不像心臟的痛，不夠格的 ST

腹痛、沒有胸痛，也可能是 OMI

是什麼： Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）6-26，由 Jesse McLaren 撰寫：一位原本健康的 65 歲男性，因突發一小時、劇烈、非放射性的腹痛到院。標題直接把問題擺上檯面——缺乏胸痛，能不能拿來排除急性冠症？¹

為什麼要在意： 下壁與後壁的急性缺血，常以上腹痛、噁心、嘔吐表現，臨床上極容易被歸到腸胃道——把病人當成消化不良隨手簽掉，等於把 OMI 的時間軸從一開始就推遲。教學點只有一句：「沒有胸痛」不能排除 STEMI／OMI；症狀的「位置」不是把關者，風險與心電軌跡才是。 案例 · 教學 · 觀點級 ¹

所以呢： 對中老年、有心血管風險、突發而說不清的腹痛或上腹不適，第一拍就該有一張 ECG，並願意比對 prior、追 serial，必要時做床邊心臟超音波看局部室壁運動；腹痛配上下壁／後壁的細微變化，就把後壁導程（V7–V9）與右側導程一起考慮。

台灣情境： 台灣急診腹痛量極大，最怕把下後壁缺血當成腸胃炎。腹痛、上腹不適的中老年病人，至少做一張 ECG、必要時比 prior、追 serial——把「不是胸痛」當作排除依據，是可預防的延誤。

不到 STEMI 門檻，不代表沒有阻塞

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）6-22〈Four ECGs Hiding a High-Risk Coronary Pattern〉，Amal Mattu：一位有一週胸痛與喘的 56 歲男性，ECG 不符傳統 STEMI 準則，只在 lead III、V1 與側壁出現細微 ST 異常。Mattu 追問：為什麼這個 pattern 連臨床醫師和電腦判讀都會漏？²

為什麼要在意： 整章的重點在最後一問——不到 STEMI 毫米門檻，不代表沒有急性冠狀動脈阻塞。這正是 OMI 典範要修正的盲點：標準 STEMI 準則會漏掉高達 38% 的 LAD 阻塞³，而 OMI 的 ECG 徵象能把 STEMI 準則的敏感度翻倍、又維持高特異度⁴——但前提是你真的去比、去追。 案例 · 教學 · 觀點級

所以呢： 對「看起來還好」的圖，標準動作是調 prior 比對、做 serial 追蹤、把細微 ST／T 變化放回臨床脈絡，必要時 AI-ECG 當第二意見——而不是因為「沒到毫米」就放手。

台灣情境： 台灣多數急診傳統 12 導程電腦判讀仍是預設。對「電腦讀 normal、你卻不放心」的圖，建議的在地動作是 prior／serial／床邊 echo 三件套；AI-ECG（如 Queen of Hearts）若可取得，定位成第二意見而非啟動鍵。

新發 AF：先問什麼在觸發

是什麼： HRS（美國心律學會，Heart Rhythm Society）Episode 178〈What Triggers Atrial Fibrillation? Insights from Human Electrophysiology〉，6-25：以人類電生理研究的角度，討論肺靜脈與非肺靜脈觸發點、自律神經、心房基質等如何點燃並維持 AF。⁵

為什麼要在意： 「觸發」這個詞對急診有最直接的翻譯——次發性 AF。找出並矯正可逆觸發因子，常比急著壓節律更關鍵：敗血症、肺栓塞、甲狀腺功能亢進、電解質失衡、酒精（holiday heart）、缺氧與貧血，都可能把一顆心房推進 AF。 podcast · 電生理機轉 · 觀點級 ⁵

所以呢： 面對新發 AF，先把可逆觸發因子找出來矯正，再談心室率或復律——先處理底層病因，常比一味追求節律更貼近病理。本集為機轉與概念討論，臨床決策仍以指引與在地脈絡為準。

台灣情境： 台灣急診新發 AF 常見於敗血症、脫水、甲亢與酒精相關情境。與其反射性給 rate control，先問一句「是什麼把這顆心房推進 AF」，把可逆觸發矯正掉，往往比壓節律更對病人有利。

ECG 訓練缺口：別讓年資替能力背書

是什麼： CJEM（加拿大急診醫學期刊）6-20〈Electrocardiogram competency of Canadian emergency medicine residents: curriculum gaps and opportunities for improvement〉，Mastrangelo E、McLaren JTT 等（PMID 42323520）：以「建構式對齊」框架做的多模式評估，從學會的可信賴專業活動（EPA）、計畫主任問卷到住院醫師自評，調查加拿大急診住院醫師的 ECG 教育。⁶

為什麼要在意： 結果攤開一個尷尬現實：ECG 在皇家學院的 EPA 中沒有對應項目、只有 1 個里程碑（POCUS 有 9 個）；6 成（60%）訓練計畫沒有結構化 ECG 課程，而 57.4% 住院醫師每月 ECG 自學不到 1 小時。自評效能雖隨年資上升（PGY-2 約 60% → PGY-5 約 90%），但在雙束支阻滯、Brugada pattern、束支阻滯下的心肌梗塞等「必懂」診斷仍有缺口。當我們一路強調「別漏無胸痛的 OMI、別放掉 subcriteria 的 ST」，前提是判讀者真的被好好訓練過——標準 STEMI 準則會漏掉高達 38% 的 LAD 阻塞³，這個洞要靠結構化課程與刻意練習去補，不是靠年資自然長出來。 調查研究 · 多模式評估 · 觀察性 ⁶

所以呢： 把 ECG 判讀（尤其 OMI 徵象、束支阻滯下的梗塞、Brugada、雙束支阻滯）納入有結構的晨會與考核，而不是放任「靠年資自然長」；本週卡 01、卡 02 兩例，正好可當晨會教材的起點。

台灣情境： 加拿大的「6 成無結構化課程、自學每月不到 1 小時」對台灣是面鏡子。值得在各科部討論——把 ECG 判讀納入結構化晨會與考核；別讓高年級對高風險節律的自信，超過實際能力。

延伸與出處

這週的共同線

本週視窗（2026-06-22 — 2026-06-28）的訊號，剛好都在拆同一件事：別讓症狀「像不像心臟」或 ST「夠不夠毫米」替你把關。腹痛沒胸痛也可能是 OMI（卡 01）、不到 STEMI 門檻不代表沒有阻塞（卡 02）、新發 AF 先問什麼在觸發（卡 03）、而這些判讀能力得靠結構化訓練補起來（卡 04）——四者的解法是同一句話：把 ECG 與症狀都放回風險脈絡，別讓「像不像」或「夠不夠毫米」單獨拍板。

期刊速報

AI ECG：順著 Mattu 6-22「連電腦都漏」那句，W26 把 AI-ECG／Queen of Hearts 重新定位成 subtle OMI 的第二意見——REBEL〈The Queen of Hearts Returns〉在 STEMI 等效與 STEMI 擬態這類最難判讀的圖上，比較 AI 與醫師在導管室啟動決策上的準確度⁷；ACC〈AI-Enabled ECG to Improve Care Delivery〉則把這套工具放回「照護流程」談落地⁸。定位是第二意見，不是啟動鍵。

到院前：ACC 6-23〈ACCEL Lite: Prehospital Heparin Administration In Patients With STEMI Undergoing Primary PCI〉討論在確診 STEMI、將接受直接 PCI 的病人，於到院前先給 heparin 的議題，牽涉 EMS 與接收醫院的流程協作，實務採用仍以指引為準⁹。

Resus 速記：急救端本週無大型試驗——First10EM 6-22 六月研究巡禮把近期高品質 RCT 評讀收攏一次，適合當補追入口¹⁰；AHA 5-19（補帶）談智慧腕帶偵測心跳停止，把警報往發作端推，仍屬早期技術，偽陽性與可靠度尚待驗證¹¹。

誰這週有新作

Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）6-26 由 Jesse McLaren 客座貼出腹痛無胸痛的 OMI 案例（見卡 01）；Smith 本人本週視窗內無新 PubMed 收錄，最近一篇〈OMI: time for early recognition〉落在 6-17¹²。ECG Weekly（心電圖週刊）Mattu 6-22〈Four ECGs Hiding a High-Risk Coronary Pattern〉（見卡 02）。First10EM 6-22 六月研究巡禮（見上）。Pendell Meyers、Ken Grauer、Emre Aslanger 本週視窗內無新作。

引用