心肌梗塞，跳這心律，發生什麼事了?該怎麼辦?

calendarJan 13, 2026 · 3 分鐘長 · Reperfusion rhythm AIVR wide QRS Inf.wall STEMI VT RVMI  ·
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今天我們來透過這個案例。來看看當病患發生心肌梗塞時，出現今天的心律時。該怎麼辦？

86歲女性，被救護車送來醫院。路倒在旁，主述胸痛。

到院時ECG

這一張可以清楚看到在inf.leads有STE合併aVL/I的reciprocal STD。配合病患的臨床症狀，高度可能是inf.wall STEMI (Fig.1)。

看到inf.wall STEMI，反射動作就是做R't side ECG (Fig.2)

R't side ECG

Fig.1的時間為07:46，Fig.2的時間為08:02中間隔了大約6分鐘。

可以看到做R't side ECG時，inf.leads的STE更明顯，對側面的aVL/I的reciprocal STD也更明顯。(Dynamic STTC+)

❤️第一個問題，為何inf.wall STEMI時，也要看R't side ECG，另外要看哪個leads?

right side ECG

直接切入重點，在inf.wall STEMI，合併去看R't side ECG，就是去看有無RVMI。

心電圖有趣的地方就是，如果心肌受傷時的Current of injury朝著偵測的方向前進。那麼在那個方向的lead，應該會看到STE出現。

所以我們看看，V4R幾乎就是貼著RV，在看RV到底有沒有involved到，也就是看有沒有RVMI (Fig.3右側)。

如果有RVMI的話，治療方面就會有所不一樣。

那麼在標準的12 leads ECG裡面，到底有沒有lead是可以直接看RV的呢?

基本上沒有，但是V1算是接近看的。

這也意味著，我們無法透過12 leads ECG來排除RVMI➜由於V1是最接近RV的lead (Fig.3右側)，所以當V1 STE但是其他ant.leads沒出現，又合併chest pain with Inf.wall STEMI➜這種情境就要高度懷疑有RVMI

RVMI

Fig.4 這張是Uptodate上面老掉牙，但是又很能夠讓人理解的一張圖。

當RVMI時，RV會dilate，水分就會累積在RV裡面。這時候septum就會往左邊壓過去，導致LV打出的cariac output變少。因此容易血壓變低。 處理的方法就是先灌水。先不要使用會降低preload的藥物如NTG。

因為NTG使用會讓靜脈擴張➜靜脈儲血增加➜回心血量⬇︎，這樣到達LV的血流就更少，更容易hypotension出現。

灌水就是強迫讓多一點血回到LV，可以打出去。

那麼R't side ECG中，V3R-V6R，哪個lead用來評估RVMI是最適合的呢?

在R't side ECG中最佳單一lead用來評估RVMI是V4R➜當STE≧1 mm:可以達到100% sensitivity與超過90%的predictive accuracy for RVMI 1

V3R、V5R、V6R的診斷表現普遍都比 V4R差，或只被當成輔助使用。

另外有一件ECG小知識，那就是在ACS S/S的12小時內，有50%的RV involved的R't side ECG，其STE的變化會消失 2 。

❤️第二個問題，在RVMI病患使用NTG就一定會低血壓嗎?

RVMI時，因為RV收縮力差，此時cardiac output非常仰賴足夠的preload。所以在使用降低preload藥物時(morphine、lasix、NTG)就可能有嚴重hypotension出現。這一直是我們既有的概念。 而且長期在ACC/AHA Guideline裡面，明確指出在RVMI病患使用NTG列為contraindication，在inf.wall STEMI病患使用NTG必須小心謹慎，一定要做R't side ECG評估是否有合併RVMI 3 。

有時候，我們拿這樣的病生理來解釋醫學現象，但後來才發生，其實人體比我們想還還複雜許多。這樣的解釋或許太過於簡單了。

早期在1989年有一個小型研究發表，是針對40位inf.wall MI的患者做回溯性觀察研究。研究報告發現，在接受nitrate的治療的這些病患中有接近50%出現了低血壓。而這些出現低血壓的inf.wall MI患者，其心電圖有RV involved。不過這個研究給藥劑量和途徑不一致。這樣的證據力，不高，但被寫進guideline裡面 4 。

另外還有一篇較大型的研究，發表在2016年的Prehospital Emergency Care 5 。裡面將STEMI分成兩組:

  • STEMI inferior
  • STEMI other territory

電腦判讀ECG分組

急診醫師回顧 ECG 判讀

第一個是電腦判讀分組，第二個是藉由急診醫師判讀後分組。

不管是哪一個判斷分組，STEMI inferior和STEMI other territory在使用NTG後產生低血壓的情況，都沒有差別。

只有電腦判讀，沒有再一個急診醫師判讀後分組。容易落入是不是電腦判讀錯誤才讓我們看不到差異的假象。因此又多了一個急診醫師判讀後分組。這樣才更可以說明，就算 ECG 判得「比較正確」，inferior STEMI 還是一樣不會比較容易 NTG induced hypotension。

另外在這篇文章中，如果出現STE in III > II與STE in V1當作是有了RV involved的證據(也就是當成有RVMI啦)。

作者也提到具有上述兩者ECG features for RVMI的病患，其使用NTG後，也沒有比較明顯出現hypotension的狀況。

這篇給我們最重要的資訊就是:在血壓穩定、符合給NTG條件的情況下，STEMI inferior並不比其他 STEMI 更容易因NTG掉到 clinically significant hypotension。

至於如果沒有R't side ECG輔佐判斷是否有RVMI，光靠12 leads ECG到底有沒有什麼線索可以知道有RVMI呢？

還是有的 (Fig.7)！！！

12 leads ECG clues for RVMI

↩️Back to case

病患在急診室心律突然改變!!!!!!!

Serial dynamic ECGs

心律突然改變，該怎麼辦?別慌!

叫叫CABD啊~~

阿罵~阿罵，金罵無安娜某?

病患: 謀啊～金罵咖美痛

阿罵，還可以說話，表示沒那麼痛了!

那麼Fig.8➜08:20的ECG發生什麼事了?

要講這是什麼rhythm，首先要知道什麼是ventricular rhythm。也就是心室放電細胞放電，因為不是走正常的conduction system，因此傳導較慢，所以心室放電細胞放電，QRS是寬的。

Ventricular rhythm

Fig.9是三種ventricular rhythm。

以前很小很小的時候，在考ACLS時，老師叫我們背下IVR(idioventricular rhythm)長怎樣。其實那時候也就傻傻的背下，這樣形狀的ECG，我們要稱作IVR。根本也不太知道，這代表什麼意義。

當我們沒有看到P wave，且看到這樣規則單形、寬的QRS:

如果rate在20-40 bpm，我們稱作IVR

如果rate在40-120 bpm，我們稱作AIVR

如果rate在>120 bpm，我們稱作VT

AIVR是常見的reperfusion rhythm。Reperfusion，代表的意思就是剛剛心肌梗塞，現在血管通了。

rtPA打通了、做PCI通了還是自發性通了。不管是哪一種通，都是reperfusion。就有可能會產生reperfusion rhythm。

AIVR就是其中一種。

此外還有出現TWI(T wave inversion)，不管是biphasic TWI or deeply TWI➜這也就是常說的Wellens' syndrome。這也是reperfusion rhythm。

但是要注意喔，如果在有症狀下的TWI，指的是reciprocal change喔。

很常見的就是，inf.wall STEMI合併aVL出現STD/TWI，這邊的STD/TWI代表是reciprocal change

另外high lateral wall MI合併III出現STD/TWI，這邊的STD/TWI代表是reciprocal change

這邊可能有點難理解，簡單地說就是：

  • 如果在有ACS S/S下，原本是upright T wave，後續病患沒有ACS S/S下(或改善)，原本upright T wave變成TWI➜這就代表這個lead所供應的territory出現再灌流了(reperfusion)(Fig.10)
    • Fig.10這邊的posterior reperfusion T wave是Upright的喔(很特別!!!)，因為他是對應posterior wall的TWI，對應到ant. leads就形成高大的T wave
  • 如果在有ACS S/S下，原本應該是upright T wave的lead，但是卻出現TWI，這時候要用超快手速，趕快看對側lead，是不是有STE出現。因為這個TWI/STD極有可能是reciprocal change(Fig.11)
    • aVL➜III
    • III➜aVL
    • V6➜V1

Reperfusion rhythm

Reciprocal change

所以Fig.8在08:20分的這個rhythm，看起來約略65-75 bpm之間。寬QRS，沒有明顯P wave。

這是AIVR

阿罵的ACS S/S也是緩解的狀態。

我把Fig.8加上當時，病患現場的症狀。

Serial ECG+ACS S/S

這裡我們可以藉由病患知道幾個重點:

  1. 病患出現AIVR，代表出現reperfusion，代表血管通了(有可能全通或部分通都有可能➜08:36雖然又出現AIVR，但仍有症狀)
  2. 出現AIVR代表good sign，但是不代表不會再度阻塞(re-occlusion)。Fig.12就可以看到病患過沒多久又出現ACS S/S，AIVR就消失了
  3. 雖然出現AIVR，Cath lab activation的速度不能停。直上導管室啊，拜託🙏!!!!
    • Dr.Smith ECG在這篇文章裡面也提到，有時救援的側枝可以發展得相當快，少量的逆行灌流(retrograde perfusion)也足以引起心電圖變化。這就是不要使用reperfusion的ECG findings來讓導管延遲去做 6 。

最後我再多補充些AIVR的背景知識

AIVR要多少個PVC連在一起才算是AIVR呢?

  • 要≧3個PVC連在一起，且速率介在40-120 bpm之間才可稱作AIVR 7

AIVR的速率，其實尚未統一，可參考下面四個定義：

  • 40~120 bpm➡Amal定義(我自己喜歡用Amal這個定義，整數，好記)
    • 一般來說，VT很少120 bpm，大都>130-140 bpm
  • 50~110 bpm ➡這篇文章內的定義 8
  • 50-120 bpm 在LITFL裡面的定義 9
  • 60~110 bpm在ECG interpretation裡面的定義 10

❤️第三個問題，辨識出AIVR，知道血管通了又如何?

我常常在教學生看AIVR時，除了教他們基本定義外。另外我還會和他們解釋，這裡面暗藏了一個可能會出現的危機。

特別是心電圖新手，或者是young R、第一次值CCU的住院醫師，第一次上急診急救室的R都可能會出現的危機。

剛剛說了AIVR的定義是40-120 bpm。

先假設一個問題，如果你是第一次到CCU值班的醫師。

半小時前，CV總醫師和你說，學弟啊~~

剛剛我收了一個inf.wall STEMI的病患，我已經在導管室打通了，在RCA放了一個stent。等等病患就會到CCU後續照顧。

病患到了CCU，過沒多久，開始心律改變。

如果這時候的AIVR是60下，你認得出AIVR嗎?

如果這時候的AIVR是115下，你還是認得出AIVR嗎?

總醫師學長剛才和我說這病人是inf.wall STEMI，現在wide QRS tachycardia(115 bpm)，你心裡會不會有那麼一絲絲念頭。

這.....是不是VT

如果，我們把AIVR當作VT治療會怎樣?

我往往會用一個比喻的方式來解釋這個AIVR。

AMI的出現，對於心臟是極大的破壞。當出現再灌流時(reperfusion)，心臟就像剛剛經歷AMI，導致心臟這個電腦死當。

再灌流，就是心臟電腦重開機。

當心臟重開機的過程中，SA node/AV node都尚未恢復功能，所以沒有任何放電。

這時候只剩下ventricular pacemaker cell在放電。這是心臟的最後一燭光。這個放電是好的現象，也只有這個放電的出現，能夠支撐在重開機這階段的cardiac output來源。

如果，我們把AIVR當作VT，給予電擊或給藥。就是把這最後一燭光給撲滅

SA node沒功能

AV node沒功能

Ventricular pacemaker cell也被我們幹掉了XD

心臟就只能一直線了..................................................切記，切記!!!

看到AIVR，就是把自己雙手綁起來，不要拿起電擊板，不要開出任何抗心律不整藥物。通常過了5-10分鐘，SA node開始放電，就會蓋過AIVR，恢復sinus rhythm了

所以要辨識AIVR除了用rate來做粗略評估以外，也需要搭配病患臨床症狀一起看。(這是大重點!!!)

在ECG interpretation的這篇文章裡面也有說到，AIVR這個rate區間，並不是clear cut那麼絕對。 不是說心跳121 bpm就一定是VT，一定不是AIVR。 Ken grauer在這篇裡面就有提到，有一個gray zone:110-130 bpm之間 10 也就是在這gray zone的rate，可以wait and see。若沒有影響到vital sign，就可以考慮先觀察。不要那麼急著處置。

所以當臨床情境是剛剛心肌梗塞，之後出現wide QRS rhythm(Rate:40-120 bpm)。就要考慮AIVR。

主要的治療策略就是不要電擊/不要用抗心律不整藥物

除非懷疑是VT或伴隨嚴重的血行不穩。那麼治療的方向是恢復較快的sinus rate(例如協助改善缺血、給atropine提升交感 tone等)，讓 sinus 把 ventricular focus搶回來，而不是去搞那個 ventricular rhythm 本身 11 。

↩️Back to case

病患後續做了導管

CAG

CAG report:Acute STEMI (IRA: RCA) with cardiogenic shock and bradycardia, CAD with 1-vessel disease (RCA-M: 100% acute total occlusion) s/p primary PCI with BMS*1 (Meril NEXGEN 2.75X32mm) over RCA-P to -M

學習重點:

  1. R't side ECG哪個lead最有價值?
  2. 不用R't side ECG要如何透過12 leads來猜可能有合併RVMI
  3. 為何要做R't side ECG?
  4. 有RVMI就一定不能使用NTG嗎?
  5. AIVR vs. VT
  6. AIVR的治療策略是什麼?
  7. 即使出現AIVR這個reperfusion rhythm，仍不要延遲導管
  8. Reperfusion TWI vs. reciprocal change

參考資料:

  1. Right Ventricular Myocardial Infarction - StatPearls - NCBI Bookshelf | ncbi.nlm.nih.gov link ↩︎

  2. Levis, J. (2016). ECG Diagnosis: Right Ventricular Myocardial Infarction. The Permanente Journal. https://doi.org/10.7812/TPP/16-105 ↩︎

  3. Wilkinson-Stokes, M., Betson, J., & Sawyer, S. (2023). Adverse events from nitrate administration during right ventricular myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Emergency Medicine Journal, 40(2), 108–113. https://doi.org/10/gqz57d ↩︎

  4. Ferguson JJ, Diver DJ, Boldt M, et al. Significance of nitroglycerin-induced hypotension with inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol.1989;64:311–4. ↩︎

  5. Robichaud, L., Ross, D., Proulx, M.-H., Légaré, S., Vacon, C., Xue, X., & Segal, E. (2016). Prehospital Nitroglycerin Safety in Inferior ST Elevation Myocardial Infarction. Prehospital Emergency Care, 20(1), 76–81. https://doi.org/10/gmsvrq ↩︎

  6. Dr. Smith's ECG Blog: 46 year old with chest pain develops a wide complex rhythm -- see many examples - link ↩︎

  7. Article: Accelerated Idioventricular Rhythm: Background, Pathophysiology, Etiology | emedicine.medscape.com ↩︎

  8. Gildea, T. H., & Levis, J. T. (2018). ECG Diagnosis: Accelerated Idioventricular Rhythm. The Permanente Journal, 22. https://doi.org/10.7812/TPP/17-173 ↩︎

  9. Article: Accelerated Idioventricular Rhythm (AIVR) | Life in the Fast Lane • LITFL ↩︎

  10. Article: ECG Blog #108 (Ventricular Rhythms - AIVR - VT) | ecg-interpretation.blogspot.com ↩︎ ↩︎

  11. Riera, A. R. P., Barros, R. B., de Sousa, F. D., & Baranchuk, A. (2010). Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries. Indian Pacing and Electrophysiology Journal, 10(1), 40–48. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2803604/ ↩︎

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