規則不等於竇性，年輕不等於低風險

打球時昏厥，然後心電圖上有 ST 抬高與 T 波倒置

是什麼： Smith 心電圖部落格（Dr. Smith's ECG Blog）7-27，由前住院醫師 BG Tenbrink 提供：一位二十多歲男性在打籃球時昏厥，心電圖上同時有 ST 抬高與 T 波倒置。¹

為什麼要在意： 這個年紀的昏厥在急診幾乎是自動放行的族群——年輕、生命徵象漂亮、抽血正常、補完水就想回家。但昏厥發生在運動「當中」而不是運動後，本身就是這條路徑上最強的紅旗之一；配上一張同時有 ST 抬高與 T 波倒置的心電圖，可能的解釋包括肥厚型心肌病變、心律不整性右心室心肌病變、Brugada 型態、心肌炎與冠狀動脈起源異常，而它們的共同終點都是運動中猝死。 案例 · 單一病例 · 觀點級

所以呢： 運動中昏厥、無前驅症狀的昏厥、有家族猝死史——任一條成立就不能貼「血管迷走性」。把 12 導程自己看過：ST 抬高的型態（上凹或上凸、有沒有 J 點 notch）、T 波倒置的分布與深度、QRS 電壓、QTc；異常就不是門診追蹤，是當天心臟科。

台灣情境： 夏天的台灣，球場與健身房昏厥最常被寫成中暑或脫水，點滴打完就離院；學生族群還常常隔天照樣上場。診斷書上多寫一句「運動中發作、心電圖異常，需心臟科評估後再恢復運動」，比補一袋生理食鹽水更能改變結局。

規則、心室率 150、電腦說竇性心搏過速

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）7-27〈ECG Hallucinations: The Rhythms You See and the Rhythms You Miss〉：一位規則窄 QRS 心搏過速的病人，電腦判讀為竇性心搏過速，單看 lead II 也完全對得上；但把其餘導程看完，心房節律是另一回事。²

為什麼要在意： 上週那題問的是「不規則不一定是心房顫動」，這週剛好是鏡像：規則也不一定是竇性。差別在於後果——被讀成竇性心搏過速的病人會被送去找發燒、脫水、疼痛、貧血這些「原因」，於是心房撲動的速率控制、抗凝評估與可能的轉律全部延後，而撲動的栓塞風險與心房顫動並無實質差別。心室率固定在 150 上下時，2:1 傳導的心房撲動應該是預設假設，而不是排除診斷。 案例 · 教學題組 · 觀點級

所以呢： 三個動作：lead II 沒有診斷力時改看 V1（必要時加長節律條或 Lewis lead）；把疑似 T 波的東西跟前一個 T 波比對形態，看是不是多了一個撲動波；心室率若幾乎不隨補液、退燒、止痛而變動，就更不要接受「竇性」這個標籤。

台灣情境： 台灣 ED 的檢傷心電圖機器判讀往往直接被抄進病歷，「Sinus tachycardia」這行字幾乎不會有人回頭質疑，接著病人被歸到敗血症或焦慮路線。遇到心室率黏在 145–155、給了處置卻紋風不動的病人，先回去看 V1，比再抽一套血有用。

高劑量魚油：只有一格出現新發心房顫動的訊號

是什麼： Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology（循環：心律不整與電生理）7-28 的更新統合分析，納入 35 項隨機對照試驗（37 個資料集、114,592 人），條件為每日 ≥500 mg 的 EPA/DHA、治療 ≥12 個月、年齡 ≥50 歲，主要結果是新發心房顫動。³

為什麼要在意： 過去幾份統合分析最多只納入 8 項試驗，得到的是「魚油可能增加心房顫動」這種一體適用的結論；這份把樣本擴大後，訊號只落在一個交叉格裡——高心血管風險族群使用高劑量（>1500 mg/日）時，勝算比 1.43（95% CI 1.14–1.79）、絕對風險差 0.8%；其餘三格（高風險低劑量 1.07、低風險低劑量 1.06、低風險高劑量 1.03）皆無統計顯著。 統合分析 · 35 項 RCT · n=114,592

所以呢： 遇到新發心房顫動，病史多問一句魚油——而且要問標示上的 EPA+DHA 毫克數，不是問吃幾顆。這不是要你在急診叫人停藥，而是在病歷與轉診單上留下這一行，讓後續處方的人有機會重新權衡劑量。

台灣情境： 魚油在台灣是自購保健食品的大宗，包裝常標「魚油 1000 mg」而非實際的 EPA+DHA 含量，長輩一天吃兩三顆很常見，且不會主動列進用藥清單。心血管高風險又天天吃高劑量的族群，正好是這份分析裡唯一有訊號的那一格。

脈衝場消融後的茶色尿，不要先當脫水

是什麼： Europace（歐洲心臟節律學會期刊）7-30：239 位接受心房顫動消融的病人，依導管型態分成 pentaspline（107）、balloon-in-basket（71）與 lattice-tip（61）三組，於術前與術後 24 小時測溶血、心肌損傷與腎功能指標。⁴

為什麼要在意： 脈衝場消融的整體安全紀錄很好，但這份資料顯示風險並非均勻分布：結合珠蛋白（haptoglobin）只有 pentaspline 組顯著下降（99.8 → 55.7 mg/dL），急性腎損傷也只出現在該組（4.9% 對 0% 對 0%）；血紅素未見臨床顯著下降，腎功能損傷亦未持續。對急診端而言，這代表術後幾天回來的病人，症狀可能有一個具體的機轉可查，而不是含糊的「術後不適」。 前瞻觀察 · n=239 · 假說級

所以呢： 消融後 48 小時內因茶色尿、尿量減少或倦怠回診，先驗乳酸脫氫酶、結合珠蛋白、游離血紅素、腎功能與尿液鏡檢，並給予水化；同時問清楚是哪一種能量與導管。多數為一過性，但把它當單純脫水或造影劑腎病，就會少掉監測與補液的那一段。

台灣情境： 隨著脈衝場消融在台灣逐步導入，回到急診的病人通常只講得出「我做了電燒」，出院摘要也未必寫明能量型態與導管型號。與其猜，不如直接聯絡原電生理團隊——這通電話能同時解決診斷與後送兩件事。

下壁 ST 抬高：早期再極化還是下壁 OMI

是什麼： Annals of Emergency Medicine（急診醫學年鑑）2026 年 8 月號的心電圖教學題，由 Kitchel 與 Birnbaum 撰寫〈Is It Early Repolarization or Inferior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction?〉，把急診最常見也最容易兩邊出錯的那組鑑別重新擺上檯面。⁵

為什麼要在意： 早期再極化本來就偏好前側壁，出現在下壁導程時應該提高警覺；而下壁導程的 QRS 振幅本來就小，同樣「1 mm」在這裡的意義完全不同。毫米標準的失效也不是罕見例外——Frick 與 Smith 在心電圖學期刊的案例報告直接指出，標準 STEMI 準則漏掉多達 38% 的左前降支閉塞，該案例的病人被歸為非 ST 抬高心肌梗塞後，延遲了 15 小時才照出完全血栓性閉塞。 期刊教學題 ＋ 案例報告 · 觀點級 ⁶

所以呢： 下壁 ST 抬高的三個動作，順序不要換：先看 aVL 有沒有互為倒影的 ST 壓低或 T 波倒置，再比 III 與 II 的抬高幅度（III > II 偏向閉塞），再看 ST 段是上凹加 J 點 notch（偏良性）還是平直／上凸；最後連拍並調舊圖。

台灣情境： 「早期再極化」在台灣是年輕男性胸痛最常見的結案標籤，很多人手上還有一份健檢報告寫著同樣四個字，來急診時直接說「醫師說我本來就這樣」。那份報告不能替代舊圖——把真正的舊心電圖調出來自己比對，是唯一能分辨「本來就這樣」與「今天不一樣」的方法。

延伸與出處

這週五張卡的共同線

本週視窗（2026-07-27 — 2026-08-02）的訊號指向同一個動作：對「看起來合理」的第一個判讀再問一次。電腦說竇性心搏過速、規則、lead II 對得上，於是沒人看 V1（卡 02）；病人年輕、生命徵象漂亮，於是運動中昏厥被寫成脫水（卡 01）；下壁 ST 抬高長得像早期再極化，於是 aVL 沒被看（卡 05）。卡 03 與卡 04 則是兩個容易被漏問的病史欄位——保健食品的實際劑量、消融用的是哪一種導管；它們都不在制式病歷的欄位裡，只有你主動問才會出現。

期刊速報

電生理／節律：Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology（循環：心律不整與電生理）7-28 的 aMAZE 試驗次組分析顯示，單做肺靜脈隔離的復發率隨左心房容積增加而上升，加做左心耳結紮後則與容積脫鉤；在早期持續性心房顫動、左心房容積最高三分位（>148 cm³）的病人中，免於心房心律不整為 69% 對 49%（P=0.02）。⁷ Heart Rhythm（心律期刊）8 月號另有兩則：PIVoTAL 試驗以冷凍球囊同時做肺靜脈與後壁隔離，⁸ 以及一篇重建時間對事件資料的統合分析，處理「消融後能不能停口服抗凝劑」這個急診也會被問到的問題。⁹

循環支持與 Resus：European Heart Journal（歐洲心臟期刊）7-29 的隨機非劣性試驗比較高風險經皮冠狀動脈介入時的預防性機械循環支持，微軸流泵對上靜動脈葉克膜，30 天主要不良事件為 7.34% 對 11.5%，並有較短住院天數與較少裝置相關不良事件。¹⁰ Annals of Emergency Medicine（急診醫學年鑑）8 月號則收錄兒童到院前心跳停止的體外心肺復甦資料，¹¹ 以及一份前瞻世代研究，檢視不明原因昏厥／前昏厥病人在急診的臨床結果與資源使用是否存在性別差異——後者值得在排檢查前讀一次。¹²

抗凝：European Heart Journal 7-31 一篇評論主張重新檢討「衰弱高齡、在 warfarin 上穩定的心房顫動病人是否要常規換成直接口服抗凝劑」——急診遇到 INR 穩定卻被建議換藥的長輩時，這個問題不是自動有答案的。¹³

判讀小物：Journal of Electrocardiology（心電圖學期刊）9 月號談心房顫動病人靜息心率量測的可靠度，直接影響速率控制的目標怎麼訂；¹⁴ 同期另一則來自格雷厄毒素（mad honey）中毒的短篇：心搏過緩、罕見的極度 QT 延長與巨大倒置 T 波——蜂蜜、保健品、草藥都該進入不明原因心搏過緩的問診清單。¹⁵

誰這週有新作

Stephen Smith 的 Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）7-27 刊出運動中昏厥合併 ST 抬高與 T 波倒置的案例（卡 01）。Amal Mattu 的 ECG Weekly（心電圖週刊）同日續寫 ECG Hallucinations 系列，這回把陷阱從「不規則」翻到「規則」（卡 02）。期刊端集中在 7-28 到 7-31：Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 同日兩篇（魚油與 aMAZE 次組）、Europace 的脈衝場消融溶血分析、European Heart Journal 的機械循環支持隨機試驗與抗凝評論。卡 05 引用的 Willy Frick 與 Stephen Smith 案例報告刊於 Journal of Electrocardiology（心電圖學期刊）6-10，是本週下壁鑑別討論的證據支點。

引用