我依稀記得我在當R3住院醫師守急救室的某一天。那天來了個OHCA病患。

急救室滿滿人潮不打緊。一級病患再怎樣都要挪個位置。

救到一半，家屬到了.....在床尾開始哭喊著病患名字。

接著.....

家屬倒在床尾，右半邊沒有力氣........

我傻眼喵咪，除了WTF以外，急救室真的沒有床可以躺。還瞬間又多了個一級病患。😭

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今天的病患有點異曲同工。

50歲男性，因為姪子有自閉症，除夕在家裡面衝來衝去。搞得大家都很心煩。

他出面去制止自閉症的姪子。

大聲制止，讓這位中年大叔情緒波動也開始變大。

過不到半小時，他開始胸悶.......接著就被一群人送到我們醫院。

病患到院約在交班前半小時

交班時，前一位醫師和我說心電圖怪怪的，他覺得在inf.leads有mild STD、此外V3的T wave高了一點

他打開心電圖給我看(Fig.1)。

我和他說這絕對是心肌梗塞，血管塞住了。

迅速交完班後。

不管今年這不講武德的年獸(以往年獸大致都講武德啊~~除夕夜1800-2100應該要急診室清零才對啊)。桌上未看病患一本一本擺上去。

我先處理我心中這一級病患。

我先請專師，把心電圖傳給值班CV man看。

隨後先去bedside看了病患...看起來不舒服(面有難色)。

旁邊家屬想逗他笑，覺得他是太生氣了，所以才會胸口不舒服。過一下就會好了。

他說剛剛生氣後，沒多久就開始胸口悶。且radiate to L't arm。

我和他說，心電圖看起來像心肌梗塞，可能要做心導管。

病患:不用吧~~休息一下就會好了。應該沒有那麼嚴重吧

我接著走去專師那，去詢問值班CV的回應。

專師說，CV回應說這應該是舊的心電圖變化

嗯，我聽到這回應。我再次傻眼喵咪。

我心想，不會吧~~不應該是這種回應啊

應該是要回，好，啟動心導管才對啊!!!

我心中知道CV所說『舊的心電圖變化』意思是什麼。

這病患之前有放過stent。

舊的心電圖變化應該是指出現PRWP，V1-V3都是Q wave

但是心電圖充滿了『急性』的心電圖變化啊。

我們來分析一下這ECG

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Rate:78 bpm

Rhythm: sinus rhythm

Axis: normal asix

Interval: QTc(420 ms)

Ischemia:

我們先來看看Limb leads部分

綠線是J point位置，水平藍線是basline

可以看到在II與aVF都是minimal STD、III的J point和baseline幾乎重疊。

III/aVF有明顯的TWI。

aVL的ST segment是straight，一般而言ST segment如果屬於convex或是straight會比較偏向ischemic change。如果是Concave會比較偏向正常變化(當然，這不是絕對)

這邊要再次提到ECG大師Dr. Jerry Jones針對reciprocal STD的兩大重點：

1. Reciprocal STD change有可能隨著時間會變得比STE更明顯的STD
2. ACO(acute coronary occlusion)引起的Reciprocal STD change可能會比對側的STE出現之前，就看到有了(更早出現的意思)

在limb lead這個frontal plane裡面，在aVL的對側導極就數III是最接近對側(還差30°就在正對面)的導極。因此當aVL有ischemic change出現，最會出現reciprocal STD change就以III會是最明顯的導極。

不過很遺憾的，aVL反而是最不容易見到ST elevation的lead?為何?

因為aVL和電傳導的路徑幾乎呈現90°，所以QRS amplitude就會不明顯，當QRS amplitude不夠大，ST elevation就會不明顯。

因此High lateral MI常常被miss掉。

既然常常被miss掉，那該怎麼辦?

就是利用對側導極的reciprocal STD change來加以判讀。

怎麼說?

High lateral wall的I/aVL因為軸向和axis接近垂直，所以QRS不大，因此STE就不明顯。但是我們可以透過對側導極檢查是否出現STD or TWI等reciprocal change變化。

另外一點就是reciprocal change有可能會隨著時間比STE更明顯➔這太好了，反正High laterall wall的I/aVL STE不明顯，不容易有STE > 1 mm的符合STEMI criteria出現，但是對側的reciprocal STD會明顯，這會讓我們提高警覺，something wrong~~

在Fig.1就可以清楚見到這樣的變化(III/aVF明顯的TWI，但是aVL幾乎看不到任何STE，唯一有問題的就是straight ECG pattern的ST segment)

在這邊推薦Dr.Jerry Jones的新書：Getting Acquainted With Ischemia and Infarction: Ischemia is NOT an Infarction!

裡面有一個章節也是在寫reciprocal change。

此外在這邊的Podcast也可以聽到Current ECG作者訪問Jones所描述到的這個reciprocal change的特性 ¹

衍伸概念

那麼還有哪些leads，也會有如此的reciprocal pairs的概念呢?

⭐️Pair A:代表了High lateral leads和inf.leads出現MI➔互相reciprocal pairs(裡面最明顯的lead為III/aVL)

• 小提醒，有時aVL出現STD/TWI，是early inf.wall STEMI的early ischemic sign，就是應用reciprocal change的特性來判斷的。好好把握這個小提醒，你的ECG判讀，就是和其他人不一樣，有未卜先知的fu~~(這種感覺會上癮，真的!!!)

⭐️Pair B:代表了Septal wall/ant.wall與post.leads出現MI➔互相reciprocal pairs(裡面最明顯的lead為V2)

• 因為12導程ECG不會routine做Post.leads，因此LV的septal wall/ant.wall出現MI其reciprocal的lead在Post.wall所在位置。也就是V7-9。
• 還記得Dr.Smith和他的團隊所做的一個超棒研究嗎?在具有ACS症狀病患，如果在precordial leads出現最大STD，且落在V1-4。那麼有97%的specificity病患有OMI，且有96%需要進行緊急心導管處置。 ² 。這個研究也是建立在當發生Post.wall MI，在V1-V4會出現reciprocal change的基礎上。
• 小提醒，Dr.Smith在他的ECG blog，多次提醒。在V2出現很平的ST segment或是downsloping STD或是shelf-like STD，必須考慮Post.OMI，直到證明不是。

➔很平的V2長怎樣?

我們來看看這篇X文

45 y.o male Smoker, chest pain 3 hours. BP 160/110mHg. Inferior OMI?@BrooksWalsh @ecgrhythms @ECGfan @smithECGBlog @EM_RESUS @drharikrishrau pic.twitter.com/8JWoWfMl7h

— Dr Razi (@DrRazi4) January 3, 2023

➔shelf-like STD的V2長怎樣?(長得像水平架子的STD) ³

➔downsloping的V2長怎樣? ⁴

⭐️Pair C: V1-2和V5-6，這就是所謂的precordial Swirl sign ⁵ 。

• ECG pattern: V1-2出現STE and/or HATW + V5-6出現STD and/or TWI
• V1-2和V5-6互相reciprocal change，代表著septal MI➔這代表LAD OMI，通常在第一個中隔穿通支之前(proximal to the first septal perforators） ⁶
• 不過這個sign需要與LVH、LBBB和subendocardial ischemia來做DDx

Fig.1的左半邊終於講完了XD

接著來講Fig.1的右半邊(precordial leads)

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在precordial leads明顯有問題的是在V2-V4都出現HATW(Hyperacute T wave)

特別是V2-3的large T wave是肯定有問題的HATW。

雖然目前的HATW並沒有清楚定義。我說有，你說沒有...這真的非常吃個人經驗值來判斷。看多了，就有感覺了XD

可以這樣的說法，很難往下傳承教學下去。

因此Amal mattu在教學HATW時強調，如果QRS可以塞進後面的T wave，那麼這個T wave就是有異常的T wave

在2022年美國心臟學院急診急性胸痛處理的專家共識(2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department) ⁷ 裡面的表格(Fig.8)強調了HATW屬於STEMI equivalent➡但是表格裡面寫著要Serial ECG，並不是直接啟動Cath lab activation➡主要的原因是發現，也有不少的HATW因為其他原因(non-ischemic)導致出現HATW，如High voltage]or LVH、LBBB or young person or Hyper-K等等 ⁸ 。

不過這病患的precordial leads不是光只有看到HATW。其實V2、V3看起來是de Winter's T wave。

2008年de Winter在NEJM發表了文章，有一種新的sign，可以代表病患有Proximal LAD occlusion ⁹

Fig.9是NEJM那篇原文所列出的de Winter's T wave的8個個案ECG。多看幾眼，加深印象。將這種ECG pattern深烙在腦海中。

下次遇到，第一眼看到ECG。心中就會冒出『Got you』。判讀經驗值，又會往上一個層級。

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一張心電圖，講這講那。講得有點多XD

回到這個個案～～

當聽到CV man說這張ECG看起來是舊的ECG變化。雖然內心傻眼喵咪。

但我也深深知道，這就是real world的反應。

不是每個CV man都會買單你認為的OMI ECG finding。

當別人不買單時，怎麼辦?

找更多evidence，來支持你的想法，來證明你看到的ECG是真正有問題的ECG。

Fig.10是我幫病患掃的echo。很明顯ant./部分septal wall幾乎不動。

後來我親自和CV man對話。和CV說明，病患具有ACS典型症狀，ECG看到de Winter's T wave且V2-4都是HATW。並且inf.leads出現High lateral wall MI的reciprocal change。高度可能是proximal LAD塞住了。

最後CV man同意我的說法，病患也就去做Cath了

CAG report: CAD with TVD s/p PCI at LAD-P, 100% instent restenosis

學習重點:

1. Reciprocal change兩大特性
2. Reciprocal pairs有哪些?
3. 什麼是Precordial Swirl sign?和哪些狀況Ddx
4. 怎樣長相的V2需要小心Post.OMI?
5. 怎樣狀況下的HATW是絕對異常?
6. de Winter's T wave的ECG pattern

參考資料: