VPC也可以小兵立大功嗎?

VPC也可以小兵立大功嗎?

我們來看看為何VPC也可以小兵立大功

VPC是由心室產生的。VPC就像LBBB一樣具有discordant ST segments，所以當excessive discordant STE或concordant STE時，就要小心。雖然沒有證據顯示MSC可以適用VPC就像LBBB一樣。但是根據Stephen Smith的經驗，這rule用在VPC和用在LBBB非常類似，雖然specific少一點¹。

讓我們來複習一下。Modified Sgarbossa criteria(MSC)可以應用在LBBB/PPM的病患。Criteria如下:

1. Concordant STE(> 1 mm) in any lead(任何一個lead)
2. Concordant STD(> 1 mm) in V1V3(只要一個lead) →如果是PPM，則extend V1V6都適用
3. Excessive discordant in any lead(STE/S >0.25 or STD/R >0.3)

這邊要注意一點就是，不要再用Sgarbossa criteria的Criteria C(指Discordant STE >5 mm) →此false-positive的機會高，且不specificity，所以Smith才在2012在AEM出了MSC取代Criteria C，希望修正此問題。

MSC如果抓0.25這個數值，可以讓sensitivity到80%，specificity到99%。如果抓0.3，則可能會讓sensitivity降到64%，反而錯過許多AMI。

來看圖(Fig.1 & 2)比較清楚一點。

有點離題了

以上要講的重點就是，MSC Criteria C很重要，可以協助我們評估是否有OMI。

再來看幾個例子。

圖中可以看到，VPC有明顯hyperacute T wave出現。V2也在VPC有看到Concordant STE。這也是藉由VPC來看出有ischemic change。

根據Stephen Smith的經驗，以往OMI都是透過sinus-conducted beats傳導下來，造成的ST-T wave morphology來診斷。但是近10年來，Smith發現，有不少的個案可以透過VPC的morphology change來做OMI的診斷。

再來看一張

這邊也是透過在V1~V3的VPC有看到Concordant STE，但是sinus node往下傳導的beat沒有明顯STE(或許有Large T wave →可以和之前的ECG比較，較為準確)。

接著再來一個自己的Case:

52歲男性，下午開始胸痛合併冒冷汗(Fig.3)

進一步解析此ECG，可以知道sinus tachycardia，約120 bpm。long lead II可見紅色框框的group beats。撇除這個group beats不看，可以看到STE over V2~V4，偏向concave STE，在lead II、aVF有minimal STD。

52歲男性，在V2V3有2 mm的STE就是STE。此Case在V2約3 mm、V3約2.5 mm。已經算是符合STEMI criteria，可以Call CV man了。更何況在inf.leads有reciprocal STD change(Ant.wall STEMI有3050%的病患不會有)。

如果這樣程度的高，還不讓你心動去Call CV man。那我們來算看看Subtle LAD occlusion的Smith 4 variable formula。

QTc:469

QRSV2:14.5

STEV360:4.5

RAV4:3.5

算出來:26 >18.2 →高度可能是Ant.STEMI

(當然，這個方程式算出來就是和你說，這非常像Ant.wall STEMI →需要高度警覺，但你千萬別就光拿這數字去和CV說，你看算出來是STEMI，要趕快做導管。沒有人會理你的啊!!!!)

Ps:使用此Smith 4 variable formula，有排除條款。其中之一就是沒有reciprocal STD change。其實這方程式在這不能用。Why?因為有reciprocal change代表是明顯MI了。所以不用使用，就可以說是MI了啊!

假設STEMI criteria無法讓你去Call CV man，而且Smith 4 variable formula你也不會使用。那麼我們來看看這個group beats發生什麼事了。

Group beats的第一跳看起來是有P wave(往V1V2對過去)，偏向RBBB pattern，第二跳看起來有寬，沒有明顯P wave，可能是VPC beat，且V2V3有明顯concordant STE，代表因為有ischemia，才會產生的concordant STE。這也是OMI的證據。

病患作了PCI顯示LAD total occlusion。

在這篇Smith ECG文章中表示²：

• 在LBBB、PPM，或是LBBB like QRS complexes(如VPC)(目前尚未studies)都應該使用MSC去看是否有ACS(目前只有LBBB/PPM有Validation study)
• Appropriate discordance的原則能夠用在所有wide QRS complexes →當有wide QRS complexes出現，有懷疑有ACS，看看是否有excessive discordant現象出現(也就是符合MSC criteria C)

接著我們再來看一個，可以透過VPC來預知可能會有fatal arrhythmia的產生。

樓上的ECG可以見到bigeminy pattern ECG pattern。但是要注意到，可以看看VPC beat的QT interval大約560 ms

Fig.5為QT interval nomogram³，在H.R<60以下，只要QT interval > 485 ms，就有TdP的風險，H.R>60，隨著H.R上升，發生TdP risk的QT interval也隨之下降。換句話說就是，在線以上，就要小心發生TdP。

所以QT interval為560 ms著實，很可能接下來會發生TdP。所以趕緊看看是否有Hypo-K、Hypo-Mg。是否有使用增加QT的藥物。病患趕緊On個monitor，擺在自己的眼前，不要等到護理師衝過來和你說，留觀區第幾床看起來怪怪的(已經產生fatal arrhythmia了)。

總結一下這一篇Blog的重點:

1. VPC如果有concordant STE or excessive discordant STE(STE/S>0.25) or Hyperacute T wave可以協助OMI的診斷
2. VPC如果合併QT prolong，趕緊矯正原因，避免後續致命性心律不整的產生

參考資料補充：^{2 3 1}