這是什麼扭曲變形的ECG?

calendar Dec 17, 2021 · 2 分鐘長 · medium-import arrhythmia  ·
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這是什麼扭曲變形的ECG呢?

50多歲的男性病患，因為心悸、胸悶到地區醫院就診。ECG如上，當班醫師認為是newly onset LBBB，懷疑是ACS。所以轉院過來到我們醫院就醫。

病患到院時，意識清楚，血壓70/40 mmHg。

姑且不論這是什麼心律，不管是2015 or 2020 ACLS guideline(Fig.1)也都明白表示。 Unstable tachycardia，應該要給予Synchronized cardioversion。

Fig. 1

在ACLS教學中，我們常常用『昏、痛、喘、Shock、低血壓』的記憶法，來評估病患遇到心跳過快(>150 bpm)，是否需要緊急處理

  • 意識不清 →可能因為心跳過快引起的腦部灌流太低)
  • 胸口疼痛 →可能因為心跳過快引起的缺血性胸痛
  • 呼吸喘 →可能因為心跳過快引起的急性心臟衰竭
  • 休克 →因為周邊灌流不足引起的症狀，盜汗、 四肢冰冷、小便變少、低血壓等
  • 低血壓

Case continue

所以這是什麼心律?快不快?規不規則?

Fig.2

我們把Long lead II(Fig.2)抓出來看，可以看到非常快、有些beat to beat速度快到300 bpm以上且沒有規則性，QRS是寬的、且形狀不固定。所以這個irregularly irregular的特性，指的就是Af。

那麼我們開始來問幾個問題?

🙋‍♂️Q1:不規則、寬的QRS tachycardia有哪些可能?

  • Af+BBB
  • Af+WPW
  • Polymorphic VT

🙋‍♂️Q2:要如何分辨Q1的DDx?

  • 首先先來看Af+BBB(bundle branch block)是什麼?

意思就是Af+LBBB or RBBB。也就是病患本身就有RBBB or LBBB，所以ECG的QRS本來就因為BBB而會變寬，這時候加上Af，就會變成irregularly irregular特性且QRS是寬的。

  • 那麼Af+WPW是什麼?

意思就是有accessory pathway(以下簡稱AP)出現，從atrium放電後，不走正常SA node傳導到AV node這條路徑。反而是去走AP。

Fig.3

那麼如果看到只要看到Fig.3右邊的ECG features(Wide QRS、delta wave、short PR interval)，我們就可以稱這個病患是WPW syndrome嗎?

不行喔!!!!!

具有WPW pattern ECG和WPW syndrome不能當作一件事。**WPW syndrome指的是病患有WPW pattern ECG且有合併症狀的心律不整(延伸問題:Q3)。**如果沒有出現有症狀的心律不整，頂多就只能說這病患的ECG是WPW pattern ECG，請病患去CV OPD追蹤評估是否需要電燒灼以除後患的可能性。

  • 接著Polymorphic VT是什麼呢?

Polymorphic VT可分成兩種type:

1️⃣第一種是Generic polymorphic VT

正常的QTc

常見原因為ACS、Brugada syndrome(比較不常見，但要列入DDx)

2️⃣第二種是Torsades polymorphic VT(TdP polymorphic VT)

在跳polymorphic VT之前的ECG可以看到有QT prolong

Tips:在臨床上如果QTc > 500ms，就要好好找QT prolong的原因喔

TdP polymorphic VT也可分成兩類:

🅰️:Acquired:因為藥物、Hypo-K、Hypo-Mg、Hypo-Ca引起的

  • 通常QTc>600 ms
  • 通常是一個VPC介入後，造成R on T現象，然後開始跳TdP

🅱️:Congenital:因為Congenital Long QT syndrome引起的

  • 很少引起unstable polymorphic VT
  • 預防的治療方法包括使用Beta blocker(如果用beta stimulation會促使TdP的產生)

Tips:Acquired type TdP polymorphic VT是用beta stimulation方式治療(Overdrivng pacing、isoproterenol)，讓心跳加快，縮短QT，且禁用Beta blocker。但是Congenital type TdP polymorphic VT，則是使用beta blocker

不過Dr.Smith在這一篇提到，是否在Congenital type TdP polymorphic VT若用了beta stimulation agents是否就會讓狀況變得更差，目前很難定論1。

那麼能夠從ECG看得出來是Generic polymorphic VT還是Torsades polymorphic VT嗎?

很遺憾，不行！！！因為這兩種都會纏繞著baseline，只有去看之前的baseline ECG看有無QT prolong來區別。

上面有沒有很複雜?盡量簡化，自製了下面的腦補圖(Fig.4)。

Fig.4

TdP polymorphic VT是一個很大的topic，圖片寫的治療是急性治療時使用的方法。要怎麼給?等之後再寫一篇Blog，再詳細解說。

講那麼久，都還沒講到怎麼區分Af+WPW、Af+BBB與Polymorphic VT咧?!(這位作者，很多話😅)

來看看這三種ECG，到底差在哪裡?(Fig.5)

Fig.5

這三個ECG morphology，都是不規則、QRS都是寬的。可以根據下列方式來做區分(Fig.6)

Fig.6

先看Fig.6左側，為何Af+BBB與Af+WPW是這樣分呢?

這就必須先想看看兩者的傳導方式是如何了?(Fig.7)

Af+BBB是走正常傳導路徑(Atrial impulse->AV node)

Af+WPW是走AP傳導路徑(Atrial impulse->AP)

正常路徑的AV node，其功能正常，會擋住大部分傳導下來的atrial impulse(不反應期較長)，多個atrial impulse傳導下來(Af的atrial rate:350~600 bpm)，AV node因為堅守崗位，多個atrial impulse只會讓一個impulse透過AV node往下傳至ventricle。

但是如果有AP出現，AP的特性就是不反應期很短。所以當一個atrial impulse透過AP傳下去，另一個atrial impulse又傳過來，但是因為不反應期很短，所以擋不住，就可能會造成不同的atrial impulse在很接近的時間內，一起手牽手往下傳，所以會導致每次的QRS morphology(不同atrial impulse造成的心室去極化合在一起)皆不同。

Fig.7

那麼Fig.6右側，Af+WPW與Polymorphic VT為何這麼區分呢?

Amal mattu在其上課的課程中，有人提問Af+WPW和PMVT(polymorphic VT)，在ECG上要怎麼區分?Amal的答覆就是看是否有twist baseline

Home | emc2

這邊推薦Amal mattu的EMC2課程。整整兩天滿滿的ECG課程。應該有超過400500張以上判讀練習。這課程從一年前就在開課了，每34個月，就會開一次。上完後，也有完課證明。當然，不是只有無聊拿完課證明啦。重點是，非常實用的ECG教學課程，👉好課程，不上嗎?

🙋‍♂️Q3:WPW合併心律不整有哪些狀況?

有了以上的基礎知識後，接下來來看看WPW合併tachyarrhythmia有哪些狀況?

只有兩種形式的tachyarrhythmia → 也就是WPW syndrome的意思啦(WPW pattern ECG + symptomatic arrhythmia)

1️⃣第一種是透過AP直接傳導下來(『不產生reentry circuit』) →Af or AFL

  • 不管是Af or AFL都是災難!!!為何?因為atrial rate跳太快，所以如果都從AP傳下來，心室會受不了，之後跳Vf

2️⃣第二種是透過AP『產生了reentry circuit』 →AVRT(透過AP產生了心房與心室的迴路稱之)(Fig.8)

Fig.8

AVRT可分為兩類:

🅰️:Orthodromic AVRT(順向型):先走正常AV node，再透過AP回來形成迴圈

  • 看圖(Fig.8左側)可知，先走正常路徑，所以narrow QRS(前提是baseline ECG沒有BBB)
  • 會非常像AVNRT(在AV node產生迴圈)，但是仍可透過RP interval來做區分
  • 大部分的PSVT+WPW都是走orthodromic

➡️在典型的AVNRT，其retrograde P wave，會比較早出現，所以不是藏在QRS裡面，就是部分看到此P wave像pseudo R’ wave在QRS末端

➡️在AVRT，其retrograde P wave出現較晚，通常RP interval > 70 msec(算長)

Tips:為何Typical AVNRT是short RP tachycardia，而orthodromic AVRT是long RP tachycardia?➡因為AVNRT，是在AV node裡面產生迴圈，所以往上傳，產生P wave的時間較短/較早。而orthodromic AVRT，往下繞，再經由AP回來，因為繞比較大一圈才產生迴圈，所以retrograde P wave產生的時間較晚。

  • 治療Orthodromic AVRT的方法類似AVNRT➡先用vagal maneuvers，若fail，再try adenosine and/or CCB

Tips:這邊要注意 →任何AVN blocker，都有可能會誘發Af(不常見)，所以當我們使用了例如Verapamil(一種CCB)，必須要觀察病患至少4小時，確認病患沒有產生Af。不然如果產生了Af，如果此病患是有accessory pathway的話，就變成Af+WPW➡也就是如果給了adenosine/CCB等AVN blocker後，迴路被打斷，只剩往下直接傳導。但是卻發現是WPW pattern ECG，這是就要小心。小心AVN blocker可能誘發Af產生。

🅱️:Antidromic AVRT(逆向型)

  • 機轉是先走AP，再迴繞至AV node產生迴圈，所以是wide QRS
  • 非常少見，大概佔WPW syndrome的5%左右(不要和Af+WPW搞混囉，一個往下直接傳導的心跳過快、一個是產生迴圈的心跳過快)。
  • 因為是先走AP，所以QRS是寬的，很容易誤認為VT
  • 如果使用adenosine，有可能會阻斷這個迴路，但是要注意，有risk會產生Af
  • 所以Stable的病患，應該要使用procainamide，去阻斷accessory pathway，而不是使用AVN blocker

🆘在這邊要提出一個疑問?

在Orthdromic AVRT或是Antidromic AVRT都有提到AVN blocker可能誘發Af產生。那麼，我們真的可以在不確定這個narrow QRS tachycardia，不是走AP的Orthdromic AVRT或是regular wide QRS tachycardia，並不是antidromic AVRT之前就給AVN blocker(常給adenosine)嗎?

我們看看Fig.9的ACLS 2020 Tachycardia流程圖。很明白的寫，如果穩定、寬的QRS tachycardia，可以try adenosine(如果是antidromic AVRT形成的wide QRS tachycardia怎麼辦?)

Fig.9

在這篇文章中2提到，adenosine有可能induced Af，其發生率根據劑量的大小，從1%~12%都有(自己臨床上沒遇到)。

所以我自己歸納覺得，如果臨床上遇到了narrow QRS tachycardia(SVT) or wide QRS tachycardia(SVT or VT?)，如果被我們用adenosine block掉reentry circuit，之後再做一張ECG，有線索可能是有AP的WPW。記得將病患留觀4小時，確認沒有因為adenosine induced Af出現。這樣才比較適合放回家。不然Af產生，如果又往AP跑，就變成Af+WPW，這會讓病患處於極度危險中。

Case continue

病患在急診室因為是不穩定的心跳過快(血壓過低)，因此給予雙向同步整流200j。電擊完後，回復正常的rhythm。具有WPW pattern的ECG morphology。

🙋‍♂️Q4:Af+WPW如果選擇電擊，是要同步還是不同步?

  • 電擊器放電是抓QRS的R波來放電。如果我們使用不同步，很容易電到T wave而導致Vf，除非同步真的按不下去(機器一直找不到QRS位置)，就選擇非同步電擊。
  • 有非常多的case描述使用不同步電擊，結果打在不適當的T wave上，結果導致Vf，主要是因為產生R on T phenomenon。而這些case幾乎都是Af+WPW。見Fig.10，可知道易受損區(vulnerable period)，在T wave的區域。所以放電，千萬不能放在這兒，不然心臟會亂跳。

Fig.10

Learning Points:

  1. 如何判別不穩定心跳過快
  2. 如何區別Af+WPW、Af+BBB、PMVT
  3. WPW合併心律不整(WPW syndrome)有哪些狀況?
  4. AVN blocker有可能會誘發Af
  5. Af+WPW如果要選擇電擊治療，請記得按下同步鍵

參考資料補充：1 2 3

  1. Dr. Smith’s ECG Blog: Polymorphic Ventricular Tachycardia — link ↩︎ ↩︎

  2. Chakraborty, P., & Subramanian, A. (2017). An unusual complication of adenosine administration in supraventricular tachycardia. __Indian Pacing and Electrophysiology Journal__, __18__(1), 36–38. https://doi.org/10.1016/j.ipej.2017.11.002 ↩︎ ↩︎

  3. emDOCs.net — Emergency Medicine EducationElectrical cardioversion in the ED: who crashes and how to improve — emDOCs.net — Emergency Medicine Education — link ↩︎

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