不可能的標準，無用的診斷

「不可能的標準，無用的診斷」：Smith 對 STEMI/NSTEMI 宣戰

是什麼： Dr Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）5-22，標題直接下〈STEMI: An Impossible Standard. NSTEMI: a worthless diagnosis.〉：一位 50 多歲男性踢足球時倒下，bystander CPR＋AED 3 次電擊。Smith 把這個 case 端上來，但真正的訊號是標題那兩句對整套 paradigm 的宣戰。¹

為什麼要在意： 兩句話各拆一個盲點——STEMI 的 1mm 毫米切點是 1990 年代從溶栓試驗反推的統計切點、不是生物切點，對 acute coronary occlusion 的敏感度大約 43–53%，將近一半的 OMI 第一張 ECG 不會達標；NSTEMI 則把「急性 occlusion 只是還沒達 STEMI criteria」與「真正 non-occlusive 的 type 1／type 2 MI」塞進同一個 bucket，治療路徑一定錯一半。 案例 · Smith 宣言 · 觀點級 ¹

所以呢： 下次拿到「no STEMI 但有 OMI features」（hyperacute T、reciprocal ST depression、Modified Sgarbossa positive、de Winter T、Aslanger pattern）的 ECG，打給心臟科時別說「ECG no STEMI」——說「ECG 上有 OMI 的訊號，請 30 分鐘內來看 ECG」。語言改變決定 referral pathway。

台灣情境： 台灣 ED→cardio referral 的標準動作仍是「ECG STEMI 才能 activate cath lab」，call「no STEMI 但 hyperacute T」時第一反應常是「先送 troponin」。這不是 cardio 的問題，是台灣 ACS 系統還沒把 OMI paradigm 寫進 protocol；當下能做的是語言調整、把 OMI features 完整 document、胸痛持續就自動每 15 分鐘一張 serial ECG，不等回電。

LBBB + 胸痛：別停在 1996 年的 Sgarbossa

是什麼： Dr Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）5-17〈Chest pain and LBBB〉：中年男性胸痛 1 小時，立即抓 ECG。這篇沒下標題殺人，內容是 LBBB＋胸痛這個經典難題的當週床邊操作版。²

為什麼要在意： 1996 年 Sgarbossa 原版（concordant STE ≥1mm／ST depression ≥1mm in V1-V3／discordant STE ≥5mm，任一即 positive）敏感度只有 ~36%、特異度 ~96%——能 rule in 不能 rule out；2012 年 Smith 把第三條改成 ST/S ratio ≤ -0.25，敏感度提升到 ~80%、特異度仍 ~99%，是這個 niche 過去 30 年最重要的進展之一。 案例 · 床邊操作 · 觀點級 ²

所以呢： 遇到 LBBB＋胸痛，別看電腦判讀「LBBB pattern, no acute changes」就放手。三步：比對 prior（new 還是 old LBBB）→ 每條 lead 跑 Modified Sgarbossa（任一條 ST/S ratio ≤ -0.25 就 positive）→ 胸痛持續就每 15 分鐘一張 serial ECG 看 dynamic change。機器不在床邊時，Modified Sgarbossa 仍是手邊唯一的 evidence-based 工具。

台灣情境： 台灣 ED 常見三個 pitfall——看到電腦判讀「LBBB, no acute changes」就放手（LBBB 的電腦判讀對 OMI 敏感度 <30%）、只記得舊版 Sgarbossa 忘了 Modified、沒比對 prior ECG。HIS 裡常有過去 ECG，值班花 60 秒撈一張比對是高 CP 值的動作。

UMEM 14 屆 ECG 競賽：現成的晨會教材

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）5-18〈2026 ECG Competition Answers (Part 1)〉：Amal Mattu 每年帶 University of Maryland EM residency 出題的 ECG 競賽，今年第 14 屆共 14 題，本週放 Q1-Q4 答案。Mattu 的指示是「先自己做完整 ECG interpretation／diagnosis 再看答案」。³

為什麼要在意： 這 4 題是教學週的黃金教材，可直接當晨會 quiz、R1／R2 ECG roundup、新人 orientation 的 baseline assessment。UMEM 競賽過去 13 屆累積的題目本身就是一套 ED ECG curriculum——Mattu 把 ECG 教學系統化的程度遠超其他 FOAMed 資源。 教學 · ECG 競賽 · 觀點級 ³

所以呢： 拿 Q1-Q4 當這週的教學骨架——每週放 1 題、主治帶住院醫師 5 分鐘 ECG discussion，或 4 題一次印出來走完一場 case conference。搭配本週卡 01、卡 02 兩則 Smith，正好湊成一堂完整的 OMI paradigm 課。

台灣情境： 台灣 ED residency 值得每年訂閱 ECG Weekly 跑這個 series（雖然是 paywall）。把 ECG 判讀（尤其 OMI 徵象、束支阻滯下的梗塞）納入結構化晨會與考核，比放任「靠年資自然長」可靠。

小兒 arrhythmia：Apple Watch 抓贏 Holter patch

是什麼： HRS（美國心律學會，Heart Rhythm Society）2026-04-25 大會公告〈Apple Watch Captures More Pediatric Arrhythmia Events Than Traditional Patch Monitors〉：把疑似小兒 paroxysmal arrhythmia 的病人 randomize 戴 Apple Watch 或 Holter patch monitor 14 天，比 event capture rate。⁴

為什麼要在意： Apple Watch 組的 capture rate 顯著高於 Holter patch 組，原因不在硬體準確度，在 adherence——小孩跟青少年願意一直戴 Apple Watch，Holter patch 戴 3 天就撕掉。這在成人 AF 端早被 Apple Heart Study（2019）、Fitbit Heart Study（2022）確認，但小兒族群這是第一次系統性 head-to-head 翻轉結論。 大會公告 · head-to-head 比較 · 觀察性 ⁴

所以呢： 收到小兒 palpitation／syncope 病人，問病史必加一題——「你／你小孩有戴 Apple Watch 嗎？最近一個月有沒有 abnormal heart rate notification？手錶可以打開讓我看嗎？」Apple Watch Health app 裡的 heart rate history 常能 retrieve syncope 當下那一刻的 HR，這條病史可能比 ED 的 12 導程 ECG 還有診斷力。未來 syncope work-up 也別預設「先給 patch monitor 戴 7 天」。

台灣情境： Apple Watch 在台灣青少年族群普及率快速上升（2025 約 25-30%）。值班遇到青少年 syncope／palpitation，這三題（有沒有戴／有沒有 abnormal HR notification／能不能打開看）該變成反射動作；家屬手上的 wearable data 是不該被忽略的 history。

延伸與出處

這週的共同線

本週視窗（2026-05-18 — 2026-05-24）是 W20 HRS 大會 late-breaker 落地後的「教學週」——主訊號不在電生理，而在 Smith 5-22 的 paradigm 宣戰書（卡 01）與 Mattu 5-18 的 UMEM ECG 競賽（卡 03）。Smith blog 從 W18「不要打斷主治看正常 ECG」一路推到 W21 的 5-17 LBBB（卡 02）與 5-22 宣戰書，連四週打同一條軸：OMI 不是 ECG 技術問題，是整套 acute coronary syndrome 的 framing 問題。第四則訊號跳到兒科——小兒 arrhythmia 這次是 Apple Watch 抓贏 Holter（卡 04）。

期刊速報

電生理／心律：HRS The Lead 連發兩集（Ep 151 大會 late-breaker 版、Ep 152 Heart Rhythm Journal 論文版）談 CHAMPION-AF 子分析——鎖定「做過 AF ablation 之後仍需長期抗凝」的族群，LAAC（左心耳封堵）與 OAC（口服抗凝）在 stroke 預防上 non-inferior、bleeding event 顯著較低。⁵⁶ 未來 ED 看到 LAAC device（Watchman／Amulet）的 patient population 會擴大，要熟悉 device-related thrombus、pericardial effusion、residual leak 三個 ED 情境。HRS 4-26 大會公告 ULTC（超低溫冷凍消融）在 refractory VT 多中心有效⁷——2026 是 VT ablation toolbox 大幅擴張的一年，電風暴病人轉 EP 時可以多問一句「有沒有 ULTC 或 intramyocardial navigation 的可能性」。ESC 5-09 一批 EHRA publication 放在一起看是 EP 的當下圖像：WICD-MI 的 VT-HF-death 三角關係（HF 病人新發 VT 是死亡前驅指標）⁸、AI-ECG 對 LV systolic dysfunction 的偵測在 HF spectrum 不同 phenotype 表現有差⁹、基因陽性表現陰性 VT 的家族 segregation analysis 對風險分層有獨立價值¹⁰、以及兩套 WPW accessory pathway 定位演算法比較（St George vs EASY-WPW）¹¹。

AI ECG：ACC 5-21 的 AI-Enabled Clinician 系列把 AI-ECG 從各自為政的 individual 模型 paper，推成 society-level 的 mainstream curriculum¹²；ESC 5-20 走「鎖定式部署」——先用 EHR longitudinal data 過濾出高 pretest probability 的族群，再丟 AI-ECG 篩 transthyretin amyloid 心肌病，PPV 可以拉高一個數量級¹³。遇到 80 歲以上 HFpEF + low-voltage ECG + 顯著 IVS 肥厚的病人，主動在轉診單寫「請評估 ATTR-CM 可能性」。

冠心／HF：ESC 5-09 一篇「back to basics」——在 HFrEF 病人，standard 12 導程 ECG 上的 ST-segment depression 對 acute pulmonary edema 的預測力比 LVEF 或 QRS duration 還強¹⁴。HFrEF + dyspnea + 新出現 ST depression 時，早期 NIPPV／IV diuretic／nitrate 介入的 trigger 可以前推。

Resus 速記：Core EM 的機械式 CPR 在 prehospital OHCA 證據回顧——結論仍是「不優於高品質手動 CPR」，但在長轉送時程、樓梯間、救護車行進中等手動品質下降的場景有 niche 價值；EMS 帶機械 CPR 來的 case 別在 transfer 時切回手動¹⁵。

誰這週有新作

Dr Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）本週視窗連發兩篇：5-17 LBBB + 胸痛（見卡 02）與 5-22 STEMI/NSTEMI 宣戰書（見卡 01）。ECG Weekly（心電圖週刊）Mattu 5-18 UMEM 14 屆 ECG 競賽 Q1-4（見卡 03）。PubMed 追蹤作者本週視窗內無新作——Stephen Smith（訊號全在 blog）、Pendell Meyers、Ken Grauer（4-08 JACC Case Reports 已於 W20 涵蓋）、Jesse McLaren（4-16 BMJ 已於 W20 涵蓋）、Emre Aslanger（5-06 IC-ECG 已於 W19 涵蓋）、Robert Herman、Sam Ghali 皆無 W21 視窗內新作。

引用