蜂螫的隱藏威脅!
寫完上一篇因為influenza myocarditis導致electrical storm,後來電了DSD,ROSC的個案。(搭配一起服用傳送門)
讓我回想到,我還有一個個案,也有類似的經驗。我後來拿到了東部急診聯合病例討論季會分享。
這個Case的大約發生在5年前。
74歲女性,救護車喔咿喔咿~~送入病患,直接推進去急救室。
到院時間,16:39
血壓只能往地下找,60/44 mmHg,SaO2:67%
Air hunger的呼吸pattern、意識不清楚
一隻腳已經踏進去閻王殿
家人跟進來急救室,說明他媽媽剛剛在曬衣服,結果曬衣架裡面飛出一隻蜜蜂,叮了她一下,過沒多久,媽媽就倒了下來。
立刻給予epinephrine 0.3 c.c IM、Hydorcortisone 200 mg、Anti-histamine
時間:16:40
到院不到一分鐘
摸不到脈搏了➔PEA
開始CPR
時間:16:40
不到一分鐘的時間裡,rhythm轉換成Vf
我大喊著,準備電擊。幫我轉到200J
在充電到200J的短暫時間裡,我思考著,接下來該怎麼辦。
⚡️很快充完電,按下paddle的電擊按鈕。繼續CPR
病患因為電擊,身體彈了一下。
時間:16:42
CPR兩分鐘後,看了一下ECG monitor的rhythm
嗯......有點像TdP?還是Vf?
⚡️不管如何病患還是不穩定的狀態,繼續電擊200J,然後CPR、給藥
時間:16:44
又過了2分鐘,依舊是Vf
⚡️再次電擊200J
時間:16:46
暈倒~~還是Vf
我請另一位同事幫我把另一台電擊器推過來,幫我貼上TCP的貼片,同樣轉到200J
我印象中,這個個案的貼法是下圖右,而另一個個案的貼法是下圖左
⚡️DSD電擊完後,有ROSC
但過沒多久再次Vf
⚡️一樣再次使用DSD電擊
後續PEA
時間:17:01
一直急救到了17:01
再次ROSC,血壓不再往下找,105/87 mmHg
整個ACLS過程中,使用過兩次DSD電擊
在17:01之後的狀態就沒有再出現過Vf
Rate:102 bpm
Rhythm:看不到哪裡有明顯P wave
Axis:RAD
Interval:QTc算起來469 ms
Ischemia:看起來是aVR STE with multiple leads STD的subendocardial ischemia pattern
這在剛剛急救然後ROSC的病患,並不少見。因為整體coronary a.處於hypoperfusion狀況,另外也打了不少的epinephrine,這也會讓coronary a.血管收縮。
這種ECG pattern可能呈現的原因是因為diffuse subendocardial ischemia or oxygen supply/demand mismatch➡此ECG並不具有specific for AMI,只能簡單表示目前心臟目前正處於嚴重廣泛整體供需不平衡,但原因不明
這邊要注意一件Dr.Smith常常會說的 1 。
- 如果看到diffuse STD,但是Maximal STD over V1~V4,這是典型的posterior OMI
- 如果看到diffuse STD,但是Maximal STD over V5-6、II,這會比較favor diffuse subendocardial ischemia引起的
以下表格是我自己常用的aVR STE+multiple leads STD常見的DDx
當病患具有ACS S/S時,出現aVR STE+multiple leads STD,的確要考慮LM、proximal LAD、TVD。但是從這一個表格,我們也可以知道,有更多其他的原因,只要會造成oxygen supply/demand mismatch,都會造成aVR STE + multiple leads STD。不要看到黑影就開槍(不要看到aVR STE就call CV man😅)
最常見的誤區就是,病患因為tachycardia(SVT or AVRT等)常常就會看起來有此ECG pattern。通常在還沒把rate控制下來的時侯,就會診CV說有看到aVR STE。通常會被打臉啊~~好好珍惜自己漂亮的臉龐!!!
而且還有一個觀念就是,AMI不常看到tachycardia,除非已經出現cardiogenic shock。
所以在病患心跳快時,說病患有AMI時,一定要先問自己,這真的是AMI嗎!!!
上表顯示後續病患住院持續TnI上爬~~
好的讓我們再次聚焦在病患身上,想想到底發生什麼事了?
是因為蜂螫過敏引起的心律不整還是..........epinephrine呢? 啥???????我在說啥????
其實也有不少文獻案例,病患因為anaphylaxis,給了epinephrine之後產生STE,進而AMI
在這兩篇 23 可以知道,anaphylaxis是很嚴重的過敏反應。過敏性休克可能會導致心肌梗塞,這可能是由於過敏性休克本身(Kounis syndrome)或用於治療過敏性休克的epinephrine引起的。雖然過去曾有報告指出大量靜脈注射腎上腺素會引發心肌梗塞,但治療劑量的肌肉注射epinephrine引發心肌梗塞的案例則很罕見。雖然罕見,但epinephrine會引起冠狀動脈血管痙攣,從而導致心肌缺血。儘管有這種罕見的併發症,但epinephrine在治療過敏性休克方面仍然非常重要,因為過敏性休克的風險遠遠超過epinephrine副作用的風險。
不過大多數使用epinephrine導致心肌梗塞的病例都發生在接受高劑量靜脈注射epinephrine的患者身上 2 。
所以是否可以從病患的臨床狀況來分辨到底這位anaphylaxis的病患是因為過敏性休克本身引起的心臟問題(Kounis syndrome),還是給了epinephrine之後才產生的心臟問題呢? 4
- Kounis syndrome和epinephrine引起的心肌梗塞在其區別在於心臟症狀和 ECG 變化的發作時間點。如果心臟症狀發生在給予epinephrine期間或之後,則更有可能是epinephrine引起的。 在 Kounis syndrome中,心臟症狀和 ECG 變化的發作先於任何epinephrine的給予。同樣地,在epinephrine引起的病因中,ECG變化只會在給予epinephrine後才會發生。
這case來的時候已經air hunger呼吸型態、血壓低、血氧低。很快地就跳Vf。我們打epinephrine 0.3 c.c IM的時間,和跳Vf的時間,很接近或晚一點點時間。所以這個fatal arrhythmia,我會比較傾向是因為Kounis syndrome引起的。
Kounis syndrome又稱作Allergic acute coronary syndrome
顧名思義是因為過敏導致coronary a. spasm,進而產生ischemia,而出現類似ACS症狀。
Kounis syndrome可以分為三種類型 5 :
此外在篇裡面也有提到幾個臨床重要性 5 :
- 在Kounis syndrome中必須避免使用morphine,因為它可能會刺激組織胺釋放並加重mast cell誘發的血管痙攣
- 一些作者主張epinephrine應謹慎使用,因為它可能會通過加重血管痙攣來惡化冠狀動脈缺血
- 通常在治療和解除潛在的過敏刺激後,心電圖變化會消失
- 接受CAG的患者在使用冠狀動脈內注射NTG後,血管痙攣情況會有所改善。
那麼什麼樣的狀況會導致Kounis syndrome呢?
最常見的已知trigger是抗生素(28%)和昆蟲叮咬(23%)5
不過我想只要是會引起過敏的物質都有可能會引起Kounis syndrome啦~~
此外Kounis syndrome其ECG features有什麼不一樣呢 6 ?
老實說.......看不出來有啥不一樣XD(😅😅😅)
接著來說Uptodate針對Vasospastic angina的診斷標準、診斷評估與如何治療 7 :
-
Vasospastic angina的診斷標準包括:
- 對NTG有反應的心絞痛,通常發生在休息時且經常在夜間
- 伴隨暫時性的ischemic ST change,如暫時性的STE or STD
- coronary a. spasm在血管造影中顯示超過90%的收縮
-
診斷評估➔在所有angina病患都必須要排除阻塞性冠狀動脈疾病
- 建議Kounis syndrome都要安裝ECG monitor,以評估有症狀或沒症狀的缺血心電圖變化與心律不整的發生
- 建議安排Coronary CTA或CAG
-
治療(這邊的治療指的是Kounis syndrome還沒嚴重到像我這個case一樣跳Vf的狀態,也就是出現angina情況如何處理)
- 建議先用CCB來治療➔通常用diltiazem 240~360 mg/day
- 可以使用舌下NTG可用來緩解心絞痛並減少心肌梗塞和這些發作相關的fatal arrhythmia的頻率
- 避免使用Nonselective beta blockers(如propranolol)➔Nonselective beta blockers會阻斷β2 receptor(受體),這些受體在冠狀動脈上有擴張作用。當這些受體被阻斷時,會導致冠狀動脈的進一步收縮或痙攣,從而惡化病情。因此,對於vasospastic angina的患者,應避免使用nonselective beta blockers。
Case繼續
照了Portable CXR,病患被CPR壓胸壓到氣胸
病患後來在急診室插了胸管、也插了CVC
本來CPR壓到20多分鐘的時候,我都快放棄了。沒想到後來竟然DSD電回來了
後續要上到ICU之前
病患眼睛已經可以張開來,太感動啦!不過身上三個pump,全身插滿管子(ET tube、Chest tube、CVC)⋯⋯⋯
之後在醫院住了10多天,意識清楚,沒有任何神經學損傷出院,真是一個奇蹟!唯一可惜的是,病患住院中沒有接受CAG檢查。
感謝我們急救團隊沒有放棄病患、感謝後續接手的CU團隊努力救治
Thank God almighty!
Learning Points:
- 當遇到electrical storm,可以考慮DSD
- 什麼是Kounis syndrome
- aVR STE+multiple leads STD的DDx
- Kounis syndrome避免使用morphine、nonselective beta blockers
參考資料:
-
Dr. Smith's ECG Blog: A woman in her 70s with chest pain - link ↩︎
-
Shrestha, B., Kafle, P., Thapa, S., Dahal, S., Gayam, V., & Dufresne, A. (2018). Intramuscular Epinephrine-Induced Transient ST-Elevation Myocardial Infarction. Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports, 6, 232470961878565. https://doi.org/10.1177/2324709618785651 ↩︎ ↩︎
-
Jayamali, W. D., Herath, H. M. M. T. B., & Kulathunga, A. (2017). Myocardial infarction during anaphylaxis in a young healthy male with normal coronary arteries- is epinephrine the culprit? BMC Cardiovascular Disorders, 17(1), 237. https://doi.org/10.1186/s12872-017-0670-7 ↩︎
-
Tan, P. Z., Chew, N. W. S., Tay, S. H., & Chang, P. (2021). The allergic myocardial infarction dilemma: is it the anaphylaxis or the epinephrine? Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 52(3), 941–948. ↩︎
-
Kounis, N. G., & Zavras, G. M. (1991). Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. The British Journal of Clinical Practice, 45(2), 121–128. ↩︎
-
Vasospastic angina - UpToDate - [link](https://www.uptodate.com/contents/vasospastic-angina?search=kounis syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~4&usage_type=default&display_rank=1) ↩︎