病人的表象，一直在說謊

沒有胸痛，不等於沒有 OMI

是什麼： Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）6-12，由 Pendell Meyers 撰寫：一位六十多歲男性因肩膀、頸部、喉嚨的急性疼痛到院，主訴裡沒有「胸痛」這兩個字。光是檢傷台上那句「他說不是胸痛」，就足以把病人往「肌肉骨骼／喉嚨問題」推——而這正是 OMI 最常被漏掉的入口。¹

為什麼要在意： 下顎痛、頸痛、肩痛、上腹痛、單純的呼吸困難或冒冷汗，在老人、糖尿病患、女性身上，可能就是急性冠症唯一的門面。「沒有胸痛」不會降低 OMI 的機率，只會降低你做 ECG 的速度——而後者才是真正的風險；6-1 OMI 綜述把底線講得很白——OMI 是臨床診斷，初始 troponin 的敏感度與預測值都有限，第一套 troponin 正常不能讓你放手。 案例 · 教學 · 觀點級 ²

所以呢： 對缺血等價症狀的正確反射，是「先做 12 導程、調 prior、追 serial、必要時床邊心臟超音波看 regional wall motion」，而不是先決定它不像。把主訴的措辭當風險分層工具，就是用文字替冠狀動脈下診斷。

台灣情境： 台灣急診多採五級檢傷（TTAS），只有頸肩喉痛、零胸痛的病人最容易被歸到較低急迫度而延後 ECG。把缺血等價症狀寫進檢傷提示：年齡偏大、糖尿病、女性，主訴是下顎／頸／肩／上腹痛或單純喘，就比照胸痛流程在 10 分鐘內取得 12 導程並調 prior。

「看似健康」的暈厥，正是心因性最愛藏身處

是什麼： Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）6-9〈Syncope in a healthy person〉：一位四十七歲男性因暈厥到檢傷，自述健康、發作時剛好在做某件事。³ 追蹤作者 Jesse McLaren 的 BMJ（英國醫學期刊）〈Recognising cardiac syncope〉剛好提供配套的紅旗清單，處理的正是「如何把危險的心因性暈厥從反射性／血管迷走性暈厥裡分出來」。⁴

為什麼要在意： 暈厥的 ECG 是急診最便宜的高產出篩子，要主動獵捕 Brugada、長／短 QT、WPW（預激）、肥厚型心肌病、ARVC、高度房室阻斷與缺血。「健康 + 暈厥」不等於良性；可記一組紅旗——無前驅症狀的突發暈厥、運動中或平躺時發作、暈厥前先有心悸、家族猝死史、以及任何異常的基礎 ECG，任一出現就把「應該是 vasovagal」的假設往後放。 案例＋綜述 · 專家紅旗清單 · 觀點級 ⁴

所以呢： 暈厥不是靠「他看起來好不好」分流，而是靠病史紅旗加上一張被認真讀過的 ECG。把 Smith 6-9 的部落格案例與這篇 BMJ 綜述併讀，等於拿到「案例 + 紅旗清單」的整套教材。

台灣情境： 台灣 ED 的暈厥病人不論看起來多健康，ECG 是最低成本的高產出動作。把無前驅、運動中／平躺發作、先心悸後暈、家族猝死史列為硬性紅旗，任一成立就升級評估與留觀，別讓「年輕健康」替你關門。

心跳停止後，升壓藥先想正腎上腺素

是什麼： REBEL EM 6-8《Meta-Analysis of Norepinephrine vs Epinephrine After Cardiac Arrest》：這篇統合分析問的是——在 ROSC（自發性循環恢復）之後需要升壓時，用正腎上腺素相較於腎上腺素，病人再次心跳停止的機率是否較低。⁵

為什麼要在意： 機轉上這個提問很合理——腎上腺素強烈的 β 腎上腺素作用會推高剛剛缺血過的心肌的耗氧量、且本身具致心律不整性；正腎上腺素以 α 血管收縮為主、對心肌的額外刺激較小。對一顆剛從心跳停止中救回來的心臟，正腎上腺素可能比腎上腺素更不容易把它再推回停止；結果指向的方向，與既有觀察性證據（腎上腺素相關較差預後）一致。 統合分析 · post-ROSC 升壓 · 觀察性證據 ⁵

所以呢： ROSC 後低血壓，反射動作應是接上正腎上腺素持續輸注，而不是繼續推腎上腺素或掛腎上腺素點滴——除非有特定適應症（如顯著心搏過緩或過敏性休克）。把這條寫進科內 post-ROSC bundle，比臨場再想更可靠。

台灣情境： 台灣多數急救車與 ICU 都備有正腎上腺素與腎上腺素。建議把 post-ROSC 低血壓的預設升壓藥定為正腎上腺素持續輸注，腎上腺素回歸到心搏過緩或過敏性休克等特定適應症，並把這條寫進科內 ROSC 後 bundle 與交班語言。

中毒 + 進行性寬 QRS：想鈉通道阻斷

是什麼： ALiEM 6-9《ACMT Toxicology Visual Pearl: Clutching your Perles》：題目問一種常用於上呼吸道感染的止咳藥（benzonatate／Tessalon Perles）過量後會出現哪種心電圖變化，答案是寬 QRS——機轉是鈉離子通道阻斷。⁶

為什麼要在意： 在中毒情境看到進行性變寬的 QRS，反射要跳到「鈉離子通道阻斷劑」這一類（三環抗憂鬱劑、部分抗組織胺、局部麻醉劑、benzonatate），處置是碳酸氫鈉。中毒 + 寬 QRS → 想鈉通道阻斷 → 碳酸氫鈉，這條反射比記住單一藥名更有用。 毒物 pearl · 教學 · 觀點級 ⁶

所以呢： 別只記住某一支藥名——把 QRS 進行性變寬對應到「鈉通道阻斷這一類藥」，才是可遷移的反射。

台灣情境： 台灣 benzonatate 使用較少，但三環抗憂鬱劑、部分抗組織胺與局部麻醉劑過量同樣會撐寬 QRS。把「中毒 + 進行性寬 QRS → 鈉通道阻斷 → 靜脈碳酸氫鈉」做成急救車與毒物流程的固定反射，比臨場查藥更快。

延伸與出處

這週的共同線

本週視窗（2026-06-08 — 2026-06-14）緊接著 W23「OMI 被同儕審查蓋章」，換一個更難纏的對手——不是某個徵象、某條 trial，而是「症狀」本身。四條主線共用同一個母題：病人的表象一直在說謊，你的工作是不被它說服。沒有胸痛也可能是 OMI（卡 01）、看似健康卻暈厥（卡 02）、心跳停止後升壓藥要選對（卡 03）、中毒撐寬的 QRS 要接回鈉通道（卡 04）——四者的解法是同一句話：先別被表象說服，再動手。

期刊速報

電生理／心律：Heart Rhythm（心律期刊）以 4 年連續監測，主張用 AF「負荷量（burden，處於 AF 的時間比例）」取代「有沒有再發過一次 ≥30 秒」的二元門檻來評斷消融成效——負荷量的下降，可能比「有沒有再發過一次」更貼近病人真正得到的好處。判讀語言上，s/p ablation 的病人抓到一次短陣 AF，不必然代表「消融失敗」。⁷

冠心／風險分層：ESC 6-9 一篇處理 STEMI 後半年內室性心律不整（VA）的預測因子，方向是把風險分層推到傳統 LVEF 之外。回診情境的意義是——近期 STEMI 的病人因心悸或暈厥回來，別只用「LVEF 還可以」來安心，VA 仍可能是那次發作的主角。⁸

AI ECG：主刊 AI-ECG 本週 turnover 偏低，補帶兩篇 ESC（5-09）把焦點從「這張 ECG 急不急」轉到「機會性篩結構性疾病」——一篇在呼吸科病房用 AI-ECG 揪出被當成「肺的問題」、其實心衰未被充分治療的病人⁹，另一篇用同一條邏輯跨亞型篩出心臟類澱粉沉積¹⁰。定位是把人帶到心臟超音波與臨床確認前，而不是取代那個檢查。

誰這週有新作

Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）本週視窗連發兩則：6-12 Pendell Meyers 的零胸痛 OMI（見卡 01）、6-9〈Syncope in a healthy person〉（見卡 02）。ECG Weekly（心電圖週刊）／Amal Mattu 6-8《2026 ECG Competition Answers (Part 4)》回顧 UMEM 第 14 屆住院醫師 ECG 競賽 Q12-14，為橫跨 5-18、5-25、6-1、6-8 的四部曲收官，合起來是一份難度遞增的晨會教材包，適合「先自己答、再揭曉」的格式。¹¹ 追蹤作者 Jesse McLaren 的 BMJ〈Recognising cardiac syncope〉近期著作與本週暈厥案例對位（見卡 02）。學會與大眾媒體端 turnover 偏低：ESC〈2023 Acute Coronary Syndromes〉指引在 feed 再度浮現，提醒「指引語言（仍以 STEMI／NSTEMI 為骨架）」與「研究語言（OMI／NOMI）」之間的落差¹²；AHA 報導一款腕帶式穿戴裝置可能偵測心跳停止，方向是把警報前移到院外，但對急診的意義仍在「資料怎麼接進到院流程、誰來判讀」¹³。追蹤作者群（Smith、Meyers、Grauer、Aslanger、Frick、Ghali）在 W24 視窗內（6-8 — 6-14）無新的 PubMed 索引論文。

引用