82歲胸痛的阿公

calendar Feb 19, 2025 · 3 分鐘長 · OMI RBBB+STEMI reciprocal change LAD STEMI(-)/OMI(+) RBBB+LAFB Downsloping STE RBBB+Post.MI  ·
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來分享一個有趣的ECG。

82歲男性，主述早上開始胸痛、cold sweating，微喘

昨天同事傳給我看，問我是不是STEMI。

ER arrival ECG

我回答是。

不過更精確一點應該要說，這個病患並沒有符合STEMI criteria，但是有OMI(Occlusion MI)➔血管阻塞了。

可是明明沒有符合STEMI criteria啊~~為何血管阻塞了?

如果從原本的ACS分類來看

ACS分類

光是病患沒有符合STEMI criteria，但如果是NSTEMI，就代表病患的血管還是有阻塞導致NSTE『MI』

所以沒有STE，真的不代表病患沒有心肌梗塞。

那麼使用STEMI criteria的準則來抓MI病患，其sensitivity有多少?

在這篇文章中 1 描述到，如果利用STEMI criteria針對initial ED ECG來做任何occlusion(指發生OMI)診斷，則只有21%的sensitivity。

這是什麼意思?也就是可能有高達8成的AMI病患，無法透過STEMI criteria做出AMI的診斷。

那麼該怎麼辦?可能得透過後續的echo、serial ECG、troponin數值、病患的臨床症狀互相配合，才能做出AMI的診斷。

好的讓我來判讀一下，今天的ECG

Rate:84 bpm

Rhythm:irregular、RBBB(qR wave in V1-4) pattern、LAFB

Axis:Extreme axis deviation

Interval:No QT prolong

Ischemia:

讓我們來仔細看看，12 lead ECG，有沒有哪裡有ischemic change。先來看看Chest leads

Chest leads

深綠色為baseline、深紅色垂直線是QRS的結尾。

可以見到V1/V2的STE勉強可接近1格、V3的STE不足一格。V4應該小於0.5格、V5/V6約都在baseline上面

這邊的V1-V3是有問題的。讓我來解釋。

ECG在有BBB(bundle branch block)的狀況下，著實不好評估是否AMI。

幸好如果ECG是LBBB的話，有Sgarbossa criteria與**Dr.Smith所modified的Sgarbossa criteria C(MSC)**來強力支援診斷。

那麼RBBB如果出現MI，該怎麼判斷呢?

首先我們必須要有一些基本背景知識 2

在BBB的狀況下，因為有束支傳導阻斷，所以去極化異常，那當然爾再極化(repolarization)的ECG也會有異常變化。此異常變化分成兩類:

  1. Primary repolarization:指在心肌細胞出現病理方面問題，比如缺血、缺氧、酸血症、藥物中毒，電解質異常等
  2. Secondary repolarization:指正常的異常變化(中文真是博大精深，外國人肯定不懂我寫什麼鬼XD)

典型RBBB變化 in V1

Fig.4是一個典型的RBBB在V1的ECG形狀，有幾個基本知識(典型正常變化)我們要了解 2

  • repolarization始於J point這個點開始，不是J point之後
  • J point通常位於baseline或低於baseline(不超過1 mm的STD都可接受)。任何超過1 mm的STD都必須考慮出現primary repolarization的缺血變化
  • 從J point開始，baseline會立刻向下傾斜，形成inverted T wave
  • 在J point與T wave的最低點之間，會出現subtle的upward convexity。這是很重要的secondary repolarization異常變化特徵。通常都很微小，且出現頻率非常高。

以上這些secondary repolarization findings在RBBB常見於V1/aVR，偶爾在III會見到。另外在LBBB則會在I/aVL/V5/V6見到這樣的變化，但V1不會見到，反而是在V1見到像V5、V6的secondary repolarization的誇大鏡像反應(exaggerated reciprocal of this secondary repolarization abnormality)，並且包括J point的上升。

看完典型的正常變化，讓我們來看看當出現primary repolarization(例如ischemia造成)的異常的變化，可能長成什麼樣子呢?

Primary repolarization異常變化

要怎麼理解這四種異常變化呢?其實只要去看正常有哪些變化就好。就可以推敲出，上圖中變化皆屬異常。

⭐️< 1mm STD叫做正常的discordant STD(appropriate discordant)，但是超過1 mm，叫做excessive discordant，這就要考慮缺血。

那麼如果出現excessive discordant是什麼樣的情況呢?可能是合併出現Post.wall MI。所以才會在V1-3把J point往下拉，形成更深的STD。

所以RBBB出現Post.wall MI，在診斷上非常具有挑戰性。因為RBBB本來就可以有正常的STD in V1-3，而要診斷Post.wall MI是要在V1-3出現STD時需要考慮的問題。兩者在STD有重疊，一者正常、一者異常。該怎麼區別？就是前面講的出現過深的STD就需要考慮 3 ，下面來舉個例子。

文獻範例

Fig.6是舉例的這篇文章 3 內的範例，可以看到這位病患開始AMI時，有inf.leads STE，另外也出現R't precordial leads STD(有Post.wall MI)。2:48 PM的ECG開始出現RBBB pattern，可以見到V3有明顯的excessive discordant STD。

⭐️另外在該出現ST segment downsloping with TWI的R't precordial leads中，如果看到Upright T wave，也需要小心ischemia

⭐️RBBB的rsR'，特別是右邊是R'，常會伴隨< 1 mm的STD，但是如果沒有看到STD，也需要小心懷疑ischemia的可能性

⭐️如果ST segment具有plateau形狀，而不是downsloping。之後的T wave是Symmetric而不是asymmetric也都得要小心。

來看看文獻上，在RBBB的狀況下，怎樣的情況需要懷疑血管阻塞了? 4

High risks ECG pattern for ATO

這篇review article把可能有ATO(acute total occlusion)的High risk ECG patterns都寫了出來。

在RBBB的情況下，任何STE的出現都必須考慮有血管阻塞。 IRA為proximal LAD。

Dr.Smith也曾說在RBBB的狀況下，不應該有discordant ST deviation(例外:V2/V3可以有< 1 mm的discordant STD) 5

心電圖大師Amal mattu，也在多次教學裡面提到，RBBB不能有任何ST deviation(就算有minimal STE在V1~V3都要擔心)，ICRBBB也是符合此規則 6

此外在2017 ESC STEMI Guideline針對病患出現RBBB，有以下建議 7 :

小小總結以上所說RBBB在哪些狀況下需要考慮缺血:

  1. 在RBBB的情況下(特別是V1-V3)，不應該有任何discordant ST deviation➔只要minimal STE就必須考慮缺血
  2. V1-V3可以出現discordant STD，但如果出現excessive discordant STD(> 1mm的STD)，就必須考慮缺血
  3. 如果在容易見到secondary repolarization ECG findings的leads(aVR/V1-3、III)，出現不同的ECG findings變化，都必須考慮缺血(見Fig.5)
  4. 不懂上述三樣ECG change，也不管ECG長怎樣(跳VT/Vf總該要電吧XD)，RBBB合併持續胸痛，必須考慮缺血

RBBB with AMI有點小複雜，不像LBBB/PPM直接應用Sgarbossa criteria與Modified Sgarbossa criteria來判斷就好。

但只要稍微了解BBB會有所謂的secondary repolarization ECG change，只要在常見secondary repolarization changes的leads，出現不同的變化，都要想可能是primary repolarization ECG changes(如缺血)。

再無腦一點死記硬背，就記RBBB出現任何ST deviation(除了V1-3可以有< 1mm的STD)，就要想缺血。

Case繼續～～

還沒判讀完耶XD

Limb leads ECG

這位病患的Limb leads，II的J point在basline上面，III/aVF有出現約1格的STD

這是High lateral lead的reciprocal STD change。可以知道可能是比較近端一點的LAD受到阻塞(proximal LAD)導致。

此外如果是出現newly RBBB，那麼culprit lesion可以先猜LAD。為何?

Coronary a. supply

RBB主要是由LAD的septal branches支配、少部分由collateral supply(從RCA or LCx)支配(看是R't dominant or L't dominant來決定)，所以RBB說實在話，其實是dual blood supply。

所以當出現RBBB，先猜LAD occlusion。

此外還有哪個狀況會出現newly RBBB呢?

對，就是廢摔塞，不好意思，舌頭打結了，肺栓塞!!!

Pul.trunk塞住，導致RV dilate，RV dilate時就會拉扯spetum裡面的RBB，導致缺血，而形成RBBB

此外New RBBB in STEMI的死亡率比new LBBB in STEMI還高。而且在Bifascicular block in STEMI死亡率是最高的➡通常是RBBB+LAFB，原因是LAFB比較細，對於缺血比較不具耐受性，因此常合併受傷

換句話說:STEMI 合併 New RBBB 或 Bifascicular Block 是高危險群，特別是 RBBB + LAFB，須高度懷疑廣泛前壁心肌梗塞(LAD occlusion)。

由於LAD occlusion with RBBB+LAFB，具有非常高的死亡風險。在這篇文章中，作者認為至少有20-50%會在PCI之前會cardiogenic shock或cardiac arrest 8 。

Case繼續～～

到院4小時後的ECG

同事雖然覺得Fig.1的ECG怪怪的，但因為沒有明顯符合STEMI criteria，所以選擇等待TnI。後續初始的TnI為正常，於是等待第二次追蹤心臟酵素+F/U ECG(4 hours later)。

想到前面所說的LAD occlusion with RBBB+LAFB，出現這樣的ECG pattern，在做PCI之前會有20-50%出現cardiogenic shock或cardiac arrest。好險這4小時，病患沒有發生什麼特別的事(冒冷汗🥶)

F/U的ECG，毫無懸念的Call了CV。

CAG: LAD-M total occlusion

在這邊還有一個這種ECG pattern辨識的小技巧，必須要說。

RBBB+LAFB with AMI，很常見到downsloping STE➔出現機率非常非常非常高(重要說三次)，幾乎是規則而不是例外了!!!!

這樣pattern的ECG，有時候不是很好辨識，一但錯過，就很容易讓病患陷入危險當中(急診室collapse)。

我舉一個在這篇文章的ECG例子 9

有時候我們看ECG看太快，不仔細看。就容易只判讀RBBB+LAFB，殊不知這一張是絕對的RBBB+STEMI(可以考One-film diagnosis)。

那麼該怎麼辦呢?

解決辦法

學習重點:

  1. 使用STEMI criteria來抓MI，其sensitivity有多少?
  2. BBB的primary & secondary repolarization是什麼?
  3. Classic RBBB在V1的正常secondary repolarization有哪些?
  4. RBBB出現primary repolarization可能的ECG pattern有哪些?
  5. RBBB在怎樣的情況下，需要懷疑血管阻塞?(文獻、ECG大師們怎麼說?)
  6. RBBB出現Post.MI，要如何診斷?
  7. RBB哪條血管支配?
  8. AMI with RBBB+LAFB死亡率很高，可能有接近一半的病患在PCI之前就shock or cardiac arrest
  9. AMI with RBBB+LAFB幾乎都會出現downsloping STE(這長相，容易被miss掉)➔多看幾眼，把這ECG pattern印入腦內

參考資料:

  1. McLaren, J. T. T., Meyers, H. P., Smith, S. W., & Chartier, L. B. (2021). From STEMI to occlusion MI: paradigm shift and ED quality improvement. Canadian Journal of Emergency Medicine, s43678-021-00255-z. https://doi.org/10.1007/s43678-021-00255-z ↩ ↩︎

  2. Amazon.com: Getting Acquainted With Ischemia and Infarction: Ischemia is NOT an Infarction! eBook : Jones, Jerry: 圖書 - link ↩︎ ↩︎

  3. Okabe, M., Nomoto, J., Fukuda, K., Arakawa, K., & Kikuchi, M. (1997). Right bundle block in a patient with acute posterior myocardial infarction. Japanese Circulation Journal, 61(1), 78–81. https://doi.org/10/cxsqtc ↩︎ ↩︎

  4. Avdikos, G., Michas, G., & Smith, S. W. (n.d.). From Q/Non-Q Myocardial Infarction to STEMI/NSTEMI: Why It’s Time to Consider Another Simplified Dichotomy; a Narrative Literature Review. ↩︎

  5. Dr. Smith's ECG Blog: If there is high suspicion for ischemia, do serial EKGs and pay attention to them! - link ↩︎

  6. EMS ECGs: hypothermia emergencies, accelerated idioventricular rhythm (AIVR), and so much more! – ECG Weekly - link ↩︎

  7. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation | European Heart Journal | Oxford Academic - link ↩︎

  8. Dr. Smith's ECG Blog: Cardiac Arrest at the airport, with an easy but important ECG for everyone to recognize - link ↩︎

  9. Dr. Smith's ECG Blog: What is the Diagnosis in this 70-something with Chest Pain? - link ↩︎

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