OHCA到院，啟動心導管嗎?

OHCA到院，啟動心導管嗎?

某個夜黑風高的晚上，急診室外面的緊急消防救護系統廣播著:

『這裡是宜蘭91，等等有位內科OHCA到陽大附醫』

救護車到院，一位年紀約略50歲中年婦女，臉色蒼白，面無血色。

91弟兄表示現場AED不建議電擊，持續CPR。

在急救室，裝上了ECG monitor，摸不到脈搏，但是有心電圖波形，看起來是PEA。幾輪的壓胸、給藥後。護理師表示gain pulse。

立刻做了Fig.1的12 lead ECG。

來判讀一下這張ECG:

**Rate:**150 bpm

**Rhythm:**Upright P wave in II>I、aVR的P wave為inverted、應該是sinus rhythm

**Axis:**Normal axis

**Interval:**QTc →507 ms

**Ischemia:**看到了Multiple leads STD + aVR and/or V1 STE(Fig.2)

有幾個問題需要深度考慮:

Q1:是什麼樣的情況會造成如此的ECG變化?

Q2:rSr’ in V1-V2有哪些狀況會如此?

Q3:QTc這個數值有問題嗎?

Q4:OHCA病患ROSC之後要注意哪些重點?

Q5:如果病患懷疑ACS要衝導管嗎?衝導管之前，需要排除什麼問題呢?

首先看到diffuse STD + aVR and/or V1 STE最常見的問題是發生了，oxygen demand and supply mismatch造成了subendocardial ischemia。這種的STD有一個特點那就是沒辦法localized the ischemia territory。拿Fig.2來舉例，我們看到了II/III/aVF、V3~V6有STD，我們不能說病患的inf.wall、ant./lateral wall有ischemia，因為通常subendocardial ischemia並無法localize缺血位置。

反過來說，怎樣的STD可以localize缺血的位置呢?當STD發生在血管支配的相對位置，不是明顯的diffuse STD，那麼可以反應心臟缺血的位置。而且是反應STD出現的對側lead有缺血(這裡的STD指的是reciprocal change →這非常非常重要)。

👉V1V4和V7V9互相對側面:

• 如果我們看到V1~V4有最大Maximal STD，首先會想到Post.wall缺血了 →V1V4和V7V9互相對側面

👉I/aVL和II/III/aVF互相對側面:

• 我們看到I/aVL有STD，會想到對側leads(Inf.wall缺血了)
• 我們看到II/III/aVF有STD，會想到對側leads(High lateral wall缺血了)

👉V1/V6互相對側面:

• 我們看到V1出現STE、V5–6有STD，會想到Septal wall缺血了

**ECG Tips:**我們要如何區別STD是subendocardial ischemia還是reciprocal change呢?請參考Fig.3，如果Maxiaml STD在V4–6/II with aVR STE先想subendocardial ischemia，如果STD侷限在血管支配範圍，先考慮reciprocal change

但是有太多原因會導致Oxygen demand and supply mismatch引起的subendocardial ischemia ECG pattern了，見Table 1。這張表格貼過很多次了，除了ACS sick P’t可能是LMCA、TVD、Proximal LAD，有更多的Non-ACS sick P’t也都會有此ECG pattern。所以我們看到subendocardial ischemia的ECG pattern，唯一的訣竅就是好好的理學檢查，看看有沒有更多的線索出現，而不是一股腦兒的認為病患就是ACS sick P’t。

**ECG Tips:**不要看到subendocardial ischemia ECG pattern就像撿到槍，射向ACS，因為有更多的原因也會導致此pattern

接著我們來看看第二個問題，也就是什麼樣的狀況會出現rSr’ pattern in V1-V2?

一般來說，在V1的P wave大部分是upright or biphasic(inverted部分不明顯)，當看到有明顯inverted P wave，要考慮V1–2放的位置過高了。

Ken Grauer大師在這篇文章裡，提到了，如果看到以下線索，要考慮V1/V2的位置放過高¹。

👉出現Septal Q wave有可能是因為V1/V2放太高導致

• 雖然在V1/V2如果出現deep Q wave or QS wave應該要考慮septal infarction的可能性，但是如果沒有在V3也看到Q wave or QS wave➡大部分都不是因為septal infarction(意思是如果有septal infarction，V1~V3都會一起看到Q wave or QS wave)

👉如果V1 and/or V2出現r’ wave，尤其具有ICRBBB➡比較常見是因為放太高導致

👉如果V1 and/or V2出現明顯negative component of P wave

• 當V2放太高，atrial往apex方向去極化就會遠離V2(因為V2放高)
• 看V2的P wave，應該要upright，但若看到inverted➡很有可能是V2放太高
• V1/V2的negative component of P wave如果是正常的話，通常不會很明顯

👉如果V1/V2看起來很像aVR，也要考慮放太高

另外在這篇文章，也有討論如果V1-V2出現rSr’有哪些DDx可以進一步考慮(Fig.5)²。

判讀原本的ECG(Fig.4)，可見到ICRBBB、rSr’ over V1、V1長得和aVR很像，判斷應該是V1/V2 misplacement，放太高所導致。

接下來另一個問題，H.R:150下，要判斷QT interval著實不容易。

如果要計算QT interval，要選12 leads中最長的，通常是V2~V3(Fig.6)

將Fig.6的QT interval約320 ms帶入公式計算，可以算出QTc:508 ms

Corrected QT Interval (QTc) - MDCalc

其實我們會要看QT interval，無非是怕QT prolong會跳TdP。如果不想算QTc

可以參考QT nomogram(Fig.7)

Fig.7表示的是在藍線以上的QT interval就有跳TdP的可能性:

• H.R<60 →抓485 ms(12小格)
• H.R>100 →抓400 ms(10小格)

樓上兩個數字，有印象，也可以快速評估是不是有跳TdP的風險，而不用算QTc。

當然現在的12導程心電圖，幾乎都會算QTc啦。看到QTc>500 ms就要小心。

QTc>500 ms要小心兩大類病生理出問題引起的QT prolong:

• T wave變大引起的QT prolong與ST segment變長引起的QT prolong(請看Fig.8)

**ECG Tips:**QTc>500 ms有問題、H.R<60 →QT interval>12小格、H.R>100 →QT interval>10小格都可能有問題

接下來我們來看看OHCA病患ROSC後，要注意哪些重點。

先來看看ACLS 2020裡面，Post-cardiac arrest的照護有哪些?(Fig.9)

ROSC後的處置分成兩部分:

👉初期穩定階段

**1.Manage airway **(A)

• Early placement of ET tube→使用waveform capnography or capnometry來確認ET tube的位置

**2.Manage respiratory parameters **(B)

• Start 10 breaths/min
• 調整FiO2→Keep SaO2→92~98%
• PaCO2 35~45 mmHg

**3.Manage hemodynamic parameters **(C)→給予crystalloid ±vasopressor

• SBP>90 mmHg and MAP>65 mmHg

穩定A、B、C後做12 lead ECG

👉持續治療與額外緊急處理(PCI/TTM/其他治療)

1.如果有下列情況，考慮做PCI

• STEMI(+)
• Unstable cardiogenic shock
• 需要Mechanical circulatory support的病患(指使用IABP、ECMO等)

2.病患可否follow command(評估TTM是否使用)

• 清醒→接受其他critical care management
• 昏迷→TTM、做Brain CT、EEG monitoring

TTM:

• Begin at 32~36度(Class I ) for 24 hrs(Class IIa)
• 不管IHCA or OHCA，不管初始rhythm為何，只要ROSC就建議TTM(Class I)
• 不建議routine使用cold IV fluids給prehospital ROSC的病患(Class No benefit)

3.Critical care management

• Continuously monitor core temperature(esophageal、rectal、bladder)
• 維持normoxia、normocapnia、euglycemia
• 提供持續 or 短暫EEG監測
• 提供lung-protective ventilation

**Tips:**ROSC後根據Airway、Breathing、Circulation一步步矯正異常，接著做12 leads ECG評估是否需要衝導管，然後根據病患意識狀況做進一步額外緊急處理

那麼這個個案適不適合去做導管呢?

我們再來細看ACLS 2020裡面針對ROSC是否接受心導管的內容到底寫哪些東西。

在OHCA with ROSC，CAG的角色仍處於討論狀況。哪些情況需要啟動導管?在這篇文章2019年Circulation的文章有描述到以下內容³:

• 病患因為shockable rhythm(Vf or pulseless VT)導致的OHCA，有很高的機會是severe CAD引起的cardiac arrest➡在如此的病患，CAD的prevalence有70~85%
• 如果ROSC的ECG顯示有STE，CAD的prevalence可以高達96%➡立即Cath lab activation有較好的survival to hospital discharge
• ROSC後沒有出現STE的病患其CAD的prevalence仍有25~50%，在如此的病患，Cath lab activation仍有一定的益處

Fig.10描述了在cardiac arrest建議要PCI的情況:

• 在懷疑心因性collapse病患與ROSC後ECG顯示有STE的這兩類病患都應該要立刻執行CAG➡Class I
• 懷疑心因性OHCA with ROSC病患呈現coma且心電圖沒有看到STE，在一些病患諸如hemodynamic instability與跳VT/Vf病患(電性不穩)這類病患➡這些病患去做CAG也是合理的➡Class IIa
• 當ROSC符合做CAG條件➡不用管意識狀態➡Class IIa

此外在OHCA with ROSC後如果病患呈現coma，有證據顯示進行CAG就像病患是清醒一樣有益處的➡因此是否要進行CAG，和病患的神經學狀態無關(也就是是否要做CAG，和病患有沒有醒一點關係都沒有，只要符合indication就可做)。

在這張圖可以看到2015 ACLS和2020 ACLS在Post-cardiac arrest流程圖針對是否做心導管的重點。

• 只要ROSC後出現STEMI，根據Guideline就是衝導管
• 另外懷疑是心因性collapse也是衝導管(比如倒下去前，主述胸痛)

**ECG Tips:**ROSC後出現STE、懷疑是心因性collpase、Initial shockable rhythm➡啟動心導管有較高機率能夠幫助到病患

個案病程:

ROSC後過沒多久，病患跳了一次VT(Pulse VT)，給予電擊。Call了CV man評估是否安排心導管。

CV man到達現場後，覺得ECG無法排除LM/TVD/Proximal LAD問題(ACS sick P’t)，建議要做心導管。但希望我們先安排個Brain CT。

綜合檢討:

• 病患OHCA到院，急救完後看到Diffuse STD with aVR and/or V1 STE，的確是有一部分原因可能是ACS引起的collapse，但是前面已說過，有更多的狀況也會顯示如此subendocardial ischemia ECG pattern。Table 1在Non-ACS sick P’t裡面，如果有ICH，就有可能會有此pattern➡血壓過高，血管收縮，導致global ischemia，產生subendocardial ischemia。
• QTc>500 ms，在其DDx裡面(Fig.8)也有顱內壓上升這個DDx
• 此外如果真的要衝心導管，按照Guideline(Fig.9)，在coma病患，要先去做Brain CT，排除腦部問題，畢竟腦袋瓜出血，心電圖的確可能出現STEMI mimics。

學習重點:

1. 我們要如何區別STD是subendocardial ischemia還是reciprocal change呢?請參考Fig.3，如果Maxiaml STD在V4–6/II with aVR STE先想subendocardial ischemia，如果STD侷限在血管支配範圍，先考慮reciprocal change
2. 不要看到subendocardial ischemia ECG pattern就像撿到槍，射向ACS，因為有更多的原因也會導致此pattern
3. QTc>500 ms有問題、H.R<60 →QT interval>12小格、H.R>100 →QT interval>10小格都可能有問題
4. ROSC後根據Airway、Breathing、Circulation一步步矯正異常，接著做12 leads ECG評估是否需要衝導管，然後根據病患意識狀況做進一步額外緊急處理
5. ROSC後出現STE、懷疑是心因性collpase、Initial shockable rhythm➡啟動心導管有較高機率能夠幫助到病患

參考資料補充：^{1 2 3}