30多歲年輕產婦，G3P0A2，這是目前唯一一次的成功生產，也差點成為最後一次。 因為出生前胎兒是臀位。所以最終生產採取了剖腹產。 產後第五天的中午，病患突然開始胸痛。約莫10分鐘後開始意識不清，一陣類似癲癇的動作產生。隨即沒了呼吸、心跳。 在急重症環境下工作的同仁，應該會了解，這種類似癲癇的動作，並不是真正腦部問題產生，而更上層的原因常常是因為心臟跳了心室性心律不整比如心室顫動或心室性心搏過速，沒有足夠的心輸出量，進而產生腦部缺血而誘發類似癲癇的動作出現(見Fig.1)。 Case繼續~~ ECG monitor裝上去後，仍有波形，但沒有摸到脈搏。 PEA(無脈搏性心臟電氣活動) 醫護人員開始了CPR.........準備給 …
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今天這個個案很有趣~~ 這個是先從我們宜蘭縣消防局prehospital ECG的line群組看到的。 xx91.....送陽大 先來看看這張prehospital ECG baseline抖抖的、心跳很慢，似乎有STE，這是我在line裡面看到救護弟兄上傳這張ECG的那瞬間印象。 我覺得很有意思，因為這張是姜太公釣魚，願者上鉤 後來我追蹤這個案後續狀況，聽我慢慢說來。 這張是到院時ECG 其實和prehospital ECG相差不遠。 我們用prehospital ECG來看好了。首先有幾個問題要問。 有STE嗎? 為何Baseline抖成這樣? 為何那麼慢? 有STE嗎?因為這關乎我們是否等等就要直接call CV man。 首 …
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心臟警訊：Pericarditis vs. OMI— 再次入院 Fig.1 第一次急診就醫的ECG 讓我來說說最近同事遇到的一個個案。我覺得從個案裡面可以學到非常多的東西。讓我們一起來淘金這篇文章吧~~~ 個案是一位39歲男性，過去有高血壓、高血脂，與自發性腦出血病史。 第一次就醫時於急診主述胸口悶悶的、會痛且會有心悸的感覺。 Fig.1是第一次就醫時的ECG。 簡單判讀一下: II/III的Baseline不穩，這是因為LL導極有抖動才會如此。 Fig.2 要如何在5秒之內看ECG就知道，左腳抖動引起的baseline artifact? 請在心裡把Lead I/II/III畫出來，同時會造成II/III有抖動的為LL導極。 初學 …
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低血壓、低血氧到院，心電圖有問題嗎? Fig.1到院時ECG 72歲女性，由救護車偶依～～～～偶依送到本院。 這天急診依舊是病患住不上去的待床地獄。早上07:30和夜班醫師交班後，手上就有一串病患在我手上。 上班約莫一個小時左右，外面檢傷推進來一位病患。 躺在我的看診桌面前。 2診熊醫師的病人，低血氧、低血壓。 聽到是我的病患，趕緊趨前看病患。 病患戴著EMT給的NRM 15 L/min，SaO2約96%。EMT表示在救護車上SaO2大約40–50%。 血壓SBP接近90、SaO2不好，呼吸快，意識不清。病患一副就是左腳已經踏入閻王店的樣子。 立馬和家屬解釋病危，告知狀況很不好，隨時都會有生命危險的變化。 心電圖快速做好。讓我們來判 …
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胸痛，是Wellen嗎? 70歲男性，胸痛三天。晚上痛到睡不著覺。過去病史有HCC做過血管動脈栓塞，目前仍在治療中。 仔細詢問，上腹部也會不舒服，一點點微喘，主要還是胸痛為主。 進一步分析Rate約90下、Lead I/II/aVF的P wave為Upright，且aVR的P wave為inverted，所以是sinus rhythm。 Axis改變。Lead I的S wave>R wave →所以為RAD PR interval正常，V1~V3都有rSR’ pattern，QRS < 3小格，為ICRBBB。 比較明顯異常的是在precordial leads有TWI(V1~V6)、此外inf.leads也有TWI。Q …
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ER arrival IHCA →肺栓塞還是其他問題? 來看看一位有趣的個案。 85歲女性、癌症病史。到院時喘、低血壓，意識模糊。 ECG interpretation(請看上圖):Baseline不穩 Rate:120 Rhythm:Sinus Axis:RAD Newly RBBB(之前ECG沒有)、1st AVB 雖然Baseline不穩，但可以見到似乎有STD over V2V6、I/aVL(Maximal在V3V4)，此處若能重做一次比較清楚，但我想病患狀況不好，這或許已經是很清楚的一張了。STE over aVR、III V1不太清楚是STE還是STD。如果是STE: 那麼R’t precordial leads …
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2小時前胸悶，有AMI嗎? 56歲男性，過去沒有特別病史。半夜凌晨胸口悶不舒服，悶到兩側的手臂。 同事交班給我前，詢問我這張有問題嗎? 我當下很快看了一下，我記得當時我說，SB、minimal STE over inf. leads，有TWI over aVL但沒有看到STD、STE over I、STD over V1~V2 with TWI aVL有TWI的確要考慮是否inf.wall STEMI的early sign出現，但是此處的QRS-T angle是窄的，QRS(-)、T wave(-)， 如果這邊QRS-T angle是寬的，我會覺得比較像。但如果不是AMI，似乎沒辦法解釋STD over V1~V2(必須排除 …
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LVH要怎麼知道有沒有合併AMI? Amal上上週，在其Twitter貼出一篇推文，讓大家看看，LVH有多困難辨識出STEMI。反過來說，LVH其secondary STTC讓ST、T wave變化，更是容易讓我們把LVH的strain pattern變化誤認為STEMI。近期Amal與Smith都有不少篇幅在講LVH。結論只有一個……… LVH真是TMD有夠困難，沒有準則!!!!!! 這篇結束了嗎?當然沒有啊~~~~~ 我們來看看這篇Twitter，如果再看答案之前，先練習看看會比較好! 既然沒有準則為什麼需要看?我自己解讀，亂中有序！總不可能每個LVH合併strain pattern有STE，我們急診上班，都要Call CV來背 …
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診斷AMI in LBBB或paced rhythm補完了嗎? 先來問個問題? LBBB能當作AMI嗎? 古早以前我們被教導，看到新的LBBB要當作STEMI一樣看待，趕快Call CV man衝導管!!! 但陸續的研究顯示並非如此。這些LBBB是真正的AMI的比率不高(導致高False positive rate)，不是真正的AMI反而被抓去做PCI或給rTPA，可能對病患弊大於利。 因此在2013年的JACC STEMI guideline¹認為，大多數的LBBB可能是舊的(無舊ECG比較是否為新的LBBB)，且就醫時新的LBBB或可能新的LBBB很少發生。因此不應當作有AMI。 重點 →LBBB⧧STEMI 為何LBBB或 …
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還在高血鉀嗎? Fig 1: K:6.1 洗腎病患，因為呼吸喘，而到急診來就診。X光看起來有肺積水，可能水過多了。Fig 1 為入院的ECG。鉀離子:6.1 交班給我時，剛好要追蹤第二次心臟酵素與鉀離子。 Fig 2 Fig 2是第二次追蹤心臟酵素時做的ECG。 我看了之後，立刻開了，Calcium、D50W+RI、Kalimate、NaHCO3。 護理師問我:請問熊醫師，確定要『再給』一次降鉀藥物嗎? 熊醫師:要!!! 之後追蹤的鉀離子:7.4 後來看了一下病歷，前一班給了降鉀藥物:NaHCO3、Kalimate 高血鉀導致的ECG變化，可謂是千變萬化。任何情況都可能出現。 可以像心肌梗塞的ST elevation，也可以是像 …
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