被歸為非緊急，病人在急診滯留、心臟科拒收，期間僅以 sublingual nitro、metoprolol 與 morphine 處置；morphine 後疼痛由 10/10 降到 3/10，重複 ECG「無變化」，但延遲期間 troponin 升到 18,700 ng/L，到院 PCI 中心時已 >25,000 ng/L。隔日上午心導管顯示 mid LAD 100% 阻塞、TIMI 0，PCI 後 TIMI 3；echo 顯示心尖嚴重 dyskinesis、前心尖 akinesis、LVEF 35%。延遲再灌流讓病人面臨日後心衰與早死風險。
觸類旁通：deWinter T wave 是 STEMI(-) OMI 的代表型態之一，與 hyperacute T wave、precordial swirl、loss of R wave、reciprocal STD 一樣都需以「proportionality（相對於 QRS 的比例）」來評估，而非只看 ST 段毫米數。對劇烈新發胸痛者，refractory ischemic symptoms 本身就是緊急心導管的指引建議適應症。
", "related": [ { "title": "院前到心臟科都做得很好：下壁型 deWinter T-waves", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-is-really-good-prehospital-ed-and/" }, { "title": "前壁 STEMI 演變成 deWinter T-waves", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-stemi-evolves-to-de-winters-t/" } ] }, { "id": "smith-1727", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/see-what-happens-when-left-main/", "tags": [ "左主幹OMI", "DSI", "RBBB", "心因性休克" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/10/image001.png", "stem": "70 多歲男性，有高血壓與第二型糖尿病。太太發現他昏厥 2-3 分鐘後叫救護車，醒來後神智清楚但有胸痛（過去幾天間歇出現）。下面這張 ECG 約在他恢復意識 20 分鐘後記錄。ECG 顯示竇性心律約 60 bpm、RBBB 合併 LAHB，幾乎每個導程（V1-V6、I、II、aVL、aVF）都有 ST 段壓低，aVR 有 ST 段抬高。對這張「presenting ECG」最正確的判讀為何？", "options": [ "急性前壁 STEMI：胸前導程的 ST 抬高被 RBBB 的次發性復極化變化掩蓋，應立即視為 LAD 完全阻塞", "Wellens 症候群：V2-V3 的雙相／深倒 T 波代表 LAD 近端高度狹窄但目前再灌流，可擇期心導管", "單純 RBBB 合併 LAHB 的次發性復極化變化：ST-T 改變由傳導阻滯本身造成，臨床意義不大", "Diffuse subendocardial ischemia（DSI）：廣泛 ST 壓低合併 aVR ST 抬高，型態符合左主幹／多血管嚴重缺血" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith／Nossen 先把每個導程 J-point 用垂直線標出，確認 QRS 結束、ST 段起點後，發現幾乎每個導程（V1-V6、I、II、aVL、aVF）都有 ST 段壓低，而 aVR 出現 ST 抬高。胸前導程的 ST 壓低是 excessively discordant（與 RBBB 主波方向相反且過度），I、II、aVF 則是 concordant STD。這種「廣泛 ST 壓低＋aVR ST 抬高」的型態正是 Diffuse Subendocardial Ischemia（DSI），外觀近似 Aslanger pattern，符合左主幹／多血管嚴重缺血。原文明言此 ECG「compatible with severe subendocardial ischemia」，且後續心導管證實為 subtotal LMCA（左主幹次全阻塞）。
病程結果給予 aspirin 與 heparin 後，病人轉為臉色蒼白、冒冷汗、脈搏微弱，15 分鐘後再做 ECG（ECG #2）——原本壓低的導程多數翻轉為廣泛 ST 抬高、出現 shark-fin 型態，臨床進展為 cardiogenic shock，代表演變為近乎完全的左主幹阻塞。隨後在監視器上出現 polymorphic VT 並自行恢復。到院血壓 35/15 mmHg、lactate 17，因 PCI 中心一小時車程且病人無法承受轉送，給予溶栓（thrombolytics）後血壓回升至約 80 mmHg。心導管證實 subtotal LMCA 狹窄，置 IABP 並用升壓藥；初始 troponin I 42 ng/L，16 小時後 hs-cTnT 高達 14,877 ng/L（巨大梗塞）。病人最終神經學完好出院。
觸類旁通：「廣泛 ST 壓低＋aVR ST 抬高」是 DSI 的招牌，但 DSI 不等於急性梗塞——除 ACS／左主幹外，也可能來自貧血、敗血症、低血壓等供需不匹配（type II），需結合病史（本案突發昏厥＋胸痛強烈指向 type I）綜合判斷。
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病程結果透過比對舊片可確認：ECG #2（前次 anterior STEMI 緩解後）呈 right precordial V1-V3 的淺 T-wave inversion 加 QS-waves，是典型 post-transmural MI 型態（NSTEMI 反而會更深的 T 倒置並保留部分 R-wave／QR-wave）；ECG #3 則是當年明確診斷 anterior STEMI 的原始片。Smith 結論：ECG #1 反映的是此病人陳舊性 transmural MI 後的預期演化。最終病人以 troponin ruled out for MI，證實並非急性事件。
觸類旁通：「T-wave 由倒置變直立」本身是中性訊號，臨床意義完全取決於時間軸與症狀：慢性、無症狀＝正常演化；急性、有症狀、T 高大＝pseudonormalization（再閉塞）。判讀 post-MI 病人時務必把舊片、時間與症狀三者一起看。
", "related": [ { "title": "是 NSTEMI 還是 reperfused OMI？哪一條血管是元兇？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" }, { "title": "連 STEMI 級的 OMI 都被漏判、被說成「不是 STEMI」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/even-omi-that-are-stemi-are-missed-and-called-not-a-stemi/" } ] }, { "id": "smith-1855", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-this-ecg-and-an-undetectable-troponin-after-6-hours-of-pain/", "tags": [ "OMI", "LAD occlusion", "hyperacute T waves", "troponin 陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/07/Presenting-ECG-from-WS-1024x282.jpg", "stem": "中年男性急性胸痛已 6 小時。presenting ECG 顯示 V4-V5 明確的 hyperacute T-waves（與 9 個月前 prior ECG 比對，T-waves 明顯變得 bulky、fatter），repeat ECG 更為明顯。值班醫師據此啟動 cath lab（需轉院至遠處）。隨後第一支 troponin 回報為 undetectable（測不到），醫師開始擔心是不是 false activation。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 與此 undetectable troponin 應如何解讀？", "options": [ "胸痛已 6 小時而初始 troponin 仍 undetectable，依高 negative predictive value 可排除 acute MI，應取消 activation 並改門診追蹤", "presenting ECG 的 V4-V5 為 hyperacute T-waves，診斷為 LAD Occlusion（OMI）；即使初始 troponin undetectable 也不能排除，cath lab activation 正確", "V4-V5 的 T-waves 雖高聳但屬對稱、peaked，較符合 hyperkalemia 之 T wave 變化，應先驗血鉀並給予降鉀治療", "此型態為 benign early repolarization（normal variant ST elevation），undetectable troponin 進一步佐證為良性，無需 angiogram" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 直接指出 V4-5 有明確的 hyperacute T-waves，診斷為 LAD Occlusion。與 9 個月前的 prior ECG lead-by-lead 比對後，V3-V5（甚至 V6）的 T-waves 都比以前更 voluminous、bulky、fatter，repeat ECG 更不容置疑（unequivocally diagnostic of OMI）。Grauer 補充：lead V4 的 T wave 大到足以「吞掉」其矮小的 R wave，鄰近 V3、V5 亦受牽連；而 V1、V2 因電極置放過高（terminal r'、V1 P wave 全負、QRS 似 aVR）型態失真，但不影響 V3-V5 的 OMI 診斷。
病程結果醫師沒等 troponin 就啟動 cath lab——這是對的。第一支 troponin 回報 undetectable，angiogram 顯示 80% LAD「stenosis」且為 acute culprit（unstable appearing plaque）。第二支 troponin I 升至 4461 ng/L，post-PCI ECG 仍有殘餘 hyperacute T-waves（疑似一度 re-occlude），最終再灌流並出現 reperfusion T-wave inversion。peak troponin I 達 10,220 ng/L（典型 STEMI 等級），echo EF 60-65%、僅 septal wall 輕度 hypokinesis。
觸類旁通：核心教訓是「這個檢驗會改變我的處置嗎？」當 ECG 已診斷 OMI，troponin 結果不該改變 cath 決策。最多 25% 的 STEMI+ 在第一支 troponin 達不到 rule-in 值（Wereski et al, JAMA Cardiology 2020），把單一陰性 troponin 當作安心理由是常見且危險的陷阱。
", "related": [ { "title": "令人擔憂的胸痛與下壁 ST Elevation", "url": "https://drsmithsecgblog.com/worrisome-chest-pain-and-inferior-st-elevation/" }, { "title": "60 多歲男性 shockable arrest、ROSC 後無 STEMI——你會怎麼做？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-with-shockable-arrest/" } ] }, { "id": "smith-1049", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-healthy-male-with/", "tags": [ "LAD OMI", "terminal QRS distortion", "Wellens症候群", "hyperacute T波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/09/prehospital-transient-LAD-with-pain-limb-leads.jpg", "stem": "一位40多歲、有治療中高血壓的健康男性，出現三次陣發性胸口緊縮合併喘與冒汗，最後一次持續約5分鐘、10／10並輻射到雙臂。在胸痛當下記錄此院前time-zero ECG（肢體導程有同步出現的artifact，一度被治療醫師誤判為ST depression）。針對胸前導程，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "急性心包炎導致的瀰漫性ST抬高", "正常變異ST elevation，無缺血證據", "LAD OMI——V1到V3的T波相對QRS振幅異常巨大（hyperacute），且V3有terminal QRS distortion", "左前分支阻滯（LAFB）造成的次發性ST-T變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀這張ECG可診斷LAD OMI。V1到V6有未達STEMI criteria的ST elevation；V1到V3的T波雖然絕對大小正常，但相對於QRS振幅異常巨大，屬hyperacute T波。任何程度的ST elevation都必須被解釋是正常還是缺血——能排除正常STE的一個徵象是terminal QRS distortion，即V2或V3缺少S波與J波；此處V3既無S波也無J波，可診斷缺血性STE與LAD OMI。
病程結果病人含一顆舌下NTG後胸痛緩解，ECG的ST elevation消退、V3的S波恢復，代表血管再灌流（reperfusion）。到院後ECG為正常，心臟科不願緊急做導管，給予heparin，POCUS無室壁運動異常，第一支troponin為0.042 ng/mL（高於99百分位URL 0.030）。第8小時ECG開始出現V2的terminal T-wave inversion，這正是Wellens' syndrome的演變，隔天演變成更廣泛更深的T波倒置。最終angiography發現90%血栓性近端LAD病灶並置放支架。正式心臟超音波EF 61%、無室壁運動異常，顯示缺血太短暫沒造成心肌stunning；但本例證明正常echo並不能排除transient STEMI／OMI。
觸類旁通：能在胸痛發作當下抓到OMI ECG的動態變化（STE出現→NTG後消退、S波恢復→隨後Wellens'倒置T波），比事後只看到Wellens'倒置T波更具診斷說服力。
", "related": [ { "title": "略為高聳的T波，是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/" }, { "title": "Queen看到OMI時總會問：有沒有急性冠心症的臨床懷疑？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" } ] }, { "id": "smith-1470", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-60-year-old-with-chest-pain-2/", "tags": [ "ECG artifact", "Pulse-tapping", "肢導電極", "鑑別診斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/01/Chest20pain20and20severe20ST-T20abnormalities.jpg", "stem": "一位 60 歲男性因胸痛到急診。第一張 12 導程 ECG 看起來非常「怪異」：多處 ST-T 異常，但形態無法辨認。仔細看 lead I 形態相對正常，lead II、III 及所有 augmented 與胸前導程都出現怪異變形。針對這張 ECG 上的「ST-T 異常」，最正確的判讀是什麼?", "options": [ "廣泛前壁與下壁 STEMI，應立即啟動心導管室", "以胸前導程 ST elevation 為主的 LAD Occlusion (前壁 OMI)", "瀰漫性心包膜炎 (pericarditis) 造成的廣泛 ST elevation", "來自單一肢導電極 (左腿 LL) 的 pulse-tapping artifact，並非真正缺血" ], "answer": 3, "explain": "判讀遇到看起來「bizarre」的 ECG，Smith 的第一步是檢視 lead I、II、III，看哪一個導程「不」怪異。本案 lead I 形態相對正常，其餘 11 個導程都被扭曲，這正是單一肢導電極 artifact 的特徵。依 Einthoven's Triangle：artifact 在 lead II 與 III 振幅約相等、而 lead I 完全沒有 ST 偏移 → 定位「culprit」電極為左腿 (LL)；artifact 在 aVF 最大、aVR/aVL 約一半、胸前導程約 1/3。Smith 立即辨認為 pulse-tapping artifact（肢導電極靠近動脈，受動脈機械搏動或血流電傳導影響）。
病程結果Smith 請技術員重新移位左腿電極後再錄一次 ECG，怪異形態消失，原本被 RED/BLUE/GREEN 標示的人工偏移都不見了。重錄的 ECG #2 仍有多導程 non-specific ST-T 平坦化、V2 T 波倒置、V3-V4 大 U 波，Grauer 建議檢查血鉀/血鎂（低鉀/低鎂是 non-specific ST-T 平坦合併 U 波的常見原因），但這些都不是急性事件。重點是辨識出大幅偏移其實是 artifact，避免對一位胸痛病人誤判為缺血。
觸類旁通：同樣的「單一電極定位法」可推廣到所有肢導 artifact——當 ST 偏移在兩個肢導相等、第三個為零時，就把 culprit 鎖定在這兩個導程共用的那隻肢體；任何「looks weird」的 tracing 都該降低門檻、回床邊重錄，常常那些怪異偏移就「神奇地」消失。", "related": [ { "title": "急性胸痛與一張怪異的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-and-bizarre-ecg/" }, { "title": "胸痛（還是腹痛?）與 ECG artifact", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-or-abdominal-pain-and-ecg-artifact/" } ] }, { "id": "smith-1456", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/are-these-hyperacute-t-waves/", "tags": [ "Pulse tapping artifact", "ECG 偽差", "Einthoven's Triangle", "hyperacute T 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/12/Pulse20Tapping20Artifact20mimics20hyperacute20T20waves.png", "stem": "Smith 收到同事傳來一張 ECG，訊息寫著：「這些看起來像 hyperacute T waves，你覺得呢？這是一位插管的敗血症安養院病人。」此 ECG 中，除了 lead I 之外，幾乎所有導程都呈現怪異、巨大而尖的 T 波，QT 看似延長；長條 lead II rhythm strip 上，每一拍從 QRS 到 T 波尖端的 coupling distance 都固定一致。對方並附上病人的舊 ECG（型態正常）。Smith 對這張 ECG 的判讀是什麼？", "options": [ "Pulse tapping artifact（脈搏拍打偽差），請移動肢體導程電極位置後重做 ECG", "前壁 OMI 的 hyperacute T waves，需立即 activate cath lab", "高血鉀（hyperkalemia）造成的 peaked T waves，需立即降血鉀治療", "Takotsubo cardiomyopathy 引起的怪異 T 波與長 QT" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Smith 的回覆是：「這張 ECG 有問題，可能是另一個 pulse tapping artifact 的案例，請更換肢體電極位置後重做 EKG。除了 lead I 之外所有導程都看起來怪異。」關鍵推理在於導程的數學推導關係：三個雙極肢導與三個 augmented 導程都由肢體電極算出，唯一不使用左臂電極的是 lead II。原文敘述中，因為只有受影響少數導程正常而推斷出問題電極，並指出病人的 dialysis fistula 位於手臂、隨每次心跳搏動而移動電極造成 artifact。另外，Grauer 從 lead I 完全無 artifact 推論出 culprit 為左腿（LL）電極（aVF 偽差最大），不論是哪一肢，重點都是這是肢體電極接觸搏動動脈造成的 artifact，而非真正的心肌變化。一個確定徵象是：偽差與鄰近 QRS 有固定關係（coupling distance 每拍一致），這在 long lead II rhythm strip 上最明顯。
病程結果同事依建議移動肢體電極後重做 ECG，新圖明顯不再怪異、也沒有 hyperacute T 波的假象，證實先前為 pulse tapping artifact。原文說明為何 precordial 導程也受影響：Wilson central terminal 是由三個肢體電極經電阻網路平均而得，任一肢體電極受擾會經由數學公式把失真傳到其他導程，包含 precordial 導程。Grauer 引用 Rowlands and Moore 的物理：culprit 肢體的 unipolar augmented 導程偽差最大（本案為 aVF），另外兩個 augmented 導程約為其 1/2，胸前 6 導偽差約為最大值的 1/3，皆與本案相符。
觸類旁通：洗腎病人手臂的 AV fistula、或四肢下方的搏動動脈，都可能造成 pulse tapping artifact 而模擬 hyperacute T、ST elevation 甚至 Takotsubo；遇到「太怪、與臨床不符」的 ECG，先用 Einthoven's Triangle 的幾何關係判別偽差、並更換電極重做，可避免不必要的 cath lab activation。
", "related": [ { "title": "急性胸痛與一張怪異的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-and-bizarre-ecg/" }, { "title": "50 多歲女性的胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-50s-with-chest-pain-and-2/" } ] }, { "id": "smith-774", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/bizarre-t-wave-inversions-in-patient/", "tags": [ "Takotsubo", "Long QT", "T-wave inversion", "STEMI mimic" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/10/Huge-TWI-long-QT.png", "stem": "一位有高血壓、抽菸史的年長男性，因 syncope 與腹痛就醫（並無胸痛），心電圖被描述為「相較先前的急性變化」。ECG 在 I、II、III、aVF、V2-V6 廣泛 ST elevation，並在這些導程出現形態怪異（bizarre）的 T-wave inversion 合併極長的 QT。對於這張 ECG，最符合的臨床診斷為何？", "options": [ "廣泛前壁加下壁的 acute STEMI（multi-vessel 或 wraparound LAD occlusion），應立即啟動 cath lab", "Takotsubo（壓力性心肌病變）／應力相關的 apical ballooning 型態", "急性心包炎（pericarditis）導致的廣泛 concave ST elevation 與 PR depression", "高血鉀（hyperkalemia）引起的廣泛 repolarization 異常" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 看的是這組 ECG 的整體 gestalt：I、II、III、aVF、V2-V6 廣泛 ST elevation，合併怪異形態（bizarre）的 T-wave inversion 與極長的 QT。他指出這樣的型態「typical of Takotsubo or CNS catastrophe」；既然臨床上不是 CNS 災難，那就是 Takotsubo。他甚至沒把 ACS 放進鑑別，因為依其經驗這種型態在 ACS 不會見到。臨床線索（年長、syncope/腹痛、無胸痛）也與應力性心肌病變相符。
病程結果Smith 反問對方「你應該有做 echo 吧？apical ballooning？」對方回覆證實為 Takotsubo：心臟科帶機器來掃，看到明確的 apical ballooning，半夜啟動 cath lab，angiogram 結果為陰性（negative）。Smith 補充：若已有 apical ballooning，其實不一定需要做 angiogram。
觸類旁通：「廣泛導程 ST 改變」不等於 ACS。當 ECG 出現怪異、跨越多條冠脈分布區、又伴極長 QT 時，要把 Takotsubo 與中樞神經事件（如 SAH 的 CNS T-waves、Spiked Helmet Sign）放進鑑別，並用臨床情境與 echo 收斂診斷。
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病程結果bedside 超音波 subcostal view 顯示 IVC 塌陷、RV 與 LV 皆小但收縮力尚可，支持容積不足。lactate 3.3、首支 troponin 0.139 提示 Type 2 MI 而非 ACS。處置上應給輸液而非 beta blocker（容積不足時患者需要反射性心搏過速維持心輸出）。停掉 esmolol、給 2 公升輸液後 IVC 較不塌陷；之後自發轉為規則窄複波心律，用 Lewis leads 確認 P 波證實為 sinus tachycardia。後續 troponin 升至 0.562、2.165，出現發燒與膿尿，診斷 urosepsis，治療後好轉，並非 ACS。
觸類旁通：ST 壓低的型態必須放在臨床 context 判讀；同一張前胸 ST 壓低，在穩定胸痛病人是 posterior OMI 紅旗，在 AFib with RVR、低血容的敗血症病人則多為 Type 2 供需缺血。
", "related": [ { "title": "肺水腫、心搏過速合併 ECG 上的 OMI——到底發生了什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pulmonary-edema-with-tachycardia-and/" }, { "title": "心搏過速合併心包積液", "url": "https://drsmithsecgblog.com/tachycardia-with-pericardial-effusion/" } ] }, { "id": "smith-1059", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-st-depression-due-to-lateral/", "tags": [ "Digoxin effect", "ST 壓低鑑別", "心房顫動", "心電圖陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/10/Dig-effect-V5-V6-misinterpreted-as-ischemia.png", "stem": "一位有心衰竭與心房顫動病史的病人因急性心衰竭就診。ECG 顯示 atrial fibrillation 伴受控的心室率（rate 偶爾低於 60），並在 II、III、aVF，尤其 V5、V6 有「scooped（杓狀／湯匙狀）」ST 壓低，QTc 偏短。先前一次住院曾將此判讀為「lateral ischemia」。對這張 presenting ECG，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "側壁缺血（lateral ischemia），需安排冠狀動脈攝影", "低血鉀造成的 ST-T 變化，應立即積極補鉀", "Digoxin 中毒（toxicity），應停藥並考慮給予 digoxin-specific antibody", "Digoxin effect（毛地黃效應）造成的 scooped ST 壓低，並非缺血" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張 ECG 的核心是 AFib 伴受控（偏慢）心室率＋在 II、III、aVF 與尤其 V5、V6 的 scooped（杓狀）ST 壓低＋偏短的 QTc。Smith 給的判讀框架是：normal QRS 下 ST 壓低有四大類病因（缺血、低血鉀、Digoxin、基礎／非病理）。其中 scooped ST 壓低＋短 QT＋AFib 受控心室率（常用 Digoxin 控制） 三者合一，最指向 Digoxin effect（毛地黃效應）。Smith 詢問後證實病人確實在服用 Digoxin，且並無缺血。文中也特別強調：這是 Digoxin effect，不是 Digoxin toxicity（中毒）。此 scooped 型態即著名的「Salvador Dali 鬍子」。
病程結果Smith 在床邊提出 Digoxin 可能性時，住院醫師回應「那太 old school 了」；但結果證實病人正在服用 Digoxin、且無缺血。Smith 另將此 ECG 不給任何資訊地拿給一位年輕但極聰明的毒物科主治看，對方立刻說「Dig」，反證這並非過時的判讀。Grauer 補充：血中 Digoxin 濃度與 ST-T scooping 程度相關性很差，且本案無 LVH voltage，但 lateral 為主的 asymmetric ST 壓低仍可能混入 strain 等其他因素；惟整體 ST-T 變化不像 acute，在無新發危急胸痛下，極不可能是急性缺血。
觸類旁通：ST 壓低的「形狀」本身帶有鑑別線索——scooped＋短 QT 偏 Digoxin，asymmetric 慢沉式偏 LVH strain，2 個以上同區導程的對稱 T 倒置偏缺血；結合用藥史與 QT 長短能大幅縮小鑑別。
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病程結果初始未達 STEMI criteria、團隊起初未啟動 cath lab。病人胸痛時好時壞；一次胸痛剛緩解後重做的 ECG 顯示 V1-V3 STE 更明顯、已達 STEMI criteria，且 V2-3 出現雙相/終末倒置 T 波（提示 reperfusion），證實為動態全層缺血即 anterior OMI。據此緊急啟動 cath lab，第一個 troponin T 為 0.09 ng/mL（已升高）。Angiogram 發現 100% 近端 LAD 阻塞（TIMI 0），另有 distal LCX occlusion 等非罪犯病灶；置放 DES 後恢復 TIMI 3 血流。Troponin T 峰值 2.3 ng/mL（與 OMI 一致），術後病程順利，兩天後出院。
觸類旁通：aVR 的 ST elevation 本身不分辨「左主幹／三血管的瀰漫性心內膜下缺血」與「近端 LAD 阻塞」——關鍵分水嶺是右胸 V1-V3 是否有伴隨的 STE 與 hyperacute T；同一張 ECG 上 STE 與 STD 的「方向組合」往往比單看任一導程更能定位罪犯血管。
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病程結果急診給了 aspirin、clopidogrel、heparin 並收住院。9 小時內 4 次 contemporary troponin 為「rule out」（前 2 次 0.020 ng/mL、後 2 次 < 0.010 ng/mL），echo 正常、EF 65%，遂被判為非心因性或古柯鹼相關胸痛而出院、囑門診 stress test。出院 2 天後病人於另一家急診以相同症狀就醫，ECG 呈 classic Wellens' 演變；隔天再次回診時 ECG 出現 更多 Wellens' 演變並 R 波振幅流失，此次首次 troponin I 升至 1.5 ng/mL。Angiogram 顯示 95% thrombotic LAD stenosis（術前 TIMI-3 flow），另有 80% proximal LAD stenosis，置放 stent。Post-cath ECG 顯示 V2-V3 R 波流失、T 波由 Pattern A 演變為 Pattern B（深而對稱），echo 顯示前壁與心尖 WMA、EF 55%。
觸類旁通：Wellens' 代表 LAD 暫時自發再灌流後的 ECG 印記，病人常在 pain-free 期間 ECG 看似「好轉」；切勿因 troponin 陰性與 echo 正常就放行——應視為高風險、安排積極評估與抗血栓治療。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、呼吸困難、T 波倒置與上升的 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-1328", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/any-st-depression-in-v2-and-v3-is/", "tags": [ "Posterior OMI", "ST depression", "Downsloping", "D1 occlusion" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/11/prehospitalprecordialandlimbleadsverysubtlepostOMI.png", "stem": "一位中年男性,約 50 分鐘前突發持續壓榨性 10/10 胸骨後疼痛、放射至右臂並伴呼吸困難,過去未曾如此。到院首張 ECG 在 V2、V3 有約 0.5 mm 的 downsloping ST depression,II/aVF T 波略大、aVL ST 段下垂,但尚未達 diagnostic。依 Smith 的判讀與後續處置原則,這張 ECG 最該被視為什麼?", "options": [ "Wellens 症候群(LAD reperfusion),應安排非緊急冠狀動脈攝影", "早期再極化合併正常變異,V2-V3 的些微 STD 屬良性,可門診追蹤", "後壁 OMI(posterior OMI)直到證明並非如此,屬高度可疑、需積極追查", "右心室梗塞,V2-V3 的 ST 變化反映右室受累,應給予輸液並避免硝酸鹽" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 判讀為高度可疑的 isolated posterior OMI。重點在 V2、V3 約 0.5 mm 且 downsloping 的 ST depression:他引用自家 2021 年 11 月發表於 JAHA 的研究——任何 maximal 在 V1-V4 的 ST depression,在有 ACS 相符症狀的病人,對需要 PCI 的 OMI 有 96% specificity。正常無缺血、QRS 正常的人在 V2-V3 從不會有超過 0.5 mm 的 STD、且 V2-V3 多半是 STE。雖然 < 1 mm 且孤立的 STD「高度可疑但非 diagnostic」,但 downsloping 形態依 Smith 經驗即具診斷性。II/aVF 大 T 波與 aVL ST 下垂也提示合併下壁 OMI。
病程結果Smith 因壓榨性胸痛本身就極度擔心 OMI。6 分鐘後加做 posterior leads;23 分鐘時 ECG 已明顯演變並具診斷性(V2-V3 STD 加深、I/aVL 新 STE 與 hyperacute T、下壁新 reciprocal STD、V8-V9 > 0.5 mm STE),遂啟動心導管。其間 BP 175/125,故先以高劑量 IV NTG(達 200 mcg/min)降至 120/73,但疼痛持續——依 ESC 指引,藥物無法控制的 ACS 疼痛無論 ECG/biomarker 為何都該緊急進導管。先做 CT 排除 dissection 後進導管,發現 D1 100% thrombotic occlusion(culprit),成功置放 DES。初始 troponin I 僅 10 ng/L(正常範圍內),最終 peak > 50,000 ng/L,屬大範圍急性 OMI;echo 顯示 EF 45%、mid anterolateral 與 mid inferolateral hypokinesis,符合 posterior OMI。
觸類旁通:把「V2-V3 的 ST 壓低」當成 posterior OMI 的紅旗——尤其 downsloping 形態;搭配連續 ECG 與 posterior leads(V8-V9),能在標準 12 導程仍 subtle 時抓出後壁阻塞。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要連續 ECG 嗎?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 Hyperacute T 波會怎樣?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-693", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-and-cyanosis/", "tags": [ "Wide Complex Tachycardia", "SVT with aberrancy", "先天性心臟病", "Sasaki rule" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/01/IMG_1790.png", "stem": "一位 20 多歲、有先天性心臟病史（家屬以破英文表示 single ventricle）的女性在家中倒下，EMS 發現規律 wide complex tachycardia 約 200 bpm，adenosine 嘗試轉律失敗。到院時發紺、反應差、有癒合的胸骨切開疤痕與杵狀指，O2 sat 在 70-80%（high flow 下）但無肺水腫證據。初始 12-lead 顯示規律、monomorphic RBBB pattern 的 wide complex tachycardia，QRS 約 140-160 ms、無 P 波；aVR 雖看似有 monophasic R 波但起始有約 30 ms 延遲、V5 的 R 起點到 S 谷底 < 60 ms。轉律後 ECG 為 sinus rhythm 且 QRST 形態與心搏過速時完全相同。此心律最可能為何？", "options": [ "Polymorphic VT（如 Torsades de Pointes）", "起源於心尖的 monomorphic Ventricular Tachycardia（VT）", "WPW 合併 atrial fibrillation 的 pre-excited 心律", "SVT with aberrancy（轉律後證實與 baseline 同形態）" ], "answer": 3, "explain": "判讀初始 ECG 為規律、monomorphic、RBBB 形態的 wide complex tachycardia（QRS 140-160 ms、無 P 波）。雖然 aVR 乍看像 monophasic R（會讓人想到 VT），但 Smith 畫線顯示 R 波前有約 30 ms 的 hesitation，因此 Sasaki rule Step 1（initial R in aVR）為「否」。Step 2 看任一胸前導程 R 起點到 S 谷底是否 ≥ 100 ms——V5 的這段 < 60 ms，為「否」。Step 3 起始 r/q ≥ 40 ms 也為「否」。三步皆否，Sasaki 判為 SVT。Smith 強調 初始去極化非常快速，不像通過心肌的緩慢 VT。Ken Grauer 盲讀也認為形態怪異但 aVR 並非全正、I/aVL 有細窄起始 r 波，較像 supraventricular。
病程結果因病人 altered mental status（即使 NIBP 正常仍可能 hypoperfusion）視為不穩定，先插管、會診心臟科後以 200J biphasic 電擊轉律成功。事後找到的有限病歷支持先天性心臟畸形、baseline O2 sat 即在 70-80%（single ventricle 的 cyanotic 生理、shunt 造成 uncorrectable hypoxemia，杵狀指佐證）。關鍵在於：轉律後 ECG 為 sinus rhythm，且 QRST 形態與心搏過速時完全相同，這證明原始心律就是 SVT with aberrancy（同一條傳導路徑造成相同的 aberrant QRS）。
觸類旁通：面對 wide complex tachycardia，先以 pretest probability（多數為 VT、有 MI/心肌病史更偏 VT）打底，再用形態學線索（concordance、fusion、AV dissociation、aVR、Sasaki）佐證；但任何演算法都非萬無一失，能取得 baseline 或轉律後 ECG 比對形態，永遠是最可靠的鑑別手段。", "related": [ { "title": "一位 12 歲孩童的 Wide Complex Tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "一位中年男性的非目擊心跳停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ] }, { "id": "smith-1079", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pericarditis-strikes-again/", "tags": [ "normal variant STE", "心包炎陷阱", "主動脈剝離", "排除性診斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/12/1.jpg", "stem": "一位 40 多歲、有多項 ACS 風險因子的男性，數小時前開車時開始中央性胸痛。Triage ECG 顯示 sinus rhythm、normal QRS，並有瀰漫性 ST 抬高（V2-V6、I、II、III、aVF，aVR 有必然的 reciprocal ST 壓低），僅疑似極輕微 PR 壓低。對這張 presenting ECG，Smith 的判讀最可能為何？", "options": [ "這最可能是 normal baseline / normal variant ST elevation，僅小機率為 pericarditis，無 OMI 證據", "瀰漫性 STE＋reciprocal STD（除 aVR）符合急性心包炎（pericarditis）", "廣泛前壁 OMI（Occlusion MI），應立即啟動導管室", "Brugada pattern，需安排電生理評估與家族史詢問" ], "answer": 0, "explain": "
判讀這張 triage ECG 為 sinus rhythm、normal QRS morphology，有瀰漫性 ST 抬高（V2-V6、I、II、III、aVF，aVR 有必然 reciprocal STD），僅疑似極輕微 PR 壓低（≤0.8mm 在正常人也可見）。Meyers 的整體判讀是：這最可能是 normal baseline / normal variant ST elevation，只有小機率是 pericarditis，且沒有任何 OMI 的證據。Smith 在無資訊下回覆也一致：「This could be pericarditis but probably is normal variant.」核心教學是：絕大多數瀰漫性 STE 的胸痛病人其實是 normal variant STE，而非 pericarditis；心包炎是排除性診斷。
病程結果治療團隊擔心 STE 而呼叫心臟科，心臟科認為較像 pericarditis 而未進 cath。首次 troponin T 0.19 ng/mL（升高），重複 ECG 大致不變，因 troponin 升高＋持續疼痛才進 cath，結果只見 non-obstructive CAD（OM2 20%、RCA 10%），無 acute culprit，收治並擬診 myocarditis 給 colchicine。隔日例行 echo 卻發現 主動脈根部擴張 5.47 cm 並嚴重主動脈逆流，緊急 aortagram 證實 type A 主動脈剝離（從主動脈瓣延伸至 iliacs）。緊急修補後病程複雜（含 saddle PE 與 GI bleed）但存活、功能良好。Smith 的 Learning Point：「pericarditis」這個錯誤標籤延誤甚至差點阻止了主動脈剝離的診斷——假性 pericarditis 會藉由分散注意力而致命。
觸類旁通：面對瀰漫性 STE，與其急著貼 pericarditis，不如先主動排除 OMI、主動脈剝離、PE 等致命病理；troponin 升高而冠脈乾淨時，更應警覺非冠狀動脈的危急鑑別（如本案的 type A dissection）。
", "related": [ { "title": "心悸與胸悶：該啟動導管室（或給溶栓劑）嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-you-activate-cath-lab/" }, { "title": "嚇人的 ST 抬高，那是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/scary-st-elevation-what-is-it/" } ] }, { "id": "smith-1899", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-resolved-reperfusion-t-waves-should-the-patient-go-emergently-to-the-cath-lab/", "tags": [ "reperfused OMI", "transient OMI", "下後壁", "reperfusion T波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/12/first-ECG-of-re-occlusion-case-1-1024x460.jpg", "stem": "一名病人因 clinic 的「STEMI activation」轉入急診，主訴近 1 週 stuttering 運動性胸痛與運動耐受不良。診所在他 pain-free 時記錄的 ECG（presenting ECG）顯示下壁（II、III、aVF）ST 抬高、前胸 V2-V3 ST 壓低，下壁有 T 波倒置與 well-formed Q 波。依 Smith 對這張 pain-free presenting ECG 的判讀，此病人最正確的處置是？", "options": [ "已 reperfused 且 pain-free，屬完成的梗塞，可先收住院、隔日再擇期導管", "此為下後壁 reperfused OMI，re-occlusion 風險極高，應立即送心導管室", "為 Wellens 症候群，pain-free 時不應導管，採連續 ST 監測與門診壓力測試", "為 NSTEMI，依 guideline 可等待擇期介入" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 pain-free 的 presenting ECG 顯示下壁 ST 抬高合併 V2-V3 前胸 ST 壓低，diagnostic of inferior-posterior occlusive event；下壁 T 波倒置加上胸痛已緩解，強烈提示已 reperfused，well-formed Q 波提示梗塞為 subacute（數小時）。Smith 看到後直接判定為 reperfused OMI，因隨時可能 re-occlude，應立即送導管。
病程結果介入科 fellow 轉述 interventionalist 認為是 NSTEMI 可以等。此時病人仍完全 pain-free，repeat ECG 卻顯示下壁 ST 抬高與前胸 ST 壓低明顯惡化、aVL 對應性壓低增加——動脈在無痛下正在 re-occluding。最終送導管，angiogram 為嚴重 multi-vessel disease（90% distal LM、90% ostial proximal LAD 等），OM-1 為 probable culprit；因需 CABG，置放 intra-aortic balloon pump 暫時支撐並隔日 CABG。Smith 將此類稱為 transient OMI/transient STEMI，Lemkes 研究顯示 delayed 組常 painlessly re-occlude 需半夜緊急導管。
觸類旁通：stuttering 症狀常代表反覆自發 reperfusion 與 transient re-occlusion 交替，最終 culprit 動脈是開放或全閉無法預測，因此即使 pain-free 且出現 reperfusion T 波，最佳處置仍多為 prompt cath。
", "related": [ { "title": "什麼是 Wellens 症候群？又有哪些情況會 mimic 它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" }, { "title": "一名 40 多歲、2 小時新發活動性胸痛合併新 T 波倒置的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-with-2-hours-of-new/" } ] }, { "id": "smith-287", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/activate-cath-lab/", "tags": [ "BTWI", "良性T波倒置", "Wellens", "STEMI鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/06/EDECG.png", "stem": "一名 52 歲非裔美籍男性因『不太典型』的胸痛就診。ED ECG 顯示左胸導程有上凸（coving、upward convexity）的 ST elevation 合併 T-wave inversion，治療團隊擔心 STEMI 而啟動 cath lab。QTc 為 390 ms，T 波倒置的導程（V4、V5）有明顯 J-waves，倒置主要在 V3–V6 且前面有高 R-wave。Smith 看到後相當確定其為何種診斷？", "options": [ "Benign T-wave inversion (BTWI)，屬正常變異，可去活化 cath lab、住院 rule out MI 即可", "Acute STEMI，coving 型 ST elevation 加 T-wave inversion 屬 hyperacute 演變，cath lab 啟動正確", "Acute pericarditis，瀰漫性 ST elevation 合併 T 波變化，應給 NSAID 並追蹤 echo", "Wellens’ syndrome（type B），代表 LAD 近端嚴重狹窄，須安排住院並儘速 angiogram" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 看到這張 ECG 就相當確定是 Benign T-wave Inversion (BTWI)，而非 STEMI，因此 de-activate 了 cath lab。他列出 BTWI 的特徵並逐一對應本案：BTWI 在非裔美籍男性最常見；QTc 相對短（< 425 ms，本案 390 ms）；T 波倒置的導程常有明顯 J-waves（本案 V4、V5）；倒置分布在 V3–V6（與 Wellens’ 的 V2–V4 對照）；倒置前有高 R-wave、極小 S-wave。此外本案 ST elevation 不高（未達男性 >40 歲 V2、V3 的 2 mm criteria），且 T-waves 並非直立——若是 Wellens’ 那類 MI，疼痛應已緩解、急性持續阻塞應有直立 T 波。
病程結果cath lab 被 de-activate 後，做了 stat echo 顯示無 wall motion abnormality，病人收住院並ruled out for MI。Smith 坦言當下無法完全解釋為何他一眼就知道是 BTWI，但歸納出上述形態學線索，並強調辨識 BTWI 需要經驗與看過很多類似案例。
觸類旁通：左胸導程的 ST elevation 加 T 波倒置，別一律當 STEMI。把 BTWI、Wellens’、early repolarization 放在同一鑑別軸：看 QTc 長短、倒置導程分布（V3–V6 vs V2–V4）、是否隨時間演變、有無明顯 J-wave、T 波是否直立。這些形態學細節能避免不必要的 cath lab 啟動。", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫到病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者：胸痛、喘、T 波倒置、troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-1525", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-another-episode-of/", "tags": [ "WPW", "心房顫動", "wide complex tachycardia", "pre-excitation" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/06/ed1-3.png", "stem": "一名 30 多歲男性因胸痛與心悸（喝下能量飲料後不久開始）就診，曾有需電擊的類似發作史。triage ECG 為寬 QRS、irregularly irregular 的心搏過速，可見 polymorphic 的 QRS 形態、部分 R-R 間距僅約 200 msec（1 大格）甚至更短。依 Meyers 與 Smith 的判讀，此節律最可能為何？", "options": [ "Polymorphic VT（多形性心室頻脈），應立即去顫並給 amiodarone", "Atrial fibrillation 合併 WPW（心房顫動經由 accessory pathway 下傳）", "Atrial fibrillation 合併 LBBB aberrancy，可給予 AV node 阻斷劑控制心室率", "Monomorphic VT，宜先試 adenosine 再考慮 procainamide" ], "answer": 1, "explain": "
判讀這是一張 wide complex、irregularly irregular 的心搏過速。Meyers 列出鑑別：polymorphic VT、AF with WPW、AF with other aberrancy。仔細看可見 polymorphic 的 QRS 形態，以及 多處 R-R 間距僅 1 大格（200 msec）或更短——原文指出「any R-R interval less than 240 ms（6 小格）likely AF with WPW」。因此結論為 atrial fibrillation with WPW。轉律後的竇性節律可見 lead I 中 QRS 起點與 P 波結束同時、QRS onset 略呈 slurred（delta 波），雖易被誤認 LBBB，但其實 diagnostic of WPW。
病程結果病人已症狀約 5 小時、不適、BP 118/96，團隊給 1L IV fluids、4g magnesium 並做 synchronized cardioversion；200J 轉律後為竇性但 QRS 仍異常（WPW 的 delta 波）。心臟科到場後對「AF with LBBB vs AF with WPW」表示不確定，竟在竇性節律下推 18 mg adenosine 想誘發/放大 pre-excitation。Smith 解釋：正常 WPW 的 delta 波是 accessory pathway 與正常傳導的 fusion，用 adenosine 關掉 AV node 後全部走 accessory pathway，QRS 會變得非常寬——本案因此再次看到 PR 縮短、QRS 變寬與 delta 波。病人隔日進 EP lab，找到並 ablate accessory pathway，術後 narrow QRS、無 delta 波、未再發作。值得注意的是 4 年前同樣表現時，曾被前次心臟科誤判為 AF with LBBB 而未做 EP study 即出院；當次院前甚至因疑 VT 給過 magnesium、lidocaine，到院後又給了在 AF with WPW 屬禁忌的 amiodarone。
觸類旁通：「wide＋irregular」是 ECG 判讀的高風險組合——把它釘成 polymorphic VT vs AF with WPW vs AF with aberrancy 的三選一，並用「polymorphic QRS＋極短 R-R」鎖定 WPW，能避免最致命的錯誤（對 pre-excited AF 給 AV node 阻斷劑）。同理，竇性節律下的 delta 波辨識，是把「下次發作就不會再被誤判成 LBBB」的根本解。
", "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛，心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變、疑似藥物過量", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ] }, { "id": "smith-936", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/dynamic-reversible-ischemic-t-wave/", "tags": [ "Wellens", "不穩定型心絞痛", "T波倒置", "LAD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/12/AppearstobeWellens.png", "stem": "中年男性走路時出現左前胸 7-8/10 緊縮感合併噁心，約 40 分鐘前發作、到院時已緩解；過去兩天有兩次類似發作，有高血壓但已自行停藥多年，到院血壓 200/100，到院時已無痛。這是他的 triage ECG。對這張 presenting ECG 最符合的判讀是什麼？", "options": [ "Persistent juvenile T-wave pattern：V2-V4 T 波倒置屬年輕人正常變異，與本次胸痛無關", "急性前壁 STEMI 進行中（active LAD occlusion），V2-V4 為缺血性 ST-T 變化，應立即活化 cath lab", "Classic Wellens' Pattern A：V2-V4 terminal T-wave inversion、R 波保留，發生在典型心絞痛緩解之後", "PE 造成的右心室應變：V1-V4 T 波倒置合併 S1Q3T3，屬肺栓塞而非冠狀動脈病灶" ], "answer": 2, "explain": "判讀這張 triage ECG 的型態是 classic Wellens' Pattern A：V2-V4 出現 terminal T-wave inversion、R 波保留，且發生在典型心絞痛疼痛緩解之後。Smith 與 Grauer 都指出，在「新發、令人擔心、現已緩解」的胸痛背景下，這種 Pattern A（陡峭下斜的終末 T 波加終末 T 波負向、R 波保留）高度預測近端 LAD 的緊縮病灶，因此團隊當下合理地以 Wellens' syndrome 處置。重點在於：presenting ECG 的「型態」就是 Wellens' Pattern A——這是 Smith 對這張圖的描述（“This appears to be a classic Wellens' ECG, Pattern A…”）。
病程結果給予 aspirin、heparin 與 metoprolol，病人持續無痛、血壓降為 140/80。90 分鐘後再做 ECG，T 波恢復直立——一般會擔心是 pseudonormalization（再阻塞），但此圖不像 LAD 阻塞、且 echo 無 wall motion abnormality。所有 troponin 皆陰性。病人接受 stress echo 結果明顯陽性，心導管顯示 LAD 95% 狹窄、第一對角支（LADD1）70% 狹窄。Smith 的詮釋是：這並非 true Wellens'（true Wellens' 一定伴隨 troponin 輕度升高且 T 波會演變成更深、對稱的 Pattern B），而是active（非梗塞性）缺血造成的孤立性 T 波倒置，缺血解除後 T 波真正 normalize（而非 pseudonormalize），troponin 陰性、無 wall motion abnormality，最終診斷為 true unstable angina。術後 2 天 ECG 又見終末 T 波倒置，伴 post-PCI troponin 0.055（屬 4th Universal Definition 的 procedural myocardial injury）。
觸類旁通：同樣是胸前 T 波倒置，要區分三種情境——post-ischemic（true Wellens'，troponin 陽性、T 波愈來愈深）、active ischemia（unstable angina，troponin 陰性、缺血解除後 normalize）、以及 pseudonormalization（再阻塞，T 波變直立但胸痛復發）。把「T 波直立」一律當成好轉是危險的。
", "related": [ { "title": "看懂這張病理性 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-1375", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-asymptomatic-man-in-his-50s-with/", "tags": [ "VT", "Wide complex tachycardia", "procainamide", "scar-mediated VT" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/04/ed1201542.png", "stem": "一名 50 多歲晚期男性,有 CAD 併 CABG、COPD、抽菸、肝硬化等共病,為門診排定的壓力測試而來,測試前唯一異常的生命徵象為 HR 160 bpm,病人完全無症狀。此 12-lead ECG 顯示 wide complex regular monomorphic tachycardia,QRS 由起點到 R 波峰約 60-80 msec、總 QRS duration 約 170-180 msec(電腦判讀 182 msec),型態可考慮 RBBB 與 LAFB。依 Smith/Meyers 的判讀與處置,下列何者最正確?", "options": [ "應假設為 posterior fascicle idiopathic VT,首選 verapamil 終止", "幾乎可確定是 SVT 合併 RBBB/LAFB aberrancy,優先給腺苷處理", "應假設為心房撲動合併 aberrancy,優先電氣同步整流", "應假設為 VT 直到證明為止,procainamide 是穩定 monomorphic VT 的首選用藥" ], "answer": 3, "explain": "判讀Meyers/Smith 指出此為 wide complex regular monomorphic tachycardia,鑑別為 VT vs ST/SVT/Flutter with aberrancy。即使不靠進一步 ECG 專業,光憑年齡、心臟病史、共病、QRS 高達 170-180 msec,以及 VT 本就比 aberrancy 的 SVT 更常見,VT 的可能性就壓倒性偏高。雖然 QRS 型態可考慮 RBBB + LAFB(理論上可見於 SVT/ST/Flutter 合併 RBBB/LAFB、或後束支 idiopathic VT),但 原則是「假設為 VT 直到證明為止」。到院後的 ECG 在 wide complex 規則節律中可見至少兩個 capture/fusion beats(I/II/III 一個、V1-V3 一個),進一步支持 VT(惟 fusion beat 並非絕對準確)。
病程結果電生理科建議 procainamide 負荷劑量 2 g 於 2 小時內輸注(12.5 mg/min,對此病人約 14 mg/kg)。輸注開始約 10 分鐘(約 125 mg 後),病人仍無症狀但轉為 sinus rhythm with RBBB(無明顯 LAFB/LPFB);此 sinus QRS 僅 RBBB 而無 LAFB,是原本 tachycardia 確為 VT 的另一強力佐證。Echo 與先前大致相同、已知 wall motion abnormality、EF 45%。心臟科判讀為 「scar-mediated VT」。因 COPD 與肝硬化避用 amiodarone,改用 sotalol 預防心律不整,並因 VT 合併昏厥而植入 ICD;之後無再發作,病人出院。Smith 並引用 PROCAMIO 試驗說明 procainamide 於穩定 monomorphic VT 優於 amiodarone(療效約兩倍、副作用約一半)。
觸類旁通:「無症狀」不代表良性——本例完全無症狀卻是 scar-mediated VT;面對 wide complex regular tachycardia,以 VT 為預設並選對藥(穩定者首選 procainamide),即使最終是 SVT 也多半能一併處理,體現「假設最危險、又能涵蓋次危險」的策略思維。
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病程結果ED 醫師最終判讀僅為「sinus rhythm with LBBB，無急性缺血變化」，Marquette 12SL 也只標 LBBB；Queen of Hearts 則判為 OMI。連續 ECG（0029、0144）顯示下壁 STE 與 T 波持續放大、lead III 最後出現 6-7mm 的巨大 STE，但仍被連續漏判。直到 0208 才會診心臟科、0303 進 cath（距首張診斷性 ECG 已 3 小時 20 分）。Angiogram：circumflex 分支的一條大 obtuse marginal 完全血栓阻塞，供應下後壁，以 DES 治療。術後 echo 顯示後壁 wall motion abnormality、EF 55%（術前推估 65-70%）。
觸類旁通：把同樣的 concordance／excessive discordance 思路套到 ventricular paced rhythm（節律器節律）亦適用——modified Sgarbossa 在寬 QRS 背景下仍是判讀急性冠狀動脈阻塞的核心工具。
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病程結果臨床端最初當成 AF with RVR 的 demand ischemia，給了 magnesium、diltiazem、fluids，心室率改善。第一次 troponin T 陰性（<0.01），第二次升至 0.20，約 24 小時 peak 0.67 ng/mL。Echo 顯示 mid-to-basal inferolateral wall（即俗稱的 posterior wall）hypokinesis。由於病人後續無症狀，cath 排到隔天早上，結果顯示 LCX 完全血栓性 occlusion，已置放支架且結果良好；其他血管有慢性 CAD 但無其他急性 culprit。
觸類旁通：後壁 OMI 在標準 12 導程上常以「前壁導程的 ST depression」這種鏡像形式表現，容易被忽略；遇到 V1-V4 最深的 STD，別只當成 NSTEMI 或 demand，要主動想到後壁 occlusion，必要時加做後壁導程（V7-V9）。
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病程結果病人因低血鉀被送至急診。在補鉀（口服與靜脈）評估過程中，心率掉到每分鐘 30 下（出現 2 秒停搏），非平躺時即頭暈（有症狀）。一張心率約 40 多下的 12-lead ECG 顯示仍為 AFib、緩慢心室反應、LBBB 與大 U 波，暗示 AV node 功能不良。處置上給予 atropine，心率完美回升至 70-80；補足 KCl 並矯正低血鉀病因後心率穩定，隔日即出院。Smith 強調嚴重低血鉀（任何 K <2.0 必屬致命）會引發致命性心律不整，而低血鉀導致 AV block 雖罕見但已有文獻描述。
觸類旁通：面對「無症狀的例行/術前 ECG」，越是看似平常越要逐項掃描電解質線索（U 波、QT、T 波形態）；在已有 LBBB、節律器節律或其他寬 QRS 的背景下，異常容易被既有型態掩蓋，須刻意尋找 U 波與 QT 變化以免漏掉致命的低血鉀。
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病程結果病人為酒精使用者，需考慮低血鎂、低血鉀與藥物；他正在服用兩種會延長 QT 的精神科藥物。比照 Smith 對酒精病人的常規，給予 2 g Mg 與點滴。檢驗回報 Mg 1.3 mEq/L、K 3.4 mEq/L（皆偏低但不嚴重）。住院後再給 2 g Mg，隔天早上 Mg 升至 2.2 mEq/L、QTc 近乎正常，並停掉延長 QT 的藥物。再隔天（1.5 天後）T-wave 仍大但 QT 已正常。值得注意的是 ED 住院醫師與住院團隊都沒看出 long QT，住院團隊還質疑 Smith 的手動測量、原本要把 syncope 完全歸因於脫水與酒精，Smith 必須親自會診心臟科導正評估方向。
觸類旁通：當 syncope 病人 ECG 出現巨大、外觀怪異的 T-wave 時，先別急著套 hyperacute T-wave／OMI 的框架，務必先測 QT；無症狀、serial ECG 穩定、echo 無 wall motion abnormality 是強力支持「電生理（long QT）而非缺血」的線索。
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病程結果本文是一組教學合輯，Smith依序展示6張不同病患的hyperK ECG來凸顯同一主題：ECG 1 K=6.3當場辨識；ECG 2 K=6.2，stat抽血證實；ECG 3 K=7.1為pseudo-OMI、被誤啟動導管；ECG 4 K=6.3被判讀為normal、病患後續心跳停止（arrest）；ECG 5 K=7.1靠bradycardia較易辨識、但T波仍很小；ECG 6 K=6.8。Grauer補充hyperK的「ECG identities」多變，任何K升高程度可對應任何ECG變化，甚至以cardiac arrest為首發；只要看到多個對稱尖峰T波（即使很小），尤其臨床情境相符時，就要想到hyperkalemia。
觸類旁通：把「T波高聳才是hyperK」當鐵則，會漏掉小三角形型態；分辨hyperK尖T與OMI hyperacute T的要點是分布（瀰漫對稱vs.局部）、形狀（窄基尖頂vs.寬胖飽滿）與臨床情境（腎衰／透析）。
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病程結果hsTnI 由 5548 → 10497 → 17809 → 25763 ng/L 連續上升，且有動態變化與持續胸痛，依定義即為急性心肌梗塞。因痛放射至背部曾做 CTA 排除主動脈剝離。患者被給予硝化甘油（含 1 吋 nitro paste、舌下與 IV）與多次 morphine（共 12 mg over 10 小時），Smith 直言這些等於把正在響的火警偵測器電池拔掉、掩蓋持續缺血。直到『難治性疼痛（refractory angina）』才於第一個 troponin 後 13 小時送心導管。troponin 峰值 25749 ng/L，echo 顯示下壁與下中隔中段至基部 akinesis、下側壁 hypokinesis，最後一張 ECG 呈現明顯下後壁再灌流（下壁深 T 波倒置＋I/aVL 過度直立的對應 T 波＋V1-2 後壁再灌流 T 波）。
觸類旁通：當臨床（病史＋持續痛＋升高且動態的 troponin）已足以診斷 ACS 時，ECG 是否『達標』就不再是決策關鍵。用 morphine 壓住難治性心絞痛只會延誤再灌流、放大梗塞範圍。把『細微 ECG』『LVH 背景』與『時間就是心肌』整合，才能在這類隱匿 OMI 中及時送導管。
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病程結果這張 ECG 卻被誤判為「無缺血徵象」，診斷為 NSTEMI。初始 hs-troponin I 即 1,684 ng/L；因系統內無病床，病人留院給 heparin drip 加 beta-blocker，未即時送心導管。第二次 troponin（約 0200）升至 15,894 ng/L。0245 與 0400 的 ECG 顯示 inferoposterior（及 V5-6 lateral）再灌流變化（下側壁 T 波倒置、aVL 與 V2 reciprocal 直立 T 波），troponin 續升至 21,781、22,818 ng/L。心導管延至隔日下午約 4 點才做：culprit 為 LCX 99%、TIMI 1 flow，置放支架；另 LAD 50% 也置放支架；RCA 為慢性閉塞合併側枝。Echo 顯示 EF 40%、posterolateral 中度 hypokinesis。Learning point 強調：ACS 情境下 ST 壓低最大在 V1-V4（而非 V5-V6）且非 QRS 異常造成，對 posterior OMI 特異；至少一半的 LCX OMI 被漏診，延誤處置的 NSTEMI 短長期死亡率近乎加倍。
觸類旁通：NTG 後胸痛減輕往往代表 spontaneous reperfusion 已開始，因此首張 ECG 的 ST-T 變化可能相對輕微；正確做法是 15-20 分鐘內重做 ECG 捕捉動態變化，而非等 6 小時。把「胸痛強度 × 每張 ECG」連起來看，能讀出 OMI 演變的故事。
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病程結果該名 medic 因部落格訓練認出 hyperacute T 波（V3-V4、III、aVF），轉送途中即備妥 LUCAS、貼片與 airway，並從空中就活化 cath lab、直送導管室。病患一上台即發生 ventricular fibrillation 共 5 回合，成功復甦並對 100% 阻塞的 LAD 置放支架；數日後得知病患無神經缺損出院。時間軸：症狀發作到 ECG 35 分鐘、再到活化 31 分鐘；約 60 分鐘後（cath 當下）那張 ECG 顯示 hyperacute T 波已減弱、但 V3-V6 出現了一些 ST elevation——說明 ECG 表現會隨時間演變。Grauer 補充：此型態與 de Winter T 波是「同一主題的變奏」，且第一拍其實是 late-cycle（end-diastolic）PVC 形成的 fusion beat，並非 R-on-T。
觸類旁通：新發胸痛 + 高聳寬大的 T 波，即使 ST elevation 不到 STEMI 標準也要當成 OMI 處理、及早活化 cath lab。同一思路可延伸到 de Winter T 波、posterior OMI（V1-V3 ST depression + 高 T 波）等「STEMI-equivalent」型態——不要被 STEMI 毫米門檻綁住。
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病程結果因暈厥主訴，須懷疑到院前已發生過 Torsades。處置上先貼上電擊貼片以防 PMVT/VF，立即給予 2g magnesium sulfate 與 40mEq 口服 potassium，並另建立 IV 管路開始靜脈 KCl。患者多重 QT 延長原因並存：hypokalemia、hypomagnesemia、長期 ciprofloxacin、hypocalcemia。入住 ICU 嚴密監測與電解質補充，住院過程平順無事件。
觸類旁通：「廣泛 ST 壓低」是一個低特異度的型態，背後可從 DSI 到電解質異常都有可能。當 QT/QU 異常拉長時，把注意力從「缺血」轉向「鉀、鎂、藥物」往往能在抽血結果出來前就做出救命處置——而暈厥這個主訴本身，就是 Torsades 已發生過的警訊。
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病程結果Cath lab 被 activate。第一個 troponin I 回報 0.689 ng/mL（URL = 0.034），幾乎可確診急性 MI。攝影發現 LAD 100% 阻塞，打通並置放支架；後續 peak cTnI 衝到 46.84 ng/mL（符合 LAD occlusion）。隔天早上 ECG 與術前看似差不多，但有微妙差異：T-wave 沒那麼高、V1-V3 開始出現 terminal T-wave inversion，符合 reperfusion。Smith 強調：若醫師當下對 ECG 不確定，由於胸痛已持續 5 小時，急性 OMI 下 troponin 不太可能為陰性，等一個 troponin 上升後 activate 亦合理；只要症狀持續 ACS 且 troponin diagnostic，無論 ECG 如何都該 activate。
觸類旁通：面對 LBBB（或 paced rhythm）+ 胸痛，別只看「有沒有 STE」，要逐導程量 ST/S ratio、找 concordance；若 ECG 介於灰色地帶，善用持續性症狀與 serial troponin 作為 activation 的另一條路徑。
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病程結果ED 醫師立即辨識並啟動 heart alert，給 aspirin 與 heparin。心臟科到場卻不認為是 ACS，且要求先驗 Covid 陰性才考慮緊急 cath。第一個 troponin T 測不到（<0.01），第二個升到 0.13，但患者已被收住院、心臟科無緊急 cath 計畫。晚上 9 點 troponin 達 4.74 ng/mL（相當於 troponin I 約 40-50），仍計畫隔天再 cath；清晨 6 點 troponin 已開始下降至 3.20。延遲的 angiogram 顯示 第一鈍緣支（OM1）100% 血栓性完全阻塞（TIMI 0），另有 70% circumflex、75% RCA 慢性病灶；EF 約 40%，echo 顯示下基底與側壁 hypokinesis。介入後 OM1 恢復通暢，隔天 ECG 出現新的下壁 Q 波。
觸類旁通：當一個有新發胸痛的病人 ECG「乍看正常或只有 STD」，務必逐一檢視 12 導程找 hyperacute T、reciprocal change 與 STD 的分布——尤其 STD 最大落在 V2-V4 時，腦中要立刻浮現「後壁 OMI」並用 Mirror Test 確認。
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病程結果原文聚焦於 ECG 判讀本身：醫護一開始擔心此 81 歲男性的胸痛是 acute inferior MI，這個判斷被證實是錯的，因為那段 pseudo-ST elevation 必然會在節律轉回 sinus 後消失；Grauer 甚至指出這位病人的「胸痛」也可能在恢復正常竇性節律後一併消失。Queen of Hearts AI 同樣判讀為 not OMI。文中也以「先評估節律」為核心 learning point，反襯 ER 同仁因未先看節律、把 flutter 波誤當下壁梗塞而錯怪 EMS。
觸類旁通：atrial flutter／atrial tachycardia 的 flutter／P 波疊加在 ST 段上，是「pseudo-STE」與「pseudo-STD」的常見來源；同理也可造成假性下壁或假性 reciprocal 變化。遇到下壁 STE 先量 QT、先在 II 與 V1 找有沒有 2:1 心房活動，能避免把心律不整誤啟動 cath lab。
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病程結果因雜訊重做 ECG 2，更清楚見 II、III、aVF、V6（及 V5）的 ST 抬高與 hyperacute T 波，並有 V1-V2 下斜型 ST 壓低（後壁延伸）。hsTnI 25,400 ng/L 證實 OMI 並啟動心導管。STAT echo 顯示 LVEF 30-35%、前壁/下壁/心尖低動，並有心尖血栓。冠狀動脈攝影見 LCx 一處充盈缺損（thrombus），LAD 嚴重狹窄為先前已再通的 LAD 阻塞處、TIMI 2 慢血流。綜合判斷：患者數日至數週前曾發生前壁 OMI 造成心尖梗塞與血栓，部分血栓栓塞至 LCx 造成此次下後側壁 OMI（屬 type 2 事件）。
觸類旁通：低電壓、高雜訊的 ECG 最容易讓人錯失 OMI。把『絕對毫米數』換成『相對比例』的思維，再加上重做與調增益，能在 troponin 回報前就抓到細微 OMI。本例更示範了心尖血栓栓塞造成的 type 2 OMI——OMI 不只來自原位斑塊破裂。
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病程結果鄉村醫院的急診醫師未辨識此圖，僅記「V2、V3 T 波有點高，無舊圖比對」。第一次 troponin I 只有 0.013（URL 0.034）為陰性，但 Smith 強調至少 25% 的 full-blown STEMI 初次 troponin 為陰性，不能用 troponin 排除 OMI。病人在 ED 苦等，4 小時後第二次 troponin 升至 0.296，repeat ECG 顯示 V3 的 R 波消失、V4 僅剩極小 R 波——OMI 在這 4 小時內顯著進展。轉送 PCI 中心後又因 cath lab 排程再等，途中 ECG 顯示 V4 R 波消失、下壁出現 reciprocal STD。最終於首次就診後約 7 小時、胸痛發作後約 9 小時才進 cath lab，發現 proximal LAD 99% in-stent restenosis、TIMI 1 flow 並置放支架。術後 troponin T >10,000 ng/L（>1,000 即典型 OMI，此為其 10 倍以上）；echo 顯示 EF 僅 20-25%，大片前壁、心尖、前間隔受損，病人因此損失 50-60% 的射出分率，正在評估心衰竭。
觸類旁通：de Winter T 波只是 hyperacute T 譜系的前壁特例，同樣的 bulky T 伴 ST 起點壓低也可出現在下壁或側壁對應的梗塞區。臨床上看到「T 波相對 QRS 太大太胖」配上持續胸痛，即使 ST 尚未達 STEMI 標準、troponin 仍陰性，也應視為 OMI 處理。
", "related": [ { "title": "如果你沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "Dr. Smith ECG Blog 十週年（首篇 2008/11/7）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ] }, { "id": "smith-1676", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/vf-arrest-at-home-no-memory-of-chest/", "tags": [ "reperfused OMI", "VF arrest", "LAD", "Wellens" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/06/vf-arrest-at-home-no-memory-of-chest-895047261.png", "stem": "一位 50 多歲男性在家中突然倒地、呈瀕死式呼吸，家屬立即 CPR，EMS 抵達時為 ventricular fibrillation，電擊兩次後 ROSC，到院已插管鎮靜。這是他到院時的第一張 ECG（ECG 1, t=0）。乍看 V1-V3 有 baseline wander 易被忽略，但仔細看 V4 有 subtle terminal TWI，順著看可發現 V2、V3 在 artifact 下有 biphasic T waves。當下治療團隊判讀為「無缺血證據」。在 VF arrest 的情境下，這張 ECG 最該被懷疑為什麼？", "options": [ "無缺血證據，符合 idiopathic VF（特發性心室顫動）", "前壁 OMI 進行中、ST 段持續抬高的 acute LAD occlusion", "Reperfused LAD OMI（已自發再灌流的前降支 OMI）", "Brugada 樣型態造成的 VF" ], "answer": 2, "explain": "判讀Willy Frick 在這張 t=0 的 ECG 上抓到兩個被治療團隊忽略的細節：V4 的 subtle terminal TWI，以及順著它在 artifact 底下看出 V2、V3 的 biphasic T waves。原文明示，在 VF arrest 的臨床情境下，this is extremely suspicious for reperfused LAD OMI——即前降支曾阻塞、現已自發再灌流。這正是把「無缺血」誤判翻案的關鍵：T 波倒置／雙相不是 OMI 進行中的 ST 抬高，而是再灌流後的型態（reperfusion pattern），與 Wellens' syndrome 同源。
病程結果初始 hsTnI 384 ng/L，病人以可能 NSTEMI 處理，約 4 小時後做血管攝影，報告為 proximal LAD 60% 病灶、TIMI 3 flow（<70% 一般視為非阻塞性）；心臟科仍置放支架。後續兩次 troponin 下降，echo 顯示 LVEF 66%、wall motion 正常。病人數日後拔管、神經學完好，但不記得當天是否有胸痛。轉院後，因 60% 屬「非阻塞性」，臨床面臨關鍵抉擇：若此次 arrest 是 ACS 所致，依 2017 AHA/ACC/HRS 指引可不需立即植入 ICD 而監測即可；若為 idiopathic VF 加上 bystander 穩定 CAD，則應在出院前植入 ICD。會診的 electrophysiologist 是 Smith Blog 讀者，他起初只拿到 accepting facility 的 ECG，覺得可疑但不確診，於是主動向原院索取「所有」ECG。把 ECG 1-5 依序排列後，故事清楚：病人在家發生 LAD OMI 與續發 VF，到院時已自發再灌流（ECG 1 的 subtle TWI），之後數天 T 波進行性加深再開始回正，相對低的 troponin 也吻合「短暫 LAD OMI」。最終病人依指引、不需 ICD 而出院。
觸類旁通：Reperfused LAD OMI 與 Wellens' syndrome 共享同一病生理：血管曾阻塞、現已再開，ECG 呈現的是 reperfusion T 波（倒置／雙相）而非 occlusion 的 ST 抬高。臨床意義是辨識「culprit 可能隨時再阻塞」，並在 VF arrest 病人決定是否植入 ICD 時，能把 arrest 正確歸因為可逆的 ACS。
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病程結果病人 NIH score 很低、未接受任何再灌流治療；令人驚訝地從未測過 troponin；CT 冠狀動脈攝影顯示冠狀動脈正常；echo 顯示 apical WMA 與 LV、RV 兩側血栓；最後查出罹癌。Smith 提出至少兩種可能機轉，並傾向後者：病人因癌症產生 LV/RV 血栓，血栓打到腦部造成中風，中風再誘發 stress cardiomyopathy（壓力性心肌病）。他認為這突顯了腦與心之間的緊密連結。文中並附上 2020 年關於「Spiked Helmet Sign（尖頂頭盔徵象）」的 Circulation 文章。
觸類旁通：遇到 ECG 出現極端 QT 延長加上廣泛怪異倒 T 波時，鑑別不應只想急性冠狀動脈缺血，而要把 CNS catastrophe（出血性中風、SAH）與 stress cardiomyopathy 納入考量，並回頭尋找腦部事件與潛在的栓塞/腫瘤來源。
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病程結果病人被送到重症區，收縮壓 80 mmHg、lactate 6 mEq/L，處於休克。休克的原因就在 ECG：17 分鐘後重做的 ECG 出現更明顯的 V1 STE，在下壁 OMI 脈絡下診斷 右心室（RV）OMI，意味 RCA 阻塞位置近端於供應 RV 的 RV marginal branch。導管證實 近端 RCA 完全阻塞、TIMI 0 flow，供應 RPDA（下壁 OMI）與 RPLA（後壁 OMI）。PCI 後出現 post-reperfusion AIVR（LBBB 形態），以 Smith Modified Sgarbossa Criteria（lead III STE/S = 2.5/5.5 = 0.45，>25% 即診斷）仍可見持續缺血。超音波顯示中至基底下壁 RWMA、右心室中度擴大且收縮功能中度下降、IVC 提示 RA 壓顯著升高，支持 RV 梗塞。
觸類旁通：面對不明原因休克＋下壁缺血徵象，要主動找 V1 的 STE 與 posterior STD，把 RV OMI／近端 RCA 阻塞納入鑑別；無胸痛不能排除 OMI。
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病程結果轉復後 EMS ECG 為 sinus rhythm、rate 77，但呈相當怪異的寬 QRS（既非 RBBB 也非 LBBB）。病人陳述「從未感覺 ICD 放電過」，暗示此節律並非她平常的 VT，而是 ICD 未被設定偵測的其他節律；她過去一週還有數次自行終止的心悸。到院 ECG 顯示 sinus 合併明顯 ventricular pacing 與 PVC，且 QRS 與 EMS 那張 sinus ECG 完全相同——證明轉復後那張其實也是 paced，解釋了基線怪異寬 QRS（pacer spike 常很難看見）。ED 內 interrogate ICD 發現心室率 150、心房率 95（證實 AV dissociation，確診 VT）；偵測閾值 167，先前植入 ICD 的 VT rate 為 180 會被偵測，但今天 150 的 VT 太慢未被偵測——這是另一個較慢速率的 VT 來源。電解質正常、無 ACS 等誘因，ICD 重新設定偵測 rate 為 150；決定不啟用抗心律不整藥物（可能無效、有副作用，且可能改變未來 VT 速率使 ICD 再度失效）。
觸類旁通：面對規則寬 QRS tachycardia，結構性心臟病史（尤其缺血性心肌病、既往 VT、ICD）的權重遠大於血流動力學穩定度；血壓正常絕不能排除 VT，而 ICD「沒放電」也可能只是因為該次 VT 速率落在偵測閾值之下。
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病程結果給予 ASA 325mg、SL NTG，bedside POCUS 見下壁 WMA。介入科一度懷疑非 ACS、建議先做 CTPA 排除 PE；之後疼痛復發/加劇，改做 CT Aortogram：無 PE、無 dissection，但報告「PDA 範圍灌流下降，疑似發展中梗塞」。隨疼痛回來的 ECG 顯示 III、aVF STE 增加、I、aVL reciprocal STD 增加。hs-troponin T：127→154→206 ng/L。Smith 強調首次 hs-troponin >50 ng/L 在無相關病史者對 Acute MI 有極高 PPV，持續疼痛加上此 troponin 水準應送導管。血管攝影：RCA 99% 無 TIMI flow 為 culprit（技術因素無法 PCI、改 CABG），另有 LAD/OM1/Ramus 多處 80% 狹窄。後置 IABP，入院第 2 天做三條血管 CABG，存活出院。
觸類旁通：「疼痛緩解＋terminal T wave inversion」這組再灌流指紋，與前壁的 Wellens（LAD reperfusion）是同一邏輯的不同部位版本；都提醒臨床者：症狀緩解不代表沒事，反而是 spontaneous reperfusion 的訊號，仍可能再次阻塞而需要積極評估。
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病程結果本案最關鍵的臨床線索是「無缺血症狀、收縮壓 220 mmHg」。床邊 echo 確認 marked LVH 且無前壁 wall motion abnormality，證實 V1-V3 的 ST 抬高並非急性前壁阻塞，而是這位長期高血壓病人的 baseline LVH ECG。Grauer 強調臨床對照是本案的核心：若病人改為「新發的擔憂性症狀」，同樣的 ST coving 與 J 點抬高就可能代表急性心臟事件——但在無症狀者，嚴重長期高血壓的 marked LVH 即可產生這類 ST-T 變化。
觸類旁通：凡是 baseline 即有顯著電壓與 strain 的情況（LVH、LBBB、左心室 aneurysm），右胸或前壁的「ST 抬高」都須先以形態與比例、再以臨床症狀與舊片/echo 對照，避免把慢性的 secondary repolarization change 誤判為急性阻塞。
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病程結果急診醫師沒被電腦判讀誤導，安排 serial troponin。第一次 troponin 偵測不到，但 3 小時後 troponin I 升到 0.08 ng/ml（99 百分位 0.01），病人此時已無症狀，repeat ECG 顯示下壁 ST 抬高基本消退、aVL 的 ST depression 也消失，證實初始圖上的是動態（dynamic）缺血徵象。第三次 troponin I 達 0.27 ng/ml（較第二次三倍上升），確診 acute MI。心導管未見 RCA／LAD／circumflex 明顯阻塞、找不到 culprit lesion（符合短暫阻塞後自發再灌流的圖像），處置為 DAPT（aspirin＋P2Y12 抑制劑）。Smith 評論這是 lead III 的 T 波「看似 reperfusion T 波」但其實在疼痛時就存在、之後 true normalize（非 pseudonormalization）的少見案例，且不尋常地伴隨 troponin 陽性。
觸類旁通：下壁導程往往 QRS 電壓偏低，所以判讀時要看「相對比例」而非絕對毫米數——例如 aVF 的 ST 抬高若達 R 波高度的三分之一，即使絕對值很小也十分可觀；同時務必把 aVL 當成下壁缺血的鏡像導程一併檢視。
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病程結果儘管 paramedic 質疑（『比較 J-point 後無顯著 STE/STD，QRS 因 RBBB 而延長』），且最終 cardiology 判讀也是 RBBB 無缺血，但因院前與 ED 電腦皆讀 STEMI，急診醫師仍啟動 cath lab：冠脈正常、serial troponin 正常（false positive activation）。CXR 顯示左肺基底 atelectasis vs consolidation，被當肺炎給抗生素出院。10 天後病人因 pleuritic 胸痛惡化回診，CT chest 證實左側肺栓塞與一處先前被誤認為肺炎的 pulmonary infarct。Grauer 補充本圖有多導程 PR depression（與 clinically silent PE 相關）與 hyperacute-looking T 波，可能也是被漏掉 PE 的表現。Queen of Hearts 對此圖判為高信心 Not OMI。
觸類旁通：STEMI 範式的 false positive 不只浪費 cath，更會錯失其他致命診斷（如此案的 PE）。面對胸痛＋RBBB，應把『QRS 後測 ST、查 aVL reciprocal、評估 PE 前測機率』三步驟內建成反射，避免被電腦演算法的 STEMI 標籤牽著走。
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病程結果病人在 ED 因繁忙延誤（triage 後約 1 小時才 roomed，期間另一位 STEMI 病人佔用 cath lab）。第一個 troponin I 回報 1.0、後續 ECG（T+70、T+100）仍演化。Smith 隔床醫師最終 activate cath lab，但本院心臟科仍說「That's not a STEMI」且 cath lab 至少還要 90 分鐘。unit coordinator 5 分鐘內找到鄰院願意接的心臟科醫師，緊急轉送後攝影發現 100% thrombotic distal LAD/D1 並置放支架，該院 troponin I >50（已達儀器上限）。
觸類旁通：面對「Cards says not a STEMI」但臨床高度懷疑時，hyperacute T wave、aVL STE 配對下壁 reciprocal、以及不成比例的 ST-T，都是診斷 OMI 的關鍵；troponin 動態上升可作為佐證，但不應等到 ECG「達標」才行動。
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病程結果病人到院即失去脈搏；因體型無法取得有效 TTE，慌亂中雖被 defibrillate，但多數人同意實際上從未有 VF。此案特別令人困惑，因為 CPR 異常有效：脈搏佳、O2 飽和佳、動脈線波形佳、EtCO2 不低——而 PE 的 CPR 通常因肺血管阻塞而效果不彰。後續放置 TEE 也未顯示特別擴大的 RV。即便給了 100 mg tPA，仍無法復甦。Smith 引用一個 1246 例心臟驟停的系列，其中 60 例源自 PE，只有 3 例為 VF；相對地，ACS 引起的驟停初始節律絕大多數是可電擊、且多為 VF。
觸類旁通：面對「STE 看似 STEMI」的病人，務必把心率與床邊超音波（LV/RV 功能、容積）一起納入判讀——一個心率異常快、STE 在右胸前導程、又以非 VF 方式驟停的病人，要主動把 massive PE 推到鑑別最前面。
", "related": [ { "title": "又一張在 triage 被漏掉的致命 ECG——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "一名 40 多歲女性，急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ] }, { "id": "smith-1451", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-do-you-think-of-this-ventricular/", "tags": [ "WPW", "心律判讀", "鑑別診斷", "Smith ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/11/ed1.png", "stem": "一位 50 多歲女性，過去病史包括心衰竭、中風、心房顫動（服用 Eliquis）、肺癌緩解期與 CKD，因咳嗽與呼吸喘至急診。檢傷時這張 12-lead ECG 被判讀為「ventricular bigeminy（心室二聯律）」。但仔細看會發現每一個 QRS 前都有 P 波。請問這張 ECG 寬 QRS 的成因最可能是什麼？", "options": [ "間歇性 WPW preexcitation（經 accessory pathway 傳導，與正常 AV 傳導交替）", "心室二聯律（ventricular bigeminy），每隔一拍出現一個 PVC", "左束支傳導阻滯（LBBB），造成 QRS 增寬與繼發性 ST-T 變化", "高血鉀造成 QRS 增寬與傳導減慢" ], "answer": 0, "explain": "判讀初看像 ventricular bigeminy，但關鍵在於每個寬 QRS 前都有 P 波，這在真正的 PVC 不會出現。放大單一心跳可見明確的 P 波、縮短的 PR interval 與 R 波上升支的 slurring（delta wave），這正是 accessory pathway 預先激化（preexcitation）的標誌。整張 ECG 呈現經 AV node 與 accessory pathway 交替傳導的型態，文中稱之為 Wolf-Parkinson-White Alternans。在第二段長條 lead II 比對中，WPW beat 有 P 波加 slurred upstroke 與短 PR，而真正的 PVC 則沒有 P 波、上升支較陡且無 delta wave，兩者 T 波方向也不同，可清楚區分。
病程結果病人最終診斷為輕度 CHF 急性發作，對靜脈注射 furosemide 利尿反應良好，全程未需氧氣、未發生 tachydysrhythmia。她被告知存在先前未診斷的 accessory pathway；因本身已植入 ICD，最後出院並建議回診心臟科追蹤。Ken Grauer 補充指出，因合併竇性心律不整且 P 波振幅小，使判讀更困難；conducted-with-preexcitation 的心跳（beats #6、#8）有 on-time P 波、短 PR 與 delta wave，而 PVC（beat #9）出現得比預期早且前面沒有 on-time P 波。
觸類旁通：同一張「寬 QRS 規律出現」的 ECG，鑑別診斷涵蓋 PVC、aberrancy、preexcitation 與電解質異常；養成「先看 QRS 前有沒有 on-time P 波、PR 長短與起始 slurring」的反射，能避免把 WPW 誤當心室異位，也提醒一旦合併 AF 的 WPW 在治療上需特別謹慎。
", "related": [ { "title": "新發心衰竭合併頻繁長時間 SVT，這是什麼？如何處置？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-onset-heart-failure-and-frequent/" }, { "title": "是 VT 還是 SVT 合併 aberrancy？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-it-vt-or-svt-with-aberrancy/" } ] }, { "id": "smith-800", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/there-is-nothing-subtle-about-this-ecg/", "tags": [ "proximal LAD occlusion", "terminal QRS distortion", "Smith formula", "subtle OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/01/Missed-STEMI-from-former-resident.png", "stem": "一位 40 多歲男性有 stuttering chest pain。心電圖前壁出現高聳的 anterior T-wave（T-wave towers over the R-wave），V2、V3 的 QRS 很小、S-wave 特別小，幾乎（但不完全）達到 terminal QRS distortion 的定義。ST elevation 並未達 STEMI criteria。電腦判讀為 benign early repolarization。Smith 對這張 presenting ECG 的回應是「No! Activate!」，其判讀為何？", "options": [ "benign early repolarization；ST elevation 未達 STEMI criteria 故可觀察", "proximal LAD occlusion；雖未達 STEMI criteria，但巨大 T-wave 與極小 QRS 高度提示 OMI", "hyperkalemia 造成的高聳對稱 T-wave，應先校正血鉀", "正常變異性 STE，前壁高 T-wave 屬年輕男性常見表現，追蹤即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 看到 巨大的前壁 T-wave（T-wave towers over the R-wave），加上 很小的 QRS、特別小的 S-waves，這在 V2、V3 幾乎達到 terminal QRS distortion 的定義（他形容為 「forme fruste」of terminal QRS distortion，即不完全／減弱的表現）。他指出 ST elevation 並未達 STEMI criteria——這在 LAD occlusion 很常見——但對他而言這是「obvious LAD occlusion」。代入 formula 進一步佐證：3-variable = 30.7（遠高於 cutpoint 23.4）、4-variable = 23.8（遠高於 18.2）；即使把 QTc 當成只有 400 ms，3-variable 仍為 23.49、4-variable 為 20.154，皆 diagnostic of LAD occlusion。
病程結果這張 ECG 一開始 未被認出異常，是 reader 在醫師工作站發現；電腦判為 benign early repol，treating physician 也沒注意到。reader activate cath lab，另一位他很敬重的醫師看了也以為是 early repol。最終 outcome 為 proximal LAD occlusion。Smith 藉此說明這正是他發展 formula 來區分 normal STE 與 subtle LAD occlusion 的原因。
觸類旁通：未達 STEMI criteria 不等於沒有 occlusion。看到「T-wave 凌駕 R-wave＋QRS／S-wave 異常小（近 terminal QRS distortion）」的前壁型態，即使電腦喊 early repol，也要用 Smith formula 量化、必要時直接 activate——這就是 subtle LAD occlusion 從漏診中被救回的核心思路。
", "related": [ { "title": "略為高聳的 T-wave，是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/peaked-t-waves-what-is-it/" }, { "title": "Queen（若看到 OMI）總會問：「臨床上是否懷疑 acute coronary syndrome？」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-queen-always-asks-if-she-sees-omi/" } ] }, { "id": "smith-1638", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-there-omi-and-what-is-rhythm/", "tags": [ "OMI", "近端LAD", "Precordial Swirl", "Septal OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/03/Untitled.png", "stem": "50 多歲男性，有高血壓、高血脂與 30 包年吸菸史，突發劇烈胸痛合併冒冷汗 1 小時來診。心電圖在 V1 可見 concordant STE，外側胸導程（V4-V6、I、aVL）則有 reciprocal ST depression，而前胸導程並無明顯整片的 anterior STE。竇性心搏過緩並夾雜競爭性的交界性（junctional）逸搏節律。下列何者最能解釋這張 ECG，並決定後續處置？", "options": [ "急性心包炎（pericarditis）造成的廣泛 ST 變化，可先觀察並抽 troponin 追蹤", "RBBB 本身造成的次發性 ST-T 變化，屬良性、無需活化導管室", "近端 LAD 阻塞、波及 septal perforator 的 septal OMI（precordial swirl 徵象），應立即啟動心導管", "下壁 OMI 合併後壁延伸，reciprocal STD 出現在外側導程" ], "answer": 2, "explain": "判讀Dr. Smith 在無臨床背景下看片即指出「Could very well be a septal OMI」，關鍵是 precordial swirl sign：當 LAD 阻塞位於或近端於主要 septal perforator 時，造成顯著間隔缺血，使 ST 向量被拉向右側，導致 STE 在右胸導程（此例 V1 出現 concordant STE）最明顯，並在外側胸導程（V4-V6、I、aVL）出現 reciprocal ST depression，而非整片明顯的前壁 STE。下壁 II 也見 reciprocal depression。竇性心搏過緩夾雜交界性逸搏（isorhythmic dissociation）使缺血較難判讀，但並非不可能。
病程結果急診醫師立即活化導管室。冠脈攝影（AP cranial / RAO caudal）顯示 LAD 內有 round filling defect 的血栓，波及 septal perforator 起始處（故有 swirl），呈 subtotal occlusion，植入 LAD 支架後 septal 分支被「jailing」。雖到院極快（presenting cTnI 測不到）且快速再灌流，peak cTnI 仍高達 48.4 ng/mL（Smith 指出多數 STEMI peak cTnI >10，大型 STEMI 約 30-80）；所幸前壁心肌獲救，EF 正常、無心衰。臨床上被記為 STEMI，但其實不符 STEMI criteria，依定義應為 NSTEMI。
觸類旁通：看到 V1（或右胸導程）STE 伴外側胸導程 reciprocal STD，而前壁卻沒有大片 STE 時，要主動聯想 proximal LAD/septal OMI，別被「沒到 STEMI 標準」綁住處置。
", "related": [ { "title": "如果把這張 ECG 的 RBBB 拿掉，你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "60 歲男性的「癲癇發作」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/" } ] }, { "id": "smith-1022", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-mi-pain-onset-24-48-hours-ago/", "tags": [ "subacute STEMI", "infero-posterior MI", "cath lab 指徵", "persistent ST 抬高" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/07/subacuteinfpost1.png", "stem": "一位 60 多歲有 HTN、DM、高血脂的男性，胸痛始於就診前 48 小時、間歇性、伴冒汗，但到院時已無胸痛。triage ECG 顯示下壁 ST 抬高、aVL 與 I 有 reciprocal ST 壓低、V2-V4 有 ST 壓低，且下壁有深 QS-waves、V1-V3 有高 R-waves。初始 troponin I 為 11.0 ng/mL。雖然症狀已緩解、且距發病已 48 小時，依 Dr. Smith 的處置原則，這位病人應該怎麼做？", "options": [ "因症狀已緩解，可改為門診 outpatient stress test 評估即可", "因距發病已超過 12 小時，emergent PCI 已無益處，僅給藥物治療", "因已無症狀、屬 subacute，可延後到隔天再做 angiogram", "因有 persistent ST elevation，應立即 emergent angiogram／PCI" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張 ECG 為subacute infero-posterior STEMI：下壁 ST 抬高、aVL 與 I 出現 reciprocal ST 壓低、V2-V4 ST 壓低（＝posterior 的鏡像），加上下壁深 QS-waves 與 V1-V3 高 R-waves（即從前壁導程看到的後壁 Q-wave），與「48 小時胸痛、已完成梗塞」的病史完美吻合。初始 troponin I 11.0 ng/mL 是 subacute STEMI 的典型表現。儘管到院時無症狀，仍有顯著且持續的 ST 抬高（persistent ST elevation），依 Smith 的法則即構成 emergent angiogram／PCI 的指徵。
病程結果cath lab 雖在症狀緩解下仍被啟動。Angiogram 發現兩處 co-culprits：mid RCA 99% 狹窄合併 ostial／proximal RPDA 90%，以及 distal LCX 與 OM2 99% 狹窄，皆已打通並 stent。打通後 troponin 大幅上升（被困住的 troponin 釋出）、PCI 後 ST 抬高逐步減少，回溯支持當初 emergent 是對的。Echo 顯示 LVEF 35-40%、下壁與下側壁（及 apical）區域功能異常；因有 Q-wave 與高 R-wave（提示完成性透壁梗塞），此功能損傷多半永久。住院期間未出現明顯心衰，開始使用 ACE inhibitor。Smith 引用 Schomig et al.（JAMA 2005）：12-48 小時、無持續症狀但有 persistent STE 者，emergent PCI 可顯著縮小梗塞體積（8% vs. 13%）。
觸類旁通：面對「發病已超過數小時、現在不痛」的 subacute STEMI，別只用發病時間決定要不要 emergent cath；改用「現在還痛嗎？ST 還抬著嗎？有沒有不穩定？」三問——任一為是就送 cath lab。
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病程結果因 STD 最大於 V3-V4 屬 STEMI-equivalent，團隊啟動 cath lab（依 ACCESS trial，STEMI-equivalent 不該被隨機分派、應直接緊急攝影）。攝影顯示左主幹 70%、LAD 70%、LCx 近端 100%、RCA 中段 100% 等三條血管慢性病變，但無急性 culprit，故未介入。Post-cath ECG 出現下壁 Q 波與 reperfusion T 波、以及大的前胸 T 波（posterior reperfusion T waves），超音波證實 infero-posterior MI（下側壁/基底下壁 akinesis）。Smith 結論：這是原發性 VF，並非 ACS，而是低血流在嚴重固定狹窄下造成的缺血（type II），後壁因仰賴 RCA 側枝灌注、低血流時供血不足。
觸類旁通：ROSC 後的 ST/T 異常需放回臨床脈絡判讀——低血流狀態在固定狹窄背景下可造成 type II 的缺血型 ECG，未必代表急性血栓性閉塞；唯有結合攝影、超音波與序列 ECG 才能區分 OMI 與供需失衡，避免回顧性地過度詮釋。
", "related": [ { "title": "你必須在臨床脈絡下判讀心電圖", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌注還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-228", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chronic-right-ventricular-hypertrophy/", "tags": [ "RVH", "右心室肥厚", "鑑別診斷", "慢性低血氧" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/10/RVhypertrophy.png", "stem": "一名中年、肥胖、不會說英語的男性走進急診，主訴呼吸喘與下肢水腫，room air SpO2 僅 59%、收縮壓 170 多。Bedside echo 看到一個很大的 right ventricle (RV) 合併 LVH，鑑別包含『急性右心室壓力負荷（如 PE）』與『慢性 RVH』。隨即記錄的 12-lead ECG 顯示 lead I 有大 S-wave、V1 有非常高的 R-wave。依此 ECG，下列何者最能說明這張心電圖所提供的關鍵訊息？", "options": [ "ECG 形態提示 acute right heart strain（如急性 PE 造成的右心壓力負荷），應傾向抗凝與溶栓方向處置", "lead I 大 S-wave 加上 V1 高 R-wave 是 RV hypertrophy 的證據，指向慢性病程而非急性右心壓力負荷", "ECG 呈現 inferior 與 anterior 導程的 dynamic ST elevation，符合 acute OMI 而非單純結構性變化", "ECG 大致正常，無法區分急慢性，必須等高品質含 Definity contrast 的 echo 才能下診斷" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 直接點出心電圖上有 large S-wave in lead I 與 very large R-wave in V1，他寫道這 diagnostic of RV hypertrophy, not of acute right heart strain。也就是說，這張 ECG 的形態屬於慢性 RVH 的型態，而不是急性右心壓力負荷（acute right heart strain，例如急性 PE）會看到的變化。據此 Smith 推論此病人是慢性低血氧，才能在 SpO2 只有 59% 下仍未陷入嚴重 distress。
病程結果上 BiPAP 配 100% O2 後 SpO2 升到 97%，提示若有右到左分流也不會太大。後續抽血 hemoglobin 20 g/dl 證實慢性低血氧、total CO2 33 與 venous pCO2 66 證實慢性高碳酸血症。下肢 bedside ultrasound 排除 DVT，rapid d-dimer 只有極輕度上升，有效排除 PE。經 nitroglycerine（達 200 mcg/min）將收縮壓降至 130 並給 furosemide 後病人明顯改善。最終診斷為先前未診斷的先天性心臟缺損合併右到左分流的 Eisenmenger’s syndrome，並併發急性心衰竭。Smith 強調 ECG 把治療導向左心衰竭（nitroglycerine），這在若是 PE 時反而可能危險。
觸類旁通：面對 echo 看到大 RV 時，不要急著鎖定急性 PE。先用 12-lead 形態（lead I S-wave、V1 R-wave、是否有慢性高碳酸/紅血球增多等旁證）判斷是慢性結構性變化還是急性壓力負荷，能避免把慢性病人推向錯誤而危險的治療路徑。
", "related": [ { "title": "噁心嘔吐：這張 ECG 藏了大量資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "急診暈厥的評估：H&P 之後，ECG 是每位病人唯一必做的檢查", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ed-syncope-workup-after-h-and-p-ecg-is/" } ] }, { "id": "smith-781", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-with-elevated/", "tags": [ "early repol", "T/ST ratio", "myopericarditis", "anterior STE" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/11/Chest-pain-955.png", "stem": "21 歲男性胸痛 3 天，1.5 週前曾有咽炎（pharyngitis）。轉院前被判為 STEMI。心電圖 V2-V5 有 ST elevation 且達 anterior STEMI 「criteria」（V3、V4 在 J-point 處 STE 超過 3 mm），但 J-point 雖明顯抬高，T-wave 卻不高（T/ST ratio 偏低）。3-variable formula = 24.56（>23.4），4-variable formula = 12.96（偏低）。病人很舒服且有 tachycardia。Smith 對這張 presenting ECG 最可能的判讀為何？", "options": [ "急性 proximal LAD occlusion，formula 已達 LAD occlusion cutoff，應立即 activate cath lab", "前壁導程出現 Wellens' pattern A（biphasic up-down T-wave），代表 LAD critical stenosis 再灌流", "並非 STEMI／LAD occlusion，屬 early repolarization（且須考慮 myo-pericarditis）", "hyperkalemia 造成的高聳 T-wave，須先處理高血鉀" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 看的是 T/ST ratio：V3、V4 的 J-point 明顯抬高（>3 mm STE），但 T-wave 並不高，形成 very low T/ST ratio。他指出這種「ST 比 T 還突出」的形態對 early repol 與 LAD occlusion 都不典型，反而提示 myo-pericarditis，但整體仍判為 early repol、不是 STEMI。他另補充 tachycardia 不符合 anterior MI（除非 cardiogenic shock）。formula 是用來區分 early repol 與 LAD occlusion，不能用來分辨其他 STE 病因，所以 3-variable 雖然 >23.4 也不代表就是 LAD occlusion。
病程結果急診醫師做 bedside echo，心臟 hyperdynamic、無 heart failure、各 wall 都正常；會談 interventionalist 也認為是 early repol。45 分鐘後重做 ECG，ST elevation 已減少。第一支 troponin I 為 4 ng/mL，cardiology 建議觀察，收住院做 formal echo 與 serial troponin。病人始終舒適，未做 angiogram，但 echo 無 wall motion abnormality，可 rule out STEMI。Smith 強調：anterior MI 不會有 hyperdynamic、ejection fraction 極佳的心功能。
觸類旁通：遇到「達 STEMI criteria 但臨床不像」的前壁 STE，先看 T/ST ratio 與心率，再用 bedside echo 看 wall motion，把心電圖數據和臨床、影像三方對照，能避免把 myo-pericarditis 或 early repol 誤當 LAD occlusion。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic 心電圖本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "一名 12 歲孩童的 Wide Complex Tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1177", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/young-man-with-heart-rate-of-257-what/", "tags": [ "SVT", "WPW", "wide complex tachycardia", "adenosine" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/09/WCT-257-SVT-w-RBBB-LPFB.png", "stem": "一名 30 多歲、平時健康但有大量飲酒史的男性，因輕微外傷就診時被發現心跳極快。他承認偶有心悸。血壓正常（109/83），意識清楚、血行動力學穩定。12-lead 顯示一個規則的 wide complex tachycardia，心室率約 257，呈 RBBB 加 LPFB（右軸偏移）morphology，看不到明確的心房活動。給予 adenosine 後轉為竇性心律，但短時間內又恢復為心搏過速。對此 WCT 最可能的診斷為何？", "options": [ "Idiopathic fascicular VT（左後分支起源），首選 verapamil 治療", "RV outflow tract VT，呈現 inferior axis 並對 adenosine 有反應", "急性心肌缺血引起的 ischemic monomorphic VT，應避免使用 adenosine/verapamil", "SVT with aberrancy（AVNRT 或經由 concealed accessory pathway 的 orthodromic AVRT）" ], "answer": 3, "explain": "判讀這是一個規則的 wide complex tachycardia，rate 257，呈 RBBB + LPFB（右軸）morphology、無明確心房活動。最關鍵的鑑別依據是：給 adenosine 後轉為竇性心律，這幾乎可確定為 SVT with aberrancy，即 AVNRT 或經由旁路逆傳的 orthodromic AVRT。Ken Grauer 另指出此例 V3、V4、V5 有 electrical alternans（R 波振幅 every-other-beat 變化），提示 reentry 機轉並支持有參與的 accessory pathway。後續患者在 EP study 確認為 concealed posteroseptal pathway（WPW without delta waves）並接受 ablation。
病程結果患者穩定，先給 adenosine 轉竇律後又 revert。Smith 強調：若 adenosine 轉複後又復發，再單純重複 adenosine 或電擊都無意義（adenosine 半衰期極短），須加上較長效藥物。本例之後 adenosine、cardioversion 多次都轉複後又 revert，最終給 magnesium + procainamide 才維持竇律。病史回溯顯示他多年來每年約 2 次陣發性心悸，常被當成 panic attack。EP study 證實 SVT，僅一條旁路可被 ablate（另一條位於 CS 深處無法消融），但消融後無法再誘發 SVT；echo 正常、無 Ebstein anomaly。
觸類旁通：面對任何不明病因的規則 narrow 或 wide tachycardia，養成主動「找 electrical alternans」的習慣——它常被忽略，但能提示 reentry 機轉、進而指向旁路參與，對選擇治療策略很有幫助。
", "related": [ { "title": "12 歲孩童的 Wide Complex Tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "一名中年男性的非目擊性心臟驟停", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ] }, { "id": "smith-1616", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-computer-normal-ecg/", "tags": [ "電腦判讀正常陷阱", "下後壁 OMI", "aVL 鏡像 ST 壓低", "STEMI(-)OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/01/1.png", "stem": "一名 55 歲男性，十年前有『NSTEMI』併 RCA 支架病史，因 2 小時的勞動性胸痛來急診，生命徵象正常。triage ECG 被 Marquette 12 SL 電腦判讀為『normal』，並經過 over-reading 心臟科醫師確認為正常。但細看可見 aVL 有 ST 壓低、且為 down-up 型 T 波，下側壁有細微 ST 抬高與飽滿 T 波，V2 ST 段平直。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "下壁（合併後壁）OMI：aVL 的 ST 壓低與 down-up T 波為下壁 ST 抬高的鏡像變化", "電腦與心臟科都判讀正常，屬正常 ECG，可在候診區等待、不需醫師中斷判讀", "陳舊下壁 MI 併持續 ST 抬高（下壁 aneurysm）造成的殘留變化，非急性事件", "早期再極化（early repolarization）造成的良性下側壁 ST 抬高" ], "answer": 0, "explain": "判讀儘管電腦（Marquette 12 SL）與 over-reading 心臟科醫師都判『normal』，McLaren 與 Smith 指出真正突出的是 aVL 的 ST 壓低，它是下壁細微 ST 抬高與飽滿 T 波的鏡像（reciprocal）變化；aVL 還有 down-up 型 T 波，使 aVL 更具診斷性。再加上下壁 Q 波與 V2 平直的 ST 段（可能後壁延伸），這診斷為下壁 OMI。對照患者的 baseline ECG，可見下壁 ST 段變直、T 波曲線下面積增加、aVL 新出現 ST 壓低（對下壁 OMI 高敏感）、V2 ST 段平直化，證實為急性下後壁 OMI。
病程結果但因被標為『normal』，患者繼續在候診區等待。兩小時後第一個 troponin I 回到 450 ng/L（男性正常 <26）才被叫進診間，此時胸痛已自行緩解，再做的 ECG 也被判正常——對照顯示下壁 T 波消退、aVL 的 ST 壓低消失、V2 ST 段不再平直，證實先前那張（有痛時）為下後壁 OMI、現在（無痛）為再灌流。所幸患者在等待心導管期間未再阻塞。冠狀動脈攝影發現90% RCA 支架內血栓，peak troponin 12,000 ng/L（可觀的梗塞），echo 顯示新的下壁低動。出院 ECG 呈現下壁 Q 波與明顯的下後壁再灌流 T 波倒置。儘管 ECG 上看得到冠狀動脈阻塞，最終診斷卻仍被標為『NSTEMI』。
觸類旁通：『電腦正常』與『達不達 STEMI 毫米標準』都不是病人的真實 outcome。把判讀目標從『有沒有 STEMI』轉為『有沒有需要緊急再灌流的 OMI（含 STEMI 陰性者）』，並善用 baseline 對照與 aVL 鏡像變化，才能在候診區攔下這類細微的致命阻塞。
", "related": [ { "title": "『NSTEMI』還是再灌流的 OMI？哪一條血管才是元凶？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" }, { "title": "令人擔憂的胸痛與下壁 ST 抬高", "url": "https://drsmithsecgblog.com/worrisome-chest-pain-and-inferior-st-elevation/" } ] }, { "id": "smith-1109", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-with-chest-pain-could/", "tags": [ "subtle OMI", "hyperacute T-wave", "RCA OMI", "心室顫動" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/03/emscropped2.png", "stem": "一名 60 多歲高血壓、AF 病史男性，胸痛約 1 小時、轉送途中開始緩解，triage 心率 49 bpm。EMS ECG 為 sinus bradycardia，下壁導程（III、aVF）T 波相對於矮小的 QRS 顯得又胖又寬，aVL 有不對稱的 T 波倒置；皆未達 STEMI criteria。對照舊 ECG（atrial flutter）證實下壁 T 波確實放大。此案最正確的判讀與後續關鍵教訓為何？", "options": [ "這是 benign early repolarization 合併迷走神經張力過高造成的 sinus bradycardia，無須積極處置", "這是 subtle inferior OMI（hyperacute T-waves），culprit 為 RCA；因未及時送 cath，病人後續發生 VF arrest", "這是 Wellens syndrome（LAD 再灌流的 biphasic／倒置 T 波），屬亞急性、可擇期 cath", "這是 hyperkalemia 造成的 peaked T-waves 與 bradycardia，給予鈣劑與降鉀治療即可" ], "answer": 1, "explain": "判讀下壁導程（III、aVF）的 T 波相對於矮小、正常的 QRS 顯得又胖又寬，這正是 hyperacute T-waves 的核心概念——T 波是否 hyperacute 要看它與 QRS 的比例，小電壓的 ECG 其絕對振幅小的 T 波也可能完全診斷為 hyperacute。aVL 出現不適當的 T 波倒置（與下壁 hyperacute T 波呈 mirror-image）佐證了下壁的變化。對照舊 ECG（atrial flutter）證實下壁 T 波在 baseline 沒這麼大、aVL baseline 為直立——確認這是真正的 subtle inferior OMI，且 RCA 供應 SA/AV node，故合併 sinus bradycardia。重點是這位病人從未達 STEMI criteria。
病程結果到院重複 ECG 顯示 hyperacute T 波消退（與胸痛減輕一致，代表自發再灌流）。心臟科未認知到這是不穩定的間歇性 OMI，建議僅給 heparin、暫不緊急 cath。初次 troponin 因 contemporary troponin T 需 4-6 小時才上升而呈陰性。隨後病人突然VF arrest，電擊成功、意識立即恢復。再次 ECG 顯示前側壁（V3-V6）也受影響。Cath 發現 mid-RCA 病灶（報告載 95-99%）、TIMI 2 flow，PCI 結果良好；另有非急性的 LAD 75%、D1 70% 病灶。Smith 團隊指出：若此案能及早被認定為 OMI 並立即送 cath，很可能可避免這次心臟驟停並保留心肌。
觸類旁通：OMI paradigm 的核心是「冠狀動脈急性 occlusion」而非「ST 高度達標」；面對胸痛病人，要訓練自己抓 hyperacute T 波、reciprocal change 等 subtle 線索，並對自發再灌流（症狀與 ECG 同步好轉）的「假性穩定」保持警覺——不穩定病灶隨時可能再 occlude。
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病程結果儘管懷疑為 mimic，因 pretest probability 高、且漏掉 RBBB+LAFB 下的 LAD OMI 後果太可怕、無法可靠排除，團隊仍 啟動了 cath lab。結果 angiogram 為陰性、所有 troponin 皆 undetectable——確為 STEMI/OMI mimic。Smith 引用尚待發表的資料指出，使用 Queen of Hearts 可把 false positive ECG 從 45% 降到 10%。Grauer 補充：本例 RBBB 在 V1 的 ST-T 確實與終末 QRS 反向（適當），但 V2（甚至 V3）也應反向，卻見 subtle-but-real 的 ST coving/elevation，加上 5 個其他導程的 J 點 STE，雖最終陰性，但在新發胸痛的老年 + 雙束支阻滯下，prompt cath 仍屬正當——寧可導管，也不要漏掉可能致命的 LAD OMI；若有舊片可比對，或許可避免這次導管。
觸類旁通：「決策正確」不等於「結果陽性」。當 ECG 介於 OMI 與 mimic 之間、AI 與專家都低信心又無舊片時，臨床機率與漏診後果共同決定處置——RBBB+LAFB 的致命潛能，足以正當化一次最終陰性的導管。
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病程結果連續 ECG 記錄了血栓擴展的整個過程：起初 5-14 分鐘 precordial ST depression 略減、下壁 ST depression 反而增加；到 17 分鐘 V2 與 aVL 出現新的 ST 抬高、下壁 reciprocal 壓低更明顯（典型 midanterolateral MI、指向第一對角支）；19 分鐘 QRS 變寬並出現新的 left anterior fascicular block、胸前大量 ST 抬高，已是診斷性的 LAD 阻塞。Smith 解釋這代表 LAD 內血栓由原本「阻塞到造成 subendocardial ischemia 的程度」進一步擴展到完全阻塞 LAD（全層 subepicardial 缺血／STEMI）。病人送心導管，發現LAD 近端血栓性阻塞。
觸類旁通：同一條 LAD 內血栓可在數十分鐘內由「次全阻塞造成 subendocardial ischemia」演變成「完全阻塞造成 STEMI」，這也是為何看到 aVL hyperacute T 或瀰漫性 ST depression 時，連續 ECG 與密切監測比單張判讀更能捕捉到動態惡化。
", "related": [ { "title": "判讀 ECG 必須結合臨床情境", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是已再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-90", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-sob-anterior-t-wave/", "tags": [ "Pulmonary embolism", "T-wave inversion", "Wellens' 鑑別", "lead III" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/03/CPandSOBwithAnteriorTinversionandpositivetrop.jpg", "stem": "38 歲男性，活動相關胸痛已 4 天、就診當天加劇並合併 SOB；有腎衰竭與腎移植病史，近期與 CMV 感染奮戰，理學檢查無異常。ECG 顯示竇性心律約 100 次/分（比一般 ACS 偏快），V1-V3 有 T-wave inversion，lead III 也有部分倒置。初始 troponin I 0.22 ng/ml（陽性）、NT-proBNP 3200（升高）。最可能的診斷為何？", "options": [ "Pulmonary embolism（PE）：precordial T inversion 合併 lead III（與 V1）T inversion、心搏偏快高度指向 PE", "典型 Wellens' syndrome，代表近端 LAD 次全阻塞、屬即將大範圍 MI 的警訊", "前壁 NSTEMI，應以 heparin 收治並安排冠狀動脈攝影", "心包炎（pericarditis）合併瀰漫性復極化變化，troponin 輕度升高與胸膜性胸痛可解釋" ], "answer": 0, "explain": "判讀ECG 為竇性心律約 100 次/分（Smith 指出比 ACS 一般更快），V1-V3 有 T-wave inversion，且 lead III 也有倒置。Smith 引用 Kosuge 等人研究：當 precordial leads T 倒置時，若 lead III 與 V1 也倒置，則 PE 遠比 ACS 可能。同時他指出此圖「就是不像 Wellens'」，因為缺乏 Wellens' 的典型形態。綜合 tachycardia 與 lead III／V1 的 T inversion，最可能為 pulmonary embolism。
病程結果病人最初被診斷為 NSTEMI、以 heparin 收治住院。之後心臟超音波顯示 LV 功能 hyperdynamic（EF 80%）且右心室擴大。最終以 CT 確診雙側 pulmonary emboli。Smith 強調 troponin 在此無鑑別力——因為不論 ACS 或 PE，只要出現 T-wave inversion，troponin 多會陽性；簡單的急診醫師床邊超音波即可早期指向 RV 擴大、確認此診斷。
觸類旁通：面對「前壁 T-wave inversion」別只想 Wellens'／NSTEMI，先掃一眼 lead III 與 V1、再看心率與右心，能把 PE 從 ACS 的鑑別中精準分流出來。
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病程結果聯絡心臟科後，初次 troponin 為 9,800 ng/L（符合 subacute MI），以 Non-OMI（開放動脈的 Non-STEMI）治療，serial troponin 下降。隔天晨間 ECG 中 V3 的 ST depression 持續，V5-V6 出現新的 T-wave inversion，提示側壁 OMI reperfusion。Echo 顯示 basal inferolateral 與 inferior 節段 akinetic，為新的後壁 wall motion abnormality（先前 echo 正常）。第 3 天 angiogram 發現 distal 小血管（LPL1，直徑 < 1 mm）有 apparent filling defect、IC TNG 後 flow 改善，高度懷疑來自 atrial fibrillation 的 thromboembolic occlusion 或 plaque rupture，證實為後壁的 OMI。結論：確實有極小血管的 OMI，可能為 embolism，但已在 ECG 顯現，卻被誤歸因於 RBBB 與高電壓。
觸類旁通：此案的核心「在 BBB 中先界定 QRS 終點、再判 ST 偏移是否與該導程 terminal QRS deflection 適當 discordant」可直接延伸到 LBBB 的 Smith-modified Sgarbossa 與 posterior OMI 的後壁導程（V7-V9）佐證。
", "related": [ { "title": "12 歲孩童的寬複合心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "這個案例會在 STEMI/NSTEMI 典範下被標記為品質改善嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" } ] }, { "id": "smith-548", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-healthy-male-with-epigastric/", "tags": [ "瀰漫性ST壓低", "急性瓣膜衰竭", "心內膜炎", "心因性休克" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/08/STdepression.png", "stem": "一名年輕、過去健康、無病史的男性因上腹痛數天就診。外觀無不適，HR 107、BP 140/70、sats 98%、RR 20、體溫 36.7。理學檢查除輕度心搏過速外正常。醫師原本打算讓他出院，但因心搏過速而做了 ECG：竇性心搏過速、RV 傳導延遲（V1 出現 R' 波）、diffuse ST depression（瀰漫性 ST 段壓低）。後續他出現喉嚨痛、頭痛，Group A Strep 陽性，troponin I 0.454 ng/mL；給輸液後突然喘、發燒、呼吸衰竭被插管，CXR 顯示無心臟肥大的肺水腫，bedside echo 為 hyperdynamic（過度收縮）功能、無心肌收縮力下降。最可能的診斷為何？", "options": [ "急性病毒性心肌炎（acute viral myocarditis）導致左心室收縮功能不全與心因性肺水腫", "廣泛 demand ischemia 進展為三條血管的急性冠心症（ACS）導致急性 LV pump failure", "主動脈瓣感染性心內膜炎（aortic valve endocarditis）合併嚴重 aortic regurgitation 造成急性瓣膜性心衰竭", "大面積急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）造成右心衰竭與心因性休克" ], "answer": 2, "explain": "判讀這張 ECG 是 sinus tach 加上 RV conduction delay（V1 的 R' 波） 與 diffuse ST depression。Smith 在不知其他病史的情況下，僅憑 ECG 就直接判定 「This is ischemic ST depression. He is seriously ill.」——瀰漫性 ST 壓低代表心肌缺血、病人病情嚴重。關鍵在於即便外觀看似可出院，ECG 仍揭露了未被懷疑的嚴重心臟病理。
病程結果後續他出現喉嚨痛、頭痛，Group A Strep 陽性，troponin I 回報 0.454 ng/mL，一度被懷疑 myocarditis；輸液後病人突然嚴重 SOB、發燒、進展到呼吸衰竭被插管。CXR 顯示無心臟肥大的肺水腫，bedside echo 為 hyperdynamic（過度收縮）功能、無心肌功能障礙。在主動脈流出道影像可見一個非常不規則的 aortic valve（被圈起），但當下未被注意、也未做 Doppler。最終診斷為 aortic valve endocarditis 合併嚴重 aortic regurgitation，血液培養對一常見菌種陽性。
觸類旁通：當 echo 看到 hyperdynamic 卻合併肺水腫/休克時，要主動想到急性瓣膜病變（aortic regurgitation、acute mitral regurgitation，甚至外傷造成的 acute tricuspid insufficiency），並補做 Doppler 評估逆流，別因收縮功能看似良好就排除心衰竭。
", "related": [ { "title": "70 多歲女性胸痛案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-70s-with-chest-pain-2/" }, { "title": "廣泛 ST 壓低合併 aVR ST 抬高，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/extreme-widespread-st-depression-with/" } ] }, { "id": "smith-1486", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-30-something-with-chest-pain-and-sob/", "tags": [ "肺栓塞", "S1Q3T3", "RV strain", "Smith ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/03/Classic20PE20with20S1Q3T320and20TWI20V1-V320and20III.png", "stem": "一位 30 多歲、有糖尿病與高血壓病史的病人，因胸痛、呼吸喘與咳嗽就診。ECG 顯示 sinus tachycardia、S1Q3T3，並在 V1-V3 與 lead III 出現 T 波倒置。在急性呼吸困難的情境下，這張 ECG 最高機率的診斷是什麼？", "options": [ "前壁 Wellens syndrome（V1-V3 T 波倒置代表 LAD 重度狹窄）", "急性下壁心肌梗塞，lead III 的 Q 波與 T 波倒置為其表現", "急性前壁 NSTEMI／OMI，V1-V3 T 波倒置為缺血表現", "急性肺栓塞（PE），ECG 呈 S1Q3T3 加 sinus tachycardia 與 V1-V3 T 波倒置" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張 ECG 對肺栓塞（pulmonary embolism）相當經典，實際上也確為大型急性 PE。它是典型的 S1Q3T3，且合併 sinus tachycardia 與 V1-V3 的 T 波倒置，使整張 ECG 在急性呼吸困難病人身上對 PE 具高機率。前壁 T 波倒置雖可能是 Wellens，但 Smith 明確指出這不是 Wellens：因為 T 波倒置是發生在「疼痛當下」而非疼痛緩解之後（Wellens 是 angina 緩解後才出現 TWI 的症候群），而且這裡 TWI 的形態也不符合 ACS。文中引用 Marchik 等人的研究：S1Q3T3 的 +LR 為 3.7，V1-V4 倒置 T 波 +LR 3.7，tachycardia 1.8；S1Q3T3、precordial TWI V1-V4 與 tachycardia 為 PE 的獨立預測因子。
病程結果本文聚焦於 ECG 型態本身，重點在於把 PE 與 ACS 區分。Smith 引用 Kosuge 等人的研究：當 precordial 導程 T 波倒置時，若 lead III 與 V1 同時 T 波倒置，PE 遠比 ACS 可能——該研究中此型態在 ACS 病人僅 1%、在急性 PE 病人卻達 88%，對 PE 診斷的敏感度 88%、特異度 99%、PPV 97%、NPV 95%。Ken Grauer 補充：診斷急性 PE 沒有單一特異 ECG 表現，需在「對的臨床情境」下出現數個 PE 相關 ECG 線索（本案有 sinus tachycardia、完整三要素的 S1Q3T3 與 V1/V2 真正的 acute RV strain）。他也提醒 S1Q3T3 必須三個成分齊全才成立，且在無相符病史時既不敏感也不特異，並建議重做 ECG（V1、V2 有 artifact）以更清楚呈現 RV strain。
觸類旁通：在急性呼吸困難病人身上看到 anterior TWI，別只想到 Wellens；先問 TWI 是出現在疼痛當下還是緩解後，並檢查有無 S1Q3T3、sinus tachycardia 與 lead III／V1 同步倒置。ECG 對 PE 的價值在於「立即提示、促使 bedside echo 或 CT 確認」，而非單獨確診。
", "related": [ { "title": "又一張致命的檢傷 ECG 被漏看、候診病人未就診就離開：這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "一位 40 多歲女性因急性胸痛與呼吸喘就診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ] }, { "id": "smith-1119", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/60-something-with-wide-complex/", "tags": [ "VT", "wide complex tachycardia", "VT 定位", "ICD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/04/VT-180-ultimately-got-ICD.png", "stem": "一名有冠狀動脈疾病史的高齡女性，因胸痛、喘、低血壓由 EMS 送來，途中已試 adenosine x2 無效。ED ECG 為 regular wide complex tachycardia，QRS 呈 LBBB-type 形態（V1 有小 r 波接深 S 波），但 r 波偏寬、RS interval 接近 100 ms，下壁導程 QRS axis 為負、I 與 aVL 為正。ED 最初判讀為 LBBB／疑似 SVT。依 Smith 與後續 EP 結果，這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "這是 ventricular tachycardia，起源於右心室／inferoseptal 區；經電擊復律、EP study 確認後置放 ICD", "這是 SVT 併原有 LBBB aberrancy，給 adenosine 或鈣離子通道阻斷劑即可控制", "這是 antidromic AVRT（經 accessory pathway 順向傳導）造成的 regular wide SVT，須用 procainamide", "這是 hyperkalemia 造成的寬 QRS 心搏過速（sine-wave 前期），須立即給鈣劑穩定心肌" ], "answer": 0, "explain": "判讀這是一個 regular wide complex tachycardia。雖然 QRS 表面上像 LBBB（V1 小 r 波接深 S 波、I 與 V6 單相向上），但 Smith 指出這不是典型 LBBB：r 波偏寬、RS interval 接近 100 ms（典型 LBBB 的 r 波應窄、RS interval 不超過 60-70 ms），這種 atypical 形態強烈支持 ventricular tachycardia。LBBB-type 形態代表起源於右心室；又因下壁 QRS axis 全為負（遠離下壁）、I 與 aVL 為正（朝向 I、aVL），可推測起源點在右心室下部或下方與右側的中隔（inferoseptal）。對高齡、有心臟病的病人而言，無明確心房活動的 regular WCT 是 VT 的機率超過 90%。
病程結果EMS 已試 adenosine x2（安全、不禁忌），但如預期無效。病人在 ED 給予小劑量 etomidate 後電擊復律。復律後 ECG 為 sinus with RBBB，並有下壁 Q 波（提示舊下壁 MI）——下壁梗塞造成的疤痕正是 re-entrant VT 的好發來源。Angiogram 顯示嚴重冠狀動脈鈣化、遠端小血管病變，但無血管攝影上顯著的阻塞性病灶。Echo 顯示 inferior／inferoseptal 壁 akinetic、有 dense scar，EF 45-50%。EP study：無法誘發 SVT、無法誘發 LBBB aberrancy，因此確認為 VT，並置放 ICD。
觸類旁通：面對 regular WCT 不要先想「怎麼證明它是 SVT」，而要先「假設是 VT 並照此處置」；典型 LBBB／RBBB 形態的細節（r 波寬度、RS interval、起始向量）是區分 aberrancy 與 VT 的關鍵，當形態「不典型」時更要把 VT 放在首位。
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病程結果心臟科以「未達 STEMI criteria」為由暫不導管。initial troponin T 0.03 ng/L（>0.01 即異常）已升高；0407 cardiology fellow 的 bedside echo 顯示 apical septal/lateral/anterior/inferior 與 mid anteroseptal 多節段 hypo-到 akinesis。直到 84 分鐘後（0507）第二張 ECG 出現高達近 10 mm 的廣泛 STE、達 STEMI criteria，才於約 0530 送導管，發現 mid LAD 95% culprit，PCI 後 TIMI 3。troponin T 由 0.03 升至 2.62 ng/L 峰值。後續 echo EF 49%、心尖 dyskinetic 形成 aneurysm 並有 moderate apical LV thrombus。患者存活出院，但治療延誤 1.5 小時。
觸類旁通：同樣的「未達 STEMI criteria 卻已是阻塞」邏輯可延伸到 de Winter T waves、Wellens、後壁 OMI（V1–V3 STD 鏡像）等型態——它們都是 STEMI(-) OMI，重點都在「形態學」而非毫米數，且都需要把 ECG 放回臨床盛行率與症狀脈絡中判讀。
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病程結果患者被收為 primary PCI，到院時 ill-appearing、低血壓、四肢濕冷，直接送 cath lab。Angiogram：LMCA 90-99% osteal stenosis、LAD 近端 100% 阻塞、RCA 近端 100% 阻塞（由左側血管 retrograde filling）。LMCA 注射顯影後血壓驟降、循環崩潰，給 epinephrine 並放置 Impella，再對 LMCA/LAD 做 PCI。Troponin T 高峰達 38,398 ng/L（極大面積梗塞），echo 顯示 LAD 區 akinesis。住院第 11 天出現 electrical storm：QTc 正常、無再阻塞證據的 incessant PMVT/VFib，beta-blocker、IV amiodarone、metoprolol 皆無效，最後改用 oral Quinidine（quinidine-responsive PMVT），PMVT/VFib 迅速完全停止；後因溶血性貧血停藥，置入 ICD 後痊癒出院。
觸類旁通：面對極不穩定、對常規抗心律不整藥無效的梗塞後 PMVT/VFib electrical storm，可把治療目標放在降低交感驅動（鎮靜、esmolol、stellate ganglion block）與 Purkinje 來源的 1A 阻斷，必要時 radiofrequency ablation；致命情境下藥物禁忌多屬相對禁忌。
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病程結果系列 ECG 一小時內無明顯變化；首次 troponin 1,400 ng/L 確認 MI，但因不符 STEMI criteria 被轉介為 Non-STEMI。心臟科竟給 nitropatch（ACC/AHA 指引明言無效、不應使用），計畫若疼痛惡化才改 nitro infusion。直到 2 小時後 troponin 升到 9,000 ng/L 才轉做緊急攝影，door-to-cath 長達 7 小時，發現 複雜的 99% ostial LAD 病灶與 80% OM 病灶；超音波顯示新的前壁 RWMA、EF 由 60% 降到 45%。之後 troponin 飆到 160,000、出現 subtle convex anterior STE，再次導管植入 LAD 支架並對 OM 行氣球擴張，peak troponin 225,000 ng/L。這是被急性阻塞冠脈造成的大面積梗塞，卻無任何 ECG 符合 STEMI 或 OMI criteria，最終出院診斷仍記為「Non-STEMI」。
觸類旁通：就像股骨骨折病人突發胸膜性胸痛＋咳血時 D-dimer 不重要、該直接做 CT 一樣；已知 CAD 病人的 refractory ischemia，ECG 陰性也不能安心，pre-test probability 才是決策主軸。
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病程結果病患持續1週胸痛來到急診，外院已先測troponin（因Queen判Not OMI而選擇等待），共做了3張serial ECG與3次serial troponin，全部<3 ng/L偵測不到。連續troponin陰性加上serial ECG無顯著變化，排除了急性OMI。Ken Grauer補充ECG #1有S1Q3T3型態（但無PE其他證據、無RAA/RV strain，故非肺栓塞），且ECG #2出現電軸位移須納入比較，但兩張間無顯著變化；他建議考慮以CCTA進一步釐清這位持續性胸痛、ECG非診斷性但也不正常的病患。
觸類旁通：同樣是下壁ST抬高，分辨「真OMI」與「再極化變異／early repol」要靠ST凹凸度、T波比例、aVL reciprocal壓低與serial變化；把毫米標準當唯一閘門，正是false positive cath lab activation的常見來源。
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病程結果病人先收到 aspirin、clopidogrel、IV NTG、heparin，計畫以 Non-STEMI 內科治療、隔天 angiogram。但收住院前他坦承胸痛復發並顯得不適，因此 urgently 啟動 cath lab。原本懷疑是 circumflex/obtuse marginal 或 diagonal 的阻塞或次全阻塞；cath 卻發現 95% proximal LAD 狹窄（在一條大 diagonal 近端），放置 stent 後病人 pain free。Troponin I 高峰僅 1.117 ng/ml；隔天 echo 顯示 distal septum、apex、anterolateral wall 的新 regional wall motion abnormality，EF 約 55%（多為可恢復的 stunned myocardium）。Smith 點出此病人本來面臨一個非常大的 anterolateral STEMI 與大量心肌喪失的風險。
觸類旁通：沒有達 STEMI criteria 時，緊急 cath 的判準是『客觀缺血證據 + 無法以內科治療控制的 ongoing ischemia』。把 positive troponin、新 wall motion abnormality、dynamic ST 變化當『客觀證據』，把難治胸痛/缺血、shock、惡性心律不整、肺水腫當『控制不住』的指標；而 ischemic T-wave inversion 常是 reperfusion 的表現、不必然代表 ongoing ischemia。", "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-1378", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/rbbb-with-ste-in-i-and-avl-will/", "tags": [ "RBBB", "OMI", "MINOCA", "high-lateral STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/04/Initial20ECG20CP20STE20I20and20aVL20reciprocal20inf20STD20RBBB.png", "stem": "中年男性，過去有 STEMI 與支架病史，因 1 小時胸痛來急診。此 ED ECG 為 sinus rhythm 合併 RBBB，I 與 aVL 有 ST elevation（與 wide S-wave discordant）、下壁有 reciprocal STD，V3 出現跟在 R'-wave 之後卻 concordant 為正向的 T-wave。2.5 年前的舊 ECG 無此 STE。下列處置與判讀何者最正確？", "options": [ "acute pericarditis：廣泛 STE 合併 PR 偏移，給予抗發炎治療", "RBBB 的 baseline 非缺血性 STE in I/aVL，僅須觀察、不需活化導管室", "RBBB with acute high-lateral OMI（I、aVL）：屬 new 且高風險，應啟動 cath lab", "心搏過速造成的 demand ischemia：先控制心率即可，毋須緊急導管" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 分析為 sinus rhythm 合併 RBBB，I 與 aVL 的 ST elevation 與 wide S-wave discordant，下壁有 reciprocal STD（提示 inferoposterior OMI）。關鍵異常在 V3：T-wave 跟在 R'-wave 之後卻 concordant 為正向，這很不尋常；對照後續正常化的 ECG，V3 的正向 T-wave 是 discordant 於 wide S-wave（正常）。他指出雖然 RBBB 的 I/aVL 偶可有 baseline 小幅 discordant STE，但本例必須當作 OMI，理由有四：病人高風險、症狀典型（急性胸痛）、STE 達 STEMI criteria、且 STE 為 new。結論：頂端那張 ECG 確實是 RBBB with Occlusion MI in I, aVL。
病程結果急診醫師啟動 cath lab。首次 high-sensitivity troponin 為 8 ng/L（正常）。Angiogram 顯示大冠狀動脈、LAD 與第一對角枝 TIMI-2 slow flow、僅輕度 plaque、無顯著阻塞性病變，未做介入；胸痛在手術尾端緩解。但 peak troponin 達 16,123 ng/L，最終診斷為 MINOCA（MI with Non-Obstructive Coronary Arteries）。CT coronary angiogram 顯示 diffuse 冠狀動脈壁增厚（extraluminal plaque），推測其中一處 plaque 為血栓來源、造成 OMI 後自溶消失，只留下 slow flow——因 angiogram 只是「lumenogram」看不到管壁外的 plaque。Echo 顯示中前壁小範圍 wall motion abnormality。Grauer 強調：cardiac cath 不是 acute OMI 的最終仲裁者，需結合病史、serial ECG、troponin 與其他檢查綜合判斷。
觸類旁通：同概念延伸到 IVUS 或 CTCA 找 extraluminal plaque，以及 vasospasm、autolysed thrombus、myocarditis 等 MINOCA 鑑別；提醒臨床不可因 angiogram 乾淨就回溯否定 ECG 已顯示的 OMI。
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病程結果Brandon 正確辨識出 acute coronary occlusion，cath lab 被 activate，結果是 first diagonal 100% occlusion。比較 post-cath 與 presentation ECG：post-cath 的 V2-V5 T-wave 明顯變小、I 與 aVL 的 STE 全數消退、下壁 ST-T ischemia 也全部解除。因即時辨識與快速 reperfusion，peak troponin I 僅 1.36 ng/mL。
觸類旁通：看到「下壁 ST depression＋aVL 微小 STE」的 reciprocal 配對時，務必往 high-lateral／diagonal 去想，再用 V2-V3 是否 hyperacute 補強 LAD 系統的證據；這種非連續導程的 OMI footprint 不會達 STEMI criteria，卻同樣需要緊急 cath。
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病程結果下一張節律條（無 12-lead）顯示：心房（flutter）率變為 290（非先前 270）、出現 2:1 block，心室率降為 145，R-R interval 414 ms、flutter interval 207 ms（較先前更短），QRS 仍寬。Smith 解釋這個弔詭現象：心房率增加反而伴隨並可能造成心室率變慢——當 AV node 的 refractory period 超過 207 ms 時，這個更快的心房率（每 207 ms 一拍）只能每隔一拍下傳，形成 2:1，對病人反而是好事。可能因病人更窘迫、交感輸出增加使心房率上升（但交感也會使 AV 傳導更「滑順」而抵消）。臨床意涵：若想用 procainamide 等 Type 1 抗心律不整藥物化學性轉復 flutter，藥物會先讓 flutter rate 變慢到足以 1:1 傳導而使情況惡化，故必須先給 AV nodal blocker；Smith 表示他一律用電擊轉復 flutter 較安全。此病人用 Digoxin 也是因其能減慢 AV 傳導，他很可能停藥而導致失代償。
觸類旁通：規則、極快（接近 270）的寬 QRS tachycardia，別只想到 VT；atrial flutter 1:1 傳導的 flutter rate 約 250-300，1:1 下傳時心室率即等於 flutter rate，QRS 因 rate-related aberrancy 而寬大——病史（flutter、AV 阻斷藥物使用或停藥）往往是破案關鍵。
", "related": [ { "title": "低體溫與 Right Bundle Branch Block，合併 ST elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "這是 inferior STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" } ] }, { "id": "smith-1571", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-ecg-was-handed-over-at-triage-see-2/", "tags": [ "LAD OMI", "Wellens", "低電壓", "subtle OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/10/ed1-2.png", "stem": "一位 60 多歲女性，胸痛斷續一週、此次持續兩小時，壓迫感併左臂放射，到院檢傷時疼痛略改善。檢傷時的 12 導程為低電壓、相當細微的變化，無 Q 波、無相互 ST depression；Queen of Hearts 以「HIGH」信心判為 OMI，Pendell Meyers 讀此圖極可疑。對這張心電圖最正確的判讀為何？", "options": [ "為低電壓伴非特異性 ST-T 變化，臨床意義不明、建議門診追蹤", "為急性 LAD OMI（後續證實遠端 LAD 阻塞，TIMI 0）", "為 Takotsubo cardiomyopathy 造成的暫時性心尖部變化，非阻塞性", "為 pericarditis 造成的廣泛 ST elevation，須抗發炎治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張圖極為細微：低電壓、無 Q 波、無相互 ST depression，潛在變化僅限少數導程。但 Meyers 指出 V3、V4 有 hyperacute T waves、V2-V4 有相對微小 QRS 的不成比例小幅 STE（因 QRS 很小，相對的 STE 比例其實很大），且 V4 有 終末 T wave inversion 提示部分再灌流。在胸痛病史下，這張看似平淡的圖即診斷急性 LAD OMI。Grauer 補充：因低電壓掩蓋變化，須以「所有 STE 與 T 波大小相對於 QRS 大小」的比例觀念評估。
病程結果Meyers 在檢傷即讀為可疑 OMI，找到病人確認典型 ACS 病史後啟動心導管；心臟科醫師雖見其不符 STEMI criteria，仍決定不取消啟動，立即送入心導管室，發現急性血栓性遠端 LAD 阻塞（TIMI 0），遠端 RCA 有微弱側枝（可解釋終末 T 波倒置的再灌流表現）。PCI 前的初始 hs-troponin I 為 2507 ng/L，迅速升至 12828 ng/L；正式 echo 為心尖 hypokinesis、EF 保留。
觸類旁通：低電壓會放大「比例」的重要性——把每個 STE 與 T 波都拿去和該導程的 QRS 比，是不漏掉細微 OMI 的關鍵習慣。
", "related": [ { "title": "看懂這張具病理特徵的心電圖，本可大幅改善病人結果", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "心室顫動、急救與 Hyperacute T-waves：冠狀動脈攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" } ] }, { "id": "smith-1082", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-tachycardia-that-didnt/", "tags": [ "wide-complex tachycardia", "1:1 atrial flutter", "VT鑑別", "adenosine" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/12/1_1_AFL_index_ECG.png", "stem": "一位中年病人因心悸、喘、冒汗、胸壓並放射至雙臂就診，有 non-ischemic cardiomyopathy（EF 30%）與一支支架的 PCI 病史，家用藥含 metoprolol，但無 calcium- 或 sodium-channel blocker。初始 ECG 為 regular wide-complex tachycardia（WCT），rate 約 200。V1-V2 的 RS duration > 100 ms、aVR 有 initial R、V1-V2 總 QRS duration 約 200 ms。給 adenosine 12 mg 當下監視器上看不出變化，遂電擊整流回 sinus（呈典型 LBBB）。但事後翻出 adenosine 當下的紙本記錄，發現 II、III、aVF 有與 WCT 同頻（約 200/min）的 flutter 波。依此案最終證實，這個 presenting WCT 的真正診斷是？", "options": [ "室性心搏過速（VT），因年齡、cardiomyopathy 病史與 Brugada/Vereckei criteria 全部指向 VT，adenosine 無效即為佐證", "前向傳導經 accessory pathway 的 antidromic AVRT，故 QRS 寬且 adenosine 無效", "1:1 傳導的 atrial flutter（即 SVT 合併固定型 LBBB）；flutter 波頻率與 WCT 相同證明為 1:1 下傳", "polymorphic VT/torsades，因 EF 低、QRS 寬且 morphology 多變" ], "answer": 2, "explain": "判讀這張 regular WCT（rate 約 200）以所有經典標準看都像 VT：V1-V2 RS duration > 100 ms（Brugada）、aVR 有 initial R（Vereckei）、V1-V2 總 QRS 約 200 ms，加上中年、cardiomyopathy（EF 30%）病史——統計上 VT 機率 >90%。然而舊 ECG 顯示 baseline 即為 LBBB 且 RS duration 100 ms、QRS 200 ms（對 LBBB 而言都異常地長），使得 WCT 與舊 ECG 的 QRS/RS 寬度相近，提高了「SVT 合併固定 LBBB」的可能。最終決定性線索是：adenosine 當下紙本記錄露出 II、III、aVF 的 flutter 波，且其頻率與 WCT（約 200/min）相同——證明 presenting WCT 是 1:1 傳導的 atrial flutter。
病程結果因對心室來源有疑慮，醫師先試 adenosine 12 mg（當下監視器無變化），隨後電擊整流，整流後回 sinus 呈典型 LBBB，當時 WCT 被推定為 VT 而收住院。事後翻出 adenosine 期間的紙本，看到與 WCT 同頻的 flutter 波，證實為 1:1 atrial flutter。後續 EP study 無法誘發 VT，只誘發出 atrial fibrillation，並施行 ablation 以預防 flutter 復發。Smith 強調：即使 adenosine 沒有轉復心律，它仍可幫助診斷心律；面對 regular WCT，不確定時就當 VT 處理，adenosine 在 VT 中是安全的。（註：Grauer 在評論中對「adenosine 紙本是否能證明原本即為 1:1 flutter」持不同意見，認為也可能是 adenosine 誘發的新 flutter；但本案於文中的最終標定為 1:1 atrial flutter，並經 EP 無法誘發 VT 支持其為室上性。）
觸類旁通：面對 regular WCT，先依統計與安全性當 VT 治（adenosine→同步電擊整流皆為合理初步處置）；記住第三種可能——「尚無法確定」，並善用舊 ECG、adenosine 反應與事後紙本記錄回溯真正機轉。
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病程結果cath lab 一度因疑 STEMI 被啟動，但心臟科取消。三次 serial hs-troponin 全部低於偵測極限，formal echo 功能正常、無 WMA、無 effusion，未做血管攝影。AMI 被排除，因此 OMI 也被排除。由於臨床資料不足（是否 pleuritic/positional/有無 rub/發燒皆未知），原文無法最終判定是否為 pericarditis；Grauer 強調此種新發胸痛＋心搏過速病人不該只憑單張 ECG 就出院，且若 STE 在心率減慢後仍持續、又有 pericarditis 的病史/理學特徵，才比較支持 pericarditis。
觸類旁通：同一張「瀰漫 STE」可以是 OMI、pericarditis、或 early repolarization variant——區辨關鍵不在毫米數，而在 reciprocal change 的有無、ST 形態、PR segment、J 波，以及「pretest probability」。把這套對抗 OMI mimic 的思路延伸到 LV aneurysm、Brugada、LVH strain 等其他 STEMI mimic 同樣適用。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "另一張在 triage 被漏掉的致命 ECG，候診病人未被看到就離開", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ] }, { "id": "smith-1779", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/after-seeing-this-ecg-are-there-any/", "tags": [ "hyperkalemia", "尖峰T波", "IV calcium", "心搏過緩" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/02/Screenshot202025-02-1120at2010.06.22E280AFPM.png", "stem": "一位 50 多歲、有 COPD 病史的男性，夜班後因頭暈與低血壓（首測 BP 88/53 mmHg）就診。presenting ECG 為 sinus rhythm，T 波雖不算高，但呈對稱、基底窄、凹面明顯的尖峰樣，與舊片相比 8/12 導程的 T 波新近變得更尖，ST 段呈特徵性平直。看到這張 ECG，你會考慮給予哪一種藥物？", "options": [ "靜脈注射 calcium（鈣劑），針對心電圖上提示的 hyperkalemia 給予經驗性治療，不必等待抽血報告", "靜脈注射 adenosine，先以藥物中止疑似的窄 QRS 心律不整再做後續評估", "立即雙重抗血小板加抗凝（aspirin＋heparin），因尖峰對稱 T 波代表 hyperacute T waves 之 LAD OMI", "靜脈注射 atropine 並準備經皮節律器，因低血壓合併心搏過緩優先處理症狀性 bradycardia" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張極為 subtle 的初始 ECG 提示的是 hyperkalemia（高血鉀）。重點在 T 波形態：與 hyperacute T waves「broad、puffed full of air（鼓滿空氣般）」不同，本例 T 波基底很窄、凹面特別明顯、且對稱——正是高血鉀尖峰 T 波的樣貌。Grauer 指出 8/12 導程都有 subtle-but-real 的 T 波尖峰化，加上 平直的 ST 段接尖峰 T 波（提示常與 hyperkalemia 並存的 hypocalcemia）。與舊片並排比對讓診斷更明確：T 波是新近變尖的。Smith 學派的處置原則是——若病人病得重、病因不明，應在等待抽血結果前就給予經驗性 IV calcium。
病程結果病人最初被給予 methylprednisolone、ipratropium-albuterol 與 1 L NS；45 分鐘後 BP 升至 157/125，但心率掉到 30 多下，重做 ECG 顯示 QRS 變寬、P 波消失、心室率變慢——全是 hyperkalemia 惡化的鐵證。可惜此時未被辨識，病人反而被給 atropine，心率升到 80 後 BP 飆到 211/175，又被掛上 nitroglycerin，心率再掉回 30 多下後心跳停止（arrest），接受 CPR 與插管。最後抽血回報 critical K＝6.8 mEq/L，給予 2 g IV calcium 後 QRS 變窄、竇房結恢復。從 presentation 到 arrest 僅 90 分鐘。Smith 強調：及早辨識並給藥，或許能讓病人免於這場 arrest。
觸類旁通：高血鉀的心電圖演變並非都照教科書順序——有人只有 QRS 增寬、有人只在後期才出現 T 波尖峰、甚至有人完全沒有變化。因此「治療要看臨床與序列 ECG 的趨勢」，不能因單張片子不典型就排除致命的高血鉀。
", "related": [ { "title": "短暫 ST 上抬與尖峰 T 波：不穩定型心絞痛與高血鉀", "url": "https://drsmithsecgblog.com/transient-st-elevation-and-peaked-t/" }, { "title": "鈣劑對嚴重高血鉀的療效", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-effect-of-calcium-on-severe/" } ] }, { "id": "smith-419", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/middle-aged-male-with-burning-chest/", "tags": [ "OMI", "下壁心肌梗塞", "junctional bradycardia", "RCA 阻塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/08/junctionalbrady.jpg", "stem": "一位中年男性主訴中胸「灼熱」痛、放射至雙側肩膀（放射至雙肩對缺血很 specific），症狀約 5 小時、EMS 給 nitro x3 緩解有限。曾有 MI 病史並於第一 Obtuse Marginal 放過支架，自行停用 Plavix／降壓藥／statin，仍每日抽 1.5 包菸。ECG 顯示 junctional bradycardia（竇性停止合併交界性逸搏）、lead III 病理性 Q 波、I/II/V3-V6 輕微 ST depression、aVL 為 down-up T 波、下壁導程輕微 hyperacute T 波。這些徵象單獨皆非診斷性。對此病人最恰當的處置為何？", "options": [ "因為 ECG 未達 STEMI 準則，先以 NSTEMI 保守藥物治療並安排門診追蹤", "判讀為下壁缺血／OMI 並活化導管室（cath lab），即使 ECG 未達 STEMI 準則", "junctional bradycardia 屬良性節律問題，先觀察並處理電解質即可", "症狀以灼熱痛為主、疼痛可能為食道或腸胃道病因，先給制酸劑試驗性治療" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 強調沒有任何單一徵象可診斷缺血，但此病人有一組 very specific 的組合：典型疼痛、冠心病史、疼痛放射至雙肩、junctional bradycardia（sinus arrest 合併交界性逸搏，highly suggestive of ischemia）、lead III 病理性 Q 波、I/II/V3-V6 ST depression（fairly specific for ischemia）、aVL 的 down-up T 波（very specific for ischemia）、下壁導程輕微 hyperacute T 波。這些徵象「all of these together, but none of them by themselves, diagnose acute MI」。
病程結果Smith 的一位前住院醫師將此判讀為下壁 MI 並 活化 cath lab。結果發現 RCA 100% 急性阻塞，SA node 缺血造成 sinus arrest（解釋了 junctional bradycardia）。Smith 寫道很高興住院醫師讀 ECG 已超越他自己。
觸類旁通：此案是 OMI（Occlusion MI）優於傳統 STEMI 準則範式的經典：以血管阻塞與臨床整體（gestalt + 一組 subtle 徵象）為決策依據，而非僅看 ST elevation 毫米數。RCA 近端阻塞影響 SA／AV node，可見 bradyarrhythmia 與下壁缺血並存——遇到不明原因 junctional brady 合併胸痛應主動找下壁 OMI。
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病程結果這些 subtle 變化起初未被辨識；初始 troponin I 為 2.14 ng/mL。給予 324mg ASA 與 sublingual NTG，cardiology 啟動，自到院到 cath 約 1 小時 45 分。Angiogram 發現 100% proximal LAD thrombotic occlusion、TIMI 0 flow，置放支架後達 TIMI 3，並有非急性的 RCA（50%）與 LCX（50%）病變。數小時後的 ECG 顯示原本壓低的部分 ST 已回復、V1 T-wave 不再直立而呈 terminal T-wave inversion（再灌流表現）。Echo 顯示 anteroseptal、anterior 與 apex akinesis、LVEF 45%，troponin I 升至 3.93 ng/mL（未追到 peak）。
觸類旁通：OMI/NOMI 範式提醒我們：STEMI 標準是「夠不夠高」的數字門檻，但真正要救的是「血管有沒有塞」。當病史高風險、又看到某一導程的 T 波明顯不成比例，即使不達 STEMI 標準也該 heart alert——時間就是心肌。
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病程結果本案接手團隊辨識出 persistent ischemia 與可能的阻塞，與心臟科討論後立即帶往導管室，發現 近端 LAD 急性、完全、血栓性阻塞並予打通；另有非急性的左主幹（50%）與 LCX（75%）病變。初始 troponin T 0.46 ng/mL，約 8 小時後 peak 達約 7.80 ng/mL（極高）。echo 顯示前間隔、前壁、心尖 wall motion abnormality，EF 45%。再灌流後 ECG 出現先前受影響導程的 terminal T-wave inversion，確認 downstream 再灌流，病人預後良好。Learning point 強調：曾為明確 STEMI、之後無症狀但 ECG 仍呈 STEMI/OMI 者，已被證實能從緊急啟動導管獲益；而完全 ECG 緩解的 transient STEMI 雖研究不足，等待期間仍可能再阻塞。
觸類旁通：對「曾達 STEMI、轉院後疼痛消失」的病人，決策不應由「當下是否仍達 STEMI 數值」決定，而要看 ECG 是否仍有持續阻塞或再灌流不全的證據；同理可延伸到 Wellens 症候群——這類高再阻塞風險族群應比照阻塞處理，必要時以連續 12-lead ST 段監測嚴密追蹤。
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病程結果送醫途中以 continuous 12-lead 記到：竇性節律下極長 QT 出現一段 polymorphic VT，因 QT 延長故定義為 Torsades de Pointes（TdP），由一個 PVC 觸發後自行終止；後續另一段 TdP 退化成 V-Fib，在能電擊前自行終止。穩定區給 10mmol MgSO4 IV 加維持點滴、KCl 點滴（入院 K+ 3.5、Mg 0.88，皆低正常），補完電解質後不再發作。進一步問診發現她服用 9 種草藥；停藥後追蹤 ECG 之 QTc 顯著縮短，研判草藥造成 QT 延長導致 TdP。基因檢測（LQTS）結果待回，並轉介評估 ICD。Learning point 提醒：QTc 縮短不能排除先天 LQTS。
觸類旁通：面對「抽搐／暈厥」的鑑別，ECG 要主動掃 preexcitation、Brugada、arrhythmogenic cardiomyopathy、long QT、HCM；只要血鉀血鎂在低正常加上瀰漫 nonspecific ST-T 與 QT 延長，即使數值「正常範圍」也要懷疑體內總量耗竭並積極補充。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個潛在致命異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "一名 12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1006", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/i-was-handed-this-ecg-at-triage-with-no/", "tags": [ "LV aneurysm", "STEMI mimic", "T/QRS ratio", "持續性 ST 抬高" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/05/LVA-looks-like-subacute-STEMI.png", "stem": "在 triage 被遞來一張 50 多歲男性、無病史資訊的 ECG（有人指了指胸口才做的）。V4、V5 在 ST 抬高之外還有 QR-waves，V2、V3 則在深 QS-wave 的背景下有 ST 抬高。調出舊 ECG 發現先前同部位即有 QR-wave 與 STE（只是抬高幅度較小），bedside echo 顯示大片 apical aneurysm，病史有 LAD occlusion、Left Main stent 與 ischemic cardiomyopathy。套用 V1-V4 的 T/QRS ratio 公式，各導程皆 <0.36。依 Dr. Smith 的判讀，這張 ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "Acute anterior STEMI，需立即啟動 cath lab", "Old MI 合併 persistent ST elevation（LV aneurysm），並非 acute STEMI", "Subacute anterior STEMI（梗塞數天、已部分完成）", "Acute pericarditis 造成的前壁 ST 抬高" ], "answer": 1, "explain": "判讀V4、V5 在 STE 之外有 QR-waves，提示可能為「舊 MI 合併 persistent STE」「舊 MI 上疊加新 STE」或「subacute MI」。Smith 的關鍵動作是找出舊 ECG——舊片同部位即有 QR-wave 與 STE（只是幅度較小），而 bedside echo 顯示大片 apical aneurysm，病史證實有 LAD occlusion、Left Main stent 與 ischemic cardiomyopathy、舊 echo 亦曾顯示 LV aneurysm。Smith 並提醒較快的心率會誇大 LV aneurysm 的 ST 抬高。套用 V1-V4 的 T/QRS ratio 公式（任一導程 >0.36 才偏向 acute STEMI），本案各導程皆 <0.36，公式判讀準確。
病程結果Smith 判定為 old MI with persistent ST elevation（LV aneurysm），正式 echo 確認無新的 wall motion abnormality，患者 rule out MI。後續住院發現有 runs of VT 解釋了他的暈厥（口譯員到場後確認他並無胸痛、而是 syncopal event）；唯一未解者為 ICD 為何未放電。
觸類旁通：固定型前壁 ST 抬高（尤其伴 Q/QS-wave）遇到無資訊病人時，「舊片＋bedside echo＋T/QRS ratio」三件套能快速分辨 LV aneurysm 與真正的 acute STEMI，避免不必要的 cath lab 動員。
", "related": [ { "title": "前壁 ST 抬高與偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "久久不退的胸痛：是 LV aneurysm 還是 acute anterior STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-393", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-50s-with-reproducible/", "tags": [ "ST depression", "低血鉀", "鑑別診斷", "電解質" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/05/STDV3V4withchestpain.png", "stem": "一位 50 多歲女性近期接受 rotator cuff 手術，以左肩與胸痛就診，疼痛可由觸診與肩關節活動完全重現（reproducible），臨床上像肌肉骨骼痛。PA 仍做了 ECG，顯示 V2-V4 異常 ST 段與 T 波、V3-V4 有 ST depression，而舊 ECG 正常（僅 V2 正常變異 T 波倒置、無 ST depression）。QRS 正常（無 LBBB/RBBB/LVH/RVH/WPW/hyperK）。她的用藥含利尿劑。依 Smith 的判讀，此新發 ST depression 最可能的成因為何？", "options": [ "缺血（ischemia），應視為 NSTEMI 處理並儘速安排心導管", "Digoxin effect（毛地黃效應），與短 QR interval 相關", "低血鉀（hypokalemia）造成的 ST depression，補鉀後可恢復", "正常變異/baseline 造成的非特異性 ST 變化，無臨床意義" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 無法相信這個新發 ST depression 來自缺血（疼痛 reproducible、pretest probability 極低）。他指出在 QRS 正常（無 LBBB/RBBB/LVH/RVH/WPW/hyperK 等）脈絡下，ST depression 的鑑別診斷非常短：1. Ischemia、2. Hypokalemia、3. Digoxin effect（伴短 QR interval）、4. Idiopathic/baseline。病人用藥含 利尿劑，故檢查血鉀，結果 K 偏低為 3.3 mEq/L。
病程結果給予 40 mEq 口服鉀一小時後重做 ECG，ST depression 已消退（當時疼痛尚未緩解，排除疼痛/缺血為因）。Troponin 陰性，病人出院。Smith 提醒 hypokalemia 可有 pathognomonic 表現（如顯著 U 波），但也可能毫無徵象、或僅非診斷性的 ST depression、QT 延長或 T 波平坦。
觸類旁通：低血鉀與低血鎂常並存且都會延長 QT、誘發 Torsades；當看到不明原因 ST depression／顯著 U 波／QT 延長時，應同時評估電解質與藥物（利尿劑、毛地黃）。此案也呼應「形態學需放在臨床脈絡與 pretest probability 下解讀」的核心原則。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常——AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "Dr. Smith ECG Blog 十週年：第一篇貼文是 2008 年 11 月 7 日", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ] }, { "id": "smith-1140", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-very-fast-wide-complex-tachycardia/", "tags": [ "Regular WCT", "Atrial Flutter 1:1", "AFib與WPW鑑別", "LBBB形態" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/06/wide-complex-tachy-265.png", "stem": "一位 60 多歲病患由 EMS 送達，主訴非特異性症狀，到院 BP 94/75、觸診脈搏 127。12-lead 顯示極快的 wide-complex tachycardia，rate 約 265/min，QRS 呈典型 LBBB 形態（lateral leads 單相 R、anterior leads 主要為負向），給了 6 mg 再 12 mg adenosine 都未轉複。治療團隊因「速率太快」判定為 atrial fibrillation 合併 WPW。依 Smith 的判讀，這個診斷有何問題、此節律應如何看待？", "options": [ "是 sinus tachycardia 合併速率相依性 LBBB，處理潛在病因即可", "確實是 AFib 合併 WPW，速率達 265/min 正是 pre-excited AFib 的特徵，應立即給 procainamide", "是 Torsades de Pointes，需立即靜脈推注高劑量 IV Mg 並矯正 QT", "這是一個完全規則的 regular WCT，QRS 形態一致，故可排除 AFib 合併 WPW；應視為 supraventricular 來源的快速規則節律（如 PSVT 或 atrial flutter 1:1 傳導）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出速率極快時容易把規則節律誤看成不規則，但用 calipers 一量會發現此節律完全規則；而 AFib 永遠是不規則的，且 AFib 合併 WPW 的 QRS 必為 polymorphic（寬窄不一），本案 QRS 形態卻完全一致，故絕非 AFib 合併 WPW。QRS 為標準 LBBB 形態：尖銳的 initial r 波後接快速下降的 S 波，rS duration 僅約 55 ms（快）、initial r 約 30 ms，提示衝動起源於傳導系統、屬 supraventricular（若為 VT 或 antidromic AVRT，initial r 會 >30 ms、rS >70 ms）。因此這是一個 regular、fast、non-sinus 的 LBBB 節律，鑑別包含 PSVT、atrial flutter 1:1 傳導、或 bundle branch reentrant tachycardia。
病程結果adenosine 為適當的初始治療但無效，接著電擊整流成功。轉複後為 sinus rhythm、無 delta wave、PR 正常。正式 echo 顯示 EF 37%、無 wall motion abnormality；因 EF 偏低做了 angiogram，發現 70% LAD lesion 但無法解釋此心律不整。最終 EP study 確認為 atrial flutter 合併 1:1 block，並予以電燒（ablation）。誤判為 AFib+WPW 雖未在急性期釀禍，但可能影響後續住院處置。
觸類旁通：面對極快的 regular WCT，先確認「規則 + QRS 形態一致」即可踢掉 AFib+WPW 這個常見且影響用藥的誤判；接著用 initial deflection 寬窄推估是否 supraventricular，並把 atrial flutter 1:1 放進鑑別——尤其 rate 落在 250-300/min、又對 adenosine 無反應時更要想到 flutter。
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病程結果首次 hs-troponin I 回報 8000 ng/L,確認為亞急性前壁 MI。病人緊急送心導管,發現 LAD 99% 急性狹窄合併血栓、TIMI III flow(可能因 tPA 已部分打通),置放支架;RCA、LCx 為輕度 CAD。心臟超音波顯示 wall motion abnormality、EF 35%,並「可能」有 LV 壁內血栓;心臟 MRI 計算 EF 33%、LAD 區域大片 delayed enhancement、apex transmural,但未見血栓。病人住院過程平順,轉復健後在出院前不久被發現於床上死亡;autopsy 顯示前壁與側壁 transmural 梗塞(與 ECG 一致),Smith 推測為心律不整猝死。
觸類旁通:T/QRS ratio 是區分「持續性 STE 是急性事件還是陳舊 aneurysm」的實用床邊工具,可延伸到任何前壁持續 STE 的鑑別;同時提醒急診面對失語/腹痛等非典型表現時,ECG 可能是揭露隱藏 MI 與栓塞源的關鍵。
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病程結果檢傷單一 hs-troponin I 回報 2,271 ng/L（女性上限 12）即明顯升高；之後完全沒再驗 troponin。第二張 ECG（@1559）LAD OMI 持續演變、ST 抬高增加並可能達 STEMI 標準，才討論並啟動心導管轉院。Angiogram（@1830，距首張診斷性 ECG 已 3.3 小時）顯示 mid-LAD 99% 次全閉塞 culprit lesion，置放支架後 TIMI 3；proximal LAD 80% 也置放支架。Post-cath ECG 出現惡化的 precordial Q 波且 T 波未消退，令人擔心 no-reflow。隔日 V2-V5 形成 QS 波呈 LV aneurysm 形態；echo 顯示 EF 50%、mid-apical anteroseptal/inferior/inferoseptal 心肌 akinesis。病人存活並出院。Learning point 強調：專家在到院時即可診斷 OMI，但因等到 STEMI 標準才行動，造成約 3 小時的再灌流延誤。
觸類旁通：本文以雙案例對比 STEMI/NSTEMI 與 OMI/NOMI 兩種範式，並圍繞「V2 的 QS 波」展開——QS 波加上體積過大的 T 波（T/QRS 比值偏高）代表急性，而非陳舊梗塞或 LV aneurysm。把 hyperacute T 納入判讀，是縮短 door-to-balloon、避免 NOMI 延誤的核心。
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病程結果本案可惜沒有後續追蹤資料。Ken Grauer 與 WPW 專家 David Richley 進一步討論：Richley 判定「100% WPW」，指出是 QRS 的起始部分（initial part）變寬而非終末部分，下側壁導程漂亮的負向 delta wave 在模仿 Q 波，且 delta wave 極大代表心室幾乎完全被 preexcite。因為近乎完全的 preexcitation 同時以不可預測方式改變 QRS 與 ST-T，無法確定這些 ST-T 變化純粹是 WPW 表現、還是疊加了急性缺血——Grauer 因臨床為暈厥、又看到 I/aVL 可能 hyperacute 的 T 波及 V2-V4 加深的 T 波倒置而存疑，但在無追蹤下無法證實。
觸類旁通：標題故意誤導為「RBBB + posterior OMI」，提醒看到 V1 寬 R 與 V2-V3 ST 壓低時別急著套 OMI；先檢查 PR 與 delta wave。WPW 既能模仿、也能遮蔽 OMI，是判讀 ACS 時必須警覺的混淆因子。
", "related": [ { "title": "該啟動心導管嗎？五個案例小測驗", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-we-activate-cath-lab-quiz-on-5/" }, { "title": "你覺得這個「心室二聯律」是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-do-you-think-of-this-ventricular/" } ] }, { "id": "smith-1796", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/", "tags": [ "Wellens 症候群", "再灌流型態", "LAD", "正常變異鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/04/TWI20pain20free20time20zero-1.png", "stem": "一位 30 歲非裔美籍男性，前一天運動時出現 6-7/10 胸痛、向左臂放射並伴喘，持續約 10 分鐘後緩解，就診當天已無胸痛。ED ECG（無痛時記錄）：胸前導程 R 波保留，V2-V4 出現末端 T 波倒置（biphasic）／深而對稱的 T 波。對這位年輕、無痛的病人，最正確的診斷為何？", "options": [ "年輕非裔男性常見的良性 T 波倒置（benign T wave inversion, BTWI）／正常變異，無須急性處置", "急性前壁 STEMI 進行中，須立即啟動心導管室再灌流", "LVH 造成的 pseudo-Wellens' pattern：深 S 波伴隨之 strain 樣 T 波倒置，並非真正缺血", "Wellens' 症候群：胸痛已緩解、R 波保留、precordial 末端 T 波倒置／深對稱 T 波，屬 LAD 自發再灌流型態" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張 ECG 診斷為 Wellens' 症候群。三項要件齊備：(1) 一次已緩解的心絞痛樣胸痛（疼痛已 GONE）；(2) precordial R 波保留；(3) 胸前導程出現 末端 T 波倒置（biphasic，Pattern A）或深而對稱的 T 波（Pattern B）。Smith 直接點破兩個陷阱：「病人才 30 歲不可能是 acute MI」與「非裔就一定是正常變異」——都錯。Grauer 補充辨識線索：T 波下降支非常直而陡、V3/V4 的 ST 段起點直線化且 T 波基底寬，缺乏 BTWI 的 J 點 notching；且本例 T 波倒置最深在 V2-V4 而非 V5/V6。其本質是 reperfusion pattern（再灌流型態）：胸痛當下血管全阻塞，之後自發再灌流（recanalization）使疼痛緩解並留下「reperfusion T-waves」。
病程結果本文以多個案例佐證：Wellens' 是「阻塞後自發再灌流」的心電圖呈現。文中 Case 2 一位 40 多歲男性，到院時是 Wellens' 波，但院前帶痛的 ECG 其實是 hyperacute anterolateral STEMI，造影顯示 LAD 95% 狹窄、TIMI-3 flow，置放支架，peak troponin 僅 0.364 ng/mL——說明即使是大面積 STEMI，若快速再灌流 troponin 也可能不高。Smith 反覆強調：Wellens' 形態代表「阻塞後狀態」，背後是真正威脅生命的 LAD 血栓，需要冠狀動脈評估，而非當成良性放回家。
觸類旁通：Wellens' 是「自發再灌流」這個更大概念的一個切面——同一條 LAD 反覆阻塞與再灌流，可在序列 ECG 上呈現 STE→T 波倒置→pseudonormalization 的動態。看到 Wellens' 應視為 transient STEMI，不可因當下無痛而延遲處置，否則可能 re-occlusion 釀成大梗塞。
", "related": [ { "title": "這是 Wellens' 症候群嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-it-wellens-syndrome/" }, { "title": "院前 ECG 見 Wellens' 波後，到院時出現劇烈胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/severe-chest-pain-on-ed-arrival-after/" } ] }, { "id": "smith-857", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-depression-and-t-wave-inversions/", "tags": [ "右心室肥厚", "系統性判讀", "Eisenmenger", "STEMI mimics" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/05/Cardiac-Resp-arrest-anterior-T-wave-inversions.png", "stem": "一位頭部外傷後昏迷、無呼吸無脈搏經 CPR 後 ROSC 仍昏迷的病人，初始 ED 心電圖為竇性節律約 75 下，右胸導程出現 ST depression 伴深 T 波倒置。系統性判讀時發現 lead I 有深 S 波、右軸偏移（right axis deviation）、V1 有異常高大的 R 波（>10mm），V2-V4 有極大的雙相 QRS 電壓。最符合此心電圖的判讀是什麼？", "options": [ "慢性右心室肥厚（合併左心室肥厚的雙心室肥厚）造成的續發性 ST-T 變化，與當前急性狀況無關", "頭部外傷引發的中樞神經性 T 波（CNS T-waves）", "前壁 OMI 造成的右胸 ST depression 與 T 波倒置，須緊急再灌注", "急性右心室應變（acute right heart strain），提示大面積肺栓塞" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 示範核心原則：看到異常 repolarization（ST-T）前，先看 depolarization（QRS）。此案 lead I 有深 S 波、right axis deviation，而右軸應立刻聯想 RVH；驗證方法是看 V1 的 R 波——若異常高大則 RVH until proven otherwise，此處 V1 確實有高大 R 波。這些 ST-T morphology 是 RVH 的 classic 表現，Smith 立即判定全部源自慢性 RVH 的續發性 ST-T 變化、完全與當前狀況無關、也非缺血。Grauer 補充：V1 同時有意外深的 S 波（純 RVH 通常沒有）與 V2-V4 ≥50mm 的雙相大電壓（Katz-Wachtel phenomenon），強烈提示合併 LVH，即 biventricular hypertrophy。
病程結果後續由外院記錄證實，此病人有 Eisenmenger's syndrome 所致的肺動脈高壓，與心電圖推論的慢性 RVH/肺高壓相符。Smith 明白指出這些 ECG 變化是 old、和病人當下（頭部外傷後 arrest）的病況無關。Grauer 並澄清這些不是 CNS T 波。
觸類旁通：遇到右胸 ST depression／T 波倒置這類「吸睛」的 repolarization 異常，先回頭看 QRS——若有右軸與 V1 高 R 波，多半是慢性 RVH 的續發變化而非急性缺血；養成固定的系統性判讀順序，能讓你在第一時間區分慢性肥厚型態、CNS T 波與真正的缺血。
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病程結果急診壅塞、病患到院時無痛被安排在候診區；不久胸痛復發，repeat ECG（ECG #2）顯示原本的T波倒置消失、被hyperacute T波取代，出現precordial swirl、aVL有STE、II/III/aVF reciprocal ST壓低，診斷為proximal LAD（第一diagonal前）阻塞——胸痛復發伴隨T波倒置消失即pseudonormalization，視為OMI（再阻塞）until proven otherwise。再給NTG後約10分鐘痛緩解，監視器出現rhythm change，ECG為約80 bpm的規律寬複合波，判為AIVR（accelerated idioventricular rhythm，太慢不會是VT），為再灌流現象。病患轉送可PCI機構，攝影顯示critical LAD stenosis併TIMI III flow，troponin T高峰僅modest的198 ng/L，echo顯示EF正常、apical區暫時性wall motion異常。術後ECG呈Wellens Pattern B的深對稱T波倒置。
觸類旁通：把ECG與「當下有沒有胸痛」逐張對應，就能讀出culprit動脈何時開、何時關：terminal TWI＝再灌流、TWI消失＋痛回來＝再阻塞（pseudonormalization）、AIVR＝又再灌流；這正是OMI paradigm勝過僅等ST抬高的核心。
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病程結果當地醫師誤判為 anterior MI 而給了 thrombolytics；但 troponin 全陰、未做 angiogram，follow-up ECG「No Change」。Smith 結論為很可能是不尋常的 Brugada pattern。Grauer 補充：因 Brugada Phenocopy（含缺血）也可能誘發此形態，理想上出院前仍宜行 cardiac catheterization，並應做詳細家族猝死史與 syncope 病史、轉介 EP 評估猝死風險。
觸類旁通：面對「像 STEMI 卻怪怪的」前壁 ST 抬高，先問三件事——序列 ECG 有沒有演變、troponin 動態、形態是否符合某種已知非缺血型態（Brugada／LV aneurysm／early repol）。無演變＋troponin 陰性是強力的「踩煞車」訊號。
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病程結果病人卻在未測任何 troponin 的情況下被以姿勢性低血壓返家（Smith：totally unacceptable，當時 troponin 很可能已極高）。五天後運動時再發胸痛約一小時，到急診時已無痛，EKG 2 同樣 MBBB 但出現 aVL concordant STE 與 inferior concordant STD，QoH 判 OMI（0.96）。首支 troponin I 7.303 ng/mL，隨後 7.650 → 12.060 → 18.073 ng/mL 持續上升，被診為「NSTEMI」。Angiography（到院近 13 小時後）顯示 proximal LAD 100% 阻塞、左主幹遠端 ostial LAD 50% 狹窄、proximal RCA 90% 狹窄，apical LAD 由 RCA 側支供應；改以外科 revascularization。Echo 顯示 EF 僅 10-20%、整個間隔與心尖無收縮。最終於 telemetry 出現 complete AV block 與 ventricular standstill——正是 RBBB+LAFB 雙束支病變失去最後一支（left posterior fascicle）時的致命併發症。
觸類旁通：「無胸痛主訴」不等於「無 ACS」——老年、CKD、近期一次自行緩解的胸痛加上一張 RBBB+LAFB 併 concordant STE 的 ECG，足以構成 emergent 評估的理由；把 troponin 當作最低門檻，是門診與急診皆不可省略的安全網。
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病程結果本案由 Sam Ghali 提供。雖然 STEMI 標準達標、T 波直立寬大，臨床上仍因無法排除而啟動 cath lab。Cath 結果為 RCA 慢性完全阻塞（CTO）伴良好側枝血流，LAD 及其 Diagonals、Circ 有多處 40-50% 病灶，但無急性阻塞；serial troponin 陰性；echo 未顯示 LVH。Smith 對 echo 沒有 LVH 表示有點意外。結論呼應其判讀：這是 saddleback pseudo-STEMI，若有條件，他會先做 stat 正式 echo 而非直接啟動 cath lab。
觸類旁通：遇到前胸 saddleback 型 ST elevation，先想 pseudo-STEMI（LVH／type 2 Brugada／導程貼太高），善用 V4 R 波高度與 Subtle Anterior STEMI 公式輔助；同時警覺 PR 段下斜的 atrial repolarization wave 會造成下壁 ST depression 的假象。若仍無法排除 LAD 阻塞，stat 正式 echo 常比直接啟動 cath lab 更恰當。
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病程結果初診者被前一天的 GERD 診斷誤導，重做心電圖延遲達 150 分鐘，期間第一個 troponin I 已回 1100 ng/L，重做時呈明顯 STEMI。冠狀動脈攝影為中段 LAD 100% 阻塞；hs-troponin I 峰值 >60000（過高無法測，代表極大梗塞），正式 echo EF 約 42%、中段至心尖前間隔/前壁/前側壁/心尖 hypokinetic，預後不佳、高機率進展為心衰竭。
觸類旁通：看似正常或被先前良性診斷「定錨」的胸痛病人，最危險；用舊圖與密集重做打破定錨偏誤。
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病程結果約 20 分鐘後（仍無痛）的 repeat ECG 顯示明確再灌流：下壁 T 波倒置加深、V2/V3 的 STD 減少。2 小時 troponin 升到 2820.4 ng/L。心臟科建議照 NSTEMI 處置、當天稍晚再 cath。Angiogram 顯示 99% Circumflex occlusion（已再灌流）。TTE：LVEF 55-60%，basal-mid inferolateral 與下壁輕度 hypokinesis。Queen of Hearts 在初始 ECG 判為「STEMI/STEMI Equivalent」。
觸類旁通：同一張 ECG 可能同時帶有 active 與 reperfused 的特徵；連續 ECG 是分辨血管「正在塞」或「已通」的最實用工具，且再灌流後 troponin 仍可大幅上升，反映已發生的心肌損失。
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病程結果實測 K = 2.0 mEq/L，確診 hypokalemia。病人所有 serial troponin 皆低於可偵測值（排除心肌梗塞），補鉀後 K 回到 3.5 mEq/L 的 ECG 顯示異常型態恢復。Smith 用此案對比 classic Wellens pattern A（biphasic up-down）以強化兩者方向相反的辨別。
觸類旁通：看到前壁 down-up「T-wave」配上看似超長的 QT，先別急著喊 Wellens——量一下 QT、到 V6 與 rhythm strip 找 U-wave，並馬上問血鉀；把波形方向（up-down vs down-up）與 QU 概念結合，能避免把低血鉀誤當成致命的 LAD 病變。
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病程結果病人同時有輕度酮酸血症。血管攝影顯示 mid（非近端）LAD 100% 血栓性阻塞，並有長時間阻塞（亞急性 MI）的證據。初始 troponin I 為 88 ng/mL（88,000 ng/L），證實長時間阻塞與大面積 MI；動脈打通後最高 troponin 達 222 ng/mL。Echo 顯示 EF 僅 12%、多處 WMA，血管攝影並見嚴重下游微阻塞。隔天 ECG 為持續性 ST elevation 與長 QT；這種合併 QS 波的持續性 ST elevation 與機械性併發症（如心肌破裂）及 LV aneurysm 的發展有關。48 小時時 ST elevation 仍持續。
觸類旁通：糖尿病人（尤其合併嘔吐）可能以非典型的腸胃症狀表現急性 MI；對腹痛/嘔吐病人放寬做 ECG 的門檻。看到 ST elevation 合併已形成的 QS 波時，要意識到這是亞急性（時間較久）的梗塞，後續要留意 LV aneurysm 與心肌破裂等機械性併發症。
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病程結果病人送往 cath lab，但抵達時 RCA 又再次 100% 阻塞，發現 ruptured plaque 與 thrombus，迅速打通。Peak troponin I 0.60 ng/ml，正式 echo 除一個視角疑似前壁 wall motion abnormality（可能既存）外正常、EF 66%。Post-cath ECG 顯示 V3 的 tall T 波（後壁倒置 T 的對向投影疊加於正常前壁直立 T，即 Smith 所稱「posterior reperfusion T-waves」），V2 有 Q 波對應 echo 發現。
觸類旁通：再灌流形態（reperfusion T-waves）與 Wellens' syndrome 同源——Wellens 的 V2-V3 雙相/深倒 T 波即是 LAD 再灌流的對應表現；理解「down-up T 波 = 再灌流」可推廣到評估無痛期 ACS，並警覺 pseudonormalization（T 波再次直立）可能代表再阻塞。
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病程結果本案臨床細節有限，但已知該病患對 antiarrhythmic 治療無反應、多次電擊均失敗，最終無法復甦（死亡）。Pleomorphic VT 患者多半有顯著結構性心臟病，且此型容易促成不穩定的 reentry、惡化為 PMVT 或 VFib，故對藥物反應差、morbidity 與 mortality 較高。
觸類旁通：遇到「形態一直在變」的 WCT 別急著喊 PMVT 或 AFib+WPW——先用 calipers 確認規則性。R-R 規則就把 AFib 排除掉，再依「逐拍變 vs 數拍才變」「有無固定交替」細分 VT 亞型，這直接影響到底要不要打 IV Mg、是否預期對藥物頑固。
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病程結果病人到院（ECG 3, 0209）無不適、ECG 無明顯異常。0416 出現「chest burning」，ECG 4 顯示明顯 inferior posterior STEMI；20 秒後（ECG 5）灼熱快速緩解、ST elevation 消退。7 分鐘後灼熱再現，ECG 6（0424）的 ST elevation 出現在不同分布（看似 lateral），ECG 7（0428）又回到 inferior。最終 cath lab 啟動，導管未見 occlusion 或明確 culprit，只有瀰漫非阻塞性病變，未做 PCI。後續 echo 顯示 LVH 與肥厚性心肌病、無 wall motion abnormality、EF 65%。Smith 對「分布改變」原本解釋為 limb lead 接反，但 Haim Katalan 反駁（胸前導程形態改變、AP 波形不同、無 P 波軸改變），認為是多血管痙攣；Smith 整體將之歸為 transient STEMI（短暫血栓性阻塞自溶，反覆數次；首次未引起胸痛卻造成 complete heart block）。
觸類旁通：P 波與 QRS 各自規則卻彼此分離、且心房波從不下傳，是辨認 third degree AV block 的核心；當同一病人短時間內出現可變的 ST 分布時，務必先排除導程接反，再考慮多血管痙攣或反覆短暫血栓事件。
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病程結果實際情境是 Scenario 2（6 天呼吸困難）。床邊 Echo 顯示遠端中隔與心尖的 regional wall motion abnormality，中隔因水腫呈假性增厚（pseudohypertrophy）；更關鍵的是發現一道高速血流穿越遠端中隔——心室中隔破裂（VSR），與病人新出現的粗糙全收縮期雜音吻合。PIRP 代表全層（transmural）梗塞、心肌有破裂風險；VSR 在無外科修補下一年死亡率近 100%。本例病人有 PIRP 與 VSR 兩種梗塞後併發症，且因高齡與共病不適合手術。Smith 強調：不能只因症狀已持續一段時間就否定再灌流的機會，ECG／病史／Echo 三者應共同決定是否進導管室。
觸類旁通：梗塞後若再灌流，T 波會在 48-72 小時內倒置；T 波在 72 小時後仍持續直立（persistent upright T waves）應警覺 PIRP 或 re-occlusion（pseudonormalization）。這個「T 波是否如期演變」的時間軸思維，是判斷梗塞新舊與併發症風險的重要工具。
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病程結果團隊做了 serial ECG，沒有任何變化（no change）；並以 serial troponin 連續追蹤，排除了 MI（ruled out for MI）。Smith 同時提醒「ruled out 本身不等於證明」，但綜合 J 波、公式與 serial 變化，診斷為 early repolarization。
觸類旁通：面對「看似前壁 STEMI」的胸痛 ECG，先檢查有無 J 波、ST 偏移幅度，再決定是否能套用客觀公式，可避免把 early repolarization 誤啟動 cath lab；而 aVL/III 的鏡像關係要回到 true positive vs. false positive STE in aVL 的系統性查核。
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病程結果血管攝影證實 proximal LAD 急性血栓性阻塞（TIMI 0）合併 embolic D1 阻塞，LCX、RCA 正常；LAD 與 D1 置放支架，但 flow 無法良好恢復（post-PCI 仍列 TIMI 0），有來自 RCA 的微弱側支。攝影後首次 hs-troponin I 高達 7,259 ng/L（男性 99% URL 為 20 ng/L），之後四次皆 >25,000 ng/L（實驗室上限）。術後數小時 ECG 見 STE/HATW 消退、出現 terminal T wave inversion，代表組織灌流改善；隔日 ECG 出現 V2、aVL 的 QS 波與持續 T 波倒置。echo 顯示 mid anterior、mid septum、apical anterior hypokinesis，EF 40%。相對和緩的 STE 量與 V2 既成 Q 波，反映 24 小時病程中可能有過 spontaneous reopening。
觸類旁通：「電腦判 normal 卻是 OMI」可延伸到 subtle de Winter、後壁 OMI、aVL 孤立性 STE 等容易被自動演算法漏掉的型態；其制度性教訓是——triage ECG 流程不應以電腦讀值作為篩除人工判讀的依據，新一代如 Queen of Hearts AI 才是針對 OMI（而非 STEMI 毫米）訓練的工具。
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病程結果病人有巨大（很可能惡性）心包積液、需引流甚至日後做 pericardial window。團隊優先轉復為竇性節律（恢復 atrial kick 可改善 RV 充盈與心輸出）。因病人在 shock，使用 0.15 mg/kg etomidate 後行 100J synchronized cardioversion，先轉為心房顫動，再以 200J 轉為竇性節律（rate ~100）。病情顯著改善但仍危殆，故再做超音波導引 pericardiocentesis、抽出 400 mL 血性液體，BP 升至 140。隔日再度 atrial flutter 伴快速心室反應，以 ibutilide 轉復。
觸類旁通：面對規則窄 QRS 心搏過速、心率約 130-150 且看不到 P 波，先以「心率是否固定」與 calipers／Bix Rule 找半 R-R 的隱藏波來鎖定 atrial flutter 2:1；當合併血流動力學不穩（如心包填塞 shock）時，精確診斷並非處置前提，synchronized cardioversion 才是首要介入。
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病程結果病史本身已是 unstable angina：過去活動耐受良好、近 2 週才新發、且誘發閾值逐次下降。收治醫師原擔心是 stable angina，改安排 stress echo——結果顯示基部至中段下壁 akinesis、應力下出現多處前壁/前間隔 hypokinesis、缺血性 ECG 反應、運動中誘發心絞痛、運動耐量僅達預測值 40%。最終仍進行 冠狀動脈攝影，找到 遠端 RCA 95% 狹窄並置放支架，PCI 後 ECG 幾乎正常化。因 troponin 全陰性，最終診斷為 ACS 中的 unstable angina。
觸類旁通：同一概念可推及任何「病史強烈、ECG 僅 subtle、生物標記陰性」的情境——以序列 ECG 的 lead-to-lead 比較捕捉 dynamic 變化，並讓臨床前測機率主導決策，常能在生物標記轉陽前就鎖定診斷。
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病程結果此異常一開始未被辨識，09:41 重作 ECG 仍見 V3 持續 ST elevation、V4 持續雙相 T。隨後 troponin 回報 81 ng/ml，啟動 cath lab，於 proximal LAD 找到 70% 潰瘍性病灶合併血栓，抽吸血栓並置放 stent。Troponin 最高峰 175，留下大範圍前壁、中膈與心尖 WMA，EF 40%。cath 後 ECG 終於出現正常時長 QRS，呈現 QS-wave 與 Wellens' 樣雙相 T（但因 R-wave 已喪失，並非真正 Wellens'）。3 天後仍維持 RBBB morphology 的 escape rhythm，所有 T-wave 變化被遮蔽。
觸類旁通：當 wide-complex（RBBB、escape、pacing）遮蔽缺血訊號時，養成逐導程尋找窄 QRS、並對 RBBB 在 V1-V3 的「不該有的 ST elevation」保持警覺，是避免漏掉 OMI 的核心技巧。
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病程結果因病史含胸痛、呼吸困難加上驚人 STE，團隊仍合理地啟動 cath lab；床邊 echo（窗口受限）看到的 anterior/lateral 壁功能、增厚與運動皆正常。Angiogram 僅見多處慢性病灶（mid LAD 50%、D1 50%、D3 50%），無 acute culprit，報告寫 possible cocaine-induced LAD spasm，但 angiogram 上並無直接 spasm 證據、EF 55% 無 wall motion abnormality。初始 troponin 8 ng/L（參考上限 20），後續兩次 serial troponin 同為 8 ng/L 完全未動，正式 echo EF 64%。尿液毒物篩檢古柯鹼陽性、鉀 4.6。病人隔日以 cocaine chest pain 與 vasospasm 出院。Smith 推測最可能是古柯鹼造成 Na channel blockade 引發 Brugada pattern。
觸類旁通：同一張 ECG 同時出現 Brugada pattern（V1-V2）與下壁 J wave／ERS 表現，提示 BrS 與 ERS 同屬 J wave family；遇到巨大 STE 卻形態怪異（saddleback、J wave、Brugada 元素）時，務必把 hyperkalemia、Na channel blockade、normal variant 與真正 OMI 一併納入鑑別，並以 serial troponin 與 baseline 對照作為仲裁。
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病程結果Dawra 未等 troponin 即啟動 cath lab。後來 troponin I 回報 45 ng/L——Smith 引用自家資料指出，初始 troponin I 45 ng/L 對 type 1 MI 的 PPV 僅約 25%，所以就算等 troponin 也無法告訴你這是急性 OMI。Angiography 證實 100% proximal LAD occlusion，因及早辨識 subtle OMI 使 door-to-balloon time 非常快。Grauer 補充：辨識 swirl 時聚焦 V1 與 V6——V1 出現不該有的 ST 段 coving/elevation 與深 T 倒置時要立刻警覺，且 swirl 的 V6 ST-T 下降偏「平」，與 LVH strain 的不對稱型不同。
觸類旁通：OMI 的本質是「血管阻塞」而非「毫米達標」。當胸痛病人的 ECG 出現 hyperacute T 與 reciprocal STD，即使未達 STEMI criteria，及早 cath 的價值遠勝於等待一個本就 PPV 偏低的初始 troponin。
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病程結果處理當下隔壁房病人「室速」，本案病人雖清醒可對話但意識混亂、仍有脈搏；醫師貼上電擊貼片並立即給 1g calcium chloride，節律卻惡化為 polymorphic VT，電擊後轉為嚴重心搏過緩需暫時節律器，再給 1g CaCl + 1 amp NaHCO3 後自發心率改善而停用節律器。最終共給 3g CaCl + 3g CaGlc 及其他降鉀治療，連續 ECG 顯示 QRS 漸窄、peaked T-waves 漸平。Labs 回報 potassium 8.0 mEq/L、glucose >900 mg/dL、合併 anion gap metabolic acidosis 符合 DKA；病人穩定後轉 ICU，數日後返家。
觸類旁通：同樣是「寬 QRS」，高血鉀（peaked T、形態怪、節律慢）與 LBBB／IVCD 的鑑別關鍵在於形態是否符合束支阻滯、T 波是否高尖、以及是否有 bradycardia 與代謝背景；遇到無法用單純束支阻滯解釋的超寬 QRS，先驗一管 VBG、別等血鉀報告就可開始給鈣。
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病程結果現場以 hyperK 治療，但 18 分、33 分連續 ECG 都未隨治療改善；56 分時 K 已降到 5.0，缺血變化反而更明顯。K 回報 6.3 mEq/L。troponin 峰值 16,000 ng/L。新 echo 出現舊片沒有的下壁／心尖 akinesis（新的區域性 wall motion abnormality）。Angiogram「無罪犯」被歸為 Type 2 MI，但 Smith 主張病人從未低氧、HR 未超過 120、無高/低血壓，缺乏供需失衡的臨床對應，最可能是 MINOCA（多因斑塊破裂血栓自溶、造影看不到）即急性冠狀動脈血栓造成的 OMI。
觸類旁通：造影陰性（the dye don't lie…except when it does）不能排除冠狀動脈缺血或 ACS；極高 troponin 加上新出現的區域性 wall motion abnormality，遠比 Type 2 MI 更符合急性冠狀動脈阻塞。
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病程結果病人被送去做 distal RCA 的 PCI，發現 95% thrombotic occlusion。Peak troponin I < 5 ng/ml。第三張 ECG 時 artery 是否 100% 阻塞並不確定。本案被（依測量者不同）歸類為 Non-STEMI，因為不一定有兩個連續導程 1 mm STE；但確有 injury、源於冠狀動脈阻塞、且痛對藥物 refractory，故無論名稱為何都需立即再灌流。Smith 引用 Schmitt 等人：只有 77% 的 RCA 阻塞會達到兩個連續導程至少 1 mm STE，並指出 1 mm 標準源於溶栓試驗的入組條件、其敏感度僅約 46%。ACC/AHA 與 ESC 指引一致認為這類病人應接受立即血管攝影（但僅在有 injury/STE 時才用溶栓）。
觸類旁通：同一條 RCA／LCx 的下壁阻塞，可在數十分鐘內於「injury → 再灌流 → 再阻塞」間擺盪；臨床決策應以「症狀＋序列 ECG 動態＋是否藥物可控」為準，而非死守 1 mm 這條工程師發明的格線。
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病程結果另兩個非 OMI 的臨床線索：不適並非胸痛（ACS 預測機率較低），且不適為持續性（Wellens 波出現在症狀緩解之後，因其為再灌流徵象）。病人完整病史與檢查更指向 ureteral colic，疼痛位於右下腹／側腹並放射至右髂窩，CT 證實右輸尿管 1 cm 結石。因 ECG 異常而安排正式 echo，顯示 apical hypertrophic cardiomyopathy。病人接受腎結石治療，並因偶然發現的 HCM 轉介心臟科。Ken Grauer 補充此 ECG 呈 Giant T waves，但 QRS 電壓巨大且病人既無胸痛、亦無 PE／心律不整／神經疾病，故在證實前應想到 Apical Cardiomyopathy，echo 可揭曉。
觸類旁通：電腦判讀「Acute MI」配上腹痛是高風險組合，但 LVH／HCM、early repolarization、Ta 波等 mimicker 常製造達標 STE；判斷 OMI 時務必看 ST-T 是否與 QRS proportional、是否 discordant 自 LVH strain，並結合症狀性質（是否胸痛、是否已緩解）與床邊 echo wall motion，而非單看毫米數。
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病程結果到院時病人 diaphoresis、呼吸增快、外觀不佳,HR 120-130、初始收縮壓 90 多。團隊因外觀不佳、持續嚴重胸痛與臨界低血壓而做了同步電氣整流——但 Smith 強調此舉無法改善病況:此 VT 本就會自行終止(可見穿插的 sinus beats),問題不在「終止」而在反覆 initiation,任何短效手段(腺苷或電擊)都修不了根本(腺苷常能終止 RVOT VT,但不防再起;在院前 VT 仍持續、病人壓榨性胸痛時,當時電氣整流或腺苷才有適應症)。如預期,電氣整流無效。值班心臟科立即診斷 RVOT VT 並建議 esmolol,給予後明顯改善;echo 無 ARVD 證據、EF 保留。最終由電生理科成功 ablation,troponin 在 ablation 前皆低於 99th percentile。
觸類旁通:面對 wide complex tachycardia,辨識「自行終止+反覆 salvos」的型態,可避免對 idiopathic VT 一味反覆電擊;治療策略應對準「為何反覆 initiation」(如 β-blocker、ablation),而非只想著一次性終止。
", "related": [ { "title": "12 歲孩童的 wide complex tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "80 多歲胸痛合併心室節律器節律", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-1723", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/if-you-were-this-patient-would-you/", "tags": [ "下後壁OMI", "RV MI", "hyperacute T", "RCA" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/10/ems120015720deid.png", "stem": "一名 60 出頭男性（無顯著病史），急性持續胸痛 5 小時打 911。EMS 在持續性胸痛中記錄到本張 12 導程 ECG，生命徵象正常。圖中下壁導程有巨大 hyperacute T 波、aVL 有 reciprocal 倒置 hyperacute T；V2 為負向 T 波、V3 有輕微 STD 與 down-up T 波。在病人仍有活動性胸痛的前提下，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "良性早期再極化合併迷走張力造成的下壁高聳 T 波，無需介入", "下後壁 OMI（inferoposterior OMI），合併 RV MI，culprit 為近端 RCA", "高血鉀（hyperkalemia）造成的對稱性高尖 T 波，應先給鈣與降鉀治療", "下壁再灌流（reperfusion）型態，aVL 為 reperfusion T 波，OMI 已自行打通" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 在持續性胸痛的前提下判定這張 presenting ECG 為 inferior-posterior OMI。依據：下壁導程巨大 hyperacute T 波，aVL 有 reciprocal 倒置的 hyperacute T 波；V2 出現負向 T 波、V3 有輕微 STD 合併 down-up T 波，本身幾乎即可診斷 posterior OMI。Grauer 補充下壁呈 deWinter-like 的 hyperacute 變化，並用 Mirror Test 確認後壁受累；V1-V2 的 ST 型態還提示合併 acute RV MI（後壁 OMI 與 RV MI 的對向電力互相 attenuate）。Smith 明言：若病人已無痛，aVL 可能解讀為 reperfusion T 波；但因為仍有活動性胸痛，所以這就是下後壁 OMI。
病程結果EMS 轉送途中胸痛突然緩解，13 分鐘後的 ECG 出現清楚的 inferoposterior reperfusion pattern（下壁倒置 reperfusion T 波、V2-V4 高聳直立的後壁 reperfusion T 波），代表 culprit 自行再通。之後到院疼痛復發，ED ECG 出現下壁 T 波 pseudonormalization（再阻塞），但因看似「正常」未被辨識。初始 hs-troponin T 67 ng/L，後續升至 1,028→6,363 ng/L。Angiogram：left main／LAD／LCX 無顯著病變，近端 RCA 為 culprit，99% stenosis、TIMI 2 flow，PCI 後恢復 TIMI 3。隔日 echo EF 60%，basal-mid 下壁與下側壁 hypokinesis。整段病程示範 occlusion→spontaneous reperfusion→reocclusion，強調須儘速 cath。
觸類旁通：OMI 是動態過程，單張 ECG 只是時間切片；當胸痛時序與 ECG 型態互相對應（痛→hyperacute、緩解→reperfusion T、復發→pseudonormalization）時，serial ECG 的價值遠大於套用靜態 STEMI mm 標準。
", "related": [ { "title": "這個胸痛個案需要做 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "如果你沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1737", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/prehospital-cath-lab-activation-kg-done-2/", "tags": [ "下壁OMI", "RV MI", "in-stent thrombosis", "OMI非STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/11/Prehospital20ECG20diagnostic20BI20medic-1.jpg", "stem": "一名 54 歲男性，有 type II 糖尿病與 2018 年放置 stent 病史，下午 1 點開始胸痛。Paramedic 傳來這張院前 12 導程 ECG，並描述：III、aVF 有 hyperacute T 波，I 與 aVL 有 down-sloping depression。對這張 presenting ECG，最正確的判讀是什麼？", "options": [ "下壁 reperfusion 型態：III 的高 T 與 aVL 倒置 T 代表已再灌流，非急性阻塞", "ST 抬高不夠 1mm，未達 STEMI 標準，可先觀察並追蹤 serial ECG 與 troponin", "下壁 OMI（inferior OMI）合併 RV MI，需立即啟動心導管", "非特異性 ST-T 改變合併早期再極化，臨床可能為非心因性胸痛" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在收到圖當下即回覆『Definite inferior OMI. And Right Ventricular. Activated the Cath Lab.』。依據：lead III 有巨大 hyperacute T 波，aVL（與 I）有鏡像倒置的 hyperacute T 波；III 有極小 STE、aVL（與 I）有 reciprocal STD。V1 有些微 STE 提示 RV MI，V2 些微 STD 提示 posterior OMI（並把 V1 的 STE 拉低）；V3、V4 的 hyperacute T 進一步支持 RV MI，V6 一點 STD 類似 precordial swirl。Grauer 強調這是 very high likelihood 病人（糖尿病＋已知冠心病＋新胸痛），11/12 導程都有異常，診斷 acute inferior OMI 應在數秒內完成。
病程結果Paramedic 正確辨識並依 Smith 建議啟動 cath lab。然而到院後（一間有 EM residency 的醫院）ED 認為『the elevation is not convincing』而取消 cath lab activation。Smith 連絡熟識醫師追蹤；該院 interventionalist 剛結束一台 case 來看這個被取消的 case，看了 ECG 後另開一張 ED ECG——此時下壁 OMI 更明顯、V1 的 STE 變得巨大並有 RV OMI 的巨大 hyperacute T。Cath lab 被重新啟動。Angiogram：mid-RCA 100% 阻塞（in-stent thrombosis）、TIMI 0，做 aspiration thrombectomy 與 DES x1，LVEDP 31。原文也提到該院 intern（部落格讀者）也認出了，但被 staff 否決。
觸類旁通：對 very high pretest probability（糖尿病、已知冠心病、新胸痛）的病人，應採『有任何細微異常即視為 acute until proven otherwise』的心態；被 STEMI mm 標準制約而忽略 hyperacute T／reciprocal change，是延誤再灌流、增加死亡率的主因。
", "related": [ { "title": "一名 34 歲男性胸痛、零 ST 抬高", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-34-yo-man-with-chest-pain-and-zero-st/" }, { "title": "Serial ECG 高度懷疑下壁 OMI：轉送 PCI 前要先給溶栓嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/serial-ecgs-highly-suspicious-for/" } ] }, { "id": "smith-135", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/altered-mental-status-possible/", "tags": [ "Long QT", "QTc", "torsade de pointes", "droperidol" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/08/longQT.jpg", "stem": "中年男性被發現在公寓內跌倒，極度躁動、間歇尖叫（甚至像獅吼），無明顯病因，需 10mg droperidol 鎮靜。作為疑似中毒評估的一部分做 ECG：竇性心律合併一個 PAC，電腦判讀 QT 492ms、QTc 518ms。Smith 親手在 V2/V3 測量、避開 U-wave 後得 QT 540ms、QTc 約 593ms。此 ECG 最關鍵的異常與下一步處置為何？", "options": [ "電腦的 QTc 518ms 已足以代表真實值，給予 β-blocker 控制心率即可，無需手測", "Brugada 型復極化異常，應停用所有可能誘發藥物並安排電生理檢查", "前壁 ST-T 改變提示 acute coronary syndrome，應追 troponin 並啟動 cath lab", "危險的 QT 延長（手測 QTc 約 593ms），有 torsade 風險，應給 magnesium 並矯正導致 QT 延長的代謝/電解質與 pH 異常" ], "answer": 3, "explain": "判讀此圖最突出的是非常長的 QT interval。Smith 強調當 QT 很長時電腦判讀會失準、必須手動測量。他在 V2/V3（通常最長的導程）測量、並用窄箭頭追 T-wave 投影到基線、避開可能的 U-wave，得到 QT 540ms、QTc 約 593ms。593ms 已是危險程度、可能導致 torsade de pointes（多形性 VT）。
病程結果由於 593ms 極危險，先給予 2 克 Magnesium。血氣顯示 pH 7.75（完全是呼吸性鹼中毒，插管前因躁動過度換氣所致），高 pH 也會延長 QT 並誘發 torsade；K 為 3.2（低）亦有貢獻。團隊上呼吸器後刻意放慢通氣以降低 pH。複測 pH 恢復正常、Mg 給足後再做 ECG，QTc 降至 488（安全）。Mg 濃度回報 1.2（低）。Smith 列此案 long QT 病因：低 Mg、低 K、鹼中毒、droperidol？、其他不明藥物。處置原則為：QTc 超過 500ms 危險、近 600 非常危險；給 Mg 矯正到 2.0、矯正高 pH、補 K 到 4.5、查 Ca。文中並引用自家研究指出 droperidol 對 QT 的危險被「大幅誇大」。
觸類旁通：面對 acquired long QT，先靠手測確認真實 QTc，再系統性盤點可逆病因（Mg、K、Ca、pH、藥物）逐一矯正；同時也要知道某些被廣為傳述的『致 QT 藥物危險』（如 droperidol）在實證上其實被誇大。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1640", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-shortness-of/", "tags": [ "肺栓塞", "Right Heart Strain", "T波倒置", "鑑別診斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/03/Screen20Shot202020-03-1620at205.29.0620AM.png", "stem": "50 多歲男性急性呼吸困難來診。ECG 呈竇性心搏過速，S1Q3T3，V1-V3 與 lead III 同時出現「圓頂狀（domed）」T wave inversion，lead III 有 STE 並在 aVL、I 出現 reciprocal depression，V5-V6 有 STD、aVR 有 STE。下列何者最可能是正確診斷？", "options": [ "急性肺栓塞（PE）造成的 acute right heart strain", "Wellens 症候群：LAD 再灌流期的前胸 T wave inversion", "Aslanger pattern：下壁 OMI 合併 subendocardial ischemia", "下壁 STEMI 合併右心室梗塞，需立即活化導管室" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出 V1-V3 與 lead III 同時出現 T 波倒置，對急性肺栓塞非常 specific。鑑別關鍵在 T 波方向：Aslanger pattern（下壁 OMI＋subendocardial ischemia）因缺血向量之故，通常在「兩個前胸導程與 lead III 都是 upright（直立）T 波」且 lead III 有明確 STE；但本案在這些導程是「倒置」T 波。Smith 所稱前胸 V1-V3 的「domed（圓頂狀）」T wave inversion 是急性 PE 的典型，因其源頭是 RV strain 而非 LV 缺血；再加上 tachycardia，且 ACS（Wellens）造成的前胸 T 波倒置多見於症狀緩解的再灌流期——本案整體都指向急性 PE。形態上與 Aslanger（inferior OMI＋SEI）相似，但 T 波倒置方向把兩者分開。
病程結果Queen of Hearts（第 1 版）判讀為 Not OMI（high confidence）。進一步病史顯示病人近期接受膝關節手術、且因不明原因停用 rivaroxaban。CT 證實急性肺栓塞，病人經治療後恢復良好。Smith 並指出，此類病人臨床上常見低血氧、肺野聽診清澈無 B-lines、胸部 X 光無浸潤或肺水腫，全都呼應 PE（惟本案缺這些細節）。
觸類旁通：面對呼吸困難＋前胸 T 波倒置，別只想到 Wellens；同時看 lead III T 波方向與有無心搏過速、S1Q3T3，能把 ACS、Aslanger 與 PE 三者快速分流。
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病程結果醫師在床邊觀察監視器數分鐘，從未有 dropped beat、PR 也始終不變，確認非更高度阻斷。最可能的解釋是病人曾發生短暫的 2 度或 3 度房室阻斷，造成 bradycardia、心輸出下降而暈厥，而事件間期 ECG 只留下 1st degree AV block 這條線索。仔細檢視用藥，無 beta blocker、CCB、digoxin 等可致 bradycardia 的藥；鉀正常、troponin 陰性。以 pacer pads 備用監測，未再發暈厥。最終置放永久節律器，預後良好。
觸類旁通：bradycardia／AV block 的急診鑑別可用「DIE」記憶法——Drugs（CCB／BB／digoxin）、Ischemia（多為 RCA）、Electrolytes（hyperkalemia）；而 complete AV dissociation 不等於 3 度 AV block——AV dissociation 有 block、usurpation、default 三種成因，處置取決於找出真正原因。
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病程結果床邊心臟超音波顯示小的右心室、hyperdynamic 的左心室（不支持大量 PE）。病人平躺後心跳下降、有 orthostatic 表現，給 IV fluids 後心跳回落。D-dimer 與兩次 troponin 皆 undetectable，血色素正常、無出血證據。補液後的 ECG 完全正常、atrial repolarization wave 消失。III、aVF 雖有負向 T-wave，但 QRS-T 夾角僅 18 度（< 45 度為正常），故非真正的 T-wave inversion。病人補液後無症狀，出院。
觸類旁通：遇到 sinus tachycardia + 看似廣泛 ST depression 時，務必檢查 PR segment 是否下斜，並把臨床脈絡（年齡、風險、運動耐受、補液後變化、serial troponin）一併納入——形態（shape）與隨情境的可逆性，往往比毫米數更能分辨是否為真缺血。
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病程結果在現行 STEMI 典範下，因首次 troponin 僅 11 ng/L（正常），急診醫師等待複驗；2 小時後升到 150 ng/L，重做 ECG 出現 V3 的 Q 波（證實 LAD occlusion），電腦此時才喊 STEMI，卻仍被當 Non-STEMI 轉診心臟科。護理紀錄顯示病人胸痛對 nitro 無效（refractory）、troponin 一路飆升（3900→7000→12000），直到隔日早上 troponin 過 12,000、超過 12 小時才進導管。造影為 mid LAD 遠端 100% 阻塞，再通並置放支架，peak troponin 高達 47,000 ng/L，Echo 顯示心尖 akinetic、EF 45%。由於再灌流延遲超過 12 小時，出院診斷被歸為 Non-STEMI——因此這個 missed OMI 反而不會被 QI 流程標記檢討。Smith 指出，決定最終被歸為「STEMI vs Non-STEMI」的最大變項其實是 door-to-balloon 是否＜90 分鐘，而非是否真有冠狀動脈阻塞。
觸類旁通：OMI／NOMI 典範主張「以是否真有冠狀動脈阻塞與最終 outcome 來分類」，而非毫米標準。同樣的思維可延伸到賦能護理師為 refractory 缺血病人發聲、用 POCUS 找區域性 wall motion abnormality 輔助 subtle OMI 判讀——把焦點從「達不達 STEMI 標準」轉回「這條血管是不是塞住了」。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：造影會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1543", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/profound-st-depression-in-ii-iii-avf/", "tags": [ "LVH strain", "Type II MI", "下壁 ST depression", "OMI mimic" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/07/presentation20ECG20with20much20ST20depression20in20inferior20leads.png", "stem": "一位 29 歲非裔男性被發現倒地、無意識、無呼吸，旁人給予鼻內 naloxone 後恢復反應。到院時冒冷汗、心搏過速、瞳孔放大，意識略不清。初始 12 導程顯示下壁導程（II、III、aVF）極深的 ST depression、極高 QRS 電壓（巨大下壁 R 波 >25mm）並合併心搏過速；床邊心臟超音波正常。對這張心電圖最合理的判讀為何？", "options": [ "為 marked LVH 合併 LV strain 與再極化變異，加上心搏過速造成的下壁變化，並非急性冠狀動脈阻塞", "下壁 ST depression 為後壁（posterior）OMI 的鏡像表現，應加做後壁導程（V7-V9）確認阻塞", "下壁導程深 ST depression 配上 aVL 鏡像 ST elevation，為高側壁 OMI 的相互（reciprocal）變化，須立即啟動心導管", "為 aVR ST elevation 合併廣泛 ST depression 的型態，代表左主幹（left main）阻塞或三條血管嚴重病變" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 看到下壁導程極深的 ST depression 與 aVL 的鏡像 ST elevation，乍看像高側壁 OMI 的 reciprocal 變化；但他指出此案臨床情境不符急性 ACS，且 QRS 電壓極高、病人非常年輕，下壁巨大 R 波（>25mm）配上 vertical axis 時本來就會出現下壁 strain 型 ST-T 變化。Grauer 補充「總和大於各部分」：高電壓 + 側壁 ST depression 併 V4、V5 終末 T wave inversion 正是 LVH 合併 LV「strain」的典型表現，而非急性 OMI。
病程結果因不確定，團隊以床邊 echo（正常）與 serial troponin 處理；找到 2 年前的舊心電圖顯示下壁有類似但較輕的變化（慢心率時 ST depression 更少）。Queen of Hearts 判為非 OMI。hs-troponin I 自 250 ng/L 升至 peak 500 ng/L。尿液毒物為 amphetamine、methamphetamine、fentanyl 陽性。正式 bubble contrast echo 顯示 EF 67%、無 wall motion abnormality。最終結論為呼吸停止、心搏過速與安非他命所致的 Type II MI，並非急性冠狀動脈症候群，未啟動心導管。
觸類旁通：當 troponin 與心電圖形態兜不攏時，退一步看「整體主題」加上舊圖與 serial 變化，常比逐項拆解更快指向正確診斷。
", "related": [ { "title": "若病人有胸痛就該啟動心導管嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-mistemi-activate-cath-lab-if/" }, { "title": "aVR ST elevation 併瀰漫性 ST depression 不等於左主幹阻塞", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-difference-between-left-main/" } ] }, { "id": "smith-587", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/very-young-man-with-chest-pain-then/", "tags": [ "de Winter T波", "wraparound LAD", "OMI", "No Reflow" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/11/FirstEDECGaftervfib.png", "stem": "一名約 30 歲的非常年輕男性因 1 小時劇烈胸痛打 911，到院前 ECG 一開始為竇性節律合併疑似 inferior STEMI，途中轉為心室顫動（VF），電擊後甦醒。到院清醒警覺，ECG 技師到達前已先做 bedside echo（subcostal view）顯示心底部功能良好、心尖部功能差。隨後這張 ECG：前胸導程出現 de Winter's T-waves、下壁導程 ST elevation，V2、V3 已出現 QS 波。依此型態最可能的血管病灶為何？", "options": [ "右冠狀動脈（RCA）近端急性完全阻塞造成單純 inferior STEMI", "近端 LAD 部分開通、遠端為 wraparound（繞行）供應下壁的 LAD 次全阻塞（subtotal occlusion）", "左迴旋支（LCx）阻塞造成的後側壁梗塞", "Takotsubo（壓力性心肌病）造成的 apical ballooning，非冠狀動脈阻塞" ], "answer": 1, "explain": "判讀到院後這張 ECG 顯示前胸導程的 de Winter's T-waves 加上下壁導程 ST elevation，且 V2、V3 已有 QS 波。Bedside echo 的 subcostal view 顯示心底部功能良好、心尖部功能差，讓 Smith 懷疑不只是 inferior STEMI，還有 anterior 受累——亦即一條 wraparound（繞行）的遠端 LAD 同時供應下壁與前壁。整體型態指向「近端 LAD 部分開通、通往繞行遠端 LAD 的 subtotal occlusion」。
病程結果啟動 cath lab，血管攝影證實 LAD 次全阻塞（非 100%，但 arrest 當下可能曾 100%），有大量血栓負荷，部分血栓栓塞到心尖（解釋了 inferior STEMI）。病人接受近端 LAD 取栓與殘餘動脈硬化病灶置放支架，遠端血栓無法移除。Door-to-balloon < 60 分鐘、症狀到 balloon < 120 分鐘。Peak troponin I 超過 100 ng/mL（大面積 STEMI）。隔天 ECG 顯示前壁去極化力完全喪失（QS 波）；正式 echo 顯示 EF 約 30%、多處 WMA、且 septum 與 apex 無對比劑灌注——即便動脈已開通仍持續缺血，符合 「No Reflow」現象。值得注意：全程從未記錄到 anterior ST elevation，但整個前壁仍幾乎梗塞。
觸類旁通：de Winter's T-waves 應被視為 LAD 阻塞的 STEMI 等價型態，看到時要當作 OMI 處理、立即啟動 cath lab，不要等 ST elevation 出現；同時要警覺 wraparound LAD 可造成「前壁＋下壁」並存的型態。
", "related": [ { "title": "Dr. Smith ECG Blog 十週年（首篇 2008/11/7）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" }, { "title": "沒辨認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-354", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/look-at-pvcs/", "tags": [ "STEMI", "PVC", "前壁心肌梗塞", "心電圖判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/01/EKG1compQT462-515.jpg", "stem": "一位血行動力學穩定的年長女性因胸痛就診。初始 12-lead ECG 呈現二聯律（bigeminy）與高電壓（high voltage），正常竇性搏動的 V2-V3 有 1.5-2 mm ST elevation，而 PVC 在 V4 的 J 點有 5.5-6 mm 的 ST elevation（前方 S 波 21 mm）、V3-V6 的 PVC T 波極為巨大。電腦判讀為「ST elevation: MI vs. pericarditis vs. early repol」。依 Smith 的判讀，最可能的診斷為何？", "options": [ "高電壓（LVH）造成的次發性 ST-T 變化，屬偽 STEMI，無需活化導管室", "Early repolarization（早期再極化）正常變異，ST elevation 為良性", "Anterior STEMI（前壁心肌梗塞），PVC 中的不成比例 discordant ST elevation 與 hyperacute T 波為關鍵診斷依據", "急性心包炎（pericarditis）造成的瀰漫性 ST elevation" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 指出有數個「all but diagnostic of anterior STEMI」的徵象，最具說服力的來自 PVC。正常 PVC 的 ST 段應與 QRS 主波方向相反（discordant），就像 LBBB；此處 V4 的 PVC J 點 ST elevation 達 5.5-6 mm、前方 S 波 21 mm，比例 ≥25%（正常應遠低於 20%），且 V3-V6 的 PVC T 波極為巨大（hyperacute），遠大於任何典型 PVC。V2 的 PVC 還有 fragmented QRS（類似 Cabrera's sign）。正常竇性搏動的 V2 也有 1.5 mm、V3 有 2 mm ST elevation，符合 2013 女性準則。Smith 強調「The findings in the PVCs are the most convincing findings for STEMI」。
病程結果看診醫師被這些 PVC 警示，12 分鐘後重做 serial ECG：正常搏動與 PVC 的 ST elevation 都明顯增加，V4 的 PVC ST/S ratio 升至 9/15 = 0.60，已明確 diagnostic of STEMI。Smith 的 subtle STEMI formula 在電腦誤判的 QTc 下與手算 QTc 下皆指向 STEMI。Cath lab 被活化，發現 100% mid LAD occlusion 並打通。看診醫師曾聽過 Smith 多場前壁 STEMI 講座，回報「helped in saving another life」。
觸類旁通：同樣的 proportionality 概念可延伸到 LBBB 的 Smith-modified Sgarbossa criteria（ST/S ratio ≤ -0.25），以及 ventricular paced rhythm 的缺血判讀——任何寬 QRS 都應在 QRS 脈絡下評估 ST 段是否「過度 discordant」。
", "related": [ { "title": "60 多歲男性睡夢中因上腹痛驚醒——你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "年輕男性的暈厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-young-man/" } ] }, { "id": "smith-697", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/grouped-beating-what-is-it/", "tags": [ "Hyperkalemia", "Brugada phenocopy", "Grouped beating", "電解質急症" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/01/Initial12-lead.jpg", "stem": "一名被發現倒地、病況危重且處於休克的病人，POCUS 顯示心臟收縮力很差。初始 12-lead ECG 為 supraventricular rhythm 合併 grouped beating；QRS 略寬（>120 ms），V1、V2 有 domed ST elevation 合併 T-wave 倒置，形態類似 Brugada pattern（Brugada phenocopy），且多個導程 T-wave 高聳。Smith 認為這張 ECG 最關鍵、足以致命的診斷是什麼？", "options": [ "典型 Mobitz I（Wenckebach）二度房室傳導阻滯，需評估節律器", "Brugada syndrome，需電生理檢查與 ICD 評估", "Wide complex 的 ventricular tachycardia，應同步電擊整流", "Hyperkalemia（高血鉀），應立即給鈣並做 shifting 治療" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一開始被 grouped beating 的節律分心，花了一分鐘才看見致命發現。關鍵在於：QRS 略寬（>120 ms）、V1 與 V2 出現 domed ST elevation 合併 T-wave 倒置、形態極似 Brugada pattern（Brugada phenocopy），加上多個導程 T-wave 高聳。Brugada pattern 應讓人想到 hyperkalemia 或 sodium channel blockade。Ken Grauer 補充：多導程 T-wave 高聳、尖峭、上下肢對稱、基部窄，在這個略寬 QRS、有 grouped beating 但無 P 波的節律中，強烈指向 hyperkalemia（也可解釋 V1、V2 的 Brugada 樣變化）。
病程結果Dr. Strobel 懷疑 hyperkalemia，給予 Calcium 與 shifting 治療，判斷正確——K 回報為 7.1 mEq/L。Grauer 也指出，當底層問題是 hyperkalemia 時，多半不值得花心思去推敲心律失常機轉，因為這個電解質異常「不照規則走」，一旦矯正高血鉀，所見的心律異常就會消失，本例正是如此。
觸類旁通：在危重、休克或腎衰病人身上看到「Brugada 樣 V1/V2 變化＋寬 QRS＋尖峭 T-wave＋無明確 P 波」的組合，第一順位鑑別永遠是 hyperkalemia，先給鈣穩定心肌膜再驗證電解質，不必先糾結節律機轉。
", "related": [ { "title": "癲癇發作與心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" }, { "title": "單車事故病人：這個 ST elevation 是什麼？troponin 峰值 6500 ng/L", "url": "https://drsmithsecgblog.com/patient-in-single-vehicle-crash-what-is/" } ] }, { "id": "smith-1934", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/quiz-post-both-patients-with-acute-chest-pain-in-the-middle-of-the-night-which-or-both-or-neither-need-emergent-reperfusion/", "tags": [ "STEMI mimic", "LVH", "false positive activation", "OMI鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/03/ed1-1024x538.jpg", "stem": "深夜兩名急性胸痛、生命徵象正常的病患各做一張triage ECG（題圖為Patient 1）。Patient 1的ECG多導程QRS振幅明顯增大、左側導程呈downsloping ST壓低；Patient 2為非診斷性、含一些非典型特徵。兩人皆被主治判為「STEMI」並於深夜啟動導管室。依Dr. Smith與Meyers的判讀，哪一位（或兩位、或皆非）有急性冠狀動脈阻塞、需要緊急再灌流？", "options": [ "兩位皆非——兩張ECG都是擬ischemic ST抬高（Patient 1為LVH mimic、Patient 2為baseline variant），冠狀動脈攝影正常、troponin陰性", "僅Patient 2需要——其V3的Q波合併ST抬高與不成比例T波為前壁OMI", "兩位皆需要——皆達STEMI標準，應雙雙緊急再灌流", "僅Patient 1需要——其廣泛胸前導程ST抬高為precordial swirl型前壁OMI" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith不看任何資訊就立刻判定兩張都是mimic（Not OMI／無STEMI或STEMI equivalent徵象），故兩位皆不需要緊急再灌流。Case 1是LVH偽裝成precordial swirl；Case 2是一種他「沒有特定名稱、但見過很多次」的baseline variant，也可能帶有LVH特徵造成高側壁導程的downsloping STD/TWI。Grauer補充Patient 1廣泛符合LVH voltage criteria且左側導程呈典型LV strain；Patient 2則為non-diagnostic，雖有些非典型特徵但都不達診斷急性事件的程度。
病程結果兩位都被主治懷疑為STEMI、深夜雙雙啟動導管室，結果兩人冠狀動脈攝影皆正常、serial troponin皆陰性，也未發現其他危險病因，皆狀況良好出院。Patient 1事後才找到baseline ECG（在導管之後才找到）、Patient 2無baseline可比對。本文藉此凸顯「困難ECG造成的false positive導管啟動」是常見而重要的問題，並引用一項已發表研究：當ECG很困難（Queen與標準照護判讀不一致）時，Queen正確的機率是Standard of Care的7.36倍；Queen將false positive從42%降到8%，同時把第一張ECG的sensitivity從71%提升到92%。
觸類旁通：面對胸前導程ST抬高，先問「有沒有高voltage的LVH」與「有沒有baseline可比」，常能在不延誤的前提下分辨真OMI與mimic；保留repeat ECG／serial troponin／bedside echo的緩衝，是降低false positive又不漏OMI的務實做法。
", "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST抬高＝阻塞型MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "aVL的ST抬高、III的reciprocal ST壓低，是MI嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-in-avl-reciprocal-st/" } ] }, { "id": "smith-1804", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/", "tags": [ "OMI", "RBBB", "Proximal LAD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/04/1000179840-1.jpg", "stem": "一位 40 多歲、無慢性病史的女性，因胸痛放射至左臂與頸部約 4 小時來院，生命徵象除心搏過速外大致正常。到院首張 12 導程 ECG 顯示 RBBB，且 V1-V3 出現 concordant STE、V5-6 有 reciprocal STD（precordial swirl），I 與 aVL 有 hyperacute T-wave、III 與 aVF 有相對應的負向 hyperacute T-wave。急診醫師請心臟科啟動心導管，但心臟科認為「不是 STEMI 只是 NSTEMI」而取消。針對這張 presenting ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "因為合併 RBBB，STE 屬 RBBB 的正常 discordant 變化，無法判定為 OMI，宜先連續追蹤 troponin 與 ECG", "這是診斷性的 acute proximal LAD occlusion（OMI），即使去掉 RBBB 診斷也不會改變，應立即啟動心導管", "V1-V3 的 STE 加深 S 波代表 LVH 的 strain-equivalent 變化，並非急性缺血", "屬於 RBBB 合併早期再極化（benign early repolarization），可門診追蹤" ], "answer": 1, "explain": "判讀Pendell Meyers 指出此 ECG diagnostic of acute proximal LAD occlusion：在 RBBB 之下 V1-V3 出現 concordant STE、V5-6 出現 reciprocal STD（即 precordial swirl），加上 I、aVL 的 hyperacute T-wave 與 III、aVF 相對應的負向 HATW，屬 anterolateral OMI 合併急性缺血性 RBBB。RBBB 在 V1-V3 「應該」是與 R′ 波 discordant 的輕度 ST 下降；此處反而出現同向（concordant）STE，任何 RBBB 的 concordant STE 在 V1-V3 都是 OMI until proven otherwise。文章標題即點出核心：把 RBBB 拿掉診斷也不會改變——本來就是 proximal LAD OMI。
病程結果急診醫師立即聯絡心臟科要求啟動，但心臟科認為「不是 STEMI、是 NSTEMI」而取消。約 15 分鐘後重做 ECG，剛好碰到一段 RBB 暫時恢復傳導（functional RBB），少了 RBBB 干擾後幾乎人人都會叫它「STEMI」，心臟科才同意做 angiogram。結果為 ostial 100% LAD thrombotic occlusion 並打通；當天 echo 顯示 EF 35%、前壁與心尖密集 wall motion abnormality，troponin 快速上升。病人這次只延誤約 15 分鐘算非常幸運。文中另提到此例有 RA/RL lead reversal 造成 lead II 接近 isoelectric，解釋了為何看不到預期中的 LAFB。
觸類旁通：面對寬 QRS（RBBB/LBBB）合併急性胸痛，與其問「符不符合 STEMI 毫米標準」，不如問「ST-T 的方向與形態是否違反該傳導阻滯應有的 discordance」——concordance 與 swirl 往往比毫米數更早揪出 OMI。
", "related": [ { "title": "需要瞬間辨識、初學者常卡關的一張 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" }, { "title": "ECG 沒有「診斷性」STE 時，該等 troponin 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-we-wait-for-troponin-when-ecg/" } ] }, { "id": "smith-1371", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/intermittent-chest-pain-with-nausea-and/", "tags": [ "Inferior Wellens", "Infero-posterior OMI", "再灌流 T 波", "subtle OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/03/intermittent-chest-pain-with-nausea-and-1021310495.png", "stem": "一名 51 歲男性,過去 3 天斷續發作胸痛合併噁心、呼吸困難,每次約 20 分鐘後自行緩解,此刻已無症狀。首張急診 ECG 被初診醫師判為「無 ST 段抬高」。Smith 觀察到:下壁導程有 Q 波、fragmented QRS、相對 PQ 線的輕微水平 ST 抬高與凸面向上(coving)、T 波倒置;I 與 aVL 有微量 STD 與略正向 T 波;V2 有微量 STD 與一絲明顯 T 波;V6 有 T 波倒置。依 Smith 的判讀,此 ECG 最符合何者?", "options": [ "完全正常的 ECG,症狀已緩解、可安心離院", "急性下壁 STEMI 進行中,應立即啟動心導管再灌流", "部分再灌流的 infero-posterior MI(「Inferior Wellens' 症候群」),屬極高風險", "急性心包炎造成的下壁 ST 變化,給 NSAID 即可" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在無臨床資訊下即回覆:「下壁與側壁 MI 的再灌流,可能也含後壁」,並稱此為 「Inferior Wellens' 症候群」。Wellens 是一種缺血後症候群:胸痛已緩解、ECG 出現倒置(再灌流)T 波,意義在於病人有胸痛時動脈是阻塞的,之後自發再灌流。最突出的是 II 與 aVF 的輕微 ST 抬高合併凸面向上(coving),加上 T 波倒置提示再灌流;下壁導程的 Q 波、fragmented QRS,以及 I/aVL 的對應變化、V2 的 STD(後壁)一併支持 infero-postero 受累。Smith 強調:任何顯示再灌流的 ECG 都極高風險,因為血栓隨時可能擴展並再阻塞。(Grauer 補充:此圖 11/12 導程異常、且呈真正的 low voltage,推測為大範圍急性 OMI 的心肌 stunning。)
病程結果到院約 30 分鐘後病人胸痛、嘔吐、外觀變差,monitor 顯示 wide-complex tachycardia,ECG 證實為 ventricular tachycardia(~230/min),於急診成功整流。初始 troponin 2.46 ng/mL。送心導管發現 RCA posterior atrioventricular artery 100% 阻塞(TIMI 0)並置放支架;過程中一度出現完全房室傳導阻滯與不到 1 分鐘的 asystole,置放暫時性經靜脈節律器。事後在病歷中找到一張當初急診端未見、由消防隊記錄的院前 ECG,顯示更明顯的 infero-posterior OMI(III 較明顯 STE、aVF 一絲 STE、I/aVL reciprocal STD、V2-V4 STD 提示後壁延伸)。PCI 後隔日 ECG 與最初那張(自發再灌流後)相似。
觸類旁通:「胸痛已緩解 + T 波倒置」不是安全訊號,而是高風險的再灌流型態——把 Wellens 的概念從前壁 LAD 延伸到下壁 RCA(Inferior Wellens'),提醒任何已緩解的胸痛配上再灌流 T 波都要積極處置與監測,並主動調閱院前 ECG。
", "related": [ { "title": "LBBB 合併 STEMI 再灌流後會出現 T 波倒置嗎?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-patients-with-lbbb-and-stemi-when/" }, { "title": "Hyperacute T 波被漏看:MINOCA 可能源自一過性血栓性 OMI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hyperacute-t-waves-missed-myocardial/" } ] }, { "id": "smith-1776", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-mistemi-activate-cath-lab-if/", "tags": [ "LVH", "STEMI mimic", "OMI", "暈厥" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/02/Triage20ECG.png", "stem": "一位中年病人因暈厥（syncope）就診，並非胸痛。檢傷 ECG 被機器判讀為「ACUTE MI / STEMI」，且 V3、V4 確實達到 STEMI 毫米標準的 ST elevation。然而仔細看：胸前導程 S 波極深（V3 的 S 波深達 36 mm）、R 波振幅高、V5/V6 有典型的下斜後較陡上升之 ST 變化。對這張 ECG，最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "急性前壁 LAD OMI，V3/V4 的 ST elevation 加上機器判讀已足以確診，應立即啟動心導管室", "Brugada 樣式（type 1 pattern），屬猝死高風險，應安排電生理檢查與植入式去顫器評估", "早期再極化（early repolarization）之良性變異，因 ST 上抬呈凹面向上且病人年輕，無須進一步處置", "marked LVH 合併 LV strain 造成的 ST-T 變化（以 proportionality 解讀並非真正缺血），並非 acute OMI，無須啟動心導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張 ECG 的核心是 marked LVH 合併 LV strain，而非 acute OMI。Smith 在無臨床情境下看一眼即回覆「Fake」。關鍵在 proportionality（比例原則）：V3 的 S 波深達 36 mm，在如此巨大的 QRS 之下，V3/V4 那點 ST elevation 雖達 STEMI 毫米標準，在比例上完全不算異常；ST 段起點呈直線化（straightened takeoff）正是深前壁 S 波之 LV strain 的典型表現。V5 對稱倒置 T 波被高達 38 mm 的 R 波稀釋、V6 的下斜緩升型 ST 壓低（R 波 22 mm）都是 left-sided lead 的典型 strain。marked LVH 與 acute OMI 同時出現極為罕見，這讓我們在面對明顯 LVH 的病人時可先取得判讀上的「head start」。
病程結果看診醫師謹慎地註明 ECG 達 STEMI 標準，但同時記錄病人「無 ACS 症狀」（主訴為暈厥）。Queen of Hearts AI 模型對此 ECG 毫無 OMI 疑慮、甚至判為 NEGATIVE。最終病人以序列 troponin 排除 MI，心臟科從未被會診，避免了不必要的檢查與專科介入。Smith 等人發表的研究顯示，若採用 Queen，院前偽陽性導管啟動可減少 58%。
觸類旁通：同樣的 proportionality 思維也用在 LBBB（Smith-modified Sgarbossa）、RBBB 以及 paced rhythm 中判斷是否疊加 acute OMI——關鍵永遠是 ST-T 是否與 QRS 不成比例，而非絕對毫米數。
", "related": [ { "title": "你認得這些 ECG 嗎？STEMI？還是 LVH？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-you-recognize-these-ecgs-stemi-lvh/" }, { "title": "Wellens' 波不等於 Wellens' 症候群：LVH 與高血壓造成的 Pseudo-Wellens'", "url": "https://drsmithsecgblog.com/wellens-waves-are-not-equivalent-to/" } ] }, { "id": "smith-1847", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/even-omi-that-are-stemi-are-missed-and-called-not-a-stemi/", "tags": [ "OMI", "STEMI", "LAD Occlusion", "Hyperacute T-wave" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/07/First-ECG-wee-hours-1024x358.png", "stem": "一位 40 多歲、無病史的女性，於凌晨因 4 小時胸痛（過去一週間歇胸痛）來院，triage 首張 ECG：V1 有 1mm STE、V2 有 1.5mm STE（達女性 STEMI criteria），V1 有異常大的 T 波、V2 有明確且非常 bulky 的 hyperacute T-wave，II 與 aVF 有少量 reciprocal ST depression。此圖被第一位接手的急診醫師判讀後未辨識為 OMI。針對這張 presenting ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "此圖同時 diagnostic of LAD occlusion（OMI）且已符合 STEMI criteria，應立即啟動心導管", "V1-V2 的 STE 與大 T 波是 LVH 的 strain-equivalent 變化，非急性缺血", "屬 NSTEMI，因 STE 未達兩個連續導程的明確標準，宜先連續追蹤 troponin 與 ECG", "為 early repolarization 之正常變異，V2 的高 T 波屬良性，可離院觀察" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 明言此 ECG 同時 diagnostic of LAD occlusion（OMI）且符合 STEMI criteria。女性 STEMI 標準為兩個連續導程 ≥1mm（V2、V3 需 ≥1.5mm）：本案 V1 有 1mm STE、V2 有 1.5mm STE，已達標。但更關鍵的是 V1 有異常大的 T 波、V2 有非常 bulky 的 hyperacute T-wave（HATW 看的是面積/QRS 比與對稱性，不是高度），以及 II、aVF 的 reciprocal ST depression——正常 STE 不會在 aVR 以外出現 STD。Grauer 補充 V1-V2 的 ST 段 takeoff 明顯 straightening、無 LVH（S 波不夠深）、且 V1 T 波遠比 V6 正向（precordial T-wave imbalance），limb 導程 lead III shelf-like straightening、aVL reciprocal T 倒置，皆支持 acute OMI。
病程結果第一位急診醫師未辨識 OMI；約 2 小時後首支 troponin I 回報 1971 ng/L，另一位擅長 OMI 判讀的醫師才認出 LAD OMI。病人隨後喘起來，bedside ultrasound 見大量 B-lines（acute pulmonary edema），上 BiPAP 並啟動 cath lab。心臟科同意導管但仍說「ECG 不是 slam dunk STEMI」。Angiography：ostial mild eccentric stenosis，mid LAD thrombotic occlusion（100%，TIMI 0）；echo 顯示 EF 41%、多節段 anterior/septal/apical akinesis。介入醫師甚至仍只稱 ECG「suggestive of ACS」。Door-to-balloon 至少延誤 2 小時，造成大面積 MI；所幸數日後 echo 顯示功能顯著回復（部分為 stunned myocardium），EF 回到 55%。Learning point：即使符合 STEMI criteria 的 STEMI 也可能在 ECG 上被漏看，且決定最終標籤是「STEMI vs NSTEMI」的並非有無診斷性 STE，而是 door-to-balloon 是否 <120 分鐘。
觸類旁通：「符合 STEMI criteria」與「被當成 STEMI 處理」是兩回事。臨床故事（間歇胸痛轉為持續、續發肺水腫）本身已是 slam dunk；把 ECG 的 HATW、reciprocal STD 與臨床整合，能在 troponin 回來前就把病人送進導管室。
", "related": [ { "title": "懂 OMI 就是輕鬆救命，只懂 STEMI 則極度危險", "url": "https://drsmithsecgblog.com/instant-easy-save-if-you-understand-omi/" }, { "title": "兩位胸痛、QRS 被遮蔽的病人：誰是 STEMI、誰是 Occlusion MI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-patients-with-chest-pain-with-qrs/" } ] }, { "id": "smith-113", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/29-year-old-healthy-with-pleuritic/", "tags": [ "STEMI", "LAD occlusion", "hyperacute T-waves", "Q-waves" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/05/29yowithacuteCPhyperacuteTsandQs.jpg", "stem": "29 歲健康男性，無病史，因 6 小時斷續胸痛、最後 1 小時持續且呼吸時加劇來診。ECG 在 V2 與 V3 顯示 Q-waves、ST elevation 與 hyperacute T-waves。最符合此 ECG 的診斷與處置為何？", "options": [ "急性 pericarditis：年輕、胸膜性胸痛、瀰漫性 ST elevation，給予 NSAID 並門診追蹤", "Acute LAD occlusion（STEMI），應立即啟動 PCI", "Benign early repolarization：年輕健康族群常見的良性 ST elevation，無需緊急處置", "Brugada pattern：V1-V3 ST 異常，安排電生理評估與危險分層" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出 V2 與 V3 同時出現 Q-waves、ST elevation 與 hyperacute T-waves，diagnostic of acute LAD occlusion (STEMI)。雖然病人年輕、胸痛帶胸膜性質容易讓人鬆懈，但這組合（特別是 hyperacute T 與前壁 Q-wave）是急性前壁梗塞的明確證據，不能用良性原因解釋。Smith 的 take home point 即「任何胸痛病人都要做 ECG，有時就會抓到明顯的 STEMI」。
病程結果病人立即接受 PCI，發現 100% LAD occlusion 合併血栓，door-to-balloon 小於 60 分鐘、症狀發作到 balloon 約 2 小時。即便再灌注迅速，仍造成大範圍梗塞，troponin 最高峰 110。隔天早上 ECG 出現深 QS-waves與前壁持續 ST elevation，伴隨的淺 T-wave inversion是 completed transmural infarction 的典型表現（與快速再灌注、大量存活心肌時的深 T 倒置形成對比）。再灌注後 R-wave 未恢復，持續 ST elevation 使其面臨日後 LV aneurysm、舒張功能障礙與 mural thrombus 的風險。Smith 並提醒：QS-wave 早期出現雖少見、多見於 late presentation，且 Q-wave 與較差預後相關（Armstrong 等：90 天死亡相對增加 78%），但 Q-wave 本身不代表不可逆梗塞、不應因此放棄再灌注。
觸類旁通：年輕、胸膜性胸痛、看似低風險的病人，仍可能是 LAD 完全阻塞；hyperacute T 合併前壁 Q-wave 是強烈紅旗，及早再灌注雖救命，但仍可能因梗塞範圍大而留下持續 ST elevation 與 aneurysm 風險。
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病程結果心臟科起初以「不是 STEMI」拒絕送 cath。初始 troponin T 4.04、鉀正常後被召回重新評估。之後又記錄一張幾乎可確定是 posterior leads（V7-V9）的 ECG（低振幅加 Q 波，輕微 STE 即達後壁標準）；節律約 30，可能為竇性過緩合併 2:1 AV block 或完全房室阻滯加 junctional escape，但患者意識清楚、血壓正常、當下未需 pacing。最終送 cath 發現 LCX 100%（TIMI 0）完全阻塞並置放支架，患者存活。Smith 強調不建議在此情境加做 posterior leads，因初始 ECG 已具診斷性，且 posterior leads 可能偽陰性而動搖判斷。
觸類旁通：遇到 RBBB 病人時，別把所有 V1-V3 的 STD 都當成「RBBB 本來就會這樣」而放行——關鍵是評估 STD 的「程度與最大位置」；同時對緩慢、寬 QRS、尖峰 T 的病人養成「OMI 與 hyperK 可並存」的雙軌思維。
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病程結果初始 troponin 正常，病人持續有些胸部不適；1024 的 ECG 出現 lead III 顯著 Q 波合併 biphasic T 波但未被察覺，病人被安排做 CT coronary angiogram。數小時後 CT 顯示 RCA 與 LAD 皆嚴重狹窄，重驗 troponin I 為 0.51 ng/ml。病人之後以 NonSTEMI 最大化治療，但發生數次心搏過緩、低血壓與藥物無法控制的胸痛。最終送心導管，發現 99% mid-RCA（仍有足夠血流避免大面積梗塞），置放支架，LAD 之後再處理。Peak cTnI 15 ng/ml，有下壁 wall motion abnormality，病人預後良好。右側導程 V1(R)[即 V2] 有大 T 波合併 ST elevation，提示 RV MI。
觸類旁通：典型 Wellens' 是前壁（V2-V3）LAD 病灶的再灌流 T 波；本案示範 Wellens 概念可推廣到下壁（III/aVL）甚至其他區域——只要看到與症狀相關、會動態演變的 biphasic／倒置 T 波，就要當作高風險 ACS 的再灌流表現處理。
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病程結果臨床端原本非常擔心 STEMI 並已做了 bedside echo（hyperdynamic、無 WMA）。第一支 troponin 低於可偵測值（Smith 提醒 undetectable troponin 不能排除 STEMI/OMI），但綜合所有低機率因素，Smith 建議只做 serial ECG 與 troponin、不啟動 Pathway A 也不走 Pathway B。後續 ECG 無變化，四支 serial troponin 全低於 LoD、ruled out MI，最終以甲狀腺亢進治療。
觸類旁通：面對「達 STEMI criteria 但對不上臨床」的前胸 ST elevation，先比對 morphology（concordant J wave、高 S/R 波電壓）、臨床（有無胸痛、心率）與床邊超音波（有無 WMA），可避免把 Benign T-wave Inversion、早期再極化等良性型態誤當成需要急救的 OMI。
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病程結果關鍵在於：本案沒有任何程度的 AV block——因為沒有一個未下傳的 P 波是「有機會下傳卻被擋掉」的。P 波速率約 80/min 屬正常，故也非 AV dissociation by default（非 SA node 過慢）。臨床上，藥物過量出現 accelerated junctional rhythm 並不意外，且此節律極可能隨病情改善而自行緩解，不需要針對節律給予特定治療（與二、三度 AV block 造成的 AV dissociation 截然不同）。其餘 12-lead：QTc 正常、軸 +20°、無 chamber enlargement、僅非特異性 ST-T 變化，預期會隨 junctional rate 變慢而改善。
觸類旁通：看到一堆 P 波「沒有下傳」別反射性喊 complete heart block——關鍵是問「這些 P 波有沒有機會下傳？」若都落在 QRS 不應期或 PR 太短，那是 usurpation 不是 block，處置天差地遠（一個自限、一個可能要 pacing）。digoxin 中毒造成的 accelerated junctional / 雙重節律也是同一思路。
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病程結果實際處置是先給 procainamide 無效，再電擊整流（200J biphasic），卻誘發 polymorphic VT / VF，需多次去顫、給 Mg、amiodarone、最後以 esmolol bolus + infusion 並在胸外按壓下去顫才轉回，最終穩定為 sinus rhythm；Cardiac MRI 與 echo 皆正常。EP study 證實為 dual AV nodal pathways 合併 WPW（無 delta wave，屬 concealed conduction），為 antidromic AVRT，並完成 accessory pathway ablation。Smith 與 Ken Grauer 最後一致同意此為 antidromic WPW；Smith 表示他會先嘗試 adenosine，且相信 adenosine 在本例會有效。
觸類旁通：面對血流動力學穩定、規則的 wide complex tachycardia，與其因「可能 WPW」而僵在禁忌清單，不如先確認規則性與 QRS 形態，把 adenosine 當作兼具診斷與治療價值的安全首選；唯有真正不規則且 multiform 的 pre-excited AF 才需避開 AV nodal blocker。
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病程結果因血壓驟降，先以 200J 同步電擊，節律毫無改變（這本身即不支持 VT/SVT）。之後給予支持性治療，心率隨臨床改善逐漸下降，P 波與 T 波間距拉開、可清楚辨識 sinus P 波，rhythm strip 證實為 sinus rhythm。病史查得患者本有 LBBB、肺癌行 pneumonectomy 與 COPD，此次為嚴重 COPD 惡化；後續 CT 切面確認心臟位於右胸，解釋了極寬怪異的 QRS。
觸類旁通：同一張 ECG 在不同臨床脈絡下意義截然不同。當波形「無法用任何電生理規則解釋」時，答案常在 ECG 之外——胸部 X 光、病史、體位、甚至導極貼放位置。先看病人、再回頭看圖，往往比死記 VT/SVT 鑑別 criteria 更快破案。
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病程結果病人給予 aspirin、loaded with ticagrelor，並啟動 cath lab。冠脈攝影發現 100% acute thrombotic Mid-Circumflex 病變——證實這是真正的急性冠脈阻塞。Smith 強調 isolated posterior STEMI 的病人常因標準 12-lead 表現不同而未獲適當再灌流；可加錄 V7-V9 後背導程（只要 ≥0.5mm STE 即 sensitive 且 specific）或 echo 看 inferobasal wall motion abnormality 輔助診斷。
觸類旁通：「對側變化」的思維可類推到下壁 STEMI 的 aVL reciprocal STD、高側壁 STEMI 的下壁 reciprocal；看到區域性 ST depression 時，永遠要反問「是不是某個壁的 STE 在對側投影」。
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病程結果床邊超音波無 WMA，隔天早上抽的 troponin 為陰性。重做 ECG 反而出現更明顯的 ST elevation，公式值約 19.9（仍屬 early repol），再次 echo 仍無 WMA。Smith 解釋此差異關鍵在於心率：早期復極化的 ST elevation 會隨交感張力（如運動）上升而減少，因此第一張較快心率時 ST elevation 較低，第二張較慢心率時較高。他引用 Kambara 的長期追蹤：26% 病人在追蹤 ECG 上 ST elevation 消失，74% 病人的 ST elevation 程度在追蹤時有變動。
觸類旁通：同一病人前後兩張 ECG 的 ST elevation 程度不同，未必代表病情惡化或新發缺血；early repol 會隨心率與交感張力變動，結合形態學特徵、方程式與床邊超音波，能避免把良性變化誤判為演變中的 STEMI。
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病程結果團隊據此活化 cath lab，找到 100% obtuse marginal occlusion。Smith 指出：即使這是 false positive 也無傷大雅，但事實證明它不是。為了證明這些 ECG 變化確實源自缺血、而非病患本來的 baseline，必須看後續 ECG 是否有演變（evolution）：cath 後 T 波變小、aVL 不再有 ST depression；6 小時後下壁 T 波完全恢復、aVL ST depression 歸零、T 波轉為直立；30 小時後完全解除。這些序列演變反證了當初的 finding 確為 OMI。Grauer 補充：電腦「沒有犯錯」，真正的錯是臨床醫師全盤接受電腦的「正常」判讀；建議在做出臨床判斷前不要先看電腦判讀。
觸類旁通：面對「電腦／他院判讀正常」但有新發胸痛的病患，務必自己看 aVL——下壁 OMI 的最早線索常常先在 aVL 以 reciprocal ST depression／TWI 現身。把 STEMI 毫米門檻換成 OMI 思維，並用序列 ECG 的演變來區分「真缺血」與「baseline 變異」，能避免漏掉這 25-30% 被傳統標準遺漏的急性冠脈阻塞。
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病程結果優秀的臨床醫師立刻理解此 ECG、啟動 cath lab，並說服心臟科在不符 STEMI criteria 下緊急導管。Cath 發現 mid LAD 100%（TIMI-0）血栓性阻塞，置放支架。首次 troponin 441 ng/L，之後所有 troponin 皆 > 25,000 ng/L。Echo 顯示 EF 45%，mid-apical anteroseptal、anterior、inferoseptal、apical inferior 與 apical 心肌 hypokinesis。Grauer 並指出本圖額外線索（V3 早現的 Q wave、V1-V2 r wave 流失、aVR STE、下壁 reciprocal STD）暗示較 proximal 的 LAD 阻塞位置，但 aVL 無 STE 反而 STD，提示可能為 wraparound LAD 同時侵犯下壁。學習重點：必須能辨識 hyperacute T wave 與 de Winter morphology，才能在未達 STEMI criteria 時即時搶救。
觸類旁通：de Winter 形態可視為 hyperacute T wave 譜系的一端，依 ECG 取得的時間點不同可在 hyperacute T、de Winter、overt STEMI 之間轉換；同樣「無 STE 卻是 occlusion」的概念也涵蓋 posterior OMI 與 aVL 被 wraparound LAD 下壁缺血所抵銷的情形。
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病程結果病人抵達急診時看起來極不適、蒼白、冒汗,Smith 擔心其在說服心臟科前就 cardiogenic shock 或 VF arrest。仍被告知「不符 criteria」,但因臨床表現高度懷疑 MI 而前往心導管,發現 mid-LAD 完全血栓性阻塞並置放支架、結果良好。值得注意:抵達心導管室時首次 hs-troponin I 僅 9 ng/L(男性正常＜20),但之後所有 troponin 皆 ＞25,000 ng/L——印證 STEMI 表現當下 troponin 可能尚未上升。正式 echo 顯示 EF 40%,anteroseptal、anterior、inferoseptal、apical 區 hypokinesis——此 wall motion abnormality 並非瀰漫。其後序列 ECG 出現一過性 RBBB pattern。
觸類旁通:「diffuse STE」這個概念常被誤用——延伸到任何多壁 STE 時,先問「有沒有 reciprocal STD」「後壁有沒有被記錄」,而非看到 ant/lat/inf 都有 STE 就貼上心包炎標籤。
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病程結果病患被啟用amiodarone並給予治療性抗凝、出院門診追蹤。數天後因頭暈再就診，ECG為junctional bradycardia（心率30多），停用amiodarone並住院。檢視telemetry的心率趨勢線發現一段突發rate change：Frick以ladder diagram解釋為junctional escape併concealed conduction，隨後一陣ectopic atrial tachycardia（PAC）經慢路徑遞減傳導，最終由極慢的慢路徑傳導觸發re-entry；因總心率<100，技術上只能稱atrioventricular nodal reentrant arrhythmia（非tachycardia）。病患接受EP study，證實easily inducible AVNRT並成功電燒（ablation）。Grauer另提出可能為concealed AP的orthodromic AVRT（biphasic retrograde P、較長RP'），但EP最終證實為AVNRT，並提醒此長者持續bradycardia須留意Tachy-Brady型SSS。
觸類旁通：規律窄QRS心搏過速的鑑別（flutter、AVNRT、AVRT、atrial tachycardia）核心在於找retrograde或隱藏的心房活動；pseudo R'、RP'間距長短，以及對AV nodal blocker的反應，都是床邊就能用的線索。
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病程結果臨床醫師判為 normal；hs-cTnI 升到 336 ng/L（上限 76）後改判 NSTEMI，給 NTG 後 BP 掉到收縮壓 70、頭暈且仍有胸痛。第二張 EKG（約一小時後）下壁 T 波明顯放大、出現少量 STE（仍不到 STEMI criteria）、V2 後壁與 V6 側壁也出現變化。PCI 醫院的心臟科醫師卻因「不是 STEMI」拒絕直接收進 cath lab。轉院前甚至先做了 CT 排除主動脈剝離。最終於初次來診 6 小時後進 cath：distal RCA 有 thrombus、TIMI 2 flow，抽吸血栓後置放 stent。隔日 echo EF 55-60%、無明確區域性 WMA。
觸類旁通：OMI（occlusion MI）概念正是要取代 STEMI/NSTEMI 二分法——judgement 不在於是否達到 ST elevation 的毫米門檻，而在於是否有冠狀動脈阻塞的證據（hyperacute T、reciprocal change、動態演變），即使 troponin 與症狀都「不夠戲劇化」。
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病程結果照護護理師 Ryan Burch 想起曾讀過一篇 artifact 文章（提及電極被放在動脈上方），於是檢查發現左手臂電極被貼在會搏動、可觸及 thrill 的透析瘻管附近。更換電極位置後 5 分鐘重錄，怪異 T 波完全消失，只剩 wandering artifact。此案後來於 2018 年 1 月發表於 Circulation。
觸類旁通：遇到任何「對不上臨床」的怪異 ECG，先比對前後序列與各導程一致性；善用肢導推導公式（I/II/III 與 aVR/aVL/aVF 的關係）即可快速鎖定哪一個電極出問題，避免把 artifact 誤當成致命缺血而過度處置。
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病程結果讀此 blog 的護理師立即辨識 OMI，依 standing orders 給阿斯匹靈、抽高敏 troponin、做系列 ECG，並把舊片與系列片傳給介入心臟科。心臟科起初以「不符 STEMI criteria」為由打算等數小時下午再做導管；所幸病人移到 CCU 後重症團隊做床邊超音波發現 LV hypokinesis，隨即送導管，發現 近端 LAD 血栓性阻塞、TIMI 0 flow，植入兩支支架。初次高敏 cTnI 僅 15 ng/L（低於 URL）——若依 troponin 決策會延誤治療。即使如此仍多延誤了約 1 小時。
觸類旁通：RBBB 病人前胸導程若「該壓低卻沒壓低」、或外側導程出現 hyperacute T 波，要警覺被前壁 STE 抵銷的 proximal LAD OMI，別被電腦判讀的「RBBB」安撫。
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病程結果Cath lab 被活化，給予 aspirin、ticagrelor 與 heparin bolus。等待心導管團隊時再做一張 ECG，出現多形性 PVC（multiform PVCs）且 coupling interval 很短（第一個 PVC 在正常 QRS 起始後約 320 ms、幾乎落在 T 波上，近乎 R-on-T），PVC 在 V1-V3 呈 RBBB 形態、有 concordant ST 抬高。介入醫師擔心這些短偶聯間期的多形性 PVC，貼上去顫貼片並要求在心導管前給 metoprolol 5 mg IV，給藥後 PVC 即停止。第一次 troponin I < 0.010 ng/mL（低於偵測值，再次印證初始 troponin 陰性不能排除 MI），peak troponin 達 75 ng/mL。心導管發現一條 LAD occlusion 位於一條大的第二對角支近端，打通並置放支架；術後 echo 顯示 EF 約 36%、distal septum/anterior/apex 區域性 wall motion abnormality。約 47 小時時出現一陣 VT，可能與 no-reflow 持續缺血有關。
觸類旁通：急性 MI 早期給 beta-blocker 的觀念在 2005 年 COMMIT 試驗後翻轉——溶栓時代普遍 ED 即給，但 COMMIT 顯示降低 v-fib 卻增加 cardiogenic shock、總死亡無差異；現代僅在低 cardiogenic shock 風險、將接受 PCI 的次族群謹慎使用，esmolol 因可快速關閉而為較安全選擇。
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病程結果Smith 指出最安全做法是 electrical cardioversion（可用 procainamide 或 ibutilide 等轉律藥，但寬而極快的 tachycardia 首選電擊，且不必先確定診斷）。本案醫師起初把它當成 AF with aberrancy（snap judgment + premature closure），先後給了 diltiazem 與 esmolol——所幸無不良後果，但可能誘發退化為 VF。當最短 R-R < 250 ms（本案如此）、特別是 < 220 ms 時，AV nodal blockade 尤其危險，adenosine 也屬禁忌。調高 esmolol 後病人自行轉回 NSR，轉律後 ECG 顯示short PR + 大 delta waves（precordial 最明顯），確認 WPW。回顧病歷有 3 次因心悸就診、ECG 都被判為正常，事後看有極細微 delta waves，屬 concealed conduction。
觸類旁通：遇到 irregularly irregular 的寬複合波頻脈，先把 pre-excited AF 放進鑑別。和 AF with aberrancy 的關鍵差異在『複合波是否均一』——pre-excited AF 的 QRS 形態 bizarre、寬度不一，這正是避免誤用 AV nodal blocker 的安全閥。", "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變、疑似服藥過量", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ] }, { "id": "smith-210", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lvh-and-new-st-segment-elevation-false/", "tags": [ "LVH", "偽陽性STEMI", "二級再極化", "demand缺血" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/07/1546presentation.png", "stem": "72 歲男性站立時跌倒撞到頭，到院前 BP 80/50、到院 90/70，曾短暫意識不清後恢復，頭部 CT 陰性，有頭皮撕裂傷。病史包括高血壓、慢性腎功能不全、先前前壁 MI 已置放近端 LAD 支架、心肌病變 EF 35%。他表示稍早曾有胸痛但目前無活動性胸痛。ED ECG 為竇性節律約 85 bpm、profound LVH（V2 S 波 55 mm），V2、V3 有 LVH 典型的 ST elevation，V4、V5 有舊 MI 的 Q 波合併 V4 discordant、V5 concordant 的 ST elevation。11 天前的 ECG 心率 42、有 PVC、LVH 存在但電壓較低、ST 段也較不異常。對此呈現的最佳判讀為何？", "options": [ "急性前側壁 STEMI（V4 concordant STE 是 Sgarbossa 陽性），應立即啟動心導管", "急性心包炎合併 LVH，瀰漫性 ST elevation 屬發炎性變化", "V5 的 concordant ST elevation 確診為 LVH 上疊加的急性冠狀動脈阻塞，需溶栓", "極可能為 LVH 二級再極化異常造成的偽陽性 STE：電壓、心率與低血壓／暈厥的變化可完全解釋，目前無胸痛，不需貿然啟動心導管" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Smith 認為 ECG 看起來像 LVH 上疊加的缺血、但不一定來自 ACS。重點：V2 S 波高達 55 mm 的 profound LVH，這麼大的電壓會嚴重扭曲再極化、造成 V2/V3 LVH 典型的二級 ST elevation，並可導致 false positive 的心導管啟動。V4、V5（舊 MI 的 Q 波區）的 STE 雖令人擔心 STEMI 但「by no means diagnostic」。對照 11 天前舊片，當時心率 42、LVH 存在但電壓較低、ST 段也較不異常——心率、電壓與低血壓／暈厥的差異即可完全解釋 ST 段變化。加上病人目前無活動性胸痛，Smith 把它讀為偽陽性 STEMI（demand ischemia superimposed on LVH，非 ACS）。
病程結果病人仍送了心導管，結果與先前血管攝影相比冠狀動脈無變化。Troponin I 高峰僅 0.50 ng/ml（其慢性腎衰竭的基線約 0.15 ng/ml）。心臟超音波無新的 wall motion abnormality，雙心室功能正常、LVEF > 55%、嚴重向心性 LVH。其呈現最終以降壓藥過量解釋。Smith 強調這是當作 unknown 寄給他、他在不知結果下就讀為「像 LVH 上疊加缺血但未必 ACS、troponin 不會很高(>10)」，證明即使最嚇人的 ECG 也能靠謹慎判讀分辨。他補充若是他會：①做 emergent echo 找新 wall motion abnormality；②若病人有活動性胸痛、或沒有電壓／心率的變化，才會啟動心導管。
觸類旁通：LVH 與 LBBB 一樣會產生 discordant 的 secondary ST/T 變化；面對這類「baseline 就不正常」的 ECG，應結合症狀、序列／舊片比對、可解釋的生理變因（心率、血壓、用藥）與 echo，而非單看 STE 毫米數就啟動導管。
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病程結果找到的先前 ECG 長得一樣，且病人先前 echo 顯示 inferoposterior akinesis。胸痛自行緩解，並以 troponin ruled out for MI。Smith 提醒：仍有可能是 unstable angina——重點是若真有急性缺血，「它並未在這張 ECG 上表現出來」，表現出來的只有舊梗塞。任何有冠心病加胸骨後胸痛者（即使 ECG 正常）ACS 機率都高，仍應比照 ACS 處理。
觸類旁通：看到下壁 STE 配 aVL reciprocal 別反射性 activate；先問有無 well-formed/fragmented Q 與 MI 病史，並積極調閱舊 ECG 與舊 echo——同時確認那張舊 ECG 本身是真正 baseline、而非另一次急性事件時所錄。
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病程結果不過 Smith 也明確指出 V2-V5 確有「ADDITIONAL ischemic ST depression」，且 STD maximal 在 V1-V4 通常對 posterior OMI 具特異性——除非有理由懷疑 demand ischemia；本案有心搏過速與嚴重高血壓，正是此 demand ischemia 的可能成因。處置上以支持性治療控制心搏過速與高血壓，缺血性 STD 成分隨之消退，重複 ECG 顯示 long QT 與深 Ta 波持續但已無額外 STD（電腦量 QT 419 ms，Smith 量 >500 ms，提醒勿信電腦 QT）。peak hs-troponin I 為 80 ng/L，屬 type 2 MI。Echo 顯示 LV 大小厚度正常、hyperdynamic、EF >75%、無 regional wall motion abnormality。數日後 Ta 波消失。Ken Grauer 推測此誇大 Ta 波與後續消退可能源自急性收縮／舒張功能異常造成的「atrial stretch」，隨臨床改善而恢復。
觸類旁通：遇到「形態怪異、與臨床不符」的 ST 偏移，先檢查 PR 段與 P 波——atrial repolarization 是被長期忽略的偽缺血來源；同理，judging ST 偏移時的基準線選擇（TP vs PR）會直接改變診斷，這在 pericarditis、low atrial rhythm、運動測試偽陽性等情境一體適用。
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病程結果第一次 troponin 43.2 ng/mL，之後依序升至 81.78、100.2 ng/mL；CRP 204 mg/L 強烈支持感染性病因。POCUS 未見 WMA，但正式 contrast echo 發現 distal inferior 與 inferolateral hypokinesis、EF 45%，證明 POCUS 對 WMA 不夠敏感。最終心臟 MRI顯示廣泛心肌延遲增強、subendocardium 倖免（符合 myocarditis），合併輕微心包增強——確診為心肌炎（合併心包炎），照護團隊全程未送 cath。
觸類旁通：遇到年輕病人 STE 想跳到「心包炎」結論時，先反問自己能不能排除 OMI；若 troponin 高、ECG 模稜兩可，正式 echo／MRI 或必要時 cath 才能給出確定答案——寧可把最致命的 OMI 放在第一順位排除。
", "related": [ { "title": "理解這張具病理特徵的 ECG 將大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "一名 12 歲孩童的 Wide Complex Tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1317", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-deadly-alcohol-binge-man-in-his-30s/", "tags": [ "RBBB+LAFB", "left main occlusion", "proximal LAD", "OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/10/a-deadly-alcohol-binge-man-in-his-30s-1216419523.jpeg", "stem": "30 多歲男性在週日早晨因持續 2 小時胸痛被緊急送入急診，嗜睡但能聽從指令、用單一手指指向左胸，症狀在他試圖用力嘔吐後出現，呼氣有酒味（前晚喝了半瓶威士忌）。10 分鐘內取得的 12-lead ECG（如圖）顯示：竇性心搏過速、RBBB 合併 LAFB，V2、V3、I、aVL 出現 concordant STE，V4 的 QRS 為 isoelectric 卻有過量 STE。依 Smith 觀點，此 ECG 形態最可能代表什麼？", "options": [ "單純 RBBB 本身的二次性 ST-T 變化（secondary repolarization abnormality），非缺血，可常規處置", "Boerhaave syndrome（食道破裂）引起的心包鄰近發炎所致 pericarditis 型廣泛 STE，應緊急做食道攝影", "酒精戒斷／代謝紊亂造成的 benign early repolarization，可先觀察並追蹤 troponin", "在 ACS 情境下，RBBB + LAFB 合併此 STE 形態，diagnostic 為 proximal LAD 甚至 left main occlusion，是死亡率最高的 OMI ECG 之一" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith／Meyers 的判讀為：Sinus tachycardia 合併 RBBB 與 LAFB，在 V2、V3、I、aVL 出現 concordant STE，且 V4 的 QRS isoelectric 卻有過量 STE。文中明確指出「This pattern in ACS is diagnostic of proximal LAD or even left main occlusion」，並說此部落格已展示約 10-20 個相同形態案例。關鍵在於 RBBB + LAFB 本身不該造成這些前側壁導程的 concordant（同向）STE，這種一致性 STE 就是 OMI 的 diagnostic 徵象。
病程結果因病人有酒味與 binge drinking 病史，團隊一度採非緊急態度而延誤。床邊 ECG POCUS 顯示 anterolateral hypokinesia、EF ~40%。隨後病人 saturation 下降、SBP 掉到 70。約到院 60 分鐘後送 cath lab，發現 100% LMCA occlusion（左主幹完全阻塞），LAD/LCX 僅微量血流重建。初始 high-sensitivity Troponin-I 僅 17 ng/L（參考範圍 0-50，被當成「陰性」）。LM 行 PCI 加 IABP 後，病人在 cath lab coded、2 次 DC shock 後復甦；3 小時後於 ICU 再次心跳停止無法救回（未嘗試 ECMO，原因不明）。本案凸顯「年輕＋非典型表現＋初始 troponin 陰性」如何造成致命延誤。
觸類旁通：新發 RBBB（尤其合併 LAFB）本身就是大面積前壁缺血的警訊；遇到 wide-complex 的 ACS，不要被傳導阻滯掩蓋判讀，重點看「該不該出現的方向有沒有出現 concordant STE」。同樣道理可套用於 Sgarbossa criteria 在 LBBB／paced rhythm 中辨識 OMI。
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病程結果ED bedside ultrasound 確認 anterior wall motion abnormality，cath lab 被啟動。Cath 發現 近乎阻塞（TIMI-1 flow）的 first diagonal，置放支架。Peak troponin I 為 41.84 ng/mL。Echo 顯示 mid-anterior 與 anterolateral akinesis、EF 58%。Post-PCI ECG 顯示 T 波回到較正常、V5/V6 Q 波更發展；aVL 的 STE 仍在，很可能來自 old MI（其深而寬的 well-formed Q-waves 也強烈支持）。
觸類旁通：當 STE 未達 criteria 時，T 波的形態（過高、過胖、面積過大）往往比 ST 段更早、更敏感地揭露 coronary occlusion；尤其在不敏感的 lateral 導程，把 hyperacute T-waves 納入判讀可避免把 OMI 當成單純舊變化或良性 ECG。
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病程結果本案由 Newark Beth Israel 的 Chris Mondie 提供。他的判讀是 acute proximal LAD occlusion：hyperacute T waves 高過其前方 R 波、precordial R 波進展不良、V1 有大 T 波，Smith subtle LAD 公式指向急性 LAD 阻塞。Bedside echo 顯示 anteroseptal wall motion abnormality，於是他啟動 code STEMI。心臟科同意送 cath，但認為大概會是陰性；結果為 100% proximal LAD 成功置放支架，並在 cath lab 中因 VF 被電擊救回。初始 troponin I 為陰性。
觸類旁通：對任何「電腦說 normal、STE 不達標」但有典型缺血症狀的胸痛病人，養成「套用 Smith/Aslanger 公式 + 看 hyperacute T 與 R 波進展 + bedside echo」的習慣——這正是把被漏掉的 subtle LAD OMI 救回來的關鍵流程。
", "related": [ { "title": "想看看這張拿掉 RBBB 之後的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 上升＝occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-1376", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-depression-with-st-elevation/", "tags": [ "WPW", "pre-excitation", "OMI 鑑別", "discordant ST" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/04/diffuse-st-depression-with-st-elevation-371772486.png", "stem": "30 多歲男性因胸痛被遠端傳來這張 12-lead ECG，臨床端擔心 ischemia。ECG 顯示極短的 PR interval 與明顯的 delta wave，多數 ST elevation 與 ST depression 都與異常的 QRS discordant、且程度未過度不成比例。關於這張 ECG 的判讀，下列何者最正確？", "options": [ "急性 inferior-posterior OMI：下壁 STE 合併 aVL reciprocal STD，需立即啟動 cath lab", "diffuse subendocardial ischemia（左主幹 / 三血管病變）：多導程 STD 合併 aVR ST elevation", "WPW（pre-excitation）：所有 ST-T 異常皆續發於異常 QRS，無 ischemia 證據", "LVH 合併側壁 strain pattern 造成的次發性 ST-T 變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 看到極短的 PR interval與明顯的 delta wave，直接認定這是 WPW（pre-excitation）。他指出本張 ECG 大部分的 ST elevation 與 ST depression 都與異常 QRS discordant、且程度未過度不成比例（not excessively discordant），因此這些 ST-T 變化是 pre-excitation 造成的續發性（secondary）復極異常，不是 ischemia。他在文中明確回答此圖「並無任何 ischemia 證據」。
病程結果原文以對照方式呈現：另一張 WPW ECG 中，inferior 的 STE 與 aVL 的 STD 程度過度不成比例（out of proportion），那才是 WPW 疊加急性 inferior-posterior OMI 的情形。Grauer 補充 WPW 是「the great ECG mimic」，可模仿 LVH、RVH、RBBB/LBBB 與 ischemia/infarction；多數情況下一旦認出 pre-excitation，就很難再從 ECG 多說什麼。其延伸案例（35 歲男性新發胸痛、V2-V4 shelf-like STD 酷似 posterior OMI）最終 cardiac cath 顯示冠狀動脈無顯著病變，呼應「WPW 病人有時 ECG 看似 occlusion 卻只是 pre-excitation」。
觸類旁通：同樣的「先判 QRS、再判 ST-T 是否成比例 discordant」邏輯，也適用於 LBBB（Sgarbossa / Smith-modified Sgarbossa）與 paced rhythm 的 OMI 判讀。
", "related": [ { "title": "K. Wang 影片講座：誤導人的 WPW（pre-excitation）表現", "url": "https://drsmithsecgblog.com/k-wang-video-lecture-misleading/" }, { "title": "寬複合心搏過速轉律後 12-lead 因 WPW 出現 ST elevation", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-tachycardia-converted/" } ] }, { "id": "smith-964", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/how-much-time-are-you-willing-to-wait/", "tags": [ "後壁 OMI", "ST depression", "STEMI vs OMI", "鏡像測試" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/02/ScreenShot2019-01-08at1.07.50PM.png", "stem": "一名 60 多歲男性，有中風與高血壓病史、無已知心臟病，當天早上 8 點開始胸痛。triage（16:57）的 12-lead ECG 為 sinus rhythm、QRS 正常，V2-V5 出現 ST depression、以 V3-V4 最明顯；V6、II、III、aVF 無 ST 壓低，aVR 也無明顯 ST 抬高。依 Smith／Meyers 的判讀，這張 ECG 最該被視為何種診斷？", "options": [ "瀰漫性心內膜下缺血（diffuse subendocardial ischemia），多為左主幹或三條血管病變，採內科藥物治療後擇期導管", "低血鉀造成的 ST 壓低，補鉀後可改善，不需緊急介入", "心室肥厚（LVH）造成的次發性 ST-T 變化，與本次胸痛無關", "後壁阻塞型心肌梗塞（posterior OMI）直到排除，ST 向量局部指向後壁，需緊急再灌流" ], "answer": 3, "explain": "判讀Meyers／Smith 指出本圖為 sinus rhythm、QRS 正常，ST depression 集中在 V2-V5、以 V3-V4 最大；關鍵在於 V6、II、III、aVF 無 ST 壓低，aVR 也無顯著 ST 抬高——這證實 ST 向量「不」符合瀰漫性心內膜下缺血，而是一個局部、指向後壁的 ST 向量。因此應判為 posterior OMI until proven otherwise。Grauer 補充可用「鏡像測試（Mirror Test）」：把 V1-V3 翻轉，原本略高的 R 波變成 Q 波、shelf 樣 ST 壓低變成 ST 抬高，幾乎在喊著「我正在發生急性後壁 OMI」。
病程結果本案正是「等 OMI 變成 STEMI」的反例：初次 troponin T 在到院 1.5 小時後才回報 0.19 ng/mL；第二張 ECG（18:33）被判為「無顯著變化」，心臟科被照會卻未啟動導管、僅收住院。troponin 續升（0.25→0.92 ng/mL），直到 23:33 的 ECG 與隨後的 posterior leads（標 V4-V6 實為 V7-V9）才出現「明顯的 inferoposterior STEMI」，接近午夜才啟動 cath lab。攝影發現 近端 left circumflex 100% 血栓性阻塞（TIMI 0 flow），peak troponin T 達 2.35 ng/mL（相當大的 MI）。從到院到導管延誤近 7 小時——凸顯 STEMI/NSTEMI 範式漏接 OMI 的問題。
觸類旁通：遇到前胸導程「孤立」的 ST 壓低（尤其最大值在 V2-V4、且 aVR 無抬高），優先想 posterior OMI；可用 Mirror Test 或 posterior leads 佐證，但不應因為 12 導程「沒有 ST 抬高」就降階為 NSTEMI 而延誤再灌流。
", "related": [ { "title": "這個胸痛個案需要序列 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "若沒能辨識 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-782", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-woman-with-chest-pain-and-2/", "tags": [ "LAD occlusion", "電腦判讀陷阱", "Smith formula", "OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/11/Taken-in-triage-normal-455-ms.jpg", "stem": "中年女性主訴胸痛，於 triage 做 ECG。GE Marquette 12 SL 電腦判讀為「Sinus Bradycardia. Normal ECG」，未經醫師過目。此 ECG 為 sinus rhythm，QRS 正常，V2-V4 有看似在正常範圍內的 ST elevation，但 QTc 偏長（455 ms）、R-wave 振幅低、QRS 振幅低。STE60V3 = 2.5 mm、RAV4 = 6 mm、QRSV2 = 11；3-variable formula = 27.9、4-variable formula = 23.05。對這張被電腦判為「normal」的 ECG，Smith 的判讀為何？", "options": [ "診斷為 LAD occlusion；formula 數值極高，前壁 STE 在此低電壓、長 QTc 背景下並不正常", "電腦判讀正確，為真正 normal ECG，可安全放行不需醫師覆閱", "屬 benign early repolarization，formula 偏高為偽陽性可忽略", "為正常變異性的前壁 STE（high R-wave 造成），追蹤即可" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出 V2-V4 的 ST elevation「乍看正常」，但 只有同時具備高 R-wave 電壓、短 QTc、V2 相對高 QRS 電壓時才算 normal STE。此 ECG 反而是 長 QTc（455 ms）、低 R-wave 振幅、低 QRS 振幅，正是 formula 會發揮作用的情境。代入 3-variable formula = 27.9、4-variable = 23.05，數值極高，diagnostic of LAD occlusion。他強調目前沒有電腦演算法內建這些 formula，所以電腦看不出來。
病程結果這張 ECG 未給醫師看。之後病人在 triage collapse、變得無反應，呈現 ventricular fibrillation 的 full arrest。所幸成功 resuscitate，最終發現是 100% LAD occlusion，且 神經學完整存活。Smith 用此案警示：即使電腦判「normal」也可能漏掉致命的 LAD occlusion，本可釀成災難。
觸類旁通：面對任何被電腦判為「normal」的胸痛 triage ECG，養成自己看一遍的習慣，特別檢查前壁 STE 是否搭配「低 R-wave＋長 QTc」這種危險組合，必要時套 formula——這正是把 OMI 從漏診中救回來的關鍵動作。
", "related": [ { "title": "一位 60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "若把 RBBB 拿掉再看這張心電圖，你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-20", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pure-isolated-posterior-stemi-not-so/", "tags": [ "posterior STEMI", "ST depression", "後壁導程", "subendocardial ischemia" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/04/postMISTDV2-V4.jpg", "stem": "一名 44 歲男性，有高血壓、34 歲時曾接受 CABG、3 個月前對第一對角枝 graft 放了 2 支 drug-eluting stent，在依另一位醫師指示停用 clopidogrel 5 天後出現胸痛。此 presenting ECG（與 3 個月前 baseline 比較）顯示 V2、V3 出現新的、明顯的 ST depression，且 ST 壓低在右側 precordial leads（V1-V3）最大。依 Smith 的判讀，單以 ECG 而論，此型態最可能代表下列何者？", "options": [ "posterior STEMI（後壁 STEMI），因 ST depression 在右側 precordial leads 最明顯", "前壁 subendocardial ischemia，最大 ST depression 應落在 V4-V6", "demand ischemia 引起的非局部性 subendocardial 缺血", "低血鉀造成的廣泛 ST depression" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出本案 presenting ECG（#1）相對於 3 個月前 baseline（#2）出現 V2、V3 新的明顯 ST depression。鑑別診斷是 subendocardial ischemia（很可能 NSTEMI）vs. posterior STEMI；單以 ECG 而論，因為最大 ST depression 落在右側（而非左側）precordial leads，posterior MI 較為可能。Smith 強調 V1-V3 的 ST depression（相對於 V4-V6）遠較傾向後壁，而 subendocardial ischemia 不會定位、最大壓低多在 V4-V6。
病程結果由於病人有嚴重三條血管疾病史，Smith 採取謹慎策略：先給最大內科治療（aspirin、clopidogrel、heparin、eptifibatide、metoprolol、IV NTG）並立即會診心臟科、安排 echo 釐清哪面壁受影響；同時強調若疼痛或 ECG 不緩解、或有後壁 WMA 即需立即 PCI。本案胸痛緩解，血管攝影延到隔天，顯示 SVG 到 D1 的 stent 100% 再阻塞、抽出血栓；echo 證實後壁 WMA，最高 troponin 47。
觸類旁通：把 precordial ST depression 當成需要鑑別的「型態」而非自動診斷——結合壓低的最大導程位置、臨床風險、demand 因素、後壁導程與 echo，才能在 posterior STEMI 與 subendocardial ischemia 間做出判斷，避免過度或不足的 cath lab activation。
", "related": [ { "title": "Incomplete LBBB、後壁 STEMI、後壁導程，在暴風雪中", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "你必須在臨床脈絡下判讀 ECG……", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-55", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferolateral-st-elevation-might-be/", "tags": [ "下壁 OMI", "aVL reciprocal STD", "心包炎鑑別", "STEMI 標準侷限" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/07/InferiorMI99percentRCAmisdiagnosedaspericarditis.jpg", "stem": "一名 47 歲男性，看電視抽菸時突然出現胸骨後胸痛，感覺「銳利、像肺被撕開」，移動與深呼吸會更痛。此 ECG 顯示 II、III、aVF 有 minimal（<1.0 mm）ST elevation，V5、V6 也有 <1 mm 的 ST elevation，並在 aVL 有 reciprocal ST depression。介入醫師因為廣泛 ST elevation 加上 sharp、pleuritic 的疼痛性質而認為是心包炎。依 Smith 的判讀，此 ECG 最正確的診斷為下列何者？", "options": [ "急性心包炎，因 ST elevation 廣泛且疼痛呈 sharp、pleuritic", "下壁/側壁冠狀動脈阻塞（inferolateral OMI），因 aVL 出現 reciprocal ST depression", "早期再極化（benign early repolarization）造成的 inferolateral ST elevation", "因症狀屬胸膜性質，較可能為肺栓塞而非心肌缺血" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出本圖在 II、III、aVF 及 V5、V6 都只有 少於 1 mm 的 ST elevation，雖然沒有任一導程達到 1 mm，但仍可診斷為冠狀動脈阻塞，關鍵在於 aVL 的 reciprocal ST depression。Smith 強調：心包炎幾乎總是瀰漫性，其 ST vector 朝下、朝前、朝側（特別是 II 與 V5），因此不會造成 aVL 的 ST depression；本圖出現 reciprocal ST depression in aVL，故不可能是心包炎（罕見例外為局限於下壁的 localized pericarditis，且須以陰性血管攝影證明）。
病程結果病人給予 aspirin、heparin 並啟動 cath lab；但介入醫師因廣泛 STE 與 sharp/pleuritic 痛而誤判為心包炎。Stat echo 無 wall motion abnormality；其間疼痛緩解，2 小時後第二張 ECG 出現新的 T-wave inversion 與 ST elevation 緩解，第一次 troponin I 為 0.5 ng/ml。Smith 說明：升高的 troponin 單獨可能為 myopericarditis，但新的 T 波倒置加上 ST 段緩解進一步證明第一張 ECG 是 MI 而非心包炎（心包炎 T 波雖會倒置、ST 也會緩解，但遠比 reperfused MI 慢得多）。病人整夜無痛；因 troponin rise/fall 與 ECG 演變，介入醫師最終做導管，發現 RCA 通暢但中段第二後外側枝有 99% 狹窄的 culprit lesion。該動脈很可能在疼痛當下是阻塞的，僅因未達「兩個相鄰導程 ≥1 mm STE」的武斷標準而被稱為 Non-STEMI。
觸類旁通：遇到「廣泛 inferolateral ST elevation」要先找 aVL——有 reciprocal ST depression 就強烈指向下壁 OMI 而非心包炎；同時記住 mm 標準會漏掉真正阻塞的病人，需以 reciprocal change、serial ECG 演變與 troponin 動態綜合判斷。
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病程結果症狀 subtle 但已持續 5 天，若 11-12 當天就抽 troponin 很可能已陽性。病人 2 天後（11-14）帶著類似難解症狀回診（右頸痛、雙足水腫、反覆腹痛、BRBPR、heme 陽性糞便，並提及腹痛「往上到食道與左頸」）。11-14 的 troponin 為 2.0 且正在下降，若在 11-12 測得很可能更高；11-14 的 ECG 只剩極輕微 ST depression。心導管顯示 RCA 阻塞、一條大的 OM、LAD 80% 的嚴重三條血管疾病。
觸類旁通：面對 precordial 區「不該壓低卻壓低」或「該有 STE 卻沒有」的 ECG，要把 absence of expected ST elevation 視為一種訊號；並把 hyperacute T-wave 與 reperfusion T-wave 放在臨床（是否疼痛、WMA）脈絡下解讀。
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病程結果4 分鐘後的右側導程 ECG（limb leads 標準、precordial 移到右側）仍為 sinus rhythm 合併 1° AVB，limb leads 的 T 波電壓較前一張變小，提示演變（動脈打開！），支持 ACS；右側導程無顯著 ST elevation。到 t = 18 分鐘時，出現 sinus bradycardia、PR 大幅延長與一些 nodal escape beats，且下壁導程出現明確 ST elevation（動脈又再閉合！），伴 aVL 及 V2-V4 的 reciprocal ST depression，診斷為同時存在的 posterior STEMI，即 inferoposterior STEMI。病人立即接受血管攝影與 PCI，處理 RCA 95% 的血栓性阻塞。
觸類旁通：下壁導程出現「相對 QRS 過高」的 T 波時，先去 aVL 找 reciprocal change（T 波倒置或 ST depression）——它常是 ST elevation 尚未明顯時最早的線索；再以 serial ECG 追蹤動脈開/閉的演變，並留意是否合併 posterior 受累。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T-waves：血管攝影會看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "一名 60 多歲男性睡夢中被上腹痛驚醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ] }, { "id": "smith-1265", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/see-this-occlusionreperfusionre/", "tags": [ "LAD OMI", "再灌流", "Wellens", "序列ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/05/OcclusionReperfusion1.png", "stem": "60 多歲男性，間歇性左側胸與肩部悶痛，每次數秒到數分鐘，與用力無關；有高血壓病史。到院前已給 aspirin 與 nitroglycerin，疼痛緩解時前胸導程曾出現 T 波倒置。到院時胸悶復發並記錄到這張 12 導程 ECG（之後 6 分鐘、12 分鐘、31 分鐘的連續 ECG 隨疼痛起伏在「STE→Wellens 樣 T 波→再次 STE→再反轉」之間擺盪）。請問這張呈現症狀時的 ECG 最符合下列何者？", "options": [ "前壁 LAD 急性阻塞型心肌梗塞（OMI/STEMI），血栓性 LAD 病灶反覆阻塞與再灌流", "瀰漫性 ST 抬高合併 PR 段壓低，符合急性心包炎", "前胸導程深倒 T 波，符合已完成再灌流的 Wellens 症候群，宜門診安排心導管", "正常變異早期再極化（BER），與冠狀動脈阻塞無關" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張在「胸痛發作當下」記錄的 ECG，Smith 直接標註為 LAD STEMI（前壁 LAD 急性阻塞）。關鍵在於它是一連串隨症狀變動的 ECG 的第一張：疼痛時呈 前壁 ST 抬高（阻塞），6 分鐘後疼痛緩解轉為 reperfusion「Wellens'」waves（T 波倒置），12 分鐘疼痛復發又 re-occlusion 再抬高，31 分鐘再次再灌流。同一病灶在血栓溶解與增長之間反覆擺盪，正是本案的核心。到院前曾出現的前胸 T 波倒置，就是 nitroglycerin/aspirin 促成短暫再灌流的痕跡。
病程結果病人送往心導管室，angiogram 顯示 thrombotic LAD culprit，當下血流為正常的 TIMI-3（因為記錄時剛好處於再灌流相），病灶置放支架。初始 high-sensitivity troponin I 為 96 ng/L。病人預後良好。Smith 借此說明人體內源性 tPA 讓血栓持續「溶解—增長」的動態平衡，可在有或沒有 nitroglycerin/aspirin 下發生。
觸類旁通：遇到隨胸痛起伏的胸痛病人，單張「正常或已倒置」的 ECG 不能排除 OMI；序列 ECG 捕捉到的動態變化，常是辨識阻塞—再灌流循環、把握再灌流時機的關鍵。
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病程結果Smith 建議做 formal bubble contrast echocardiogram、serial troponins 與 serial ECGs。結果 serial ECG 無變化、echo 正常、所有 Abbott 高敏 troponin I 皆低於偵測值，acute MI 被排除。病人有病毒症狀、疼痛緩解，臨床端因此診斷為心包炎並給 colchicine；但 Smith 在文末明確表達質疑（疼痛非 pleuritic/positional/sharp、無 PR depression、ST elevation 下壁遠多於側壁、V6 的 ST/T ratio < 25%），認為 early repolarization（正常變異）才是更可能的解釋。
觸類旁通：面對「scary 的下壁 ST elevation」，先問 aVL 有沒有 reciprocal change，是區分 OMI 與良性 ST elevation 最有用的單一槓桿；缺乏它時再用形態學細節與 serial 資料逐步收斂。
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病程結果送出醫師試圖轉院卻被打回票：第一家心臟科「不為所動」，接手中心的介入心臟科說「這不是真正的 STEMI」。Smith 回覆「把病人送過去，不要接受『不行』！」病人最終被強制接收。到院時 troponin（非高敏感）達 29.4 ng/mL（典型大梗塞）。心導管發現 Ramus Intermedius 99% 狹窄、TIMI-2 flow，但他們以「Ramus 不太可能造成這些 ST 變化與症狀」為由未介入——Smith 指出這些 ECG 變化正是 Ramus 嚴重 ACS 的表現，且 flow < TIMI-3（即 acute lesion）若造成缺血且可置放支架，原則上就該介入。
觸類旁通：面對 LBBB（或心室節律）胸痛病人，養成逐導程找「不該存在的 ST-T 變化」與套用 Smith-modified Sgarbossa（concordant STE、concordant STD、過度 discordant ST/R > 0.25-0.30）的習慣；同時記得 flow < TIMI-3 的病灶即屬急性，別被「這條血管不像會造成症狀」的說法說服而錯失再灌流。
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病程結果到院後辨識出高血鉀，cath lab 隨即取消——病人是前一天 missed dialysis 的洗腎患者。到院 ECG 的 QRS 達 258 ms、幾近 sine wave、無明確 P 波（sinoventricular rhythm）。給予 calcium、glucose＋insulin、albuterol 20 mg nebulization 後，28 分鐘 ECG QRS 縮為 153 ms（此時血鉀回報 9.3 mEq/L，V1-V2 Brugada-like STE 仍在）；60 分鐘 QRS 137 ms、STE 消失；2 小時 QRS 101 ms、僅剩輕微 T 波高聳、P 波回來。最後一張完全無 Brugada-type pattern，確認先前為高血鉀的 Brugada Phenocopy。
觸類旁通：看到 V1-V2 的 STE 別只想到前壁 STEMI 或 Brugada——遇到洗腎、寬 QRS、Eiffel-Tower T 波，先排除高血鉀；這是少數一支血鉀就能逆轉、避免不必要 cath 的 pseudoSTEMI。
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病程結果此案因被判讀為正常而延誤：給 opiates 後胸痛由 10/10 降至 7/10；1010 首次 troponin I 即升至 0.4 ng/mL（URL 0.034）。1454 重做 ECG 顯示前壁再灌流（T 波消退、V2 出現 terminal TWI，等同 Wellens Pattern A），心臟科仍稱「T 波較扁、可能非心因」。1518 echo 顯示中遠端前壁與中遠端 septum hypokinesis。troponin 續升至 5.271，再到 2111 達峰 12.252 ng/mL（已達 STEMI 病人範圍）。期間出現 pseudonormalization（再阻塞）卻未被辨識。最終在首份診斷性 ECG 之後 33 小時才做 angiography，發現 proximal LAD 90% 狹窄、TIMI III flow（與發作前 ECG 的自發再灌流一致），thrombectomy 加置放支架後通暢，後續住院平順出院。
觸類旁通：本案連 Queen of Hearts（AI）都判 Not OMI，Smith 坦言意外，並指出在某些場合專家人眼仍勝過 AI。hyperacute T wave 的辨識重點不是看絕對 ST 高度，而是 T 波相對 QRS 的「面積、對稱性、凹度喪失」三特徵，這正是區分真 OMI 與良性 ST 上升的核心思維。
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病程結果病人立即接受 angiography 與 PCI，發現 RCA 100% 阻塞；之所以還有 T 波倒置，Smith 解釋為良好側枝循環所致，並引 Wellens 1989 年 180 例系列中 33 例為 100% 阻塞但全都有良好側枝。初始 troponin I 14.1（代表反覆或延長的 MI），peak 28 ng/ml；echo 顯示 EF 53% 與 inferior wall motion abnormality。
觸類旁通：同樣是「T-wave inversion」，可能是 Wellens'（LAD 狹窄、未梗塞）、reperfusion（側枝或打通）、或完成型透壁梗塞，三者的鑑別關鍵在臨床脈絡、Q wave 與動態變化——這正是 OMI 思維強調「形態 + 時序 + 脈絡」而非單一 ST 抬高門檻的精神。
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病程結果給予 AV nodal blocking agents 後，節律轉為較慢、變動性傳導的 atrial flutter（可惜未留下 strip）。病人並非 ACS：三套 troponin 皆陰性，依 atrial flutter 治療後病況良好。原文並提醒 atrial flutter 可模擬 diffuse ST depression、也可模擬 ST elevation 或掩蓋真正的 ST 變化。Grauer 補充其鑑別：2:1 傳導下實質排除 sinus tach 與 reentry SVT（AVNRT/AVRT），主要在 AFlutter vs ATach 之間，而鋸齒狀心房活動強烈支持 AFlutter（即使心房率因藥物比常見的 ~300 慢）。
觸類旁通：『心室率約 150（或其半數、倍數）的規則窄 QRS 心搏過速』要習慣性懷疑 2:1 傳導的 atrial flutter；同樣的『先扣除心房波再看 ST 段』技巧，也能避免在 flutter、粗大 P 波或 baseline 干擾下把假性 ST 變化誤判為缺血——這正是 aVR STE 不能脫離節律單獨解讀的原因。
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病程結果初始 troponin I <0.30 ng/mL（Smith 指出唯一有這麼高偵測下限的是 point-of-care 不靈敏 assay，急診不該使用）；3 小時後第二次 troponin 仍 <0.30。醫師重新審視後做 POCUS，見 apical 與 anterior wall motion abnormality，再次會診心臟科，緊急心導管發現 proximal LAD 100% 阻塞，置放一支 DES。troponin 在第三次才轉陽、停測時仍在上升（5.9 ng/mL）。Smith 指出若只信這個 POC assay，病人可能被送回家甚至死亡——最可能是病人到院後自發再灌流（與疼痛緩解吻合），導致早期 troponin 陰性。
觸類旁通：年輕、低風險、ECG「像 BER」、POC troponin 陰性——這每一項都可能是讓 OMI 漏網的安全假象；舊 ECG 比對、序列 ECG、POCUS 與不靠 POC 的高敏 troponin，才是把 subtle LAD OMI 揪出來的組合拳。
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病程結果第一次 troponin I 0.74 ng/ml 已可診斷急性 MI。Smith 強調毫米門檻是武斷的，許多「NonSTEMI」其實是冠狀動脈阻塞；只要 ST 仍偏移或病人仍有胸痛，就須假設有 ongoing ischemia 並處置。病人接受抗血栓、抗血小板與 nitroglycerine，但胸痛直到給 hydromorphone 才緩解；直到 4 小時後第二次 troponin 升至 4.40 ng/ml 才送 cath lab。Cath 顯示 mid-first obtuse marginal（OM-1）100% 阻塞，troponin I 峰值 49 ng/ml，echo 為 inferolateral wall motion abnormality 併 concentric hypertrophy；post-cath ECG 之 ST 段回到 baseline。
觸類旁通：把「aVL 的 reciprocal STD」當成下壁缺血的高敏感哨兵，搭配「持續胸痛＝持續缺血」的時間觀念——即使 STE 不達標、即使被歸 NonSTEMI，只要阻塞與缺血持續，延遲再灌流就是延遲救命。
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病程結果不幸現場未辨識出 OMI。第一次 troponin 輕度升高後，過了 100 分鐘才做下一張 ECG（太久），此時已是明顯的 inferior posterior OMI，才啟動導管。Angiography 顯示 distal RCA 100% 閉塞、術前 TIMI 0 flow，放置支架後 TIMI III。PCI 後 V2、V3 出現高聳直立 T 波代表 posterior 再灌流。Troponin 很快衝破 50,000 ng/L，是一個非常大的梗塞；echo 顯示 EF 58%、basal-inferior（即 posterior 壁）akinetic。Smith 強調如此大量的梗塞本可因更早辨識 OMI 而避免。
觸類旁通：後壁缺血在標準 12 導程是「鏡像」表現，前胸導程的 STD（而非 STE）才是線索；遇到下壁有 subtle 變化時務必檢視 V1-V4 是否有相對 STD，必要時加做 posterior leads（V7-V9）。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "若沒辨識出 hyperacute T 波會發生什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1639", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/palpitations-and-presyncope-in-40/", "tags": [ "ARVC", "心室頻脈", "寬複合波心搏過速", "猝死" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/03/IMG_6534.jpg", "stem": "一名 40 多歲、過去無重大病史的男性，在踢足球時突然出現胸痛、心悸與頭暈而致電 EMS。到院前 12 導程顯示心率約 245 bpm 的極快速寬 QRS 心搏過速：QRS 在 II、III、aVF 完全為負向，胸前導程 V1-V4 呈 QS 波、R/S transition 落在 V5-V6 之間，額面電軸朝上方並偏向側壁，胸前導程呈 LBBB 樣形態。給予 amiodarone 後病人變得大汗且嚴重低血壓（SBP 60 多），準備電擊整流時心律自行終止。根據此到院前 ECG 與後續評估，最可能的診斷為何？", "options": [ "右心室出口（RVOT）特發性 VT", "旁路前傳的 antidromic AVRT（右側後側壁旁路）", "源自右心室心尖部的心室頻脈（VT），底層為 arrhythmogenic（right ventricular）cardiomyopathy（ARVC／AC）", "伴有 aberrancy（差異傳導）的 SVT" ], "answer": 2, "explain": "判讀此到院前 ECG 為極快速、極寬的寬 QRS 心搏過速（約 245 bpm），QRS 在 II、III、aVF 全為負向（電軸朝上方），胸前導程呈 LBBB 樣形態、R/S transition 偏晚。額面電軸與 QRS 形態共同指向心律源自右心室心尖部。終止後的休息 ECG 出現心房顫動，且胸前導程一路到 V6 與下壁導程都有病理性 T 波倒置，這些都是右心室心肌病的典型表現。Smith 把此 ECG 過 QoH 數位化，AI 並未被 ST-T 變化誤導，判讀不是高信心 OMI。
病程結果心律自行終止後病人迅速穩定。床邊 echo 顯示右心室擴大、收縮功能下降、心尖與 RVOT 區心肌變薄與低動，正式檢查 RV EF 34%，並有非冠脈型態的 LV 低動但 LVEF 保留；MRI 也吻合。住院數天後心律自行轉為竇性，再記錄的 ECG 在 V1-V3 出現可辨識的 epsilon 波（major criteria）。最終診斷為 arrhythmogenic cardiomyopathy（ARVC）。病人接受 beta-blocker 並植入 ICD。
觸類旁通：年輕成人出現持續性 VT，即使術中 ECG 不典型，echo 與心臟 MRI 都是必要評估，以排除潛藏更嚴重的心肌病變。
", "related": [ { "title": "年輕男性的暈厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-young-man/" }, { "title": "有些 ECG 需要型態辨識再加上一點追查", "url": "https://drsmithsecgblog.com/some-ecg-simply-require-pattern/" } ] }, { "id": "smith-608", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/apparent-pseudo-stemi-patterns-are-not/", "tags": [ "LVH", "OMI", "下壁STEMI", "系列ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/02/1-ECG-not.LVH_.jpg", "stem": "50 歲女性因近期發作的胸痛來急診，有高血壓病史、近期 echo 顯示 concentric LVH，到院收縮壓 > 200 mmHg。初始 ECG：lead III 有 < 1 mm 的 STE，I 與 aVL 有 STD 併 T 波倒置，aVL 的 R 波 ≥ 11 mm（達 LVH 標準）。一小時後追蹤 ECG 無明顯變化。但與一週前的 ECG 比對後，連同到院後 5–6 小時的系列 ECG 演變，最能解釋這些 ST-T 變化的是？", "options": [ "LVH 的再極化異常（repolarization changes），ST-T 變化純粹源自高血壓與心室肥厚，非缺血", "肢導極片放置位置不同造成的軸向改變（limb-lead misplacement），故 ST-T 為假象", "早期再極化（early repolarization）的良性變異，因病人年輕女性且 troponin 起初正常", "acute coronary occlusion（在 RCA 區域的 in-stent thrombosis），ST-T 變化證實為 ACS 而非 LVH" ], "answer": 3, "explain": "判讀初始 ECG 雖然 aVL 的 R 波 ≥ 11 mm 達 LVH 標準、且 aVL T 波倒置呈 LVH 常見的 「hockey stick」 形態，乍看像 LVH 的再極化異常；但 Smith 強調 LVH 的診斷並不能排除 acute coronary occlusion，且「冠狀動脈阻塞在 ECG 上可以幾乎沒有變化，那麼極輕微的異常也可能是真的」。關鍵在系列比對：一週前的 ECG 沒有 LVH 跡象、I/aVL 反而輕微 STE、下壁 II/aVF 輕微 STD，與本次相比的變化本身即可診斷缺血——因為帶有 ST-T 異常的 LVH 不可能在一個月內憑空長出來。
病程結果到院後 5 小時，aVL 的 STD/TWI 與 III/aVF 的 STE 已消退（雖然 aVL R 波仍達 LVH 標準），證實這些變化來自 ACS 而非 LVH；6 小時 ECG 出現 III/aVF T 波倒置，提示下壁自發性再灌流。8 小時 troponin 6.7 ng/mL，隔日 angiogram 顯示 RCA 仍持續阻塞、但已有良好的 left-to-right collaterals 供應，故梗塞範圍不大。追問病史發現她該月稍早因 NSTEMI 接受 RCA DES，但出院時漏開 Plavix（clopidogrel），導致 early in-stent thrombosis；echo 也新出現 basal inferior segment akinesis。
觸類旁通：任何「baseline 異常掩蓋急性缺血」的情境（LVH、LBBB、RBBB、早期再極化、LV aneurysm）都應回到同一原則：用系列 ECG 與舊片找「變化」，並以症狀脈絡與後續 troponin/angiogram 收斂診斷，而非讓單一 baseline 標籤封死可能性。
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病程結果第一線人員一開始確實依 ECG 啟動了 cath lab，但啟動後不久檢驗回報：lactate >12、pH 7.08 的 metabolic acidosis、bicarb 11、acute renal failure 且 potassium 8.8、creatinine 2.38。據此他們停掉 cath lab，改成針對 acute hyperkalemia 治療：6 g calcium gluconate（≈2 g CaCl）、10 units IV regular insulin、D50、10 mg nebulized albuterol。重做 ECG 顯示 dramatic improvement，QRS 仍寬但已大幅改善，peaked T-waves 仍在。
觸類旁通：任何「寬 QRS + 心搏過慢 + V1-V2 ST elevation」的不穩定病人，在送導管室前先排除高血鉀；近 sine wave 形態、peaked T、P 波消失都是線索，床邊一支血氣/電解質往往就能改寫整個處置路徑。
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病程結果病人 1 serial ECG 無變化、troponin 正常（4、5 ng/L），出院後追蹤良好。病人 2 給三次 nitro 後症狀改善、ST 看似回復、初始 troponin 13 ng/L，被當成『transient STEMI』安排非緊急導管；但其實 V4 R 波仍喪失、hyperacute T 仍在、下側壁 STD 持續＝症狀緩解不等於 reperfusion。四小時後 troponin 升至 3,500、胸痛加劇、前壁 STE 更明顯，才活化導管，證實 近端 LAD 閉塞，峰值 troponin 33,000 ng/L，出院心電圖呈前壁 T 倒置（reperfusion）。
觸類旁通：凡是會自帶次發性 ST-T 變化的『干擾型態』（LVH、LBBB、ventricular paced、RBBB），都不能直接套 STEMI criteria；要回到 OMI 的形態學徵象與 serial／baseline 比較來判讀。
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病程結果負責的 fellow 已在做床邊 echo：parasternal short axis 顯示 前壁收縮良好且 LV 壁很厚，故 V1、V2 代表 anterior OMI 的可能性很低。41 分鐘與 82 分鐘的連續 ECG 無 evolution，支持非 OMI。Troponin I (hs)：0h 7、2h 9、4h 8 ng/L，rule out acute MI，胸痛屬非缺血性。隔日正式 echo：中度 LV 壁增厚、EF 68%、無區域性 wall motion abnormality、靜息 dynamic intracavitary gradient peak 34 mmHg、肥厚以心尖較明顯，raise concern for hypertrophic cardiomyopathy。
觸類旁通：面對 V1-V3 STE 但 V5-V6 同時 TWI 的高電壓 ECG，先想 LVH／HCM mimic 而非直接 LAD OMI；床邊 echo 看前壁運動加上連續 ECG 與 troponin，是區分真假 OMI 的高效路徑。
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病程結果心導管室被啟動（cath lab activated），血管攝影發現 近端 LAD（proximal to first diagonal）100% 阻塞並打通。後續連續心電圖顯示 LBBB 逐漸正常化，最終 LBBB 消失並在 V1–V3 出現 Wellens 樣（Wellens'-like）倒置的 reperfusion T 波，與成功再灌流相符。
觸類旁通：同樣的「proportionality / discordance ratio」概念可延伸到 paced rhythm（節律器心律也用 Modified Sgarbossa 概念判讀 OMI），以及一般傳導下用 ST/T 與 R/S 比例評估 subtle OMI——重點都是看「異常與其對應 QRS 振幅的比例」，而非絕對毫米數。
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病程結果到院時病人發生 ventricular fibrillation。當時剛好有一位介入科醫師在 ED，但他拒絕聽 paramedic 的判讀，認定 ECG 是高血鉀造成、並堅持「paced rhythm 下無法診斷急性 MI」。原文指出：無法在 ventricular paced rhythm 下辨識 acute occlusive MI，對這個不良預後有所貢獻。Smith 以此強調「MI 在 paced rhythm 下無法診斷」是常見的迷思；其團隊（Dodd、Smith et al，PERFECT study）的 SAEM 2018 abstract 顯示，MSC 對 paced rhythm 下 ACO 的 sensitivity 達 83%（原始 Sgarbossa 僅 63%），specificity 99%，證明在 paced rhythm 下診斷 ACO 與正常傳導下相當可行。
觸類旁通：同樣的 Modified Sgarbossa 思維可延伸到 LBBB（不只 paced rhythm）——在寬 QRS 背景下，concordant STE、V1-V3 concordant STD、或過度比例的 discordant STE 都是 OMI 線索；面對「規則無法套用」的迷思（paced/LBBB 無法診斷 MI），應以實證標準與 serial ECG 取代，而非放棄判讀。
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病程結果接著病人變得低血壓，再錄一張 ECG 為「Obvious anterior STEMI」，於 2145 重新啟動導管室，總延遲 16 分鐘。LAD angiogram 顯示 100% occlusion，造影後不久病人即心跳停止、急救無效死亡。Smith 直言：「若我當初不顧再灌流跡象、讓導管室維持啟動，他會還活著。這是我的一個大錯。」由此導出核心原則：任何 STEMI 即使再灌流仍屬極高風險；只要有一張 ECG 診斷為 STEMI，啟動導管室從不會被批評。
觸類旁通：本案與「transient STEMI、troponin 陰性」一脈相承——自發性再灌流會製造一段假性平穩期（症狀緩解、STE 消退、hyperacute T 出現），誘使人 de-activate 或降級。面對任何已診斷的 STEMI，原則是「啟動就維持啟動」，把再阻塞風險放在心上，別讓短暫的再灌流跡象成為延誤 reperfusion 的陷阱。
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病程結果Time zero 抽的 Troponin T 稍後回 43 ng/L（輕微升高）；系列 EKG 不變，當時鑑別為 myopericarditis vs early repol vs 可能 MI。5 小時 Troponin T 升至 151，11 小時升至 350，echo 顯示 EF 67%、無 wall motion abnormality。但症狀持續加上 troponin 陽性，遂送血管攝影，發現極遠端 LAD occlusion（小範圍梗塞），抽吸血栓後置放支架，症狀緩解。Smith 強調：這條鑑別良性 ST 抬高 vs LAD occlusion 的公式表現完美，甚至贏過系列 ECG 與正式 echo（小梗塞使 echo 無 wall motion 異常）。
觸類旁通：面對前壁 subtle ST 抬高，別被電腦的 early repol 標籤誤導；結合定量公式、系列 ECG、troponin 動態與症狀持續度綜合判斷，是抓出 subtle LAD occlusion（OMI）的關鍵。
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病程結果病人接受 aspirin、clopidogrel、舌下 nitrate 與 morphine，但胸痛未緩解；經 ECG 判讀與篩檢後以 Streptokinase 溶栓並給 heparin。溶栓後 30 與 35 分鐘出現 30 秒的 AIVR(reperfusion 心律)，隨後 reperfusion T-wave 出現、ST elevation 消退、胸痛緩解。三天後正式 echo 顯示左心室功能良好(LVEF > 40%)，第 5 天 cath 顯示所有冠脈血流良好(TIMI 3)，四個月時無 morbidity。Smith 評為「高超的判讀與極佳結果」。
觸類旁通：面對前壁 ST elevation 合併 QS-wave 時，別反射性歸為 LV aneurysm 而放棄 reperfusion；結合 T/QRS 公式、hyperacute T-wave 與初始 troponin 一起評估 acuteness，才能在「太晚不溶栓」與「可救心肌」之間做對決策。
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病程結果急診醫師警覺前壁 ST depression 但因未達 STEMI criteria，依 STEMI guidelines 給 aspirin 並做 15-lead；posterior leads 無 ST elevation、前壁 STD 也減少（confirm dynamic OMI 但仍 STEMI 陰性），於是做 serial ECG。首次 troponin I 回報 7,500 時病人仍痛、已 presyncopal。第 110 分鐘的 ECG 轉為竇性節律、出現更明顯的前壁 STD 與 minimal posterior STE，終於符合 STEMI(+) OMI 而啟動心導管：100% 近端迴旋支阻塞，peak troponin 50,000（極大 MI）。ECG-to-Activation 約 2 小時、door-to-balloon 3 小時 20 分。出院 ECG 回到 low atrial rhythm，出現 inferior Q 波與 T 波倒置、lateral Q 波與 reperfusion T 倒置、及其 posterior 等效（前壁高 R 波與 T 波），confirm 起初的 T 波確為 hyperacute。
觸類旁通：P 波方向會改變 atrial repolarization（Ta）方向——直立 P→negative Ta（可模擬 ST depression）、倒置 P→positive Ta（可模擬 ST elevation）；遇異常心房節律下的 inferior ST elevation，先問「ST 與 T 是否 disproportionate」來區分 Emery phenomenon 與真正 OMI。
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病程結果校正導程位置並排除阻塞後，此病人最終診斷為 reflux（胃食道逆流）。Grauer 補充：即使導程位置正確，此初始 ECG 也不像急性 OMI——V1/V2 的 STE 是 concave up（良性形態）、其餘導程無異常 ST 偏移、無互惠性 STD；校正後的「真 ECG」雖有不少 QRS fragmentation（可能反映 scar），但無急性變化。
觸類旁通：遇到電腦判 ***ACUTE MI*** 又見 rSR’/saddleback 時，先用「V2 的 P 波是否直立」這個簡單線索排除高位導程錯置，再決定是否啟動導管；先排除技術假象，避免不必要的 cath lab 啟動與誤診。
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病程結果本文為 Smith 闡述 5 種缺血性 ST depression 主型的教學文。就此 Pattern 1 而言：能在左主幹「完全阻塞」下存活的人不常見，臨床上更常見的是合併 critical stenosis 的急性左主幹 ACS，造成 subendocardial ischemia，因此不應給 thrombolytics；嚴重三血管 ACS 與左主幹 ACS 都可能需要 CABG，故 aVR 有 STE 時 clopidogrel 應謹慎避免。Smith 強調 ST depression 不能定位 subendocardial ischemia，但 reciprocal ST depression 可協助定位 ST elevation 區域。
觸類旁通：看到「瀰漫性 STD＋aVR STE」先想全心內膜下缺血／左主幹或三血管 ACS，而不是去找哪一條血管「STEMI」——用 ST 軸（ST depression 的反方向）這把尺，能快速分辨 STEMI-equivalent 與 NonSTEMI，並決定該不該給溶栓、該不該避開 clopidogrel。
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病程結果此案被急診簽「No STEMI」並以「unstable angina with dynamic ECG changes」轉送至可做 PCI 的醫院，途中 EMS 記錄到「runs of VT」（實為 AIVR 被誤判）。到院後 cardiology 仍稱「no STEMI」，但因病人持續胸痛、bedside echo 顯示 septum hypokinesis 與 LVEF 明顯下降，最終仍做了 angiography：RAO caudal view 顯示 LAD 在開口處（ostium）完全阻塞，僅剩極小殘端。ECG 之所以呈現再灌流像，被解釋為導管當下已有部分前向血流（之後再阻塞）或來自 OM 的側枝逆向灌流。PCI 後恢復通暢。
觸類旁通：OMI paradigm 把 ACS 視為動態過程，ECG 反映的是「拍照當下」的血管狀態，可能與導管所見不同步（再灌流像但導管仍見阻塞）。因此不能用 ECG 上的再灌流變化去合理化延遲 angiography，這也是為何 reperfusion findings 不該成為等待的藉口。
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病程結果當天 ED 極忙（40 名病人在 triage 等床、等候約 4 小時），病人被安置於 triage 椅子上。Smith 一度忘了 15 分鐘的追蹤 ECG，約 45 分鐘後補做——電腦仍讀「Normal ECG」，但這張已是明確變化、可診斷下壁 MI。他啟動導管室並將病人移至 critical care。等待導管時加做右側導程，下壁 MI 明顯、無 RV MI 證據。Angiogram 顯示遠端 RCA 阻塞並置放支架，Echo 顯示下壁 wall motion abnormality。Smith 強調：若系統不要求把「normal」ECG 拿給醫師看，即使做了 2 張 ECG 這個 OMI 仍會被完全漏掉，病人會在 triage 等 4 小時、心肌持續梗塞。
觸類旁通：判讀 V1-V2 異常前先確認導程位置（看 P-wave 極性與 QRS 是否與 aVR 雷同），可避免把「導程過高的偽陽性」當成真正的後壁缺血；而面對任何電腦讀「Normal」卻有症狀的胸痛病人，預設應由能辨識 subtle OMI 的醫師親眼複閱並安排 serial ECG。
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病程結果到院時病人仍可說話、未呈臨床休克，但血壓脈搏偏低；給予 atropine 後脈搏與血壓改善。Angiogram 顯示 95% left main thrombus 合併 TIMI-2 flow，血栓延伸至 ostial LAD 與 circumflex。病人非 CABG 候選者，接受此極高風險病灶的 angioplasty 與 stenting（原文估計不治療死亡率約 100%、治療後約 50%）。心臟本身恢復良好，但因高齡 frail，抗血小板與抗凝治療衍生其他併發症，最終病人死亡。
觸類旁通：看到「single-lead aVR STE 伴隨多導程廣泛 STD」時，要把它當成 left main / proximal LAD / 嚴重多血管病灶的警訊，而非單一冠脈阻塞；ST vector 的方向(朝上前 vs 朝右)可幫助辨別病灶位置。
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病程結果此 ECG 一開始未被急診醫師辨識，先做 CT 排除主動脈剝離（陰性，但見大量胃內食物與冠脈鈣化斑塊）。1446 的 ECG 顯示下壁缺血持續惡化、reciprocal change 更明顯、V2-V3 T 波開始「消風」提示後壁侵犯。心臟科認為「未達 STEMI criteria」而未緊急導管。troponin 由 18 一路升到 211、899，再就診時達 1,524 ng/L。第三天血管攝影顯示右冠狀動脈遠端 95% 阻塞並置放支架，echo 顯示下壁基底段持續低動、EF 由 71% 掉到 60-65%。
觸類旁通：胸痛病人合併高血壓危象時，適當處置是先以 NTG 等降低後負荷與需氧量；若胸痛與 ECG 缺血未隨血壓控制而緩解，則須啟動導管。
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病程結果啟動「Pathway B」會診心臟科，心臟科憂心但不願先啟動導管室，要求先做正式 echo。連續 ECG 顯示 T 波逐漸縮小、S 波重建，屬自發性再灌流。第一次 hs-troponin I 為 31 ng/L（接近 URL 34 但仍在正常範圍），隨後升至 2 小時 478、4 小時 3963、6 小時 11,279 ng/L。120 分鐘正式 echo 顯示 EF 40% 併新的 regional wall motion abnormality（心尖中隔、下壁、側壁、前壁 akinetic 併 dyskinetic apex），確認 LAD occlusion。隔日導管顯示 LAD 多處狹窄，最終接受 4 條血管 CABG，出院診斷為 STEMI。
觸類旁通：同樣的「客觀 ECG 極特異、但症狀不典型」邏輯可推廣到所有 silent / atypical MI；當 ECG 形態本身就是 pathognomonic 時，臨床情境不該推翻它，而應提高、而非降低，做進一步檢查的門檻。
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病程結果初次 Troponin T <0.010 ng/L（正常）。當下不確定拍 ECG 時是否正在痛，但臨床團隊認出右胸前 T 波變化、給予藥物治療並收住院。初次 ECG 後 1.5 小時複查（無痛時）T 波倒置似在消退，僅 V3 仍見 biphasic。再 2 小時（距首張 3.5 小時）病人突發劇烈壓迫性胸痛，再次 ECG 顯示她突然阻塞了 LAD、大片存活心肌受威脅。隨後病人突然失去反應、進入 V-Fib 並陷入 V-Fib storm，經多次電擊、Amiodarone 300 mg、Lidocaine 100 mg 後穩定，緊急送 cath lab，發現 Mid LAD（D1 起點後）100% 阻塞，再灌流並置入支架。再阻塞/心跳停止前抽的第二次 troponin 僅 0.015 ng/mL（勉強略高於 0.010 cutoff）。Smith 指出：若她未再阻塞與停止，troponin 不會超過 0.010、就會被當作 rule out 而出院，再阻塞與停止可能發生在家中——凸顯 unstable angina 仍存在且可致命。病人最終恢復良好、數日後出院。
觸類旁通：右胸前導程的 terminal T-wave inversion 與 biphasic T-waves 是 LAD 病灶的高風險訊號——典型 Wellens' 代表已自發再灌流（痛緩解、troponin 通常陽性、演變為對稱深倒置）；但若是「進行中缺血」，T 波變化會隨缺血消長、troponin 可能極低甚至陰性。兩者都不能因 troponin 陰性或電腦判 normal 而放行，serial ECG 與密切監測是關鍵。
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病程結果第二張 ECG（10 分鐘後）Queen 仍判 OMI high confidence（這次見 V6 HATW），隨後啟動導管室並做緊急血管攝影。結果 冠狀動脈完全正常、echocardiogram 也正常。原文點出這結果是可由病史預測的：把所有 ECG 與 Queen 判讀拿掉，僅憑「平日健康、因 seizure 就醫、無其他症狀」的病史，100 位類似病人中能找到 1 位 OMI 都很意外。這是把一個極佳的測試誤用在錯誤族群（QOH 訓練於以 new-onset chest pain 來急診的病人，在該情境表現最佳）的典型示範。
觸類旁通：同一原則可反向應用——當 pre-test probability 很高時，陰性測試的 negative predictive value 也會很低；急診中許多情境（年輕胸痛+輕度 troponin 偏向 myocarditis、已知重度心臟病的規則 WCT 有約 90% 是 VT）其實都在無形中使用 Bayes' theorem。
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病程結果取消啟動後，serial troponin 皆為陰性，3 小時 troponin 低於可偵測值；與一個月前的舊 ECG 比對，baseline 本來就有 STE。最終病因判定為脫水（dehydration）導致的暈厥，患者出院。文中並說明 Hennepin 的到院前 activation 規範：必須有胸痛/胸部不適，且電腦判讀 STEMI（電腦對 STEMI 約 60% sensitive、90% specific）；無胸部不適時，ECG 必須是明確 STEMI 才可啟動。
觸類旁通：同一篇的 Case 2 對照組——一位以胸痛為主訴、ECG 在 I/aVL 僅輕微 STE 但有明顯下壁 reciprocal STD 與 V4-V6 STD 的女性，cath 證實 first diagonal 100% 阻塞（高側壁 MI）。可見「有無 reciprocal ST depression」加上「主訴是否為胸痛」這兩個維度，才是區分 true positive 與 false positive 高側壁 MI 的核心。
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病程結果給 3 g calcium gluconate 後轉為（事後看是）atrial flutter with variable block 加同樣寬 QRS。隨後反覆出現 VT（一張 QRS 達 338 ms，只能是 VT），每次給 calcium 就轉回並穩定數分鐘。病人另給 IM terbutaline、兩次 insulin+D50、bicarbonate、albuterol nebulization。K 初值 7.5、複驗 6.7 mEq/L。過程中曾誤判為 PSVT 而給 adenosine（6 mg 無效、12 mg 後引發 recurrent VT）。最終診斷為：高血鉀、atrial flutter with variable block 加既有 LBBB／IVCD 因 hyperK 而更寬、以及 hyperkalemia 造成的 VT。病人透析後電氣穩定、預後良好。
觸類旁通：「寬 QRS + 透析／腎衰 = 先想 hyperK」是急診反射；同理可推到 bizarre QRS、sine wave、peaked T、心搏過緩或任何 AV 傳導異常時，在腎病族群都該先驗鉀、備 calcium，而非急著套用 SVT／VT 演算法或 AV node 阻斷劑。
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病程結果ED 團隊判為 likely OMI 併 cardiogenic shock，但院方規定需符合 STEMI criteria 才能 activate，心臟科到場後 不同意判讀、建議 heparin 隔天再 cath。團隊做 bedside echo 顯示 anterior septum、apex 與部分側壁 severe hypokinesis/akinesis，心臟科仍維持原議。第 1 小時 troponin T 已達 1.84 ng/mL（Smith：diagnostic of subacute MI，此時連 ECG 都不需要就該 activate）；lactate 5.0、血壓持續下降。直到第 2.5 小時 troponin 升至 2.75，約到院 220 分鐘才送 cath，發現 proximal LAD 100% thrombotic occlusion、TIMI 0 flow，置放支架。Troponin peak 達 34.2 ng/mL（supermassive MI）。reperfusion 後症狀未改善、cardiogenic shock 持續，第 9 天仍 intubated、多種 pressor。
觸類旁通：OMI-NOMI 範式提醒我們：不能只用 millimeter STEMI criteria 決定再灌流；history、QR-waves、WMA 與 troponin 走勢同樣是 activate cath lab 的依據。
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病程結果第二張 ECG 形態相似但少了那幾個窄 QRS。之後病人翻身、嘔吐、失去意識，被 cardiovert、插管，發生 bradycardic arrest、CPR 加 epinephrine 後復甦；過程中一張 ECG rate 220、極寬，明確為 VT。復甦後出現窄 QRS，只剩 inferoposterior STEMI。心導管顯示 proximal RCA 阻塞合併嚴重三條血管病變，病人不幸隔日過世。
觸類旁通：concordant STE 與 excessively discordant STE 是 Sgarbossa／Modified Sgarbossa 在 LBBB 或心室節律下診斷 OMI 的同一套邏輯，可延伸到 paced rhythm 與寬 QRS 的所有 ischemia 判讀。
", "related": [ { "title": "腹痛合併心率逼近 300 bpm 的 47 歲男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "一眼要認出、初學者卻常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ] }, { "id": "smith-1235", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/another-diagnostic-ecg-of-potentially/", "tags": [ "hypokalemia", "QT prolongation", "瀰漫STD", "電解質" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/02/ed1.png", "stem": "一名中年女性，無顯著病史，因上腹痛併間歇嘔吐數日、今日加劇就診，生命徵象僅見輕微心搏過緩。triage ECG（本題圖）顯示 sinus bradycardia、QRS 正常，接著是瀰漫性 down-sloping ST depression 併極長的 down-up T 波，且此瀰漫性 STD 在 V4-V6 與 lead II 最明顯。電腦判讀 HR 52、QT 637 ms。此 ECG 形態最特異地指向下列何者？", "options": [ "急性下壁 STEMI，下壁導程 ST 變化最明顯", "左主幹（left main）病灶造成的瀰漫性 STD 併 aVR STE，需緊急心導管", "Hypokalemia（低血鉀）造成的瀰漫性 STD 與顯著 QT 延長", "高血鉀（hyperkalemia）造成的傳導與再極化異常" ], "answer": 2, "explain": "判讀Meyers 認為此型態幾乎是 pathognomonic：sinus bradycardia + 正常 QRS，後接 瀰漫性 down-sloping STD 併 極長的 down-up T 波，且 STD maximal in V4-V6 與 lead II（正如所有瀰漫、非侷限的 STD 應有的分布）。此 morphology 對 hypokalemia 作為最主要單一致因相當特異（可能合併 hypomagnesemia、藥物等）。作者自行測量 QT 約 680-690 ms；並強調 HR<60 時「半個 R-R」法則愈來愈危險，且 HR<60 不應再做 QT 校正。
病程結果在 lab 回報前即開始補 K 與 Mg。結果 Potassium = 2.4 mEq/L、Mg = 1.8 mEq/L，證實嚴重低血鉀。8 小時後 K 升至 3.0、隔日 K 4.5，ECG 隨之恢復。本例示範 ECG 常能比 lab 更早提供關鍵資訊。
觸類旁通：遇到無胸痛、以腸胃症狀／嘔吐／虛弱表現且 ECG 呈瀰漫 STD 併顯著 QT 延長者，先想電解質（尤其 hypokalemia）而非一律歸因缺血；嚴重低血鉀合併長 QT 有 torsades 風險，應同時補 K 與 Mg。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個致命異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "Dr. Smith ECG Blog 十週年（首篇 2008/11/7）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/10th-anniversary-of-dr-smiths-ecg-blog/" } ] }, { "id": "smith-1261", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-is-really-good-prehospital-ed-and/", "tags": [ "de Winter T波", "下壁-後壁OMI", "動態ST-T變化", "LCX" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/04/Extremelysubtledynamicprehospital-9minlaterafterNTG.png", "stem": "一位 50 多歲、曾有 acute MI 與置放支架病史的男性，鏟雪後出現橫貫前胸的緊縮性胸痛伴冒汗噁心，感覺與 9 年前心臟病發類似，立即叫救護車。第一張到院前心電圖顯示 ST depression 在 V3 最明顯、下壁導程也有，aVL 有極輕微 T 波倒置，且下壁 T 波偏大。給 aspirin 與舌下 NTG 後疼痛緩解、ST depression 消失、下壁 T 波明顯變小。Smith 對第一張心電圖的核心判讀為何？", "options": [ "瀰漫性 subendocardial ischemia，反映三血管或 left main 病變", "前壁 NSTEMI，culprit 位於 LAD", "正常變異 ST depression，臨床意義不大", "極輕微的下壁-後壁 OMI，呈現 inferior de Winter's T-waves" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 指出第一張到院前心電圖的 ST depression 在 V3 最明顯、下壁導程也有，aVL 有極輕微 T 波倒置（下壁 MI 的軟訊號），且下壁 T 波偏大。他把這組「下壁 ST depression 合併大（hyperacute）T 波」判讀為 inferior de Winter's T-waves，亦即一個非常 subtle 的 下壁-後壁 OMI。關鍵佐證是給 NTG 後 ST depression 消失、下壁 T 波明顯縮小——對照後才看得出原本那些是 hyperacute T 波，aVL 的 T 波倒置也跟著消失，證明這是動態的缺血變化。
病程結果救護員辨認出缺血性 ST depression，給 aspirin 與舌下 NTG 後疼痛緩解、心電圖改善，並提前通知急診（cardiology 已在場）。到院心電圖完全正常、初始 troponin 低於偵測值。團隊與 cardiologist 檢視後啟動 cath lab，給 heparin 與 ticagrelor。Angiogram 顯示 culprit 為 近端 LCX（OM1 開口處）99% 血栓性狹窄，已打通並置放支架；另有 近端 RCA 95% 狹窄為 co-culprit。LCX 為大血管且 co-dominant，與 RCA 共同供應下壁，故下壁出現 hyperacute T 波與 ST depression。隔天心電圖無變化，當天 echo 顯示 EF 64%、無 wall motion abnormality——心肌幾乎零損傷。Meyers 評論這是 OMI 近乎完美處置的典範。
觸類旁通：de Winter pattern 不只見於前壁（V 導程 ST depression + 高聳 T 波），也可出現在下壁；看到「ST depression 配上不成比例的大 T 波」就要想到這是 OMI 的等位徵象，並用 serial/治療後對照確認其動態性。
", "related": [ { "title": "Anterior STEMI 演變成 de Winter's T-waves", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-stemi-evolves-to-de-winters-t/" }, { "title": "de Winter's T-waves 演變成 Wellens' waves", "url": "https://drsmithsecgblog.com/de-winters-t-waves-evolve-into-wellens/" } ] }, { "id": "smith-1454", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-20s-with-syncope/", "tags": [ "心包填塞", "electrical alternans", "low voltage", "POCUS" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/11/ecg120opt.png", "stem": "一位 20 多歲女性、有子宮頸癌併化療與放療病史，因呼吸急促、胸悶與兩次暈厥（syncope）來急診。生命徵象：HR 125、BP 115/90、SpO2 95%，理學檢查心音遙遠。心電圖顯示 sinus tachycardia、窄 QRS 且電壓偏低（low voltage），QRS 振幅與形態呈逐拍交替變化（electrical alternans），II、III、aVF 有些微 ST 上升但 aVL 無明顯對應變化。最可能的診斷是？", "options": [ "大量心包積液併心包填塞（cardiac tamponade）", "急性肺栓塞（pulmonary embolism）", "急性下壁 STEMI（inferior STEMI）", "高血鉀（hyperkalemia）" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張 ECG 的兩個關鍵是 low voltage 與 electrical alternans。心律為 sinus tachycardia 約 125/分，QRS 在 12 導程皆窄；逐拍出現 QRS 形態與振幅交替（額面電軸隨每拍改變、V1 每隔一拍呈 incomplete RBBB 型小 QRS），這不是二聯律——因為 PR 與 R-R 間期固定、無早發心搏，而是 electrical alternans。II、aVF 雖見些微 ST 上升，但整體型態不指向急性 PE 或急性冠心事件；診斷關鍵落在病史與 echo。在子宮頸癌病史背景下，low voltage 加上戲劇性的 electrical alternans，立即指向大量心包積液，其機轉為心臟在積液囊內「擺盪」（swinging heart）。
病程結果床邊心臟超音波（parasternal long axis）顯示大量心包積液併右心室舒張期塌陷——心包填塞的決定性特徵（診斷需有心包積液＋右心房或右心室舒張期塌陷）。病人被判定為代償性阻塞型休克、瀕臨失代償。心臟科緊急將病人帶往導管室，以劍突下入路在透視下行 pericardiocentesis，抽出 780 cc 血性液體（正常心包腔僅約 25-50 cc），細胞學顯示惡性細胞。重複 POCUS 顯示積液消退，短暫住院後安排腫瘤科與心臟科追蹤後出院。
觸類旁通：low voltage 的鑑別診斷很長（不只心包積液），但當 low voltage 合併 electrical alternans 且病人有惡性腫瘤或不明原因呼吸困難時，應主動以 POCUS 尋找具血流動力學意義的心包積液——ECG 線索與床邊超音波結合可在病人失代償前及早介入。
", "related": [ { "title": "胸痛、呼吸急促與心搏過速：這是什麼心律？是 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-sob-and-tachycardia-what-is/" }, { "title": "20 出頭年輕女性的暈厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-woman-in-her-early-20s-with/" } ] }, { "id": "smith-540", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-30-yo-african-american-male-presented/", "tags": [ "Benign T-wave Inversion", "Early Repolarization", "Wellens 鑑別", "T 波倒置" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/07/FasterBTWI.jpg", "stem": "一位 30 歲非裔美籍男性因躁動與持續胸痛就診，疑似使用興奮劑。這張 presenting 12-lead ECG 顯示 II、III、aVF 與 V4-V6 有 T-wave inversion。受影響導程呈現高 R 波、S 波極小，並可見 J 波；人工量測 Bazett 校正後 QTc 約 415 ms（相對偏短）。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "Wellens' syndrome（前壁 LAD critical stenosis），需安排冠狀動脈攝影，避免運動壓力測試", "Benign T-wave Inversion（BTWI），屬與 early repolarization 相關的良性變異", "急性下壁 STEMI 的演化期 reperfusion T 波，需緊急再灌流", "高血鉀造成的 T 波與再極化異常，需立即矯正電解質" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 判定這是典型的 Benign T-wave Inversion（BTWI）。線索包括：病人為非裔（African American）族群（他在未被告知下，僅看 ECG 就反問病人是不是 African American）、受影響導程有高 R 波且 S 波極小、出現 J 波（第二張 V3-V6 尤其明顯），以及 U 波——U 波是 early repolarization 常見特徵，而 BTWI 與 early repol 密切相關。最重要的是 BTWI 的 QT 相對較短：兩張人工 Bazett QTc 都約 415 ms，而 Wellens' 通常（但非絕對）較長。
病程結果病人鎮靜後 2.75 小時再做一張，出現竇性心搏過緩，下壁 T 波不再倒置，反而在 V2、V3 新出現 T-wave inversion 與大 U 波、QT 看似變長（Smith 指出是原始 QT 變長但被校正限制住，校正後仍 415 ms）。這提醒 early repol／BTWI 並非長期穩定、會隨情境變化。最終病人 rule out MI，證實為良性。
觸類旁通：面對前壁／下壁 T 波倒置，別只想到 Wellens' 或缺血；先看 QT 長短、R/S 形態、有無 J/U 波與族群背景，並以系列 ECG＋troponin 收尾。BTWI 是急診常見的良性陷阱。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic 的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者：胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-1098", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ho-mi-and-stents-with-brief-angina-has/", "tags": [ "inferior MI", "LV aneurysm", "NOMI", "心電圖判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/01/Inferior-LV-aneurysm-morphology-confirmed-by-echo.png", "stem": "一位中年男性、有 MI 與置放 stent 病史，主訴 15 分鐘典型 angina、到院時胸痛已緩解。初始 ECG：sinus rhythm 合併 RBBB，II、III、aVF 有 ST elevation、aVL 有 reciprocal ST depression，且下壁與側壁都有 well-formed Q-waves、T-waves 平坦。對於這張 ECG，最恰當的判讀與處置為何？", "options": [ "立即啟動 cath lab，視為 acute inferior OMI 行緊急再灌流", "診斷為 hyperkalemia 造成的 PseudoSTEMI，先驗 K 並給鈣", "高度懷疑「old inferior MI 合併持續性 ST elevation（inferior aneurysm morphology）」，不必立即啟動 cath lab，先進一步調查", "判讀為良性早期再極化（benign early repolarization），門診追蹤即可" ], "answer": 2, "explain": "判讀這張 ECG 雖然 II、III、aVF 有 ST elevation、aVL 有 reciprocal ST depression，看似 acute inferior MI，但 Smith 認為它高度懷疑「old inferior MI with persistent ST Elevation」／inferior aneurysm morphology，理由是有 well-formed Q-waves 與 flat T-waves。原文指出 inferior aneurysm 常呈 QR-waves（不像 anterior aneurysm 的 QS-waves 那麼好辨認），所以下壁 aneurysm 可以很像 acute inferior MI。Smith 不立即啟動 cath lab 的三個理由：(1) 到院做 ECG 時胸痛已緩解；(2) Q-waves well-formed；(3) T-waves 平坦（acute 的 T 應該偏大）。Grauer 補充此例其實是 RBBB（fragmentation 明顯，提示既往疤痕），且他不認為有 LPHB。
病程結果Smith 立刻調舊資料，外院舊 echo 確認 inferior「akinesis」（可伴持續 ST elevation）。雖不需立即送導管室但仍很可慮，並證實病人有冠心病、其胸痛為 ACS 的機率很高。第一支 troponin I 為 0.128 ng/mL 且後續下降，診斷為 Non-Occlusion MI（NOMI）；隔日 angiogram 證實 NOMI——RCA、LAD stents 廣泛通暢，OM2 近端 50% 狹窄以 iFR 0.96（正常）評估無血流動力學意義，故未置 stent。以 aspirin 與 heparin 治療。
觸類旁通：面對下壁「ST elevation」要分清 acute OMI 與 old MI/aneurysm morphology：看 Q 波是否 well-formed、T 波是否仍大、胸痛是否持續、有無舊片可比對。Anterior aneurysm 因 QS-waves 較易辨認，inferior 因 QR-waves 更需謹慎與輔助資料佐證。
", "related": [ { "title": "疊加在前壁 LV aneurysm morphology 上的細微前壁 STEMI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/subtle-anterior-stemi-superimposed-on/" }, { "title": "前急診住院醫師傳來：70 歲昏厥合併低血壓但無胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/texted-from-former-em-resident-70-yo/" } ] }, { "id": "smith-833", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/do-you-want-to-be-interrupted-to-view/", "tags": [ "下壁MI", "再灌流", "pseudonormalization", "電腦判讀陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/03/Initial-ECG-3-days-of-CP.png", "stem": "一名 40 多歲男性，主訴胸痛，分流檢傷時記錄的 12 導程被電腦判讀為「Nonspecific（非特異性）」。Smith 一看就認為這是新發下壁心肌梗塞：lead III 有極小幅 ST 抬高、aVL 有互為倒影的 ST 下降，且無其他解釋。針對這張初始 ECG，Smith 認為其「急性度（acuteness）」屬於下列何者？", "options": [ "屬電腦所判讀的非特異性正常變異，不需進一步處置。", "左心室肥厚（LVH）合併 strain pattern 造成的 ST-T 變化，與急性冠狀動脈阻塞無關。", "下壁 hyperacute（過急性期）MI 且動脈持續阻塞，T 波直立高聳，須立即優先送心導管。", "新發下壁 MI，但 T 波在 III 倒置、aVL 反向直立，提示為亞急性／已再灌流（即「下壁的 Wellens」），動脈當下可能已開通。" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 在 lead III 看到極小幅 ST 抬高、aVL 互為倒影的 ST 下降，且無其他解釋，判為新發下壁 MI。關鍵在於 III 的 T 波倒置、aVL 反向直立——倒置 T 波是再灌流的徵象，故此 ECG 屬亞急性／已再灌流，相當於「下壁的 Wellens」，代表動脈當下可能已開通（這就是 MI 的「急性度／acuteness」概念）。電腦判讀的「Nonspecific」會漏掉這個診斷。
病程結果詢問後得知此男性已斷續胸痛 3 天、未完全緩解，當下處於緩解端（與 III 倒置 T 波相符）。後來他突然不適、站著扶床、看起來病重，再記錄 ECG 顯示下壁 T 波由倒置轉為直立（pseudonormalization）、ST 抬高與 aVL 互為倒影的 ST 下降增加、precordial 出現 ST 下降——代表動脈再阻塞。給予 aspirin、heparin、ticagrelor、eptifibatide 與 IV NTG 後疼痛改善、再次自發再灌流（T 波又回到倒置）。心導管顯示中段 RCA 嚴重狹窄但有血流（自發再灌流）。
觸類旁通：把下壁導程的 T 波方向當成「動脈通暢度的時鐘」——倒置＝已再灌流（急性度低）、突然直立（pseudonormalization）＝再阻塞惡化；這套「acuteness」思維可同樣套用到前壁的 Wellens 症候群與其 pseudonormalization。", "related": [ { "title": "新出現的直立 T 波，但這並不是 pseudonormalization", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-upright-t-wave-that-is-not/" }, { "title": "是「NSTEMI」還是已再灌流的 OMI？元兇病灶是哪一條？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" } ] }, { "id": "smith-537", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/long-qt-syndrome-with-continuously/", "tags": [ "Long QT", "Torsades", "Polymorphic VT", "急診心律" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/07/4-Inandoutoftorsadetimezero.png", "stem": "一位年輕女性因體內植入式心臟去顫器（ICD）反覆放電而就診，間歇性意識喪失無法提供病史，胸前可見 ICD。監視器顯示間歇性的 polymorphic VT。就在醫師目睹她反覆昏厥的當下，拿到了這張「time zero」的 12-lead ECG：呈現二聯律（bigeminal），其中異位搏動（PVC）形態極為怪異且帶有極長的 QT，而中間的正常竇性搏動 QT 並不長。8 分鐘後電腦判讀 QTc 為 435 ms。最符合此案的判讀與初步處置為何？", "options": [ "先天性 long QT 引發的 Torsades de Pointes，處置為矯正低鉀、給 magnesium、減少交感刺激，並以 pacing 提高心率縮短 R-R", "Catecholaminergic polymorphic VT（CPVT，QT 正常），治療核心是 esmolol 等 beta blocker、避免 isoproterenol 與 overdrive pacing", "急性缺血誘發的 polymorphic VT（normal QT），應以 lidocaine 或 amiodarone 抑制並儘速安排冠狀動脈再灌流", "電腦測得 QTc 435 ms 屬正常範圍，QT 並未延長，應視為單純頻發 PVC、觀察即可" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Smith 由病史（年輕女性、ICD 反覆放電、間歇 polymorphic VT、曾有暈厥與心臟停止、presumed congenital long QT）與 ECG 形態立刻辨識：這是 先天性 long QT 引發的 Torsades de Pointes。關鍵在於那顆怪異 PVC 帶有極長的 QT，且 Torsade 反覆由 R on T 啟動，後續 12-lead 顯示 QT 至少 640 ms（QTc Bazett 亦約 640 ms，RR≈1）。Smith 強調 電腦對 long QT 的判讀很差，8 分鐘那張電腦報 435 ms 並不可信，必須人工量測。
病程結果病人反覆失去意識、無法保護呼吸道，遂插管並以 propofol 鎮靜，給予 3 g magnesium 後節律穩定，不再出現 Torsade。後續病史證實她先前即有先天性 long QT、曾暈厥與心臟停止、本服用 Nadolol，但其實未規律服藥；K 回報 3.3 mEq/L、Mg 1.7 mEq/L，補了 IV potassium。之後重啟 Nadolol 並把節律器速率調到 80（縮短最長 R-R 至 750 ms，藉以縮短 QT、降低 R on T 機率），病人維持穩定。Smith 推論本次發作由 Nadolol 未服用＋低血鉀共同誘發。
觸類旁通：同樣是 polymorphic VT，必須先看 QT：長 QT（Torsade）、正常 QT＋運動／情緒誘發（CPVT）、正常 QT＋缺血，三者的急性處置（Mg/pacing/isoproterenol vs beta blocker vs 再灌流）方向完全不同，分辨 QT 與觸發情境是急診第一步。
", "related": [ { "title": "傳統電腦演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "一位 12 歲孩童的 Wide Complex Tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1574", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/four-patients-with-chest-pain-and/", "tags": [ "前壁 OMI", "電腦判讀陷阱", "hyperacute T waves", "LAD 阻塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/10/LAD1.png", "stem": "一位因胸痛到急診的病人，其初始 12 導程 ECG 被 Marquette 12SL 電腦演算法判讀為『正常』（最終心臟科判讀也標為 normal）。但這張 ECG 與該病人舊片相比有變化。依 Jesse McLaren／Smith 的判讀，這張被電腦標『正常』的 ECG 實際上代表什麼？", "options": [ "確實正常的 ECG，電腦判讀可信，病人可安全等待依序看診", "前壁 OMI（LAD 阻塞）：V2-V3 輕度 ST 抬高與 hyperacute T waves、V6 輕度 ST 壓低，雖未達 STEMI criteria 仍具診斷性", "高側壁 OMI：aVL 輕度 ST 抬高合併下壁鏡像性壓低，culprit 為 obtuse marginal", "後壁 OMI：V2-V3 ST 壓低合併 V6 輕度 ST 抬高，需加做後壁導程確認" ], "answer": 1, "explain": "判讀此為原文「Patient 1」的初始 ECG。McLaren 指出：與基準舊片相比，初始 ED ECG 在 V2-V3 有輕度 ST 抬高與 hyperacute T waves、V6 有輕度 ST 壓低，這對 LAD 阻塞具診斷性，但對 STEMI criteria 而言屬模稜兩可，因而被漏掉（電腦與最終心臟科判讀都標為『正常』）。Grauer 補充：在新發胸痛病人，V2 那個完全不成比例、過於『臃腫』、超過該導程 R 波振幅的 ST-T 波（加上異常 q 波）必須當作 hyperacute，鄰近的 V3 也呈 hyperacute，5 秒內即可判定需要緊急導管。
病程結果1 小時後重做的 ECG 顯示前壁 ST 段進一步變直，但仍被自動判讀與覆核心臟科醫師稱為『正常』。因持續症狀加上初始 troponin 611 ng/L（女性正常 <16、男性 <26），促成緊急心臟科會診與啟動導管，發現 100% LAD 阻塞，door-to-cath 145 分鐘，troponin 高峰 >50,000。Queen of Hearts AI 在無舊片下把第一張判為非 OMI、第二張判為 OMI，凸顯舊片比對與 hyperacute T waves 的重要性。本案取自一項 7 年回顧研究：394 名 Code STEMI 急性 culprit 病人中 16 名（4.1%）初始 ECG 被電腦標『正常』。
觸類旁通：同樣是『電腦判讀正常』的胸痛 ECG，不同 culprit 會以不同型態呈現——前壁（V2-V3 hyperacute／STE）、高側壁（aVL STE）、後壁（V2-V3 STD）；關鍵是養成對每張檢傷 ECG 親自掃視、結合舊片與臨床的習慣，不被毫米標準綁架。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個致命異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "在 STEMI/NSTEMI 典範下，這個病例會被標記做品質改善嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/will-this-case-be-flagged-for-quality-2/" } ] }, { "id": "smith-706", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/how-unreliable-are-computer-algorithms/", "tags": [ "Hyperacute T-wave", "Transient STEMI", "LAD", "院前 ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/03/ED-with-resolving-or-resolved-pain.png", "stem": "一名 61 歲男性因胸痛搭救護車到院，到院時胸痛正在緩解。其急診 ECG 被電腦判讀為「normal」，但 V2-V4 的 T 波相對於 QRS 顯得非常大、且 QRS 振幅偏低。針對這份被電腦判為「normal」的 ECG，下列處置與判讀何者最符合 Smith 的做法？", "options": [ "這是急性 pericarditis 的瀰漫性高聳 T 波，給予 NSAID 治療並門診追蹤即可", "既然 V2-V4 T 波對稱且高聳、又合併 QRS 低電壓，最可能是高血鉀（hyperkalemia）所致，應優先處理電解質", "這份 ECG 的 V2-V4 T 波相對 QRS 過大、可疑為 hyperacute T-waves；不應信任電腦的「normal」，應記錄 serial ECG 並主動尋找院前（prehospital）ECG，本案最終證實為 transient STEMity 之 LAD 病灶", "由於電腦判為 normal 且胸痛正在緩解，依 Hughes 等人的研究可安全信任電腦判讀、直接 rule out 後出院" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 強調這份 ECG「NOT normal」。關鍵在V2-V4 的 T 波相對於 QRS 非常大，可疑為 hyperacute T-waves，並伴隨 low QRS amplitude。雖然電腦判為「normal」——而且大多數時候電腦判 normal 是對的、但顯然並非每次——這份就是例外。Smith 的推理：胸痛正在緩解，若這是消退中的 hyperacute T-waves，serial ECG 應顯示其體積縮小；同時因病人由救護車送來，必有院前 ECG，應主動去找。
病程結果Smith 找到了院前 ECG，其上電腦判讀為「Normal variant ST elevation, consider early (repolarization)」，但實為真正的 ST elevation。cath lab 被啟動（如 transient STEMI 應有的處置）。Angiogram 顯示 LAD 80% 阻塞、合併大量血栓與 TIMI-2 flow，血栓被抽吸出。值得注意的是所有 serial troponin 皆 undetectable。Smith 評論：若未看出那些 subtle hyperacute T-waves、未進一步尋找院前 ECG，病人會被 rule out，可能後果為：血栓擴展再阻塞並反覆胸痛（診斷可能延遲、甚至在不良結局後才確診）、接受結果不明的壓力測試、或被出院返家而面臨災難性後果。
觸類旁通：「T 波相對 QRS 過大＋QRS 低電壓」是 hyperacute T-waves 的線索；對胸痛緩解中的病人，應以 serial ECG 觀察 T 波是否縮小、並主動調閱院前 ECG 捕捉 transient STEMI。troponin 全陰加上電腦判 normal，都不足以排除 OMI——high pretest probability 才是決策核心。
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病程結果Grauer 進一步解釋節律消長：ECG #2 中第一拍後節律略為變慢，恰好讓略為加速的心室節律得以「接管」；ECG #3 中 low atrial 節律速率又略快於 AIVR，故再度由低房性節律取回主導。Grauer 補充 AIVR 在原本健康的兒童並不常見，但文獻確實記載健康兒童偶可出現，推測本次急診相關情境可能使心室逸搏速率略為加速而促成此現象。Case Outcome：病人從無任何心肺主訴、平素完全健康，住院觀察一晚無併發症後出院，並安排門診 echo（尚未完成）。
觸類旁通：面對 wide complex 節律，先確認 P 波與 QRS 的關係：AIVR 是一種頻率略快於逸搏、通常良性的心室節律，常在再灌流時出現，其與基礎竇／房性節律的「接管—交還」取決於兩者相對速率；fusion beat 是辨識心室起源的重要線索，可與 WPW、LBBB、VT 等寬 QRS 鑑別。
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病程結果醫師意識到她的呼吸困難可能其實是反覆發作的症狀性 SVT，遂上心電圖監視器。CXR 與床邊心臟超音波正常，初始 troponin 陰性；生化顯示低血鉀（K=2.8）（推測為 albuterol 所致），給予口服氯化鉀補充。因該院無進階小兒心臟照護而轉至有小兒心臟科的大學醫院；ED 期間並未出現 SVT。轉院後重做 CXR 與正式心臟超音波皆正常，無 Ebstein anomaly 證據（因約半數 Ebstein 病人合併 WPW 而篩檢）。出院帶 24 小時 Holter，記錄到多次與症狀相關的 SVT 與成串 PAC，於 EP lab 進行小範圍電燒術；術後不再有 SVT，ECG 也不再符合 WPW，EP lab 無法再誘發 AVRT。低血鉀推測為 albuterol 使用所致。
觸類旁通：WPW 最危險的不是 AVRT，而是合併心房顫動時，若給予 AV 節阻斷劑（adenosine、verapamil/diltiazem），心房衝動會全數沿旁路下傳而可能惡化為心室顫動；對「寬複合波、不規則」的心律，絕不可貿然使用 adenosine。
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病程結果降速後 ST 變化雖改善但未全消，症狀亦未完全緩解，故送 cath。Angiogram 顯示多血管疾病（LAD 70/80/90%、LCX mid 95%、RCA 70/90%），辨識兩處 culprit：mid LCX 與 mid RCA，皆 TIMI 3 flow、可見 thrombus，均放置 stent。Troponin T 在 10 小時內由 0 升至 2.80 ng/mL。術後 ECG 出現下壁 terminal T 倒置與前壁高聳直立 T，代表成功 reperfusion。Flecainide 停用，病人預後良好。Smith 指出此案可能是 1:1 atrial flutter 同時合併 OMI（或其等效），但因 angiogram 與 ECG 變化非同時，無法百分百斷定一定有 ACS。
觸類旁通：遇到窄 QRS 規則的快速性心律不整伴可疑 ST 變化時，「節律」與「缺血」常互為因果、難以單靠 ECG 區分病因；心肌細胞不知道自己缺血的原因，只會報告「我快死了」，病因需靠臨床（病史、用藥、angiogram、troponin）整合判斷。
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病程結果啟動心導管，BP 194/83，nitro drip 50 mcg/min 後降至 140/67、疼痛由 7 降至 3/10。介入醫師雖願意送導管卻說「裡面大概沒東西」。初始 hs-troponin I 為 83 ng/L（男性 99th URL=34）。Angiogram：LAD mid 70%（含 LADD2 origin）、RCA mid 90%、culprit 為 LCX-OM1 90% 阻塞，於 OM1 置放 stent。Post-PCI echo EF 60%、無 wall motion abnormality（因 transient、梗塞範圍小）。Peak troponin 6240 ng/L。數日後再做其餘血管 stenting。
觸類旁通：面對症狀持續者，連續／院前 ECG 能捕捉到單張 ECG 漏掉的動態 ST 變化；S 波消失、hyperacute T-waves 與 reciprocal STD 是比絕對 mm STE 更敏感的 OMI 線索。
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病程結果Troponin I 升至 44.1 ng/mL（約等於 hs-trop I 44,000 ng/L），此數值幾乎只見於 STEMI，但一小時的嚴重休克也能造成同等程度的梗塞；之後未再追 troponin 故不知 peak。兩天後追蹤 ECG 所有 STE 完全 resolution、無明確梗塞證據。心臟功能顯著恢復，Echo 估 LVEF 32%、apical wall motion abnormality 合併 diastolic distortion（LV aneurysm），提示曾有 old MI。最終 Smith 認為此案介於 MINOCA 與 Type II STEMI 之間，傾向後者：以舊疤痕為 primary VF 的 nidus，STE 由休克造成。
觸類旁通：面對 cardiac arrest 後的大幅 STE，先別預設一定是 culprit lesion；血鉀、休克時間、troponin 走勢與攝影結果都要納入，才能分辨 OMI、Type 2 MI 與 MINOCA。
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病程結果病人被送 cath lab，發現 proximal LAD 有 fresh thrombus 併 80% 狹窄。系列 troponin 全程偵測不到（當年 troponin 敏感度較低，但 Smith 強調即使是高敏感 troponin，STEMI 初始值仍可能低於偵測極限）。此案點出找出並檢視 prehospital ECG 的重要性——若只看到院 ECG 而忽略院前那張大 STE，極易低估病情。
觸類旁通：把 OMI 想成動態連續譜——occlusion 期大 STE、reperfusion 期 STE 消退但留下 hyperacute 或後續的 reperfusion（Wellens 樣）T 波。任何「無痛卻 T 波異常高聳或雙相」的胸痛病人，都應主動串接院前與系列 ECG，而非用單張正常化的 ECG 與陰性 troponin 安心放行。
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病程結果到院後 NTG 後疼痛完全緩解，ED 心電圖電腦仍判 Normal（但 T 波仍 hyperacute）。HEART score = 0、首次 troponin 低於偵測極限，差點被視為陰性離院。床邊 echo（含 speckle tracking）難以判定前壁異常、被讀為正常。她無進一步 serial ECG 即被收住院。四小時後第二次 troponin 升至 1.15 ng/mL，回溯心電圖回到基準，證明先前 STE 確為缺血性——她經歷了短暫性 STEMI 並幸運自發再灌流 LAD。後續 contrast echo 顯示 distal septum 與 apex 的局部 wall motion abnormality；隔日 cath 顯示LAD（第一 diagonal 遠端）潰瘍性斑塊合併 60% 血栓性狹窄，置放支架。
觸類旁通：短暫性冠脈閉塞可只在心電圖留下一閃即逝的 STEMI，之後 troponin 可能幾乎陰性、echo 也可能正常；判讀重點不在毫米數或是否「達 criteria」，而在 hyperacute T 波的比例失衡與 serial／prehospital 對照所揭示的動態變化。
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病程結果給予鈣後重做 ECG 證實先前確為導程反接、Brugada 形態減輕。troponin I 上升至 551→699 ng/L、CPK 50,291、K 7.9、creatinine 3.09，診斷為橫紋肌溶解導致高血鉀與急性腎衰竭。經 insulin/D50、碳酸氫鈉、kayexalate 治療後 Brugada pattern 幾乎完全消退（V2 殘留 type-2 形態）。心臟科同意屬代謝性、無需緊急心導管；病人轉院緊急洗腎、因腔室症候群緊急筋膜切開，住院 3 週後出院至復健。
觸類旁通：看到 V1-V2「STEMI 樣」抬高時，務必先問「這是 Brugada phenocopy 嗎？」並檢查血鉀、體溫、缺氧等可逆因子；同時養成一眼掃 lead I 是否全導程倒置以揪出導程反接，避免把代謝問題誤啟動心導管。
", "related": [ { "title": "70 多歲男性虛弱與暈厥（高血鉀 ECG）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-70s-with-weakness-and/" }, { "title": "這是 Type 2 Brugada syndrome/ECG pattern 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-type-2-brugada-syndromeecg/" } ] }, { "id": "smith-643", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/dyspnea-right-bundle-branch-block-and/", "tags": [ "LV aneurysm", "RBBB", "STEMI mimic", "atrial fibrillation" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/06/RBBBSTelevationafib-prehospital.png", "stem": "老年男性因急性呼吸困難與嘔吐打 911，EMS 發現心率高達 180、O2 saturation 80 多％。Prehospital 與到院 ECG 均顯示 atrial fibrillation with RVR、right bundle branch block (RBBB)、V2-V5 ST elevation，且 ST 抬高的導程有明顯的 well-formed Q-waves（QR 形態）。最能解釋這張 ECG 上 ST elevation 的是什麼？", "options": [ "acute anterior STEMI（proximal LAD 阻塞），RBBB 合併新發前壁缺血，需緊急 thrombolytic 或 PCI", "Brugada 樣型態（Brugada pattern），RBBB 併 V1-V2 穹窿狀 STE，需電生理評估", "RBBB 本身的次發性 ST-T 變化（secondary repolarization），與心肌缺血無關", "old MI 併持續性 ST elevation（LV aneurysm 形態），被 RBBB 扭曲而更像 STEMI，並非急性冠脈事件" ], "answer": 3, "explain": "判讀ECG 為 atrial fibrillation with RVR＋RBBB＋V2-V5 STE，乍看像急性前壁 STEMI；但 Smith 指出關鍵是 ST 抬高導程有 well-formed Q-waves（QR 形態），這提示 old MI。陳舊性 MI 併持續性 ST elevation（即「LV aneurysm」形態）通常呈 QS 波（深 S 而其後無 R），但 RBBB 改變了心室除極順序、使本應消失的 R 波得以出現，於是 QS 變成 QR，把典型的 aneurysm 形態「偽裝」起來，更像急性 STEMI。文中第二個教學案例顯示同一病人在 RBBB 與正常傳導間交替：正常傳導時為典型前壁 aneurysm 形態（V1-V3 QS 波併 STE、T/QRS ratio < 0.36，非急性 STEMI），RBBB 時 QS 被掩蓋——該病人因此被兩度誤打 thrombolytic。
病程結果調出病歷發現病人四個月前即有已知 LV aneurysm 的同型 ECG；先前 echo 顯示 EF 29%、distal septum/anterior/apex 有 dyskinesis（aneurysm）、distal inferior wall akinetic，無 LV thrombus。進一步病史顯示他白天有噁心嘔吐、可能脫水（IVC collapsing），但 CXR 有 B-lines 與肺水腫。最終解讀為脫水與敗血症導致高腎上腺素狀態與 RVR，心室充盈減少而矛盾性肺水腫；以 fluids 加 diltiazem drip 後大幅改善。並無 acute coronary syndrome，Troponin I 高峰 0.829 ng/mL，符合 demand ischemia／type 2 MI。
觸類旁通：遇到 V1-V4 STE 時，先看 QRS 形態（QS vs QR）、算 T/QRS ratio、找舊片與 echo，再決定是急性 OMI 還是 chronic aneurysm；尤其當有 RBBB、LBBB、起搏節律等傳導異常時，baseline 圖形會被改寫，務必回到「變化」與既往資料，而非只憑單張 STE 衝 cath 或給溶栓。
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病程結果此案此時 並未抽 troponin；病人在急診候床時才新發生胸痛，重做的 ECG #2 才出現 V1-V4 明顯 STE 合併 hyperacute T waves、下壁輕微 STE，且 aVL／V6 有 reciprocal STD／TWI，為局部（focal）變化，診斷為 wraparound LAD 的前壁＋下壁 OMI。心臟科卻認定為 COVID 相關 myo-pericarditis 而拒絕導管；troponin 由 3,555 一路升至約 10,126 ng/L，serial ECG 顯示 reperfusion 與 reocclusion 的演變。最終於數週後導管證實 近端 LAD 90% 狹窄並置放 DES，並併發 apical thrombus、需長期抗凝。
觸類旁通：重症缺氧（敗血症、嚴重肺炎、呼吸衰竭）下出現的瀰漫性 STD＋aVR STE，多為供需失衡型 subendocardial ischemia；但只要病情轉折出現新胸痛或 focal STE，就要立刻把『真正的冠脈閉塞』重新放回鑑別最前面。
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病程結果此例臨床為恐慌發作（焦慮、過度換氣、carpal spasm），ECG 並未令 Smith 擔心，他逕自離開去看其他病人；住院醫師卻因擔心 ECG 而啟動了積極的 workup。文中另舉一 45 歲胸痛者作對照：下壁 STE、aVL 無 reciprocal STD，被急診醫師診斷為下壁 MI 並以直升機後送至 cath lab，結果冠狀動脈乾淨、無 MI，是該病人的 baseline ECG，屬 false positive。Smith 引用 Kambara、Haïssaguerre、Tikkanen 等研究說明 ER 的流行病學與長期風險，但強調這些對急診的核心問題（是不是 STEMI）無實質影響。
觸類旁通：同樣是「瀰漫性 ST elevation」，ER、心包炎、左主幹／LAD 缺血的鑑別都不靠絕對 mm，而靠形態與 reciprocal change——把 aVL、T/ST 比值、J-waves、QTc 當成一組 pattern 一起讀，比死記毫米數可靠得多。
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病程結果給 nitroglycerin 後胸痛緩解，time 44 分鐘第二張圖 STD 變少、T 波變小——這正是疼痛緩解後應主動尋找的動態變化（等同 transient STEMI，代表不穩定的 LAD 病灶）。第一個 troponin I 為 0.022（99% URL=0.030），醫師因未察覺 ECG 變化而與病人討論可能返家；病人選擇住院。離開前第二個 troponin 升至 1.01（診斷心肌梗塞），給予 heparin 但未討論啟動導管。入院約 3 小時、午夜剛過時出現一段 30 拍 non-sustained VT。time 7 小時第三張圖 hyperacute T 波完全消退、V2 不再有 STE。time 8 小時第四個 troponin 高峰達 20.956 ng/mL（=20,956 ng/L）。多次仍未啟動導管。隔日心導管發現再灌流的 LAD 病灶、外觀像自發性冠狀動脈剝離（SCAD），予以置放支架。術後 19 小時心電圖出現 Wellens Pattern A T 波（終末 T 波倒置，即再灌流 T 波），心臟超音波顯示遠端間隔、心尖與遠端下壁區域性室壁運動異常。
觸類旁通：同一組 Wellens 型再灌流 T 波，若出現在「先前數小時胸痛、就診時已無痛」的初始圖上，臨床意義會變成 Wellens 症候群（緊的近端 LAD 病灶，需血管重建）——同樣的 ST-T 形態，意義取決於臨床時序與 serial ECG。
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病程結果第二張 ECG 中 T 波變為直立，乍看像再阻塞造成的 pseudonormalization，但 Smith 指出這仍是正常的——BTWI（以及任何 T 波倒置）和早期再極化都可能是 dynamic（會變動）的。Grauer 補充：本案 T 波直立化僅出現在 4 個導程，且 J 點 notching 仍持續、QTc 仍短、上凹 ST 形態在側胸導程仍維持、其他 8 個導程無顯著變化，並非真正的「動態」缺血變化；文獻（Greenfield 與 Rembert）指出高達 1/3 的早期再極化但無心臟症狀者，serial ECG 間 STE 量可有明顯變化。最終病人以 troponin 排除 MI。
觸類旁通：BTWI 與 Wellens 是最常被混淆的 T 波倒置型態。記住「動態變化≠缺血」：早期再極化／BTWI 的 STE 與 T 波在無症狀者中本就可能變動（文獻達 1/3）。鑑別時除了 9 項標準，也別忘了用臨床脈絡（有無胸痛、是否為再灌流狀態）與形態恆定性（J 點 notching、短 QT、上凹 ST 是否維持）來分辨。", "related": [ { "title": "看懂這張具病理意義的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、呼吸困難、T 波倒置與上升的 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-707", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/why-did-this-patient-have-ventricular/", "tags": [ "OHCA", "心室顫動", "LAD 阻塞", "cath lab 啟動" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/03/40-yo-v-fib-arrest-LAD-TIMI-1.png", "stem": "一名先前健康的 50 多歲男性運動中倒下，經 CPR 與電擊後送至急診。其到院 ECG 為 sinus tachycardia（post-arrest），看不到 STEMI、看不到 subtle 冠脈阻塞、也看不到明確缺血證據（下壁有非診斷性 Q 波）。對於這類「不明原因 VF、ECG 無 ST elevation」的病人，下列處置何者最符合 Smith 的觀點？", "options": [ "先前健康者發生不明原因的 ventricular fibrillation，即使 ECG 無 ST elevation 也是啟動 cath lab 的充分理由；本案血管攝影即發現 LAD 阻塞（TIMI-1 flow）並置入支架", "應先以長 QT 與離子通道疾病（如先天性 long QT）為主要方向，給予 magnesium 並安排基因檢測，暫不啟動 cath lab", "既然 ECG 看不到 STEMI 或明確缺血、且 echo 隔日正常，可排除冠狀動脈成因、不需緊急血管攝影，改安排門診壓力測試即可", "post-arrest 的 ECG 變化多為 CPR 假象，應等 6 小時後 troponin 結果再決定是否做血管攝影" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Smith 對到院 ECG 的分析：1) 因 post-arrest 而有 sinus tachycardia；2) 看不到 STEMI、看不到 subtle 冠脈阻塞、看不到缺血證據；3) 某些導程貌似很長的 QT，但用底部的 lead II 對照會發現是 P 波在某些導程模擬了 T 波，QT 其實正常；4) 無結構性心臟病或先天離子通道疾病證據；5) 下壁有非診斷性 Q 波，可能代表 old inferior MI、提供 VF 的基質（疤痕）。核心觀念：ST elevation（尤其 ST elevation criteria）對 ACS 與冠脈阻塞都不夠敏感，high pretest probability（如不明原因 VF）就足以啟動 cath lab。
病程結果病人接受緊急血管攝影，發現 LAD 阻塞、TIMI-1 flow，打通並置入支架；其餘為瀰漫性非阻塞性病變。peak troponin I 僅 0.85 ng/mL。隔日正式 echocardiogram 完全正常（無 old MI）。Smith 引用 Millin 等人 2016 Resuscitation 的系統性回顧與統合分析：在無 STEMI 的 OHCA 病人中，約 1/3 有需介入的 culprit lesion；但作者也提醒這不代表所有無 ST elevation 的停止病人都需緊急啟動 cath lab，目前尚不清楚哪些病人需要。然而 Smith 點出一個明確該去的次族群：先前健康、發生不明原因 VF 的病人（包含但不限於下列 ECG 表現：診斷 old MI 的 Q 波、Brugada、HOCM、ARVD、慢性心肌病等）。若找不到明確病因，VF 很可能源於 ECG 上看不到的冠脈缺血（ACS、斑塊破裂與血栓）。
觸類旁通：對 OHCA 復甦後的 ECG，重點不只是找 STEMI，而是評估整體 pretest probability：先前健康者的不明原因 VF、診斷 old MI 的 Q 波、Brugada、HOCM、ARVD 等都是該積極血管攝影的線索。即使 ECG「乾淨」、troponin 不高，仍可能存在 TIMI-1 的持續低流量阻塞而需介入。
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病程結果因活動性胸痛、異常 ECG 加上 troponin 升高、強烈 ACS 病史，仍緊急安排導管；2 小時 troponin 51 ng/L（無明顯 delta）。導管發現遠端 RCA/RPAV 90% 狹窄、由 90% 降至 0%，術前後皆 TIMI III flow；LAD 僅中段瀰漫性輕中度斑塊（並非 culprit）。Echo 顯示 LVEF 輕度下降約 45%、有 inferoseptal hypokinesis。故證實這既非 LAD、也非 Wellens，前壁 T 波倒置由 Cardiac Memory 解釋。多張舊片亦顯示她在 narrow QRS 與 LBBB 間反覆切換，支持記憶效應。
觸類旁通：對於有 pacing 或間歇性 LBBB 病史、傳導恢復正常後出現前壁 T 波倒置的病人，先用 Shvilkin 標準與臨床（胸痛是否已緩解）鑑別 Cardiac Memory 與 Wellens／缺血；但鑑別結果不改變「持續胸痛＋troponin 升高仍需導管」的處置門檻。
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病程結果數分鐘後心律改變、心悸加劇，依情境幾乎確定是 1:1 flutter（並疊加 subendocardial ischemia 型態），但病人血流動力學穩定。醫師給 IV metoprolol 並重啟口服 metoprolol，幾乎立即轉回 2:1 flutter，之後未再發生 1:1，病人預後良好。Smith 補充：flecainide 用於 flutter/fib 是「rhythm control」策略、目的是維持 sinus；本例由慢心房率可知她有在吃 flecainide、但藥物沒發揮維持竇律的作用，因此他會傾向 電擊整流回 sinus rhythm（她已抗凝、不是問題）。Flecainide 是可致命的 Na channel blocker（主要副作用是猝死），絕不應由急診科啟動、且病人必須結構正常的心臟。
觸類旁通：「1:1 atrial flutter」是 Na channel blocker（flecainide/propafenone）使用者的經典危機；同理可延伸到 WPW 併 AF 給 AV nodal blocker 反而危險的相反情境——理解「賽道與賽車」模型有助於拆解各種規則性 SVT 的心房率與傳導比例。
", "related": [ { "title": "癲癇發作與心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" }, { "title": "運動後昏厥與寬複合波心搏過速（WCT）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" } ] }, { "id": "smith-1491", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-50s-with-chest-pain-and-2/", "tags": [ "pulse tapping artifact", "ECG 偽影", "Wellens 鑑別", "Einthoven" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/03/ecg1.png", "stem": "一位 50 多歲女性因胸痛、呼吸困難於睡夢中驚醒並冒冷汗來到急診，一個月前曾因「NSTEMI」做過冠狀動脈攝影、報告所有冠脈皆無狹窄。此為 triage ECG：多數導程出現詭異、深倒且類似 Wellens 的雙相 T 波與明顯 QTc 延長，但 lead I 看起來完全正常。對這張「看起來很怪」的 ECG，最正確的下一步判斷為何？", "options": [ "Takotsubo 心肌病變，因瀰漫性 T 波倒置與 QTc 延長最為符合", "Wellens 症候群（LAD 再灌流），需安排住院並避免運動壓力測試", "急性後壁 OMI，需緊急啟動心導管室", "arterial pulse tapping artifact（脈搏拍擊偽影），重新貼正確電極並重做 ECG 即可釐清" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 在沒有任何病史、也沒看舊 ECG 的情況下，瞬間就回覆「pulse tapping」。關鍵線索是：lead I 完全正常，但其他所有導程都很詭異。Smith 的法則是——在 arterial pulse tapping artifact 中，lead I、II、III 之中必有一個會是正常的。Grauer 補充：依 Einthoven 三角，偽影在某一肢導電極最大、在對應導程「缺席」；本案最大偏移在 II、III、aVF 而 lead I 完全沒有，指向「LLeg（左腳）」電極為 culprit；偽影在 aVR/aVL 約為最大值的一半、在胸前導程約三分之一（因 Wilson central terminal 由三個肢導平均而來，會把偽影帶進胸前導程）。
病程結果Smith 建議「自己去重貼電極、確認位置正常後重做 ECG」。以新電極、正確位置重做後，詭異波形消失。序列 troponin 皆測不到（undetectable），病人完成急診評估後返家。Smith 自述自從學會辨識 pulse tapping artifact 後，現在大約每週都會遇到一次，相信它遠比過去認知的更常見。
觸類旁通：本案 culprit 為左腳電極（偏移最大在 II/III/aVF、lead I 缺席）。若反過來最大偏移在 I、II 而 lead III 正常，則 culprit 多為右臂電極——這正是 Circulation 2000 年那則被誤診為胰臟炎案例的判別關鍵：從「正常的 lead III」就能反推是右臂電極問題。", "related": [ { "title": "急性胸痛與一張詭異的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-and-bizarre-ecg/" }, { "title": "胸（或腹？）痛與 ECG 偽影", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-or-abdominal-pain-and-ecg-artifact/" } ] }, { "id": "smith-414", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-difference-between-left-main/", "tags": [ "aVR ST Elevation", "心內膜下缺血", "Left Main", "STEMI-equivalent 迷思" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/08/ECGofLMinsufficiency-cropped.jpg", "stem": "一位有急性胸痛的病人，ECG 顯示廣泛導程 ST depression（diffuse ST depression）併 aVR 出現 ST elevation。許多文獻（甚至被引用於指引）會把這個型態直接當成「左主幹（left main, LM）阻塞」的 STEMI-equivalent 而主張立即啟動心導管。依 Smith 的論點與本案後續結果，對這張 ECG 的正確解讀為何？", "options": [ "這是 diffuse subendocardial ischemia；aVR 的 ST elevation 是 reciprocal 反映，代表血管多為『開放但供血不足（insufficiency）』而非完全阻塞", "這是左主幹『完全阻塞（occlusion）』的 STEMI-equivalent，務必立即啟動 cath lab 以打通完全阻塞的左主幹", "aVR 的 ST elevation 屬於基底中膈（basal septum）的 transmural injury，是原發性 ST 抬高，與其他導程的 ST depression 無關", "這是後壁 STEMI（posterior STEMI），廣泛 ST depression 是後壁損傷的鏡像表現，應依後壁梗塞處理" ], "answer": 0, "explain": "
判讀這張 ECG 的型態是廣泛導程 ST depression（diffuse ST depression）併 aVR ST elevation。Smith 的核心論點：這代表的是diffuse subendocardial ischemia（廣泛心內膜下缺血），而不是左主幹完全阻塞。原因在於 aVR 的 ST elevation 是reciprocal（鏡像）——它對應的是一個指向前、側、下方（朝向 II、V5）的 ST depression 向量，所以「aVR 的 ST elevation 其實是 reciprocal ST elevation」。心內膜下因鄰近高壓的 LV 腔且距心外膜冠狀動脈較遠，最易缺血，故呈現的是 ST depression（非穿壁性的 ST elevation）。
病程結果本案 angiogram 顯示有一處很緊的狹窄限制血流，但左主幹所供應的所有動脈仍清楚有血流——也就是 insufficiency 而非 occlusion。Smith 區分：若此型態源自 ACS，代表的是 LM insufficiency、或三條血管疾病、或 LAD insufficiency，而且是開放的動脈而非阻塞；但仍屬危險情境，因為 ACS 的血栓可能蔓延而完全阻塞演變成 STEMI。原文同時舉一例 CO 中毒（CO level 28%）也呈 diffuse ST depression＋aVR STE，經高壓氧治療後完全消退、並無 ACS——說明此型態同樣常見於非 ACS 的供需失衡（如 GI bleed、敗血症、呼吸衰竭、嚴重貧血、心搏過速、嚴重高血壓、休克）。Smith 的處置原則：cath lab 只為 ACS 啟動；非 ACS 成因要治療其原發疾病。真正的 LM 完全阻塞多半到院前已死亡或到院即 arrest，且 ECG 會呈現近端 LAD 與 circumflex 阻塞重疊的型態。
觸類旁通：同一句『aVR ST elevation』在 STEMI 與 Non-STEMI 的意義完全不同：在 STEMI（多為前壁）它可能是基底中膈的原發 transmural injury；在 Non-STE-ACS 則是 reciprocal 於廣泛 ST depression、是心內膜下缺血的指標，且其程度與 ST depression 的數量、深度、總和相關，並與三條血管／左主幹『疾病』（非阻塞）及不良預後相關——臨床上可據此考慮暫緩 clopidogrel（恐需 CABG）。", "related": [ { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG……", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "突發心因性休克老翁：廣泛 ST depression 併 aVR STE", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-man-with-sudden-cardiogenic/" } ] }, { "id": "smith-1278", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ischemic-st-depression-maximal-in-v1-v4/", "tags": [ "後壁OMI", "ST壓低", "LCX阻塞", "STEMI準則陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/06/1-EMSEKG1.67hoursafterpainonset.png", "stem": "50 多歲男性，突發左胸銳痛向左臂放射、起伏但未完全緩解，伴隨喘與費力呼吸；有酒精濫用與未服藥的高血壓史。救護車記錄此 ECG（雖有 artifact，仍可見 V2、V3 的 ST 壓低，且無明顯 ST 抬高）。在此臨床情境下，這張 ECG 最該被判讀為何？", "options": [ "ST 壓低最大位於 V5-V6、符合單純心內膜下缺血（non-occlusive NSTEMI），可擇期心導管", "ST 壓低最大位於 V1-V4 的後壁 OMI（急性冠狀動脈阻塞），需緊急再灌流", "LVH 引起的次發性 ST-T 變化，非缺血", "非缺血性表現，與肺炎相關之心電圖變化" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 在此情境下把救護車 ECG 判為 後壁 OMI（posterior OMI）。關鍵不是有沒有 ST 抬高，而是 ST 壓低最大落在 V1-V4（而非 V5-V6）。本案在 ED 首張 ECG 雖只有 <1 mm 的 STD（位於 V3、V4），但由於 V3 基線通常本就帶非缺血性的 ST 抬高，此處任何 ST 壓低都屬異常、應視為缺血。當 STD 最大位於 V1-V4、且病人表現符合 ACS 時，依本文研究就高度指向冠狀動脈阻塞——這正是後壁 OMI 容易被 STEMI 準則漏掉之處（例外是 RBBB、低血鉀、舊 ECG 已有者）。
病程結果此案最初未被辨識，僅給 nitro drip。初始 troponin I 0.67 ng/mL，序列 troponin 在 6 小時後 STD 消退、出現後壁再灌流。CXR 被放射科判為「肺炎」，但無咳嗽發燒、bedside echo 顯示後壁/側壁 wall motion abnormality 與肺水腫 B-lines。心導管延至胸痛後 8 小時，culprit 為 proximal LCX 100% 阻塞。Peak troponin I 高達 196 ng/mL（=196,000 ng/L），屬巨大梗塞；echo EF 39%，2 個月後再以肺水腫合併心房撲動表現、EF 掉到 20%。Smith/Meyers 指出此案被 morphine 與「NSTEMI 可以等」的 STEMI 思維延誤。
觸類旁通：後壁與側壁 OMI（尤其 LCX 阻塞）最常被漏診、死亡率倍增；學會用「STD 最大導程位置」這個小細節，能在沒有 ST 抬高時就抓出需要緊急心導管的阻塞。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要序列 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "如果你沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-754", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-with-chest-pain-anterior/", "tags": [ "前壁 OMI", "early repolarization", "LAD occlusion", "serial ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/08/CP_0526_QT_385.png", "stem": "50 多歲、無過去病史的男性，胸骨後胸痛 3 小時合併出汗（diaphoresis），疼痛有部分姿勢性、且時好時壞（stuttering）。初始 ECG（t = 5 分鐘）顯示 V2-V4 有 STE，全部 V2-V6 為 upward concavity、無 terminal QRS distortion、無 Q-wave、無 T-wave inversion，但 lead III 有可疑 ST depression（reciprocal 於 aVL 的 STE）；3-/4-variable formula 因 V4 R 波高電壓而呈陰性，QTc = 385。後續此病人最可能的最終診斷為何？", "options": [ "normal variant / early repolarization，formula 陰性可排除冠脈阻塞，安全出院", "急性心包炎，因為 V2-V6 為瀰漫性 upward concavity STE", "急性 LAD occlusion（前壁 OMI），需 serial ECG、即時 echo 並最終啟動 cath lab", "主動脈剝離（aortic dissection），因疼痛有姿勢性且放射至背部" ], "answer": 2, "explain": "判讀初始 ECG 的 V2-V4 STE「與 normal variant（early repolarization）一致，也與 acute anterior MI 一致」——兩者可長得幾乎一模一樣。Smith 點出真正令人擔心的線索：lead III 有可疑 ST depression，reciprocal 於 aVL 的 STE，雖不具診斷性但非常 worrisome；且 V3 的 T 波大小與 QRS 不成比例（out of proportion），特別令人擔心前壁 MI。3-/4-variable formula 因 V4 的高 R 波電壓而呈陰性，但 Smith 強調 formula 有 false negative，不能因此排除。正確處置是 serial ECG 加即時 echo。
病程結果連續 ECG 一開始變化不大，t = 35 分鐘時 aVF 出現 sagging ST depression。t = 14 分鐘抽的 Troponin I 在 t = 58 分鐘回報 0.036 ng/mL（略高於 99% 的 0.030），D-dimer 陰性——在持續疼痛且 D-dimer 陰性下，這足以啟動 cath lab。t = 68 分鐘的 ECG 終於出現明確 evolution（V3 STE 增加），cath 發現 100% LAD occlusion，打通並置放 stent。隔天 echo 顯示 EF 56% 合併 distal septum、前壁與心尖的 wall motion abnormality，troponin 高峰 85.5 ng/mL。事後找到的舊到院前 ECG 顯示 baseline 幾乎沒有 STE、也無下壁 STD，證實此次變化是新發的缺血。
觸類旁通：此案凸顯「formula 陰性 ≠ 安全」與「POCUS 陰性 ≠ 無 WMA」兩個常見陷阱。當 ECG、troponin、臨床三者其中之一指向缺血時，應走 serial ECG + 即時 contrast echo 的多模態策略，而非依賴單一陰性結果排除 OMI。可延伸到任何「subtle anterior OMI vs early repol」的判讀情境。
", "related": [ { "title": "我那些很聰明的同事愈來愈擅長診斷 subtle occlusion", "url": "https://drsmithsecgblog.com/my-very-smart-colleagues-are-getting/" }, { "title": "假設這位病人是以胸痛來表現（無胸痛之 occlusion）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/suppose-this-patient-presented-with/" } ] }, { "id": "smith-1325", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/toothache-incidental-wide-complex/", "tags": [ "RVOT VT", "Wide Complex Tachycardia", "VT vs AVRT", "Idiopathic VT" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/11/WidecomplextachyAVRTorRVOT.png", "stem": "60 多歲女性因牙膿瘍就診，triage 脈搏 76；因 3 天前曾有胸痛而做了這張 ECG，意外發現規則的 wide complex tachycardia（rate 約 138）。特徵：V1、V2 呈 LBBB 型態（幾乎無 R 波、深 S 波）、V5、V6 為單相 R 波、inferior axis（II、III、aVF 皆正向）、QRS 起始非常緩慢。電解質（K、Mg）正常。轉回竇性後可見與此 WCT 形態完全相同的 PVC。此 wide complex tachycardia 最可能的診斷是？", "options": [ "antidromic AVRT（經由 accessory pathway 的逆向傳導），屬 WPW", "致心律不整性右心室發育不良（ARVD/ARVC）所致的 VT", "SVT 合併 aberrancy（LBBB 型差異性傳導）", "右心室流出道室速（RVOT VT，一種 idiopathic VT）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 與電生理醫師判定這是 右心室流出道室速（RVOT VT），屬 idiopathic VT。形態學依據是經典的 LBBB 型態 + inferior axis：V1/V2 LBBB configuration、inferior axis 表示起源於 RV 的「上方」、衝動朝下傳。QRS 起始緩慢（下降支在 V1/V2、上升支在其他導程）代表是 VT 或 AVRT。決定性線索是轉竇後出現 與 WCT 形態完全相同的 PVC——這指出激動焦點就在 re-entrant 心律的同一心室位置，因此判定為 VT 而非 AVRT（缺乏 delta 波只是支持、不算診斷，因 concealed conduction 也可無 delta 波）。
病程結果病人後續再度進入 tachycardia、血壓 80/50 但無症狀。因為已知她會在竇性與 VT 間來回，adenosine 或電擊等短效手段無法維持竇性，故依 Procamio Study（procainamide 對穩定單形性 VT 較 amiodarone 效力加倍、副作用減半）給予 procainamide bolus 與輸注、並補 2 g Mg；僅輸注 100 mg 即轉復並維持竇性。Echo：EF 52%、無 wall motion abnormality、RV 大小功能正常。電生理醫師確定為 RVOT VT，病人拒絕 EP study，出院給 diltiazem 預防復發。
觸類旁通：面對 wide complex tachycardia，與其急著套 SVT-with-aberrancy 準則，不如先看 QRS「起始」是否緩慢、形態是否 LBBB + inferior axis，並善用轉竇後 PVC 形態這個常被忽略的線索——它能在沒有 EP study 下就把 RVOT VT 與 AVRT/aberrancy 區分開。
", "related": [ { "title": "12 歲兒童的 wide complex tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "80 多歲男性胸痛合併心室節律器節律", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-1423", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/very-fast-narrow-complex-tachycardia/", "tags": [ "心律不整", "SVT", "Atrial Tachycardia", "Adenosine" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/08/image20120-20Narrow20complext20217.png", "stem": "一位 50 多歲、過去有心悸與 EF 40% 病史的男性因胸痛就診，血壓、灌流與意識皆正常、外觀舒適。初始 ED 心電圖如圖，為一個規則的 narrow complex tachycardia，心室率約 217/min。Modified Valsalva 無效；給予 adenosine（6 mg 後 12 mg）後心室率僅短暫變慢隨即又加速，並未轉復，仔細看 V1 可見全程有與心室率相近的小幅心房活動（非 flutter waves）。後續以 metoprolol 控制心室率（出現 2:1 與 Wenckebach 傳導），最終以電擊轉復為竇性。此心律最可能的診斷為何？", "options": [ "Atrial tachycardia（局部、micro re-entrant 機轉）", "Atrial flutter 合併 2:1 房室傳導", "AVNRT（房室結迴旋性心搏過速）", "Orthodromic AVRT（經由 accessory pathway 的迴旋）" ], "answer": 0, "explain": "判讀此為規則的 narrow complex tachycardia，心室率約 217/min，無明確竇性 P 波。Smith 與 Grauer 先用心室率縮小鑑別：率達 ~215/min 時，竇性心搏過速與未治療的 atrial flutter都變得極不可能（2:1 flutter 需心房率 ~430/min，遠快於常見的 ~300/min），故剩下 reentry SVT（AVNRT/AVRT）或 atrial tachycardia。關鍵在於對 adenosine 的反應：兩劑 adenosine 都未能轉復，只在藥效期間短暫減慢心室率，藥效一過 AV node 又快速傳導；且仔細看 lead V1 全程可見與心室率相近的小幅心房活動（micro 而非 macro flutter waves）。Reentry SVT 幾乎都會被 adenosine 終止，而 atrial tachycardia 則可能對 adenosine 無反應——這正是本例表現，故 Smith 演繹其為 atrial tachycardia。
病程結果因病人對電擊復律一度遲疑，先給 metoprolol 5 mg IV q5min ×3（共 15 mg）以阻斷 AV node 減慢心室率，心電圖轉為大多 2:1、部分 1:1 傳導，且 V1 可見 3:2 Wenckebach（atrial tach 常見的特徵）。病人之後同意電擊，成功轉復為正常竇性心律，此時 lead II 才出現正常直立竇性 P 波。其 EF 偏低被歸因於頻繁心搏過速造成的 tachycardia cardiomyopathy；angiogram 正常；住院期間又復發 atrial tachycardia，兩天後接受 EP study 與 ablation。
觸類旁通：面對血流動力學穩定的規則 SVT，初始處置（Valsalva→adenosine→必要時 AV node 阻斷或電擊）大同小異；治療過程本身往往就會把正確診斷揭曉，不必在 adenosine 作用的 1-2 分鐘內鑽研那些「不照教科書走」的暫時性心律。
", "related": [ { "title": "一位年輕男性的心搏過速，該試 adenosine 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-tachycardia-should-we/" }, { "title": "60 多歲女性反覆心悸、被 EM 與心臟科多次誤診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-palpitations-2/" } ] }, { "id": "smith-1113", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-clinical-scenario-to-recognize/", "tags": [ "WPW", "心房顫動", "wide-complex tachycardia", "心律不整" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/03/Figure-1ECG-125283-10.31-20202529-USE.png", "stem": "一位年輕成人因「心悸（heart awareness）」就診，僅輕微喘、BP 約 130/70（hemodynamically stable）。ECG 顯示一個 fast、irregularly irregular 的 wide-complex tachycardia（WCT），各導程都看不到清楚 P 波，最短 R-R 僅略多於一個大格（部分達 ~220-250/min），且 QRS 形態 polymorphic（不是每個 QRS 都長一樣）。最可能的診斷為何？", "options": [ "polymorphic VT（如 torsades），需立即 magnesium 與去顫準備", "Atrial fibrillation 合併 WPW（經 accessory pathway 順向傳導）", "Atrial fibrillation 合併固定 bundle branch block（aberrancy）", "Multifocal atrial tachycardia（MAT）合併 aberrancy" ], "answer": 1, "explain": "判讀Grauer 以系統性方法判讀：fast、irregularly irregular 且各導程無清楚 P 波的 WCT，最可能是 AFib with rapid ventricular response。關鍵在於最短 R-R 僅略多於一個大格、部分達 ~220-250/min，超過 AV node 不反應期所能傳導的 150-200/min 上限——這立刻告訴你病人一定有 WPW，AFib 衝動正繞過 AV node、經 accessory pathway 下傳。Smith 再補一個決定性點：polymorphic QRS（不是每個 QRS 都一樣）。他指出 AFib with WPW 三大特徵：wide complex tachycardia、irregularly irregular、polymorphic QRS；而 AFib 合併 aberrancy/BBB 時「每個 QRS 都長一樣」，WPW 則否。
病程結果病人接受電擊整流（electrical cardioversion），恢復為 sinus rhythm（ECG #2）。post-cardioversion 顯示 QRS 寬、PR interval 很短、幾乎每個導程都有 delta wave，確認 WPW。逐導程比對 ECG #1 與 ECG #2 的 QRS 形態非常相似，強力支持 ECG #1 即為這位 WPW 病人的 very rapid AFib。原文並提醒：當 SPERRI（最短 pre-excited R-R）低於 220-250 msec 時，AFib 退化為 VFib 的風險大增，故建議考慮 catheter ablation。
觸類旁通：面對 irregularly irregular 的 WCT，把 AFib with WPW 放在最前；看 R-R 是否極短（>220/min）、QRS 是否 polymorphic。治療上避開單純壓制 AV node 的藥物（可能加速經 AP 傳導），不穩定時電擊整流，後續以 ablation 根治。
", "related": [ { "title": "一個非常快的 wide complex tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-very-fast-wide-complex-tachycardia/" }, { "title": "持續 63 分鐘的心室顫動，之後給予電擊，發生了什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-63-minutes-ventricular-2/" } ] }, { "id": "smith-1744", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/recent-mi-at-another-facility-now-back-2/", "tags": [ "下壁 OMI", "LV aneurysm 鑑別", "reciprocal change", "serial comparison" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/11/Screenshot202024-11-2420at2010.01.03E280AFPM-1.png", "stem": "年輕女性，有陣發性夜間血紅素尿（PNH）病史。5 天前曾於他院因類似症狀就醫，導管顯示 RPL 分支血栓阻塞並做 aspiration thrombectomy。此次她走去廁所時突發胸骨後壓迫感、放射至頸部與左臂，自述與 5 天前「一模一樣」。這是她此次到院的 ECG（如圖）。依此 ECG 與情境，最正確的判讀為何？", "options": [ "屬急性心包炎（pericarditis）造成的廣泛性 ST 上升，給予抗發炎治療", "僅為舊下壁 MI 合併持續性 ST 上升（下壁 LV aneurysm），幾乎可確定非急性", "為急性下壁 OMI（acute-on-chronic），應立即啟動心導管", "為良性正常變異早期再極化下壁 ST 上升，可先觀察 trend troponin" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 直言：即使不與舊片比較，單看這張 ECG 本身就 diagnostic of acute inferior OMI。雖然 III、aVF 有 QS waves 可能讓人懷疑舊 MI，但 lead III 的 T 波 total bulk 太大，不符合單純舊 MI。與 5 天前 post-cath 的 ECG 對照可見：III 出現 STE 與 subtle hyperacute T wave、I/aVL 出現新的 reciprocal STD 與 TWI。原發變化雖 subtle，但配合 serial comparison，reciprocal 變化在此次明顯更為 active，加上她的臨床情境（與前次完全相同的胸痛），足以診斷急性下壁 OMI。Smith 結論：「The cath lab should be activated now!」
病程結果此案被延誤：到院 troponin（hsTnI）385 ng/L（參考<35），整夜升至 4951，期間未再做 ECG，直到診斷性 ECG 之後 22 小時才進導管室。RCA 的 LAO cranial view 顯示大量血栓填充缺損，cath report 描述以 organized thrombus 為主、血栓負荷重；aspiration thrombectomy 後給 intracoronary alteplase 仍無顯著改善，過程中反覆 VF 被電擊 8 次，長時間 thrombectomy 仍失敗，術後仍為 TIMI 1 flow。hsTnI 峰值 23,788 ng/L，echo 顯示下壁與下間壁 hypokinesis、LVEF 仍保留。因 PNH 的血栓風險，後續啟用 eculizumab。Smith 評論：給血栓「a running start」（延遲導管讓血栓有時間機化）對結果毫無幫助。
觸類旁通：同一張下壁導程的「持續性 ST 上升」在不同時間點可有完全相反的意義：5 天前是 LV aneurysm 型的慢性 persistent STE（非急性），此次卻是急性 OMI。關鍵不在 ST 高度本身，而在 T 波相對 bulk、reciprocal 變化的新生，以及臨床症狀是否復發——這也是 OMI paradigm 強調「動態」與「系列比較」勝過單一靜態截點的核心。
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病程結果到院後病人轉為有脈搏的 VT、被主治醫師電擊整流後 code，經插管與急救。Outcome 顯示：救護員試圖向 ED 主治表達擔憂，卻被告知「不符 STEMI criteria」，未送心導管室。病人在 ED 再次心臟停止、急救插管後送 ICU；隔天 troponin 陽性，正如 Smith 所言病人處於 cardiogenic shock 合併嚴重酸中毒與腎衰竭，最終在 ICU 再次心臟停止、無法救回。Smith 的 Learning Points：(1) 即使 ECG 不 diagnostic，此病史（ACS 合併 cardiogenic shock）本身就是緊急再灌流的明確指徵；(2) 這張 ECG 在 LBBB 下已 diagnostic of STEMI；(3) 要聽救護員的話。
觸類旁通：LBBB 不該是「不能判讀 STEMI」的藉口；modified Sgarbossa 讓 LBBB 下的 OMI 變得可診斷。當 ECG 與臨床（休克、冷汗、典型胸痛）一致指向 OMI，再灌流的門檻應由臨床整體而非僵化的 STEMI 毫米標準決定。
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病程結果PA 將病人轉院，到院後心電圖『更明顯』，病人送心導管：近端 LAD 90% 含血栓、中段 LAD 80% 含血栓、遠端 LAD 80% 含血栓，置放 3 支支架。peak hs Troponin T 高達 23,070 ng/L（約等於 23 ng/mL，是巨大梗塞）；心臟超音波顯示前側壁與中隔 wall motion abnormality、EF 29%。原文並列出多個類似 RBBB/LAFB OMI 被心臟科 de-activate 而導致病人死亡的案例（含一例 left main 100%、troponin I 500 ng/mL），凸顯此型常被各層級提供者漏判。
觸類旁通：RBBB＋LAFB 與 left main / 近端 LAD 阻塞的強烈關聯，可延伸到所有『寬 QRS 背景下找 OMI』的情境——關鍵是先理解該傳導阻滯的 expected discordant 形態，再辨識『不該出現』的過量 STE/STD；當寬 QRS 病人血流動力學惡化或合併肺水腫時，更要把 RBBB＋LAFB 當成 left main 阻塞的警訊。
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病程結果15 分鐘內胸痛加劇，重做 ECG 出現 classic de Winter pattern（V3、V4 的 J-point 壓低 + upsloping ST 接 hyperacute T，V1-V4 hyperacute T、下壁 reciprocal STD），代表從 ~99%/TIMI1 進展到完全閉塞。立即啟動 cath lab，導管證實並打通了 complete proximal LAD occlusion。病人數日後狀況良好出院（peak troponin 與 echo 資料不可得）。Grauer 補充：對照 baseline ECG，V1 的 hyperacute ST-T 與 V2-V4 高聳尖銳 T 都是新出現的變化。
觸類旁通：看到廣泛 STD + aVR STE 別只停在「diffuse supply/demand mismatch」，要回頭檢視 V1-V2 有沒有不成比例的 hyperacute T 或 subtle STE；它可能是即將完全閉塞的 LAD，是 OMI paradigm 超越 STEMI 準則、提早再灌流的關鍵。
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病程結果病人隨後在 monitor 上出現規則寬 QRS tachycardia——aVR 呈 monophasic R-wave、QRS 起始極慢，診斷為 VT（RBBB/LAFB 型，源於 LV 後側）；即使在 VT 下仍可見 V5-V6、I 的過度不一致性 STE 與 V1-V4 的過度不一致性 STD，呼應 posterolateral OMI。團隊以同步電擊整流（synchronized cardioversion）後，ECG 呈典型 posterolateral OMI 並加上下壁 STE。準備轉送導管室時轉為 ventricular bigeminy，接著因 R-on-T phenomenon 退化為 VF，去顫成功後送導管。Cath 顯示 近端 LCX 100% 血栓性阻塞（其餘為非急性病灶：LAD 30%、RCA mid 70% 等），置放支架，TIMI-3 flow 恢復，Troponin T 在 12 小時內 peak 至 3.68 ng/mL，病人預後良好。
觸類旁通：後壁 OMI 常以「前壁導程 STD（為下壁 STE 的鏡像）」現身而非直接 STE，因此面對 V1-V3 STD 不可一律歸因前壁缺血，應反向懷疑後壁阻塞並考慮後壁導程；而「在心律不整背景下仍判讀 ST 段」的能力，是把 unstable VT 病人從漏診中救回的關鍵。
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病程結果第一次 troponin I 回報 2,800 ng/L（女性正常 <16、男性 <26），因暈厥併 troponin 升高被轉介心臟科為 cardiac syncope。後續因擔心第二張 ECG 可能有 subtle 下壁 ST 上升（可能為 RCA 閉塞造成心阻滯導致暈厥），心臟科緊急送導管，發現迴旋支（circumflex）的 inferior obtuse marginal 分支 100% 閉塞，併側支循環。最終雖被診斷為「transient STEMI」，但其實從未有任何一張 ECG 達到 STEMI criteria，唯一的 ST 上升來自早期再極化基準線——本質上是 transient STEMI(-)OMI。出院 ECG 顯示下壁小 T 波與 V5-6 subtle 再灌流 T 波倒置，證實初始 ECG 確有下壁 deWinter 與側壁 hyperacute T。
觸類旁通：「normal」標籤＋無胸痛的高風險族群（年長、糖尿病）最危險；當症狀是暈厥／虛弱等 anginal equivalent 時，應把 troponin 與序列 ECG 的 subtle 變化權重提高，並對任何相對於自身基準線的 ST/T 變化保持警覺。
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病程結果因病史與表現，團隊最擔心 aortic dissection；CT aortogram 判讀為 acute type A aortic dissection，病人轉至外科中心。到院後胸痛加劇、右臂新出現且變得無脈，重看 CT 發現 dissection 環繞 annulus、同時侵犯左、右冠狀動脈，並延伸到 right subclavian artery。最可能的機轉是 dissection 累及但未完全阻塞 left main（或同時 left main 與 RCA），造成瀰漫性供需失衡缺血。病人接受手術並存活。
觸類旁通：看到「多導程 ST depression + aVR ST elevation」要把它當成一種需要找全身原因的型態（left main、三血管、供需失衡、dissection 累及冠脈），而不是直接套單一 culprit 的 OMI 流程；同一張心電圖在不同臨床脈絡下機轉可以完全不同。
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病程結果理學檢查出現 間歇性 cannon waves（提示 AV dissociation），programmer 裝置顯示心房通道活動（AS）遠少於心室通道（VS），都強力支持 VT。給 midazolam 鎮靜後以內部 15J 成功 cardioversion，5-10 分鐘後 ST 偏移緩解、病人迅速清醒無殘餘疼痛，peak troponin 僅 70 ng/L。Learning point：concordant ST 抬高可由 VT 引發的深層缺血、或心搏過速伴隨的誇大基礎 ST 變化造成；本例先做 rhythm control、再評估缺血徵象是否消退，是穩妥策略——整流後 ST 緩解、無需立即冠脈介入。
觸類旁通：規則性 WCT 在有結構性心臟病（疤痕、CABG、心衰）者預設為 VT；AV dissociation 的 ECG/理學線索（cannon waves、Lewis lead 找獨立心房活動、fusion/capture beats）與 Brugada/Vereckei 準則互補。Rate-related 與缺血性 ST 變化常在整流後迅速逆轉，可作為回溯性鑑別依據。
", "related": [ { "title": "一張你必須立刻認出、學習者起初常卡關的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" }, { "title": "老年病人的巨大倒置 T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/giant-inverted-t-waves-in-elderly/" } ] }, { "id": "smith-1554", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/judge-for-yourself-management-of-this/", "tags": [ "前壁 OMI", "hyperacute T waves", "STEMI(-) OMI", "LAD 阻塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/09/ed1.png", "stem": "50 多歲男性，僅有高血壓病史，於整理庭院時突發胸痛 45 分鐘，痛感放射至雙肩與雙上肢，伴隨呼吸困難與冒冷汗，幾年前曾有一次「正常」運動心電圖。此為到院檢傷的 12 導程 ECG（無舊片可比對），電腦判讀為「竇性心律、低電壓、下壁心肌梗塞、可能為舊的」。依 Dr. Smith／Meyers 的判讀，此 ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "竇性心律合併舊有下壁梗塞，目前無急性變化，可安排住院後續追蹤 troponin", "急性下壁 STEMI，下壁導程有明確診斷性 ST 段抬高，應立即啟動心導管", "前壁 OMI（LAD 阻塞），V2-V4 有 hyperacute T waves、V3 出現 Q 波與 R 波遞減，需緊急心導管", "早期再極化（benign early repolarization）造成的良性 ST 段變化，臨床上不需介入" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 把這張無資訊的 ECG 傳給對方時立刻回覆「If CP, then anterior OMI until proven otherwise」。Meyers 指出 V2-V4 有 STE，但這不能視為正常，因為 V3 有 Q 波、V2 到 V3 出現 R wave regression、且 V2-V4 為 hyperacute T waves。Grauer 進一步點出 8/12 導程（II、III、aVF 與 V2-V6）皆為 hyperacute（「太大、波峰太胖、波底太寬」），加上 V3 的 QS complex 與 V4 的梗塞型 Q 波，這在新發胸痛的病人就是前壁 OMI，電腦完全漏掉這些 hyperacute T waves。
病程結果初次 hs-troponin I < 6 ng/L，第二次 19，但沒有依 ECG 採取任何行動。後續 troponin 一路爬升（150→436→1,668→6,499→>25,000）。Echo 顯示 EF 35%、中段至心尖前間隔/前壁/前側壁/心尖嚴重低運動。Day 4 心導管發現三條血管病變、culprit 為複雜鈣化的中段 LAD 病灶併血栓，最終接受 CABGx4（LIMA-LAD）。儘管 day 4 的 ECG 已達 STEMI criteria，全程仍被診斷為「NSTEMI」、從未進入品管審查；出院第一年因 CHF 住院 3 次，長期預後黯淡。
觸類旁通：遇到新發胸痛而電腦判讀「正常／舊梗塞」時，務必親自逐導程檢視 hyperacute T waves、R 波遞減與新發 Q 波；ECG 為動態，連續比對與取得舊片往往是揪出 STEMI(-) OMI 的決勝點。
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病程結果心臟科啟動探查性心導管：冠狀動脈完全乾淨，報告甚至用「free of disease（無病變）」而非僅「無阻塞性病變」措辭，使急性 MI 的可能性更為渺茫；troponin 始終陰性（強力反證缺血性 STE）；導管前所有 ECG 皆相同。可惜沒有導管後 ECG——若不變化即可確認為基準型態，因為缺血性 STE「一定會演變」。病人在導管後自動出院（AMA）。Smith 的結論：由於所有血管 free of disease，這幾乎確定是病人嚇人的基準心電圖（正常變異）。Wang 補充：超過 90% 健康年輕男性在一或多個胸導程可有最高 3 mm 的正常 STE，而高聳 T 波的三大原因為高血鉀、超急性缺血與正常變異（前兩者對稱、正常變異則上升支較慢而不對稱），本例兼具正常變異與高聳 T 波。
觸類旁通：判讀「STE 是否為缺血」時，最強的單一證據不是任何切點公式，而是 serial ECG 的動態演變；公式（3-/4-variable）是輔助你在高值時重新思考的工具，臨床情境（有無胸痛、症狀型態）與時間序列才是最終裁判。
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病程結果到 resuscitation bay 時 HR 115、BP 50/30，病人無改善，團隊判斷必須在急診立即處置。以 triple lumen kit 在超音波導引下行 pericardiocentesis，抽出約 500 mL serous fluid，所有 vital signs 立即正常化——這正是證明確為 tamponade 最有力的證據。之後 CT 確認導管位置良好，入 ICU、反覆抽液，住院數日無再積液後拔管、康復出院。Grauer 提醒應追 serologic testing 排除 SLE/RA 等自體免疫病因。
觸類旁通：「unexplained syncope＋休克＋monitor 仍是有節律」要立即用床邊超音波排除 tamponade 等 obstructive 病因；診斷常不靠 ECG，而靠 Echo 與處置後反應。
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病程結果病人仰臥時即使處於 3rd degree AV block 仍舒適，且即將接受 PCI，故未植入節律器（僅 standby 備好 transcutaneous pacing）。他接受 PCI 打通 mid-RCA 阻塞；術後 ECG 為 sinus、無 AV block、ST 已回復並出現 inferior reperfusion T-wave inversion，RBBB 持續存在。初始 troponin I 0.035 ng/ml、peak 13.4；echo 顯示 infero-postero-lateral wall motion abnormality。
觸類旁通：同樣是完全房室傳導阻斷，「位置」決定一切——inferior STEMI 的 narrow escape、可恢復、atropine 可能有效；anterior STEMI 的 wide escape、不穩定、需 pacing。把 block 的解剖層級與供應血管綁在一起思考，是處置分流的關鍵。
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病程結果傳統電腦演算法判為「ACUTE MI/STEMI」，Queen of Hearts 則正確判為 false positive、no OMI。急診醫師同意電腦演算法、認為 Queen 漏判而啟動 STEMI protocol 並開始給藥（含 heparin），但在做 bedside echo 時發現心包積液併 RV invagination 與室間隔被推向 LV，即心包填塞。醫師取消 STEMI protocol，改緊急心包穿刺，引流出 150 cc 血性液體後血壓與症狀立即改善。術後判斷為高爾夫揮桿後可能的節律器電極穿孔導致出血性心包填塞；第二次 troponin T 24 ng/L 排除急性 MI。
觸類旁通：遇到看似 STEMI 但 ST 抬高瀰漫、凹型、向量朝心尖且血流動力學惡化的病人，bedside echo 是釐清 OMI vs 心包填塞的關鍵；任何近期心臟器械操作（節律器植入、導管）後的胸痛與低血壓，都要把電極穿孔/心包填塞放進鑑別。
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病程結果到院前在 1600 給予血栓溶解劑，之後序列 ECG 顯示 ST 抬高消退、S 波重新長回、LBBB 緩解（再灌流的徵象）；到達急診時所有 ST 抬高已消失、V3 不再有 Q 波。最終心導管證實為中段 LAD 的自發性冠狀動脈剝離（SCAD），未置放支架、以藥物治療，出院後恢復良好。
觸類旁通：把 terminal QRS distortion 當成「subtle LAD 阻塞」的雷達——當 ST 抬高介於良性與 STEMI 之間難以判定時，檢查 V2／V3 是否還保有 S 波或 J 波，可協助把早期再極化與真正的前壁阻塞分開。
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病程結果心臟科一度因認為是基線干擾而建議立即重作；重作後基線飄移甚至更嚴重、且 lead II 同樣被放過，正符合「電極未移位時重作會重現偽差」的特性。將 LA 電極移離瘻管、重新貼放後重作心電圖，偽差完全消失、ST-T 恢復正常，證實先前的「高側壁 OMI」其實是偽差，避免了不必要的緊急心導管。原文同時強調：即使是心室起搏節律，也必須判讀心房節律——本例為 AFib，辨識出來才可能給予抗凝預防中風。
觸類旁通：看到「跳脫頁面、形態怪異卻只放過某一肢導」的 ST-T，第一直覺應是偽差而非 OMI；用 Einthoven 三角＋「被放過的導程」反推元凶電極（II 被放過→LA、I 被放過→…），並回頭看病人肢體有無震顫、瘻管、抖動等來源——這比急著啟動導管室更省事也更正確。
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病程結果啟動心導管後 2 分鐘胸痛緩解、ECG 顯示 inferolateral ST elevation 消退（自發性再灌流），但仍送導管室；術前又再次發作並重現 OMI 型態。Angiogram 為 99% 迴旋支阻塞但 TIMI-3 flow，置放支架。值得注意：所有 troponin 皆完全正常（2 ng/L），因此本案技術上連 acute MI 的定義都不符合（缺乏 troponin 上升），實為 ST-Elevation Unstable Angina。本文用此例與第二位（STEMI 陰性、卻 100% RCA 阻塞、peak troponin 55,000）對照，凸顯：心肌損傷大小取決於是否快速再灌流，而非是否符合 STEMI criteria。
觸類旁通：同一犯罪血管（迴旋支）可同時造成 inferior（STE）＋ posterior（V1-2 STD）＋ lateral（V5-6 STE）三區表現；看到 inferior STE 時務必檢視 aVL 是否有 reciprocal change 以與心包炎、early repolarization 區分。
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病程結果急診醫師雖正確警覺 posterior OMI 並啟動會診，但後續被多重陷阱延誤：心臟科以未達 STEMI criteria、首次 troponin 正常（25 ng/L）排除，改送 CT 排除主動脈剝離（結果為廣泛冠狀動脈硬化、無剝離）。其後 troponin 依序升至 50、500、最終 4,000 才啟動心導管，距首張 ECG 已 16 小時，發現迴旋支 100% 阻塞，peak troponin 11,000，echo 顯示 inferobasal 區域性壁運動異常。出院仍被標為「NSTEMI」。
觸類旁通：Grauer 的「Mirror Test」——把 ECG 上下翻轉（或螢幕上 flip vertical）看 V1-V3 的鏡像，可比 posterior leads 更快、更易看出 posterior OMI；posterior MI 的 ST depression 集中於 V1-V4、以 V2/V3 為最大，可與 diffuse subendocardial ischemia 區分。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T-wave 會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1857", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-with-acute-rbbb-just-another-nstemi/", "tags": [ "precordial swirl", "proximal LAD OMI", "acute RBBB", "STEMI(-)OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/08/swirlRBBB-1024x341.jpg", "stem": "一位 75 歲、有舊心肌梗塞與缺血性心肌病變病史的男性，因 6/10 胸／上腹痛已 4 小時就診。triage ECG（如圖，胸前導程）顯示 V1-V2 輕微 STE 並 hyperacute T、V5-6 reciprocal STD（precordial swirl），以及 aVL 輕微 STE 配下壁 reciprocal STD（South African flag）。所有連續 ECG 皆「STEMI 陰性」。最正確的判讀與處置方向為何？", "options": [ "屬下壁 subendocardial ischemia，依 NSTEMI 路徑做風險分層、不需緊急導管", "ECG 變化屬舊 RBBB 合併舊 LV aneurysm（前壁 Q + 輕度 STE + TWI），追蹤即可", "懷疑主動脈剝離續發之 STEMI，應優先 CT 排除 dissection 再決定是否導管", "STEMI 陰性但屬 OMI——precordial swirl 定位 proximal LAD occlusion，需緊急 angiogram" ], "answer": 3, "explain": "判讀McLaren 與 Smith 指出 triage ECG 同時呈現兩個獨立的 OMI pattern：precordial swirl（V1-V2 STE/hyperacute T 配 V5-6 reciprocal STD）與 South African flag pattern（aVL-V2 STE 配下壁 reciprocal STD）。Smith 強調下壁 ST depression 並非「inferior ischemia」，因為 subendocardial ischemia 不會定位到單一牆面——它是 high lateral（主要 aVL）輕微 STE 的 reciprocal change。其中 precordial swirl 把急性冠脈阻塞定位到 proximal LAD，比 South African flag（典型對應 diagonal occlusion）更具定位意義。8/12 導程出現新缺血變化，但因不符 STEMI 標準而被標為「STEMI negative」。
病程結果2 小時後病人才被看到，首次 hs-troponin I 為 400 ng/L，repeat ECG 出現新發 acute RBBB、Q wave 延伸到 V3、V1-2 subtle concordant STE 後接 TWI（acute RBBB 是 proximal LAD/left main occlusion 的高風險特徵）。因 ECG「STEMI 陰性」，醫師先做 CT 排除主動脈剝離（結果無 dissection），轉介心臟科。心臟科以「Non-STEMI」收治，troponin 升至 4,000、再到 40,000 ng/L，echo 顯示 EF 由 45% 降到 30% 並前壁 akinetic。最終導管證實 95% proximal LAD occlusion，正如 triage ECG 預測，但延遲再灌流達 24 小時；出院診斷仍為「non-STEMI」。Smith 痛批 NSTEMI 是最無用的診斷，因其讓延遲再灌流的個案躲過品質改善審查（「No False Negative Paradox」）。
觸類旁通：OMI/NOMI 範式取代 STEMI/NSTEMI 的核心，是把「是否冠脈急性阻塞需再灌流」當主軸，而非單看 ST 段是否達閾值。hyperacute T 不一定演變成 STE（Meyers/Smith 研究 17 例完全 LAD 阻塞 0 例演變），所以等 STE 出現等於放任心肌壞死，這也是本案 24 小時延遲、troponin 飆到 40,000、前壁 akinetic 的代價。
", "related": [ { "title": "想看看拿掉 RBBB 後的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "60 歲男性的「癲癇發作」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/" } ] }, { "id": "smith-1469", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/quiz-post-do-either-or-both-of-these/", "tags": [ "high lateral OMI", "South African flag", "LAD OMI", "subtle OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/01/ed120162720on2010.8.png", "stem": "一位 60 多歲女性，間歇性胸悶已 10 天，每次 10-15 分鐘自行緩解，休息與用力時皆會發作；到院時已無症狀，此為 triage（1627）的 12-lead ECG。判讀重點：aVL 有極微 STE 與直化的 ST 段、V2 有微量 STE 且 ST 起點直化，下壁導程（III、aVF）有 reciprocal STD 與負向 hyperacute T waves；正規判讀僅報「inferior T 波倒置、V2 STE <1mm、未達 STEMI criteria」。隨後第一支高敏 troponin T 回報 989 ng/L。對這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "非常細微的 high lateral OMI（South African flag sign），為正在再灌流中的 acute LAD OMI", "急性心包炎（pericarditis）造成的瀰漫性 STE，搭配下壁 reciprocal 變化", "正常變異（normal variant）的早期再極化，可解釋 aVL/V2 的微量 STE", "左心室肥厚（LVH）造成的 strain 型 ST-T 變化，非缺血所致" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith/Meyers 看的是多導程同時出現、彼此互相印證的微細變化：aVL 與 I 有極微 STE 且 ST 段起點被「直化」、V2 有微量 STE 且 ST 起點異常筆直，同時下壁 III、aVF 出現 reciprocal STD 與負向 hyperacute T waves。Ken Grauer 指出這正是 South African Flag pattern——I、aVL（與 V2）STE／hyperacute T 搭配 lead III 的 reciprocal STD，提示 LAD 之 1st 或 2nd Diagonal branch 的 acute OMI。第一支高敏 troponin T 即達 989 ng/L，確認為真正的 OMI 而非偽影或正常變異。
病程結果病人仍在候診區時 troponin T 989 ng/L 回報，1918 的重複 ECG 顯示變化部分改善（符合再灌流），第二支 troponin 升至 1,318 ng/L；CTPA 排除肺栓塞、給 heparin，第三支約 4 小時後降至 756 ng/L。隔日清晨 6AM 出現 V2-V6 hyperacute T waves＝再阻塞（reocclusion）。約 9AM 心導管顯示 mid-LAD 99% 狹窄為 culprit，PCI 後 TIMI 3、殘餘 0%。當日 echo EF 45%，前間隔、心尖等多節段 akinesis；1 個月後出現清楚再灌流 T 波倒置，5 個月後幾乎恢復正常。
觸類旁通：同篇 Patient 2（30 多歲男性、爭吵後胸壓、I/aVL 達 STEMI criteria 的 STE）卻是正常變異 mimic——差別在於該案 ST 段上凹「微笑」、J 點 notching、R 波相對高而 STE/R 比例低、且無多導程互相印證的 reciprocal 變化。把這對「真 OMI vs mimic」並排比較，是訓練 pattern recognition 的最佳教材。
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病程結果VT 當下未被辨識，病人被以 telemetry 收治並續用 IV amiodarone。夜間心律改變為心室節律（ventricular paced rhythm，60 bpm）。VT 終止後病人變得低血壓、四肢濕冷，床邊心臟超音波顯示 LVEF 嚴重低下約 20–25%。提高節律速率無改善，原來起搏出的 QRS 極寬（lead II 約 260 ms）造成嚴重心室不同步，加上單腔裝置的 AV 不同步損及心室充填。團隊將 ICD/節律器的下限速率（LRL）調降至 40 bpm（VVI 40）以促進自身傳導，恢復了 AV 同步與生理性心室去極化後血行動力學才改善。最終診斷：病人有多年 LAD 慢性完全阻塞（CTO）併已知左心室室壁瘤（LVA）；偏慢的 VT 低於 ICD 偵測速率，導致心衰惡化、心搏量下降。心衰治療優化後數日出院，並轉介 VT 電燒。
觸類旁通：同一張規則 WCT，是否「有 P 波、P 波是否與 QRS 1:1 或 2:1、是否鋸齒波、是否極端電軸、QRS 是否不像任何已知傳導阻滯型態」，是區分 VT 與 SVT/flutter 的關鍵；血行動力學穩定與否則直接決定「立即整流 vs 藥物」這條處置分岔。
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病程結果救護人員與電腦皆未辨識，病人到院評估後被 discharge，此案缺乏 ED 端資料；Smith 認為很難想像這是 baseline ECG，懷疑是一個 missed OMI，並指出多數 missed OMI 至少會被收治住院 rule out。文中 Case 2 為對照（資料完整）：65 歲女性 2 小時典型胸痛，inferoposterolateral OMI，先前 ECG 確認 T 波變化為新發生；該病人收住 CCU，14 小時後 troponin I 峰值達 63 ng/ml，angiography 顯示 dominant left circumflex 阻塞，echo 為 infero-postero-lateral wall motion abnormality、EF 55%。
觸類旁通：下後壁 OMI 常被 STEMI 毫米門檻漏掉——把「hyperacute T 比例過大」「aVL reciprocal change」「V2 STD」當成下後壁阻塞的三件套，可在心電圖尚未達標時就抓出需要再灌流的閉塞。
", "related": [ { "title": "漏診後壁 Occlusion MI 的 7 個步驟與如何避免", "url": "https://drsmithsecgblog.com/7-steps-to-missing-posterior-occlusion/" }, { "title": "50 歲急性胸痛、ECG「正常」且 troponin 下降", "url": "https://drsmithsecgblog.com/50-year-old-with-acute-chest-pain-with/" } ] }, { "id": "smith-808", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-sinus-tachycardia-and-st/", "tags": [ "Takotsubo", "STEMI擬態", "瀰漫性ST抬高", "繞行型LAD" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/01/Diffuse-STE-read-on-McKesson-time-30-QTc-380.png", "stem": "一名有糖尿病、高血壓病史的年長女性，突發 10/10 壓榨性胸痛、放射至背部，發作一小時。12 導程顯示竇性心搏過速（rate 120）、瀰漫性 ST 抬高（V4–V6 達 2 mm、合併 aVL/I 抬高與 III/aVF 互為倒影的 ST 下降）。床邊與正式心臟超音波顯示心尖、前壁、側壁、下壁、間隔大範圍運動異常、心底部過動，EF 由 65% 降至 27%。緊急冠狀動脈攝影後，最可能的最終診斷為何？", "options": [ "近端 LAD 阻塞造成的前側壁 STEMI，須緊急再灌流。", "繞行型（wraparound，type III）LAD 阻塞，同時造成前側壁與下壁梗塞。", "急性心包炎合併心肌炎，瀰漫性 ST 抬高與廣泛運動異常為發炎所致。", "Takotsubo 壓力性心肌病：冠狀動脈乾淨、心尖部氣球樣大範圍運動異常，本案推測由腎盂腎炎之敗血症誘發。" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一看到竇性心搏過速合併瀰漫性 ST 抬高就擔心近端 LAD 阻塞——大範圍前壁梗塞可因每搏輸出量過低而代償性心搏過速，甚至瀕臨心因性休克。ECG 上 V4–V6 達 2 mm 已符合 STEMI 標準，且 aVL/I 有 ST 抬高、III/aVF 互為倒影的 ST 下降，加上 lead II 也有 ST 抬高，暗示可能有下壁受累（指向繞行型 LAD）。然而 aVR ST 下降、V1 無 ST 抬高、lead II 有 ST 抬高這些特徵與 Takotsubo 高度重疊，最終須靠血管攝影區分。
病程結果緊急冠狀動脈攝影顯示冠狀動脈乾淨、LAD 為 type II（非繞行型），無法解釋 ECG 與超音波的下壁所見，因此 Takotsubo 成為確定診斷。troponin 為 0.222；之後病人發燒、診斷出腎盂腎炎（推測敗血症為誘因）。隔日 ECG 出現類 Wellens 波，再隔日出現寬大、怪異的倒置 T 波，為 Takotsubo 的典型演變。
觸類旁通：面對瀰漫性 ST 抬高＋大範圍壁運動異常的女性壓榨性胸痛，Takotsubo 與繞行型 LAD STEMI 在 ECG 與超音波上幾乎無法分辨——治療上仍須當作冠狀動脈阻塞處理、儘速血管攝影，由攝影結果（冠狀動脈乾淨）才能反向確立 Takotsubo。", "related": [ { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置、超音波卻正常——是 Takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "瀰漫性 ST 抬高，你怎麼判讀？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ] }, { "id": "smith-1528", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-with-chest-pain-off-and-on-for/", "tags": [ "inferior posterior OMI", "後壁 MI", "LVH 掩蓋 OMI", "NSTEMI 陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/06/ed1.png", "stem": "一位 61 歲男性，有高血壓與高血脂，胸悶放射至後頸間歇發作一兩天，於 20:34 active pain 時做此 triage ECG，被判為「No STEMI」（III 約 1.0 mm STE、aVF 可能 0.5 mm，未達 STEMI criteria）。ECG 顯示：II、III、aVF 有 hyperacute T waves 並在 I、aVL 出現 reciprocal 倒置 T 波與下斜型 STD，且胸前導程 V2-V4 出現最大幅度的 STD；QRS 看起來像 LVH。對這張未達 STEMI criteria 的 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "診斷為 inferior 與 posterior OMI，屬可在初始 ECG 上辨識、需緊急再灌流的致命性 OMI", "為前壁缺血，V2-V4 的 STD 代表 LAD 區域的 subendocardial ischemia", "這些 ST 偏移可由 LVH 之 appropriate discordance 解釋，屬於高電壓的次發變化", "為早期再極化合併 LVH，臨床情境下可先觀察、serial troponin 追蹤" ], "answer": 0, "explain": "
判讀雖然不符 STEMI criteria，但這張 ECG 有明確的 OMI 證據：II、III、aVF 的 hyperacute T waves＋I、aVL 的 reciprocal T 波倒置與下斜型 STD，再加上胸前導程 V2-V4 最大幅度的 ST depression——綜合起來診斷為 inferior 與 posterior OMI。Meyers 特別點出複雜之處：QRS 很可能是 LVH（I、aVL 高正電壓、下壁高負電壓），有人會把這些 ST 偏移歸因於 LVH，但對受訓過的眼睛而言，這些偏移「out of proportion」、超出 LVH 可解釋的範圍。
病程結果因被判「No STEMI」，病人被放到無監視器的壅塞候診區。胸痛自行緩解後 22:12 的第二張 ECG 變得更 subtle（STD 較不明顯、下壁 T 波較弱），Smith 認為這種「隨胸痛緩解而變化」反而讓第一張更確定是「OMI 之後自發性再灌流」。此時首支高敏 troponin I 為 231 ng/L。隨後症狀復發並出現頭暈、心搏過緩、低血壓；22:37 第三張 ECG 顯示 lead III 終末 T 波倒置（再灌流的高度特異徵象）但胸前 STD 復現＝再阻塞。第二、三支 troponin 為 273、320 ng/L。因心因性休克啟動 epinephrine，送導管途中發生兩次 VF 經除顫成功。導管顯示 RCA 100% 與 right PDA 100% 阻塞、皆 TIMI 0，置放兩支支架達 TIMI 3。隔日 echo EF 52%、基底-中段下壁與下間隔 hypokinesis，troponin 高峰約 20,000 ng/L，兩天後出院。最終診斷卻被歸為「NSTEMI」。
觸類旁通：本案示範 inferoposterior OMI 的完整再灌流／再阻塞序列：第一張 hyperacute→第二張 subtle（自發再灌流）→第三張 lead III 終末 T 波倒置（再灌流特異徵）併胸前 STD 復現（再阻塞）。同時提醒：下壁 OMI 合併 sinus bradycardia/低血壓時要想到 RCA 對 SA node 的缺血，這也呼應最終 culprit 為 RCA。", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "若你沒認出 hyperacute T waves 會發生什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1584", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-90-something-with-acute-stroke-she/", "tags": [ "HCM", "OMI mimic", "aVL reciprocal", "舊ECG比對" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/11/90-something20new20stroke20ED20ECG20during20stroke.png", "stem": "一位 90 多歲女性因急性輕度中風住院，常規 ECG 顯示下壁導程（II、III、aVF）ST 抬高，且 V5-V6 也有 ST 抬高，看似 inferior-lateral-posterior OMI；但她無胸痛症狀。Smith 注意到一個極不尋常的線索：aVL 完全沒有 reciprocal ST depression。緊急心導管（cath）結果為陰性、peak troponin 僅 62 ng/L，比對多張舊 ECG 也呈現同樣型態。最符合本例的診斷是什麼？", "options": [ "急性 inferior-posterior-lateral OMI，RCA 為犯罪血管，須立即 PCI", "肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）造成的慢性、似 OMI 之 ST-T 型態", "急性心包炎（pericarditis）造成的瀰漫性 ST 抬高", "高鉀血症（hyperkalemia）造成的下壁 ST-T 變化" ], "answer": 1, "explain": "
判讀本例下壁與 V5-V6 雖有 ST 抬高、且下壁有 Q 波與終末倒置 T 波，乍看像 inferior-posterior-lateral OMI，但 Smith 指出一個極不尋常的破綻：aVL 完全沒有 reciprocal ST depression。他引用自己的研究——33 位以 V5、V6 ST 抬高表現的 inferolateral MI 全部仍在 aVL 有 reciprocal ST depression（因 V5、V6 在 aVL 的下方，下壁 ST 向量朝 aVF 同時稍朝 V5、V6、但背離 aVL）。缺乏此 reciprocal change 加上病人無症狀，提示這不是急性事件。Queen of Hearts AI 對 OMI 信心很低，也呼應「有東西不對勁」。最終診斷為 hypertrophic cardiomyopathy（HCM），其不對稱性肥厚與壁運動異常造成這種慢性似 OMI 的型態。
病程結果cath lab 啟動但 angiogram 陰性，第一次 trop 42 ng/L、peak 僅 62 ng/L（對急性 OMI 而言過低）。回查舊 ECG：5 個月前、9 個月前（皆無胸痛）、1 年前（胸痛但 cath 乾淨、peak hs-troponin I 75 ng/L），V5-V6 都一直長得像 OMI；唯有 4 年前那次是真的 RCA OMI（peak troponin 高達 59,000 ng/L、PCI 後再灌流）。echo 報告證實 hypertrophic cardiomyopathy with asymmetric septal hypertrophy，並有多區域壁運動異常。Learning point 是「遇到不合理就翻病歷、找舊 ECG」。
觸類旁通：HCM、LVH、心室瘤（ventricular aneurysm）、早期再極化等都可造成慢性、固定的似 OMI ST-T 型態；判讀關鍵不在「有沒有 ST 抬高」，而在型態是否符合急性犯罪血管的解剖邏輯（如 reciprocal change），並與舊 ECG 比對是否為固定 baseline。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-122", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/transient-stemi-serial-ecgs-prehospital/", "tags": [ "前壁STEMI", "早期再極化", "transient STEMI", "troponin陰性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/06/1-1535prehospitalECG.jpg", "stem": "45 歲男性，6 個月前曾發生 inferior STEMI，導管顯示嚴重 LAD 與 left main 病灶、原訂數週後 CABG 卻未回診；此次因典型胸痛 3 小時撥打 911。院前（1535）ECG 顯示 precordial leads 有 ST elevation 與高聳 T-waves、R-wave progression 尚可。其 BER score（依 V3 J-point 後 60 ms 的 STE、QTc、V4 R 波振幅）為 23.9。Smith 對這張 ECG 的判讀為何？", "options": [ "這是 acute pericarditis，因為 precordial 廣泛 ST elevation 且 T-waves 高聳，應給 NSAID 並觀察", "這是典型的 benign early repolarization（BER），45 歲男性加上 V2-V6 upward concavity 即可安心，無需積極處置", "這是 anterior STEMI（critical proximal LAD 狹窄所致），即使後續所有 troponin 皆陰性仍不可排除 ACS，ECG 是診斷關鍵", "這是舊 inferior MI 遺留的 LV aneurysm morphology，ST elevation 為陳舊性、與本次胸痛無關" ], "answer": 2, "explain": "判讀院前 ECG 在 precordial leads 有 ST elevation 與高聳 T-waves，R-wave progression 尚可。45 歲男性確實可能是 male pattern benign early repolarization（BER），因為 40% 的 anterior STEMI 在 V2-V6 都呈 upward concavity。Smith 用三招鑑別：(1) 比對舊 ECG；(2) 計算 BER score＝(1.196×STE60 in V3) + (0.059×QTc) − (0.326×RA in V4)，本案 23.9，> 23.4 偏向 anterior STEMI；(3) 即刻心臟超音波。再者，與舊 ECG 對照，新 ECG 在 lead III 有相對 reciprocal ST depression、aVL 有 ST elevation——這點直接排除 pericarditis（pericarditis 幾乎不會有 reciprocal depression）。綜合判定為 anterior STEMI。
病程結果medics 給予舌下 NTG 後胸痛緩解，1544 的 ECG 仍幾乎相同、score 仍約 24。床邊超音波由急診醫師執行、心臟科同步判讀，看不到 anterior wall motion abnormality，使 ACS 診斷一度受質疑。回顧舊 angiogram 知其病灶不適合 PCI、需 CABG，故給予 eptifibatide、heparin、aspirin 並轉介 CABG。所有 troponin 皆 undetectable（< 0.04 ng/ml）。病人實為 critical LAD stenosis，血流自發性恢復（可能受 NTG 之助），最終接受 CABG。次日仍有殘餘 ST elevation、T 波變矮，8 天後 ST elevation 完全消退。
觸類旁通：這個案例把「ECG 真相凌駕於 troponin 與 echo」講得淋漓盡致——自發性再灌流會讓 troponin 不升、wall motion 恢復，唯有抓住 serial ECG 的動態變化與 reciprocal change 才不會放走 critical LAD。臨床上遇到「看起來像 ER」的前壁 STE，務必用 reciprocal change、舊片比對與 BER score，而非單靠一次陰性 troponin 安心離院。
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病程結果記錄第一張 ECG 後病人隨即失去意識，monitor 變為更快（約 210 bpm）、出現 precordial concordance、QRS onset 到 peak 近 120 ms 的多型性 VT。歷經 amiodarone、多次去顫、約 20 分鐘後達穩定 ROSC，空中轉送 PCI 中心。導管發現近端 LAD 急性 100% 阻塞，其餘冠脈正常；住院併發吸入性肺炎、反覆 VT 與 mural thrombus，echo 顯示前壁與心尖 WMA、LVEF 約 40%，置入 ICD，troponin T 高峰約 2,000 ng/L，病人最終恢復良好。後續 ROSC 期間記錄到同時含竇性傳導與多型性 VT 的 ECG，回頭證明第一張確為室上性。
觸類旁通：面對極快的規則寬複合波心搏過速，先穩住血流動力學（不穩就整律），再用 QRS 起始速度、V1 形態、concordance、軸向與是否有 Shark Fin 去鑑別 SVT vs VT；別讓 Shark Fin 造成的「假性寬 QRS」誤導你錯失背後的急性冠脈阻塞。
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病程結果三張 EMS ECG 顯示初期前壁與高側壁 OMI 表現，隨後迅速「deflation」並出現 terminal T wave inversion，整體呈暫時性 LAD OMI 併再灌流；到院時症狀已緩解。初次 hs-troponin I 為 103 ng/L（URL 20；4 個月前基準值 14）。約 0945 心導管顯示 LAD 近端 90% 狹窄、TIMI 3 flow，給 nitroglycerin 後狹窄改善但仍持續，符合其動態表現；心臟科認為有暫時性 ST 上升並在急診開始演變，編碼為 acute STEMI。第二次 troponin I 升至 594 ng/L；導管 ventriculogram EF 正常、無明顯室壁運動異常。
觸類旁通：面對任何「高電壓掩蓋下的 subtle OMI」，不要被 LVH strain 的預期型態先入為主；關鍵在尋找「與 strain 方向相反」的不協調訊號（如 aVL 該降反升、V3 不成比例的 hyperacute T），並結合病史與序列 ECG 判斷 culprit 動脈是開是閉。
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病程結果因病人有 CABG 病史，先找舊片比對，確認所有變化皆為新發。心導管室啟動，介入醫師雖不同意評估但仍同意做 angiogram。冠脈解剖因 CABG 而複雜：三條血管嚴重阻塞性病變，OM 的靜脈橋（SVG to obtuse marginal）近端完全阻塞，被認為是 infarct-related artery，但因技術因素無法置放支架。Smith 認為若無禁忌應給予溶栓。Peak Troponin I 達 22,000 ng/L（典型中度 STEMI）。正式 echo 顯示 EF 45-50%、mid anterolateral 與 inferolateral hypokinesis（即 posterior wall motion abnormality，證實 posterior OMI）；而 9 個月前 EF 為 64%，顯示有顯著心肌喪失。
觸類旁通：posterior OMI 常被 12 導程低估，因為標準導程沒有直接面對後壁；善用「鏡像」概念（前壁 STD 對應後壁 STE）與後位導程（V7-V9），並把 V6 hyperacute T、aVL 輕微 STD 當作支持線索，可避免把透壁阻塞誤判為良性內膜下缺血。
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病程結果Smith 在無 STEMI 下即請心臟科做緊急血管攝影；病人途中再次心臟驟停、復甦後出現 atrial fib with RVR 而電擊整流。第二張心電圖呈 RBBB＋LAFB（常與 left main thrombosis 相關，並非 VT——以 PVC 後的 P 波證實為 sinus）。在 epinephrine drip、極不穩定下送血管攝影：LM 90%、LAD 100%（可能慢性）、近端 RCA 中重度、遠端 rPLA1 100%（可能急性）阻塞，rPLA1 阻塞前幾乎經側枝供應整個 left main 區域。LM 與 rPLA1 置放支架後病人穩定下來，但留下嚴重缺血性心肌病、EF 15%。
觸類旁通：同一邏輯可延伸到所有「事件機率（pretest probability）高但檢查敏感度低」的情境——當疾病前測機率夠高時，陰性檢查不足以排除，臨床決策應由整體臨床圖像而非單一陰性檢查主導；這正是為何 shockable arrest 即使無 STEMI 仍值得認真考慮緊急冠狀動脈攝影。
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病程結果病人接受 angiogram 證實診斷。post-reperfusion ECG 出現典型的 reperfusion T-waves，與 Wellens' 波相同（Smith 註明 Wellens' 波本身即代表再灌流）。值得注意的是早先 interventionalist 已先做 echo 顯示無 wall motion abnormality、第一個 Troponin T 為 0.017 ng/mL（略升但 indeterminate），卻單憑疼痛的 positional 性質就診斷 pericarditis 並開 NSAID——而該 ECG 既無 pericarditis 也無 STEMI 證據，是 Dr. Alwan 的系列 ECG 才揪出真相。
觸類旁通：「positional 疼痛＝pericarditis」是常見的認知捷徑陷阱；面對近乎正常但有持續症狀的 ECG，正確做法是系列記錄＋必要時套用 subtle anterior STEMI 公式（STE60V3 / QTc / R-wave V4），用客觀工具與動態演變取代單張靜態判讀，避免把 OMI 誤標為心包炎。
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病程結果病人被送進 cath lab，發現 mid RCA 100% 阻塞。阻塞處之前有 4 條 right ventricular marginal branches，因此右側導程 STE 的來源無法完全解釋；且存在良好的 left-to-right collaterals，使得只有一小部分下壁完全缺血，這正解釋了為何 ECG 變化如此 subtle、且後續 ECG 缺乏 evolution。最高 troponin I 為 13 ng/mL。Post-cath ECG 顯示所有 ST elevation 消退、出現 subtle 下壁 Q-wave；6 小時後的 ECG 在 III 出現 T-wave inversion 與成形良好的病理性 Q-wave。
觸類旁通：遇到下壁 subtle STE 時，務必檢視 aVL——出現 reciprocal ST depression 往往是辨別「真下壁 OMI」與「benign 變異」的決定性線索；OMI 的概念提醒我們，達不到 STEMI 標準的急性阻塞同樣需要緊急 reperfusion。
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病程結果此為 Smith 一篇含 5 個案例的 WPW 教學文（Case 1-3 為 WPW 次發再極化變化會 mimic 陳舊或急性 MI；Case 4 為 baseline WPW 上疊加 MI；Case 5 為 WPW 遮蔽急性 MI）。本題對應的 Case 1 結論明確：所有變化皆因 WPW，並無心肌梗塞。Smith 在文末 learning points 強調 WPW 同時改變去極化與再極化，可同時 mimic 與 obscure 急性 MI；在 WPW 合併下壁 Q-wave 時 T-wave 通常 upright（discordant），若反而 concordant 才應提高對 MI（新或舊）的懷疑。
觸類旁通：WPW、LBBB、paced rhythm、RBBB 等 wide-QRS 情境都共用同一條判讀原則——「appropriately discordant 且成比例＝非缺血、concordant 或過度 discordant＝警訊」，把 Smith 改良 Sgarbossa 的 discordance 思維延伸到 WPW，可避免被 delta wave 製造的假性 Q 波與 ST 偏移誤導。
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病程結果對照舊圖為 ventricular paced rhythm、部分 native beats 顯示 inferior／posterior OMI。後續 serial ECG：3 小時 T 波仍 hyperacute 但變矮、V2-V4 與 aVL 出現 Q 波、V2 成 QS；12 小時 Q 波確立；21 小時 T 波明顯變小（代表可存活的缺血心肌變少），ST 抬高消退與 T 波 abrupt downturn 提示可能有些許 reperfusion，但已是在 大量心肌壞死之後（V2 QS 波、V3 新 QR 波）。雖無對應 angiogram／troponin／echo，這組演變已明確顯示：未辨識 hyperacute T waves 會導致不可逆的心肌喪失。
觸類旁通：遇到前壁 ST 壓低後接寬基高 T，別只盯 ST 段高度；de Winter pattern 屬 STEMI-equivalent，與 hyperacute T waves 一樣，應比照 OMI 緊急處理。
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病程結果該 ECG 被認為「worrisome for STEMI」，心導管室啟動，急診與心臟科都同意；但 導管顯示無顯著 CAD、troponin 正常。最終定調為「LVH 造成的偽陽性 STEMI 啟動」，QOH 在本案是正確的 true negative。Smith 並提到將在 TCT 發表三家高量 PCI 中心資料，顯示用 PMCardio Queen of Hearts AI 可把偽陽性啟動由 41% 降到 8%。Grauer 補充即使導管陰性也不代表不該做導管——仍需找出 10/10 胸痛的原因，並推測異常 ST-T 形態可能與 HCM 有關，需要 echo 評估。
觸類旁通：面對「比例失真」的 ECG（LVH、low voltage、EMS 截斷），判讀 hyperacute/swirl 要先確認 QRS 振幅是否被人為削掉或被 LVH 放大；把 LVH、subendocardial ischemia 這類已知 mimic 先排除，能避免把 strain/voltage 造成的 ST-T 變化誤啟動心導管，同時也提醒導管陰性仍要回頭找出真正的胸痛病因。
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病程結果過程中她一度出現 junctional escape（rate 36）、血壓 80/40，給 atropine 後改善。troponin 整夜由 23→138→390→668→1000→1219 ng/L。心導管顯示 RCA 100% stenosis（病灶含 thrombus filling defect），供應下壁與後壁，成功置放支架；LAD 與 LCX 僅輕度不規則。之後因持續恢復為 junctional bradycardia（sick sinus syndrome）植入雙腔節律器。值得注意的是：近期陰性壓力測試、正常 echo、loop recorder 皆未能抓到此急性事件。
觸類旁通：反覆暈厥合併 troponin 上升的長者，別讓「近期陰性 stress test／正常 echo／loop recorder 無異常」這些慢性、間歇工具營造的安全假象，蓋過一個正在進行的急性冠狀動脈阻塞。
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病程結果主治醫師明智地越過 STEMI 指引、在未達 STEMI 標準下啟動心導管。約 1.5 小時後心導管發現 RCA 近端阻塞與中段阻塞，均置放支架，另有散在性冠狀動脈疾病。再灌流後 ECG（約 3 小時後）顯示下壁改善與後壁再灌流 T 波。troponin 由 9 飆升至 13,125 再 >25,000 ng/L。次日心臟超音波 EF 59%、basal inferior 區低動。病人康復出院。
觸類旁通：下壁導程 hyperacute T 波合併 aVL reciprocal 變化、再加上 V1-V3（尤其 V2）最大化的 ST depression，就是下後壁 OMI 的完整拼圖；用 mirror test 把 V2-V3 倒過來看，更能凸顯後壁急性變化，不要等 ST 段抬高到符合標準才行動。
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病程結果因無法用超音波排除 wall motion abnormality，啟動心導管。初次判讀 OM3（迴旋支第三鈍緣支）有 70% 局部狹窄、TIMI-3 flow，認為非元凶而未介入。但首次心導管後 ECG 出現 V2、V3 較大 T 波、ST depression 消失，呈後壁再灌流 T 波。後來介入團隊重新檢視，發現 OM3 病灶其實是破裂斑塊、「hazy」（暗示血栓）、flow < TIMI-3，確為 OMI，病人再次心導管並置放支架。troponin 峰值 26.6 ng/mL，超音波 EF 47%、lateral 與 inferolateral（後壁）區域 wall motion abnormality。因 40 小時才到院、足量穿壁梗塞，發展為 post-infarction regional pericarditis，造成姿勢性與胸膜性疼痛，模仿 myo-pericarditis。
觸類旁通：面對「像心包炎」的廣泛 ST elevation，先掃 aVR/V1 以外導程有無 ST depression、T 波形態與心率，並把延遲就診（高 troponin）納入考量；穿壁梗塞後出現姿勢性／胸膜性痛時，要想到 post-infarction regional pericarditis 而非反過來先扣上心包炎帽子。
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病程結果到院時的 ECG 已是『obvious STEMI(+) OMI』，ED echo 顯示前壁 wall motion abnormality 與 EF 明顯下降。因意識改變曾安排 CTA 排除剝離（Meyers 認為多數 OMI 不需此檢查，反而延誤再灌流）；病人在 CT 室一度失去脈搏、呈 polymorphic VT 心臟驟停，一次電擊後 ROSC。初始 hs-troponin I 為 34 ng/L、CT 無剝離；導管證實 近端 LAD 全閉塞性血栓。troponin 峰值 23,591 ng/L，5 天後 cardiac MRI 顯示 EF 35%、整段中隔／前壁／遠端心尖嚴重 hypokinesis。
觸類旁通：面對高電壓（LVH／年輕高振幅）合併前壁 STE 時，別讓巨大的 QRS 對 OMI 公式產生假性安心；回到 hyperacute T 的形態、reciprocal change，並盡量調 baseline／serial ECG 比對，才能避免錯過近端 LAD 閉塞。
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病程結果因速率極快，病人被鎮靜並 cardioversion。Post-cardioversion ECG 顯示 V5-6 與 II 為最大的 appropriate ST depression（前一陣 tachycardia 殘留的 subendocardial ischemia）、short PR interval 與多導程 subtle delta waves。住院後 telemetry 捕捉到一段 paroxysmal atrial tachycardia 下傳、隔日 ECG 顯示更明顯的 pre-excitation，echo 正常。因懷疑 afib 合併 WPW 而轉 EP study：誘發出 AVRT 並退化為合併 ortho 與 antidromic 傳導的 afib，最終對 right-sided posteroseptal bypass tract 行 radiofrequency ablation。
觸類旁通：WPW 多在年輕成人（常 <40 歲）出問題，但本案 60 多歲女性是例外，提醒中老年初發、極快速 irregular WCT 仍須考量旁路；遇 irregular 且 polymorphic 的 WCT，先在腦中排除 AF-WPW，安全地避開所有 AV nodal 阻斷劑。
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病程結果到院後再錄一張，下壁 STE 更明顯、V3 倒置 hyperacute T 波更突出、V2-V3 的 STD 更深。Smith 另錄後壁導程，雖然該圖遺失，但 V1-V3 與 V7-V9 同步記錄、與前一張相同，後壁導程並無 STE（甚至連 0.5 mm 都沒有）——這是因為後壁訊號需穿過肺部高阻抗、電壓常不足，故後壁導程經常為偽陰性。後續心電圖出現 V2-V3 T 波較淺、終末 T 波直立等再灌流變化。冠狀動脈攝影：中段迴旋支 99% 血栓性阻塞為元凶病灶，另有 pRCA 70% 支架內再狹窄與遠端 LAD 嚴重病變。心臟超音波 EF 40-45%，下壁與側壁（即後壁/inferobasal）區域性室壁運動異常。再灌流後心電圖恢復為正常 RBBB。
觸類旁通：在任何束支傳導阻滯（RBBB 或 LBBB）背景下判讀缺血，核心都是「比例」與「方向是否相符（concordance/discordance）」；後壁/inferobasal 區在心臟超音波報告中現已稱為「lateral」，閱讀報告時須留意此命名轉換。
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病程結果34 分鐘後 angiogram 僅見 60% 中段 LAD、60% ostial LCx、50% proximal RCA，無 active occlusion；cath 後 EKG 的 TQRSD 在 V3 已恢復出 S 波、V2 也大幅減輕，Queen 改判 no OMI（high confidence）。cTnI 由 0.011 升到 0.026（3、6 小時後），雙倍但始終未超過 99th percentile。OCT/IVUS 證實 ruptured LAD plaque 並置放支架。因為證實有血栓（ACS）但 troponin 從未超過參考上限（故不符合 MI 的定義），Smith 將其歸為 UNSTABLE ANGINA with ST Elevation——本質是短暫 LAD 阻塞後自發再通。病人預後良好、無症狀復發。
觸類旁通：「ACS 但 troponin 未過 99th percentile」即為 unstable angina；若 troponin 上升過閾值且冠脈非阻塞則進入 MINOCA 鑑別（斑塊破裂自發溶栓、冠脈痙攣、栓塞、微血管功能障礙）。TQRSD 與 hyperacute T、de Winter、Wellens 同屬「STEMI 標準以外仍提示 LAD 病變」的高風險型態。
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病程結果序列 ECG 描繪了完整病程：時間零點為下壁／後壁／右心室 OMI；3 小時後此張呈 pseudo-normalization（下壁與後壁的 hyperacute T 與 STE 消退，V1-V3 可能已出現後壁再灌流 T 波）；16 小時後下壁仍有 STE 併發展中的 Q 波，但已見下壁再灌流 T 波倒置；兩個月後仍有下壁與後壁再灌流 T 波表現；一年後下壁 Q 波與 T 波倒置持續存在。整段過程說明 OMI 的 ECG 變化是動態的，必須靠序列 ECG 才能正確掌握。
觸類旁通：同樣的 pseudo-normalization 概念也適用於負荷測試與胸痛單元——一張「看起來正常」的 ECG 若落在症狀變化的轉換窗口，可能正掩蓋進行中的閉塞或再灌流；遇到 over-read 無臨床資訊的近正常 ECG，應降低調閱病史與加做序列 ECG 的門檻。
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病程結果疼痛持續，1834 的 ECG 已達 clear STEMI criteria 並有 V1-V4 增大的 hyperacute T-waves、II/III/aVF/V6 reciprocal STD，遂啟動心導管。啟動後疼痛突然消失，1841 ECG 再現 reperfusion。第一次 hs-troponin I 131 ng/L，導管發現 proximal 95% acute thrombotic lesion（TIMI 3 flow）並置放 stent，第二次 troponin 407 ng/L，echo EF 55%；隔日 ECG 持續再灌流，病人出院、預後良好。
觸類旁通：Wellens 型 reperfusion TWI 病人若 T 波在症狀復發時「變回正」，務必警覺 pseudonormalization 代表 culprit 再阻塞；這也是為何需在症狀變化時反覆做連續 ECG。
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病程結果病人經 po 與 IV 補鉀後收住 ICU。Mg 正常、phosphate 很低。在 ICU 共補了總量 170 mEq 的鉀，症狀緩解（原文註明這樣補可能有危險）。重點是 HPP 的 total body K 並未真正缺乏，鉀只是跑進細胞內；當它釋出回到細胞外、血管內時 K 會回升，若先前給了外源性 K 可能造成rebound hyperkalemia，故過夜監測。出院時 K 回到 4.4 mEq/L，無 telemetry 事件；甲狀腺功能正常，會診腎臟科並衛教避免高碳水飲食與 IV dextrose 等誘因。
觸類旁通：對「發作性、對稱性、可恢復」的肌肉無力，把低血鉀放在鑑別前面；ECG 的 U-waves、ST 壓低、T 變平都是線索。補鉀策略要顧及 HPP 是移位而非真缺，避免補過頭釀成反彈性高血鉀。
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病程結果此 ECG 被忽略，病人僅做 CBC 與代謝套組（除高血糖外無異常），以 omeprazole 治療「消化性疾病」回家，無 troponin 檢測。接下來數週持續心口灼熱與運動時呼吸困難加劇。一個月後回診 BP 已掉到 82/68、HR 112，新 ECG 顯示已完成的前壁梗塞——胸前導程幾乎沒有 R 波。轉急診後 CXR 見雙側肋膜積液、BNP 738、troponin I 6 小時由 0.262 升到 0.746 ng/mL；echo 顯示 EF 20-25%、LV 心尖血栓。隔天 angiogram 顯示 proximal LAD 約 80%、第一對角支開口 95%、LAD distal to D1 約 99% 狹窄；CMR 證實前壁全層非存活心肌之 transmural infarction、巨大多房性心尖血栓。最終裝置 ICD 並長期由心衰竭團隊追蹤。
觸類旁通：上腹/心窩「壓榨」不適在 DM 病人可能是非典型 ACS 表現，不可輕易歸因消化性疾病；hyperacute T 波是 OMI 最早期的線索之一，常早於明顯 ST 抬高出現，辨識它（搭配 reciprocal STD）能在「STEMI criteria」尚未達標前就抓到責任病灶。
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病程結果抽血回報 K 1.8 mEq/L（危險低值，creatinine 1.8 mg/dL）。病人被插管、給抗血小板與抗血栓治療、起始 10 mEq KCl IV 後送 cath lab。在導管室出現 incessant Torsades，需去顫 7 次並置入 transvenous pacer 以 rate 80 overdrive pacing，並給 amiodarone、lidocaine 與 K、Mg drip，pacing 後不再復發。冠脈造影發現同一條至 right PDA 的 saphenous vein graft 有 90% 血栓性病灶，已置放支架，病人最終穩定。後續 K 升至 2.2 時出現明顯 U 波、QT 縮短；兩天後 K 3.5 時為 atrial fibrillation、QT 進一步縮短。
觸類旁通：遇到任何長 QT 併 bradycardia 的病人都要想到 pause-dependent Torsades 的機轉，並把「拉高心率（overdrive pacing／isoproterenol）＋補 K 補 Mg＋無脈即去顫」串成一套；STEMI 病人的最佳 K 目標約 4.0–4.5，而非僅僅拉到 3.0 以上。
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病程結果ED 團隊對 VT 或 SVT with aberrancy 意見分歧（無人認為是 sinus tach），他們觀察 ~15 分鐘後 rate 只在 138-142 間波動，遂用 etomidate 鎮靜並嘗試 cardioversion。其後 ECG QRS 形態完全相同（確認 supraventricular origin）但 rate 降到 118 bpm，較低 rate 下 P 波變得明確；之後 rate 持續漂移到 105-110 bpm 並維持，BiPAP 約一小時後脫離。Retrospectively，Smith 認為 SCAPE 合併代償性 sinus tachycardia 才是最可能的真相（基於後續確定 sinus rhythm 時 QRS 與 P 波形態相同）。Troponin T 由測不到升到約 0.17 後又下降；CT 排除 acute PE；心導管顯示僅 minimal CAD（10-30% 小血管，無 acute culprit）、global systolic function 嚴重下降 EF 29%。住院期間幾乎每晚 1-3am 都有 flash pulmonary edema，以遞增劑量 lasix 改善，出院帶 lasix 40mg BID。（同案 Part II 一週後因 hyperkalemia 再回診，QRS 變寬、PR 延長，最終 K = 7.2，經 calcium gluconate 等治療改善。）
觸類旁通：此案把「wide complex regular tachycardia 的 sinus tach vs VT vs SVT-aberrancy」與「SCAPE 病態生理」串在一起。核心可轉移概念是 automatic vs re-entrant 的鑑別（rate 是否緩慢漂移），這與同作者的 junctional tachycardia 案（rate 緩慢變動 = automatic）是同一思路；同時提醒清晨反覆 flash pulmonary edema 的長者，治本在心衰/利尿而非反覆 cardiovert。
", "related": [ { "title": "這類 ECG 你需要一眼認出，初學者一開始常會卡住", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" }, { "title": "一位 12 歲孩童的 Wide Complex Tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-912", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/another-inadequate-paper-published-on/", "tags": [ "hyperacute T-wave", "de Winter", "LAD阻塞", "triage ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/10/Computer-Normal-Anterior-Hyperacute-T-waves.png", "stem": "一名胸痛病人在 triage 拍下這張 12 導程 ECG，電腦（Marquette GE 12 SL）判讀為「Normal」，多個導程僅見微量（正常程度）的 ST 抬高。Smith 用此案說明 triage ECG 必須讓醫師親眼看到。依 Smith 對這張 ECG 的判讀，最正確的診斷為何？", "options": [ "焦慮或非心因性胸痛，符合電腦的『Normal』判讀，可常規候診", "hyperacute T-waves（V2 為 de Winter's T-wave），診斷近端 LAD 阻塞，須立即啟動導管", "急性心包膜炎，廣泛導程的微量 STE 為瀰漫性發炎所致", "高血鉀造成的 peaked T-waves，應優先矯正電解質" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 triage ECG 被電腦判讀為「Normal」，多個導程只有「微量（正常程度）」的 ST 抬高，乍看不起眼。但 Smith 指出這些其實是 明確的 hyperacute T-waves，診斷近端 LAD 阻塞；其中 V2 實為 de Winter's T-wave（J 點壓低後接上升、對稱、高聳的 T-wave，是 LAD 阻塞的 STEMI-equivalent）。重點在於 hyperacute T-wave 是「不成比例的高大、寬胖」而非單純 STE，正是電腦容易漏掉、但讀者應辨識的型態。
病程結果這些變化被醫師立即辨識並馬上啟動導管室，Angiography 顯示近端 LAD 100% 阻塞。Smith 以此案反問：若這位病人沒有 triage ECG、得等 2 小時才進 ED，或電腦的「normal ECG」讓它沒被醫師看到，後果不堪設想。此文同時批評一篇 triage ECG 的論文（Noll et al, Am J Emerg Med 2018）：該研究只看 8 天、538 張 triage ECG，沒找到任何 STEMI（因該院每年僅約 50 件、每週 1 件），且未檢視 16 名 NonSTEMI 的 ECG、未追角度造影或出院診斷，更用「charges」當成本（charges 與真實 cost 無關）。Smith 反算 HCMC 每年約 8000 張 triage ECG、真實成本至多約每張 $20，每 229 張即抓到 1 個 OMI，每抓 1 個 OMI 至多花 $5700——相對於漏診 STEMI 導致心搏停止、死亡或數百萬訴訟成本，極為划算。
觸類旁通：hyperacute T-wave 與 de Winter pattern 都屬「STE 不明顯卻已是 OMI」的 STEMI-equivalent 家族（還有 posterior OMI 的前壁 STD、aVR STE 合併廣泛 STD 等）；判讀胸痛 ECG 時，與其只數 STE 毫米數，更應評估 T-wave 是否相對 QRS 不成比例地膨大，才能在再灌流時間窗內抓到電腦會漏掉的早期阻塞。
", "related": [ { "title": "沒能辨識 Hyperacute T-waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "我要怎麼說服介入科醫師半夜來做導管？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-could-i-convince-my/" } ] }, { "id": "smith-350", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/low-voltage-in-precordial-leads/", "tags": [ "Low Voltage", "氣胸/氣心包", "復甦後 ECG", "鑑別診斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/01/EKGwithlowvoltageinprecordialleads.png", "stem": "一位女性病人因不明原因發生呼吸與心跳停止，經急救恢復循環。急救時極難以 BVM 給氧，且超音波無 lung sliding，懷疑張力性氣胸而做了雙側針刺胸腔減壓。此時記錄到這張 ECG：sinus tachycardia，胸前導程（precordial leads）出現明顯 low voltage，肢體導程（limb leads）電壓正常；對照先前一張舊 ECG，這個 low voltage 是「新出現」的，且肢體導程電壓無變化。針對此胸前導程 low voltage 最可能的成因為何？", "options": [ "急性大範圍前壁心肌梗塞造成大量心肌喪失，使胸前導程 QRS 電壓銳減", "心包膜積液（pericardial effusion）／心包填塞造成的絕緣效應使 QRS 電壓全面下降", "心臟周圍被空氣包圍（pneumopericardium／pneumothorax），空氣的絕緣效應使胸前導程電壓下降", "嚴重甲狀腺低下（myxedema）造成的全身性 low voltage 同時影響此次記錄" ], "answer": 2, "explain": "判讀這張 ECG 在 sinus tachycardia 之外，最關鍵的異常是胸前導程（precordial leads）的 low voltage，而肢體導程（limb leads）電壓正常。Smith 強調對一個剛從 cardiac arrest 復甦的病人而言，這張圖其實「otherwise unremarkable」。比對先前一張舊 ECG 後，確認此 low voltage 是新出現的（the low voltage is indeed new），且肢體導程電壓無改變。配合臨床（極難 BVM 給氧、超音波無 lung sliding、已做雙側 needle thoracostomy），Smith 安排了 CT pulmonary angiogram，結果顯示空氣包圍整個心臟（pneumopericardium 與 pneumothorax）。空氣是絕緣體，會衰減心臟電訊號傳到體表，因而造成 low voltage。Smith 同時誠實指出：他不確定為何肢體導程電壓未同步下降（CT 顯示空氣在所有切面都環繞心臟）。
病程結果此病人原先被認為是嚴重氣喘（severe asthma），但臨床上難以通氣且無 lung sliding 而先行雙側針刺減壓；為排除肺栓塞才做 CT，CT 反而揭露真正解釋 low voltage 的原因＝心臟周圍積氣。原文據此把這張 ECG 當成「low voltage 是新發、由空氣造成」的教學案例，並列出 QRS low voltage 的定義（肢體導程全部 < 5 mm，或胸前導程全部 < 10 mm）與多種成因清單。
觸類旁通：同樣是 low voltage，是空氣（pneumothorax／pneumopericardium）、液體（pericardial／pleural effusion），還是慢性結構問題（amyloidosis、末期心肌病變、myxedema），鑑別點往往靠「與舊圖比對是否為新發」加上床邊超音波或 CT；而 electrical alternans + low voltage 則特別指向大量心包積液與心包填塞。
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病程結果啟動 cath lab。Angiogram 發現嚴重 3-vessel CAD，推測為慢性舊阻塞：mid LAD occlusion、mid circumflex occlusion、OM1 90% stenosis、distal RCA 70% stenosis；沒有明確可打通置放 stent 的 culprit，計畫 CABG。Formal echo 顯示中度 LV dysfunction（EF 37%）、多處 regional WMA 與 filling pressure 升高。初始 troponin 0.058 ng/mL，troponin profile 證實確有 acute on chronic MI，判斷為 chronic CAD 之上的 ACS（新傷害可能在 OM 或 distal RCA）。隔天 ECG 的 T 波仍高，但下壁 ST depression 已消退。後續 functional MRI 確認：LV function 下降（EF 29%）、distal LAD territory 大片舊而不可存活的梗塞並 aneurysm 化、circumflex territory 舊梗塞無存活，而 basal inferolateral wall 壁厚保留、符合急性梗塞，RCA 區無舊梗塞且 myocardium 存活。
觸類旁通：「LV aneurysm vs acute anterior MI」的 T/QRS amplitude 法則（Smith, AJEM 2005）是這類有舊 QS 波卻又懷疑急性事件的核心工具。同樣概念可延伸到任何「persistent STE 後又懷疑 re-occlusion」的情境：先用 T/QRS ratio 量化急性成分，再以對照舊 ECG 與床邊 echo 的 WMA 佐證。
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病程結果第一個 troponin I 為 1.1 ng/mL、鉀正常。疼痛再現時第 3 張 ECG 再次出現 V1 STE 與下壁 STE/aVL STD。最初的 interventionalist 拒絕導管、甚至拒絕與 ED 醫師對話，只願藥物治療。Smith 透過簡訊引用 ACC/AHA 與 ESC 指引：在已給藥物治療仍有持續/refractory 症狀的 ACS 病人應緊急 cath，且與 ECG 表現無關，並強調「V1 的 STE 就是 RV infarct」。換班後第二位 interventional 接手，第 4 張 ECG 出現明顯下壁 STEMI、持續 RV MI、V2 顯示後壁受累。送 cath 證實急性 proximal RCA occlusion。Grauer 補充：right-sided leads 雖可加強說服力但非必要（單看 V1 已足夠診斷 RV MI），並指出血鉀正常證實這些尖峰窄基 T 波確為 hyperacute、是值得牢記的少見表現。
觸類旁通：「人可以有重大冠狀動脈阻塞卻沒有 EKG findings」；當有動態 ST 變化（隨疼痛出現/消失）加上 refractory 症狀，即使初始 troponin 不高、ECG 變化細微，也應視為高風險 OMI 積極處理，並善用指引語言與制度機制突破會診僵局。
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病程結果triage ECG 被正確判為「No STEMI」，因急診壅塞被安置於候診區。第一支高敏 troponin I 為 25 ng/L（男性上限 20），但僅被「再驗一次」；第二支升至 45 ng/L 才促成 1341/1350 重做 ECG，已是明顯 STEMI(+) OMI。約 1415 心導管確認 prox-to-mid LAD 100% 狹窄、TIMI 0為 culprit，跨越後置放支架達 TIMI 3。後續所有 troponin >25,000 ng/L（報告上限）。Echo EF 僅 20%（5 個月前為 34%），廣泛 hypokinesis 與多節段 akinesis。病人存活至出院與 2 個月追蹤，過程共延誤約 2.5 小時。
觸類旁通：LVH 疊加 acute OMI 是 ECG 判讀最棘手的情境之一。當前壁高電壓導程出現「不成比例」於 QRS 的 ST-T 波、或側壁該呈 blunted strain 卻出現直立 T 波時，就要警覺早期 hyperacute 變化；最可靠的破解法就是 15-30 分鐘重做＋與真正的 baseline 對照。", "related": [ { "title": "看懂這張具病理意義的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm STE＝閉塞性 MI，對吧？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-761", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-fast-narrow-complex-rhythm/", "tags": [ "junctional tachycardia", "窄複合心搏過速", "automatic rhythm", "Lewis lead" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/08/Prehospital-looks-like-flutter.png", "stem": "50 多歲男性因心悸（palpitations）打 911，到場時 tachycardic、diaphoretic，POCUS 顯示心臟 hyperdynamic。多份 12-lead 均為 regular、narrow complex tachycardia，rate 在監視器上於 115-145 間「緩慢地」上下變動；所有 ECG 都看不到 P 波，Lewis lead 也未見 QRS 前的 P 波（僅見幾個 PVC）。最符合此心律的診斷為何？", "options": [ "atrial fibrillation with RVR", "atrial flutter with 2:1 conduction", "junctional tachycardia", "PSVT（paroxysmal SVT）" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 透過逐一排除鎖定 junctional tachycardia。節律是 regular，所以不可能是 atrial fibrillation；沒有 flutter 波，且若要是 flutter（atrial rate 250、2:1 下落得 ventricular 125），與此不符，故 flutter 不太可能。看似可能是 PSVT，但 PSVT 是 re-entrant，rate 應該恆定，而本例 rate 在 115-145 間「緩慢」變動——rate 緩慢上下變動代表的是 automatic（自律性）rhythm 而非 re-entrant。為排除「sinus 但 P 波被藏住」，他們擺出 Lewis lead（右臂電極放胸骨柄、左臂放第 5 肋間右胸骨緣、左腿放右下肋緣，監測 Lead I），結果 QRS 前仍無 P 波，於是判定為 junctional tachycardia（junctional automatic rhythm 比 sinus node 更快而搶先）。
病程結果後來查出病因是 ephedrine（一種 sympathomimetic）過量，這類擬交感神經藥物易引起 junctional tachycardia。文中說明 junctional tachycardia 是少見心律，起源於 AV node 或 His bundle，機轉通常是 enhanced automaticity，regular ventricular rate 很少超過 140 bpm；retrograde P 波可能出現或埋在 QRS 內（本例未見）。常見病因包括 digoxin 毒性、缺血、cardiomyopathy，以及交感刺激增加（常因 sympathomimetic 等毒物）。
觸類旁通：Lewis lead 是揭露被藏住的 P 波/flutter 波的實用床邊技巧。而「automatic（rate 緩慢漂移）vs re-entrant（rate 恆定）」的二分法，可廣泛用於任何窄或寬複合心搏過速的鑑別——同一概念也出現在 sinus tach 與 VT/SVT-with-aberrancy 的區分上。
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病程結果Smith 立即回覆這是 LAD OMI 而非 shark fin。讀者隨後告知是一位中年男性、間歇胸痛數日後持續數小時。PMCardio Queen of Hearts AI 以 High Confidence 判讀出此 LAD OMI。病人立即接受血管攝影，發現 proximal LAD Occlusion（位於 ostium，極度危險）。Smith 強調 RBBB/LAFB 情境下的 LAD OMI 預後很差。
觸類旁通：面對極寬 QRS 要先分流——是 hyperK、shark fin（R 併入 ST）、還是 bundle branch block 上疊加缺血。RBBB/LAFB 不會把缺血訊號完全遮蔽：抓住「應 discordant 卻 concordant」「應無 STE 卻有 STE」「hyperacute T」這些違反 RBBB 預期方向的線索，就能在寬 QRS 中揪出致命的 proximal LAD OMI。
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病程結果病人隔天因 ECG 被 overread 為 abnormal 被召回，此時主訴胸痛已約 10 天併呼吸困難、盜汗，且當天清晨有一次 syncope。Troponin I 0.10→0.14 ng/mL 輕度升高、BNP 2790、lactate 3.7。原以「NSTEMI」收治並開始 heparin、安排心導管，但 CTA 顯示從主肺動脈延伸到葉、節段、次節段、影響全部 5 葉的大量血栓栓塞，併右心 strain；echo 顯示嚴重 RV 擴張、McConnell's sign、RVSP 升高，病人升級至 ICU。
觸類旁通：任何使肺動脈壓快速上升的情況（含缺氧造成的肺血管收縮）都可能產生急性右心 strain 的 ECG 表現；ECG 對 PE 不敏感，但出現 S1Q3T3、前壁 T 波倒置或新發 RBBB 時具正向 likelihood ratio，可協助與 Wellens 區分。
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病程結果病人接受電擊轉律後，ECG 顯示 sinus rhythm 合併極短 PR interval 與廣泛 delta waves，並有 WPW 典型的續發性再極化異常（ST depression）。這證實了第一張 ECG 即為 antidromic reciprocating tachycardia（AVRT）。Smith 補充：WPW 的折返性心搏過速常由一個 PAC 啟動（在此 cocaine 可能誘發 PAC），且文獻（Marill 等，Crit Care Med 2009）已確立 adenosine 用於規律 wide complex tachycardia 安全有效，並促成 ACC/AHA 指引更新。
觸類旁通：同一篇兩個案例正好對照「規律 AVRT（adenosine 安全）」與「不規律 atrial fib with WPW（AV nodal blocker 致命）」兩種 WPW 表現。看到 wide complex tachycardia，先判規律/不規律、再看 R-R 是否極短與 QRS 是否多形態，就能避開把致命的 atrial-fib-WPW 當成可給 adenosine 的 AVRT，或反之過度恐懼而對規律 AVRT 也不敢用 adenosine。
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病程結果給 amiodarone 後轉為 AFib with RVR（amiodarone 減慢 AV 傳導、使心室率變慢到不再 aberrant、並露出明顯不規則），約一小時後病人自發轉為 sinus rhythm。Grauer 補充：此病人有 marked LVH（V1-V3 任一導程 anterior S 波 ≥25-30mm），這也解釋了 V2/V3 深 S 波重疊、以及寬 QRS 段 anterior S 波下降略慢（較厚心室使衝動通過較久）。臨床上他也強調此病人血流動力學穩定，故選擇對 VT 與 SVT 皆可能有效的 amiodarone，在確定診斷前用藥是合理的。
觸類旁通：面對寬窄交替的 regular WCT，先別急著貼 VT 標籤——量兩種形態的 rate、找有無 post-ectopic pause、看寬 QRS 是否為典型束支阻滯形態，並注意 marked LVH（深 anterior S 波）會干擾形態判讀；穩定時選擇對 VT/SVT 皆涵蓋的藥物，是兼顧安全與診斷的務實策略。
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病程結果床邊 echo（parasternal long/short axis）顯示 profound LVH 且收縮末期 LV 腔極小。病人首次拒絕住院，出院安排正式 contrast ultrasound 與心臟科門診（Smith 建議此情況可先給 beta blocker）。約一週後類似症狀再次就診，serial troponin I（99% cutoff 0.030 ng/mL）為 0 小時 0.034、3 小時 0.024、6 小時 0.011，呈診斷性的下降趨勢、僅首值略高於 cutoff，符合 MI 定義（但須認定為缺血所致）。正式 stress echo 顯示靜息 dynamic intraventricular gradient 15 mmHg、運動後增至 26 mmHg，EF 正常、無 wall motion abnormality，診斷 concentric LVH 之 HOCM。Smith 認為運動誘發肥厚心肌缺血，屬type 2 myocardial infarction（HOCM 流出道阻塞所致）。最後病人開始 metoprolol 並出院。
觸類旁通：凡見到「巨大電壓＋與主波 discordant 的 ST-T 變化」，先想到 LVH 的繼發再極化異常而非原發缺血；但 discordant 形態會遮蔽真正的 OMI，必要時須以 serial ECG、troponin 趨勢與 echo 一併判斷，並區分肥厚心肌之 type 2 MI 與斑塊破裂之 type 1 MI。
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病程結果cath lab 已因「STEMI」被啟動；病人 IV access 極差，抽血在離開 ED 前才完成。35 分鐘後的第二張 ECG 有更多 ST elevation／depression。鉀離子回報為 8.4 mEq/L，但病人在抵達 cath lab、鉀值回來之前就發生 cardiac arrest；儘管給予 hyperkalemia 治療仍未能復甦，最終未接受 angiogram。事後其妻表示病人自覺「缺鉀」而吃了 potassium pills 過量。Smith 也提到他做過文獻搜尋，未找到 hyperkalemia 造成 pseudo-STEMI 的正式研究，故無法確定此形態是否為典型。
觸類旁通：pseudo-STEMI 的鑑別不只 hyperkalemia，還有 early repolarization、pericarditis、LV aneurysm、Brugada、takotsubo 等；其中 hyperkalemia 最致命也最可逆，遇到「ST 抬高加 tented T、寬 QRS、不典型臨床」時，立刻驗鉀並準備 calcium，是不會後悔的反射動作。
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病程結果後續所有高敏 troponin I 均 <3 ng/L（偵測極限以下、undetectable），且未做後續心電圖。原文指出：雖然不穩定型心絞痛偶可在缺血當下出現可逆性 T 波倒置、缺血解除且未梗塞時 T 波可回正，但在高敏 troponin 時代、連續兩次 troponin 都低於偵測極限的情況下，不穩定型心絞痛「極為罕見但仍可能」，而急性 MI 則「除非另有事件否則不可能」。結論：Smith 與 Queen 的判斷都正確——這不是缺血性的 T 波倒置。
觸類旁通：面對「胸痛＋新 T 波倒置」時，先問三件事：T 波倒置是在疼痛當下還是緩解後？形態像缺血/再灌流，還是非特異性？是否進行性加深（Wellens 軌跡）？再結合（高敏）troponin 動態，比單看一張靜態圖更能避免不必要的導管室啟動。
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病程結果到院後心電圖顯示 T 波較不 hyperacute、但 ST elevation 仍在；bedside echo 顯示小量心包積液。病人送 cath lab，結果no acute lesion（無急性病灶），並由 serial troponin 陰性排除 acute MI。隔天心電圖仍有部分 STE、無典型 MI 演變。兩週後再以胸痛來診，這次完全無 STE、無 hyperacute T 波，troponin 再次陰性；9 小時後出現發燒與低血壓，echo 顯示在 9 小時內發展出 tamponade 生理的心包積液。最終診斷為 pericarditis（積液無法判定病因）。重點是：在到院前那一刻，hyperacute T 波 + RBBB 不該有的 STE 仍應啟動 cath lab，事後才由 angiogram 與 troponin 釐清。
觸類旁通：RBBB 不掩蓋 ST 段，因此在 RBBB 上看到 STE 或 hyperacute T 波應比一般心電圖更積極處理；把「啟動 cath lab」與「最終診斷」分開思考，前者是急性風險決策、後者靠後續資料收斂。
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病程結果病人僅被觀察、給「止痛藥」，首次 hs-troponin 已升至 214 ng/L。3 小時後仍痛、troponin 升至 1174，但因 lateral ST elevation 未達 STEMI criteria，轉院後仍未啟動心導管，且 ED 與心臟科紀錄從未提及前壁 ST depression，診斷為 NSTEMI、安排隔日心導管。Troponin 連夜升至 14,891、最終 >25,000。約發作 24 小時後做心導管，發現 80% mid RCA 病灶與 100% 近端 OM1 阻塞（作者懷疑 OM1 才是真正 culprit）。Echo 顯示 mid/apical anterior、anterolateral、lateral、inferior 心肌 akinesis，LVEF 35-40%。病人此後反覆心衰住院，數月後死於心衰。
觸類旁通：延遲心導管的 NSTEMI 常難以從事後 angiogram 認定真正 culprit——「既然只是 NSTEMI，怎麼會有 total occlusion」的認知偏誤，會讓 24 小時後才看的 OM1 100% 阻塞被輕描淡寫；及早依 OMI 典範辨識前壁 STD 可避免此延誤。
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病程結果第一次 troponin 回報「elevated」，因症狀持續又做第二張 ECG，posterior／lateral 發現持續存在、STD 仍以 V3-V4 最大。醫師聯絡心臟科，但心臟科「不認為是 STEMI、不認為需要緊急心導管」，病人以 NSTEMI 收住心臟科病房。入院約兩小時後發生心跳停止（cardiac arrest）並死亡。作者指出無法以導管證明，但極可能就是 OMI，且緊急心導管有相當機會可改變結局。
觸類旁通：把「STEMI vs NSTEMI」的二分法升級為「OMI vs NOMI（阻塞 vs 非阻塞）」思維，能更早辨識需要再灌流的病人；遇到以 SOB 表現、ECG 出現侷限 STD 最大在前胸導程者，應主動考慮後壁缺血而非只靠 mm criteria。
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病程結果第一支 ECG 後約 35 分鐘的第二張 ECG，V2 與 V3 都出現 hyperacute T、V3 有新的 STE（進展）。床邊 echo 見 apical-septal 區 RWMA。到院 10 分鐘內聯絡 Lund 的心臟科啟動 cath lab。Angiogram：mid-LAD 次全閉塞（99% 狹窄、TIMI-2 flow），置放支架。Hs-TnT 由 44 升至約 450 ng/L。病人預後良好，EF 落在正常下限、apico-septal 壁低動，兩天後出院。
觸類旁通：當自動公式（HEART／Subtle STEMI 等）結果與你的視覺直覺衝突時，先檢查公式的『適用前提』是否成立——任何 precordial STD、明顯 STEMI、Q 波、低電壓等排除條件一旦存在，公式就該被擱置；視覺辨識 hyperacute T 與 reciprocal STD 永遠優先。
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病程結果此為 telemetry 觀察到的 rhythm strip 教學案例，病人血流動力學穩定（Grauer 強調先確認 hemodynamic stability、不穩先治療病人）。重點在於系統化拆解複雜節律：先標明顯 P 波、編號搏動、用 calipers 找「節律中的中斷點」，逐步證明 T 波上的額外尖峰其實是規律隱藏的竇性 P 波。其臨床意義在於 AIVR 常見於 acute MI / 再灌流情境，屬通常良性、無需抑制的逸搏節律。
觸類旁通：同一條 telemetry 上同時出現傳導阻滯（Wenckebach）與心室逸搏（AIVR）並非矛盾，而是竇房結 / AV node / 心室自律性此消彼長的動態；遇到「寬 QRS 規則節律接管」時，速率接近竇性 + AV dissociation + fusion beat 往往指向 AIVR 而非 VT。
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病程結果Smith 表示此圖讓他無法完全排除 MI，但若屬資源吃緊（夜間、週末）則不會貿然 activate cath lab，而是用影像佐證。實際處置為安排 formal echocardiogram with contrast，結果顯示無前壁或心尖壁的 wall motion abnormality，病人最終 ruled out for MI。這正是公式判向 early repol 時、以急診高品質超音波找 regional WMA 來決策的範例。
觸類旁通：面對「像 LAD occlusion 又像 early repol」的前壁大 T-waves，可把 Smith 公式當作篩選工具、再以 echo 找 regional WMA 收斂決策；數值落在 cutoff 附近的灰色地帶時，影像與臨床病程往往是最後的仲裁者。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫到病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "低體溫合併 RBBB 與 ST Elevation？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" } ] }, { "id": "smith-1271", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/why-is-there-st-elevation-in-lead-v2/", "tags": [ "導程放置", "saddleback", "Brugada mimic", "V2 STE" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/05/FirstECGwithtachycardia.png", "stem": "一位 40 多歲酒醉併意識改變的男性，無胸痛。ECG 顯示 lead V2 有 ST Elevation 併 RSR' 形成 saddleback pattern，同時有 tachycardia。照護者非常擔心 LAD occlusion。Dr. Smith 注意到 V2 的 P-wave 為直立。經過 3 小時後再做 ECG 仍有 RSR' 與 V2 STE。依 Dr. Smith 的判讀，造成此 V2 STE 最可能的原因為何？", "options": [ "acute anterior OMI（LAD occlusion），需緊急啟動心導管", "Brugada type 2 pattern，需安排電氣生理評估與猝死風險分層", "benign early repolarization，屬正常變異無需處置", "V1、V2 導程放置過高（lead placement 過高），矯正位置後即恢復正常" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 看到 V2 的 STE 合併 RSR'（saddleback pattern），指出這種型態很少是 anterior MI；加上有 tachycardia（除非 cardiogenic shock，否則 ACS 少見以心搏過速表現）且無胸痛、pretest probability 很低。雖然 RSR' 與 saddleback 可能來自導程放太高，但因 V2 的 P-wave 為直立，他一開始不認為是放置問題。3 小時後仍有 RSR' 與 V2 STE，他親自檢查發現 V1、V2 放得太高，重新置於正確位置後，ECG 即趨於正常。
病程結果Smith 當下建議 IV fluids、測 troponin，並做 cardiac POCUS 確認 LV 功能良好（預期應為 hyperdynamic）。把 V1、V2 矯正回第 4 肋間後重錄，ECG 變得較正常；所有 troponin 皆陰性，證實先前的 V2 STE 純為導程放置過高造成的假象，而非缺血。
觸類旁通：「P-wave 形態」是判斷 V1、V2 是否放置過高的內建檢核點——當 anterior 導程出現可疑型態時，先看 P-wave 是否直立、評估 pretest probability，往往能省下一次不必要的心導管。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic 的 ECG 對病人助益極大", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-1354", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/subtle-ecg-signs-of-omi-in-lbbb/", "tags": [ "LBBB", "Smith Modified Sgarbossa", "OMI", "ST/S ratio" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/01/subtle-ecg-signs-of-omi-in-lbbb-375339297.png", "stem": "70 歲女性，無心臟病史但有高血壓、高血脂與強烈 ACS 家族史，一小時典型胸痛、收縮壓 210。ECG 為 atypical LBBB（V6 R 波非完全向上）。比較兩張連續 ECG，第二張 lead III 的 J point 上升、aVL 反向 ST depression 加深，ST/S ratio 由 16.7% 升到 21.7%，且 ST-T morphology 由平滑變為 ST 段拉直。對此案最正確的判讀與處置方向是？", "options": [ "連續 ECG 顯示 ST/S ratio 上升（>20%，94% 特異性）且 ST-T morphology 改變，在典型胸痛下高度懷疑進行中的 OMI，應積極設法 cath", "因 Smith Modified Sgarbossa 只適用 typical LBBB，atypical LBBB 無法判讀 OMI，應僅追蹤 troponin", "bedside echo 正常且 CT 排除 dissection，可排除 OMI、安排門診壓力測試", "V6 R 波非完全向上代表這是 RBBB，應依 RBBB 的 OMI 準則判讀" ], "answer": 0, "explain": "判讀這是 atypical LBBB（atypical 是因 V6 的 R 波非完全向上），但 Smith Modified Sgarbossa criteria 在 typical 與 atypical LBBB 都適用。Smith 在連續比較中指出：第二張 lead III 的 J point 上升（aVL 反向更深），ST/S ratio 由 16.7% 升到 21.7%——超過 15% 即可疑，超過 20% 在驗證研究中對 OMI 仍有 94% 特異性；而且出現變化（ratio 上升）時更具特異性。Grauer 補充：兩張 limb leads QRS morphology 相近故 lead-to-lead 比較有效，第二張多條 limb lead 的 ST 段由平滑變拉直，在典型胸痛病人立即提示急性事件進行中、值得 prompt cath。
病程結果醫師嘗試 activate cath lab 未成功；給 nitroglycerin 與 heparin drip、full dose aspirin，將收縮壓降到 140 多，病人胸痛消失。心臟科因 nitro 改善血壓後病人 chest pain free 而不願 cath。重錄 ECG 與第一張幾乎相同——代表缺血（症狀與 ECG）已隨降壓緩解。Initial hs-troponin I 由 117 → 274 → 1064 → 1681 ng/L。Echo 正常、EF 65%。隔日 angiogram：嚴重瀰漫性動脈硬化（LAD 50-70%、prox ramus 70%、OM1 50%、RCA 20-30%），接受 3 條 CABG。Smith 指出本例 未達其嚴格 OMI 定義（需 TIMI 0-2，或 TIMI 3 culprit 加 peak hs-troponin I ≥10.0 ng/mL）；但 ECG 變化最可能反映第二張時血管 occluded／近 occluded、第三張時已再灌流。
觸類旁通：LBBB／paced rhythm 不再是「無法判讀 OMI」的藉口——用 Smith Modified Sgarbossa（Cai/Sgarbossa 演算法）做 ST/S 比例，並對連續 ECG 逐 lead 比較 morphology 變化，能在沒有明顯 STE 的情況下抓到 occlusion；而陰性 echo 與初期低 troponin 都不足以在典型胸痛病人面前排除進行中的 OMI。
", "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：節律器節律病人變得血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 上升 = occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-1324", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-st-depression-due-to-omi-or-due/", "tags": [ "posterior OMI", "STD maximal V1-V4", "AF with RVR", "subendocardial ischemia" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/11/AtrialFibRVRwithSTDmaxV1-4.png", "stem": "一位胸痛病人，無心房顫動病史，ECG 顯示 atrial fibrillation 併 rapid ventricular response（RVR），廣泛 ST depression、precordial 以 V3 最大（STD maximal V1-V4）。Smith 剛發表 JAHA 研究指出「STD maximal V1-V4 對 OMI（相對於 non-occlusive ischemia）具特異性」。面對這張在 AF with RVR 情境下、STD maximal V1-V4 的 ECG，最正確的下一步是？", "options": [ "立即 activate cath lab 處理 posterior OMI，因 STD maximal V1-V4 已具特異性", "先做 synchronized cardioversion 轉回 sinus rhythm 再重新判讀 ECG，因 tachycardia／AF with RVR 時 STD maximal V1-V4 可能只是 subendocardial ischemia", "給予 nitroglycerin 後直接觀察 troponin 趨勢，不需處理心律", "診斷為單純 demand ischemia，僅控制心室速率、不需重新評估 ECG 變化" ], "answer": 1, "explain": "判讀這張 ECG 顯示 atrial fibrillation with RVR，廣泛 ST depression 且 precordial maximal in lead V3。Smith 的 JAHA 研究指出在 sinus rhythm、HR <100 的胸痛病人，STD maximal V1-V4 對 posterior OMI「非常特異」。但他強調這是一個 trick case：當存在 tachycardia，尤其是 AF with RVR 時，STD maximal V1-V4 可能只是 subendocardial ischemia 而非 OMI，所以「一時想診斷 posterior OMI，但必須忍住」。正確處置是先 cardiovert，再重新評估。
病程結果實際處置即如此：給 10 mg etomidate（低劑量 propofol 亦可）後以 200 J synchronized cardioversion。病人轉回 sinus rhythm，立即記錄的 12-lead 顯示 no evidence of OMI，僅殘餘 ischemia（ST depression），之後完全消退。隔天的 formal bubble contrast echo 完全正常，與預期相符——證實原本的 STD 並非 posterior OMI。
觸類旁通：同樣邏輯適用於任何「次發性缺血 vs 原發性 OMI」的判讀：當有極端心搏過速、嚴重貧血、低血壓等供需失衡因子時，ST 偏移可能是這些因子的結果而非冠脈 occlusion；先把生理變數拉回正常再讀 ECG，是避免不當 cath 與漏診的共同準則。
", "related": [ { "title": "這個胸痛病例需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1462", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-70s-with-chest-pain-2/", "tags": [ "主動脈剝離", "subendocardial ischemia", "POCUS", "急診心臟" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/12/ecg1.png", "stem": "70 多歲女性、近期確診 COVID，因急性尖銳的胸骨中段胸痛被 EMS 送來，到院前一度低血壓至 66/34、給予 800 mL 輸液後改善。ECG 為竇性心律，呈現 8 個導程的廣泛 ST depression（V3-V6、I、aVL、II、III、aVF），並在 aVR、aVL、V1 出現 ST elevation；初始 high-sensitivity troponin 低於偵測極限。在仍有未分類低血壓的情況下做 RUSH 檢查並掃到主動脈。此案最終的診斷為何？", "options": [ "後外側 OMI（posterolateral OMI），左迴旋支急性阻塞", "COVID 相關之急性心肌炎（myocarditis）", "Type A 主動脈剝離（合併剝離瓣造成的休克性 subendocardial ischemia）", "左主幹/三條血管嚴重狹窄造成的急性冠狀動脈症候群（ACS）" ], "answer": 2, "explain": "判讀此初始 ECG 為竇性、QRS 正常，呈現8/12 導程的廣泛 ST depression並在 aVR、aVL、V1 出現 ST elevation。鑑別在「posterolateral OMI vs 廣泛 subendocardial ischemia」之間：原文用 STD 的分布來分辨——STD 在 V1-V4 最大且由 V4 到 V6 改善/消退者偏向 posterior OMI；STD 在 V5-V6 與 II 持續或加重、且 aVR 有相對 STE 者偏向 subendocardial ischemia。本案 STD 雖在 V4 客觀上最大，卻又從 V4 持續到 V6，使其判讀困難。關鍵不在硬分這兩者，而在病人合併未分類低血壓——這促成了床邊超音波的延伸掃描。
病程結果因仍有低血壓而做 RUSH：心臟超音波 LV/RV 功能正常、無心包積液、IVC 正常、各處無自由液體；當探頭移到主動脈時，在腹主動脈內看到 dissection flap，且主動脈出口看起來變寬。立即做胸腹骨盆 CT angiogram，證實Type A 主動脈剝離，由主動脈根部延伸到頸動脈、左鎖骨下動脈，遠端到總股動脈。術中 TEE 見剝離起於非冠狀竇遠端 1.0 cm、假腔脫垂入主動脈瓣造成 3-4+ 嚴重主動脈逆流、並有血染心包積液。病人在到院 1.5 小時內進開刀房修補並重新懸吊主動脈瓣，術後第 1 天拔管、第 6 天出院，完全康復。初始 troponin <6 ng/L（低於偵測極限）。Grauer 在回顧中指出：所有「吸睛」的 ECG 發現最終都被解釋為剝離造成休克所致的廣泛 subendocardial ischemia。
觸類旁通：當廣泛 STD＋多導程 STE 出現在低血壓病人身上，務必把「非冠狀動脈休克狀態」（主動脈剝離、PE、出血、敗血）列入；一個延伸到主動脈的 RUSH/POCUS，往往比反射性啟動 cath lab 更快指向真正的致命病因。", "related": [ { "title": "讀懂這張病理特徵性 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "鄉村醫院的胸痛：是心包炎還是需要溶栓？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-a-rural-hospital-is-this-pericarditis-or-does-the-patient-need-thrombolytics/" } ] }, { "id": "smith-1582", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/wide-complex-and-apparent-hyperacute-t-2/", "tags": [ "OMI", "心室起搏", "Modified Sgarbossa", "舊片比對陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/11/Magnus20ECG-12020-lighter.png", "stem": "70 多歲女性，糖尿病、高血壓、廣泛冠心病與多次 MI/PCI 病史，因 sick sinus syndrome 與間歇高度 AV block 置放雙腔節律器（自 2016 年起 100% 心室起搏）。本次以典型胸痛來診、自述「跟之前 MI 一樣」，記錄 ECG 時胸痛 4/10。上方為到院 ECG（寬 QRS、LBBB 型起搏節律）。最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "為心室起搏造成的 LBBB 型寬 QRS，因未達 Smith Modified Sgarbossa criteria，可判為無急性缺血、安排非緊急評估", "下壁變化僅為節律器造成的 secondary ST-T 改變（discordance），與三個月前 ECG 相同即可排除新 OMI", "寬 QRS 下無法評估缺血，應僅依連續 troponin 結果決定是否導管，ECG 不具判讀價值", "雖未達 Modified Sgarbossa，但下壁 hyperacute T 波、V2-V3 不當的等電位 ST、I/aVL reciprocal 倒 T，仍由專家判讀為 OMI，應緊急啟動 cath lab" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Nossen 指出此為 LBBB 型寬 QRS 的心室起搏節律（部分胸前導程可見微小 pacing spike，且 PM 統計顯示自 2016 起 100% 心室起搏）。即使寬 QRS，仍要評估缺血：本例有 III、aVF 肥厚而 bulky 的 hyperacute T 波、V2、V3 ST 段不當地呈等電位（S 波後本應略有 STE）、以及 I 與更明顯 aVL 的大型倒置 T 波（與下壁 hyperacute T 對應）。雖未達 Smith Modified Sgarbossa criteria，但由 expert subjective interpretation 仍 all but diagnostic of OMI，主因即下壁 hyperacute T 與 V2 下斜型 ST。
病程結果因要說服介入科醫師（寬 QRS 較難啟動 cath lab），調出三個月前的 ECG 比對——但那張其實是病人當時 in-stent RCA occlusion 時所錄，並非真正 baseline，因此「看起來變化不大」反而是陷阱。本次病人緊急送 cath lab，再次發現 in-stent RCA occlusion，Troponin I 高峰 18,323 ng/L。對照真正無缺血時的 baseline（ECG#3），下壁 T 波 hyperacuity 並不存在，證實本次為新變化。Queen of Hearts 將本 ECG 判為 OMI（低信心）。
觸類旁通：面對節律器 / LBBB 等寬 QRS 的胸痛病人，不要因「無法套 STEMI criteria」就放棄判讀；以 proportionality、hyperacute T、不當等電位 ST 與 reciprocal 變化做 subjective OMI 判讀，並務必用「真正無缺血 baseline」做比較，才不會被舊缺血片誤導。
", "related": [ { "title": "一位有心室起搏節律與胸痛的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-ventricular-paced-rhythm/" }, { "title": "80 多歲胸痛合併心室起搏節律的男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-928", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-rbbb-what-do-you-think/", "tags": [ "RBBB", "OMI", "LAFB", "急性心肌梗塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/11/NewRBBB.jpg", "stem": "一位年長女性運動後出現 25 分鐘胸痛。心電圖顯示 sinus rhythm 合併 RBBB，但 V1 不是典型的 rSR'，而是以 qR 型態起始（極小的 r 波 <0.5 mm）；下壁導程呈 rS、aVL 呈 qR，符合 LAFB。此外 V1 出現輕微 ST elevation，而 V2、V3 則為適切的 discordant ST depression。對照 4 年前舊心電圖，這些 RBBB、LAFB、V1 的 Q 波與 STE 皆為「新」變化。最適當的處置與判讀為何？", "options": [ "診斷為新發 bifascicular block（RBBB + LAFB）合併 V1 的 STE，視為 ACS 需緊急啟動心導管定義冠脈解剖", "RBBB 本身即會造成 V1 的 ST elevation，屬良性傳導變化，給予抗血小板藥物後門診追蹤即可", "判讀為單純 acute pericarditis，因有瀰漫性 ST 變化，給予 NSAID 並安排心臟超音波", "認定為陳舊性 anteroseptal infarction 的穩定殘留變化，無急性意義，僅需與舊片比對後留觀" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 看的是 RBBB 在 V1 的起始型態與 ST 段方向。正常 uncomplicated RBBB 的 V1 應為 rSR'，且 R' 波後的 ST 段應呈 discordant（向下）ST depression；本例 V1 卻是 以 qR 起始（r 波 <0.5 mm 等同 Q 波）並出現 ST elevation。Smith 明言「RBBB 在 V1-V3 以 Q 波起始是 MI 的徵象」，且「若 RBBB 看到 STE，就要懷疑 acute MI」。V2、V3 仍維持適切的 discordant STD，更襯托 V1 的 STE 不正常。合併下壁 rS、aVL qR 的 LAFB，與舊片對照後確認 RBBB、LAFB、V1 的 Q 波與 STE 全為新變化，構成 new bifascicular block + STE，在新發胸痛長者身上足以啟動心導管。
病程結果Smith 回覆「同意啟動 cath lab，但我只有 50% 把握」。心導管結果為 Septal Perforator（中隔穿支）大段 occlusion。原文指出 acute MI 僅在 V1 單一導程出現 STE 的 RBBB 案例極為罕見（故 Smith 信心僅 50%），文中並引用一篇 BMJ Case Reports 2015 的孤立性新發 RBBB 案例佐證。Grauer 補充：新發 bifascicular block + 新發胸痛已足以啟動心導管，舊片只是錦上添花地證明變化為「新」，不應是啟動的必要條件。
觸類旁通：判讀任何 bundle branch block 心電圖時，先建立「該傳導阻滯應有的 ST-T 型態（appropriate discordance）」當基準，再去找偏離基準之處；偏離 discordance 規則（如本例 V1 出現 concordant 或不該有的 STE）往往才是急性缺血的線索，這個邏輯與 LBBB 的 Sgarbossa/Smith-modified criteria 一脈相承。
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病程結果病人最終證實為 100% RCA 閉塞,peak troponin I >10,000 ng/L。但在 STEMI paradigm 下發生多重可預防的延誤:ECG 被連續判為 normal/nonspecific;第一個 troponin 由 357 下降到 179(因先前輕度升高的 troponin 在閉塞當下正在下降、且重採距症狀僅 1 小時,troponin 像後照鏡會早期假性安心);病人因此被當 NSTEMI 保守處置。直到第 4 張 ECG(2 小時後)才首次達 STEMI 標準,才啟動 cath lab。Smith 強調:病人已可診斷急性 MI 又有反覆胸痛,光這兩點就足以 activate cath lab。術後 ECG 出現 inferior Q 波、T 波開始反轉,數天後呈 inferior reperfusion T 波倒置。Smith 並指出:心臟科醫師整體不應被當作判讀 OMI 的 reference standard。
觸類旁通:面對「被判 normal/nonspecific 但有持續胸痛」的病人,務必逐導程看 aVL 的 reciprocal、inferior hyperacute T 波(T>QRS)與 V2 的 posterior ST 下壓,並把 troponin 視為會落後的後照鏡;當有可診斷的 MI 加上難治胸痛,即依 OMI paradigm 儘早再灌流,而非困在 STEMI 數值門檻與下降的 troponin 裡空等。
", "related": [ { "title": "漏掉後壁 Occlusion MI 的 7 個步驟,以及如何避免", "url": "https://drsmithsecgblog.com/7-steps-to-missing-posterior-occlusion/" }, { "title": "教學:QRS 變寬時 J 點會躲起來,把它描下來再對過去", "url": "https://drsmithsecgblog.com/teach-your-learners-when-qrs-is-wide-j/" } ] }, { "id": "smith-1275", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lbbb-using-smith-modified-sgarbossa/", "tags": [ "LBBB", "Modified Sgarbossa", "OMI", "LAD occlusion" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/06/LBBB-OMI-1.png", "stem": "一位 85 歲高血壓病史男性出現胸痛後倒地、接受旁觀者 CPR，paramedics 抵達時已 ROSC、GCS 7。到院後 GCS 13、仍持續胸痛，HR 58、BP 167/70、sat 96%。首張 ED ECG 為 sinus rhythm、LBBB，V4 有 disproportionately discordant STE（ST/S = 2/6 = 0.33），aVL 在 QRS <4 mm 的情況下有約 30% 的 discordant STD。心臟科判讀為「old LBBB, negative Sgarbossa」。依 Dr. Smith / McLaren 的判讀，最正確的處置為何？", "options": [ "由於僅為 old LBBB 且 traditional Sgarbossa 陰性，留在 ED 連續 ECG 與 troponin 觀察即可", "此為 rate / 代謝因素造成的 discordant 變化，先矯正生理狀態再評估，暫不啟動心導管", "Modified Sgarbossa Criteria 陽性，確診 Occlusion MI，應緊急啟動心導管 / PCI", "應診斷為 NSTEMI，以抗血小板、抗凝與藥物治療為主，不需緊急 PCI" ], "answer": 2, "explain": "判讀儘管機器與心臟科標為「old LBBB、negative Sgarbossa」，McLaren／Smith 指出本案符合 Modified Sgarbossa Criteria：V4 的 disproportionately discordant STE（ST/S = 2/6 = 0.33）達標，V5 有疑似 concordant STE、III 在 isoelectric QRS 下有 <1 mm STE（LBBB 中 isoelectric QRS 時 ST 也應 isoelectric，故高度可疑 OMI），且 aVL 在 QRS <4 mm 下有近 30% discordant STD（對 OMI 非常特異）。傳統 Sgarbossa 的 negative LR 僅 0.51，不足以在高 pretest probability 病人排除 OMI；本例為高齡、胸痛、OHCA 併 LBBB，Modified Sgarbossa 已確診 Occlusion MI。
病程結果心臟科因「negative Sgarbossa」僅留 ED 觀察。1 小時後 ECG 的 discordant STE 由 V4 進展到 V3（ST/S = 3/11 = 0.27），出現高 pretest probability＋refractory ischemia＋Modified Sgarbossa＋動態變化，但因不符傳統 Sgarbossa 仍未啟動。30 分鐘後首個 Troponin I 為 650 ng/L（正常 <26），bedside echo 見 anteroseptal akinesia——此初值上升過快，單以心搏停止後 type II MI 無法解釋，本身即強烈提示 acute coronary occlusion。第三張 ECG 加上 III/aVF concordant STE 併 aVL reciprocal STD。心導管在到院 3 小時後才啟動，發現 100% mid LAD occlusion 與 90-95% RCA。因僅下壁達傳統 Sgarbossa，誤判 RCA 為 culprit 先 stent RCA，病人胸痛持續，再 stent LAD，但此時已進入 cardiogenic shock 而死亡。出院摘要承認下壁變化其實源自 LAD 阻斷了對既有病變 RCA 的側支循環。
觸類旁通：在 LBBB 或節律器心律時，「proportionality（ST/S 比例）」比絕對 ST 高度更可靠；同樣的不成比例 discordance 概念也是判讀 paced rhythm OMI 的核心。
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病程結果床邊 echo 見大而擴張、收縮明顯下降的右心室、室間隔向左膨出的『D sign』，並有看似 spare RV apex 的 McConnell's sign（Smith 強調此徵在 PE 與 RV MI 同樣可見、非 PE 專屬）；無 B-lines（RV 衰竭型休克不致肺水腫）。右側導程 V4R–V6R STE 升高證實 RV MI。處置以 IV fluids 大量灌注（避免 nitrate）。準備導管時血壓掉到 54/25、意識改變，進展為 cardiogenic shock，需 intubation、ketamine、atracurium、push-dose epinephrine 與 transcutaneous pacing。Angiogram 顯示 proximal RCA（RV marginal branch 之近端）100% 血栓阻塞、置放 stent，左冠脈乾淨。病人約需 12 小時血管加壓素與 IABP，Day 4 出院，正式 echo 顯示 RV 功能恢復、LVEF 約 50%。
觸類旁通：下壁 STEMI 一旦合併低血壓、緩脈或 AV block，反射動作就是查 V1 STE 並做右側導程找 RV MI，並把處置從『一律降前負荷（nitrate）』翻轉為『補液增前負荷』；同時記得 McConnell/D-sign 在急性右心壓力負荷（PE 或 RV MI）皆可出現，需結合 ECG 與臨床才不會誤判。
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病程結果病人血壓兩度掉到 mid-80s，啟動 cath lab。Angiogram：dRCA 一處 hazy 70-80% 狹窄、ruptured plaque、術前已是 TIMI III flow（即 自發性再灌流）。然而 首支 troponin 即低於偵測極限、所有後續 troponin 皆陰性，echo 無壁動異常、EF 正常，因此病人 ruled out for MI。如何證明確有 ACS？(1) angiogram 見 hazy lesion 與 ruptured plaque；(2) reference standard 是 ECG evolution：缺血一旦解除，原本的 ST 上升／大 T 波就會縮小——本案無痛時 T 波變得不那麼「胖」，對應 TIMI-3 flow。Smith 結論：「So this is really another case of Unstable Angina.」
觸類旁通：『ECG 看起來像 STEMI 但 troponin 全陰』不等於假警報——它常代表非常早期就被攔截、或自發性再灌流的 ACS。把『大 T 波是否隨疼痛有無而動態變化』當成床邊判斷缺血是否為真的工具，遠比單張靜態 ECG 更可靠。
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病程結果Marquette 12 SL 演算法與 Queen of Hearts 皆判為 STEMI/STEMI 等價。一小時後呼吸狀況改善的 repeat ECG，ST elevation 減少、下壁 T 波倒置（reperfusion），此時演算法不再判 STEMI，但 Queen 仍判 OMI/STEMI equivalent。hs-troponin T 上升（138→120→267→355 ng/L），CXR 證實肺水腫，CT 見雙側肋膜積液與 aortitis，echo 顯示 EF 46% 與 嚴重 aortic stenosis（Smith 推測 AS decompensation 可能啟動整個級聯）。心臟科僅以 NSTEMI vs demand ischemia 給 heparin 並未緊急冠脈攝影，最終心臟科把 ED 的 ECG 判讀為 subendocardial ischemia——Smith 明確反駁。六週後的排程攝影顯示 中段 RCA 完全阻塞，最終接受 AVR + 繞道（PDA）手術成功。
觸類旁通：本案凸顯 OMI 哲學優於 STEMI 準則——即使心臟科以 type 2 / subendocardial 標籤淡化，局部 STE 加 reciprocal STD 的形態仍指向真正的冠脈阻塞；同理可警惕把任何下壁 STE 在合併呼吸窘迫時誤歸為 demand ischemia。
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病程結果找到舊 ECG 證實為 atrial fib，且呈現典型「Dig effect」的勺狀 (scooped) ST depression、QTc 309。Creatinine 升高至 2.6 mg/dL、potassium 6.1 mEq/L，digoxin level 高達 10 ng/ml（治療範圍 0.5-2.0）。給予 Digibind 後仍為交界節律但速率變慢、ST elevation 減少、QTc 回到 320 ms。Echo 無壁動異常；troponin 為低度陽性，符合休克造成的 demand ischemia。
觸類旁通：當「明顯的 ST 變化」與「節律的反常」並存時，別只盯著缺血——把節律（規則度、速率與基礎心律的落差）與 QT 一起讀，常能抓到中毒或電解質這類真正的元兇。
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病程結果Dr. Nossen 讓病人在診間做深蹲(squats),希望提高竇房結速率以奪回節律;HR 略升後重做 ECG 轉回 sinus bradycardia,此時來自 Ta 波的 ST 抬升與放大 T 波消失,只剩正常變異的 ST 與正常 T 波。Troponin 陰性,腹痛以不明病因處置後得以出院。Grauer 補充:bedside echo 同時排除了急性 wall motion abnormality 與 HCM(本案 V1 有 predominant R wave)。
觸類旁通:看到 inferior 導程「ST 抬升 + 看似 hyperacute 的 T 波」時,先看 P 波方向與節律——若是負向 P 波的低位心房/交界區節律,務必把 Emery Phenomenon(心房再極化波)納入鑑別;善用安全的生理性提速操作把節律轉回竇性,是床邊區分真缺血與此類假陽性的高招。
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病程結果第一個 troponin I 為偵測不到；ECG-1 後約 3 小時第二個 troponin I 為 0.097 ng/mL，此時病人變為無痛。後續無痛狀態下的 ECG 顯示 ST elevation 降到 < 0.5 mm、V2/V3 T 波變矮，符合再灌流。更早一張（ECG-1 前 50 分鐘、NTG 前）V2 的 T 波達 8 mm（ECG-1 時為 5 mm），顯示 T 波在用藥、疼痛減輕的過程中「消風」、到院前可能曾是 hyperacute。第三個 troponin I（presentation 後 4.5 小時）升至 4.2 ng/mL。Angiogram 顯示 80% mid-LAD thrombotic stenosis、proximal LAD disease，另有 90% diagonal lesion，最終接受 冠狀動脈繞道手術（CABG）。
觸類旁通：面對胸痛但 STE 僅 1 mm、電腦判讀正常的 ECG，別止步於「正常」；善用 3-/4-variable formula（subtle LAD vs early repol）、比較 serial ECG 的 T 波振幅與 troponin 趨勢，能在達到 STEMI 標準之前就揪出 LAD occlusion。
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病程結果paramedic 給的 adenosine 並非禁忌、對 VT 也無害（已是 ACLS protocol 一部分）。它並未真正轉復任何心律，但伴隨 atrial flutter rate 略增、隨後變成 2:1 傳導，使心室率降到 118-120。接著 3 分鐘內錄到的兩張 12-lead 顯示 flutter rate 236-240、心室率約 118-120，並有明顯 ST depression——部分來自 flutter 波，但也有 subendocardial「demand」ischemia，ACS 亦不能排除。Smith 總結「有時候運氣好比正確還重要」。
觸類旁通：面對寬 QRS 心搏過速，除了 Brugada/Vereckei 等形態學準則，「給藥前後心房節律是否連續且頻率不變」是一條獨立而強力的線索；同理可推及 SVT with aberrancy、1:1 flutter、antidromic AVRT 之間的鑑別。
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病程結果15 分鐘後監視器型態改變、病人變得嗜睡，節律轉為高血鉀造成的 ventricular tachycardia（sine wave 外觀、QRS 極度增寬）。病人當時仍清醒，故以 etomidate 鎮靜並電擊整流，同時給予鈣劑、insulin、dextrose 與 albuterol。治療後 ECG 出現戲劇性改善：QRS 變窄、節律重新組織。回報血鉀為 9.3 mEq/L。病人隨即被送去透析，預後良好。
觸類旁通：面對 ESRD/透析延遲、極度高血壓且 QRS 增寬合併尖峰 T 波的病人，先想高血鉀而非急性冠心；ST-T 在血鉀完全矯正並重做 ECG 前都無法可靠評估缺血，這是判讀順序上的重要陷阱。
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病程結果啟動導管室，給予 aspirin、ticagrelor、heparin。因導管室正進行另一複雜急案而被無限期占用；考慮給 tPA 但因 (1) 氣管內管仍有少量血液、(2) 超過 60 分鐘 CPR 後給 tPA 風險不明、(3) 病人終究能轉送導管，最終未給 tPA，改轉送鄰近有導管團隊的醫院。期間續用 esmolol 治療 ventricular storm、低劑量 epinephrine 維持 MAP >60，並置入血管內降溫導管啟動低溫治療。外院導管證實 proximal left circumflex artery 的 culprit lesion，置放 DES。住院近一個月，過程中曾於低溫後 48 小時內發生一次 VT，post-arrest echo EF 約 30%、置入 AICD；目前評估聲帶／吞嚥功能異常，但神經學整體良好。
觸類旁通：ROSC 後第一張 ECG 是找出『可治療驟停病因（STEMI/OMI）』的關鍵；下－後－側壁型態提示 LCx，而 LCx 因常為『electrocardiographically silent』在標準 12 導程上易被低估，必要時加做後壁導程（V7–V9）。同時記得頑固性 VF 不等於無救——分流（double sequential）去顫、esmolol、鎂鉀矯正與不中斷 CPR 的組合可逆轉看似絕望的局面。
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病程結果住院醫師回報病人正前往 cath，但遭心臟科不少刁難。初始 troponin I = 52.0 ng/mL，導管顯示 100% proximal RCA occlusion，echo 顯示嚴重 RV dysfunction。實際上是 troponin 先回來才說服了介入醫師（加上是平日白天）。心臟科曾以「已痛 2 天又有 Q 波，怎能算 acute」與「堅持看不到任何 ST elevation」為由質疑。Smith 反駁：只要持續 STE 和/或持續疼痛、且 < 48 小時（persistent ischemia），就應進 cath lab；Q 波或 troponin 升高絕不是不做再灌流的理由，何況沒人知道 MI 真正何時開始（waxing and waning 痛）。病人當下亦有 active pain。Grauer 進一步指出 11/12 導程 ST-T 異常、可能 bifascicular block（IRBBB＋LAHB）、V1 直立 T 波與 V2 的 STE 可能反映急性 RV 受累。
觸類旁通：OMI 的判讀重點是型態（hyperacute T、reciprocal change、mirror-image），而非只盯著 STE 是否達 1 mm。當有持續症狀與持續 STE、< 48 小時，Q 波或升高的 troponin 都不該成為延遲再灌流的藉口——舉證責任應落在「為何不該緊急導管」這一方。
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病程結果不幸地團隊判為 STEMI 並 activate cath lab，介入醫師也同意；但因病人體型超過 cath 台負重，改建議 thrombolytics，立即給了 tenecteplase。隨後 labs 回報 K 8.3 mEq/L、Cr 9.41、hs-troponin I 僅 6 ng/L（正常），證實非 OMI。雖給 albuterol、2g calcium gluconate、insulin/D50、bicarbonate，但 Meyers 點出 2g calcium gluconate 不夠——須持續滴定鈣到 QRS 變窄、Brugada 消失。後續 K 仍 8.4、ECG 無改善，置放透析導管前病人意識惡化插管、發生 peri-intubation cardiac arrest，無法復甦。
觸類旁通：任何 ESRD／腎衰、酸中毒、保鉀藥物或嚴重外傷的病人出現「不像任何已知 BBB 的寬 QRS」「不尋常 brady／AV block」「右胸 Brugada 型態」「小或消失的 P 波」時，都要先想 hyperkalemia 並驗血鉀；先給鈣穩定心肌幾乎不會錯，遠比把它當 STEMI 送再灌流安全。
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病程結果Troponin I 高達 27.0 ng/mL（上限 900 倍），病人後來才承認 30 分鐘前開始、且自昨日起間歇性的胸痛（平躺加劇、坐起緩解），給予 aspirin 324 mg 後啟動 cath lab。Angiogram：LCx mid 段 occluded（急性梗塞病灶），另有 LAD 80%、RCA 80%，對 mid LCx 行 PCI。Echo 顯示 EF 35-40%，inferobasal（即 posterior）akinetic、lateral 大範圍 hypokinetic。病人最終進入 cardiogenic shock 而死於此次 MI。Smith 藉此闡述 troponin 的 pre-test probability 詮釋：troponin 高達數十至數百倍上限者，無論臨床情境幾乎都是 type 1 MI。
觸類旁通：本案是「troponin 該不該當 vital sign」與「OMI vs STEMI 典範轉移」的結合——把 troponin 結果放回 pre-test probability 去詮釋（高 troponin 強烈指向 type 1），同時用 reciprocal change 與序列演變補足毫米標準抓不到的 OMI，這套思路可推廣到所有 subtle 高側壁、後壁與下壁缺血的判讀。
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病程結果病史與床邊操作可協助釐清：增加迷走張力（如 carotid massage）會惡化 Mobitz I，卻可能改善 Mobitz II。後續一張 ECG 出現兩個可比較的連續 PR interval，量測證實有 PR 延長，支持 Mobitz I。但心臟科再做 carotid massage 時，sinus rate 略降反而使傳導瞬間改善為 1:1，支持 Mobitz II。病人接受 EP study，發現 HV interval 延長，強烈支持置放節律器；最終植入雙腔節律器且恢復良好。本案罕見地證明 Mobitz I 與 II 可在同一病人同時並存。
觸類旁通：Mobitz I 多位於 AV node（較高位、QRS 多窄、對 atropine/迷走反應佳、預後較好），Mobitz II 多位於 His-Purkinje（較低位、常伴 BBB/hemiblock、atropine 多無效、易突然連續 drop 而需節律器）；ventriculophasic sinus arrhythmia 的存在也可幫助確認那個「多出來的偏移」確實是 P 波。
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病程結果給 6 mg adenosine 轉竇性約 20 秒後即復發 PSVT，重複給藥結果相同。團隊改以 esmolol 多次 bolus 加 drip 加量至 150 mcg/kg/min 仍無反應；再給 adenosine 轉竇性後又因一個 PAB 復發。最終經諮詢心臟科建議給 amiodarone 150 mg over 10 分鐘後接續輸注——amiodarone 如同 beta blocker 能預防誘發心律的起始異位搏動（PAB）；心律逐漸減慢至 130、120 後自發轉為竇性。轉律後 ECG 顯示 BBB 仍在，證實此 BBB 非速率相關。病人後來有一陣自發轉復的心房顫動，最終以 metoprolol 控制 SVT。
觸類旁通：寬複合波心搏過速的鑑別不能只看 QRS 寬度，找逆行 P 波與典型束支型態有助於辨識 SVT with aberrancy；而對反覆復發的 PSVT，治療思維應從「終止這一次」轉向「阻斷折返迴路較久或預防起始 PAB」。
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病程結果床邊 POCUS（parasternal long axis）見心尖部隨每次收縮向外 out-pouching，即 LV aneurysm。回顧病歷有大範圍 MI、後續心衰、一張先前完全相同的 ECG與既往 formal contrast echo（estimated EF 35%、distal septum/anterior/apex 大範圍 dyskinetic，distal inferior akinetic）。「Dyskinesis」即 echo 用語的 aneurysm。最終病人以 troponin rule out MI，證實此 STE 為慢性 LVA 而非急性事件。Smith 並指出：echo 上 acute OMI 多為 akinesis/hypokinesis 但無 wall thinning、無 dyskinesis；LVA 則可能有 dyskinesis 並（影像夠好時）見室壁變薄。
觸類旁通：「持續 STE 不一定是急性」——把 LVA、early repol、pericarditis、Brugada 等各種非 OMI 的 STE 型態與真正 OMI 區分，靠的正是型態、T 波大小（T/QRS 比例）、舊 ECG 對照與床邊 echo 的整合，而非單看絕對 ST 高度。
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病程結果因明顯 ST elevation，於小型偏鄉醫院給予 tPA，ST elevation 迅速緩解。病人有心搏過緩、房室阻滯與低血壓，經插管、體外節律調節（externally paced）並使用升壓劑。Angiogram 顯示 RCA 近端次全阻塞（subtotal proximal RCA occlusion）。Wedge pressure 為 18（對心因性休克病人而言偏低）。心臟超音波顯示嚴重 RVH 合併極差的右心室功能、左心室功能尚可但左心室充填壓不良。後續發現病人有肺纖維化與肺高壓病史。
觸類旁通：下壁 STEMI 病人若出現低血壓，務必加做右側導程（V4R）找尋 right ventricular STEMI；此類病人對 nitroglycerin 等減少前負荷的藥物特別敏感，處置上需謹慎補液維持右心充填。
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病程結果當下無 IV 路徑，改打骨內注射（IO），但鈣還沒全部給完病人就心跳停止。接下來 10 分鐘以高劑量 Calcium、Epinephrine、Bicarbonate 急救，並給 insulin 與 furosemide（後者起效較慢）。歷經 asystole、VF（去顫）、VT 後恢復自發循環（ROSC）。後續第二張 ECG 一度極寬（被判讀為 AIVR 或 artifact，K 已回到正常），第三張 9 分鐘後恢復窄 QRS 的 sinus rhythm，病人完全康復。
觸類旁通：意識改變或休克病人若 ECG 出現寬大畸形波形，別一律當成 DKA 或原發心律不整；高血鉀（腎衰、藥物、組織壞死）可偽裝成 AIVR、寬 QRS、甚至類 sine wave，第一時間想到並給鈣常能逆轉瀕死狀態。
", "related": [ { "title": "中年男性的無目擊心跳停止（高血鉀）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" }, { "title": "運動後昏厥與寬複合波心搏過速（WCT）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/" } ] }, { "id": "smith-1601", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-patient-with-stuttering-2/", "tags": [ "肥厚型心肌病", "Apical HCM", "Giant T 波", "OMI 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/12/presentationEKG208020yo20HOCM-1.png", "stem": "一位高齡女性以反覆（stuttering）胸痛、喘與頭暈來診。她的 12-lead ECG（如圖）在側壁導程（I、aVL、V4-V6）出現深而對稱的「giant」T 波倒置、aVL 的 R 波明顯超過 12 mm 達 LVH voltage、並有寬切跡 P 波與 V1 深寬的負向 P 波成分，QRS 看起來偏寬但實測未達 0.10 秒。首次 troponin 52 ng/L（URL 16），ED 連續追蹤維持穩定。最符合此 ECG 的診斷是什麼？", "options": [ "apical（Yamaguchi 型）hypertrophic cardiomyopathy（HOCM）", "Wellens 症候群，代表 LAD 近端再灌流，需盡快冠狀動脈攝影", "急性 LAD OMI（前壁缺血），需立即啟動心導管再灌流", "顱內病變（如 subarachnoid hemorrhage）引起的腦源性 giant T 波" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 一看到此 ECG 就「instantly knew」是 hypertrophic cardiomyopathy，並經 EKG Nerdz 群組的 Jesse McLaren 指出為 apical HOCM。Grauer 列出五個立即指向 apical HCM 的線索：側壁導程（I、aVL、V4-V6）localized 的 giant T 波倒置、ST-T 形態「像 LVH 而非缺血」、aVL R 波 > 12 mm 的 LVH voltage、合併 LAA（II 寬切跡 P 波、V1 深寬負向 P）、以及一種不像 LBBB 的特殊 QRS 增寬外觀（實測未 > 0.10 秒，是因厚壁 LV 去極化向量耗時較久）。其中最關鍵的「tip-off」是 V4、V5 振幅 > 5–10 mm 的「giant」T 波倒置；giant T 波只保留給少數臨床實體。
病程結果病歷顯示她確有 HOCM 病史；troponin 52 ng/L 僅略高，4 年前最近一次為正常，Smith 判斷是這 4 年間發展出的「chronic myocardial injury」，ED 連續 troponin 維持恆定。Queen of Hearts 在 Telegram 版給「Not OMI」（true negative，注意到的是寬大 R 波），在完整 PM Cardio app 則給「OMI with low confidence」（把 T 波倒置誤判為 reperfused OMI，屬 false positive，因這是難判 ECG 而在 fence 上）。床邊 echo 證實嚴重 hypertrophy；找出的舊 ECG、1 小時後及隔日攝影前 ECG 都「差異不大」。因症狀與 troponin 略升，安排隔日冠狀動脈攝影，結果正常，佐證並非 OMI。
觸類旁通：看到 giant T 波倒置時，除 apical HCM 外應一併考慮 Grauer 列出的其他 giant T 波鑑別（如腦源性、缺血再灌流／Wellens 等）；當缺乏病史時這些可能難以區分，一旦取得病史即可順勢鎖定。apical HCM 與「classic」asymmetric septal HCM 在 ECG 表現與 echo 上不同，且 apical 型 AFib 發生率較高，對急診後續處置具意義。", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅幫到病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-703", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-with-chest-pain-in/", "tags": [ "OMI", "hyperacute T-wave", "LAD occlusion", "心電圖判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/03/time-zero.jpg", "stem": "一位 40 多歲男性，半夜因典型胸痛（伴噁心、冒汗、喘）醒來，有高血壓及 CAD 家族史。EMS 給予 aspirin 與 NTG 後疼痛由 8/10 降至 3/10。初始 ED ECG 看似沒有達 STEMI criteria，但仔細看：側壁胸前導程及 I、aVL 的 T-wave 相對於很小的 QRS 顯得過大，lead III 有對稱性倒置的大 T-wave，V2 的 T-wave 對其小 QRS 也過大。心臟科以電話判讀認為是「overcall、正常」。對這張 12-lead 最正確的判讀為何？", "options": [ "早期再極化（early repolarization）正常變異，可安全觀察", "subtle 的急性 LAD occlusion 伴 hyperacute T-waves", "非特異性 T-wave 變化，符合心臟科「正常」的判讀", "心包膜炎（pericarditis）引起的瀰漫性 ST/T 變化" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 同意送件醫師的擔憂：T-wave 的絕對高度不大，但相對於很小的 QRS 卻是巨大的，這就是 hyperacute T-waves。重點在 I 與 aVL 的 T-wave 過大、lead III 出現相互（reciprocal）的對稱倒置大 T-wave，且 V2 的 T-wave 對其小 QRS 明顯過大。Smith 反覆強調：「不是 T-wave 的大小或 ST 段的高度做診斷，而是它相對於 QRS 的比例。」這代表 subtle 的急性 LAD occlusion，即使未達傳統 STEMI criteria。
病程結果第 30 分鐘與後續重複 ECG 僅 T-wave 略縮小、無明顯演變；bedside echo 疑似 septal WMA。初始 troponin 回報 0.080（99% 上限 0.045）為輕度升高，理應一錘定音，但未改變處置（提醒：約 50% 全發性 STEMI 初始 troponin 仍可為陰性）。ED 醫師堅持己見，半夜叫回 echo 技術員，並以 heparin/NTG drip 送 ICU。約 20–30 分鐘後 cath lab 啟動，導管發現 100% mid-LAD occlusion 合併血栓，以及 PDA 內也有血栓（dual culprits），於 mid-LAD 置入支架恢復 TIMI-3 flow，distal LPDA 也放一支，到院約 3–4 小時內完成。Post-cath ECG 顯示 T-wave 恢復正常、與小 QRS 成比例。
觸類旁通：此案是 OMI（occlusion MI）優於傳統 STEMI/NSTEMI 二分法的經典範例——未達 STEMI criteria 不等於沒有冠狀動脈急性阻塞。將「T-wave 與 QRS 比例」內化，再以 serial ECG、echo、troponin 串聯佐證，是辨識 subtle LAD occlusion 的關鍵思維。", "related": [ { "title": "心室顫動、急救後與 hyperacute T-waves：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 抬高 = occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-999", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/potassium-and-magnesium-how-low-is-too-2/", "tags": [ "低血鉀", "低血鎂", "長QT", "心室顫動" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/05/468-505-K-2.4-Mg-0.7-v-fib-arrest.png", "stem": "一位 30 多歲、有高血壓病史服用 losartan 的女性，因嘔吐、腹瀉、咳嗽 2-3 天就診。抽血 K = 2.4 mEq/L、Mg = 0.7 mg/dL（皆嚴重偏低）。這張 ECG 為竇性節律約 81 bpm，電腦判讀 QTc 505 ms（Bazett 546、Fridericia 519、Framingham 510 ms），多個導程 T 波偏高聳，僅見極少且正常的 U 波；前次（兩年前 K 3.7）ECG 之 QT 正常。針對此電解質異常患者，下列敘述何者最正確？", "options": [ "T 波高聳且 QTc 顯著延長，必須優先考慮高血鉀（hyperkalemia）並立即給予降鉀治療", "QTc 雖延長但只要補足電解質後即可安全返家，無須留觀", "嚴重低血鉀合併心電圖異常（長 QT）極度危險，補鉀後仍可能發生致命心律不整，本例隨後即發生心室顫動", "此 ECG 變化是 losartan 的藥物效應，停藥即可，與電解質無關" ], "answer": 2, "explain": "
判讀本例的學習核心是「形態陷阱」：Dr. Smith 與 Grauer 都指出，若不先得知電解質數值，光看這張 ECG 絕想不到 K 與 Mg 已嚴重偏低——因為低血鉀/低血鎂典型應呈 ST-T 平坦、U 波、長 QT(QU)，但此 ECG 反而出現多導程高聳 T 波，外觀更像高血鉀。真正關鍵且救命的發現是QTc 顯著延長（約 505-510 ms）且明顯比前次 ECG 長。Smith 強調：低血鉀合併 ECG 異常（長 QT 或明顯 U 波）是危險的。
病程結果病人接受治療（含補鉀）後自覺好轉、想回家，被明確告知這非常危險、可能致死。不久後她失去意識、被發現處於心室顫動，經去顫救回。所有 serial troponin 皆為陰性，排除急性心肌梗塞，確立此事件源自電解質異常本身。Grauer 補充：說服病人別在部分補充電解質後就離院，是本例的救命關鍵。
觸類旁通：遇到 T 波高聳時別反射性只想到高血鉀；先核對血鉀數值，並把 QTc（尤其與前次比較）納入風險評估。嚴重低 K/低 Mg 可偽裝成高血鉀樣 T 波，而真正能預警猝死的，往往是那條被忽略的延長 QTc。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個致命異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "一位 20 多歲女性的暈厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-20-year-old/" } ] }, { "id": "smith-1257", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/getting-it-right-despite-wrong-paradigm/", "tags": [ "OMI", "LAD", "subtle anterior OMI", "STEMI假二分法" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/04/pastedimage0.png", "stem": "一位 50 多歲男性因胸痛由外院轉入，疼痛輻射至雙肩。轉入時的初始 12-lead ECG 顯示竇性心搏過緩、V2-V5 R 波遞增不良併 hyperacute T-waves，aVL 與 I 有輕微 STE 但未達 STEMI criteria，lead III 出現 down-up T-wave。4-variable formula 算出 19.6（cutpoint 18.2，>19.0 對 LAD OMI 高度特異）。外院只能在「STEMI / No STEMI」二分法中勾選，且勾了「No STEMI」。依 Dr. Smith 的判讀，此張 ECG 最正確的診斷與處置方向為何？", "options": [ "屬於 benign early repolarization 造成的非特異 ST 變化，ECG 不符 STEMI criteria，給予症狀治療並門診追蹤即可", "為 subendocardial ischemia / demand 造成的 ST 變化，僅需抗血小板與藥物治療，不需緊急再灌流", "為 acute pericarditis 造成的瀰漫性 ST 變化，建議 NSAID 治療並觀察，無需緊急心導管", "雖未達 STEMI criteria，但可辨識為 anterior OMI（LAD），病人需要緊急 reperfusion（理想為 PCI）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 由 V2-V5 的 hyperacute T-waves、R 波遞增不良、aVL 與 I 的輕微 STE，加上 lead III 的 down-up T-wave（high lateral OMI 的高度特異 reciprocal finding）判定這是 anterior OMI。4-variable formula 算出 19.6（cutpoint 18.2、>19.0 對 LAD OMI 非常特異），雖未達 STEMI criteria 仍可辨識為需緊急再灌流的 OMI。連續 ECG 出現動態變化（precordial T 波先改善、high lateral STE 增加）更證實前一張確為 OMI。
病程結果外院初始 contemporary 第四代 troponin I 偵測不到（OMI 早期很常見）。因疼痛形態曾懷疑主動脈剝離，CT angiography 為陰性。治療醫師擔心急性冠脈阻塞，雖未達 STEMI criteria 仍給予 thrombolytics，之後出現 AIVR（再灌流的典型表現）。轉入後病人仍有胸痛、POCUS 顯示明顯 anterior hypokinesis，Smith 因持續缺血症狀與 STE 聯絡心臟科行 rescue PCI，距溶栓約 3 小時，angiogram 顯示 99% LAD 狹窄併 TIMI II flow，放置 single DES 後達 TIMI III。Troponin I 在 24 小時達 14.26 ng/mL，echo 初為 EF 20-25% 併 anterior wall akinesis，出院前回升至 40-49%（stunned myocardium），PCI 後兩天順利出院。
觸類旁通：down-up T-wave、4-variable formula、hyperacute T-wave 都是「subtle OMI」在尚未達 STE 門檻時的早期語言；學會這些可在 troponin 還陰性、ECG 還沒 STEMI 化之前，就把病人送進心導管。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T-waves：血管攝影看到什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性被上腹痛從睡夢中喚醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ] }, { "id": "smith-1702", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/back-to-basics-whats-going-on-here/", "tags": [ "節律器失能", "導線斷裂", "心房顫動", "病竇症候群" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/08/Screenshot202024-08-1820144856.png", "stem": "一位 70 多歲、裝有節律器（pacemaker）的男性，因活動時喘與近暈厥就診。triage ECG 可見全程規律的 pacing spike（約 70/分），但每個 spike 後都沒有 P 波也沒有 QRS 跟隨，窄 QRS 以其自身緩慢頻率持續、看不到 P 波。對於 spike 下方那個緩慢的『底層心律』，Smith 認為最可能是什麼？", "options": [ "心房纖維顫動併極慢心室反應（atrial fibrillation with very slow ventricular response）", "心室逸搏節律（ventricular escape rhythm）", "交界性逸搏節律（junctional escape rhythm）", "完全性房室阻斷併心房節律（complete AV block with atrial activity）" ], "answer": 0, "explain": "判讀整張 ECG 是節律器失能（pacemaker malfunction）：規律 spike 約 70/分，但 spike 與鄰近 QRS 完全脫鉤——既failure to capture（spike 後無心搏），又failure to sense（不感知自身心搏而照打）。重點在底層自身心律：QRS narrow（不寬），所以不是心室逸搏；節律並非完全規律且看不到 P 波，Smith 由此判定為心房纖維顫動併極慢心室反應（他特別指出 junctional 應該相當規律，而這個不夠規律）。病因是節律器導線斷裂（fractured lead）。
病程結果病人被發現是導線斷裂，更換導線後順利、症狀緩解、恢復良好。Grauer 補充：辨識節律器功能的關鍵是先找出所有 pacer spike（必要時調整 filter 設定到 0.05–150 Hz 才看得見），而推測病人當初『為何裝節律器』——以此年齡＋底層為慢 AFib 或慢交界律——最可能原因是病竇症候群（Sick Sinus Syndrome, SSS），且此病人仍需永久節律器。
觸類旁通：遇到已知裝節律器的病人，評估的第一要務是判斷裝置是否正常運作。先標出所有 pacing spike，再分別檢視 capture（spike 後是否帶出心搏）與 sense（是否抑制於自身心搏）兩個功能；底層自身心律的寬窄與規律度則回答『病人原本為何需要節律器』，對後續處置（如導線更換、永久節律）至關重要。
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病程結果此病人為洗腎病患，因 dialysis shunt 阻塞來診，當天 K 為 5.6 mEq/L，心電圖的高血鉀型態被 ED 醫師注意到。前一天她也因相同問題就診，當時 K 4.6、T 波正常。Smith 的 Learning Points 強調：即使僅 5.6 的輕度高血鉀、即使在洗腎病人（常被認為對高 K 較不敏感）身上，只要造成心電圖變化就是危險的，因為任何由 K 引起的 T 波改變都可能預示 ventricular fibrillation。Grauer 另懷疑同時合併 hypocalcemia（QTc 偏上限、ST 段等電位段延長），符合腎病人常見的高鉀合併低鈣。
觸類旁通：面對任何「尖峰 T 波」的鑑別（hyperacute STEMI vs early repolarization vs hyperkalemia），關鍵不是高度而是 T 波的基部寬度、對稱性與臨床情境：窄基、對稱、有腎病/洗腎背景者優先想高血鉀；寬基、不對稱、伴胸痛與 ST 抬高者想缺血；同時務必把「電腦 normal」視為需自行重判的紅旗。
", "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動，病因是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一位無目擊心跳停止的中年男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ] }, { "id": "smith-1464", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/see-omi-vs-stemi-philosophy-in-action/", "tags": [ "OMI", "RCA 阻塞", "動態 ECG 變化", "急診心臟" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/12/01.png", "stem": "40 歲男性、40 包年抽菸史，因 1 小時前突發劇烈背痛就診（過去 3 個月有數次類似但較輕的發作，與用力無關，先前 echo 與運動心電圖正常）。初始 ECG 為竇性心搏過緩、V2-5 與下壁導程有一些 ST elevation 但不成型、無相對 ST depression，4 變數與 Aslanger 公式皆支持良性變異 STE，aVL/I 無 STD。CT 排除剝離與 PE，troponin 由 12→20 ng/L、echo 無明顯 wall motion abnormality。在連續 ECG 追蹤中，lead III 在 axis 未變下出現新的 T 波倒置（aVL 呈鏡像改變），病人胸/背痛持續。此案最終的診斷為何？", "options": [ "良性早期再極化（benign early repolarization）造成的非特異性 STE，無需導管", "高風險 NSTEMI，可依風險分層在 24-72 小時內安排早期侵入性導管即可", "急性冠狀動脈阻塞（OMI）——血管攝影證實為遠端 RCA 血栓性阻塞，須立即再灌流", "急性主動脈剝離造成的背痛與次發性 ECG 變化" ], "answer": 2, "explain": "判讀初始 ECG 的 STE「不成型、不符任何冠狀動脈分布」，公式也支持良性變異，屬於每天都會遇到的非特異變化。Aslanger 強調的不是去硬找 STE，而是在OMI/NOMI 思維下主動尋找急性冠狀動脈阻塞的線索並設法排除。在連續 ECG 中，真正的診斷關鍵是lead III 在 frontal plane axis 沒有改變的情況下，T 波變成明確倒置，且 lead III 的 ST 段在進入 T 波倒置前出現 coving；同時維持「lead III 與 aVL 鏡像相對」的關係（aVL 出現 hyperacute、與 III 鏡像相反的 ST-T）。Grauer 指出：在持續嚴重胸痛的情境下，這種隱微但真實的「動態」ST-T 變化即代表進行中的急性心臟事件，連 I、II、aVF 的更細微改變也因此被確認為真。
病程結果原文點明：cath lab 被啟動不是因為診斷了「高風險」NSTEMI，而是因為懷疑、主動尋找、且無法排除一個需要立即再灌流的 OMI。血管攝影顯示遠端 RCA 血栓性阻塞，以手動血栓抽吸取出大量血栓物質，病灶成功置放支架，術後胸痛完全緩解。Take home：在 STEMI/NSTEMI 範式下這位病人可能要數小時後才進導管室，黃金時間內大量可挽救的心肌會流失；而「隱微的 ECG 不代表隱微的病理」——這是一個血管口徑良好的完全阻塞。
觸類旁通：面對劇烈胸/背痛但 ECG「不成型」的病人，與其依賴單張 ECG 的 STE 門檻，不如在 OMI 思維下做連續 ECG、逐導程比對找出動態變化；只要在持續症狀下抓到真實的動態 ST-T 改變，即使達不到 STEMI 標準，也足以構成緊急導管的指徵。", "related": [ { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與上升的 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" }, { "title": "把這張 ECG 的右束支傳導阻滯拿掉，你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-1392", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-30-something-with-palpitations-and/", "tags": [ "wide complex tachycardia", "WPW", "antidromic AVRT", "床邊echo" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/05/Young20man20with20pre-syncope20and20palpitations.png", "stem": "一名 30 多歲、無顯著病史的男性因心悸與近暈厥就診。ED ECG 顯示規則的 wide complex tachycardia，心率 229。放大後可見 QRS 起始非常緩慢，從 QRS onset 到波峰約 110 ms，看不到 P wave，也沒有 delta wave；電擊整流後 echo 顯示 LV 功能良好。對此規則 WCT 的最可能診斷為何？", "options": [ "Ischemic VT，規則 WCT 加上 wide QRS 最常見的成因是缺血性心肌瘢痕折返", "AVNRT 併 aberrancy，因 LV 功能正常且看不到 delta wave，最支持的是房室結折返", "Idiopathic VT（如 RVOT VT），因心臟結構正常、LV 功能良好，最符合此族群", "Antidromic AVRT（WPW，經 accessory pathway 順向傳導），最終 EP study 證實有 accessory pathway" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Smith 的核心線索是 QRS 起始非常緩慢：從 onset 到波峰約 110 ms（在 aVR 起始為 40 ms 的 q wave、onset 結束於第二個波峰）。這個緩慢起始太長，不像經由傳導組織（AVNRT 或 idiopathic VT 起始都很快）。緩慢起始較符合「在心肌病變背景下的 VT」或「AVRT」。電擊後 echo 顯示 LV 功能良好，代表若是 VT 則應為 idiopathic VT，但 idiopathic VT 起始應該很快、與此不符；而 RVOT VT 應為 LBBB 形態加下軸（此處沒有）。綜合起來最可能是 antidromic AVRT，即使 sinus rhythm 時看不到 delta wave（左側 accessory pathway 在 sinus 時可能不顯著預激）。
病程結果處置上提供者先給 6 mg adenosine 無反應、隨即電擊整流成功（Smith 一開始即指出「你應該已經電了吧」）。整流後 echo 顯示優良 LV 功能。電生理學家指出形態雖符合 VT，但無法排除源自 accessory pathway 左側基部插入點的 antidromic AVRT。最終 EP study 證實有 accessory pathway（WPW、antidromic AVRT）。adenosine 之所以無效，是因在此高心率低流量狀態下藥物到達心臟的時間過長，而 adenosine 半衰期極短，可能還沒到標的就已代謝掉。
觸類旁通：面對規則 WCT，先穩定病人（必要時電擊）優先於精確分型；但事後用 QRS 起始速度、QRS 形態、與床邊 echo 的 LV 功能能反推機轉，對後續 EP referral 與 ablation 的決策很有價值。
", "related": [ { "title": "一名 12 歲兒童的 wide complex tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" }, { "title": "20 多歲焦慮病人，脈搏 169 與 229 來回切換：潛伏傳導 vs 隱匿傳導、三條路徑", "url": "https://drsmithsecgblog.com/20-something-with-anxiety-pulse-is-169/" } ] }, { "id": "smith-728", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/", "tags": [ "modified Sgarbossa", "心室起搏節律", "OMI", "RCA occlusion" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/05/ekg1-post_op.jpeg", "stem": "一位 73 歲男性，因 bicuspid aortic valve 及 endocarditis 合併 aortic root abscess、完全房室阻斷，接受外科 AVR 與 aortic root 重建後數小時，因 hemodynamics 不穩被會診。病人為 ventricular paced rhythm（VPR），仰賴 pacing 維持血壓。重複 EKG 顯示 lead II 與 V4 出現（新的）過度 discordant ST 抬高，且 V5、V6 出現 concordant ST 抬高。TEE 顯示 LVEF 由 65% 降至 35% 並有持續 RWMA。對這張 paced 12-lead 最正確的判讀為何？", "options": [ "符合 modified Sgarbossa criteria 的急性冠狀動脈阻塞（acute coronary occlusion）", "術後 pericarditis 造成的瀰漫性 ST 變化", "VPR 下無法判讀 ST 段，需等拔除起搏後才能評估，先觀察", "單純 paced rhythm 的正常 discordant ST 段，無缺血證據" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 判定這張重複 EKG 診斷為急性冠狀動脈阻塞。關鍵在於它顯示（新的）lead II 與 V4 的過度 discordant ST 抬高，以及 V5、V6 的 concordant ST 抬高。VPR 的 ECG 形態類似 LBBB，可套用 Smith-modified Sgarbossa criteria（MSC）：任一導程出現 concordant STE ≥ 1 mm、V1–V3 concordant ST 壓低 ≥ 1 mm，或 ST/S ratio ≤ −0.25。本例 V5、V6 的 concordant STE 即符合。對照最初 post-op EKG（#1），Smith 算 V3 的 ST/S 約 3 mm ÷ 17 ≈ 0.17，未達 MSC（< −0.25）故不算陽性，但屬偏高比例（正常 V1–V4 最大比例約 0.11，0.20 仍相當 specific）。是後續這張新出現的 concordant/過度 discordant STE 才確立診斷。
病程結果因病人仰賴 pacing 維持血流動力，團隊短暫關掉 pacing 取得非 paced 的 12-lead（EKG #3），呈現原本的 complete heart block 與心搏過緩，且 V4–V6 的 ST 抬高持續存在（lead II 此時不再可見）。隨即啟動 Code STEMI，General 與 Interventional Cardiology 一致認為故事夠強而行導管，最終發現 100% acute thrombotic occlusion of the RCA，以支架打通並恢復 TIMI 3 flow，病人術後大幅恢復。此案恰與當天 SAEM 發表的 PERFECT 研究呼應：MSC 在 VPR 診斷 ACO 的 sensitivity 良好（尤其高 peak troponin 者）、specificity 極佳。
觸類旁通：LBBB 與 ventricular paced rhythm 同樣會打亂 ST 段判讀，但 Smith-modified Sgarbossa criteria 把「比例（ST/S）」與「concordance」當核心，使這兩種情境下的 ACO 仍可被辨識；遇到 paced 病人臨床惡化（LVEF 驟降、新 RWMA）時，別因「paced 無法判讀」而錯失導管時機。", "related": [ { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 抬高 = occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "Smith Modified Sgarbossa Criteria 的驗證發表於 American Heart Journal", "url": "https://drsmithsecgblog.com/validation-of-smith-modified-sgarbossa/" } ] }, { "id": "smith-1270", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-fibrillation-w-rapid-ventricular/", "tags": [ "posterior OMI", "AFib RVR", "STD maximal V1-V4", "obtuse marginal" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/05/2018ECGwithSTDcoughmalaisechestpainlowgradefever.png", "stem": "一位女性以胸痛與心搏過速來診，發現為新發 atrial fibrillation with RVR。ECG 顯示明顯 ST depression、maximal in V3。她接受電擊整律後 ECG 一度正常化。但 5 天後再以突發劇烈壓榨性胸痛來診，仍為 AFib with RVR 併 STD max V3；經多次電擊與 ibutilide 整律成功後，30 分鐘的 ECG 仍顯示 persistent STD maximal in V3，且病人仍有胸痛。依 Dr. Smith 的判讀，此時最正確的診斷與處置為何？", "options": [ "為 rate-related demand ischemia，待心率控制後 STD 即會消退，僅需控制心律與藥物治療", "應視為 posterior OMI until proven otherwise，需緊急血管攝影 / 心導管", "為 type II MI（供需失衡），無破裂斑塊，僅需處理誘因並住院觀察 troponin", "為 chest wall pain（胸壁疼痛），給予止痛即可，ECG 變化非心因性" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 指出 STD maximal in V1-V4 通常幾乎可診斷 posterior OMI；但當病人有 tachycardia（尤其 AFib with RVR）時，subendocardial ischemia 也可能呈現 V1-V4 最大 STD，因此下結論前應先把心率降下來再評估。第一次發作整律後 ECG 正常化、STD 消失，顯示當時是 demand ischemia。但第二次發作，整律成功後 30 分鐘 STD 仍 persistent maximal in V3 且病人持續胸痛——此時 Smith 認為這就要當作 posterior OMI until proven otherwise。
病程結果心臟科會診後，因「非 STEMI」「subendocardial ischemia」未送心導管；持續胸痛又被收治醫師解釋為「胸壁痛」。Troponin 從 76 ng/L 急速上升：4 小時 27,600、6 小時 43,300、9 小時 >50,000（高到測不出）。隔日 angiogram 同時顯示 三條血管病變與 obtuse marginal（迴旋支分支）的 culprit 併 thrombus、95% open，echo 出現新的 lateral（posterior）wall motion abnormality。雖非 STEMI，卻是造成大量心肌損失的 obtuse marginal OMI。
觸類旁通：「先把混淆生理狀態（心搏過速）矯正、再重判 ECG」是辨識 OMI 的通用策略；同理可套用在 hyperkalemia、電解質、低血壓等情境——矯正後仍存在的缺血型態才是真正的 culprit。
", "related": [ { "title": "你必須在臨床情境下判讀 ECG……", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-1108", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/are-these-wellens-waves/", "tags": [ "肺栓塞", "右心室負荷", "Wellens鑑別", "T波倒置" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/02/Hypoxia-mimics-PE-acute.png", "stem": "一張 12-lead ECG 在沒有任何臨床資訊下被傳給 Dr. Smith。心律約 96 次/分，有 S1Q3T3 形態、V1-V3 呈 QS 波（R 波遞增不良），且 V1-V5 出現對稱性 T 波倒置，最關鍵的是 lead III 也有 T 波倒置。部分醫師因這張 ECG 而擔心 ACS（懷疑是 Wellens）。Dr. Smith 的判讀是？", "options": [ "Wellens syndrome，代表 LAD 近端高度狹窄、屬於 unstable angina 的 reperfusion 階段，需盡快安排心導管", "前壁 OMI（occlusion MI）的進展中變化，前胸導程 T 波倒置代表進行中的缺血，應啟動 cath lab", "acute right heart strain（急性右心室負荷）形態，常見於 acute PE 或任何缺氧造成的肺血管收縮，並非 ACS／Wellens", "早期再極化（early repolarization）合併良性的非特異性 T 波變化，無臨床意義，可門診追蹤" ], "answer": 2, "explain": "判讀Dr. Smith 在無臨床資訊下即判定這是 acute right heart strain（急性右心室負荷）形態：心率偏快（rate 96，他歸類為 tachycardia）、S1Q3T3、R 波遞增不良（V1-V3 為 QS 波）、以及 domed 對稱性 T 波倒置。他特別強調最重要的線索是不只前胸導程倒置，連 lead III 的 T 波也倒置。他直接告訴提問者「This is NOT Wellens. Is the patient hypoxic? SOB?」——這是缺氧／acute PE 造成的肺血管收縮與急性肺高壓，而非 ACS。引用 Kosuge 的資料：當前胸導程 T 波倒置時，若 lead III 與 V1 也倒置，則 PE 遠比 ACS 可能（該族群中 ACS 僅 1% vs APE 88%）。
病程結果提問者回覆病人確實缺氧、喘。臨床資訊隨後揭曉：病人為 COPD 急性發作，到院前 SpO2 僅 60%，發生呼吸衰竭、插管，最終診斷為肺炎。Dr. Smith 的判讀讓團隊解除對 ACS 的疑慮，未再為 ACS 做進一步檢查。數週後才看到的舊 ECG 顯示竇性節律、無 RV hypertrophy、COPD 典型的晚轉位、且無舊 MI 證據——印證這次的 QS 波與 strain 形態是急性變化。
觸類旁通：同一組「右心 strain」線索（S1Q3T3、前胸＋下壁 T 波倒置、RAA、SI-SII-SIII、竇性心搏過速）可用「偵探式診斷」的方式串連——沒有單一 finding 是絕對診斷，而是一系列線索的累積。氣喘、慢性肺高壓、RVH 也可能模仿這個形態，務必結合缺氧與臨床情境判讀。
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病程結果第二張急診 ECG 顯示 STE 略減，cath lab 已啟動。第一支 troponin 0.048 ng/mL（URL 0.030）暗示真陽性，先前 troponin < 0.010。Cr 3.0、GFR 偏低，介入醫師一度因怕傷腎而考慮純藥物治療，最終仍施行介入，過程中發生支架處 dissection 或 thrombus、血流降至 TIMI-1，加用 eptifibatide 處理。Angiogram 顯示 RCA 狹窄、TIMI III flow、疑似 ruptured plaque。Post-stent ECG 下壁 ST 呈上凸（coving）、終末 T 波倒置等再灌流變化；II、III、aVF 出現 reperfusion T 波倒置、aVL reciprocally 直立；V2、V3 出現大型直立 T 波，代表後壁再灌流。Echo 顯示下壁與部分下中膈 WMA，符合 RCA 之 PDA 區域梗塞。
觸類旁通：面對 LVH 又有 STE 時，別一律歸因於 strain/pseudoSTEMI。用「STE 對 S 波是否成比例」、「aVL 是否有 reciprocal STD」、以及「與 baseline 比較」三把尺，就能在高電壓背景中揪出真正的下壁 OMI。
", "related": [ { "title": "新論文發表：aVL reciprocal ST depression 的意義", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-paper-published-on-significance-of/" }, { "title": "aVL 有 ST elevation、III 有 reciprocal ST depression，這是 MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-in-avl-reciprocal-st/" } ] }, { "id": "smith-321", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/epigastric-pain-syncope-and-saddleback/", "tags": [ "saddleback", "STEMI mimic", "假陽性", "前壁ST elevation" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/09/PrehospitalECGQTc408.png", "stem": "一位 30 多歲、無冠心病危險因子的菁英運動員，先有短暫上腹痛接著短暫昏厥，到院時從未有胸痛或喘，僅輕微上腹痛。ECG 顯示竇性節律、lead II 有高聳 P 波、輕微右軸偏移、V2 呈 saddleback 型 ST elevation、V3 與 V4 ST elevation 較明顯，V1、V2 有 rSR'（QRS 僅 102 ms）。STEMI vs. Early Repol 公式算出 24.13（>23.4）。下列哪一項最符合 Smith 對此 ECG 的判讀與後續病程？", "options": [ "V2 saddleback 型 ST elevation 屬 STEMI mimic（假陽性），所有變化為病人本身的 baseline，並非急性冠心症", "急性前壁 STEMI，應立即啟動心導管室並視為左前降支（LAD）阻塞", "Brugada syndrome type 1 造成的昏厥，需立即植入 ICD", "急性心包炎（pericarditis）造成的廣泛 ST elevation 與昏厥" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 強調 V2 的 saddleback morphology：依其經驗 V2 的 saddleback 一向是 STEMI mimic 而非真正 STEMI，因此抱持高度懷疑。雖然 STEMI/Early Repol 公式算出 24.13（略高於 23.4），但越接近切點 23.4 結果越不確定。V1、V2 的 rSR'（QRS 僅 102 ms、無 RBBB）加上右軸偏移與 lead II 高聳 P 波，提示右心室肥大／右心房擴大影響了 ST 段。年輕健康男性又完全無胸痛，更應懷疑為假陽性。
病程結果到院後第二張 ECG 的 saddleback 與 ST elevation 都更明顯（公式 24.38），啟動心導管室。Angiogram 正常，僅見小的第一對角支，攝影者認為「不能排除曾有短暫 D1 阻塞的破裂斑塊」。隔日心臟超音波完全正常。初始 Troponin I 為 0.058（參考值 0.025），後續 0.073、0.044、0.069 隨機起伏，符合換成新 Abbott assay 後常見的假陽性。24 小時 ECG ST elevation 仍在，證實所有變化都是 baseline、無梗塞證據。
觸類旁通：面對接近公式切點又臨床機率低的個案，與其直接做侵入性血管攝影，可考慮先做即時高解析（contrast）心臟超音波看區域性室壁運動，正常即可大幅降低 STEMI 機率、避免不必要的導管。
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病程結果病人平躺時即使第三度 AV block 仍舒適，研判為 intranodal block 且即將接受 PCI，故不需放置節律器，僅備妥體外 (transcutaneous) pacing 以防惡化。之後行 PCI 打通 mid-RCA occlusion，post-PCI ECG 恢復竇性節律、無 AV block、ST elevation 消退並出現下壁 reperfusion T-wave inversion，RBBB 持續。Troponin I 起始 0.035 ng/ml（99% 參考值 0.034），峰值 13.4；echo 顯示 infero-postero-lateral 區壁動異常。
觸類旁通：判斷 STEMI 合併傳導阻滯時，先把「basline 既有的 bundle branch block」與「新出現、缺血相關的傳導變化」分開；阻滯的解剖位置（intranodal vs infranodal）取決於梗塞血管（RCA vs LAD），這直接決定預後與是否需要節律器。
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病程結果非 PCI 院醫師當時尚無 Queen of Hearts，初始 hs-troponin I 為 120 ng/L（URL 53）、複驗 108 ng/L；團隊解讀為「未顯著上升」而未啟動 STEMI 流程，僅給 pantoprazole 80mg＋aspirin 1g IV 後觀察。Smith 強調：平緩或略降的 troponin 不能排除急性阻塞，troponin 是後照鏡；判斷「此刻」只有兩個資料點——ECG（有無 active ischemia）與有無 active symptoms。數小時後 PCI 中心 on-call 心臟科以 QOH 判讀，QOH 把 aVL 的 reciprocally inverted hyperacute T-wave 標得最密集，給出 99.9% active OMI、HATW score 97%、80.6% 機率 culprit 在 RCA。Revascularization 時間拖到上午 10 點（晚了約 5 小時）。冠脈：right-dominant，mid-RCA 100% 阻塞。患者在 cath lab 桌上發生 ventricular fibrillation，整流成功、血流動力學恢復；第三次 troponin（hs-cTnT）超過 1,800 ng/L。PCI 後 inferior 的 hyperacute T 波漸平並倒置、aVL 原本倒置的 T 波轉為直立，呈 reperfusion T-wave inversion。
觸類旁通：「無 STE 就不是阻塞」是危險的二分法。把 OMI 拆成 active OMI／reperfused OMI／no OMI 三態，並學會用 reciprocal 導程的倒置 hyperacute T 波（如 inferior OMI 看 aVL、anterior 看 V2 的 posterior 對應）回推真正的缺血區域，能在 troponin 還沒動之前就抓到阻塞。
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病程結果放置經皮節律器、給 clopidogrel 與 heparin 並啟動心導管室。正式心臟超音波顯示前壁與心尖室壁運動異常（符合 LAD 缺血）、EF 約 40%。心導管發現嚴重三條血管疾病，但病人排除 MI（troponin I 最高僅 0.016，參考值 0.030）。最後植入節律器並成功接受 CABG，術後 paced 與竇性 ECG 皆無缺血證據。
觸類旁通：這呼應 OMI（occlusion MI）與 ACC/AHA 對「極高風險 NSTE-ACS」需緊急侵入處置的概念——血流動力學不穩、電氣不穩定（心律不整/新發心臟阻斷）、頑固性缺血都是不等 troponin、不等 STEMI 即送導管的硬指標。
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病程結果病人 自發性 cardiovert，收縮壓回到 90 多，但胸痛持續。Repeat ECG 為 sinus rhythm 合併 PVC、一度房室阻滯，QRS 形態與心搏過速時相同——確認原本為室上性；但仍有 lead III 的 concordant STE 與 I/aVL reciprocal STD、V2 輕微 concordant STD，指向疊加的原發 下壁 +/− 後壁 OMI（且與舊 ECG 相比為新變化）。團隊未等 troponin 即送導管（door-to-cath 僅 45 分鐘），發現 95% 左迴旋支（LCx）阻塞並置放支架。首次 troponin I 僅 80 ng/L（接近其基線 50），之後升至 500 → 2,000 → 峰值 8,000 ng/L；follow-up ECG 顯示原發缺血 ST 變化消退與 infero-posterior reperfusion T 波倒置。
觸類旁通：inappropriate concordance 的概念可推廣到所有 wide QRS（true LBBB、ventricular paced、IVCD）辨識 OMI；而 Grauer 補充此 repeat ECG 還近似 Aslanger pattern（lead III 孤立 STE + 其他導程 DSI），提示下壁 OMI 合併多血管疾病。
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病程結果當時計畫為系列 ECG、CXR、嗎啡並一小時後複檢，且不送導管除非出現演化的 ST 抬高（並經值班心臟科同意）。後續 ECG 相似，疼痛在嗎啡後降至 1/10。CXR 與抽血大致正常，但 hs-Troponin I 為 110 ng/L（99th 百分位 34）——Smith 註：此即可診斷急性 MI，若仍有疼痛即應活化導管（嗎啡可能掩蓋疼痛）。病人以 NSTEMI 收治。隔日清晨 ECG 出現前側壁廣泛 QS 波，提示已完成的廣泛前壁梗塞，重複 troponin >10,000 ng/L。Angiogram 證實大對角支後的 mid-LAD 完全阻塞，PCI 與支架成功，所幸出院時無顯著 LV 功能障礙。Smith 重點：嗎啡在決定送導管前絕不該給。
觸類旁通：『subtle / insidious infarct』——病人外觀舒適、ECG 不明顯，最終卻以 Q 波與巨大 troponin 收場。OMI/NOMI 取代 STEMI/NSTEMI 的精神，正是要在 ST 尚未抬高前，靠 hyperacute T 波、R 波喪失等細微線索及早再灌流。
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病程結果因病人危急，醫療團隊未花時間細究，直接鎮靜並電擊整流，成功轉為較窄的 supraventricular 心律。之後再發一次 WCT，再次電擊整流並開始 amiodarone，此後無再發作。隔日心臟科判定（Smith 認為正確）這是由 DKA 觸發的 SVT 合併 aberrancy。病人後來進入 sinus bradycardia，停掉 amiodarone 後恢復良好。
觸類旁通：DKA 等代謝急症可觸發 SVT 並使既有 BBB/scar 讓 QRS 型態非典型；判讀 WCT 時「初始去極化速度」與「整流前後型態一致性」往往比單一 Brugada criterion 更可靠。
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病程結果第一線醫師認出有 artifact，卻未察覺可疑處，事後懊悔沒再做一張。病人因等床被安置於候診區，待醫師回查時發現首支 troponin 已達 45,000 ng/L，代表大範圍但屬subacute的 MI。調出舊 ECG 顯示 inferior（含 lead III）原本就有 baseline STE（正常變異），反證此次 lead III 的 STD 非常異常。後續在 critical care 重做的 ECG（sinus + PVCs）顯示 inferior STD、aVL 有 coved STE、V5-6 STE 與 aVL/V5-6 新 Q 波，診斷為 subacute OMI。因可能合併腹部與主動脈病理而先做 CTA，因屬 subacute（高 troponin、整天胸痛、已有 Q 波與 TWI）尚可接受此延遲。CT 可見梗塞，導管確認 ramus intermedius 100% 阻塞並置放支架；echo EF 77%、mid anterior akinesis（新出現，符合該分布缺血/梗塞）。
觸類旁通：單一肢導電極 artifact 可被「哪一導程乾淨／哪幾導程受擾最大」快速定位 culprit 肢體；同理在後續 ECG 中 PVC 往往比 sinus 搏動更能凸顯正在進行的急性事件（如 aVL、V5-6 在 PVC 上顯示更明顯的 STE）。
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病程結果進一步問診，病人稍早因胸腹「抽筋」自行服用「一大把」鉀補充劑，治療高鉀後 K 回報為 8.7 mEq/L。她並未進心導管。6 個月前 workup：echo 有 anterolateral 與 inferior 壁動異常、adenosine sestamibi 在下壁與側壁可逆性 (陽性)，但 angiogram 無顯著狹窄，心臟科診斷為 coronary spasm；本次 echo 與前次無異。最終此例介於 coronary spasm 與不穩定非阻塞性斑塊之間，仍不確定。
觸類旁通：看到「ST 變化會動、T 波卻持續高聳」時，要把缺血（會隨血流動態變化）與電解質（peaked T 持續存在）拆開判讀；troponin 的 rise-and-fall 是否跨過 99% 參考值，正是 unstable angina 與 NSTEMI／STEMI 的分水嶺。
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病程結果病人被以 STEMI 啟動並做了緊急 angiography，結果僅顯示輕度冠狀動脈疾病（並對 LAD 做了 IVUS 以排除斑塊破裂後自發再通）。5小時內連續4次 high-sensitivity troponin I 全部正常。Echo 顯示左心室大小正常、EF 正常、無 wall motion abnormality，僅有 concentric remodeling。心臟科同仁認為「面對如此明顯的 ST elevation（STEMI 陽性），沒有理由不啟動 cath lab」；但 Smith 認為在 pre-test probability 極低（病人到院時無痛）且 ECG 無 OMI 證據下，不立即 angiography 完全合理。重做的 ECG pattern 仍在但更subtle。
觸類旁通：面對「STEMI criteria 陽性但臨床無痛、pre-test 機率低」的病人，與其急著啟動 cath lab，不如先看 T 波對稱性與 ST 形態、加做連續 troponin 與 serial ECG；同樣的形態學思路也適用於分辨早期再極化、心包炎與真正前壁/側壁 OMI。
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病程結果原本 ED 因「aVR sign」擔心 ACS 而 page cardiology。但病人脫去衣物後發現大量 melena，working diagnosis 改為 massive GI bleeding。檢查 hgb 5.4（一週前 9.7）、lactate 12、INR 高到測不出、LFT 顯著上升，initial troponin 89。給予 massive transfusion、TXA、vasopressor，插管後一度 PEA arrest，1mg epinephrine 加一輪壓胸 ROSC。後因持續出血、太不穩定無法做內視鏡，再次 arrest，最終轉 DNR。Smith 點出：若當成 NonSTEMI 給了 aspirin 與 heparin，後果不堪設想。
觸類旁通：同一張「ST depression + aVR STE」型態，可能是敗血症、嚴重貧血、極端心搏過速或高血壓壓力測試下的固定狹窄；ECG 只告訴你「有 global 供需失衡」，下一步永遠是回到床邊問「為什麼供需失衡」，而不是反射性 activate cath lab。
", "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "院前持續 VF 嘗試復甦後的 40 多歲病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-40-something-presented-after/" } ] }, { "id": "smith-1645", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-29-year-old-male-with-chest-pain-st/", "tags": [ "心肌炎", "OMI mimic", "ST 抬高鑑別", "CCTA" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/04/IMG_6799.jpg", "stem": "一名 29 歲男性，無 CAD 危險因子，因胸痛就醫。胸痛為壓迫感、放射至雙臂與下巴，夜間較嚴重、活動後緩解；第二晚再發並伴隨手臂麻木而就醫。此 12 導程 ECG（Cabrera 格式）顯示下壁與側壁輕微 ST 抬高、V1 出現 ST 壓低、V2 ST 段近乎等電位。初始 Troponin T 高達 1233 ng/L，emergent 冠狀動脈 CT angiogram 排除 CAD。最符合此心電圖與後續臨床病程的最終診斷為何？", "options": [ "急性下壁-後壁-側壁 OMI，應立即啟動心導管", "急性心包炎（pericarditis）", "Takotsubo（壓力性）心肌病變", "急性心肌炎（myocarditis）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 強調「診斷 pericarditis 是拿病人與自己的安危去賭」。他鑑別 OMI 與 pericarditis 最重要的兩個特徵是：除 aVR 外無對應性 ST 壓低，以及「平坦」的 ST 段（低 T/ST 比值）。本案 V1 的 ST 壓低、V2 不恰當地近乎等電位，加上下壁與側壁輕微 ST 抬高，正是讓 Nossen 與 Smith 警覺、必須排除 inferoposterolateral OMI 的點；回溯來看，這些 ST 壓低可解釋為瀰漫性 ST 抬高的對應性變化。
病程結果病人被接受轉至 PCI 中心，到院時輕微心搏過速（HR 約 90-100），其餘生命徵象正常、無發燒。Hand-held echo 顯示整體 EF 正常、無局部室壁運動異常；正常 EF 下的心搏過速並非代償性，使 ACS 可能性下降。檢驗值回來前已先做 emergent 冠狀動脈 CT angiogram，排除冠狀動脈狹窄（僅見極少量心包積液），最終診斷為急性心肌炎。Smith 特別讚許此案是 CCTA 的絕佳運用。心肌炎在 ECG 上極難、甚至無法與 OMI 區分，可有 ST 抬高合併對應性變化，echo 也可有局部室壁運動異常，故此類病人應強烈考慮侵入或非侵入性血管攝影。
觸類旁通：本案 V1/V2 的相對 ST 壓低對瀰漫性 ST 抬高的對應關係，與嚴重 subendocardial ischemia 是同一種對應性機轉，只是向量方向相反。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛合併動態 ST 抬高的一名病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-chest-pain-and-dynamic/" } ] }, { "id": "smith-1886", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-a-rural-hospital-is-this-pericarditis-or-does-the-patient-need-thrombolytics/", "tags": [ "OMI", "South African flag", "LAD 阻塞", "pericarditis 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/10/1-2-1024x542.jpg", "stem": "60 歲女性，到院前 20 分鐘突發 10/10 胸口壓迫感（無放射、無喘），HTN 服用 perindopril，到院前自行服用兩顆 aspirin。被分流至急救區，第一張 ECG 由電腦判讀為「pericarditis」。實際判讀：sinus tachycardia、I/aVL 輕微 STE 合併 III 導程 reciprocal STD、V2 有 hyperacute T-wave 與小 Q 波，且 hyperacute T-wave 延伸至 V6。此處身在沒有 PCI、需仰賴 thrombolysis 的偏遠醫院。下列何者為最正確的判讀與處置？", "options": [ "這是 proximal LAD OMI（South African flag pattern），應視為 acute OMI 處置，在 PCI 顯著延遲下給予 thrombolysis 再轉送", "屬於非特異性早期再極化變異（benign early repolarization），無 OMI 證據，可安心觀察、不需轉送", "電腦判讀正確為 acute pericarditis，因 STE 廣泛而瀰漫；給 NSAID 並安排門診追蹤即可", "懷疑 aortic dissection 為胸痛主因，應先安排 CT 排除主動脈剝離，再決定是否抗凝/再灌流" ], "answer": 0, "explain": "判讀這不是 pericarditis，而是 proximal LAD OMI。關鍵在於 I/aVL 的 STE 搭配 lead III 的 reciprocal STD 與 V2 的 STE＋hyperacute T-wave＋小 Q 波，三者共構成典型的 South African flag pattern，原指 D1（LAD 對角支）阻塞；但因 hyperacute T-wave 一路延伸到 V6（甚至 lead II），Smith 判定為更近端的 proximal LAD OMI。lead III 的 reciprocal depression 本身就排除了 pericarditis——pericarditis 罕有局部 reciprocal change 或 hyperacute T-wave。文中以定量 HATW 分析顯示 V4-5 連續兩導程平均分數達 0.7-0.8（specificity 98%），確認 hyperacute。
病程結果取得數年前舊 ECG 比對：早期 R 波移行為舊有，但 South African flag 與 precordial hyperacute T-wave 皆為新發生。床邊 echo 顯示 focal anterior wall hypokinesis，將 OMI 機率進一步上推。聯絡區域介入心臟科醫師，初步建議僅 heparin 後等空中轉送；在看過 ECG＋POCUS 影片後同意 thrombolysis。給予 Tenecteplase（TNK），並依抗凝協定先給 clopidogrel＋LMWH；給藥前首次 hs-troponin 回報 600 ng/L。TNK 後 30 分鐘胸痛完全緩解、ECG 改善，飛抵 cath lab 時 ECG 已完全正常化。隔日 coronary angiography 顯示 proximal LAD 極度狹窄病灶、TIMI III flow，置放支架後康復出院。
觸類旁通：「電腦判 pericarditis」是 subtle OMI 常見的陷阱標籤；遇到瀰漫 STE 時，先找 reciprocal STD（尤其 III/aVL 對應）與 hyperacute T-wave，再用舊 ECG＋POCUS＋臨床病史做 Bayesian 更新，比死守 ST 高度門檻可靠得多。
", "related": [ { "title": "50 歲胸痛、被讀為「無缺血變化」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/50-year-old-with-chest-pain-no-ischemic/" }, { "title": "30 多歲女性突發胸痛、噁心、冒汗：心臟科處置恰當嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-30s-with-sudden-chest/" } ] }, { "id": "smith-16", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hyperacute-t-waves/", "tags": [ "de Winter T 波", "LAD occlusion", "STEMI-equivalent", "Hyperacute T waves" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/02/1528-hyperacute20T20waves20with20diffuse20ST20depression20and20STE20aVR.jpeg", "stem": "一名因胸痛就診的病人，這張 12 導程 ECG 在 V1-V6 出現 1-3 mm 的「上斜型（upsloping）ST depression」，且直接延續成又高又對稱的正向 T 波，QRS 正常但 R 波遞增不良（poor R-wave progression），aVR 則有 1-2 mm ST elevation。對這張 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "瀰漫性 ST depression 加上 aVR ST elevation，代表 left main 或三血管嚴重狹窄造成的全心內膜下缺血", "de Winter's T-waves，等同於急性 LAD occlusion（即使沒有 ST elevation 也須啟動心導管）", "高尖、tented 的 T 波合併上斜 ST 段，符合高血鉀（hyperkalemia）的心電圖變化", "T 波高大但伴隨高大 R 波，屬於良性的 early repolarization 變異" ], "answer": 1, "explain": "判讀這是典型的 de Winter's T-waves。Smith 指出其形態為 V1-V6 出現 1-3 mm 上斜型（upsloping）ST depression，並「continues into tall, positive symmetrical T waves」，搭配 正常 QRS、R 波遞增不良，以及 aVR 1-2 mm ST elevation。原文明言這是「Anterior MI with LAD occlusion but WITHOUT any ST elevation」，由 de Winter、Verouden、Wilde 與 Wellens 在 NEJM（2008）首度報告，等同於急性 LAD occlusion，必須當作 STEMI-equivalent 處理。
病程結果原作者報告此形態出現在約 2% 的 LAD occlusions；值得注意的是它「remained static until angiography up to 50 minutes」——並非短暫過渡到 ST elevation 的中間態，而是持續存在直到血管攝影。症狀發作到記錄 ECG 的平均時間約 90 分鐘，鉀離子正常，且以高 CK-MB 衡量梗塞範圍很大。臨床意義是：看到此形態就該直接啟動心導管，不能等它「變成」典型 STEMI。
觸類旁通：de Winter 型態屬於「OMI（occlusion MI）vs STEMI」典範的核心案例之一——把判讀重點從「有沒有 1 mm ST elevation」轉向「有沒有冠狀動脈阻塞的證據」，hyperacute T waves、aVR STE 加瀰漫 STD、後壁 MI 的 V1-V3 ST depression 都是同一思維下的 STEMI-equivalent。
", "related": [ { "title": "沒能辨認出 Hyperacute T-waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1549", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/75-year-old-dialysis-patient-with/", "tags": [ "OMI", "下壁心肌梗塞", "透析病人", "aVL reciprocal" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/08/dialysis15.jpg", "stem": "75 歲糖尿病、末期腎病的透析病人，透析後出現三天的噁心、嘔吐、稀便、頭暈與倦怠，無胸痛、無呼吸困難。HR 90、BP 90/60、SpO2 99%。鉀離子正常。上方為到院時的 15 導程 ECG。對於這張心電圖，最正確的判讀為何？", "options": [ "下壁 ST 段抬高僅屬正常變異，配合無胸痛，整體為非缺血性，符合腸胃炎表現", "V2 的 ST 段壓低主要反映電解質失衡（透析後鉀變化），與冠狀動脈阻塞無關", "雖未達 STEMI criteria，但下壁輕微 STE 合併 aVL reciprocal STD/T 波倒置與 V2 STD，診斷為 infero-posterior OMI", "為廣泛前壁缺血，應以 V1-V4 的變化判定 anterior OMI 並啟動心導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith / McLaren 指出此 ECG 為正常竇性、正常傳導與軸向，但有下壁輕微 ST 段抬高合併 ST 段平直化，且 aVL 出現 reciprocal ST 壓低與 T 波倒置、V2 ST 壓低。這組合（下壁 STE + aVL 對應性變化 + 前間壁 STD）是 infero-posterior OMI 的典型表現，但 未達 STEMI criteria（STEMI-negative 但 OMI-positive），連 posterior leads 都是 falsely negative（V4R 僅輕微 STE）。
病程結果因病人無胸痛/無喘，初診被當成 gastroenteritis。到院一小時後第一支 high-sensitivity troponin I 即 300 ng/L，但仍因無胸痛被認為非 ACS。兩小時後 ECG 進展為 STEMI(+)OMI，心臟科會診仍不認為是「STEMI」、只重驗 troponin；四小時後 troponin 升到 700。所幸最終啟動 cath lab：RCA 近端 99% 阻塞、TIMI 2 flow。Peak troponin 4,000，echo 顯示基底/下壁 hypokinesis；出院 ECG 出現下壁 Q 波與 infero-posterior reperfusion T 波。
觸類旁通：面對「症狀不典型」的高風險族群（透析、糖尿病、老人、女性），把 ECG 與 troponin 當成可獨立解讀的客觀工具，先判讀、後臨床校正，能避免 anginal equivalent 被誤標為腸胃炎而延誤再灌流。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1473", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-this-rhythm/", "tags": [ "心律判讀", "Mobitz I", "AV block", "Wenckebach" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/01/Figure-12020ECG-12012-lead201-23.21-2023-USE20copy.png", "stem": "Dr. Smith 在系統上判讀心電圖時遇到這張具挑戰性的節律(無病史)。12 導程 QRS 皆為 narrow，long lead V1 可清楚見到規則出現、rate ~80/min 的 P 波(lead II 反而不明顯)。整體 R-R 並非完全規則:多數 beat 間距相同,但 beat #4-5 與 #10-11 之間各有一個近乎等長的 pause,形成 group beating。終止 pause 的 beat(#5、#11)PR interval 相等且明顯延長(~540 ms),而 pause 前最後一搏(#10)PR 又更長(640 ms),呈現緩慢遞增。最符合的節律診斷為何?", "options": [ "Sinus rhythm 合併頻發 PAC(房性早搏),group beating 來自被阻斷的早搏 P 波", "Sinus pause / sinus arrest,竇房結間歇停搏造成的 group beating", "Mobitz II(二度房室阻滯,固定 PR、突發 dropped beat),需考慮 His-Purkinje 系統病變", "Mobitz I(二度房室阻滯,Wenckebach 型)合併明顯一度房室阻滯,呈 long Wenckebach cycle" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith/Grauer 以「Ps、Qs、3R」系統化拆解:QRS 在 12 導程皆 narrow(→室上性);P 波在 long lead V1 規則出現、rate ~80/min(lead II 不明顯,故第二佳導程 V1 是關鍵);節律呈 group beating——beat #4-5 與 #10-11 間的兩個 pause 幾乎等長。第 5 個參數(P 與 QRS 是否相關)是破案核心:終止 pause 的 #5、#11 兩搏 PR interval 相等(~540 ms),代表確實有傳導;而把 pause 前最後一搏(#10,PR 640 ms)與終止 pause 的首搏(#5、#11,PR 540 ms)相比,證實 PR 在一個 long cycle 內緩慢遞增,直到一個 on-time P 波(YELLOW arrow)被 dropped。narrow QRS + 規則 P 波 + group beating + PR 遞增後 dropped beat = Mobitz I(Wenckebach),且最短傳導 PR 已達 540 ms,合併明顯一度房室阻滯。
病程結果本案為 Dr. Smith 翻閱系統時挑出的教學節律,無提供病史與後續臨床處置。Grauer 以 laddergram 逐一以毫秒標出每個 PR,證實這是「long Wenckebach cycle」——beat-to-beat 的 PR 增量極小、不像課本那樣明顯,容易被誤判。教學重點在於:即使增量不明顯,只要比較 pause 前後的 PR,10 秒內即可確診 Mobitz I。文中並提醒,當傳導搏的最短 PR 已達 540 ms,代表有顯著傳導系統疾病,有出現類似「pacemaker syndrome」症狀(頭暈、前暈厥、胸悶)的高風險。
觸類旁通:面對任何「group beating」的節律,先用系統化五參數(Ps、Qs、3R)而非急著下結論;narrow QRS 的 group beating 在排除竇性成因後,優先懷疑 Wenckebach,並善用 laddergram 與 pause 前後 PR 比較來定性,可在數秒內穿透「不典型」的 long cycle 外衣。
", "related": [ { "title": "35 歲心悸、極複雜節律的判讀", "url": "https://drsmithsecgblog.com/35-year-old-with-palpitations-and-very/" }, { "title": "心室起搏節律合併胸痛的判讀", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-ventricular-paced-rhythm/" } ] }, { "id": "smith-596", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-fascinating-demonstration-of-sts/", "tags": [ "LBBB", "Modified Sgarbossa", "ST/S ratio", "OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/12/LBBB.Prehospital.cut_.off_.png", "stem": "一名有 1998 年 CABG 及缺血性心肌病史的病人，因走路時出現幾分鐘灼熱性胸痛與上腹痛（求診時已緩解）撥打 911。此為院前、無症狀時記錄的 ECG：呈 LBBB，V5、V6 有不算過量的 discordant ST depression。到院後第一張 ED ECG 在 V2（ST/S 比值最高的導程）有 7.5 mm STE、S 波 43 mm，ST/S ratio = 0.174。依 Smith，對於這張「未達 Modified Sgarbossa cutoff」的 ECG，本案最終的正確判讀與處置為何？", "options": [ "雖未達 Modified Sgarbossa cutoff，但比值高且較舊圖明顯惡化，反映正在 resolving 的 LAD ischemia；應送 cath lab，血管攝影果然顯示「99%」LAD 病灶且 TIMI-3 flow", "ST/S ratio 0.174 低於 Modified Sgarbossa cutoff 0.25，可安全排除急性冠心症、門診追蹤即可", "此為慢性 LBBB 的正常 discordant ST 變化，與症狀無關，不需進一步檢查", "ST/S ratio 上升代表 occlusion 持續惡化，應立即給予 thrombolytics" ], "answer": 0, "explain": "判讀本圖為 LBBB，V2 為 ST/S 比值最高的導程：STE 7.5 mm、S 波 43 mm，ratio = 7.5/43 = 0.174，低於 Modified Sgarbossa cutoff 0.25（Smith 研究中 0.20 較敏感但較不特異，0.17 比兩者都低）。所以單看此圖未達 occlusion 的 diagnostic 標準。但 Smith 強調，相較一年前的舊圖（QRS 較窄、ST 偏移少很多），這是明顯而嚇人的變化，且 V5、V6 有 discordant ST depression。關鍵概念是：ST/S ratio 會隨缺血消退而下降，本案正捕捉到 resolving LAD ischemia 的過程。
病程結果16 分鐘後的 ECG，V2 STE 降為 6 mm，ratio = 6/38 = 0.158，V5、V6 的 ST depression 也減少——ST segment 與比值持續下降。病史進一步問出胸痛由走路誘發、持續 15-20 分鐘、休息緩解，近數週也有類似發作，符合 unstable angina；bedside echo 顯示 globally severe systolic dysfunction。當 troponin I 回報 0.516 ng/mL 且找不到比 ACS 更好的解釋時，醫師決定送 cath lab。血管攝影顯示 「99%」的 LAD 病灶、外觀 hazy 但為 TIMI-3 flow。Post-PCI 比值續降至 0.132，隔晨 troponin I 峰值僅 1.390 ng/mL（比值 0.114 已正常）。Smith 解讀：胸痛當下 LAD 近乎完全阻塞、flow 小於 TIMI-3，若當時記錄 ECG 應會達 Modified Sgarbossa criteria；之後血管自開、缺血消退，故首張院前圖已不再 diagnostic。因再灌流極快，雖屬 OMI，troponin 卻只小幅上升，依研究方法甚至不符合 OMI 定義，但臨床上確實是 OMI。
觸類旁通：在 LBBB 評估缺血時，Modified Sgarbossa（ST/S ratio）是「達標即陽性、未達標不能排除」的非對稱工具；面對症狀消退的病人，要把比值當動態趨勢、結合舊圖對照與其他證據，避免被「未達 cutoff」誤導而漏掉 resolving occlusion。
", "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人變得血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-1917", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ed-patient-with-esophageal-cancer-and-need-for-g-tube-replacement/", "tags": [ "pericarditis", "瀰漫 STE", "床邊超音波", "OMI 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/01/STE-DPM-case-cropped-1024x361.jpg", "stem": "一位有 esophageal cancer 病史的年長男性到急診更換 G-tube。換管後腹部 X 光（含部分胸部）顯示 pleural effusion 與 pulmonary edema，因肺水腫而記錄了一張 ECG。ECG 顯示 9/12 導程瀰漫性 STE、形態為 concave-up（「smiley」），有 PR depression、aVR 的 PR elevation、正常 R 波移行，且基本上無 reciprocal ST depression。患者並無胸痛。下列何者為最可能的診斷與最佳下一步？", "options": [ "proximal LAD OMI；立即啟動 cath lab，廣泛 STE 即代表大面積前壁阻塞", "acute pericarditis；先做 bedside echo，若見大量心包積液即可確認", "hyperkalemia 造成的 ST-T 變化；先驗血鉀並給 calcium，再評估 ECG", "benign early repolarization；屬正常變異，無需進一步檢查即可離院" ], "answer": 1, "explain": "判讀本案最終診斷為 pericarditis。與多數 Smith 案例不同，此處病史反而把機率推向 pericarditis：患者有 esophageal cancer 與 pleural effusion（提示腫瘤可能侵犯鄰近結構，含心包）這些 predisposing conditions，且並無胸痛，大幅降低「廣泛 acute STEMI」的可能。ECG 上 9/12 導程瀰漫 concave-up（smiley）STE、PR depression＋aVR PR elevation、正常 R 波移行、且基本上無 reciprocal STD，皆偏向 pericarditis（acute OMI 通常較局部、常見 coved/convex 形態並有 reciprocal change）。Smith 當下說：這可能是 OMI 也可能是 pericarditis，去做 bedside echo——OMI 會有大範圍 wall motion abnormality；若有積液則為 pericarditis。
病程結果床邊 echo 顯示 large effusion（大量心包積液），據此確診 Pericarditis。Ken Grauer 補充：本案另檢視 V3、V4 是否有 T-QRS-D（terminal QRS distortion，若存在則可排除再極化變異與 pericarditis、傾向 OMI）——但 V4 有明顯 notch（J 波）、V3 的 S 波可達 baseline，故並無 T-QRS-D，與 pericarditis 並不矛盾。Smith 的做法以一個 bedside echo 即快速收斂此案。
觸類旁通：同樣是「瀰漫 STE」，把病史（有無胸痛、有無腫瘤／心包侵犯風險）放在 ECG 前面讀，能改變 pre-test probability 的方向；再以 bedside echo（wall motion abnormality vs 心包積液）做關鍵分流，比單看 ST 形態更可靠。
", "related": [ { "title": "理解這張 pathognomonic ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "又一張被漏掉的致命 triage ECG，候診病人在被看到前就離開了", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ] }, { "id": "smith-1938", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-wct-after-physical-exertion/", "tags": [ "wide complex tachycardia", "flecainide", "1:1 atrial flutter", "鈉通道阻斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2026/03/1-1flutterflec-1024x298.png", "stem": "60 多歲男性，有 atrial fibrillation 病史、採 rhythm control（metoprolol＋flecainide），平時健康且運動活躍，先前 echo 僅輕度 MR。鏟雪時突發無力、頭暈與一次暈厥，恢復意識後很快再次暈厥，到場時清醒、無胸痛。EMS 的 ECG #1 顯示 wide complex tachycardia，心室率約 175 bpm，QRS 極寬（約 225ms）、呈 sine-wave 形態，難以辨認每個 QRS 的起止。經 echo 證實左心收縮功能正常、無腔室擴大。下列何者為此 WCT 最可能的機轉與最恰當的初始處置？", "options": [ "結構性心臟病引起的 monomorphic VT；首選 amiodarone 維持，若無效再電擊整流", "WPW 合併 pre-excited atrial fibrillation；首選 procainamide，避免使用 AV node blocker", "flecainide use-dependent 的 sodium channel blockade 造成 1:1 atrial flutter 的極寬 QRS；首選立即高劑量 calcium，無效則 cardioversion", "polymorphic VT／torsades；首選 IV magnesium 並矯正電解質" ], "answer": 2, "explain": "判讀這是一個 regular WCT，心室率約 175 bpm、QRS 極寬（Nossen 在 50mm/s 紙速於 V2 量得約 225ms），且呈 sine-wave 形態、無法清楚分辨每個 QRS 的起止。Smith 直接點出：這個形態是 sine wave，他不認為心率正常化是 amiodarone 的功勞，應擔心極寬 QRS 來自 flecainide 或 hyperkalemia 的 sodium channel blocking 效應。在已知 echo 收縮功能正常、無腔室擴大的患者，這麼寬（>200ms）的 QRS 用 VT 解釋非常罕見。每當 QRS 很寬（>180ms）又難定起止時，就要想到 sodium channel blocking 效應。
病程結果EMS 諮詢後給了 amiodarone 300mg bolus，之後心率正常化、ECG #2 的 QRS 變窄並呈現 類似（但不完全等同）atrial flutter 的圖形（V1-V2 看不到規則 flutter 波，屬 flutter↔fib 之間的過渡節律），並帶有 Brugada-like 特徵。住院後 echo 僅輕到中度 MR、無 WMA／腔室擴大；cardiac MRI 正常（排除舊 MI／纖維化）；coronary angiogram 完全正常。最終結論：此 WCT 為 1:1 atrial flutter 合併 flecainide 的 use-dependent 效應，造成極寬而怪異的 QRS。機轉是 flecainide 可把 AF 轉成 flutter 並減慢 flutter 率，運動時交感張力上升促進 AV node 1:1 傳導，而低劑量 beta blocker 不足以阻止；flecainide 為 use-dependent，心率越快 sodium channel 阻斷越強。ECG #2 QRS 變窄，是因 amiodarone 阻斷 AV node、心率下降後 use-dependent 效應減弱。最終接受 atrial flutter ablation 並停用 flecainide。
觸類旁通：面對 regular WCT，別只在「VT vs SVT-with-aberrancy」二選一；當 QRS 寬到 sine-wave、又有 flecainide／高血鉀／TCA 等背景時，要把「鈉通道阻斷」列為獨立鑑別，因為它的處置（calcium／bicarbonate）與一般 VT 完全不同，且常規抗心律不整藥反而可能加重病情。
", "related": [ { "title": "癲癇發作與心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-and-tachycardia/" }, { "title": "年輕女性高體溫、譫妄、脫水：發燒誘發 Brugada？Diphenhydramine 中毒？三環抗鬱劑？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-f-w-hyperthermic-delirious-and/" } ] }, { "id": "smith-1239", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-early-40s-with-chest-pain-2/", "tags": [ "後壁 OMI", "ST 壓低", "LCX 阻塞", "STEMI-equivalent" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/02/0550.png", "stem": "一位 40 出頭、有高血脂與心肌梗塞家族史的男性，清晨 5 點 45 因急性胸骨後胸痛、噁心、冒冷汗就醫（症狀前一晚 8 點開始，無舊 ECG 可對照）。檢傷 ECG 顯示心前導程 ST 壓低（STD），最大在 V2-V4，全 ECG 各處皆無任何 ST 抬高。下列何者最符合此張 ECG 的判讀？", "options": [ "瀰漫性內膜下缺血（subendocardial ischemia）造成的 NSTEMI，先抗血栓藥物保守治療", "Digoxin effect 造成的『撈杓狀』ST 壓低，與急性冠脈事件無關", "正常變異的心前導程 ST 壓低，配合臨床決定是否進一步檢查", "後壁 OMI（STD 最大在 V1-V4），屬冠脈阻塞，應緊急再灌流" ], "answer": 3, "explain": "判讀Pendell Meyers 與 Smith 判定此為後壁 OMI（posterior OMI）。關鍵在於心前導程 ST 壓低、且最大壓低位於 V2-V4（範圍 V1-V5），同時全 ECG 完全沒有 ST 抬高。原文強調：標準 12 導程上最重要且可重現的後壁 OMI 表現，就是「ST depression maximal in V1-V4」。Smith 進一步指出 V2、V3 在正常情況下本就有基線 ST 抬高，因此這兩個導程出現任何程度的 ST 壓低都是異常——許多被當成「non-diagnostic」的 ECG 其實是診斷性的（「不是 ECG 沒有診斷性，是判讀者沒看出來」）。本例正是常被誤判為單純『ST depression』而未被當作 OMI 緊急處置的典型。
病程結果此 ECG 當下未被辨識為 OMI，僅以「ST depression」開立一般胸痛流程。約 07:30 第一支 high-sensitivity troponin I 回報 >25,000 ng/L（檢驗上限，符合大範圍 OMI）。07:44 加做 posterior leads，V1-V2 持續 STD 顯示後壁 OMI 仍進行中（V4-V6 僅 hint of STE、未達多數心臟科認定的後壁標準）。床邊超音波見「inferolateral wall motion abnormality」。病人約 09:00（到院逾 3 小時後）才送導管，發現近端 LCX 100% 阻塞（TIMI 0）並置放支架；第二支 troponin 同樣 >25,000 ng/L。術後 ECG 見 STD 緩解、後壁再灌流 T 波與 R 波發展；兩天後 R 波增加並持續 STD，符合發展中的後壁 aneurysm（或舊梗塞後持續 ST 偏移）。
觸類旁通：面對心前導程 STD 而無 ST 抬高的胸痛病人，先以『STD 最大落點』分流：最大在 V1-V4 想後壁 OMI（需緊急再灌流）、最大在 V5-V6 併 aVR 抬高想瀰漫內膜下缺血；別被『沒有 ST 抬高就不是 STEMI、不需導管』的思維誤導。
", "related": [ { "title": "AF 併 RVR 與 ST 壓低：POCUS、整流、Lewis leads，這是後壁 OMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-fibrillation-with-rvr-use-pocus/" }, { "title": "Posterior leads 可能給你錯誤的安心", "url": "https://drsmithsecgblog.com/posterior-leads-can-give-false/" } ] }, { "id": "smith-1355", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/this-ecg-was-interpreted-as-completely/", "tags": [ "LAD occlusion", "Terminal QRS Distortion", "hyperacute T waves", "computer normal ECG" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/02/this-ecg-was-interpreted-as-completely-1710352280.png", "stem": "40 多歲原本健康男性，胸骨後胸痛（三天前曾發作一次自行緩解）。Time-zero triage ECG 被 Veritas 演算法判讀為「Normal」。但 ECG 顯示 V2、V3 有 hyperacute T 波、極微 ST 上升並伴隨 Terminal QRS Distortion（V3 缺乏 S 波與 J 波）。對這張被電腦判為正常的 ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "診斷性的 acute LAD occlusion——hyperacute T 波加上 V2/V3 的 Terminal QRS Distortion，應立即 activate cath lab", "早期再極化（early repolarization）造成的良性 ST 上升，無需 activate cath lab", "確實為 normal ECG，符合電腦判讀，可安心安排門診追蹤", "非特異性 ST-T 改變，建議重複 ECG 與 troponin 後再決定是否會診" ], "answer": 0, "explain": "判讀儘管 Veritas 判為「Normal」，Smith 指出此 ECG DIAGNOSTIC of acute LAD Occlusion。T 波 hyperacute，最關鍵的是極微的 ST 上升伴隨 Terminal QRS Distortion（T-QRS-D）——定義為 V2 或 V3 任一導程同時缺乏 S 波與 J 波，此處 V3 兩者皆無。Smith 強調 V2/V3 的 ST 上升若伴隨 terminal QRS distortion 就絕非正常。Grauer 補充：考量新發胸痛情境，9/12 導程明顯異常，V1 有 ST coving 併 T 倒置，I、II、aVF、V2-V6 有 hyperacute T 波（相對 QRS 振幅「hypervoluminous」）。
病程結果Smith 的同事察覺異常拿來給 Smith 看，Smith 說「Yup, this is an LAD Occlusion」，Queen of Hearts AI 也判讀出來，於是立即 activate cath lab。37 分鐘後病人胸痛自發緩解、第二張 ECG 顯示 S 波重新出現（動脈已開通），但 T 波仍 hyperacute。Angiogram 發現 兩處 99% LAD thrombosis 併 TIMI-3 flow，置放支架。Peak troponin 1863 ng/L（不算極高，因自發再灌流且在再 occlude 前介入）。術後 ECG 出現如 Wellens' syndrome 的 reperfusion T 波（同一病生理）。Echo EF 58%、distal septum／anterior／apex 區域性 wall motion abnormality。Smith 並藉此反駁「電腦判正常就不需醫師 overread」的論文，強調該研究方法有缺陷必須忽略。
觸類旁通：OMI paradigm 的核心是不依賴 STEMI 毫米門檻——hyperacute T 波、Terminal QRS Distortion、連續 ECG 的 S 波消失／重現都能在「電腦判正常」「STE 不達標」時抓到 LAD occlusion；把電腦判讀當輔助而非結論、永遠先自己讀完再看電腦，是不漏掉這類 needle-in-haystack 的關鍵。
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病程結果抽血 K 正常、無缺血、無藥物毒性。病人接受 emergent pacemaker revision。原因是植入「pocket」處的血腫把節律器移位、將心室 lead 拉離原位（poor electrode contact），導致 failure to capture，修復後解決。Smith 整理 failure to capture 的鑑別：hyperkalemia、ischemia、drug toxicity、poor electrode contact（本案）、electrode tip 周圍纖維化。並提醒：若是 failure to pace 且『沒有尖波』時才用磁鐵（解除 oversensing 造成的不當抑制）；本案有尖波，所以不是 oversensing。
觸類旁通：面對任何節律器異常先問『有沒有尖波』：有尖波但無 QRS → failure to capture（先排 K、缺血、藥毒、lead 位置）；該有尖波卻沒有 → 想 oversensing／斷線／電池，這時磁鐵才派得上用場。把『sensing（數量）vs capture（效果）』兩軸分開，幾乎所有節律器題都能拆解。
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病程結果臨床醫師記錄「V2-V5 hyperacute T 波」，床邊 echo 見 apical wall motion abnormality。雖然一度考慮 Takotsubo（base 收縮良好），但因 LAD 供應 apex，apical WMA 同樣符合 OMI。ED 與心臟科一致（即使違反 ACC/AHA 指引仍）啟動 cath lab。Cath：「total thrombotic occlusion of the mid-distal LAD」——疑似 proximal-mid LAD 90% 病灶 plaque rupture 後血栓往下游栓塞至 mid-distal LAD 完全閉塞。術後序列 ECG 顯示 hyperacute T 消退、T 波由末端開始倒置（典型 reperfusion 演變、無 reocclusion 跡象），但出現 Q 波與持續 STE。Day 2 EF 35%、apex 等處持續壁動異常，Peak troponin T 3.19 ng/mL（相當高，代表顯著心肌損失）。
觸類旁通：面對『被判 No STEMI』但臨床高度疑似 ACS 的病人，當鑑別是『normal variant vs subtle LAD occlusion』時，把 R 波振幅、R-wave progression、Q 波、T 波對稱性與 QTc 一起納入 Smith 4-variable 公式判讀；公式分數很高時，即使不符 STEMI criteria 也要把它當 OMI 緊急處置——這正是把 STEMI/NSTEMI 二分法升級為 OMI 思維的價值。
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病程結果Deep 在公式為陰性下仍啟動心導管。導管發現 100% LAD 阻塞，已打通並置放支架。術後 ECG 呈現典型 Wellens' Pattern A（biphasic、終末 T 波倒置）的再灌流 T 波，並會在數小時至數天內演變為 Pattern B；R 波振幅不高，提示有相當程度的心肌喪失。Peak troponin 為 19.9 ng/mL，符合 STEMI 但落在前壁 STEMI peak troponin 的低端。
觸類旁通：OMI/NOMI 思維強調的是「冠脈是否阻塞」而非只看是否達 STEMI 毫米標準；當決策工具（如 4-variable formula）與臨床高度懷疑相衝突時，臨床判斷與系列 ECG/troponin/床邊超音波應凌駕單一切點。
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病程結果Smith 的學生 Dr. Souchtchenko 立刻辨識為 OMI 並啟動轉院 cath lab；接收端心臟科一開始不認為 LAD 有問題，經堅持「你 100% 會找到 LAD occlusion」後才接收。轉院前再做一張 ECG，已毫無疑問。Angiogram 證實為 100% proximal LAD occlusion。
觸類旁通：「culprit 血管自發再灌流後可再阻塞」是不穩定 OMI 的核心；面對症狀起伏的胸痛病人，連續 ECG 與低門檻啟動 cath lab 比單張 ECG 是否達 STEMI 標準更重要。
", "related": [ { "title": "想看看這張沒有 RBBB 的 ECG 嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "沒辨識出 Hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1095", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-rosc-after/", "tags": [ "RBBB+LAFB", "近端 LAD 阻塞", "心臟停止", "ECMO" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/01/ECMO-case-after-ROSC-before-cath.png", "stem": "一名中年男性突發胸痛後心跳停止，現場為頑固性心室顫動（refractory VF），多次去顫失敗，於 ECMO（ECLS）建立後維持灌流並再次成功去顫達 sustained ROSC。在送往血管造影前記錄此 12 導程 ECG，呈竇性節律、RBBB 合併 LAFB、V1-V4 及 I/aVL 有 ST 抬高、II/III/aVF 有相對性 ST 壓低。依 Dr. Smith，這張 ECG 最符合下列何者？", "options": [ "Brugada 型態（V1-V2 coved STE），屬遺傳性離子通道疾病導致的 VF", "近端 LAD 或 left main 阻塞，與心臟停止／休克高度相關", "廣泛性早期再極化造成的良性 ST 抬高，VF 為原發性電氣事件", "高鉀血症造成的寬 QRS 與 ST-T 變化，需立即矯正電解質" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 直接點出：此圖為竇性節律 + RBBB + LAFB（left anterior fascicular block／left anterior hemiblock），並有 V1-V4、I、aVL 的 ST 抬高，配上 II、III、aVF 的相對性 ST 壓低。RBBB 合併 LAFB 再加上 STE，幾乎總是對應近端 LAD 或 left main 阻塞，且常伴隨心臟停止或休克。Smith 引 Widimsky 等人的研究佐證 RBBB（尤其合併 LAFB）與 LAD 阻塞的高度關聯；35 名急性 left main 阻塞中有 9 名於入院 ECG 呈 RBBB（多合併 LAFB）。Grauer 補充此圖呈「Shark Fin」形態，需 trace-it-down/copy-it-over 找 J 點，估得 V2 有達 10 mm STE、下壁各約 5 mm 相對壓低。
病程結果本案是一個極為戲劇性的搶救：病人到院後 lactate 一度 >17.5（屬 ECMO 排除標準），但因已達 15 秒 ROSC 而由醫師裁量推翻 protocol 排除標準、繼續 cannulation，arrest 後 50 分鐘上 pump 並維持良好血壓。送 cath lab 證實近端 LAD 阻塞並打通，放置 balloon pump、低溫治療。術後 echo EF 僅 20%，後降至 10-15%，但心臟最終恢復至 EF 58%，病人清醒且神經學完好。Grauer 另指出三張序列 ECG 的 QRS 振幅在標準化未變下逐次下降，反映 myocardial stunning。
觸類旁通：新發生的 RBBB（尤其合併 fascicular block）在胸痛或心臟停止情境下是高風險訊號；別把束支阻滯下的 ST 變化都當成「次發性、可忽略」，反而要警覺其下可能藏著近端 LAD/left main 阻塞。
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病程結果這張 ECG 被誤判為 STEMI。病人接受 aspirin、heparin、nitroglycerin 並緊急轉送 cath lab 立即心導管。angiogram 正常、正式 echo 正常、住院期間序列 ECG 無變化、troponin 全程偵測不到、發炎指標正常，最終出院。2 週與 4 週後回診的 ECG 顯示形態確實會隨時間變動（正常變異也會 come and go）。原文強調：學會正常變異型態幾乎和學會 OMI 型態一樣重要，否則會像本案造成不必要的住院與心導管。
觸類旁通：鑑別良性 T 波倒置與 OMI 再灌流型態時，除了 ECG 形態（QT 長短、J 波、分布在 V3-V6 vs V2-V4、是否演變），更要結合臨床（是否有持續症狀、troponin 走勢）——同樣是 T 波倒置，背後可以是無害變異，也可以是 Wellens 等待再阻塞的警訊。
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病程結果t=2:34 記錄到一張一模一樣的 ECG，前兩次 troponin 為 <0.04、然後 0.04。直到 t=4:11 出現復發胸痛，新的 ECG 才顯示 aVR、V1、aVL 新的 ST elevation 合併瀰漫 ST depression，高度提示 left main occlusion。隨後她血壓掉到 40 多、迅速進入 cardiogenic shock、插管、PEA arrest 後復甦，PCI 發現 LAD 與 circumflex 全阻塞（等同 left main occlusion），最終仍在全力支持下死亡。原文也反思：早期給予抗栓/抗血小板（GP IIb/IIIa 或高劑量 clopidogrel）是否能改變結局？但這些治療並非全然無害——她死前 Hgb 已掉到 6.3 g。
觸類旁通：aVR ST elevation 合併瀰漫 ST depression 是 left main / 近端三血管嚴重病變的經典型態（與 de Winter、後壁 MI 並列為易被忽略的高危型態）；而本案的核心教訓更在於——對已知 CAD 的 crescendo angina，即使初始 ECG 與 troponin 都正常，也屬高風險，需密集監測並隨症狀重做 ECG。
", "related": [ { "title": "aVR ST Elevation 合併瀰漫 ST depression 並不等於 left main occlusion", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-difference-between-left-main/" }, { "title": "噁心嘔吐——這張 ECG 充滿資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" } ] }, { "id": "smith-1734", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/baseline-wander-but-what-else-do-you-see/", "tags": [ "OMI", "下壁後壁梗塞", "Baseline wander", "再灌流" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/11/IMG_8568.jpg", "stem": "65 歲男性，有高血壓與抽菸史，因持續性胸痛就診，無舊 ECG 可比對。此 ECG 品質不佳、有明顯 baseline wander 與偏寬的 QRS（約 120ms，nonspecific IVCD）。可見 lead III 出現 concordant STE、aVF 也有極輕微 concordant STE；lateral leads I、aVL 出現 reciprocal STD（aVL 為 concordant STD）；V2 的 S 波達 17mm 但 ST 段卻是 isoelectric（在如此深的 S 波下理應出現 discordant STE）。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "Inferior 與 posterior OMI（下壁加後壁急性冠狀動脈阻塞）", "早期再極化（normal variant）造成的 inferior STE，臨床意義不大", "單純因 baseline wander 與 IVCD 造成的偽影，無急性缺血證據，可門診追蹤", "急性心包炎引起的廣泛 concave STE 與 PR 段變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀儘管有 baseline wander 與偏寬 QRS，Smith 仍指出 lead III 有可辨識的 concordant ST 段抬高、aVF 也有極輕微 concordant STE；I 與 aVL 出現 reciprocal STD（aVL 為 concordant STD）。關鍵在於 V2 的 S 波達 17mm，理應出現 discordant STE，實際卻是 isoelectric ST 段（inappropriately isoelectric），這是 posterior OMI 的線索。三者合起來，此 ECG 對 inferior 加 posterior OMI 高度可疑甚至可診斷，Queen of Hearts 也以 HIGH confidence 判為 OMI。
病程結果第一線醫師未察覺這些變化，但因症狀屬 ACS 而收治。45 分鐘後在病人胸痛已緩解時記錄第二張 ECG，inferior 的 concordant ST 段消退、V2 出現預期的輕度 discordant STE，代表血管自發性再灌流。次日 CAG 顯示 proximal RCA 99% thrombotic lesion 並置放支架；因快速自發再灌流，hs-troponin I 峰值僅略低於 5000 ng/L。最終被診斷為 NSTEMI。Smith 強調若血管未自行打開，病人可能蒙受極大範圍的心肌梗塞。
觸類旁通：OMI 與 STEMI 是同一病生理；約 43% 的 OMI 一開始就有診斷性 STE，其餘 57% 被歸為「NSTEMI」，但其中許多在次日攝影時仍 TIMI-0/1 flow，延遲診斷者心肌喪失更多、死亡率與 LV 功能更差，因此須在到院當下即辨識 subtle OMI。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1651", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/two-prehospital-ecgs-of-patients-with/", "tags": [ "下壁 OMI", "後壁 OMI", "hyperacute T 波", "STEMI 偽陰性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/04/0100.png", "stem": "一名中年男性因胸痛接受到院前 12 導程 ECG（此為本案第一位病人的第一張 ECG）。ECG 為竇性節律、正常 QRS，下壁導程 T 波高聳，aVL 出現對應性負向高聳 T 波，V2 出現不恰當且達最大的 ST 壓低。此時 ST 抬高尚未達 STEMI criteria。最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "正常變異或早期再極化（early repolarization），可門診追蹤", "急性下壁-後壁 OMI，應立即啟動心導管做 PCI", "急性心包炎，給予 NSAID 並安排門診追蹤", "Brugada pattern，安排電氣生理檢查並衛教避免發燒" ], "answer": 1, "explain": "判讀下壁導程 T 波為 hyperacute，aVL 出現鏡像對應的負向 hyperacute T 波；V2 不恰當且達最大的 ST 壓低代表後壁 OMI。Grauer 指出 lead III 的 T 波相對於極小的 QRS 過於巨大（hypervoluminous），在新發胸痛下不可能是正常，並由 III 對 aVL 的「magic」鏡像關係確認其為 hyperacute；V2、V3 失去正常輕微上斜 ST 抬高的型態，更支持後壁受累。雖未達 STEMI criteria，已足以診斷急性 infero-postero OMI，需緊急 cath 做 PCI。
病程結果到院 50 分鐘後 ECG 已達 STEMI criteria；初始 hs-troponin I 為 56 ng/L；80 分鐘做 angiogram 顯示 RCA 100% 急性閉塞（TIMI 0），完成 PCI。後續 troponin 由 56 升至 1656、再到 14458 ng/L。Echo 顯示 EF 57%、basal 至 mid inferolateral hypokinesis。專家或 Queen of Hearts 的判讀比 STEMI criteria 早約 50 分鐘做出 OMI 診斷（外部驗證平均省下約 3 小時）。
觸類旁通：後壁再灌注時 V2、V3 反而出現高大直立 T 波（因前壁對側記錄到的倒置 T 波翻為直立再疊加），即 Driver/Smith 所稱「後壁版的 Wellens 症候群」。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1834", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-50s-with-acute-chest-pain-2/", "tags": [ "心包炎", "廣泛 STE", "OMI 鑑別", "Queen of Hearts" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/06/ed1.png", "stem": "一位 50 多歲、無明顯病史的女性，睡夢中被刺痛樣前胸痛痛醒、放射至背部，8/10、持續、伴噁心。此為其 triage（活動性胸痛時）12-lead ECG，可見多導程廣泛 ST elevation。醫師擔心 OMI 而啟動 cath lab；Queen of Hearts 判為 no STEMI/equivalent。經完整檢查後，此病人最終診斷為何？", "options": [ "LCx 急性阻塞造成的 infero-lateral OMI，需即刻 PCI", "急性 myocarditis 合併心肌損傷，需免疫抑制治療", "經 cardiac MRI 證實的復發性原發性（idiopathic）pericarditis；冠脈攝影正常", "Takotsubo（壓力性）心肌病變，伴心尖部 wall motion 異常" ], "answer": 2, "explain": "判讀初始 ECG 為 sinus rhythm 約 90，多導程廣泛 ST elevation。此形態與急性 MI（甚至 myopericarditis）難以區分，因此 Meyers 與 Grauer 都強調 「assume acute MI until proven otherwise」——統計上急性 MI 遠比 pericarditis 常見，且漏掉 MI 的代價遠大於漏掉 pericarditis（Smith 名言：「you diagnose pericarditis at your peril」）。值得注意的是 Queen of Hearts 在此判為 no STEMI/equivalent，最終被冠脈攝影正常證實為正確（true negative）。Grauer 個人初判傾向 acute LCx 阻塞，正說明此圖之難。
病程結果醫師啟動 cath lab——這是完全恰當的決策。冠脈攝影顯示無顯著冠狀動脈疾病；troponin I 僅 10→23 ng/L；echo EF 正常、無 wall motion 異常、無心包積液。她接受 colchicine 後出院。約一個月後類似症狀復發，repeat echo 出現少量心包積液，cardiac MRI 讀為急性 pericarditis 合併早期 constrictive 生理（心包瀰漫性增厚、parietal/visceral 兩層瀰漫性 late gadolinium enhancement、少量環狀心包積液、室間相依、IVC 擴張；且 無 myocardial LGE，可排除心肌炎或梗塞），兩次 troponin 均 <6。風濕與感染檢查皆陰性，給予延長療程 colchicine 與 ibuprofen。其第二次住院的系列 ECG 還呈現了教科書式的 pericarditis 四階段演變。最終診斷為 復發性 idiopathic pericarditis。
觸類旁通：本案與 Queen of Hearts 的特異度主題相互呼應——AI 在此正確判 no OMI（true negative），呼應多項研究顯示它能大幅降低 false positive 的 cath lab 啟動；但臨床上仍以「assume OMI until proven otherwise」為安全網。
", "related": [ { "title": "理解這張 pathognomonic 的 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "另一張在 triage 被漏判的致命 ECG，候診病人未被看診即離開", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" } ] }, { "id": "smith-1708", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-male-with-shortness-of-breath/", "tags": [ "transient OMI", "LAD阻塞", "Wellens", "terminal QRS distortion" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/09/time20zero20CP20sent20by20RF20HATW20TQRSD-1.png", "stem": "70 多歲男性因喘就診，併右側肩胛骨基部明顯胸痛。time-zero ECG（如圖）被電腦與初判讀為『早期再極化 vs hyperacute T』。Smith 注意到 V2-V6 有未達 STEMI criteria 的些微 STE，但 V3 出現 terminal QRS distortion、I/aVL/V2-V6 有 subtle hyperacute T、III 有對應性深倒 T、aVF 為 down-up T 波。對照數月前的舊 ECG 後，這張 time-zero ECG 最正確的判讀是？", "options": [ "屬於早期再極化（early repolarization）造成的良性 STE", "為左心室肥厚（LVH）造成的次發性 ST-T 變化", "符合急性心包炎（pericarditis）的瀰漫性 ST 抬高", "是 LAD 或 D1 阻塞的 OMI（後續證實為自發再灌流的 transient OMI）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 抓到的關鍵是 V3 的 terminal QRS distortion——他指出這在正常 STE 中『絕不會出現』，再加上 I/aVL/V2-V6 的 subtle hyperacute T、III 對應性深倒 T 與 aVF 的 down-up T 波，都高度指向 LAD 或 D1 阻塞。對照數月前舊 ECG（T 波小很多、無下壁線索、V3 有完整 S 波即無 terminal QRS distortion）更凸顯這張是急性變化；Queen of Hearts 於 time-zero ECG 判 OMI with High Confidence。
病程結果病人含服 2 次 NTG 後胸痛自發緩解，16 分鐘的 ECG 顯示 T 波變小、S 波重建、下壁線索減弱——代表 LAD 自發再灌流（recanalized）。後續血管攝影為 ostial LAD 80% 狹窄（IC nitroglycerin 無法緩解），TIMI III flow，置放支架；超音波 EF 74%、無 wall motion abnormality（顯示明顯 ACS 也可能完全沒有 WMA）；hs-troponin I peak 1849。24/36 小時後出現 Wellens’ Pattern A（V2-V4 終末 T 波倒置），印證這是再灌流症候群。整體即 Smith 所稱的 Transient OMI，因症狀緩解且 ECG 改善而未即時啟動 cath lab。
觸類旁通：胸痛自發緩解＋ECG 改善常被誤判為『沒事』，但這正是 transient OMI／Wellens 的典型軌跡——曾經阻塞、已再灌流、隨時可能再阻塞。對這類病人保持高度警覺、持續監測並安排適時血管攝影，比被 STEMI 毫米標準綁住更能避免漏診。
", "related": [ { "title": "電腦判讀完全正常的 ECG：關鍵發現是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-ecg-was-interpreted-as-completely/" }, { "title": "40 多歲男性的胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/male-in-his-40s-with-chest-pain/" } ] }, { "id": "smith-972", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-respiratory-failure-and/", "tags": [ "下壁OMI", "電腦判讀陷阱", "reciprocal change", "type2 MI陷阱" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/Subtle-intubated.png", "stem": "一位多次因呼吸困難就診的病人，這次因疑似氣喘導致呼吸衰竭被插管。Smith 在會議中被要求判讀其心電圖（他事前未看過）。電腦（Veritas 演算法）判讀為「Normal ECG」。Smith 看到 III 導程有 upsloping ST elevation，aVL 有 reciprocal ST depression。他認為這張心電圖代表什麼？", "options": [ "診斷為 acute inferior MI（下壁心肌梗塞），III 的 STE 配 aVL 的 reciprocal STD 在無異常 QRS 時即為急性缺血", "屬 normal variant 之早期再極化，與電腦判讀一致，可專注處理肺部問題", "判為 type 2 MI / demand ischemia，troponin 升高為呼吸衰竭之需求性缺血所致", "判為 LV aneurysm（陳舊下壁梗塞合併持續性 STE），無急性意義" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 的核心法則是 「III 的任何 STE 配 aVL 的任何 STD」在排除特定情況後就是 acute MI。他明言：「這張心電圖診斷 acute inferior MI——III 有 upsloping ST elevation，aVL 有 reciprocal ST depression」，並指出「normal variant STE 與 pericarditis 都不會出現這種型態；唯一在無缺血下會看到的，是有異常 QRS 時，如 LVH、LBBB、LV aneurysm（舊 MI 合併持續 STE）或 WPW」。本例 QRS 正常，故 III 的 STE + aVL 的 reciprocal STD 直接指向急性下壁缺血。Grauer 補充三個下壁導程皆有 ST coving（「frowny」型），aVL 為其鏡像 STD，且 V2 ST 段偏平提示可能 posterior 受累。
病程結果此 OMI 未被照護團隊發現，病人在 ICU 連續驗 troponin（首值 2.9 ng/mL，後降至 1.5 ng/mL），被誤判為 demand ischemia / type 2 MI——但 Smith 強調如此高的 troponin I 在 type 2 MI 極不尋常。病人未經任何針對 acute MI 的檢查就出院。5 天後因再次 SOB 返診，第二張心電圖出現明顯的 well-formed Q 波與 T 波倒置，電腦判為「Inferior MI of indeterminate age」。最終病人某次以胸痛返診，angiogram 證實 ACS，但此時血管皆已開通，以雙重抗血小板藥物（DAPT）內科治療。Smith 並提醒 troponin I > 1.0 ng/mL 很少是 demand ischemia 所致。
觸類旁通：「下壁 STE 配 aVL reciprocal STD」是區分真正下壁 OMI 與良性下壁 STE（normal variant、pericarditis）最有力的判別點之一——aVL 的鏡像 STD 幾乎是急性下壁缺血的指紋；同時把「電腦 normal」「無胸痛」「troponin 被當 type 2」三個常見陷阱串起來，正是 subtle inferior OMI 一再被漏診的典型路徑。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "你必須在臨床情境中判讀心電圖", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-1755", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/dizziness-in-40-something-with-recent/", "tags": [ "Hyperacute T 波", "Pseudonormalization", "T 波正常化", "舊 ECG 比對" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/12/time20zero20thought20to20be20hyperacute.png", "stem": "40 多歲病人，6 個月前曾因 inferior-posterior-lateral OMI 住院並置放支架（出院前 ECG 顯示 III 與 aVF 的 T 波為倒置）。此次因頭暈就診（為教學討論假設以胸痛來呈現），此為 time-zero ECG，inferior leads 的 T 波被某些醫師判讀為 hyperacute，且相較 6 個月前的 inverted T 波現在變成大且新近直立。依 Smith 的判讀，這些 inferior T 波最正確的解讀為何？", "options": [ "是 pseudonormalization，代表 culprit 血管再阻塞，應立即啟動 cath lab", "並非 hyperacute；inferior T 波由倒置變直立是 6 個月後的正常 T 波 normalization，並非再阻塞", "是 hyperacute T 波，代表新的 acute OMI 正在進行，需緊急介入", "是低血鉀造成的 T 波變化，補鉀後即可恢復，無需進一步排查" ], "answer": 1, "explain": "判讀雖然 inferior leads 的 T 波相較舊 ECG 由倒置變成大且新近直立，Smith（與 Meyers）一眼就判定這些 T 波並非 hyperacute。關鍵在於時間軸：上一張 ECG 是 6 個月前的；急性 OMI 後 T 波會在數週到數月內逐漸 normalize（由倒置轉直立）。若 T 波是在再灌流後的數小時到數天內變直立，那才是再阻塞的訊號（pseudonormalization）；但本案時程是數週到數月，因此屬預期中的 normalization，並非 pseudonormalization。Grauer 補充：inferior T 波雖不成比例地偏高，但 ST 段並未抬高、呈特殊的 concave-up 上斜，aVL 呈微小鏡像、V1 有微幅 incomplete RBBB 型態，整體仍不符合 hyperacute 定義。
病程結果病人被移至 critical care、會診心臟科；心臟科正確判讀並決定不啟動 cath lab，但仍依規進行 acute MI 的完整評估，特別是 serial troponin。後續 ECG（25 分鐘、47 分鐘、次日）顯示 inferior T 波逐漸變小，serial troponin < 3 ng/L，排除 MI。Smith 認為這些變化是「T 波即使沒有梗塞也可有些演變」，而非 unstable angina；但提醒在 high-sensitivity troponin 時代 unstable angina 仍存在。
觸類旁通：把舊 ECG 的時間點納入判讀至關重要——同樣是「T 波由倒置變直立」，在不同時間窗代表完全相反的意義（良性 normalization vs 危急的 pseudonormalization／再阻塞）。客觀量化 hyperacute T 波（AUC、對稱性、ST 上凹度）仍在研發中，目前專家的主觀判讀仍優於現有公式。
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病程結果病人以連續 troponin ruled out for MI，血鉀正常，證實 Smith 的判讀。Grauer 坦言單看 ECG 並非 100% 確定，因此很慶幸 K+ 與 serial troponin 都把急性事件正式排除。
觸類旁通：面對「像不像 hyperacute」的 T 波，先問 ST segment 直不直、基部寬不寬、頂部尖不尖，再結合變化是局部還是瀰漫，能有效區分 HATW、高血鉀與良性變異。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 Hyperacute T 波：Angiogram 顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性睡夢中因上腹痛驚醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ] }, { "id": "smith-40", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/lets-repeat-this-coronary-occlusion/", "tags": [ "subtle OMI", "LAD occlusion", "TIMI II flow", "QTc" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2010/01/extremelySublteanteriorSTEMI.png", "stem": "一名 48 歲、無 MI 病史的男性打壁球時發生 cardiac arrest。復甦後的這張 12 導程 ECG：aVL 有少於 1 mm 的 ST elevation，V2 也有少於 1 mm 的 ST elevation 但已出現 Q 波，QTc 為 483 ms。對這張「未達 1 mm 標準」的 ECG，最正確的處置與判讀為何？", "options": [ "ST elevation 未達 1 mm 標準，屬非診斷性，應先連續追蹤 troponin 與重複 ECG 再決定", "QTc 延長為主要異常，應先矯正電解質與排除藥物，再評估缺血", "V2 的 ST elevation 合併 Q 波符合良性的 early repolarization，可門診追蹤", "高度懷疑 LAD（次）全阻塞，應立即啟動心導管——V2 帶 Q 波的 STE 不可能是 early repol" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 強調這張看似輕微的 ECG 其實「This cannot be normal (early repol) because there is a Q-wave」。V2 有 少於 1 mm 的 ST elevation 但伴隨 Q 波，aVL 也有 少於 1 mm STE，加上 QTc 483 ms 延長，這些線索合起來「very suspicious for an LAD occlusion or subtotal occlusion」。重點是：在 V2 帶 Q 波的情況下，這個微小 STE 不能用 early repolarization 解釋。
病程結果心導管室被啟動，發現近端 LAD 有 80% occlusive thrombus、TIMI II flow。術後 ECG 顯示更明顯的 ST elevation、V2 R 波消失、Q 波更深。這是極大範圍的心肌受威脅（large territory at risk）：PCI 後 EF 一度掉到 40%（術前正常），恢復期 EF 回到 53%。原文並引用 Smith 自己 355 例 LAD occlusion 的研究：143 例心電圖細微者中，22% 的平均 STE ≤ 1 mm；low R-wave amplitude 比 ST elevation 更能預測 LAD occlusion，QTc 也很有幫助。
觸類旁通：這是「subtle OMI」的代表案例——把 LAD occlusion 的判讀從「夠不夠 1 mm」延伸到 R 波振幅、Q 波、QTc、形態等綜合特徵，正是後來 Smith-modified Sgarbossa 與各種 OMI 判讀工具（如 4-variable formula 區分 early repol 與 subtle LAD occlusion）的思維基礎。
", "related": [ { "title": "ECG 沒有「診斷性」ST Elevation 時，該等 troponin 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-we-wait-for-troponin-when-ecg/" } ] }, { "id": "smith-116", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-kind-of-av-block-is-this-and-where/", "tags": [ "下壁 STEMI", "RV 梗塞", "近端 RCA occlusion", "retrograde Wenckebach" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/05/1-ECGwithoutmarkings.jpg", "stem": "一名 76 歲男性以胸痛就診，且為低血壓。這張 12 導程 ECG：節律緩慢而規則、p 波未下傳至心室（初判為完全房室阻斷），II、III、aVF 有明顯 ST elevation（含 Q 波與 T 波倒置）、I 與 aVL 有 reciprocal depression。關於梗塞血管與額外受累區域，最正確的判讀為何？", "options": [ "下壁 STEMI 合併 right ventricular（RV）梗塞，由 V1 的 ST elevation 診斷 RV MI，對應近端 RCA occlusion", "下壁 STEMI 為 LCX（左迴旋支）阻塞所致，因 I、aVL 出現 reciprocal 變化", "下壁變化為近期完成的舊下壁 MI（Q 波加 T 波倒置），目前無急性阻塞", "ST elevation 反映的是因完全房室阻斷導致的次發性 ST-T 變化，並非真正的冠狀動脈阻塞" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 明確指出這是「obvious inferior STEMI」——II、III、aVF 有 ST elevation（並 Q 波與 T 波倒置），I 與 aVL 有 reciprocal depression。關鍵的下一步是定位血管：病人 低血壓應提示 right ventricular（RV）infarction，而「The ECG diagnosis of RV MI is made by ST elevation in lead V1」。據此推斷為 近端 RCA occlusion。
病程結果血管攝影證實為 proximal RCA occlusion，與心電圖推論一致。至於節律：p 波是倒置（inverted）的、屬 retrograde；仔細看 p 波在每個 QRS 後逐漸延後出現（R-P interval 漸增），因此這不是單純的完全房室阻斷，而是 junctional rhythm 合併 retrograde Wenckebach（RP 間期穩定增加，若有夠長的節律條，最終會看到一個 dropped p-wave）。原文並引用 Kyuhyun Wang 的 Atlas of Electrocardiography，以「echo beat」的概念來說明此現象。
觸類旁通：下壁 STEMI 的「血管定位 + 併發症」是經典考點——可延伸到 lead III STE > lead II、V1 STE、右側導程 V4R 的 ST elevation 來定位 RCA 與 RV 受累，以及 RV 梗塞對前負荷依賴（避免硝酸鹽、需謹慎輸液）的處置含意；節律上則延伸到 retrograde conduction、echo beat 與 retrograde Wenckebach 的辨識。
", "related": [ { "title": "讀懂這張病徵性 ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常——AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" } ] }, { "id": "smith-1901", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/when-should-you-get-a-ct-scan-on-a-stemi-patient-to-rule-out-aortic-dissection/", "tags": [ "OMI", "aortic dissection", "床邊超音波", "再灌流延遲" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/12/Inferior-OMI-taken-to-CT-1-1024x400.jpg", "stem": "55 歲女性、非吸菸者、HTN，無已知 CAD。3 小時來反覆發作的喘（會在 15 分鐘內惡化又部分改善），合併噁心，無胸痛或背痛。在非 PCI 醫院就診，presenting ECG 顯示下壁與側壁 OMI（inferior 與 V3-V6 已形成 well-formed Q 波、合併 inferior 與 V3-6 的 inverted reperfusion T-wave），符合 subacute、且可能已 reperfused 的 OMI。患者持續喘、SBP 80 mmHg，已啟動低劑量 norepinephrine。下列處置何者最正確？", "options": [ "安排 chest CTA 排除 aortic dissection，待確認無剝離後再給 thrombolytics", "先做床邊 cardiac ultrasound 篩 aortic dissection；若無 AD 表徵即不做 CT，盡速 thrombolytics＋轉送 PCI", "以 NSTEMI 處置、不啟動 STEMI 流程，依 serial troponin 是否顯著上升再決定是否轉送", "視為單純 acute pulmonary edema／心衰，先 BiPAP＋利尿，待血壓穩定後再評估再灌流" ], "answer": 1, "explain": "判讀presenting ECG 明確為 inferior 與 lateral OMI：inferior 及 V3-V6 已有 well-formed Q 波（提示 subacute），且 inferior 與 V3-6 出現 inverted 「reperfusion」T-wave（提示已 reperfused）。原文強調，即使 ECG 提示 subacute／reperfused，只要仍有 active symptoms（胸痛、喘或其他）就必須 emergent cath lab activation。需注意 1/3 的 STEMI 並無胸痛。核心教學是：對已診斷 OMI 的患者，「要不要為了排除 aortic dissection 而先做 CT」——答案幾乎永遠是不要，應改用床邊 cardiac ultrasound 篩檢。
病程結果非 PCI 院醫師正確辨識 OMI，諮詢 PCI 中心心臟科後建議 thrombolytics＋盡速轉送。但醫師在給藥前先照 portable CXR，因影像「rotated」（氣管未置於兩鎖骨頭之間）造成假性縱膈腔變寬，誤以為可能 aortic dissection，遂先送 chest CTA。患者在 CT 機台上、影像剛取得後即心跳停止（non-shockable rhythm），CPR 50 分鐘無法復甦。初始 troponin I = 3.12 ng/mL（證實 subacute OMI），NT-proBNP > 30,000 pg/mL（佐證 SOB 源於肺充血／心衰）。CTA：對比不佳、無 dissection。文中明言：為了排除其實完全不必要的 aortic dissection，患者死在 CT 機台上。最佳證據顯示 acute STEMI 中僅約 0.5%（5/1000）由 aortic dissection 造成。
觸類旁通：檢查的「rule-out power」取決於 pre-test probability 與 likelihood ratio。當已握有 OMI 診斷、且 dissection pre-test 僅 0.5% 時，bedside echo 的陰性結果就足以實務上排除 dissection；唯有臨床高度懷疑（撕裂痛、脈搏差、血壓不對稱）＋echo 陽性時，才升級為 dissection 處置並做 CT 確認。
", "related": [ { "title": "理解這張 pathognomonic ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "偏遠醫院的胸痛：是 pericarditis 還是需要 thrombolytics？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-a-rural-hospital-is-this-pericarditis-or-does-the-patient-need-thrombolytics/" } ] }, { "id": "smith-1125", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-woman-with-vomiting/", "tags": [ "低血鉀", "U波", "QT延長", "ST壓低" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/05/K-2.3-with-deep-T-and-U.png", "stem": "一名 20 多歲女性因嘔吐就診（先前 ECG 正常）。本次 ECG：HR 101，出現 down-up T 波（先下後上），實際的 QT 比電腦量測的更長（Dr. Smith 量 V3 為 460 ms、Hodges QTc 約 532 ms），並有瀰漫性非特異性 ST 壓低。在 QRS 正常（無 LVH/LBBB/RVH/RBBB/WPW）的前提下，最可能的病因是？", "options": [ "再灌流的後壁 MI，down-up T 波是 V7-V9 reperfusion T 波在 V2-V3 的鏡像，需安排心導管", "急性心肌缺血造成的瀰漫性 ST 壓低與 T 波變化，應啟動 ACS 流程與抗血小板治療", "低血鉀（hypokalemia），所謂「先上後下」的上行成分其實是 U 波、看似很長的 QT 實為 QU 間距", "digoxin 中毒造成的 ST 壓低與 T 波變化，應驗 digoxin 濃度並考慮 Digibind" ], "answer": 2, "explain": "判讀本次 ECG 有 down-up T 波，其中被電腦量錯的 QT 其實過長（Dr. Smith 量 V3 為 460 ms、Hodges QTc 約 532 ms），並有瀰漫性非特異性 ST 壓低。原文指出 down-up T 波要想到兩件事：(1) 與 up-down T 波互為鏡像（如再灌流後壁 MI 的 V7-V9 在 V2-V3 呈 down-up；或 lead III 與 aVL 互為 reciprocal）；(2) 低血鉀，此時向上的成分其實是 U 波，看似很長的 QT 實為 QU 間距。在 QRS 正常下，ST 壓低的鑑別包括非病理性、缺血、digoxin、低血鉀。
病程結果把 lead III 與 V3 放大後，「Hypokalemia is the etiology here. K was 2.3 mEq/L」——確診為低血鉀。對一名僅以嘔吐表現的 20 多歲女性，臨床機率本就偏向電解質異常（可能合併藥物／物質）。Grauer 補充：本例 V1、V2 很可能導程位置放太高（misplacement）（V1/V2 出現 r'、P 波負向、且 QRS/ST-T 形似 aVR），這解釋了 V2 異常大的 Q 波與看似怪異的 R 波遞增；真正的重點 finding 是 QT 延長，在嘔吐脈絡下應立即檢查電解質。
觸類旁通：QT 延長的記憶清單——Drugs、Lytes（低 K／低 Mg／低 Ca）、CNS catastrophe。若同一位年輕女性主訴改為新發呼吸困難、且其他前壁導程也出現顯著 T 波倒置，鑑別就要納入 acute PE；若為年長、典型心因性胸痛，瀰漫性 ST-T 壓平合併 aVR 些微 ST 抬高則要想到可能急性的冠狀動脈疾病——同一張 ECG，臨床情境決定鑑別權重。", "related": [ { "title": "20 多歲女性的暈厥", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-in-20-year-old/" }, { "title": "瀰漫性 ST 抬高，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ] }, { "id": "smith-1483", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-are-these-hyperacute-t-waves-with/", "tags": [ "高血鉀", "pseudoSTEMI", "T 波形態", "sinoventricular rhythm" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/02/Hyperacute20T20waves20inverted20T20waves20high20lateral20STE20inferior20STD.png", "stem": "Dr. Smith 在系統上判讀時遇到這張 ECG:呈規則、narrow、rate ~130/min 的心搏過速,看不到明確 P 波;多導程 T 波高聳(V2、V3 振幅超過 15 mm)、symmetric、窄基底且對應 ST 段平坦(如 V4);leads I、aVL 有 deep、symmetric、pointed 的 T 波倒置。對這張容易被當成 deWinter/hyperacute T 波(OMI)的 ECG,最可能的診斷為何?", "options": [ "前壁 deWinter pattern(ST 起點下壓 + 高聳 T 波),為 LAD 近端閉塞的 OMI 等效表現", "急性前壁 OMI 合併高位側壁缺血(I、aVL T 波倒置為 reciprocal change)", "早期再極化(early repolarization)的良性變異,高聳 T 波屬正常", "Hyperkalemia(高血鉀),高聳窄基底對稱 T 波、P 波消失(sinoventricular rhythm)為其表現" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Smith 判讀此圖 diagnostic of hyperkalemia。關鍵形態:T 波雖高聳,但具窄基底、且對應的 ST 段平坦(見 V4)——這與真正的 deWinter/hyperacute(寬基底)不同;同時看不到明確 P 波,這也是高鉀的表現(竇房結仍在發放但 P 波消失,稱 sino-ventricular rhythm)。Grauer 補充:T 波 symmetric(升降肢角度相近)、V2/V3 振幅 >15 mm;此 ECG「在你證明不是之前都是 hyperkalemia」。leads I、aVL 那種 deep、symmetric、pointed 的 T 波倒置,其實是 III、aVF 高聳直立 T 波的「鏡像」,屬高鉀的另一種(常被忽略的)表現,而非缺血。
病程結果血鉀回報 K = 6.2 mEq/L,病人接受治療,並以 troponin ruled out MI。文中明確指出未記錄治療後的追蹤 ECG,Grauer 認為這是個錯誤——因為高鉀的 ECG 是「底層 ST-T 形態」與高鉀效應疊加後的淨結果,唯有矯正高鉀並重做 ECG,才能判斷是否真有缺血性變化;且本案唯一記錄到的節律是 ~130/min 的 SVT、無 sinus P 波,治療後是否回復也無從得知。Grauer 並提醒:治療常需在實驗室確認前就先給予 calcium。
觸類旁通:看到「巨大高聳 T 波 + P 波難尋」時,先把 hyperkalemia 放在鑑別最前面,並用「T 波基底寬窄、ST 段是否平坦、T 波是否對稱」三點與 deWinter/hyperacute T 波區分;懷疑高鉀時,calcium 常可在實驗室結果回來前就先給,矯正後重做 ECG 再回頭評估缺血。
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病程結果她在去 CT 前即先以 heparin 抗凝。CT 顯示雙側主肺動脈皆有 filling defect、肺動脈主幹擴張至 35mm、血栓瀰漫延伸至雙側 lobar 與 segmental 分支（很大的血栓量），室間隔向左心室 bowing 提示右心負荷。Troponin T 升至 0.12 ng/mL、NT-proBNP 10,676 pg/mL。儘管已用 heparin 與支持治療，意識與血壓仍持續惡化，診斷為 massive PE 並給予 IV tPA，血流動力學與意識迅速改善。ICU 病程平順，一週內穩定改善後出院。Day 2 心搏過速已緩解、ST-T 開始正常化；Day 4 ECG 幾乎完全恢復正常。
觸類旁通：同一套「右心室急性負荷」ECG 形態可見於任何造成肺動脈壓快速上升的情況——PE、嚴重氣喘/COPD 急性發作、肺炎缺氧性血管收縮、急性肺高壓惡化等；判讀時務必把 ECG 與病人「當下是否仍有症狀」對照，才能把 right heart strain 與 Wellens 這兩種 T 倒置區分開。
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病程結果血鉀正常，連續 troponin 皆低於偵測值。由於症狀由運動誘發，選擇 treadmill ECG（運動心電圖）測試：走路一分鐘後，隨心率上升即發展為 second degree AV block Mobitz II（2:1 block），心率由 88 掉到 50 並重現症狀，提示 infranodal disease（His bundle 內）。病人接受雙腔 pacemaker 置放；未找到病因，安排日後門診 MRI。
觸類旁通：面對「運動就喘／胸悶」，反射性想到冠狀動脈狹窄沒錯，但別漏看 ECG 上的傳導線索；PR 與 QRS 的數據（尤其 QRS 是否偏寬）能把鑑別診斷從缺血導向 infranodal 傳導疾病，並改變後續檢查策略（stress test 而非直接 cath）。
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病程結果查病歷發現病人有 DKA、輕微高血鉀（K 5.8 mEq/L）、收縮壓高達 200。經 resuscitation 後再做一張 ECG：心率稍慢、K 略降，STE 已緩解、S 波也不再那麼大（記錄參數相同，非 mm/mV 改變）。Troponin I 僅輕微上升、峰值 0.049 ng/mL（URL 0.030）。Echo 顯示新的前壁 wall motion abnormality。Angiogram 顯示 LAD stenosis 但無明顯 plaque rupture 或 thrombus，FFR 證實該 lesion 有血流動力學意義。最終診斷為 Type 2 STEMI，疊加在 LVH 之上，由 tachycardia 與 hypertension 驅動，可能再加上高血鉀對 ECG 的些許貢獻。
觸類旁通：在大電壓 LVH 背景下判讀前壁 STE 時，不要只用固定毫米數，而要看 ST/S 比例、心率背景、以及與舊片比較 S 波是「變大」（偏 LVH/strain）還是「變小」（偏 LAD occlusion）；Type 2 MI（需求缺血）在 DKA、嚴重高血壓、心搏過速等狀態下確實可造成可逆的 STE 與輕微 troponin 上升。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST elevation＝occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-496", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/paced-rhythm-is-there-ischemic-st/", "tags": [ "Paced Rhythm", "ST/S ratio", "Discordant STE", "心搏過速" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/03/PacedwithtachycardiaandSTEratio0.15.png", "stem": "一位有 dual chamber pacemaker、嚴重 dilated non-ischemic cardiomyopathy 的老年男性因呼吸困難來診，已 10 年未做 angiogram。ECG 為 ventricular paced rhythm（有 P-wave），心率 118。前壁導程 V2-V3 J-point STE 約 4-5 mm、S-wave 27-28 mm，最大 ST/S ratio 約 0.145-0.185。對照先前心率 79 的舊 ECG，當時 ST/S ratio 僅約 0.06。依 Dr. Smith 的判讀，這張 paced ECG 上增加的前壁 ST elevation 最可能的成因是什麼？", "options": [ "急性 anterior STEMI，因 ST/S ratio 較舊片明顯上升", "posterior STEMI 在前壁的鏡像表現", "pacemaker lead 移位造成的偽 ST 抬高，與心肌缺血無關", "可由 tachycardia（與心衰）解釋的、適當 discordant 的 ST elevation，不太可能是急性 STEMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀這是有 P-wave 的 ventricular paced rhythm，心率 118。Smith 借用其在 LBBB 已研究、套用到 paced rhythm 的概念（雖然 paced rhythm 的 ST/S ratio 未經正式研究，他自述常用且認為可行）：V2-V3 的最大 ST/S ratio 約 0.145-0.185，雖然比正常略高，但仍未超過 0.20（較敏感）或 0.25（很特異）的 cutoff，因此不太像急性 anterior STEMI。對照舊片 ratio 僅 0.06、看似「上升」令人擔心，但關鍵在心率：舊片 79、本次 118——tachycardia 會在 paced rhythm 與 LBBB 中加大適當 discordant 的 ST elevation，因此這些 ST 變化都可歸因於心搏過速。
病程結果troponin 僅輕度上升（最高 0.176 ng/mL），最終診斷為 acute decompensated heart failure。隨著心衰被治療、心率下降，ST segment 也跟著下移，沒有 wall motion abnormality，支持並非急性冠狀動脈閉塞。Smith 並指出心衰惡化本身也會誇大 paced rhythm 與 LBBB 的 ST elevation。
觸類旁通：Sgarbossa/Smith-modified 準則的「適當 discordance」概念不只適用 LBBB，也可延伸到 ventricular paced rhythm；判讀寬 QRS 背景下的 ST 變化時，心率、心衰狀態、與舊片比對三者缺一不可，避免把生理性 discordant STE 誤判為 STEMI。
", "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人出現血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "若沒認出 hyperacute T-waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-254", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-pulmonary-edema-respiratory/", "tags": [ "LBBB", "Sgarbossa", "discordant STE", "LVH", "demand ischemia" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/02/FirstECGwithexcessivediscordanceV1-V2.png", "stem": "70 多歲男性自述有 CHF 病史，到院時呼吸衰竭、粉紅泡沫痰，插管後 ECG 顯示 sinus tachycardia 併 LBBB，V1、V2 有過度 discordant ST elevation，最高 ST/S ratio 在 V1 為 8/30 = 0.27。已知 Smith 對 LBBB 冠狀動脈阻塞的研究曾「排除」嚴重高血壓、極度心搏過速、呼吸衰竭與肺水腫的病人。對此例 V1-V2 的過度 discordance，最符合原文的解讀為何？", "options": [ "在呼吸衰竭／肺水腫情境下此 discordance 可能為偽陽性；極高電壓與僅侷限於 V1-V2 提示 LVH 與 demand ischemia，未必是冠狀動脈阻塞", "ST/S ratio 0.27 已遠超 0.25 閾值，明確診斷 LAD 急性阻塞，應視為確定的 STEMI equivalent", "此為 LBBB 合併 hyperkalemia 造成的 ST 變化，應優先降鉀而非啟動心導管", "屬正常 LBBB 的 appropriate discordance，無須進一步處置或活化心導管室" ], "answer": 0, "explain": "判讀ECG 為 sinus tach 併 LBBB，V1、V2 有過度 discordant ST elevation，最高 ST/S ratio 在 V1 為 0.27，數字上確實高度提示 LAD occlusion。但 Smith 強調，他的 LBBB 冠狀動脈阻塞研究刻意排除了呼吸衰竭與肺水腫的病人，因為這些病人「常出現偽陽性 ECG」。本例的極高電壓提示 LVH，而過度 discordant ST elevation 又「侷限於 V1、V2」，這些特徵都指向 LVH 與 demand ischemia，而非必然是冠狀動脈阻塞。
病程結果心導管室雖被活化，但插管後 BP 120/70、呈呼吸與代謝混合性酸中毒、無周邊水腫；bedside echo 因 BBB dyssynchrony 難判讀。支持性照護後重複 ECG（檔案佚失）顯示 ST elevation 大幅減少。Angiogram 無急性 culprit lesion，僅有部分 CAD 與第一對角支慢性阻塞。Troponin I 峰值 10 ng/ml；post-cath ECG 最高 ST/S ratio 仍在 V1，但降為 4/35 = 0.11，正是對照組 V1-V4 的正常平均最大 ST/S ratio，故此 discordant STE 已完全正常。Cath 時 LVEDP 僅 6 mmHg，提示誘發肺水腫的因素已迅速緩解；formal echo 顯示 concentric LVH、EF 37%。病人隔日順利拔管。
觸類旁通：Modified Sgarbossa（ST/S ratio）的閾值是在「排除極端生理狀態」的族群下建立的；遇到呼吸衰竭、肺水腫、嚴重 LVH 這類病人，數字達標也要保留偽陽性的可能，並以臨床病程與 serial ECG 校正判讀。
", "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人變得血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST elevation = 阻塞性 MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-619", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/initial-reperfusion-t-waves-followed-by/", "tags": [ "前壁 STEMI", "再灌流 T 波", "Pseudonormalization", "PIRP" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2016/03/MassiveSTEtimezero.png", "stem": "中年女性 48 小時間歇性心絞痛，後轉為持續壓榨性胸痛 1.5 小時。首張 ECG 見 V2、V3 巨大 STE（>15 mm）、I 與 aVL STE、II/III/aVF reciprocal STD，並已出現 Q 波，診斷為 proximal LAD 阻塞之急性前側壁 MI，導管置放 kissing balloon 與 stent（door-to-balloon 51 分鐘）。術後 ECG 顯示 >50% STE 消退與 terminal T-wave inversion（再灌流徵象）。然而隔日（第一張後 8 小時）T 波又重新轉為完全直立。對這個『T 波重新直立』現象，文中如何定性？", "options": [ "代表成功再灌流後心肌完全恢復，是良性且令人安心的演變", "屬 pseudonormalization，鑑別為 re-occlusion 或 post-infarction regional pericarditis（PIRP）", "是 left ventricular aneurysm 形成的固定性持續 STE 表現", "為電解質異常（高血鉀）造成的暫時性 T 波尖聳" ], "answer": 1, "explain": "判讀術後 ECG 出現 >50% STE 消退 與 terminal T-wave inversion，是成功再灌流的徵象。但隔日（首張後 8 小時）原本倒置的 T 波又重新變為完全直立，Smith 稱此為 pseudonormalization。重點在於這並非『恢復正常』，而是有兩種病因須鑑別：(1) re-occlusion（再阻塞，致命） 或 (2) post-infarction regional pericarditis（PIRP）。文中引用 Oliva 的研究：PIRP 會出現持續直立 T 波（Type I）或倒置 T 波過早回正（Type II），且 PIRP 與心肌破裂風險升高相關。
病程結果Angiogram 顯示 mid-LAD（S1 之後、與 D1 分叉處）100% 阻塞、TIMI 0，以雙 kissing balloon 與 DES 處理。Troponin 由 time zero 1.28 升至高峰約 61 ng/mL 後逐步下降（10.5 小時 53.9）。術後雖有 >50% STE 消退，但仍殘留 STE 且 R 波未重建，提示 No-Reflow（微血管再灌流不良），與梗塞完成為 transmural MI 相關。6 小時後 echo：EF 35–40%、distal septum/anterior/apex 區域壁動異常、心尖 1.5 cm thrombus。臨床上 thrombus 一度被解讀為『late presentation STEMI』，但 Smith 依 ECG 與 troponin profile 反駁——更可能是 48 小時 crescendo angina 期間的可逆缺血造成 stunning/akinesis 而生血栓。後續病人出現 pleuritic、positional 的復發疼痛、troponin 持續下降，研判為 PIRP 而非 re-occlusion（雖僅憑症狀判斷有風險）；16 與 30 小時序列 ECG 顯示 STE 逐漸減少，傾向不會發展成 LV aneurysm。
觸類旁通：再灌流後的 T 波演變要當作『連續訊號』判讀：terminal TWI 加深＝再灌流良好；若倒置 T 波又回正（pseudonormalization）必須主動鑑別 re-occlusion vs PIRP，前者需立即再導管、後者需警惕心肌破裂。把 ECG、troponin trend 與影像三者合看，才不會被單一線索（如 echo thrombus）誤導臨床時序判斷。
", "related": [ { "title": "並非 pseudonormalization 的新發直立 T 波", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-upright-t-wave-that-is-not/" }, { "title": "『NSTEMI』還是再灌流的 OMI？哪一條才是 culprit？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" } ] }, { "id": "smith-1447", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/90-year-old-with-acute-chest-and/", "tags": [ "STE-aVR", "subendocardial ischemia", "腸繫膜缺血", "急診心臟" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/11/maz1.jpg", "stem": "90 歲、有心房顫動病史的長者，因急性胸/上腹痛合併噁心嘔吐就診，BP 110、血氧正常。ECG 為竇性心律，呈現廣泛 ST depression 並在 aVR 出現相對應的 ST elevation（STE-aVR）。面對這張被傳統上稱為「STEMI equivalent」的 ECG，最恰當的臨床判讀與處置方向為何？", "options": [ "立即視為左主幹（left main）急性阻塞、啟動 code STEMI 並給予 upstream 雙抗血小板＋heparin 後緊急送 cath lab", "判讀為急性心包炎（pericarditis），給予 NSAID 與 colchicine 並安排門診追蹤即可", "STE-aVR 合併廣泛 STD 是高風險但非特異的「廣泛性 subendocardial ischemia」模式，不應反射性啟動 cath lab，而要以病史、理學檢查與 POCUS 找出潛在病因（本案最終為腸繫膜缺血併敗血性休克）", "判讀為後壁 OMI（posterior OMI），加做後壁導程 V7-V9 確認 STE 後緊急 PCI" ], "answer": 2, "explain": "判讀此 ECG 為竇性心律、傳導正常，最重要的發現是廣泛 ST depression 合併 aVR 的相對應 ST elevation。Smith 與 McLaren 的關鍵教學是：與其執著於「STE-aVR」這個標籤，不如問「什麼會造成廣泛 ST depression？」——STE-aVR 只是廣泛 STD 的鏡像相對改變。這個模式被稱為「STEMI equivalent」並寫進指引，但文獻顯示它高風險但非特異：一項分析中只有 28% 來自任何血管的 ACS、只有 14% 是左主幹，更多其實只是 LVH 的基線型態；在依此模式啟動 cath lab 的研究中，僅 10% 有急性冠狀動脈阻塞且無一為左主幹，三分之一為非冠狀動脈休克狀態（敗血、出血、剝離、PE 等）。鑑別應涵蓋頻脈、需求性缺血（休克）、以及真正的左主幹/三條血管嚴重狹窄等。
病程結果POCUS 顯示 LV 功能良好、無心包積液（Smith 指出：subendocardial ischemia 常無 wall motion abnormality）。腹部有瀰漫壓痛，因 AF 病史而安排腹部影像；血檢見代謝性酸中毒、lactate 7.1、白血球上升、troponin 輕升（36 ng/L）。隨後病人解血便、血壓下降，緊急會診一般外科，平掃 CT 見腸氣腫（pneumatosis intestinalis），進開刀房切除大段小腸，診斷為腸繫膜缺血。術後 ECG 一度改善（peak trop 85），但隔日再現 STE-aVR——此時為 AF 併快速心室反應，並進展為敗血性休克，最終病人在最大治療下仍不治。
觸類旁通：同一張「廣泛 STD＋STE-aVR」可在新發胸痛時代表嚴重冠狀動脈疾病而需緊急導管，也可在 CNS 出血、敗血、主動脈剝離等情境下完全不是冠狀動脈問題——ECG 描述性發現不變，臨床相關性才決定意義，這正是「先描述、再臨床判讀」兩步法的精神。
", "related": [ { "title": "判讀 ECG 一定要放進臨床情境", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-1379", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-acute-chest-pain-5/", "tags": [ "LAD OMI", "LV aneurysm", "T/QRS 比值", "hyperacute T 波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/04/ed1200012.jpg", "stem": "一位 50 多歲男性，過去有前壁 MI 並置放 LAD stent，現以急性胸痛就診，疼痛比上次 MI 更劇烈、NTG 無效。此 triage 12-lead ECG 有 poor R wave progression、V1-V3 的 QS 波，其後接著 STE 與可能偏大的直立 T 波；aVL 有 subtle STE、部分下壁有 subtle reciprocal STD。已知病人有舊前壁 MI（LV aneurysm 型態）。此次 ECG 最符合的判讀為何？", "options": [ "舊前壁 MI 的 LV aneurysm 型態，目前無活動性缺血，troponin 應為陰性", "急性心包炎合併舊前壁梗塞，瀰漫性 ST 上升，建議消炎追蹤", "Takotsubo（壓力性心肌病），心尖 ballooning 造成前壁 STE 與 T 波變化，冠脈無阻塞", "急性 LAD OMI 疊加在舊 LV aneurysm 型態之上：T/QRS 比值與 hyperacute T 波具診斷性，是急性 LAD 阻塞" ], "answer": 3, "explain": "判讀面對舊前壁 MI（LV aneurysm 型態）病人，Meyers 列出鑑別：①舊 MI 無活動性缺血（LVA 型態）②舊 MI 疊加急性阻塞 ③subacute MI。關鍵在 T 波是否 hyperacute。原文用 LV aneurysm 與 STEMI 的鑑別法則：急性 STEMI 有高聳 T 波、LV aneurysm 沒有——若 V1-V4 任一導程 T/QRS 比值 > 0.36 則偏向 STEMI。本案計算 V3=0.30、V4=0.32、V5 第一複合波 0.375、第二複合波 0.55，多導程比值偏高、V5 達診斷標準。與舊片並排比對更明顯：這就是 急性 LAD OMI 疊加在舊 LVA 型態 的樣子。在持續胸痛的脈絡下，此 ECG 對急性 LAD 阻塞具診斷性，卻被讀成「與舊片無變化」。
病程結果初始 hs-troponin I 即升至 24 ng/L（男性上限 20）。病人卻被再給 morphine、送 CT 排除主動脈剝離（陰性）。2am 與 3am 序列 ECG 顯示 ongoing OMI（T 波略消退、V4-V5 出現極早期 TWI）。troponin 連續飆升：1,751 → 2,955 → 12,216 ng/L。心臟科以「無 STEMI 徵象」拒收，雙方都未考慮 ongoing ischemia 的 class 1A 緊急心導管指引。最終 echo EF 20-25%、前壁與心尖 WMA；約抵達 12 小時後才做 angiogram，95% mid LAD 狹窄但報告稱無 acute culprit、未介入。心臟 MRI 顯示 LAD 領域大範圍 transmural 梗塞（不可存活）。採內科治療，存活出院。本案屬 ~90% 違反現行 ACC/AHA 指引的管理。
觸類旁通：遇到 V1-V3 QS 波合併 STE 時，不要逕自歸為「舊梗塞 LV aneurysm」而放心——量 T/QRS 比值、找出 hyperacute T、並與舊片 lead-by-lead 比對；morphine 會掩蓋持續疼痛這個最後的 OMI 線索，對 ECG 辨識能力不足者尤其危險。
", "related": [ { "title": "前壁 ST 上升合併偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "長時間胸痛：是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-593", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-and-wide-qrs-ems-activates/", "tags": [ "Hyperkalemia", "Pseudo-STEMI", "寬 QRS", "Calcium gluconate" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/12/Prolonged.asystole.STE_.png", "stem": "一名中年男性以噁心、腹部不適與虛弱撥打 911，無胸痛。救護人員記錄的這張 ECG 有延長的停頓後心率才回升，QRS 寬大，V1、V2 有 ST elevation，EMS 因而啟動了 cath lab。後續到院 ECG QRS 一度寬達 206 ms，呈 RBBB + LAFB 樣態。病人手臂有 dialysis graft。依 Smith，這張近乎 pathognomonic 的 ECG 最可能的診斷與正確處置為何？", "options": [ "hyperkalemia 直到證實為其他原因，立即給予 calcium gluconate（本案 K 回報 8.0 mEq/L）", "前壁 STEMI（LAD occlusion），應緊急送 cath lab 做 PCI", "Brugada syndrome 造成的 V1-V2 ST elevation，安排電生理檢查", "急性肺栓塞造成的右心室應變與 RBBB，安排 CTPA" ], "answer": 0, "explain": "判讀關鍵組合是：無胸痛、卻有腹部症狀與虛弱、極寬的 QRS（一度達 206 ms）、RBBB + LAFB 樣態的傳導異常、前驅的長停頓/緩脈與 escape，以及 V1-V2 的 ST elevation，加上病人有 dialysis graft。Smith 指出這張圖近乎 pathognomonic，診斷為 hyperkalemia until proven otherwise。急診醫師立即辨識並給予 6 g（6 amp）calcium gluconate，血鉀回報 8.0 mEq/L。文中也明列 hyperkalemia 常 mimic STEMI，並提醒「病人無胸痛時要對 STEMI 保持懷疑」。
病程結果給予 calcium gluconate 後，monitor 上的 QRS 變窄。18 分鐘後（首張後 32 分鐘）的 12-lead 顯示 sinus bradycardia 合併 first degree AV block，RBBB 消失、LAFB 殘留，QRS 縮短至 153 ms；V1-V3 的 ST elevation 仍在但並非缺血造成。又給 6 g calcium gluconate，並以標準療法「shift」鉀，病人最後接受 emergent dialysis。LAFB 殘留也提示初始節律是 supraventricular/junctional/sinus——hyperkalemia 可抹去心房波而使 P 波消失，即使 sinus node 仍在運作（sinoventricular conduction）。
觸類旁通：洗腎病人或無胸痛卻有寬 QRS、緩脈、奇怪 ST elevation 時，先想 hyperkalemia 並可在等待鉀值的同時經驗性給鈣；別被自動判讀或 V1-V2 ST elevation 牽去 STEMI 流程。
", "related": [ { "title": "Paced rhythm 中的前壁 MI 被心臟科駁回，病人死亡", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-mi-in-paced-rhythm-dismissed/" }, { "title": "暈厥與院前 ECG 的 ST Elevation", "url": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-st-elevation/" } ] }, { "id": "smith-973", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-this-rhythm-and-what-else-does/", "tags": [ "寬複合波心搏過速", "VT", "STEMI", "LAD阻塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/03/2typesofVTinone-andSTEMI.jpg", "stem": "Sam Ghali（@EM_RESUS）未附任何資訊傳來這張心電圖。Smith 的初步分析：心率 126，看不到明確 P 波；有兩種不同形態的 QRS，皆極寬（第一種約 200 ms、第二種約 160 ms）；第 9 個搏動是提前出現的早期搏動（PVC），它終止了第一種心律並啟動第二種。同時 V4-V6 有明顯 ST elevation。後續病人為 67 歲、意識改變、休克。Smith 對此心電圖的判讀為何？", "options": [ "AVNRT 合併 aberrancy 與 rate-related ST depression，屬 SVT，腺苷（adenosine）即可終止", "寬複合波心搏過速（最初判為兩個不同病灶的 VT）合併 acute STEMI，且 V4-V6 的 concordant 變化指向 LAD 阻塞", "電解質異常（高血鉀）造成的寬 QRS 心律，V4-V6 的 STE 為高鉀相關，應先給鈣與處理血鉀", "良性 RBBB 合併 early repolarization，V4-V6 的 STE 為傳導相關之 discordance，無急性意義" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 的判讀分兩層：心律與缺血。心率 126、看不到明確 P 波、有兩種極寬的 QRS 形態（約 200 ms 與 160 ms），第 9 個是提前的 PVC，「這個 PVC 終止了一個 VT 並啟動了另一個」——故 Smith 初判為「VT with 2 different foci（兩個不同病灶的 VT）」。缺血方面 V4-V6 有明顯 ST elevation，Smith 寫道「這也顯示 acute STEMI」，並回答 culprit 為 LAD。Christopher Watford 與 Grauer 後續提出另一種詮釋（單一 SVT/竇速合併 RBBB，PVC 後因恢復時間改變而轉為 RBBB+LAHB，因前後兩段 R-R 完全相同），但無論心律機轉為何，大家都同意 V4-V6 的 concordant 改變代表 LAD occlusion。
病程結果Sam Ghali 追問 culprit，Smith 答 LAD，並補述病人為 67 歲、意識改變、休克，病歷顯示其實無胸痛而是腹痛、SOB 等。Cath 證實 100% 近端（ostial）LAD occlusion。Grauer 在反覆用 calipers 測量後修正初判：除第 9 個早期搏動外，所有搏動的 R-R 間期完全相同，故傾向為「單一」心搏過速（acute STEMI 引發 sinus tachycardia + RBBB，早期搏動後因恢復時間縮短而加上 LAHB）。臨床上 Grauer 強調：病人若處於休克且無竇性 P 波，無論確切機轉為何，應立即電擊整流（cardioversion），轉回竇律後再處理進行中的 STEMI。
觸類旁通：面對寬複合波心搏過速，「判讀心律」與「找出潛在 STEMI」要並行而非二選一——即使確切機轉一時難定，用 calipers 量 R-R 區分單一 vs 多病灶，並在 lateral 導程找 concordant STE 揪出 LAD occlusion；臨床上「病人是否穩定」永遠優先於「機轉是否確定」，休克者直接電擊整流。
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病程結果病人給了 aspirin，bedside echo 疑似側壁 wall motion abnormality。首支 troponin 0.048 ng/mL（URL 0.030）。給 NTG 後 80 分鐘的 ECG，hyperacute T 與 STD 都消退、V2-V3 回到正常的輕度 STE，動態變化證明是 active ischemia，但胸痛持續代表缺血仍在。troponin 一路升到 1.04、2.84 ng/mL。最終 cath：circumflex 的第一支 obtuse marginal（OM-1，2.0 mm）次全閉塞，外觀疑似 SCAD（spontaneous coronary artery dissection），其餘冠脈正常。因血管太細（2.0 mm）僅做 POBA、未放支架，TIMI III flow 恢復。Peak troponin I 達 20 ng/mL（非小範圍梗塞），echo EF 40%、大範圍 circumflex 分布壁動異常。
觸類旁通：遇到「胸痛＋troponin 升高＋ECG 看似非特異」的年輕人，先想 acute MI / PE / aortic dissection 三大致命因；本案 D-dimer 陰性排除 PE、dissection 不符，剩下就是 OMI。把『STEMI vs NonSTEMI』的二分法換成『OMI vs 非 OMI』思維，才不會錯失這類 circumflex 沉默梗塞。
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病程結果troponin 序列在 8-12 ng/L 波動（曾由 8 升到 12，上升 4 ng/L 是有意義的上升、但未超過 99% URL，當時屬 unstable angina）。24 小時後胸痛再發那張 ECG 看似幾乎正常，但與先前所有 ECG 相比 T wave 變直立、ST 更高——又一次 pseudonormalization、再次 re-occlusion；此次因再驗 troponin 升到 30 ng/L（超過 URL）才被當成 MI（type I）。26 小時時未經介入 ST elevation 自行緩解、T wave 回正、aVL 出現 Wellens' 倒轉波——LAD 自發再灌流。攝影顯示近端 LAD 有潰瘍性斑塊、90% 狹窄、TIMI II-III flow，成功 PCI。Smith 強調此例若沒自發再灌流會有大量心肌損失。
觸類旁通：把 Wellens' 理解成「reperfusion 的一個瞬間切片」，就能預期它會 pseudonormalize（re-occlusion）；單張 ECG 看似正常時，唯有 serial 比對加上「胸痛—ECG—troponin」三者時間軸整合，才能抓到反覆 occlusion，避免延誤。
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病程結果初始 troponin I 已達 8 ng/ml，證實第一張 ECG 看到的梗塞是近期事件。病人被移到重症區，0810 再做 ECG 又回到 T 波倒置（動脈再次再灌流）。隨後立即 PCI，處理 distal RCA 95% 狹窄併血栓 hazy segment。Post-PCI ECG 變化不大；troponin I 峰值 18，echo 顯示下壁 akinetic。
觸類旁通：下壁的 pseudonormalization 與前壁 Wellens 是一體兩面：靜態判讀不夠，要看 serial ECG 的 T 波「動態」——倒置代表已再灌流、直立化代表再阻塞，把時間軸納入判讀才能抓到動態缺血。
", "related": [ { "title": "新出現的直立 T 波，但這不是 pseudonormalization", "url": "https://drsmithsecgblog.com/new-upright-t-wave-that-is-not/" }, { "title": "「NSTEMI」還是再灌流的 OMI？哪條病灶才是元兇？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" } ] }, { "id": "smith-708", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-20-something-with-dka-and-regular/", "tags": [ "SVT aberrancy", "RBBB", "寬 QRS 心搏過速", "DKA" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/03/Regular-wide-complex-tachycardia-DKA.png", "stem": "一位 20 多歲第一型糖尿病、有 DKA 病史的病人，因意識改變、Kussmaul 呼吸與呼吸窘迫被送醫；血壓足夠、脈搏有力。監視器與 12-lead ECG 顯示速率約 200 bpm 的 regular wide complex tachycardia。年輕、無心臟病史，echo 顯示 hyperdynamic 表現（LV function 良好）。ECG 上呈 inferior axis、V1 為 RR'（R' 大於 R）、V5 與 V6 有快速窄 R-wave 伴寬 S-wave。對這張 12-lead 最正確的判讀為何？", "options": [ "monomorphic ventricular tachycardia（VT）", "supraventricular tachycardia 伴 RBBB aberrancy", "高血鉀引起的寬 QRS 心搏過速（DKA 常見）", "sinus tachycardia 伴隱藏的 P-wave（嚴重酸中毒代償）" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 判定這張幾乎確定是 supraventricular tachycardia 伴 RBBB aberrancy。先看 pretest probability：病人年輕、無心臟病史、LV function 良好，都讓 VT 較不可能（fascicular VT 例外）。再看 ECG 本身：有 inferior axis（衝動由上往下傳），與 VT 通常源自左下心室、朝右上傳的方向相反；更重要的是呈典型 RBBB 形態——V1 為 RR' 且 R' 大於 R，V5、V6 有快速窄 R-wave 伴寬 S-wave。後者讓 SVT with RBBB aberrancy 幾近確定。速率 200 太快不像 sinus tach，且形態不符合高血鉀。
病程結果到院時情況相同：血流動力學穩定但意識改變、呼吸窘迫。Echo 為 hyperdynamic，血氣顯示嚴重酸中毒（pH 7.00、pCO2 25、HCO3 6），K 回報 4.5 mEq/L（正常）。給予 calcium、bicarbonate、magnesium 並插管。因病人本就需插管鎮靜，臨床上以電擊轉復（病歷一度標為 VT）。Post-cardioversion ECG 顯示 sinus tachycardia、QRS 與 axis 正常、無基準 RBBB——右束支不反應期通常較左束支長，快速心率時即出現 RBBB aberrancy。病人後續恢復良好，最終診斷為 SVT with aberrancy。Smith 強調：若病人沒病到需插管，adenosine 會是首選且很可能轉復。
觸類旁通：WCT 的鑑別要同時整合 pretest probability（年齡、心臟病史、LV function）與 morphology（典型 vs 非典型 bundle branch 形態、軸向、起始段速度）。即使判斷傾向 SVT，因 adenosine 對 VT 亦屬安全，臨床上對 regular WCT 給 adenosine 是低風險的診斷兼治療策略。", "related": [ { "title": "12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-488", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/interesting-left-main-occlusion/", "tags": [ "Left Main", "aVR ST抬高", "側枝循環", "Subendocardial Ischemia" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/02/DiffuseSTdepressionduetoLMocclusion.jpg", "stem": "38 歲男性，無顯著病史、不抽菸，因 6 小時胸痛、近期運動時胸痛來診，初始 troponin 1.62 ng/mL。初始 ECG 顯示 diffuse ST depression 並在 aVR 有 ST elevation，另在 lead III 有 ST elevation、ST 軸指向左方。隨後 emergent angiogram 顯示 left main 完全閉塞，但病人卻仍存活、且 ECG 表現為 subendocardial ischemia 的 ST depression 而非廣泛 STEMI。依 Dr. Smith 的解釋，為什麼 left main 完全閉塞卻不是 STEMI、病人還能活著？", "options": [ "因為閉塞為慢性、心肌已完全適應，故無任何缺血變化", "因為 diffuse ST depression 加 aVR STE 本來就是 left main 完全閉塞的典型 STEMI 表現", "因為 RCA 提供 right-to-left collaterals 供應左系統，足以維持灌流並避免 subepicardial ischemia", "因為同時存在的下壁 STEMI 透過側枝把血流回送到左系統而保命" ], "answer": 2, "explain": "
判讀初始 ECG 為 diffuse ST depression 合併 aVR ST elevation，Smith 明確指出這個型態代表 coronary insufficiency（供需失衡的 subendocardial ischemia），而非 coronary occlusion——可能是 tight left main 或 tight LAD（尤其合併三條血管病變）。lead III 有 ST elevation、ST 軸指向左，讓人懷疑是否也有下壁 STEMI。值得注意：許多人以為 left main 完全閉塞就會表現為 diffuse ST depression + aVR STE，Smith 開宗明義說「這是不對的」。本案 angiogram 顯示 left main 確實 totally occluded，但 ECG 卻不是 STEMI——關鍵在 RCA。
病程結果RCA angiogram 顯示有 right-to-left collaterals：影像右側看到的全是由 RCA 側枝供應的 LAD 與 circumflex 血流，這些側枝供應左系統足夠的血流，使病人存活並避免 subepicardial ischemia（即避免變成 STEMI）。至於看似下壁 STEMI 的表現，可能來自「Coronary Steal Syndrome」——right-to-left 的血流把下壁的血供「偷走」了。最終 left main 被打通、病人預後良好。Smith 強調大多數 left main 完全閉塞的病人到不了急診就已死亡。由於這類病人約有 50% 需要 CABG，因此應避免給 Plavix（clopidogrel）。
觸類旁通：aVR ST elevation 加 diffuse ST depression 是「左主幹/三血管供需失衡」的經典 pattern，臨床意義是高危 NSTEMI/ACS 而非單一 culprit 的 OMI；同一張 ECG 在不同側枝狀態下可呈現完全不同的缺血型態，提醒我們 ECG 是冠脈解剖與側枝循環的「淨結果」。
", "related": [ { "title": "噁心嘔吐：這張 ECG 滿載資訊", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nausea-and-vomiting-again-this-ecg-is/" }, { "title": "50 歲男性突發意識改變合併下壁 STE，要給溶栓嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ] }, { "id": "smith-1393", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/", "tags": [ "benign T-wave inversion", "正常變異", "運動誘發troponin", "Wellens誤判" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/05/ed1.png", "stem": "一名 20 多歲、有氣喘病史的健康男性，在完成 4 英里跑步（平日跑 4 至 8 英里）後出現短暫胸痛與呼吸急促，跑完約 30 分鐘仍喘。到院時症狀已緩解、肺部聽診清澈。ECG 顯示 sinus rhythm、QRS 正常且高電壓，V3-V5 有 T wave inversion。初始 hs-troponin I 為 27 ng/L，重驗升至 51 ng/L。CT coronary angiogram 顯示冠狀動脈正常。此 ECG 與整體臨床最正確的解讀為何？", "options": [ "這是 Wellens' syndrome（前壁 reperfusion 形態），代表 critical LAD 狹窄，應安排 admission 與冠狀動脈攝影", "這是急性心肌炎（myocarditis），符合年輕人運動後胸痛加上 troponin 進行性上升的表現", "這是 hypertrophic cardiomyopathy 造成的 T wave inversion 與高電壓，需安排心臟超音波與基因評估", "這是正常變異 ECG（benign T-wave inversion 形態），troponin 上升為運動誘發、症狀為運動誘發氣喘，並非 MI 或 Wellens'" ], "answer": 3, "explain": "判讀Meyers 與 Smith 一致認為這是正常變異 ECG（benign T-wave inversion，BTWI），即「正常」，不應僅憑此 ECG 做進一步檢查，而應依病人症狀與臨床整體判斷。Smith 補充此例形態與典型 BTWI 略有不同：V3、V4 有明顯的 U wave 與較深的 S wave，這種形態他見過多次、都是良性、且都在年輕男性，研判不影響處置。此 ECG 曾被誤讀為「concerning for Wellens'」（即前壁 reperfusion 形態），但實際是正常變異。
病程結果初始 hs-troponin I 為 27 ng/L（此 assay 男性 URL 為 20），CT angio 排除 PE；重驗 troponin 升至 51 ng/L，給了 aspirin 與 heparin 後轉送心臟中心。後續 CT coronary angiogram 顯示冠狀動脈正常，troponin 接著降為 28、19 後不再追。病人胸痛與呼吸急促被歸因於運動時的氣喘惡化，最終出院。文中引用文獻說明運動誘發的 troponin 上升常見於長距離跑步，特徵是峰值相對低、運動後數小時內出現並於 24 小時內回復，與 MI 或 myocarditis 的較高且較久的上升不同。
觸類旁通：年輕運動員「胸痛＋T wave inversion＋troponin 升」很容易被反射性貼上 Wellens'/MI 標籤；辨認 BTWI 正常變異形態、理解運動誘發 troponin 的時間動力學（低峰、快回復），能避免不必要的轉送與侵入性檢查。
", "related": [ { "title": "理解這張具病理特徵意義的 ECG 本可大幅幫到病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "同一病人多種形態的非缺血性 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/see-many-morphologies-of-non-ischemic/" } ] }, { "id": "smith-1791", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/when-acs-care-is-very-delayed-stemi/", "tags": [ "後壁 OMI", "下壁 OMI", "OMI vs STEMI", "Queen of Hearts" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/03/Screenshot202025-03-1920142604-1.png", "stem": "一位 40 多歲男性突發急性胸痛而呼叫 EMS，此為到院前（prehospital）初始 12-lead ECG。PMcardio Queen of Hearts 判為「STEMI equivalent — inferior and posterior OMI without STEMI criteria」。下列關於這張初始 ECG 的判讀與處置，何者最符合 Smith 與 Meyers 的結論？", "options": [ "此初始 ECG 已可診斷急性 infero-posterior OMI（雖未達 STEMI 準則），應立即啟動 cath lab", "下壁的小 Q 波與輕微變化為陳舊梗塞，應安排門診壓力測試而非急性處置", "僅為 early repolarization 的良性下壁 ST 變化，連續 troponin 正常即可出院", "此圖尚未達 STEMI 準則，屬低風險，可置於候診區並一小時後再做 ECG" ], "answer": 0, "explain": "判讀Meyers 與 Smith 指出，這張到院前 ECG 雖 未達 STEMI 準則，但已是診斷性的 急性 infero-posterior OMI：V2–V3 出現 early transition（V2 已是以 R 波為主） 並失去正常輕微上斜的 ST 段、代之以 ST 段平坦，是急性 posterior OMI 的指標；下壁各導程（尤以 lead III）有 infarction Q 波，且相對於不大的 QRS，II、aVF 的 T 波「過度膨大」暗示 hyperacute、即急性下壁 OMI。Grauer 強調這個答案「在看到初始 ECG 數秒內就該明顯」。
病程結果ED 醫師在 triage 把這張到院前 ECG 讀為「No STEMI」並未安排 repeat，病人被送候診區。約一小時後 第二張 ECG 才勉強達下壁 STEMI 準則並更明顯的 infero-posterior OMir，才啟動 cath lab。導管在 首次醫療接觸後約 4 小時 進行，發現 RCA 阻塞，需 thrombectomy 與 PCI。Smith 引用 JAMA 2005（Stone/White）指出，自症狀發作起在第 2 到第 4 小時的延遲，會喪失約 60% 的再灌流死亡率效益；而 Queen of Hearts 在最終會變 STEMI 的病人中，能比 STEMI 準則中位數早約 3 小時偵測到 OMI。本案「STEMI metrics」雖達標（自 STEMI+ ECG 起 90 分鐘內 cath），卻掩蓋了其實可以提早兩小時介入的事實。
觸類旁通：同一邏輯可延伸到 Queen of Hearts 等 AI 的價值——它能在 STEMI 準則出現前數小時辨識 OMI，且多項研究顯示它同時更高敏感度與更高特異度，可減少不必要的 cath lab 啟動。
", "related": [ { "title": "另一張在 triage 被漏判的致命 ECG，候診病人未被看診即離開", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "沒辨識出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1757", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/torsade-in-patient-with-left-bundle-2/", "tags": [ "LBBB", "QT 校正", "Torsade", "起搏節律" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/01/First20ECG20LBBB20PMVT-1.png", "stem": "一位肥胖年長女性，有心肌病變、left bundle branch block (LBBB) 與慢性高碳酸血症病史，因低血氧合併意識改變到院並插管，正以敗血症處置（含 azithromycin）。此為到院初始 12-lead ECG（心率約 98，LBBB，T 波高聳）。隔夜她在 ICU 發生 polymorphic VT / torsade。針對「這張初始 LBBB ECG 的 QT 是否延長」，依 Smith 用 wide-QRS 校正後的判讀，下列何者正確？", "options": [ "此 ECG 的高聳 T 波代表 hyperkalemia，QT 假性延長，應立即給 calcium 並降鉀", "用 modified QT 公式（QT 減 0.485×QRS）校正後，此初始 ECG 的 QTc 並未明顯延長（或頂多輕微）", "T 波終末倒置代表後壁再灌流，QT 校正無臨床意義，可忽略不計", "測得 QT 440 ms 即代表 QTc 明顯延長，應立即停用所有藥物並裝節律器" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出此初始 ECG 為 LBBB 合併適當比例的 discordance，T 波雖高聳（曾懷疑 HyperK，但 鉀回報正常），看不到 OMI。關鍵在於 wide QRS 本身會拉長 QT：正常 QRS 約 100 ms、典型 LBBB 約 150 ms，故 QT 會被多加約 50 ms。Smith 用 modified QT = measured QT − 0.485 × QRS duration 校正：此處 QT 440 ms、QRS 160 ms，modified QT = 365 ms，再以心率 98 用 Hodges 校正得 QTc 432 ms。因此初始 ECG 的 QT「並未明顯延長，或至少不多」。
病程結果她入住 ICU，半夜 code，記錄到 polymorphic VT / 疑似 torsade，過程中曾給 amiodarone。後續 ECG 出現 ventricular bigeminy 與寬大怪異 T 波。處置：停所有 negative chronotropic 與延長 QT 藥物（含 amiodarone、azithromycin）、改用 lidocaine、放置 temporary pacer 做 overdrive pacing 以避免會誘發 torsade 的 pause。值得注意：後來在 ventricular pacing 下測得的 QTc 才「明顯延長」（Bazett 545、Hodges 492、Fridericia 500 ms）。冠脈攝影無顯著阻塞；echo 一度 EF 25%，植入 biventricular（LBB area pacing）CRT-D 後 EF 回升至 55–60%。
觸類旁通：同樣的 modified QT 校正概念可延伸到 ventricular paced rhythm 與 RBBB；而「pause 會誘發 torsade」也解釋了為何 overdrive pacing 與避免 bradycardia 是核心治療策略。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法漏判另一致命異常：AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "一位 12 歲孩童的 wide complex tachycardia", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1590", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/quiz-post-2-similar-patients-with/", "tags": [ "OMI mimic", "LVH", "電壓截斷", "precordial swirl" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/11/pt1ems1.png", "stem": "50 多歲病人因一小時內發作的急性胸痛召喚 EMS，清醒、生命徵象正常。上方為 EMS 傳給急診醫師的院前 ECG（Patient 1 的第一張），Zoll 演算法判讀為「***STEMI***, Anterior Infarct」。到院後重錄 ECG 才看到 QRS 真正的高電壓。對於這張院前 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "為 precordial swirl pattern 的 septal OMI（V1 STE、V6 STD），應立即啟動 cath lab", "為典型 anterior STEMI（V2-V4 STE），演算法判讀正確，緊急 PCI 為唯一處置", "院前監視器把 S 波電壓在 10 mm 處截斷（truncation），失去 proportionality，實為 LVH mimic、最終冠脈正常，並非 OMI", "為 acute pericarditis 造成的廣泛 ST 抬高，應以抗發炎治療、無需導管" ], "answer": 2, "explain": "判讀Meyers / Smith 指出，這張院前 ECG 的關鍵陷阱是 S 波電壓在 10 mm 處被自動截斷並「方頭化」（truncation），使 proportionality 無從評估。到院重錄看到完整高電壓 QRS 後，呈現某種程度的 LVH，一旦能正確判斷比例，就會發現 ST-T 其實 much less concerning。Smith 明言此 ECG definitely not OMI，但容易被誤認成 precordial swirl pattern（V1 STE 合併 V6 STD 的 septal OMI）。
病程結果急診醫師沒注意到 S 波在 10 mm 被截斷，診斷 anterior STEMI 並啟動 cath lab；到院重錄後仍被判 STEMI 而送導管，結果 angiogram 顯示冠狀動脈完全正常。連續 high-sensitivity troponin I 皆低於可偵測值，AMI 完全排除；echo 顯示正常 EF、無 wall motion abnormality、無 pericardial effusion，CT 也排除 PE 與 dissection。病人被冠上錯誤的「pericarditis」標籤，但結局良好。（對照組 Patient 2 同樣初期未達 STEMI，但 serial ECG 演變為明確 LAD OMI、放置支架、初始 troponin 低於 6 ng/L 之後升破 25,000。）
觸類旁通：看院前 ECG 時，若 S 波或 R 波在固定高度（常為 10 mm）呈方頭截斷，要警覺真實電壓更大、可能是 LVH，使「看似巨大」的 ST-T 其實是比例性 strain；先還原電壓再談 OMI，能避免把 LVH/strain 誤當 anterior STEMI 而做白工導管。
", "related": [ { "title": "Precordial Swirl：20 個 swirl 或近似案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/precordial-swirl-20-cases-of-swirl-or/" }, { "title": "60 多歲急性胸痛男性：這是 precordial swirl 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-with-acute-chest-pain-is-this-precordial-swirl/" } ] }, { "id": "smith-871", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/if-you-had-recorded-ecg-during-chest/", "tags": [ "Wellens syndrome", "LAD reperfusion", "terminal T倒置", "pseudo-Wellens鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/06/Resolving-CP-3rd-ECG-pre-cath.png", "stem": "一位 40 多歲男性，過去 24 小時內有幾陣典型胸痛，最後一次胸痛（約持續一小時）自發緩解後「立即」錄下這張 presenting 12-lead ECG。可見 V2-V5 有保留 R 波的 terminal（終末）T 波倒置——T 波後段轉為倒置，且 involved leads 沒有 LVH。病人此時胸痛已緩解。依 Smith 判讀，這張 ECG 最符合的診斷為何？", "options": [ "急性 right heart strain（如 PE）造成的前胸 T 波倒置，應安排 CT 肺動脈攝影", "Pseudo-Wellens' 形態，由 LVH 造成，並非真正的冠狀動脈病灶，可門診追蹤即可", "急性前壁 STEMI 進行中，須立即活化心導管行緊急 PCI", "Wellens' syndrome（反映近端 LAD critical stenosis、屬 reperfusion 形態，此圖為 Pattern A 終末 T 倒置）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 判讀這張胸痛緩解後立即錄下的 ECG 為 Wellens' syndrome。關鍵在 V2-V5 的 terminal（終末）T 波倒置——T 波後段往下倒，且 involved leads 保留 R 波（這是稱為 Wellens waves 的必要條件），同時這些導程沒有 LVH（LVH 會造成 pseudo-Wellens）。這種終末 T 倒置正是 Wellens 本人原始論文所稱的 「Pattern A」。因為病人有過 anginal 胸痛且現已緩解，符合 Wellens' syndrome 的三要件：已緩解的 anginal 胸痛、LAD 分布且保留 R 波的典型 Wellens waves、無 LVH。本例難得之處在於還拍到了「胸痛當下」那張 ECG（ECG #1），顯示 LAD 分布的 ST elevation 與 hyperacute T 波、甚至達 STEMI criteria，正好示範 Wellens waves 其實是「再灌流後的 reperfusion 形態」。
病程結果胸痛當下的 ECG #1 達 STEMI criteria（V3 STE 2.5 mm、V4 2 mm），4-variable formula 算得 18.266（>18.2 對 LAD occlusion 非常 specific）。18 分鐘後 ECG #2 STE 已完全緩解；再 17 分鐘後 ECG #3（即頂端那張 Wellens 圖）在完全 pain-free 時錄得。心導管活化，發現 95% hazy LAD 病灶合併 thrombus、TIMI 3 flow（血流良好），予以 stent。Peak troponin I 0.58 ng/mL。隔天 echo 顯示遠端中隔、前壁與心尖的 wall motion abnormality。隔天早上 ECG #5 顯示 Wellens waves 已演變為更深、近乎對稱的「Pattern B」——Smith 指出 Pattern A 出現在再灌流後不久，並「總是」會演變成 Pattern B。Ken Grauer 補充：胸痛當下（BOTTOM）與緩解後（TOP）兩張在額面 axis、transition zone 與 QRS 振幅上都有明顯差異，提醒比較 serial tracing 時要注意這些變化。
觸類旁通：看到前胸保留 R 波的終末 T 倒置且病人胸痛剛緩解，要想到 Wellens' syndrome＝近端 LAD critical stenosis 的「再灌流後」訊號，即使此刻無痛、ECG 看似不那麼急，仍代表高危 LAD 病灶，需積極處置；同時務必先排除 LVH 造成的 pseudo-Wellens。
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病程結果EMS 將 ECG 傳給急診醫師，後者辨識出 inferior 與 posterior OMI 並在凌晨約 2 點未達 STEMI 標準仍啟動 cath lab。EMS 已給 aspirin 與 nitroglycerin，病人到院時症狀明顯改善、第二張 ECG 變好（代表部分自發再灌流）。導管確認 culprit 為 mid LCX 90%，TIMI-3 flow，行 PCI。首支 troponin T 17 ng/mL（正常範圍內），之後升至 1051→2316→3437，屬於大範圍梗塞；echo EF 42%、mid anterolateral 與 apical lateral 中度 hypokinesis。心臟科最終診斷竟寫「STEMI」，儘管全程從未達 STEMI 標準。
觸類旁通：若介入者在足夠時間讓 STE 發展「之前」就辨識出 OMI 並成功 PCI，STE 將永遠不會出現——這正說明「等 STE 長出來」在診斷已確立時是等太久。
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病程結果此病人最初被當作不穩定型心絞痛以藥物治療、初始 troponin 陰性，但未針對可能的急性 LAD 阻塞進一步評估。3 小時後 troponin 升至 1.3 ng/mL；第一張的 5 小時後再做 ECG，ST elevation 已消退，反證第一張確有急性缺血造成的 ST elevation。隔日血管攝影發現嚴重三條血管疾病，涉及左主幹與 LAD：LAD 有新的、已開通的 80% 開口處病灶，左主幹有新的 60–70% 狹窄。幾乎可確定其中之一在胸痛、ST elevation 當下曾阻塞或近乎阻塞，所幸自發再灌流（加上 aspirin、plavix、heparin 之助），病人後續接受 CABG。
觸類旁通：這正是 OMI（occlusion MI）思維的縮影：細微但真實的前壁 ST elevation、配合與舊片比對與公式，可在 STEMI 標準與 troponin 尚未陽性前就揪出 LAD 阻塞；自發再灌流會讓後續 ECG 看似正常，更凸顯第一時間動態比對的價值。
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病程結果病人在門診被診斷為 reflux，給 PPI 與 NTG。隔天因持續胸痛且轉為持續性而至 ED，ECG 顯示更多 ST depression、aVL 出現 T 波倒置。第一個 troponin 即達 4.94 ng/mL，疼痛自行緩解後給 aspirin、heparin、metoprolol。後續 ECG 在 V2 出現 terminal T-wave inversion（subtle Wellens' waves）。隔天早上 angiogram 顯示 100% thrombotic mid-LAD occlusion，伴微弱側枝循環。
觸類旁通：看到電腦判讀「Normal」時，務必自己重新檢視 ST 向量與各導程的對稱性；下壁的 ST depression 往往是 high lateral / 對側壁缺血的 reciprocal 線索，應把它當作 OMI 的早期警訊，而非忽略。
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病程結果病人緊急送 cath，發現近端 LAD（pLAD）次全阻塞（subtotal stenosis）並置放支架。入院 Troponin T 為 353 ng/L，隨後升至 4409 ng/L（極高的 TnT，相當於 peak troponin I 約 20,000–40,000 ng/L 以上，代表大範圍 MI）。Echo 顯示 apical wall motion abnormality（distal septal 與 apical 區段），與 ECG、angiography 一致。PCI 後隔天的 ECG 呈現典型再灌流變化：T 波倒置延伸至所有前胸導程、V4/V5 的 R 波振幅明顯下降（代表心肌喪失），並出現極度的 low voltage（反映 LV 功能受抑制、myocardial stunning）。RBBB+LAFB 持續存在，但因屬陳舊故不帶相同的不良預後意義，病人短期預後良好。
觸類旁通：在寬 QRS（RBBB/LAFB/LBBB）背景下評估急性胸痛時，不要被「次發性 ST-T 變化」一語帶過——主動找 De Winter、hyperacute T、不成比例的 reciprocal STD，並盡量調出舊片比對；Queen of Hearts 等 AI 已被訓練能在傳導異常背景下偵測缺血，可作為輔助。
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病程結果本案為典型 early repolarization。處置上做了 stat echo 結果為陰性，隨即 cath lab 被取消，且 serial ECGs 皆為陰性，確認非 STEMI。文中同篇的 Case 2 是另一情境（典型且經證實的 pericarditis），Case 3 則示範真正的 inferior-posterior-lateral STEMI——即便 V5、V6 ST elevation 很高，aVL 仍有少量 reciprocal ST depression，恰好印證此判讀原則。
觸類旁通：把「inferior STE 必看 aVL reciprocal」當成反射動作，能在 inferolateral STE 的灰色情境中快速分辨 early repol／pericarditis 與真正 inferior OMI；aVL 的對應性壓低，往往是下壁缺血最早、最可靠的指紋。
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病程結果小型轉診醫院的急診醫師正確下了 STEMI 並啟動 cath lab，但轉診中心卻指示「持有病人、一小時後重做 ECG」。一小時後的 ECG 有更多 STE 並已符合 STEMI criteria，卻又被誤判為「ECG 在改善」而當成 NSTEMI 留在 CICU。期間給了 dual anti-platelet、Xa inhibitor 與 opiate 止痛（掩蓋了症狀）。初始 hsTnT 150 ng/L。隔夜再度胸痛（嗎啡退了）後才於發病大於 12 小時做 PCI，證實 LAD occlusion，peak hsTnT 大於 10,000 ng/L（巨大梗塞）。Post-PCI ECG 呈完成型透壁前壁梗塞的 QS-waves，病人不可逆地失去整個前壁。
觸類旁通：把「reverse R-wave progression 等同於 Q-wave」這個概念內化，能在 STE 量不足以達 criteria 時，仍從 QRS 形態揪出 acute occlusion；這正是 OMI 思維優於僵化 STEMI mm criteria 的核心。
", "related": [ { "title": "LAD OMI 病人沒有立即送 cath lab 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-when-patient-with-lad-omi/" }, { "title": "Wellens T 波在 26 小時內的經典演變", "url": "https://drsmithsecgblog.com/classic-evolution-of-wellens-t-waves/" } ] }, { "id": "smith-1498", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/i-was-reading-ekgs-on-system-and-came/", "tags": [ "OMI mimic", "LVH", "LV strain", "假陽性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/04/False20positive20OMI.png", "stem": "Dr. Smith 在系統上尋找 subtle OMI 與 OMI mimic 時遇到這張 ECG:sinus rhythm ~60/min,高位側壁 leads I、aVL 有 wide Q 波 + 輕度 ST elevation 與「看似 hyperacute」的 T 波,inferior 導程有 reciprocal 的鏡像 ST-T 變化;胸前導程高電壓(V3 S 波達 28 mm,符合 LVH voltage),V2、V3 T 波相對於深 S 波顯得過度高聳。Smith 懷疑這是哪一種情況?", "options": [ "高位側壁(I、aVL)急性 OMI,inferior 的 ST-T 變化為 reciprocal change,須緊急再灌流", "Hyperkalemia 造成的 pseudo-OMI,高聳 T 波為血鉀升高所致", "OMI mimic(假陽性):ST-T 變化由 LVH/LV strain(在 anterior 導程呈 strain 鏡像)解釋,非急性冠脈閉塞", "急性心包炎合併早期再極化,廣泛 ST 抬升為良性" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在尋找 subtle OMI 與 OMI mimic 時挑出此圖,並判斷它是 mimic(假陽性)——他坦言「很難說清楚為什麼,但相當確定」。Grauer 詳析:節律為 sinus ~60/min、QRS narrow;voltage 符合 LVH(Peguero 標準,V3 S 波達 28 mm)。異常的 ST-T 出現在 11/12 導程:I、aVL 有(相對於小振幅 QRS 的)wide Q 波 + 輕度 ST 抬升與看似 hyperacute 的 T 波,inferior 為其鏡像 reciprocal;V4、V5 ST 段全平、T 波不成比例高尖;V2、V3 即使 S 波極深,T 波仍顯得過度高聳。Grauer 指出:LV strain 通常見於側壁,但部分病人會在 anterior 導程呈現 strain 的「鏡像」——把 V2、V3 的 ST-T 取鏡像後,正像高血壓病人側壁的 LV strain 形態,故這些不尋常的高尖 ST-T 可由 LVH/LV strain 解釋。Queen of Hearts AI 也以高信心判定非 OMI。
病程結果Smith 調閱病歷,發現此 ECG 與先前的 ECG 並無不同,且病人以連續 troponin ruled out MI,確立為 false positive。Grauer 強調這是極佳教學案例:單憑這一張、沒有病史與舊片,根本無法做出「是或不是急性 OMI」的definitive 判斷——若病人是因典型心臟性胸痛就診,他無法單憑此單張 ECG 排除急性事件。最終靠「無變化的舊片 + 陰性 troponin」才安全排除。Grauer 同時提醒:再強的 AI 也不能取代會思考的臨床醫師,數位化重建(PMcardio)雖好用仍須與原圖核對。
觸類旁通:遇到 I、aVL 輕度 STE 合併 inferior reciprocal、又同時有高電壓/LVH 時,務必把 LV strain(尤其其 anterior 鏡像)放進鑑別;善用舊片比對與連續 troponin,並把 AI(如 Queen of Hearts)當作會思考臨床醫師的輔助而非替代,才能在「像 OMI 的 mimic」與真 OMI 之間穩健抉擇。
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病程結果約 20-30 分鐘後再做一張 ECG（持續演變）。病人被快速送 cath lab，發現 100% 急性血栓性 LAD 阻塞，打通並置放 stent。病人存活。本案說明只要記住 OMI 的形態，往往能比 STEMI 標準更早辨識（很多案例甚至從未達 STEMI 標準）。急性 LAD OMI 會讓前壁 R 波變小（缺血心肌無法良好傳導動作電位），這也是 4-variable 公式中區分正常變異 STE 與 subtle LAD OMI 最重要的變項。
觸類旁通：當胸痛病人 V2-V3 的 ST「takeoff」由緩和上斜變成筆直，搭配前壁 hyperacute T 與下壁 reciprocal STD，即使 J 點還沒明顯抬高，也應視同 LAD OMI——這正是 4-variable / subtle LAD 公式試圖量化的直覺。", "related": [ { "title": "一位 60 多歲男性被上腹痛痛醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" }, { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 後的樣子嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-1619", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-this-ecg-finding-do-you/", "tags": [ "Osborn 波", "低體溫", "心房顫動", "Brugada phenocopy" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/02/osborn202.png", "stem": "一位 50 多歲男性在寒冷戶外被發現倒地、無反應但生命徵象尚存，因嘔吐與意識狀態於 ED 插管。心率 109 bpm、BP 145/92。他的 12-lead ECG（如圖）顯示 irregularly irregular 心律（atrial fibrillation），在窄 QRS 之後於 J 點出現很大的額外圓頂狀波（dome/hump），合併大幅 T 波倒置與 long QT。最能解釋此 ECG 整體表現的是什麼？", "options": [ "重度 hypothermia——這些是 Osborn 波（J 波），需積極復溫", "Brugada 症候群，V2 的 ST 形態代表致命性心律不整的原發電氣疾病", "急性 STEMI——J 點抬高的圓頂波代表廣泛 ST 抬高，應啟動心導管", "重度 hypercalcemia 造成 QT 縮短與 J 點異常，需緊急降鈣" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Meyers 在不給臨床情境下先判讀：irregularly irregular 心律幾乎確定是 atrial fibrillation；在原本窄的 QRS 末端有一個很大的異常額外波，這正是 Osborn 波——出現在 QRS 結束、ST 段開始的 J 點處的圓頂／駝峰狀偏折（亦稱 camel-hump 徵象），最常與 hypothermia 相關（通常核心體溫降到 < 32°C 才出現）；同時可見大幅 T 波倒置與 long QT。Grauer 指出本案兩張 ECG「幾乎涵蓋了 hypothermia 的所有 ECG 特徵」：bradycardia、AFib、shivering 造成的 baseline artifact、明顯 QTc 延長、Osborn 波，第二張甚至在 V2 出現 Brugada-1 形態（Brugada phenocopy）。
病程結果直腸體溫計只顯示「low」，置入溫感 Foley 後核心體溫為 26.7°C（80°F），證實重度 hypothermia。首張 ECG 後 15 分鐘病人轉為 bradycardic 與 hypotensive，啟用 norepinephrine 並記錄第二張 ECG，其上的 giant Osborn 波「大到可能被誤認為 ST 抬高」。處置採外部復溫、加溫加濕呼吸器氣流、溫熱靜脈輸液與 Arctic Sun 裝置。在 ICU 逐步回溫至正常，之後拔管、神經功能正常、順利出院。
觸類旁通：遇到 J 點圓頂波先別急著當 STEMI 處理，務必量測核心體溫並排查 hypothermia；缺血性 J 波（ischemic Osborn waves）與惡性心室心律不整高風險相關，提醒在低溫或急性缺血情境下對 Osborn 波保持警覺，並理解 Brugada phenocopy 等擬態現象會隨病因矯正而消退。", "related": [ { "title": "低體溫合併右束支傳導阻滯與 ST 抬高？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "你會如何處置這位病人？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/how-would-you-manage-this-patient/" } ] }, { "id": "smith-1595", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/occlusion-myocardial-infarction-is/", "tags": [ "OMI", "Circumflex 阻塞", "後壁心肌梗塞", "臨床診斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/12/1.jpg", "stem": "一位 70 多歲女性因左臂痛來診，左頸與肘部痛在用力時加重，收縮壓多次超過 200 mmHg。首次 hsTnI 已達 202 ng/L，之後連續上升（267 → 450 → 1366 ng/L）且症狀持續。第一張 12-lead ECG（如圖）只見下壁 subtle STE、I 與 aVL 有 subtle reciprocal STD、V2 出現倒置 T 波，Queen of Hearts AI 判為「no OMI, high confidence」。對這位症狀持續、troponin 動態上升的病人，最適當的處置與判讀為何？", "options": [ "依 ECG 未達 STEMI 標準，診斷 pericarditis，給予 NSAID 觀察並排門診追蹤", "雖 ECG 非診斷性，這是 inferoposterior（circumflex）OMI 的臨床診斷，難治性胸痛需立即（< 2 小時）冠狀動脈攝影", "判為高血壓引起的 type 2 NSTEMI，控制血壓後安排隔日例行心導管即可", "ECG 屬正常變異與 benign early repolarization，troponin 上升歸因於高血壓，先連續追蹤 troponin 至明顯升高再決定" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 指出第一張 ECG 的 subtle inferior STE 合併 I 與 aVL 的 subtle reciprocal STD，加上 V2 出現倒置 T 波（提示 posterior OMI），高度可疑 inferior／inferoposterior OMI；III 的 T 波倒置則提示可能是 reperfusing OMI。他強調 STD in aVL 對 inferior OMI 非常敏感且可排除 pericarditis，但對 OMI 不具特異性。更關鍵的是：病人症狀持續且有無法解釋的 troponin 上升，這本身就構成 MI，問題只在 type 1 或 type 2。Smith 與指引立場是——OMI 是臨床診斷，「任何 OMI 病人都可能有看起來不像 OMI、甚至完全正常的 ECG」，circumflex 阻塞尤其如此。
病程結果病人先給 aspirin 325 mg、labetalol、heparin；troponin 由 202 一路上升到 1366 ng/L。給 morphine 後疼痛改善，但 Smith 警告 morphine 只是遮蔽了「urgency 的訊號」。數小時後症狀再度嚴重，第四張 ECG 出現 II 導程 T 波 area-under-curve 變大（可能 hyperacute）、V2-3 由平坦轉為 subtle 倒置（再阻塞）。最終冠狀動脈攝影證實 mid left circumflex artery 完全阻塞並有血栓，置放支架；術後 troponin 高峰達 29,571 ng/L，echo 顯示 inferolateral（posterior）壁嚴重 hypokinetic／akinetic，屬大範圍梗塞。RIDDLE-NSTEMI 顯示對此類病人「立即（< 2 小時）」相對「延遲（2–72 小時）」介入可降低一個月死亡或 MI 達 68%。
觸類旁通：circumflex／posterior OMI 是「ECG 隱形」的經典代表，遇到症狀持續＋troponin 上升而 ECG 僅 subtle 改變時，務必特別檢視 V2-3 的後壁 reciprocal 線索（高 R、ST 壓低、T 波倒置或下斜 ST），並把每一張 ECG 與當下胸痛有無及嚴重度一一對照，才能即時抓到 spontaneous reperfusion 與 re-occlusion 的動態。
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病程結果到院後不久病人自發轉為不規則的寬 QRS 心搏過速，現場一度懷疑是多型性 VT 或 AFib 合併 WPW。Smith 判定「確定不是多型性 VT、確定是心房顫動」，因有 delta 波與多型 QRS，符合 WPW 合併 AFib；但心室率不算很快（最短 R-R 約 280 ms，SPERRI 未低於 250 ms）。遂以鎮靜下電擊整流，整流後 ECG 確認 pre-excitation（短 PR、delta 波）。病人後續因兩種 WPW 相關心律不整且高度症狀，接受 ablation；首次因機械性「碰觸」使旁路傳導暫時消失而未消融，隔日待傳導恢復後以 cryo-ablation 完成，最終痊癒出院。
觸類旁通：WPW＋AFib 的危險性看 SPERRI（最短預激 R-R）：低於約 220-250 ms（約一大格多）時惡化為 VF 風險大增；本案最短 R-R 為 280 ms（7 小格），未達該門檻，但因高度症狀仍有 ablation 指徵。
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病程結果血壓開始下降。依序給了 adenosine 6 mg、12 mg、amiodarone 150 mg 皆無效；bedside echo 顯示 LV function 不良。給 midazolam 準備電擊後血壓掉到收縮壓 50–60，雙相同步 200 J 多次電擊雖一度轉復卻又退回 VT。插管後再給 adenosine、第二劑 amiodarone、Mg 4 g 仍無效，最終靠 lidocaine 100 mg bolus ×2 才轉成緩慢交界心律（K 為 4.1）。Echo 顯示多區 RWMA、LVEF 30–35%。之後復發的 VT 再次以 lidocaine 終止，改口服 mexiletine，VT 被判定為陳舊性 MI 疤痕所致，並討論置入 ICD。
觸類旁通：WCT 判讀不應只依賴「電擊對任何 regular WCT 都有效」而忽略診斷——本例正說明診斷會影響用藥策略（疤痕相關 VT 對 Ib 類藥物如 lidocaine/mexiletine 反應較好），而 morphology（monophasic R in V1、起始段緩慢）與 pretest probability 的整合，是區分 VT 與 SVT aberrancy 的核心。
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病程結果處置上選用 metoclopramide 取代 ondansetron 並給予 IV fluids（未補鉀，K 僅輕度偏低 3.5），數小時後病人噁心與感覺異常大幅改善、重做 ECG 顯示 TWI 與 QTc 變化消退，回到典型的 persistent juvenile T-wave pattern（PJTWP，僅限右胸導程、淺而不對稱的良性變異）。病人最終以門診轉介心臟科後出院。Smith 強調雖然臨床高度傾向良性，但仍須謹記 anterior TWI 的危險病因（posterior MI、PE/肺高壓、ARVC），只是其病史與年齡使這些極不可能，仍建議門診心臟科評估。
觸類旁通：同樣是「前壁 T 波異常」，務必把『隨臨床狀態可逆的功能性變化』與『固定性缺血型態（Wellens / de Winter / posterior MI）』分開看；病史（有無胸痛、危險因子）與『序列 ECG 是否動態變化』往往比單張靜態圖更有鑑別力。
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病程結果病人血行動力學穩定，給予 10 mg IV diltiazem 後維持竇性心律、心率持續在 80-90/min。因 SVT 反覆發作且誘因未明而收住觀察，住院期間未再復發；echocardiogram 正常；最後開立口服 diltiazem 預防復發後出院。Grauer 補充：年輕、無結構性心臟病者的 reentry SVT 多屬非致命、相對良性的心律不整，治療主因是控制症狀，並不需要立即轉介 ablation。
觸類旁通：「SVT」是一個籠統名詞，涵蓋竇性頻脈、心房顫動/撲動、MAT 等多種機轉，病因與治療各異；面對規則 SVT 時先用系統化方法（Ps, Qs, 3Rs）並善用「轉復前後同導程比對」來確認逆行傳導，能讓你在更隱微的個案中也認出 reentry。
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病程結果初始 K 為 2.7 mEq/L（後降至 2.0），補鉀後仍持續心室異位搏動與長 QT，並發生兩次 R-on-T 觸發的 Torsades de Pointes，予以電擊整流（cardioverted）。為防止 PVC 觸發心室心律不整，置入臨時節律器並以 90 bpm overdrive pacing 提高心率。Troponin I 高峰 0.875，故做了 angiogram——僅見極少冠狀動脈硬化、無阻塞性病灶或斑塊破裂，推測為非缺血機轉；echo EF 45%、無壁運動異常。病人另有服用會延長 QT 的藥物及治療類風濕性關節炎的 hydroxychloroquine。最終診斷：因不明病因之長 QT 所致 Torsades 造成的心臟驟停。
觸類旁通：長 QT 病因可用簡短清單記憶——Drugs（多種藥物，且合併使用會加成）、Lytes（低 K／低 Mg／低 Ca）、CNS catastrophe（中風、出血、昏迷、癲癇、外傷、腦瘤）。心搏過慢與長 QT、加上頻繁怪異 PVC，三者並存時，正是 torsades 的高風險溫床；overdrive pacing 提高心率可縮短 QT、抑制 PVC 觸發。", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常——AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1626", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-persistent-palpitations/", "tags": [ "WPW", "心房顫動", "寬複合波心搏過速", "電擊整流" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/02/IMG_5054.jpg", "stem": "一位青少年在打籃球時突然心悸與頭暈，到 ED 時症狀持續、意識與血壓正常、無胸痛或喘，monitor 上心率在 180-250 bpm 間波動。triage 的 12-lead ECG（如圖）顯示 irregularly irregular、polymorphic 的 wide complex 心律，部分 R-R interval 短至約 220 msec 甚至更短，但不夠雜亂到像 polymorphic VT。最正確的判讀與處置是什麼？", "options": [ "AF with aberrancy（如 LBBB 型），給予 AV node 阻斷劑（如 diltiazem）控制心室率", "polymorphic ventricular tachycardia（PMVT），立即給予 IV magnesium 並準備去顫", "規則性 SVT 合併固定 aberrancy，先試 vagal manoeuvre 與 IV adenosine", "atrial fibrillation with WPW（until proven otherwise），首選同步電擊整流（cardioversion）" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Meyers 指出此 ECG 為 irregularly irregular、polymorphic 的 wide complex 心律，部分 R-R interval 短至約 220 msec 甚至更短，但「不夠雜亂到構成 polymorphic VT」，因此是 atrial fibrillation with WPW until proven otherwise。關鍵鑑別點：polymorphic QRS 形態與極短的 R-R interval（≤ 200 msec，且任何 < 240 ms＝6 小格的 R-R 都很可能是 AF with WPW）正是把 AF with WPW 與 AF with aberrancy 區分開來的依據。WPW 可擬態特定 aberrancy（如 LBBB），讓人漏掉診斷。
病程結果對處置，Smith 的立場是：「I always cardiovert」——電擊整流比任何藥物毒性更低也更快，只需會做 procedural sedation。本案先給 procainamide 1 gm 靜脈輸注 20 分鐘但未成功轉律，隨後執行鎮靜＋電擊整流。轉律後的 ECG 為 sinus rhythm with delta waves（證實 WPW 的旁路存在）。病人恢復良好並轉介接受 ablation。
觸類旁通：面對血流動力學穩定但形態多變、R-R 極短的 wide complex irregular tachycardia，務必把 AF with WPW 列為優先，避免使用 AV node 阻斷劑（adenosine、verapamil、diltiazem、digoxin、β-blocker），因其可能把衝動導向旁路而誘發 VF；不確定時電擊整流是安全且快速的選擇，轉律後的 sinus rhythm 若見 delta 波即確認旁路，應轉介電生理 ablation。", "related": [ { "title": "47 歲男性腹痛、心率逼近 300 bpm", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-47-year-old-man-with-abdominal-pain/" }, { "title": "16 歲女孩意識改變、疑似藥物過量", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-with-altered-mental/" } ] }, { "id": "smith-1881", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/does-this-patient-with-wct-need-angiogram/", "tags": [ "inferolateral OMI", "reperfusion T waves", "III aVL鏡像", "OMI vs NSTEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/06/100920VA.png", "stem": "一位60多歲末期男性，有高血壓、高血脂、第二型糖尿病及50 pack-year抽菸史，約上午10點因急性胸痛（壓迫感、放射至下顎、已持續數小時）到院。上面是其第一張ECG（ECG 1）。1小時後cTnI已達27.157 ng/mL（參考值<0.033，已是巨大梗塞）。Smith指出此圖可見lead III、aVF的T波開始下彎、aVL的T波上揚，介於active與reperfused之間。請問ECG 1最正確的判讀為何？", "options": [ "急性inferolateral OMI，目前正在出現reperfusion T waves", "非特異性T波異常（nonspecific T wave abnormality），無急性缺血意義", "急性前壁STEMI，由前胸導程的ST elevation診斷", "scar-mediated monomorphic VT，源自陳舊下壁梗塞" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Frick、Smith 與 Grauer 均判定 ECG 1 diagnostic of acute infero-postero-lateral OMI，現正出現reperfusion T waves。Grauer 的「眼睛」立即被 leads III 與 aVF 的 coved（弓背）ST elevation 吸引——絕對量雖不大，但考量下壁 QRS 振幅小，相對量其實相當可觀；而 lead aVL 呈現 subtle-but-real 的 ST depression，其形態正是 III/aVF ST elevation 的 mirror-image（鏡像），這個 III↔aVL 的「magic」關係確認了急性下壁 MI。III、aVF 並有 T 波倒置，提示至少部分 reperfusion。支持性線索：lead II 的 ST 起點呈 subtle hyperacute 形並開始 T 波倒置、lead I 與 aVL 同樣 subtle coved STD；V2 已有 tall R wave 配合 longer/flatter ST 後接 taller-than-expected T 波，提示後壁 reperfusion；V6 有 subtle STE 指向 lateral 受累。Smith 並補充此圖「介於 active 與 reperfused 之間」，推測病人胸痛當時應已改善或完全緩解。
病程結果院方最初將此圖判為「nonspecific T wave abnormality」，延誤了應立即進行的 cath。1小時後 cTnI 27.157 ng/mL（已巨大梗塞）；第二張 ECG 看似完全 reperfused，被判為無 STEMI、列為 NSTEMI「priority transfer」，給了 enoxaparin 與 clopidogrel 600 mg。直到下午4點才上救護車轉院，受方到晚上7點才做 ECG 3。病人最終 cath 發現 mid LCx 急性血栓性阻塞並置放支架，RCA 有嚴重（可能非 culprit）病灶亦置放支架，LAD 為60%穩定病灶。因先前都被判 NSTEMI，door-to-balloon 計時器從 ECG 3 才開始，在品質改善（QI）統計上反被算成「成功」案例。Smith 引用其研究：STEMI vs NSTEMI 的診斷與 door-to-balloon 時間的關係，遠大於與 ST elevation 或實際阻塞有無的關係。
觸類旁通：面對胸痛數小時、troponin 已高但 ECG「只有 nonspecific T 變化」的病人，要主動懷疑這是 reperfusing OMI——找 coved ST、reciprocal 鏡像 STD、後壁與側壁 subtle 線索；OMI/NOMI paradigm 提醒我們，等不到 STEMI criteria 才行動，往往已錯過最佳再灌流時機。
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病程結果病人到院時嚴重休克並出現 VT runs；ED ECG 演變為 V4-V6 出現 ST 抬高，提示血栓延伸並閉塞 LAD。介入醫師表示在收縮壓 45 mmHg 下無法施作，遂先上 VA-ECMO，再做 angiogram，發現 100% 左主幹閉塞，circ 與 LAD 都有血栓；打通後，病人最終仍不幸死亡。
觸類旁通：「aVR ST 抬高＋瀰漫 ST 壓低」本身並不等於左主幹閉塞，更常代表非閉塞性左主幹／三條血管的 subendocardial ischemia；真正的左主幹完全閉塞反而呈現多面向、難以預測的型態。
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病程結果床邊心臟超音波（apical 4-chamber）見 RV 擴張與 McConnell's sign，color doppler 顯示中度三尖瓣逆流；接著床邊 DVT 超音波見左膕靜脈無法壓扁。據此先給 enoxaparin 1mg/kg，約 20 分鐘後 CT 肺動脈攝影證實「主肺動脈及各葉肺動脈嚴重血栓栓塞，並有右心負荷影像證據」。依院內「Code PE」啟動快速會診。病人室內空氣下血氧仍正常、無呼吸窘迫，BNP 477、hs-cTnT 55 ng/L（URL=14）。被評估為可住非 ICU 的遙測病床，住院 2 天順利、全程未用氧氣，出院帶口服新型抗凝劑（NOAC）。3 小時後 ECG 無變化。
觸類旁通：胸痛/喘的病人若 ECG 出現『前壁＋下壁同步 T 波倒置』，尤其 V1 與 III 同時倒置，PE 的可能性應立即上升並用床邊 echo/DVT 超音波快速佐證；別反射性地把 V2-V3 的 T 倒置都當成 Wellens 而往冠脈方向走。
", "related": [ { "title": "另一個被漏掉的致命檢傷 ECG，候診病人在看診前離院。這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "一位 40 多歲女性的急性胸痛與呼吸喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ] }, { "id": "smith-1381", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-this-st-elevation/", "tags": [ "電極貼太高", "saddleback STE", "Brugada 鑑別", "高血鉀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/04/Saddleback20STE20leads20too20high.png", "stem": "一位病人因 potassium 6.1 mEq/L 與急性腎功能不全被轉到 ED，記錄此 12-lead ECG，電腦判讀為「Septal Myocardial Infarction」。可見 V1、V2 有 saddleback 型 ST 上升與 Q 波，且 V1、V2 的 P 波呈完全倒置（正常 V2 P 波應直立、V1 P 波應上下雙相）。對於 V1-V2 這個 saddleback STE，最正確的解讀為何？", "options": [ "急性 LAD OMI：V1-V2 saddleback STE 是 LAD 近端阻塞的早期表現", "急性 septal STEMI：V1-V2 的 ST 上升與 Q 波代表間隔壁阻塞，應啟動 cath lab", "Brugada type 2 型態：V1-V2 的 saddleback STE 提示 Brugada 症候群，需進一步電生理評估", "V1、V2 電極貼太高（lead misplacement）造成的假象：P 波倒置是線索，重貼到正確位置後 saddleback 即消失，並非梗塞" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一看到 saddleback STE 或 V1、V2 的 Q 波，就會懷疑電極貼太高。判斷依據：V2 的 P 波應永遠直立、V1 的 P 波應幾乎都是上下雙相；本案 V1、V2 的 P 波卻完全倒置，這常見且正是 V1、V2 貼太高（應在第 4 肋間） 所致。Grauer 補充三個 V1/V2 貼太高的線索：①出現 r'（尤其無 lateral 導程 terminal s 波等 incomplete RBBB 配套）②P 波有明顯負向成分 ③V1/V2 的 QRS 與 ST-T 看起來很像 aVR——本案三者皆有。原文另一重點：V2 的 saddleback STE 極少由急性 LAD OMI 造成（Smith 生涯只見過 2 例）。Smith 判定無須擔心，並重做一張正確貼位的 ECG。
病程結果以正確電極位置重做後：V1 P 波恢復雙相、V2 P 波直立，saddleback 消失，V2 的 Q 波也不見了，ST 上升程度與 S 波深度相稱，且呈現 likely LVH。Grauer 進一步分析：此非 Brugada-2（r' 的 β-angle 極窄，與 Brugada-2 需要的寬 β-angle 不符）；殘存的前壁 T 波尖聳可由 LVH「strain」在前壁的鏡像 與 hyperkalemia（K+ 6.1） 共同解釋，且真正的 ST-T 樣貌要等血鉀矯正後重做 ECG 才能確定。整體結論：兩張 ECG 都無急性冠脈阻塞跡象。
觸類旁通：P 波極性是判斷胸前導程貼位的免費內建工具——任何「奇怪」的 V1-V2 型態（saddleback、Q 波、疑似 Brugada、incomplete RBBB）在診斷前，先確認 P 波是否正常、必要時重貼重做，能避免把 lead misplacement 誤判成梗塞或 Brugada。
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病程結果此 ECG 一開始未被識別為 artifact，cath lab 被啟動。數分鐘後重做一張 ECG：artifact 消失，呈現正常竇性心律、normal variant STE、無 OMI。於是 cath lab 被取消啟動（deactivated），所有 troponin 皆為陰性，最終未發現任何危險的胸痛病因。
觸類旁通：遇到任何「看起來像 STEMI/OMI 但形態怪異」的 ECG，第一步先排除 lead reversal 與 artifact——重做、換電極、檢查 I/II/III 哪一導程乾淨，往往能避免不必要的 cath lab 啟動；同樣的邏輯也可推廣到 artifact 模擬 VT、VFib、AFib 的情境。
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病程結果病歷顯示一年前的 angiogram 沒有顯著阻塞性病灶、僅輕度斑塊——這不能排除 ACS，但讓 ACS 可能性大降。病人接受高劑量 nitro drip，BP 降到 150/90、症狀緩解；40 分鐘後再錄 ECG 顯示 relative ST depression 已消失。troponin 僅輕度上升至 0.084 ng/mL，判定為 demand ischemia 而非 ACS（Smith 認為仍有 ACS 可能但不太可能）。
觸類旁通：「相對 ST 變化」的概念同樣是 Smith ECG 思維的延伸——在 LBBB、paced rhythm、LVH 等會改變 baseline ST 的情境下，必須以「該 QRS 應有的 baseline」為參考點來判讀 ST，而非絕對的等電位線；對照舊片永遠是釐清 baseline 的最佳工具。
", "related": [ { "title": "20 多歲男性胸痛、下壁 ST 抬高被診斷為 early repol，真的嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-male-in-his-20s-inferior/" }, { "title": "兩個被傳來擔心下壁 hyperacute T 與 aVL T 倒置的案例：誰需要緊急再灌流？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-cases-texted-to-me-for-concern-of/" } ] }, { "id": "smith-1690", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-prehospital-ecg-in-patient-with-chest/", "tags": [ "下壁OMI", "後壁OMI", "RCA阻塞", "對應改變" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/07/Entire20prehospital20ECG20211220so20called20nonspecific.png", "stem": "65 歲男性胸痛已 12 小時。EMS 錄了這張院前 12-lead ECG 並告訴你『是正常的』，甚至已揉成一團丟進垃圾桶。攤平細看：aVF 有偏大的 T 波、III 導程些微 STE 且 aVL 出現對應 T 波倒置、V2 ST 略微下斜伴負向 T 波、I/V5/V6 有極輕微 STD。對這張被判為『正常』的 ECG，最正確的判讀是？", "options": [ "屬於非特異性 ST-T 變化，可視為正常變異、不需進一步處置", "符合急性心包炎（pericarditis）的瀰漫性 ST 變化表現", "雖極為 subtle，但高度懷疑 infero-posterior OMI，應視為 OMI 直到證明並非如此", "是早期再極化（early repolarization）造成的良性下壁 STE" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 看的是一組很細微但具方向性的下壁線索：aVF 相對於極小 QRS 而言過大的 T 波（hyperacute）、III 些微 STE 並在 aVL 出現對應（reciprocal）T 波倒置、加上 I 導程 ST 變平伴輕微 STD 佐證 aVL 的對應改變；V2 ST 略下斜伴負向 T 波則指向後壁（posterior）受累。他明說『非診斷性但非常可疑』，並把它定位成infero-postero OMI until proven otherwise。
病程結果到院 52 分鐘後的 triage ECG 變化更明顯，Queen of Hearts AI 判 OMI high confidence，Smith 啟動 cath lab；等待心導管時第三張已出現明確 STEMI。第一次 troponin I 僅 7 ng/L，但血管攝影顯示 RCA 完全阻塞（TIMI-0 flow），打通並置放支架；因介入夠快，peak troponin 衝到 7000 ng/L。Smith 指出若院前就用 Queen，OMI 本可早 52 分鐘被診斷、可院前啟動而省下大量時間。
觸類旁通：OMI（occlusion MI）概念強調的是『血管是否阻塞』而非是否達 STEMI 毫米標準；許多 RCA／LCx 阻塞早期僅見 subtle hyperacute T 與對應性 STD，等到符合 STEMI criteria 往往已延誤。學會在『非診斷但可疑』時就 serial／升級評估，是縮短 door-to-balloon 的核心。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-1472", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiology-didnt-take-hint-from-icd/", "tags": [ "後壁 OMI", "ST depression", "ICD", "急診心臟" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/01/Triage20EKG.png", "stem": "50 歲左右、裝有 ICD 的男性，因到院前 3 小時開始的胸骨下胸痛就診，外觀蒼白、中度不適。Triage ECG 被判讀為「竇性心搏過緩＋外側 ST depression」。但仔細看，ST depression 最深的其實在 V4，V3 也有 ST depression（V3 正常應略為 ST elevation）並呈下斜型，V2 的 T 波非常平坦。在有 ACS 症狀的前提下，這張 ECG 最該被認出的診斷為何？", "options": [ "外側壁 subendocardial ischemia（lateral subendocardial ischemia），屬非阻塞型缺血、可保守處理", "左心室肥厚（LVH）造成的次發性 ST depression（pseudo-infarction pattern），非缺血", "前壁 NSTEMI，依風險分層隔日再做心導管即可", "後壁 OMI（posterior OMI）——ST depression 最大於 V1-V4，在新發缺血症狀下對後壁阻塞具高度特異性，應緊急導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀分診判讀為「外側 ST depression」並不完整：最深的 ST depression 其實在 V4，而且 V3 有 ST depression（V3 在正常情況下應略呈 ST elevation，因此 V3 的 STD 永遠不正常）。Smith 特別指出 V3 的下斜型（downsloping）ST 段是 posterior OMI 非常特異的標記，加上 V2 平坦的 T 波也是 posterior OMI 的典型表現。依 Meyers/Smith 等 2021 JAHA 研究：在 ACS 症狀下，ST depression 最大於 V1-V4（而非 V5-V6）、且無法歸因於異常 QRS者，對 OMI 具高度特異性。Grauer 補充用「mirror test」：把 V1-V4 倒過來看，V3 的「shelf 樣平直 ST 段＋深而對稱的 T 波倒置鏡像」即指向急性後壁梗塞，且 V3 高聳的 T 波暗示已有部分自發性再灌流。
病程結果床邊 echo 顯示下壁 LV akinesis。病人後來透露過去 24 小時有數次暈厥、每次都被 ICD 電擊後立即清醒（最近一次就在分診前）。重複 ECG 顯示 V3、V4 的 STD 明顯加重；ICD 詢問證實這些暈厥/電擊對應到兩次成功去顫的 VF。然而心臟科會診後不認為需要緊急 PCI，只給 heparin 並安排隔日心導管；後壁導程 V7-V9 無 STE（但此時前壁 STD 已消退，本就不該期待後壁有 STE，代表血管當下可能已通或近乎通）。Smith 直言這是心臟科違反自己指引（ACS 合併電氣不穩定需緊急導管）。troponin I 由 0.05→0.07→7.59→導管前 16.69 ng/mL，最終攝影為近端 ramus intermedius 90% 狹窄（術前 TIMI II），供應部分後壁循環，PCI 後 0% 狹窄、TIMI III；術後 ECG 見後壁再灌流 T 波。病人接受雙抗血小板，住院第 3 天無事件出院。
觸類旁通：culprit 血管可自發開通又再阻塞、反覆多次，因此 serial ECG 與臨床整體（蒼白、持續胸痛、ICD 電擊史）往往比單張 ECG 的 STE 門檻更能指出需要緊急再灌流的病人；遇到「STD 最大於前胸導程」務必反射性想到後壁 OMI，而非外側缺血或 NSTEMI。", "related": [ { "title": "這個胸痛個案需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-980", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-when-patient-with-lad-omi/", "tags": [ "LAD OMI", "hyperacute T波", "4-variable formula", "Q波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/04/4-variableformula1.5-431-4-13.5equals20.89.png", "stem": "一位「極高齡」但仍能獨立生活的長者，因急性、非姿勢性、非肋膜性、無法重現的壓迫性胸痛 7/10 來到急診。生命徵象與理學檢查皆正常。Dr. Smith 在未獲任何臨床資訊下被丟出這張 ECG（竇性節律含 PVC，QTc 431 ms），他注意到 V2-V4 有未達 STEMI criteria 的 STE、reverse R-wave progression（V3 的 R 比 V2 小、甚至 V4 出現 Q-wave）以及 hyperacute T-waves；4-variable formula 算出 20.89（cut-point 18.2）。最符合此 ECG 的判讀是？", "options": [ "急性 LAD occlusion（OMI），等同 STEMI 須緊急再灌流", "早期復極（benign early repolarization）造成的良性 V2-V4 ST elevation，門診追蹤即可", "陳舊性前壁心肌梗塞合併持續性 ST elevation（LV aneurysm morphology），無急性意義", "急性心包炎（pericarditis）造成的瀰漫性 ST elevation" ], "answer": 0, "explain": "
判讀Dr. Smith 在無臨床資訊下直接判為 急性 LAD occlusion（OMI）。關鍵不在 ST 段是否達 STEMI 標準，而在三條形態學證據：①reverse R-wave progression（V3 的 R 比 V2 小、V4 甚至出現 Q-wave），這在正常 ST elevation 絕不會發生；②V2-V4 的 hyperacute T-waves（Grauer 補充：V4 的 T 相對於極小的 r 波不成比例地高、波峰過肥、基部過寬）；③4-variable formula 值 20.89 遠高於 cut-point 18.2。Smith 並指出若 V1-V4 任一導程 T/QRS ratio > 0.36，即偏向 STEMI 而非 LV aneurysm。
病程結果7 年前的前次 ECG 為正常、R-wave progression 正常，證明此 poor R-wave progression 為新發。床邊超音波顯示明顯心尖與中膈 wall motion abnormality、speckle tracking strain echo 同樣顯示嚴重 WMA，皆與 LAD OMI 吻合。30 分鐘後第一支 troponin I = 0.147 ng/mL 確認 acute MI（99% 參考值 0.030）。因年齡與病人/家屬選擇，未進 cath lab，僅以 aspirin、heparin、nitro drip 處置。105 分時 STE 更明顯（V3）；140 分疼痛改善、STE 開始消退，但 Q-wave 已形成——Smith 強調這代表 infarct completion 而非 transient STEMI。7 小時與 10.5 小時時急性缺血已消失，僅餘 completed anterior infarct。病人隔日突然死亡。
觸類旁通：「未達 STEMI criteria」不等於「沒有 OMI」。當 ST 段抬高有限時，reverse R-wave progression、hyperacute T-waves、4-variable formula 與 T/QRS ratio 等 OMI 形態學線索，加上 echo WMA 與 troponin，往往才是真正分辨急性冠狀動脈阻塞的依據。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性因上腹痛從睡夢中驚醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ] }, { "id": "smith-1118", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-with-chest-pain-st/", "tags": [ "後壁OMI", "RBBB", "ST壓低", "appropriate discordance" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/04/1.jpg", "stem": "一名 60 多歲男性，有 CAD、CABG、高血壓、糖尿病、抽菸史，因胸痛與呼吸困難 1 小時就診。到院 ECG（在無臨床資訊下被展示）顯示 complete RBBB、V1-V3 T 波倒置、V1-V6 及 I、aVL 出現 ST 壓低（STD）、aVR 有 ST 抬高，且 STD 的最大向量落在 V3-V4，明顯超過單純 RBBB 應有的 appropriate discordance。最正確的判讀與下一步是？", "options": [ "這是單純 RBBB 的 appropriate discordance（適當不一致），V1-V4 的 T 波倒置與 STD 屬正常，無需進一步處置", "V3-V4 最大的過度不一致性 STD 應視為後壁 OMI（posterior OMI）until proven otherwise，需啟動 cath lab", "先做後壁導程（V7-V9），若後壁導程未見明顯 STE 即可排除後壁 OMI、安全出院", "這是急性前壁缺血／前壁 OMI，因為 V1-V3 T 波倒置與前胸 STD 代表 LAD 區域受損" ], "answer": 1, "explain": "判讀在 RBBB 之下，V1-V4 出現負向 T 波與少量 reciprocal STD 是appropriate discordance（適當不一致）、屬正常；但所有 ECG findings 都必須成比例。本例 STD 在 V3-V4 過深、與 QRS 不成比例（excessive discordance），且最大向量落在 V3-V4。原文鐵則：「ST depression maximal in V3-V4 is always considered posterior OMI until proven otherwise」。在確認病人正持續胸痛後，儘管 ECG 不符 STEMI criteria，團隊仍因高度懷疑 OMI 而啟動 cath lab。
病程結果等待期間錄了後壁導程（V4-V6 實為 V7-V9），結果未見明顯 STE——但團隊未被安撫，因為未移動的 V1-V3 仍維持原樣，且病人持續 8/10 疼痛。原文強調後壁導程對後壁 OMI 不敏感，常讓人被假性安心。團隊強力建議心臟科送導管。Angiogram 發現他通往 posterior descending artery 的 CABG graft 完全血栓性阻塞、TIMI 0 flow，置放支架後血流恢復良好。Echo 顯示 EF 保留、但「posterior 與 inferobasal 區段 hypokinesis」。首次 troponin T 0.03，後續升至 0.16（未達高峰即介入）。隔日 ECG 比例回復正常。病人順利出院。
觸類旁通：同樣的成比例原則延伸到 LBBB 的 Smith-modified Sgarbossa criteria（以 ST/S ratio 判斷過度不一致）。在寬 QRS 時，「when the QRS is wide, the J-point will hide」——把 J-point 描下來、平移過去比對基準，才能正確量測 ST 偏移。", "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "Right Bundle Branch Block 與後壁 OMI？？？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/right-bundle-branch-block-and-posterior/" } ] }, { "id": "smith-721", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-60-something-with-syncope-lvh-and/", "tags": [ "LVH", "STEMI mimicker", "ST 抬高鑑別", "心電圖判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/04/Convex_STE_time_zero_2.png", "stem": "一位 60 多歲男性，僅以暈厥（syncope）就診，ECG 當下無胸痛或喘。電腦判讀 QTc 464 ms，8 年前 ECG 為正常。此次 ECG：sinus rhythm 約 100 bpm；V1 有 2.5 mm、V2 有 3 mm（呈 convexity）、V3 有 1.5 mm 的 ST 抬高，達「STEMI criteria」；但同時呈現極高電壓——V2 有很深的 S-wave、V4 有很高的 R-wave。對這張 12-lead 最正確的判讀為何？", "options": [ "急性 anterior STEMI，達 STEMI criteria 應啟動 cath lab", "早期再極化（early repolarization）良性變異", "嚴重 LVH 伴次發性 ST-T 變化，因 stress 而誇大，非 STEMI", "急性肺栓塞（PE）造成右胸前導程 ST 抬高" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 的判讀是 LVH 伴次發性 ST-T 變化、因 stress 而誇大，並非 STEMI。雖然 V1–V3 的 convex ST 抬高達 STEMI criteria，但關鍵在於極高電壓（V2 很深 S-wave、V4 很高 R-wave），這是 massive LVH，其 ST 抬高在 LVH 加上 superimposed stress 時並不罕見，且形態不符合 STEMI。套用 Smith 的 4-variable formula（QTc 464、STE60V3 2 mm、QRSV2 44 mm、RAV4 35 mm）算得 10.3，數值很低，V4 的 R 與 V2 的 S 振幅之大使 LAD occlusion 極不可能。
病程結果ED bedside echo（在 ST 抬高當下記錄）顯示巨大同心性 LVH、前壁收縮正常，是 ST 抬高非 STEMI 的有力證據；LV 腔在舒張與收縮期都很小（順應性差 + 低充填壓）、stroke volume 偏低；IVC 完全塌陷證實 volume depletion；RV 小、IVC 空使 PE 極不可能。90 分鐘後追蹤 ECG ST 抬高明顯減少且轉為 concave，但 Smith 不被說服——LVH 心臟受壓時 ST 可上升並轉 convex，壓力解除即緩解。初始 troponin I 為 0.115 ng/mL（陽性），給 aspirin、heparin 收住院。3 小時與隔日 ECG 符合單純 LVH。後來病史補上病人連續 3 天使用古柯鹼、海洛因、大麻，且未服降壓藥血壓高達 210/110。綜合判斷，心臟科認定此臨床表現並非 ACS。
觸類旁通：面對「達 STEMI criteria」的 ST 抬高，仍須整合電壓（LVH）、ST 形態、有無胸痛、echo 區域性 wall motion 與 IVC，以及 Smith 公式，才不致對 LVH mimicker 過度啟動 cath lab；同時 echo 評估 LV 充填與 IVC，可揭露 volume depletion 這類使 LVH 心臟在 stress 下出現 ST 抬高的機轉。", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅嘉惠病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm ST 抬高 = occlusion MI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-1433", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-pathophysiology-based-term-omi/", "tags": [ "precordial swirl", "近端LAD OMI", "ST depression不定位", "subtle OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/09/the-pathophysiology-based-term-omi-399664381.jpeg", "stem": "一名 50 歲、20 年糖尿病史（僅用 metformin）的男性，因 20 分鐘前開始、放射到左前臂、現正要緩解的胸痛就診。到院 ECG：下壁導程明顯 ST depression、aVL 有 subtle ST elevation、V1-V3 有可疑 ST elevation、V4-V6 有 ST depression，但未達 STEMI 毫米標準。此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "這是下壁的 subendocardial ischemia，下壁 ST depression 直接定位下壁缺血，應依 NSTEMI 流程藥物治療並擇期攝影", "這是 left ventricular hypertrophy（LVH）造成的 strain 形態，V1-V2 ST 上抬與側壁 ST 下壓為其典型表現，非急性缺血", "這是右冠狀動脈（RCA）的下壁 OMI，下壁 ST 變化與胸痛放射至左臂相符，應啟動下壁 STEMI 流程", "這是近端 LAD 的 OMI（「precordial swirl」形態：V1-V2 ST 上抬、V4-V6 ST 下壓，提示 septal perforator 之前的近端 LAD 阻塞），雖不符 STEMI 標準仍需緊急攝影" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Aslanger 指出雖然 baseline 漂移使判讀稍難，但下壁導程的 ST depression 相當明確，這應立即促使判讀者去看 high lateral（I、aVL）與前壁是否有 subtle ST elevation。aVL 有 subtle ST elevation、V1-V3 的 ST elevation 也高度可疑、且 V4-V6 有 ST depression——全部指向近端 LAD 的 OMI，但未達 STEMI 標準。Smith 與 Meyers 補充這是「precordial swirl」形態：V1-V2/V3 ST 上抬、V4/V5-V6 ST 下壓，提示 septal perforator 之前的近端（中隔）阻塞；其最重要的 mimic 是 LVH（LVH 常有側壁 ST depression 與 V1-V2 ST elevation）。
病程結果第一次 hsTnT 為 9 pg/dL（正常 <14），因胸痛已完全緩解，決定等第二次 troponin；第二次升至 69 pg/dL，下了 non-STEMI 診斷並開始找 PCI 中心。第四小時 ECG 幾乎所有 ST 變化回復正常，並出現自發再灌流的 aVL T wave inversion 與下壁「reciprocal reperfusion T waves」。轉送後第三次 troponin（到院後三小時）為 320 pg/dL。攝影正如預期：恰在第一支 septal 與 diagonal 之前有血栓性狹窄，成功置放支架；隔日 echo 顯示中段與心尖的前壁與中隔 dyskinesia、EF 40%。Aslanger 提醒這種因再灌流太快、troponin 峰值僅 320 ng/L 的病例，在他們的研究中甚至會被當成 false positive。
觸類旁通：當下壁出現孤立 ST depression，反射動作應該是「翻過去看 aVL 與前壁有沒有 subtle STE」，而不是把它讀成下壁缺血；precordial swirl 與「ST depression 不定位」這兩個觀念，能讓你在不符 STEMI 毫米標準時仍抓到該緊急處理的近端 LAD OMI。
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病程結果本文重點在判讀與教學原則而非後續處置。Smith 引用其自家 deep neural network 論文（IJC Heart and Vasculature 2019）與多篇文獻指出：電腦演算法對 AF 的判讀表現平庸，過度診斷與漏診都很常見，且醫師覆核常未更正——一項研究顯示 2298 張電腦判為 AF 的 ECG 中 19% 是錯的，導致 39 名病人接受了不必要的抗心律不整與抗凝治療。Grauer 補充：本案得到 MAT-like 心律的支持來自病史（已知 COPD）＋ ECG 上肺病的旁證（S 波延伸到 V6、下壁 P 波高尖）。
觸類旁通：aberrant 與 PVC 的鑑別可用「提早 P 波 ＋ 典型 RBBB/LAHB 形態 ＋ QRS 起始向量與正常搏動一致 ＋ 符合 Ashman phenomenon」一整套線索，而非單看 QRS 寬度。
", "related": [ { "title": "喘了好幾天：除了明顯的 atrial flutter，PMCardio AI 能做出關鍵診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/several-days-of-shortness-of-breath-other-than-the-obvious-atrial-flutter-can-pmcardio-ai-make-the-crucial-diagnosis-on-the-ecg/" }, { "title": "一個該認得的臨床情境：不規則寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-clinical-scenario-to-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1357", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/occlusionreperfusion-through-6-normal/", "tags": [ "posterior OMI", "ST depression", "再灌流", "anginal equivalent" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/02/occlusionreperfusion-through-6-normal-703752294.jpeg", "stem": "一位 80 歲女性因虛弱與跌倒就診，生命徵象正常、無外傷。此初始 12-lead ECG 被電腦判讀為「normal」，之後心臟科醫師也確認為正常。但她並非典型胸痛，而是以 anginal equivalent（虛弱）表現，且 1 小時後 troponin I 升至 500 ng/L。仔細觀察 V1-V2 與下壁、aVL 的細微變化，這張 ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "急性 anteroseptal STEMI，V2-V3 已達 STE 診斷標準，應立即啟動 cath lab", "posterior OMI：V1-V2 的 primary（水平型）ST depression 加上下壁 hyperacute T 與 aVL reciprocal 變化，是後壁阻塞性心肌梗塞", "早期再極化（early repolarization）合併些微 V2-V3 凹面向上 STE 的正常變異，無需處置", "Wellens 症候群（前壁再灌流），V2-V4 雙相／倒置 T 波，代表 LAD 近端 critical stenosis" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出這張被判為「normal」的 ECG 其實有 V1-V2 的水平型 ST depression（而非正常 V2-V3 該有的些微凹面向上 STE），加上 下壁（III/aVF）hyperacute T waves、以及 aVL 出現 subtle reciprocal ST depression 與 T 波倒置。原文核心法則：任何 V1-V4 的 primary ST depression（非 RBBB/RVH/WPW 等傳導異常所致）在證實之前都是 posterior OMI，且常伴隨下壁／側壁的細微變化。即使 V2 的 STD 不足 1 mm，仍有其他 OMI 的細微徵象。
病程結果1 小時後 troponin I 達 500 ng/L（女性正常 <16），提示虛弱是 anginal equivalent。15-lead ECG 無 posterior STE，但前壁 STD 已消退、合併 troponin 上升，確認為 posterior OMI 併自發性再灌流。後續 troponin 升至 1,300、再降，序列 ECG 出現前壁高聳 T 波（posterior reperfusion T waves，即後壁版 Wellens）。echo 顯示 basal inferior wall hypokinesis。延遲 angiogram 發現 95% mid RCA 阻塞並置放 stent。患者因 RCA 自發再灌流且未再阻塞才倖免，整個過程四次被貼上「normal」而錯過。
觸類旁通：遇到「ECG 正常」但臨床高度懷疑（troponin 升、症狀典型）時，善用 Mirror Test 把 V1-V3 上下翻轉看後壁鏡像，並做 lead-by-lead 的序列比對，是揪出 posterior OMI 與其再灌流的關鍵手法。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做序列 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "如果你不認得 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1007", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-new-lad-occlusion-with-st/", "tags": [ "LV aneurysm", "T/QRS ratio", "cath lab 決策", "陰性導管" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/06/Withsymptomsthroatfullnessisitacute.png", "stem": "一位中年男性，過去有前壁 STEMI 併長時間心臟驟停後奇蹟 ROSC、裝有 ICD、已知 EF 35%，主訴 2 個月漸進性運動性呼吸困難、無胸痛；就診當天有持續的喉嚨梗塞感，休息時無 SOB 或胸痛，生命徵象與理學檢查皆正常。其急診 ECG 呈典型前壁 LV aneurysm morphology（V1-V3 QS 波合併中度 STE），但 T 波對 LV aneurysm 而言偏大：T/QRS ratio 在 V3 = 0.38、V4 = 0.44（> 0.36）。與舊 ECG 相比，舊片為零 STE、T 波平坦。面對此情境，Dr. Smith 的處置決策何者最正確？", "options": [ "既然有 ICD 與已知陳舊前壁梗塞，這些變化應視為慢性，安排門診心臟科追蹤即可", "認定為單純舊 LV aneurysm morphology、無急性意義，不需進一步介入", "因 V3、V4 的 T/QRS ratio > 0.36 且與舊片相比為新發變化，加上令人擔憂的症狀，應啟動 cath lab", "先給予 thrombolytics 溶栓，避免侵入性檢查的腎臟與出血風險" ], "answer": 2, "explain": "判讀本例的重點不是「ECG 一定是 STEMI」，而是 Smith 的決策推理。ECG 雖呈典型前壁 LV aneurysm morphology（V1-V3 QS 波＋中度 STE），但T 波對 LV aneurysm 而言偏大：Smith 用 T/QRS ratio 規則——任一導程 > 0.36 就要強烈考慮急性 MI 而非單純舊變化。本例 V3 = 0.38、V4 = 0.44，兩個導程超標。與舊 ECG（零 STE、T 波平坦）相比，等於是新的 STE 與放大的 T 波 superimposed 在舊 LV aneurysm 上。心率較慢，無法以心率快來解釋此變化。加上令人擔憂的持續喉部梗塞感，Smith 因此啟動 cath lab。
病程結果Smith 對症狀與 ECG 非常擔心，致電心臟科；熟識此病人的值班心臟科醫師同樣擔憂，遂啟動 cath lab。然而冠狀動脈乾淨（clean coronaries），為陰性導管。事後心臟科醫師想起，新呼吸困難前不久曾調高 beta blocker 劑量，可合理解釋運動受限；但 ECG 為何出現這些新而令人擔憂的變化仍無解。未再做後續 ECG 以評估演變。Smith 明言：若未來再遇類似情況，他仍會做同樣的決定。Grauer 補充：即便導管陰性，對這位有前壁 STEMI 病史、出現新症狀與新 ECG 變化者，啟動 cath lab 仍是正確之舉（「就算有時導管是 patent，仍是對的決定」）。
觸類旁通：急診的對錯不該只用導管結果回溯評判。當病史高風險、ECG 與舊片相比為新發、且量化指標（如 T/QRS ratio）超標時，啟動 cath lab 即是正確決策——即使最終冠狀動脈乾淨，下次仍應如此處理。
", "related": [ { "title": "長時間胸痛：這是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？STEMI 的急性度與存活心肌", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" }, { "title": "細微的前壁 STEMI 疊加在前壁 LV aneurysm morphology 上", "url": "https://drsmithsecgblog.com/subtle-anterior-stemi-superimposed-on/" } ] }, { "id": "smith-87", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-chest-pain-subtle-dynamic-st/", "tags": [ "de Winter T 波", "LAD occlusion", "一過性 ST elevation", "early repolarization 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/02/1-prehospitalECG2.jpg", "stem": "一名 63 歲、無心臟病史的男性，發生 30 秒暈厥；醒來後出現逐漸加重的胸骨後胸痛伴噁心、冒冷汗。這張「院前（prehospital）」12 導程 ECG 為竇性心搏過緩，並有 ST elevation 與高大 T 波，乍看像 early repolarization。對這張院前 ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "竇性心搏過緩合併下壁 ST elevation，最可能為迷走神經張力過高造成的良性變化", "高大 T 波與 ST elevation 為心包炎（pericarditis）的瀰漫性變化，建議抗發炎治療並追蹤", "型態符合 early repolarization 的良性變異，可先觀察、不需啟動心導管", "雖然像 early repolarization，但 lead III 的 ST 段與 T 波應引起對 LAD 缺血的懷疑；這種一過性 ST elevation 應啟動心導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 對這張院前 ECG 的判讀是：「There is ST elevation and tall T-waves that looks like early repolarization. The ST segment and T-wave in lead III should raise suspicions for LAD ischemia.」也就是說——形態雖然像良性的 early repol，但 lead III 的 ST-T 表現是不該被忽略的警訊。後續院內 ECG 連續演變（junctional rhythm 出現、V2 高大 T 波消失、接著 I/III/V3-V6 出現新的 ST depression、V3 大 T 波合併 ST depression——即 de Winter 型態），證實這是 LAD high grade ACS。
病程結果這名病人有 2 張院前、4 張院內 ECG 才被送導管。早期 V3 的「ST depression + 大 T 波」是 de Winter 描述的「A New Sign of LAD occlusion」，但當下未被辨識、反而做了肺栓塞 workup，心導管室一再未被啟動。最終心導管發現 D1 分支後的 100% LAD occlusion，並有 90% RCA co-culprit ruptured plaque；LAD 因右到左側支循環獲得部分血流，這解釋了 ECG 的細微。最高 troponin I 為 36 ng/ml。術後 R 波消失、V2-V3 只剩 QS 波、持續 ST elevation、aVL T 波倒置；隔天 V2-V3 T 波開始倒置。Smith 強調：de Winter's T-waves 應啟動心導管，院前看到的一過性（transient）ST elevation 也應該。
觸類旁通：「像 early repol 但其實是 subtle LAD occlusion」是 Smith 反覆強調的鑑別難題——可延伸到 4-variable formula（用 QTc、QRS amplitude、ST elevation、R 波振幅區分兩者）以及「動態 ECG／serial ECG」在 ACS 中的價值；任何一過性 STE 或 de Winter 型態都應視為 STEMI-equivalent。
", "related": [ { "title": "沒能辨認出 Hyperacute T-waves 會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1731", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-saddleback-ste-for-which/", "tags": [ "saddleback STE", "下壁後壁OMI", "RCA阻塞", "溶栓治療" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/10/IMG_8846.jpg", "stem": "70 多歲男性急性胸痛，這張 12-lead ECG（Case 1）在下壁導程（II、III、aVF）呈 saddleback 型態的 ST 抬高、T 波 bulky 看似 hyperacute、無明顯 J 波；高側壁 I 與 aVL 同時出現對應性 ST 下移與 T 波倒置；V2 有些微 STD、V3 ST 段不當地呈等電位。Smith／Nossen 對這張『saddleback STE』ECG 的最正確判讀是？", "options": [ "診斷為下壁併後壁 OMI（後證實為近端 RCA 阻塞），需立即再灌流治療", "屬於良性 saddleback STE，多非缺血性、可不啟動 cath lab", "為導程位置過高造成的 saddleback STE，校正電極即可", "符合左心室肥厚（LVH）造成的次發性 ST 變化，非急性事件" ], "answer": 0, "explain": "判讀雖然 saddleback STE 多半不是缺血，但 Smith 強調這類 ECG 必須仔細審視。本例下壁（II、III、aVF）的 saddleback STE 伴 bulky hyperacute T 波且無明確 J 波，加上高側壁 I 與 aVL 對應性 STD 與 T 波倒置，以及 V2 些微 STD、V3 不當等電位 ST（後壁受累線索），這些放在一起讓 Nossen 判定為下壁併後壁 OMI。Grauer 補充：III>II 的 STE、aVL 明顯 STD、V6 無 STE，皆指向 RCA 為 culprit，並因 V2-V3 的 posterior 線索達到 99%+ OMI 確定度。
病程結果因無法立即 PCI，EMS 先給予溶栓（thrombolytics）；病人到院時已無痛、ECG 戲劇性改變：下壁 STE 消失、僅餘 hyperacute T 與 V2-V4 STD，代表血管再灌流。當天稍後心導管確認 近端 RCA 99% culprit 病灶並置放支架，Troponin T peak 4051 ng/L（ref <14）。文中也指出溶栓後若 ST-T 正常化且病人無痛，可參考 GRACIA-2 在溶栓後 3-12 小時行 PCI；但再灌流的血管隨時可能再阻塞，需上 ST-guard 監測、再阻塞即刻導管。
觸類旁通：saddleback ST 抬高常被當成良性而忽略，但判斷關鍵不在『有沒有 saddleback』，而在伴隨的 hyperacute T、對應性 STD 與後壁線索。把這套『型態＋對應＋定位』思路用在任何 borderline STE，才能在一堆 mimic 中挑出真正需要立即再灌流的 OMI。
", "related": [ { "title": "EMS 說『不是 STEMI』，你覺得呢？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ems-told-not-stemi-what-do-you-think/" }, { "title": "50 多歲男性前壁 ST 抬高與『V1 高 T 波』", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-anterior-st/" } ] }, { "id": "smith-478", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/subtle-anterior-stemi-superimposed-on/", "tags": [ "前壁STEMI", "LV Aneurysm", "T/QRS ratio", "Subtle OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/01/1-FirstEDECGSTEMIonLVA-2.png", "stem": "30 歲出頭男性踢足球被球擊中胸部後出現胸痛、放射至左臂、強度 8/10，性質與數年前曾發生並接受 LAD bare metal stent 的 STEMI 相似，BP 160/100。初始 ECG 為 sinus rhythm，前壁導程僅輕微 ST 抬高，V2 有 QS-wave（舊前壁 MI），但 V4 的 T-wave 大小與 QRS 不成比例、明顯偏高，aVL 有輕微 STE 並在 lead III 有 reciprocal ST depression；對照 3 年前的 ECG，V2-V3 為 QS-wave 且 T-wave 不高（典型 LV aneurysm 形態）。依 Dr. Smith 的判讀，這張初始 ECG 最該下的診斷是什麼？", "options": [ "單純舊前壁 MI 造成的 LV aneurysm 形態（persistent STE），無急性變化", "急性 anterior STEMI 疊加在 LV aneurysm 形態之上", "前壁導程的良性 early repolarization，T-wave 偏高屬正常變異", "胸部鈍挫傷造成的 myocardial contusion，ECG 變化非冠狀動脈缺血" ], "answer": 1, "explain": "判讀病人有舊前壁 MI（V2 QS-wave）背景，乍看像 LV aneurysm 形態的 persistent ST elevation。但 Smith 強調鑑別的核心原則：急性 STEMI 會有高大的 T-wave，而 LV aneurysm 不會。本案 V4 的 T-wave 大小與 QRS 嚴重不成比例，且套用其推導並驗證的規則：第一條規則看 V1-V4 任一 lead 的 T/QRS ratio 是否 >0.36——本次 V2 為 8.5/15 = 0.56，遠超 0.36，指向 STEMI；而 3 年前同一 V2 為 5/21 < 0.36，屬 LV aneurysm。再加上 aVL 輕微 STE 合併 lead III reciprocal ST depression，確認為急性 anterior STEMI 疊加於 LV aneurysm 形態。
病程結果給予舌下 NTG 後疼痛部分緩解，13 分鐘後第二張 ECG T-wave 振幅下降，符合部分 reperfusion。cath lab 被啟動（介入醫師起初認為與舊片無異，但仍同意做 angiogram）。途中給 aspirin、clopidogrel、heparin bolus 並啟動 NTG drip。27 分鐘時 5/10 疼痛、T-wave 開始倒置（再灌流）。Angiogram 顯示 mid LAD in-stent thrombosis 達 90% thrombotic occlusion 並有 distal LAD 栓塞，行 POBA（單純氣球擴張）並加強抗血小板/抗血栓治療。troponin peak 12 ng/mL（不算很高），正式 echo 顯示前壁、間隔、心尖嚴重 wall motion abnormality、EF 僅 29%（多屬 stunning，預期會恢復，stunning 恢復可達 6 週）。
觸類旁通：「比例原則」是 Smith ECG 判讀的主軸——同樣的思路用於 LBBB（modified Sgarbossa 的 ST/S ratio）、paced rhythm 的 discordant STE、以及 LVH 背景下的相對 ST 變化；對照舊片永遠是判讀模稜兩可前壁 ST 抬高最有力的工具。
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病程結果病人被帶到 stabilization room，自述疼痛已大幅改善，提示自發性再灌流；77 分鐘後的 ECG 變化大致消退。給予 aspirin 與 heparin、啟動 cath lab。疼痛復發時再做 ECG 又出現 OMI 證據。Cath 發現 ramus intermedius 99% 病灶並置放支架。第一個 troponin I 為 56 ng/L（URL 35），在此情境下診斷為 Type 1 MI；Smith 註明這是起伏型 OMI（fluctuating OMI，反覆阻塞與再灌流），需緊急啟動 cath lab。
觸類旁通：STE in aVL 合併 STD in III 時，OMI 與 mimic 不易區分；「ST depression 不會 localize」——下壁 ST depression 其實是高側壁／後壁缺血的鏡像，新發胸痛＋動態變化應視為 fluctuating OMI 處理。
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病程結果病人被當成低風險、以 aspirin 出院並安排門診。心臟科同樣誤判為非特異性下壁 ST 變化，安排了一週後的 stress echo。Stress echo 顯示可誘發的 ischemia 與下壁基部低動（hypokinesis）。所幸 stress test 中與其後兩週等待擇期攝影期間都沒有併發症。就診一個月後因胸痛發作次數增加，攝影發現 80% 的 circumflex 病灶並置放支架；出院 ECG 顯示持續演進的 reperfusion（下壁 T wave 更深、V2 T wave 更高）。Smith 強調此病人極為幸運，這段期間若任何時間再阻塞都可能造成大量心肌損失。
觸類旁通：把思考從「STEMI vs 非 STEMI 的毫米標準」轉向「OMI vs reperfusion 的形態學」，能讓你在 troponin 還沒上來、電腦標正常時就抓到該緊急處理的病人；reperfusion T wave inversion 是一種可被訓練辨認的具體形態。
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病程結果後來在 ED 又錄了一張 ECG：sinus rate 稍快（接近 50）、此時所有 P 波都下傳，也順帶證明先前那些是真正的 J 波而非藏起來的 P 波（II、aVF、V4-V6 有 early repolarization 的典型 J 波）。病人因「擔心間歇性 complete AV block」而住院，但 walk test 顯示 sinus node 對運動有適當反應且 AV 傳導良好，echo 正常。文末 Jerry Jones 與 Ken Grauer 進一步討論：此為 dissociation by interference，且此例少見之處在於心房率「略快於」心室率（這通常讓人聯想 3 度 AV block），但 interference 型 AV dissociation 也可如此，推翻「心房率快於心室率就一定是 3 度 AV block」的舊說法。
觸類旁通：判讀 bradycardia 合併 AV dissociation 時，先問「有沒有任何一個 P 波在該下傳時卻沒下傳」；若每個未下傳的 P 波都有合理原因（落在不反應期），多半是 dissociation by interference／isorhythmic dissociation 這類良性現象，而非需要節律器的高度 AV block。
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病程結果重做 ECG『無變化』；cardiac enzymes 與 troponin 正常。病人以 diclofenac 75 mg IM 注射後疼痛緩解，獲保證與止痛後出院。12 小時後病人於家中被發現倒地、無生命徵象，家屬拒絕驗屍。Smith 指出此 ECG 雖對非專家困難，但對有經驗者『幾乎不算 subtle』——病人就診當時 50% 資深主治認為 ECG 無異常、另 50% 認為是早期 MI 的 hyperacute T 波。Smith 反覆強調：在缺血型 ECG 的情境下，陰性 troponin 不可信賴；正常酵素無法排除即將致命的 LAD 阻塞，理由是動脈可在細胞壞死前自發開通（troponin 尚未上升）、之後再阻塞致死，或一旦未再灌流則待第二次 troponin 回來時大半心肌已壞死。
觸類旁通：de Winter pattern 屬 OMI（occlusion MI）光譜——它不符傳統 STEMI 毫米門檻卻代表 LAD 急性阻塞，是『STEMI-negative OMI』的代表。遇到新發胸痛、T 波相對 QRS 不成比例高聳對稱、且 V3 有 upsloping STD 時，應比照 STEMI 啟動再灌流評估，而非以單張無變化 ECG 加陰性 troponin 來放心離院。
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病程結果Smith 與 Meyers 一眼即認出為「definite proximal LAD OMI，最糟形態」，預後接近 100% 死亡率，除非快速再灌流。儘管立即啟動心導管並給藥，病人在血管攝影前即於心導管台上死亡。Smith 強調這類 LAD OMI 合併 RBBB＋LAFB 的 ST 上升「不典型、常呈下斜型」，極難辨識；文中另一相似案因 interventionalist 誤認為「VT」而拒絕，病人 8 小時後死於心因性休克。
觸類旁通：把「sinus tach＋RBBB＋LAFB＋下斜型 ST 上升」當成一個必須瞬間辨識的危急形態；同理，凡是被標為「VT」的寬複合頻脈，都應先確認有無竇性 P 波與缺血證據，別讓機器的錯誤 QRS 寬度與「VT」標籤帶著走。
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病程結果Bedside echo 顯示 LV 功能良好。adenosine 6 mg 無效、12 mg 終止後一拍內又被 PAB 重啟。由於 PSVT 由 PAB 啟動、且 adenosine 作用極短無法預防再發，需用持續性 AV 阻斷（CCB）或抑制 PAB（beta blocker/amiodarone）。此案由 Smith 的搭檔 Laura Shrag 給予 2 g Mg（8 mmoles，16 mEq）後成功轉復。轉復後的 ECG 較像 ectopic atrial rhythm（V1 P-wave 直立），但為穩定節律不需處理。值得注意此病人完全不自覺心搏過速、僅因腹痛就診，長期 tachycardia 可能導致 cardiomyopathy。最終以 Diltiazem CD 120 mg/天出院。
觸類旁通：看到規則 narrow complex tachycardia rate 150，先在 V2 找 P-wave 形態定位來源（upright=上方/竇性、negative=逆行），並在 adenosine 造成 AV 阻斷的瞬間判讀「露不露出 flutter waves」——這一刻是區分 re-entrant SVT 與 atrial flutter 的最佳時機。
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病程結果Smith 明示：心臟缺血（無論表現在 ECG 上或 troponin 升高）本身，即構成 emergent HBO 的適應症，即使沒有神經學失能、意識喪失、level >40% 或懷孕等其他適應症。病人接受高壓氧治療後，重複 ECG 僅剩 minimal residual ST depression；troponin I 高峰 5.1 ng/mL；HBO 後 echo 顯示 EF 65%、無 wall motion abnormality、LV 大小正常，病人預後良好。Smith 並引用 Adkinson 在 JAMA 的研究：CO 中毒的心肌損傷與 7 年死亡率上升獨立相關（38% vs. 15%）；另一篇 JACC 研究指出心肌損傷 無法以 CO level 預測。
觸類旁通：對 CO 中毒病人常規做 ECG 篩檢缺血，一旦見到 diffuse subendocardial ischemia 形態或 troponin 升高，即應把它當作高壓氧治療的指徵之一，而不要被「level 未達 40%、無神經症狀」誤導而延誤治療。
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病程結果本案為診斷／概念解析型案例（源自 Smith 友人 Taboulet 的 e-cardiogram 案例），重點在鑑別與機轉而非後續處置。文中辨析：與 LGL 僅能靠電生理檢查區分的是 EAVNC（enhanced AV nodal conduction，K. Wang 稱「greasy AV node」）。兩者皆可合併 dual AV nodal pathways（AVNRT 的解剖基質）與 concealed accessory pathways（AVRT 的基質）。臨床警訊：在 LGL／EAVNC 下，心房性心律不整（atrial flutter/fib、atrial tachycardia）可經快速纖維極快下傳至心室（類似 AF with WPW），造成危險的快速心室率。
觸類旁通：看到「短 PR」時要回到構成要件與 delta 波的有無來分流（LGL／EAVNC／WPW），並警覺一旦合併心房顫動／撲動，快速下傳可能致命。
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病程結果病人原本被誤判為 sinus rhythm，並以「病竇症候群（陣發性 AFib 解釋心悸、心搏過緩發作解釋昏厥）」收治。但 telemetry 捕捉到一段心率 180、寬 QRS 的頻脈，Nossen 因已看出 2:1 心房活動而不認為是 VT，懷疑是 Flecainide 致撲動變慢、當撲動率降到 200 以下時出現 1:1 房室傳導，且寬 QRS 形態是 Flecainide 毒性所致（並非 VT）。住院期間調整 Flecainide 與撲動率呈相關：300 mg/日時撲動率約 180-200，停藥後升至 250-300。最終停用 Flecainide、加上 β-blocker，因仍維持 2:1 傳導（心室率約 150）而選擇電擊整流並轉介電燒治療其心房撲動。
觸類旁通：遇到心室率約 150（或本案被 Flecainide 拉到約 100）的「規則窄/略寬」頻脈，反射性想到 2:1 atrial flutter；同理，服用 IC 類抗心律不整藥（如 Flecainide）者出現寬 QRS 頻脈，先想藥物相關的 1:1 撲動與毒性，而不是直接診斷 VT 並植入 ICD。
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病程結果此患者與 7 年前舊 ECG 比對，發現 TWI 並非完全 unchanged，2014 年比 2013/2007 年更深（V3 T 波現已 >2 mm 深）。處置：會診心臟科、serial troponin 皆陰性、3 年前 echo 為正常，最後自急診出院並安排門診心臟科追蹤。作者也省思：對非裔女性 TWI 易因「假定良性」而 under-investigate、premature closure，故主張對 PJTWP 的良性應持保留態度。
觸類旁通：右胸導程 T 波倒置是一道鑑別光譜——從良性的 PJTWP/BTWI（normal variant）到致命的 anterior ischemia、PE、ARVC。臨床情境（syncope 型態、PVC 形態、年齡性別族裔）與 serial troponin、echo、舊 ECG 比對，是把良性與危險病因分開的關鍵。
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病程結果Smith 同時取得 一年前的舊 ECG 比對：新的這張與舊的看起來不同（尤其在 V3），但他指出這種變化在 early repol 是可以發生的。病人最後 以連續 troponin rule out，隔天早上再做的 ECG 也支持非梗塞。Smith 並提醒：當不確定時，要找舊 ECG、做 serial ECG，必要時可立即做 echo；若仍無法確定不是 STEMI，有時必須承擔一次 false positive 的 cath lab activation。
觸類旁通：方程式是輔助而非取代臨床判斷的工具；同篇其他案例（如 Case 2 用 V6 的 ST/T 比值與 PR 段排除心包炎、Case 3 強調非凹陷型 ST 段特異於 STEMI）顯示，多個量化指標 + 舊片 + 連續追蹤的組合，比單一數字更能安全區分良性 ST elevation 與真正的 LAD occlusion。
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病程結果Smith 把鑑別收斂為三項:(1) OMI with RV MI;(2) PE 合併 type 2 OMI(嚴重 supply-demand mismatch,PEA 與心臟超音波強烈支持此項);(3) 顱內出血。關鍵推論:因 cardiac arrest/near-arrest 的顱內出血病人無法存活(出血量巨大、加上 arrest 的低血壓使 cerebral perfusion pressure 歸零、腦死),所以前兩者皆可用 thrombolytics 處理,而第三者無論給不給溶栓都會死——因此 benefit/risk 偏向盡快給 thrombolytics,愈快愈好。實際 outcome:給予 100 mg tPA bolus,但病人仍未存活。
觸類旁通:當 ECG 像 inferior STEMI、臨床卻是窄 QRS PEA 加上超音波大 RV 時,別困在「OMI 還是 PE」二選一——兩者都可被溶栓涵蓋,真正要先排除的是那個「給不給都會死」的選項(顱內出血),用這個邏輯就能在床邊快速做出溶栓決策。
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病程結果這其實就是同一張 ECG 的「真實版」病史：Smith 在 triage 看到病人幾乎想直接啟動 cath lab。14 分鐘後疼痛由 10/10 降為 7/10，V2、V4 T 波略縮小。心導管發現 large proximal LAD thrombus，TIMI-1 flow（已有少量自發再灌流 autolysis），且為 wraparound LAD（解釋 inferior STE 伴 aVL reciprocal depression，與單純近端 LAD 預期相反），已置放支架。Door-to-balloon 57 分鐘。隔天出現 Wellens' waves（terminal T 波倒置）但 R 波不佳，提示相當程度且可能永久的前壁梗塞。Peak cTnI 51 ng/mL；echo 顯示 distal septum/anterior/apex akinetic、distal inferior wall 異常，EF 63%。
觸類旁通：當 anterior 與 inferior 同時出現 ST elevation、且 aVL 反而是 reciprocal depression（而非預期的近端 LAD 才有的 aVL STE）時，要想到 wraparound（type III）LAD；此時公式與下壁導程往往比單看 V2-V3 是否達 criteria 更能定診。
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病程結果EMS 給了 aspirin（未給 NTG）後疼痛緩解，第 5 張 ECG（距第 4 張 18 分鐘）顯示 STE 已自行緩解，第 6 張維持緩解。由於 ST 段已 resolve，當晚未送 cath lab，改以 NonSTEMI 之抗血小板＋抗血栓治療，隔天才做 cath，發現 multiple LAD thrombi，病灶予以支架。Smith 提醒：對 transient STEMI 拖延 cath 是有風險的。
觸類旁通：同樣的 proportionality 概念可延伸到 hyperacute T wave、posterior OMI 的 STD 判讀——絕對毫米數不是重點，相對於 QRS 的比例與 serial 變化才是 OMI 早期辨識的核心。
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病程結果住院醫師 Asad 第一時間辨識並催 cardiology，但因病人無胸痛而不被採信。troponin 由 2000 ng/L 一路升到 8000、再到 10000 ng/L；後續一張 ECG 已明白呈現 LAD 閉塞。即便如此仍未立即送導管，數天後才進導管室，發現 100% LAD 閉塞。Grauer 補充初始 ECG 中 V4、V5 有覆蓋型 ST 抬高、T-QRS-D（黃箭頭）與小而異常的 Q 波，下壁導程亦有 Q 波；repeat ECG 進一步 R 波喪失、V3 出現 QS、V4 ST 抬高更明顯，確立持續進行中的 LAD 閉塞。原文並引 Canto 2000 指出約 1/3 的 MI 以無胸痛方式表現。
觸類旁通：評估 ST 抬高時務必把它放回 QRS 振幅的脈絡看——同樣的 1-2 mm 抬高，在高大 QRS 是良性，在極小 QRS 卻可能是 OMI；且「無胸痛」絕不能用來排除急性閉塞，特別是以跌倒、暈厥、喘等非典型症狀表現的高齡糖尿病人。
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病程結果病人收到 atropine 1 mg IV 後，原本反覆的 TdP salvos 獲得控制（Figure 8 telemetry 顯示給藥前後變化）。隨後啟動 isoproterenol 並 titrate 至目標心率 80/min，在 dofetilide 排除的 48 小時內逐步減停，之後未再發生 TdP。dofetilide 已停用。整個病程說明：對 bradycardia 相關（pause-dependent）的 acquired long QT TdP，先 Mg、再以提高心率（atropine 過渡、續以 isoproterenol/pacing）為核心策略。
觸類旁通：處理 polymorphic VT 一定要先分流——有 long QT 且 pause-dependent（acquired，藥物/電解質）走「Mg + 提高心率（atropine/isoproterenol/overdrive pacing）」；ECG 無 long QT 的 catecholaminergic polymorphic VT 反而要 beta-blockade、避免 beta-1 agonist 與 cardioversion。釐清是哪一型，才不會用錯方向。
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病程結果給予 atropine 0.5 mg×3 無反應；ketamine 鎮靜後以 70 次/分 transcutaneous pacing、48 mA capture。因病人服用 metoprolol 與 diltiazem，給予 calcium gluconate 3 g（兼顧可能的高鉀與 CCB 毒性）、glucagon 1 mg（可能 BB 毒性）、並啟動 high-dose insulin 1 unit/kg。實驗室：K 溶血讀數 8.1、Cr 2.62、lactate 4.8。最終以 urinary catheter probe 測得體溫僅 29°C（84°F）。此案 ECG 同時呈現 atrial fibrillation 伴極慢心室反應，低體溫、高鉀、藥物毒性三者皆有貢獻，全部處置成功；病人最終診斷為 urosepsis。
觸類旁通：QRS 末端的 J 點 bump（Osborn 波）是低體溫的標誌，常被忽略且可極細微；遇到緩脈、AF 慢心室反應、量不到體溫的危重病人，要把低體溫、高鉀、BB/CCB 毒性一起放進鑑別並同時處置。
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病程結果本案最關鍵的線索是病人長期服用 Digoxin。Atrial Tachycardia 合併 Wenckebach block 在服 Digoxin 的病人，必須強烈懷疑 Digoxin toxicity，直到排除為止——即使血中 Digoxin 濃度落在「治療範圍」內亦然（acutely ill、腎功能不全、低血鉀/鎂者更易在治療濃度下中毒）。Dig 過量幾乎可造成任何心律不整（除了 rapid AFib），如 frequent/multiform PVC、VT、ATach with block、accelerated junctional rhythm、Wenckebach block、very slow AFib。V5/V6 可見 ST「scooping」之 Dig effect，但 Dig effect 與血中濃度無可靠相關。原文未提供本案後續追蹤，但結論不變：此情境須先當作 Dig toxicity 處理。
觸類旁通：Digoxin 過量幾乎可模擬任何心律不整（rapid AFib 除外）；對服 Digoxin 的病人遇到 ATach with block、accelerated junctional rhythm、頻發/多形 PVC 或各式 Wenckebach，都應主動詢問用藥與漏服/加服史，並把 Dig toxicity 列為優先鑑別。
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病程結果原文末明確記載「The patient did not have an MI.」。Smith 並藉此案說明：aVL 出現 reciprocal ST depression 雖能幾乎排除 pericarditis 與 early repolarization，但 並不能證明就是 acute MI——LVH、LBBB、inferior LV aneurysm、myocarditis 等 STEMI mimic 同樣可見 III STE 配 aVL reciprocal STD。此案診斷高度依賴 pattern recognition 與形態（morphology）而非單純的 criteria。
觸類旁通：遇到電腦判讀 STEMI 的年長女性，先用 proportional analysis 與形態（saddleback、T-wave 基底寬窄、STE 是否跨相鄰下壁導程、是否有 high voltage）辨別 LVH 等 mimic，可避免不必要的心導管活化。
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病程結果因為沒有新 STE，ECG 被簽為「STEMI negative」病人等候。90 分鐘後 troponin I 回報 1100 ng/L，確認 Q 波來自急性梗塞。其後 troponin 一路升：4 小時 1900、8 小時復發疼痛時 5,200、最終 peak 7400 ng/L。21 小時後（已無痛）ECG 出現 aVL 與 V2 的 reperfusion T 波倒置（但 V2 的雙相 T 波並非 Wellens T 波，因為前面已有急性 Q 波且已是大梗塞）。Angiogram 發現 第一對角枝完全阻塞，置放支架後再灌流。此案被電腦判讀、簽片醫師、主治醫師與心臟科醫師「五重」錯過，最後出院診斷仍寫「NSTEMI」儘管 angiogram 顯示 100% 阻塞。
觸類旁通：D1/D2 阻塞的典型型態是「South African Flag」（I、aVL、V2 STE＋III 鏡像 STD）；當 baseline 有高電壓、early transition 與 repol 變異時此型態會被遮蔽，此時新 Q 波與 aVL 的 T 波動態變化反而成為辨識急性 OMI 的關鍵線索。
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病程結果後來得知首次 troponin I 升至 3.0 ng/mL，且病史為嚴重新發胸痛持續超過一小時。Echo 顯示 EF 53%、distal septum/anterior/apex 與 posterior 區的 regional wall motion abnormality。病人接受 angiogram，冠狀動脈乾淨（clean coronaries）。隨後 MRI 顯示 distal inferolateral wall 的 delayed gadolinium enhancement 合併 subendocardial sparing，最符合發炎性病因即 myocarditis。Smith 的 learning point 明確指出：myocarditis 可以完全 mimic OMI、甚至有 focal wall motion abnormality，這類個案通常需要 angiogram 才能區分。
觸類旁通：年輕成人 focal STE 的三大鑑別為 repolarization variant、acute MI、myocarditis/pericarditis；單張 ECG 常無法區分，須結合症狀、troponin、stat echo，必要時以 angiogram 確認是否有可介入的阻塞。
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病程結果住院醫師立即照會心臟科表達急性 RCA 閉塞之疑慮，但因病人胸痛已 12 小時且未達 STEMI criteria，心臟科未啟動 cath。如 ECG 所預示，第一、二支 troponin T 皆 undetectable（因尚無 2-6 小時的閉塞讓現行 assay 偵測到），第三支才升到 0.10，之後續升至 0.19、0.26、0.60 ng/mL，開始 heparin。最終血管攝影顯示 mid 與 distal RCA 各 95% 狹窄，置放 4 支支架（LAD 另有 60% 非急性病灶）。術中監測 ECG 一度出現大 STE 與 hyperacute T 波，提示介入時側枝閉塞或斑塊栓塞，再次說明 ECG 比 angiogram 更能反映實際組織灌流。住院過程無併發症出院。
觸類旁通：面對「症狀已很久」的胸痛，別用時間長短當作排除緊急再灌流的理由——看 ECG 的 acuteness（有無 Q 波、是否 hyperacute T）來判斷是否仍有可救心肌，這正是 OMI paradigm 對 STEMI/NSTEMI 二分法的核心修正。
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病程結果約 6 分鐘後的 ECG #2 顯示 III、aVF STE 增加、II 的 T 波演變為 hyperacute、aVL 的 reciprocal STD 加深且 ST 段拉直，並出現 V1、V2 型態改變（posterior involvement）與 V6 新的 Q 波——即動態（dynamic）演變，最終診斷為 infero-postero-lateral STEMI。救護團隊與急診醫師啟動 cath lab，但值班介入科醫師以「LBBB 無法診斷 STEMI」為由取消；最後介入科仍將病人送導管室，發現 RCA 100% 阻塞並置放支架。
觸類旁通：遇到胸痛＋LBBB，別反射性認定「無法判讀」；逐導程檢視有無 concordant STE/STD、過量 discordant STE（≥25%）、與 QRS 不成比例的 hyperacute T，並用系列 ECG 抓動態，才能在傳導障礙下不漏掉致命的 OMI。
", "related": [ { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6 mm STE = occlusion MI，對吧？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "暴風雪中的 incomplete LBBB、posterior STEMI 與 posterior leads", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" } ] }, { "id": "smith-813", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-ecg-diagnostic-of-acute/", "tags": [ "OMI", "aVL", "下後壁梗塞", "subtle STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/02/ScreenShot2018-01-30at8.48.54AM.png", "stem": "夜班中一張 triage ECG 被遞到面前要求簽名（當下無臨床資訊）。ECG 為竇性心律，下壁導程僅極小量 ST elevation、III 的 T 波相對 QRS 偏大，aVL 為很小的正常 QRS 後接極小 ST depression 與「比例上巨大」的倒置 T 波，I 也有 reciprocal ST depression，且 V2-V4 有明顯 ST depression。儘管未達典型 STEMI 條件，此 ECG 最可能代表什麼？", "options": [ "非特異性 ST-T 變化，下壁 STE 太小、給予 troponin 連續追蹤即可，無須緊急處置", "左心室肥厚（LVH）伴 strain pattern，aVL 的 T 波倒置與 V2-V4 ST depression 屬續發性變化", "後壁缺血合併 demand ischemia，下壁 J 點抬高為良性、可門診追蹤", "下壁與後壁的急性冠狀動脈阻塞（OMI），即使未達典型 STEMI criteria" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith／Meyers 強調本案的關鍵仍在 aVL：很小的正常 QRS 之後是 minimal ST depression 加上比例上巨大的倒置 T 波，這就「clinches the diagnosis」；下壁雖只有微量 STE、但 III 的 T 波相對 QRS 偏大為 hyperacute 線索，I 也呈 reciprocal STD。再加上 V2-V4 明顯 ST depression 指向後壁受累，完成一個冠狀動脈分布的 pattern。對照 previous ECG 確認為新發、真實的變化。Smith 的結論是：此 ECG diagnostic of acute coronary occlusion 影響下壁與後壁，即使未滿足傳統 STEMI 條件。
病程結果作者立即把病人移到自己區域、做 15 分鐘 serial ECG。約 20 分鐘後的重複 ECG 顯示下壁 STE 增加、aVL STD 增加、V2-V4 STD 增加（阻塞進展），隨即活化心導管。Cath 顯示 RCA patent，於 spider view 見 LCX 分出後快速分叉、其中較大口徑血管（OM1 近端）100% 血栓性阻塞、TIMI-0，PCI 後 stenosis 降至 50%。第一個 troponin T 即高達 1.33 ng/mL，提示梗塞時間其實已較久或先前夜間疼痛已造成永久性損傷。Cath 後 ECG ST-T 幾乎完全恢復，III 出現新的 Q 波與 T 波倒置、aVL T 波轉為直立。
觸類旁通：『下壁微量 STE + aVL 比例上巨大倒置 T 波 + V2-V4 STD』是教科書級的下後壁 OMI 三聯線索；把 aVL 當成下壁的鏡子、把 precordial STD 當後壁的窗，能在 STEMI criteria 未達標時及早活化心導管。
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病程結果此案來自 NEJM（LeWinter, Acute Pericarditis, N Engl J Med 2014; 371:2410-2416）的教學 ECG，病人本即為 pericarditis。Smith 的結論是：aVL 的微量 STD 不改變 pericarditis 診斷，反而透過比例與軸向分析印證它仍落在 pericarditis 範圍。但 Smith 也提醒「you diagnose pericarditis at your peril」，凡事有例外，每張 ECG 都要個別、謹慎判讀。
觸類旁通：面對下壁 STE 配 aVL 微量 STD 時，別只憑「有 reciprocal STD 就是 MI」下結論；用 proportional analysis（STD 量與 STE 量是否成比例）與 ST axis（II vs III、軸是否仍接近 60 度）一起判斷，能把 pericarditis 與 inferior STEMI 區分開。
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病程結果急診 synchronized cardioversion 兩次（120、200 J）皆無效；metoprolol 15 mg IV（Smith 認為劑量偏小，傾向用可調控的 esmolol）無效；為降低 catecholamine surge 而插管並以 propofol 鎮靜——失敗；經 implanted pacemaker 行 overdrive pacing——失敗；amiodarone——失敗；esmolol——失敗。最後給 verapamil，之後病人變得非常低血壓直至面色灰白、無脈，開始 CPR、200 J 去顫後恢復竇性節律但僅 30-40 bpm、灌流不足，再以 atropine 與 pacing 處理後穩定並轉出急診。住院一週後以 amiodarone 與 nadolol 出院（停 flecainide），並考慮未來行 cardiac sympathetic denervation。
觸類旁通：面對 polymorphic VT，能否錄到一段 sinus 是關鍵分流點——長 QT→Torsade（給 isoproterenol/overdrive pacing）；正常 QRST＋無 ischemia/cardiomyopathy 且有運動/情緒誘發→CPVT（給 beta blocker、避免 isoproterenol/pacing）。同一個「polymorphic VT」在這兩種病因下的處置幾乎相反，誤判方向可能致命。
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病程結果給予 clonidine 後生命徵象略改善；在 ED 給了 nitroglycerin（未給 metoprolol）。ED echo 顯示下壁大範圍 wall motion abnormality 並延伸至側壁、第三級限制型舒張功能異常，與 ECG 的 LVH 相符。隔日心導管發現一條細小 distal circumflex 100% 阻塞，導線無法通過、外觀為慢性完全阻塞（chronic total occlusion），側枝循環良好、血管很細。peak troponin 僅 0.270 ng/mL。24 小時後 HR 變慢，V2 的 ST elevation 也降到 2-3 mm，再次說明 tachycardia 會放大 baseline 的 ST elevation。最終診斷：Type II MI（clonidine 戒斷）＋ LVH 造成的右胸前 ST elevation ＋舊下壁 MI 的 Q wave，後續改用 lisinopril 與 carvedilol。
觸類旁通：LVH 與 LBBB 都遵循「ST 變化 appropriately discordant」原則——在 LBBB 用 Sgarbossa／改良 Sgarbossa（ST/S ratio），在 LVH 用 Armstrong 的 ST/S 0.25。看到深 S wave 前導的胸前 ST elevation，先問比例對不對，再決定是否為真正缺血。
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病程結果最終診斷為 Sinus Tachycardia with Right Bundle Branch Block，無 OMI 證據。本例由 Sam Ghali 提供。Grauer 並附帶警示：把這類「sinus + 寬 QRS（RBBB）」誤判的後果可能致命——文中引用兩例 sinus 合併 RBBB（±LAFB）被當成 VT、介入醫師取消 cath lab 啟動，其中包含一位被正確判為急性 STEMI、卻因介入醫師堅持是「VT 無 OMI」而不願 cath、最終死於 cardiogenic shock 的病人；另一位先前健康的 20 多歲女性以急性肺水腫表現、ECG 同樣被輕忽而死亡。
觸類旁通：面對規律約 150/min 的 WCT，除了 morphology，更要善用「臨床情境＋對治療的反應＋同步導程的 P 波 timeline」三條線索；不尋常額面軸常只是反映病人的 baseline，而非真正的 VT。
", "related": [ { "title": "想看看這張去掉 RBBB 後的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一張你必須瞬間認出、但初學者常會卡住的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ] }, { "id": "smith-396", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-cardiogenic-shock-what-is/", "tags": [ "急性二尖瓣逆流", "乳突肌斷裂", "下後壁STEMI", "心因性休克" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/05/1stEDECG.png", "stem": "69 歲原本健康的女性突發嚴重呼吸困難，到院時肺水腫、缺氧（NIV 下 SpO2 90%），血壓 130/70 mmHg 但臨床上呈休克狀態，心臟聽診除粗糙呼吸音外無雜音；一週前曾有胸痛未就醫。此 ECG 心率 143，下壁有 Q 波合併 T 波倒置、右前胸 ST 下降；經床邊心臟超音波顯示心室功能呈 hyperdynamic（過動）且 RV 偏大，CT 肺動脈攝影陰性。最可能的診斷為何？", "options": [ "亞急性 infero-posterior MI 後乳突肌斷裂（papillary muscle rupture）導致急性嚴重二尖瓣逆流", "急性 infero-posterior STEMI 合併心因性休克，需立即再灌流", "大量肺栓塞造成右心衰竭與肺水腫", "心房撲動（atrial flutter）併快速心室反應引發的肺水腫" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 先在心律上釐清：lead V1 的 P 波後段為正常型態（若為 atrial flutter 則 V1 的 flutter 波通常會直立），且在心率自 143 降到 120 後 P 波型態不變、QRS 後的偏移仍在，證實為 sinus tachycardia，那些 QRS 後的波其實是真正的 ST elevation/depression。ECG 顯示下壁已成形的 Q 波、下壁 T 波倒置、加上右前胸導程直立 T 波（後壁再灌流表現），代表這是一個不確定發病時間的 infero-posterior MI，且 T 波倒置與成形 Q 波都指向亞急性而非剛發作。關鍵推理在於：單純 STEMI 在 pump function 為 hyperdynamic 時不會造成猝發肺水腫，單純 flutter 在原本心功能正常者也不會，肺栓塞極少造成肺水腫，CTPA 又為陰性。Hyperdynamic 心臟 + 嚴重肺水腫但無高血壓 + 無雜音 + 亞急性下後壁 MI 的組合，是急性嚴重二尖瓣逆流的典型表現。
病程結果下後壁 STEMI 會使後乳突肌（其血流由 RCA 後分支供應、較脆弱）面臨梗塞與斷裂風險；無雜音是因急性斷裂時左心房小、LV 收縮使 LV 與 LA 壓力快速均衡、缺乏長時間紊流。Doppler 心臟超音波為確診工具，證實乳突肌斷裂併嚴重 MR。她接受 nitroprusside 立即降後負荷，冠脈攝影顯示兩條血管病變、culprit 為 90% RCA（仍有血流），置入主動脈內氣球幫浦後緊急接受瓣膜置換＋CABG，預後良好。初始 troponin 2.4 ng/ml，隔晨升至 19 ng/ml，CABG 後升至 50 ng/ml。
觸類旁通：面對「休克但 ECG 與單一診斷對不上」時，把血流動力學（心臟是否過動、有無雜音、有無高血壓）與 ECG 病程線索（Q 波是否成形、T 波是否倒置）一起拼圖，能把注意力導向急性 MR、室間隔破裂、游離壁破裂等機械性併發症，而 Doppler echo 是這類病人的關鍵確診工具。
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病程結果病人接受 CTCA：calcium score 高達 3600。9 小時後 echo 正常，但冠脈攝影顯示嚴重雙側冠狀動脈鈣化與嚴重雙支阻塞性 CAD，侵犯 left main 與 ostial-proximal LAD，最終成功接受 冠狀動脈繞道手術（CABG）。原文亦引 HIGH-STEACS（Chapman 2018）說明 risk score 邊際效益有限，並強調 30 天 MACE 還包含 PCI；Grauer 補充此 ECG 並非真正「正常」（III/aVF 可能 reperfusion、V3 ST 變平、V2 T 波偏 bulky），但這些都極 subtle、非診斷性，真正驅動正確處置的是把臨床脈絡（症狀太短、troponin 不可信）擺在數字之上。
觸類旁通：「rule out MI」與「rule out ACS／significant CAD」是兩件事——前者靠 serial troponin＋ECG，後者在 troponin 不可信（疼痛太短）或臨床高度懷疑時，需要解剖性／功能性影像（如 CTCA、calcium score）來補足，別讓陰性 troponin 給你假性安心。
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病程結果EM 醫師判讀 Sgarbossa 陽性並啟動心導管,但心臟科取消 activation。第一個 high-sensitivity troponin T 即達 1600 ng/L,儘管已給 aspirin 與 heparin 仍持續胸痛,再次爭取緊急心導管仍被拒。Troponin 在半夜 peak 至 2000 ng/L(屬大面積 MI)。隔日清晨病人進行性低血氧、低血壓,arrest 死亡,約在到院 12 小時後。整個住院期間從未做 angiogram、亦無 autopsy。Smith 認為此為未治療的 posterior OMI 導致 cardiogenic shock,culprit 顯然是一週前新置 LCX 支架處的血栓。
觸類旁通:downsloping ST 段在寬 QRS 中是個被低估的紅旗;當 discordance「該有卻沒有」或方向異常,就要把它當成隱藏的 concordant change 來看待,而非套用「LBBB 不能判讀缺血」的舊觀念。
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病程結果在等血鉀報告前，先給 3 公克 calcium gluconate 無變化，再給 3 公克仍無變化，atropine 1 mg 也如預期無效。因病人血流動力學穩定，未再給予其他急診治療，直接送去緊急洗腎；洗腎後恢復為正常速率的竇性心律。兩週前 K 為 6.5 mEq/L 時的舊 ECG 幾乎一模一樣，差別僅在當時為 sinus bradycardia。
觸類旁通：高血鉀的 ECG 表現多變且不一定照「peaked T → QRS 增寬 → sine wave」的教科書順序走，任何洗腎或腎衰竭病人出現新發的心搏過緩、各種阻滯或寬 QRS 節律，都應把高血鉀放在鑑別第一位、先驗血鉀並準備鈣劑，避免被藥物或 SSS 等診斷誤導而延誤治療。
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病程結果急診醫師當下記載「EMS ECG 不符合 STEMI criteria」，延誤約 1 小時後重做 ECG 才呈現明顯廣泛前壁梗塞並啟動 code STEMI。Angiogram 證實 proximal LAD culprit total occlusion。儘管完成 PCI，患者在導管台上仍進展為 cardiogenic shock，使用 Impella 並因呼吸衰竭插管，最終死亡。原文指出雖然其死亡風險本就很高，但存在 1 小時的誤判延誤，而 1 小時延誤可能損失高達 50% 的再灌流死亡率獲益。
觸類旁通：面對寬 QRS（LBBB / IVCD / 節律器）的胸痛病人，別只套用 STEMI mm 門檻，改以「比例不對稱性」（Smith-modified Sgarbossa、concordance、ST/S 比值）與 reciprocal change 判斷 OMI；precordial swirl 是辨識極近端 LAD 阻塞、避免致命延誤的關鍵 pattern。
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病程結果到院時心臟科在床邊取消 Code STEMI；首次 troponin I <0.015，但 bedside echo 已見前壁與心尖 WMA。之後 troponin 依序 0.453（1.5 小時）→ 77 → 131 ng/mL（夜間，極大梗塞），ECG 反覆顯示再灌流與再閉塞、QS 波最終示 completed infarction。心臟科堅持非 STEMI、以 NSTEMI heparin gtt 收治並先做 CTA 排除剝離（陰性），延至次日上午 9:30 才做心導管：LAD 於第一條對角枝分岔處 100% 血栓性全閉塞（pre TIMI 0 → post TIMI 3），並同時處理 mid LCX 90% 狹窄。病人存活出院。
觸類旁通：把急性 MI 的定義從「ECG 是否達 STEMI criteria」轉回「是否存在急性冠狀動脈閉塞的病理」——OMI/NOMI paradigm——才能讓 hyperacute T、reciprocal change、PVC concordance 等 subtle 線索獲得應有的權重，減少這類延遲再灌流的傷害。
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病程結果分流端的搭檔 Dr. Gray 在 triage 即認出是 mimic，並翻出 6 個月前類似（STE 較少）的舊 ECG。病人主訴其實以喘為主、胸痛輕微，過去有心衰竭、9 個月前 angiogram 陰性（非阻塞性冠狀動脈疾病），echo 為 EF 13% 的 non-ischemic cardiomyopathy（疑高血壓所致）。系列 high-sensitivity troponin I：30 → 31 → 26 ng/L，MI ruled out。90 分鐘後 ECG 的 STE 反而更少——Smith 指出此處 STE 減少並非缺血證據，而與 V1-V2 P 波形態改變顯示的 precordial 導程位置改變（V1-V2 過高 1-2 肋間）有關。病人於 ED 治療其輕度心衰竭惡化後出院。
觸類旁通：同一張「ST 抬高＋多導程 T 波倒置」可以是 OMI、Wellens、心包炎或良性 STTNV——關鍵不是有沒有 STE/TWI，而是 STE 與 QRS 的 proportionality、TWI 的分布形態、QTc、以及臨床脈絡與舊片比對；把這套 proportionality 思維套到 LBBB、起搏、LVH 等任何 abnormal depolarization 上，都是判斷 secondary 變化 vs 真正缺血的同一原則。
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病程結果急診依現行 STEMI paradigm 處理：ECG STEMI negative、兩套相隔 2 小時的 hs-cTnI 為 4 與 16 ng/L（皆在正常範圍內），遂轉門診心臟科。但關鍵在於 delta＝12 ng/L——Smith 研究顯示要 rule out MI，2–3 小時 delta 應 < 3 ng/L，12 ng/L 高度提示 acute MI（即使尚未超過 99th percentile，後續 troponin 極可能超過）。6 小時後病人因胸痛復發回診，repeat ECG 仍 diagnostic of infero-posterior OMI，此時才勉強達 STEMI criteria，啟動心導管；angiogram 顯示 90% RCA occlusion，troponin 由 600 升至 17,000 ng/L。出院 ECG 顯示 bradycardia 緩解、下壁 reperfusion T 波倒置。Smith 結論：此病人本不該被 troponin rule out，且 diagnostic of OMI 的 ECG 變化也被漏掉。
觸類旁通：新 ACC consensus（引用 Smith/Meyers）明言單用 STEMI criteria 會漏掉相當比例的 acute coronary occlusion，故須仔細看 hyperacute T waves、<1 mm 的 ST elevation，尤其合併 reciprocal ST depression 時更要警覺。troponin 即使在性別特異 URL 以下，也應視為連續變數——數值越高、MACE 機率越高，「normal/negative」這類字眼在此類病人應審慎使用。
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病程結果這是 Smith 自承「我的錯誤思考導致一條人命」的案例。1931 第一張 ED ECG 顯示 STE 已緩解（但 V2、V3 出現 de Winter's T 波——hyperacute T 波合併 ST 起點壓低）。Smith 因「Nah, couldn't be…」的錯誤思考，認為第一張 ECG 必是記錄錯誤，於是取消了 cath lab 啟動。1942 病人開始低血壓，1946 的 ECG 呈現明顯前壁 STEMI，他再次啟動 cath lab，但取消造成了 17 分鐘延遲。病人到 cath lab 證實 LAD 阻塞，在血管打開前死亡。Smith 學到兩個重大教訓。
觸類旁通：本案是「不辨識 hyperacute T 波／取消 cath lab 啟動的代價」最沉痛的範例；同樣的再阻塞致死風險，也適用於所有 transient STE 與再灌流案例。
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病程結果病人接受電擊整流，恢復為竇性心律。post-cardioversion ECG 中 beat #1（lead I）為 fusion beat、其 QRS 型態與 WCT 時的 lead I 幾乎相同；beat #4（lead aVL）為 late-cycle PVC、其型態也與 WCT 時 aVL 相似——心室來源的 beats 與 WCT 時型態一致，確認原本 WCT 即為 VT。轉復後 ECG 顯示 LAHB、高側壁 I/aVL 深 Q 波、R 波遞增不良、多導程 hyperacute T 波，整體為廣泛陳舊梗塞之證據；但因無 J 點 STE、無 reciprocal 壓低、且各導程 T 波型態一致，加上病人轉復後迅速清醒、血壓正常、無胸痛，Grauer 判斷這些 ST-T 變化較可能是 VT 後的「memory」效應、不太像急性。Smith 也指出若整流無效或復發，再考慮抗心律不整藥（穩定 VT 可參考 Procamio 研究：procainamide 優於 amiodarone）或處理潛在病因。
觸類旁通：面對規則 WCT，先穩住病人（休克就電擊），判讀時用「機率先驗 VT＋extreme axis＋不符任何 BBB＋起始延遲」四把尺；轉復後的 fusion／PVC 型態比對，是回溯確認 VT 的好工具，而 VT 後的 ST-T「memory」效應別誤判為急性缺血。
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病程結果病人前一天已因相同 ECG 被當作 NSTEMI（troponin 與胸痛造成的診斷錨定 diagnostic anchoring），導管顯示冠狀動脈正常卻沒做 D-dimer 或 CT 肺動脈攝影。隔日惡化、到院前即心跳停止，短暫復甦後到院；給予 100 mg tPA 後再度心跳停止，最終無法救回。Smith 強調這是因未把 PE 放進鑑別而錯失的悲劇個案。
觸類旁通：當「胸痛＋troponin 升高」一旦先入為主鎖定 ACS，會壓抑對 PE、主動脈剝離等致命鑑別的思考；導管正常不等於診斷結案，血氧下降與右心應變表現應驅動下一步影像（CTPA）。
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病程結果初始 troponin I 13 ng/mL、K 7.0（治療高血鉀後病人無臨床改善）、lactate 17 mEq/L。給予 norepinephrine 後組織灌流 StO2 由 33% 升到 58%、BP 89/72。正式 echo 確認後外側乳突肌部分斷裂、連往前葉的腱索造成 partial flail 與偏心性中重度 MR；LV 收縮功能嚴重下降、EF 約 27%（部分可能因升壓劑而更差）；wall motion abnormality 在 inferoposterior（akinetic）。Smith 強調診斷正確不只關乎手術，也關乎內科治療：嚴重 MR 應以 afterload reduction（如 nitroprusside）促進前向血流，與使用升壓劑恰恰相反。病人意願為不積極處置，轉為 comfort care。
觸類旁通：當休克程度與 LV 整體功能不成比例時，要主動找機械性併發症（乳突肌／腱索斷裂、室間隔破裂、游離壁破裂、急性瓣膜逆流）。Doppler 超音波是床邊辨識急性 MR 的關鍵，連外傷性休克也可能源於瓣膜破裂。
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病程結果首張 ECG 一度被判 unremarkable、病人在候診；1 小時後首次 troponin 49 ng/L（女性<16、男性<26），改入急診床。第二、三張 ECG 期間 WPW pattern 消失（改走 AV node 正常傳導），露出純粹的 primary ischemic 變化——胸前 tall R wave 伴 ST 壓低、下壁 STE 與 hyperacute T、aVL reciprocal STD/TWI，diagnostic of inferoposterior OMI，但仍不達 STEMI criteria、電腦與 over-read 心臟科都沒抓到。troponin 由 49 倍增至 97。第四張 ECG 出現 intermittent 正常傳導且部分再灌流；bedside echo 見 inferobasal WMA，心臟科遂啟動 cath lab：RCA 近端 100% 閉塞，ECG-to-Activation 達 4 小時，peak troponin 24,000 ng/L。出院 ECG WPW 再次消失，露出下壁 Q 波與再灌流 T 波倒置、posterior 再灌流的前壁高聳 T 波。
觸類旁通：「appropriate discordance」的判讀框架可一體適用於所有 abnormal depolarization——LVH、LBBB、起搏節律、WPW：先確認去極化異常，再以 concordance／proportionality（如 LBBB 的 modified Sgarbossa）抓出疊加的缺血。WPW 作為 great mimic 還可假裝舊梗塞 Q 波（pseudo-Q），辨識 delta wave 與 Q-T 向量是否 concordant 是區分真假梗塞的關鍵。
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病程結果此病人實際為 CO 中毒、無胸痛、無心肌損傷、也無 OMI。臨床上這張屬於「被交來審閱、要確認沒漏掉急性事件」的情境；Grauer 補充以 systematic 2-step（descriptive analysis → clinical impression）approach 來看，節律為 sinus arrhythmia、間期軸向正常、無腔室肥大，infero-lateral 的 Q 波細小不像梗塞 Q 波、QTc 正常、R 波無流失，整體支持良性判讀（但仍建議比對 baseline ECG 與恢復後 repeat ECG 並排除家族/個人猝死或心律不整病史）。
觸類旁通：同一張描述性分析不變的 ECG，臨床印象會隨情境改變——若病史是「新發胸痛的年長者」，即使形態偏良性，也很難在第一張就忽視這麼多 ST elevation，仍須 repeat ECG 加上兩次 troponin 正常才能放心。判讀永遠要把 ECG 形態與臨床脈絡一起看。
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病程結果病史為 40 多歲男性、就診前 90 分鐘胸悶轉持續、100 分鐘記錄此 ECG。第一個 hs-troponin I 為 245 ng/L（進一步證實 ACS）。160 分鐘的 repeat ECG 顯示缺血惡化（evolution），確定為 inferior posterior OMI。Nitro 調高至 100 mcg/min 但疼痛持續；依 ACC/AHA 指引，ACS 合併難治性疼痛者須 < 2 小時導管。實際在 ECG 1 後 4 小時（約胸痛發作 6 小時）才做 angiogram：culprit 為 mid RCA 100% stenosis，PCI 後 peak troponin I 達 39,488 ng/L。Formal contrast echo 卻顯示 normal EF、no wall motion abnormality（在如此大的局部急性 MI 中相當不尋常）。最終診斷 NSTEMI——但 Smith 強調 NSTEMI 異質性極高，ST elevation 的有無是描述心肌梗塞的不良指標。
觸類旁通：本例給的「mirror」概念可延伸到 posterior OMI 的判讀——前胸 shelf-like/水平 ST depression（特別 V2）在有下壁 OMI 證據時，做正向 Mirror Test 即 diagnostic of posterior OMI；而 inferior＋posterior OMI 中只要 V1 出現任何 STE，就要懷疑 RCA culprit 並加做 right-sided leads 評估 RV infarction。把「下壁＋後壁＋右室」當成一組來看，能更快鎖定 RCA occlusion。
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病程結果不幸地 ED 醫師與心臟科都認為是 LBBB、甚至記載「無 Sgarbossa criteria」。所幸因病人倒下前曾訴呼吸困難並 VF 驟停，加上初始 troponin T 0.22（正常 <0.01），團隊決定送導管。導管見嚴重慢性三條血管病變（左主幹 40%、近端 LAD 90%、所有對角支慢性全閉、近端 LCX 75%、mid RCA 80%），culprit 為 mid-distal LCX 急性血栓 100% 阻塞，置入支架後 TIMI 0 改善為 TIMI 3。troponin T 於發病約 14 小時達 11.78（巨大 MI）。可惜病人發生缺氧性腦損傷，兩週後死亡。
觸類旁通：post-ROSC ECG 的判讀困境（變化是缺血還是復甦後現象）可用「20-30 分鐘後重做 ECG」破解——固定狹窄合併低流量者會改善或消失，真正 OMI 且持續阻塞者則持續，本案即靠持續性 ST 偏移支持 OMI。
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病程結果傳 ECG 給 Smith 的醫師顯然強烈懷疑是 false positive（除了驗 troponin 外未採取行動）。Smith 補充：若你現在已有 serial troponin 陰性，就證明了它（非 OMI）。Smith 建議把此形態當作偶見於非缺血 ECG 的 morphology 記下來；在這種情況下花幾分鐘找舊 ECG 或確認無 wall motion abnormality 是可接受的，false positive 的 cath lab 啟動也 OK。此病人不願留下進一步檢查，因此是否有結構異常無從得知，但 Smith 表示自己確實見過長這樣的正常變異。
觸類旁通：面對巨大 STE 時，先評估 QRS 電壓——當 STE 的高度與異常高的 QRS 電壓成比例、ST 段呈直線、QT 不長，且臨床情境（暈厥而非胸痛）pretest probability 低時，要把高電壓正常變異列入鑑別，避免被「mm 數」嚇到而過度啟動導管。
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病程結果急診僅判讀為「NSR」，cardiology 收為「NSTEMI」延遲處置。隔天導管顯示 circumflex 慢性全閉塞、多支通暢支架，另有 distal RCA 95%、mid LAD 90% 兩處狹窄；因 subtle 下壁再灌流未被辨識，culprit RCA 當下未被置放支架，只處理 LAD。其後病人反覆胸痛：T 波由倒置變直立（pseudonormalization）、aVL 出現 reciprocal STD 代表自發再閉塞；再下一次發作被判為「inferior STEMI」並啟動導管，RCA 再度 95% 並置放支架，troponin 由 380 升至 930 ng/L，之後不再胸痛。Grauer 強調：病史（高齡、多支架、間歇且已緩解的胸痛）本身就提示變化會很 subtle，需逐導程 lead-to-lead 比對，且初始 troponin 475 ng/L 即可確立 OMI。
觸類旁通：當胸痛已緩解、ECG 出現某區域導程的 T 波倒置（合併對側 reciprocal 直立 T 波）時，要主動懷疑該區域的「自發再灌流」，並把它當成有再閉塞風險的 OMI 來監測（密集 serial ECG），而不是看到沒有 ST 抬高就降階為 NSTEMI。
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病程結果給予 aspirin、舌下 NTG，後續 ECG 無變化；接著靜脈 NTG 滴定到 60 mcg/min 直到疼痛緩解，重做 ECG 見 ST depression 近乎完全恢復。以 probable NSTEMI 啟動 heparin 與 eptifibatide（但未完全排除自發性再灌流的 posterior STEMI）。ECG 隔夜正常化，最高 troponin 2.1 ng/ml。隨後 angiography 顯示 culprit 為 severe proximal 與 mid LAD 病灶，置放兩支 stent；RCA 也嚴重狹窄。同時出現新的 anterior、septal、apical wall motion abnormality。
觸類旁通：同樣的「動態 ST 段 + 床邊超音波 wall motion + 連續 ECG」整合思路，可推廣到任何 borderline 缺血 ECG：與其糾結單一導程毫米數，不如用多個獨立證據（posterior/right-sided leads、echo、症狀與 ST 對治療的反應）共同收斂診斷。
", "related": [ { "title": "Incomplete LBBB、posterior STEMI 與 posterior leads（暴風雪中的一例）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "判讀 ECG 一定要結合臨床情境", "url": "https://drsmithsecgblog.com/you-must-read-ecg-in-clinical-context/" } ] }, { "id": "smith-1448", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/i-was-shown-this-ecg-without-any/", "tags": [ "Artifact", "Pulse Tapping", "低血鉀", "QU 波" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/11/Bizarre20EKG.png", "stem": "一位 70 多歲男性因呼吸喘（無胸痛）、3 週進行性疲倦無力與體重下降 10 磅來到急診。這張 ECG 外觀極其詭異（bizarre），多個導程出現像是大幅 ST depression/ST elevation 的變形，QT 看起來極長。Smith 一眼判讀的結論是什麼？", "options": [ "下壁與側壁有 reciprocal change 的 ST elevation，符合廣泛 OMI，應立即啟動心導管", "詭異波形與 ST 偏移代表嚴重高血鉀，應立即給予 calcium 與降鉀治療", "QT 確實極度延長，符合先天性 long QT 症候群，須立即矯正並避免延長 QT 藥物", "這是 pulse tapping artifact（肢導電極壓在動脈上造成），所謂的「long QT」其實是低血鉀造成的 QU（U 波）" ], "answer": 3, "explain": "判讀看到「非常詭異（bizarre）」的 EKG，第一個要想到的是 pulse tapping artifact——當某個肢導電極被放在動脈上（尤其是透析廔管）時產生。判別法是：在 lead I、II、III 中找出唯一不詭異的那一條。本例 lead I 不詭異，而 lead I 由右臂＋左臂電極組成，代表右臂與左臂未受影響，因此受影響的是左腿（LL）電極。由於 augmented leads 依賴 Wilson central terminal、precordial leads 以肢導為接地，故多達 11/12 導程都會看起來詭異。至於那個「極長的 QT」，Smith 強調 當 QT 看起來長到不可能時，多半是 QU——V3 在 QRS 後有兩個波，第一個是 T 波（QT 並不長），第二個是低血鉀造成的巨大 U 波。
病程結果此病人血鉀回報僅 1.3 mEq/L，因 EKG 被移到重症區，於第一張 EKG 後 35 分鐘開始靜脈補鉀 10 mEq KCl。44 分鐘後重做（電極不慎放在不同位置）即呈現典型嚴重低血鉀的「wavy」波形。心臟科原本擔心大幅 ST depression/elevation，Smith 在走廊向其說明是 pulse tapping artifact。Stat echo 顯示 EF 由 2 年前的 54% 降至 37%、global hypokinesis 合併可能的下壁/下側壁 WMA（屬新變化）。隔天早上 K 回升至 2.3 mEq/L。Troponin 峰值僅 42 ng/L（URL 34），並非任何形式的心肌梗塞。
觸類旁通：Artifact 的振幅分佈遵循 Einthoven 三角與 Rowlands-Moore 的比例原則：單一 culprit 肢體造成的 artifact，在該肢體的 unipolar augmented lead（如 LL→aVF）最大、其餘兩個 augmented lead 約一半、胸導約為最大肢導 artifact 的 1/3。掌握這個比例，就能用「哪裡 artifact 最大」反推是哪隻手腳出問題，而不被詭異波形嚇到誤啟動心導管。
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病程結果Angiography 三個投影（RAO caudal、RAO cranial、LAO RCA）顯示 LAD 僅 non-obstructive disease、LCx/OM 無大阻塞，真正的 culprit 是 RCA（影像顯示 RCA 殘端），符合 RV OMI。原文引用 Heitner et al.（DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007305）強調：在缺乏 STEMI criteria 的 NSTEMI 病人，angiography 辨識 infarct-related artery 表現很差——31% 病人的 culprit 被誤判、15% 根本是非缺血病因、接受血運重建者中 27% 只對 non-culprit 動脈做了 PCI。若本例剛好有一條穩定的近端 LAD 病灶且 culprit 自發再灌流，極可能對錯誤血管做 PCI。
觸類旁通：面對「明顯的事實」（如戲劇性前壁 ST elevation）更要警惕 premature closure；如 Sherlock Holmes 所言「沒有比明顯的事實更具欺騙性」，保持鑑別診斷（含 RV MI）的開放性，才能避免定錯血管。
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病程結果第一張 ECG 時疼痛已緩解。第一個 troponin(contemporary Troponin T,非 hs)為 undetectable(< 0.01),Smith 指此 assay 在事件開始後 4-6 小時才會轉陽。約 2310 的第二張 ECG 變化不大、仍呈再灌流;醫師加做緊急 CT angiogram 同時看主動脈(排 dissection)與 coronary。CTCA 讀為:無 dissection、無 PE,因鈣化品質中下;mid LAD 中度狹窄 50-69% 合併沿 LAD 的嚴重部分鈣化斑塊。第二個 troponin 仍 undetectable。第三個 troponin(到院約 6 小時)輕度上升至 0.03。隔日約 11 am 的 angiogram:proximal-to-mid LAD 90% 狹窄、TIMI 3 flow,判定為 culprit 並置放支架、結果良好;OM1 60% 非 culprit;RCA/LCX 僅輕微不規則。介入後 ECG 出現 T-wave inversion 進一步加深並延伸至 V4。病人狀況良好,隔日出院。
觸類旁通:疼痛已緩解 + troponin 仍陰性,最容易讓人鬆懈成「沒事」;但 Wellens/South African flag 正是「動脈曾阻塞、現已自發再灌流」的指紋,代表高風險病灶隨時可能再阻塞,該安排住院與 angiogram,而非以陰性 troponin 放人回家。
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病程結果團隊做了暫時性（provisional）cath lab activation，並以 point-of-care echo 評估（強調 POCUS 不能用來排除急性缺血，但若 apex 對應 V1/V2 STE 區出現明顯 akinesis 就不會進行下一步），結果該區無大範圍 wall motion abnormality。隨即給予 1 g calcium chloride IV，連續追蹤 ECG，hyperkalemia 的 ECG 表現迅速正常化；把 ECG 與 echo 傳給介入醫師後取消 activation。Serial troponin 皆 undetectable，確認非缺血。
觸類旁通：電腦判讀「STEMI」時別照單全收；在 DKA／腎衰／透析等高血鉀情境，看到 V1–V2 誇張 STE 合併 peaked、窄基底 T 波與 QRS 增寬，先想 hyperkalemia，給鈣後重做 ECG 往往一翻兩瞪眼。
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病程結果團隊即依此 ECG 啟動 cath lab。四位心臟科醫師起初認為「不是 STEMI」、歸因於 hyperkalemia（直到 K 回報 2.2）／代謝紊亂／down time，並因 wide QRS 不接受 ED 醫師指出的 anterolateral STE；初始 troponin T 也 undetectable（<0.01）。經約 30 分鐘討論、QRS 稍微 organized 後，心臟科終於接受 J 點位置。Emergent cath 證實 acute thrombotic proximal LAD occlusion（100%，TIMI 0）並置放支架、結果良好。再灌流後 ECG 顯示 RBBB 持續但 LAFB 消失、anterolateral STE 減少並出現 aVL/V1-V3 的 terminal T-wave inversion（reperfusion）。Peak troponin T 13.06 ng/mL（很大的 MI），echo EF 30-35%；不到 24 小時病人即可遵從指令並認得家人。Smith 註明此為 STEMI(+) OMI，但病歷與 cath note 卻寫成 NSTEMI。
觸類旁通：massive proximal LAD 或 LM occlusion 常以 RBBB+LAFB（或 RBBB+LPFB）使 QRS 變寬並形成 shark fin；遇 wide complex 時把 hyperkalemia、代謝、down time 列為鑑別但須以血鉀等數據驗證，別讓 wide QRS 掩蓋 anterolateral 的巨幅 STE。
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病程結果右側 ECG 顯示 V2R 到 V6R 皆有 STE，bedside echo 見 RV 因 RV infarct 大幅 dilated。給予 ticagrelor、heparin、ketamine 25 mg，並行 transcutaneous pacing，於 114 mA／70 次捕捉成功（echo 確認 capture），收縮壓升至 110。Angiogram 證實 proximal RCA 阻塞（位於 RV marginal branch 近端），打通並置放支架，病人預後良好。
觸類旁通：看到下壁 STEMI 時，反射性檢查 V1（或加做右側導程 V3R–V6R）抓 RV infarct；當 V1–V3 出現「不合理」的 STE 型態時，先懷疑胸前導程接反，再用追蹤 ECG 與右側導程交叉確認，避免誤判為前壁病灶。
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病程結果病人 50 多歲，有高血壓、糖尿病、癲癇、抽菸，無已知 CAD；前一天園藝時突發胸痛與喘、約 30 分鐘自行緩解，凌晨 3:30 再發 8/10 胸痛。團隊啟動 cath lab，但 cardiology fellow 不以為然，寫下「early repolarization in I, V2-V3 but no clear STEMI pattern」。Bedside US 由 US 專科 ED attending 即時判讀出lateral wall hypokinesis。心臟科要求的 point-of-care troponin 與較可靠的 lab troponin T 皆為陰性（0.00 ng/mL，因發作未久）。所幸最終仍送 cath，發現近端-中段 LCX 完全阻塞（thrombotic），另有 LAD 病變但未完全阻塞；介入後 LCX 全程恢復。Troponin T peak 達 7.47 ng/mL（非常大範圍 MI）。Formal echo 確認 lateral WMA、EF 55%，短期預後良好。post-PCI ECG 出現 high lateral 與 posterior 再灌流變化（V2-V4 T 波變高代表 posterior reperfusion）。
觸類旁通：LCX 阻塞常造成 high lateral + posterior 受累，因此除了 I/aVL 的 STE，還可在前壁導程看到 posterior 再灌流的高 T 波；遇到孤立性前壁 STD 時也要想到它可能是 high lateral/posterior OMI 的 reciprocal 表現。
", "related": [ { "title": "一名 50 多歲男性胸痛合併呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" }, { "title": "『NSTEMI』還是再灌流的 OMI？哪條血管是 culprit？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/nstemi-or-reperfused-omi-and-which-2/" } ] }, { "id": "smith-357", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/5-hours-of-chest-pain-how-acute-is-stemi/", "tags": [ "前壁 STEMI", "hyperacute T-wave", "溶栓", "再灌流" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/01/PrehospitalECG.png", "stem": "30 多歲男性，HTN 病史，壓榨性胸骨後胸痛 5-6 小時（「大象坐在胸口」、10/10、放射至背部、伴噁心嘔吐冒冷汗）。EMS 的 ECG 為明顯前壁 STEMI 合併非常大的 hyperacute T-waves、無 Q wave。情境：你身處只有溶栓藥的小醫院，轉送至 PCI 醫院的 door-to-balloon 需 90 分鐘。雖然胸痛已 5 小時（一般認為溶栓在阻塞 2 小時內效果最佳），但此 ECG 呈現極高的「acuteness」。最適當的處置是？", "options": [ "因胸痛已超過 2 小時、溶栓效益有限，直接轉送 PCI 不給溶栓", "診斷為 early repolarization，給予症狀治療並安排門診追蹤", "立即給予溶栓（fibrinolytics）並轉送；若 90 分鐘內無再灌流（ST 回落 < 50%）再行 rescue PCI", "先觀察並做 serial ECG 與 troponin，待 Q wave 形成確認梗塞範圍後再決定" ], "answer": 2, "explain": "判讀此 ECG 為明顯前壁 STEMI，但重點在於它呈現極高的「acuteness（急性度）」：1) T wave 巨大（hyperacute T-waves）、2) ST elevation 量大、3) 沒有 Q wave。Smith 指出 hyperacute T-waves 代表仍有大量可存活、可挽救的心肌；當心肌真正梗塞時 T wave 會縮小、ST elevation 下降、Q wave 開始形成。最具早期 MI 特異性的徵象就是 hyperacute T-waves。ACS 是動態過程，血管反覆開合，胸痛起始時間並非不可逆缺血（梗塞）起始的好指標。此心電圖如此 hyperacute，意味血栓仍在形成與自溶、屬新鮮血栓，對 tPA／TNK-tPA 特別敏感。
病程結果Smith 表示若無禁忌，他會給溶栓並轉送；到 PCI 醫院後若無再灌流（最大 ST elevation 那條導程 ST 回落 < 50% 或 90 分鐘內臨床上判斷再灌流失敗），則做 rescue PCI。實際 outcome：病人接受 angiogram/PCI，發現 mid-LAD 100% 阻塞並打通；peak troponin I 僅 0.9 ng/mL（非常低），顯示大部分有風險的前壁心肌都被挽救。隔日 ECG 出現 V2、V3 的 subtle Wellens' waves（再灌流／梗塞徵象，Smith 認為 Wellens' 即自發性再灌流但 ST elevation 從未被記錄到的前壁 STEMI）。隔日 echo 僅輕度前壁-心尖 wall motion abnormality，恢復期 echo 預期會正常。
觸類旁通：Anderson-Wilkins acuteness score 把 hyperacute T-waves、ST elevation 與 Q wave 量化成「急性度」分數，用以估計可挽救心肌與選擇再灌流策略——這呼應 Smith 「看 ECG 的急性度而非問胸痛幾小時」的臨床判斷。
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病程結果該 ECG 未被辨識為 LAD occlusion，首支 troponin T 陰性（<0.01）。2.5 小時後心臟科判讀為「NSR without ST-T changes, No STEMI」，僅收 observation unit rule out + stress test。11:14（presentation 後近 5 小時）troponin T 升至 0.37、CK 368；第 2 支 ECG 顯示 所有 ST 抬高已消退（證實首張其實是 STEMI，LAD 自發再灌流）。12:21 第 3 支 ECG 出現 recurrent ST elevation（LAD 再阻塞）。14:14 進 cath，發現大 D1 後方 100% proximal/mid-LAD occlusion（D1 本身 90% stenosis）。17:52 troponin T 達 2.11 ng/mL，顯示大範圍梗塞與顯著心肌損失。
觸類旁通：此案是 OMI（occlusion MI）概念的經典——不該以 STEMI mm criteria 是否達標來決定 cath 與否，而要看形態（fat T-wave）、formula 與動態演變。對逼近 cutoff 的 subtle 前壁變化，serial ECG 與 echo 比單次 troponin 陰性更能避免錯失閉塞性梗塞。
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病程結果診斷確定後，因無禁忌且現場對診斷非常有把握，PA Danielle 與醫師給予 thrombolytics，door-to-needle 僅 18 分鐘。事後加錄 posterior leads（V7–V9），雖然 V2、V3 證明血管持續阻塞，V7–V9 卻沒有達到 0.5 mm 的 ST elevation（偽陰性）。隨後轉送 PCI 中心（door-to-transfer 48 分鐘），途中 ECG 顯示變化正在改善但仍有殘留；angiogram 確認 RCA 為 culprit 並置放支架。心臟科醫師事後表示，若 posterior leads 沒有 ST elevation，他不會給溶栓——正凸顯依賴 posterior leads 的盲點。
觸類旁通：面對前壁 ST depression 時，務必把它當成『後壁 OMI 的鏡像』來思考，而非單純前壁 subendocardial 缺血；再合併下壁與 aVL 的對應變化，可以在 millimeter STEMI criteria 之外，更早辨識出需要再灌流的阻塞型心肌梗塞。
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病程結果心導管被活化，發現 100% LAD occlusion，位於第一 diagonal 近端（proximal）並打通。後續 serial ECG 顯示 LBBB 逐漸正常化；最後 LBBB 完全 resolve，V1–V3 出現 Wellens 樣（Wellens'-like）的倒置再灌流 T 波，印證成功再灌流。
觸類旁通：急性肺水腫（即使未提及胸痛）是急性 MI 的常見臨床情境；LBBB 中要兼用『SMS criteria 的客觀計算』與『不該出現的 ST-T 形態（concordant STD、過度 discordant STD、aVL coved STE）』兩種方法，可推及 paced rhythm 與 RBBB＋LAFB 等其他 conduction abnormality 下的 OMI 判讀。
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病程結果本文以 LM occlusion 的 ST 向量解釋為何表現多樣（LAD 的前向、D1/Cx 的左向、septum 的右向、posterior 的後向、base 的上向彼此抵消或相加）。Case 1 為 50 多歲女性、3 天間歇胸痛當天惡化，ECG 為 STE in aVR 的「Northern OMI」pattern，cath 證實 100% left main occlusion。文獻部分引用 Knotts et al.：aVR STE pattern 的病人中僅 23% 有任何 LM 疾病、僅 28% 為任何血管的 ACS，且其中 LM 為 culprit 者僅 49%（佔全部僅 14%），62% 為 baseline（多因 LVH）所致。據此，2013 ACC/AHA 將「aVR STE pattern」視為 STEMI equivalent 的依據，是建立在那些並非真正 subtotal/complete occlusion 的研究上。
觸類旁通：「STEMI equivalent」的 aVR STE pattern 在臨床上多反映全心內膜下缺血（demand），處置應先找並矯正缺血需求／病因；唯有合併其他導程 STE 的 massive STEMI 才屬真正的急性 occlusion，需 emergent cath。
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病程結果得知臨床為 32 歲、發燒合併頭痛（非典型心源性胸痛），Smith 建議系列 ECG 與 troponin。系列 ECG 無變化，兩次 high-sensitivity troponin 皆為 4 ng/L（LoD < 4），排除了急性 MI（包含 OMI 與 non-OMI），證實此 ECG 為良性 mimic。
觸類旁通：不少「假性前壁 STE」其實源自導程位置不當或正常高電壓變異；遇到 V1-V3 STE 時，先檢查 P 波型態判斷導程位置、評估 QT 與有無 reciprocal STD，並以低前測機率與系列 troponin 排除，避免不必要的 cath lab 啟動。
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病程結果生化僅 NT-proBNP 輕度升高、troponin 陰性。住院遙測 24 小時內出現完全房室阻滯併心室逸搏率僅 20 多下，給予 isoproterenol（isoprenalin）後反而誘發短陣多形性 VT，遂停藥並植入暫時性經靜脈節律器後穩定。因早發高度傳導阻滯且冠狀動脈正常（CT 顯示正常冠脈），考慮 cardiac sarcoidosis；MRI 與 PET 顯示心肌高代謝攝取，心肌切片證實心臟結節病。最後以口服類固醇＋methotrexate 治療並植入 CRT-D。
觸類旁通：QRS 寬窄是判斷房室阻滯位置（AV 結 vs His-Purkinje 以下）與危險度的關鍵；面對找不到缺血原因的年輕高度阻滯，影像（MRI/PET）找浸潤性心肌病（結節病、類澱粉沉積）能改變治療方向。
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病程結果病人因漏洗腎導致 2-3 天呼吸困難、噁心、嘔吐、腹瀉，EMS 發現呼吸窘迫、血壓 70/50、room air SpO2 87%。床邊 echo 顯示嚴重右心應變、右心房與右心室嚴重擴大、RV EF 很差；CT angiogram 排除 pulmonary embolism。她需要 vasopressor 與呼吸支持並入住 ICU。隔天正式 echo：輕度 concentric LVH、LV 功能 hyperdynamic（EF 70%）、無 segmental WMA、右心室嚴重擴大且收縮嚴重下降、右心房嚴重擴大、中度 TR、估計 PA 收縮壓 67 mmHg；對照 4 年前的研究，右心衰竭是新發生的。文中並用她歷年（4 年前、3 年前、1 年前、此次）的 ECG 展示由正常進展到 RVH 的過程。
觸類旁通：看到 V1-V3 的 STD/TWI，先問「QRS 是不是右心型態（右偏軸、V1 高 R/incomplete RBBB、左側深 S）」——若是，這些 repolarization 變化多由 RVH 的 discordance 解釋，而非 posterior OMI 或前壁缺血；同樣的「先看 QRS 再評 ST-T」邏輯也適用於 LBBB/LVH/paced rhythm 的 appropriate discordance。
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病程結果臨床上曾會診心臟科，並考慮 hyperkalemia 與 tricyclic overdose，給予 calcium 與 bicarbonate。20 分鐘後 QRS 縮為 125 ms。之後 K 回報 >9.4 mEq/L（高到測不出），pH 7.09（輕度代謝＋呼吸性酸中毒、無 anion gap 升高），lactate 8.9，Cr 2.94。病人被診斷出小腿 compartment syndrome。經 insulin、albuterol、insulin/dextrose 把 K 移入細胞，2 小時後 K 降至 5.1，ECG normalized、QRS 92 ms。心臟科最終 deferred catheterization（取消心導管）。CK 回報 98,000 IU/L，病人接受 emergent dialysis 與 fasciotomy。Smith 的 Learning Point：hyperkalemia 會造成 pathognomonic、可辨識的 ST elevation（尤其 V1、V2），酷似 Brugada pattern，並伴 peaked T-wave 與 prolonged QRS。
觸類旁通：遇到被判讀為 STEMI 卻有寬 QRS、peaked T-wave、V1–V2 類 Brugada downsloping STE 的病人，應立刻把 hyperkalemia 放進鑑別並先驗 K、給 calcium，避免不必要的心導管，並回頭尋找 rhabdomyolysis 等潛在病因。
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病程結果初始 hs-cTnT 24 ng/L（僅高於 99th percentile 2 ng/L），3 小時 20、8 小時 18，呈低平趨勢，病人收住 cardiology。到院 12 小時後突發頭暈、噁心、BP 81/53，ECG 出現 T 波 pseudonormalization（倒置變直立＝再閉塞徵象）並在 V1 出現大幅 ST 抬高與 hyperacute T 波（提示 RV MI、proximal RCA 閉塞），立即啟動導管，攝影證實 proximal（dominant）RCA 100% 血栓性閉塞。PCI 後 1 小時下壁／側壁再度出現 subtle biphasic 終末 T 波倒置（PCI 後再灌流），隔日 echo EF 正常、無 wall motion abnormality，3 個月後 ECG 倒置消退。作者藉此說明：高敏 troponin 時代 unstable angina 仍存在（本案考量年齡與性別特異閾值可視為 UA），低初始 troponin 不應給假性安心。
觸類旁通：把 Wellens' 的概念從「前壁」推廣到「任一冠脈區域」——只要病人在胸痛自發緩解後記錄 ECG，看到某區域導程的 biphasic／終末 T 波倒置，就要想到該區域的近期 OMI 已自發再灌流，並警覺其高再閉塞風險，密集 serial ECG。
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病程結果EM 醫師判斷是 ACS 卻不懂 ECG,文件寫「no clear STEMI」。CTPA 排除 PE。初始 troponin I 僅 15 ng/L(男性 99% URL 為 20 ng/L)、複驗 21 ng/L(delta 6,逼近單位 delta 值 4)。ASA、heparin、nitroglycerin drip 均未能控制持續胸痛,給 morphine 4 mg ×2。EM 醫師因「aVL 持續些微 STE、持續疼痛嘔吐」啟動 code STEMI 並轉送 cath center;心臟科「取消」code STEMI 但接受 urgent transfer,文件記載「ECG 不確定 STEMI 但典型表現,擔心 circumflex 病灶」。到院 4 小時後(0230)的 angiogram:LCX proximal 99% 狹窄合併 thrombus、TIMI 3 flow,位於先前支架邊緣,置放支架後結果良好,cath 時 EF 55%。心臟科卻誤稱「TIMI-3 flow 不可能是 STEMI」——Smith 引用自家研究反駁:約 20% 確鑿 STEMI 在即時 angiogram 時就是 TIMI 3 flow。隔晨 echo EF 50%、多區壁動異常,troponin I > 25,000 ng/L。病人住院過程平順後出院。
觸類旁通:aVL 的 hyperacute T 配上 inferior 的「看似」hyperacute T,其實是同一件事的兩面(reciprocal);看到 inferior 高聳 T 時先反問「這是真的下壁 hyperacute T,還是 aVL 倒置 T 的鏡像?」——方向判對,責任血管(此處 LCX/high lateral)才會判對。
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病程結果病人插管、低血壓以 epinephrine 控制；後出現節律器介導心搏過速（PMT，達 130 bpm），代表 A fib 已轉復。給鈣後 K 回報僅 3.4 mEq/L（排除高血鉀）。首次 hs-troponin I 為 200 ng/L。外院舊病歷顯示為non-ischemic cardiomyopathy、EF 15%、A fib，且 3 年前冠狀動脈攝影正常，證實 Smith 的判斷，遂未做導管收住院。隔日 troponin 走勢與「無急性冠狀動脈阻塞的心臟停止」相符；正式 echo EF 11%、嚴重擴張型心肌病、無 wall motion abnormality。ICD 詢問顯示是 A fib with RVR 誘發內部去顫進入 VF。病人甦醒、預後良好。
觸類旁通：OMI 規則（如 Modified Sgarbossa）是工具不是判決，必須回到整體臨床脈絡（ICD、echo、舊病歷、停跳後狀態）；心臟停止後 ECG 的 ST 變化常為非特異，連續追蹤 ECG 隨心率下降回到成比例 discordance，能避免不必要的導管。
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病程結果到院時被誤判為 VT，因病人穩定故先以 IV amiodarone 嘗試藥物轉復。輸注 amiodarone 期間重做心電圖呈現 pathognomonic 的 pre-excited AF（放大圖最短 R-R 約 170 ms，對應心室率超過 350/分），屬危險情境。最後病人接受鎮靜後同步電擊整流（DC cardioversion）成功，轉為竇性節律並可見 delta wave（短 PR）。後續 EP study 誘發 pre-excited AF，成功電燒一條 anterolateral accessory pathway，術後心電圖恢復窄 QRS、delta wave 消失。
觸類旁通：看到「不規則 + 寬 + 多形 + 極快」的頻脈，反射性想到 pre-excited AF；同理，遇到任何寬複合頻脈在判讀前先問「規則還是不規則」，能在第一步就把 VT、AF with WPW、AF with aberrancy 等鑑別開來。
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病程結果病人經鎮靜後成功電擊整流並迅速穩定。整流後 ECG 呈 RBBB pattern 與多導程明顯的 epsilon waves（V1-V3 及 I、II、III，V2 在 50mm/s 更明顯）。住院過程平順，echo 顯示慢性擴張的 RVOT、機械性肺動脈瓣、VSD 修補後仍有小殘餘 VSD、擴張且功能不良的右心室，與先前檢查一致；植入雙腔 ICD 並依 ACHD 流程持續追蹤。病人原為法洛氏四重症（ToF）術後，數十年後在無家族基因突變下發展為 ARVC phenocopy（後天性致心律不整性右心室心肌病）。
觸類旁通：面對任何規則 WCT，先用「年齡 + 是否有結構性心臟病 + QRS 形態/電軸」快速判 VT；血流動力學不穩一律先整流而非追病因。epsilon waves 不僅見於遺傳性 ARVC，也見於 ToF 術後等 ARVC phenocopy 與心臟結節病等浸潤性心肌病。
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病程結果病人送至心導管室，發現嚴重三條血管病變，LAD 與 circumflex 均有 85% 的血栓性 culprit 病灶（在 ECG 當下很可能為 100% 阻塞）。PCI 後 3 小時的 ECG 顯示 LBBB 已消失，前壁導程出現 MI 造成的 Q 波，病人預後良好。
觸類旁通：面對 LBBB 或心室節律時的 STEMI 判讀，關鍵是把「絕對 ST 高度」換成「相對於 QRS 的比例（ST/S ratio）」，並善用容易定位 J-point 的導程（如 lead II）來測量；同樣的 proportionality 概念也適用於室上速、paced rhythm 等基準 ST-T 已被改變的情境。
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病程結果因無舊 ECG 比對，且病人「otherwise well」，被收至外科病房追蹤。數小時後第二張 ECG 出現明顯過度 discordant 的 inferior STE，伴 aVL reciprocal ST 壓低，但未被察覺；病人在第二張 ECG 後約 30 分鐘發生 ventricular fibrillation，急救無效死亡。此案凸顯嚴格依 cutoff 判讀可能致命。
觸類旁通：同樣概念可推及正常傳導下「未達 STEMI criteria 的 OMI」、以及 paced rhythm 下沿用 Modified Sgarbossa 的判讀——數值 cutoff 都只是不完美的工具，形態（shape）與系列變化才是診斷核心。
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病程結果給予 adenosine 後轉復為竇性心律，ST 段與 T 波同時恢復正常，證明這是 adenosine-sensitive（re-entrant）的陣發性 SVT。先處理節律、再以重做 ECG 重新評估後，已無殘餘缺血。Troponin 有輕微上升，與 type II MI 相符；但因速率不算太快、可能仍有顯著冠狀動脈疾病，後續安排 stress test。Smith 補充：adenosine 在 AVNRT 與 AVRT 都會奏效，本案速率對兩者皆偏慢、較像 slow accessory pathway；若為 accessory pathway 卻無 delta wave，可由 left-lateral bypass tract 的 concealed conduction 解釋。
觸類旁通：遇到看似缺血卻「找不到正常 P 波」的 ECG，先在各導程交叉確認 T 波是否被另一個波（逆行 P）變形；先終止 dysrhythmia（如 adenosine）再重做 ECG，常能讓假性 ST-T 異常瞬間消失，避免錯走 ACS 路徑。
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病程結果因 ECG 為「STEMI negative」且持續胸痛，10 分鐘後重做 ECG，AV block 由 3rd degree 改善為 1st degree，但下壁 hyperacute T、aVL reciprocal TWI、V2-3 STD 仍在。90 分鐘後 troponin 回報 250 ng/L，再次重做 ECG 才勉強達 STEMI criteria，遂啟動 code STEMI。Angiogram 顯示 mid RCA 99% occlusion，peak troponin > 25,000 ng/L。出院前 ECG 變化緩解並出現 subtle inferior reperfusion T wave inversion。整體導致約 90 分鐘的再灌流延遲，原本第一張 ECG 即可診斷。
觸類旁通：ST elevation 與 ST depression 只是同一 current of injury 在不同導程方向的呈現，把可疑導程上下翻轉，是辨識被 STEMI 二分法忽略的 reciprocal 訊息的實用技巧。
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病程結果首次 4th-gen troponin T 低於偵測極限；病人接受 nitroglycerin 後胸痛部分緩解，住院期間胸痛反覆發作與緩解。後續連續心電圖出現 pseudo-normalization 與動態 ST-T 變化（下壁 T 波由凹轉凸、aVL ST 下降加重、V2-V5 出現 ST 下降，提示後壁受累）。約 11 小時後 troponin T 升至 0.13 ng/mL（診斷性），帶往心導管，發現近端 RCA 99% 阻塞、TIMI 2 flow，置放支架後恢復 TIMI 3。左心室攝影顯示 inferobasal hypokinesis、EF 45%，troponin 峰值 0.4 ng/mL（因間歇性自發再灌流而相對偏低）。三年後同一病人再次胸痛時的心電圖則「真的正常」，且無 OMI。
觸類旁通：「正常心電圖」不是一個獨立判讀，而是要對應臨床。凡是高風險病人的新發胸痛，即使 subtle 異常也要視為可能有意義，直到能證明否則；同理，terminal QRS distortion、ST 段變直、aVL 對應性 ST 下降都是值得放大檢視的 subtle OMI 線索。
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病程結果原文作者表示已不記得是誰寄來這張 EKG、也無臨床資訊，本案純為一段極具教學價值的節律分析。重點在於機轉的釐清：AV dissociation 的成因是「default」（sinus 慢於 80/min 時）加上「usurpation」（略為加速的 ventricular septal focus）。QRS 雖呈 LPHB 形態但相對窄、且缺少 fascicular VT 在 V1 常見的 RBBB 特徵——Grauer 推測視 septal focus 位置而定，可能就會出現窄 QRS、無 RBBB 的 hemiblock pattern。文中強調 AV dissociation 不一定代表 AV block：此處是 dissociation without block。
觸類旁通：看到 P 波與 QRS「各走各的」但心率相近時，先別急著診斷 AV block；比較 sinus 與 escape 的 QRS 形態，並評估是否只是兩個節律的速率競爭（sinus arrhythmia 對上 AIVR），往往能避免把良性的 isorhythmic dissociation 誤判成需要處置的高度房室傳導阻滯。
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病程結果Troponin 為 undetectable，病人服用制酸劑（antacid）後胸痛完全緩解，臨床走向與良性正常變異一致，並非心包炎或缺血。Smith 強調此區分有臨床意義：他引用 Pendell Meyers 學生時期的案例——一名曾被診斷 pericarditis（其實是 early repol）的病人，後來因 diffuse STE 被想當然耳再次當成 pericarditis，結果延誤了真正的 pulmonary embolism。
觸類旁通：「diffuse STE = pericarditis」是常見的認知陷阱；遇到 diffuse STE 時，應系統性檢視有無 J 點 notch、除 aVR 外的 reciprocal STD、PR depression 程度，並結合 troponin 與臨床前測機率，避免把良性變異誤標為心包炎而錯過致命診斷。
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病程結果Bedside echo（parasternal short axis）顯示前壁與側壁 wall motion abnormality。啟動 cath lab，結果：LM 無顯著狹窄；LAD 在 D3 起點有 40% 狹窄，D3 本身有 95% tubular ostial 狹窄（culprit，已放支架）；LCX、RCA 無顯著狹窄。cath lab 啟動後初始 troponin 0.124 ng/mL（99% 值 0.030）。post-cath ECG：aVL ST elevation 緩解並出現倒置的再灌流 T-wave，前胸導程也有 terminal T-wave inversion。Smith 點出一條大的 Diagonal 動脈可同時供應側壁與部分前壁，解釋了前＋側壁的 wall motion abnormality。
觸類旁通：高側壁（high lateral / South African flag pattern：I、aVL、V2 加上 III 鏡像）OMI 常是 subtle、不達傳統 STEMI 標準，culprit 常為 D1/D2/Diagonal 或 LCX/OM；把「鏡像 ST depression 是否擴及 II、aVF」「有沒有 J 波」「有沒有 down-up T-wave」當成 true vs false positive 的床邊三問。
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病程結果團隊原本設 synchronized，但發現 defibrillator 把每個大 T 波也算成一次心跳、double-counting heart rate，若同步有 50/50 機率正好電在 T 波上，於是改 unsynchronized 電擊；一擊後轉為較窄但仍寬的疑似竇性／junctional 節律，動脈壓由 80/40 跳到 140s/80s。之後約每 15 分鐘出現 QRS 漸寬、HR 漸慢再轉回 VT 的循環，每次皆電回。期間持續給 calcium chloride、bicarb、insulin/dextrose、albuterol；初始 K >8、10 分鐘後 lab K = 9.7，Cr 4.2（baseline 0.8）、BUN 109、pH <6.88，並查出病人每天服用多達 24 顆 ibuprofen 一個月。ED 共用 13 g calcium chloride 維持節律與血壓直到放置透析導管開始 dialysis；病人入 ICU 後約 24 小時不幸過世。
觸類旁通：『分不清哪是 QRS、哪是 T 波』是高鉀的招牌；連除顫器都會 double-count 而誤同步，所以寬複合波心搏過速合併可能高鉀時預設 defibrillation。同時把 BRASH（Bradycardia, Renal failure, AV blockade, Shock, Hyperkalemia）放進腦中，逐一矯正各個協同因子。
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病程結果病人僅有控制良好的 AIDS 與 HTN，無發燒咳嗽，bedside echo 大致功能正常、無 wall motion abnormality、無 B-lines（未評論右心室）。入院後查 D-dimer 為正常上限的 6 倍，CT pulmonary angiogram 顯示雙側上下肺節段動脈多處中央充填缺損（廣泛肺栓塞），並有室間隔向左彎曲、符合右心應變。臨床醫師原被 troponin 導向 ACS、被 BNP 導向心衰，但整合 ECG 與「低血氧＋CXR 正常」最終正確診斷 PE。
觸類旁通：S1Q3T3、胸前 V1-V4 T 倒置、tachycardia 都是「急性右心應變」的型態，可見於任何快速升高肺動脈壓的情況（含缺氧性肺血管收縮）。看到胸前 T 倒置時，多看一眼 lead III 與 V1 能在 bedside 快速把 PE 從 Wellens' 中辨識出來。
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病程結果第一線正確辨識為 acute right heart strain，床邊 TTE 顯示右心室擴大、parasternal short view 的 D-sign、apical 4 view 的 septal bowing 與 McConnell 徵象（RV free wall akinesis 但 apex 保留），IVC plethoric；下肢超音波見左 popliteal vein DVT，確診 急性大量肺栓塞。給 alteplase 10 mg bolus 後，初始 ECG 後約 15 分鐘病人 agonal breathing 並 PEA arrest，再給 40 mg alteplase 後 ROSC、上 epinephrine 並插管。post-ROSC ECG：持續 sinus tachy、T 波倒置與 S1Q3T3，新出現 complete RBBB（提示更嚴重肺高壓），III/aVF concordant STE 合併 I/aVL reciprocal STD，作者解讀為 type 2 STEMI／type 2 OMI 型態（極度供需不平衡造成 transmural injury）。之後再短暫 arrest 一次、又給 50 mg alteplase，CT 證實雙側主肺動脈栓塞、RV/LV ratio 升高。她接受肺動脈抽吸取栓，住院後 神經學完好出院。First troponin I 91 ng/L（女性 URL 12）。
觸類旁通：急性右心應變（大量 PE）是 inferior OMI 的經典 mimic：III 的 STE/Q/TWI 加 aVL reciprocal 會像下壁梗塞，但 tachycardia、前+下壁同時 TWI、S1Q3T3、right axis、痛中 TWI 與床邊 echo 的 McConnell/D-sign 能把它揪出來。看到「像下壁 STEMI 但心跳很快又喘到不行」時，先做 stat echo 而不是直接送 cath。
", "related": [ { "title": "又一張被漏掉的致命 triage ECG，候診病人在被看到前就離開——這張近乎 pathognomonic 的 ECG 是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-deadly-triage-ecg-missed-and/" }, { "title": "40 多歲女性急性胸痛與呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-40s-with-acute-chest/" } ] }, { "id": "smith-905", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/tachycardia-and-st-elevation/", "tags": [ "Atrial Flutter", "前壁 OMI", "LV Aneurysm 鑑別", "PseudoSTEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/09/Flutter-with-STE-after-Conversion.png", "stem": "一名中年男性因心搏過速被送來急診，心率持續 150 bpm，否認心悸與任何缺血症狀，但有 JVD 與下肢水腫；自述約 5 天前開始明顯疲倦、今天反而好多了。初始 ECG 為 regular SVT（疑似 atrial flutter 2:1 傳導），同時在 I、aVL、V2、V3 有 STE、下壁導程有 reciprocal STD；V1-V3 有 Q 波。在 atrial flutter 會干擾 baseline 造成 pseudo-STEMI 的前提下，最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "為 atrial flutter wave 疊加造成的 pseudoSTEMI，待心室率控制後 ST 變化即會消失，非真正缺血", "為舊前壁 MI 遺留的持續性 STE（LV aneurysm morphology），屬慢性、不需緊急處置", "為 atrial flutter 合併快速心室率引起的 demand ischemia，控制心律後缺血即會緩解，無需緊急 angiography", "為真正的前壁 OMI（近端 LAD 病灶）合併 atrial flutter，aVL 的 STE 高於前方 flutter wave 頂端可證實 ST 確實抬高" ], "answer": 3, "explain": "判讀這是一個鑑別三選一的難題：真 STEMI、flutter wave 造成的 pseudoSTEMI、或舊 MI 的 LV aneurysm morphology。Smith 與 K. Wang 指出關鍵在 lead aVL：aVL 中 ST segment 的起點高於 QRS 前方 flutter wave 的頂端，證明 ST 段確實是真正抬高、而非 flutter wave 疊加的假象。V2、V3 的 T 波相當高（hyperacute），且無 T 波倒置（不像 subacute/reperfused），支持急性缺血。Grauer 補充：在 aVL（GREEN rectangle 內）有 ≥2mm 的 STE，在距 ST 抬高半個 R-R 間距處看不到任何 flutter wave，無法用 flutter 干擾來解釋。
病程結果為釐清 ECG，醫師給 IV metoprolol 減慢心室率，但病人隨後變得 borderline hypotensive；bedside echo 顯示前壁 akinesis（PSSA view 最明顯），且心肌壁未變薄、無 aneurysm，因此判定為 acute/subacute MI。啟動 cath team，準備過程中血壓驟降而行電擊整流，angiogram 發現近端 LAD 阻塞並介入。急診抽的 troponin 已近 10 ng/mL，支持 subacute occlusion。隔日 ECG 顯示 QS 波合併持續 STE 與 V2、V3 大而直立的 T 波，T/QRS 比在 V3 最大為 0.55（>0.36），但此時為 post-reperfusion，代表「no reflow」式的持續缺血，屬不良預後表現。臨床上整體符合約 5 天前的「silent MI」，因大範圍前壁梗塞而漸進右心衰竭（JVD、下肢水腫）。Smith 的 M&M 反省：應在給 metoprolol 前先做 echo、且電擊整流會比藥物更好，既能穩定血流動力學又能釐清 ECG。
觸類旁通：同樣「真 STE vs LV aneurysm」的鑑別在無心律干擾時也常見——當 V1-V4 出現 QS 波時要特別懷疑 LV aneurysm 並套用 T/QRS rule，而 Wellens 波是接在 R 波之後、不接在 QS 波之後，可作為形態學上的進一步區別。
", "related": [ { "title": "前壁 ST 抬高合併初始 troponin 偏高", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "長時間胸痛：這是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-1511", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-70s-with-acute-chest-pain/", "tags": [ "Paced Rhythm", "Modified Sgarbossa", "LAD Occlusion", "OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/05/ed1.png", "stem": "一位 70 多歲男性（高血壓、高血脂、糖尿病、CVA 病史，裝有雙腔 Medtronic 節律器）因急性胸痛就診，呈 ventricular paced rhythm。Triage ECG：I、aVL 有 concordant ST elevation、下壁有 concordant 的 reciprocal STD、V2-V4 有 excessively discordant 的 ST elevation。對這張 paced 12-lead ECG，最正確的判讀為何？", "options": [ "依 modified Sgarbossa criteria，這是 diagnostic of proximal LAD occlusion，巨大 anterolateral OMI，須啟動 Code STEMI", "I、aVL 的 ST elevation 屬節律器正常的 discordant 反應，不具診斷意義，先觀察", "paced rhythm 會造成 secondary repolarization 變化，無法在心電圖上診斷急性心肌梗塞，須等 troponin", "V2-V4 的 ST elevation 振幅未達 5 mm（original Sgarbossa），故不符 STEMI equivalent，可暫不啟動導管" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張 ventricular paced 的 triage ECG diagnostic of proximal LAD occlusion，是巨大且致命的 anterolateral OMI。依據 modified Sgarbossa criteria（MSC）：I、aVL 有 concordant ST elevation，下壁有 concordant 的 reciprocal ST depression，以及 V2-V4 的 excessively discordant ST elevation。2022 ACC 指引已將 MSC 列為 ventricular paced rhythm 的 STEMI equivalent。Grauer 補充即使單純 qualitative 評估也能認出：I、aVL 出現 coved、3-4 mm 的 ST elevation「就是不該在那裡」，並在 III 出現同等程度的 reciprocal ST depression。
病程結果急診醫師依 diagnostic ECG 啟動 Code STEMI，但心臟科起初認為「paced 就不能診斷」而不被說服（此時已是 2022 ACC 指引將 MSC 納為 paced rhythm STEMI equivalent 之後數月）。急診醫師遂連續記錄 serial ECG；於初始 ECG 後 20 分鐘，病人 native rhythm 自發奪回節律，此時無需任何 criteria 即可見 OMI——LAFB、atrial flutter、anterolateral STEMI(+) OMI、South African flag pattern 與 precordial swirl pattern；心臟科這才認可為 STEMI 並送緊急導管。Culprit 為 LAD 100% stenosis（TIMI 0），需 thrombectomy 與 stent，因 cardiogenic shock 置入 Impella。可惜病人進展為多重器官衰竭，雖用到最大劑量升壓劑與 balloon pump，仍於 4 天後過世。值得注意的是，他 3 天前曾因高血壓與頭痛就診（當時 ECG 為 LAFB、無明顯 OMI/缺血），影像陰性後出院。
觸類旁通：modified Sgarbossa criteria 的核心是「proportionality（比例原則）」——discordant ST 偏移要相對於該導程的 QRS（S 波或 R 波）振幅來判讀，而非用固定毫米數。這個比例概念同樣適用於 LBBB 的 OMI 判讀，以及一般 ECG 中判斷 ST/T 變化是否 disproportionate；掌握「相對於 QRS 振幅」這個尺度，比死記絕對 mm 門檻更能抓出 subtle 的 occlusion。
", "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人出現血流動力不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "一位 ventricular paced rhythm 合併胸痛的病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-patient-with-ventricular-paced-rhythm/" } ] }, { "id": "smith-1770", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/another-must-know-ecg-and-why-its/", "tags": [ "de Winter", "LAD OMI", "hyperacute T 波", "STEMI 等同" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2025/01/IMG_6816.jpg", "stem": "一位 50 多歲、有高血壓與抽菸史的男性，突發胸痛與冒冷汗 20 分鐘後由救護車接觸，現場記錄心電圖（如圖）。為竇性心律、窄 QRS、心率 85 bpm，但 V2-V6 在 J point 處有 1-3 mm 的上斜型（upsloping）ST 下降，後接高聳、飽滿的對稱 T 波；aVR 有 ST 上升、下壁導程有對應性 ST 下降。對這張心電圖最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "早期再極化合併良性高 T 波，無需緊急介入，連續心電圖追蹤", "de Winter 形態，診斷為近端 LAD 阻塞（STEMI 等同），需立即啟動心導管再灌流", "高血鉀造成的高尖 T 波，先給 calcium gluconate 與降鉀治療", "心包膜炎引起的瀰漫性 ST 變化，給予 NSAID 與門診追蹤" ], "answer": 1, "explain": "判讀本圖為竇性、窄 QRS，但全胸導程 V2-V6 在 J point 處有 1-3 mm 的上斜型 ST 下降，緊接著高聳、飽滿、對稱的 hyperacute T 波，I 也有同樣形態，V1 ST 呈上凸，aVR 有 ST 上升、下壁導程有對應性 ST 下降。這就是 2008 年 de Winter 等人描述的 de Winter 形態。Nossen 強調此圖診斷為近端 LAD 阻塞，並指出它最能凸顯「STEMI criteria 根本有缺陷」——沒有 ST 上升卻是急性冠脈阻塞。
病程結果Nossen 一眼認出形態並立即啟動心導管，ECG-to-balloon time 僅 35 分鐘，導管證實近端 LAD 100% 阻塞，打通並置放支架。Troponin T 峰值 9378 ng/L，心臟超音波顯示 septal 與 apical hypokinesis、EF 35-40%；因快速再灌流，初期 hypokinesis 屬心肌頓抑（myocardial stunning），3 個月後 EF 恢復至 55%、hypokinesis 消失。Smith 補充 de Winter T 波只是「較易辨識的一小部分 hyperacute T 波」、並非總是 persistent；Grauer 與 Ricci/Smith 等更新指出 de Winter 已被視為 STEMI 等同、需緊急血管攝影，且可出現於任何冠脈分布。文中另兩例：一位 80 多歲男性記錄此形態後不久 VFib 猝死、未能救回，凸顯辨識此形態的重要。
觸類旁通：看到胸導「ST 下降但 T 波又高又飽滿」的不協調組合，反射性想到 de Winter / hyperacute T 波與近端 LAD 阻塞，而不是被「沒有 ST 上升、不符 STEMI criteria」誤導而延遲；同理，遇到不尋常的 T 波放大都應對照臨床思考 OMI 可能。
", "related": [ { "title": "沒認出 hyperacute T 波會怎樣？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" }, { "title": "60 歲男性的「癲癇發作」", "url": "https://drsmithsecgblog.com/seizure-in-60-year-old-male/" } ] }, { "id": "smith-844", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/t-wave-inversions-and-dynamic-st/", "tags": [ "BTWI", "Wellens", "T波倒置", "正常變異" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/04/ekg.jpg", "stem": "一張 ECG 被傳給 Meyers/Smith，僅附問題「Is this Wellens? No prior ECG available.」病人為 25 歲男性、無病史，因在工作場所被發現「passed out」而就醫，過去 3 個月有類似發作。ECG 在左胸導程（V4-V6 及 II、III、aVF）可見明顯 J-waves，V4 有高 R 波、小 S 波、minimal STE 後接 terminal T-wave inversion。針對「這是不是 Wellens？」這個問題，Smith 的判讀是什麼？", "options": [ "是 Wellens syndrome，代表 LAD 再灌流，須收治並安排心導管", "是急性前壁 OMI，terminal T-wave inversion 代表進行中的缺血演變", "這是 benign T-wave inversion（BTWI）/ 良性正常變異，不是 Wellens", "是 hyperacute T-waves，提示即將發生的 LAD 阻塞" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 回覆這代表 benign T-wave inversion（BTWI），不是 Wellens，並要求更多病史。他辨識的關鍵在於形態與情境完全吻合 BTWI、不符合 Wellens：V4 具備 BTWI 的完整形態套組——高電壓（大 R 波）、較小 S 波、明顯 J-wave 接 minimal STE，再接特徵性的 terminal T-wave inversion。他逐條對照 BTWI 清單：QTc 短（424 ms）、TWI 導程有明顯 J-waves、TWI 多在 V3-V6（不同於 Wellens 的 V2-V4）、下壁 II/III/aVF 也常有 TWI。此外 Wellens 還需臨床條件——曾有胸痛且在錄 ECG 前已緩解、且胸前導程 R 波須保留；本案是低到近零 ACS pretest probability 的年輕黑人男性。
病程結果因感知到的 ECG 異常而驗了單次 troponin，為陰性；做了三張連續 ECG 完全相同，病人出院。兩天後再次以類似症狀就診，第二次 ECG 顯示竇性節律約 65 bpm、V1-V3 STE 1.0/1.5/1.5 mm（完全正常）、V4-V6 及下壁仍見明顯 J-waves，整體更像 benign early repolarization；V4 原本的 terminal TWI 已消失。再次單次 troponin 正常，病人帶門診精神科與基層醫療出院。前後變化以 lead placement 或正常變異可解釋，並非缺血演變。
觸類旁通：Wellens 只是「前壁再灌流」的一個特例，再灌流可發生於任一冠脈分布；學會把「形態 + 病史 + 連續 ECG 演變與否」三者一起讀，才能在低風險族群避免把良性變異誤標為缺血。
", "related": [ { "title": "讀懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者胸痛、呼吸困難、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-330", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-transient-st-elevation/", "tags": [ "前壁STEMI", "Wellens症候群", "transient STE", "terminal QRS distortion" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2013/11/full12-leadprehospitalQTc411-better.jpg", "stem": "56 歲糖尿病男性、有早發性 MI 家族史與先前 CAD 置放支架病史，因典型胸骨下胸痛自睡眠中驚醒。此到院前 ECG 為竇性節律、V1–V6 有上凹型 ST 上升、V1 直立 T 波 > V6、QTc 411 ms；V3 在 J 點後 60 ms 的 STE 達 4 mm，且有 terminal QRS distortion。給予 nitro 與 morphine 後胸痛緩解，27 分鐘後的 ED ECG 幾乎正常。依 Smith 判讀，這張到院前 ECG 最正確的診斷與機轉為何？", "options": [ "benign early repolarization，上凹型 STE 屬正常變異", "左心室肥厚（LVH）造成的續發性 ST-T 變化", "心包炎合併瀰漫性 ST 上升與 PR 段壓低", "前壁 STEMI（LAD 阻塞或血流受限至產生 STE 的程度）" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 以多項指標確立前壁 STEMI：竇性節律、V1–V6 上凹型 STE、V1 直立 T > V6（前壁 STEMI 的軟性徵象，但 early repol 也有 14%）、V3 在 J 點後 60 ms STE 達 4 mm，代入公式得 23.98 > 23.4，極可能為前壁 STEMI。更關鍵的是出現 terminal QRS distortion——「在 qR 型導程 J 點 ≥ R 波 50%，或在 Rs 型導程 S 波消失」——單憑這點本身就幾乎可確定 STEMI，且嚴格說此時不應使用公式。
病程結果給予 nitro 與 morphine 後胸痛緩解，27 分鐘後的 ED ECG 幾乎正常。ED 醫師啟動 cath lab，心臟科雖有歧見仍帶病人進 cath lab。結果為 LAD 95% 血栓性病灶並置放支架，troponin I 高峰 2.4 ng/ml。30 小時後的 ECG 為竇性合併 PVC，呈現典型的 Wellens' 症候群 ECG。Smith 藉此印證其多年主張：Wellens' 症候群是「疼痛發作當下未被記錄到的、自發再灌流的 LAD 阻塞」之後續結果——Wellens 總在疼痛緩解後、R 波保留、LAD 通暢，且其 T 波倒置型態與治療性再灌流後相同。對於已記錄到 transient STE 的病人，標準答案是去 cath lab。
觸類旁通：同一條 LAD 在「阻塞→自發再灌流」過程中，記錄到的瞬間決定你看到 transient STE 還是 Wellens；理解兩者是同一病理的不同時間切面，能避免把 Wellens 當成低風險而錯失介入時機。
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病程結果第一支 troponin 113 ng/L，這種程度任何 MI（type 1 OMI/NOMI 或 type 2）甚至非缺血心肌損傷都可能——troponin 在此無決定性幫助（Smith 並引用：25% 已證實之 occlusion 第一支 troponin 仍低於 URL）。同事後來找到一張舊 ECG，證實此 STE 是 mimic、false positive。進一步病史顯示病人有 PSVT 病史，這次很可能是到院前一次 PSVT 引發的 type 2 MI，並非 OMI，因此不需活化 cath lab。Smith 借此談「狼來了」：false positive 太多會讓人不信真正的 subtle true positive。
觸類旁通：RBBB（甚至 LBBB）下的 OMI 判讀核心是「concordance」與「proportion」概念加上舊片對照；同樣邏輯也用於 paced rhythm 的 Smith-modified Sgarbossa criteria——形態規則＋與基準對照，比單看絕對 STE 毫米數可靠得多。
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病程結果到院時疼痛已緩解，1201 的 ECG 顯示 R 波幅度恢復、T 波不再 hyperacute、公式值降為 22.5，Smith 判斷這是自發性（或因 NTG）再灌流的近端 LAD 阻塞。第一支 troponin 正常無助診斷。心臟科做 echo 僅見中膈些微異常（Smith 擔心 echo 正常會給人假安全感、無法 rule out）。兩人討論後安排 cath，1321 的 ECG 已完全正常。Cath 顯示近端 LAD 95% 狹窄合併血栓，置放支架；troponin I 高峰 0.9 ng/ml。此案被介入醫師與心臟科稱為「Non STEMI」。
觸類旁通：並非所有短暫 LAD 阻塞都會留下 Wellens 型的 T 波倒置——本案再灌流後並未演變出 Wellens pattern，提醒我們再灌流的心電圖表現是多樣的。
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病程結果Smith 對這張 ECG「並不擔心」。Troponin 僅 peak 43 ng/L（勉強升高；同等嚴重 CO 中毒者多半因缺氧與 CO 對心肌的直接毒性而 troponin 明顯升高）。病人接受 3 次高壓氧治療後昏迷完全恢復，神經學上完好出院。隔天 ECG 與當天「本質相同、無 evolution」，反證明前一張就是他的 baseline normal variant ST elevation。Grauer 也提醒比對 serial ECG 時要「apples to apples」：本案 frontal plane axis 兩張相同（約 +70°），肢導比對可靠；但 R 波 progression／transition 不同（ECG#2 較晚），故 precordial 的細微差異多半源於電極位置而非臨床惡化。
觸類旁通：「無 reciprocal change 的 STE」加「廣泛 J 波」是 benign early repol 的招牌；當電腦或公式把這類 ECG 報成 OMI 時，重點是找出公式被哪個變數（常是 QTc）扭曲、並用 serial ECG 無 evolution 來收尾。同時 CO 中毒與 OMI 偶可並存，故不可因「是 repol variant」就放掉臨床警覺。
", "related": [ { "title": "胸痛、ST elevation、連續 troponin 陰性：正常變異（early repol），對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/" }, { "title": "什麼是 Wellens 症候群？哪些情況會模仿它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" } ] }, { "id": "smith-1718", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/50-yo-with-v-fib-has-rosc-then-these-2/", "tags": [ "OMI", "迴旋支阻塞", "後壁心肌梗塞", "心臟驟停" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/09/Post20ROSC20EKG.jpg", "stem": "一位 50 歲男性自 ventricular fibrillation 復甦（ROSC）。這張 ROSC 後立即記錄的院前 ECG，在 V2-V6、I、aVL 出現 ST elevation 與 hyperacute T waves，看起來像近端 LAD occlusion 的前壁 STEMI。然而到院後與 13 分鐘後的 ECG 演變成 V1-V4 最明顯的 ST depression，最終診斷為 posterior OMI。Angiogram 解開了謎團。請問依 Smith 的判讀，這次 OOHCA/VF 真正的 culprit（infarct artery）為何？", "options": [ "近端 LAD 的急性阻塞，前後兩張 ECG 差異純粹是驟停後血流動力變化造成", "左主幹（LMCA）次全阻塞造成廣泛前側壁缺血", "急性近端 RCA occlusion 合併右心室梗塞，造成前壁與下壁交替變化", "急性阻塞的 mid-Circumflex（合併慢性 mid-LAD 完全阻塞、由 RCA 經 R>L 側枝供應 LAD 區域）" ], "answer": 3, "explain": "判讀ROSC 後立即的院前 ECG 顯示 V2-V6、I、aVL 的 ST elevation 與 hyperacute T，看似 proximal LAD occlusion 的前壁 STEMI。但到院 ECG 轉為 V1-V4 最明顯的 ST depression——這通常代表 posterior OMI，惟在心搏過速與驟停後也可能只是 demand ischemia／低流量造成的 residual subendocardial ischemia。13 分鐘後（心率降至 114）ECG 已 diagnostic of posterior OMI。隨後記錄 posterior leads（實際上把 V1-3 移到背面當 V7-V9），V7-V9 呈 posterior QRS 的低電壓並有 ST elevation，V6 仍有 trace STE 與 hyperacute T，這就排除 subendocardial ischemia、確診 posterior OMI。
病程結果Angiogram 解釋了這組「先前壁、後後壁」的矛盾：OOHCA/VF 的 culprit 是 急性阻塞的 mid-Circumflex（TIMI-0 flow）；病人另有 慢性 mid-LAD 完全阻塞（CTO），並有 robust R>L 側枝，即 LAD 區域平時由 RCA 供血。機轉是：急性 circumflex 阻塞引發驟停 → 驟停造成極度低血壓 → RCA 無法再維持對遠端 LAD 的側枝供應 → 產生 type 2 anterior STEMI（即 ROSC 後那張前壁圖）；血壓回穩後前壁變化消退、露出真正的 posterior（circumflex）OMI。Peak troponin I > 60,000 ng/L。Echo：EF 約 29%，apex dyskinetic、mid anteroseptum/anterior akinetic、anterolateral 及 inferolateral akinesis（即 LAD 區域梗塞〔多為舊〕加上 inferior-posterior-lateral 梗塞）。
觸類旁通：當 serial ECG 的 ST 變化「換了 culprit」般難以理解時，往往背後是多血管病變與側枝供應在血流動力改變下的動態表現；把 angiogram 結果回頭對照 ECG，是訓練 culprit 預測能力的最佳教材。
", "related": [ { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" }, { "title": "80 多歲胸痛、心室起搏節律的男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-80s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-965", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-and-convex-st-elevation-in/", "tags": [ "Normal Variant STE", "Early Repolarization", "False Positive", "導程位置錯置" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/02/PreviousECGhighvoltage.png", "stem": "30 多歲男性，有焦慮、氣喘、酒精使用障礙病史，胸痛已 1 週，曾有發燒畏寒與左側胸痛伴咳嗽（已改善），今天掃地時出現放射至左臂的持續胸痛、現已改善；無 CAD 風險因子，發作當天還能正常騎腳踏車。ECG 顯示 V2 有最高達 2.5mm 的 STE 且呈 convexity（凸面向上）。考量此病人 pretest probability 極低，最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "應對表面陽性的 ECG 保持懷疑，結合極低 pretest probability、bedside echo 與 serial troponin 評估，本案為 false positive、可安全排除急性缺血", "V2 凸面 STE 達 2.5mm 已符合前壁 STEMI，應立即啟動 cath lab 進行緊急 angiography", "凸面向上的 STE 在 V2-V6 高度特異於缺血，無論 pretest probability 為何都應視為 LAD 阻塞處理", "4-variable formula 值最終達 18.83（>18.2），確診為 LAD occlusion，應給予溶栓治療" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出，雖然一般而言 V2-V6 出現凸面向上（convexity）的 STE高度提示缺血（前壁 MI/LAD 阻塞），但pretest probability 至關重要，而此病人的 pretest probability 極低（年輕、無 CAD 風險因子、病史較像急性發熱性疾病）。原本不該在有 convexity 時使用區分 normal variant 的公式，但若硬算，初始 4-variable formula = 17.92（低於 18.2 cutoff，但差距不大需謹慎）。第 2 張 ECG 雖公式值升至 18.83（落入 LAD occlusion 範圍），但 Smith 判定第 1 張的 convexity 為 false positive、第 2 張的公式為 false positive。Grauer 補充：兩張 ECG 都很可能有 lead V1、V2/V3 的 misplacement（放太高）——V1、V2 的 P 波初始成分變為負向、V2 出現 rSr' 型態、transition zone 明顯不同，若沒察覺易誤把它當成 dynamic change。
病程結果Bedside echo（PSSA）顯示前壁收縮力良好。約 1 小時後重做 ECG（仍有胸痛）無 OMI/STEMI 演變。第一個 troponin I < 0.010 ng/mL（偵測不到），考量此病人胸痛已很久（prolonged），2 小時後再驗仍 < 0.010 ng/mL。結合三項證據——極低 pretest probability + 完全正常的 echo + 陰性 serial troponin——Smith 在排除其他嚴重胸痛原因後讓病人出院。Grauer 並建議：日後應在仔細核對導程位置後再做一張 12-lead 當作真正的 baseline，並給病人一份縮小版 ECG 隨身攜帶，以便日後再度就診時比對。
觸類旁通：同一張 ECG 在不同 pretest probability 下意義迥異——若這是一位高風險、典型缺血胸痛的中老年人，相同的凸面 STE 就該積極處理；此案也提醒，lead V1/V2 放太高（P 波初始變負、出現 rSr'）會製造假的形態與 ST 變化，比對前後 ECG 前務必先確認導程位置。
", "related": [ { "title": "胸痛、ST 抬高、serial troponin 陰性：normal variant（early repol），對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/" }, { "title": "假設這位病人是以胸痛來就診⋯⋯", "url": "https://drsmithsecgblog.com/suppose-this-patient-presented-with/" } ] }, { "id": "smith-203", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-rhythm-and-is-there-new-left/", "tags": [ "AIVR", "寬QRS節律", "逆行p波", "再灌流心律" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/05/ProbableAIVRpreviousandlaterECGsnormal.png", "stem": "90 歲、有姿勢性低血壓病史者發生近暈厥事件後出現胸痛，到院時胸痛已緩解，先前 ECG 正常。此初始 ECG 為寬 QRS、規則、速率約 80 的節律；每個 QRS 前無 p 波，但 QRS 後可見倒置的 p 波。重複 ECG 為竇性節律、速率 54、傳導正常且完全正常無缺血。依 Smith 判讀，對此節律最可能的解釋為何？", "options": [ "心房撲動合併 2:1 房室傳導", "加速性心室自律節律（AIVR），QRS 後可見逆行性 p 波", "竇性心搏過緩合併心室逸搏", "完全性房室阻滯合併交界性逸搏節律" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 觀察到寬 QRS、規則、速率約 80的節律，每個 QRS 前無 p 波，但 QRS 後有倒置（逆行）的 p 波。鑑別為交界性節律合併 LBBB，或加速性心室自律節律（AIVR）——一種起源於心室的自律（非折返）節律，逆行傳導至心房而產生逆行 p 波；若起源於右心室則呈現 LBBB 形態。就缺血而言，無論 AIVR 或 LBBB，依適當不一致原則（rule of appropriate discordance），V2、V3 應有 discordant STE 卻沒有，故缺血證據不確定。
病程結果重複 ECG 為竇性節律、速率 54、傳導正常、完全正常無缺血。Troponin I 由兩次 < 0.012 ng/ml（測不到）短暫上升至 0.020 ng/ml（可測得但仍低於 99% 參考閾值）。胸痛與可能缺血被歸因於姿勢性低血壓造成的短暫低灌流，而非 ACS。Smith 認為第二種解釋（AIVR，無論是否為再灌流性心律不整）最可能；緩慢的竇性速率也支持這可能是 rate-related BBB。關鍵在於 AIVR 不可嘗試治療壓制——尤其無心房傳導時，壓制 AIVR 可能導致 asystole，這是安全節律、通常有合理的心輸出。
觸類旁通：很慢的竇性速率下也可能出現 rate-related BBB，本案緩慢竇性節律（54）支持這種可能；寬 QRS 不必然代表危險心律，先辨識機轉再決定是否（不）介入。
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病程結果照護團隊因病史與 ECG 擔憂，做床邊心臟超音波，顯示前側壁室壁運動異常、心尖最明顯的 hypokinesis；speckle tracking 應變分析顯示對應 LAD 供血的節段（7、8、13、14）有顯著 longitudinal strain 異常，佐證中遠段 LAD 阻塞。重複 ECG 的 hyperacute T 波略減、提示血流改善。數小時後心導管顯示 culprit 為中段 LAD 75% 狹窄、血栓性、TIMI 3，並造成遠段 LAD 100% 栓塞性阻塞、TIMI 0，中段 LAD 病灶置放支架。hs-troponin I 由 1,709 升至 24,860 ng/L。出院診斷竟標為「NSTEMI」，Smith 強調正確診斷應是 OMI。
觸類旁通：OMI/NOMI 範式強調「冠狀動脈是否阻塞」而非「是否達 STEMI 毫米標準」；當 ECG 微妙時，定量工具（四變數公式）、POCUS 室壁運動與 speckle tracking strain 能把臨床懷疑轉成可行動的證據，避免把真正的 OMI 誤當早期再極化或 NSTEMI。
", "related": [ { "title": "前壁 ST 上升與高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "胸痛、ST 上升、連續 troponin 陰性：正常變異（早期再極化），對吧？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-st-elevation-and-negative/" } ] }, { "id": "smith-98", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-in-avr-with-widespread-st/", "tags": [ "aVR ST elevation", "Subendocardial ischemia", "Left main", "NSTEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/04/STEaVR.jpg", "stem": "病人因胸痛就診，ECG 顯示 aVR 有 ST elevation 合併廣泛性（diffuse）ST depression。依 Dr. Smith 的判讀，這張「aVR STE + widespread STD」型態最正確的臨床意義為何？", "options": [ "代表急性完全性 left main occlusion，幾乎所有此型病人都會在數分鐘內猝死", "幾乎特異於急性肺栓塞造成的右心室缺血型態", "為單一導程的 reciprocal change，臨床意義不大，依其餘導程毫米數判讀即可", "代表廣泛 subendocardial ischemia（可能為 left main、3-vessel 或 severe proximal LAD 疾病），屬高風險、常需 CABG" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 明確指出：aVR 的 ST elevation 常被誤以為代表 left main occlusion，但它真正反映的是廣泛、瀰漫性的 subendocardial ischemia，其成因可能是 left main、3-vessel disease，或 severe proximal LAD 疾病。重點觀念是：完全性 left main occlusion 通常會快速致死，多數能存活到院的 left main ACS 病人其實還有部分血流，因此表現為廣泛 ST depression 加 aVR ST elevation，而非一條導程的完全閉塞型 STEMI。這是一個高風險型態（very high risk situation）。
病程結果本例為 severe ostial LAD thrombosis，位置非常接近 left main。病人當晚接受 emergent bypass（CABG）並有良好結果。Smith 並引用 Kosuge 等人的研究：若 aVR 沒有至少 1 mm STE，則此 ACS 因 severe 3-vessel 或 left main 疾病所致的可能性很低；反之若 aVR ≥ 1 mm STE，因病人很可能需要 CABG，使用抗血小板策略要更謹慎——沒有 aVR STE 時可安全給 clopidogrel，有 aVR ≥ 1 mm STE 時則改給 GP IIb/IIIa inhibitor，以免影響可能的 CABG。
觸類旁通：同樣的「ECG 型態 → 預測冠脈解剖 → 反推治療路徑」思維，可延伸到任何高風險 NSTEMI：ECG 不只判有沒有缺血，還能影響後續是 PCI 還是 CABG、以及術前抗血小板用藥的取捨。
", "related": [ { "title": "70 多歲男性 presyncope：附帶一些有趣的 troponin 資料", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "50 歲男性突發意識改變合併下壁 STE：要不要溶栓？要，但不是因為 ECG！", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-year-old-man-with-sudden-altered/" } ] }, { "id": "smith-742", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50-something-woman-with-chest-pain-2/", "tags": [ "High lateral MI", "reciprocal change", "aVL", "serial ECG" ], "image": "https://lh5.googleusercontent.com/i1AE8vBBGWsbXsV86iDy6YbLEcc_JOmYKEABY53_rmDfc0vQjcLFxKVXoM2FxhIns0wOG0pWtRQ3ChbpVn5OzmDHSXEAOcItKbuZ9Elwn_739b_aE-ymqgPoYHohEUS5WJq8Br7L", "stem": "一位約 50 歲的停經後女性，半夜被胸痛、噁心、呼吸困難喚醒，曾一次膽汁性嘔吐，到院時胸痛「已緩解」。此為疼痛緩解後記錄的第一張心電圖，電腦判讀為「NSR, Normal」。Smith 指出下壁導程有明顯 ST depression、T 波呈 down-up 形態，且 aVL 雖電壓極低（QRS 不到 2 mm）但有相對顯著的 ST elevation。對此「inferior ST depression」最正確的判讀為何？", "options": [ "這是 reciprocal 於 high lateral（aVL）MI 的表現，提示須做 serial ECG 追蹤", "這是下壁的 subendocardial ischemia，定位於下壁缺血", "這是低血鉀（hypokalemia）造成的 down-up T 波與 ST 變化，補鉀即可", "這是電極接錯（lead reversal）造成的假性 inferior ST depression" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 的核心觀念是：當看到 inferior ST depression，這並不是「下壁缺血」，因為 subendocardial ischemia 不會定位；它幾乎總是 reciprocal 於 aVL 的 high lateral ST elevation，而該 STE 常因 aVL 電壓極低而難以察覺——此例 aVL 的 QRS 電壓不到 0.2 mV（2 mm），故 ST elevation（不到 0.5 mm）就已是成比例的顯著。再加上 down-up T 波特別指向 ischemia（除非 QT 很長要考慮低血鉀的 QU）。這些都提示須立即做 serial ECG。
病程結果病人移到救護車途中再次出現疼痛，約 7 分鐘後第二張 ECG 顯示 inferior ST depression 更明顯、V2-V4 T 波電壓升高，開始像 LAD occlusion（proximal to first diagonal）。後續 ECG 中 ST depression 更深、aVL STE 更高，V1、V2 出現新 STE、aVR 也有，V1-V5 T 波 hyperacute，V5/V6 出現 ST depression——指向 proximal LAD occlusion（可能在 septal perforator 之前，解釋 V1/aVR STE 與 V5/V6 reciprocal depression）。最終確認為 LAD 血栓性阻塞。處置含 aspirin、GTN、opioid、anti-emetic、院前 heparin bolus，心導管置放支架順利，兩天後痊癒出院。電腦自始至終未判為 STEMI。
觸類旁通：ST depression 不定位、只能告訴你「有缺血」而非「哪一面缺血」；唯一例外是當它是某面 ST elevation 的鏡像時。看到孤立的 inferior ST depression，第一個反射動作應是去看 aVL 有沒有成比例的 STE。
", "related": [ { "title": "ECG 沒有「診斷性」ST elevation 時該等 troponin 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/should-we-wait-for-troponin-when-ecg/" }, { "title": "II、III、aVF 的深 ST depression", "url": "https://drsmithsecgblog.com/profound-st-depression-in-ii-iii-avf/" } ] }, { "id": "smith-80", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/cardiac-arrest-wide-complex-is-it-stemi/", "tags": [ "LBBB", "Sgarbossa", "STEMI", "寬 QRS" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/01/InitialECGwithSTEaVLandSTDposterior.jpg", "stem": "200 kg 男性看電視時發生目擊性 V fib arrest，經長時間急救。ED 中 pH 7.20、K 4.9。初始 ECG 為寬 QRS，但在 lead I 可見 p 波、PR interval 略長，並有 PVCs。先確認為 sinus tachycardia 合併 aberrancy（型態為稍不典型的 LBBB）。在 V6 找到 J-point 後沿線判讀，可見 V2-V5 明顯的 concordant ST depression，I 與 aVL 有 concordant ST elevation，II、III、aVF 有 reciprocal ST depression。依 Dr. Smith 的判讀，這張寬 QRS ECG 最符合的診斷為何？", "options": [ "單純 monomorphic ventricular tachycardia，無法評估 STEMI，應先電擊整流", "於 LBBB 背景下符合 Sgarbossa（concordant STE/STD）的急性 STEMI（推測為大範圍 posterolateral STEMI）", "LBBB 為心律本身造成的良性次發性 ST 變化，不代表急性冠脈事件", "代謝性（高鉀／酸中毒）導致的寬 QRS，ST 變化應隨內科矯正而消失" ], "answer": 1, "explain": "判讀第一步是排除 VT：雖然 QRS 寬，但 lead I 可見 p 波、PR interval 略長，且有 PVCs（VT 時不太會出現），故判為 sinus tach 合併 aberrancy（不典型 LBBB）。確認為 LBBB 後，必須先在某導程（本例 V6）精準定出 QRS 結束點（J-point / ST 段起點），畫線延伸後才能評估各導程 ST。如此可見 V2-V5 profound concordant ST depression、I 與 aVL concordant ST elevation、II/III/aVF reciprocal ST depression——這正是 LBBB 背景下的 Sgarbossa 陽性（concordance），代表急性 STEMI 而非單純的次發性 ST 變化。
病程結果病人初始 troponin 為陰性；因其他因素未行 PCI。5.5 小時後 troponin 上升到 308 ng/ml，證實為大範圍心肌梗塞。70 分鐘後重做的 ECG QRS 變窄、sinus rhythm 更明顯，V6 仍有 LBBB 型 R 波，但 ST 段不再如預期 discordant，反而呈 concordant，V1-V3 出現 concordant ST depression。Echo 技術上困難，但顯示 LVH 及可能的 lateral wall motion abnormality。整體推定為一個 合併 LBBB 的大範圍 posterolateral STEMI。
觸類旁通：同樣的 concordance 思維可延伸到 ventricular paced rhythm（也用 Sgarbossa/Smith-modified 概念）與其他寬 QRS 缺血判讀；核心是「先還原 baseline 的預期 discordance，再看哪裡違反規則」。", "related": [ { "title": "瓣膜置換術後數小時：paced rhythm 病人血流動力學不穩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/hours-out-of-or-for-valve-replacement/" }, { "title": "把 RBBB 拿掉後再看這張 ECG，你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-574", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-fib-and-rvr-with-run-of-wide/", "tags": [ "心房顫動", "Ashmann phenomenon", "差異性傳導", "RBBB" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/10/Ashmannphenomenon.png", "stem": "一位有心房顫動病史的年長男性由救護車送來，到院前心電圖（已遺失）曾出現一段 6 拍不規則的 wide complex tachycardia，救護人員擔心是一陣 VT。到院第一張 ECG 為 irregularly irregular 節律、QRS 寬度 115 ms（合併左軸偏移，疑似 LAFB），下方 lead II 可見三個寬複合波。放大標註後可見：寬複合波（complex 8、14）的前一個 R-R interval 較長，而該寬複合波本身來得較早（long-short sequence），且 complex 14 在 V1 呈 RBBB 形態。對於這幾個寬複合波及到院前那段 6 拍 wide complex tachycardia，最合理的判讀是什麼？", "options": [ "加速性自律心室節律（AIVR），代表再灌流後出現的良性心室節律", "心室頻脈（VT）的短陣發作，需立即考慮電燒或抗心律不整藥物", "Ashmann's phenomenon——心房顫動中因 long-short sequence 造成的差異性傳導（aberrancy），呈 RBBB 形態，並非 VT", "多形性 PVC 二聯律，反映心室易激性增加，需給予 lidocaine 抑制" ], "answer": 2, "explain": "
判讀整體為 irregularly irregular 節律、QRS 115 ms，即 atrial fibrillation。Smith 放大標註後指出三個關鍵點：第一，complex 8 與 14 形態完全相同；第二，complex 14 同步落在 V1–V3，且 V1 呈 RBBB pattern；第三，每個寬複合波前都有一個 long R-R interval（如 complex 6→7 為 410 ms、12→13 為 560 ms），緊接著該寬複合波提早出現。因為右束支的 refractory period 比左束支長，AF 中提早的衝動容易只走左束支、不走右束支，產生 RBBB 形態的 aberrancy，這就是 Ashmann's phenomenon（典型的 long-short sequence）。
病程結果到院前那段 6 拍 wide complex tachycardia 具有與此 ECG 相同的 RBBB 形態，因此 Smith 結論該段並非 VT，而是連續數個 aberrant beats。原文指出：若後續所有 beats 都來得很早（即「long-short」中沒有 long），也可能在沒有前置 long R-R 的情況下持續呈現 aberrancy，這正解釋了該 6 拍連續 aberrancy 的成因。
觸類旁通：面對 AF 中突發的 wide complex beats，先比對形態（是否與竇性傳導波同形、是否典型 RBBB）並檢視前置 R-R（long-short），可在不過度診斷 VT 的前提下辨識 Ashmann's phenomenon，避免不必要的抗心律不整治療。
", "related": [ { "title": "因竇房阻滯/病竇症候群造成的心搏過緩無力感，並見 Ashmann's phenomenon", "url": "https://drsmithsecgblog.com/weakness-due-to-bradycardia-due-to-sick/" }, { "title": "AF 合併 RVR 與 ST 壓低：POCUS、整流、Lewis leads，是後壁 OMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/atrial-fibrillation-with-rvr-use-pocus/" } ] }, { "id": "smith-710", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/2-different-wide-complex-rhythms-rate/", "tags": [ "OMI", "RBBB", "Modified Sgarbossa", "起搏節律" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/03/First-ED-25-min-after-prehospital.png", "stem": "一名 40 多歲男性因急性胸痛由救護車送來，運動後感到頭暈無力。他有節律器（先天性無心房活動）但無冠心病史。此第一張 ED ECG（非起搏節律）：rate 略高於 60、無 P-wave、呈 RBBB + LAFB morphology；V2 缺少 RBBB 應有的正常 discordant ST depression；lead I 有 concordant STE；V3 有輕微 STE 合併 up-down T-wave；V3-V6 R-wave progression 很差且 T-wave proportionally 偏大。最正確的判讀是？", "options": [ "單純的 junctional escape rhythm 合併慢性 RBBB + LAFB，無急性缺血證據，安排門診追蹤", "急性肺栓塞造成的右心室應變，RBBB 與前胸導程 T-wave 變化反映 RV strain", "節律器故障導致的逸搏節律，當務之急是調整節律器設定而非處理冠狀動脈", "RBBB + LAFB 之下的 ECG 形態幾乎可診斷 LAD（含 diagonal）急性冠狀動脈阻塞，應緊急啟動心導管" ], "answer": 3, "explain": "判讀這張第一張 ED ECG（非起搏）rate 略高於 60、無 P-wave，呈 RBBB + LAFB morphology（rate 60 暗示為 junctional escape 而非 fascicular）。Smith 指出數個關鍵：V2 缺少 RBBB 應有的正常 discordant ST depression（正常 RBBB 的 V2 該段是與 R' 反向、可達 1 mm 的 ST depression 並倒置 T-wave）；lead I 有 concordant STE；V3 輕微 STE 合併 up-down T-wave、高度提示缺血；V3-V6 R-wave progression 很差且 T-wave proportionally 偏大。在此情境下，這些特徵幾乎可診斷 LAD 阻塞。重點教訓是 RBBB 會遮蔽 LAD 阻塞，但只要看到「該有的 discordant ST depression 不見了」或出現 hyperacute T-wave 就要警覺。
病程結果25 分鐘後的 ECG 出現 V4-V6 新的 STE、V2/V3 dynamic T-wave、aVL STE 略增合併 III reciprocal ST depression（動態變化）。更早的 prehospital ECG 則是起搏節律，V6 出現 proportionally excessively discordant STE 達 2.5 mm，除以前面 6 mm 的 S-wave 為 42%（遠超 Modified Sgarbossa 的 25% cutoff），診斷冠狀動脈阻塞。緊急啟動 cath lab，發現 LAD 第一條 diagonal 100% 阻塞，打通並置放支架。peak troponin I 為 33.9 ng/mL。後續 echo：LVEF 50-55%、distal septum/anterior/apex 與 distal inferior wall 出現 dyskinetic 的 regional wall motion abnormality。
觸類旁通：面對 RBBB、LBBB 或起搏節律的胸痛病人，不要因「束支阻滯就無法判讀 STEMI」而放棄——改用「該有的 discordant ST 是否消失」「discordant STE 占 S-wave 比例（Modified Sgarbossa）」「hyperacute T-wave」與「ECG 動態變化」這幾把鑰匙，仍能診斷 OMI。
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病程結果Smith 的回覆是「It is a pretty wide RBBB. So think about high potassium.」後續回報 K = 6.3 mEq/L，病人接受高血鉀治療。可惜未錄到治療後 ECG。文中另附一個對照案例：RBBB 在 K=7.9 時 QRS 194 ms，隔天 K 降回 3.3 時 QRS 縮短為 149 ms，更符合單純 RBBB——印證寬度與血鉀直接相關。
觸類旁通：同樣邏輯可延伸到 LBBB——文中提到連續住院 LBBB 病人中僅 1% QRS >190 ms；任何「形態像束支阻滯但寬得離譜」的 ECG，高血鉀都應排在鑑別最前線。
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病程結果此片被傳到 PCI 中心卻被回覆「Not STEMI, just follow your protocol」，未活化 cath lab。約 10 分鐘後第二張 EMS ECG 出現 new LAFB，此時甚至已達 STEMI 標準、HATW 持續膨大（ongoing OMI），再次傳送仍被回「No STEMI, just transport」。再約 20 分鐘的第三張顯示 interval improvement／reperfusion（T 波明顯消退、V2 仍殘留些許 STE 與終末 T 波倒置，提示再灌流，LAFB 持續）。Queen of Hearts 因尚無法判讀 serial ECG，整體判為非 OMI，但對 V2 個別導程仍高度警覺。病人到 ED 後 troponin 升高，到 cath 至少延遲數小時，最終發現 mid-LAD 95% culprit lesion 並施行 PCI；病人因 spontaneous reperfusion 而幸運存活，長期預後未知。
觸類旁通：「STEMI 標準陰性卻是 OMI」是 OMI paradigm 的核心；同樣道理可推及 de Winter T 波、posterior OMI 的孤立前胸 STD——這些都不符傳統 STEMI mm 標準，卻是需立即再灌流的急性冠脈阻塞。
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病程結果因症狀加上 ECG 表現，安排 CT pulmonary angiogram，證實雙側肺栓塞併顯著右心室應變，影像可見右心室明顯大於左心室。病人到院時低血氧、hs-troponin I 1348 ng/L、NT-proBNP 4555 pg/mL，血壓正常、心率 90 多——符合 submassive（次大量）PE 的定義（佔所有 PE 約 40%，死亡率可達 25%，病人維持正常血壓但常心搏過速並出現心肌損傷／功能異常證據）。治療上先給 heparin drip、之後改口服抗凝。病理生理上，薄壁順應性高的右心室面對急性後負荷增加會擴張，導致左心室充盈不足、心輸出下降，並可能造成右心室缺血，臨床上可表現為昏厥、休克或心跳停止。
觸類旁通：遇到前胸 T 波倒置時，別只想到 Wellens／前降支再灌流，務必檢查 lead III——若 III 與 V1 也倒置，PE 的權重就大幅上升。結合 S1Q3T3、V1 的 qR、低電壓與右心應變生化指標，可在 ECG 不特異的情況下把次大量 PE 提到鑑別最前線。
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病程結果儘管 COACT/TOMAHAWK 指引（針對「無 ST elevation」的驟停）會說不需緊急 angiography，臨床團隊仍啟動 cath lab。首次 high-sensitivity troponin I 僅 4 ng/L（近偵測下限）。Angiogram 顯示 proximal ostial LAD 99% stenosis（culprit），另有 LCX 大 OM 的 ostial proximal 90% 病灶（擇期處理）。Echo 顯示 LV 收縮功能下降、EF 35-40%，mid-to-distal septum、anterior、anterolateral、apex 有 regional wall motion abnormality。Troponin 高峰達 33,672（大面積 MI）。Smith 並批評 COACT 因未登錄未納入的病人而有 enrollment bias（僅 5% 為 OMI，遠低於其他研究的約 58%）。
觸類旁通：把臨床情境（剛去顫的 VF 驟停）與 ECG 形態結合，可大幅提升 primary ST-T 變化的診斷權重；指引的適用範圍與其試驗設計缺陷需一併理解，才不會把「無 STEMI」誤等同於「不需 cath」。
", "related": [ { "title": "想看看這張去掉 RBBB 後的 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一張你必須瞬間認出、但初學者常會卡住的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ] }, { "id": "smith-1069", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/status-epilepticus-what-is-this-ecg/", "tags": [ "低血鉀", "U 波", "QT 延長", "電解質" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/11/K-4.1-2-d-later.png", "stem": "一位以癲癇重積狀態（status epilepticus）到院的病人，電腦判讀報告 QT 449 ms、Hodges 校正 QTc 506 ms，提示「QT 明顯延長」。但仔細看 V2，可清楚分辨出獨立的 T 波與 U 波；II、III、aVF、V4-V6 等多個導程其實只看得到 U 波、看不到 T 波，所謂的「QT」其實是 QU interval。這張 ECG 最具特異性（pathognomonic）地指向何種診斷？", "options": [ "瀰漫性大型 U 波（QU 而非 QT 延長）所致的 hypokalemia", "真正的 QTc 明顯延長，符合先天性 long QT syndrome", "廣泛 ST-T 改變所致的瀰漫性 subendocardial ischemia", "癲癇後 CNS catastrophe 造成的中樞性 T 波異常" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 指出在 V2 可清楚分出獨立的 T 波與 U 波，因此真正的 QT 其實只有約 280 ms（Hodges 校正後 350 ms）並不長；電腦把後面的 U 波算進去，才誤報成 QT 449/QTc 506 ms。在 II、III、aVF、V4-V6 等導程只看得到 U 波、看不到 T 波，所謂的「QT」其實是 QU interval。這種瀰漫性大型 U 波在癲癇／電解質異常的臨床情境下，pathognomonic 地指向 hypokalemia。
病程結果實測血鉀 K 為 1.6 mEq/L，極度低下。本案真正造成癲癇的病因是低血鈉（Na 109），以 hypertonic saline 治療；因為補充血容積會關掉抗利尿激素、促進自由水排出而使 Na 快速上升，故同時給 DDAVP 以節制 Na 上升速度、預防 central pontine myelinolysis。兩天後 K 回到 4.1，追蹤 ECG 上異常 U 波已消失，且原本變寬的 QRS 也回復正常。
觸類旁通：遇到電腦報「QT 延長」時，先回到 V2／V3 親手分辨 T 波終點與 U 波起點——把 QU 誤當 QT，會錯估風險也錯失補鉀補鎂的時機；嚴重低鉀／低鎂同時是 Torsades 的可逆病因。
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病程結果遺憾的是，現場與急診人員都沒注意到這些 subtle 變化。病人到院時胸痛持續、對 morphine 與 nitroglycerin 無反應。儘管 troponin 上升且胸痛難治，病人卻未被送導管室、僅收住院。troponin 隔夜升至 23,076 ng/L、晨間再升至 35,906 ng/L。最終於症狀發生 24 小時後才做冠狀動脈攝影，發現 第一對角支（D1）100% 阻塞並置放支架，其餘血管僅輕度動脈粥樣化。D1 供應左心室前側壁，位於 LAD 與 LCx 之間，與 Queen of Hearts 預測 culprit 為 LAD（其次 LCx）相符。原文強調：阻塞超過 24 小時才打通，預後效益微乎其微。
觸類旁通：D1 等較小分支或 incomplete LBBB／IVCD 背景下的 OMI 特別容易被忽略。重點是看『比例』(hyperacute T 相對於 QRS)、找 aVL 的 coved STE 與終末 T 倒置、辨識傳導異常下的 concordant（primary）ST-T 變化，並善用 baseline 比較——在 millimeter STEMI criteria 之外抓出正在進行的阻塞。
", "related": [ { "title": "健康 45 歲胸痛：早期再極化、心包炎還是損傷？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" }, { "title": "鄉村醫院的胸痛：是心包炎還是病人需要溶栓？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-a-rural-hospital-is-this-pericarditis-or-does-the-patient-need-thrombolytics/" } ] }, { "id": "smith-716", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/8-year-old-with-report-of-syncope-and/", "tags": [ "正常變異", "T-wave inversion", "兒童 ECG", "STTNV" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/04/ECG-of-8yo-today.jpg", "stem": "一名先前健康、疫苗完整的 8 歲非裔男童因「暈厥與 ECG 異常」由 EMS 送來。到院時清醒但嗜睡，bedside echo 顯示整體功能良好、無積液、無明顯心室肥大或中膈肥厚、IVC 正常。12-lead ECG（與 prehospital 相似）：sinus rhythm、normal axis，V1-V4 出現 biphasic T-wave 與非對稱性 T-wave inversion，V1、V2、V3 有 ST elevation，V2、V3 的 T-wave inversion 形態不尋常。Smith 對此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "Wellens' syndrome：V2-V4 的 T-wave inversion 代表 LAD 近端嚴重狹窄，需安排心導管", "Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy（ARVD）：右前胸導程 T-wave inversion 合併暈厥屬高危表現", "ST-T Normal Variation（STTNV）：早期再極化的一種正常變異，類似 juvenile T-wave pattern 可持續存在", "急性 myopericarditis：瀰漫性 ST elevation 合併暈厥，需住院監測與抗發炎治療" ], "answer": 2, "explain": "判讀這張 8 歲非裔男童的 ECG 為 sinus rhythm、normal axis，重點在 V1-V3 的 ST elevation 合併非對稱性 T-wave inversion。Smith 接到簡訊後立即辨認出這是一種正常變異——ST-T Normal Variation（STTNV），也稱「ST Elevation and Inverted T Wave」，是一種如 juvenile T-wave pattern 般可持續存在的早期再極化正常變異。他特別點出：這不是典型的 juvenile T-waves，並要與 Benign T-wave Inversion（BTWI，主要在 V3-V6）區分——STTNV 主要在 V2、V3。與 Wellens' 的鑑別關鍵在於：正常變異的 T-wave inversion 不會 evolve、長期穩定，而 Wellens' 會演變；且正常變異常合併較短 QT、明顯 J-wave、左前胸高 R-wave。
病程結果Peds Cardiology 判讀 ECG「正常」但未說明，傳給 Smith 後他立即辨認為類似 STTNV 的正常變異。臨床上病史其實更像 seizure 而非 syncope：男童在商店訴頭痛後倒下，旁觀 EMT 見其眼球偏移、節律性舌頭動作與張力增加；EMS 6 分鐘後到達時仍混亂、無法遵循指令，較符合 postictal state。到院後嗜睡、non-focal exam、輕度頭痛於 30 分鐘內緩解。經正常 labs 與觀察期後出院，安排小兒神經科密切追蹤，診斷為首次癲癇發作。此案凸顯：辨別正常變異與病理表現對「避免延誤診斷」與「避免過度檢查」兩端都至關重要。
觸類旁通：面對前胸導程 T-wave inversion，先用「分布（V2-V3 vs V3-V6）、是否演變、QT 長短、有無 J-wave、R-wave 振幅、族群（非裔男性/運動員）」這組特徵，系統性地把 STTNV、BTWI、JTWP 等正常變異與 Wellens'、ARVD、PE 等病理鑑別開來。
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病程結果病人以 90 分鐘急性胸痛來診，導管 culprit 為 proximal LAD 95% 狹窄；troponin 升得相當高，符合「某時間點曾完全閉塞」。Echo 1 顯示左心室收縮功能下降、EF 約 35%，distal septum、anterior、apex 大範圍與 distal inferior 壁有 regional wall motion abnormality。2 天後 Echo 2 EF 改善至 40-45%，仍見 mid-distal anterior、anteroseptum、apical 區域 hypokinesis，符合 LAD 區域梗塞；未見明確 LV thrombus，但 LV apex 有明顯 contrast 'swirling'，提示血栓形成風險升高，已知會 rounding cardiology team。整體病程印證這是一個會隨時間在「達標／不達標」間擺盪的單一 OMI，而非兩個獨立診斷。
觸類旁通：遇到「院前達 STEMI、到院不達」或反之的病人，別困在 STEMI／NSTEMI 標籤之爭——把焦點放在「這條冠脈現在是閉塞還是再灌流、culprit 是哪一條」，用 serial ECG 捕捉動態，並依 OMI 而非靜態名稱來決定緊急性。
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病程結果因 STE 分布屬 RCA domain，為避免誘發惡性心律不整，provocation test 改在 LAD 進行（先停 beta blocker 以免遮蔽痙攣），結果為陽性（誘發胸痛與 ECG 變化），確立血管痙攣（vasospastic angina）。先前流程：echo/MRI 結構正常（EF 70%）、運動測試無缺血、冠狀動脈攝影無狹窄、CPVT 基因陰性，曾植入 ICD 並給 beta blocker，但發作反而增加。確診後改以long-acting nitrates 加 diltiazem，出院後 ICD home monitoring 與 8 週後 interrogation 皆無顯著心律不整，presyncope 症狀消失。
觸類旁通：當一名結構正常心臟的病人反覆出現惡性心律不整、而標準缺血/離子通道病檢查皆陰性時，應將 vasospasm 納入鑑別；捕捉到的 PVC 或 aberrant complex 上若出現不成比例的 discordant ST 變化，就是用 modified Sgarbossa 思維抓出隱藏缺血的關鍵切入點。
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病程結果急診醫師通知心臟科,心臟科一度不願送 cath。30 與 60 分鐘後的追蹤 ECG 出現 second degree AV block 進而 2:1 AV block。最終送 angiogram:成功放置 temporary transvenous pacemaker,發現嚴重多血管病變,含 mid RCA 90% 狹窄、ostial/proximal circumflex 嚴重狹窄、distal LAD 慢性全阻塞、distal left main 可能有意義的狹窄;在 PEA arrest 後出現暫時性 heart block 的情境下,嚴重 RCA 狹窄被當成可能成因處理。Echo 顯示 inferior 與 inferolateral 區域壁動異常,peak troponin I 超過 10,000 ng/L,符合 OMI。PCI 後 AV block 完全消失(連 first degree 都沒有),三天後病人神經學完全恢復。
觸類旁通:「arrest 後 ST depression」不能一律當成良性 demand ischemia 而放掉;用 STD 的最大導程位置(V1-V4 vs V5-V6+aVR)當分水嶺,才能區分 posterior OMI 與單純 subendocardial supply-demand。
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病程結果臨床懷疑 cardiogenic shock 並啟動急救，同時發現病人合併 DKA，收住 CCU。心臟科擔心 paced rhythm 遮蔽 ECG 變化，遂暫時關閉 pacemaker：暫停起搏後呈 atrial fibrillation with narrow QRS，V3-V6、I、II、III、aVF 出現大幅 STD，aVR、V1 出現 STE——在正常 QRS 下證實了同樣的 diffuse subendocardial ischemia。據此緊急 cath，發現嚴重三血管疾病、近端 LCX 病灶 95% 狹窄（TIMI 3 flow），於 LCX 置放 stent，並因持續 cardiogenic shock 置入 Impella。隨後 24 小時 ECG 逐漸正常化，病人雖病程複雜但存活。
觸類旁通：「過度不協調」是貫穿 LBBB/paced rhythm 判讀的核心概念——modified Sgarbossa 用它抓侷限性 OMI（concordant 或單一導程過度不協調 STE），而 diffuse subendocardial ischemia 則表現為多導程過度不協調 STD + aVR STE，兩者是同一原理在不同病灶分佈下的展現。
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病程結果院前 attending 認為不需啟動導管。到院後 ECG 變化較院前 subtle 但仍在、且出現微小新 Q 波。iStat troponin I 0.38（正常 <0.08），troponin T 0.04→0.43→0.66 後回落。到院約 20 分鐘活化導管，angiogram 顯示 mid-to-distal 第一對角支（D1）90% 狹窄、且 mid-distal 段呈痙攣，對 intracoronary NTG 與 nicardipine 無反應；RCA 與 LCX 正常。因判斷為痙攣未置入支架，改藥物治療（amlodipine + 需要時 NTG）。post-cath ECG 顯示無緩解、反而沿 OMI 模式進展；兩小時後 aVL R 波被 Q 波取代。屬冠脈痙攣造成的 OMI，計畫數週後再導管評估。
觸類旁通：modified Sgarbossa 的「concordance / 不成比例 discordance」概念可延伸到 PVC、節律心律與任何異常傳導的 QRS；只要在異常 QRS 後看到 concordant STE，就要當作透壁缺血處理。
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病程結果Cath lab 快速啟動，door-to-balloon 120 分鐘。第一支 hs-troponin I 為 1100 ng/L。Angiogram 發現 1st Obtuse Marginal 近端 90% 狹窄並置放支架；術前已是 TIMI III，代表動脈已自發再灌流（阻塞約 2 小時）。Troponin 最終 peak 至 60,000 ng/L（極大梗塞）。Echo 顯示 EF 由 60% 掉到 46%（inferior 與 inferolateral／即後壁 wall motion 異常）；兩年後慢性期重塑後 EF 僅剩 15-20%，發展成 ischemic cardiomyopathy 與心衰竭——這正是 Smith 主張「NSTEMI 是無用名詞」的核心：看似小的 NSTEMI 其實是巨大 OMI。
觸類旁通：後壁 OMI 在標準 12 導程常只在 V1-V3 留下「鏡像」STD，容易被當成前壁缺血或正常；遇到孤立前胸 STD、尤其在新發胸痛＋小 QRS 時，應主動加做 posterior leads 並對照舊片。
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病程結果當時誤認為 irregularly irregular 寬複波，下了 amiodarone（注意：若真是 AF with WPW，amiodarone 與 adenosine 一樣可能危險、屬禁忌）。輸注 45 分鐘後病人漸進性低血壓（~80/40）、意識變差，遂行 sedation 與 electrical cardioversion，立即轉為 sinus rhythm with distinct delta waves，進一步支持間歇 antidromic AVRT。病人送 EP study：在 NSR 進入導管室，以 catheter manipulation 誘發出 antidromic AVRT 並退化為 AF 需多次電擊；無 retrograde bypass 傳導；於 left posteroseptal bypass tract 處 ablation，第一次燒灼 1.4 秒內永久消除 preexcitation。術後 ECG 為正常 NSR 無 delta wave，追蹤一年以上無心悸與心律不整。
觸類旁通：面對「不規則的寬複波」先別一律當 VT 或 preexcited AF；把 tracing 拆段找規則 monomorphic 區段、辨識是否有 delta wave 的啟動心搏，能把罕見的 antidromic AVRT 從鑑別中抓出來，並避免在真正 AF with WPW 中誤用 AV 結阻斷藥（adenosine/amiodarone）。
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病程結果團隊立即呼叫緊急心導管。到場的心臟科醫師對 EMS ECG 的判讀存疑；Pendell Meyers 沒有爭論，直接再做一張 ECG 就結束了討論。導管證實 100% mid-LAD occlusion，介入後 LAD 打通。Peak troponin T 為 1.76 ng/mL。介入後的系列 ECG 顯示成功再灌流、未發展出明顯 Q 波；恢復期 echo 顯示 EF 41% 伴 anterior、lateral、apical 區壁動異常，但因再灌流相對快、無 QS 波，部分異常可能為可逆的 myocardial stunning 而非梗塞。
觸類旁通：「OMI 不等於 STEMI」是 Smith blog 核心理念——hyperacute T 波、reciprocal 變化、不成比例的 ST 形態，往往在數值 criteria 滿足前就已診斷性，可推及 de Winter、Wellens、precordial swirl 等多種 subtle LAD 型態。", "related": [ { "title": "Ventricular Fibrillation、急救後的 Hyperacute T 波：血管攝影顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性被上腹痛從睡夢中痛醒，你能正確診斷他嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ] }, { "id": "smith-784", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-male-in-his-50s-with-chest-pain-what/", "tags": [ "OMI", "下壁心肌梗塞", "RV MI", "hyperacute T-wave" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/11/1presentation.png", "stem": "一名 50 多歲男性，過去病史無特殊，主訴 24-48 小時內陣發性胸痛、約到院前 1 小時急遽加劇且持續不緩解。presenting 12-lead ECG 為竇性心律，下壁導程（III、aVF）J 點輕微抬高並有大而對稱、相對 QRS 顯得 bulky 的 T 波，aVL 與 I 有顯著 reciprocal ST-T depression，V2 有 ST depression、V3 J 點輕微壓低，且 V1 有 ST elevation。依此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "心包膜炎（pericarditis）造成的瀰漫性 ST elevation 與 PR 段變化", "下壁早期再極化（benign early repolarization），bulky T 波屬良性、可門診追蹤", "左心室肥厚（LVH）合併 strain，下壁 T 波改變屬續發性、非缺血", "下壁與後壁的急性冠狀動脈阻塞（OMI），且 V1 ST elevation 提示合併 RV 受累" ], "answer": 3, "explain": "
判讀Smith／Meyers 指出此 ECG 為竇性心律，下壁導程（III、aVF）J 點只輕微抬高，但 T 波大而對稱、bulky，高度懷疑 hyperacute T-wave；關鍵在 aVL：極小的 QRS 後接 ST-T depression／倒置，baseline 與 ST-T 之間面積相對 QRS 異常巨大，definitively consistent with a reciprocal hyperacute T-wave，加上 V2 ST depression（後壁）使診斷成立。此外 V1 有 ST elevation，即使在 V2 仍有 ST depression 的情況下出現，提示合併 RV 受累。對照 baseline ECG（下壁原本 T 波倒置、aVL 直立）在 presenting ECG 被「pseudonormalized」，再次確認為新發的 acute coronary occlusion。
病程結果急診醫師先聯絡值班介入醫師、共同決定活化心導管；初始 troponin T 為 undetectable（符合阻塞早期 troponin 常為陰性）。重複 ECG 顯示 V1 ST elevation 更明顯。Angiogram 為 proximal-to-mid RCA 完全血栓性阻塞（TIMI-0），PCI 後恢復 TIMI-3 flow；不過供應 RV 的分支走向使得是否真有 RV infarct 無法單由現有資訊確定（無 right-sided ECG、無典型 RV 低血壓生理、無 echo RV dysfunction）。Peak troponin T 2.68 ng/mL（大面積 MI），echo 顯示下壁與後壁 wall motion abnormality。
觸類旁通：下壁 MI 看到 V1 相對 V2 的「ST elevation vs depression」拉鋸，是後壁向量與 RV 前向量同時存在的線索；遇到下壁 OMI 養成補 right-sided ECG（V3R-V6R）與比對舊片的反射習慣，能在 STEMI criteria 未達標前就抓到阻塞。
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病程結果病人給予 ASA 與 NTG drip 後疼痛改善但未完全緩解。初始 troponin T 偵測不到，22:00 升到 0.10、03:06 為 0.80、06:49 為 1.60 ng/dL，隔日早晨 peak 達 3.75 ng/mL（大範圍 MI）。重複 ECG（00:22、02:48）顯示 OMI 表現明顯改善，代表血管自發再灌流。16:29 cath 顯示 RCA ostial in-stent restenosis 急性血栓，當下 95% 狹窄、TIMI 3 flow，置放 stent 後結果良好；另有 70% chronic mid LAD 與 30% LCX。回溯病歷發現 4 年前有幾乎一模一樣的表現（也是 modified Sgarbossa 陽性、original 陰性，當時為近端 RCA in-stent thrombosis）。
觸類旁通：同樣的「看穿寬 QRS」邏輯可延伸到 ventricular paced rhythm——OMI 與 diffuse subendocardial ischemia 都能在 LBBB 與 paced rhythm 中被辨識，核心都是看「相對 QRS 是否過度不協調」。
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病程結果團隊當下即判定為 LAD occlusion 並聯絡 interventionalist，但因未達 STEMI 標準起初被婉拒。首次 troponin undetectable（contemporary assay 常在 OMI 發生後 4-6 小時才上升）。團隊持續做 serial ECG，第二張已可量到 V1≥1 mm、V2≥2 mm（達 male>40 的 STEMI 標準），第三張甚至開始出現類似 de Winter 的 STD in V3。因症狀與缺血表現在內科治療下持續 20-25 分鐘，最終決定 emergent cath。發現 100% mid-LAD thrombotic occlusion 並置放支架，結果良好。Echo 顯示 anterior/septal/lateral/apical 區 wall motion abnormality，peak troponin T 為 1.87 ng/mL；隔日 ECG 顯示再灌流、且無病理性 Q 波，提示梗塞面積相對有利。
觸類旁通：「OMI vs STEMI」典範強調的是「是否有急性冠狀動脈阻塞」，而非是否達毫米標準；當 ECG 不確定時，症狀持續下的 stat echo 找 wall motion abnormality，可即時佐證並加速送 cath。
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病程結果2.5 小時後第二張 ECG 在 II、III、aVF 出現「extremely subtle」STE，且 aVL 有 reciprocal ST depression，與第一張相比已可診斷 inferior MI，但當下被讀為 normal、未被注意。發病 10.5 小時後第二次 troponin 升至 0.42 ng/mL（超過 99% 參考值），確立 MI；之後 ECG 一度所有 diagnostic findings 消退（dynamic change 亦未被察覺），病人再次胸悶時的 ECG 已是 diagnostic of inferior STEMI。最終病人接受及時且成功的 angiography 與 inferior STEMI 的 PCI。
觸類旁通：面對高風險胸痛，不要被「單張 ECG normal ＋ 首次 troponin 正常」安撫；troponin 從 undetectable 到「可偵測但正常」本身即是風險升高訊號，務必以 serial ECG 與 serial troponin 捕捉動態演變。
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病程結果當下卻被判為「no STEMI」，僅啟動一般未分化胸痛流程。約 1-2 小時後第一支 troponin I 陽性 0.8 ng/mL；之後重做的第二張 ECG 已是明顯 OMI、達 STEMI criteria、前壁出現顯著 Q 波（沿 OMI 演化前進，但仍有大量可救心肌）；第三張轉送前 ECG 顯示持續 OMI。病人給予 ASA、heparin bolus 與 thrombolytics，轉至 PCI 中心。cath 結果取得困難，但發現 triple vessel disease 合併複雜的 LAD 與 LCX 病灶，需緊急 CABG 並以主動脈氣球幫浦處理 cardiogenic shock，最終 outcome 無法取得。原文強調若早 1-2 小時辨識出需緊急再灌流，預後很可能好得多。
觸類旁通：面對年輕胸痛者「no STEMI」的初步判讀，仍要逐導程找 hyperacute T 與 reciprocal 變化、套用 LAD OMI 公式；wraparound LAD 會讓前壁與下壁同時出現變化，早一兩小時辨識就能多救心肌。
", "related": [ { "title": "健康的 45 歲胸痛男性：早期再極化、心包炎還是 injury？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/healthy-45-year-old-with-chest-pain/" }, { "title": "一位你必須認得其異常 ECG 的瀕危病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-crashing-patient-with-abnormal-ecg/" } ] }, { "id": "smith-1247", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/trust-computer-read-of-normal-ecg-at/", "tags": [ "Subtle OMI", "LAD Occlusion", "電腦判讀陷阱", "Subtle-STEMI 公式" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/03/detailV2V3.png", "stem": "一名年長者因胸部不適（不嚴重但持續超過一小時未緩解）就診，triage 立即做 ECG，電腦判讀為「Normal Sinus Rhythm, Normal ECG」。但人工檢視可見前壁導程有 subtle ST elevation（V2 STE 未明顯超過 2 mm，未達 STEMI criteria），並在 lead III 有 reciprocal ST depression；以電腦提供的 QTc 421 ms 代入 subtle-STEMI 公式得分 20（高於 18.2 閾值）。最正確的判讀是什麼？", "options": [ "Subtle anterior OMI（LAD occlusion），即使電腦判 normal 也應啟動心臟團隊安排 angiography", "Benign early repolarization 造成的前壁 STE，無需進一步介入", "電腦既然判為 Normal ECG 且未達 STEMI criteria，屬低風險，可門診追蹤、暫不啟動心臟科", "Left ventricular aneurysm 的舊性前壁 Q 波型態，建議擇期門診 echo 即可" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案由 Brooks Walsh 提供，主旨是別輕信電腦的「Normal ECG」。儘管電腦判 Normal Sinus Rhythm／Normal ECG，人工檢視可見前壁導程有具暗示性的 subtle ST elevation，並在 lead III 有 reciprocal ST depression，型態相當清楚地指向 anterior occlusion MI（OMI）。有人會因 V2 的 STE 未明顯超過 2 mm 而擔心「不符 STEMI criteria」，但以電腦給的 QTc 421 ms 代入 subtle-STEMI（MDCalc 公式）得分 20，高於 18.2 閾值，進一步支持 subtle LAD occlusion 而非正常變異 STE。
病程結果心臟團隊立即被啟動，但前往導管室有延誤。期間病人表示胸痛幾乎完全緩解，約 15 分鐘後第二張 ECG 又被電腦判為 normal——但人工仍可見 subtle anterior STE 與 lead III 持續的 subtle STD。病人最終以 1/10 胸痛進入導管室。儘管症狀改善加上兩次「normal」電腦判讀，angiography 卻顯示 mid-LAD 為 TIMI 0 的完全阻塞病灶，置放 2 支支架後恢復 TIMI 3 血流。PCI 後 ST-T 才終於正常（但 QRS 在 V1、V2 留下小 Q 波）。教訓：即使 ECG 只有 subtle 阻塞徵象、電腦判 normal、症狀看似改善，仍可能有大面積心肌處於風險中。
觸類旁通：許多致命的 LAD 阻塞在早期僅有 subtle STE 加 reciprocal STD，且常被電腦判為 normal；急診的核心正是在大量良性表現中揪出這類「unlikely 卻致命」的診斷——人工逐導程判讀、善用 subtle-STEMI 公式、不被電腦判讀或症狀改善誤導。
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病程結果心臟科建議隔天早上再做導管。8 AM 病人胸痛復發（5/10），重做 EKG（EKG 3）「absolutely diagnostic for OMI」並高度懷疑 re-occlusion——III 的 T 波倒置被 ST elevation 與直立 T 波取代。隨即啟動導管室，angiogram 顯示 co-dominant 循環、distal LCx 90% 狹窄，以及 proximal RCA 100% 血栓性阻塞、TIMI flow 0，置放 DES。術後 TTE 顯示 EF 55–60%、basal-to-mid 下壁低動。原文引用 Lemkes 研究：transient STEMI 延後導管者有 5.6% 在等待期間因再梗塞需緊急介入，故 Smith 主張此類病人應做緊急 PCI、不要等。
觸類旁通：看到『III 有 reperfusion T 波 + aVL 鏡像對應 + 症狀緩解』要立刻想到 reperfused inferoposterior OMI，並把它當成隨時會 re-occlude 的不定時炸彈處理；延後導管的『方便性』決策，可能讓病人在等待期間悄悄再閉塞而失去大量心肌。
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病程結果補 K 至 3.9 mEq/L 後，2 小時 40 分再記錄一張，U-wave 仍在但不如先前明顯。治療醫師判讀為「已回到 baseline」，Smith 指出顯然並非如此。U-wave 仍存在的可能原因：（1）她或有其他不明原因的 U-wave；（2）復發性低血鉀——每低 1 mEq/L 代表全身缺損 200-400 mEq，補充後 K 會移入細胞內，血清 K 可能在數小時內再度下降。Smith 認為此暈厥與 ECG 很可能完全無關（vasovagal），但不排除曾因此誘發 ventricular dysrhythmia。
觸類旁通：當「QT 很長」時，先區分 T-wave 與 U-wave，再思考電解質（低 K、低 Mg）。U-wave 明顯化是 hypokalemia 的指標，且補鉀後因細胞內外再分布而易復發，臨床上需 serial 監測 K 與 ECG。
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病程結果可惜本案「印證了常規而非例外」：病人以 NSTEMI 收住院，未立即行冠脈攝影（Smith 引用 Khan 等人 2017 年 European Heart Journal 4 萬名 NSTEMI 的 meta-analysis，25% 有阻塞卻平均要 24 小時才到攝影）。所幸收治的內科住院醫師在病人上樓時立即再記 ECG，一小時後出現診斷性 ST elevation，啟動 cath lab。Angiogram 顯示 LAD 中段（第一對角支起點遠端）100% 血栓性阻塞。隔天 V3 出現深 QS 波，troponin profile 顯示這是一次大面積心肌梗塞。Smith 也指出當時 IV NTG 並未 titrate 到血壓明顯下降（應降到收縮壓約 110-120），這點未做好。
觸類旁通：在 OMI 思維下，「NSTEMI」不該等同「可以慢慢來」；troponin 陽性合併難治性胸痛、或 echo 有局部 wall motion abnormality，即使 ECG 近乎正常也構成緊急冠脈攝影的理由，避免落入 25% 阻塞卻平均拖 24 小時的常規陷阱。
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病程結果第一線醫師初評未啟動緊急 ACS 處置，僅標準 workup；first hs-troponin I 25 ng/L（男性 99% URL 為 20）、第二次升到 92。胸痛在 2 次 nitroglycerin 後緩解，被當成 NSTEMI 收住院。等床期間胸痛復發，repeat ECG 出現新的下壁 OMI（terminal T 倒置）、V5-V6 新的直立 T 與 V6 些微 STE，診斷 inferior + posterior + lateral OMI。隨後病人突然 unresponsive、進展為 VF，CPR 後成功 defibrillate，ROSC 後 5 分鐘清醒。Troponin 一路飆到 419 → 3,491 → 4,238 → 6,667 ng/L，等了整夜到隔天早上才 cath。Cath 顯示 LCX 99% culprit、TIMI 3 flow 並置放 stent，artery 是「純運氣」靠抗血小板/抗凝自發再灌流；echo EF 60%、無明顯 WMA，最終出院。
觸類旁通：「STD 最大在 V1-V4」是 OMI 等同 STEMI 思維的核心之一；同理，aVR 孤立 STE 合併瀰漫 STD 多為供需不平衡而非單一 culprit，但只要病人 ACS 持續難治，兩種情境都該走 cath——關鍵是把焦點從「有沒有 STEMI criteria」轉移到「有沒有 OMI／是否需要再灌流」。
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病程結果院方院前協定是「胸痛 + 電腦判 Acute MI」兩者皆具才院前啟動導管；本例電腦沒判讀，但 medics 跳脫規則、直接 activate cath lab。病人 1022 到 ED，1028 重做 ECG 顯示 V2、V3 出現新的 ST elevation 並開始形成 Q 波（diagnostic of anterior STEMI），下壁導程 ST elevation 更明顯。1039 進導管室，轉上導管台時發生 v fib arrest，去顫成功。Angiogram 顯示 type III（wraparound）LAD 遠端閉塞（並有 80% diagonal 狹窄），造成 infero-antero-apical STEMI；血栓抽吸並置放 stent，door-to-balloon 45 分鐘（拜院前啟動之賜）。
觸類旁通：本例示範了「院前細微 STEMI 判讀 → 提早 activate → 縮短 D2B」的價值，也帶出一個值得做正式研究的問題：在判讀良好的 EMS 系統，是否該允許 medics overrule 電腦演算法。同樣思路可延伸到所有電腦演算法漏判的 subtle OMI。
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病程結果Smith 看 ECG 當下即判斷大概率為 false positive，計畫先做 ED ECG 並調舊片再決定。ED ECG 相同；兩個月前舊 ECG 證實已有 QS 波合併 baseline ST 抬高；一年內的 echo 顯示左心室輕度擴大、收縮功能嚴重下降、估計 EF 16%、global hypokinesis、合併輕度向心性 LVH——故 baseline STE 來源偏向 LVH（而非單純 LV aneurysm），但重點是「本來就有 baseline STE」。最終診斷為 atrial flutter 合併 rapid ventricular response、QS 波與被誇大的 ST 抬高，cath lab activation 被取消，並以 beta blocker 控制心室率。
觸類旁通：面對「convex STE＋心搏快」的疑似 STEMI，先問三件事——心搏快得合理嗎、QRS 是否為 QS（baseline STE 來源）、藏在 ST-T 裡的規則 spike 是不是 flutter 波；舊片與 echo 是判別陳舊型態 vs 急性閉塞最快的證據。
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病程結果第二張 ECG 後心導管被活化，發現 circumflex 阻塞並打通、置放支架，door-to-balloon time 為 3 小時。reperfusion 後的 ECG 顯示 ST deviation 消退，III、aVF 已出現 terminal T-wave inversion、受影響導程的 T 波倒置——即 LBBB 情境下「Wellens' waves」的類比。文中引用其 modified Sgarbossa 驗證的 explorative substudy（Meyers HP, Jaffa E, Smith SW 等，J Emerg Med 2016），顯示 terminal T-wave inversion 作為再灌流徵象，在 LBBB（以及可能 paced rhythm）下仍部分適用。
觸類旁通：面對 LBBB 或 paced rhythm 不要直接放棄判讀缺血——用 modified Sgarbossa 的『比例』思維（concordant STE、concordant STD V1-V3、excessively discordant STE/S >25%），並把再灌流後的 terminal T-wave inversion 當成事後驗證阻塞曾存在的線索。
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病程結果病人在討論 AMA 前就自行 eloped。約 1 小時後 first troponin I 回報 11.3 ng/mL（與 OMI／STEMI 一致的高值），電話聯絡後病人同意返院。凌晨 1 時 repeat ECG：QRS 電壓下降、V4-V5 的 STD 已 resolution、下壁 N 波消失、lead III 出現更多 QRS fragmentation——Grauer 解讀電壓下降可能是大梗塞的 myocardial「stunning」，且 ST-T 是「dynamic」變化。Cardiology 起初建議過夜藥物治療、隔天 cath，但 repeat troponin 升到 14.9 ng/mL 而於 4am（返院約 3 小時後）啟動 cath lab。Cardiac cath 證實 100% proximal left circumflex occlusion。
觸類旁通：LCx 是「ECG 最安靜」的 culprit，常無 STEMI、只留下 subtle 的側壁/後壁線索：V4-V5 缺血性 STD、下壁 N 波、early transition、V1 T 波 > V6。看到痛到無法睡、troponin 升、ECG 卻只有 subtle 變化時，要主動考慮 LCx OMI 並走 cath，而不是被「未達 STEMI」綁住。
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病程結果救護員原本考慮 external pacing，但病人夠穩定其實不需立即起搏。到院給予 Calcium Chloride 1 g × 3 加上 atropine，脈搏升至 60 bpm（因 calcium gluconate 短缺而用 chloride；若用 gluconate 需 9 g 才達同等莫耳數；chloride 經高品質周邊靜脈緩慢給予安全）。K 回報為 8.1 mEq/L。另給予 albuterol、insulin、dextrose 與 bicarb（病人未體液過載）。心率上升後立即送去 dialysis。並建議放置 external pacing pads 以防萬一。
觸類旁通：對任何不明原因、尤其是洗腎或腎衰竭病人的心搏過緩，第一反應應是「先測 K、先給 calcium」，而不是被『正常的』T-wave 形態誤導——高血鉀可以只表現為單純的 bradycardia，等到 QRS 增寬才反應往往已晚。
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病程結果第一次 troponin I 回報 2.67 ng/mL（明顯上升）。後續 ECG 在 3 小時內 V3、V4 出現新 Q 波、V5/V6 加深；病人卻被以心包炎收治內科，整夜間歇胸痛，且記載躺平加重、前傾緩解。t=6 小時 ECG 的 Q 波更明顯、ST 上升隨心肌梗塞而減弱。隔天早上心臟科會診，repeat TnI 19.20 ng/mL，正式 echo 顯示心尖 1/3 前間隔壁嚴重 hypokinesis 到 akinesis 合併部分壁變薄（符合心尖前間隔 MI）；cath 顯示 mid LAD 100% 阻塞並成功介入；TnI 於 PCI 後峰值 67.10 ng/mL。
觸類旁通：本案提醒「無 reciprocal depression」不能拿來排除 OMI——文末引用顯示 40-50% 的 LAD 阻塞完全沒有 reciprocal ST depression，且 40-50% 在 V2-V5 呈上凹型 ST 段，正是最容易被誤當心包炎或早期再極化之處。
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病程結果40 分鐘後做了第二張 ECG：inferior 導程出現新的 STE，I 與 aVL 的 ST depression 更明顯——雖仍未達 STEMI criteria，但已是明顯的 OMI；III 與 aVL 之間出現典型的 mirror-image reciprocal 關係。再下一張更明顯後活化心導管，發現 100% RCA occlusion。Grauer 補充：ECG #1 到 #2 之間額面 axis 與 R 波進展皆無變化，證明 QRST 形態的差異是真實演變而非 axis shift 或 lead malposition。
觸類旁通：「reciprocal change 先於原發性 STE 出現」是 subtle inferior／posterior OMI 的常見陷阱——當某區導程的 reciprocal 壓低比原發 STE 更早、更明顯時（如 aVL 之於 inferior、V1–V3 之於 posterior），應主動做 serial ECG 與後壁導程把真相逼出來。
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病程結果Dr. Floyd 一見初始 ECG 即高度懷疑急性冠狀動脈阻塞，先到床邊評估（病人臉色蒼白、表情痛苦恐懼），確認需要導管。為了在凌晨說服尚未看到病人的介入心臟科醫師，他每 10 分鐘連做 serial ECG：第 2、3 張顯示 ST-T 異常進行性加重，ECG #3 在 II、III、aVF 幾乎達 STEMI 標準、高側壁 T 波倒置加深。他在見到病人後 30 分鐘內活化導管室，病人到院至進導管室不超過 35 分鐘。第一次 troponin 結果在病人已送入導管室後才回來，且為正常。導管證實為 culprit 病灶並處理；隔日正式 echo 顯示 EF 50–55%、下壁基部與下基間隔低動，一個月後追蹤 EF 與功能狀態良好。原文也警示在決定送導管前不要給 morphine（會掩蓋進行中的缺血）。
觸類旁通：急診夜班常只有一次說服介入醫師的機會。與其等到符合 STEMI 毫米標準，不如訓練自己以『比例與對應』辨識早期 OMI，並善用 serial ECG 與床邊評估累積說服力——在 STEMI 典範下為阻塞型心肌梗塞病人爭取最快的再灌流。
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病程結果當時無法說服 interventionalist 接 PCI。急診醫師在 Smith 回覆「QS-waves 並非 tPA 禁忌」前即給了 tPA。tPA 後 ECG 顯示 ST 抬高明顯下降、T 波不再急性（高大）並開始倒置（再灌流徵象），且胸痛完全緩解。心臟超音波顯示前間隔與下間隔中段至心尖段的 akinesis，無變薄（非陳舊 MI／非室壁瘤），符合急性 anterior STEMI。隨後 interventionalist 同意接 rescue PCI，冠脈攝影顯示 mid-LAD 嚴重狹窄、已無血栓、TIMI-3 flow（血流良好），確認血管已打通，並置入支架。
觸類旁通：再灌流決策不該只看「胸痛幾小時」這個粗略指標——許多 MI 有動態的阻塞與再通，疼痛可持續數天而心肌仍可救。把 ECG acuteness（ST 高度、T 波大小、有無 Q 波與 T 波倒置）當作評估存活心肌的主軸，並記住 Schomig 等研究顯示即使胸痛已緩解、只要仍有 ischemic ST elevation，於 12-48 小時行 PCI 仍能縮小梗塞範圍。
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病程結果三次連續 troponin 全部 undetectable，一張稍後的 ECG 顯示 inferior 導程的 T 波倒置(TWI)甚至比 triage 時更少、變化方向與急性缺血不符，最終判定無 OMI、病人安全離院(discharged home)。Grauer 補充：他本人看到初始 ECG 時無法 100% 確定沒有 OMI，因此 troponin、serial ECG、與舊片比對等追加評估在臨床上仍屬合理，直到能更接近確定為止。
觸類旁通：同一篇 quiz 的 Patient 2（multi-vessel CAD、被誤判為 lateral STEMI 送 cath 卻無 acute culprit）說明：有 underlying 冠狀動脈疾病的病人，其慢性病灶可在 ECG 上產生類似 OMI 的形態；判讀時務必把「慢性病灶造成的固定變化」與「急性閉塞造成的動態變化」分開，並善用 troponin 與舊片比對來辨別 true positive 與 false positive。
", "related": [ { "title": "胸痛＋troponin 1600＋LBBB＋6mm ST 抬高＝閉塞性心肌梗塞？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" }, { "title": "一名 50 多歲男性的胸痛與呼吸喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-1148", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/repost-63-minutes-of-ventricular/", "tags": [ "Spiked Helmet Sign", "pseudo-STEMI", "HOCM", "心臟驟停" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/06/FirstECGafterresuscitationverybizarre.png", "stem": "一位中年病人因心室顫動（VF）經長時間院前急救後到院，仍持續 VF。經 amiodarone、lidocaine、esmolol、epinephrine、bicarbonate 與多次去顫後恢復為組織化、多為窄 QRS 的緩慢心律。床邊心臟超音波顯示 RV 很小（排除 PE）、LV 壁極厚、心室腔極小。復甦後的 ECG 在 V1–V3 與 aVR 出現怪異的 ST 抬高，V2、V3 呈現「Spiked Helmet Sign（尖盔徵）」形態。對於此 ST 抬高最正確的判讀與處置方向為何？", "options": [ "此 ST 抬高代表急性前壁 STEMI，應立即活化心導管室並給予 aspirin、heparin 進行再灌流", "這是怪異但非 STEMI 的 ST 抬高（含 spiked helmet sign），底層為 HOCM 合併 WPW；應先穩定、勿據此判定為急性冠心症", "典型 Brugada type 1 型態誘發的 VF，應植入 ICD 並避免使用所有 β-blocker", "高鉀血症導致的寬 QRS 與 ST 抬高，首要給予鈣劑、胰島素葡萄糖降鉀" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 明確判定復甦後 V1–V3、aVR 的怪異 ST 抬高不像 STEMI，V2、V3 形態符合 Spiked Helmet Sign（尖盔徵），故未活化心導管室。床邊超音波顯示 RV 很小（基本排除 PE）、LV 壁極厚、心室腔極小，他當下即判讀為 HOCM（肥厚型心肌病），並懷疑 HOCM 是此次 VF 的病因。原文指出：復甦／去顫後立即記錄的 ECG 常非常怪異，尤其合併心肌病時；Grauer 補充 Spiked Helmet Sign 是危重病人（含心臟驟停）可見的 dome-and-spike 形態，其 ST 抬高可酷似 STEMI，但可藉「QRS 前等電位線即先上抬、並與 QRS 後 ST 抬高近乎連成一線」與非典型分布、缺乏 STEMI 典型演化來與真正梗塞區分。後續 ECG 也辨識出 delta 波，符合 WPW。
病程結果因 LV 充盈極差，先 volume loading，並針對心搏過緩／低血壓給 push-dose epinephrine 與 norepinephrine。心臟科醫師認出病人、告知其有 HOCM，傾向評估冠脈而活化導管室。angiogram 顯示冠狀動脈正常。troponin I 峰值 51 ng/mL，屬非常大的 Type 2 MI（此數值相當於中大型 STEMI，多數 NSTEMI < 10 ng/mL）。正式 echo 確認 HOCM、無 outflow obstruction。病史另有 WPW、陣發性 AF 導致的嚴重栓塞性缺血性中風併出血性轉化——因出血風險且不認為是 ACS，故未給 aspirin/Plavix/heparin。經低溫治療，72 小時仍未醒，96 小時間歇遵從指令，7 天時「非常有互動」。
觸類旁通：看到復甦後巨大 ST 抬高，先問「形態與分布像不像真正梗塞、有沒有可解釋的底層病（HOCM、WPW、stress CM、Osborn 波、Brugada phenocopy）」，並用床邊 echo + 必要時 angiogram 釐清，而非反射性活化導管室或給抗凝；Type 2 MI 的 troponin 可以很高，數值本身不等於 STEMI。", "related": [ { "title": "無胸痛病人的怪異 T 波倒置", "url": "https://drsmithsecgblog.com/bizarre-t-wave-inversions-in-patient/" }, { "title": "延長 63 分鐘心室顫動後休克，怎麼回事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-63-minutes-ventricular-2/" } ] }, { "id": "smith-389", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-16-year-old-girl-has-syncope-while/", "tags": [ "STEMI", "posterolateral OMI", "小兒心電圖", "運動性暈厥" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/05/PosterolateralSTEMI.png", "stem": "一名 16 歲女性，過去無病史，打籃球時發生暈厥（syncopal event），到院時呈現嚴重呼吸窘迫、清醒但躁動，呼吸速率 40-50 次／分，到院後不久插管並記錄此份 12 導程 ECG。心電圖顯示竇性心搏過速，I、aVL、V5、V6 有大量 ST 段抬高（STE），V3、V4 有極度 ST 段壓低（STD），且 II、III、aVF 有對等性（reciprocal）ST 段壓低。對這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "瀰漫性心包炎（pericarditis）：多數導程廣泛凹面向上 STE 合併 PR 段壓低，並非局部冠脈分布", "良性早期再極化（benign early repolarization）造成的生理性 STE，可門診追蹤", "非常急性的 posterolateral STEMI，須立即啟動心導管室", "肥厚型心肌病（HOCM）的 strain 型再極化變化，與冠脈阻塞無關" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 直接指出此 ECG 為竇性心搏過速，合併 I、aVL、V5、V6 大量 ST 抬高，V3、V4 極度 ST 壓低，並在 II、III、aVF 出現對等性（reciprocal）ST 壓低。這種高側壁／側壁 STE 加上下壁對等性壓低、以及前間壁導程的鏡像壓低，是非常急性的 posterolateral STEMI 的典型表現，而非瀰漫對稱的再極化變化。
病程結果此 ECG 先被一位不熟悉急性 MI 判讀的小兒急診醫師檢視、未被辨識而擱置；之後一位急診超音波 fellow 瞥見後判為急性 STEMI，雖一度被懷疑，但心臟超音波顯示大範圍 wall motion abnormality 而確立。心導管室被啟動，病人於導管術中兩度心臟驟停（arrest），發現為異常冠狀動脈（anomalous coronary artery）相關的冠脈阻塞。雖細節未完整記錄，但病人最終達成 ROSC，且神經學預後良好。
觸類旁通：年輕人運動中暈厥的鑑別還包括 HOCM、long QT、WPW、心肌炎、先天冠脈異常等；本案提醒不要因年齡輕就排除急性冠脈事件，ECG 的局部 STE＋reciprocal change 永遠優先考慮 OMI／STEMI。
", "related": [ { "title": "不完全性 LBBB、後壁 STEMI 與後壁導程", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "50 多歲男性胸痛合併呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-1745", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/hyperacute-t-wave-or-not-do-any-of/", "tags": [ "hyperacute T wave", "下壁 OMI", "reciprocal change aVL", "假 STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/12/infhyper.png", "stem": "一位 60 歲病人因呼吸急促就診，電腦自動判讀標為「inferior STEMI」。檢視此 ECG：lead II 的 T 波相對 QRS 偏高且對稱，但 lead III 正常、其相對的 reciprocal lead aVL 也沒有 ST 壓低、T 波直立。依 hyperacute T wave 與 reciprocal change 的原則，最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "lead II 的 T 波相對 QRS 高且對稱，屬 hyperacute T wave，符合下壁 OMI，應立即啟動心導管", "合併後壁 OMI，應加做後壁導程（V7-V9）確認並啟動再灌流", "瀰漫性 ST 變化合併胸痛，最可能為急性心包炎，給予症狀治療並觀察", "T 波分布不符下壁 OMI（lead III 正常、reciprocal aVL 無 ST 壓低），並非 OMI，序列 troponin 預期正常" ], "answer": 3, "explain": "判讀本例（Patient 1）雖然 lead II 的 T 波相對 QRS 偏高且對稱，看似 hyperacute，但 McLaren 與 Smith 指出這是錯誤的分布（wrong distribution）：真正的下壁 OMI 應以 III/aVF 為主並在 aVL 出現 reciprocal ST 壓低。此例 lead III 正常、reciprocal lead aVL 無 ST 壓低且 T 波直立，缺乏下壁 OMI 必備的對側變化。原則上 ischemic STD in aVL 對下壁 OMI 高度敏感，缺乏 aVL 的 reciprocal change 時下壁 OMI 極不可能。
病程結果此病人的序列 troponin 皆正常。Queen of Hearts（QOH）以高信心正確預測此為 NOT OMI。對照之下，電腦自動判讀把本文 4 個案例全標成 STEMI，導致其中 2 例不必要地進了心導管室；而 QOH 在 4 例中都沒有判讀出 STEMI。本文藉這 4 個「假 STEMI」說明如何用 T 波型態與 aVL reciprocal change 避免不必要的 cath lab activation。
觸類旁通：面對電腦判讀「STEMI」標籤時，別照單全收——用 T 波相對 QRS 的面積／對稱／凹度，加上 reciprocal lead（下壁看 aVL）是否有對應變化，可同時抓出被漏掉的 STEMI(-) OMI 與避免假陽性導管；必要時找舊片比對，能在 subtle 個案快速定奪。
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病程結果cath lab 隨即被啟動。等待期間第 37 分鐘的 ECG 出現 III 的 subtle STE 與 aVL 的對等性 STD，本身就診斷下壁 OMI；最後一張在 cath 前出現 V1 的 STE 與 V2 增大的 T 波，代表合併 右心室梗塞（RV MI）。冠狀動脈攝影證實為近端 RCA 的血栓性阻塞（近端即在 RV marginal branch 之前，故 RV 受累），為大範圍 MI，開通後 troponin 迅速上升。正式對比劑 echo 顯示 EF 48%、下壁與下側壁區域性室壁運動異常。
觸類旁通：遇到急性胸痛合併新發高度 AV block，別被「先穩心率、再追蹤」的節律思維帶走，要把冠脈阻塞放在最前面；同時學會分辨束支傳導阻滯下哪些 ST 變化是預期、哪些是真缺血。
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病程結果這是一位健康、沒有心臟問題的年輕男性，只是接上監視器。Smith 與 Grauer 的結論一致：判斷監視器 STE 是否為真的唯一方法，就是立刻做 12-lead ECG。Grauer 與 David Richley 進一步說明機轉——監視/即時記錄模式常用較窄的濾波範圍（如 0.5–40 Hz），而診斷模式建議 0.05–150 Hz；即時（real-time）記錄時 high-pass filter 只能單向套用、無法回復對 ST segment 的扭曲，因而造成假性 STE。本例最終確認無心臟事件。
觸類旁通：同樣的「機器假象 vs 真實病灶」思維可延伸到單導程遙測警報、運動心電圖的基線飄移、以及不同機器/濾波下序列 ECG 的 ST 比較——遇到與臨床不符的 ST 變化，先想到技術性 artifact，並以標準 12-lead 重做驗證。
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病程結果住院期間 contemporary troponin I 出現明確的 rise and fall，且多次高於第 99 百分位（0.030 ng/mL）——依第四版 Universal Definition 即構成 myocardial infarction。但住院團隊以「EKG stable x2」「胸痛緩解」「trop 0.041 已下降回正常」等理由，並推測為 constipation 轉移痛或 viral myocarditis，judged 為 ruled out 而讓病人出院。Smith 點出：falling troponin 並不令人安心，它代表上升是 acute 的、現在看到的是上升後的下降。一個月後病人因睡夢中發作、持續 2 小時的胸痛再度就醫，ST depression 比上次更明顯；因疼痛無法控制接受 immediate angiography——發現 mid-LCx 99% 嚴重狹窄（culprit lesion），PCI 後由 99% 降到 0%、TIMI III flow。
觸類旁通：當 ECG 與臨床都指向 ischemia，卻被「troponin 不夠高／已下降／症狀緩解」說服而 ruled out 時要特別警覺；serial、lead-by-lead 比對 ECG 並結合症狀時序，往往比單一 troponin 數值更能揪出 active ischemia——本案若在第一次住院就 cath，可避免一個月後的再發。
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病程結果第一個 troponin I 升至 0.101 ng/mL；病人胸痛復發後開始 NTG drip，但在確認疼痛是否緩解前病床已備妥即轉入院。所幸樓上醫師立即發現他在 NTG drip 下疼痛未控制，馬上啟動 cath lab。Angiogram 顯示 近端 LAD 90% hazy（血栓性）狹窄，對 intracoronary NTG（100/200/300 mcg）無改善，符合 plaque rupture／culprit，置放支架。Post-cath ECG 出現 T 波 pseudonormalization（再灌流後殘留），隔天早上則演變為 typical reperfusion T-waves。
觸類旁通：把「兩張各自非診斷性 ECG 並排卻構成診斷性配對」的概念，推廣到任何 OMI 高度懷疑卻單張 ECG 陰性的情境——序列 ECG、與舊片比較、以及評估對治療的反應，常比單張型態更能揭露進行中的冠狀動脈事件。
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病程結果此案是一連串被「pericarditis」誤導的教訓。初始 troponin T <0.01(測不到),之後 4 小時 0.02、8 小時 0.07,但心臟科初始判讀為「more consistent with pericarditis」。病人多次胸痛,給了 morphine 與 nitroglycerin drip 卻常未即時重做 ECG。10:33 的 ECG 已有明確 V2 hyperacute T 波、新形成的前壁 Q 波、V4 R 波電壓下降、V3 QRS 新出現 fragmentation 與電壓大減——明顯的 anterior OMI,但團隊仍判為 pericarditis 並開始 colchicine 與 ibuprofen、停掉 nitroglycerin。troponin 一路上升至 20 小時 0.58、31 小時 0.74。直到 echo 顯示新的前間壁嚴重 hypokinesis 與心尖 akinesis(4 年前 echo 沒有),才終於說服心臟科這不是 pericarditis。導管在初始就診逾 35 小時後、診斷性 ECG 整整一天後才做,發現 proximal-mid LAD 血栓性阻塞(舊 bare-metal stent 100% in-stent restenosis,TIMI 0),放置一支 DES 恢復 TIMI 3。Post-cath 出現 V1-V4 reperfusion T 波與 LV aneurysm 型態,代表全層梗塞;最終 troponin 1.33 且可能仍在上升。
觸類旁通:當胸痛 on-off、阻塞為 stuttering 時,ECG 可能只在惡化瞬間出現 hyperacute T 波而從未進展到明確 STE;這正是過去「unstable angina」的本質。看到 V2-V3 的 ST/T 相對 QRS 偏大或 S 波消失(terminal QRS distortion),即使任何公式為陰性,也必須假設 OMI 並密切 serial ECG,別讓「pericarditis」或 morphine 模糊判斷。
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病程結果一開始團隊因 IVC 扁平、LV 功能良好而誤判為敗血症肺炎，給了輸液與抗生素，肺水腫並未改善。Smith 到場後直接整流：給 etomidate 10 mg、200J 電擊，病人轉回竇性節律後立即好轉。正式對比劑 echo 證實為生物瓣膜二尖瓣嚴重狹窄（平均跨瓣壓差 14 mmHg @ HR 102）合併中度 MR、肺高壓，EF 77%。機轉是嚴重二尖瓣狹窄使 LV 充盈不良，同時造成肺水腫與低血壓；AF 又因失去心房收縮貢獻＋心率太快縮短充盈時間而雪上加霜。她之後以 metoprolol 控制心率，並將需要再次置換二尖瓣。
觸類旁通：遇到「血流動力學不合理」的休克或肺水腫（好 EF＋小 LV＋扁平 IVC 卻嚴重肺水腫），別套上最常見的敗血症劇本就一路輸液，要回到結構性病因（如二尖瓣狹窄）思考；而面對不穩定的快速心房顫動，電擊整流往往是同時解決心率與血流動力學的最快手段。
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病程結果實際處置是先看病人、做完整評估、把心率降下來再重判 ECG。病人否認胸痛但訴喉嚨痛（代表他感覺得到痛），口溫 38.5°C、肛溫 40.5°C，診斷為 hyperthermia 合併感染，給予退燒、降溫、輸液、抗生素與高劑量 benzodiazepine（lorazepam），因意識改變與躁動而插管；head CT 與 lumbar puncture 皆陰性。心率逐漸降到 129 時 幾乎所有 ST elevation 都消退。當晚出現 clonus，幾乎確診 serotonin syndrome（毒物篩檢確認 amphetamine 與 methamphetamine，兩者皆可引起）。整夜所有 troponin 皆低於偵測值，徹底排除心肌梗塞。隔天早上 ECG 呈現疑似 Type 2 Brugada pattern，Smith 推測可能是「baseline 的 Type 2 Brugada 加上 serotonin syndrome」共同造成此 STE。
觸類旁通：同樣的「先別急著叫 STEMI」原則可延伸到其他 pseudo-STEMI／STE 情境——例如交感神經興奮劑中毒、發燒、嚴重貧血或 sepsis 引起的需求性缺血型態，以及其他在 tachycardia 下被放大的非缺血性 STE；關鍵都是用心率正常化後的 ECG、troponin 趨勢與床邊超音波來區分「真 STEMI」與「會自行消退的 STE 模仿者」。
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病程結果放置 nasogastric tube 把胃排空、解除壓迫後，再做一張 ECG：rhythm 回到 sinus tachycardia（約 105/min），所有看起來像 ischemia 的 ST 變化都消退了。Troponin 由 0.058 上升到峰值 0.078 ng/mL 後又降到測不到（undetectable），且 cardiac echo 顯示 no wall motion abnormality，與「沒有真正梗塞」一致。Grauer 補充：此類大型 hiatal hernia 可經由壓迫 left atrium／mitral annulus 區域與刺激迷走及交感神經而誘發 AFib 甚至 VT，並可造成 ST elevation/depression、T wave inversion、QRS 形態改變等多種 pseudo-infarct 變化。
觸類旁通：遇到「ECG 像 ischemia 但臨床與 troponin 不太對得上」時，先停下來找有沒有非心臟性的結構或代謝原因（hiatal hernia、pneumothorax、pleural effusion、高血鉀等）；一張 CXR、一個 echo、一組 serial troponin，往往能避免被 pseudo-infarct pattern 牽著走。
", "related": [ { "title": "前住院醫師傳來的 ECG：80 多歲女性胸痛合併呼吸困難", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-was-texted-to-me-80-something/" }, { "title": "又一個 Shark Fin，但這次有個轉折", "url": "https://drsmithsecgblog.com/another-shark-fin-with-twist/" } ] }, { "id": "smith-174", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/left-ventricular-aneurysm-morphology/", "tags": [ "RBBB", "LV aneurysm", "STEMI 鑑別", "心電圖偽裝" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2012/01/Figure1withoutRBBB-highresolution.jpg", "stem": "79 歲男性因呼吸困難就診，自述近期曾發生一次「無痛性」心肌梗塞。心電圖顯示 sinus rhythm 接近 100 bpm，QRS 時間 > 120 ms、V1 有大 R'-wave、側壁導程 (I, aVL, V5, V6) 寬 S-wave，符合 RBBB；同時 V1–V4 缺乏 r-wave 而呈 QR pattern 並合併前壁 ST elevation。乍看像「acute anterior STEMI 合併 RBBB」。依 Dr. Smith 的判讀與後續病程，最正確的診斷是什麼？", "options": [ "rate-related RBBB 把舊前壁梗塞的 LV aneurysm 形態 (QS) 扭曲成 QR pattern，本質是陳舊性梗塞而非急性 STEMI", "急性肺栓塞造成的 RBBB 與右心室應變，前壁變化為次發性", "Acute anterior STEMI 合併 RBBB，符合電腦判讀與前壁 Q-wave + STE，應立即再灌流", "RBBB 合併 left ventricular hypertrophy，前壁 STE 為 LVH 的次發性 ST 變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀這張心電圖同時具備 RBBB（V1 大 R'-wave、側壁寬 S-wave、QRS > 120 ms）與 V1–V4 的 QR pattern 加前壁 ST elevation，表面上完全符合「acute anterior STEMI 合併 RBBB」。Smith 的關鍵洞見是：本例為 rate-related RBBB——病人右束支 refractory period 較長，心率上升時右束支不傳導而出現 RBBB。在 RBBB 中，即使前壁心肌已壞死，因為去極化順序之故仍會自動產生一個大的 R'-wave，於是原本 anterior LV aneurysm 應有的 QS-wave 形態被取代並扭曲成 QR pattern，再加上 aneurysm 本身殘存的 persistent STE，整體就偽裝成 acute STEMI。Smith 明言：單看心電圖幾乎無法識破，必須靠其他臨床資料。
病程結果Smith 在 1990 年代末看到此例時，依「前壁 Q-wave + STE」判為 acute MI 而給予 tPA。在 tPA 尚未作用前，心率減慢、RBBB 消失，心電圖隨即轉為典型的 LV aneurysm 形態（QS-wave + 中度 STE、T-wave 不夠高）。調出舊紀錄發現病人先前心電圖完全相同；更戲劇性的是他一週前曾以「完全相同症狀與相同 RBBB 心電圖」就診，並已被 Smith 的同事給過一次 tPA。最終確認為陳舊性前壁梗塞之 LV aneurysm，而非急性冠脈阻塞。
觸類旁通：束支傳導異常會「重寫」原本的梗塞形態——同理在 LBBB 要用 modified Sculatti/Smith 比例規則判斷急性缺血。看到 STE 別只看絕對抬高，要結合 QRS 形態、T/QRS 比值、舊心電圖與床邊超音波，避免對陳舊性 aneurysm 給予不必要的溶栓或導管。
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病程結果Smith 在 ED 看診時被病史誤導、一心認定是 seizure，連 ECG 都沒開；幸好離開後病人在出院前被記錄了這張 ECG（即本題上方 ECG），但當下未被重視。隔天 Smith 簽病歷看到才驚覺，把 ECG 與病史傳給電生理學家，對方回覆「WOW!」。隔日把病人叫回，K 4.0 時的 ECG 出現幾乎每個導程都有明顯的 U 波、形成長 QU 間期，QRS 仍長達 140 ms；另一張在站立位記錄（站姿對先天性長 QT 症候群的評估很有用）。
觸類旁通：任何「新發作 seizure」或不明原因暈厥的年輕健康者，都應親手量 QT 並警覺先天性長 QT 症候群；電腦讀為 junctional/IVCD/正常時，更要回頭逐格手量，避免把致命的長 QT 誤標成良性。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個可能致命的異常，AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "一位 12 歲孩童的寬 QRS 心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-1101", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/syncope-and-prehospital-cath-lab/", "tags": [ "LVH strain", "false positive STEMI", "院前 ECG", "OMI 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/02/Prehospital-ECG-false-positive.png", "stem": "61 歲男性，有 HTN 與長期飲酒史，因上腹擠壓痛併嘔吐、冒汗，隨後約 10 秒的暈厥而由救護車送醫；他否認暈厥前有胸痛、喘或心悸。院前 ECG 被判為 STEMI 並院前啟動 cath lab。此院前 ECG 顯示 V1、V2 有 STE，II/III/aVF 有 STD，V5/V6 有 STD 併 T-wave inversion，V3/V4 有 TWI 但無 STD。對這張 ECG 最正確的判讀是什麼？", "options": [ "high lateral OMI 合併下壁 reciprocal STD，須緊急冠狀動脈介入", "Septal／LAD OMI，因為 V1-V2 STE 合併 V5-V6 STD 是其典型型態", "LVH 併慢性 ST-T 異常（false positive STEMI），即使電壓未達標也應優先考慮", "acute LAD occlusion，V5-V6 的 STD 使 OMI 機率大幅提高" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 一看就懷疑這是false positive。關鍵型態是 V1、V2 的 STE 合併 V5、V6 的 STD「與」深的 T-wave inversion——這種組合應立刻想到 LVH 併慢性 ST-T 異常，即使電壓未達 LVH 標準（因 LVH 電壓標準敏感度與特異度都低）。院前 ECG 的 QRS 振幅常被自動 truncate（Grauer 以 RED 圈標出 V2 S 波被切斷），使 V1/V2 的 T 波看似 hyperacute；ED ECG 顯示真正的深 S 波（V1 22 mm、V2 27 mm）後，ST-T 與深 S 波完全成比例，且電壓明確達 LVH 標準。Grauer 用 Mirror Test（翻轉 V1、V2）證明其型態正是 anterior leads 呈現的 LV「strain」。
病程結果病史關鍵是無胸痛、無喘，僅以暈厥表現，OMI 的 pretest probability 很低。ED ECG 電壓高、確診 LVH；找到 5 年前舊片同樣有 V1-V3 嚇人 STE，但 V2 在 J 點 4 mm STE 配 29 mm S 波，比值 0.14 落在 LVH 可接受範圍。Bedside echo 為 concentric LVH、各壁功能良好；20 分鐘後重複 ECG 相同；初始 troponin 與後續所有 troponin 皆 undetectable；正式 ultrasound 與隔日 stress echo 皆正常、無 wall motion abnormality、運動下無心絞痛。最終判定極不可能是 OMI，為 false positive 的 cath lab 啟動。
觸類旁通：同一概念可延伸到所有「V1-V2 STE」的鑑別——須先問電壓比例、與舊片比較、看是否有深的對稱側壁 TWI（strain）、並用 troponin 與臨床症狀校正；切勿單憑 V1-V2 STE 就判 anterior OMI，LVH strain 是最常見的 mimic 之一。", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "胸痛 + troponin 1600 + LBBB + 6mm STE＝occlusion MI，對嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-troponin-of-1600-lbbb-6mm-st/" } ] }, { "id": "smith-506", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/pulseless-ventricular-tachycardia-why/", "tags": [ "VT", "AED", "心臟停止", "去顫" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/04/VTarreststrip.jpg", "stem": "一位 71 歲男性因 neutropenic sepsis 併 septic shock 入住 ICU，已插管使用呼吸器並打 adrenaline 維持血壓，入院 ECG 正常。住院 36 小時後突然心跳停止，monitor 顯示如圖之 wide complex tachycardia（rate 約 170 BPM，QRS 極寬、規則且 monomorphic，幾乎可確診 VT）。團隊立即 CPR 並把 defibrillator 設為 AED mode，但機器持續顯示「…analysing…analysing」，始終不建議電擊（no shock advised）。對於此現象，最正確的解讀是？", "options": [ "Defibrillator 故障導致無法辨識 shockable rhythm，應立刻更換另一台機器才能電擊", "AED 因 adrenaline 與 amiodarone 造成的代謝性干擾而暫時失效，待藥效消退後即可正常 advise shock", "此 rhythm 實為 SVT with aberrancy，AED 正確判定為 non-shockable，不應給電擊", "此為 pulseless VT，但 AED 的 Rhythm Analysis Algorithm 對 VT 的偵測敏感度不足，應由受訓人員辨識並切換 manual mode 直接電擊" ], "answer": 3, "explain": "
判讀此 rhythm strip（lead II）為 rate 約 170 BPM 的 regular、monomorphic wide complex tachycardia，QRS 極寬，原文明言 「all but diagnostic of VT」。病人此時無脈搏（pulseless VT、cardiac arrest），屬必須立即電擊的 shockable rhythm。AED 卻持續 analysing、不建議電擊，原因不是機器故障，而是 AED 的 Rhythm Analysis Algorithm（RAA）本身對 VT 的偵測能力有先天限制——文中指出 RAA 偵測 VF 幾近 100%、但對 VT 的 sensitivity 僅 63–83%，且多數 AED 設定 VT rate 需 >150（部分機種甚至 >180 或 >250）才 advise shock。
病程結果code blue 團隊已正確辨識為 VT 並知道需要立即去顫，但因等待 AED 建議而延誤；當班醫師不會操作該台 defibrillator 的 manual mode，誤以為機器故障，改去 ED 取第二台。期間持續 CPR、給予 adrenaline 與 amiodarone，待第二台 defibrillator 送到時病人已 ROSC，稍後轉為 normal sinus rhythm。原文結論：對 VT 心跳停止，受過訓練的醫療人員優於 AED，會用 AED 者也應懂得切換到 manual mode。
觸類旁通：任何「自動化判讀工具」都有其偵測盲區——就像 AED 對 VT、電腦自動判讀對 subtle OMI 也常漏判。臨床上面對 wide complex tachycardia 加上無脈搏，應以人為辨識為準、果斷以 manual mode 去顫，不要把臨床決策外包給演算法。
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病程結果回到一開始：1129 的到院前 ECG 其實是清楚的 posterolateral STEMI（I、aVL ST 抬高，III、aVF 對等性 ST 下降，右側胸導程 ST 下降對應 posterior STEMI），電腦讀「Acute MI」、cath lab 已在到院前啟動。病人含 aspirin 與 NTG 後胸痛緩解，1136 的 ECG 抬高幾乎消失（血管再灌流）；到 1153 就變成這張非診斷性的圖。之後 1206 病人再次胸痛，aVL 又出現 ST 抬高、III 對等性下降。初次 troponin 正常，仍直接送 angiography，找到 第二對角支（2nd diagonal）99% 病灶並打通。隔天 echo 完全正常、EF 65%，peak troponin 僅 0.85；但隔天 ECG 在 I、aVL 出現 reperfusion T-waves，顯示 ECG 此時比 echo 更敏感。
觸類旁通：同一條冠狀動脈在自發或藥物（NTG）作用下會「阻塞—再灌流」反覆切換，於是不同時間點的 ECG 可以從清楚的 STEMI、變成完全非診斷性、再變回有 ST 抬高。這提醒我們單張靜態 ECG 的陰性不代表沒有 OMI，串接到院前與序列 ECG、必要時加做 posterior leads，才能還原真實的缺血病程。
", "related": [ { "title": "Incomplete LBBB、posterior STEMI 與後壁導程（在暴風雪中）", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" }, { "title": "50 多歲男性的胸痛與呼吸喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-50s-with-chest-pain-and/" } ] }, { "id": "smith-1030", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/bizarre-t-wave-inversions-with-negative/", "tags": [ "倒置U波", "長QT", "takotsubo", "LAD阻塞", "低血鉀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2019/07/BizarreT-inversionswithnegativU-waves.png", "stem": "60 多歲男性，住院病程因 GI bleed、血行動力學不穩、最低血色素低於 5 g/dL 而複雜化。隔日清晨血鉀 2.9 mEq/L、病人無症狀，遂記錄此 ECG（一週前 ECG 大致正常）。ECG 顯示 bizarre 倒置 T waves、倒置 U waves、極長的 QT，並在 I、aVL 及下壁有 STE、V3-V6 在 TU 倒置前有 STE。此 ECG 表現最符合下列何者？", "options": [ "典型急性近端 LAD 完全阻塞造成的前壁 STEMI，ECG 已可確診為大範圍不可逆梗塞", "ECG 同時符合 wraparound LAD 阻塞與 takotsubo 兩種可能，鑑別需靠 echo、troponin 與心導管等進一步檢查", "單純低血鉀（K 2.9）造成的心電圖變化，矯正電解質後即可，無需緊急心臟評估", "典型 Brugada 型態，應安排電生理檢查與植入式去顫器評估" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 在此 ECG 上看到一組高度警示但又「曖昧」的型態：bizarre 倒置 T waves、倒置 U waves（注意第二個倒置的小駝峰）、極長的 QT，並有 I、aVL、下壁 STE，以及 V3-V6 在 TU 倒置前的 STE。其中倒置 U waves 與 LAD 阻塞高度相關，而 bizarre T-wave inversion 加上 long QT 又是 takotsubo 的典型表現。因此 Smith 的判讀是：此 ECG 同時相容於 wraparound LAD 阻塞「或」takotsubo，無法單憑心電圖二選一。
病程結果團隊立即會診心臟科、安排 stat formal echo 與 serial troponins。Troponin I 為 4.2 ng/mL。Echo 顯示 EF 52%、apical anterior/mid-anteroseptal/apical septal/apical inferior/apical lateral 等節段 akinesis、basal 節段 hyperdynamic——此型態同時相容於 wraparound LAD 阻塞與 takotsubo。心導管發現 ostial LAD 在內的嚴重多血管 CAD、apical LAD 阻塞且年代不確定（troponin 下降提示阻塞已超過 24-48 小時），因 TIMI III flow 與病人躁動而暫緩介入。由於 ECG 上沒有 Q waves，強烈反對大範圍不可逆梗塞；再以 Thallium 心肌存活study 確認心肌大致存活，最終定論為「小範圍梗塞（type 1 或 type 2）或 takotsubo」，而非大範圍／陳舊性大梗塞。
觸類旁通：「ECG 模稜兩可、需多模態整合」的思路可延伸到所有 apical ballooning 與 wraparound LAD 病灶的鑑別——當 troponin 已下降、無 Q waves、wall motion 異常超出單一血管供應範圍時，takotsubo 與小範圍／恢復中梗塞往往難分，靜待序列變化與存活影像才是關鍵。
", "related": [ { "title": "胰臟炎合併 bizarre T 波倒置且 echo 正常：是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" }, { "title": "瀰漫性 ST elevation，你怎麼看？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/diffuse-st-elevation-what-do-you-think/" } ] }, { "id": "smith-161", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/tachycardia-with-pericardial-effusion/", "tags": [ "Atrial Flutter", "2:1 傳導", "STEMI mimic", "心包積液" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/11/FirstECGflutter.jpg", "stem": "52 歲男性，有心房顫動病史、11 週前接受人工二尖瓣置換，因「快速且規則的心跳、可聽見瓣膜快速喀答聲」就診，其餘無症狀，平時服用 amiodarone 控制節律。治療醫師將這張 ECG 判讀為 sinus tachycardia（rate 127），但擔心 II、III、aVF 的 ST elevation 與 I、aVL 的對應性 ST depression，且因有 Q 波而不確定是新或舊。給予 1 公升生理食鹽水後心率仍維持 127，70 分鐘後首次 troponin I 升高至 0.160 ng/ml。對於這張 ECG 最正確的診斷是？", "options": [ "急性下壁 STEMI（RCA 閉塞），troponin 升高證實，應緊急再灌流", "Sinus tachycardia 合併心包填塞造成的瀰漫性 ST elevation", "慢速心房撲動（Slow Atrial Flutter）合併 2:1 傳導", "Multifocal atrial tachycardia（MAT），ST 段為基線假象" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 的診斷是 Slow Atrial Flutter with 2:1 conduction（因 amiodarone 的 beta-blocking 效應使 flutter 偏慢）。關鍵在 V1 的 flutter waves：可見一個看似 p 波的正向波、另一個緊接在 QRS 之後；而這個「看似 p 波」的波是正向的，但對照舊 ECG 上 V1 的 p 波卻是負向的——形態翻轉揭穿它不是竇性 p 波。第二個線索：心率在時間經過與輸液後皆維持不變（127），Smith 指出「只要心率對時間或輸液都不變，幾乎一定不是 sinus」。第三：所謂的 ST elevation 其實是 atrial flutter 撲動波形成的基線所致，並非真正的 ST elevation。
病程結果床邊心臟超音波發現大量心包積液（large pericardial effusion），BP 穩定 110/83；輸注 1 公升生理食鹽水後心率仍 127、重複 ECG 完全相同。INR 回報 3.9，遂以 propofol 鎮靜並於急診行電擊整流（cardioversion）。最終診斷為：心房撲動合併心包積液，源於 postoperative Dressler's syndrome 引起的 myocarditis；troponin 升高來自 demand ischemia、ST elevation 來自 flutter wave。心包積液隨時間自行消退，無需手術或引流。
觸類旁通：「規則的窄/正常 QRS tachycardia 在 150 左右、心率固定不動」應反射性想到 atrial flutter 2:1，並到 V1、下壁導程細找鋸齒狀 flutter waves；同時警惕 flutter 基線可偽裝成 ST elevation/depression 而誤診下壁 STEMI。對照舊 ECG 的 p 波極性，以及觀察心率是否隨介入而變動，都是床邊區分 sinus 與非 sinus 機制的快速可靠手段。
", "related": [ { "title": "低體溫合併 RBBB，有 ST elevation 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "這是下壁 STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" } ] }, { "id": "smith-1135", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-male-with-chest-pain/", "tags": [ "early repolarization", "STEMI偽陽性", "正常變異STE", "Smith公式" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/05/HugeSTEbutfalsepos.png", "stem": "一位 40 多歲男性因胸悶（chest pressure）就診，症狀整天持續。triage ECG 在胸導程出現明顯 ST 抬高（V1 起即有，最大 2–3 mm），ST 段形態一致為凹向上（concave-up），V4–V6 有明顯 J 點 notching，無任何 reciprocal ST 壓低、無 T 波倒置、無 Q 波。電腦判讀 QTc 365 ms，套用 Smith 公式（3-variable）算得 16.36。對於此 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "急性前壁 STEMI 合併近端 LAD 阻塞，應立即活化心導管室", "de Winter pattern 的變異，雖無典型 STE 但屬 LAD 急性完全阻塞，需緊急再灌流", "Brugada type 1 型態，屬猝死高風險，應安排電生理檢查與植入式去顫器評估", "良性正常變異 ST 抬高（early repolarization 形態），為 STEMI 偽陽性，非急性冠心症" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 一看到此 ECG 立即判定不是 STEMI。胸導程雖有巨大 ST 抬高，但呈現一致的凹向上（concave-up，「微笑」形）ST 段、V4–V6 明顯的 J 點 notching、且完全沒有 reciprocal ST 壓低、無 T 波倒置、無 Q 波——這些都符合良性正常變異 ST 抬高（early repolarization 形態）。由於不具任何「排除條件」（如僅一條導程的直線或凸形 ST、任何 STD、T 波倒置、Q 波、terminal QRS distortion），故可套用 early repol/LAD 公式：值 16.36（< 17.0 對應 97% 敏感度，最佳切點 18.2），且 QTc 僅 365 ms，遠短於急性 MI（其系列中 subtle LAD 阻塞平均 QTc 420 ms，正常變異約 390 ms），是本例最有力的證據。Grauer 補充：9/12 導程都有 ST 抬高、缺乏「定位性」，更支持為正常變異。
病程結果Smith 在看 ECG 當下就已認定為偽陽性，公式值只是再次保證。隨後調出一張舊 ECG，幾乎完全相同，進一步支持非急性變化。病史顯示症狀已整天持續，因此若為真正的 ST 抬高（缺血），initial troponin 應已上升；但第一次與第二次 troponin 皆為 undetectable。最終以「atypical chest pain（非典型胸痛）」讓病人出院。
觸類旁通：面對「巨大 STE」第一步不是看抬高幅度，而是看 ST 形態（凹/凸）、有無 reciprocal STD、QTc、是否定位、有無舊片可比；把公式當輔助而非否決工具，能避免把良性變異誤判為 STEMI，也避免把 subtle OMI 漏掉。", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-432", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-63-minutes-ventricular/", "tags": [ "心臟驟停", "pseudoSTEMI", "HOCM", "復甦後心電圖" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/09/FirstECGafterresuscitationverybizarre.png", "stem": "一位中年病人因 ventricular fibrillation 經長時間（院前 45 分鐘加院內）CPR 後，rhythm check 出現組織化但緩慢的節律。床邊心臟超音波顯示 LV 壁極厚、LV 腔極小、RV 很小（幾乎排除 pulmonary embolism）。隨後記錄的數張心電圖（如圖）顯示 V1-V3 與 aVR 有怪異 ST elevation，但形態不像典型 STEMI。針對此 ST elevation，最適當的判讀與處置為何？", "options": [ "此 ST elevation 並非 STEMI；在 cardiomyopathy（本例 HOCM）合併 cardiac arrest 的情境下可出現 bizarre pseudoSTEMI 形態，應先穩定病人、隔幾分鐘重做心電圖再下結論", "此為 hyperkalemia 引起的 pseudo-STEMI，應先給 calcium gluconate 與降鉀治療再重新評估心電圖", "立即啟動 cath lab：心跳停止合併 V1-V3 ST elevation 即為 anterior STEMI，LAD 近端阻塞，須緊急 PCI", "此為 Brugada pattern type 1，反映遺傳性心律不整症候群，應安排電生理檢查與 ICD，而非處理急性缺血" ], "answer": 0, "explain": "
判讀復甦後第一張心電圖前半段為 narrow QRS 但因 ST segment shifts 看似 wide complex（lead II 最清楚），後半段則像 polymorphic wide complex tachycardia，確切節律無法判定。後續 tracing 在 V1-V3 與 aVR 出現怪異 ST elevation。Smith 明確認為這不是 STEMI，因此沒有啟動 cath lab；床邊超音波顯示極厚 LV 壁、極小 LV 腔，判讀為 hypertrophic cardiomyopathy（HOCM），這才是 VF arrest 的可能病因。
病程結果病人持續低血壓，因 HOCM 的 slit-like LV 需要 volume loading，遂給予輸液；心臟科醫師認出病人本有 HOCM 並決定評估冠狀動脈，cath lab 才啟動。後續得知病人有 HOCM 與 WPW 病史，且有 paroxysmal AF 造成 embolic stroke 併出血轉化的病史，故未給 aspirin/Plavix/heparin。Angiogram 顯示冠狀動脈正常，peak troponin I 為 51 ng/mL（large Type 2 MI），formal echo 證實 HOCM 無 outflow obstruction。病人接受 targeted temperature management，72 小時無清醒跡象，96 小時間歇遵從指令，7 天時「very interactive」。
觸類旁通：面對 peri-resuscitation 的怪異節律與 ST 變化，掌握「該電擊的就電擊（VF/惡性 VT）、其餘先穩住基本盤」即可；確切的心律診斷在復甦早期往往不可得，也未必影響救活病人。把 HOCM、WPW、Osborn wave、pseudoSTEMI 都納入鑑別，能避免對冠狀動脈正常者做出 STEMI 的誤判。
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病程結果冠狀動脈攝影（angiogram）結果為 negative，排除急性冠脈阻塞，支持 myocarditis。病人持續低血壓與休克，先後接受 CPR 並以 epinephrine 與升壓劑恢復脈搏；床邊 echo 一度顯示 IVC 扁平可塌陷而給予輸液，lactate 高達 20，EF 估計僅 15%、RV 正常。隨後放上 VA ECMO 支持；第 3 天 EF 回復後因持續肺功能不足改為 V-V ECMO，並合併主動脈內氣球幫浦。整體診斷為 COVID 相關 myocarditis 導致的猝發心因性休克。
觸類旁通：當 ECG 出現 ST elevation 時，別只看「有沒有抬高」，更要看 ST 段的形態與 T 波的比例：平直、T 波不突出的抬高常指向 myo/pericarditis，而高聳、不成比例的 T 波（hyperacute T）才是 OMI 的招牌；遇到不確定就以冠狀動脈攝影或 echo 來分辨。
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病程結果此例病人最終診斷為 Ebstein's anomaly 合併 WPW。先以不規則、快速的 wide complex tachycardia 表現並接受電擊整流，整流後即呈現上述典型 WPW 形態。Smith 以此作為「WPW mimics both anterior STEMI and/or LBBB」的代表案例。
觸類旁通：凡是去極化本身就異常的形態（LVH、LBBB、RBBB、Brugada、hyperkalemia、WPW），其 ST-T 都會出現續發性改變；判讀 STE/STD 時必須先問「QRS 正不正常」，再決定 ST-T 是原發缺血還是續發於異常去極化。
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病程結果一開始臨床端誤以為是 VT 而給予 amiodarone；因擔心原發缺血而做了心導管，冠狀動脈正常，echo 顯示心臟結構與功能正常。後續住院再發作時記錄到另一個 rate 180、LBBB 形態的 wide complex 節律。最終 EP study 證實兩個節律：第一個為 atrial flutter 合併 1:1 傳導、心室率 302、底層為 RBBB，並接受 cavo-tricuspid isthmus ablation 消除 flutter loop；第二個為 right bundle fascicular re-entrant tachycardia，一併 ablation。病人預後良好。
觸類旁通：面對 wide complex tachycardia，先找「是否有經 His-Purkinje 快速活化的線索（narrow onset spike、相對窄的 QRS）」與「rate 是否落在某個機轉的特徵速率（約 300→flutter）」，再結合病人耐受度判斷致命性，能避免一律當成 VT 而錯失正確機轉。
", "related": [ { "title": "低體溫與 RBBB，伴 ST 段上升？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "這是 inferior STEMI 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-inferor-stemi/" } ] }, { "id": "smith-1431", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/posterior-leads-can-give-false/", "tags": [ "posterior OMI", "ST depression", "後壁導程", "LCx 阻塞" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/09/Prehospital20ECG20all20leads20together.png", "stem": "一位 40 多歲、有糖尿病及周邊血管疾病的女性，因突發性嚴重胸痛叫救護車。到院後的 12 導程 ECG 與 15 個月前的舊片比對後，可見「新出現」且 maximal 在 V3、V4 的 ST depression（V2 也略有），同時 V5、V6 有 subtle ST elevation。為釐清診斷而加做了 posterior leads（V7-V9），結果這些後壁導程「完全沒有 ST elevation」，但 V3 的 ST depression 仍在。對於這張 ECG，最正確的判讀與處置為何？", "options": [ "這是 acute posterior（posterolateral）OMI，幾乎可確定為 LCx 系統（Obtuse Marginal）急性阻塞，即使不符 STEMI criteria、posterior leads 也陰性，仍應啟動心導管", "V3-V4 的 ST depression 代表單純的「anterior」subendocardial ischemia（非透壁性阻塞），屬 non-occlusive 缺血，依 non-STEMI 流程處理即可", "因 posterior leads（V7-V9）無任何 ST elevation，可排除 posterior OMI，ST depression 應視為一般 subendocardial ischemia，先保守觀察並追蹤 troponin", "舊片即有下壁 Q 波，加上本次變化幅度極小，整體屬於陳舊性梗塞合併 normal variant，無急性缺血證據" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 從標準 12 導程出發：相較 15 個月前的舊片，本次新出現了 maximal 在 V3、V4 的 ST depression（V2 也略有），加上 V5、V6 的 subtle ST elevation。依據 Meyers/Bracey/Smith 等於 JAHA 發表的結論，「ischemic ST depression maximal in V1-V4（而非 V5-V6）不論幅度，對 OMID（相對於 non-occlusive 缺血）有 96% specificity」，這正是 posterior OMI 的指紋。儘管術前加做的 posterior leads（V7-V9）完全沒有 ST elevation，Smith 強調這「絲毫沒有動搖」他的診斷，因為後壁訊號必須穿過厚實背部肌肉、電壓本就偏低，posterior leads 陰性不能用來排除 posterior OMI——這就是本文標題「posterior leads can give false reassurance」的核心。
病程結果Smith 當下診斷 OMI 並啟動心導管。心導管證實為 100% Obtuse Marginal 阻塞（供應側壁與後壁）、TIMI-0 flow。High-sensitivity troponin I（Abbott Architect，女性 URL 16 ng/L）初值 26 ng/L、peak 飆破 50,000 ng/L，屬 massive acute OMI。心臟超音波顯示 LVEF 約 34%、側壁 akinetic、下壁基部（即後壁）有 regional wall motion abnormality，分布符合 left circumflex（LCx）區域之缺血／梗塞。Grauer 補充以 Mirror Test 將 V2-V4 倒影即呈現 STEMI 樣態（positive Mirror Test），在看舊片之前就已可確診急性 posterior OMI。
觸類旁通：同樣的原則可延伸到 Grauer 力推的 Mirror Test：把 V1-V4 倒過來看，posterior OMI 的「shelf-like / flattened」ST depression 倒影會呈現 STEMI 樣的 ST elevation，且因不需穿過背肌，相對振幅常比 posterior leads 更明顯，可在標準 12 導程上即時辨識後壁梗塞，無須延誤去加做後壁導程。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要做 serial ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1111", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/new-onset-heart-failure-and-frequent/", "tags": [ "dilated cardiomyopathy", "心衰竭", "NT-ProBNP", "tachycardia-induced" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2020/03/ScreenShot2020-03-06at8.30.28AM.png", "stem": "中年男性，無心臟病史但有明顯的甲基安非他命與酒精使用史，因胸痛與喘、數天來惡化併端坐呼吸而就診。BP 143/99、Pulse 109、Resp 32、SpO2 95%，理學檢查見呼吸急促與兩側基底囉音。此為其就診時的 ED ECG：sinus tachycardia（約 114），lead II 有高尖 P 波（right atrial enlargement），left axis deviation 符合 LAFB，併 nonspecific ST-T abnormalities。結合 Troponin I 0.054 ng/mL、NT-ProBNP 8316 pg/mL，最合理的診斷方向是什麼？", "options": [ "急性前壁 STEMI／LAD OMI，須緊急啟動 cath lab", "新發非缺血性 dilated cardiomyopathy 併急性失代償心衰竭（含 tachycardia-induced 成分）", "acute pericarditis／myocarditis 造成的急性心衰竭表現", "缺血性心肌病變（ischemic cardiomyopathy），由多支冠狀動脈疾病造成" ], "answer": 1, "explain": "判讀就診 ECG 為 sinus tachycardia（約 114），Smith 明確指出此圖無 infarction 或 ischemia 的證據，只有 nonspecific ST-T abnormalities、lead II 高尖 P 波（right atrial enlargement）與 left axis deviation 符合 LAFB。臨床上呈端坐呼吸、兩側基底囉音、呼吸急促，配合 NT-ProBNP 8316（遠高於 900 pg/mL 之心衰竭 cutoff）與只輕微上升的 Troponin I 0.054，方向指向急性失代償心衰竭而非急性冠心症。
病程結果Bedside POC echo 顯示左心室收縮功能下降；給予 furosemide 後收治住院。正式 echocardiogram 顯示極嚴重左心室擴大（LVED 7.4 cm）、EF 估計僅 20-25%、無 wall motion abnormality、嚴重右心室擴大併輕度收縮功能下降、輕到中度 MR、雙心房嚴重擴大。因完全無 wall motion abnormality，缺血性心肌病變極不可能，故未做 angiogram。住院期間多次出現 rate 約 160 的 regular narrow complex tachycardia（負向 P 波、Smith 傾向 low atrial origin 的 atrial tachycardia；Grauer 則認為 fast-slow AVNRT 與 ATach 須 EP study 才能區分），均可嘗試 adenosine。最終此 new onset cardiomyopathy 判定為藥物／酒精使用加上 tachycardia-induced cardiomyopathy 共同造成；病人開始 beta blocker 並安排 EP study。
觸類旁通：把「ECG 無缺血證據 + 顯著升高的 NT-ProBNP + echo 嚴重 LV 擴大且無 WMA」當成非缺血性擴大型心肌病的組合線索；再延伸到 SVT 與心衰竭的雙向關係——持續心搏過速可誘發 cardiomyopathy，而失代償心衰竭也常觸發 SVT，兩者需同時處理。", "related": [ { "title": "年輕男性心搏過速，該試 adenosine 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-young-man-with-tachycardia-should-we/" }, { "title": "60 多歲女性心悸、胸悶，曾被急診與心臟科多次誤診", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-60s-with-palpitations-2/" } ] }, { "id": "smith-1711", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-right-bundle-branch/", "tags": [ "RBBB", "LAD OMI", "STEMI(-) OMI", "雙束支阻滯" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/09/ems1200650.png", "stem": "一位 40 多歲男性因急性胸痛從睡夢中驚醒而呼叫 EMS，伴隨噁心與呼吸急促。既往史有心衰竭（先前 EF 18%）、胰島素依賴型糖尿病。院前 ECG 顯示竇性節律約 90/min、RBBB 合併 LAFB（雙束支阻滯），V2 有小但明確的 concordant STE，未達 STEMI criteria，第一次 troponin 14 ng/L（正常範圍內）。最符合此 ECG 的判讀與處置為何？", "options": [ "未複雜化 RBBB 的續發性 repolarization 變化，concordant STE 屬正常二次性改變，安排心臟內科門診追蹤即可", "瀰漫性 ST 變化加上胸痛，最可能為急性心包炎，給予 NSAID 與症狀治療並觀察", "病史與 ECG 符合急性近端 LAD OMI（STEMI(-) OMI），即使無 STEMI criteria、初始 troponin 陰性，仍應立即啟動心導管", "屬 NSTEMI，初始 troponin 陰性且無 STEMI criteria，先以抗血小板與抗凝藥物保守治療、等 troponin 上升再決定導管時機" ], "answer": 2, "explain": "
判讀Smith 與 Meyers 指出本例為 RBBB 合併 LAFB，且 V2 有小但重要的 concordant STE（EMS2 的 V5 T 波可能 hyperacute）。關鍵原則：最嚴重的近端 LAD OMI 可同時造成 RBB 與 LAF 的缺血性失能，因此任何有 ACS 症狀、新發 RBBB+LAFB 並出現任何 concordant STE 者，在證實之前都應視為 LAD OMI。正常未複雜化 RBBB 在右前胸導程應為輕度 ST 壓低而非抬高，故此處的 STE 即屬病理性。
病程結果院前救護員與急診醫師於到院前即討論並共同決定啟動「Code STEMI」（儘管定義上並非 STEMI），讓急性 LAD 阻塞能盡快處理。導管前抽的第一次 troponin 隨後回報 14 ng/L（正常範圍內）。心導管證實為急性近端 LAD culprit、TIMI 0 血流、100% 狹窄、血栓性阻塞，需血栓抽吸與 PCI。術後 echo 估 EF 約 15%、整體嚴重 hypokinesis 並心尖 akinesis；長期 outcome 未知。
觸類旁通：同理可推廣到所有寬 QRS（含 LBBB、起搏節律）的缺血判讀——不要被「未達 STEMI 毫米數」綁住，改以對側／concordant 的方向性原則（modified Sgarbossa）與序列 ECG、舊片比對來捕捉 OMI；高風險病史（如本例已知嚴重心衰被胸痛痛醒）會提高即使 subtle 變化的權重。
", "related": [ { "title": "想看看這張 ECG 拿掉 RBBB 後的樣子嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "一張你必須瞬間認出、但初學者常一開始就卡住的 ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/one-of-those-ecgs-you-need-to-instantly/" } ] }, { "id": "smith-160", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-is-it-stemi/", "tags": [ "Brugada pattern", "STEMI mimic", "V1 判讀", "鑑別診斷" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/11/ECGfromoutsidehospitalwithBrugadapatterncroppedIDremoved.jpg", "stem": "31 歲健康的汽車技師在車庫長時間暴露於一氧化碳（CO）後，出現意識遲鈍與胸痛，現場還有其他人同樣受影響。外院醫師打電話表示病人正在發生前壁 STEMI、有「tombstone」變化，並傳來這張在外院記錄的 12-lead ECG（CO level 14）。檢視 ECG 可見 V1 有 R'-wave 合併下斜型 ST elevation 與倒置 T-wave、V2 有 ST elevation。對於這張 ECG 最正確的判讀是？", "options": [ "前壁 STEMI（LAD 近端閉塞），應立即啟動導管室緊急 PCI", "Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy（ARVC）的 epsilon wave 變化", "因 CO 毒性造成的廣泛心肌缺血所致前壁 ST elevation", "Brugada pattern，並非 STEMI" ], "answer": 3, "explain": "判讀Smith 看的是 V1：出現 R'-wave 合併下斜型（downsloping）ST elevation 與倒置 T-wave，加上 V2 的 ST elevation，這正是典型的 Brugada pattern，而非 STEMI。原文明確指出「This is not STEMI. It is Brugada pattern」。Smith 也提醒 Brugada pattern 常被誤認為 STEMI（frequently mistaken for STEMI），反過來它也可能遮蔽真正的前壁 STEMI。此外因 CO level 只有 14，他一開始就判斷即便真有 STEMI 也會是同時且偶發的冠狀動脈血栓所致、而非 CO 毒性造成，因此對這張圖並不擔心。
病程結果病人轉院後，到院時 Brugada pattern 已消退：第二張 ECG 僅見輕微 STE 與不良的 R 波進展，但 QTc 為 384，因此判定為 early repolarization、Brugada pattern 消失。病人接受 hyperbaric oxygen therapy（高壓氧），住院後 ruled out for MI（排除心肌梗塞）。Smith 強調 Brugada pattern ECG 不等於 Brugada syndrome（後者需要的不只是一張 ECG），且此 pattern 與心臟驟停風險未必時時存在，可被發燒或鈉離子通道阻斷劑誘發，他甚至推測 CO 中毒是否可能誘發或揭露 Brugada pattern。因 V2 也有變化使此 pattern 不典型（atypical），原文建議病人應轉介 electrophysiologist。
觸類旁通：右前胸導程（V1–V2）的形態學是 STEMI 與多種 mimic 的關鍵戰場——同樣的位置可呈現 Brugada pattern、RBBB 合併 STE、early repolarization 等；判讀時先辨明波形型態（rSR'、coved vs saddleback、ST 斜率、T 波方向）再下「是不是 STEMI」的結論，並善用 QTc、臨床情境與 serial ECG 的可逆性來鑑別。
", "related": [ { "title": "低體溫合併 RBBB，有 ST elevation 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/this-patient-was-found-outside-in-cold/" }, { "title": "年輕男性的胸悶與氣喘", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-tightness-and-asthma-in-young-man/" } ] }, { "id": "smith-449", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-infarct-artery-complex-analysis/", "tags": [ "RCA", "右心室梗塞", "infarct artery", "pseudoanteroseptal MI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/11/15-leadInferiorAnteriorlateralposteriorwithattenuationinV2.jpg", "stem": "一位中年男性，有 CAD、HTN、DM、hyperlipidemia 病史，曾置放 LAD stent、兩年後置放 RCA bare metal stent。此次以 10/10 胸骨後胸痛、冒汗、噁心來診，無 shock。15 導程心電圖（含 posterior 導程 V8、V9 及 right-sided V4R，如圖）顯示：inferior ST elevation、V1 與 V3 ST elevation 但 V2 STE 很少、V4-V6 ST elevation 合併 aVL ST depression、posterior ST elevation，以及 V4R ST elevation。最可能的 infarct-related artery 為何？", "options": [ "RCA 阻塞（dominant）：V4R STE 提示 RV MI，RV MI 也會造成模仿 anterior MI 的 pseudoanteroseptal pattern，並供應 inferior、posterior、inferolateral 壁", "Wraparound LAD 阻塞造成 anterior 加 inferior MI，V4R STE 來自 LAD 供應的右心室分支", "Left main 阻塞，同時造成 anterior（LAD）與 posterior（Circ）STEMI，inferior STE 則因 left dominant 系統", "Left dominant 的 left circumflex 阻塞，造成 inferior、posterior 與 lateral MI，anterior STE 為 reciprocal 變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀本例需同時解釋 inferior STE、V1/V3 STE 但 V2 偏少、V4-V6 STE 合併 aVL STD、posterior STE，以及 V4R STE 與「病人仍存活」這兩個關鍵。Smith 指出 V4R 的 ST elevation 幾乎都來自 Right Ventricular MI，而 RV MI 也會造成模仿前壁的 pseudoanteroseptal MI（最大 STE 在 V1 或 V2、往 V3/V4 遞減）；V2 STE 被正後壁的 reciprocal 下拉而衰減。因此 infarct-related artery 是 RCA，它同時供應 RV、inferior、posterior 與 inferolateral 壁（V4-V6 STE 但 aVL 無 high lateral STE）。aVL 出現 ST depression 但 V5、V6 仍 STE，是因 V5/V6 位置比 aVL 更下方（Smith 自己的 150 例 inferior STEMI 中有 27 例 V5、V6 STE，且全部 aVL 都有 STD）。
病程結果因病人無 shock，left main 極不可能（left main 通常會 shock）；V4R STE 為最大線索指向 RV/RCA。Angiography 結果證實：LAD 與 circ 無病灶、RCA dominant 且有 acute thrombosis，接受 thrombectomy 與 stent，outcome 良好。此結果與「IRA 為 RCA」的心電圖推論完全一致。
觸類旁通：判定 infarct artery 多屬學術練習，臨床上此圖已明確需要 cath lab activation；但把每個導程的 ST 向量拆解（向右、inferior、posterior、left inferolateral、anterior）能訓練對 ST vector 的整體理解，並在面對「多壁同時 STE」時避免誤判為 left main 或 wraparound LAD。", "related": [ { "title": "infarct artery 是哪一條？PCI 後與恢復期心電圖各顯示什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-infarct-artery-what-does-post/" }, { "title": "急性肺水腫、PEA arrest、LBBB、一度房室阻滯，STD 最大在 V3、V4", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-pulmonary-edema-pea-arrest-lbbb/" } ] }, { "id": "smith-919", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/timing-of-revascularization-in-patients/", "tags": [ "transient STEMI", "再灌流", "連續 ST 監測", "Wellens" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/11/1stEDECG1931.jpg", "stem": "一篇刊於 European Heart Journal（2018）的隨機分派試驗探討 transient STEMI（「ST segment 完全正常化」）的血管重建時機：142 名 transient STEMI 病人隨機分到緊急 angiogram＋PCI vs. 隔日 angiogram，兩組以 MRI 測得的梗塞範圍相同，所有病人皆接受 aspirin、P2Y12 抑制劑與抗凝血劑。圖為其中一名病人的首張 ED ECG（其到院前 ECG 曾顯示 ST Elevation）。根據此試驗結果，Smith 對 transient STEMI 的處置主張為何？", "options": [ "transient STEMI 一旦 ST 段恢復正常即代表完全自發再灌流、再阻塞風險可忽略，可直接安排數日後門診心導管，無需住院監測", "雖然延後心導管在多數病人結果與緊急 PCI 相當，但延後者『必須』進行連續 12-lead ST 段監測，因仍有病人會再發缺血而需緊急送導管室；甚至單一個災難性個案就足以讓人傾向緊急 PCI", "transient STEMI 既然 ST 已正常化，應比照 NSTEMI 完全不啟動心導管，僅以最大量藥物治療並等待 troponin 趨勢決定是否介入", "transient STEMI 與 Wellens' syndrome 無關，後者屬獨立的非缺血性 T 波變化，兩者處置原則不可互相類推" ], "answer": 1, "explain": "
判讀本文重點不在單一波形細節，而在 transient STEMI（ST segment 完全正常化的暫時性 STEMI） 的處置原則。圖中病人到院前 ECG 曾有 ST Elevation，到院首張 ED ECG 則已恢復——這正是 transient STEMI 的典型表現。試驗顯示 142 名病人隨機分到緊急 vs. 隔日 angiogram，MRI 梗塞範圍兩組相同；但 Smith 強調關鍵的「然而」——延後組有 4 名病人再發缺血、需緊急送導管室。因此他的主張＝延後心導管雖可行，但必須進行連續 12-lead ST 段監測，且單一災難性個案就足以支持傾向緊急 PCI。
病程結果試驗中所有病人皆接受 aspirin、P2Y12 抑制劑與抗凝血劑；延後組 71 名病人結果與緊急組相當（含 4 名被『辨識出』再發缺血而緊急 angio 者）。Smith 點出：這不代表第 72 名病人不會因短暫延遲而死亡。他連結到自己的一個案例——因 16 分鐘延遲處置一名 transient anterior STEMI 病人，導致該病人因自發再灌流後再阻塞而死亡，以此佐證延後策略下持續監測的必要性，並把此概念延伸到 Wellens' syndrome（本質上是一種未被記錄到 ST 上升的 transient STEMI）。
觸類旁通：「ST 段恢復正常」代表的是『此刻』再灌流，而非『永久』暢通；冠狀動脈血栓可自發溶解也可再形成。因此面對曾有 ST 上升而後正常化的病人，臨床決策的關鍵不是當下波形多漂亮，而是有沒有能即時偵測再阻塞的連續監測機制。
", "related": [ { "title": "比例原則與連續 ECG 做出診斷：Queen of Hearts 怎麼說？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/proportionality-and-serial-ecgs-make/" }, { "title": "什麼是 Wellens' syndrome？又有哪些情況會模仿它？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-wellens-syndrome-and-what-2/" } ] }, { "id": "smith-1394", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/inferior-st-elevation-with-reciprocal/", "tags": [ "下壁STE", "normal variant", "OMI vs STEMI", "syncope" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/05/InfSTEMI-syncope.jpg", "stem": "一名 30 歲、過去健康的男性因 syncope 來急診，目前無症狀、生命徵象正常。這張 12-lead ECG 為 normal sinus rhythm、vertical axis、R wave progression 正常，下壁導程出現符合 STEMI criteria 的 STE，且 aVL 有 reciprocal STD/TWI。但同時可見 inferior 導程有高大的 R wave（約 18mm）、T wave 相對小，aVL 的 TWI 與該導程倒置的 QRS concordant。對這張 ECG 最正確的判讀為何？", "options": [ "急性 inferior OMI，應立即 activate cath lab", "acute focal pericarditis 造成的 inferior STE，須抗發炎治療", "normal variant（early repolarization）造成的 inferior STE，並非 OMI", "hyperkalemia 引起的 pseudo-STEMI，先給 IV calcium" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 在未給任何臨床資訊下看這張 ECG 即回覆 「not OMI」，因為它「看起來太像 normal variant」。McLaren 點出關鍵：下壁 STE 是在 tall R waves（18mm）、相對小的 T waves 這個背景下出現，且 aVL 的 STD/TWI 與該導程倒置的 QRS 是 concordant（在 vertical axis 下，T wave vector 本就跟著 QRS vector 走，屬良性）。Grauer 補充此圖具 typical ERP 特徵：inferior 導程上斜「smiley」型 STE、II/III downslope 有 slurring（J wave），R wave progression 佳、QTc short-normal、且 8 個導程都有相似的 peaked T wave 不會 localize，與 OMI 傾向 localize 不同。
病程結果因病人無症狀，急診醫師未啟動 cath lab、改照會 cardiology。serial ECG 不變、serial high sensitivity troponin I 皆 undetectable、echo 正常，最後以 vasovagal syncope 出院，並給病人一份 ECG 副本供日後 ED 使用。Smith 強調 ECG 沒有 evolve 正是它本來就是 baseline ECG 的進一步證明，屬 false positive STEMI。
觸類旁通：同一篇 4 個病人皆為 inferior STE 加 aVL reciprocal change，卻分屬 normal variant、臨床 OMI（ECG 不診斷性）、OMI mimic（regional pericarditis）、STEMI(-)OMI——提醒下壁 STE 的鑑別要結合 R/T 比例、aVL 形態、症狀與 serial trop/ECG evolution，而非只看是否達 STEMI criteria。此外，年輕人因 syncope 來診且 ECG 呈 inferior ER 時，仍須仔細問 personal/family history 排除潛在惡性心律不整風險，再下 vasovagal 診斷。
", "related": [ { "title": "50 歲胸痛、被判「無缺血變化」的 OMI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/50-year-old-with-chest-pain-no-ischemic/" }, { "title": "連續兩年的急性胸痛", "url": "https://drsmithsecgblog.com/acute-chest-pain-2-years-in-a-row/" } ] }, { "id": "smith-124", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/prehospital-st-elevation-and-pain/", "tags": [ "短暫ST抬高", "LAD阻塞", "early repol鑑別", "NSTEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/06/1-Prehospital10-10pain425QT1259tzerocomputerreadnormal.jpg", "stem": "65 歲男性，有 HTN、DM、高血脂病史，凌晨 2 點開始間歇性胸悶與喘，1230 左右明顯加重而打 911。到院前 paramedic 在病人胸痛 10/10 時記錄此 ECG，電腦判讀為「normal」，但 paramedic 擔心有 ST elevation。前壁導程可見 ST 段抬高合併 ST 段變直（straightening）。針對此張到院前 12 導程，下列何者是最正確的判讀？", "options": [ "符合 benign early repolarization 的型態，ST 抬高為良性，臨床上可放心", "如同電腦判讀，此為完全正常的 ECG，不需擔心 ST 段", "ST 抬高型態與分布符合 acute pericarditis，應朝心包膜炎方向處置", "ST 抬高高度懷疑 acute MI（LAD 阻塞），不可當作良性 early repol" ], "answer": 3, "explain": "判讀電腦把這張到院前 ECG 讀成 normal，但 paramedic 對前壁的 ST elevation 有戒心是對的。Smith 指出 ST 抬高可能是 MI 或 early repol，但年紀越大、early repol 越不常見，遇到較年長病人對 early repol 要更存疑；此外此圖有 straightening of the ST segments（ST 段變直），是偏向缺血的線索。用 early repol vs. MI 的 score（以 J 點後 60 ms 的 STE 3.0 mm、QTc 425 ms、V4 R 波 17 mm 計算）算出 23.773，超過最佳切點 23.4，落在 MI 區，因此這張 ECG 應視為高度懷疑 acute MI（LAD 阻塞），而非良性變化。
病程結果病人含服 NTG 後，胸痛由 10/10 逐步降到 7→3→1/10，連續 ECG 顯示 ST 抬高與 T 波振幅隨之變小（score 降到 20.324）。到院後 1349 的正式 echo 由極資深的 echocardiographer 判讀為「完全正常、無前壁 wall motion abnormality」，第一支 troponin I 為 0.18（>0.10 為陽性），被當作 NSTEMI 處置。後續每 4 小時 troponin 一路升到 0.90～1.18。隔天 angiography 顯示 90% LAD 狹窄（culprit）合併嚴重三條血管病變。第 5 天接受 CABG，術後 ECG 出現新的前壁 infarction，troponin I 衝破 80 ng/ml，研判在住院到開刀之間（很可能在術前）又發生一次被完全漏掉的 STEMI。
觸類旁通：「症狀與 ST 抬高隨 NTG 一起緩解」常被誤讀成好消息，但它代表的是可再阻塞的不穩定 culprit；同理，ECG 與 echo 一旦正常化也只反映「當下」灌流，無法回溯排除剛發生過或即將再發的阻塞，這正是 OMI 思維重視動態與連續監測、而不只看單張靜態判讀的原因。
", "related": [ { "title": "為什麼「OMI」這個詞不直接描述 ECG？因為有時候 ECG 本身就不夠用", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" }, { "title": "轉來時已無症狀的病人，你會怎麼處理？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-will-you-do-for-this-patient/" } ] }, { "id": "smith-810", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/our-patients-deserve-better-than-stemi/", "tags": [ "正常變異", "假性STEMI", "下壁導程", "OMI觀念" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/01/ScreenShot2018-01-23at6.54.23PM.png", "stem": "一名 50 多歲女性,主訴 2 週的疲勞與胸悶,數小時前出現新發的胸悶。2 週前曾被診斷流感,今天症狀加重而被緊急照護中心轉來急診。到院時仍有活動性胸悶。心電圖顯示 sinus bradycardia,下壁導程有深而寬的 Q 波合併大量 ST elevation,aVL 與 I 有 reciprocal ST depression 與 T 波倒置,V4-V6 也有 Q 波合併 ST elevation 與相對偏大的 T 波;V2-V3 無 ST depression,V2 為 biphasic T 波。三套 troponin 皆陰性、心臟超音波正常、冠狀動脈攝影完全正常。對於這張到院心電圖,最合理的判讀為何?", "options": [ "正常變異型(normal variant)或 LVH 型態,並非急性冠狀動脈阻塞", "病毒性心肌炎(viral myocarditis),可解釋 ST 變化但 troponin 與冠脈正常", "急性下壁 OMI(acute inferior occlusion MI),下壁 STE 加 aVL reciprocal depression 已足以診斷,應緊急 reperfusion", "急性心包炎(acute pericarditis),廣泛 ST elevation 合併 PR 變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀Smith 在未知任何臨床資訊下看到此圖即回答 「normal variant or LVH」。雖然下壁 STE 加 aVL/I 的 reciprocal change 乍看像下壁 MI,但關鍵在於:此處的 ST/T 變化是被異常的 QRS(深而寬的 Q 波)所「帶出來」的。原文規則指出,當下壁 STE 合併 aVL reciprocal STD 時下壁 MI 幾乎確診,除非這些 STE/STD 之前存在異常的 QRS(如異常 Q 波、LVH、LBBB、paced、WPW)。任何異常的去極化都會造成異常的再極化(appropriate discordance),深 Q 波常在對側產生 STE 與 reciprocal change。再加上 ST 段極度凹陸(concave)使 T 波基部窄而呈 peaking、QRS 末端有小的 slurring(J-wave 樣),都是 ACO 極少出現的特徵。
病程結果臨床醫師被心電圖嚇到而啟動 cath lab(符合現行指引)。冠狀動脈攝影顯示 left main、LAD、LCX、RCA 全部正常;連續三套 troponin 皆陰性;心臟超音波完全正常、無 LVH、無 wall motion abnormality;延伸病毒套組陰性。臨床端難以接受正常結果,最後勉強寫下「病毒性心肌炎」。Smith 明確反駁:這不是心肌炎,因為心肌炎一定會有 troponin 上升,這只是一張很嚇人的正常變異基線心電圖。Post-cath 心電圖與原圖完全相同,II/III/aVF/aVL 的 ST 段與 T 波毫無演變,缺乏動態演變正是正常變異的佐證(缺血、心肌炎、takotsubo 都會隨時間演變)。
觸類旁通:同一篇文章的 Case #2(另一名 50 多歲男性)恰好相反——QRS 正常、lead III 只有極微 STE、但 aVL 有與小 QRS 不成比例的 T 波倒置,Smith 判為下壁 MI,最終證實 RCA 近乎 100% 阻塞。兩案並列的核心:OMI 不能化約成「量幾毫米 ST elevation」,要看 ST/T 是否與 QRS 成比例、是否有動態演變。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic 心電圖能讓病人大為受益", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、喘、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-1412", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-rbbb-but-stemi-negative-is/", "tags": [ "RBBB", "South African flag", "D1 occlusion", "STEMI-negative OMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/07/RBBBd1-1.jpg", "stem": "一名 90 歲、有 atrial fibrillation 病史的病人，兩週來陣發性胸骨後胸痛，就診前 1 小時轉為持續且更劇烈，伴噁心與虛弱，被以 code STEMI 送來。心律為 AFib、心率約 50、其餘生命徵象正常。ECG 為 AFib 加 RBBB，V1 有正常的 RsR' 與次級性 STD/TWI；但 V2 出現不恰當的 STE 與直立 T wave，I/aVL 有輕微 STE 且 T wave 相對 QRS 偏大（hyperacute），III/aVF 則有 reciprocal 的 down/up T wave。cardiology 因「未達 STEMI criteria 且 bedside echo 無 regional wall motion abnormality」而取消 code STEMI。最符合此 ECG 的判讀為何？", "options": [ "單純 RBBB 的次級性 ST-T 變化，V2 的 STE 屬 RBBB 預期表現，不需 cath", "RBBB 合併「South African flag」型 I/aVL/V2 損傷加 III/aVF reciprocal change，為 acute first diagonal（D1）occlusion，須立即 reperfusion", "acute pulmonary embolism 造成的 right heart strain 與前壁 T wave 變化", "Brugada syndrome（Brugada-1 type）造成的 V2 STE，應安排電生理評估" ], "answer": 1, "explain": "判讀雖然 RBBB 在前壁本應產生與 RsR' 一致的次級性 STD/TWI（如 V1），但此圖 V2 出現不恰當的 STE 與直立 T wave（concordant ST elevation 加 ST segment straightening），I/aVL 有 discordant 的輕微 STE 與相對 QRS 偏大的 hyperacute T wave，而 III/aVF 的 down/up T wave 正是 I/aVL 的 reciprocal change。三者合起來構成 「South African flag」pattern（I/aVL/V2 損傷 + III/aVF reciprocal），對應 first diagonal（D1）動脈 occlusion。Grauer 強調判讀重點是 shape、proportion、location 重於 STE 的「amount」：此圖高側壁 T wave 不成比例地高大、形態 hypervoluminous，加上下壁 reciprocal STD，整張 11/12 導程都異常。
病程結果cardiology 因未達 STEMI criteria + bedside echo「正常」而取消 code STEMI，急診醫師遂轉向找其他病因。initial hs-troponin I 僅 6 ng/L（在症狀 1 小時內不能排除 OMI），之後 troponin 一路上升：2 小時 50、6 小時 200、11 小時 1700、16 小時 18,000。期間病人持續疼痛、給了 morphine（與延遲再灌流相關）。最終 cath 證實 95% D1 occlusion，隔日 echo 顯示中遠端前壁/側壁與心尖 septum 嚴重 hypo/akinetic、EF 40%，peak troponin 25,000，證明最初的 bedside echo 與 normal troponin 都不可靠。出院診斷被寫成「NSTEMI」，使這次延遲再灌流被歸為標準照護而非可改善的延誤。
觸類旁通：在 RBBB（或 LBBB、LVH、WPW 等基準異常）背景下，要先把預期的次級性 ST-T 變化「扣掉」，凡出現與 QRS 方向不符（concordant STE 或 discordant 過大）的 primary change 即高度可疑 OMI。同理，code STEMI 的取消不應以「是否達 STEMI criteria」為準，而應以「病人是否有 OMI」重新評估與分類。", "related": [ { "title": "鄉村醫院的胸痛：是 pericarditis 還是該打血栓溶解劑？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-in-a-rural-hospital-is-this-pericarditis-or-does-the-patient-need-thrombolytics/" }, { "title": "50 歲胸痛、被判「無缺血變化」的 OMI", "url": "https://drsmithsecgblog.com/50-year-old-with-chest-pain-no-ischemic/" } ] }, { "id": "smith-388", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/st-elevation-and-qs-waves-ecg-is/", "tags": [ "LV aneurysm", "QS-waves", "ED Echo", "STEMI 鑑別" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/05/EKG2-1.png", "stem": "50 多歲男性，有 CAD、糖尿病、AAA 術後與高血壓病史，因左側胸痛就診（擠壓樣、放射至左臂、約一小時，2 年前曾有 MI）。心電圖顯示 V1–V3 ST elevation 且合併 QS-waves，電腦判讀「Anterior ST Elevation ***Acute MI***」。套用 LV aneurysm vs STEMI 規則：最高 T/QRS 比的 V3 = 4.5/14 = 0.32（< 0.36 偏向 aneurysm）；總和規則 13.5/56.5 = 0.24（> 0.22 偏向 STEMI），兩規則結果不一致。依 Dr. Smith 的處置與最終結果，正解為何？", "options": [ "既然有一條規則 > 0.22 偏向 STEMI，且電腦判讀 acute MI，應直接啟動導管室作 acute anterior STEMI 處理", "兩規則矛盾時以較嚴格的 0.36 single-lead 規則為準，判為 LV aneurysm 後直接出院、門診追蹤即可", "兩 T/QRS 規則結果矛盾，立即做 ED Echo；超音波顯示心尖膨出（LV aneurysm）合併附壁血栓，最終以連續 troponin 排除 MI，並針對血栓抗凝", "先以連續 troponin 與連續心電圖觀察數小時，待生化或心電圖演變再決定，不需立即影像" ], "answer": 2, "explain": "
判讀心電圖在 V1–V3 同時有 ST elevation 與 QS-waves。Smith 指出 QS-waves 加 ST elevation 應想到「舊前壁 MI 合併 persistent STE（即 LV aneurysm 形態）」或 LVH——但本例電壓不足以支持 LVH，因此 LV aneurysm 高居鑑別診斷之首。於是套用兩條 LV aneurysm vs anterior STEMI 規則：single-lead 最高 T/QRS（V3）= 4.5/14 = 0.32（< 0.36，偏向 aneurysm）；總和規則 = 13.5/56.5 = 0.24（> 0.22，偏向 STEMI），兩者結果矛盾。Smith 的處置原則是：規則不完美、矛盾時不要硬猜，立即 ED Echo。
病程結果床邊超音波 subxiphoid view 顯示心尖膨出（apical bulging），且心尖處有一個常伴隨 LV aneurysm 出現的 echo density，即 mural thrombus（附壁血栓），使病人面臨高度中風風險；apical 4-chamber view 再次確認心尖膨出，證實為 LV aneurysm。處置上病人因血栓接受抗凝治療，並以連續 troponin 排除（rule out）了 MI。調出的舊紀錄確認先前即有 LV aneurysm 合併血栓的診斷。最終並非 acute STEMI，未做不必要的緊急再灌流。
觸類旁通：當心電圖規則互相矛盾或落在灰色地帶時，影像（床邊 echo）是最快的「打破僵局」工具——同理可用於區分 early repolarization vs 前壁 OMI、或評估疑似 pericarditis。LV aneurysm 不只是判讀陷阱，其附帶的附壁血栓更是需主動尋找並處置的臨床風險。
", "related": [ { "title": "前壁 ST 抬高且初始 troponin 偏高的案例", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "久痛胸痛：是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI？談 STEMI 的急性度與存活心肌", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-1606", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/three-normal-high-sensitivity-troponins/", "tags": [ "Posterolateral OMI", "正常 ECG 之 OMI", "Posterior STD", "高敏感 troponin" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/01/Figure-120-20ECG-120MY20Redraw201-4.21-2024-USE.png", "stem": "一位 46 歲、有第二型糖尿病的男性，因運動時出現、夜間痛醒的「胸口灼熱」再次就診。機器判讀為「Normal sinus rhythm, normal ECG」。將此 ECG 在沒有任何臨床資訊下傳給 Dr. Smith，他立即指出有 STD in V1-2、相對 STD in V3、以及 II/aVF/V4-V6 的 hyperacute、對稱化 T 波與未達 STEMI 標準的 subtle STE。他的判讀是什麼？", "options": [ "機器判讀正確，為 normal ECG，僅 lead III 有可見於正常人的 TWI，可依胃食道逆流處置並轉門診", "早期再極化 (early repolarization) 變異，V4-V6 的 J 點抬高為良性，無需緊急介入", "急性心包炎 (pericarditis)，瀰漫性 ST 變化合併 V1-2 的 reciprocal 改變，建議抗發炎治療", "Posterolateral OMI——V1-2 的 STD 為後壁鏡像、II/aVF/V4-V6 為 hyperacute T 波與 subtle STE" ], "answer": 3, "explain": "判讀儘管 GE VU 360 機器判讀為「normal ECG」，Queen of Hearts 以高信心判為 OMI。作者在無任何臨床資訊下把此 ECG 傳給 Dr. Smith，他直接說 「posterolateral OMI」。判讀依據：與先前 urgent care ECG 比較，II、aVF、V4-V6 的 T 波曲線下面積增加且變得對稱（hyperacute），V1-2 出現方向相反的類似變化（STD in V1-2，符合 posterior OMI 的鏡像）、V3 相對 STD、以及 II/aVF/V4-V6 未達 STEMI 標準的 subtle STE。後續 ECG 3 更出現下壁變化與 aVL 的 reciprocal STD。
病程結果病人四小時內三次 hsTnI（9→13→26 ng/L）皆在參考值內，但 Smith 指出 13→26 的變化已遠超生物變異與檢驗變異係數，高度懷疑 ACS。給了 morphine（Smith 強調 morphine 不治療缺血、卻會掩蓋它）。其後 troponin 飆升（183→1417→>60,000 ng/L）。因導管室被占用，先以 tenecteplase 溶栓並加 heparin/NTG，最終行 rescue PCI。Angiogram 顯示多處病灶：mid RCA 嚴重局部病灶、proximal PDA 次全阻塞、large OM 次全阻塞，IVUS 顯示 RCA 與 OM plaque 發炎潰瘍；最終於 mid RCA、proximal PDA、OM 置放支架。ECG 變化（inferior、posterior、lateral）與此 posterolateral 分佈一致。
觸類旁通：posterior OMI 常以 V1-3 的 STD 為唯一線索（後壁導程的鏡像），遇到前胸導程不明原因 STD 合併下壁/側壁 hyperacute T 波，應主動考慮後壁受累、加做 posterior leads；同時謹記「序列 ECG 與舊片比對」是揪出 subtle OMI 的關鍵武器，而非單看一張是否達 STEMI 標準。
", "related": [ { "title": "突發心因性休克、瀰漫性 ST 壓低、aVR ST 抬高的老年男性", "url": "https://drsmithsecgblog.com/an-elderly-man-with-sudden-cardiogenic/" }, { "title": "漏看 OMI 的 ECG 徵象與早期死亡相關", "url": "https://drsmithsecgblog.com/missing-ecg-signs-of-omi-is-associated/" } ] }, { "id": "smith-1425", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/unstable-angina-still-exists-it-can-be/", "tags": [ "unstable angina", "動態ST depression", "高敏感troponin", "in-stent restenosis" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2022/09/Dynamic20STD20Unstable20angina20no20pain20initial20time20zero.png", "stem": "一名 50 多歲女性，有 HTN、ESRD、CAD（曾做 ostial LAD 與 ramus 複雜 PCI、CABG x3）病史，反覆陣發性胸骨後胸痛、放射至左肩、每次僅 2-3 分鐘。先前已在另一急診因相同症狀被「ruled out」三次（兩次用 point-of-care troponin <0.03、一次用 4th-generation troponin 0.018）。此次初始 ECG（無痛時、K=5.9）如圖；給 D50/insulin 後病人短暫胸痛發作，把握時間做 ECG 顯示 II、III、aVF 與 V5-6 有顯著 ischemic ST depression，疼痛經 NTG 迅速緩解，repeat troponin 由 6 升至 22 ng/L（女性 URL 16）。最符合此臨床經過的判讀為何？", "options": [ "unstable angina／ACS 合併動態 ischemic ST depression，源於 ostial LAD in-stent restenosis", "Wellens syndrome（LAD 近端嚴重狹窄）的前壁 T wave 變化", "hyperkalemia（K=5.9）造成的 ST-T 變化，矯正鉀後即會消失，非缺血", "Takotsubo（壓力性心肌病）造成的暫時性心肌缺血與 ST 變化" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案的關鍵在於動態（dynamic）的缺血變化：無痛時的初始 ECG 相對不顯著，但在病人短暫胸痛發作時把握時間記錄的 ECG 於 II、III、aVF 與 V5-6 出現顯著 ischemic ST depression，且疼痛經 NTG 迅速緩解、ST 變化隨之改善（1 小時後 V5-6 殘留輕微 STD 與 TWI，屬 ischemia/reperfusion）。配合反覆短暫胸痛、典型放射位置與已知冠心病史，這是 unstable angina／ACS 的表現；Smith 強調有時你能在 ECG 上「抓到」它，前提是要在疼痛當下重複記錄 ECG。
病程結果此病人先前三次都被 POC troponin 或 4th-generation troponin「ruled out」，凸顯這些檢驗不夠靈敏。本次 initial hs-troponin 為 6 ng/L，repeat 升至 22 ng/L（>女性 URL 16，達 myocardial infarction 標準）。給了 aspirin 與 heparin；隔日 echo 顯示 EF 71%、無 wall motion abnormality；angiogram 找到 culprit 為 suspect ostial LAD in-stent restenosis 與 proximal LAD stenosis。Smith 的結論是：在高敏感 troponin 時代 unstable angina 仍存在且危險，尤其當未使用 high sensitivity assay 時容易被漏掉。
觸類旁通：對於已有支架／繞道病史、反覆短暫胸痛卻屢被「ruled out」的病人，要高度警覺 in-stent restenosis 或新生狹窄造成的 UA；診斷策略上「在症狀當下記錄 ECG」與「使用高敏感 troponin 做 serial」是兩個互補的關鍵動作。當合併 hyperkalemia 等可改變 ST-T 的情況時，更要在矯正電解質前後重複 ECG，才能釐清缺血與電解質假象。", "related": [ { "title": "ECG 是對的，angiogram 才是錯的", "url": "https://drsmithsecgblog.com/the-ecg-was-correct-angiogram-was-not/" }, { "title": "當「正常」只是 pseudo-normal，足以誤導照護者", "url": "https://drsmithsecgblog.com/when-normal-is-only-pseudo-normal-it/" } ] }, { "id": "smith-1313", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/a-50s-year-old-man-with-lightheadedness/", "tags": [ "高血鉀", "Killer B's", "節律器前先想高血鉀", "RBBB/LAFB" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2021/10/a-50s-year-old-man-with-lightheadedness-2023442344.png", "stem": "一位 50 多歲男性，有末期腎病規則洗腎、先前曾因心搏過緩需暫時性靜脈節律器、糖尿病與高血壓病史。因急性頭暈、頭重腳輕數小時就醫，已三天未洗腎。EMS 發現心跳 30 bpm 但血壓正常，給 atropine 0.5 mg 後心率升至 60 多並改善。否認胸痛。這是 triage ECG：規則性不規則節律、RBBB 合併可能 LAFB 型態、多導程 T 波明確高尖。根據 Smith／Meyers／Grauer 的判讀，此 ECG 最可能的診斷為何？", "options": [ "原發性雙束支傳導疾病合併交界性脫逸，應緊急放置暫時性靜脈節律器矯正心搏過緩", "明顯高血鉀；應立即給 calcium，搭配 insulin/dextrose，並安排緊急透析", "高側壁 STEMI／OMI；I、aVL 之變化合併下壁對應性 ST 變化，應啟動心導管", "病竇症候群合併高度房室阻斷；以節律器處置而非藥物矯正傳導障礙" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Meyers 描述此 ECG 為規則性不規則（regularly irregular）節律，帶 RBBB 合併可能 LAFB 型態，多導程 T 波明確高尖。他請 Grauer 協助，兩人都認為因「規則性不規則」可排除心房顫動，但偽影使心房活動難以確認。Grauer 的 bottom line：此節律「不照規則走」——不是高血鉀、就是其他毒性、或非常嚴重瀰漫的傳導系統疾病造成交界性脫逸合併雙束支阻斷加上某種複雜的 exit block。文中明確下診斷：This ECG is diagnostic of significant hyperkalemia. 對應「高血鉀殺手 B」：Broad（QRS 變寬）、Brady（心搏過緩）、Blocks（房室／束支阻斷）、Bizarre（怪異型態、OMI 擬態）。
病程結果立刻給 2 g calcium gluconate 加 insulin 與 dextrose，治療後心率改善至 70 多；初始 K 7.7 mEq/L。1801 的追蹤 ECG 顯示心率改善、QRS 變窄。之後因心率再下降又給第二劑 2 g calcium gluconate，並緊急透析，預後良好。約一年前他曾有類似事件、ECG 呈交界性脫逸合併同樣 RBBB/LAFB 與高尖 T 波卻未被辨識為高血鉀，當時接受經皮節律與緊急靜脈節律器後才驗出 K 7.3；治療高血鉀後節律器即可移除，最終未植入永久節律器。
觸類旁通：洗腎、漏洗、心搏過緩合併寬 QRS 與束支阻斷型態的病人，先想高血鉀、先給 calcium；別把可逆的高血鉀傳導障礙當成需要植入節律器的原發傳導疾病，也別被 pseudo-STEMI 型態誤導去啟動心導管。
", "related": [ { "title": "兩個被打斷的竇性搏動，病因是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/two-interrupted-sinus-beats-what-is/" }, { "title": "一位中年男性的非目擊性心臟停止", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-middle-aged-man-with-unwitnessed/" } ] }, { "id": "smith-580", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/new-paper-published-on-significance-of/", "tags": [ "inferior STEMI", "aVL", "pericarditis", "early repolarization" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2015/11/FirstEDECG.png", "stem": "一位中年男性因 chest pain 就診，記錄到如圖之 ECG：呈現 diffuse ST elevation，但 lead aVL 沒有任何 ST depression。依 Dr. Smith「aVL 的 reciprocal ST depression 可區分 inferior STEMI 與 pericarditis」之觀點，這張 ECG 最可能的診斷是？", "options": [ "Inferior STEMI 合併 reciprocal 變化，需立即啟動心導管", "Acute pericarditis，給予 NSAID 與 colchicine 治療", "Early repolarization（良性 ST elevation），非心肌梗塞", "Posterior MI，需加做 V7–V9 後壁導程確認" ], "answer": 2, "explain": "判讀此 ECG（Figure A）特徵為 diffuse ST elevation，但 lead aVL 完全沒有 ST depression。原文直接揭曉：這是一位 chest pain 病人但 「did not have MI」，最終診斷為 early repolarization（良性 ST elevation）。Smith 此文的核心論點是「任何程度的 aVL ST depression（哪怕只有 0.25 mm）對造成 inferior infarction 的冠狀動脈阻塞極為敏感」，反過來說，diffuse STE 卻在 aVL 全無 reciprocal ST depression，正不支持 inferior OMI/STEMI。
病程結果本文是 Smith 團隊（Bischof, Worrall, Thompson, Marti, Smith）發表於 American Journal of Emergency Medicine 的正式研究的部落格說明。研究結果：426 例完全冠狀動脈阻塞造成的 inferior MI 中，418 例（98%）有明顯 inferior MI 表現和／或 aVL 有 ST depression；即使在 V5、V6 有 ST elevation 的 35 例中，aVL 全部 35 例都有某種程度的 ST depression；而 pericarditis 病例沒有任何一例在 aVL 出現 ST depression（specificity 100%，CI 91–100%）。文中以此 Figure A（diffuse STE、aVL 無 STD）作為 early repolarization 的對照範例，與後續 Figure B（distal LAD wrap-around 造成 inferior MI，III 僅 <1 mm STE 但 aVL 有明確 STD）及 Figure C/D（pericarditis）形成鑑別。
觸類旁通：面對 diffuse ST elevation，先看 aVL 有無 reciprocal ST depression：有→高度懷疑 inferior OMI 並啟動導管流程；無→把 early repol 與 pericarditis 等良性病因納入鑑別，避免把良性 STE 誤判為 STEMI。即使 inferior 導程 STE 很小（<1 mm），只要 aVL 有明確 ST depression，仍應視為 inferior MI 高度可能。
", "related": [ { "title": "這例 pericarditis 為何 aVL 會有 ST depression？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-is-there-st-depression-in-avl-in/" }, { "title": "胸痛已緩解、一張「正常」的 ED ECG", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-resolved-and-normal-ed-ecg/" } ] }, { "id": "smith-1561", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/which-patient-has-more-severe-chest-pain/", "tags": [ "OMI", "STEMI", "胸痛嚴重度", "急性冠心症" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2023/09/Massive20anterolateral20OMI20with20520of201020CP.png", "stem": "兩位中年男性都因胸痛就診，皆在疼痛發作約 2 小時後記錄 ECG。上圖這位病人（Patient 1）的 ECG 呈現大範圍前側壁（anterolateral）STEMI/OMI、巨大 ST elevation，peak troponin I 超過 60,000 ng/L；另一位病人（Patient 2）的 ECG 只有極為 subtle 的 OMI（非 STEMI）、peak troponin I 僅 440 ng/L。此案例最核心、最想傳達的臨床觀念是下列何者？", "options": [ "Patient 1 的 ST elevation 較大、troponin 較高，因此他在記錄 ECG 當下主訴的胸痛必然比 Patient 2 更劇烈", "ST elevation 的高度可以直接量化梗塞面積，因此可用 ST elevation 程度取代 troponin 來估計心肌損傷量", "胸痛較輕微（如 5/10）通常代表病灶較輕，可採較保守的 serial troponin 觀察策略，不需急於 activate cath lab", "胸痛的劇烈程度與 ST elevation 大小、梗塞面積、病理嚴重度之間關聯性很低；但劇烈疼痛因病人較早就醫、醫師也較重視，反而常帶來較快的介入治療" ], "answer": 3, "explain": "判讀本案刻意並列兩張 ECG：Patient 1（上圖）是 massive anterolateral STEMI/OMI，有巨大 ST elevation、peak troponin I 超過 60,000 ng/L；Patient 2 則是極 subtle 的 OMI（非 STEMI）、peak troponin I 僅 440 ng/L。關鍵反差在於：擁有巨大 ST elevation 的 Patient 1 當下只主訴 5/10 胸痛，而只有 subtle OMI 的 Patient 2 卻主訴 10/10 胸痛。Smith 由此點出 疼痛劇烈程度與 ST elevation 大小、梗塞面積、病理嚴重度幾乎無關聯。
病程結果Patient 1 的 peak troponin I 飆破 60,000 ng/L，反映大範圍前側壁心肌梗塞；Patient 2 雖然 ECG 變化極 subtle、peak troponin I 僅 440 ng/L，但仍是真正的 OMI。Smith 引用兩篇研究說明：疼痛強度與心肌損傷標記只有 weak correlation（AVOID study post-hoc 分析調整 confounder 後甚至不顯著）；但較劇烈的疼痛會驅使病人提早就醫、也讓醫護更重視，因而縮短 door-to-balloon / first-medical-contact-to-device 時間，搶救到更多心肌、預後更好。Smith 並提醒 morphine 會延後治療時間、惡化 outcome。Grauer 補充：對 Patient 2 這種 subtle ECG，即使疼痛不劇烈也應立即重做 ECG、找舊片比對、serial troponin，並以「必須證明不需要緊急 cath」的態度處理。
觸類旁通：同樣的「症狀嚴重度與客觀病灶脫鉤」邏輯，也適用於 silent / atypical MI、subtle posterior OMI、de Winter T waves 等——不能因病人「看起來還好」或「痛不嚴重」就降低對 subtle ECG 變化的警覺；客觀證據（ECG 形態、serial troponin、舊片比對）永遠優先於主觀疼痛分數。
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病程結果因 QRS 窄、判定為 Wenckebach（而非完全阻滯），給予 1 mg atropine，並備好節律器與升壓。病人一度在阻滯進出、阻滯時收縮壓掉到 60 多 mmHg，因不穩定而插管、pacing 待命，但僅靠那一劑 atropine 心律即穩定，未再進一步介入。直升機後送至 tertiary center，troponin 峰值約 0.25 ng/mL（≈250 ng/L），心導管顯示 graft LAD 與 native circumflex 皆置放支架。術後 ECG 顯示 PR 恢復正常、無任何房室阻滯、III 的 T wave 已正常化，證實先前變化確為缺血性。Echo EF 50–55%、無明顯 wall motion abnormality，病人完全康復。
觸類旁通：下壁 MI 的傳導障礙多源於房室結缺血（RCA 或 LCx 供應），常為暫時性且對 atropine 反應好；反之寬 QRS 的房室阻滯定位偏低、atropine 通常無效，思維上要把「QRS 寬窄」當成預測 atropine 反應與決定處置層級的關鍵。", "related": [ { "title": "50 多歲女性呼吸困難合併心搏過緩", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-50s-with-dyspnea-and/" }, { "title": "70 多歲女性心搏過緩合併低血壓", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-70s-with-bradycardia-and/" } ] }, { "id": "smith-893", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/unstable-angina-still-exists-even-in/", "tags": [ "不穩定心絞痛", "high-sensitivity troponin", "LAD", "壓力測試" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG1A.jpg", "stem": "49 歲男性，無慢性病史，15-20 包年吸菸史、父母 60 多歲時曾有 ACS。胸痛來院：發病前 20 小時左手麻木，隨後出現持續性胸骨後胸痛（凌晨 02:00 至 08:00 無緩解），到院前已給 NTG、ASA 300mg 與 morphine，到院時已無痛。當天輕度體力活動時胸痛又再發。此為到院首張 ECG（挪威 50 mm/sec 記錄），Smith 認為「沒有明顯讓他特別擔心的缺血徵象」，僅覺得 V3 的 T 波稍微「fat」。high-sensitivity troponin T 起始 10、6 小時後仍為 10 ng/L（參考值 0-14）。面對這張幾乎正常的 ECG 加上 troponin 正常的胸痛病人，最符合此案最終診斷與後續處置方向的是？", "options": [ "急性 LAD 區域 OMI（occlusion MI）：首張 ECG 已可見前壁導程 de Winter／hyperacute T 波，應立即啟動心導管室緊急 PCI", "不穩定型心絞痛（Unstable Angina）：即使在 high-sensitivity troponin 時代仍存在；此病人經 stress test 誘發出明顯且快速可逆的 ST 上升，angiogram 證實嚴重 mid-LAD 狹窄並置放支架", "心包膜炎（pericarditis）：胸痛與廣泛性 ST 變化由心包發炎造成，給予 NSAID／colchicine 門診追蹤即可", "非心因性胸痛：troponin 連續正常、ECG 無明顯缺血變化，可安心排除冠心病後出院，無需進一步影像或介入" ], "answer": 1, "explain": "
判讀Smith 在首張 ECG 上看不到任何明顯缺血徵象，唯一覺得稍可疑的只是 V3 的 T 波看起來有點「fat」。配合 hs-TnT 起始 10、6 小時後仍 10 ng/L（參考值 0-14，皆正常），單看 ECG 與 troponin 都不像急性缺血。但因為病人是休息時與輕度用力時皆出現的胸痛，Smith 仍進一步安排 stress test，運動中 V3、V4 出現明顯 ST 上升且休息後快速消退，病人運動誘發缺血時竟無症狀。此案正解＝Unstable Angina（不穩定型心絞痛）——重點在於即使在 high-sensitivity troponin 時代，UA（缺血但 troponin 未上升到診斷 MI 閾值）依然存在。
病程結果病人入院觀察、置於 telemetry，第二次 6 小時 troponin 仍為 10，期間無進一步胸痛、telemetry 無心律不整或 ST-T 變化。Smith 因運動誘發的 ST 上升快速可逆，原本推測會是嚴重固定型 proximal LAD 狹窄而非破裂斑塊；但他補充自己其實會擔心斑塊破裂，因為病人是「輕度用力即誘發、且休息時也有」的胸痛。病人當天轉送 PCI 醫院，轉院後 troponin T 升到 16 ng/L，angiogram 找到 嚴重 mid-LAD 狹窄（位於 D2 遠端），置放支架後血管完全打開，置放後 troponin 最高 69 ng/L，病人預後良好。
觸類旁通：troponin 是「心肌壞死」的標記，不是「缺血」的標記；缺血若未造成不可逆心肌壞死，troponin 可全程正常。當臨床症狀高度可疑時，陰性 troponin 與不起眼的 ECG 都只能降低、而非排除嚴重冠狀動脈狹窄的可能。
", "related": [ { "title": "70 多歲男性以暈厥前驅來院：附 troponin 數據解析", "url": "https://drsmithsecgblog.com/man-in-his-70s-with-presyncope-some/" }, { "title": "胰臟炎合併怪異 T 波倒置但 echo 正常：是 takotsubo 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/pancreatitis-with-bizarre-t-wave/" } ] }, { "id": "smith-1671", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/the-expert-witness-re-visits-chest-pain/", "tags": [ "OMI", "proximal RCA", "RV OMI", "missed STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/06/Expert20Witness20Case.jpg", "stem": "一名 58 歲女性因坐在門廊鞦韆上時開始、持續 2-3 小時的灼熱感胸痛來到急診，long-term 吸菸者，O2 sat 90% on room air。圖為其 ED 12-lead EKG：V1 有 STE 與高大 T 波、V5 與 V6 有 reciprocal ST 壓低、V2 也有 STD、inferior 導程似有 hyperacute T 波。首次 troponin 正常(0.06)。Smith 與 Queen of Hearts 對此 ECG 的判讀，以及最終 angiogram 證實的 culprit 為何？", "options": [ "Acute pericarditis 造成的瀰漫性 ST 抬高，非 OMI，給予 NSAID 即可", "Proximal LAD 在 first septal perforator 之前的閉塞（'Swirl' pattern），為前間壁 OMI", "診斷為 OMI；最可能為 proximal RCA 閉塞，造成 inferior 與 right ventricular(RV) OMI", "ECG 屬正常變異，troponin 正常，可在症狀改善後安全離院" ], "answer": 2, "explain": "判讀Smith 對這張 ECG 表示「very high suspicion for OMI」。形態上 V1 有 STE 與高大 T 波、合併 V5/V6 的 reciprocal ST 壓低，這既可見於 first septal perforator 之前的 proximal LAD 閉塞（Smith 稱之為 'Swirl' pattern），也可見於 inferior 合併 RV OMI（因 V1 同時涵蓋 RV 與 septum）。再加上 inferior 導程的 hyperacute T 波與 V2 的 STD（提示 inferior-posterior 受累），Smith 偏向 proximal RCA 閉塞。Queen of Hearts 也判為 OMI，其 explainability map 標出 V5 的 ST 壓低為最重要的發現。
病程結果當時自動判讀為「possible anterior infarct…abnormal ECG」，但醫師記錄成「normal sinus rhythm」；給 NTG 0.4mg SL 未改善疼痛，再給 NS 500mL 與 IV Toradol 30mg，single troponin 正常(0.06，正常 0.00-0.10)、CK-MB 1.9、CXR 無異常，醫師記錄病人「improved」後讓她離院。隔天早晨病人在廚房當著家人面 collapse，EMS 到場為 pulseless V-fib，去顫成功後送回急診；轉至 academic center 後 cath 證實 proximal RCA occlusion（造成 inferior 與 RV OMI）。病人持續惡化，家屬選擇 comfort care，最終死亡，並提起 malpractice 訴訟。
觸類旁通：V1 的 ST 抬高在臨床上是個高價值但常被忽略的線索——它橫跨 septum 與 RV，因此 septal STEMI、proximal LAD（'Swirl'）、以及 inferior 合併 RV OMI 都可能在 V1 留下 STE 與 reciprocal V5/V6 STD。遇到此形態時，應立即加做 right-sided leads（V4R）與 posterior leads 來釐清受累範圍，並把 serial troponin 與 serial ECG 的動態變化納入判斷，而不是被單一時間點的數據誤導。
", "related": [ { "title": "為何「OMI」這個名稱不像 STEMI 那樣描述 ECG？因為有時 ECG 本身就不夠", "url": "https://drsmithsecgblog.com/why-doesnt-name-omi-say-anything-about/" }, { "title": "這個 OMI 是再灌流還是仍在進行中？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/is-this-omi-reperfused-or-active/" } ] }, { "id": "smith-398", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/acquired-long-qt-do-not-trust/", "tags": [ "long QT", "後天性 QT 延長", "電解質異常", "藥物毒性" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/06/1stECGQT350.png", "stem": "一名中年男性，有糖尿病病史，被發現倒地（found down），輕度低血糖（45 mg/dl）合併肺炎與低血氧。接受 azithromycin 與 ceftriaxone 治療，矯正低血糖後仍極度躁動，給予共 15 mg haloperidol。檢驗回報 K 2.8 mEq/L、ionized Calcium 3.82 mEq/L（偏低）、Magnesium 1.5 mEq/L。因 troponin 略升而重做 ECG，顯示竇性心搏過緩、ST 段明顯拉長、QT 間期異常地長；電腦判讀 QT 為 450 ms。對這張 ECG 最正確的判讀與處置方向為何？", "options": [ "電腦判讀 QT 450 ms 屬正常範圍，可不需特別處理，僅追蹤 troponin", "troponin 上升加上 ST 段變化代表第一型急性 MI，應啟動心導管", "高血鉀（hyperkalemia）造成的 QT 與 T 波變化，應給予鈣與降鉀治療", "這是危險的後天性 long QT，實際 QT 約 700 ms，電腦低估了；須補 Mg／Ca／K 並停用致病藥物" ], "answer": 3, "explain": "判讀第二張 ECG 為竇性心搏過緩合併極度延長的 QT 間期。Smith 強調電腦把 QT 讀為 450 ms，實際約 700 ms——以 V5 手動測量（沿 T 波最大下降斜率畫線交於等電位線）得 QT ≈ 740 ms、Bazett 校正後 QTc ≈ 711 ms。此為非常危險的後天性 long QT，肇因於 azithromycin、haloperidol、低血鉀與低血鈣的綜合作用（長 ST segment 是低血鈣的典型表現）。
病程結果病人接受 Magnesium、Calcium、Potassium 補充，於 ICU 監測，隨著藥物代謝 ECG 最終回復正常。心臟超音波無 wall motion abnormality，略升的 troponin 不被認為是此危重病人的第一型 MI 所致。
觸類旁通：面對倒地、危重、用多種藥物的病人，凡見極長 QT 都要手動覆核並系統性檢查藥物與電解質；同樣概念可延伸到任何電腦自動判讀（包含致命異常）都需人工覆核，避免被演算法低估誤導。
", "related": [ { "title": "傳統電腦 ECG 演算法又漏掉一個致命異常：AI 表現如何？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/conventional-computer-ecg-algorithm/" }, { "title": "12 歲孩童的寬複合波心搏過速", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-12-year-old-with-wide-complex/" } ] }, { "id": "smith-431", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/two-apparent-wide-complex-rhythms-in-2/", "tags": [ "Atrial flutter", "Wide complex tachycardia", "RBBB", "節律判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/09/Prehospitalrhythmstriprate302IIIIII-1.png", "stem": "中年、無重大病史的病人突發心悸、冒汗、呼吸困難。EMS 記錄到這條院前節律條（導程 I、II、III）：wide complex tachycardia，rate 約 302，每個波形開頭都有一個窄的尖波（narrow spike），病人清醒、血壓正常、無休克。針對「這條 rate 302 的節律」，最符合最終診斷的判讀是？", "options": [ "Atrial flutter 合併 1:1 房室傳導，心室率 302", "典型 monomorphic VT，源自結構性心臟病", "Hyperkalemia 造成的 sine-wave 寬 QRS 節律", "Junctional tachycardia 合併 retrograde P 波" ], "answer": 0, "explain": "判讀每個 QRS 起點的窄尖波（narrow spike）提示心室經由快速傳導的 Purkinje 系統被活化，傾向室上性而非 VT。成人 rate 約 300 最典型的就是 atrial flutter（心房率約 300）。病人清醒、血壓正常、能耐受此速率，暗示結構正常的心臟，也讓致命性下降。
病程結果臨床端起初以為是 VT 而給 amiodarone；因擔心原發缺血做了心導管，冠脈正常，echo 結構與功能正常。之後住院再發作時出現另一個 rate 180、LBBB、inferior axis 的 wide complex 節律。EP study 最終確認：第一個節律為 atrial flutter 合併 1:1 傳導、心室率 302、底層 RBBB，行 cavo-tricuspid isthmus ablation；第二個為 right bundle fascicular re-entrant tachycardia，一併消融。病人預後良好。
觸類旁通：wide complex tachycardia 不該一律當 VT；先看 His-Purkinje 快速活化線索（窄起點尖波、相對窄的 QRS）、特徵速率（約 300→flutter）、可逆因素（K/Mg）與病人耐受度，才能對應到正確機轉與處置。
", "related": [ { "title": "想看看拿掉 RBBB 後的這張 ECG 嗎？診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" }, { "title": "Incomplete LBBB、posterior STEMI、後壁導程，在暴風雪中", "url": "https://drsmithsecgblog.com/incomplete-lbbb-posterior-stemi/" } ] }, { "id": "smith-383", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain/", "tags": [ "de Winter's T-waves", "LAD occlusion", "OMI", "hyperacute T-wave" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2014/04/Time0.png", "stem": "中年男性急性發作典型缺血性胸痛。10 年前的舊心電圖顯示有前壁梗塞（Q-waves、ST elevation、T 倒置）。本次就診的初始心電圖（如圖）顯示舊梗塞的 Q-waves，但 T-waves 反而轉為直立且「可疑地大」，下壁導程隱約有 reciprocal ST depression。初始 troponin < 0.04 ng/mL。依 Dr. Smith 的判讀，這張心電圖最正確的解讀與處置是什麼？", "options": [ "屬於梗塞自然病程的 pseudonormalization，T-wave 由倒置轉直立是癒合表現，可安心觀察", "高度懷疑 acute LAD occlusion（在舊梗塞基礎上出現 hyperacute T-waves，1 小時後演變為 subtle de Winter's T-waves），需積極連續心電圖／立即 echo 並儘速導管", "陳舊性前壁梗塞之 LV aneurysm 形態，persistent STE 與直立 T-wave 為慢性變化，不需急性處置", "單純 NSTEMI，依初始 troponin 陰性先住院、以連續 troponin 追蹤即可，不需緊急導管" ], "answer": 1, "explain": "判讀初始心電圖在舊前壁梗塞 Q-waves 的背景上出現了直立且可疑偏大的 T-waves，並在下壁導程隱約有 reciprocal ST depression。Smith 特別澄清這不是 pseudonormalization：梗塞後數週至數年，倒置的 T-wave 本就會隨自然病程恢復直立，所以「本次急性事件之前」這些 T-wave 本來應該就是直立的；關鍵在於現在的 T-waves 是「過大、hyperacute」的直立，而非單純癒合後的平淡直立，這需要以頻繁連續心電圖或立即 echocardiography 積極調查，可能代表 LAD 阻塞。1 小時後的心電圖更出現 V3 隱約 ST depression 的 subtle de Winter's T-waves，可惜當下未被辨識。
病程結果初始 troponin < 0.04 ng/mL，病人在持續胸痛下仍未做血管攝影即收住院。6 小時 troponin 升到 0.7 ng/mL，被診斷為 NonSTEMI，疼痛持續。7 小時心電圖 T-wave 變得較不那麼急性，但 Q-wave 加深、R-wave 高度流失；13 小時 troponin I 已達 16 ng/mL。最終導管顯示 100% ostial LAD occlusion，未提及側枝循環。Echo 顯示前壁 wall motion abnormality、EF 35–40%，且無心肌壁變薄，不像舊梗塞所致。26 小時術後心電圖另出現下壁 STE 合併 aVL reciprocal depression（疑與術中異常起源的 RCA 受影響有關）。最終診斷：在舊梗塞背景上的 LAD occlusion，表現為 subtle de Winter's T-waves。
觸類旁通：de Winter's pattern 屬於「STEMI-equivalent」家族（還包含 hyperacute T-waves、aVR STE 合併瀰漫 ST depression、後壁 MI 的 V1–V3 ST depression 等）。當症狀典型且心電圖出現這些等同變化時，即使未達 STEMI 毫米標準也應啟動緊急再灌流，這正是 OMI 範式取代傳統 STEMI/NSTEMI 二分法的核心。
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病程結果第二張 ECG 才剛做完、Salim 還沒看到,院內就廣播 Code Blue。病人發紺、無反應、正在 CPR;插管後一輪 CPR 出現 ventricular fibrillation,以 biphasic 200J 一次電擊成功,短暫 asystole 後恢復 sinus tachycardia 與 ROSC——這一切都在到院 10 分鐘內發生。Post-ROSC POCUS 顯示 antero-septal wall motion abnormality;恰好在場的 cardiology 看到 POCUS,病人立即送 cath lab,發現 100% 近端 LAD 病灶(“The Widow Maker”),放置 2 支支架。隔天追蹤病人狀況良好,24 小時內拔管。文中以此案凸顯:近期「陰性」壓力測試不該用來決定胸痛病人的 disposition。
觸類旁通:Smith 區分「early repol vs subtle anterior STEMI」用的是 3/4-variable 公式(看 V3 STE、QTc、V4 R 波幅);但分辨「LV aneurysm vs 急性 STEMI」則改用 T/QRS ratio——兩個情境不可互換公式。臨床上看到 V2-V4 的 Q 波或 QS 波時,先想 LAD 相關病變,再依胸痛是否新發、T 波是否偏大來決定急性度。
", "related": [ { "title": "前壁 ST elevation 合併偏高的初始 troponin", "url": "https://drsmithsecgblog.com/anterior-st-elevation-and-high-initial/" }, { "title": "長時間胸痛:這是 LV aneurysm 還是急性前壁 STEMI?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/prolonged-chest-pain-is-this-lv/" } ] }, { "id": "smith-150", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/fusion-beat-during-supraventricular/", "tags": [ "Wide complex tachycardia", "SVT with aberrancy", "Fusion beat", "RBBB" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2011/10/FusionbeatinSVTwithaberrancy.jpg", "stem": "一段 wide complex tachycardia（WCT），rate 約 171。可見 RBBB morphology：V1 為 rSR'、lateral leads（如 lead I）有寬 S-wave；圖中另有一個明顯的 fusion beat。許多人認為「fusion beat 即可診斷 VT」。此心律經 EP study 證實，最正確的診斷與對該 fusion beat 的解讀為何？", "options": [ "SVT with aberrancy（RBBB 型）；該 fusion beat 其實是 SVT 進行中剛好出現的一個 PVC，並非 VT 的證據", "Antidromic AVRT：RBBB morphology 加上 fusion beat 代表經由 accessory pathway 的順向傳導", "VT：fusion beat 是 AV dissociation 的證據，足以確診 wide complex tachycardia 為 VT", "無法判讀，因為沒有 12-lead，任何節律診斷都不成立" ], "answer": 0, "explain": "判讀這段 WCT（rate 171）呈現典型的 RBBB morphology：V1 為 rSR'（green arrow）、lateral leads 如 lead I 有寬 S-wave（red arrow）。一般教科書原則是「快速看有沒有明顯的 fusion beat 與 AV dissociation；若有，就是 VT」——而本圖確實有一個 fusion beat（black arrow）。但本案的精髓正在於：此節律經 EP study 證實為 SVT，而那個 fusion beat 在 EP lab 中被證實是 SVT 進行中「剛好出現的一個 PVC」所造成，並非 VT 的證據。這由 Smith 院內的 electrophysiologist Dr. Rehan Karim 提供，用以說明「沒有任何單一 criterion 或 algorithm 能對 WCT 做出絕對確定的診斷」。
病程結果此 tracing 是在 EP lab 進行中剛好錄到的（因此原文說明沒有 12-lead）。經 EP study：節律確認為 SVT，fusion beat 確認源自一個 PVC。Smith 由此導出 learning point：不論你套用什麼系統或規則，它都不是完美的。Dr. Karim 並指出 Brugada 演算法在 derivation group 的敏感度/特異度很好，但後續驗證研究都遠不如當初亮眼；Sasaki's rule 可能也有同樣狀況。儘管如此，Smith 表示他仍偏好 Sasaki's rule，因為它建立在與其他演算法相同、雖會出錯但相當可靠的原則上，且套用起來簡單許多。
觸類旁通：面對 WCT 時，AV dissociation、fusion beats、capture beats 雖偏向 VT，但都不是 100% 鐵證；任何單一規則（Brugada、Sasaki、aVR/Vereckei 等）都應視為提高機率的工具而非確診依據。臨床上要結合病史、血流動力學與整體形態，必要時保留 EP study 作為最終裁判。
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病程結果急診端啟動了 STEMI，但心臟科拒絕並取消導管啟動，理由是認為其 ECG 變化與先前古柯鹼使用相符，因此未做 angiogram。病人以高風險胸痛收住內科。三次 serial troponin I 皆為 9 ng/L（未升高），血鉀 4.1 mEq/L。病人在進一步檢查完成前自行 AMA 離院。整體病程支持此為非 OMI 的正常變異。
觸類旁通：South African Flag Sign 的真假鑑別，最終取決於專家對形態的記憶與 outcome 對照；遇到 I/aVL/V2 STE 時，與其數毫米，不如先問「T 波是否真的 hyperacute、III 的形態像不像 LVH strain、有沒有 down-up reciprocal」，並善用 prior ECG 與 serial troponin 佐證。
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病程結果本文為概念與案例彙整文（5 個 LVH mimic、1 個 LVH+posterior OMI、以及 14 個真正 Swirl 的 OMI 案例 Case 7-20），用以說明此型態。原文點名其臨床重要性：例如 Case 8 為「Missed LAD Occlusion with Swirl」，被診斷為 Non-STEMI，peak troponin 高達 80 ng/mL（等於 80,000 ng/L），凸顯漏判此型態會延誤再灌流。關鍵原則是 LAD OMI 不需要、且通常也不符合 STEMI 毫米標準，必須靠型態辨識。
觸類旁通：Swirl 的核心精神是「OMI 不等於 STEMI、要靠型態與比例而非毫米閾值」。同一思維可延伸到其他 subtle OMI 型態：hyperacute T waves、de Winter T 波、aVR 與廣泛 STD 的左主幹/三血管型態，以及在 RBBB／LBBB 等寬 QRS 背景下用 proportionality 概念找出隱藏的急性閉塞。
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病程結果雖判斷復甦機會渺茫，仍施行左側開胸（left thoracotomy）與心包切開，取出一塊約 30 cm × 15 cm 的巨大血塊。即使行心內按摩、心內 epinephrine、多次心內去顫，仍無法復甦。解剖證實為 DeBakey 1 型剝離（從主動脈弓一路到髂動脈分叉），剝離逆行進入心包造成血性心包填塞與血流動力學崩潰，是這名年輕男性致死的根本原因。
觸類旁通：同樣是「ST elevation + 心包填塞」，心肌破裂多為液態血、剝離多為凝固血塊；遇到不典型的胸痛倒地或無法解釋的心搏停止，把主動脈剝離與心包填塞一起放進鑑別，並用超音波掃主動脈根部與胸骨上窩，常能在第一時間改寫處置方向。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "六十多歲男性睡夢中被上腹痛喚醒，你能正確診斷嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ] }, { "id": "smith-1612", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/two-patients-with-chest-pain-with-qrs/", "tags": [ "OMI vs STEMI", "Hyperacute T wave", "比例原則", "LAD occlusion" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/01/qrs.png", "stem": "兩位急性胸痛病人:Patient 1（左,45 歲男）依 STEMI 毫米標準為「STEMI positive」,電腦判讀為「ST elevation, 考慮 early repolarization / 心包膜炎 / injury」;Patient 2（右,70 歲男）電腦判讀為「normal ECG」、不符 STEMI 標準。看完含 QRS 的完整 ECG 後,依 proportionality 評估,哪一位才是真正的 acute coronary occlusion (OMI)?", "options": [ "Patient 2:雖被電腦標為『normal』,但 V2-V3 相對微小 QRS 出現不成比例的 massive hyperacute T wave,為 LAD OMI", "Patient 1:符合 STEMI 標準、ST elevation 較大,為真正的急性冠狀動脈閉塞,應啟動 cath lab", "兩位皆非 OMI:Patient 1 為 early repolarization、Patient 2 為正常 ECG,皆不需 cath", "兩位皆為 OMI:Patient 1 的高 ST elevation 與 Patient 2 的高 T 波都代表急性閉塞" ], "answer": 0, "explain": "判讀本案由 Jesse McLaren 撰寫,核心是 proportionality（ST/T 相對於 QRS）。Patient 1 看似 STEMI positive,但加回 QRS 後可見 巨大電壓（V4 R 波衝出紙外），其 ST/T 與大 QRS 成比例,V2 的 QRS、V4 的 R 波、QT interval 皆 reassuring,屬正常變異/LVH 而非 OMI。Patient 2 雖被電腦標 『normal ECG』,但可見 V2-V3 小 Q 波、V3 R 波喪失（排除正常變異）,且 V2 的 QRS 與 V4 的 R 波都很小——相對於這微小 QRS,T 波卻是 massive 的 hyperacute T wave,足以診斷 LAD occlusion;再加上 III 導程 down/up ST 與 aVL 一絲 ST elevation 互為 reciprocal,定位於 proximal LAD。
病程結果Patient 1 因 STEMI 標準被緊急送 cath,但冠狀動脈正常、serial troponin 正常、CT chest 正常,出院（false positive）。Patient 2 因電腦判 normal 一度留在候診區,所幸第一支 troponin 升高至 97 ng/L（男性正常 <26）,重做 ECG 顯示 V2 出現完整 Q 波、T 波消退（部分再灌流）。啟動 cath 發現 100% LAD occlusion,peak troponin I 8227 ng/L;此案屬電腦初判『normal』卻為真陽性 Code STEMI 的約 4%。Queen of Hearts AI 對兩張首張 ECG 分別高信心判為 Not OMI 與 OMI,與最終結果一致。
觸類旁通:當電腦或 STEMI 標準與你的『眼睛』衝突時,回到 proportionality 與序列 troponin/ECG;一張被標 normal 的 ECG 若搭配胸痛與升高的 troponin,務必重做 ECG 並考慮即時 cath,而非依賴毫米門檻。
", "related": [ { "title": "心室顫動、復甦與 hyperacute T 波:血管攝影顯示什麼?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/ventricular-fibrillation-resuscitation/" }, { "title": "60 多歲男性睡夢中被上腹痛驚醒,你能正確診斷他嗎?", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-man-in-his-60s-woken-from-sleep-by/" } ] }, { "id": "smith-1652", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/what-is-rhythm/", "tags": [ "高血鉀", "Sinoventricular rhythm", "節律判讀", "RBBB" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/04/Only20prehospital2012-lead20sinus20tach.png", "stem": "一名男性在使用甲基安非他命（methamphetamine）約 30 分鐘後被發現倒地，旁人施行 CPR，到院前救護員發現為 PEA arrest，急救後恢復灌流節律，途中反覆進出 arrest。到院第一張 ED ECG 顯示：QRS 增寬、T-wave 極為 SHARPLY peaked、ST segment 平坦、RBBB pattern、aVR 出現大 R-wave，且看不到 P-wave；此節律規則、為室上性（supraventricular）、且不算心搏過速。依 Smith 判讀，這張 ECG 最可能的節律診斷為何？", "options": [ "Ventricular tachycardia（VT）", "Sinoventricular rhythm（高血鉀使 P-wave 完全消失的竇室節律）", "Sinus tachycardia 合併 RBBB", "Accelerated junctional rhythm（加速性交界性節律）" ], "answer": 1, "explain": "判讀Smith 指出此 ECG 是 pathognomonic of hyperkalemia：寬 QRS、極為 sharply peaked 的 T-wave、平坦 ST segment、RBBB pattern、aVR 大 R-wave。就節律而言，它規則、室上性、且不 tachycardic。雖然 junctional rhythm 也有可能，但最可能是「Sinoventricular rhythm」——這是由竇房結啟動的室上性節律，因高血鉀把 P-wave 完全壓平，故心電圖上看不到 P-wave。
病程結果血鉀（K）回報為 7.8 mEq/L，核心體溫 40°C，與甲基安非他命毒性導致 PEA arrest 後可能經由橫紋肌溶解與急性腎衰竭引發高血鉀的機轉相符。整個病程相當複雜，病人最終不治。Grauer 在評論中提出不同看法（認為 ECG #2 也可能是 ventricular escape／accelerated idioventricular rhythm），但同時強調高血鉀時其實多數情況下「節律確切是什麼並不那麼重要」，因為這類心律異常往往在靜脈注射鈣劑後就改善或完全消失。
觸類旁通：遇到「看不到 P-wave、寬 QRS、規則、尖 T-wave」的節律，與其先跳到 VT 或 junctional，不如先把高血鉀列為首要鑑別並立即驗血鉀、準備鈣劑；ECG 是床邊最快指向高血鉀的工具，治療（calcium 穩定膜電位）往往不需等檢驗結果。
", "related": [ { "title": "意識不清且酸中毒：是 OMI 嗎？急性、亞急性還是再灌流？節律是什麼？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/omi-acute-subacute-or-reperfused-what/" }, { "title": "50 多歲女性以呼吸困難與心搏過緩表現", "url": "https://drsmithsecgblog.com/a-woman-in-her-50s-with-dyspnea-and/" } ] }, { "id": "smith-14", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/if-there-is-high-suspicion-for-ischemia/", "tags": [ "Serial ECG", "Acute coronary occlusion", "胸痛", "Anterior MI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2009/01/MissedMIbiglawsuit1forinsertionintoblog.jpg", "stem": "一位 60 歲男性因「斷斷續續（stuttering）的胸痛已數日」就診。於 21:00 記錄此初始 12-lead ECG 時，病人此刻無胸痛（pain free）。此 ECG「若單獨看並不算太不正常」。由於臨床上對 ischemia 有高度懷疑，下一步最適當的處置為何？", "options": [ "既然此圖單看無明顯 STE 或 STD、且病人目前無症狀，可安全地直接出院並安排門診追蹤", "立即啟動心導管室做緊急 PCI，因為斷斷續續胸痛等同於進行中的 acute coronary occlusion", "持續做 serial ECG 並密切比對，即使無變化也至少收治觀察（observation/admission）", "先給予 thrombolytics 溶栓，因為延遲再灌流會造成 anterior wall 心肌流失" ], "answer": 2, "explain": "判讀這張 21:00 的初始 ECG 「若單獨看（if seen alone）並不算太不正常」，沒有明顯可診斷的 STE/STD。Smith 的核心論點不在於這一張的靜態判讀，而在於對照：當臨床對 ischemia 有高度懷疑時，必須反覆做 serial ECG 並認真比對。本案 21:40 病人胸痛復發時再做一張，相較 40 分鐘前出現了原本沒有的 ST elevation、且 T-waves 變得高聳許多——這種動態變化才揭露了進行中的 acute coronary occlusion。Smith 並強調：即使 ECG 沒有變化，在這種高懷疑度下病人「至少也應該收治觀察」。
病程結果原文記載：治療醫師沒有察覺這個對照後的變化（this was not appreciated by the treating physician），病人被出院（discharged），結果遭受顯著的 anterior wall 心肌流失（suffered significant loss of the anterior wall）。這也是本篇被標題點名為「missed MI / big lawsuit」的原因：問題不在單張判讀技巧，而在沒有把高懷疑度轉化為 serial ECG 與觀察的處置。
觸類旁通：同樣的 serial-ECG 原則適用於所有「初圖不明顯但症狀復發」的胸痛病人——症狀復發時就再抓一張並與基準對照；面對 hyperacute T-waves、subtle STE 等 evolving 變化，動態趨勢往往比任何單張靜態判讀更能及早抓到 acute coronary occlusion。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大大造福病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "想看看拿掉 RBBB 後的這張 ECG 嗎？你的診斷會改變嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/would-you-like-to-see-this-ecg-without/" } ] }, { "id": "smith-787", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/qt-correction-formulas-compared-to-rule/", "tags": [ "QT interval", "QTc 校正", "Bazett", "心電圖判讀" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2017/11/LongQTbyBazett500butveryfastrate160morethanhalf.png", "stem": "一位病人因潛在病況導致 sinus tachycardia，心室率 167 bpm（RR interval 約 0.36 秒）。此張 12-lead ECG 上 T-wave 末端被後續 P-wave 干擾，不易判讀，但目測 QT 已明顯超過 RR interval 的一半（QT > half RR）。Smith 親自手動測量 QT 約 320 ms，套用 Bazett 公式校正後 QTc 約 533 ms，落在「危險性延長」範圍。針對此 ECG 的 QTc，下列處置何者最正確？", "options": [ "立即依 acquired long QT 處置：給予靜脈 magnesium sulfate 並啟動防止 Torsades 的措施，因為 Bazett QTc 已達 533 ms", "信任機器與 Bazett 演算法判定的 QTc 533 ms，直接診斷為顯著 QT 延長並據此處置", "改用 Bazett 校正後的 QTc 值排除危險，並判定此 QT 在此心率下確定正常、無須進一步追蹤", "因 Bazett 在高心率時會高估 QTc、rule of thumb 在高心率亦偏向高估，先治療造成 sinus tachycardia 的潛在病因，待心率下降後重做 ECG 再評估 QT" ], "answer": 3, "explain": "判讀此例心室率高達 167 bpm、RR interval 僅約 0.36 秒，T-wave 末端被 P-wave 扭曲，QT 末端不易精確界定。Smith 手動測得 QT 約 320 ms。雖然目測 QT 已超過 RR 的一半（rule of thumb 判為延長），且 Bazett 校正算出 QTc 約 533 ms，但 Smith 明確指出「Bazett 在高心率時會產生假性延長的 corrected QT」，而 rule of thumb 在高心率（low RR）同樣傾向把太多 QT 標成異常。因此此處 533 ms 並不能直接被當作真正的危險性 QT 延長。Smith 給的正解是：先治療造成 sinus tachycardia 的潛在病況，等心率下降後重做 ECG，再於較低心率下重新評估 QT。
病程結果本文為 Smith 與 Friedman 合著的 QT 校正方法系統性比較，並非單一臨床個案，故無 angiogram、troponin 或 echo 等後續資料。文中以此 ECG 作為示範：在高心率下 Bazett 與「half the RR」rule of thumb 都會高估 QT；唯一可靠的後續做法是先處理潛在病因、待心率回落後再測 QT。Smith 同時提醒在 heart rate < 60 的 bradycardia 才是 QT 延長最危險的情境（pause-dependent Torsades），而在高心率時 TdP 風險本來就較低，故 rule of thumb 在高心率的保守（偏向高估）反而是相對安全的方向。
觸類旁通：同樣的「電腦／公式在極端條件下失準」原則可延伸到 bradycardia——文中提出在 HR 40 時改用「QT < 40% RR 才算不延長」的另一套 rule of thumb；以及更廣義地說，任何由 QT 佔 RR 百分比定義的單一固定切點都不可能完美，必須結合心率與臨床情境判讀，而非只看一個校正後數字。
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病程結果此病人以 serial troponins ruled out for AMI，證實非急性心肌梗塞。本文以此「fake」案例與另一位真正的 inferoposterior OMI 病人（Patient #2，aVL 有 diagnostic reciprocal STD、V2-V3 最大 STD 之 posterior OMI、最終為 RCA 阻塞）做 side-by-side 對照，凸顯偽陽性與真 OMI 的形態差異。
觸類旁通：面對下壁 STE，先問 aVL：若 aVL 出現可診斷的 reciprocal STD/TWI，即使僅 1mm STE 也要當 OMI 處理（如 Patient #2）；若 aVL 安靜、T 波不 hyperacute、有 J waves 與一致的向上凹形態，則傾向正常變異。posterior OMI 則靠 V1-V4 最大且無法以 QRS 解釋的 STD 來抓，posterior leads 不可靠。
", "related": [ { "title": "這個胸痛案例需要連續 ECG 嗎？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/do-we-need-serial-ecgs-for-this-case-of/" }, { "title": "沒認出 Hyperacute T 波會發生什麼事？", "url": "https://drsmithsecgblog.com/what-happens-if-you-dont-recognize/" } ] }, { "id": "smith-1668", "source": "smith", "sourceUrl": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-with-serial-ecgs-can-you/", "tags": [ "OMI", "再灌流/再阻塞", "serial ECG", "下壁STEMI" ], "image": "https://drsmithsecgblog.com/wp-content/uploads/2024/06/pseudo.png", "stem": "45 歲患者因 24 小時間歇性胸痛就醫，EMS 已給 aspirin。到院 triage 時已無痛，初始 ECG 在下壁導程 (III/aVF) 出現 T wave inversion、aVL 與 V2 的 T 波相對較高。90 分鐘後 troponin 回報 70 ng/L（男性正常 <26），且胸痛復發；連續 ECG 顯示 aVL 出現 reciprocal STD、下壁 T 波逐漸抬升，最終一張 ECG 出現明顯的 infero-postero-lateral STEMI(+)OMI。依 Dr. Smith / McLaren 對本案的判讀，這一系列動態變化最適切的整體解讀為何？", "options": [ "屬於 early repolarization 的良性正常變異，下壁 T wave inversion 與 troponin 輕升並非缺血所致，門診追蹤即可", "為動態的 OMI（occlusion MI）：到院時呈自發 reperfusion T wave inversion，胸痛復發時 ECG pseudonormalization 代表 spontaneous reocclusion，再進展為 subtle 後 obvious STEMI(+)OMI，須緊急啟動 cath lab", "為穩定型心絞痛，連續 ECG 皆未達 STEMI criteria，應收住院打 heparin、等待 serial troponin 與擇期 (delayed) angiography", "為 acute pericarditis，廣泛凹面向上 STE 加上 PR 段壓低造成下壁變化，應給 NSAID 並避免 anticoagulation" ], "answer": 1, "explain": "判讀本案的核心在於把每張 ECG 放回臨床脈絡與時序中閱讀。到院無痛時的初始 ECG，下壁 (III/aVF) 的 T wave inversion 配合已 resolved 的胸痛，代表 infero-posterior reperfusion（再灌流 T 波）。當胸痛復發時 ECG 反而看起來「正常化」，這其實是 pseudonormalization——冠狀動脈已自發 reocclusion，T 波正在往上翻。緊接著 10 分鐘後出現 subtle OMI（下壁 T 波抬升、aVL 出現 reciprocal STD），再 6 分鐘後演變為明顯的 infero-postero-lateral STEMI(+)OMI。Smith / McLaren 強調 reciprocal change（aVL 的 STD）常是最早、最明顯的線索，而 Queen of Hearts 在孤立判讀前 3 張時都讀成『not OMI』，唯有結合『resolved→recurring→refractory chest pain』的脈絡與序列才看得出 OMI 進程。
病程結果儘管前幾張 ECG 都『STEMI negative』，臨床醫師沒有只等 serial troponin 或當 non-STEMI 處理；面對 nitro 無法緩解的持續胸痛與動態的細微變化，第 4 張 ECG 顯示 obvious STEMI(+)OMI 後即啟動 cath lab。20 分鐘後 angiography 時 RCA 已再次自發 reperfuse：呈 90% 狹窄但 TIMI 3 normal flow。術後 troponin 升至 300 ng/L，angiography 後第 5 張 ECG 真正正常化。出院診斷為 STEMI（基於那張 STEMI 陽性 ECG 與 code STEMI、加上 culprit lesion）。本案正是約 20% true positive STEMI 在 angiogram 時已 open artery、normal flow 的例子，說明 STEMI paradigm 不需要在 angiogram 當下完全阻塞。
觸類旁通：同樣的『定格 vs 電影』思維可推廣到任何 serial ECG 情境——例如不穩定胸痛中下壁與後壁互為鏡像、aVL 與下壁互為 reciprocal；遇到『STEMI negative 但胸痛 nitro-refractory』時，與其被單張 ECG 或單次 troponin 綁住，不如連續追蹤、結合症狀時序，把 reperfusion／reocclusion 的動態看成一個連續譜。
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病程結果給予容積負荷、push-dose epinephrine 與 norepinephrine、停掉 esmolol 後血壓回升；心臟科醫師認出病人並確認其 HOCM，因此啟動心導管評估冠狀動脈。angiogram 顯示冠狀動脈正常，peak troponin I 達 51 ng/mL（屬大型 Type 2 MI），正式心臟超音波證實 HOCM 但無流出道阻塞。病人接受目標體溫管理，72 小時仍未甦醒，但 96 小時間歇性遵從指令，7 天後「互動良好」，神經學預後良好。
觸類旁通：復甦後或心肌病變患者出現 ST elevation 時，先問「形態像不像 STEMI、有沒有對應的灌流區、超音波與病史是否支持」，避免把 pseudoSTEMI（HOCM、stress cardiomyopathy、Osborn 波等）誤當成需要緊急 PCI 的急性冠脈阻塞；同時記得 troponin 上升可能只是需求供需失衡的 Type 2 MI。
", "related": [ { "title": "看懂這張 pathognomonic ECG 本可大幅幫助病人", "url": "https://drsmithsecgblog.com/understanding-this-pathognomonic-ecg-2/" }, { "title": "年輕健康跑者的胸痛、呼吸困難、T 波倒置與 troponin 上升", "url": "https://drsmithsecgblog.com/chest-pain-shortness-of-breath-t-wave/" } ] } ] }