看起來像的未必是，不像的也可能是

AI ECG：cardiology 已經 cancel，它還抓得到 OMI

是什麼： Journal of Electrocardiology（心電圖學期刊）4-09，Friedman BS 等（第三作者 Stephen W. Smith、第四作者 Pendell Meyers）：回顧 17 個月內所有「已啟動 STEMI activation、但 cardiology 看了 ECG 後以『not meeting STEMI criteria』為由 cancel 掉」的 185 例，其中真正的 OMI（angiographic culprit＋TIMI 0/1 flow）有 17 例。¹

為什麼要在意： 這是本週對 ED 流程衝擊最大的 OMI 證據——AI 演算法（Queen of Hearts）對 OMI 的靈敏度 94.1%（抓到 16／17），人類 STEMI 準則只有 47.1%（p = 0.005）；特異度 AI 73.2% vs 人類 66.1%（p = 0.090，無顯著差異）。換句話說，一旦 activation 已被 cancel、你卻仍覺得有事，AI 第二意見可以把漏判率從一半以上降到接近零。同期 Sharkey SW 等的 JACC Advances 多中心 STEMI registry（2,523 病人）方向一致：OMI(+) 正確率 93.8%、AUCROC 0.952（95% CI 0.924-0.966），但要注意 takotsubo 78%、myopericarditis 67% 是 AI 偽陽性集中區。 回溯 · 185 例 canceled activation · n=17 OMI ¹²

所以呢： 當 cath lab on-call 對你的 activation 有保留、你卻不放心時，多開一個 AI tool 比人類重新討論更有效率；拍板仍回到 prior／serial／echo。takotsubo 與心肌心包炎這兩類「看起來像但不是」的圖，別被 AI 的偽陽性帶走。

台灣情境： 台灣醫學中心若仍只把 AI ECG 當「研究工具」是落後現狀。建議把 AI ECG（PMcardio／Queen of Hearts／任何 commercially available 的 OMI model）放進 chest pain workflow，特別是當 cardiology 已經 cancel 你的 STEMI activation 時的 backup 第二意見。

T 波倒置：ECG 抱怨的那條，未必是 culprit

是什麼： Dr Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）本週由 Magnus Nossen 連發兩篇 T 波倒置拆解——4-23〈How would you interpret these T wave inversions? 什麼是 angiogram 上的 innocent bystander？〉³，以及 4-27 一例 77 歲過重男性合併 COPD 與 Stage 5 CKD 的 T 波倒置⁴。

為什麼要在意： T 波倒置常被簡化成「就是 ischemia」或「就是 strain」，但出現倒置的導聯不一定對應那條 culprit artery——你在 ECG 上看到的某條導聯異常，常常只是電氣傳導的旁觀者（innocent bystander），真正的 culprit 在另一支血管。而 baseline 已經不正常的族群（COPD 的 RV strain、CKD 的 uremic changes）更棘手：V1-V3 的 T 波倒置必須先扣除 RV strain 與電解質變化，否則沒有 baseline 比對就容易過度解讀成 OMI。 案例 · 教學 · 觀點級 ⁴

所以呢： 拿到 T 波倒置的 ECG 別只用「對應導聯」反推 culprit，要看整體幾何＋病史＋上一張 ECG 比對。反過來說，若 baseline 已知有 RV strain、這次新加上 lateral 導聯的 T 波倒置，就值得當 OMI 對待。

台灣情境： CKD、COPD 病人在台灣急診量大，沒有 baseline ECG 可比對時，V1-V3 的 T 波倒置很容易被過度解讀。調出上一張 ECG、把慢性 strain 與 uremic 底噪先扣掉，是這類病人判讀的第一步。

LVAD＋AICD 的寬複合波心搏過速：先問裝置，別靠 ECG

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）4-20〈UMEM Cases, Part 4: When the Computer Misses the Rhythm and Flutter Fakes a STEMI〉，Amal Mattu：44 歲男性 severe cardiomyopathy＋LVAD＋慢性 amiodarone＋AICD，因心悸來院。ECG 是 regular wide-complex tachycardia，但心率只有 135，QRS 後還有疑似 retrograde atrial activity，AICD 沒有 fire。⁵

為什麼要在意： 電腦判讀容易把這類 ECG 當成 ventricular flutter，但實際上是 atrial flutter 透過 device sensing 與 LVAD pulsatile 干擾，呈現出「fake STEMI＋fake VT」的雙重騙局。教學點只有一句：LVAD＋AICD 病人的 ECG 判讀要先把 device 排除，不能用一般 SVT／VT 判別 criteria。 案例 · 教學 · 觀點級 ⁵

所以呢： 收到 LVAD＋ICD 共存病人的 wide-complex tachycardia，第一動作不是 cardioversion，而是 device interrogation＋跟 EP 通話。

台灣情境： 台灣 LVAD bridge to transplant 病人逐年增加，ED 需要一套 SOP——這族群的第一動作永遠是 interrogation device＋跟 EP 通話，別讓 ECG 判讀把你帶去直接電擊。

CAAN-AF：CRT 加做 AV 結消融，隨機試驗下站不住腳

是什麼： European Heart Journal（歐洲心臟期刊）4-16，CAAN-AF trial（Sanders P 等）：international、prospective、multicentre、randomized controlled trial，把 HFrEF＋permanent AF＋CRT-D 病人 1:1 隨機分到 AV node ablation（AVNA）或 medical rate control（target HR < 90 bpm）。背景是觀察性資料一直暗示「加做 AVNA」可以強化 CRT 效益。⁶

為什麼要在意： 結果因 futility 提早終止，總共只收 143 例（67 AVNA、76 MRCT）。Primary endpoint（all-cause mortality＋nonfatal HF events）47 vs 46 events，IRR 1.16（95% CI 0.60-2.24），沒有顯著差異；cardiovascular mortality OR 1.93（95% CI 0.60-6.20）等次要指標也全數無差異。也就是說，過去 20 年「AVNA 強化 CRT」這個 paradigm，在隨機試驗下站不住腳。 RCT · 多中心 · futility 提早終止 · n=143 ⁶

所以呢： HFrEF＋permanent AF＋CRT-D 病人不再預設應該 AVNA，回到 medical rate control 為基準，AVNA 留給 individualized 決策。

台灣情境： 未來收到 CRT-D＋AF＋HF exacerbation 病人，不要假設他「應該」做 AVNA 還沒做——這條決策路線已經不再是 default。

STOPSTORM.eu：難治 VT 走投無路時，還有放射消融這條路

是什麼： European Heart Journal（歐洲心臟期刊）4-20，STOPSTORM.eu 期中分析（van der Pol L 等）：refractory VT 用 stereotactic arrhythmia radioablation（STAR）的 prospective European multicenter registry。28 個中心、193 病人（mean age 68±9、88% 男、53% non-ischaemic CMP），中位追蹤 19 個月。⁷

為什麼要在意： Primary endpoint（VT episode burden）中位數降低 80%，存活 ≥6 個月者 72% free from ICD shock，整體 12 個月 overall survival 77%；SAEs 12 例可能或可能相關，包括 pericardial effusion、coronary events、early post-treatment ventricular arrhythmia。這是 STAR 在 refractory VT 目前最強的 prospective 證據。 註冊 · 多中心 interim · n=193 ⁷

所以呢： refractory VT storm 病人在 catheter ablation 後仍 storm 的，未來會有 STAR 這條路；做完 catheter ablation 仍復發者，要主動詢問是否有 STAR 轉介路徑。

台灣情境： 台灣目前只有少數醫學中心有放射腫瘤科＋EP 跨團隊能執行 STAR。ED 端遇到 refractory VT storm、做完 catheter ablation 仍復發的病人，主動問一句「有沒有 STAR 轉介路徑」。

延伸與出處

這週的共同線

本週視窗（2026-04-20 — 2026-04-26）的訊號收束在三條主軸。第一，OMI 判讀的「冷門場景」三連發（卡 01、02、03）說的是同一件事——一旦 baseline 不正常（CKD、HFrEF＋LVAD、COPD），常規 STEMI／VT 準則就不再可靠，而 AI 補的是人漏掉的那一半。第二，EHJ 同一週放兩條 practice-level 訊號：CAAN-AF 因 futility 終結「AVNA 強化 CRT」的舊 paradigm（卡 04）、STOPSTORM.eu 把 STAR 推上 refractory VT 的檯面（卡 05）。第三，裝置面另有數件事同期發生（見下）。

期刊速報

裝置／電生理：PFA 不是「絕對安全」的能源——Circulation-AE 4-24 Patil 的 focal PFA＋RF dual-modality 治難治 LVS PVC first-in-human，6 例全數急性壓制，但 5 例靠近冠脈做 PF 中有 2 例出現可逆 LAD 痙攣⁸；PFA 後 24-48 小時出現胸痛＋ST 變化的病人，要把 coronary spasm 列入鑑別。S-ICD 端 Circulation-AE 4-20 Boyle 的 quantitative vector screening 把首次不當放電／under-sensed VA 從 5.2 降到 1.8 per 100 patient-years（log-rank P=0.02）⁹。HRS 大會同期三條 VT ablation abstract（Ultra-Low Temperature、VINTAGE、Sphere-9）顯示 VT ablation 在硬體層面正快速演化¹⁰。

穿戴：HRS 4-25 Apple Watch 在兒童族群的 arrhythmia yield 不輸傳統 patch monitor¹¹——兒童心悸主訴＋家長帶 Apple Watch 紀錄的情境正快速增加，急診端可以把手機 export 的 ECG 列入鑑別資料來源。

節律：Heart Rhythm 5 月 Rosen 的流病觀察指出 合併 AF 的 HFpEF 病人有更高的 VT/VF 或 cardiac arrest 風險¹²——HFpEF＋AF 進來急診的 syncope 病人，先別只想 vasovagal 或 dehydration，把 sustained VT 列入鑑別。

毒物：JACC Case Reports 4-08 Rassani／Grauer 的 Delphinium denudatum（jadwār，含 aconitine-like alkaloids）鈉通道毒性個案，IV lidocaine＋magnesium 快速壓制、避免 amiodarone¹³；對應台灣的「附子、烏頭」中毒，處置邏輯一致。

Resus 速記：Resuscitation 6 月 Vallentin 的 OHCA IV vs IO vascular access strategy long-term outcomes RCT，把這題的 RCT 證據收尾——收到 OHCA 病人時 access strategy 已經不是「先 IV 試試看」，「IO 直接打」也是合理 default¹⁴。

誰這週有新作

Dr Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）本週視窗由 Magnus Nossen 連發兩篇 T 波倒置系列（見卡 02）。ECG Weekly（Amal Mattu）除 UMEM Cases Part 4（見卡 03）外，4-27 另有〈The Cath Lab Was Activated, But Something Didn't Fit〉——70 歲女 bradycardic＋somnolent，prehospital ECG 觸發 STEMI alert，但下壁 STE 不一定是 OMI，可以是別的東西的 reciprocal change 或代謝性 mimic；到 ED 必須再做一張 ECG 比對，把毒物／電解質／呼吸狀態列入鑑別¹⁵。Stephen Smith、Pendell Meyers 本週與 Friedman／Sharkey 三篇 AI-ECG 同掛名，其中 Hamm／Meyers／Smith 在 Annals of Emergency Medicine 4-01 的〈Chest Pain With Subtle But Lifesaving ECG Findings〉，標誌 OMI 判讀正式進入 mainstream EM 期刊¹⁶。

引用