當症狀與門檻雙雙失守的一週：McLaren 6-26『腹痛、沒胸痛也能是 OMI』× Mattu 6-22『四張不到 STEMI 門檻、卻藏高風險冠脈 pattern 的 ECG』——連電腦判讀都會漏／McLaren CJEM 揭 6 成住院醫師訓練無結構化 ECG 課程

摘要 / 本週速讀

本週是 OMI 兩種「不像」的合演。W24 教我們症狀會說謊（無胸痛的急性冠症），W25 教我們 ECG 自己會說謊（aVR 抬高其實是供需失衡）；W26 則把兩件事疊在同一週——McLaren 6-26 用一位只有腹痛、完全沒胸痛的 65 歲男性問「沒有胸痛能排除 STEMI／OMI 嗎」，Mattu 6-22 用一位 ECG 連 STEMI 門檻都搆不到、卻藏著高風險冠脈 pattern、連電腦都漏掉的 56 歲男性接力。母題就一句：別讓「症狀像不像」或「ST 夠不夠毫米」替你把關。

第一，腹痛、沒有胸痛，也可以是 OMI。 McLaren 在 Dr. Smith 部落格 6-26 的案例，是一位原本健康、突發一小時劇烈、非放射性腹痛的 65 歲男性，標題直接把問題擺上檯面：缺乏胸痛，能不能排除 STEMI／OMI？¹ 答案在 W24 就鋪好了——「沒有胸痛」不能排除 STEMI／OMI。下壁或後壁缺血常以上腹痛、噁心表現，把它當成腸胃炎簽掉，就是錯過時間軸的起點。

第二，不到 STEMI 門檻，不代表沒有急性阻塞。 Mattu 6-22〈Four ECGs Hiding a High-Risk Coronary Pattern〉是一位有一週胸痛與喘的 56 歲男性，ECG 不符傳統 STEMI 準則，只在 lead III、V1 與側壁有細微 ST 變化，他追問：為什麼這個 pattern 連臨床醫師和電腦判讀都會漏？² 這正呼應 W25 引過的數字——標準 STEMI 準則會漏掉高達 38% 的 LAD 阻塞³。

第三，EP、AI 與訓練各有新訊號。 EP 端 HRS Episode 178（6-25）從人類電生理談「什麼觸發了心房顫動」⁴；AI 端順著 Mattu 那句「連電腦都會漏」，把 AI-ECG／Queen of Hearts 重新定位成 subtle OMI 的後援⁵⁶；訓練端 McLaren 等人 CJEM 6-20 的調查戳破一個尷尬現實——6 成（60%）訓練計畫沒有結構化 ECG 課程⁷。

本週值得在晨會帶過的五則：

• Dr. Smith／McLaren 6-26：65 歲、只有腹痛沒胸痛——能排除 STEMI／OMI 嗎？
• ECG Weekly／Mattu 6-22：56 歲、不到 STEMI 門檻、連電腦都漏的高風險冠脈 pattern
• McLaren 等 CJEM 6-20：加拿大急診住院醫師 ECG 能力——課程缺口（PMID 42323520）
• HRS Episode 178（6-25）：什麼觸發了 AF？來自人類電生理的洞見
• ACC 6-23：STEMI 病人接受直接 PCI 前的「到院前 heparin」

一、OMI / 急性冠症

W24 的 OMI 主線在「無胸痛」的症狀，W25 在「會說謊的 ECG」，W26 把兩端合起來：一個不像心臟的痛（McLaren 6-26 的腹痛），加一張不夠格的 ST（Mattu 6-22 的 subcriteria 高風險 pattern）。兩位作者在同一週各丟一題，剛好把「OMI 的兩種藏身法」釘在檯面上。

McLaren 6-26 — 65 歲：只有腹痛、沒有胸痛，能排除 STEMI／OMI 嗎？

Dr. Smith's ECG Blog 2026-06-26〈65 year old with acute abdominal pain: does lack of chest pain exclude STEMI/OMI?〉（Jesse McLaren 撰）¹：一位原本健康的 65 歲男性，因突發一小時、劇烈、非放射性的腹痛到院。標題就是教學題：缺乏胸痛，能不能拿來排除急性冠症？

這題的答案，W24 已經用「頸肩痛、無胸痛」那一例鋪過——下壁與後壁的急性缺血，常以上腹痛、噁心、嘔吐表現，臨床上極容易被歸到腸胃道。把這種病人當成消化不良、隨手簽掉，等於把 OMI 的時間軸從一開始就推遲。

教學點是：「沒有胸痛」不能排除 STEMI／OMI。對中老年、有心血管風險、突發而說不清的腹痛或上腹不適，第一拍就該有一張 ECG，並且願意比對 prior、追 serial，必要時做床邊心臟超音波看局部室壁運動。

臨床上的 takeaway 是：症狀的「位置」不是把關者，風險與心電軌跡才是。腹痛配上下壁／後壁的細微變化，就要把後壁導程（V7–V9）與右側導程一起考慮，而不是讓「不是胸痛」這四個字替病人做決定。

Mattu 6-22 — 56 歲：不到 STEMI 門檻、連電腦都漏的高風險 pattern

ECG Weekly／Amal Mattu 2026-06-22〈Four ECGs Hiding a High-Risk Coronary Pattern〉²：一位 56 歲男性因一週的胸痛與喘到院，ECG 不符傳統 STEMI 準則，只在 lead III、V1 與側壁出現細微 ST 異常。Mattu 把四個問題攤開：該想到哪一個特定 pattern？為什麼它會被臨床醫師「和」電腦判讀同時漏掉？它對應什麼冠脈解剖與風險？沒有相鄰導程的 ST 抬高，能不能讓你放心？

最後一問是整章的重點。不到 STEMI 毫米門檻，不代表沒有急性冠狀動脈阻塞——這正是 OMI 典範要修正的盲點。W25 引過的 Frick／Smith〈illusion of simplicity〉就用一例延誤 15 小時的 LAD 完全阻塞示範，標準準則會漏掉高達 38% 的 LAD 阻塞³。

這意味著對「看起來還好」的圖，標準動作是：調 prior 比對、做 serial 追蹤、把細微 ST／T 變化放回臨床脈絡。OMI 的 ECG 徵象可把 STEMI 準則的敏感度翻倍、又維持高特異度⁸——但前提是你真的去比、去追，而不是因為「沒到毫米」就放手。

對急診端的意義在於：同一週兩張圖示範了 OMI 判讀的兩端——一端（McLaren 65 歲）是「痛得不像心臟，別漏掉」，另一端（Mattu 56 歲）是「ST 不夠格，別放心」。兩者共用同一個底層原則：把 ECG 與症狀都放回風險脈絡，而不是讓「像不像」或「夠不夠毫米」單獨拍板。

二、節律與電生理

W24 的 EP 端是「成效尺規」之爭，W25 是「一線 PFA 往持續性 AF 延伸」（AVANT GUARD）。W26 HRS 接著把問題往更上游推：在談怎麼消融、要不要一線消融之前，先問——到底是「什麼」在觸發心房顫動。

HRS Episode 178 — 什麼觸發了 AF？來自人類電生理的洞見

HRS（美國心律學會）Episode 178〈What Triggers Atrial Fibrillation? Insights from Human Electrophysiology〉，2026-06-25⁴：這集把鏡頭對準 AF 的「觸發」——以人類電生理研究的角度，討論肺靜脈與非肺靜脈觸發點、自律神經、心房基質等如何點燃並維持 AF。

這個提問之所以重要，是因為它直接連回 W25 的消融戰線：肺靜脈隔離之所以是消融基石，正因為多數觸發來自肺靜脈；而非肺靜脈觸發與心房基質，恰恰是持續性 AF 消融成效較差、復發較多的原因之一。把「觸發機轉」講清楚，才知道為什麼把 PFA 推上一線（AVANT GUARD）會是合理方向。

對急診端，「觸發」這個詞有最直接的翻譯——次發性 AF。找出並矯正可逆觸發因子，常比急著壓節律更關鍵：敗血症、肺栓塞、甲狀腺功能亢進、電解質失衡、酒精（holiday heart）、缺氧與貧血，都可能把一顆心房推進 AF。對這類病人，先處理底層病因，常比一味追求心室率或復律更貼近病理。本集為機轉與概念討論，臨床決策仍請以指引與在地脈絡為準。

三、AI ECG / 穿戴

W24 的 AI 端是「機會性篩結構性疾病」，W25 是「AI-ECG 當超音波前分流器」。W26 順著 Mattu 6-22 那句「為什麼連電腦判讀都會漏」，把 AI-ECG 的角色拉回最樸素、也最切身的問題上：當人和傳統電腦都看不出來時，AI 能不能補位。

從 Mattu 6-22 看「電腦會漏」：AI-ECG 作為 subtle OMI 的後援

Mattu 6-22 的案例明白點出，那個高風險 pattern 「同時被臨床醫師與電腦判讀漏掉」²。這正是 AI-ECG 的賣點所在：連電腦自動判讀都會漏掉的高風險 pattern，正是 AI-ECG 想補的那個洞。傳統 12 導程電腦判讀以毫米門檻為骨架，天生會漏掉 subcriteria 的 OMI；而以 OMI 為訓練目標的模型，理論上能抓到這些「夠細微、卻夠危險」的圖。

W25 引過的 REBEL〈Queen of Hearts Returns〉就在處理這件事——在 STEMI 等效與 STEMI 擬態這類「最難判讀」的圖上，比較 AI 與醫師在導管室啟動決策上的準確度⁵。ACC 5-21〈AI-Enabled ECG to Improve Care Delivery〉則把這套工具放回「照護流程」談落地⁶。

實務意義是：AI-ECG 在這裡的定位，不是取代你的判讀，而是當「第二意見」——尤其在傳統電腦讀成 normal／nonspecific、但臨床仍不放心時。它在乾淨 baseline 上最強、在「有故事的心臟」上容易被病史帶偏（見 W23），所以仍要回到 prior／serial／超音波確認。AI 是把人帶到「該認真看這張」的時刻，而不是替你按下啟動鍵。

四、Resus / 急救

W24 的 Resus 端是 post-ROSC 升壓藥之爭，W25 是「post-ROSC 廣泛 ST 壓低怎麼讀」。W26 沒有新的大型急救試驗，但有兩條值得記下的訊號：一份把近期 RCT 收攏起來的文獻巡禮，與一個把「偵測心跳停止」往前推的穿戴方向。

First10EM 6-22 — 六月研究巡禮：把近期 RCT 收攏一次

First10EM 2026-06-22〈Research Roundup – June 2026〉⁹：這是 First10EM 的 #FOAMed 研究巡禮，收錄對近期高品質 RCT 的評讀（外加一段尼安德塔人牙科）。對忙到沒空逐篇追文獻的急診人，這種巡禮是把「這個月該知道的試驗」一次掃過的高效入口。

對急診端的意義是：把它當成「補追」工具——本週急救端沒有單一改寫實務的大試驗，但 W24 的正腎上腺素 vs 腎上腺素（post-ROSC）那條線仍在發酵，巡禮型內容正好讓你不漏掉接下來的後續分析與新證據。實際採用仍以原始試驗與在地指引為準。

AHA — 可穿戴腕帶偵測心跳停止：把警報往發作端推

AHA（美國心臟協會）〈New smart technology in a wearable wristband may detect cardiac arrest〉，2026-05-19（補帶）¹⁰：這則談的是以智慧腕帶偵測心跳停止的早期技術——把「發現倒下」的時間，從旁人目擊往穿戴裝置自動偵測推進。

這條路線之所以對 Resus 重要，是因為生存鏈最脆弱的一環往往是「最前端」：無人目擊的院外心跳停止，預後最差。可穿戴裝置正把「偵測心跳停止」往發作當下、甚至發作前推——若能可靠地縮短「倒下到啟動求救」的時間，理論上就能把後續每一環的成功率往上拉。當然，這仍屬早期技術，偽陽性與可靠度尚待驗證，但方向值得追蹤。

五、教學案例精選

本週的教學主軸只有一個：把「OMI 的兩種藏身法」做成一份晨會教材。一邊是不像心臟的痛（McLaren 6-26），一邊是不夠格的 ST（Mattu 6-22），併在一起講，比各自講都有力。

把「不像心臟的痛」與「不夠格的 ST」併成一份晨會教材

McLaren 6-26 的腹痛無胸痛、與 Mattu 6-22 的 subcriteria 高風險 pattern，剛好是 OMI 同一概念的兩個版本¹²，併在一起就是現成的晨會案例。建議的講法不是先給答案，而是先投出兩個情境、要住院醫師各自決定「會不會 work up、會不會比 prior」，再揭曉它們其實是同一個錯誤的兩種長相。

教學點是：把「不像心臟的痛」和「不夠格的 ST」一起當成晨會教材，因為它們會被同一種反射害到——「不是胸痛就不是心臟」「沒到毫米就不是阻塞」。把這兩句反射拿出來公開拆，比單講任何一張圖都有效。

教學上可帶三個動作清單，貫穿兩例：

• 症狀端：對中老年、有風險、突發而難定位的腹痛／上腹不適／頸肩痛，第一拍就做 ECG，並考慮下後壁（V7–V9）與右側導程。
• ECG 端：不到門檻不等於正常——調 prior、追 serial、看細微 ST／T 與相互變化，必要時 AI-ECG 當第二意見。
• 影像端：床邊心臟超音波看局部室壁運動，把「看起來還好」的圖補上一個客觀佐證。

臨床上的 takeaway 是：OMI 不是一張圖的事，是「症狀＋ECG＋超音波＋風險」一起讀的臨床診斷——這也是本週兩例共用的底層邏輯。

六、追蹤作者本週新作

本週視窗（6-22 — 6-28）內，PubMed 追蹤作者群以 Jesse McLaren 最活躍：他既在 Dr. Smith 部落格 6-26 貼出腹痛無胸痛的 OMI 案例，又有一篇略早（6-20）的 CJEM 教育研究值得補帶。Smith 本人本週視窗內無新 PubMed 收錄（最近一篇〈OMI: time for early recognition〉PMID 42307871 落在 6-17，屬 W25）¹¹。

• Jesse McLaren（in-window）：Dr. Smith 部落格 6-26〈65 歲腹痛、沒胸痛能否排除 STEMI／OMI〉¹；CJEM 6-20〈加拿大急診住院醫師 ECG 能力：課程缺口與改善契機〉（PMID 42323520，補帶）⁷。
• Stephen W. Smith（in-window：無新 PubMed）：最近收錄為 6-17 與 6-10，皆已於 W25 處理¹¹³。
• Pendell Meyers／Ken Grauer／Emre Aslanger：本週視窗無新作。
• OMI 綜述（McLaren／Smith，PMID 41581009）：屬 W23，本期僅交叉引用⁸。

七、媒體動態

本週的影音與 podcast 訊號集中在三處，剛好覆蓋三個章節的主線：

• ECG Weekly（影片）：Mattu 6-22〈Four ECGs Hiding a High-Risk Coronary Pattern〉——以四張圖示範「不到 STEMI 門檻、連電腦都漏」的高風險 pattern，是本期 OMI 與 AI 兩章共用的素材²。
• HRS（podcast）：Episode 178〈What Triggers Atrial Fibrillation?〉——從人類電生理談 AF 觸發機轉，接續 W25 的一線 PFA 討論⁴。
• First10EM（部落格巡禮）：六月研究巡禮，把近期 RCT 評讀收攏一次，適合當補追入口⁹。

本週 X.com（推特）追蹤帳號在二次過濾（剔除 RT 與非 ECG 主題）後，沒有對應到部落格／影片以外的獨立 ECG 主題新內容；細節見文末附錄 L4 卡片。

八、文獻速報

本週正式期刊端的代表作，是一篇把「我們一直要大家別漏 OMI、卻沒好好教 ECG」這個矛盾攤開的教育研究；另外補上一則到院前處置的政策訊號。

McLaren 等 6-20（CJEM，加拿大急診醫學期刊）— ECG 訓練的結構性缺口

Mastrangelo E、McLaren JTT 等，《Electrocardiogram competency of Canadian emergency medicine residents: curriculum gaps and opportunities for improvement》，CJEM，2026-06-20（PMID 42323520）⁷：這份以「建構式對齊」框架做的多模式評估，調查加拿大急診住院醫師的 ECG 教育——從學會的可信賴專業活動（EPA）、計畫主任問卷，到住院醫師自評。

結果攤開了一個尷尬現實：ECG 在皇家學院的 EPA 中沒有對應項目、只有 1 個里程碑（POCUS 有 9 個）；6 成（60%）訓練計畫沒有結構化 ECG 課程，而**57.4% 住院醫師每月 ECG 自學不到 1 小時**。自評效能雖隨年資上升（PGY-2 約 60% → PGY-5 約 90%），但在雙束支阻滯、Brugada pattern、束支阻滯下的心肌梗塞等「必懂」診斷仍有缺口，且高年級對部分高風險節律的自信，已超過文獻所示的真實能力。

這意味著一件很實際的事：當我們在 W24–W26 一路強調「別漏無胸痛的 OMI、別放掉 subcriteria 的 ST」，其前提是判讀者真的被好好訓練過。標準 STEMI 準則會漏掉高達 38% 的 LAD 阻塞³——這個洞要靠人去補，而人需要結構化課程與刻意練習，不是靠年資自然長出來。

ACC 6-23 — STEMI 直接 PCI 前的「到院前 heparin」

ACC（美國心臟學會）〈ACCEL Lite: Prehospital Heparin Administration In Patients With STEMI Undergoing Primary PCI〉，2026-06-23¹²：這則討論在確診 STEMI、將接受直接 PCI 的病人，於到院前先給 heparin 的議題。對台灣以區域救護與後送為主的體系，這類「到院前抗凝」的時機問題，牽涉 EMS 與接收醫院的流程協作，值得關注後續數據與在地適用性，實務採用仍以指引為準。

九、台灣急診情境備註

腹痛、上腹不適，也要把 OMI 放進鑑別

承 McLaren 6-26¹：台灣急診腹痛量極大，最怕把下後壁缺血當成腸胃炎。腹痛、上腹不適的中老年病人，至少做一張 ECG、必要時比 prior、追 serial，並考慮 V7–V9 與右側導程。把「不是胸痛」當作排除依據，是可預防的延誤。

不到門檻的高風險 pattern：Queen of Hearts／AI-ECG 在台灣的定位

承 Mattu 6-22 與 W25 的 AI 線²⁵：在台灣多數急診，傳統 12 導程電腦判讀仍是預設。對「電腦讀 normal、你卻不放心」的圖，建議的在地動作是 prior／serial／床邊 echo 三件套；AI-ECG（如 Queen of Hearts）若可取得，定位成第二意見而非啟動鍵。

從 McLaren CJEM（加拿大急診醫學期刊）看台灣住院醫師 ECG 訓練

承 PMID 42323520⁷：加拿大的「6 成無結構化課程、自學每月不到 1 小時」對台灣是面鏡子。值得在各科部討論——把 ECG 判讀（尤其 OMI 徵象、束支阻滯下的梗塞、Brugada、雙束支阻滯）納入有結構的晨會與考核，而不是放任「靠年資自然長」。本期第五章的兩例，正好可當教材起點。

十、本週 Key Takeaways

• OMI 的兩種藏身法：症狀不像心臟（McLaren 6-26 的腹痛無胸痛）＋ ST 不夠門檻（Mattu 6-22 的 subcriteria 高風險 pattern）——別讓任一邊單獨放行¹²。
• 「沒有胸痛」不能排除 STEMI／OMI：中老年突發腹痛／上腹不適先做 ECG、想下後壁，必要時 V7–V9 與右側導程。
• 不到毫米門檻 ≠ 沒有急性阻塞：標準 STEMI 準則會漏掉高達 38% 的 LAD 阻塞；用 prior／serial／echo 把 subtle OMI 撈出來³⁸。
• AF 先找觸發：HRS Episode 178 把問題推回「什麼觸發 AF」；急診端先矯正可逆觸發（敗血症、PE、甲亢、電解質、酒精）再談節律⁴。
• AI-ECG 當第二意見：當電腦讀 normal、你卻不放心時，AI-ECG／Queen of Hearts 值得參考，但拍板仍靠人與影像⁵⁶。
• 訓練缺口要補：6 成計畫無結構化 ECG 課程、57.4% 住院醫師每月自學不到 1 小時——OMI 的洞要靠刻意訓練去補⁷。
• 急救端補追：本週無大試驗，用 First10EM 六月巡禮掃過近期 RCT；穿戴偵測心跳停止值得留意但尚未驗證⁹¹⁰。

引用